N 016 NormaProtocoloERC

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 016
NORMA Y PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Marzo, 2009
Norma y Protocolo para el abordaje de la insuficiencia renal crnica
CRDITOS
EQUIPO DE COLABORADORES Y VALIDACIN DE LA NORMA: Direccin General Ministerio de Salud Ministro de Salud Vice-Ministra de Salud Secretario General Direccin General de Regulacin Sanitaria Dra. Melba Barrantes Monge Dra. Ana Paola Rodrguez Dr. Ren Mendieta Direccin General de Servicios de Salud Dr. Douglas Lpez Instituto Nicaragense de Seguridad Social - Dr. Norman Jirn Hospital Antonio Lenn Fonseca - Dra. Nubia Cano - Dr. Danilo Rivas Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales - Dr. Mauricio Jarqun Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera La Mascota - Dra. Mabel Sandoval - Dr. Cristian Urbina Asociacin Nicaragense de Nefrologa (ANINEF) - Dr. Manuel Snchez Berrrios - Dr. Julio Flores
NORMA PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Contenido
Presentacin .................................................................................................................. 8 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. A. B. C. D. X. XI. Antecedentes ...................................................................................................... 9 Justificacin ...................................................................................................... 11 Soporte Jurdico ............................................................................................... 11 Definiciones ...................................................................................................... 12 Definicin de la Norma ..................................................................................... 16 Objetivo ............................................................................................................. 17 Campo de Aplicacin ....................................................................................... 17 Poblacin Objeto .............................................................................................. 17 Disposiciones ................................................................................................... 18 Generales: ...................................................................................................... 18 Especficas: ................................................................................................... 19 Indicadores de Cumplimiento de la Norma: ............................................... 26 Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma: ........................... 27 Bibliografa ........................................................................................................ 28 ANEXO ............................................................................................................... 30
PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ..... 33
Presentacin
El compromiso del actual Gobierno de Unidad y Reconciliacin Nacional para la poblacin nicaragense, es brindar atencin en salud con calidad, y necesariamente deben existir los mecanismos de control que permitan garantizar los proceso de atencin y los procedimientos diagnsticos y teraputicos, as como los insumos mdicos que renan los requisitos establecidos para asegurar la calidad de la atencin. La Ley General de Salud establece que es competencia del Ministerio de Salud (MINSA) expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las instituciones proveedoras de servicio de salud. En el reglamento de la misma Ley (Arto. 218) refiere que corresponde al MINSA elaborar manuales para la prevencin y atencin de las enfermedades de alto costos. Con el fin de enfrentar la problemtica del manejo de las patologas de alto costo el Gobierno de Reconciliacin a travs del Ministerio de Salud ha elaborado la presente Norma de manejo de la Enfermedad Renal Crnica (ERC), con el objetivo de alcanzar un impacto positivo en la salud de los usuarios y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos, al definir los contenidos ms costos efectivos para la atencin de dicha enfermedad. Con este documento ser posible adems determinar una lnea de base para evaluacin de los planes de beneficios y su pertinencia; generar indicadores de desempeo; establecer necesidades de recursos (fsicos, humanos, monetarios, de tecnologa) y estandarizar y mejorar la gestin clnica permitiendo una disminucin de costo y mejorar la atencin en salud de en usuarios con este padecimiento.
I.
Antecedentes
En Nicaragua la diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crnica, sin embargo en la ultima dcada los casos han aumentado como consecuencia de la exposicin a sustancia nefrotxica, principalmente en el grupo de hombres jvenes y que residen en la zona de occidente. De acuerdo a las estadsticas del Ministerio de Salud en 1996 se reportaron 1,217 casos y para el 2000 esta cifra se increment a 1,721 casos. 1 En 1998 al 2000 la tasa de morbilidad fue mayor en los departamentos de: Len, Chinandega, Granada y Managua. As mismo la tasa de mortalidad por cada 10,000 habitantes fue mayor en el grupo etreo de 50 a ms aos, afectando principalmente a los residentes de Chinandega y Len. Los estadios 1 y 2 de la enfermedad son ms frecuentes en las edades entre 20 a los 29 aos. 2 En un estudio que se llev a cabo en el Hospital Antonio Lenn Fonseca en el perodo junio 2006 a mayo de 2007 se encontr una prevalencia del 70% en la consulta externa y sala de nefrologa y para el hospital la insuficiencia renal crnica represent un 13% de los egresos hospitalarios, el 72.3% de la poblacin que se estudi procede de la regin del Pacfico. 3 En el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera La Mascota se encuentran registrados 127 nios con insuficiencia renal crnica en el perodo de enero 2002 a junio del 2006, de los cuales, ms del 50% de ellos tienen procedencia rural, siendo las glomerulopatas la causa ms frecuente del insuficiencia renal crnica, seguida de las de origen no determinadas y las uropatas. En este mismo estudio se encontr que el diagnstico de la insuficiencia renal es tardo ya que en el 86% de los casos acuden con tasa de filtracin glomerular menor de 30mL/min.4 El estudio de prevalencia llevado que desarroll la Universidad Nacional Autnoma de Len revel que los factores que con ms frecuencia se relacionaron a la insuficiencia renal crnica fueron: ingesta de alcohol no embotellado (guaro lija), trabajar ms de ocho horas diarias y exposicin a plomo.2 Otro reporte concluy que un porcentaje no despreciable de los que padecen de insuficiencia renal crnica tienen antecedentes personales de hipertensin arterial y diabetes mellitus.3
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud Nicaragua, IRC Nicaragua 1996 al 2000. En lnea. Disponible en: http://www.ops.org.ni/index.php?option=com_remository&Itemid=34&func=fileinfo&id=21. Consultado: 08/09/2008 2 Zelaya F, Jarqun-Iglesia M, Marn-Orozco Alejando. Insuficiencia Renal Crnica en Nicaragua: Descripcin de una epidemia silenciosa en Nicaragua. 1998-2006. En lnea. Disponible en: www.cnpa.com.ni/apr1.pdf. Consultado: 08/09/2008. 3 lvarez Novoa Rodrigo Jos. Prevalencia de Insuficiencia Renal Crnica en el Servicio de Nefrologa y de Consulta Externa del Hospital Escuela Antonio Lenn Fonseca Martnez en el perodo del 01 de Junio del 2006 al 31 de Mayo del 2007. En lnea. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/medicina_interna/Prevalencia%20de%20insuficiencia %20Renal%20Cronica%20Servicio%20de%20Nefrologia%20y%20consulta%20Externa%20de%20HEAL FM.pdf. Consultado: 12/12/08 4 De la Cruz RO, Urbina JC, Sandoval DM. Comportamiento de la insuficiencia renal crnica en pacientes ingresados al servicio de nefrologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera. Enero 2002 a Junio 2006. En lnea. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/pediatria/Insuficiencia_Renal.pdf
1
A pesar que la problemtica se conoce desde el ao 1996 en Nicaragua no se dispona de una norma de manejo para esta enfermedad de alto costo. La presente norma se considera una herramienta fundamental para realizar una prevencin, captacin temprana y manejo adecuado de los usuarios que padecen de insuficiencia renal crnica.
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II.
Justificacin
La incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crnica (ERC) est en ascenso. Esta enfermedad de alto costo es frecuentemente subdiagnosticada y subtratada, esto ltimo como resultado de una pobre prevencin y captacin temprana. Este padecimiento con mal pronstico y de alto costo en nuestro pas afecta principalmente a personas con escasos recursos econmicos. Los pocos recursos humanos especializados en el tema, as como la escasez de materiales han conllevado a la necesidad de elaborar el presente documento con el objetivo de proporcionar una herramienta y dar cumplimiento a una atencin solidaria, integral, eficaz y de calidad a las personas que padecen esta enfermedad. Un mejor control de la ERC reducir el nmero de episodios cardiovasculares. La solucin de este problema pasa por la prevencin a travs de la educacin sanitaria de la poblacin y el diagnstico precoz de la enfermedad renal por de los mdicos de atencin primaria y los especialistas. La prevencin y deteccin precoz de la enfermedad permite la puesta en marcha de un equipo multidisciplinario que mejora sustancialmente la calidad de vida del usuario. La informacin sobre la enfermedad renal y las opciones de tratamiento renal sustitutivo, en usuarios programados, han demostrado que la persona con ERC llega en mejores condiciones al tratamiento renal sustitutivo, pero adems permite amortiguar el choque emocional que supone la deteccin de la enfermedad y asimilar las opciones de tratamiento para elegir la que mejor se adapta a su ritmo de vida. La atencin integral, en los mbitos sanitario, psicolgico, social y laboral permite optimizar la calidad de vida y adems, reduce los costos sociales asociados a la enfermedad renal. El estricto cumplimiento de esta norma ser tanto en atencin primaria como secundaria en todo el territorio nacional y permitir optimizar recursos e incidir en la prevencin de esta enfermedad que est afectando a poblacin vulnerable.
III.
A) B)
Soporte Jurdico
Ley No. 423, Ley General de Salud: Numeral 5 del Artculo 7, Artculo 51. Decreto No. 001 2003, Reglamento de Ley No. 423: Numerales 4, 19 del Artculo 19, Artculos 217-218. Ley No. 290, Ley de Organizacin, Competencia y Procedimientos del Poder Ejecutivo.
C)
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IV.
1.
Definiciones
Acto mdico: Acto en que el mdico acta como profesional de la medicina para prevenir, diagnosticar, pronosticar, tratar. Su significado habitual se suele circunscribir a las actuaciones dirigidas al diagnstico y al tratamiento de un usuario individual. Acto de salud: Acto en el que el personal de salud acta para prevenir, diagnosticar, pronosticar y tratar a un usuario de los servicios de salud. Alteracin renal: deterioro o anormalidad en la estructura o funcin del rin, estas pueden ser: a. b. Alteracin renal funcional: deterioro en la capacidad de filtracin del rin. Alteracin renal estructural: anormalidad en la morfologa o estructura del rin que se identifica a travs de un ultrasonido o biopsia renal percutnea.
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4.
Centro de salud: Es la unidad organizativa de un municipio o distrito en el que se articula la red de puestos de salud. Creatinina: Sustancia qumica producto del catabolismo de las protenas de los msculos que circula en la sangre y que se elimina en la orina. La pruebas de creatinina en sangre (creatinemia) y orina (depuracin de creatinina) muestran si el rin funciona bien o si est enfermo. Comisin para inspeccin para detencin temprana de la enfermedad renal crnica e inspeccin de uso protectores laborales: conjunto de persona conformada por un representante de un establecimiento de salud, un delegado del INSS (cuando aplique el caso), un representante de salud por parte del SILAIS, un experto en riego laboral o delegado del Ministerio del Trabajo (cuando aplique el caso). Diagnstico mdico: Proceso que se realiza mediante el estudio de las manifestaciones fsicas y sicolgicas de la salud y la enfermedad, puestos de manifiesto en la exploracin fsica, con la ayuda de la historia clnica completa y los resultados de diversas pruebas de anlisis. Dilisis: Proceso de separacin de sustancias coloides y cristalinas en solucin aprovechando la diferencia en su tasa de difusin a travs de una membrana semipermeable. Dilisis peritoneal: Procedimiento realizado para corregir el desequilibrio electroltico de la sangre o eliminar toxinas, frmacos u otros productos de desechos normalmente excretado por el rin. Se utiliza como membrana disfusible el peritoneo.
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Dilisis: Procedimiento realizado para corregir el desequilibrio electroltico de la sangre o eliminar toxinas, frmacos u otros productos de desechos normalmente excretado por el rin. Se utiliza como membrana disfusible el peritoneo. Enfermedad renal crnica: Dao renal por un periodo mayor de 3 meses, definido como anomalas estructurales o funcionales del rin con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), manifestada por: a. b. c. Anormalidades patolgicas (biopsia). Marcadores de dao renal: anomalas en sangre u orina, y/o anomalas en las pruebas de imgenes. Dos mediciones de TFG < 60mL/min. 1.73 m2 durante 3 ms meses, con o sin evidencia de dao renal.
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12.
Eritropoyetina: Hormona sintetizada en el hgado y rin, liberada en la corriente sangunea en respuesta a la anoxia. Acta estimulando y regulando la produccin de eritrocitos y en consecuencia, aumentando la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre. Establecimientos proveedores de servicios de salud: Entidades pblicas o privadas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto actividades dirigidas a la provisin de servicios en sus fases de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en la salud del usuario. Frmacos nefrotxicos: Medicamento txico o lesivo para el rin. Hemodilisis: Procedimiento dirigido a eliminar las impurezas o productos de desecho de la sangre que se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia renal y de diversas intoxicaciones. La sangre del usuario pasa a travs de una mquina donde se difunde y se ultrafiltra para retornar a la circulacin. Insuficiencia renal crnica (IRC): Descenso irreversible de la funcin renal en menos del 20% de lo normal en un perodo mayor o igual a un mes. Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT): Es la situacin clnica derivada de la prdida de funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples etiologas, tanto de carcter congnito y/o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal, definida por Sndrome Urmico y ecografa que demuestre dao parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante. Nitrgeno de urea: Sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea. ndice de la funcin renal que aumenta en la insuficiencia de este rgano.
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Nivel de atencin: Forma organizativa de los servicios de salud que se entregan a la poblacin y se basan en la complejidad de la tecnologa que poseen, lo que les dota de capacidad para la resolucin de problemas de salud. Procedimiento: Actividad que describe las etapas cronolgicas que han de seguirse y las decisiones que deben tomarse en la realizacin de una tarea o el desempeo de una funcin realizada por profesionales o tcnicos con el propsito de restablecer la prdida del equilibrio o prdida de la salud, estos procedimientos pueden ser preventivos, diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin. Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de servicios de salud pblico o privado. Poblacin de alto riesgo: Conjunto de personas que tiene uno o ms factores predisponentes para padecer Insuficiencia Renal Crnica. Profesional de la salud: Recursos humanos con formacin en reas de la salud en posesin de un ttulo o diploma emitido por cualquier institucin formadora de la educacin superior o tcnica media debidamente reconocida por la legislacin en la materia. Protocolo de atencin: Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de atencin de un usuario en relacin con cierto estado de prdida de su salud. Psicoeducacin: Educacin de tipo mental al usuario y su familia sobre su enfermedad (evolucin, tratamiento, pronstico, etc.) Representante de establecimientos proveedores de servicios de salud: Persona que promueve y concierta la oferta de servicios de salud debidamente autorizada en un establecimiento proveedor de servicios de salud. Responsabilidad: Es la obligacin que tienen todos los ciudadanos a velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, as como las condiciones de salubridad del medio ambiente en que viven y desarrollan sus actividades. Responsabilidad administrativa: Es la que se origina por la propia conducta activa u omisa de un profesional o tcnico de la salud, bien sea por las personas que de ellos dependen o por los instrumentos que utilizan en la prestacin de la atencin. Riesgo: Es toda probabilidad que tiene un usuario de sufrir un dao o malestar no previsto al ser expuesto durante el proceso de la atencin a exmenes o procedimientos considerados necesarios para el restablecimiento de la salud o su rehabilitacin.
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Salud: Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Sustancias nefrotxicas: Agente con accin lesiva especfica sobre el rin. Tcnicas: Conjunto de procedimientos y recursos de que se sirve una ciencia o un arte. Manera de actuar conforme a ciertos principios o reglas prcticas, en cualquier terreno o actividad. Terapia conservadora: se refiere a las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas para evitar la progresin de la enfermedad y brindar el tratamiento de las complicaciones de la ERC. Terapia sustitutiva: se refiere a la realizacin de la dilisis peritoneal y hemodilisis. Trasplante renal: Transferencia de un rin de una persona a otra, con el objeto de reemplazar el o los riones daados. Tribunal de biotica (Comisin de biotica): Es la instancia conformada por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud que llevan a cabo los procedimientos de evaluacin de la prctica mdica, de conformidad con los protocolos de atencin, manuales y principios ticos, en coordinacin, en los casos que sean necesarios, por el Instituto Mdico Legal. Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.
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V.
Definicin de la Norma
A. Aspectos Jurdicos 1. Establece reglas generales orientadas al abordaje de la enfermedad renal crnica, deben ser cumplidas con disciplina y exactitud por todo el personal de salud que participa en el manejo de las mismas. 2. Estandariza criterios para el manejo de la enfermedad renal crnica. B. Aspectos Cientficos 1. Estn basadas en el mtodo cientfico aplicado en la atencin en salud. 2. La aplicacin de la norma utiliza el mtodo cientfico y el mtodo clnico por lo que requiere lenguaje cientfico y redaccin tcnica. C. Aspectos Tcnicos 1. Son estndares escritos, claros, ordenados y objetivos. 2. Sus resultados se aplican en la mejora continua de la calidad. D. 1. 2. 3. Aspectos Administrativos Se crean parmetros de estandarizacin. Es una herramienta gerencial. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los profesionales de la salud. 4. Es una herramienta que se complementa con el protocolo del abordaje de la enfermedad renal crnica. E. Aspectos ticos 1. Es una herramienta que conduce al actuar ticamente en los usuarios con enfermedad renal crnica. 2. Permita que se cumplan los principios ticos de la justicia, la no maleficencia, la beneficencia (el bien) y la justicia durante la atencin del usuario con enfermedad renal crnica. F. Aspectos de la Calidad 1. Es una herramienta que permite garantizar el mejoramiento continuo de la situacin de salud de la poblacin en sus diferentes fases y niveles de atencin conforme a su disponibilidad de recursos y tecnologa existente, para brindar el mximo beneficio y satisfaccin con el menor costo y riesgo posible. 2. Es un instrumento que permite estructurar los eventos de la atencin y administrar adecuadamente los recursos. 3. Establece los procesos para desarrollar las actividades relacionadas a la atenci de los usuarios con enfermedad renal crnica. 4. Permite medir los resultados de la atencin en la poblacin con insuficiencia renal crnica.
Ministerio de Salud. Ley General de Salud y Reglamento. 2004. Managua: LITONIC. pag: 6
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VI.
Objetivo
Proporcionar los lineamientos, tcnicas y procedimientos para la prevencin, captacin y manejo del usuario con Enfermedad Renal Crnica.
VII.
Campo de Aplicacin
El cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y debe ser aplicada en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados.
VIII.
Poblacin Objeto
Todos los usuarios que tienen riesgo para o son portadores de enfermedad renal crnica y reciben atencin en salud en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado.
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IX.
A. 1.
Disposiciones
Generales: El Ministerio de Salud es el rgano rector del sector salud y tiene competencia para establecer las normas para el abordaje de la enfermedad renal crnica (ERC). Esta norma cuenta con un protocolo para el abordaje de la enfermedad renal crnica. El Ministerio de Salud y los representantes de establecimientos de salud deben promover y brindar todo el apoyo para el cumplimiento de las actividades que se establecen en la presente norma. Todas las instituciones formadoras de educacin superior en salud deben promover y brindar todo el apoyo para el cumplimiento de las actividades que se establecen en la presente norma, as como una formacin dirigida a que los nuevos profesionales conozcan los aspectos relacionados a la prevencin primaria, el diagnstico y tratamiento temprano; y la prevencin secundaria y terciaria de la ERC. En todos los establecimientos de salud debe llevarse un registro de los casos que fueron identificado como sospechosos o diagnstico de ERC, este registro debe contener el nombre completo del usuario, la edad, ocupacin, estadio de la enfermedad, destino del usuario (manejo en el mismo establecimiento de salud, transferencia, traslado, otro). El Ministerio de Salud y representantes de los establecimientos de salud deben participar en la capacitacin y adiestramiento profesional y tcnico del personal de salud para promover la prevencin y seguimiento del usuario con factores de riesgo de padecer ERC. El Ministerio de Salud y los representantes de los establecimientos de salud son responsables de que se capacite y adiestre al profesional y tcnico del personal de salud para realizar diagnsticos tempranos, tratamiento y seguimiento adecuado a los usuarios que ya padecen la enfermedad. En todos los establecimientos de salud en las zonas donde la incidencia y prevalencia de ERC es alta deben formarse comisiones para detencin temprana de ERC e inspeccin de uso protectores laborales y realizar jornadas mdicas para deteccin temprana de la enfermedad. La comisin para inspeccin para detencin temprana de ERC e inspeccin de uso protectores laborales deben cumplir con lo siguiente:
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Estar conformada por un representante de cada establecimiento adscrito a la localidad, delegado del INSS (cuando aplique el caso), un representante de salud por parte del SILAIS correspondiente y por un experto en riesgo laboral o un delegado del Ministerio del Trabajo (cuando aplique el caso). Realizar un informe mensual de la inspeccin con hallazgos, conclusiones y recomendaciones para ser entregada al representante del establecimiento de salud y SILAIS para tomar la medida respectiva. Realizar un informe del resultado de la jornada mdica para la deteccin temprana al representante del establecimiento de salud y SILAIS para tomar la medida respectiva.
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Los especialistas en nefrologa o medicina interna y pediatra capacitarn a los miembros de la comisin para la inspeccin. Los representantes de los establecimientos de salud tiene la responsabilidad de velar de que el personal de salud a cargo brinde educacin e informacin sobre el tema de ERC (principalmente en lo relacionado a los factores de riesgo) a los usuarios que acuden para atencin en salud (independientemente del padecimiento) con el objetivo de captar tempranamente los casos. En todos los establecimientos de salud se debe educar a los usuarios (o tutor en caso de los nios) con ERC sobre los aspectos relacionados a su enfermedad y factores que puedan agravar su situacin, con el objetivo de evitar mayor deterioro renal; tambin se debe hacer bsqueda activa a travs de visitas domiciliares a los inasistentes. Se debe hacer visita casa a casa por los promotores de salud para educar a los usuarios (o tutor en caso de los nios) con ERC sobre los aspectos relacionados a su enfermedad y factores que pueden agravar su situacin. El establecimiento de salud donde se realice el tratamiento sustitutivo al usuario con ERC debe contar con un equipo multidisciplinario que debe estar integrado por: mdico especialista en nefrologa (en caso de no contar con nefrlogo por un especialista en medicina interna o pediatra con entrenamiento en nefrologa o dilisis peritoneal/hemodilisis), enfermeras con entrenamiento en nefrologa o dilisis peritoneal/hemodilisis, psicloga, trabajadora social y otro recurso humano que el equipo considere necesario. Especficas: Aspectos relacionados proteccin de la salud: a la prevencin primaria: prevencin y
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B. a.
1.
En todos los establecimientos de salud e instituciones formadoras de educacin superior en salud se debe promover los hbitos de estilo de vida saludable tales
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como el abandono de tabaquismo, alcohol embotellados/guaro lija) y evitar el sobrepeso. 2.
(especialmente
los
no
En todos los establecimientos de salud e instituciones formadoras de educacin superior en salud se debe promover la no automedicacin de frmacos nefrotxicos, especialmente en aquellas personas con factores de riesgos de padecer ERC. En todos los establecimientos de salud se debe trabajar para el diagnstico temprano de la diabetes mellitus e hipertensin arterial, as como el tratamiento temprano a los usuarios que padecen estas enfermedades. El personal de salud debe promover el control adecuado de los niveles de glucosas y cifras tensinales en usuarios que padecen de diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedades vas urinaria, exposicin a nefrotxicos, otros. En usuario que por su tipo de trabajo (p.ej: agricultura) estn expuestos a nefrotxicos se debe promover la ingesta de abundantes lquidos en las jornadas laborales largas de acuerdo a prdidas de lquidos. A la medida de lo posible se debe cumplir con el men elaborado por el Ministerio de Salud para usuario con ERC. La comisin para detencin temprana de ERC e inspeccin de uso protectores laborales deben cumplir con lo siguiente:
Realizar campaa educativa a los trabajadores y empleadores. Realizar visita una vez al mes a los centros laborales para verificar el cumplimiento de las normas de proteccin laboral. Realizar una jornada mdica para deteccin temprana de la enfermedad trimestralmente en cada localidad.
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b. 1.
Aspectos relacionados con la captacin temprana: Se debe identificar el usuario con riesgo y vulnerabilidad elevada a padecer ERC:
Edad avanzada, diabticos, hipertensos o con enfermedad cardiovascular, personas con antecedentes familiares de ERC, personas que padecen enfermedad auto inmune, glomerulopatas, enfermedades infecciosas crnicas y/o sistmicas, los expuestos a nefrotxicos, personas con cnceres expuestos a quimioterapia y/o radioterapia, temperaturas elevados, entre otros.
2.
En todos los establecimientos de salud se debe realizar una historia clnica completa a los usuarios donde se incluya los antecedentes personales patolgicos, los laborales y exposicin de txicos para identificar los factores de
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riesgo de padecer ERC, as como una revisin por aparatos y sistemas para identificar sntomas y signos. Para cumplir con este inciso se cuenta con una Norma y Gua de Manejo del Expediente Clnico. 3. A todo usuario con factores de riesgo de padecer ERC (todos los mencionados en el numeral 1) se le debe indicar examen general de orina (EGO) para identificar proteinuria y/o hematuria, la que debe ser evaluada en la siguiente consulta (se debe citar al usuario en un periodo NO mayor de dos semana). A todo usuario que se le identifique proteinuria en orina se le debe enviar los siguientes exmenes: a) creatinina (Cr), b) nitrgeno de urea (BUN), c) biometra hemtica completa (BHC), d) medicin de proteinuria en 24 horas, e) ultrasonido renal realizado por mdico radilogo, f) glicemia y g) cido rico. Estos estudios deben ser evaluados en un perodo NO mayor a una semana. A todo usuario que tenga un examen de creatinina reciente (menor a un mes al de la visita mdica) se le debe calcular la tasa de filtracin glomerular a travs de la ecuacin de Cockcroft-Gault si es adulto o la ecuacin de Schwartz si es nio.
Ecuacin Cockcroft-Gault* (140-edad) x peso en kg / (72 x creatinina srica) x (0.85 si es mujer) Ecuacin Schwarzt (Talla) x (k) / creatinina plasmtica K es una constante cuyo valor es en: > 10 Kg: 0.55 < 10 Kg: 0.45 Recin nacidos pretrminos: 0.33
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6.
Todo usuario con proteinuria en el EGO, con ultrasonido renal anormal y factores de riesgo de presentar la enfermedad, independientemente de su tasa de filtracin glomerular se debe transferir a un centro asistencial donde se cuente con especialidad de Nefrologa, en su defecto; se debe transferir donde se cuente con especialidad de medicina Interna o pediatra. Todo usuario con una tasa de filtracin glomerular mayor o igual de 90 mL/minutos, EGO normal, con ultrasonido renal normal y factores de riesgo de presentar la enfermedad se debe vigilar, dar seguimiento y evaluar peridicamente (cada 6 meses) mediante: EGO, creatinina/nitrgeno de urea y clculos de la tasa de filtracin glomerular. Todo usuario a quien se le diagnostic ERC (independiente del estadio) se le debe iniciar tratamiento de la enfermedad, de sus comorbilidades concomitantes; y debe promoverse el enlentecimiento de la progresin, as como reducir los factores cardiovasculares y al usuario en estadio 5 se le deber evaluar su ingreso al programa de sustitucin renal.
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9.
El personal del establecimiento de salud donde se identific al usuario con EGO anormal (proteinuria) es el responsable de dar el seguimiento, independientemente de que el usuario se est realizando controles en otro establecimiento de salud que cuenta con nefrlogo o mdico internista / pediatra. Siempre y cuando el usuario pertenezca a la zona de cobertura del establecimiento de salud. Cuando el usuario acuda a un establecimiento de salud distinto al de su localidad, el personal de este establecimiento debe reportar este caso al establecimiento de salud que corresponda, con el objetivo que este ltimo se encargue del seguimiento. Cuando se identifique un usuario con proteinuria y antecedentes de exposicin a agrotxicos, la comisin de inspeccin y jornadas mdicas debe realizar una evaluacin a la familia, vecinos o compaeros de labores del usuario, con el objetivo de identificar nuevos casos y determinar otros factores de riesgos. Aspectos relacionados con la atencin mdica de usuarios con ERC: Medidas Generales:
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c. i.
Para los siguientes incisos se cuenta con el Protocolo de Abordaje de Manejo de la Enfermedad Renal Crnica. 1. Se debe procurar conocer el perodo de tiempo de elevacin de la creatinina ante de iniciar el tratamiento. Se debe clasificar el estadio de la enfermedad mediante el clculo de la tasa de filtracin glomerular para la toma de decisin de la teraputica a seguir de la enfermedad. Se debe realizar restriccin de la ingesta proteica y de sodio al usuario que se le ha diagnosticado ERC. Se debe evitar la deshidratacin y sobrehidratacin a los usuarios con ERC. Se debe evitar y tratar las infecciones de vas urinaria o de otro sistema en usuarios con ERC. Se debe evitar el uso de nefrotxicos. Se debe realizar psicoeducacin pre-dialisis al usuario a quien se le haya realizado diagnstico de ERC y se encuentre en la etapa pre-dilisis de la enfermedad.
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8.
Se debe realizar los estudios de laboratorios y de imagen que el equipo de salud considere conveniente con el objetivo de complementar el diagnstico, detectar complicaciones de la enfermedad u otra comorbilidad a los usuarios. Realizar ajustes de dosis de medicamentos de acuerdo a la cifras de la tasa de filtracin glomerular. El abordaje teraputico de ERC puede clasificarse en:
Terapia Mdica para la ERC: es la terapia conservadora que incluye la modificacin de la dieta y el manejo farmacolgico. Terapia sustitutiva de la ERC: Incluye la dilisis peritoneal y la hemodilisis. Trasplante Renal.
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10.
ii. 1.
Terapia Mdica o Conservadora de la ERC: Los aspectos relacionados a la dieta e ingesta de lquido se abordan en el acpite de Medidas Generales. A todo usuario con ERC que se valora en hospitales debe realizrsele los siguientes exmenes: a) glicemia, b) creatinina, c) biometra hemtica completa, d) cido rico, e) examen general de orina, f) urocultivo, g) perfil de lpidos, h) radiografa de trax, i) electrocardiograma, j) ultrasonido renal, k) electrolitos sricos, l) gasometra y m) otros estudios que el mdico considere conveniente. A todo usuario con ERC independientemente de su estadio se le debe realizar control del calcio, fsforo, potasio y parmetros acido-base. A todo usuario con ERC independientemente de su estadio se le debe realizar control de la anemia. Debe de mantenerse unas cifras de hemoglobina entre 1011.5gr/dl. Se debe realizar estricto control de la tensin arterial con medicamentos antihipertensivos. Se puede utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) con el objetivo de reducir la proteinuria, en caso de tos y angioedema a estos ltimos se debe utilizar antagonista de receptores de angiotensina (ARA II) para retardar el deterioro renal y mejorar sobrevida;9,10 siempre y cuando el usuario con ERC tenga niveles normales de potasio, un incremento de creatinina no mayor del 30% comparado con la creatinina inicial en un periodo de 1 mes y vigilando que el usuario no tenga rin nico ni estenosis bilateral de las arterias renales y el usuario tolere el frmaco.
2.
3.
4.
5.
6.
23
7.
Indicar estatinas para mantener los niveles deseados de lpidos y triglicridos, principalmente en los que estn recibiendo terapia sustitutiva. Indicar alopurinol a los usuarios con ERC ajustado a la TFG con el objetivo de enlentecer la progresin del deterioro en usuario que cursan con hiperuricemia y reducir la presin sistlica. Segn la condicin del usuario utilizar combinado con colchicina para evitar crisis de gota y alcalinizar orina de los usuarios cuando estos tengan elevacin de cido rico. Tratamiento o terapia Sustitutiva: El tratamiento sustitutivo puede ser dilisis peritoneal o hemodilisis. Las siguientes disposiciones aplican para ambas (dilisis peritoneal y hemodilisis):
Realizar siempre el consentimiento informado antes de realizar terapia sustitutiva. El tratamiento sustitutivo debe ser indicado al usuario por mdico nefrlogo o mdico internista/pediatra entrenado, esto de acuerdo a la evolucin clnica del usuario y sus niveles de creatinina, nitrgenos de urea y tasa de filtracin glomerular. Si el tratamiento sustitutivo es programado, siempre se debe brindar psicoeducacin al usuario y su familia por el equipo multidisciplinario. Si el tratamiento sustitutivo es de urgencia no es necesario la psicoeducacin; pero si, el consentimiento informado del usuario o su familia. Para realizar el tratamiento sustitutivo se debe contar con las condiciones necesarias para llevar a cabo el o los procedimientos (recursos humanos capacitados y equipamiento). En casos de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) la familia debe estar entrenada y tener las condiciones adecuadas para el procedimiento. Los tipos de tratamiento sustitutivo son dilisis y hemodilisis, el mdico nefrlogo o internista/pediatra con entrenamiento en el tema elegir el tratamiento a brindar al usuario, esto depender de los recursos con que cuente el establecimiento de salud. Se debe ofrecer tratamiento sustitutivo en usuarios con: tasa de filtracin glomerular menor a 10 mL/minuto, en usuarios diabticos menor de 15 mL/minuto, oliguria con datos clnicos de congestin sistmica, acidosis metablica severa, progresin hacia encefalopata urmica, hipercalemia no controlada, derrame pericrdico, insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento, hipertensin arterial no controlada y/o edema agudo de pulmn. Todas ellas secundarias a la enfermedad renal aguda y/o crnica.
8.
iii. 1. 2.
24
3.
Son contraindicaciones de la dilisis peritoneal:
Para adultos:
Relativas: usuarios con enfermedad intestinal isqumica o inflamatoria (diverticulitis), gastroparesia diabtica grave, enfermedades de columna vertebral, enfermedades pulmonares restrictivas, obesidad mrbida, hiperlipemia grave. Absolutas: usuario que no desean ser tratados con dilisis peritoneal, usuarios que no desean realizar tratamiento en medio domiciliario, usuarios que no tengan idoneidad de tratamiento en medio domiciliario (toxicmanos, indisciplina), personas mayores de 75 aos cuando el riesgo del procedimiento supere el beneficio, falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, vagabundos), reseccin intestinal extensa, compartimentalizacin peritoneal extensa, hernias (se debe tratar la hernia antes de iniciar la dilisis), hernias corregidas con prtesis, bridas o adherencias por cirugas mltiples, ostomas, infecciones crnicas de pared abdominal, otras enfermedades graves de pared, cuerpos extraos intraperitoneales (prtesis vascular reciente), desnutricin grave, trastornos psiquitricos bien definidos y diagnosticados, embarazo.
Para nios:
Relativas: medio social que dificulta una higiene adecuada (agua corriente), rechazo al nio o no cumplimiento teraputico, colostoma, ureterostoma, gastrostoma, abandono social, ausencia de motivacin, padres o tutores incapacitados (p.ej: ciegos, con problemas motores, otros). Absolutas: onfalocele, gastroquisis, derivacin ventrculo diafragmtica, extrofia vesical, ciruga abdominal reciente. peritoneal, hernia
4.
Son contraindicaciones de la hemodilisis:

En adulto: Trastornos psiquitricos bien definidos y diagnosticados, sndrome hepatorrenal, cirrosis avanzada con encefalopata o carcinomatosos en estado terminal, ditesis hemorrgica, accidente cerebrovascular hemorrgico, personas mayores de 75 aos cuando el riesgo del procedimiento supere el beneficio, inestabilidad cardiovascular (cardiopata isqumica severa, neuropata autonmica severa), insuficiencia multiorgnica ms shock refractario. En nios: usuarios con inestabilidad cardio-vascular, sangrado, retraso psicomotor severo, falla multiorgnica. graves problemas de
iv. 1.
Trasplante Renal: El tratamiento ideal de la insuficiencia renal crnica avanzada es el trasplante renal. Deber cumplirse con la Norma y Protocolo de trasplante renal aprobado por el Ministerio de Salud.
2.
25
3.
Debe conformarse una Comisin de Trasplante Renal que cumpla con las siguientes funciones:
Evaluar los procesos ticos, mdicos y psicolgicos de los usuarios y familiares involucrados. Involucrar un miembro del Comit de Biotica en la evaluacin de los casos. Evitar la venta de rgano y fines comerciales inescrupulosos de este procedimiento.
4.
Deber cumplirse desde el punto de vista administrativo lo siguiente:

Llevar un registro de los usuarios a quienes se le realiz trasplante en el establecimiento de salud donde se realiz el procedimiento. El personal del establecimiento de salud donde se realiz un trasplante renal debe dar seguimiento al usuario a quien se le practic el procedimiento. Siempre se debe reportar al Ministerio de Salud los casos de trasplante renal.
5.
Debe garantizarse el suministro del medicamento inmunosupresor de forma permanente y antirrechazo en caso que ste ltimo se presentara. As como el tratamiento complementario que el usuario necesite. Indicadores de Cumplimiento de la Norma: Prevencin y captacin temprana: Plan de capacitacin anual por SILAIS en coordinacin con los Servicios de Nefrologa. Informe trimestral del desempeo del personal de salud capacitado para la prevencin, captacin y manejo de usuario con ERC entregado por los Establecimientos de Salud al SILAIS. Umbral: 80% Informe trimestral del nmero de charlas brindadas por el personal de centros y puestos de salud a los usuarios. Umbral: 80% Informe bimensual del nmero de visitas realizadas por la comisin para inspeccin y deteccin temprana de ERC. Umbral: 80% Informe bimensual del nmero de jornadas mdicas en cada centro de salud para la deteccin temprana de la ERC. Umbral: 80%
C. a. 1.
2.
3.
4.
5.
26
b. 1.
Atencin mdica: Nmero de expedientes clnicos revisados donde se demuestra que se cumpli con la norma para el abordaje de ERC. Umbral: 80% Informe mensual del nmero de usuarios a quien se le realiz dilisis peritoneal y hemodilisis. Umbral: 80
Prevencin y Captacin temprana de la ERC
Estndar Indicador Informe trimestral del desempeo del personal capacitado para la prevencin, captacin y manejo de usuario con ERC. Informe trimestral del nmero de charlas brindadas por el personal de centros y puestos de salud a los usuarios. Informe bimensual del nmero de visitas realizadas por la comisin para inspeccin y deteccin temprana de ERC. Informe bimensual del nmero de jornadas mdicas en cada centro de salud para la deteccin temprana de ERC. Umbral o meta programtica 80%
2.
Personal capacitado para la prevencin, captacin y manejo de usuario con ERC. Charlas brindadas a usuarios de los servicios de salud. Visitas realizadas por la comisin. Jornadas mdicas para la deteccin temprana de usuarios con ERC.
80%
80%
80%
Atencin Mdica de la ERC

Estndar Cumplimiento de la norma para el abordaje de ERC. Nmero de usuarios a quien se le realiz dilisis peritoneal y hemodilisis. Indicador Nmero de expedientes clnicos revisados donde se demuestra que se cumpli con la norma para el abordaje de ERC. Informe mensual del nmero de usuarios a quien se le realiz dilisis peritoneal y hemodilisis. Umbral o meta programtica 80%
80%
D.
Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma:
El representante de todo establecimiento proveedor de servicios de salud vigilar el cumplimiento de lo descrito en la presente norma, realizando informe que ser entregado trimestralmente a la Direccin del SILAIS correspondiente. La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de esta norma en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su territorio, para lo cual realizar supervisiones y recibir trimestralmente los informes de cumplimiento de los indicadores correspondientes. El SILAIS remitir un informe de cumplimiento de la norma y lo enviar a la Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin. El monitoreo y evaluacin de la aplicacin de la norma estar a cargo de la Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin.
27
X.
1.
Bibliografa
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud Nicaragua, IRC Nicaragua 1996 al 2000. En lnea. Disponible en: http://www.ops.org.ni/index.php?option=com_remository&Itemid=34&func=fileinfo&id=21. Consultado: 08/09/2008 Zelaya F, Jarqun-Iglesia M, Marin-Orozco Alejando. Insuficiencia Renal Crnica en Nicaragua: Descripcin de una epidemia silenciosa en Nicaragua. 1998-2006. En lnea. Disponible en: www.cnpa.com.ni/apr1.pdf. Consultado: 08/09/2008. lvarez Novoa Rodrigo Jos. Prevalencia de Insuficiencia Renal Crnica en el Servicio de Nefrologa y de Consulta Externa del Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca Martnez en el perodo del 01 de Junio del 2006 al 31 de Mayo del 2007. En lnea. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/medicina_interna/Prevalencia%20de %20insuficiencia%20Renal%20Cronica%20Servicio%20de%20Nefrologia%20y%20cons ulta%20Externa%20de%20HEALFM.pdf. Consultado: 12/12/08 De la Cruz RO, Urbina JC, Sandoval DM. Comportamiento de la insuficiencia renal crnica en usuarios ingresados al servicio de nefrologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera. Enero 2002 a Junio 2006. Disponible en http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/pediatria/Insuficiencia_Renal.pdf Ministerio de Salud. Enfermedad Renal Crnica en Nicaragua. Presentacin. En electrnico. Consultado el: 08/09/2008 Lpez Yesenia. Historia laboral agrcola como factor de Riesgo para deterioro de la funcin renal en el Occidente del pas. Enero 2003-Enero 2005. En lnea. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/medicina_interna/update/Historia%20l aboral%20agr%EDcola.pdf. Consultado: 05/09/2008. CISAS. Situacin actual de las personas afectadas por Insuficiencia Renal Crnica Monitoreo desde el Municipio de Chichigalpa, Departamento de Chinandega. 30 de abril de 2007. En lnea. Disponible en: http: www.cisas.org.ni. Consultado: 05/09/2008 DynaMed Editorial Team. Chronic kidney disease. Last updated 2007 Apr. Available from DynaMed: http://www.ebscohost.com/dynamed. Accessed May 03, 2007. National Guideline Clearinghouse. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3192&nbr=2418 (1 of 30)20/04/2007 09:34:45 a.m. Up To Date. Kidney Chronic Disease. Disponible en: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=dialysis/23764. Consultado: 18/noviembre/2008 Matchar DB; McCrory DC; Orlando LA, et all. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008. 1;148(1):16-29
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
28
12.
Up To Date. Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney disease. Disponible en: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=renldis/10183#18. Consultado: 22/diciembre/2008 Levey AS, Atkins R, Coresh J et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. On line: http://www.kidney-international.org. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S and Cols. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179(11):1154-1162 Crowe E, Halpin D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease: summary of NICE guidance. BMJ 2008: 337: a1530 Parmar Malvider. Chronic renal desease. BMJ 2002: 325; 85-90 Nacional Institute for Health and Chronic Excellence. Guide Clinic 73: Chronic kidney desease. 2008. [On line] In: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG073NICEGuideline.pdf. John Hopkins: The Harriet Lane Handbook. Renal function tests: Test of glomeurlar function. Edition: 18th. [On line] In: http://www.mdconsult.com/das/book/body/1180534112/0/1755/149.html?tocnode=55717353&fromURL=149.html#4-u1.0-B978-0-323-053037.50023-4--cesec23_616 Ocano. Diccionario de Medicina. Editorial Ocano: 1995
13.
14.
15.
16. 17.
18.
19.
29
XI.
ANEXO
30
MINISTERIO DE SALUD FICHA EPIDEMIOLGICA DE USUARIOS CON ENFERMEDAD RENAL AGUDA Y CRONICA
I. DATOS GENERALES: FECHA: ______/______/_______
SILAIS: ______________ Municipio: __________________ Unidad de Salud: __________________ Nombre y Apellidos: _____________________________________ N Expediente: _____________ Direccin Exacta: __________________________________________________________________ Comunidad: ___________________________________ Urbana: ___________ Rural: ___________ Edad: _______ Sexo: _______ Escolaridad: ________________ Ocupacin: __________________ II. DATOS CLNICOS:
Fecha inicio primeros sntomas: ____/____/____/ Fecha de Ingreso al programa: _____/_____/____/ Hospitalizado: Si___No___ Fecha de Ingreso: ____/____/____/ Fecha Egreso: _____/_____/_____/ Nivel de Creatinina al Ingreso: _________________ Nivel de Creatinina Actual: ________________ Tasa de Filtracin Glomerular: _________________ Clasificacin del Paciente: ________________ Diagnostico de Ingreso: _____________________________________________________________ Diagnstico de Egreso: _____________________________________________________________ Causas de la ERC: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ III. MANEJO EN UNIDAD DE SALUD
Atendido en el C/S: _____________________ Dispensarizado en el sector: ___________________ Traslado a Hospital: ___________________________ Abandono el programa: _________________ IV. EXAMENES REALIZADOS:
ULTRASONIDO (describir los hallazgos de la silueta renal, medida y hallazgos que reporten anormalidad): _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ RAYOS X (Describir la normalidad de los hallazgos de la sombra renal, y hallazgos anormales): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
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V. LABORATORIO CLINICO: Examen Resultado (Escribir el valor reportado en el examen) Creatinina Nitrgeno de Urea Hemoglobina/hematocrito Colesterol Triglicridos Glicemia Acido rico Sodio Potasio Fsforo Calcio Protenas en orina Hematuria VI. CONDICION ACTUAL DEL PACIENTE: Condicin Dispensarizado dentro del programa Asiste a procedimientos al hospital Asiste a consulta externa en el hospital Actualmente hospitalizado Abandono el programa De alta del programa Fallecido VII. HABITOS Y ANTECEDENTES Antecedentes Consumo de bebidas alcohlicas Consumo de AINES Haber usado medicamentos nefrotxicos frecuentemente Antecedentes de preeclampsia Intoxicacin por manipulacin de plaguicida Infecciones urinarias recurrentes Envenenamiento Padecimientos de enfermedades crnicas Litiasis renal Edemas VIII. MEDICAMENTOS QUE UTILIZA Medicamento
Fecha
SI
NO
SI
NO
Tiempo (en aos o meses)
Dosis
Intervalo
Tiempo de utilizacin
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PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
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Contenido
I. II. III. IV. V. VI. 1. Introduccin ...................................................................................................... 35 Desarrollo del Protocolo .................................................................................. 36 Alcance y Objetivos .......................................................................................... 36 Poblacin objeto del protocolo ....................................................................... 36 Definiciones ...................................................................................................... 37 Aspectos Clnicos ............................................................................................. 41 Definir y Estratificar la ERC:......................................................................... 41 A.Definicin: ............................................................................................. 41 B.Cmo estratificar la ERC?................................................................... 41 C.Consulta de Seguimiento...................................................................... 43 D.Monitoreo .............................................................................................. 43 2. Claves para el diagnstico precoz............................................................... 44 A.Identificar y controlar la etiologa y factores de riesgo de la ERC: ........ 44 B.Clasificacin de los Factores de Riesgo para la ERC ........................... 45 3. Medicin de la funcin renal ........................................................................ 46 A.Aspectos Generales:............................................................................. 46 B.Tasa de Filtracin Glomerular (TFG): ................................................... 46 C.Situaciones en las que no se recomienda la utilizacin de ecuaciones para medir la funcin renal con la frmula de adulto ................................ 48 4. 5. 6. Evaluacin temprana de la ERC................................................................... 48 A.Diagnstico: .......................................................................................... 48 Prevencin de la ERC ................................................................................... 51 Tratamiento: .................................................................................................. 52 A.Identificar y controlar las causas que deterioren la funcin renal.......... 52 B.Manejo no farmacolgico ...................................................................... 52 C.Manejo farmacolgico de las complicaciones de la ERC:..................... 53 D.Tratamiento Sustitutivo ......................................................................... 61 7. VII. Referencia al especialista: ........................................................................... 62 Bibliografa ........................................................................................................ 63
34
I.
Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es un problema de salud pblica mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes, pronstico pobre y alto costo. En Nicaragua se ha observado un incremento sobretodo en la zona de Occidente, cuya causa aun no se ha podido determinar; esto sin tomar en cuenta el nmero de usuarios que desarrollan la enfermedad producto de la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. El descenso de la filtracin glomerular incrementa exponencialmente el deterioro en la calidad de vida, la mortalidad, los eventos cardiovasculares e ingresos hospitalarios. En Nicaragua contamos con un nmero reducido de personas capacitadas para el manejo de esta enfermedad, as como pocos recursos materiales para enfrentar este problema de salud que va en ascenso. La implementacin y el desarrollo de este protocolo permitirn: Mejorar la calidad de vida del usuario con enfermedad renal crnica. Retardar la velocidad de progresin de la enfermedad. Reducir el nmero de hospitalizaciones. Lograr una contencin de costo, especialmente al inicio de la terapia de reemplazo. Prevenir complicaciones de la terapia de reemplazo renal, proporcionar una atencin oportuna y eficiente.
La difusin activa de este protocolo (visitas personales o la formacin con participacin de los profesionales) va a facilitar su aplicacin. Por ello se invita al profesional y personal de la salud, representantes de los establecimientos proveedores de salud, funcionarios de las aseguradoras de salud, entidades educativas (universidades), asociaciones de usuarios con ERC, apoyar e incentivar la aplicacin de este protocolo de prctica clnica que proporcionarn los beneficios esperados no slo al usuario (principales favorecidos) si no a todos y cada uno de los actores del sistema.
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II.
Desarrollo del Protocolo
Para la revisin de las recomendaciones presentadas se llevo a cabo el siguiente proceso: Revisin de documentos internacionales existentes tomando los siguientes criterios: Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin, captacin, diagnstico y tratamiento. Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basados especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico.
Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por tcnicos de las Direcciones de: Servicio de Salud, Planificacin y Regulacin Sanitaria, as como por clnicos nacionales (nefrlogos) expertos en el tema. Fecha de Elaboracin: Febrero 2009 Fecha de prxima actualizacin: Febrero 2011
III.
Alcance y Objetivos
El presente protocolo se refiere especfica y nicamente al manejo de la ERC, sin profundizar en las patologas concomitantes. Su objetivo es proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo, eficiente del problema de la ERC, abordado de una forma integra para su prevencin, diagnstico y tratamiento.
IV.
Poblacin objeto del protocolo
Poblacin diana: En primera instancia nefrlogos y mdicos internistas, pero tambin mdicos generales, mdicos de otras especialidades distintas a nefrologa o medicina interna, enfermeras, bacterilogos, nutricionistas y, en general a todo el personal de salud encargado de la atencin del usuario con ERC. Tipo de usuario beneficiario del protocolo: Adultos con enfermedad renal crnica, o con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad.
36
V.
1.
Definiciones
Acceso vascular: Abordaje de un vaso sanguneo con fines diagnsticos o teraputicos, y en este caso para efectuar la hemodilisis. Con esta ltima finalidad se practican fstulas arteriovenosas, generalmente en la mueca, interna (fstula de Cimino-Brescia), o externa, interponiendo entre ambos vasos un puente de material sinttico (shunt de Scribner). La fstula interna consiste en la arterializacin de las venas superficiales del antebrazo, mediante anastomosis laterolaterales (o terminolaterales) de la arterial radial y de la vena ceflica. Aclaramiento: Cantidad de sustancias limpiadas del plasma por el rin en unidad de tiempo. Se expresa en mililitros por minutos (mL/min). Albuminuria: Presencia de albmina srica en orina por eliminacin aumentada. Se cifra en tasas comprendidas entre 30-300 mg/24horas. Puede constituir un signo de afectacin parenquimatosa renal e incluso un indicador pronstico de afeccin vascular. En este sentido su valoracin es til en el tamizaje de la nefropata diabtica e hipertensiva. Puede aparecer tambin, con carcter reversible, tras la realizacin de ejercicio o en el curso de infecciones urinarias o descompensaciones hiperglucmicas. Alteraciones del Metabolismo seo y Mineral asociado a la enfermedad renal crnica: Son las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se manifiesta por una, o la combinacin de las siguientes: a) Anormalidades del calcio (Ca), fsforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D; b) Alteraciones en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto, y c) Calcificaciones cardiovascular o de otros tejidos blandos.
2.
3.
4.
5.
Anemia: Trastornos que se caracteriza por la disminucin de la hemoglobina sangunea hasta concentraciones inferiores a los lmites normales. Hemoglobina menor de 12 g/dL y Hematocrito menor de 36% en mujeres y 42% en hombres. Antihipertensivo: Frmaco hipertensin arterial. o medicamento utilizado para controlar la
6.
7.
Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina. Presencia de ms de 102 - 105 (100 - 100.000) unidades formadoras de colonia por mililitro. BUN (Nitrgeno de Urea): Sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea. ndice de la funcin renal que aumenta en la insuficiencia de este rgano.
8.
37
9.
Catter de dilisis peritoneal: Tubo flexible o rgido que se coloca en el abdomen con el objetivo de permitir la entada y salida del lquido de dilisis del cuerpo del usuario. Calcifilaxis: arteriolopata urmica calcificada. La Calcifilaxis se caracterizada por la ulceracin isqumica de la piel secundaria a la calcificacin de las pequeas arteriolas subcutneas, es una enfermedad poco frecuente pero con mal pronstico. Catter de hemodilisis: Tubo flexible que se coloca en vena central con el objetivo de permitir la entrada y salida de la sangre. Creatinina: Sustancia qumica producto del catabolismo de las protenas que circula en la sangre y que se elimina en la orina. La pruebas de creatinina en sangre (creatinemia) y orina (depuracin de creatinina) muestran si el rin funciona bien o si est enfermo. Dilisis peritoneal: Procedimiento realizado para corregir el desequilibrio hidroelectroltico de la sangre o eliminar toxinas, frmacos u otros productos de desechos normalmente excretados por el rin. Se utiliza como membrana de intercambio, el peritoneo. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): Aquella que consiste en tres o cuatro intercambios distribuidos durante el da, con perodos de estancia de unas cuatro horas o Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA) con ciclos nocturnos de diez horas y con volmenes intraperitoneales de dos a tres litros. Edema: Es un signo que indica tumefaccin. Se define como una acumulacin anormal de lquido en las clulas, los tejidos o las cavidades del cuerpo. El edema clnico es una expansin del volumen de lquido intersticial. Eritropoyetina: Hormona sintetizada en el rin, liberada en la corriente sangunea en respuesta a la anoxia. Acta estimulando y regulando la produccin de eritrocitos y, en consecuencia, aumentado la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre. Flujo de dilisis: Velocidad a la que pasa el dializante por el circuito interno de la mquina de hemodilisis al dializador durante el procedimiento. Flujo sanguneo: Velocidad a la que la sangre del usuario sale y es bombeada a travs del dializador. Funcin renal: Se refiere a los procesos vitales que realiza el rin para mantener la homeostasis.
10.
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13.
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17.
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19.
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20.
Glomerulonefritis: Enfermedad del glomrulo renal que se caracteriza por proteinuria, hematuria, hipertensin arterial, disminucin de la produccin de orina y edema. Hematuria: Presencia de sangre en la orina, que puede ser macroscpica o microscpica y que debe ser confirmada a travs de examen citoqumico de la orina. Hemodilisis: Procedimiento de depuracin sangunea utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda o crnica y de diversas intoxicaciones con el objetivo de eliminar las impurezas o productos de desecho en la sangre y corregir transitoriamente el desequilibrio hidroelectroltico y cido-bsico. La sangre del usuario pasa a travs de una mquina donde se difunde y se ultrafiltra para retornar a la circulacin. Hiperazoemia: retencin de cuerpos nitrogenados en sangre (urea, creatinina y cido rico). Hipercalcemia: Aumento de los niveles de calcio en la sangre. Calcio srico mayor de 10.2 mg/dL mayor de 2.5mmol/L. Hiperkalemia (hiperpotasemia): Niveles de potasio en sangre por arriba del valor normal. Potasio srico mayor o igual a 5 mmol/L. Hipermagnesemia: Aumento de los niveles de magnesio en sangre. Magnesio srico mayor de 4 mg/dL o mayor de 1.7 mmol/L. Hiperuricemia: Aumento de los valores de acido rico en sangre. Hipocalcemia: Disminucin de los niveles de calcio en sangre. Calcio srico menor de 8 mg/dL o menor de 2 mmol/L. Hipokalemia: Disminucin de los niveles de potasio en sangre. Potasio srico menor de 3,5 mmol/L. Hipomagnesemia: Disminucin de los niveles de magnesio en la sangre. Magnesio srico menor de 1 mg/dL 0,4 mmol/L. Leucocituria: Recuento de glbulos blancos o leucocitos en orina mayor a 5 por campo 5,000 por minuto. Lquido para dilisis peritoneal: Lquido de dilisis que se introduce en el peritoneo. El lquido que se infunde se denomina dializante; el lquido que se extrae se le denomina dializado.
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26.
27. 28.
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39
33.
Microalbuminuria: Eliminacin urinaria de albmina entre 30 y 200 mg/da detectada por tcnicas de radioinmunoensayo (RIA). No es detectable por las tiras reactivas por falta de sensibilidad. Osmosis: Movimiento de un solvente puro, como el agua, desde una solucin que tiene una concentracin de soluto ms baja a otra que la tiene ms alta y a travs de una membrana semipermeable, es decir, permeable al solvente pero no al soluto. Peritonitis: Inflamacin del peritoneo, producida por bacterias, hongos o sustancias irritantes introducidas en la cavidad abdominal. Proteinuria: Cantidad de protena mayor que 300 mg en la orina de 24 horas o mayor de 200 g/minuto en orina minutada. Prurito: Sensacin de picor en la piel que hace desear rascarse. Quelante de fsforo: Medicamento o frmaco que bloquea la absorcin de fsforo a nivel digestivo, eliminndose fcilmente del organismo por las heces. Ayuda a mantener el equilibrio de calcio y el fsforo en la sangre. Receptor: Usuario a quien se le va o se le ha transplantado un rgano. Rin artificial: Sistema de control de la circulacin extracorprea y produccin o almacenamiento de lquido dializante. Su funcin es eliminar el exceso de lquido y productos de desechos del organismo. Tambin se conoce como rin artificial al dializador. Urea: Producto de desecho nitrogenado formado por el metabolismo final de las protenas en el organismo. Uremia: Medicin de la concentracin de urea en sangre. Sndrome Urmico: Es una alteracin en las funciones bioqumicas y fisiolgicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal. Los signos y sntomas se deben en parte a la acumulacin de solutos de retencin urmica y toxinas urmicas. Osteodistrofia renal: alteraciones de la morfologa y arquitectura sea propias de la enfermedad renal crnica. El diagnstico de confirmacin es la biopsia sea.
34.
35.
36.
37. 38.
39. 40.
41.
42. 43.
44.
40
VI.
Aspectos Clnicos
Este protocolo incluye aspectos clnicos de la enfermedad renal crnica as como aspectos relacionados a la prevencin.
1.
Definir y Estratificar la ERC:
La finalidad principal de definir y clasificar en estadios la ERC, es prevenir las complicaciones o al menos, retrasar su aparicin mediante el diagnstico precoz y el manejo teraputico apropiado. A. Definicin: Dao renal por ms de tres meses, consistente en la alteracin funcional o estructural del rin, con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), manifestada por: marcadores de dao renal * (anomalas en la composicin de la sangre o la orina, o de los exmenes con imgenes). Tasa de filtracin glomerular <60mL/min/1.73m2 de superficie corporal por >3 meses, con o sin dao renal. Cmo estratificar la ERC?
B.
La National Kidney Foundation estadounidense ha propuesto a travs de las guas de prctica clnica K/DOQI una definicin y una clasificacin de la ERC con los objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y prctica el diagnstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa original.
Estadios de la ERC segn Gua K/DOQI 2002
Estadio 1 2 3 4 5
TFG** (mL/min/1.73 m2) Riesgo aumentado de la ERC >60 con FR Dao renal con TFG normal o alta >90 Dao renal con leve o baja TFG 60-89 Disminucin moderada de la TFG 30-59 Disminucin severa de la TFG 15-29 Falla renal <15 o dilisis Descripcin
**TFG: Tasa de Filtracin Glomerular, FR: factores de riesgo.
A nivel internacional se estima que por cada usuario en un programa de dilisis o transplante hay 100 casos de ERC menos graves en la poblacin general. Por otro lado este grupo constituir a futuro los usuarios que llegaran a ERC avanzada. Estos usuarios tienen un riesgo cardiovascular y morbimortalidad elevada, lo que condiciona el tratamiento renal sustitutivo temprano y la prevencin.
*
El marcador de dao renal ms comn y ms fcilmente obtenible es la presencia de albuminuria o proteinuria.
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Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica y Seguimiento

Etapa 1 Descripcin TFG Normal 2 TFG > 90 mL/min/1.73m con otra prueba de dao renal crnico* Cita abierta (demanda del usuario) Qu debe evaluarse siempre? 3 meses Interrogatorio y Examen Fsico Investigar adherencia a medicacin/complicacin EGO. Valorar progresin de proteinuria Frecuencia mnima para realizar prueba laboratorio 3 meses Creatinina Acido rico Hematocrito y hemoglobina Calcio y fsforo srico Glucemia 12 meses Perfil lipdico 2 meses Creatinina Acido rico Hematocrito Glucemia Calcio y fsforo sricos 6 meses Perfil lipdico 2 meses Creatinina y UN Glucemia Acido rico Hematocrito Calcio y fsforo sricos 6 meses Hierro srico Hb glucosilada (diabtico) 2 meses Creatinina y UN Glucemia Acido rico Hematocrito 4 meses, si estable++ Gasometra. Calcio, fsforo, sodio y potasio sricos 6 meses Hb glucosilada (diabtico) 1 mes Creatinina y UN Glucemia Acido rico Hematocrito Gasometra Calcio, fsforo, sodio, potasio y magnesio sricos 6 meses Hb glucosilada (diabtico)
Insuficiencia Leve 2 TFG 60 89 mL/min/1.73m con otra prueba de dao renal crnico*
Insuficiencia Moderada 2 TFG 30 59 mL/min/1.73m
2 meses Interrogatorio y Examen Fsico Investigar adherencia a medicacin/complicacin Dieta Hipertensin arterial EGO Anemia Fsforo srico aumentado Calcio srico disminuido Acidosis metablica
Insuficiencia Severa 2 TFG 15 29 mL/min/1.73m
Insuficiencia Renal Establecida 2 TFG < 15 mL/min/1.73m o en dialisis
2 meses (cita abierta a consulta externa, pero si presenta descompensacin debe acudir a emergencia) Interrogatorio y Examen Fsico Investigar adherencia a medicacin/complicacin Dieta Hipertensin arterial Anemia Fsforo srico aumentado Calco srico disminuido Acidosis metablica
Usuarios en hemodilisis cada dos semanas y los usuarios con DPCA cada mes. *La otra prueba de dao renal crnico puede ser una de las siguientes condiciones: Persistencia de microalbuminuria Persistencia de proteinuria Persistencia de hematuria (despus de excluir otras causas, ej. enfermedad urolgica) Anormalidades estructurales del rin demostrado por ultrasonido u otra prueba radiolgica, ej. enfermedad poliqustica del rin, neuropata de reflujo. Glomerulonefritis crnica demostrada por biopsia Usuarios con una TFG 60 89 mL/min/1.73m sin una de esas condiciones No debe considerarse ERC y No debe ser objeto de mas investigacin (al menos que exista razones adicionales para realizar esto) 2 **Estable = < 2 mL/min/1.73 m en 6 meses o ms
2
42
C.
Consulta de Seguimiento
Los mdicos debern citar a los usuarios dos veces en el primer mes de iniciado el tratamiento, especialmente para evaluar las complicaciones potenciales de los medicamentos y evolucin clnica de los usuarios. Las visitas a consulta mdica debe ser abierta (a demanda), pero la evaluacin de seguimiento de la ERC deber ser realizada cada 2 - 6 meses. Especial atencin debe ponerse a las mujeres que desean quedar embarazadas. D. Monitoreo
Durante la evaluacin de seguimiento de los usuarios deber monitorearse el peso corporal, ndice cintura/cadera y presin sangunea arterial. Un nmero limitado de exmenes de laboratorio, incluyendo creatinina srica, prueba rpida de glucosa en sangre o Hb glucosilada (si los recursos estn disponibles) en usuarios diabticos y protenas en orina o excrecin de albmina y protenas o la relacin albmina/creatinina o la relacin protena/creatinina, se recomienda que sean realizados una vez al ao. Adems, es aconsejable medir el Nitrgeno de Urea (NU) en sangre cuando la creatinina srica es > 2 mg/dL, esta puede proporcionar informacin importante. Una relacin de NU/creatinina srica alta puede sugerir sangrado digestivo, infeccin, hipertiroidismo, estrs quirrgico y nefrotoxicidad con el uso de IECAs/ARA II y un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Adems, si los recursos locales estn disponibles, el perfil lipdico debe ser monitoreado. Cuando la concentracin de creatinina srica est disponible, la estimacin de la TFG puede ser determinada con la frmula Ecuacin Cockcroft-Gault o MDRD (Ver ms adelante).
Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de albmina 4 Tipo de muestra (unidades) Muestra aislada no Orina 24 Orina minutada Muestra aislada ajustada a la creatinina horas (mg) ajustada a la (g/min) creatinina (mg/l o g/mL) (mg/g o g/mg) <30 <20 <30* <20 Normal 20-299 20-199 30-299 29-199 Microalbuminuria >300 >200 >300 >200 Proteinuria
Se han propuesto unos lmites especficos para cada sexo para minimizar la influencia de la distinta produccin y excrecin de creatinina (varones 17- 250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque la recomendacin para su uso no es unnime en las distintas guas. Dada la variabilidad de la excrecin urinaria de albmina, una determinacin elevada debe confirmarse en al menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6 meses. Pueden aumentar la excrecin urinaria de albmina: mal control de la glucemia en pacientes diabticos, HTA mal controlada, fiebre, cualquier infeccin, ejercicio fsico en las 24 horas anteriores, fallo cardaco, dieta hiperproteica y contaminacin por hematuria e infeccin urinaria o vaginal.
Calabia Rodrigo E. Medida de la Funcin Renal Evaluacin del conciente albmina/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografa renal. Nefrologa 2004; 24(6): 43
43
Plan de actuacin en los distintos estadios de la enfermedad

Estadio -----1 Descripcin Situaciones de riesgo de la enfermedad renal TFG>90mL/min/1.73m2 con otra prueba de dao renal crnico TFG 60-89/min/1.73m2 con otra prueba de dao renal crnico Plan de actuacin Evaluacin peridica y manejo adecuado de cada situacin de riesgo para prevenir la enfermedad renal. Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comrbidas; medidas para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular. Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comrbidas; medidas para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular y estimacin de la progresin de la enfermedad renal. Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comrbidas; medidas para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular y estimacin de la progresin de la enfermedad renal. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la ERC. Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comrbidas; medidas para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular y estimacin de la progresin de la enfermedad renal. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la ERC. Preparacin para el tratamiento renal sustitutivo si el caso aplica. Tratamiento renal sustitutivo y prevencin cardiovascular.
TFG 30-59/min/1.73m2
TFG 15-29/min/1.73m2
TFG <15/min/1.73m2
2.
Claves para el diagnstico precoz
El diagnstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2 resulta fundamental para la posible prevencin de la prdida de funcin renal y de las complicaciones cardiovasculares. El diagnstico precoz se basa en la realizacin de las pruebas complementarias bsicas para poder establecer el diagnstico y el estadio de la ERC independientemente de la causa. Las exploraciones complementarias bsicas son tres: Determinacin de la creatinina srica y la correspondiente estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una frmula (ver acpite de Clculo de TFG). Determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra aislada de orina. Anlisis de orina mediante una tira reactiva o la tcnica clsica de microscopia ptica.
Estas exploraciones complementarias deben realizarse en todos los casos en que exista un riesgo de Enfermedad Renal. A. Identificar y controlar la etiologa y factores de riesgo de la ERC:
Situaciones de riesgo para padecer ERC Edad mayor de 60 aos. Hipertensin arterial. Diabetes.
44
B.
Obesidad. Dislipidemia. Tabaquismo. Enfermedad cardiovascular. Antecedentes familiares de ERC. Trasplante renal. Masa renal reducida. TFG o aclaramiento de creatinina estimados levemente disminuidos (entre 60 y 89 mL/min/1,73 m2). Enfermedades autoinmunes. Infecciones sistmicas. Infecciones urinarias. Litiasis urinarias. Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Toxicidad por frmacos, por ejemplo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), quimioterapia, antibiticos, otros). Bajo peso al nacer. Nivel socioeconmico bajo. Exposicin a sustancias nefrotxicos (P.ej: trabajadores del sector agrcola). Trabajo con exposicin a altas temperaturas y a prdida de lquidos. Clasificacin de los Factores de Riesgo para la ERC
Factor Definicin Descripcin Mayor de 60 aos Historia familiar de ERC Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Diabetes mellitus* Hipertensin arterial* Frmacos nefrotoxicos Sustancias nefrotxicas Diabetes mellitus* Hipertensin arterial* Enfermedad autoinmune Infecciones urinarias Proteinuria persistente HTA mal controlada* Diabetes mal controlada* Tabaco* Dislipidemia* Anemia Enfermedad cardiovascular asociada No referencia oportuna al nefrlogo
Susceptibilidad
Aumentan el riesgo de desarrollar ERC
Iniciadores
Implicados en el inicio del dao renal
Progresin
Determinan la progresin de la ERC
HTA: Hipertensin Arterial, *Potencialmente modificable
45
3.
A.
Medicin de la funcin renal

Aspectos Generales:
La determinacin de la creatinina srica no debe utilizarse de forma aislada para valorar el nivel de funcin renal. En la prctica clnica habitual la tasa de filtracin glomerular (TFG) debe estimarse a partir de las ecuaciones basadas en la creatinina srica, mejor que en el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas. Slo en situaciones especiales (malnutricin u obesidad, enfermedades musculoesquelticas, edemas de cualquier origen, dietas especiales, cirrosis heptica, amputacin de extremidades y otras) debe calcularse el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas. Entre las distintas ecuaciones, las que se recomiendan por estar validadas en mayor nmero de estudios y de usuarios son la MDRD simplificada y la de Cockcroft-Gault. En la poblacin adulta sana y en estudios epidemiolgicos poblacionales sobre el riesgo cardiovascular son necesarios ms estudios para validar definitivamente estas frmulas. B. Tasa de Filtracin Glomerular (TFG):
El Clculo de la tasa de filtracin glomerular (TFG) es la mejor medida para evaluar la funcin renal tanto en usuarios sanos como enfermos. Los niveles normales varan de acuerdo a edad, sexo e ndice de masa corporal. Los valores en adulto de tasa de filtracin glomerular ajustado por la superficie corporal son: 90 a 120 mL/minuto/1.73 m2. Niveles <60mL/min por 1.73 m2 indica prdida de la mitad de la funcin renal. Aproximadamente la TFG disminuye 1mL/min por ao despus de los 30 aos, sin embargo los niveles de creatinina no deben incrementar con la edad, esto debido a que este descenso (de la TFG) se acompaa de una disminucin de la masa muscular. Clculo de la TFG en Adulto: Varias frmulas e instrumentos han sido utilizados para el clculo de la TFC. La frmula ms aceptable es la de Cockcroft-Gault que incorpora las variables edad, gnero y peso.
Ecuacin Cockcroft-Gault Hombres: (140-edad) x peso en kg (72 x creatinina srica) Mujeres: (140-edad) x peso en kg x 0.85 (72 x creatinina srica)
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Ejemplos para clculo con la TFG con la Ecuacin de Cockcroft-Gault: 1. Mujer de 45 aos de edad, con reporte de laboratorio de creatinina de 3mg/dL y con peso de 61 kg (134.2 libras) y talla 1.60 mts. Cul es su TFG? (140 - 45) x (61) x 0.85 = 23 mL/minuto (72 x 3) 2. Hombre de 30 aos de edad, con peso de 59 kg (130 libras) y reporte de creatinina de 5mg/dl (140 - 30) x (59) = 18 mL/minuto (72 x 5) Algunos expertos recomiendan la formula: Modificacin de la dieta en enfermedad renal (MDRD, siglas en ingles). Ya que tiene mayor agudeza para calculo de FG principalmente en usuarios ancianos y con diabetes. Sin embargo debido a la complejidad de la misma para fines de este documento se utilizar la ecuacin de Cockcroft Gault para clculo de la TFG. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
175x(creatinina srica en mol/l)1.154x(edad en aos)0.203x0.742 (si es mujer)x1.212 (si es de raza negra).
Clculo de la TFG en nios: Frmula de Schwartz: (K) x (Talla en cm) Creatinina plasmtica Valores de la constante K: > 10 Kg: 0.55 < 10 Kg: 0.45 Recin nacidos pretrminos: 0.33 Ejemplos para clculo con la TFG con la Ecuacin de Schwartz: 1. Nio de 2 aos de edad con peso de 13 kg, talla de 94cm y creatinina srica de 2.5mg/dl (0.55) x (94) = 51.7 = 21 mL/min 2.5 2.5 2. Beb de 1 semana de edad, pretrmino, peso de 2.1kg, talla 45cm y creatinina srica de 1.5mg/dl (0.33) x (45) = 14.85 = 10mL/min 1.5 1.5
47
C.
Situaciones en las que no se recomienda la utilizacin de ecuaciones para medir la funcin renal con la frmula de adulto (Ecuacin Cockcroft-Gault): Malnutricin (obesidad y desnutricin). Patologa muscular. Hepatopata grave. Amputaciones de extremidades. Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina. Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina (P.ej: cimetidina, trimetoprim)
En estos casos se recomienda realizar el aclaramiento de creatinina convencional con recogida de orina de 24 horas.
4.
Evaluacin temprana de la ERC
La evaluacin y tratamiento de la ERC debe incluir: A. Diagnstico. Enfermedades concomitantes. Severidad (evaluada con la TFG). Complicaciones, de acuerdo con el nivel de filtracin glomerular. Riesgo de prdida de la funcin renal (progresin). Riesgo de enfermedad cardiovascular. Referencia oportuna al nefrlogo. Diagnstico:
El diagnstico de enfermedad renal crnica es retrasado a menudo debido a que los sntomas y anormalidades metablicas asociadas con deterioro renal son insidiosos y no especficos, as como la baja sensibilidad de la prueba del nivel srico de la creatinina, con el cual la funcin renal es comnmente evaluada. Los niveles de creatinina dependen de la masa muscular, por lo que particularmente en los ancianos y mujeres esta prueba puede infradiagnosticar los casos de ERC. Se recomienda usar un ndice mas sensible de la funcin renal, P. ej. Depuracin de creatinina. Este parmetro puede ser determinado por medicin de la creatinina en orina de 24 horas (con una medida concurrente de creatinina srica) o alternativamente y ms fcil, calculando la formula de Cockcroft-Gault para adulto y la frmula de Schwartz, para nios (antes descrita). Criterios Diagnsticos: Demostracin del descenso del filtrado glomerular: - Aumento de la creatinina srica. - Descenso de la depuracin de creatinina
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a.
Anamnesia y Exploracin fsica: i. Adulto: General: Malestar, fatiga, edema (perifrico y periorbital), disminucin de la orina en estadio final, poliuria, oliguria Gastrointestinal: anorexia, nauseas, vmitos, disgeusia (sabor metlico), constipacin, sangrado, pirosis, estreimiento, hepato-esplenomegalia, fetor urmico. Oftalmolgicos: fondo de ojo (evidencia de hipertensin o diabetes) Drmico: palidez, equimosis, prurito Cardiopulmonar: hipertensin, insuficiencia cardiaca, sobrecarga de lquidos, ateroesclerosis acelerada, pericarditis urmica, isquemia arterial perifrica, respiracin acidtica, estertores pulmonares, ingurgitacin yugular, ortopnea Neuromuscular: sndrome de piernas inquietas, calambres musculares, debilidad, deterioro cognitivo, convulsiones, neuropata perifrica, desnutricin proteico calrico, fractura patolgica, dolor seo (osteomalacia) Endocrino: Amenorrea, esterilidad, abortos, impotencia, intolerancia a la glucosa, hiperglucemia, hipoglucemia
ii. Nios: Debe sospecharse la ERC en un nio cuando estemos frente a: Poliuria nocturna, enuresis, sed nocturna, polidipsia Inapetencia Hipertensin arterial Anemia normoctica normocrmica que no responde a la terapia con hierro Detencin de la curva de velocidad de crecimiento Alteraciones seas que se manifiestan por dolores difusos, alteracin de la marcha o deformaciones Alteraciones psicosociales: nio tranquilo, poco activo y desinteresado o hiperactivo e irritable, pobre rendimiento escolar y/o alteracin de la atencin. Nios con infeccin de vas urinarias a repeticin. b. Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial en dependencia del interrogatorio y el examen fsico, indicar las pruebas de laboratorio pertinentes para valorar: i. Alteraciones hematolgicas: puede encontrarse anemia normocitica, normocromica, dficit de hierro, dficit de eritropoyetina, tiempo de hemorragia prolongado, alteracin de la agregacin plaquetara. Biometra Hematica Completa con plaquetas. Hierro srico. Transferan. Ferritina. Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa). Tiempo de sangra.
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ii.
Tiempo de coagulacin. TP, TPT. Conteo de reticulocitos. Extendido perifrico.
Alteraciones metablicas: para buscar hiperlipidemias, intolerancia a la glucosa, uricemia deber enviarse: Perfil lipdico completo. Glicemia en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada. Acido rico. Alteraciones en el metabolismo proteico: se presenta cuando la funcin renal disminuye en un 50%. La creatinina y nitrgeno de urea estn relacionados con dieta, metabolismo proteico y diuresis Nitrgeno de urea en sangre. Creatinina srica. Protenas sricas y relacin Albmina/Globulina (RAG). Alteraciones hidroelectrolticas y cidas - bsicas: podemos encontrar potasio normal hasta fases avanzadas de la ERC e influenciado por la acidosis metablica; hipocalcemia o normocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Se deber enviar: Calcio. Fsforo. Sodio. Potasio. Gasometra arterial. Anormalidades en la Orina: para valorar pH y densidad urinaria, isostenuria o hipostenuria (mantenida o baja densidad en orina respectivamente), proteinuria variable, sedimento variable, piuria, presencia de nitritos, cristales, cilindros hemticos y/o leucocitarios indicar los siguiente: Examen general de orina. Cuantificacin de protena en orina (en nios proteinuria en 12 horas). Relacin protena/creatinina en una muestra de orina. Urocultivo con tcnica del chorro medio: aislamiento de microorganismo en orina y antibiograma de sensibilidad y resistencia a los antibiticos.
iii.
iv.
v.
c. i.
Estudio de imagen: En la evaluacin inicial: Ecografa renal: permite visualizar tamao, posicin, ecogenicidad, posibles asimetras y malformaciones, signos de uropata obstructiva y diferenciacin corticomedular.
50
Las siguientes condiciones se relacionan con ERC y tienen indicaciones de ecografa: Hipertensin de difcil control. Sospecha de hipertensin secundaria. Diabetes mellitas. Clico nefrtico. Hematuria sin infeccin urinaria. Sospecha de uropata obstructiva. Infecciones urinarias a repeticin. Dolor lumbar de etiologa no aclarada y persistente. Alteracin del sedimento urinario o proteinuria persistente. Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen parenquimatoso u obstructivo. ii. iii. d. Radiografa de huesos largos y edad sea en nio. Otros estudios de imgenes que pueden a indicarse segn criterio clnico se enviados segn el caso: Radiografa de trax. Pielograma Intravenoso. Cistouretrografa miccional seriada. UroTAC. Resonancia Magntica.
Otros estudios: Electrocardiograma. Biopsia renal percutnea en fase temprano de la enfermedad. Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la consulta (seguimento): Eletrolticos sericos: sdio, clcio, potasio, fsforo. Glucemia, hemoglobina glucosilada, Creatinina, cido rico. Paratohormona en nios. BHC. Hierro srico. Gasometra. Radiografa de trax. Ultrasonido Renal.
e. f.
5.
Prevencin de la ERC
Los aspectos relacionados con la prevencin estn a cargo de todos y cada uno de los trabajadores de los establecimientos de salud, los usuarios, familiares, la comunidad, as como de la comisin de inspeccin.
51
Promocin de los hbitos de estilo de vida saludable principalmente en el grupo de alto riesgo. a. b. Abandono de tabaquismo, alcohol (especialmente los no embotellados/guaro lija), evitar el sobrepeso y promocin del ejercicio y dieta saludable. Promover la no automedicacin de frmacos nefrotxicos (p. ej: AINEs y antibiticos), especialmente en aquellas personas con factores de riesgos de padecer ERC. Promover el control adecuado de los niveles de glucosa y cifras tensinales en usuarios que padecen de diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedades de vas urinaria, exposicin a nefrotxicos, otros. En usuarios que por su tipo de trabajo (p.ej: agricultura) estn expuestos a nefrotxicos se debe promover la ingesta de abundantes lquidos en jornadas laborales largas. Realizarse exmenes de orina cada seis meses. Todo nio con infeccin de vas urinaria a repeticin buscar causas.
c.
d.
e. f.
Tamizaje a los usuarios con alto riesgo mediante pruebas de laboratorios: EGO, creatinina y BUN, otros que el mdico considere necesario.
6.
A.
Tratamiento:
Identificar y controlar las causas que deterioren la funcin renal, estas son: Identificar factores de riesgo. Diabetes mellitus. Hipertensin. Glomerulopatas. Malformaciones renales y de vas urinarias. Enfermedades autoinmunes. Infecciones sistmicas. Infecciones del tracto urinario. Clculos renales. Obstruccin del tracto urinario bajo. Neoplasias. Reduccin de la masa renal. Exposicin a medicamentos nefrotxicos, ej. AINES, antibiticos, quimioterapia, etc. Exposicin a qumicos y condiciones ambientales, ej. trabajo agrcola. Baja educacin.
B.
Manejo no farmacolgico
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico, los usuarios debern ser educados en estilos de vida saludables, incluyendo dejar de fumar, aumentar la actividad fsica, reduccin de sodio/sal en la dieta, reduccin de peso en esas personas con sobrepeso
52
u obesos y moderar el consumo de alcohol. Los materiales educacionales sobre enfermedad renal crnica, hipertensin, diabetes y enfermedad cardiovascular debern ser aprobado y distribuidos por el Ministerio de Salud. Dieta
Hiposdica: En adulto calcular la ingesta de sodio a 4-6 g al da. En nios se debe
calcular solo en los casos que cursen con prdidas excesivas de sodio, hipertensin, sobrecarga hdrica y glomerulonefritis. Hipoproteica: En adulto calcular la ingesta de protenas 0.60.8 g/Kg/da. En nios calcular la ingesta de protenas a 0.8 g/Kg/da en adolescente. Hipercalrica: En adulto calcular a 3540 Cal/Kg/da. En nios estar en dependencia de edad, talla y actividad fsica. Hipopotsica o hipoklica: Evitar ingesta excesiva de frutas con alto contenido de potasio. La ingesta debe ser menor de 1 2 g/da. P.ej: disminuir ingesta de banano, naranja, etc. Lquidos: Evitar deshidratacin. Tratar de igualar la ingesta de lquidos con las prdidas por orina. Debe establecerse restricciones en la ingesta de lquido, de acuerdo con las caractersticas del usuario (edema, insuficiencia cardiaca, etc). C. Manejo farmacolgico de las complicaciones de la ERC:
Aspectos Generales El tratamiento farmacolgico debe dirigirse al bloqueo del sistema renina angiotensina (IECA o ARA II), con la finalidad de conseguir una presin arterial por debajo de 120/80 mmHg y reducir la albuminuria. Los diurticos y otros antihipertensivos debern ser adicionados, si es necesario. La vigilancia de la glucosa con control diettico y antiglucmicos, estos ltimos no deben ser indicados en los casos con ERC clnica y/o TFG disminuida (menor de 50mL/minuto). La metformina est contraindicada en usuarios adultos con creatinina srica >1.4mg/dL para ambos sexos. 5 El mdico tratante deber educar al usuario para el uso de insulina, ya que de continuar con hipoglicemiante el riesgo puede ser mayor que el beneficio. El control de lpidos con restriccin diettica puede ser parte de un manejo multifactorial. Las estatinas deben ser incluidas en el plan de manejo cuando estn indicadas. En los usuarios diabticos y los que tienen riesgo de complicaciones cardiovasculares, se debe adicionar aspirina en el plan de tratamiento. Se debe adicionar las vitaminas hidrosolubles (principalmente vitamina B6, B12 y cido flico) de forma precoz con el objetivo de mejorar la anemia, evitar el aumento de homocisteina que es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.
NKF KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. [On line]. Disposable in: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/guide2.htm
5
53
La indicacin para la utilizacin de hormona del crecimiento en nios se har exclusivamente por el especialista en nefrologa peditrica. Aspectos Especficos: a. Tratamiento de la Hiperuricemia
Alopurinol: Adulto: Administrar alopurinol, dosis inicial 100 - 200 mg/da (si creatinina serica mayor de 1.7 mg/dL prescribir 100 mg/da), por va oral hasta alcanzar valores sricos normales; ajustar dosis para mantener niveles de cido urico <7.6 mg/dL, se debe realizar seguimiento cada 4 semanas por seis meses y luego cada 8 semanas en los siguientes seis meses, vigilando efectos adversos del medicamento. Segn la condicin del usuario se debe utilizar el alopurinol combinado con colchicina para evitar crisis de gota. Nios: De 1 mes a 15 aos administrar alopurinol en dosis de 10-15 mg/kg/da preferiblemente despus de las comida, la dosis mxima no debe ser mayor a 400mg/da. Si el nio menor de 15 aos tiene una tasa de filtracin glomerular menos de 10 mL/minuto se deber reducir la dosis a 7 mg/kg da. En nios de 15 a 18 aos iniciar con dosis de 100 mg/diario e incrementar dosis segn respuesta, la dosis no debe ser mayor a 900 mg al da, b. Tratamiento de la Anemia
La anemia se presenta ms frecuentemente y en su forma severa en etapas finales de la enfermedad renal crnica. El tratamiento con eritropoyetina recombinante humana se considerar cuando la concentracin de hemoglobina descienda a menos de 10g/dL en anlisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Se debe tomar una decisin individual para cada usuario, de acuerdo con la repercusin clnica de la anemia. Esto es aplicable tanto a usuarios en dilisis como en predilisis. Eritropoyetina recombinante humana: El tratamiento de la anemia de origen renal comprende dos fases: a) Fase de correccin que puede efectuarse mediante la administracin subcutnea (SC) o intravenosa (IV) de la eritropoyetina y b) Fase de mantenimiento que tiene por objeto mantener la hemoglobina entre 10-12 g/dl, posteriormente se ajustar la dosis de forma individual de acuerdo a la respuesta. Adulto: La dosis inicial es de 50-100 unidades (UI)/kg de peso corporal, 2 3 veces por semana. La dosis de sostn de acuerdo a la respuesta del paciente.
54
Nio: La va SC se usa con ms frecuencia por tener una vida media ms prolongada aplicndose de 1 a 3 veces por semana. La dosis inicial y de mantenimiento es de 50-100 UI/Kg, dosis mxima de 150 UI/Kg. Hierro: La terapia de la eritropoyetina es ms efectiva cuando los depsitos de hierro son adecuados. Para alcanzar esta meta es necesaria la suplementacin teraputica con hierro por va oral o parenteral. Hierro Oral: El hierro oral ofrece las siguientes ventajas: simplicidad para el cumplimiento, bajo costo y seguridad; pero en usuarios en hemodilisis limita la respuesta a la eritropoyetina. Adultos: La dosis recomendada en adulto es de 200 mg de hierro elemental diariamente dividida en dos a tres dosis. Existen varias sales, pero la mas utilizada es la del sulfato ferroso. Todos estos agentes causan efectos secundarios (P.ej: gastrointestinales tales como dispepsia, estreimiento).
Suplemento de hierro Gluconato ferroso Sulfato ferroso Fumarato ferroso Tabletas (mg) 325 325 325 Cantidad de hierro elemental 35 65 108
Nios: La dosis recomendada es de 2-3 mg/kg/da una dosis mxima de 6mg/kg/da de hierro elemental dividido en 2 a 3 dosis. Hierro Parenteral: Debido a la pobre eficacia de los suplementos orales de hierro en usuarios con hemodilisis, con frecuencia se administra hierro intravenoso. Existen agentes intravenosos que se utilizan con frecuencia tales como el hierro sucrosa y gluconato frrico. Diversos estudios han demostrado la eficacia del hierro intravenoso en usuarios en hemodilisis; aumentando los niveles de hemoglobina con dosis menores de eritropoyetina. En estos usuarios ser necesario el monitoreo con ferritina, saturacin de hierro y transferrina. Adulto: 100 mg/dosis intravenoso de 1 3 veces por semana al final de cada sesin, con sta se mejora la respuesta a la eritropoyetina. Nios: 1 a 2 mg/kg/dosis IV 1 3 veces por semana al final de cada sesin.
55
c. -
Tratamiento de la Hipervolemia: Adulto: Bolo inicial de furosemida, 40 100 mg IV. Dosis de mantenimiento, 40 100 mg IV C/6 8horas; sin embargo el mdico debe valorar la respuesta clnica y las caractersticas individuales de cada usuario. Dosis de mantenimiento para usuarios ambulatorios 40-120 mg VO diario. Nios: Bolo inicial de 5-10mg/kg/dosis. Dosis de mantenimiento de 1 2 mg/Kg/dosis IV. Para usuarios ambulatorios la dosis es de 1mg/kg/dosis cada 8-12 horas. Sin embargo el mdico debe valorar la respuesta clnica y las caractersticas individuales de cada usuario. Tratamiento de la Hiperpotasemia:
d.
Tres pasos son necesarios para el tratamiento de la hiperpotasemia, estos son: a) estabilizar el miocardio, b) movilizar el potasio hacia el espacio intracelular y c) disminuir el total de potasio corporal. El manejo farmacolgico depender del nivel de elevacin de potasio y las manifestaciones clnicas del usuario. En el siguiente cuadro se resume el abordaje de tratamiento.
Grados Leve: 5.5-6.5 mmol/L Tratamiento de hiperpotasemia en la ERC Objetivo: Disminuir el total de K corporal Medir Bicarbonato, Ca, K y Na. Tomar EKG Nios (manejo hospitalario): Diurticos: Furosemida 1-2 mg/Kg/dosis VO cada 12 horas. Resinas de intercambio catinico 1 g/Kg/dosis VO o rectal en 50 mL de agua cada 12 horas. Adulto: Si est miccionando, entonces el manejo puede ser ambulatorio: Dieta baja en potasio (frutas). Suspender y evitar frmacos que incrementan el potasio srico tal como IECAs, ARA II y Beta bloqueadores no selectivos. Minimizar episodios de ayuno. Diurticos: Furosemida 40-80mg VO una a dos veces al da. Adems de las medidas anteriores Objetivo: Movilizar K hacia el espacio intracelular Adulto: Dextrosa al 50% (50 mL) ms insulina cristalina* 10 unidades IV a pasar en 15 minutos. Luego infusin Dw 10% (300 mL) mas 10 unidades de insulina cristalina IV para 24 horas. Salbutamol (albuterol)* 10-20 mg en nebulizacin en 5 mL de SSN en 15 minutos. Resinas de intercambio catinico 15 g en 50 mL de agua VO o rectal cada 8 horas de acuerdo a la respuesta del paciente.
Moderado: >6.5-7.5 mmol/L
56
Severa: >7.5 mmol/L, con EKG alterado
Nios: Salbutamol (albuterol)* 10-20 mg en nebulizacin en 5 mL de SSN en 15 minutos cada 4 horas y/o Dextrosa al 50% (100 mL) ms insulina cristalina* 5 unidades IV a pasar a 0.1 UI/Kg/hora. Pacientes con acidosis, adems del tratamiento anterior: Adultos: Bicarbonato de sodio 50 mmol IV en 5 minutos. Los pacientes con nefropatas en fase terminal rara vez responden a este tratamiento, adems de que no tolerarn la sobrecarga de Na y la consiguiente expansin de la volemia (en estos casos valorar dilisis). Nios: Bicarbonato 1-2 mmol/Kg/dosis a pasarse en 1 hora. Adems de las medidas anteriores Objetivo: Proteger el miocardio Adulto: Gluconato de calcio+ (IV por va perifrica) en solucin al 10% administrar 10 mL a pasar en 3 a 5 minutos y con monitoreo cardiaco. Se puede repetir dosis si no hay cambios en el electrocardiograma despus de pasado 10 minutos de la administracin del medicamento y/o dejar infusin de 2 4 g/24 horas. Nios: Gluconato de calcio+ (por va perifrica) al 10% a dosis de 100 mg/Kg/dosis a pasar en 20 a 30 minutos y con monitoreo cardiaco. Se puede repetir la dosis si no hay cambios en el electrocardiograma despus de pasado 10 minutos de la administracin del medicamento.
+
No administrar cuando se sospeche de intoxicacin digitlica. No mezclar nunca con bicarbonato sdico (por riesgo de precipitacin). * Tratamiento de primera lnea para el manejo de la hipercalemia en emergencia. Ref: Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003235. DOI: 10.1002/14651858.CD003235.pub2.
Prevencin de la Hiperpotasemia en la Insuficiencia Renal Crnica: Dieta baja en potasio (menor de 1g/da. Suspender y evitar frmacos que incrementan el potasio srico tal como IECAs, ARA II y Beta bloqueadores no selectivos. Minimizar episodios de ayuno. e. Tratamiento de la Hiperfosfatemia e Hipocalcemia:
Generalmente, los trastornos en los minerales van asociados, tales como la hiperfosfatemia con la hipocalcemia. La hiperfosfatemia crnica es la ms comn en la ERC, el tratamiento debe ir orientado a disminuir la ingesta de productos dietticos ricos en fsforo y administrar quelantes de fsforo, tal como sales de calcio y mantener un producto P x Ca < 55.
57
Adulto: Carbonato de Calcio 500mg PO C/6-8h o acetato clcico 500 mg 1 g VO c/8 hrs, la dosis depende de las cifras de fsforo y calcio. Vitamina D3 (Calcitriol): 0,25 0,50g/da. Nios: Carbonato de calcio: 100-300mg/kg/da (dosis mxima 2,500 mg/da de calcio elemental) como quelante de fsforo a dosis suficientes para mantener el fsforo srico entre 5-6 mg/dL en menores de 1 ao y entre 4-5 mg/dL en nios mayores. Vitamina D3 (Calcitriol): facilita la absorcin de calcio a nivel intestinal y previene la hipocalcemia y trastornos seos secundarios. Se administrar dosis de 0,25 g/da en nios mayores de tres aos y si es necesario se puede aumentar a 0,5 g/da. f. Tratamiento de la Acidosis metablica
Adultos: Bicarbonato de Sodio, bolo inicial 1mmol/Kg IV, luego valorar dosis adicional cada 30 -60 min, previa evaluacin clnica (gasometra, si esta disponible) Nios: Bicarbonato de Sodio a dosis de 1-2mmol/Kg en bolo diluido en 10 mL/kg de peso del usuario en solucin salina. Dependiendo de la evolucin del usuario se valora el uso de bicarbonato en lquidos IV de mantenimiento. De no responder considerar dilisis. g. Tratamiento de la Hipertensin Arterial
Los IECAs y ARA II reducen la proteinuria, retardan el deterioro renal y mejora la sobre vida en usuarios con enfermedad cardiovascular. El parmetro para no indicar IECAs o ARA II es la elevacin significativa del potasio y aumento de creatinina de ms del 30% comparado con el basal a 1 mes del tratamiento (sospecha de estenosis bilateral de arteria renal).
IECAs: Enalapril
Adultos: dosis de 1040 mg/da dividido en una o dos dosis. En usuarios diabticos la dosis inicial es de 5 mg y la dosis de mantenimiento de 10-40mg divididas en una a dos dosis. Nios: Neonatos: dosis de 0.1 mg/kg/da cada 24 horas. Infantes y nios: 0.1 mg/kg/da dividido en 1 a 2 dosis aumentar en 2 semanas si se requiere a un mximo 0.5 mg/kg/da. Adolescentes: igual que dosis de adulto.
ARA II en usuarios con reacciones adversas a los IECAs, en nios menores de 6 aos no se conoce la seguridad y en un estudio de eficacia se demostr que el ibersartan tena pocos efectos benficos en nios hipertensos.
58
Adultos: La dosis de ibersartan es de 150-300 mg/da en una sola dosis. En usuarios diabticos la dosis de inicio es de 150 mg y la dosis de mantenimiento de 150-300mg da dividido en 1 a 2 dosis. Losartan en dosis inicial es de 25-50 mg/da, divididos en dosis de 2 veces al da; la dosis de mantenimiento es de 25-100 mg/da dividido en una a dos dosis. Nios: de 6-16 aos, dosis de losartan de 0.7 mg/kg/da dividio en 1-2 dosis (no deber excederse de 50 mg/da) Probablemente los usuarios necesitarn una combinacin de 2 ms frmacos (IECA +/o -bloqueador +/o bloqueador de los canales de calcio +/o diurticos de asa +/o agentes de accin central alfa adrenrgico), antihipertensivo, en estos casos las opciones pueden ser:
Calcio Antagonistas: nifedipina de liberacin sostenida.
Adultos: dosis de 30-120 mg/da. Nios: nifedipina de liberacin sostenida para el tratamiento de hipertensin existe poca informacin en nios. La dosis de nifedipina en nio es de 0.25-0.5mg/kg/da divididas en una a dos dosis. Existen otras opciones: amlodipina y otros que pueden ser utilizados de acuerdo con la disponibilidad del frmaco.
-bloqueador:
Adultos: Atenolol: dosis de 25100 mg/da por va oral divididas en 1 a 2 dosis. Nios: Propranolol: dosis de 1-3 mg/kg/da divididos en 3 dosis al da.
Diurtico de asa: furosemida.
Adultos: dosis de 40120 mg/da por va oral. Nios: dosis de 0.5-2 mg/kg por va oral, en nios de 12-18 aos de 20-40 mg diario. La dosis depende de la caracterstica del usuario.
Agentes de accin central alfa adrenrgicos: alfa metil dopa.
Adultos: dosis de 500 a 3000 mg/da por va oral divididos en una a dos dosis. Nios: En nios de 12 a 18 aos dosis inicial de 250 mg de dos a tres veces al da, deber incrementarse paulatinamente hasta alcanzar las dosis mximas que no debe
59
ser superior a 3 g al da. No hay suficiente evidencia de su uso en nios menores de 12 aos. h. Tratamiento de hiperlipidemia
La hipertrigliceridemia puede daar aun ms la funcin renal residual. Se recomienda el manejo con dosis bajas de estatinas y fibratos tomando todas las precauciones al respecto. i.

Tratamiento de Pericarditis Urmica Dilisis. Indometacina 100 mg rectal diario por 3 das (slo en adultos). Tratamiento del Sangrado en la Uremia
j.
Adulto:

Paquete globular 500 mL/IV (vigilar potasio srico). Plasma Fresco Congelado, 500 mL/IV. Vitamina K 10 mg/IV o IM. Plaquetas. Crioprecipitado 10UI /IV cada/12 - 24horas. Desmopresina 0.3mg/Kg/IV. Diluir en 50 mL. de SSN 0.9% y administrar durante1530 min. Dilisis. Nios:

Correccin de la anemia con paquete globular a 5 mL/kg. Plasma fresco congelado 5 mL/kg. Plaquetas. Vitamina K 10 mg/IV o IM. Crioprecipitado de 1 a 2 unidades/por cada 10 Kg. Desmopresina 0.3 g/kg SC o IV a pasar en una hora. Dilisis. Tratamiento del Prurito:
k.
Antihistamnicos: Adultos: Loratadina: 10 mg PO una vez al da. Difenhidramina: 25 50 mg PO cada 4 a 6 horas. Nios: Loratadina: Peso menor de 30 Kg: 5 mg PO (5 ml de jarabe de 5 mg/ 5 ml) una vez al da.
60
Peso mayor de 30 Kg: 10 mg PO (10 ml de jarabe de 5 mg/ 5 ml) una vez al da. Difenhidramina: Menores de 6 aos: 1 1.5 mg/Kg/dosis PO cada 6 horas de 5 a 7 das, segn sea necesario. Mayores de 6 aos: 12.5 25 mg PO cada 6 horas (dosis mxima, 150 mg/da).
Baos de sol antes de las 7 a.m (no indicado en pacientes con fotosensibilidad). Dilisis (en prurito resistente). Tratamiento Sustitutivo
D.
Dilisis: Dilisis Peritoneal y Hemodilisis. Indicaciones para dilisis

Neuropata perifrica progresiva. Pericarditis urmica. Desnutricin severa. Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Hipertensin severa. Hiperpotasemia severa y refractaria. Acidosis metablica. Sndrome urmico. Depuracin de Creatinina < 10 mL/min en usuarios asintomtico <15 mL/min en pacientes diabticos o usuarios sintomticos. Indicaciones para iniciar dilisis en usuarios con Insuficiencia Renal Crnica (IRC):
a.

ndice de Filtracin Glomerular < 15 mL/min/ 1.73 m2 (ERC estadio 5). Sntomas; Anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso persistente. Pericarditis Urmica. Sobrecarga de lquidos, desequilibrio hidroelectroltico y cido-base y edema pulmonar resistente al tratamiento con diurticos. Sndrome Urmico, especialmente cuando se manifiesta como encefalopata urmica (inquietud, insomnio, ansiedad, dificultades con la memoria, confusin, asterixis). Hipertensin no controlada, en especial, cuando se relaciona con sobrecarga de lquidos. Los usuarios candidatos a hemodilisis crnica se deben preparar con anticipacin con el objetivo de garantizar el funcionamiento adecuado del acceso vascular (fstula arterio venosa).
61
b.
Criterios para inclusin de los usuarios en Dilisis peritoneal contina ambulatoria (DPCA) y Dilisis peritoneal automatizada (DPA).
DPCA: Edad menor de 50 aos. Tener al menos un familiar que se responsabilice del cuido y la atencin del usuario. DPA: En algunos centros se continuar este tipo de terapia ya que no se cuenta con suficientes cupos para hemodilisis y DPCA. Debido a la complejidad de la misma en nuestro medio tenemos limitantes para el uso de la misma.
7.
Referencia al especialista:
La nota de referencia al especialista deber incluir:

a) Historia clnica general incluyendo medicacin recibida. b) Examen fsico: nunca debe faltar la presin arterial, peso, talla, edema, vejiga c) d)
e) f) g) h) i)
palpable u otro hallazgo positivo. Cinta reactiva para identificar sangre y protena en orina. En usuarios diabticos con albmina negativa en cinta reactiva habitual efectuar relacin albmina/creatinina para microalbuminuria (en muestra de orina preferiblemente de la maana). Biometra Hemtica Completa. Sodio, potasio, albmina, calcio, fsforo, colesterol y creatinina srica. Hemoglobina glicosilada (en diabticos). Todos los resultados de creatinina serica con sus fechas respectivas. Resultados de ultrasonido renal si esta disponible.
62
VII. Bibliografa
1. Delmez J and Windes D. Generalists Guide to Diagnostist tests. In: Textbook of Primary Care Medicine (Section: Nephrology). 3rd Ed. [On line]. Instituto Nicaragense de Seguridad Social (INSS) de Nicaragua. Gua de Practica Clnica para el Abordaje Diagnstico y Teraputico de la Insuficiencia Renal Crnica (ERC) [Disquete]. Managua, 2007 DynaMed Editorial Team. Chronic kidney disease. Last updated 2007 Apr. Available from DynaMed: http://www.ebscohost.com/dynamed. Accessed May 03, 2007. National Guideline Clearinghouse. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3192&nbr=2418 (1 of 30)20/04/2007 09:34:45 a.m Calabia Rodrigo E. Medida de la Funcin Renal Evaluacin del conciente albmina/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografa renal. Nefrologa 2004; 24(6): 43 NKF KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. [On line]. Disposable in: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/guide2.htm Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. C. Stigant, L. Stevens and A. Levin. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/168/12/1553 Barsonum R, MD, Chronic Kidney Disease in the Developing World, NEJM, volumen 354:997-999, N 10, March 9, 2006. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003235. DOI: 10.1002/14651858.CD003235.pub2. Praga M. Manifestaciones Clinicas y Bioqumicas de la IRC. En: Nefrologa Clnica. [En lnea]. Disponible en: http://ens.xochicalco.edu.mx/medicina/archivos/ebooks/Nefrologia%20y%20Urologia/nefr ologia%20clinica/nefro/ch58.htm . Consultado: 02/02/08 Ocano. Diccionario de Medicina. Ocano: 1995.
2.
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NORMA Y PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Norma y Protocolo para el abordaje de la insuficiencia renal crnica

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NORMA PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

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PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ..... 33

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como el abandono de tabaquismo, alcohol embotellados/guaro lija) y evitar el sobrepeso. 2.

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Son contraindicaciones de la dilisis peritoneal:

Son contraindicaciones de la hemodilisis:

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Deber cumplirse desde el punto de vista administrativo lo siguiente:

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Atencin Mdica de la ERC

Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma:

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Tiempo (en aos o meses)

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Desarrollo del Protocolo

Poblacin objeto del protocolo

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Definir y Estratificar la ERC:

El marcador de dao renal ms comn y ms fcilmente obtenible es la presencia de albuminuria o proteinuria.

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Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica y Seguimiento

Insuficiencia Moderada 2 TFG 30 59 mL/min/1.73m

Insuficiencia Severa 2 TFG 15 29 mL/min/1.73m

Insuficiencia Renal Establecida 2 TFG < 15 mL/min/1.73m o en dialisis

Norma y Protocolo para el abordaje de la insuficiencia renal crnica

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Plan de actuacin en los distintos estadios de la enfermedad