ESTERILIZACIN EN ODONTOLOGA

Dr. D. Manuel Conde Herrera

Doctor en Medicina. Estomatlogo. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva. H.U. Virgen del Roco Prof. Titular de Odontologa Comunitaria. Director del Dpto de Medicina Preventiva. Universidad de Sevilla

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INDICE

1. 2. 3. 4.

Introduccin Medidas de control de la infeccin Preparacin del material Esterilizacin 4.1. Esterilizacin mtodos fsicos 4.2. Esterilizacin qumica

5. 6.

Control de la esterilizacin Apndice 6.1. Esterilizadores de vapor 6.2. Controles

7.

Bibliografa

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1. INTRODUCCIN
En la prctica de la odontologa la infeccin cruzada puede ocurrir por varios mecanismos: 1. - Del paciente al personal que lo atiende. 2. - Del personal sanitario al paciente. 3. - De un paciente a otro. Esta transmisin puede producirse por: - contacto directo con el paciente. - contaminacin area a travs de aerosoles o por medio de partculas respiratorias u orales del paciente. - contacto indirecto, a travs del instrumental, las superficies ambientales o las manos. Todos estos mecanismos pueden tener lugar de manera aislada o conjuntamente.

2. MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIN

Las principales medidas para el control de la infeccin en la prctica odontolgica son: - Procesamiento adecuado del material. - Limpieza y desinfeccin de las superficies y equipos. - Uso de medidas de barrera. - Eliminacin adecuada de los residuos. - Inmunizacin del personal. - Empleo de tcnicas aspticas. Nos vamos a ocupar a continuacin de la primera de las medidas citadas.

3. PROCESAMIENTO DEL MATERIAL

La primera pregunta que, en el tema del control de la infeccin, cabe hacerse acerca del instrumental que vamos a utilizar con un paciente es cuando este tiene que estar estril, desinfectado o limpio. Esta pregunta puede ser contestada con la ayuda de la clasificacin, ya clsica, pero, gracias a su claridad an vigente, que Spaulding elabor hace ms de treinta aos. En ella se agrupa el instrumental 2

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en tres grupos, en funcin del uso que se vaya a hacer de dicho instrumental. CRTICO: instrumental destinado a ser introducido directamente en el torrente sanguneo o en zonas habitualmente estriles del cuerpo. SEMICRTICO: instrumental que va a entrar en contacto con mucosas intactas. NO CRITICO: instrumental que va a entrar en contacto con piel intacta.

Cuando se trata de instrumental crtico, y que, por tanto, requiere ser esterilizado para su utilizacin, caben dos opciones: 1. - Utilizar material estril de un solo uso. 2.- Utilizar material reusable sometido a esterilizacin entre un paciente y otro. La ADA recomienda que el instrumental quirrgico y todo aquel que penetra en tejidos blandos o en huesos sea clasificado como crtico, es decir que se tenga que utilizar estril. El proceso de esterilizacin requiere, para ser eficaz, que el instrumental a esterilizar sea, y esto es muy importante, previamente lavado. Si la esterilizacin no se va a hacer inmediatamente tras su uso debe realizarse tambin un prelavado.

3.1 PRELAVADO DEL INSTRUMENTAL

El instrumental debe limpiarse lo mas pronto posible tras su uso, ya que si la saliva y la sangre, que pudiesen contener se secan, la limpieza resultar ms difcil. Por ello y mientras no se lleva a cabo la limpieza total el instrumental deber ser prelavado con una solucin detergente-desinfectante *. Este proceso es mucho ms efectivo si se hace a pie de silln. Si lo anterior no fuese posible se debe hacer, al menos, en cuanto finalice el tratamiento del paciente. Con esto se consigue, por una parte, que no se sequen la saliva y la sangre y, por otra, reducir el nivel de contaminacin del material. Tras el prelavado el instrumental debe enjuagarse abundantemente con agua. * Hay desinfectantes que tienen, por si mismos, actividad detergente como es el caso de los derivados de amonio cuaternario, que pueden emplearse solos o combinados con alcoholisoproplico.

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Pueden utilizarse, tambin, para este fin otros desinfectantes/detergentes acuosos, tales como desinfectantes fenlicos o compuestos yodados.

3.2. LAVADO DEL INSTRUMENTAL

Lavado manual La limpieza manual no es, desde luego, una solucin aconsejable, ya que supone un riesgo para el personal que tenga que llevarla a cabo. Si se tiene que limpiar a mano debe hacerse, necesariamente, con guantes y proteccin ocular, y en una zona alejada del instrumental estril, as como de alimentos y bebidas. Limpieza con ultrasonidos Presenta dos ventajas con respecto a la manual: - mayor eficacia - mayor seguridad La limpieza con ultrasonidos est especialmente indicada cuando se trata de instrumentos de acero inoxidable, y mucho ms si se trata de material en el que el tratamiento mecnico sea poco aconsejable (p. ej: instrumental dental o de microciruga). Para que la limpieza con ultrasonidos sea lo ms eficaz posible es conveniente tener en cuenta algunas indicaciones: la cubeta se debe llenar hasta la seal indicadora de nivel la solucin de limpieza que se aada debe estar recomendada por el fabricante del aparato limpiador. el instrumental debe quedar completamente sumergido para que todo l sufra el efecto de los ultrasonidos. si se trata de instrumentos articulados se deben abrir antes de someterlos a los ultrasonidos (p. ej: alicates o tijeras). no es conveniente sumergir en bao de ultrasonidos las piezas de mano o las turbinas. los instrumentos rotatorios se deben colocar en un soporte que evite el roce entre ellos y el consiguiente dao, y tras el secado conviene tratarlos con un producto que proteja de la corrosin; este producto debe ser resistente al mtodo de esterilizacin elegido.

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el bao de ultrasonidos puede daar los espejos de boca.

En el bao se debe usar una solucin de limpieza, no un desinfectante, que est recomendada por el fabricante del limpiador. Aunque algunos de ellos tienen alguna actividad antimicrobiana, el material sometido a limpieza con ultrasonidos debe ser considerado an material contaminado. La solucin de limpieza debe cambiarse, como mnimo, una vez al da o ms frecuentemente, en funcin del uso, ya que la suciedad del lquido de la cubeta dificulta la limpieza y favorece la corrosin. Una vez finalizado el tratamiento con ultrasonidos el instrumental debe ser enjuagado abundantemente con agua, preferiblemente desalinizada, ya que as se evita la aparicin de manchas causadas por el agua. Al finalizar la jornada laboral hay que desinfectar, enjuagar y secar la cmara del limpiador ultrasnico.

3.3. EMPAQUETADO DEL INSTRUMENTAL

Antes de ser esterilizado debe ser empaquetado para evitar que se contamine despus de la esterilizacin. Para ello se debe utilizar un material apropiado, que permita el contacto del agente esterilizante con el instrumental; este material de envoltura ser distinto segn el mtodo de esterilizacin que se vaya a utilizar. Para al esterilizacin con vapor de agua o en esterilizadores qumicos no deben utilizarse recipientes cerrados ya que impiden el contacto del agente esterilizante con los objetos contenidos en su interior. Para envolver se puede utilizar papel o bolsas de doble capa con una cara de plstico y otra de papel. Algunas bolsas son autosellables, mientras que otras deben sellarse, bien con calor, bien con cinta adhesiva. Para aumentar la eficacia del proceso es importante remover del interior de las bolsas la mayor parte posible de aire.

4. ESTERILIZACIN
Es todo proceso, fsico o qumico, que destruye todas las formas de vida microbiana y, por tanto, el mtodo que proporciona el mayor nivel de proteccin al paciente. 5 microbiana,

incluyendo las formas de resistencia (esporas)y los virus. Es el nivel ms alto posible de destruccin

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4.1. MTODOS DE ESTERILIZACIN FISICOS 4.1.1. Esterilizacin con vapor de agua

La esterilizacin mediante vapor de agua a presin es un mtodo universalmente aceptado. Se emplea para todos los materiales excepto para aquellos que puedan resultar daados por el calor o por la humedad. Implica el calentamiento de agua hasta que se genera vapor de agua en una cmara cerrada, de forma que al irse llenando la misma, el vapor desplace el aire al exterior, a travs de una vlvula de escape. Posteriormente se cierra la vlvula permitiendo, as, que la presin vaya aumentando y que se alcancen temperaturas superiores a los 100 C. El fundamento consiste en que las partculas de vapor al condensarse sobre la superficie, ms fra, de los instrumentos transmiten su energa y calor a stos, el espacio ocupado por esas molculas de vapor que se condensan vuelve a ser ocupado por ms vapor, que volver a condensarse transmitiendo al instrumental su energa calrica y este proceso que es muy rpido contina hasta que los instrumentos puestos en la cmara alcanzan la temperatura del vapor. La aplicacin ms sencilla de este principio viene a ser el mismo que el de la olla a presin que utilizamos en la cocina. La esterilizacin por calor tiene cuatro fases: a.- Extraccin del aire Dado que la presencia de aire en la cmara es uno de los principales factores, si no el principal, que impide la eficiencia del proceso de esterilizacin, es muy importante que el aire sea adecuadamente expulsado al exterior de la misma. Las principales tcnicas para expulsar el aire son: - desplazamiento por gravedad. - por vaco, es el ms utilizado y el que permite una esterilizacin ms rpida. En los de tipo gravitatorio el aire se elimina, tanto de la carga de material como de la cmara, al ser desplazado hacia abajo por el vapor que va entrando en la cmara, ya que el aire es ms pesado que este, y sale del esterilizador por una vlvula de drenaje. En los autoclaves con prevaco el aire es eliminado de la cmara y de la carga mediante una sucesin de aspiraciones de aire e inyecciones de vapor (pulsos) estas extracciones eliminan al exterior la mezcla de vapor y aire que se va formando, de modo que, al final, slo quede vapor. Habitualmente tras cuatro pulsos de vapor se consigue eliminar, totalmente, el aire.

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Para evaluar la eficacia en la expulsin del aire se utiliza la prueba de Bowie-Dick. b).- Exposicin del material al vapor Cuatro parmetros son importantes en este tipo de esterilizacin: vapor, presin, temperatura y tiempo. Debido a que la presencia de agua de modo significativo puede disminuir la destruccin de grmenes lo ideal es que se utilice un vapor 100% seco sin agua en forma de gotitas. La presin sirve para alcanzar las elevadas microorganismos. Por ltimo un vapor adecuado mantenido durante un tiempo mnimo asegura la capacidad microbicida. Las temperaturas ms utilizadas son 121 C (250 F) y 132-134C (270-275 F). En esterilizacin hospitalaria para material envuelto se utiliza ciclos de 121 C durante 30 minutos cuando se trata de un esterilizador por gravedad o de 134 C durante 3-5 minutos si el esterilizador es de prevaco (autoclaves de ciclo rpido). Al igual que ocurre con el instrumental quirrgico, los instrumentos dentales se pueden, temperaturas que hace falta para destruir a los

generalmente, esterilizar mediante vapor de agua. Cuando se trate de piezas de mano y de ngulo se debe utilizar siempre un ciclo a 134C ya que as se reduce el tiempo de exposicin. Cuando se trate de turbinas o de espejos habr que atenerse a las instrucciones del fabricante para saber si se pueden, y en qu condiciones, someter a la accin del vapor de agua.

4.1.2. Calor seco.

El fundamento de este mtodo estriba en calentar el aire de modo que a partir de este se lleve a cabo una transferencia de calor al instrumental que se pretende esterilizar. El calor seco al tener menos capacidad de penetracin y de transferencia del calor que el calor hmedo, requiere mas tiempo para conseguir la esterilizacin. Los esterilizadores por calor seco pueden ser de dos tipos: de aire esttico o de circulacin

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forzada del aire. En los primeros el aire caliente va subiendo, por conveccin natural al interior de la cmara, mientras que en los de aire forzado el aire calentado es impulsado y circula a gran velocidad por la cmara, de modo que se reduce el tiempo necesario para conseguir la esterilizacin ya que la energa calorfica se transmite ms rpidamente al instrumental. Los mal llamados esterilizadores de perlas aplican al instrumental calor seco. Se trata de un calentador elctrico que hace que unas perlas, generalmente de cristal, aunque tambin las hay de arena o de sal, alcancen temperaturas cercanas a los 220C. Este mtodo presenta los inconvenientes de que, por una parte, la temperatura no es homognea en todos los niveles de las perlas y, por otra, de que no se dispone de la posibilidad de un control biolgico que determina la eficacia de su proceso de esterilizacin. Los instrumentos dentales termorresistentes se pueden, en general, esterilizar mediante aire caliente, aunque teniendo en cuenta que en el caso de las piezas de mano y en el de las brocas y fresas no se deben sobrepasar los 180C, temperatura a partir de la cual se destempla el acero, as como que este mtodo no es adecuado para las turbinas. En el caso de los espejos habr que atenerse a las instrucciones del fabricante.

4.2 ESTERILIZACIN QUMICA 4.2.1. Esterilizacin con xido de etileno y otros gases
El gas xido de etileno es el gas ms utilizado en los hospitales para esterilizar materiales que por su naturaleza, no pueden ser sometidos a la accin del calor. Este gas se utiliza a temperaturas relativamente bajas que no funden, como ocurrira en la esterilizacin por calor, los artculos de goma y de plstico. Entre los inconvenientes que presenta cabe sealar: la larga duracin del proceso de esterilizacin y, muy especialmente, de la necesaria ventilacin posterior del material con el fin de desplazar los restos de xido de etileno que pudiese quedar en el mismo, as como el que se debe manejar adecuadamente ya que puede resultar explosivo.

4.2.2. Esterilizacin por plasma (plasmagas)

Este mtodo se basa en la formacin de un plasma primario de perxido de hidrgeno H2O2 agua oxigenada) por medio de una alta frecuencia. En la fase de plasma se necesitan cantidades relativamente bajas de perxido de hidrgeno para matar a los microorganismos, con lo que se evitan los fenmenos de corrosin que se presentan utilizando cantidades elevadas.

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El plasmagas ha sido mencionado como el cuarto estado de la materia. El plasmagas se produce en el interior de una cmara cerrada, en la que tras llevar a cabo un profundo vaco se utiliza la energa de una radiofrecuencia o de una microonda para excitar las molculas del gas dando origen as a partculas cargadas, muchas de las cuales quedan en forma de radiaciones libres, que como tales son capaces de alterar los componentes esenciales de los microorganismos. El gas ms utilizado para originar el plasmagas es el perxido de hidrgeno. (Sterrad). Tambin se utiliza para obtener plasmagas hidrgeno, oxgeno y argn. Al finalizar el proceso los productos finales del principio activo que quedan, tanto en la cmara como en los materiales, son eliminados mediante aireacin fraccionada y filtracin mediante carbn activado. El proceso completo dura 55 minutos. Este procedimiento no es adecuado para materiales con celulosa (no se puede introducir nada de papel), ni para lquidos (los materiales deben estar perfectamente secos cuando se introducen en las cmaras).

5. CONTROL DE LA ESTERILIZACIN
Los procesos de esterilizacin deben ser sometidos de modo rutinario a controles que demuestren su eficacia, los cuales pueden ser de tres tipos: fsicos qumicos biolgicos

Se deben utilizar las tres formas de control: a) Controles fsicos: consisten en un registro de presin, temperatura y tiempo. Si se aprecia alguna anomala en estos parmetros la carga no puede ser considerada estril, y tras la necesaria revisin del equipo deber procederse a un nuevo control de verificacin. b) Controles qumicos: sirven para detectar anomalas en el proceso de esterilizacin, pero es importante sealar que no sirven para garantizar la esterilidad del material. Si el control qumico no ha virado correctamente se debe reprocesar el material que fue sometido al ciclo de esterilizacin en cuestin. Actualmente se dispone de controles integrados que permiten 9

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comprobar

que

las

condiciones

fsico-qumicas (temperatura, humedad, presin,

concentracin del agente esterilizante) se han alcanzado durante el tiempo necesario para ejercer su accin.

c)

Controles biolgicos: s sirven para verificar la eficacia de la esterilizacin. Consisten en preparaciones estandarizadas de esporas de microorganismos muy resistentes, que son procesadas en el esterilizador para comprobar si se han destruido o no y, por tanto, si se ha llevado a cabo o no el proceso de esterilizacin. Para los controles biolgicos se utilizan dos tipos de esporas: esporas de Bacillus stearotermophilus (para los procesos de esterilizacin con vapor de agua o con vapores qumicos) y esporas de Bacillus subtilis (para los procesos con xido de etileno o con calor seco). Las esporas vienen sobre unas tiras de papel que contienen uno o los dos tipos de ellas. La tira est cubierta de con una capa protectora que se retira aspticamente una vez procesadas en el esterilizador, colocndose la tira en un medio de cultivo apropiado que se incuba a 55C (Bacillus stearotermophilus) o a 37C( Bacillus subtilis) durante 5 das. En el caso de que haya esporas vivas tendr lugar un crecimiento bacteriano que ser detectable por la aparicin de turbidez o por la modificacin de color en el medio de cultivo, lo que pondr de manifiesto un fallo en la esterilizacin. Tambin estn disponibles en el mercado controles biolgicos en ampollas que contienen un medio de cultivo inoculado con esporas de Bacillus subtilis o de Bacillus stearotermophilus. El tapn del vial hace de barrera antibacteriana, pero es permeable al agente esterilizante. El medio de cultivo contiene un substrato no fluorescente que por la accin de la enzima del Bacillus stearotermophilus se transforma, al cabo de 3 horas de incubacin, en un producto fluorescente. Diversos organismos y asociaciones recomiendan que los controles biolgicos de los aparatos de esterilizacin se lleven a cabo, al menos, una vez por semana.

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6. APNDICE 6.1. INFORMACIN SOBRE ALGUNOS ESTERILIZADORES DE VAPOR DISPONIBLES EN EL MERCADO ESPAOL
MARCA MODELO NDE PROGRAMAS (*) TIPO

ESCHMANN TAU IGEA SCICAN STERIS

SES-2000 CLAVE 3000 VACUUM LA PETITE STASTIM 2000 AMSCO CENTURY 21 L

4 (a) 5 (b) 6 (c) 3 (d) 6 (e)

VAPOR DE AGUA VAPOR DE AGUA VAPOR DE AGUA VAPOR DE AGUA VAPOR DE AGUA

MATACHANA

2 (f)

VAPOR DE AGUA

(*)

Tipos de Programas: Programa sin secado a 134C Programa sin secado a 121C Programa con secado a 134C Programa con secado a 121C

(a) Programas:

Tiempos: Tiempo de esterilizacin: Tiempo total del ciclo sin secado: a 134/137C: 3 minutos 20 segundos. a 121/124C: 15 minutos. 134C: 13 minutos. 121C: 24 minutos. Tiempo adicional de secado: 17 minutos adems del ciclo de esterilizacin

(b) Programas: Programa para instrumental no envuelto: 134C/ 3 minutos (secado: 15 minutos). 11

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Programa para bandeja envuelta: 134C/12 minutos( secado: 15 minutos). Programa para tejidos y gasas: 121C/30 minutos(secado: 15 minutos). Programa gelatinas reversibles: 121C/30 minutos. Programa para material delicado: 105-134C/1-20 minutos.

(c) Programas: Programa para instrumental no envuelto: 134C/ 5 minutos. Programa para bandeja envuelta: 134C/20 minutos. Programa para residuos en recipientes inoxidables:134C/30 minutos. Programa para material poroso no confeccionado: 121C/20 minutos. Programa para material poroso/goma confeccionado: 121C/30 minutos. Programa de emergencia para instrumentos no envueltos: 134C/3 minutos.

Secado: tiempos disponibles: 0-10-15-20-25-30 minutos. (d) Programas: Programa para material no envuelto: 134C/3,5 minutos. Programa para material envuelto: 134C/10 minutos. Programa para gomas y plsticos: 121C/15 minutos.

Secado: el ciclo de secado comienza automticamente despus de cada ciclo de esterilizacin y dura 60 minutos aunque, en funcin del material de que se trate se puede interrumpir en cualquier momento. (e) Programas: Programa de prevaco n1 ( para cargas de caucho):121C/20 minutos (secado: 20 minutos). Programa rpido de gravedad (para artculos sin envolver, no porosos y sin lumen, que se van a utilizar inmediatamente: 134C/3 minutos (secado: 1 minuto). Programa expreso(para un solo instrumento en una bandeja con una sola envoltura: 134C/3,5 minutos (secado: 3 minutos) . Programa de prevaco n4 (para objetos envueltos que se van a almacenar): 134C/20 minutos (secado: 20 minutos). Programa de gravedad (para material envuelto): 121C/30 minutos(secado: 15 minutos).

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(f)

Programas : Programa para instrumental sin embalar o embalado: 135C/5 minutos. Programa para guantes en bolsas: 120C/20 minutos.

6.2. ALGUNOS CONTROLES DE ESTERILIZACIN

Casa

Marca

Tipos

- Vapor por gravedad a 121C - Vapor prevaco a 134C Steris Verify - Vapor por gravedad a 134C - xido de etileno - Vapor 3M Attest - Esterilizador Flash - xido de etileno - Vapor 3M Attest Rapid (1) - Esterilizador Flash - xido de etileno

(1) Permiten la lectura en slo tres horas

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7. BIBLIOGRAFA
1.Miller CH, Palenik CJ.Sterilization, disinfection, and asepsis in dentistry. En: Block SS, ed. Disinfection, Sterilization and Preservation.4th ed. Filadelfia: Lea & Febiger, 1991:676-695. 2.3.4.Spaulding EH. Chemical disinfection and antisepsis in the hospital. J. Hosp. Res. 1972;9:5-31. STERIS. La esterilizacin hospitalaria.2 ed. S.S. de los Reyes: Kaher II, 1997, Cap. 3: 45-84. Miller CH, Palenik CJ. Control de la infeccin y manejo de materiales peligrosos para el equipo de profesionales de salud dental. Madrid: Harcourt, 2000, Cap. 11:135-174. 5.CDC. Recommended Infection-Control Practices for dentistry, 1993,.MMWR 42 (N RR-8):112,1993.

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