Progresos de Obstetricia y Ginecologa Ascaris lumbricoides como causa de vmitos incoercibles en una gestante de 13 semanas Por M Cerrillo a, P Garca

b, M del Valle a, A Navarro b, A Amezcua a, G Gonzlez de Merlo a a Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. b Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. Espaa. Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo intestinal, parsito de la especie humana, y llega a alcanzar 40 cm. Ascaris lumbricoides se encuentra ampliamente distribuido por las regiones tropicales y subtropicales, y se calcula que en el mundo estn infectadas hasta 1.000 millones de personas. Casi todas las personas infectadas presentan cantidades pequeas de gusanos y estn asintomticas. La enfermedad clnica surge por hipersensibilidad pulmonar y complicaciones intestinales. La presencia de parasitosis debe considerarse en el diagnstico diferencial de cuadros de vmitos y otros sntomas digestivos, especialmente en gestantes procedentes de reas endmicas. As, nosotros presentamos un caso clnico de una gestante de 13 semanas, natural de Ecuador y residente en Espaa desde haca 3 meses, que present un cuadro de vmitos incoercibles que result deberse a una infeccin por Ascaris lumbricoides. Se instaur tratamiento para erradicar esta infeccin. Prog Obstet Ginecol. 2005;48:457-60. Valores normales del Hemograma Hematocrito hombre: 42-52% Hematocrito mujer: 37-48% Eritrosedimentacin hombre: 1-13 mm/h Eritrosedimentacin mujer: 1-20 mm/h Hemoglobina (Hb) hombre: 13-18 g/100 ml Hemoglobina mujer: 12-16 g/100 ml Hemoglobina glucosilada 5,5-7,5% Hemoglobina fetal < 2% Hb Corpuscular Media 27-32 pg Concentracin de Hb Corpuscular Media 33-37% Volumen Corpuscular Medio 86-98 micromm3 Haptoglobina 13-163 mg%

Glbulos rojos hombre: 4,5-5 millones/mm3 Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3 Reticulocitos 5-20 x mil (0,5 a 1%) Glbulos blancos 5.000-10.000/mm3 Neutrfilos segmentados 55-65% Neutrfilos en cayado 0-5% Linfocitos 23-35% Monocitos 4-8% Eosinfilos 0,5-4% Basfilos 0-2% Plaquetas 150.000-400.000/mm3 Se denomina hemograma a un perfil hematolgico compuesto por parmetros que se miden en el contador hematolgico por distintos mtodos tales como recuento de glbulos rojos (RBC), hemoglobina (HGB), hematocrito (HCT), recuento de glbulos blancos (WBC), frmula diferencial de leucocitos (FLA) y recuento de plaquetas (PLT). Tambin se informan varios ndices que se calculan a partir de los parmetros mencionados. Estos son: el volumen corpuscular medio (VCM) de los eritrocitos, la hemoglobina corpuscular media (HCM) de los eritrocitos, la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y la amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW). Recuento de glbulos rojos (RBC): Los glbulos rojos se forman en la medula sea a partir de una nica clula madre progenitora mediante un proceso de maduracin especfico, la eritropoyesis, en el que interviene la hormona eritropoyetina. Despus de abandonar la mdula sea, el glbulo rojo pasa a circulacin donde vive unos 120 das y luego es eliminado de la circulacin por los macrfagos del bazo y la mdula sea. El RBC se encuentra disminuido en algunos tipos de anemias como por ejemplo anemias arregenerativas de distinto origen, anemias macrocticas, por deficiencia de cido flico o vitamina B12, prdida de sangre en forma aguda o crnica, hemlisis intra o extravasculares, hemoglobinopatas de distinto origen, reacciones inflamatorias o infecciones moderadas o severas. Se pueden encontrar valores aumentados en pacientes talasmicos, policitemia vera, poliglobulias por estados de deshidratacin como los que se producen en pacientes quemados y en ancianos. Tambin existe una poliglobulia fisiolgica en los recin nacidos y en individuos que viven en altitudes elevadas. Hemoglobina (HGB): La hemoglobina es el componente mayoritario de los glbulos rojos maduros y su funcin principal es la oxigenacin de los tejidos. Est formada por cuatro subunidades globinas con un grupo hemo en cada una de ellas. Existen seis tipos de cadenas globnicas: alfa (), beta (), gamma (), delta (), epsilon () y zeta () y cada molcula de hemoglobina posee cuatro de ellas, iguales de a dos. En condiciones

fisiolgicas existen tres tipos de hemoglobinas: HbA (22), HbA2 (22) y HbF (22, hemoglobina fetal). En condiciones patolgicas se pueden observar aumentos de estas hemoglobinas ( y talasemia) o aparicin de hemoglobinas anmalas entre las que tenemos la hemoglobina M, G, S (anemia drepanoctica), C, E, H, I y otras. La concentracin de hemoglobina en sangre es el parmetro por el cual se diagnostica una anemia. De acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se clasifica como anemia a valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl en una mujer adulta, menor a 13 g/dl en un hombre adulto, menor a 11 g/dl en una mujer embarazada o cualquier disminucin brusca de 2 g/dl o ms de la cifra habitual de hemoglobina de un paciente. Hematocrito (HCT): Este parmetro informa, en porcentaje, la cantidad de glbulos rojos presentes en un volumen determinado de sangre entera. El HCT y la HGB son las dos determinaciones recomendadas por la OMS para el seguimiento de las anemias. El HCT da una excelente aproximacin del volumen total de glbulos rojos, una estimacin de la capacidad del oxgeno transportado a los tejidos y de la viscosidad de la sangre. El HCT aumenta en estados de deshidratacin, por quemaduras y edema. El HCT desciende en hemorragia, estados de dilucin como en el embarazo, planes de hidratacin, anemias ferropnicas, hemolticas o anemia de las enfermedades crnicas, aplasias medulares, sndrome mielodisplsicos, leucemias y linfomas. ndices hematimtricos: El tipo de anemia puede definirse por los diferentes ndices hematimtricos: VCM, HCM y CHCM. Estas relaciones cuantitativas junto con la observacin del frotis de sangre perifrica permiten una clasificacin de las anemias que se correlaciona bien con su etiologa y que contribuye en gran medida a la evaluacin diagnstica. Volumen corpuscular medio (VCM): este ndice se calcula dividiendo el hematocrito por el recuento de glbulos rojos y da el promedio del volumen de los eritrocitos en fentolitros (fl). A partir del VCM las anemias se clasifican en: Anemia Microctica Normoctica Macroctica VCM (fl) menor de 80 entre 80 y 98 mayor de 99

Recuento de leucocitos (WBC): los leucocitos son clulas formadas en la mdula sea a partir de la stem cell pluripotencial que se diferencia por accin de distintas citokinas en unidades formadoras de colonias de distintos tipos celulares hasta llegar a los leucocitos maduros que engloban a los neutrfilos en cayado, segmentados, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos. La vida media de estas clulas es variable (4 horas a 2 das) ya que de acuerdo a las necesidades pasan del pool marginal a circulacin y cuando son requeridos migran rpidamente a los tejidos. Metodologa: Dispersin lser luego de lisis acdica de los hemates y las plaquetas. Linealidad: 0 a 200 mil/mm3. Formula leucocitaria (FLA): la frmula leucocitaria indica, en porcentaje o valor absoluto, la cantidad de cada tipo de leucocito, siendo los que habitualmente se encuentran en circulacin los neutrfilos en cayado, los neutrfilos segmentados, los

eosinfilos, los basfilos, los linfocitos y los monocitos. Se observan leucocitosis agudas cuando hay rpida movilizacin del pool marginal por liberacin de mediadores qumicos originados por distintas situaciones de stress. Las leucocitosis crnicas se asocian a tumores invasores y trastornos proliferativos. Se observa leucocitosis con neutrofilia, valores mayores de 7000/mm3, en procesos inflamatorios, infecciones bacterianas, sepsis, stress y embarazo. Se observa linfocitosis, valores mayores de 4500/mm3 , en infecciones virales como citomegalovirus, Epstein Barr, virus de hepatitis etc, en leucemias crnicas y linfomas. Se considera monocitosis a un valor absoluto mayor de 900/mm3 y se observa en procesos inflamatorios y neoplasias. Se observa eosinofilia aun valor absoluto mayor de 700/mm3 en procesos alrgicos y parasitarios. Se considera basofilia a un valor absoluto mayor de 200/ mm3 y se observa en sndromes mieloproliferativos. Las neutropenias ms importantes, con un valor absoluto menor de 1500/ mm3, son las producidas por frmacos. Se consideran de origen central aquellas en las cuales se observa proliferacin de los elementos en mdula sea que no se pueden diferenciar (granulopoyesis o eritropoyesis ineficaz) o disminucin de la liberacin de los elementos maduros desde la mdula sea hacia la circulacin. Tambin pueden ser de origen perifrico por destruccin o salida excesiva a los tejidos como en la sepsis. Existe la pseudoneutropenia cuando los elementos pasan al pool marginal. Otras causas pueden ser hiperesplenismo o hepatopatas.

TRATAMIENTO PARSITOS

La infeccin por parsitos es el problema de salud mas infra valorado en los pases occidentales. Estos son responsables de una multitud de sntomas y enfermedades, desde dolores articulares y fatiga crnica hasta diversos trastornos del sistema defensivo y inmune. Pocos especialistas pertenecientes a los pases civilizados y desarrollados estn entrenados para reconocer los sntomas de una infeccin parasitaria. Estos parsitos viven a nuestra costa. Una multitud de diagnsticos y tratamientos son errneos, por no tener en consideracin este echo irrefutable: esta infectada mucha mas gente de lo que pueda parecer por una serie de parsitos, causando una diversidad de enfermedades. Los parsitos y sus variadas clasificaciones, atacan diversos tejidos del organismo y se comportan como poderosas sanguijuelas succionando, destruyendo los tejidos y produciendo de esta forma una amplia variedad de trastornos. Hemos podido observar que cada paciente con desordenes del sistema inmunolgico, incluyendo una multitud de alergias (especialmente alergias alimentaras), y pacientes con una fatiga inexplicable o sntomas crnicos intestinales deberan ser considerados como pacientes afectados de parasitismo intestinal. Unos investigadores del Centro de control de enfermedades y prevencin de las mismas, analizaron los resultados de 216 275 pacientes y encontraron parsitos en el 25% de los casos. Los ms comunes son:

Giardia intestinalis Entamoeba coli Endolimax nana Blastocystis hominus Entamoeba histolytica

Se encontraron tambin algunos nematodos. Llegaron a la conclusin de que los parsitos estn implicados en la mayora de los problemas gastrointestinales. Segn el informe <<Parasitic diseases>> (Despommier, et al, New York: Springer Verlag, 1995) el numero de personas infectadas en el mundo por diferentes clases de parsitos es el siguiente:

Nematodos: 1 billn Cestodes: 300 millones Trematodes: 300 millones Protozoos: 1 billn

Esto nos permite dar crdito a la siguiente estadstica tan comentada, segn la cual por lo menos el 50% de la populacin mundial esta infectada, aunque

solo sea por un parsito. Se ha considerado siempre el tpico de que las personas mas infectadas por parsitos son personas que habitan las zonas rurales, esto no es verdad. Recientes brotes de Crypto esporidia, Cyclospora y Giardia en ciudades y en reas de mucha afluencia como Nueva York, las Vegas y Londres sugieren que no esta a salvo ninguna rea ni clase social. Inclusive la epidemia mas importante de la historia de los Estados Unidos que afecto a mas de 400.000 personas y mato a 100, se declaro en Milwaukee, Wisconsin. Los parsitos afectan a los pacientes con un sistema inmunolgico deficiente. Pacientes que siguen un tratamiento con quimioterapia o con drogas inmunosupresoras en el caso del SIDA. Pero como estamos todos bombardeados diariamente con sustancias que sobre estimulan y agotan nuestro sistema inmune, somos todos vulnerables! Los parsitos pueden daar el organismo de diferentes formas. Destruyen las clulas del cuerpo mas deprisa de lo que estas ultimas pueden regenerarse, llegando a producir perforaciones ulceraciones y anemia. Secretan sustancias txicas que estimulan el sistema inmune y pueden producir reacciones de tipo alrgicas, daos y inflamaciones. Dependiendo de su tamao, pueden producir obstrucciones de los rganos vitales, particularmente los intestinos, el pncreas y los conductos biliares. Parsitos enquistados pueden producir una presin sobre el cerebro, las cuerdas vocales, ojos, corazn y huesos. Estos son los sntomas asociados a una infeccin parasitaria:

Estreimiento Gases Anemia Problemas de piel Nerviosismo Bruxismo Disfunciones inmunolgicas Diarrea Dolores articulares y musculares Alergias Granulomas Trastornos del sueo Fatiga crnica Nauseas y trastornos gastrointestinales

Resaltaremos que el 50% de los pacientes previamente diagnosticados de colon irritable, resultan estar infectados por giardiasis. El anlisis sanguneo solo puede ser un indicador general de una infeccin parasitaria. La mayora de los parsitos, excepto la Giardia y las amebas, elevan los niveles de eosinfilos, producidos en respuesta a los alrgenos y infecciones parasitarias. El anlisis sanguneo puede ser utilizado tambin para detectar anticuerpos especficos de organismos como la Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii, Leishmania, Strongyloides. Hemos tratado el caso de un paciente con bronquitis crnica, detectando una reaccin alrgica a la leche de vaca y una infeccin por Ascaris lumbricoides en los pulmones. Un estudio reciente de Nueva York sobre 400 pacientes con un sndrome de fatiga crnica inmunodeficiente, revelo que un 93% de estos, tenia una infeccin parasitaria (J Nutritional Med,1990; 1:27-31). Los sntomas gastrointestinales estn asociados a infecciones por Giardia lamblia, pero severos casos de hipotiroidismo son tambin debidos a giardiasis. La mayora de los nematodos, Ascaris lumbricoides, migran al resto de los tejidos del cuerpo. Segn va progresando este parsito a travs del pulmn, la respuesta alrgica generada puede causar neumona, y en experimentos con animales se ha relacionado con el desarrollo de asma bronquial idiopatico. Los recin nacidos cuyas madres estn infectadas, tienen mucha susceptibilidad de ser infectados por la misma bacteria a lo largo de su vida. Personas con el sistema inmunolgico afectado, una infeccin por Cryptosporidium y Gardia pueden producir un sndrome de mala absorcin y perdida de nutrientes (Clin Microbiol Rev, 1992; 5: 93-100; Schweiz Med Wochenschr, 1995; 125:899-908). En pacientes con SIDA, las muertes causadas por diarrea afectan a un 80%. Para los supervivientes, se manifiestan otros problemas como una leve fiebre y tos. Uno de los parsitos ms peligrosos es el Fasciolopsis buski. Este trematodo intestinal vive entre el agua de las plantas, como el castao de agua, los brotes de bamb, berros, las races de las plantas de loto y entran en el cuerpo cuando se ingieren a travs de la alimentacin. Este trematodo se detecta y se encuentra en el Sudeste de Asia, la Dra. Clarke lo ha detectado en cada caso de cncer, HIV infeccin, Alzheimer, Sndrome de Crohn, y endometriosis que ha examinado. En el estudio sobretodo de los trematodos, no se puede decir si la polucin

del agua es tambin un vinculo aplicable a las tenias y a otros parsitos. Sin embargo, afirmamos que un tratamiento de desintoxicacin del cuerpo, un vermfugo basado en crcuminas y aceites esenciales, es efectivo en la eliminacin de estos parsitos. De donde vienen estos parsitos? Posiblemente el aspecto mas perturbante de las infecciones parasitarias es que provienen de varias de las cosas que necesitamos para sobrevivir: el agua que bebemos, el agua de la ducha o del bao, la comida que comemos, el aire que respiramos. Animales domsticos, practicas sexuales, guarderas, centros geritricos y viajes internacionales estn tambin implicados. Beber agua se esta convirtiendo cada vez mas en un acto de confianza. A parte de estar contaminada por altos niveles de txicos qumicos, estudios de las Autoridades Americanas para el Agua han demostrado que el quiste de Giardia puede sobrevivir mas de tres meses en agua fresca o fra, mientras que el quiste de Cryptosporidium puede sobrevivir entre 12 a 18 meses (Journal AWWA, Feb 1988: 14-2) el Cryptosporidium es ahora la primera causa de enfermedad por infeccin del agua en Estados Unidos, con mas del 80% de muestras de la superficie de agua, y el 28% de las muestras de agua potable tomadas en cientos de lugares de este a oeste de Estados Unidos resultan estar contaminadas por este parsito (Appl Environ Microbiol, 1994; 57: 2617-21.) Mientras que el agua es la fuente ms comn para parsitos como la Cyclospora, los alimentos tambin pueden contener este parsito. En la primavera de 1996 y 1997 en Estados Unidos y Canad, un brote de Cyclosporiasis fue asociado al consumo de frambuesa fresca de Guatemala (Ann Intern med, 1999; 130:21020). El estallido afecto a mas de 1000 personas. La Cryptosporidiosis fue tambin asociada al consumo de leche escolar. En el West Yorkshire en 1995, 50 nios enfermaron padeciendo sntomas gastrointestinales despus de beber leche administrada en la escuela. Una minuciosa investigacin dio sus frutos: la leche provena de un productor local que tenia una planta de pasterizacin (Lancet, 1997; 350: 1005-6). Otros estudios han asociado la Cryptosporidium con la ingesta de leche no pasterizada (BMJ, 1990; 300: 774-7; Eur J Clin Microbiol, 1987; 6: 56-9.) Los huevos de Cryptosporidium no pueden sobrevivir al proceso de pasterizacin (App Environ Microbiol 1996; 62: 2866-8), por eso el brote del West Yorkshire fue debido a una inadecuada pasterizacin. El acceso a los alimentos de otros pases conlleva a una exposicin a los parsitos que son comunes en esas culturas. La Toxoplasmosis causada por el Toxoplasma gondii es una infeccin parasitaria latente. En mujeres embarazadas esta relacionado con altos riesgos de anormalidades congnitas. Mientras que en estos casos se suele recomendar el evitar el contacto con los recipientes de deposiciones de los gatos, los contactos con carne contaminada son considerados por unos la causa ms importante de infeccin por Toxoplasma

gondii (Emerging Infective Dis, 197; 3: 443-52) CUERPO Y MENTE Adems de los sntomas fsicos, los parsitos estn tambin asociados a una amplia gama de sntomas neurolgicos y emocionales. Algunos estudios han dedicado una especial atencin a este tema. Sin embargo un estudio de 10 aos sobre los parsitos intestinales y publicado hace algunas dcadas (Arch Ped, 1961; 78: 440-55) sigue siendo una referencia en la materia. Los nios de este estudio mostraban un numero importante de problemas del comportamiento, que incluyen irritabilidad, insomnio, imposibilidad de concentrarse, cambios de humor, comportamiento salvaje, indisciplinado, impaciencia, comportamiento impulsivo, agresivo, breves momentos de atencin, sntomas similares a los de los nios hiperactivos. Estos sntomas estn provocados por una respuesta alrgica a los parsitos. Tambin se observo que los nios con parsitos mostraban una actividad de onda cerebral anormal, relacionado tambin con problemas de comportamiento. Se ha observado un cambio radical en el comportamiento de los nios cuando los parsitos han sido eliminados del organismo. Recientemente, cambios de personalidad han sido observados en pacientes con toxoplasmosis crnica (Parasitology, 1996; 113: 49-54). Un carcter negativo de personalidad observado en hombres y mujeres tiende a aumentar con la duracin de la infeccin. TRATAMIENTO: Los tratamientos con drogas (frmacos), no son sino pesticidas, no son siempre efectivos. Adems en cada caso de infeccin, el tratamiento debe ser bien valorado pues la droga utilizada suele ser muy txica. Por ejemplo, el mebendazole, utilizado muy a menudo para estos tratamientos suele producir dolores abdominales, diarrea y reacciones cutneas. El Metronidazole (Flagyl), utilizado para tratar la giardiasis, amibiasis y trichomoniasis, puede producir nauseas, dolores de cabeza, desorientacin y puede dejar un sabor metlico en la boca. Adems puede favorecer el crecimiento de hongos en la boca, mas aun, deprimir todava mas a un sistema inmune ya deprimido. Se dice que el tratamiento con una dosis de Metronidazole es efectiva en un 90%. Veinticinco aos atrs esto poda ser cierto, pero el protozoo se ha hecho muy rpidamente resistente. Hoy por hoy el porcentaje de curacin natural es inferior al 5%. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con Metronidazole se han quejado de los efectos secundarios, el 10% dice negarse a volver a tomar el tratamiento (Townsend Letter Docs, 1990; 89: 832-5). La habilidad de los parsitos para adaptarse es muy notable. Como las bacterias, los parsitos pueden utilizar sus periodos de recuperacin para fortalecer y endurecer sus membranas celulares para volverlas prcticamente impermeables. Esta capacidad de adaptacin fue observada despus de varios estallidos de

Cryptosporidia en varias ciudades Americanas entre los aos 80 y 90. Los brotes estaban relacionados con la calidad del agua potable. Se debati acerca del uso adecuado de la clorina y de cmo este potente desinfectante puede tener a raya los brotes. Pero varios de los brotes provenan de fuentes de agua que cumplan todos los requisitos de calidad. Entonces surgieron bruscamente una serie de estallidos de Cryptosporidiosis y Giardiasis que afecto a personas que frecuentaban centros deportivos y piscinas (Am J Epidemiol, 1984; 120: 809-17; JAMA, 1985; 253: 535-9). El Centro para el Control y la Prevencin de las Enfermedades se vio forzado a admitir que el Cryptosporidium es resistente a la desinfeccin por la clorina. Estudios del Laboratorio de la Agencia para la Proteccin medioambiental mostraron mas tarde que el Cryptosporidium puede vivir en la actualidad en Clorox ( una leja extremadamente fuerte). De echo, el tratamiento principal para los parsitos es la prevencin y se aplica el tratamiento siguiente:

VERMIBIO (acta como vermfugo y antivirico de amplio espectro, as como inmunoregulador) COLOTIUM (mantiene nuestro sistema inmunolgico fuerte y activo evitando que los parsitos se adhieran a las mucosas) CHLOROPHYLLUM (elimina las toxinas del terreno intestinal, que favorecen el desarrollo de los huevos y las larvas y evita la adhesin de los parsitos) ESSENTIUM (rompe la capa protectora de los huevos para que el sistema inmune pueda identificarlos y fagocitarlos) VITAMINES COMPLEX (sus componentes aumentan la resistencia de los tejidos a la penetracin de las larvas de los parsitos)

Ser necesario tomar el tratamiento durante todo el ciclo de vida del parsito, pues debemos asegurarnos de matar al parsito y a sus huevos. No existe un tratamiento nico para los parsitos, debe ser polifactico. Una vez curado, el paciente necesitara unos ciertos cambios en su estilo de vida, que podrn prevenir una oportunista infeccin parasitaria. Es mas importante fortalecer el sistema inmunitario que atacar al bicho exclusivamente.

Una dieta compuesta de un 25% de grasas, 25% de protenas y 50% de hidratos de carbono complejos es lo mejor para evitar las infecciones parasitarias. La dieta debe ser alta en aceites no refinados, especialmente aceite de semillas de lino, que lubrica el tracto intestinal dificultando la adherencia de los parsitos. La comida debe ser fresca. Los alimentos procesados y la comida basura contienen sustancias qumicas que deprimen el sistema inmune.

Almacenar la comida debidamente. Las carnes frescas (pavo, pollo, cordero) y el pescado deben ser totalmente congeladas antes de ser consumidas, para de esta forma matar las larvas. Congelar el pescado a 18 grados Celsius por lo menos durante 48 horas. El buey y el cerdo deben ser congelados a 20 grados Celsius durante 24 horas para matar a las larvas. Seamos buenos cocineros. La carne debe ser cocinada en un horno convencional a una temperatura de 160 grados Celsius. Usar un termmetro para la carne y comprobar que su interior alcanza una temperatura de 80 grados Celsius para el buey y 90 grados para el cerdo, el cordero y la ternera. Lave todos los productos, especialmente los alimentos biolgicos, orgnicos que estn libres de pesticidas pero no de plagas. Analice el agua de su grifo. Beba exclusivamente agua filtrada. Para filtrar los micro organismos con eficacia, un filtr de poro fino de menos de tres micrones es necesario. Un estudio de la universidad estatal de Colorado demostr que estos filtros bloquean los quistes de Giardia del agua del grifo. Cambiando los filtros con frecuencia nos aseguramos el mantenimiento de un agua no contaminada. Se recomienda no beber agua de los ros, lagos, depsitos o estancos, a pesar de que tengan un aspecto limpio. En caso de dudas se podr hervir el agua. Mantener una higiene importante. Aseguraros que os lavis las manos despus de jugar con animales, despus de ir al servicio o despus de trabajos realizados en el jardn o el campo.

En los aos venideros se valoraran las infecciones parasitarias como se han llegado a valorar las infecciones por cndida, se terminara admitiendo como llegan a afectar fundamentalmente la salud del ser humano. 1. PARASITISMOS INTESTINALES AUTCTONOS

En realidad cosmopolitas, los mas frecuentes son la Oxiurosis, la Ascaridiosis, la Lambliasis, la Taeniasis, la Tricocefalosis, la Distomatosis. 1.1 La Oxiurosis La oxiurosis es una helmintiasis cosmopolita particularmente extendida en el nio. 1.1.1 Recuerdo parasitologico: El oxiuro (enterobius vermicularis) es una lombriz cilndrica blanca de cm. a 1 cm. de larga. Las lombrices adultas viven en la regin caeco-apendicular. La hembra despus de ser fecundada migra y deposita sus huevos al borde del ano.

Estos huevos estas embrionados durante la puesta y son directamente infecciosos. Se trata de una enfermedad muy contagiosa que se trasmite con facilidad en las colectividades. 1.1.2 Manifestaciones clnicas: El sntoma el mas frecuente es el prurito anal relacionado con la fijacin de las hembras en el margen del ano. Es muy a menudo vespertina, y intermitente. Puede ser de lesiones producidas por la constante gana de rascarse, puede producir lesiones inflamatorias. Un prurito vulvar es una de sus caractersticas en las nias. Trastornos digestivos funcionales, trastornos nerviosos ( trastornos del carcter, insomnio.) son frecuentes 1.1.3 Diagnostico: La madre suele hacer el diagnostico, al observar lombrices adultas en la superficie de las heces o a la altura del margen del ano. La bsqueda de huevas debe hacerse con el test de Graham (scotch test): por la maana antes del aseo y antes de defecar, se aplica una tira de celofn adhesivo sobre la piel extendida del borde del ano: los huevos se adhieren a la superficie adhesiva del celofn. El examen al microscopio muestra huevos de 50m a 60m de largo sobre 30m de ancho. La prueba debe ser repetida si es negativo y se debe efectuar sobre el entorno. La numeracin de la formula sangunea puede mostrar una hipereosinofilia moderada. 1.1.4 Tratamiento: VERMIBIO CHLOROPHYLLUM COLOTIUM ESSENTIUM VITAMINES COMPLEX

Repetir la cura varias veces al ao. Tratar a los miembros de la familia o de la colectividad. Higiene eficaz.

1.2. Ascaridiosis: 1.2.1 Recuerdo parasitologico: El ascaro humano (ascaris lumbricoides) es un nematodo de grandes dimensiones 15 a 25 cm.) de color rosceo. Los adultos viven en el intestino delgado. Despus de la fecundacin, las hembras ponen huevos no embrionados eliminados con las heces. En el suelo, el huevo se embriona. La contaminacin se realiza a travs de la ingestin de alimentos contaminados por las huevas. En

el estomago, la envoltura del huevo se disuelve liberando una larva que perfora la mucosa digestiva, llegando al hgado por el sistema porta y al pulmn por el sistema sus-heptico, la VCI y el corazn derecho. Perfora el alvolo pulmonar, asciende por el rbol respiratorio para ser deglutido y retornar al leo donde se hace adulto. El tiempo que separa la contaminacin de la emisin de los huevos en las heces es de dos meses aproximadamente. 1.2.2 las manifestaciones clnicas:

En estado de larva:

La larva, al migrar a travs del pulmn, determina el sndrome de Lffler: Tos, infiltrado labil, hipereosinofilia.

En estado de adulto:

La parasitosis se traduce por una diarrea pero sobre todo las migraciones pueden producir una oclusin del intestino delgado, el paso a la cavidad peritoneal, una obstruccin biliar o Wirsung. 1.2.3 El diagnostico: En estado de larva, se observara una hiperleucocitosis con hipereosinofilia; pero el examen parasitologico es negativo en las heces hasta los 60 das despus del contagio. Las reacciones serologicas (inmunodifusionhemaglutinacion) son difciles de interpretar debido a las reacciones cruzadas. En estado adulto, la hipereosinofilia es moderada, o ausente; se descubre con rareza una lombriz adulta en las heces. As, pues el diagnostico reposa sobre un examen parasitologico de las heces: huevos tpicos ovoides de 50m a 75m de largo sobre 40m a 60m de ancho. 1.2.4 El tratamiento:

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1.3 Giardiasis La Lambliasis es una parasitosis del intestino delgado debida a un protozoo flagelado (Giardia Lamblia). Cosmopolita, a menudo bien tolerada puede engendrar trastornos digestivos severos en el nio.

Es muy especifica al hombre y existe bajo dos formas: forma vegetativa (trofozoide) y forma quistica. La contaminacin se realiza por ingestin de quistes. 1.3.1 Manifestaciones clnicas La mayora de las veces la parasitosis es latente. Puede producir dolores abdominales, diarreas, un sndrome de mala absorcin pseudoceliaco. Un dficit inmunitario especialmente en IgA favorece la patologa. 1.3.2 El diagnostico Reposa sobre el examen de heces con la bsqueda de formas vegetativas o quisticas. 1.3.3 Tratamiento

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1.4 Taeniasis Taenia saginata es la mas extendida en Espaa (husped intermediario: el buey). Taenia solium es la tenia del cerdo. 1.4.1 recuerdo parasitologico Se trata de una lombriz plana (plathelminto). La lombriz adulta mide de 4 a 10m de larga. Vive fijado a la mucosa intestinal por su scolex. El cuerpo esta formado de anillos que contienen huevos. Despus de desprenderse estos son eliminados por la heces. Los huevos infectan el medio exterior. Engullidos por el husped intermediario (el buey o le cerdo), se transforman en el tejido muscular en cisticercos. El ser humano se contamina comiendo carne (de buey o de cerdo) poco hecha. El cisticerco se hace adulto en 2 o 3meses. 1.4.2 El diagnostico El diagnostico se hace con el descubrimiento de anillos en la ropa interior o en las heces tras su expulsin. La eosinofilia sangunea es muy variable. 1.4.3 El Tratamiento

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1.5 Tricocefalosis 1.5.1 Recuerdo parasitologico Se trata de una lombriz redonda hematfaga, vive en la regin caecoapendicular. Los huevos no embrionados son tpicos. Se embrionan en medio exterior y son entonces contagiosos para el hombre. Los tricocfalos se incrustan en la mucosa y se nutren de sangre. 1.5.2 Manifestaciones clnicas El poder patgeno depende de la cantidad de lombrices albergadas que puedan provocar una anemia y una diarrea sangrante si la infeccin es masiva. 1.5.3 El diagnostico los huevos se evidencian en las heces. 1.5.4 Tratamiento

VERMIBIO ESSENTIUM CHLOROPHYLLUM ESSENTIUM VITAMINES COMPLEX

1.6 Distomatosis (fasciolasis) Fasciola heptica 1.6.1 Recuerdo patolgico Este es un parsito que afecta a los bovinos y a los corderos. El adulto vive en los canales biliares. Los huevos se diseminan en la naturaleza a travs de las defecaciones del ganado. Los huevos se embrionan en el agua, liberando el miracidium (embrin ciliado) que contamina un husped intermediario. Este se transforma en cercario, que abandona al molusco y se fija sobre las hierbas convirtindose en metacercario infeccioso. El ser humano se contamina consumiendo berros y verdes.

Revista chilena de nutricin

versin On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.36 n.2 Santiago jun. 2009

doi: 10.4067/S0717-75182009000200002

Rev Chil Nutr Vol. 36, N 2, Junio 2009. pgs: 111-119 ARTCULOS ORIGINALES

ANEMIA Y DEPLECIN DE LAS RESERVAS DE HIERRO EN ADOLESCENTES DE SEXO FEMENINO NO EMBARAZADAS

ANEMIA AND DEPLETED RESERVES OF IRON IN NON PREGNANT FEMALE ADOLESCENT

Pablo Ortega, Jorymar Y. Leal Montiel, Daysi Amaya, Carlos J Chvez. Laboratorio de Investigacin en Malnutricin Infantil. Instituto de Investigaciones Biolgicas. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, Venezuela. Direccin para Correspondencia :

RESUMEN La anemia por deficiencia de hierro es el desorden nutricional de mayor prevalencia en el mundo. Objetivo: Evaluar la prevalencia de anemia y deplecion de las reservas de hierro (DRFe) en adolescentes de sexo femenino no embarazadas de MaracaiboVenezuela. Sujetos y mtodos: Se estudiaron 74 adolescentes (16,031,19 aos) sanas. Se consider anemia Hb<120g/1; DRFe=ferritina<15g/l; reservas insuficientes de Fe (RIFe)=1520g/l y reservas de hierro normal (RFe normal)>20g/l. Los datos fueron analizados con SAS, p<0,05. Resultados: La prevalencia de anemia fue 48,65%; DRFe=41,95% y RIFe=13,51%; anemia con DRFe y RIFe=32,43%; y anemia+RFe normal= 16,22%. Adolescentes anmicas+RIFe mostraron IMC significativamente ms bajo (p<0,05). Adolescentes con dficit nutricional (25,68%), mostraron anemia+DRFe (5,41%) y DRFe+RIFe (13,52%). Adolescentes con sobrepeso (8,10%), presentaron anemia+DRFe (4,05%). En adolescentes con IMC normal (66,22%), 40,74% presentaron DRFe y RIFe asociado o no con anemia. En adolescentes anmicas+DRFe la prevalencia de microcitosis (21,62%) e hipocroma (22,97%) fue significativamente superior (p=0,0125 y p=0,0104, respectivamente) que la observada en las adolescentes anmicas con RFe normales, y las adolescentes no anmicas con afectacin de las reservas de hierro (DRFe y RIFe). Conclusiones: La anemia y la deplecion de las reservas

de hierro son alteraciones altamente prevalentes en adolescentes de sexo femenino. La deteccin temprana podra contribuir como estrategia de salud a la prevencin de los trastornos del desarrollo fsico e intelectual ocasionados por la carencia de este micronutriente. Palabras clave: anemia; deficiencia de hierro; adolescentes.

ABSTRACT Iron deficiency anemia is the most prevalent nutritional disorder in the world. Objective: To evaluate the prevalence of anemia and of depleted reserves of iron (RID) in non pregnant female adolescents form Maracaibo-Venezuela. Methods: The study population consisted of seventy-four adolescents (16.0+1.2 years old). Anemia was considered when Hb<120gll; RID (ferritin)<15g/l insufficient reserves of iron IRI=15-20g/l and normal reserves of iron (RIN)>20g/l.. Results: The prevalence of anemia was 48.65%; RID=41.95%; IRI=13.51%; anemia with RID and IRI=32.43% and anemia wioth RIN=1622%. Adolescents with anemia+IRI showed a significantly decreased body mass index (BMI) (p<0.05). Adolescents with undernutrition (25.68%), had anemia with RID (5.41%) and RID with IRI (13.52%). Adolescents with overweight (8.10%), showed anemia with RID=4,05%. In adolescents with normal BMI (66.22%), 40.74% had RID and IRI associated or not associated with anemia. In adolescent with anemia with RID the prevalence of microcytic (21.62%) and hypochromic (22.97%) anemia were higher than other groups (p=0.0125 andp=0.0104, respectively). Conclusions: Anemia and depleted iron deficiency stores are highly prevalent in female adolescents. Early detection of iron depletion would help physical and intellectual development so that adequate sanitary policies are necessary for its prevention. Key words: anemia; iron deficiency; adolescents.

INTRODUCCIN
La anemia es uno de los problemas de salud pblica ms difundidos, especialmente en los pases en desarrollo (1-3). Aunque su incidencia real no se conoce, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo existen aproximadamente 2.000 millones de personas anmicas (1). En Amrica Latina la tasa promedio de anemia en mujeres no embarazadas se estima en 20%, con un rango de 8% (Chile y Uruguay) a 35% (Guatemala, Cuba y Per) (4). Tambin en Venezuela, la anemia es un problema comn que afecta a lactantes, preescolares, escolares, adolescentes, mujeres en edad frtil y embarazadas (5-7).

La anemia ha sido definida por la OMS como una condicin en la cual el contenido de hemoglobina en la sangre est por debajo de valores considerados normales, los cuales varan con la edad, el sexo, el embarazo y la altitud (3). Entre las causas de la anemia son variables; entre stas se incluyen: la pobre ingesta dietaria de macro y micronutrientes, la excesiva prdida de sangre, la destruccin de los eritrocitos y el incremento de los requerimientos durante ciertos estadios de la vida. Los nutrientes ms frecuentemente involucrados en su etiologa son: el hierro, el cido flico y la vitamina B12 (3, 8). Recientemente, se han sealado otros nutrientes como el cido ascrbico, la piridoxina y la vitamina A, cuya deficiencia coadyuva la condicin de anemia (3,8). La deficiencia de hierro es el trastorno nutritional de mayor prevalencia y la causa ms frecuente de anemia en el mundo, especialmente en los pases en vas de desarrollo como los de Amrica Latina (4,6). La OMS estima que 500 a 600 millones de personas anmicas tienen deficiencia de hierro (2,3). Para Amrica Latina, se considera que 10%-30% de las mujeres en edad reproductiva y 40%-70% de las mujeres embarazadas pueden ser deficientes en hierro (4). En Venezuela, la prevalencia de anemia se ha ido incrementando desde 1978, a pesar de la fortificacin de las harinas de maz y trigo con hierro (9, 10). En el Zulia, Castejn y col. en el ao 2004 (11), report en nios preescolares de Maracaibo una prevalencia de 38,11%. Factores como la edad, sexo, niveles de ingesta y prdidas hemticas, generan poblaciones ms susceptibles a la deficiencia de hierro (12).La adolescencia representa un grupo de riesgo de adquirir anemia por deficiencia de hierro, durante este periodo. Las adolescentes necesitan hierro para el crecimiento y desarrollo de los tejidos corporales, as como para satisfacer la demanda adicional ligada a la menstruacin (12, 13). La deficiencia de hierro no debe ser considerada como un estado simple de deficiencia, ya que afecta no slo a la eritropoyesis, causando anemia, sino tambin a otros rganos y funciones, produciendo trastornos no hematolgicos que se asocian con aumento en la tasa de morbilidad en la infancia, bajo rendimiento en la escala de desarrollo y trastornos del aprendizaje con inadecuados logros educacionales (14,15). En adolescentes se describen alteraciones de la memoria de corto alcance, bajo rendimiento deportivo y prdida de sensacin de bienestar (14, 15). Aunque la anemia es el indicador comnmente utilizado para moni torear la deficiencia de hierro (2), valorar el estado de este micronutriente solamente sobre la base de anemia, puede conducir a diagnsticos errneos, puesto que la saturacin de transferrina y la ferritina srica, permiten evaluar el estado del hierro y detectar las primeras etapas de deplecin de las reservas de hierro (DRFe) an cuando las concentraciones de hemoglobina continan por encima del valor lmite determinado para anemia (2, 16). Por todo ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de anemia y DRFe, as como

el estado nutritional de la ingesta de hierro y antropomtrico en un grupo de adolescentes de sexo femenino no embarazadas del Estado de Zulia-Venezuela.

SUJETOS Y MTODO
Se realiz un estudio transversal, descriptivo. El universo estuvo constituido por 240 adolescentes de sexo femenino, no embarazadas segn la fecha de ltima regla (FUR), aparentemente sanas, quienes acudan al ciclo diversificado de tres centros educationales de los Municipio Maracaibo, Mara y Pez del Estado Zulia-Venezuela, durante el segundo semestre del ao 2003 y el primer semestre del ao 2004. Para la determinacin del tamao de la muestra se utiliz la expresin:

Fue seleccionado un error mximo permisible de 10%. Obteniendo un tamao de muestra de n=74 alumnas, seleccionadas por el mtodo aleatorio simple. El estudio cumpli con lo dispuesto en las normas internacionales de tica para la investigacin en humanos, por lo que fue aprobado por el Consejo Tcnico del Instituto de Investigaciones Biolgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Los padres o representantes legales de las adolescentes, una vez informados del objeto, beneficio y riesgos de la investigacin, dieron su consentimiento verbal y escrito para su inclusin en el proyecto de investigacin. El nivel socioeconmico fue determinado utilizando el mtodo de Graffar, modificado y adaptado para Venezuela por MndezCastellano y Mndez (17). La evaluacin diettica del porcentaje de la adecuacin nutritional del hierro fue determinado a travs de las encuestas de consumo en 24 horas y frecuencia de consumo en una semana de este micronutriente, realizada por un nutricionistadietista. Se consider consumo adecuado de hierro aquel que se ubicaba entre 85% y 115% de los requerimientos diarios, segn los valores de referencia de energa y nutrientes para la poblacin venezolana (18). La evaluacin antropomtrica fue realizada considerando las variables edad (E) en aos, peso (P) en kilogramos (kg) y talla (T) en metros (mt) de cada participante. Con los datos

obtenidos se construy el ndice de Masa Corporal (IMC). Para categorizar el estado nutritional segn el IMC fueron utilizados los valores de referencia del Proyecto Venezuela, considerando como estado nutritional normal (IMC entre percentil 10 y 90), exceso de peso (sobrepeso y obesidad) (IMC superior al percentil 90) y delgadez o deficiencia nutritional (IMC inferior al percentil 10) (19). El interrogatorio y la evaluacin clnica fueron realizados por el equipo mdico de investigadores, con el objeto de detectar la presencia de signos clnicos de anemia, procesos infecciosos e inflamatorios agudos o crnicos. Se tom una muestra de sangre (5 mi), por puncin venosa perifrica, en ayunas, entre las 8:00-9:00 horas. La sangre fue colectada en dos tubos, uno de ellos con anticoagulante (EDTA) para la determinacin de los parmetros hematolgicos, y otro sin anticoagulante, los que fueron sometidos a centrifugacin a 3000 rpm durante 10 minutos, con el objeto de obtener el suero, el cual fue fraccionado en alcuotas en tubos plsticos (Eppendorf). Se tom una alcuota de suero para el anlisis semi-cuantitativo de la Protena C Reactiva (Wiener Laboratorios S.A.I.C. Rosario Argentina), con el objeto de incluir en el estudio los adolescentes libres de infeccin al examen fsico y con Protena C reactiva negativa (20). El resto de las alcuotas fueron almacenadas a -70 C, para posteriormente determinar los valores sricos de ferritina. La hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto) y los ndices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), fueron medidos en un contador hematolgico electrnico automatizado marca Sysmex K-800. La evaluacin del perfil hematolgico se realiz segn las recomendaciones de la OMS y el Grupo Consultivo Internacional de Anemia (INACG); considerndose como anemia en las adolescentes de sexo femenino no embarazadas los valores de hemoglobina (Hb) menores a 120 g/1; hematocrito menor a 38%; volumen corpuscular medio (VCM) menores a 80 fl (Anemia microctica); Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) menor a 27 pg (anemia hipocrmica) (21). La determinacin de la concentracin de la ferritina srica se realiz mediante la tcnica de inmunoanlisis de micropartculas ligada a enzima (MA) en un equipo IMX (Abbot). Se realizaron controles de calidad internos. Se defini deplecin de las reservas de hierro (DRFe) a valores de ferritina <15 ug/1; reservas insuficientes de hierro (RIFe) a una ferritina entre 15 y 20 ug/1 y reservas de hierro normal (RFe normal) a ferritina >20 ug/1, segn Adolescentes Reserva de hierro normal (RFe Normal) Reservas insuficientes de hierro (RIFe) Deplecin de las reservas de hierro (DRFe)

Anemia con reservas insuficientes de hierro (RIFe) Anemia con deplecin de las reservas de hierro (DRFe) Anemia con reserva de hierro normal (RFeN)lo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud para mujeres >12 aos (2, 22). (cuadro 1).

El procesamiento de los datos se realiz con el programa de Sistema de Anlisis Estadstico (SAS) Versin 8.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA 2000). Los valores obtenidos fueron expresados como Media Desviacin Estndar (XDE). Se aplic la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov (KS), se realiz un anlisis exploratorio y univariado a cada una de las variables. La variable ferritina srica mostr una distribucin asimtrica, por lo que fue normalizada mediante transformacin logartmica. Para esta variable se calcul el promedio geomtrico, al cual se le realiz el anlisis estadstico respectivo. Se utiliz la prueba de X2 con un nivel de significancia de 5% para establecer las asociaciones estadsticas entre las variables. Para comparar las medias de los grupos de las adolescentes se utiliz el Anlisis de la Varianza (ANOVA), en caso de significancia estadstica, la prueba fue seguida del Test de Tukey. Para establecer el grado de relacin entre las variables, se calcul el coeficiente de correlacin de Pearson. Se consider el 95% como ndice de confia-bilidad estadstica con una p<0,05.

RESULTADOS
Se estudiaron 74 adolescentes de sexo femenino, entre 14 y 19 aos (16,03l,19aos), no embarazadas segn FUR, aparentemente sanas sin signos clnicos de anemia o procesos infecciosos e inflamatorios activos, procedentes de los estratos socioeconmicos IV y V de pobreza crtica y extrema, respectivamente, segn el mtodo de Graffar. La prevalencia de adecuacin del hierro por debajo de los requerimientos diarios, segn recordatorio de 24 horas fue 52,70% y segn frecuencia de consumo 48,65%, no detectndose diferencias significativas entre los grupos. La tabla 1 muestra las prevalencias de anemia y DRFe, as como los valores promedio de las variables antropomtricas y de adecuacin diettica del hierro, y los valores promedio de las variables hematimtricas y ferritina srica (FS) en un grupo de adolescentes segn el estado de las reservas de hierro. En las

adolescentes estudiadas la prevalencia total de anemia fue 48,65%, de las cuales 32,43% mostraron adems afectacin de las reservas de hierro (DRFe y RIFe), y 16,22% presentaron reservas normales de hierro. En el presente estudio el 59,46% de las adolescentes presentaron afectacin de las reservas de hierro (DRFe=41,95% y RIFe=13,51%), con y sin anemia. Por otro lado, en las adolescentes no anmicas la prevalencia de DRFe y RIFe fue 27,03%, no observndose diferencias significativas entre los grupos. Las adolescentes anmicas con RIFe mostraron valores promedio de IMC significativamente ms bajos (19,751,05) que las adolescentes del grupo control (21,272,39) (p<0,05). Los valores promedio de Hb, Hto y VCM fueron significativamente ms bajos en el grupo de adolescentes anmicas con DRFe y en las anmicas con reservas normales de hierro (p<0,05). Sin embargo, los valores promedio de HCM solo fueron significativamente ms bajos en las adolescentes anmicas con DRFe (p<0,05). Adems, los valores de ferritina (log) se encontraron significativamente disminuidos en los grupos de adolescentes que presentaban afectacin del estado de las reservas de hierro (p<0,05); con excepcin de las adolescentes con anemia+RIFe.

En la tabla 2 se presenta la evaluacin del IMC en las adolescentes no anmicas y anmicas segn el estado de las reservas de hierro. Las adolescentes con dficit nutritional

(25,68%), el 10,82% presentaron anemia y 13,52% mostraron afectacin de las reservas de hierro, de las cuales solo 6,76% manifestaron adems anemia. Por otro lado, en el grupo de adolescentes con sobrepeso (8,10%), el 5,40% presentaron anemia, de las cuales 4,05% mostraron anemia con DRFe. En el grupo de adolescentes con IMC normal (66,22%), el 40,74% presentaban algn grado de afectacin de las reservas de hierro asociado o no con anemia. No observndose diferencias significativas entre los grupos.

En la tabla 3 se muestra la prevalencia de microcitosis e hipocroma en la poblacin adolescente femenina no anmica y anmica estudiada segn el estado de las reservas de hierro. Ntese que en las adolescentes anmicas con DRFe la pre valencia de microci tosis (21,62%) e hipocroma (22,97%) fue significativamente superior (p=0,0125y p=0,0104, respectivamente) que la observada en las adolescentes anmicas con RFe normales, y las adolescentes no anmicas con afectacin de las reservas de hierro (DRFe y RIFe).

DISCUSIN
La prevalencia de anemia (48,65%), afectacin de las reservas hierro (59,46%) y anemia con afectacin de las reservas de hierro (32,43%) observadas en el presente estudio se encuentra por encima de las sealada por la OMS, la cual estima que el 27 por ciento de los adolescentes en los pases en vas de desarrollo son anmicos y que cerca del 50% de los casos pueden atribuirse a la carencia de hierro (2). Asimismo, es superior a la observada en Venezuela (9, 23) y en otros pases de Amrica Latina y el Caribe (4, 24, 25) as como en Ecuador (26), Argentina (27) y Colombia (28). Sin embargo, en Venezuela, Surez y col (29), encontraron una prevalencia mayor de anemia (78%) en adolescentes de 12-19 aos con deficiencia de hierro (35,89%). Tambin se ha observado una prevalencia mayor de deplecin de las reservas de hierro en adolescentes de 11-14 aos de la ciudad de Lima-Per (30). La alta prevalencia de adecuacin del hierro por debajo de los requerimientos diarios, observada en las encuestas dietticas aplicadas, revela que las adolescentes son un grupo con alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro y anemia. Estas condiciones, pueden atribuirse a la inseguridad del alimento en la familia, a la distribucin intra familiar de alimentos que no cumplan con su rango completo de necesidades dietticas, a la inseguridad del sustento, a la falta de conocimiento acerca de la nutricin y a la baja biodisponibilidad del hierro en la dieta venezolana (8,11). Con respecto a la prevalencia de dficit nutrcional (25,68%), esta fue similar a la reportada por Surez y col. (29), pero superior a las referidas por Prez y col. (31) y Solano y col. (32) en adolescentes venezolanas. Es importante sealar, que en el

presente estudio, el 13,52% de las adolescentes con dficit nutricional presentaban adems afectacin de las reservas de hierro y solo 6,76% mostraron anemia. En un estudio realizado por Kurniawan y col. (33) reportaron que las adolescentes con bajo peso tienen 5 veces mayor riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro que las adolescentes normales. En relacin a la prevalencia de sobrepeso (8,10%), se observ que ms del 50% de estas adolescentes se encontraban anmicas y presentaban adems algn grado de afectacin de las reservas de hierro. Esta prevalencia coincide con la reportada por Solano y col. (32) y por Castro y col. (34) en adolescentes de Venezuela (8,6%) y Ecuador (8,3%), respectivamente. Existen estudios que muestran una asociacin entre el dficit de hierro y el sobrepeso u obesidad en nios y en adolescentes. Se ha observado que la deplecin de hierro es ms prevalente en sujetos con mayor IMC (35), esto debido a factores como la inactividad fsica, la dieta inadecuada con limitado consumo de alimentos ricos en hierro y la influencia gentica (36). Adems, en los resultados obtenidos se observ que el 40,54% de las adolescentes con IMC normal, presentaban algn grado de afectacin de las reservas de hierro sin anemia (18,92%) o con anemia (21,62%). Esta prevalencia, es similar a la reportada en escolares con IMC normal de Argentina, quienes presentaron entre un 13 y 29% de deficiencia de hierro sin anemia (27). Ntese que los valores promedio de Hb, Hto, VCM y HCM fueron significativamente ms bajos en el grupo de adolescentes anmicas con DRFe y en las anmicas con reservas normales de hierro (p<0,05), existiendo en este grupo un desbalance entre los requerimientos de hierro por la mdula eritroide y el aporte nutricional de este micronutriente, lo cual conduce a una reduccin de la hemoglobinizacin de la clula roja, que origina una anemia microctica e hipocrmica (37). Obsrvese, que la prevalencia de microcitosis e hipocroma en las adolescentes anmicas con DRFe fue 21,62% y 22,97%, respectivamente, significativamente ms alta que en las adolescentes no anmicas con o sin afectacin del hierro. Una hipocroma < 10% en asociacin con baja ferritina srica proporciona un indicador de que el aporte de hierro para la eritropoyesis es mantenida en una rata suficiente para la hemoglobinizacin normal de clulas rojas, aun cuando los depsitos de hierro se encuentren considerablemente depletados (38). Aunque la microcitosis y la hipocroma son altamente indicativas de anemia ferropnica, esto no es siempre as; es frecuente que en una ferropenia el VCM aun no haya llegado a alterarse. Por ello la normalidad del VCM, no excluye la posibilidad de que una anemia no sea de origen ferropnica. En caso de ferropenia, la hipocroma es ms frecuente que la microcitosis. Sin embargo, no es poco frecuente que en una situacin de autntica ferropenia la HCM sea normal, lo cual puede deberse a que la anemia ferropnica se encuentra en una fase temprana (39). Por ltimo, en nuestro estudio la prevalencia de adolescentes anmicas con reservas de hierro normal fue 16,22%. Aunque la

carencia de hierro es la causa principal de anemia, actualmente la anemia es considerada una enfermedad de origen multifactorial, que puede ser ocasionada por enfermedades infecciosas y otras carencias nutricionales como la deficiencia de vitamina A y cido flico, las cuales a pesar de que no fueron evaluadas en la presente investigacin, merecen especial atencin en el diagnstico y control de la anemia nutricional. En conclusin, la anemia y la deplecin de las reservas de hierro son alteraciones altamente prevalentes en adolescentes de sexo femenino. La deteccin temprana de la deplecin de las reservas de hierro podra contribuir como estrategias de salud para la prevencin de los trastornos del desarrollo fsico e intelectual ocasionados por la carencia de este micronutriente. Para ello, no solo es necesario promover el incremento en la alimentacin del aporte de hierro mediante la fortificacin y diversificacin de los alimentos, sino tambin incorporar la suplementacion con mltiples nutrientes.

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Anemia en el Nio
Dr Eduardo R. Hernndez Gonzlez Pediatra y Especialista en Conducta Infantil. Caracas Venezuela - Staff de Zona Pediatrica Entendemos por Anemia, la disminucin de la hemoglobina por debajo de los lmites inferiores considerados como normales de acuerdo a la edad y el sexo. La hemoglobina es una sustancia presente en los glbulos rojos de la sangre, stos se encargan de transportar el oxgeno a todos los tejidos y rganos del cuerpo. En la actualidad se considera como anemia en nios, un valor de hemoglobina por debajo de los 11 g/dl (para los menores de 6 meses de edad, salvo los recin nacidos) y por debajo de los 12 g/dl para los mayores de 6 meses. Tambin es equivalente un valor de hematocrito menor de 33 % y de 35 % respectivamente. De acuerdo a la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) los criterios de severidad son: Anemia leve: hemoglobina mayor de 10 g/dl. Anemia moderada: hemoglobina entre 8-10 g/dl. Anemia severa: hemoglobina menor de 8 g/dl Las causas de anemia en el nio En orden decreciente de frecuencia, las principales causas de anemia son:
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Deficiencia de hierro: es la principal causa de anemia infantil. Ocurre por un aporte de hierro disminuido debido a: una ingestin inadecuada (dieta pobre en alimentos ricos en hierro -vsceras,calamares,pavo,huevo,pollo,pescado blanco,granos,harina de maz,trigo, espinacas- y deficiente ingesta de vitamina C vegetalesverdesfrescos, frutas-); y una absorcin disminuida (consumo excesivo de anticidos, bebidas carbonatadas, vmitos y diarrea). Parasitosis intestinal: existen parsitos llamados helmintos (gusanos) que provocan prdida sangunea a nivel intestinal o se alimentan de sangre llevando a la anemia. Empleo de leche entera de vaca: los nios menores de 1 ao no deben tomar leche entera de vaca u otros animales, ya que la digestin de sta no es adecuada y se puede producir una enteropata perdedora de glbulos rojos, enfermedad en la cual se presenta una salida peridica de glbulos rojos hacia la luz intestinal y con el tiempo anemia. Enfermedades: existen diversas patologas tanto agudas como crnicas que ocasionan disminucin de los valores de hemoglobina en el nio. Entre las agudas tenemos: infeccin urinaria, fiebre tifoidea, infeccin por citomegalovirus; entre las crnicas se cuentan: la infeccin por VIH, paludismo, insuficiencia renal crnica, neoplasias y tumores. Deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico: ocurre cuando la dieta es pobre en alimentos que los contienen (vsceras,pescado,leche,huevos,vegetalesverdes y frutas).

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3.

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6.

Intoxicacin crnica por plomo: la exposicin diaria a la contaminacin ambiental que producen las fbricas de pinturas, tintes, bateras y talleres de metalmecnica, puede llevar a la intoxicacin progresiva del organismo por partculas de plomo y ocasionar anemia recurrente (de difcil tratamiento). Los sntomas de los nios anmicos La anemia puede producir diferentes sntomas de acuerdo a su severidad, pero en la mayora de los casos, los nios anmicos presentan: sensacin de fro, palidez cutneo-mucosa (ms evidente en manos y labios), fatiga, somnolencia (sueo excesivo y permanente), irritabilidad, decaimiento o apata, debilidad muscular, adelgazamiento, hiporexia (disminucin del apetito), taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca), infecciones a repeticin, retardo en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor.

Anemia y cerebro infantil Las ltimas investigaciones han revelado la estrecha relacin existente entre las cifras de hemoglobina y el funcionamiento del cerebro de los infantes, a este respecto sabemos que, el hierro es necesario para que se den las conexiones neuronales, as como para el funcionamiento de los neurotrasmisores (sustancias qumicas que se encuentran en el cerebro y permiten la transmisin de la informacin y actividad elctrica). En el caso de los nios anmicos esta alteracin o deficiencia provoca bajo rendimiento intelectual, dificultades del aprendizaje, disminucin en su desempeo cognitivo y por ende fracaso escolar. Por otra parte, los nios anmicos se muestran menos afectuosos, menos adaptados al medio y presentan mas trastornos de conducta.

El diagnstico de la anemia infantil Para diagnosticar la anemia, el pediatra debe realizar primeramente una exhaustiva Historia Clnica, la cual nos permite conocer la existencia o no de antecedentes importantes como factores de riesgo de anemia. Asimismo obtenemos informacin acerca de los hbitos alimenticios del nio y de la familia. Luego pasamos a realizar el Examen Fsico, que nos revelar los sntomas y signos clnicos, as como las manifestaciones conductuales que pueda presentar el pequeo. En tercer lugar se procede a solicitar los Exmenes de Laboratorio (hematologa completa, frotis de sangre perifrica, examen de heces, examen de orina), as como pruebas ms especficas que nos permiten detectar la deficiencia de hierro, tales como hierro srico, ferritina srica e ndice de saturacin de transferrina). Con toda la informacin anterior, podemos establecer entonces la causa de la anemia, su grado de severidad y el tratamiento adecuado.

El tratamiento del nio anmico El tratamiento del nio anmico depender de la severidad del caso, de la causa que lo origina y de la edad del nio. Primeramente se deben dar las recomendaciones nutricionales para garantizar el aporte adecuado de hierro, vitaminas y oligoelementos. Se inicia la administracin oral de preparados de hierro (sulfato ferroso, gluconato o polimaltosato de hierro, ste ltimo se prefiere por su mejor tolerancia y beneficios).

La dosis de hierro elemental es de 3 a 6 mg por kilo de peso por da. Se debe dar la dosis fraccionada en dos o tres tomas diarias, preferiblemente alejadas de las comidas. El tiempo de administracin depender de los exmenes de control y de la desaparicin de los sntomas. Tambin el hierro se puede administrar por inyeccin intramuscular o endovenosa en casos de estar comprometida la va oral. En los casos de anemia severa y sobre todo acompaada de problemas respiratorios se emplea la transfusin sangunea, bien sea con sangre completa o con concentrado de glbulos rojos.

Cmo prevenir la anemia en los nios? La primera medida para prevenir la anemia en los nios es asegurarnos que la madre embarazada no la tenga, esto se logra con un buen control prenatal. En segundo lugar debemos incentivar y asegurar una lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y complementada en los dos aos de vida del beb. En los casos de lactancia artificial, solo utilizar las frmulas infantiles (tanto de inicio como de continuacin), ya que stas vienen con agregado de hierro. El tercer paso, es lograr una alimentacin adecuada que le brinde al nio todos los requerimientos nutricionales necesarios para su ptimo crecimiento y desarrollo. En cuarto lugar se recomienda la utilizacin de suplementos de hierro en forma preventiva, en nios prematuros a partir de la segunda semana de vida y en nios a trmino a partir de los tres meses de edad. Otras medidas importantes son el descarte peridico de la parasitosis intestinal y el tratamiento oportuno de las infecciones. En resumen, lo que garantiza la prevencin total de la anemia infantil, es acudir al control peditrico, as como seguir las indicaciones teraputicas y consejos nutricionales que se derivan de esa consulta. Dr Eduardo R. Hernndez Gonzlez Pediatra y Especialista en Conducta Infantil. Staff de Zona Pediatrica Temas para padres Zona Anemia Home Anemia por falta de hierro Anemia Ferropenica en nios Anemia en el nio Embarazo y anemia Darle hierro al bebe Evite problemas de salud en sus hijos. Cumpla con la indicacin de complemento de hierro

Estado de nutricin en hierro en una poblacin de 4 a 14 aos, urbano marginal, de Lima

Iron nutrition status in 4 to 14 year-old children living in a marginal urban section in Lima

Alicia Fernndez 1, Luzmila Troncoso 1, Violeta Nolberto

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Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Per. Facultad de Matemticas, UNMSM. Lima, Per.

Resumen Objetivo: Determinar el estado de nutricin en hierro en una poblacin de 4 a 14 aos. Diseo: Estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. Lugar: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Participantes: Nios, entre 4 y 14 aos. Intervenciones: Se estudi 349 nios, 170 de sexo masculino y 179 de sexo femenino, entre 4 y 14 aos de edad, del Centro de Salud San Genaro de Villa, Chorrillos, entre setiembre 2001 y agosto 2002. Principales medidas de resultados: Estado de nutricin en hierro. Resultados: El 68,8% (240) no present alteracin en el estado de nutricin en hierro (ENH), frente a 31,2% (109) que s lo present. De los 109 nios con alteracin en el ENH, 68,8% (75) clasific en el estadio I de deplecin latente (ferritina <20 ng/mL), 22,9% (25), en el estadio II de ferropenia (hierro srico<60 ug/dL y capacidad total de fijacin del hierro >400 ug/dL), y 8,3% (9), en el estadio III de anemia ferropnica (hemoglobina <11,5 g/100 mL para menores de 11 aos y <12 g/100 mL para 12 a 14 aos, hematocrito <34 para menores de 11 aos y <36% para 12 a 14 aos, volumen corpuscular medio <80 fl, y hemoglobina corpuscular media <27pg). Conclusiones: El alto porcentaje de nios con alteracin en el estado de nutricin en hierro, estadio I, identifica a una poblacin en riesgo de anemia ferropnica. Se recomienda que los estudios de deficiencia en hierro se restrinjan a nios en estadio I, con el fin de establecer polticas de participacin ciudadana y establecer alianzas sectoriales y extrasectoriales (sector educacin), para la promocin de la nutricin infantil. Palabras clave: Estado nutricional; anemia ferropnica; trastornos de la nutricin del nio.

Abstract Objective: To determine the iron nutrition status in 4 to 14 year-old children. Design: Descriptive, observational, transversal and prospective study. Setting: Faculty of Medicine, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Participants: Four to fourteen year-old children. Interventions: We studied 349 children 4 to 14 year-old, 170 males and 179 females, at San Genaro Health Center,

Chorrillos, from September 2001 through August 2002. Main outcome measures: Iron nutritional status. Results: From these children, 68,8% (240) did not present alteration in iron nutrition status (INS), compared with 31,2% who presented this alteration. From the 109 children with iron nutrition status alteration, 68,8% (75) were stage I or latent depletion (ferritine <20 ng/mL); 22,9% (25) were stage II or iron deficient (serum iron <60 ug/dL and iron total capacity of fixation >400 ug/dL), and 8,3% (9) were in stage III with iron deficient anemia (hemoglobin <11,5 g/100 mL for children less than 11 year-old and <12 g/100mL for children 12 to 14 year-old, hematocrit <34% for children less than 11 year-old and <36% for children 12 to 14 year-old, median corpuscupar volume < 80 fl and median corpuscular hemoglobin <27 pg). Conclusions: The high percentages of children with alteration of the iron nutrition status stage I identifies a population with iron deficiency anemia risk. We recommend that iron deficiency studies be applied only to children in stage I, in order to institute citizen participation public policies and establish alliances with other sectors (education), for child nutrition promotion. Key words: Nutritional status; anemia, iron-deficiency; child nutrition disorders.

INTRODUCCIN Las carencias de micronutrientes, es decir deficiencias de vitaminas y minerales, constituyen la forma de malnutricin ms generalizada del mundo ( 1 ). Ms de dos mil millones de personas sufren en el mundo de distintos tipos de carencia de micronutrientes. De acuerdo con estimaciones de la OMS/ UNICEF/UNU, la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms ampliamente extendida en el mundo. Pese a que el problema es ms grave en los pases de economa agrcola, las naciones industrializadas no escapan a este mal; mientras en stas 11% de sus habitantes presenta anemia por deficiencia de hierro, en aquellos, el padecimiento afecta a cerca de la tercera parte de la poblacin ( 2 ). La prevalencia de la deficiencia subclnica de hierro es al menos el doble que la de la anemia ( 3 ). Se puede estimar que ms de la mitad de la poblacin de la regin de Amrica Latina y el Caribe actualmente presenta deficiencia de hierro ( 4 ). De los elementos traza, el hierro ha recibido la mayor atencin en nutricin infantil. Sin embargo, a diferencia de otros problemas de salud, tales como el cncer o las enfermedades cardiovasculares, la deficiencia de hierro no aparece en las estadsticas de mortalidad. La falta de datos epidemiolgicos se debe a que sus manifestaciones son generalmente tan ligeras e insignificantes que rara vez motivan una consulta con el pediatra. La escasez de hierro no se distribuye de manera homognea a lo largo de la poblacin. Los grupos ms vulnerables son las mujeres en edad reproductiva -en especial las embarazadas-, los nios y los adolescentes. Se debe a que en dichas etapas de la vida las demandas de hierro se incrementan en forma notoria y en ocasiones la dieta no es suficiente para cubrirlas. La anemia tiene serias consecuencias en la calidad de vida. Estas repercusiones estn ligadas a la disminucin de la eficiencia de transporte de oxgeno a los diferentes tejidos del

cuerpo, que es una funcin prioritaria del organismo ( 5 ). Durante la etapa de crecimiento y desarrollo, el impacto de la deficiencia de hierro y la anemia acarrean graves consecuencias, entre otras reas, en la psicomotora e intelectual que, en ocasiones solo se evidencian a largo plazo ( 6,7 ). La carencia de hierro afecta principalmente a la inmunidad celular, funcin intestinal, crecimiento y rendimiento fsico; tambin a la conducta, metabolismo de las catecolaminas y termognesis. En personas con deficiencia de hierro se ha identificado varias anomalas inmunolgicas, entre ellas, un menor porcentaje de linfocitos T, defectos en la respuesta inmunitaria mediada por clulas, empeoramiento de la transformacin de los linfocitos, menos reacciones cutneas positivas a los antgenos comunes, y una disminucin de la mieloperoxidasa de los granulocitos, con menor capacidad de destruccin microbiana ( 8,9 ). A nivel del sistema nervioso, los nios con deficiencia de hierro presentan en mayor o menor medida irritabilidad, apata, alteraciones del lenguaje, disminucin de la atencin y/o concentracin y, lo ms importante, produce afectacin del desarrollo psicomotor y coeficiente intelectual ( 10 ). El hierro presente en el organismo puede ser dividido en dos componentes principales: el hierro funcional y el hierro almacenado. El componente funcional consiste en el hierro contenido en la hemoglobina circulante, con cantidades menores en los tejidos del organismo, en la mioglobina y en diversas enzimas heme y no heme. Aunque la carencia de hierro en los tejidos es ms difcil de definir, desde el punto de vista de la salud, es probablemente tan importante como la carencia ms obvia de hemoglobina, que provoca anemia ( 11 ). Es difcil medir la deficiencia de hierro en los tejidos, pero si el aporte de hierro a la mdula eritroide es suficiente (medido en el laboratorio mediante la saturacin normal de transferrina y la protoporfirina en los glbulos rojos), las necesidades tisulares de hierro estn plenamente cubiertas. El hierro almacenado sirve como reserva para reemplazar las prdidas del componente funcional. El organismo contiene depsitos de hierro en forma de ferritina y de hemosiderina en el hgado, el bazo y la mdula sea. En un hombre adulto sin deficiencia de hierro, el hierro almacenado asciende a una cuarta parte del hierro total del organismo. En cambio, cuando las necesidades fisiolgicas de hierro son altas, como en los nios y mujeres embarazadas, los depsitos de hierro son a menudo escasos o nulos. El estado nutricional en hierro se puede conocer mediante tres tipos de evaluacin: la clnica, la diettica y la bioqumica; las dos primeras proporcionan pautas para sospechar la deficiencia, mientras que solo con la tercera se puede establecer claramente un diagnstico. Para valorar el estado en hierro existe una serie de determinaciones bioqumicas que estiman diferentes estadios de la carencia ( 12 ). - Estadio I, deplecin de los depsitos de hierro del organismo. El marcador bioqumico relacionado directamente con el tamao de estos depsitos es la ferritina srica (FS). - Estadio II, deficiencia. En este estadio pueden aparecer alteradas las siguientes determinaciones bioqumicas: la FS, el hierro srico (HS), la transferrina srica (TS), la capacidad total de fijacin del hierro (CTFH), el coeficiente de saturacin de la transferrina (CST = HS/CTFH) y la protoporfirina eritrocitaria (PE) ( 13,14 ).

- Estadio III, anemia ferropnica. Acontece cuando ante una ferropenia se afectan los niveles de la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto). La mayora de trabajos de investigacin se centran en los valores de Hb y Hto (estadio III). El objetivo del presente trabajo es determinar los estadios previos, a decir, la poblacin en riesgo de presentar anemia ferropnica. MATERIALES Y MTODOS Se trata de un estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. Se estudi 349 nios de ambos sexos, entre 4 a 14 aos de edad, (agrupados por edades de 4 a 7 aos, de 8 a10 aos y de 11 a 14 aos), que acudieron a la campaa de despistaje de anemia al Centro de Salud San Genaro de Villa, Chorrillos. Las condiciones geogrficas propias de la zona, son suelo arenoso, clima subtropical y con 26 asentamientos humanos, el 50% de la poblacin posee viviendas de material rstico. El abastecimiento de agua se da a travs de dos modalidades, por red pblica y camiones cisterna ( 15 ). Se registr los datos en una historia clnica para cada nio, luego se obtuvo muestras de sangre venosa, en ayunas, para los exmenes bioqumicos. Todas las determinaciones fueron realizadas el mismo da de la toma de la muestra y procesadas en el Laboratorio Oswaldo Hercelles, del Hospital Nacional Dos de Mayo. Con relacin a la medicin de las variables, se sigui los siguientes procedimientos: Estadio I, deplecin. A travs de la determinacin de la ferritina srica, utilizando el mtodo de inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA), por analizadores Elecsys 2010, de Roche., utilizando como punto de corte <20 ng/mL. Estadio II, ferropenia o deficiencia. Por las determinaciones de hierro srico, con valor de corte de <60 ug/dL, CTFH con valor de corte = o > 400 ug/dL y la saturacin de transferrina, con valores de <12% (1 a 4 aos), <14% (5 a 10 aos) y <16% (>10 aos) (13). Se realiz por determinacin colorimtrica, utilizando reactivos Valtek (Chile). Estadio III, anemia ferropnica. Por la determinacin de Hb. Por el mtodo de cianometahemoglobina, expresndose la concentracin en g/100 mL. Considerando los puntos de corte para los 4 aos <11g/100 mL, de 5 a 11 aos <11,5 g/100mL y de 12 a 14 aos <12 g/100 mL (WHO, UNICEF, 1998). Los valores de hematocrito eran <33, <34 y <36%, respectivamente (efectuado por centrifugacin de la sangre con oxalato y lectura directa). Los ndices celulares VCM, fueron determinados por medio de Cell-dyn (Abbott), que considera valor de corte <80 fl, indicando microcitosis, y HbCM <27 pg, que indica hipocroma. RESULTADOS Los nios fueron 170 del sexo masculino y 179 del femenino, 131 de 4 a 7 aos, 118 entre 8 y 10 aos y 100 entre 11 y 14 aos. Figura 1.

Se evalu el estado nutricional en hierro por medio de las siguientes variables: Figura 2.

1. Constantes corpusculares.- Hemoglobina corpuscular media (HbCM), con promedio de 28,25 pg, 15,8% por debajo de los parmetros establecidos, hipocroma. Volumen corpuscular medio (VCM) con promedio de 82,09fl; 25,8% present microcitosis.

2. Hemoglobina (Hb).- Con un promedio global de 12,5 g/100 mL, 11,7% de nios por debajo de los parmetros establecidos, y hematocrito (Hto) con 15,2% de nios por debajo de los parmetros establecidos. 3. Porcentaje de saturacin de transferrina, (Sat) promedio global de 19,9% y se encontr alterado en 44,1% de nios, con mayor frecuencia en el sexo femenino. 4. Capacidad total de fijacin de hierro (CTFH), con promedio global de 312,18 ug/dL y estuvo alterada en 14,3%, considerando como valor anormal el mayor de 400 ug/dL. 5. Hierro srico (HS).- El promedio global fue 59,88 ug/dL; 57,3% de los nios present hierro srico por debajo de 60 ug/dL. 6. Ferritina srica (FS).- Con promedio global de 34,64 ng/mL. Con corte de 20 ng/mL -deplecin latente-, 25,8%, de nios estaba afectados, con mayor frecuencia en el sexo femenino. Al clasificar los nios por estadios, se observa que 68,8% (240) se encontraba con ENH normal frente a 31,2% (109) que presentaba alteracin en el ENH. Ver Tabla 1, Figuras 3 y 4.

De los 109 nios con ENH alterado, en el estadio I (deplecin) (68,8%) existi mayor frecuencia del sexo femenino y edad entre 11 y 14 aos de edad. En el estadio II (deficiencia) (22,9%), hubo tambin mayor frecuencia del sexo femenino, pero la edad entre 8 y 10 aos; en el estadio III (anemia ferropnica) (8,3%), la frecuencia se inclin hacia el sexo masculino y entre 4 y 7 aos de edad. Ver Tabla 2.

DISCUSIN Al medir los parmetros hematolgicos y bioqumicos, 57,3% (200) de los nios present hierro srico bajo (HS). Esta cifra es muy elevada, si se compara con estudios similares realizados en adolescentes costarricenses, donde solamente 3,4% mostr niveles bajos de hierro srico ( 16 ). Al clasificar el ENH por estadios, se observa que 68,8% (240) de los nios tena ENH adecuado, frente a 31,2% (109) de los nios que present alteracin en el ENH. De los 109 nios con alteracin en el ENH, 8,3% ( 9 ) present anemia ferropnica (estadio III), con mayor frecuencia en el sexo masculino y entre los 4 y 7 aos de edad (Tabla 2), cifras inferiores a las descritas por Pajuelo (1992), en 2678 nios de 3 a 71 meses de edad, que revelaron tasas globales de anemia de 42%, tendiendo a declinar conforme aumentaba la edad. Tambin, estudios de la Dra. Zavaleta (1993), con una prevalencia de anemia de 64% en nios menores de 6 aos ( 17 ), y PRISMA (1995), en 280 nios de 1 a 4 aos, de Lima, donde las tasas de anemia fueron 12,9% en el grupo socioeconmico alto, 26,7% en el grupo socioeconmico bajo y 27% en las barriadas; finalmente, el estudio de Campos y col. (1997), en 1861 nios de 3 a 11 aos, en Lima, donde la tasa de anemia era 20%, utilizando todos la variable hemoglobina (Hb) ( 18 ). Segn valores de la OPS/OMS, la incidencia de anemia en menores de 5 aos fue 50% a 78%, entre los 12 y 15 aos de edad ( 19 ). En Amrica Latina, estudios en Buenos Aires y Tierra del Fuego realizados por CESNI. (1992, 1995) dan una prevalencia de 12,8% y 10% para la poblacin escolar; en pases andinos, esta cifra se eleva hasta 30% ( 20 ). El 22,9% (25) de los nios present ferropenia (estadio II), con mayor frecuencia en el sexo femenino y entre 8 y 10 aos de edad. En la anemia ferropnica, la sideremia suele hallarse disminuida (<60 ug/dL) y se acompaa de un caracterstico aumento de la CTFH y de una disminucin del ndice de saturacin de la transferrina (% sat.). La valoracin conjunta de estas tres magnitudes es de gran utilidad, no solo para conocer la etapa en que se halla el desarrollo de la anemia ferropnica, sino tambin en el diagnstico diferencial con la anemia por enfermedad crnica (APEC), en la que la disminucin de la sideremia es muy caracterstica, pero CTFH suele hallarse normal ( 12 ). En estudios realizados en poblacin escolar espaola, se ha observado una menor

prevalencia de ferropenia -1,6% a 2,6% ( 13 )-, no encontrando cifras comparables en la poblacin peruana. El 68,8% (75) de los nios present deplecin (estadio I), con mayor frecuencia en el sexo femenino y entre los 11 y 14 aos de edad, que van hacia los estadios evolutivos propios de la enfermedad sino se corrige los factores desencadenantes. Estas cifras son superiores a las descritas en el estudio de PRISMA (1995), en 280 nios de 1 a 4 aos, donde se midi los niveles de ferritina srica (<12 ug/dL) en 46% de los nios. En Argentina, Calvo y colaboradores (1990) y CESNI (1995) dan cifras de 56% y 16%, respectivamente, con nivel srico de ferritina de <12 ug/dL. Colombia, segn el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud (1995), seala prevalencia de 18%, para la ferritina srica <12 ug/dL, y de 42% en nios con ferritina srica <24 ug/dL. En Mjico, Rosado y col. (1994), y Costa Rica, Ministerio de Salud (1996), sealan cifras de prevalencia de 52% y 56,3%, respectivamente, con ferritina srica <12 ug/dL ( 14 ). Estudios en poblacin espaola muestran que, a pesar de una menor prevalencia de ferropenia y de anemia ferropnica, los nios de 4 a 16 aos presentan depsitos nulos de hierro en 20% ( 21 ). Como conclusiones, podemos decir lo siguiente. En los parmetros bioqumicos y hematolgicos, 57,3% (200) de los nios present hierro srico (HS) bajo, pero solo 31,2% (109) mostr alteracin en el ENH, distribuidos en sus 3 estadios. Existen otras variables que modifican el ENH en esta poblacin, como la biodisponibilidad de hierro de la dieta y la presencia de enfermedades crnicas, que es necesario controlar para poder prevenir el desarrollo de anemia ferropnica en esta poblacin infantil. Se recomienda determinar ferritina srica (estadio I), como medida para prevenir los desrdenes en el metabolismo del hierro en la poblacin infantil, reforzar los programas de educacin alimentaria dirigidos a madres y organizaciones comunales; donde se oriente sobre la importancia del consumo de hierro, dar mayor atencin a los programas de salud infantil de las reas urbano marginales, aumentar el control de las infecciones en los nios y establecer alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud infantil. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lynch S. Food iron absorption and its importance for the design of food fotification strategies. Nutrition reviews. 2002;60(7):S3-6. 2. FAO/OMS. Nutricin y desarrollo. Conferencia internacional sobre nutricin. Roma: FAO/OMS; 1992. 3. Dallman PR, Simes MA, Sketel A. Iron deficiency in infancy and childhood. Am J Nutr. 1980;33:86-118. 4. Gueri M. Deficiencias de micronutrientes en Las Amricas OPS. Bolletin de la Oficina Panamericana. 1994;117(6): 477-82. 5. Yip R. Iron deficiency: contemporary scientific issues and international

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Alicia Fernndez Giusti Facultad de Medicina, UNMSM. Av. Grau 750. Lima 1, Per. Correo-e: aliciafer76@hotmail.com 2011 UNMSM. Facultad de Medicina Av. Grau 755 Lima 1, Per Telf.: 511-6197000 anexo 4618

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