Andra Bassanello

ESTUDO DA HIPERACUSIA: REVISO BIBLIOGRFICA

Monografia apresentada ao Curso de especializao em Audiologia Clnica do CEFACCEDIAU, sob a orientaAo da Profa. Dra. Katia de Almeida

CEFAC - CEDIAU SO PAULO 2000

RESUMO

A hiperacusia descrita como uma sensibilidade anormal a sons, ou seja, uma intolerncia a sons de baixa e mdia intensidade. Indivduos com hiperacusia demonstram um desconforto anormal para sons supralimiares. O nvel de desconforto para um indivduo normal est acima de 100dB. Indivduos com hiperacusia podem experimentar desconforto a sons de 40, 50 dB ou menos de intensidade. considerado um fenmeno auditivo raro. comum estar associada ao zumbido. Sua prevalncia na populao geral incerta, mas cerca de 25 a 40% dos pacientes com zumbido tm hiperacusia. Alguns pacientes tm procurado os otorrinolaringologistas e fonoaudilogos relatando uma sensibilidade anormal a sons. A extrema sensibilidade que estes pacientes descrevem difcil de compreender. No Brasil, encontramos poucas referncias bibliogrficas sobre o tema. Dada a complexidade, o tema merece maiores investigaes. O objetivo deste trabalho estudar a hiperacusia por meio de relatos cientficos encontrados na literatura nacional e internacional e por meio de estudo de casos pesquisar como a fonoaudiologia pode contribuir com o tema.

ABSTRACT

The hyperacusis is described as an abnormal sensibility to sounds, that is, an intolerance to low and medium intensity sounds. Individuals with hyperacusis demonstrate an abnormal discomfort for suprathreshold sounds. The discomfort level for a normal individual is above 100dB. Individuals with hyperacusis can try discomfort to sounds of 40, 50 dB or less of intensity. A rare auditory phenomenon is considered. It is common to be associated to the tinnitus. Its prevalence in the general population is uncertain, but about 25 to 40% of the patients with tinnitus have hyperacusis. The extreme sensibility that these patient ones describe is difficult to understand. In Brazil, we found little bibliographical references on the theme. Given the complexity, the theme deserves larger investigations. The objective of this work is to study the hyperacusis by means of scientific reports found in the national and international literature and by means of study of cases to research as the audiology can contribute with the theme.

DEDICATRIA Prof Dr Katia de Almeida pela orientao e pelos seus conhecimentos. Prof Dr Ieda Chaves Pacheco Russo por mostrar-nos o lado mais humano da fonoaudiologia e pelos seus ensinamentos. Prof Dr Teresa M. Momensohn dos Santos pela sugesto do tema desta monografia e por sua dedicao fonoaudiologia. A todos os professores deste curso que contriburam para o meu aperfeioamento profissional. Irene Albanez pela sua pacincia e dedicao. minha grande companheira de trabalho e curso Clia Ferrari. minha grande amiga Susana Francischetti Garcia pelas dicas e bate-papos sobre este tema. s minhas companheiras de carona Mnica, Marta, Fernanda e Estela. todas as minhas amigas deste curso, que contriburam direta ou indiretamente em mais esta etapa da minha vida profissional.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus pais Que me acolheram durante todo este tempo...e durante uma vida inteira. Amo vocs.

Ao meu marido, Pela dedicao e apoio, com muito amor...

 No sei se estou sofrendo ou se algum que se diverte por que no? Na noite escassa com um insolvel flautim...

Carlos Drummond de Andrade

SUMRIO

Pg. 1.INTRODUO............................................................... 1 2. LITERATURA 2.1 DEFINIO................................................................. 6 2.2 HIPERACUSIA X RECRUTAMENTO X FONOFOBIA. 12 2.3 ZUMBIDO X HIPERACUSIA........................................ 15 2.4 FISIOPATOLOGIA....................................................... 17 2.5 CAUSAS E DOENAS CORRELATAS....................... 25 2.6 PREVALNCIA............................................................ 25 2.7 TRATAMENTO............................................................. 26 3. APRESENTAO DE CASOS......................................... 31 4.COMENTRIOS.................................................................. 36 5.CONCLUSES................................................................... 45 6.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................. 47 ANEXOS

INTRODUO

O ouvido humano uma das mais belas e perfeitas obra de engenharia do corpo humano. um dos menores rgos de nosso corpo que exerce inmeras e importantes funes em um espao to pequeno. Este pequeno sistema pode nos prevenir de situaes de risco. Da mesma forma, pode nos proporcionar a emoo de ouvir nossa msica predileta no rdio ou o grito de gol da torcida em pleno campeonato mundial. A audio nos coloca em contato com o mundo e por meio dela desenvolvemos a linguagem que nos diferencia completamente dos outros seres vivos. Dependendo do indivduo, os sons podem provocar as mais diversas reaes fsicas e emocionais: sustos, risos, lgrimas, sensaes de prazer ou desprazer, as quais compartilhamos com os nossos semelhantes. O nosso mundo auditivo to fascinante que seria muito difcil imaginar algum que no aprecia este dom. Jamais gostaramos de deixar de ter o imenso prazer de ouvir. No entanto h pessoas que no suportam ouvir alguns sons to prazerosos como o barulho das ondas do mar, a chuva caindo em uma bela tarde de vero, um filho rindo pelo seu imenso prazer em brincar... Para estes indivduos um som, mesmo que de fraca intensidade, pode incomodar intensamente. Muitos autores tm estudado este fenmeno que est relacionado com a sensao de intensidade, ( KLEIN et al 1990; GORDON, 1991; HALL e MILLER 1998; SANCHEZ et al , 1999) chamado de hiperacusia. A hiperacusia ocorre em indivduos com audio normal e definida como uma sensibilidade anormal a sons, ou seja, uma intolerncia a sons de baixa ou moderada intensidade. Enquanto, para a maior parte das pessoas, o nvel de desconforto est acima de 100dB, os

indivduos com hiperacusia podem experimentar desconforto a sons de 40, 50 dB ou de menor intensidade. A hiperacusia parece ser um fenmeno auditivo raro, porm causa um forte impacto na vida do indivduo, podendo inclusive restringir suas atividades dirias . importante ressaltar que alguns indivduos relatam ser hiperacsicos porque apresentam incmodo a sons de forte intensidade como msica, sirenes, etc. Isto no considerado hiperacusia, uma vez que estes sons so realmente perturbadores mesmo para ouvidos normais. Desse modo, afirmam HALL & MUELLER, 1998, desconforto a vrios o termo hiperacusia deve ser restrito aos pacientes que se queixam de sons, porm de fraca e moderada intensidade. Nestes casos o ouvido perde muito do seu campo dinmico de audio e os sons do dia-a-dia tornam-se desconfortveis ou dolorosos. como se o controle de volume da sua orelha ficasse constantemente no mximo. muito comum a hiperacusia estar associada ao

zumbido.(SANCHEZ et al, 1999; HALL & MILLER, 1998). Segundo MALCORE, (1999), quando a hiperacusia se manifesta de forma repentina, muitos entram em um perodo de crise profunda, com depresso severa. Estas pessoas se sentem tremendamente isoladas e no imaginam como possvel continuar convivendo com o barulho. Sentem como se, de uma hora para outra, tivessem sido colocadas em um planeta errado, onde o volume sonoro excessivo. Tem aumentado o nmero de pacientes que procuram os otorrinolaringologistas referindo uma sensibilidade anormal para sons. A extrema sensibilidade sons que estes pacientes descrevem difcil de compreender. No Brasil, observamos a existncia de poucas referncias bibliogrficas a respeito do tema. Muitos profissionais utilizam os termos hiperacusia, fonofobia e correto. recrutamento como sinnimos, o que no

Outra preocupao que em funo da civilizao moderna e dos avanos tecnolgicos ocorreu um aumento dos rudos ambientais ( poluio sonora), e necessitaremos de pesquisas para sabermos em que medida isto reflete na vida de um indivduo com hiperacusia. O fonoaudilogo deveria ter melhores informaes sobre a hiperacusia a fim de possuir subsdios para orientar os pacientes no sentido de minimizar a sua intolerncia e desconforto aos sons. Sendo assim, o objetivo deste trabalho estudar a

hipersensibilidade auditiva por meio dos relatos cientficos encontrados na literatura nacional e internacional e verificar como a fonoaudiologia pode contribuir com o tema por meio de apresentao de casos.

LITERATURA

HIPERACUSIA: DEFINIO

PERLMAN (1938) em seu estudo sobre a hipersensibilidade auditiva utilizou os termos oxiacia e hiperestesia dolorosa. Oxiacia foi definido como uma diminuio do limiar de audio ou aumento da acuidade auditiva, enquanto hiperestesia dolorosa foi definida como uma irritabilidade anormal ou desconforto para sons acima do limiar e audibilidade. Assim no seu estudo hiperacusia seria um aumento da sensibilidade para som ocorrendo ocasionalmente em pacientes com paralisia do nervo facial. TSCHIASSNY (1949) foi o primeiro que introduziu o termo fonofobia para designar o sintoma de hipersensibilidade para estmulos auditivos.( Mathisen,1969) MATHISEN (1969) relatou um desconforto anormal ou

aborrecimento para sons supralimiares que no seriam incmodos a indivduos saudveis, como um sintoma referido por alguns indivduos com paralisia do nervo facial e como um sintoma freqente ou quase constante ps-estapedectomia. Definiu este fenmeno como hiperacusia, hiperacusia dolorosa ou disacusia. KLEIN et al. (1990) definiu hiperacusia como uma resposta

exagerada ou inapropriada de desconforto para sons com intensidade que

para outras pessoas no incomodariam. Referiu ainda que a hiperacusia ocorreria em 94% dos indivduos com Sndrome de Willians. Indivduos com hiperacusia apresentariam audio normal e poderiam ter reflexo de susto ou cobrir as orelhas com as mos para um telefone tocando, bem como para sons considerados como ameaadores. GORDON (1991) descreveu a hiperacusia como um aumento da sensibilidade auditiva para alguns sons (televiso, rdio), levando o indivduo a diminuir o volume destes para que no o incomodassem. Nomeou esta sensao de audiosensibilidade. NIGAM & SAMUEL (1994) ressaltaram que o mecanismo da hiperacusia no conhecido e a definiram como uma hiperacuidade de audio, como uma distoro do cdigo neural da entrada auditiva que causaria um aumento anormal da intensidade sonora ou uma falha do Sistema Nervoso Central para habituar a resposta reflexa de susto. Relataram ainda que 95% dos indivduos com Sndrome de Willians apresentariam hiperacusia. CHERRY & BROWN (1995) mencionaram a hiperacusia como

uma intolerncia a sons associada perda de audio. Descreveram um caso de hiperacusia com diplacusia em uma orelha com perda auditiva de grau severo, possivelmente por danos cocleares progressivos,para o que foi sugerido uma labirintectomia coclear. MARRIAGE & BARNES (1995) consideraram a hiperacusia e a fonofobia como sinnimos e as descreveram como uma hipersensibilidade incomum ou um desconforto induzido por exposio a sons. Afirmaram que este fenmeno subjetivo, portanto no poderia ser quantificado, e seria descrito apenas pelo relato do paciente. Os autores diferenciaram a hiperacusia central da perifrica, sendo que o termo alternativo para hiperacusia central seria a fonofobia, uma vez que a hiperacusia infereria a existncia de uma leso perifrica. Utilizaram o termo hiperacusiaquando a condio estivesse comprometendo a qualidade de vida, restringindo o que o indivduo escolheria para fazer no seu dia-a-dia.

CERANIC et al. (1998) correlacionaram a hiperacusia com o zumbido associados com a funo auditiva perifrica e definiram a hiperacusia como uma sensibilidade auditiva anormal para os sons comuns do meio ambiente. FUTUKATE & HATTORY (1998) descreveram um caso de um

paciente sem alteraes psiquitricas ou doena epilptica que desenvolveu iluso auditiva passageira aps sofrer um pequeno infarto hemorrgico no Corpo Geniculado Medial. Apresentaram a hiperacusia como sendo uma iluso auditiva transiente de paracusia e palinacusia. HALL & MUELLER (1998) ressaltaram que a hiperacusia no significaria que o indivduo possuiria uma sensibilidade auditiva muito boa, mas uma tolerncia reduzida para sons supralimiares. Estes sons seriam facilmente tolerveis por outras pessoas, mas o indivduo com hiperacusia poderia at sentir dor. Relataram tambm que na hiperacusia no haveria perda de audio associada. Observaram que os sons que incomodariam o indviduo hiperacsico seriam: toques de telefone, rudo de gua corrente, rudo de aspirador de p e sons agudos. PHILLIPS & CARR (1998) definiram a hiperacusia como um

distrbio da percepo de sons fracos na ausncia de perda de audio e a diferenciaram do recrutamento, da disacusia e da fonofobia. ANARI et al. (1999) observaram que na literatura a hiperacusia usada com sinnimo de hipersensibilidade a sons. O que o autores discordam. Os autores realizaram uma pesquisa com 100 indivduos, definindo hiperacusia como uma sensibilidade a sons na ausncia de perda auditiva. Referiram que o zumbido freqentemente est presente em pacientes com hiperacusia. E realizaram uma diferenciao entre: hiperacusia, fonofobia, recrutamento, neurose, depresso e desordens do nervo facial. DEMAREE (1999) demonstrou que o nvel de desconforto para um indivduo normal de 100dB, enquanto que os indivduos com hiperacusia experenciariam desconforto para intensidades entre 40 ou 50

dB. Descreveram a hiperacusia como um alto nvel de sensibilidade aos sons. Para estes indivduos alguns sons causariam desconforto mesmo em intensidades fracas. Estaria freqentemente associada ao zumbido. Relataram tambm que poderia ser conhecida como disacusia, audio hipersensvel, oxiacia e fonofobia. NIELDS et al. (1999) destacaram que 48% dos pacientes com Doena de Lyme em estgio tardio poderiam desenvolver hiperacusia. Mencionaram a hiperacusia como uma intolerncia para sons de 100dBNA ou abaixo. Em alguns casos o desconforto severo poderia ocorrer a 60dBNA ou abaixo. HAZELL (1999) verificou que a hiperacusia uma alterao no processamento central na presena de uma cclea freqentemente normal. SANCHEZ et al. (1999) destacaram que a hiperacusia ocorreria em indivduos com audio normal e representaria uma sensibilidade anormal, ou seja, uma intolerncia a sons de fraca ou moderada intensidade. Como manifestao, provocaria sensao de desconforto a inmeros sons do meio ambiente, mesmo aqueles de intensidade baixa ou moderada, independente da freqncia que os compusesse. Na hiperacusia, sons com menos de 100dBNA j produziriam desconforto e muitos pacientes poderiam apresentar desconforto em intensidades abaixo que 90 dBNA. Verificaram que so inmeros os sons que causariam desconforto, sendo sempre de fraca ou mdia intensidade, independente da frequncia que os compusesse. GOLDSTEIN & SHULMAN (2000) realizaram uma pesquisa no Tinnitus Center, com 42 pacientes com hiperacusia que realizaram a consulta devido ao zumbido. Citaram ser a hiperacusia um aumento da sensibilidade para sons com ou sem perda de audio, apresentado por indivduos com zumbido do tipo severo, podendo ser de dois tipos: central e perifrica. Classificaram a hiperacusia como:

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Hiperacusia

rea dinmica

Limiar de desconforto

Negativo

60 dB ou > em todas as freqncias

95 dB ou > em todas as freqncias

Leve

50-55 dB em qualquer freqncia

80-90 dB em duas ou mais freqncias

Moderada

40-45 dB em qualquer freqncia

65-75 em duas ou mais freqncias

Severa

35dB ou < em qualquer freqncia

60 dB ou < em duas ou mais freqncias

HYPERACUSIS NETWORK (2000) definiu a hiperacusia como um colapso da tolerncia da sensao de intensidade. Para estes indivduos todos os sons produziriam desconforto, uma vez que a intensidade sonora considerada como desconfortvel, seria bem abaixo daquela julgada como desconfortvel pelos outros. Para alguns deles, a hiperacusia significaria uma audio extremamente sensvel, ou melhor do que possuam anteriormente. Destacou ainda que o indivduo com hiperacusia teria seu campo dinmico de audio diminudo para sons de altas freqncias. Afirmou que em um estudo feito pela Associao Americana de Zumbido, 70% dos indivduos hiperacsicos reportariam alguma perda de audio. Alguns indivduos com perda de audio apresentariam recrutamento e freqentemente a hiperacusia confundida com recrutamento. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) definiram a hiperacusia como um aumento da sensibilidade para sons. Relataram que a hiperacusia poderia resultar de mecanismos perifricos e centrais. JOHNSON (2000) descreveu a hiperacusia como uma

sensibilidade anormal para sons na presena de limiar auditivo normal. MALCORE (2000) verificou que a hiperacusia definida como uma reduo da tolerncia para sons considerados normais. Para aqueles

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com hiperacusia, o crebro perde muito da sua rea dinmica e sons do dia-a-dia seriam intolerveis ou dolorosos. como se o controle de volume do crebro estivesse sempre no mximo. SAMMETH et al. (2000) consideraram a hiperacusia como uma hipersensibilidadel extrema para os sinais auditivos, sendo uma condio relativamente rara que tem recebido somente uma limitada ateno da pesquisa literria. Relataram que h diferenas de nomenclatura entre os autores sendo que a hiperacusia tambm poderia ser chamada de oxiacia, hiperacusia supraliminar, fonofobia e hiperacusia dolorosa que tem sido usado como o termo mais geral e completo. Definiram a hiperacusia severa como uma hipersensitividade para sons do dia-a-dia, sendo que as atividades profissionais e sociais seriam severamente prejudicadas cujos portadores seriam obrigados a fazer uso de protetores auriculares. Em sua pesquisa com 14 sujeitos com hiperacusia severa, oito destes apresentavam limiares tonais dentro do padro de normalidade e seis apresentavam perda auditiva neurossensorial de diferentes graus e configuraes. VALENTE et al. (2000) definiram a hiperacusia como um aumento desproporcional e subjetivo da intensidade dos sons. Relataram que pacientes que experenciavam este problema freqentemente evitavam situaes sociais e em casos severos poderiam usar protetores auriculares como um meio de se proteger de sons do meio ambiente. Nestes casos at uma conversao poderia ser desconfortvel. Relataram que o paciente com hiperacusia se incomodaria com sons do meio ambiente, sons que ocorreriam em situaes sociais (teatro, restaurante msica, leitura...) e at sons de uma conversa.

A HIPERACUSIA, A FONOFOBIA E O RECRUTAMENTO

NIGAM & SAMUEL (1994) relataram que recrutamento um fenmeno na qual existe desconforto na presena de sons de intensidade

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moderada, sendo uma caracterstica comum da presbiacusia. Segundo estes autores este fenmeno distinto da hiperacusia, a qual implicaria no desconforto ou em uma resposta reflexa para sons de uma intensidade que no seriam considerados perigosos ou intensos para o cidado comum. MARRIAGE & BARNES (1995) descreveram a hiperacusia e a fonofobia como uma hipersensitividade ou desconforto incomum induzido por exposio a sons. Sugeriram o uso do termo fonofobia, para descrever a hiperacusia central e hiperacusia para o fenmeno perifrico. Separaram a hiperacusia do recrutamento, considerando este ltimo como um aumento anormal da sensao de intensidade com perda de audio e provvel leso das clulas ciliadas externas. HALL & MUELLER (1998) diferenciaram a hiperacusia da fonofobia. Para estes autores a hiperacusia seria uma reao exagerada das vias auditivas por exposio a sons de intensidade moderada e fonofobia seria uma reao anormal do sistema lmbico e autnomo, sem uma ativao dos sistemas, resultando em um aumento de conexes entre o sistema lmbico e auditivo. PHILLIPS & CARR (1998) argumentaram quanto a variabilidade com o qual os termos hiperacusia, recrutamento e fonofobia tm sido aplicados e fizeram a distino entre os mesmos. Para eles o recrutamento seria a mais familiar das desordens e baseiaria-se na parte dinmica da intensidade das vias aferentes cocleares com danos nas clulas ciliadas. A hiperacusia seria uma percepo anormal do limiar de deteco para sons fracos. A fonofobia seria uma desordem central apresentando respostas condicionadas intensas para sons, que no seria esperado provocar uma reao intensa. ANARI et al. (1999) descreveram uma classificao para diferenciar as desordens de percepo dos sons.

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idade Hiperacusia Fonofobia Recrutamento Jovem Idosos Idosos

Audio Normal Normal Perda neurossensorial

Zumbido

Dor

Causa

Muito freqente Presente Som/msica Ausente Freqente Ausente Rudo As vezes Leso coclear

No deseja o Todas som Neurose/ depresso Desordem nervo facial do Todas Todas

Normal

Ausente

Ausente

Psicolgico

Normal

Ausente

Ausente

Psicolgico

Perda condutiva/ As vezes neurossensorial

Ausente

Prejuzo do VII par

HAZELL (1999) definiu a hiperacusia como uma alterao no processamento central dos sons, sendo que a cclea est freqentemente normal. J o recrutamento seria uma reduo dos elementos neurais (clulas ciliadas), assim sendo, uma pequena a cclea mudana na produo do estmulo de intensidade resultaria em uma grande mudana na resposta da orelha, estando, portanto, danificada. A fonofobia foi definida como um fenmeno no qual certos sons complexos produziriam desconforto, com base na associao ou no seu significado, mas outros sons, o qual so apreciados ( como msica, por exemplo) poderiam ser tolerados em nveis mais intensos. Acrescentaram ainda que a fonofobia poderia conduzir a hiperacusia e conseqentemente a persistncia de uma percepo anormal aos sons. SANCHEZ et al. (1999) apresentaram as seguintes definies: a hiperacusia como sendo uma intolerncia a sons de fraca ou moderada intensidade, com a cclea geralmente preservada e como manifestao provocaria sensao de desconforto a inmeros sons do meio ambiente. A fonofobia como sendo um desconforto a determinados sons, dependendo do seu significado ou associao, enquanto outros sons

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agradveis poderiam ser tolerados em intensidades mais altas. Ressaltaram que uma expresso comum de fonofobia seria a intolerncia msica moderna, ao escape de msica pelos fones de ouvido em pblico e o atrito do giz na lousa, entre outros. Alguns pacientes poderiam apresentar associao de fonofobia e hiperacusia em diferentes graus e isto significaria que eles literalmente temeriam a exposio a um certo tipo de som , geralmente pela convico de que este prejudicar, seja aumentando o zumbido ou provocando perda auditiva, mesmo quando apresentado em baixa intensidade. E o recrutamento foi definido como sendo um fenmeno que ocorre associado perda auditiva de origem sensorial, na qual a incapacidade de ouvir sons fracos (por exemplo de 50dB), particularmente nas altas freqncias, seria acompanhada por uma intolerncia paradoxal a sons mais intensos (por exemplo de 80dB), freqentemente com distoro dos mesmos. Sugeriram ainda, que o recrutamento ocorreria por uma reduo das clulas ciliadas na orelha interna (clulas ciliadas), HYPERACUSIS NETWORK (2000) definiu o recrutamento como um aumento anormal da percepo da intensidade, embora as pessoas com recrutamento possam no ouvir todos os sons. Relatou que no recrutamento mais comum afetar os sons de freqncias altas e usualmente causado pela perda de clulas ciliadas. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) diferenciaram a hiperacusia e a fonofobia, sendo que hiperacusia seria definida como uma reao anormal ocorrendo nas vias auditivas resultando de exposio a sons moderados, como conseqncia, o paciente apresentaria reduo para os sons supralimiares. E a fonofobia seria definida como uma reao anormal do sistema autnomo e do sistema lmbico (sem uma ativao anormal do sistema auditivo), resultando de aumento de conexes entre o sistema auditivo e lmbico.

O ZUMBIDO E A HIPERACUSIA

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MARRIAGE

&

BARNES

(1995)

demonstraram existir

uma

associao do zumbido com a hiperacusia. FUKUTAKE & HATTORI (1998) descreveram um caso de leso do corpo geniculado medial direito com presena de hiperacusia e ausncia de zumbido. CERANIC et al. (1998) investigaram as alteraes de emisses otoacsticas em indivduos com zumbido e ressaltaram que a perda ou mal funcionamento do efeito (atenuao) na atividade aferente coclear, normalmente produzido pela estimulao do sistema olivococlear medial, e um aumento na amplificao causaria um aumento irregular na participao coclear como uma resposta ao estmulo auditivo. Isto poderia ser responsvel pela sensibilidade anormal para sons comuns do meio ambiente (hiperacusia). Este aumento no ganho auditivo poderia resultar em uma excitao neural anormal, no processamento central anormal dos sons e conseqentemente, o zumbido. HALL & MUELLER (1998) mencionaram que zumbido associado a hiperacusia um fenmeno comum. Tanto a hiperacusia quanto o zumbido poderiamm ser uni ou bilaterais. DEMAREE (1999) mencionou a ocorrncia do zumbido associado com a hiperacusia. ANARI et al. (1999) realizaram uma pesquisa com 100 indivduos com hipersensibilidade a sons e encontraram que 14% apresentavam apenas hipersensitividade a sons e 86% apresentavam hipersensitividade associada ao zumbido; 35% dos pacientes consideravam a hipersensitividade pior que o zumbido (40% mulheres e 60% homens); os homens considerava zumbido pior do que as mulheres, no entanto este sintoma era mais comum entre os homens do que entre as mulheres ( 61% homens e 39% mulheres); 25% consideraram o zumbido o maior problema (40% mulheres e 60% homens).

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SANCHEZ et al. (1999) ressaltaram que cerca de 25% a 40% dos pacientes com zumbido tambm apresentariam hiperacusia, sendo este, freqentemente, o problema mais severo, que mais restringiria a vida normal. Ressaltaram ainda que a hiperacusia significaria um aumento anormal de ganho nas vias auditivas para uma entrada auditiva pequena, o que poderia resultar no aumento da percepo no apenas dos sons externos (hiperacusia), mas dos internos, como o prprio funcionamento da cclea (zumbido). Da a provvel explicao para a alta prevalncia da associao de hiperacusia em pacientes com zumbido, uma vez que a base fisiopatolgica poderia ser a mesma. Inclusive, seria possvel que a hiperacusia fosse um estado pr-zumbido. GOLDSTEIN & SHULMAN (2000) concluram em sua pesquisa com 42 sujeitos com hiperacusia que procuravam a consulta devido ao zumbido que existiria uma positiva correlao entre zumbido e hiperacusia. HYPERACUSIS NETWORK (2000) relatou que muitos pacientes hiperacsicos sofreriam de vrios graus de zumbido e que em muitos casos consideravam como a queixa mais grave, a hiperacusia. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) ressaltaram a relao entre zumbido e hiperacusia, sendo que 40% dos pacientes com zumbido teriam algum grau de hiperacusia. Segundo os autores um ganho central anormal resultaria na deteco de flutuaes na atividade espontnea ou um padro anormal fraco da atividade que no seria detectado como zumbido e sim com hiperacusia central. Sendo assim, para alguns pacientes, zumbido e hiperacusia poderiam ser duas manifestaes do mesmo mecanismo neuronal. JOHNSON (2000) mencionou que 40% dos pacientes que visitam sua clnica teriam hiperacusia e zumbido. SAMMETH et al. (2000) destacaram em sua pesquisa com 14 sujeitos com hiperacusia severa, que 10 dos 14 sujeitos tinham zumbido e que este era mais incmodo que a hiperacusia.

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FISIOPATOLOGIA

MATHISEN

(1969)

descreveu

a fonofobia

e citou alguns

mecanismos como: a perda da proteo da orelha interna vindo da contrao do msculo estapdio; mudana de transmisso dos sons da orelha mdia, possivelmente pela mudana de massa e/ou uma modificao entre as diferentes partes do sistema de transmisso dos sons; reao coclear (labirintite?) ou uma mudana da inibio nervosa central com o decorrer dos anos. KLEIN et al. (1990) relacionaram a hiperacusia como sendo uma distoro da entrada do cdigo neural auditivo que poderia causar um aumento anormal da sensao de intensidade ou uma falha do sistema nervoso central para habituar respostas reflexas. NIGAM & SAMUEL (1994) comentaram que o mecanismo fisiolgico da hiperacusia no conhecido, possivelmente poderia haver uma distoro do cdigo neural da entrada auditiva que causaria um aumento anormal da sensao de intensidade ou falha no sistema nervoso central para habituar as respostas reflexas. MARRIAGE & BARNES (1995) ressaltaram que h vrias pesquisas sugerindo que o impedimento auditivo causa mudanas no mecanismo de audio perifrico o qual aumentaria a sensibilidade para sons fracos. Os autores relataram o aparecimento da hiperacusia aps a abolio do reflexo estapediano em casos de Paralisia de Bell, Doena de Menire, miastenia grave, entre outras. CERANIC et al. (1998) citaram que o efeito de atenuao na atividade eferente coclear, normalmente produzido por estimulao do sistema medial olivococlear, e um aumento na amplificao do ganho causaria um aumento desordenado na diviso coclear como uma resposta para o estmulo auditivo. Segundo estes autores, este fato poderia ser

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responsvel (hiperacusia).

pela

sensibilidade anormal para sons

do

dia-a-dia

HALL & MUELLER (1998) comentaram que a causa para a hiuperacusia poderia ser uma disfuno na poro eferente do nervo auditivo. Estas fibras seriam originrias da poro do crebro que regularia ou inibiria os sons incmodos. PHILLIPS & CARR (1998) destacaram que com a paralisia do msculo estapdio ocorreria uma diminuio da proteo do ouvido e faria com que o indivduo ficasse mais sensvel aos sons. No entanto definiram este fenmeno como disacusia e no hiperacusia. ANARI et al. (1999) ressaltaram que a hipersensibilidade a sons seria derivada de alteraes da orelha mdia, afetando particularmente o msculo estapdio, mas tambm de condies traumticas e perdas auditivas os quais afetariam a cclea ou partes centrais do nervo auditivo. HIPERACUSIS NETWORK (2000) ressaltou que na hiperacusia as fibras eferentes do nervo auditivo estariam danificadas de forma seletiva, assim as clulas ciliadas que nos permitiriam ouvir tons puros na audiometria estariam intactas, o que justificaria a audio normal. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) descreveram que a hiperacusia poderia resultar tanto de mecanismos centrais como de perfricos. Dois tipos de disfuno coclear poderiam ocorrer. O primeiro seria uma superamplificao perifrica que ocorreria se as clulas ciliadas externas continuassem amplificando os sons intensos, e ento as clulas ciliadas internas tornariam-se superestimuladas para sons de moderada intensidade. O segundo, ocorreria quando as clulas ciliadas externas aumentassem a amplificao para valores maiores do que o normal. De fato, mensuraes de emisses otoacsticas de produto de distoro (DPOAE) sugeririam que, em alguns pacientes, disfuno nas clulas ciliadas externas poderia ser responsvel pela hiperacusia. O tipo central envolveria supersensibilidade de neurnios nas vias auditivas. Na hiperacusia pura, um ganho anormal ocorreria no sistema auditivo e sons

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moderados induziriam a um alto nvel de atividade nas vias auditivas, e somente secundariamente no sistema nervoso autnomo e lmbico, envolvidos em preparar o sujeito para retirar de nveis de sons desagradveis. Assim a atual amplitude da vibrao da membrana coclear e o processo fsico da intensidade do som seriam fatores dominantes, os parmetros fsicos do som seriam fatores determinantes para o grau de desconforto. O contexto no qual o som ocorre seria irrelevante. JOHNSON (2000) relatou que h teorias em que a parte do

sistema auditivo responsvel para levar informaes do crebro para a orelha ( sistema eferente) apresentaria distores na amplificao do som. Advertiu que h necessidade de maiores estudos. MALCORE (2000) comentou que o mecanismo de proteo em orelhas normais trabalharia para minimizar os efeitos danosos provocados por sons intensos e o que ocorreria na hiperacusia seria que este mecanismo estaria em mal funcionamento. Relatou ainda que haveria algumas especulaes sugerindo que a poro eferente do nervo auditivo esteja afetada as fibras eferentes originrias do crebro o qual servem para regular os sons. Esta teoria sugereria que estas fibras eferentes do nervo auditivo estariam prejudicadas seletivamente enquanto as clulas ciliadas que nos permitiriam ouvir tons puros na audiometria estariam intactas. SAMMETH et al. (2000) relataram que uma das hipteses para explicar a hiperacusia seria a interrupo de um caminho de supresso auditiva aferente. No entanto os autores deixaram claro que haveria necessidade de mais pesquisas para que se possa concluir algo. VALENTE et al. (2000) destacaram a hiperacusia como uma

distoro do cdigo neural da entrada auditivo, como uma falha do sistema nervoso central para se habituar respostas reflexas.

CAUSAS E DOENAS CORRELATAS

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PERLAN (1938) foi um dos primeiros autores a relatar um aumento de sensibilidade para os sons que ocorreriam ocasionalmente em pacientes com paralisia do nervo facial. MATHISEN (1969) destacou um desconforto anormal para sons supralimiares como sintoma freqente ps estapedectomia, bem como em alguns casos de paralisia facial e na Paralisia de Bells. KLEIN et al. (1990) realizaram um estudo para identificar a causa da hiperacusia em indivduos com Sndrome de Willians. No entanto o estudo no foi bem sucedido devido s caractersticas das crianas como a idade, hiperatividade ou atraso no desenvolvimento. Relataram que 94% dos indivduos com Sindrome de Willians apresentaram hiperacusia. GORDON (1991) relatou um caso de hiperacusia aps anestesia espinal. Encontrou mudanas auditivas possivelmente mediadas pelo decrscimo da presso do fluido crebro espinal para a cclea e subseqente hidropsia labirntica. Sua hiptese seria que a manipulao de gases respiratrios poderia conduzir a hiperacusia. NIGAN & SAMUEL (1994) estabeleceram que 95% dos pacientes com Sndrome de Willians apresentavam hiperacusia. Segundo estes autores a hiperacusia tambm tem sido notada em vrios pacientes com atraso de desenvolvimento causado por outras desordens genticas. MARRIAGE & BARNES (1995) demonstraram que a hiperacusia tem sido descrita aps a abolio do reflexo estapediano. Tem sido correlacionada com algumas condies neurolgicas: enxaqueca, depresso, deficincia de pyridoxine, dependncia de Benzodozepine, Doena de Tay-Sach, desordem de estresse ps-traumtico, Sndrome Ps-Viral Crnica. Os autores correlacionaram estas condies com a disfuno da primria da 5HT 5- hydroxytryptamine. Realizaram tambm uma hiperacusia central a disfuno da 5HT 5diferenciao entre a hiperacusia central e perifrica. Sendo a causa hydroxytryptamine e a secundria seria a exposio a sons intensos.

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CERANIC et al. (1998) relacionaram a hiperacusia, o zumbido e a dificuldade para ouvir na presena de rudos ao trauma craniano e associados com a funo auditiva perifrica normal. FUTUKATE & HATTORY (1998) descreveram um paciente sem alteraes psiquitricas ou doena epilptica que desenvolveu iluses auditivas passageiras aps sofrer um pequeno infarto hemorrgico no corpo geniculado medial. HALL & MUELLER (1998) destacaram que a origem da hiperacusia est no sistema auditivo central, com a possibilidade de ocorrer uma disfuno no sistema auditivo eferente. Podendo ocorrer em pacientes com depresso , enxaqueca e Sndrome da fadiga crnica. Destacaram ainda que a hiperacusia pode ser causada pela exposio a rudos ( tempo prolongado ou curto perodo) ou a traumatismos cranianos. Outras causas podem ser a disfuno da articulao tmporo-mandibular, Sndrome de Willians, Paralisia de Bells, Doena de Meniere e Doena de Tay-Sachs. Tambm relataram que 40% das crianas autistas so sensveis a rudo, entretanto estas condies so chamadas de audio hiperacurada. Na hiperacusia comum serotonina. PHILLIPS & CARR (1998) sugeriram que a ausncia do reflexo estapediano levaria o indivduo a ficar mais susceptvel aos sons. ANARI et al. (1999) relataram que alguns pacientes podem desenvolver hiperacusia 1 a 2 dias aps exposio a msica em forte intensidade e a rudos. Na pesquisa que realizaram com 100 pacientes com hipersensitividade a som, encontraram que 25% eram msicos. Sugerem como causa da hiperacusia som e msica. A fadiga e o estresse pioram os sintomas. Nenhum dos pacientes estudados tinham sido expostos a sons intensos. NIELDS et al. (1999) encontraram que 48% dos pacientes com estgio tardio da Doena de Lyme podem desenvolver hiperacusia. ocorrer um distrbio ou uma interrupo em um neurotransmissor 5 hydroxytryptamine (5HT) ou

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Relataram que as outras causas poderiam ser: trauma acstico, exposio a rudo, desordens congnitas, Sndrome de Willians, atraso de desenvolvimento invasivo, desordens metablicas e endcrinas, mudanas crebro vasculares e algumas doenas infecciosas. GOLDSTEIN & SHULMAN (2000) * reportaram alguns fatores como possveis causas da hiperacusia: trauma acstico, traumatismo craniano, ingesto de drogas, reao txica a venenos, danos de cabea e pescoo, associado com aparecimento repentino de zumbido, uso prolongado de protetores associados com zumbido, meningite, Doena de Lyme, associado com desordens vestibulares e Doena de Meniere e causas desconhecidas. HIPERACUSIS NETWORK (2000) comentou que algumas teorias associam a hiperacusia a sndrome tmporo-mandibular, a efeitos de drogas, rudo da ativao do air bag, Paralisia de Bell. Associou o Tylenol alterao auditiva. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) citaram a importncia de pesquisar se o sujeito com hiperacusia esteve exposto ou no a longos perodos de sons intensos, diferenciando o tratamento nestes casos. JOHNSON (2000) apontou alguns fatores que causariam a hiperacusia como o trauma acstico, traumatismo craniano, a ingesto de ototxicos, reao txica a venenos, acidentes com leso cervical do pescoo, o uso prolongado de protetores, a meningite, a Doena de Lyme, associada a desordens vestibulares, Doena de Meniere e causas desconhecidas. Ressaltaram, entretanto, que faltam estudos para demonstrar quais seriam os fatores de impacto. MALCORE (2000) relatou que a hiperacusia tem sua causa na disfuno da via eferente auditiva. As causas incluiriam a exposio ao rudo, uso de drogas, Doena de Lyme, Doena de Meniere, disfuno da articulao tmporo-mandibul e enxaqueca. SAMMETH et al. (2000) realizaram uma pesquisa com 14 pacientes com hiperacusia severa. Relataram que o paciente um

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apresentava Sindrome de Tourette, dficit de ateno e autismo; o paciente dois apresentava longa histria de tratamento psiquitrico, incluindo eletrochoques e medicaes antidepressivas; os paciente trs e quatro apresentavam longa histria de exposio a rudo; o paciente cinco apresentava hiperacusia seguido de tratamento para ataque epiltico, hipotireodismo, artrite e osteosporose; o paciente seis apresentava hiperacusia aps acidente de carro com traumatismo craniano, tambm desordem tmporo-mandibular, hipotireodismo e Sndrome de Meniere; o paciente sete apresentava hiperacusia aps acidente vascular cerebral; o paciente oito apresentava Sndrome Fetal Alcolica, dficit de ateno e episdios de otite mdia; o paciente nove apresentava hiperacusia aps acidente de exposio a rudo; o paciente dez apresentava Sndrome de Disfuno Tmporo-mandibular, severa enxaqueca, acidente de carro com leso cervical a menos de 10 anos atrs; o paciente onze apresentava hipersensitividade anterior com piora aps acidente com exposio a rudo, problemas de disfuno tmporomandibular; o paciente doze apresentava hipersensibilidade anterior com piora aps acidente de exposio a rudo; o paciente treze apresentava hipotireodismo, problemas de disfuno tmporo-mandibular e osteoartrose; o paciente catorze apresentava hiperacusia aps acidente de exposio a rudo, mas tambm uma longa histria de exposio a rudo e problemas de disfuno tmporo-mandibular. VALENTE et al. (2000) relataram que a causa da hiperacusia no conhecida e citaram algumas doenas com as quais poderia estar associada como: a paralisia facial, a Paralisia de BELL, a gangliodose tipo 2, Herpes Zoster, a Sndrome de Ramsay Hunt, a Doena de Lyme, desordens metablicas e endcrinas, mudanas cerebrovasculares, doenas infecciosas, o traumatismo crnio-enceflico, a fstula perilinftica idioptica, o trauma acstico, a Doena de Meniere e a Sndrome de Willians. Realizaram o relato de um caso de um indivduo do sexo masculino, que desenvolveu hiperacusia aps uma viagem de avio, sendo que este paciente havia apresentado quatro meses antes um

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episdio de Herpes Zoster na regio cervical e nos ombros. Havia tambm a suspeita de que sofresse de Doena de Meniere devido aos sintomas correlacionados.

PREVALNCIA

KLEIN et al. (1990) comentaram que 94% dos pacientes com Sndrome de Willians apresentam hiperacusia. MARRIAGE & BARNES ( 1995) comentaram que a prevalncia da hiperacusia no conhecida e provavelmente reportada quando ocorre com outros sintomas conhecidos como o zumbido, a dor de cabea ou a depresso. HALL & MUELLER (1998) demonstraram que a hiperacusia

muita rara, um caso a cada 50 000. No havendo, entretanto, uma prevalncia especfica porque muitos casos ainda no foram publicados. DEMAREE (1999) declarou no acreditar que a hiperacusia seja to rara quanto se imagina pelas pesquisas realizadas. SANCHEZ et al. ( 1999) relataram que 25 a 40% dos pacientes com zumbido tambm apresentaram hiperacusia. HIPERACUSIS NETWORK (2000) citou que os pacientes

hiperacsicos representam um pequeno, muito raro grupo de indivduos sensveis aos sons no mundo. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) relataram que no conhecida a prevalncia da hiperacusia. Suas pesquisas indicaram que cerca de 40% dos pacientes com zumbido sentiam-se mais incomodados com a hiperacusia do que com o zumbido e requerem tratamento especfico para a hiperacusia. Com base na populao com zumbido estes autores acreditam que 1,25% desta apresenta hiperacusia. No

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entanto este um dado estimado , pois h pacientes que apresentam hiperacusia sem o de zumbido associado e estes indivduos no esto sendo registrados pelos autores. JOHNSON (2000) mencionou que 40% dos pacientes que visitam sua clnica tm hiperacusia bem como zumbido. Cerca de 10% dos indviduos que recebem tratamento apresentaram apenas hiperacusia. MALCORE (2000) ressaltou que a hiperacusia um fenmeno raro, afetando 1 em 50 000, e presente em 1 a cada 1000 em indivduos com zumbido. SAMMETH et al. (2000) destacaram que difcil determinar a prevalncia da hiperacusia e isto depende tambm de como ela definida. A experincia destes autores sugere que a prevalncia mais alta do que outras instituies como a Hyperacusis Network ( 1 em cada 50 000 podem sofrer de algum grau de hiperacusia) e a American Tinnitus Association ( mais comum em sujeitos com zumbido, menos de 2%) apresentaram. Os autores acreditam que a prevalncia seja maior pela falha no diagnstico por parte de alguns mdicos que ainda acreditam que o sintoma seja psicolgico. VALENTE et al. (2000) hiperacusia no conhecida. mencionaram que a prevalncia da

TRATAMENTO

HALL & MUELLER ( 1998) sugeriram terapia auditiva especfica como um controle cuidadoso de exposio sonora utilizando rudos mascaradores e sons filtrados. As pessoas com hiperacusia, segundo estes autores, deveriam ser desencorajadas a usar freqentemente protetores de ouvido ou tampes auriculares. Isto deveria ocorrer somente em casos de extrema necessidade. Sugeriram tambm terapia psicolgica. Descreveram ainda, um tratamento chamado Auditory

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Integration Therapy ( AIT) no qual a orelha seria exposta a msica filtrada, duas vezes ao dia no perodo de 10 dias. Comentaram ainda a importncia do audiologista respeitar a queixa do paciente e de elaborar uma anamnese detalhada contendo dados mdicos, audiolgicos e se necessrio dados da histria psicolgica e de aconselhar o paciente, no sentido de evitar o silncio. O tratamento poderia ser longo, at 2 anos. Advertiram quanto ao uso de tampes auriculares, pois o crebro responderia como se o paciente tivesse uma perda de audio e o ganho central seria aumentado e em contrapartida, aumentaria a hipersensibilidade a sons. HAZELL (1999) citou que quando existe uma perda de audio seria recomendado o uso de aparelho de amplificao sonora, porm seria muito importante ajustar o molde e o prprio aparelho (ajuste de compresso) para que no se incomode com a amplificao. Sugeriu que os pacientes evitassem o silncio, participassem de sesses de aconselhamento para dessensibilizao, recebessem treinamento para retirada dos tampes auriculares se estivesse utilizando-os. Recomendou que um gerador de rudo de banda larga poderia ajudar. O processo poderia durar de 6 a 12 meses, mas com chances de insucesso. NIELDS et al. ( 1999) citaram o uso de Carbamazepine no

tratamento da doena de Lyme e por conseqncia os pacientes tratados com esta medicao apresentaram maior tolerncia para os sons. Relataram um caso em que houve um aumento de tolerncia para o som em 20 dBNA. SANCHEZ et al. (1999) sugeriram como tratamento para a

hiperacusia, o aconselhamento. Referiram que o paciente hiperacsico deveria evitar o silncio. Uma vez que no silncio, a ausncia de aferncias do mundo externo provocaria um aumento no ganho auditivo central. O primeiro passo seria orientar o paciente a entrar em contato gradualmente com sons ambientais, ao invs de evit-los. Relataram

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ainda que pesquisas recentes mostraram que geradores de som com rudo branco poderiam ajudar a abolir a hipersensibilidade a sons. HYPERACUSIS NETWORK (2000) recomendou como tratamento da hiperacusia, o aconselhamento. Ressaltou tambm que os profissionais deveriam ter cuidado com exames que envolveriam o uso de sons intensos, recomendando que o nvel de tolerncia aos sons devesse ser conhecido antes da avaliao audiolgica. Alguns cuidados que o paciente deveria ter na sua rotina diria tambm foram relatados, tais como: escolher cuidadosamente o material do travesseiro para que ele no prejudique o seu sono, materiais speros geralmente incomodam o paciente hiperacsico; os tampes auriculares no devem ser usados a noite toda; o perodo da manh geralmente mais crtico para estes indivduos, ento aconselha-se a ficar em um ambiente mais calmo; em festas importante que o paciente chegue mais cedo para que se acostume com os sons pausadamente; pode-se ajustar o barulho da gua do chuveiro para que no incomode; no entrar na cozinha e sim esperar que as pessoas acabem de lavar e guardar louas para que os sons possam ter diminudo; fechar a janela de carro, trem, nibus em alguns momentos; nos restaurantes no sentar em locais com muito barulho; caminhar em parques ao invs de caminhar prximo aos locais de trnsito; pode-se diminuir o volume do rdio ou da televiso quando for lig-los; na escola preferir professores homens devido ao timbre que mais suportvel pelo paciente hiperacsico; em locais onde h animais colocar os tampes auriculares. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) propuseram como

tratamento para a hiperacusia o modelo baseado na neurofisiologia do zumbido. Relataram que no h cura para o zumbido, no entanto o crebro possui um alto nvel de plasticidade. O tratamento consistiria em induzir a habituao ao zumbido. A habituao do zumbido consistiria em duas metas. A primeira seria para habituar as reaes do sistema nervoso autnomo e do sistema lmbico. Nesta etapa os pacientes ainda percebem o zumbido, porm eles no se incomodassem mais com ele. A

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segunda meta seria a habituao da percepo. Neste caso, o zumbido seria bloqueado antes que o sujeito o percebesse. Isto no seria a cura do paciente, ele ainda poderia perceber o zumbido se estivesse focada nele. JOHNSON (2000) relatou que o tratamento inicialmente consistiria em uma avaliao para detectar a presena de hiperacusia. Se presente, o grau de severidade seria pesquisado e pode ser de leve (limiar de desconforto de intensidade so prximos do normal em 90dB em todas as freqncias) at profundo ( limiar de desconforto de intensidade so prximos do limiar auditivo por via area). O tratamento requer aconselhamento, seguimento com visitas ao consultrio, e planejar o uso de 2 sons para a terapia. Os sons prescritos so usados no mnimo 8 horas ao dia. O paciente seria aconselhado para que aumentasse o nvel sonoro e evitasse o silncio. MALCORE (2000) citou o uso de rudo rosa e medicao para melhorar o sono e reduzir o estresse. Seria necessrio aconselhar o paciente para que evitasse rudos intensos quando possvel e utilizasse tampes auriculares se necessrio. Para pacientes que acabaram de desenvolver hiperacusia, deveria-se manter o uso de tampes auriculares e aps poucos meses suspendeia-ser o seu uso. SAMMETH et al (2000) realizaram uma pesquisa com 14 pacientes com hiperacusia severa, com os quais tratamentos anteriores no obtiveram sucesso. Os autores propuseram como tratamento um equipamento eletrnico de supresso da sensao de intensidade, montado em um molde intraauricular. Este aparelho forneceria uma amplificao pequena com uma compresso grande para sons de moderada e forte intensidade. VALENTE et al (2000) comentaram que o tratamento da hiperacusia um dos pontos de discordncia entre os diversos pesquisadores. Relataram um caso de um sujeito, 57 anos com hiperacusia bilateral de grau severo com intenso desconforto para sons sua ateno

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ambientais e de conversao. Foi proposto a utilizao de um novo recurso, um aparelho chamado Micro-Tech Refuge. Este aparelho um intra-aural com uma compresso de faixa dinmica ampla. Aps um perodo de dois meses e meio o paciente relatou estar satisfeito com o desempenho do aparelho e decidiu compr-lo. Ele relatou que o instrumento providenciou um nvel de proteo melhor do que com tampes auriculares e protetores tipo concha.

APRESENTAO DE CASOS

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Fizeram parte deste estudo 3 indivduos, sendo todos do sexo feminino e idade entre 30 e 35 anos. Os pacientes apresentavam queixa de hiperssensibilidade auditiva aos sons ambientais, sendo que para dois indivduos a queixa era bilateral e para um unilateral. Todos os indivduos foram submetidos a avaliao

otorrinolaringolgica prvia. Foi realizado audiometria tonal liminar por via area para as freqncias de 250 a 8000 Hz e por via ssea para as freqncias de 500 a 4000Hz, ndice de Reconhecimento de Fala e SRT e imitanciometria. A pesquisa do limiar de desconforto foi realizada nas freqncias de 500 a 4000 Hz. Foi utilizado mtodo ascendente, no qual a intensidade sonora era aumentada em passos de 10 dB at 70dB. A partir deste ponto a intensidade era aumentada em passos de 5 dB. A audiometria foi realizada utilizando-se um audimetro Qualitone, equipado com fones TDH 39. A timpanometria e o reflexo acstico contralateral foram medidos Interacoustics modelo AZ7. utilizando-se um imitancimetro marca

Foi aplicado tambm um questionrio para pesquisar as queixas e sintomas mais comuns a hiperacusia, traduzido para o portugus e adaptado de HALL & MUELLER (1998). (Anexo 1)

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A seguir sero apresentados os casos estudados.

CASO 1: I.P.C., sexo feminino, 31 anos. Comeou a apresentar

hiperssensibilidade a sons h 4 anos. Refere incmodo bilateral. Relatou ser sensvel a luzes intermitentes tambm, j experimentou sensao de medo de altura e insnia.

CASO 2: D. P., sexo feminino, 31 anos. Comeou a apresentar

hiperssensibilidade a sons h 6 anos. Refere incmodo bilateral. Relatou ser sensvel a luz, j experimentou sensao de medo de altura, insnia e oscilaes de humor.

CASO 3: M.G.S., sexo feminino, 39 anos. Comeou a apresentar

hiperssensibilidade a sons h um ano, aps cirurgia para retirada de um meningioma esquerda, com seqela de paralisia facial esquerda. Refere incmodo direita. Relatou ser sensvel ao tato na rea da cirurgia, j experimentou a sensao de medo de altura.

A avaliao audiolgica apresentou-se dentro dos padres de normalidade ( 0 a 20 dB) nos casos 1 e 2. No caso 3, a orelha direita apresentou audio dentro do limite de normalidade e a orelha esquerda, uma perda de audio do tipo neurossensorial de grau profundo ( anacusia). O ndice de reconhecimento de fala e o S.R.T. encontrados estavam normais e compatveis com a audiometria tonal. No foram realizados na orelha com perda de audio em funo do grau de perda existente. A timpanometria apresentou curva tipo A nos 3 casos bilateralmente.

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O reflexo acstico contralateral apresentou limiares entre 80 e 85 dB, exceto na orelha com perda de audio ( onde o reflexo foi ausente). No quadro 1 podemos observar os resultados da Pesquisa do Limiar de Desconforto obtidos com fones audiomtricos em dBNA.

Casos

500 HZ OD OE 90 95 ---

1000 HZ OD 95 95 90 OE 85 105 ---

2000 HZ OD 85 90 85 OE 85 95 ---

4000 HZ OD 75 85 85 OE 70 85 ---

1 2 3

95 90 95

No que se refere ao questionrio, apresentamos no quadro 2 algumas das questes que consideramos importantes de serem destacadas.

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Caso s 1

Sons que incomodam

Conversas, gritos

O que ocasiona?

Ajuda

Vertigem Zumbido

Outras condies mdicas

Enxaqueca Hipoglicemia

Ansiedade ORL Fono repentinos, silncio,

playground, latidos, furadeira, sirenes, estouro de balo, rudos de trfego, buzinas, carro, britadeira, burburinho no silncio Conversas, mquina Ansiedade Terapia de lavar, gritos repentinos, furadeira, martelo, TV em volume normal, liqidificador, msica, freio de caminho, trem, nibus, sons agudos.

7 ou mais

No

7 ou mais

Sim

Depresso Enxaqueca

Estresse

psicolgica

Msica intensa, trem, avio, latidos, TV em volume normal, gritos, sirenes, estouro de balo, martelo, fogos de artifcio, risada alta, rudos de trfego, sons agudos, sons de impacto, gua corrente.

Cansao e ansiedade

ORL

7 ou mais

sim

Paralisia do nervo facial depresso enxaqueca

COMENTRIOS

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Durante o levantamento bibliogrfico nos deparamos com vrias nomenclaturas e definies. A hipersensibilidade auditiva comeou a ser estudada por

PERLAN (1938) que a nomeou como oxiacia e hiperestesia dolorosa. Os primeiros autores que a estudaram, assim como o autor acima utilizavam outros termos para nomear a hiperacusia como: hiperacusia dolorosa, disacusia ( MATHISEN, 1965); fonofobia (TSCHISSNY, 1949 e MARRIAGE & BARNES, 1995). Os autores KLEIN et al. (1990), GORDON (1991), NIGAN & SAMUEL (1994), CHERRY & BROWN (1995), CERANIC et al. (1998), HALL & MUELLER (1998), ANARI et al. (1999), NIELDS et al. (1999), HAZELL (1999), SANCHEZ et al. (1999), GOLDSTEIN & SHULMAN (2000), HYPERACUSIS NETWORK (2000), JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000), JONHSON (2000), MALCORE (2000), SAMMETH et al. (2000), VALLENT et al. (2000) apresentaram o termo hiperacusia como o mais correto para definir uma sensibilidade anormal a sons do diaa-dia.

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Os trs casos estudados em nossa pesquisa no conheciam o termo hiperacusia, apenas relatavam hipersensibilidade auditiva, um desconforto exagerado a sons que no observavam em outras pessoas. Parecem-nos que a mudana na nomenclatura tenha ocorrido devido aos avanos nas pesquisas cientficas e na tecnologia. Exames mais precisos foram desenvolvidos, possibilitando maiores investigaes como sugerido por SANTOS (2000). Um ponto de discordncia entre os autores pesquisados se refere a associao ou no da hiperacusia com a perda de audio. Autores como KLEIN et al. (1990), GORDON (1991), NIGAN & SAMUEL (1994), CERANIC et al. (1998), HALL & MUELLER (1998), ANARI et al. (1999), NIELDS et al. (1999), HAZELL (1999), SANCHEZ et al. (1999), HYPERACUSIS NETWORK (2000), JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000), JONHSON (2000), MALCORE (2000), SAMMETH et al. (2000), VALENTE et al. (2000) concordaram que a hiperacusia ocorreria apenas na ausncia de uma perda de audio. No entanto encontramos uma pesquisa recente no qual os autores utilizaram o termo hiperacusia mesmo quando haveria uma perda de audio ( GOLDSTEIN & SHULMAN, 2000). Como a hiperacusia ainda um fenmeno acreditamos que a princpio pesquisas futuras. Nos casos estudados observamos que dois pacientes pouco estudado

ocorra na ausncia de uma perda de

audio, no entanto este fato tambm dever ser melhor estudado em

apresentavam limiares auditivos dentro dos padres de normalidade e 1 paciente apresentava uma perda de audio do tipo neurossensorial de grau profundo (anacusia) aps uma cirurgia para retirada de um meningioma esquerda e audio dentro do padro de normalidade direita, na qual a paciente relata a hiperssensibilidade auditiva.

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Todos os pacientes pesquisados relataram ouvir sons de fraca intensidade e verificaram que outras pessoas no poderiam ouvir estes sons. Em nosso estudo, 43% dos autores ressaltaram que o zumbido apresenta uma proximidade grande com a hiperacusia. SANCHEZ et al. (1999) relataram que a base fisiopatolgica do zumbido e da hiperacusia poderia ser a mesma. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) verificaram que a

hiperacusia e o zumbido podem ter o mesmo mecanismo neuronal. FUTAKATE & HATTORI (1998) citaram um caso de leso do corpo geniculado medial direito com presena de hiperacusia e ausncia de zumbido. Quanto a qual dos dois fenmenos ser mais prejudicial ao indivduo, parece no haver consenso. ANARI et al. (1999) em sua pesquisa encontraram que 35% relatavam que a hiperssensibilidade ao som seria pior que o zumbido contra 25% que relatavam que o zumbido seria pior que a hiperssensibilidade ao som. SAMMETH et al. (2000) encontraram que 10 dos 14 pacientes analisados tinham zumbido e este era mais incmodo que a hiperacusia. Em nossa pesquisa 2 dos 3 pacientes relataram zumbido bilateralmente em fraca intensidade e assistemtico. Todos os autores estudados definiram como entidades distintas o recrutamento e a hiperacusia e reforaram a diferena entre ambos. A hiperacusia ocorreria nas vias auditivas e na ausncia de leso das clulas ciliadas internas e o recrutamento comearia a ocorrer a partir do momento em que h perda de audio e leso nas clulas ciliadas. (NIGAN & SAMUEL, 1994; PHILLIPS & CARR, 1998; ANARI et al. , 1999; HAZEL, 1999; SANCHEZ et al. , 1999; HYPERACUSIS NETWORK, 2000.)

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MARRIAGE & BARNES (1995) classificaram a hiperacusia em central e perifrica, sendo que a central seria a fonofobia. Os autores estudados mais recentemente destacaram que a hiperacusia ocorreria nas vias auditiva, sendo um aumento da sensibilidade para todos os sons supralimiares e a fonofobia ocorreria no sistema lmbico e autnomo e estaria associada a um significado. Sons que o indivduo acredita serem prazerosos podem ser ouvidos em fortes intensidades. Alm disto, na fonofobia um mesmo som pode desencadear reaes diferentes dependendo da situao. (HALL & MUELLER, 1998; PHILLIPS & CARR, 1998; ANARI et al., 1999; HAZELL, 1999; SANCHEZ et al., 1999; JASTREBOFF & JASTREBOFF, 2000.) Assim, concordamos que a hiperacusia dever ser diferenciada dos termos fonofobia e recrutamento. Foram encontradas algumas referncias bibliogrficas no qual os autores NIGAM & SAMUEL (1994), HALL & MUELLER (1999), ANARI et al. (1999), HAZELL (1999), SANCHEZ et al. (1999), HYPERACUSIS NETWORK (2000) citaram alguns dos sons que incomodariam o paciente com hiperacusia. Os sons descritos so em sua maioria parte aqueles que ocorrem em ambientes comuns e que para indivduos saudveis passariam desapercebidos ou ento quando percebidos no haveria a queixa de desconforto. Salientamos a necessidade de investigar estes dados na anamnese, o que poderia auxiliar no diagnstico diferencial de outras alteraes auditivas. Outra questo importante diz respeito se o incmodo a sons de leve ou moderada intensidade teria relao direta com as freqncias que compe estes sons. Apenas HALL & MUELLER (1998) especificaram que os sons agudos so incmodos para o paciente com hiperacusia. Fato tambm observado em nosso estudo de caso, uma vez que os trs pacientes apresentaram campo dinmico de audio mais reduzido nas freqncias altas do que nas freqncias baixas. No questionrio aplicado todos

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responderam que os sons de alta freqncia seriam incmodos e nenhum deles referiu incmodo para sons de baixa freqncia. Pesquisas futuras poderiam sugerir se a hiperacusia poderia ser um pr-aviso para desordens do sistema auditivo perifrico e/ou central que envolveriam primeiramente as freqncias agudas. Outro aspecto de discusso seria a fisiopatologia da hiperacusia, uma vez que diferentes autores prope diversas teorias. H uma linha de autores como: MATHISEN (1969), MARRIAGE & BARNES (1995), PHILLIPS & CARR (1998) que defendem que alteraes da orelha mdia msculo estapdio como a ausncia do reflexo acstico poderiam levar a hiperacusia. Outros sugeriram que a hiperacusia ocorreria por uma falha no cdigo neural ou do sistema nervoso auditivo central em habituar respostas reflexas, ou ainda devido a uma alterao no sistema auditivo eferente. (KEIN et al. , 1990; NIGAN & SAMUEL, 1994; CERANIC et al. , 1998; HALL & MUELLER, 1998; HYPERACUSIS NETWORK, 2000; JONHSON, 2000; MALCORE, 2000). Uma terceira linha acreditaria que poderia ocorrer distores na percepo do som desde a orelha mdia, orelha interna, nervo auditivo e crebro (sistema aferente) at o caminho inverso (sistema eferente) como ANARI et al. ( 1999), JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000), VALENTE et al. (2000). Sendo assim o que avaliamos que as teorias sobre a fisiopatologia da hiperacusia ainda necessitam de maiores investigaes. Ser que a falta de uma das protees do nosso ouvido (ausncia do reflexo acstico) mudaria a nossa percepo da intensidade dos sons , tornando nosso ouvido mais sensvel? Ser que a cclea envia uma mensagem auditiva distorcida ou ser que o sistema nervoso auditivo central que distorce a mensagem auditiva recebida? Ou ambas observaes esto corretas? Onde exatamente ocorreria a alterao da sensao auditiva? Qual seria esta relao com os sons que incomodam o paciente? Todas estas questes ainda necessitam de respostas.

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As causas da hiperacusia tambm so pouco conhecidas. Os autores estudados descreveram algumas doenas correlacionadas com a hiperacusia. Foram citadas inmeras causas e doenas correlacionadas. Entre as mais citadas esto a exposio a sons intensos por longos perodos, Doena de Menire, Paralisia de Bell, Sndrome de Willians, Doena de Lyme, Disfuno da Articulao Tmporo-Mandibular, Paralisia Facial, traumatismo craniano e causas desconhecidas.(PERLAN, 1938; MATHISEN, 1969; KEIN et al. , 1990; NIGAN & SAMUEL, 1994; MARRIAGE & BARNES, 1995; CERANIC et al. , 1998; HALL & MUELLER, 1998; NIELDS et al. , 1999; GOLDSTEIN & SHULMAN, 2000; HYPERACUSIS NETWORK, 2000; JONHSON, 2000; MALCORE, 2000; SAMMETH et al. , 2000). Nos pacientes estudados, nenhum deles relatou ter se exposto a sons intensos, no entanto todos relataram ter tido sete ou mais episdios de vertigem e enxaqueca freqentemente. Dois pacientes relataram depresso, e um paciente relatou paralisia do nervo facial ps cirurgia para retirada do meningioma e um paciente relatou hipoglicemia. Os pacientes tambm relataram medo de altura, insnia e oscilaes de humor. No que se refere a sua prevalncia, h pouco conhecimento cientfico. Constatamos que a grande parte dos autores a consideram rara. JASTREBOFF & JASTREBOFF (2000) citaram que baseados em seus estudos 1,25% da populao seria acometida pela hiperacusia. No entanto deixaram claro que este um valor estimado, pois os pacientes estudados eram pacientes que procuravam o servio devido ao zumbido. E sabido que existem pacientes com hiperacusia que no apresentam zumbido. DEMAREE (1999) relatou que a hiperacusia no to rara como se imagina pelas pesquisas realizadas. Citou uma pesquisa onde 95% das crianas com Sndrome de Willians tm hiperacusia .

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De acordo com as referncias estudadas observamos que o tratamento da hiperacusia se baseia nos prncipios do tratamento para zumbido, uma vez que alguns autores acreditam que a neurofisiologia do zumbido e da hiperacusia apresentam pontos comuns. ( HALL & MUELLER, 2000). Um dos pontos extremamente importantes no tratamento o aconselhamento, sendo que a famlia tem que participar ativamente. Outro ponto o fato da comunidade mdica ser melhor esclarecida para no minimizar o problema. Todos os autores concordam que a anamnese deve ser realizada de modo criterioso, pois ela direcionar todo o tratamento. O uso ou no de tampes auriculares ficaria a critrio das dificuldades do paciente e da poca em que a hiperacusia se instalou. ( se de incio recente ou no). No geral, deveria-se evitar o seu uso to logo, quanto possvel. VALENTE et al. (2000) tambm propuseram um tratamento com melhor ndice de sucesso do que o uso de protetores. o uso de um aparelho cujo nome Micro Tech Refuge. Em nosso estudo de casos uma paciente procurou ajuda psicolgica, um paciente procurou ajuda com o mdico otorrinolaringologista e um paciente procurou ajuda de um mdico otorrinolaringologista e de um fonoaudilogo. Sendo que este ltimo relatou que no houve ajuda por parte do mdico otorrinolaringologista e recebeu orientaes do fonoaudilogo no sabendo avaliar ainda se estas orientaes iro ajud-lo ou no. Ressaltamos mais uma vez a importncia de incluir em nossa avaliao audiolgica de rotina a pesquisa do limiar de desconforto, como tambm foi sugerido por SANTOS (2000) e tomarmos cuidado durante a 1998; HAZELL, 1999; SANCHEZ et al. , 1999; HYPERACUSIS NETWORK, 2000; JASTREBOFF & JASTREBOFF,

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realizao da pesquisa do reflexo acstico onde a intensidade pode chegar a 120 dB. A anamnese ao nosso ver um dos passos mais importantes desta pesquisa e o questionrio proposto por HALL & MUELLER (1998) apresenta algumas questes de extremo valor. Acrescentaramos neste questionrio, em caso de presena de zumbido, a pergunta sobre qual dos fenmenos, o zumbido ou a hiperacusia, seria mais incmodo.

CONCLUSES

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A hiperacusia representa uma sensibilidade anormal a sons de fraca ou moderada intensidade. Sua prevalncia na populao geral incerta, sendo que alguns autores acreditam que seja rara e outros autores acreditam que mais estudos seriam necessrios para que isto seja afirmado. Est relacionada com o zumbido, sendo que cerca de 25 a 40% dos indivduos com queixa de zumbido queixam-se de hiperacusia. Quanto ao tratamento, pesquisas recentes mostraram que o uso de geradores de som com rudo branco pode ajudar a diminuir ou a abolir a hipersensibilidade a sons. necessrio que se realizem mais pesquisas no Brasil para que se verifique o impacto deste fenmeno nas pessoas. O fonoaudilogo dever ser cuidadoso na realizao da avaliao audiolgica. Dever incluir em sua anamnese questes referentes ao desconforto a sons de fraca ou moderada intensidade e ter cuidado com a intensidade dos sons apresentados, principalmente durante a realizao da pesquisa do limiar do reflexo acstico. Dever tambm ser realizado a pesquisa do limiar de desconforto, se necessrio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Efeitos da acupuntura no tratamento da enxaqueca sem aura (cefalia Shao Yang ). Rer. Paul Acupunt, 65: (4): 79-84, 1997. PERLAN,D. P. & CARR,M.M.- Hyperacusis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 47: 947- 53, 1938. PHILLIPS,D. P. & CARR, M. M. - Disturbances of loudness perception. Journal of the American Academy of Audiology, 9: (5): 371-79, 1998. SAMMETH, C. A.; PREVES, D. A.; BRANDY, W. T. Hyperacusis: case studies and evaluation of Electronic loudness supression devices as a treatment approach. Scand Audiol. 29: (1): 28-36, 2000. SANTOS, A. O. P. - Hipersensibilidade auditiva: hiperacusia, fonofobia e recrutamento. So Paulo, 2000. [ Tese Mestrado Pontifcia Universidade Catlica ]. SANCHEZ, T. G. ; PEDALINI, M. E. B. ; BENTO, R. F. - Hiperacusia: artigo de reviso. @rquivos da Fundao Otorrinolaringologia, 3: (4): 184-88, 1999. SHULMAN, A. & GOLDSTEIN, B. Tinnitus hyperacusis and the loudness disconfort level test: a preliminary report. (Abstract) In: JOHNSON, M. A. Observations from clinical practice about hyperacusis, tinnitus, and the relationship to closed head injuries and other conditions. [ citado em 3/05/00 ]. Disponvel na Internet: http://mjonhnson@www.tinnitus-audiology.com/articles/ ObservClinicalPract.html. VALENTE, M.; GOEBEL, J.; DUDDY, D.; SINKS, B.; PETEREIN, J. Evaluation and treatment of severe hyperacusis. J Am Acad Audiol, 11: (6): 295-9, 2000.

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ANEXOS

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ANEXO I QUESTIONRIO NOMED. N. SEXOOBS. Circule as respostas mais apropriadas para cada questo.

PARTE 1 1. Voc j apresentou hiper sensibilidade pr um som particular? Sim No

2. Se no,voc sempre demonstra hiper sensibilidade a um som particular? Sim No

Na escala de 0 10,no qual 0 ( no problema) e 10 ( enorme problema),pr favor indique como voc avalia a exteno do problema qual afeta seu atual estilo de vida.

3. Neste momento, este problema est :

a) aumentando b) resolvido c) piorando d) sem mudanas

4. Qual a idade em que voc comeou a apresentar hiper sensibilidade a sons?

5. Os sons que voc acha perturbadores tem alguma caracterstica comum?

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alta freqncia intensidade som de impacto tom repentino baixa freqncia intenso contnuo intrusivo conversa

O problema ocorre no ouvido direito, ouvido esquerdo ou ambos os ouvidos?

Pr favor verifique qual dos sons abaixo voc define como desconfortvel S se o som o incomoda N se o som no o incomoda trem passando avio mquina de lavar grito repentino silncio martelo batendo furadeira outros-especifique sirene de polcia estouro de balo barulho de trnsito trovo TV em volume norma liquidificador barulho de playground som de msica risada moto fogos de artifcio buzina de carro britadeira cachorro latindo

6. Existe algo que parea ocasionar esta intolerncia a certos sons? ( cansao,alimentos, ansiedade...)

Sim

No

Se sim, o que?

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7. Como voc reage a cada som? Esquiva-se raiva dor de estmago transpirao tenso Outras reaes (especifique)

8. Voc pode descrever a sensao que desagradvel ocorre?

sente quando um som

Depresso desorientao necessita sair dor - choque tenso pnico - medo Outros (especifique)

9. Se voc estiver prevenido para a ocorrncia de um som desagradvel,voc pode conviver com isto melhor? Sim No

10. Quando um som especfico torna-se familiar,voc tem menos incmodo ao ouv-lo? Sim No

11. Voc procurou algum tipo de ajuda mdica para este problema? Psicanlise familiar Audiologista Mdico Otorrinolaringologista Aparelho de Amplificao Sonora Outros

Voc considerou esta ajuda til para o seu problema?

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Sim Qual?

No

12. Voc particularmente sensvel a qualquer outro tipo de estimulao,como tato e/ou viso? Sim No

13. Voc acha que esta sensibilidade a determinados sons, maior durante o dia ou noite? Ele interrompe o seu sono? Qual o tempo voc leva para reduzir este incmodo no sono?

14. Voc acha que capaz de ouvir sons, os quais, so muito baixos para serem ouvidos pr outra pessoa? Sim No

PARTE 2 1.Voc acha que ouve bem a fala em baixa intensidade? Sim No

2. Voc tem uma perda de audio? Sim No

3. Se sim,qual o tipo de perda?

4. Voc usa ou usou aparelho de amplificao sonora? Sim No

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5. Voc tem se exposto sons intensos? Especifique. Sim No

6. Voc j experimentou alguma dificuldade em ouvir quando h rudo ambiental? Sim No

PARTE 3 1. Voc j teve crises de vertigem? Nunca 1 3 vezes 4 6 vezes 7 ou mais vezes

2. Voc j teve barulhos na cabea ou no ouvido? Especifique.

3. Voc experimentaou algumas destas sensaes? Medo de altura Enxaqueca Oscilao de humor Insnia

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4. Assinale as condies mdicas que voc tem tido com freqncia, pensava ter ou tem sido tratado : Paralisia do Nervo Facial Sndrome de Ps-Concusso Stress Ps-Traumtico Depresso Sndrome de Fadiga Ps-Viral Esquizofrenia Doena de Meniere Enxaqueca Epilepsia OBS. Outros comentrios sobre sensibilidade a sons Questionrio adaptado HALL,J. & MUELLER,G. Livro Audiologists Desk Reference.Captulo Tinnitus and Hyperacusis.p.651-53.

ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO Eu, ________________________________________________, RG __________, declaro ter sido informado, verbalmente e pr escrito, a respeito da pesquisa cujo tema Hiperacusia, e concordo em participar, espontaneamente, submetendo-me a uma avaliao audiolgica e respondendo a um questionrio, uma vez que foi garantido o meu anonimato.

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So Paulo, ______ de _____________de 2000

_______________________________ Assinatura do Participante

ANEXO III

CARTA DE INFORMAO AO PARTICIPANTE Prezado (a) Sr (a) Esta pesquisa se prope a realizar um estudo sobre o tema Hiperacusia. O objetivo do estudo pesquisar o tema na literatura, verificando semelhanas e diferenas entre os achados literrios e o estudo de casos que sero realizados. Sua participao na pesquisa se resumir na realizao de uma Avaliao Audiolgica e responder a um questionrio.

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Em hiptese alguma, o participante da pesquisa ser identificado. A identificao ser apenas de conhecimento do entrevistador, que nada revelar, pr questes ticas. O participante fica livre para, em qualquer momento, retirar o seu consentimento e deixar de participar do estudo.

So Paulo, _______ de ________________ de 2000

________________________________ Assinatura do paciente