Infectologia 1 y 2

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA INFECTOLOGIA
Bueno entonces hoy da iniciamos el curso de infectologa vamos a estudiar enfermedades en orden de cmo es que se producen las enfermedades vamos a empezar por las virales, bacterianas, riketsias, parsitos y creo que ah terminamos y hongos por supuesto. Tambin decirles que las enfermedades virales son un grupo muy extenso en lo que se refiere en la patologa infecciosa pero la evolucin de la ciencia a permitido que se elimine muchas de las enfermedades infecciosas virales por ejm la poliomielitis, la varicela, la viruela y muchas enfermedades que ya han sido controladas, retiradas porque ya no se presentan en nuestro medio sin embargo a pesar de ser patologas que aparte de ser comunes prcticamente se presentan a diario y todava no hay una solucin definitiva por otro lado aparte de ser enfermedades comunes son un problema me refiero al resfri comn que muchos de nosotros lo conocemos como catarro. RESFRIO COMUN O CATARRO Concepto Esta enfermedad ya esta dentro de lo que nosotros conocemos como enfermedades virales y el concepto de que Es una enfermedad infecciosa de tipo viral de evolucin aguda porque ustedes habrn visto que no hay resfri comn que dure por mucho tiempo entonces es una infeccin aguda y caracterizada por la presencia principalmente porque se produce una secrecin originada por la nariz que nosotros conocemos como catarro determinada por la inflamacin de las vas respiratorias superiores esta acompaada de signos generales no muy intensos por lo mucho moderados a leves y tiene un tiempo de evolucin mas o menos entre cuatro a seis das entonces eso es como definicin. Tiempo de incubacin.- muchas veces decimos que tenemos catarro en realidad los sntomas no aparecen al mismo tiempo tienen un tiempo de incubacin generalmente de 3 o 4 a 5 das puede ser dependiendo del estado de salud del paciente en una persona inmunoderimida es rpido en cambio en una persona que esta bien constituida el tiempo de incubacin suele ser un poco mayor entonces hablaremos de cual es la etiologa porque si nosotros pasamos un cuadro de resfri comn hoy da y de aca a seis das pasamos nuevamente este cuadro de resfri comn en realidad se ha visto que en estos nidos orofaringeos existe un alto numero de virus que cada uno de ellos tiene caractersticas especiales y que pueden determinar cada uno de ellos un cuadro respiratorio de las vas sup. entonces ser ha determinado que este numero de virus que hay en el medio ambiente vienen a ser de 120 a 130 especies de virus que determinan el resfri comn y quiero decirles tambin que estos 120 a 130 virus no estn en todas las personas estarn en unos 30 a 20 especies de virus y en otras personas tendrn otro grupo pero la enfermedad la han tipificado por este grupo de virus es que cada uno tiene sus caractersticas desde el punto de vista proteico por eso es que alguna diferencia hay entre ellos se ha visto tambin que estos virus no hacen una inmunidad cruzada si yo tengo un resfri hoy da para un virus terminado y a los 6 das o los siete das tengo otra vez un resfri pero causada por otro especie de virus sin que haya una inmunidad cruzada que intervenga la inmunidad para el primero no es la misma para el segundo pero se ha visto en estos virus que cuando hacemos una inmunidad para un virus tengo una inmunidad muy duradera pero solamente para este virus no para los otros puede haber inmunidad cruzada pero no es en total puede ser de uno o dos pero en general el numero de virus es tan grande que es difcil que la inmunidad cruzada se vea entre CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 1
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todos ellos ,estos virus son adenovirus de una estructura proteica de una cadena muy larga pero probablemente una cadena de cadenas segmentadas que tienen pues unas caractersticas especiales que los diferencian entre ellos que se pueden tipificar a travs de cultivos pero en medios especiales de embrin de pollo o ratones lactantes pero esto no se necesita mucho ya que este cuadro clnico no tiene mucha trascendencia importante porque ya habamos visto que un resfri comn su evolucin natural es de cinco a seis das de ah desaparece espontneamente. Signos y sntomas estos cuadros de acuerdo a su factor etiolgico dan una sintomatologa y son muy caractersticos de leve intensidad a moderada intensidad y que no son muy manifiestos como es lo que pasa con un resfriado comn con un tiempo de incubacin de 3 a 4 das lo que ustedes han percibido no creo que alguno de ustedes hayan dejado de tener un resfriado comn primero para esto tiene que darse las condiciones adecuadas porque habamos dicho que nosotros tenemos un porcentaje alto de estos virus en nuestras fosas nasales y que bajo ciertas condiciones adecuadas dependiendo, del clima porque ustedes se habrn dado cuenta que cuando el clima pasa de templado a fri se dan las condiciones adecuadas para que proliferen los virus y de igual forma cuando el clima pasa de fra a templado se dan las condiciones en nuestras fosas nasales para que proliferen estos virus y viene los sntomas pero los sntomas los percibimos de una manera no muy manifiesta pero hay un decaimiento general, sensacin de fri, se percibe el frio se percibe el calor porque cuando uno esta con gripe y percibe un elemento fri un hielo y percibe tambin el calor , hay un aumento de la sensibilidad, malestar general, hay una ligera febrcula no hay fiebre, hay un dolor leve especialmente ceflico que puede ser en todo el cuerpo despus de esto viene una secrecin nasal, viene un liquido de la nariz y a los pocos se cogestiona la nariz entonces hay dificultad para respirar, por otro lado hay un escozor leve de las conjuntivas palpebrales hay lagrimeo, hay una ardor escozor de la garganta de moderada intensidad la obstruccin de la nariz especialmente por la noche cuando dormimos nos obliga a respirar por la boca esto es lo que obliga a que haya un acceso farngeo y que se complique , estos sntomas generalmente duran de dos a cuatro das y luego viene la convalecencia el cuadro se deprime y el paciente se recupera. Examen fsico En el examen fsico siempre tenemos que irnos a los signos vitales Las funciones vitales estn por lo general normales El pulso mayormente no dice nada. La temperatura sin embargo hay una ligera febrcula 37.5 a 37.5. La respiracin es un poco dificultosa Con la fascie un poco descompuesta Los ojos ligeramente congestivos Y si se ha limpiado la nariz las alas de la nariz estn un poco congestionada La orofaringe esta congestionada La faringe oral de moderada congestin no es un faringe ampliamente congestiva hay secrecin Muchas veces el resfri comn evolucionan con escozor en la nariz. ese es el cuadro clnico que ustedes han visto.
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Pruebas de laboratorio Prcticamente no hay alteracin mayor Hemograma, Hemoglobina, la velocidad de sedimentacin estn totalmente normal. Lo ms saltante ser el cultivo de secrecin faringea a travs de un pequeo raspado de la faringe de la nariz pero no vale hacer tanto esfuerzo para un cuadro clnico que no es tan importante. Diagnostico diferencial Pueden confundirse con cuadro exantematicos Sarampin Neumona bacteriana Varicela Encefalitis de origen viral Una neumona por ejm puede confundirnos por la congestin nasal el decaimiento, febrcula, tos, dolor de garganta, al inicio del resfri comn puede haber diagnostico diferencial pero despus de los primeros das porque despus ya evoluciona y se diferencia la evolucin del cuadro. Tratamiento Es el cuidado de todas las personas tiene que estar en las mejores condiciones en cuanto a la dieta, al abrigo e hidratacin. Se puede usar en la nariz vasoconstrictores para descongestionar la nariz para respirar mejor pero no por largos periodos porque puede causar necrosis y por eso se ha recomendado usar estos por periodos cortos dentro de estos estan: Fenilefrina, neofenilefrina, neoepinefrina, todos estos son derivados de la epinefrina incluso se puede usar la adrenalina pero los efectos secundarios son agresivos que los dems. Fenilefedrina en gotas o suspensin Uso de calmantes Antitusigenos para evitar la tos (como la codena) media cucharada cada seis horas , otros anttusigenos que se pueden usar La hidratacin tiene que ser buena La vitamina C es preventiva Uso de antibiticos, no esta recomendados en pacientes inmunodeprimidos como medida de prevencin porque los antibiticos no tienen efectos en los virus. Otro cuadro patolgico que se parece mucho al resfriado comn es la influenza o conocido tambin como. INFLUENZA Tiene importancia en el mundo, se presentan epidemias que no son frecuentes pero si muy peridicas, pandemias como la gripe asitica , la gripe espaola, la gripe coreana se ha visto epidemias causadas por estos virus que determina un cuadro que los sntomas son los mismos que del resfriado comn peor con mucho mayor intensidad entonces se podra decir que al gripe es un infeccin de las vas respiratorias superiores de inicio brusco con un curso clnico de moderado a severo y muchas veces con consecuencias fatales, con un periodo de incubacin de 3 a 4 das , los agentes etiolgicos son virus especficos, filtrables muy especficos caracterizados porque tiene siete estructuras CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 3

especializadas y que pertenecen aun grupo de virus como es el ortomixoviridae que causa lo que nosotros llamamos la gripe o la influenza dentro de este grupo existen tres especies importantes: Especia A lo que se a podido determina es que produce cuadros mas severos cuadros de compromiso de todo estado general es el cuadro que se complica muy fcilmente con otras enfermedades bacterianas y es el cuadro q a determinado mas decesos responsable de las epidemias virales de influenza que habamos enumerado entonces el virus de la influenza de tipo A es el virus que causa la influenza mas severamente y produce epidemias no hay brotes aislados. Especie B Especie C Tambin se ha visto q los virus B y C producen cuadros menos severos se presentan de manera espordica y por pocas en forma aislada. Este virus es un virus Desoxirribonucleico que es poli segmentado con un tamao de entre 80 a 120 nm. Se le puede tipificar a travs de aglutinaciones su identificacin a travs de cultivos en embriones de pollo. Transmisin.- se da a travs de gotitas de flujer, partculas de Well a travs de la respiracin, personas expuestas al fri los jvenes porque los nios y tambin los ancianos se abrigan mas, otra caracterstica es que estos virus no participan de la flora normal viral existen reservorios en nuestro medio en el caballo en algunos animales existe este virus en el perro puede formarse una cadena peligrosa y muy larga Sntomas Habamos dicho q son muy similares al resfriado comn pero son de mucho mayor intensidad de inicio abrupto el estado general es muy malo no hay febrcula sino con fiebre alta escalofros intenso existe dolor generalizado de huesos y msculos lo que no hay en el resfriado comn por otro lado en estos pacientes la cefalea es intensa los dolores musculares son intensas la congestin de las conjuntivas oculares tambin es marcada tos seca ardor en garganta existen trastornos en cuanto a funciones vitales y biolgicas si el cuadro clnico evoluciona con buen cuidado dura de 6 a 7 das y se recupera espontneamente Examen fsico Fascies vultuosa, roja congestiva. ojos congestivos nariz congestiva a veces excoriaciones vultuosa garganta sumamente congestiva frecuentemente se complica con infecciones bacterianas. Funciones vitales. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 4

Pulso acelerado, La temperatura esta totalmente alta hasta 38.5 grados centigrado que puede llegar a los 40 frecuencia respiratoria alta funciones biolgicas alteradas baja el apetito, aumenta la sed y aumenta el deseo de dormir Laboratorio Leucopenia aumento de linfocitos proporcionalmente en orina presencia de protena hay una proteinuria que es llamativa es conveniente, es necesario identificar el virus para saber que tipo es y cual podria ser la amplitud desde el punto de vista epidemiolgico del cuadro, para identificar el tipo de virus es mucho mas conveniente hacerlo a travs de inmunofluorescencia, se puede identificar el antigeno viral a travs de cultivos que es menos costoso y mas corto que puede identificarse el antigeno viral o a travs de reacciones serologicas estas son generalmente despus de haberse terminado el cuadro clnico en el cuadro clnico se puede complicar con infecciones bacteriana como otitis, rinitis, sinusitis, neumonias de las vas respiratorias inferiores miocarditis encefalitis (raro) Tratamiento - Se debe permanecer en cama postrado - Cuidado de sus funciones vitales y biologicas - Hidratacin y alimentacin - Sedantes son importantes - Analgsicos - Tambin se puede usar Neoepinefrina peor no por mucho tiempo. - antitusivo - Antivirales en este caso si se deben usar porque el cuadro es severo se debe usar el amantadine generalmente en una dosis de 20 mg cada 3 a 4 horas durante el periodo de 8 das igualmente el aciclovir en las misma dosis y el mismo tiempo es recomendable usar este tipo de antivirales que son antivirales de eleccin Pronostico.-aumenta el porcentaje de complicaciones con infecciones bacterianas si existe esto entonces se usa antibiticos. Prevencin Cuando se declara una epidemia es casi una norma usar vacunas para toda la poblacin, hay vacunas contra la influenza que son polivalentes de 1cc subcutnea cuando la epidemia esta incitando o puede ser tambin 0,1 0,2 cc intradrmico cada mes y cada 2 meses porque el subcutneo dura mas. VARICELA Concepto: Es un cuadro viral comn y corriente llamado tambin ojo de pollo o viruela loca, es de tipo agudo de duracin corta, con un cuadro clnico con una base de sntomas comunes al resfriado comn pero se le agregan otros sntomas especficos como brote morbiliforme en la piel y mucosa y tb el prurito.
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Sntomas: -Generales: Que se asemejan a los sntomas del resfri comn de mediana a moderada intensidad. -Especficos: brote morbiliforme en piel y mucosas con prurito que constituye inflamacin de conjuntivas. La varicela se trata de una enfermedad mucosa conjuntival. Caractersticas: En la niez el cuadro clnico es leve, cuando se presenta en adultos el cuadro es severo con sntomas intensos y erupcin marcada; el virus de la varicela es un virus que en nios o adultos se alberga de forma crnica en los ganglios sensitivos de la medula dorsal, ya que siempre quedan algunos virus en cantidades no precisadas en los ganglios sensitivos de la columna dorso lumbar, estos virus albergados durante aos cuando disminuyen las defensas inmunolgicas determinan un cuadro que tiene el mismo agente etiolgico del virus de la varicela es decir el virus del HERPES ZORTEER; que compromete metmeras de ciertos nervios que se dan cuadros clnicos. El agente etiolgico de la varicela es nico no hay varias especies, el tiempo de incubacin es de 10 a 20 das, en nuestro medio es de 12 14 das. Hallazgos Clnicos: Sntomas: - Generales: similar al resfriado comn, malestar de pocos das, febrcula, decaimiento, ardor de garganta, sudoracin, todo lo referido al resfriado comn; en adultos se exacerba, la fiebre es ms alta, el decaimiento y el dolor en los huesos es marcado de modo que lo enva a la postracin. - Especficos: prurito marcado en la piel. La varicela compromete mucosas internas a diferencia del resfriado comn, de manera que al examinar la cavidad bucal se ven enamtemas, manchas o grupos congestivos. Lo mas importante y casi patognico de la varicela es la ERUPCION MORBILIFORME que se da en piel, en la mucosas solo hay enantema, la congestin pequea con machitas rojas a nivel de la piel que existe tb en la mucosa de las estructuras internas, Ej. el estomago puede haber enantemas. Piel: la evolucin morbiliforme se caracteriza porque estas erupciones son de evolucin rpida donde hay erupciones en el 3er 8tabo das. 1 macula 2 papula 3 vescula 4 pstula 5 costra Todo esto se puede ver en un solo da en distintas regiones del cuerpo estas erupciones son en forma centrpeta afectan el centro del cuerpo cabeza, cuello, abdomen y en extremidades hay en poca cantidad; otros sntomas que se pueden observar: escozor, dolor de garganta, congestin de mucosas oro farngeas, afeccin de conjuntivas oculares. Signos: Fiebre: mayor en adultos y discreta en nios, se ve mas la congestin oro farngea de huecos nasales, congestin ocular y afeccin faringea. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 6

Piel: lesiones morbiliformes de evolucin rpida. Macula---- Papula---- vescula----- pstula----costra (distribucin centrpeta en la mayor parte central del cuerpo y menos en las extremidades)
Las erupciones se dan entre el 2do hasta el 5to da luego se secan rpido y a los 7 das las lesiones son con costras, escamas. El contagio se da por gotitas de flujo, tos, inhalacin de costritas o escamas que salieron de la lesin de la piel. Laboratorio: Leucopenia: discreta con linfocitosis discreta que es lo mas caracterstico. Radio Inmuno Anlisis (RIA): estudio profundo de contenido de vesculas. Otros estudios: se detecta el virus raspando la base inferior de la lesin se encuentran en clulas gigantes multinucleadas similar a la clulas de Langerhans de bordes irregulares que antiguamente se consideraba patognomnica hasta que se ha visto que pueden existir en otras enfermedades eruptivas como la viruela. Tipificamos la inoculacin del virus, cultivo de virus, RIA, inmunofluorescencia. Diagnostico: Es importante el antecedente del brote epidmico, ya que se presenta en temporada de cambio de clima, afecta mas a los nios de colegio as se toma en cuenta la presencia de epidemia o de algn compaero o vecino con este cuadro. El cuadro clnico es caracterstico por su evolucin morbiliforme y de evolucin rpida. Entonces hay que consideras estos tres criterios: 1. Exposicin 2. Cuadro clnico, caracterstico con evolucin morbiliforme y su prurito 3. Laboratorio con su leucopenia moderada. La evolucin se da en 7 das. Complicaciones: Hay cuadros de complicacin en inmunodeprimidos por infecciones secundarias en rascado de heridas sobre todo en nios: puede haber infeccin, pi dermitis que puede evolucionara escara, etc., las enfermedades respiratorias con complicaciones bacterianas, otitis, mastotitis, sinusitis, neumonitis, y otras severas de evolucin riesgosa como encefalitis. En pacientes inmunodepremidos con tratamiento quimioterapico de cncer, con enfermedades crnicas, IRC, cardiopata crnica; en nuestro pas el elevado porcentaje no es severo en otros pases como en Japn - Norteamrica como prevencin se usa la vacuna contra la varicela tambin se previenen contra el HERPES ZOSTER, puede ser usada para prevenir la enfermedad. Tambin se usa como mtodo preventivo el suero de pacientes que han pasado el HERPES ZOSTER bajo un tratamiento especial se usa para prevenir. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 7

Tratamiento: Las medidas generales son importantes: el tratamiento de prurito en piel debe ser minucioso ya que hay que evitar huellas en la piel, generalmente se usan ANTIPRURIGINOSOS (ungento, derivados del clorfenamina en piel) se da va oral, una tableta cada 8 horas, en piel segn el prurito ; antiguamente se usaba el ungento de Calamina que era un antipruriginoso, se usan sintomticos como el calmante de fiebre. Cuadro severo de inmunodeprimidos o portadores de enfermedades crnicas se recomienda el uso del CICLOVIL o AMANTABIL (400 o 200mg cada 4 -6 horas) se usa en altas dosis en adultos que hacen cuadros severos y en nios hacen efecto a los 6 -8 das el cuadro cede. RABIA No es originaria del ser humano, es una enfermedad permanente en algunas especies de animales QUIROPTEROS, donde persiste y es normal; es una zoonosis que esta en animales de sangre caliente, perro, gato. Nuestro transmisor es el perro aunque tb otros grupos de canidos, que tambin trasmiten la enfermedad. Concepto: Es una cuadro que despierta especial reaccin en la sociedad, ya que se tiene temor a la rabia por su elevado porcentaje que evoluciona a un deceso final, sus estadsticas dan un 99.5% de mordidos por rabia mueren , no es en un 100% porque se ha demostrado que no todos los pacientes mordidos hacen rabia porque el contenido de virus no es suficiente y tambin por la ropa protectora. Si la mordido ha penetrado causando una lesin al cuerpo no siempre hacen cuadro clnico; ya que todos aquellos que hacen cuadro clnico en rabia es mortal no en todos los casos. La encefalitis es de cuadro severo, si uno tuvo rabia a un tiempo quedan secuelas que limitan sus actividades. El virus penetra en la herida y hace su ascensin por fibras nerviosas aferentes llega al SNC, al encfalo, a la columna y en un lugar denominado ASTA DE AMON hay mayor concentracin de los virus de la rabia, ah se proliferan, ah maduran y permanecen ah 6 a 8 das donde maduran y empiezan a migrar a la parte perifrica de todo el cuerpo; preferentemente en msculos, aparato respiratorio, laringe, glndulas salivales y al llegar aqu el virus se contagia por saliva al transcurrir 7-8-10 das se hace el cuadro clnico. El tiempo de incubacin promedio es de 8 14 das pero se han encontrado lapsos de 8 das a 2aos algo dudable ya que pudo ser mordido por otros animales, despus de 20 aos desarrollan rabia es un caso excepcional.( hasta los humanos se muerden). Cuadro Clnico: En una persona mordida los sntomas son casi inmediatos se caracteriza porque hay sensibilidad superficial al fri, calor, viento y aire en la herida donde se ha producido la mordedura, que es sensible a cambios fsicos, sensible al toque, empezando a adquirir un aspecto inflamatorio, de color rojo oscuro violceo. Otro grupo de sntomas que estn caracterizados porque trastorna el aspecto social y psicolgico del paciente es el nerviosismo, ansiedad, trastorno del sueo, estado de trastorno respiratorio, respiracin jadeante, digestivo, nauseas, vmitos, el ahogo se da en una 3era fase cuando el virus invadi las estructuras externas del organismo, piel, msculos, nariz, faringe. A parte de trastornos neurolgicos en la fase terminal hay CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 8

hidrofobia, aerofobia, si UD abre la puerta de un paciente encerrado con rabia hace espasmo en una reaccin que le dificulta la respiracin, termo fobia, espasmo de laringe que dificulta pasar alimentos y agua. El otro trastorno es a nivel de la musculatura, se habla hasta de Opistotonos estos pacientes con un cuadro prolongado llegan hasta la muerte, se habla tb de parlisis respiratoria de los msculos respiratorios o asfixia por espasmo de la laringe. Algunos pacientes que no se sanan bien pueden tener secuelas como la encefalitis. Fases: 1.-Fase inicial: sntomas ms localizados en piel, en heridas circundantes donde haba sensibilidad ante factores y estmulos externos. 2.-Fase intermedia: trastornos en el aspecto psicosocial, angustia, intranquilidad, irritabilidad, decaimiento, malestar. 3- Fase terminal o de excitacin: hidrofobia, espasmo muscular en el cuello, problemas de parlisis muscular en esta fase no desaparecen los sntomas de fase 2, llegan al estado de convulsiones, coma y finalmente muere el paciente. Laboratorio: El perro mordedor del cual se sospecha debe ser observado durante 10 das por el Servicio Antirabia donde deben denunciarse las mordeduras, si en 10 das muere el perro debe vacunarse inmediatamente a la persona agredida. El examen histopatolgico de cualquier parte de la estructura del SNC especialmente del ASTA DE AMON, se ven estructuras llamadas corpsculos de NEGRI que son manchas caractersticas, refrigentes, oscuras que se detecta por coloracin especial coloracin de SELERS esto hace el diagnostico etiolgico. Sin embargo el agente etiolgico que se demuestra a travs de un estudio histopatolgico tb se detecta por inmunofluorescencia que consiste en mandar lo anticuerpos con ciertas sustancias fluorescentes con colorantes, para que reaccionen con el antgeno. La prueba biolgica que consiste en inocular a los animales susceptibles para luego sacrificarlos; se hacen en ratones, la inyeccin es directamente al cerebro, generalmente mueren a los 10 das donde se hace el estudio y se encuentran los corpsculos de NEGRI. Prevencin: Es un acto anual, cada ao los estudiantes de veterinaria hacen campaa para vacunar a los perros de la calle ya que se previenen a ellos y es una prevencin directa a nosotros; en este acto preventivo se deben comprometer todos los animales perros, gatos, roedores. Implica personas que estn expuestas al contacto de animales como personas que trabajan en camales, veterinarios, ganaderos deben vacunarse 1 o 2 veces al ao para evitar complicaciones como la encefalitis.
Tratamiento: Tiene 2 acciones: 1 Tratamiento O Actitud A Tomar Cuando Se Es Mordido : debe haber un lavado muy concienzudo y cuidadoso de la herida, con abundante agua y jabn blando, repitiendo esta maniobra varias veces. Si la herida muestra ESFACELOS (que son tejidos colgndose) habra que eliminarlos, ahora se recomienda que las suturas no CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 9

sean afrontales ya que hay que cuidar la esttica es decir que sean aireadas en un 100%. Si el virus viaja al SN en un tiempo determinado el virus que acta es el que esta caminado. Conclusin hay que hacer una limpieza minuciosa con Afrontamiento De Bordes aunque no debe ser una sutura muy minuciosa, en el momento de sospecha de mordedura hay que dar suero antirrbico ya que da proteccin inicial esto tiene que ser cuando el virus esta viajando al SNC porque si ya llega al 7 o 8 da ya no tiene importancia porque el cuadro clnico se esta desarrollando. Entonces el suero antirrbico es inmediato dentro de las primeras horas la dosis que se recomienda es de 20 a 40 UI/Kg. de peso, su efecto es inmediato y temporal se recomienda que de la dosis calculada segn el peso de la persona, un porcentaje de 30-40-50% de esta dosis debe infiltrarse alrededor del a herida ya que si pasa la barrera y el otro 50% hay que aplicarlo por va intramuscular. Tambin se usan las inmunoglobulinas contra la rabia humana, las inmunoglobulinas tienen ms lapso de uso, si el suero antirrbico es de horas las inmunoglobulinas tienen 4 5 das para usar, previenen la enfermedad cuando el virus se esta acercando al SNC pasados los 7 o 8 da ya no tiene importancia; la dosis adecuada es de 20 a 40 UI, la mitad se infiltra alrededor del a herida y el resto se aplica por va sistmica. Persona que es mordida en la mitad superior del cuerpo, del cuello para arriba o del trax para arriba se recomienda la vacunacin simultanea rpida, deben recibir suero antirrbico, su inmunoglobulina antirrbica, y simultneamente su vacuna; ya no se puede esperar algunos das como en el caso de mordedura en el pie. Tratamiento en general es el uso de la vacuna antirrbica. Existen 3 esquemas de vacunacin: - Esquema Clsico: en los tiempos del doctor la vacuna duraba 16 18 dosis, una vez declarada la rabia se hacan 14-15 vacunas diarias subcutneas con 2 3 refuerzos a los 24 das de la ultima vacuna, a los 34 das de la ultima vacuna , y a los 44 das de la ultima vacuna se aplicaban alrededor en una disposicin tipo reloj en el abdomen, antes vacunarse contra la rabia era una tortura. Esto ya no se usa. Esquema actual: las inyecciones no son tan traumticas las dosis consisten en usar 10 vacunas, las 3 primeras en el subcutneo en abdomen uno diario cada vacuna de 2cm, con refuerzos de estas 7 dosis: a los 10 das de la ultima vacuna, a los 20 das de la ultima vacuna y a los 60 das de la ultima vacuna. Esta vacuna se usa en el Per, en el ecuador se usa un tratamiento acortado con un total de 8 vacunas: 5 vacunas en das seguidos tb subcutneos cada vacuna de 2cm y los refuerzos a los 10 das de la ultima vacuna, a los 20 das de la ultima vacuna y a los 30 das de la ultima vacuna.
Pronostico: Mas del 90-95% es grave entonces el pronostico no es bueno en un alto porcentaje, es malo en 99-98% cuando ya esta la enfermedad uno muere en 4 7 das por parlisis de msculos respiratorios, de msculo cardiaco y espasmo de laringe. Cuando el pronstico se da en un paciente que ha sobrepasado el cuadro clnico tenemos un paciente con secuelas graves como la encefalitis y esto trae una vida no deseable a veces es preferible morir. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 10

FIEBRE AMARILLA Este cuadro esta determinado por un virus, que produce una sintomatologa varia, estos virus pertenece a la Familia Flavoviridae, desarrollan su ciclo de vida dentro de los zancudos flebtomos. Se trasmite al hombre por una picadura. Estos virus existen en forma endmica en Asia, Europa, Amrica, frica y en zonas tropicales El cuadro clnico Se desarrolla cuando hay condiciones adecuadas, como cuando aumenta la humedad, en pocas de lluvia y de verano En pocas de verano, en las que mejora el clima las epidemias ascienden a las partes altas El agente Transmisor, es del grupo de los zancudos, uno de los mas importantes son los Flebtomos, son los portadores de la enfermedad, que prolifera en la poca donde mejora el clima, mejora la humedad, sobre todos en las zonas aledaas a los charcos de agua, zonas hmedas, donde se cra animales de sangre caliente. Cuadro Clnico: hay 2 grupos de sntomas: de aspecto General y de aspecto Especfico. Generales: Fiebre, Malestar General, decaimiento, compromiso de la garganta, tos, se asemeja a un cuadro respiratorio superior, si el cuadro es leve evoluciona en forma favorable, Va haber tambin Subictericia, los signos vitales van a estar normales, Temperatura Normal o sub-febril, pulso dentro de lo normal Cuando evoluciona a un estado de ms gravedad se presentan sntomas especficos: Especficos: La Fiebre se intensifica, Ictericia, va haber una fiebre flavinica intensa, Trastornos de la coagulacin, petequias, cuadros hemorrgicos agudos, que pueden acabar con la vida del paciente Complicaciones: Puede haber un compromiso sistmico en todo el organismo, va haber otros sntomas como una Bronconeumona: En la fase Terminal, en casos avanzados, va haber un Esputo hemoptoico o herrumbroso Carditis (compromiso muscular), que termina en una ICC, IRA, Nefritis Trastornos a nivel de la funcin heptica, Insuficiencia heptica, va haber un Mal metabolismo de la bilirrubina, como consecuencia va haber un aumento de la bilirrubina indirecta El Compromiso severo heptico y su insuficiencia, tambin pueden desencadenar un cuadro de desfallecimiento y muerte. La insuficiencia heptica, la falla del sistema de coagulacin y la Falla Cardiovascular son la causa de Muerte en un 80% de los casos severos Tambin se puede presentar un Cuadro Digestivo, el paciente va tener Nauseas, Vmitos, Deposiciones Hemorrgicas (Marcadas-en etapas de digestin, son de color caf: En Borla de caf, como granos de caf) Los paciente tienen problemas en la miccin.
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Signos vitales Pulso Taquicardico, filiforme, Presin arterial disminuida, Deposiciones sueltas, orina (colurica), Este periodo dura 4-5 das si no mejora el paciente desfallece, pero si mejora los signos vitales revierten, mejora la temperatura, apetito. Hallazgos de Laboratorio: Anemia marcada, Leucocitos disminuidos, Reaccin de los linfocitos Aumento de las transaminasas, Presencia de Bilirrubina, a predominio de la bilirrubina indirecta En el examen de orina: Proteinuria (La intensidad de la proteinuria se relaciona con la severidad) El hallazgo del agente etiolgico, el Virus puede aislarse a partir de cualquier rgano comprometido, Tambin se puede tomar una muestra de sangre que es positiva al 3 o 4 da de haber empezado el cuadro clnico Medios de cultivo: El embrin o los Huevos de pato o el cerebro de ratn El tipo de virus se identifica a travs de la: determinacin de anticuerpos, peor los reuntados no son inmediatos, es positiva a partir de los10dias Tambin se puede Identificar al Germen: por una Biopsia heptica (peor el peligro es grande, por trastornos de la coagulacin, puede haber un sangrado excesivo). Diagnostico diferencial: Este cuadro se puede confundir con otras enfermedades Procedencia: Si el paciente estuvo en zonas tropicales. Se puede diferenciar de enfermedades con sntomas semejantes como Cuadro q cursan con Ictericia, como las Hepatitis B y A, que tambin se desarrollan en zonas calidas, sobre todos los tipos severos de Hepatitis. Miocarditis, no solo hay un compromiso de las fibras musculares sino tambin observamos trastornos hematolgicos. Leptospirosis, Malaria, Influenza, Intoxicacin por Drogas Tratamiento Tratamiento antiviral, no es inmediato, es de respuesta lenta El Tratamiento ms importante, es el Tratamiento de sostn, hacer una evaluacin del paciente: Balance adecuado de la Hidratacin, Balances Hidroelectrolitos, Balance de glucosa, Balance de protenas. Aporte de lquido y electrolitos, y de caloras en general se debe mantener, Control de la funcin urinaria, cardiovascular, si algn rgano falla se debe suplir Tratamiento especifico: antivirales, de 200 a 400mg, cada 6 horas por largo tiempo, peor el paciente fallece a los 8 o 10 das, por eso al atencin debe ser inmediata Prevencin Personas que viajen a zonas endmicas, deben recibir la Vacuna contra la fiebre amarilla, 10 das antes de que viaje, sobre todos habitantes de altura. Personas que van a vivir a zonas endmica, Dura 10 aos En pocas previas al verano, se realizan Campaas de Fumigacin DENGUE CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 12

Enfermedad viral, febril, similar a las anteriores, su agente vector es el mismo fiebre amarilla, encefalitis y otro tipo de enfermedades. Es Trasmitida por la picadura de estos mosquitos (anofeles) En zonas endmicas, hay brotes durante el verano El agente etiolgico es el Virus del dengue, que se trasmite por una picadura. Cuadro Clnico: Sntomas Generales (compromete a personas de mediana edad) Trastornos hemorrgicos, compromete mas a personas del altiplano, por que el Dengue desarrolla en forma masiva un cuadro subclnico en las zonas tropicales, y al hacer esto crea Inmunidad en los nativos de las zonas tropicales. Se desarrolla en Diferentes intensidades, hay 3 formas clnicas: a) Dengue Clsico: Se manifiesta por Sntomas Generales, dolor en los huesos, en los msculos, hemorragias, la ictericia no es muy caracterstico y su Intensidad leve, es un Cuadro de comportamiento subclnico b) Dengue hemorrgico: Presenta Dolor, Caracterizado por un trastorno excesivo a nivel del sistema de coagulacin, es severo. c) Dengue Rompehuesos va haber un Dolor intenso en la estructura osteomuscular, que se asemeja a la fractura de un hueso en algunas de las extremidades, superiores o inferiores, Presenta una intensidad dolorosa marcada a nivel de la columna lumbar, el dolor lumbar es intenso, comparable con una fractura, dolor de piernas y articulaciones, Hay otros sntomas como dolor a nivel de la cabeza, del abdomen, otros sntomas de menor intensidad: son Cardiovasculares, Respiratorios, semejando a un cuadro de fiebre amarilla Cuando el cuadro es severo puede llevar a la muerte con Shock o Coma. Diagnostico Diferencial: Enfermedades sistmicas dolorosas, ver la procedencia del paciente. Hemograma: Es similar a la fiebre amarilla, Leucopenia, Anemia , El diagnostico diferencial mas importante esta dado por la tipificacin del agente etiolgico. Tratamiento: Similar a de las enfermedades virales, lo mas importante en el tratamiento de sostn, sintomtico, tratar la anemia, Tratar los problemas respiratorios, pero siempre administrar los requerimientos bsicos Los antivirales son de respuesta tarda El uso de los corticoides, a sido desestimado, por que disminuye la inmunidad del paciente y agrava el cuadro Los trastornos Hemorrgicos son Trastornos de la coagulacin, por haber un incremento de la coagulacin, por eso se ha recomendado el uso de heparina o uso de anticoagulantes de tipo oral, pero teniendo en cuenta el tiempo de Protrombina y el tiempo de Coagulacin Interfern da buenos resultados En la selva el tratamiento eficaz esta en mantener el estado general, el mejor estado del paciente. ENCEFALITIS
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Este dx involucra una serie de cuadros clnicos con sintomatologa y signologia similar, pero con agente etiolgico diferente, pueden ser de origen viral bacteriano o parasitario, entonces la encefalitis es la inflamacin del SNC que produce trastornos en la conciencia, desde el sopor hasta el estado de coma, tambin habr trastornos sistmicos, altera la funcin respiratoria, cardiaca, digestiva, genitourinario, osteomuscular etc. Los cuadros de origen viral se dan mas es zonas tropicales, hay encefalitis por virus californiano virus de san Luis encefalitis equina incluso la enfermedad de las vacas locas, enfermedad por el virus venezolano, virus del oeste, una serie de virus que afectan al SNC. Etiologia: Hay virus que tienen predileccin por el SNC otros q tienen predileccin por otros sistemas como el sarampin y la varicela, pueden haber virus q sin ser afines al SNC pueden producir encefalitis como el herpes simple, rabia, papera, poliovirus, etc Primarias: el cuadro clnico comienza con sntomas del SNC, principalmente son virales. Secundarias: se da post-infeccin primaria, aquellas que suceden despus de sntomas en otros rganos aparece como complicacin, por ejemplo las determinadas por el sarampin o varicela, etc pueden ser infecciones post-vaccinales es decir despus de las vacunas en especial en la vacuna contra la rabia por eso no se hace la inmunizacin contra la rabia. Tambin en las vacunas del sarampin pertusis hepatitis. Encefalitis por el uso de sustancias toxicas, uso de narcticos como el opio, drogas, medicamentos, algunas enfermedades como la tifoidea y difteria, tambin en infecciones por parsitos. Cuadro Clinico: Varia en intensidad, similar en todas. Sntomas generales: Comienza como un resfriado comn, con decaimiento, fiebre moderada leve o intensa, malestar general, congestion de las mucosas, dolor de garganta, tos, nauseas, mareos, vertigo, letargia, etc Sntomas especficos: Un cuadro ms avanzado presenta dolor de cabeza intenso acompaado de vmitos de tipo explosivo, tienen un malestar general muy avanzado y el dolor muscular tambien es generalizado, el estado de conciencia es de irritacion del paciente, puede estar en estado de sopor y muchas veces presentan crisis convulsivas Signos: Pulso taquicardico y dbil, la PA es baja, hay fiebre, estn adelgazados, facies abotagada congestin ocular, rigidez de nuca, trismo de moderado a leve, signos de kernig, brudsinsky y babinsky positivo, hay hiporeflexia, hay compromiso de pares craneales pupilas puntiformes, deglucin no es buena la respiracin es irregular, hay ausencia de los reflejos osteotendinosos. Este estado se da a los 10 a 12 das de la evolucin del paciente cuando el cuadro es bien atendido el paciente empieza a mejorar pero a veces puede complicarse y viene un estado de compromiso de la conciencia , rigidez de los msculos, etc. Aqu se da un tto de mantenimiento. Laboratorio: Hemograma con muy poca variacin aumento de leucocitos aumento variado de linfocitos. LCR: aparece un aumento en la presin intraradicular, este lquido es claro, con aumento de protenas, disminucin de la glucosa, se ve un mayor nmero de polimorfonucleares. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 14

Se debe hacer el aislamiento de agente etiolgico, a travs de la muestra de sangre, tambin a travs de las reacciones serologicas que sirven para un diagnostico mas especifico. Complicaciones: Se considera en primer lugar los cuadros que se presentan porq el paciente esta cursando un estado de deficiencia inmunolgica hay cuadros importantes como las infecciones cardiovasculares, las miocarditis son complicaciones muy severas que empiezan como consecuencia de afeccin de los centros q controlan la funcin del corazn, hay cuadros fciles de establecer como aquellos que corresponden al aparato respiratorio como la neumona y bronconeumonia, hay deficiencia en la depuracin en la deglucin y de la respiracin esos pacientes generalmente se ahogan hay descoordinacin y paso del liquido del aparato digestivo y pasa al aparato respiratorio lo mismo pueden ver si los pacientes no tienen buen control del sistema urinario y requieren una sonda y producen complicaciones, otras complicaciones son las epilepsias puede ser una epilepsia transitoria pero cuando la afeccin es crnica la epilepsia ya es crnica de por vida. Tratamiento: General: Se deben tomar medidas de sostn y cuidado de paciente entonces estos pacientes deben estar recibiendo una cantidad adecuada de caloras proporcionales en cuanto a las protenas carbohidratos, grasas, electrolitos, liquido porq estos desequilibrios pueden terminar con un agravamiento del paciente es importante el aporte de calorias de electrolitos el tiempo en el que el paciente tenga la enfermedad, se le puede poner una sonda nasogastrica, se debe permanecer con todos los conductos de evacuacin completamente limpios o con sondas Otra medida es disminuir la presin intracraneal, se usan sustancias que disminuyen la presin intracraneal, se usa glucosa hipertonica, manitol, etc. Evitar las convulsiones con sedantes o tranquilizantes anticonvulsionantes por via parenteral. Especifico: Uso de antivirales, es mnimo, no es como los antibacterianos que actan rpidamente, estos tienen beneficios pero a largo plazo. Prevencion: Los virus que se desarrollan en zonas tropicales tienen un vector importante que son lso mosquitos como el anopheles, entonces es importante controlar el agente transmisor, se hacen rociados de insecticidas en zonas de proliferacin de estos germenes. Lo ms importante es eliminar los vectores y las zonas donde se agrupan que son los depsitos de agua. SARAMPION La sarampin es una enfermedad infecto contagiosa viral aguda exantemtica altamente contagiosa causado por un PARAMIXOVIRUS y es transmitida por contacto directo a travs de las secreciones de las vas areas superiores esta enfermedad inclusive es ms frecuente en los nios en menores de 5 aos de edad es ms frecuente por supuesto hemos visto tambin en adultos jvenes pero con una incidencia menor. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 15

Etiologa El virus del sarampin es miembro del genero morbi virus y de la familia PARAMIXOVIRIDAE. Epidemiologa Esta enfermedad es de distribucin universal, cuyo hospedero natural es el hombre, la vacunacin ha modificado muy significativamente su distribucin y frecuencia, presentacin. Antes de la vacunacin en masa o en grupo era muy comn en la infancia generando en grandes reas metropolitanas teniendo como comportamiento endmico en America Latina, ha disminuido la enfermedad por el apoyo de las campaas de vacunacin realizadas en las jornadas nacionales , casi en todos los pases como el nuestro, Colombia ..Al margen de esos pases sin campaas adecuadas ha presentado una elevada incidencia la enfermedad siendo una causa importante de mortalidad infantil en menores de 2 aos de edad. Hemos dicho que la transmisin es realizada por secreciones o por contacto directo, con secreciones nasales o farngeas de las personas infectadas. En menor frecuencia la enfermedad se produce por transmisin mecnica es decir por objetos al agarrar los objetos contaminados por secreciones. La mortalidad del sarampin es observada generalmente en menores de 5 aos de edad , en consecuencia en la mayora de las veces por neumona eso es lo que lleva a la mortalidad, una neumona viral, una neumona secundaria a infecciones bacterianas en ocasiones tambin su muerte se da por una encefalitis viral. El periodo de contagio es de 1 a 2 das antes del inicio de los sntomas hasta 4 das despus del aparecimiento de las lesiones cutneas o exantemas siendo ms importante en la fase PRODROMICA. El sarampin esta dentro de las enfermedades mas contagiosas de la medicina. Patogenia. La infeccin inicial que ocurre, es despus de la invasin del epitelio del aparato respiratorio por multiplicacin del virus en la mucosa del aparato respiratorio, posteriormente invade a la circulacin sangunea es decir a la sangre a esto llamamos viremia primaria durante el cual el virus se disemina en los leucocitos para las clulas del sistema retculoendotelial aqu existe una misin del virus en estas clulas y luego lleva a una necrosis con una gran cantidad de partculas virales liberadas y reinvasin a los leucocitos a esto llamamos viremia secundaria esta invasin o viremia secundaria lleva a la infeccin de todo el aparato respiratorio especialmente a la mucosa del tracto respiratorio, esta lesin inicial en la mucosa respiratoria es responsable de las manifestaciones en su perodo inicial como por ejemplo la tos y la coriza . La depresin temporal del sistema inmunitario celular tiene un papel importante en la patognesis de la enfermedad, los diversos rganos pueden ser afectados por el virus o como participacin de los mecanismos inmunolgicos como por ejemplo la enteritis, la enterocolitis y hepatitis. Despus de algunos das de la invasin de la mucosa respiratoria surgen las MANCHAS DE KOPLICK es un signo patognomnico y las manifestaciones cutneo mucosas estas ultimas pareces ser que surgen de una reaccin de hipersensibilidad del organismo a los anfgenos virales. Cuadro Clnico. Aqu lo que nos interesa despus de la invasin inicial ocurre el periodo de incubacin que esta dado entre 10 a 14 das siendo un poco ms largo en los adultos esto quiere decir hoy da uno que esta Copn sarampin hemos conversado, me ha contagiado de CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 16

aqu a 10 a 14 das aparecen recin los sntomas. Esta enfermedad se caracteriza por la existencia de 3 perodos: FASE PRODROMICA.- o tambin llamada fase catarral, esta fase coincide con la viremia secundaria y se caracteriza por presentar las manifestaciones generales y del aparato respiratorio. Esta fase puede durar de 1 a 4 das, dentro de los sntomas que presenta fiebre, malestar general, anorexia, cefaleas, manifestaciones oculares y las manifestaciones respiratorias la tos y la coriza. La fiebre generalmente se encuentra elevada y puede llegar hasta 40 C por el resto del periodo prodrmico y exantemtico inicial. Las manifestaciones oculares son fotofobia, lagrimeo, congestin conjuntival conjuntivitis caracterizado por la inflamacin extensa y edema palpebral. La tos y la secrecin nasal (coriza), son quejas importantes, la tos es un sntoma mas duradero y persistente y en algunas semanas puede existir compromiso larngeo comprometido y algunas veces puede haber afona por que hay compromiso de laringe, En estos casos algunas veces hacemos diagnostico diferencial con un resfriado comn porque hay tos, coriza. La lesin patognomnica del sarampin son las MANCHAS DE KOPLICK donde aparecen puntos blancos azulados de 1 a 2 mm en un fondo rojo vivo que se localizan en los segundos molares, estas lesiones preceden al inicio de la fase eruptiva. FASE EXANTEMATICA.- Esta fase dura aprox. 1 a 6 das, despus de la fase prodrmica, se caracteriza por presentar lesiones eritematosas maculopapulares que no son pruriginosos, estas lesiones presentan una direccin cefalo-caudal, es decir desde la cabeza hacia las extremidades, que se inicia en la lnea de la implantacin de los cabellos en la regin retroauricular y sobre esta a la cara, cuello, trax, miembros superiores y finalmente miembros inferiores ,pudieron tornarse confluentes. FASE CONVALESCIENTE.- aqu el paciente mejora y el exantema comienza a regresar continua el trayecto inicial, despus de su desaparecimiento se observa una descamacin de la piel, pero la persistencia del cuadro febril y las linfadenopatias, diarreas, vmitos y esplenomegalia debe alertar por la posibilidad de complicaciones. el virus puede lesionar la mucosa intestinal provocando diarrea y sndrome de malabsorcin. Tiempo total de la enfermedad, la mayora de los casos no complicados es de 6 a 9 das en el sarampin clsico salvo que exista complicaciones que puede durar ms.
Complicaciones Encefalitis viral Laringitis aguda Laringitis obstructiva Otitis media aguda Neumona viral Neumona bacteriana Infeccin secundaria (enteritis, trombocitopenica post infecciosa). Diagnostico Diferencial Toxoplasmosis CURSO DE INFECTOLOGIA
enterocolitis,
glomerulonefritis,
prpura
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Mononucleosis infecciosa Escarlatina Farmacodermia Infeccin post micoplasma neumoniae Exantema sbito Rubola Enterovirus Enfermedad del suero Meningococemia
Examenes Laboratoriales Es importante aislamiento del virus ya sea en sangre, orina, secrecin de vas respiratorias, aspirado nasal, lavado bronquial, y algunas otras tcnicas directas como la inmunofluorescencia directa permite la deteccin de los anfgenos virales, otros mtodos serolgicos. Tambin el examen citolgico muestra diluciones ultra nucleares. En un hemograma en una enfermedad viral siempre se encontrara leucopenia, neutropenia, con linfopenia y cuando observamos una leucocitosis esto habla a favor de una infeccin bacteriana secundaria. Tratamiento. Ustedes saben que no existe un tratamiento especifico porque es una enfermedad viral, es un proceso como la gripe no utilizamos nada pasa pues porque es un proceso el sptimo da , claro hay dolor de cabeza entonces no hay un tratamiento viral especifico, entonces lo que vamos hacer es un tratamiento sintomtico es decir aliviar los sntomas y de soporte le damos su analgsico su ibuprofeno, paracetamol, acido acetil saliclico para combatir la fiebre, por supuesto el paciente va ha tener fiebre, malestar general, entonces se recomienda al paciente tomar lquidos orales a voluntad que tenga una adecuada hidratacin y si dara una infeccin secundaria deben de ser diagnosticados y tratados con antibioticoterapia. Prevencin La prevencin consiste en la vacunacin con el virus atenuado es la forma ms eficaz de control de la enfermedad induce una inmunidad activa en un 99% despus de la segunda dosis de la vacuna. Esta vacuna contra la sarampin que esta indicado desde el noveno mes de edad, un refuerzo utilizado es la triple viral (sarampin, parotiditis y la rubola), a los 15 meses de edad se da la segunda dosis el refuerzo. Medida de Control Notificacin de la enfermedad en un plazo de 24 horas, hay que denunciar si es que se sospecha y luego debe confirmarse si hay sarampin. RUBEOLA Es una enfermedad infecto-contagiosa de tipo viral, inmunoprevenible, siendo tambin conocida como sarampin alemn, se caracteriza por presentar una triada: Erupcin cutnea, fiebre y linfadenopatias, que cursa en mayora de veces con cuadros subclnicos, despus del uso de vacuna e inmunizacin en masa, la incidencia de la rubola fue disminuida principalmente en pases subdesarrollados, actualmente la mayor preocupacin es con las gestantes no inmunizadas, es altamente teratogeno. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 18

I. ETIOLOGA La rubola es causada por un Mixovirus, este virus es muy frgil a cambios de PH, altas temperaturas, a los solventes y a la luz ultravioleta. II. EPIDEMIOLOGA Durante la poca de la prevacuna era una infeccin que se agudizaba durante la primavera, mas frecuentemente en nios de edad escolar, los adultos adquieren inmunologia permanente despus de la vacuna, no hay incidencia de epidemias, la transmisin se realiza a travs del medio ambiente, junto con las secreciones respiratorias, la infeccin es a partir del portador durante el periodo prodrmico, hasta una semana despus del inicio de los sntomas Los lactantes con sndrome de rubola congnita, trasmiten el virus por la faringe y orina hasta los 2 aos de edad. III. CUADRO CLNICO El periodo de incubacin es entre 16-21 das, dentro del cuadro clnico podemos encontrar: Rubola post-Natal.- Es una entidad oligosintomatica adquirida por inhalacin de las gotitas de aire, despus de la contaminacin, infecta a la faringe y puede llegar a la circulacin sangunea La Fase prodrmica Es comn en nios, puede ocurrir en adultos, los sntomas son inespecficos, puede haber fiebre, Malestar General, Anorexia, y despus del enrojecimiento aparece linfoadenopatias auricular posterior, cervical, y suboccipital, son dolorosas, hay fiebre y erupcin cutnea (puede haber eritema macropapular), exantemas (manchas rojizas) que tambin pueden presentarse en el paladar blando. Esta erupcin-eritema maculopapular, rojizo. No confluente, con una duracin aproximadamente de 3 das, se acompaa de coriza y conjuntivitis (para el dx diferencial) Las complicaciones se acostumbran incluir a la traquea, manos, muecas y tobillos, con varias semanas de duracin, pudiendo ser aislado el virus del liquido sinovial Puede haber hemorragias por la trombocitopenia, pero esto ocurre en menos de 3000 mil de los infectados, pueden durar semanas y evolucionar a hemorragias en el cerebro, y en el aparato disgetivo. Diagnostico diferencial Sarampin Mononucleosis Infecciosa Enterovirus Reacciones a los medicamentos-Alergias Sndrome de Rubola Congnita.- La infeccin materna durante el embarazo puede ocasionar infeccin fetal transplacentaria por el virus, llevando a consecuencias irreversibles en el producto de concepcin, la forma clsica se manifiesta por lo siguiente: Estos nios pueden nacer con cataratas, Cardiopatas congnitas, Comunicaciones anormales: Comunicacin IV, IA, y tambin pueden tener sordera, llegando a mayores proporciones si la infeccin se da en CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 19

el primer trimestre de gestacin, puede tener glaucoma, microoftalmia, retardo mental, viceromegalias, exantemas, la manifestacin mas comn en un recin Nacido es el bajo peso al nacer, pero los peores pronsticos se relacionan con presentar Hepatitis, Neumona Intersticial, Nefritis, Anemia hemoltica, Meningoencefalitis. IV. EXAMENES DE LABORATORIO Investigar los antigenos del virus de la Rubola, puede crecer en los primates, y en otros animales de laboratorio, la investigacin de antigenos virales no descarta la necesidad de confirmacin serologica Examen serologico Pruebas de aglutinacin Pruebas de inmunoflorecencia indirecta Anticuerpo de clase Ig M.., son detectados a las 8 a 12 semanas de iniciados los sntomas y son indicativos de enfermedad reciente Hemograma: Leucopenia V. TRATAMIENTO No hay tratamiento especfico, sino es un tratamiento sintomtico, uso de Paracetamol para aliviar algunos sntomas como el Dolor y para la fiebre Otra indicacin es el uso de Inmunoglobulina, en gestantes infectadas, pero es controversial por que no redime la viremia alterna VI PREVENCION La mejor estrategia es la prevencin mediante la vacuna, con el virus vivo atenuado, la vacunacin se realiza a partir del primer ao, y de preferencia antes de la pubertad. Es importante descartar la posibilidad de un embarazo antes de aplicar la vacuna, en la edad frtil, por que es teratogenico. Si hay infeccin en la circulacin se indica infiltracin teraputica antes de los tres meses y medio. (No entiendo lo q quiere decir el dr. pero creo q se refiere a q hasta los 3 meses y medio, La Rubola puede ser Teratogena). PAROTIDITIS INFECCIOSA Tambin llamada parotiditis epidmica, la parotiditis es una infeccin viral aguda, que cursa cuadro sistmico generalmente autolimitado, siendo mas frecuente en nios d edad escolar, tambin se ha visto en adultos jvenes, es transmisible, de baja letalidad, habitualmente es benigna La presentacin clnica se caracteriza por una tumefaccin dolorosa e inflamatoria de las glndulas parotidas, pero ocasionalmente puede comprometer las glndulas sublinguales, submaxilares, tambin frecuentemente puede participar otras glndulas como el Pncreas y el sistema nervioso, puede producir una meningitis. I. ETIOLOGIA El virus de la Parotiditis es miembro de la familia Paramixoviridae que posee un tropismo para el tejido glandular y Nervioso. Las partculas virales poseen un dimetro medio de 1.75 a 200 micras. Posee un nico serotipo antigeno, siendo el hombre el nico hospedero conocido.
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II. EPIDEMIOLOGIA La parotiditis es una enfermedad endmica, esta presente en todas las poblaciones urbanas, con tendencia a presentarse de forma epidmica, que puede presentarse en el sexo masculino, en nios de 4 a 6 aos, la infeccin da una inmunidad permanente. Se estima que el 90% de la poblacin entre 25 a 30 aos sean inmunes a este virus. Su incidencia es mayor en las estaciones fras: invierno. Las epidemias se dan en lugares donde se relacionan un gran nmero de personas como en las escuelas, colegios. La trasmisin del virus se da por el aire a travs de las gotitas de saliva que elimina el paciente, por contacto directo con la saliva de una persona infectada o por materiales contaminados. El periodo de transmisibilidad es variable, generalmente es uno 6 das antes de los sntomas y 9 das despus de tener la enfermedad, esto quiere decir que una persona infectada puede trasmitir la parotiditis en un periodo de 15 das. III PATOGNESIS La parotiditis es una enfermedad altamente contagiosa pero es menos contagiosa que otras enfermedades trasmisibles con el sarampin, aproximadamente un tercio de sujetos infectados no presentan manifestaciones clnicas caractersticas de la enfermedad, se trasmite como puerta de entrada por el conducto de Stenon, la conjuntiva la mucosa respiratoria y digestiva, a travs de los cuales el virus va a la corriente sangunea, y se produce una viremia. Por esto la multiplicidad de las alteraciones de la enfermedad en glndula salival, pncreas, etc. III CUADRO CLINICO El periodo de incubacin es de 18 das, las manifestaciones clnicas son variables, despus del periodo de incubacin aparece el periodo prodrmico, similar a un cuadro gripal agudo: con fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, anorexia, cefalea, pero despus de un corto periodo que puede ser de un da, aparece la inflamacin de las glndulas salivales, la inflamacin de la parotida es frecuentemente unilateral, algunas veces puede ser bilateral. En una parotiditis se presentan las siguientes manifestaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Inflamacin de la parotida que puede ser unilateral Borramiento del Angulo la mandbula Elevacin del lbulo de la oreja(x la tumefaccin) Dolor por la tumefaccin Dolor por los movimientos masticatorios, Trismos
IV EXAMENES COMPLEMENTARIOS Aislamiento del virus o del LCR Reaccin serologica y fijacin del complemento en un inicio y despus de 3 semanas Hemograma: Leucopenia con linfocitosis relativa Tambin se solicita el dosaje de Amilasa, va haber amilasemia en parotiditis y pancreatitis V. DIAGNOSTICO Mediante el cuadro clnico, sntomas y signos, Lo mas importante es el cuadro clnico, los exmenes de Laboratorio solo nos ayudan al diagnostico CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 21

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Parotiditis bacteriana: que puede evolucionar a una supuracin Reaccin a frmacos, como los que se usan en el tratamiento del hipertiroidismo Adenitis cervical Infecciones Regionales: ej. Infeccin de La muela
VII COMPLICACIONES: a) Orquitis.-en el sexo masculino, comn despus de la pubertad, esta orquitis puede llevar a una esterililidad, es una inflamacin dolorosa del testculo es unilateral b) Atrofia testicular c) Pancreatitis aguda.-mas comn en el adulto, en nios el cuadro es leve, va haber sntomas como dolor en el epigastrio, nauseas, vmitos, la amilasa esta aumentada, su evolucin es favorable (en 5 o 8 das) d) Meningoencefalitis.-Signos menngeos, rigidez de la nuca signos de Brudzinski y Kerning positivos, puede haber una Hipertensin Endocraneana, el LCR va estar aumentado, su evolucin es favorable, Puede haber algunas secuelas. VII. TRATAMIENTO El tratamiento no es especifico, sino sintomtico, reposo en cama, analgsico, AINES, La antibitico terapia esta indicada si es de origen bacteriana. Reposo en cama, higiene de la boca para evitar la asociaciones bacterianas, facilitadas por los disturbios de la secrecin salival, dieta liquida, blanda, para prevenir dolores de masticacin y facilitar la deglucin, evitar sustancias acidas y muy saladas. Tratar la orquitis, con bolsas da agua caliente, calor hmedo, hielo, bolsas de arena, para desinflamar. El pronstico es bueno. VII PREVENCION Desinfeccin de objetos contaminados, en caso de epidemia se recomienda vacuna a los miembros susceptibles, la vacuna del virus atenuado se recomienda para la vacunacin en masa, para determinados grupos, no inmunes, personal hospitalario, mdicos, enfermeras. etc. INFECCIONES POR NEUMOCOCOS Los neumococos tienen alrededor de 90 especies pero 10 son patogenas algunos mas y otros menos, algunos neumococos tienen preferencia por ciertas edades, los neumococos son bacterias redondeadas en forma de cocos generalmente son diplococos, en la mayora de los casos son Gram+ algunos pueden ser gram- (preferentemente aquellos que estn en las infecciones sobre todo aquellos que estn en las faringitis en una infeccin cronica, el neumococo tiene una capsula que usa de proteccin, esta capsula es de sustancias polisacaridas, el neumococo al ser un poco dbil produce una serie de enzimas el S neumoniae hemoltico tiene una enzima que produce hemolisis tiene proteasas pero no tiene la capacidad de penetrar en el tejido como lo podra hacer el stafilococo, la familia del neumococo es amplia pero se lo ha enumerado de acuerdo a su importancia del 1 al 10 son los mas importantes y los mas agresivos, ltimamente se CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 22

ha visto que el neumococo numero 14 tiene preferencia en las infecciones de los recin nacidos y personas adultas. El neumococo tiene afinidad especial por el parnquima pulmonar pero no es al unico que afecta, el neumococo puede producir otro tipo de infecciones al nivel del SNC, renal, genital, etc. pero el alto porcentaje siempre esta localizado en las vias respiratorias mas aun cuando uno es portador de cocos en la faringe entonces las posibilidades son mucho mayores, las infecciones respiratorias estn condicionadas por algunos factores que son fciles de reducir si ponemos las condiciones adecuadas el neumococo proliferara y estas condiciones adecuadas son: exposicin al frio, a los toxicos, opiaceos, licor y cigarro, determinan condiciones p que el neumococo prolifere, el neumococo tiene la facilidad de aprovecharse y proliferar cuando las condiciones se dan y tambin en pacientes inmnunosuprimidos, en pacientes portadores de enfermedades crnicas, en las edades extremas, en pacientes con laringitis y faringitis. Tiempo de incubacin: es de 2 a 8 das. Neumona neumococica Tiene las mismas caractersticas de todas las neumonas, tiene su ubicacin en ciertos lbulos del pulmn y hay una predisposicin determinada por la mayor permeabilidad del tracto respiratorio sea los tubos bronquiales y traqueales tienen un seguimiento sencillo como el lbulo inferior derecho, la trquea por el bronquio mayor se dirije mayormente al LID entonces el mayor porcentaje por esta facilidad de entrada de aire que lleva los germenes se ubica en el lbulo inferior derecho, La secuencia esta dada por la facilidad de ingreso de aire a los pulmones, en segundo lugar estaria el lbulo medio derecho y el lbulo inferior izquierdo esa ser la secuencia de localizacin de este agente neumococo Las especies mas agresivas son del 1 al 7 son los mas presentes en afecciones respiratorias en los adultos y jvenes, el numero 14 tiene preferencia por los nios el 14 y el 15 tiene preferencia por los neumococos de edad avanzada el neumococo se encuentra como una flora casi normal en las vas areas superiores, la afeccin se determina por un desequilibrio entre el husped y el asesor debido a condiciones, pero el husped en este caso tiene caractersticas muy importantes dentro de estos factores positivos que favorecen la resistencia del husped: la respiracin intensa (aquel que respire mejor elimina mas los neumococos), otro factor son los cilios del epitelio bronquial que son vibratiles y que estn en constante movimiento y hacen el barrido de las sustancias que existen en los conductos bronquiales, la expectoracin y la edad, las exposiciones al fri determinan que se produzca o no la afeccin respiratoria, otro factor es el reflejo tusgeno es importante porq va disminuyendo con la edad y es disminuida en los nios hay un deterioro de la funcin respiratoria y por otro lado tenemos una defensa importante que es la fagocitosis CUADRO CLINICO Sntomas generales: Estn presentes 2-3 primeros das semejantes a un resfriado comn o varicela (sudor, fiebre, malestar, decaimiento, etc) Sntomas especficos:
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A los 2 o 3 primeros das se presenta un dolor de variada intensidad de acuerdo al estado del paciente en la zona donde se establece la inflamacin del parnquima pulmonar que es generalmente la base del hemitorax derecho En el 3 o 4 dia se da una produccin de flema que tiene expectoracin caracterstica herrumbrosa que se asemeja al color del ladrillo ligeramente espumosa pero hay q diferenciarlo de los esputos hemoptoicos La expectoracin hemoptoica dura 8-10 das, que es el tiempo de evolucin de la enfermedad y a los 10 -12 la expectoracin cede y el cuadro mejora Otros sntomas: La frecuencia respiratoria tiende a aumentarse segn la intensidad o amplitud de la inflamacin del parenquima pulmonar si la neumona es en 2 a 3 lbulos al mismo tiempo aumentara ms (35-40) que al afectar a un lbulo El pulso tambin esta de acuerdo a la intensidad y tambin la PA generalmente baja y la temperatura es alta. Hay otros sntomas determinados por el trastorno en el intercambio gaseoso porq los alvolos estn ocupados por una sustancia entonces puede haber cianosis a parte de la disnea Palpitaciones en casos mas avanzados determinado porq el gasto cardiaco debe ser mayor al querer oxigenar ms al organismo pero esto en cuadros ms intensos Hay disfonia y el movimiento torxico esta disminuido en el lado comprometido y el paciente muchas veces adopta posiciones antialgicas si le duele el lado derecho se echa de ese lado para no darle movilidad a ese lado Al examen clnico vemos la movilidad disminuida Palpacin: movilidad disminuida y la zona afectada es dolorosa Percusin: la misma zona sea mate o submate Auscultacin: tanto subcrepitos y crepitos A medida que va entrando a un periodo de defervescencia sea en el momento en el q el paciente esta mejorando los ruidos van bajando y habr resolucin del cuadro clnico. LABORATORIO: Examen De Sangre: de acuerdo de la intensidad del cuadro los leucocitos estarn elevados sobre 15 000 y llegan a 30 000 cuando el cuadro es severo, como es una enfermedad aguda hay presencia de abastonados en una cantidad regular de 10-8, la coloracin Gram de la secrecin bronquial nos darn cocos diplococos o cadenas cortas de gram+ y si se hace un cultivo de la secrecin faringea o de la expectoracin se encuentra una positividad del 25-30% en el esputo, cuando una infeccin bacteriana no se localiza en el lbulo hay penetracin de los neumococos al torrente sanguneo entonces hay una bacteriemia entonces se hace un hemocultivo este da un porcentaje algo mas bajo (20-30%) se puede ver que la positividad en los cultivos no es en el 100% por eso el dx se puede hacer en base al cuadro clnico. Pruebas de funcin respiratoria estn alteradas pero no son indispensables Rx de torax se observa consolidacin, condensacin en el lbulo comprometido y el diagnostico con esta prueba es sencillo. TRATAMIENTO: Se consideran medidas generales, el tto antibiotico no es el definitivo debe haber cuidados generales debe vigilarse el equilibrio liquido electrolitico, la ingesta de calorias es importante el reposo, es importante eliminar el frio, eliminar gases txicos, CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 24

hidratacin, ejercicios respiratorios para eliminar el flema que causa dificulta la funcin respiratoria es importante como medida general el Oxigeno en casos en los q se evaluo la Frecuencia respiratoria, en casos de alteraciones esta indicado Los antibiticos que se usan son; Penicilina G sodica 1 000 000 c/4hrs o c/6hrs por 10 das, si no cede en 3 a 4 das se usa una cefalosporina o un macrolido. Las dosis dependen del cuadro clinico se puede intensificar hasta 3 - 4 millones de penicilina. En personas bien constituidas y en jvenes el cuadro de neumona cura solo. En algunos casos se requiere digitalizar al paciente con IC Se puede dar Fluidificantes, los sedantes no estn indicados xq se trata de eliminar a la sustancia q obstruye el alveolo, tambin se pueden dar expectorantes y deben ser programados de acuerdo a cada paciente pueden darse por VO y parenteral y estn recomendados en la fase de resolucin, sea cuando empieza la expectoracin Los analgsicos estn indicados de acuerdo al manejo de c/u, as como los antipireticos. COMPLICACIONES: Septicemia (no es frecuente) Enfisema pulmonar Colapso pulmonar Derrame pleural x perforacin Otitis Meningitis Mastoiditis Sinusitis Encefalitis PRONOSTICO: Bueno con tto, sin tto en edades extremas hay un 20 hasta 40% con evolucin desfavorable. El neumococo no es exclusivo del aparato respiratorio existen otras afecciones por neumococo: o La meningitis neumococica que es casi una complicacin de vas respiratorias superiores, sin embargo se ha reportado que hay cuadros primarios de meningitis neumococica eso significa q sin neumona se llega a un cuadro de meningitis neumococica, estn dentro del cuadro de meningitis purulentas, es muy importante porq es la segunda causa de meningitis de origen primario, las manifestaciones clnicas son; cefalea intensa muy marcada, vmitos explosivos, nauseas, sntomas meningeos caractersticos como la rigidez de nuca, signo de kerning, brudsinzky y babinsky positivos, parlisis de los nervios craneales y a veces llega a opistotonos. Los exmenes generales se parecen a los de la neumona por neumococo pero hayan examen especial del LCR este se encuentra con presin alta, un liquido de color turbio o verdoso, la glucosa esta disminuida y se encuentra una cantidad considerable de leucocitos especialmente polimorfonucleares, en la coloracin se observan los diplococos gram+. El tto es similar pero mas extensa por tratarse de un cuadro de severidad. o Endocarditis neumococica; son complicaciones de una septicemia por neumococos el cuadro clnico es igual al de una endocarditis bacteriana pero en CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 25

este caso el neumococo tiene la facilidad de implantarse en las vlvulas del corazn especialmente en la de la aorta y la mitral o Peritonitis por neumococo puede darse por la septicemia o por maniobras o despus del parto, en un legrado, el cuadro es similar al de una peritonitis por otros agentes patologicos. DIFTERIA El ltimo caso de difteria que yo he visto es como hace 30 aos pero creo que no he vuelto a ver ms. Entonces ya no tiene importancia como antes. Pero difteria es una enfermedad infecciosa contagiosa toxica entonces si infecta contagia y es un cuadro toxico especialmente, con un alto nivel de mortalidad por su toxicidad, la toxicidad es el cuadro que mata ms que sus lesiones fsicas. Entonces el diagnostico clnico de esta enfermedad debe ser casi inmediato entonces ustedes tienen que tener la capacidad de hacer el diagnostico clnico, porque los exmenes de laboratorio complementan pero no en forma en los primero das y por ser su estado muy delicado la muerte o las complicaciones son en alto porcentaje. El agente etiolgico generalmente se encuentra o esta proporcionado diramos por los portadores sanos entre nosotros hay o haba portadores sanos en el Per derepente ahora ya no hay, tambin esta en las cavidades orales o la faringe de los portadores de la enfermedad. Existen factores que hace que aparezcan epidemias me estoy refiriendo hace tiempo hace aos, entre ellos es el fro, cambio de temperatura como les digo hace como 30 aos el ultimo caso que se presento fue en Huancane en los putucos en esas casas hechas de palo ah es donde se presento el nico cuadro. La transmisin entonces si es la fuente de prevalencia en la faringe entonces el contagio esta en la tos las gotitas de flujer otros le llaman las gotitas de guerg, tambin puede haber un contagio atravs de los alimentos a travs de los fomites y aun un contagio directo a traves del pelo etc. El agente etiolgico es el Corynebacterium diftheriae, este bacilo tiene algunas caractersticas, es un bacilo muy pequeo, pero a la coloracin de alberth, hay una coloracin de alberth especial que es una coloracin especifica, se presentan en forma metacromatica, en el mismo bacilo puede presentar esto de este color , esto de otro color, en realidad se presentan en forma de empalizada, es como si ustedes rociaran los palitos de fsforo sobre la mesa y unos quedan unos sobre otros, as conviven estos bacilos. Otra de las caractersticas de estos bacilos es que ellos pueden aislarse a travs del cultivo pero sin embargo es bueno que ustedes entiendan que existen adems de la apariencia especies o especimenes de difteria que son saprofitas sea que no realizan un cuadro clnico o no realizan un cuadro clnico evidente o no hay el cuadro clnico sin embargo hay otras muy agresivas o muy patolgicas que si realizan el cuadro clnico, pero el cuadro clnico de estos bacilos se realiza o se manifiesta ms cuando son agredidos por un bacterifago, dice que existe otro tercer elemento ah, en que agrede a las bacterias y estos bacilos se defienden y producen mucha ms cantidad de toxinas entonces la presencia del bacterifago es importante para la produccin de un cuadro clnico severo. Cuadro clnico.- el tiempo de incubacin que generalmente es entre 3 y 6 das ese es el plazo. En el cuadro clnico ustedes tambin deben comprender que esta es una enfermedad preferentemente de los nios de las edades cortas 3, 6, 10 aos y por otro lado el cuadro clnico en los adultos pero puede presentarse el cuadro clnico pero miren estos bacilos son vivos porque siempre agarra las edades extremas por eso que en las edades extremas pueden haber cuadros severos de difteria. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 26

Sntomas. No vamos ha hablar ya de los sntomas generales, de los sntomas generales lo que habra que agregar es que el cuadro se presenta con una odinofagia marcada a parte de la fiebre, sudor, temperatura hay una odinofagia, una disfagia marcada frecuentemente la disfona es franca y el estado toxico del paciente es severa paralela a la intensidad del cuadro clnico, el estado toxico es severo habamos dicho que el factor importante de esta enfermedad es la toxemia , la toxemia presentan ms cuando estos bacilos son atacados por un bacterifago . Y en los sntomas especficos esta el estado de sopor profundo ustedes van a tener signos importantes por ejemplo las lesiones generalmente se instalan en varias partes del organismo pero preferentemente se instalan en la faringe pueden instalarse a continuacin en el espacio laringotraqueal , se instalan tambin las fosas nasales puede haber otico en las cavidades oticas, puede haber tambin en la piel en algunas zonas hmedas como por ejemplo la vagina , pero la lesin ms caracterstica y refirindome a la faringe existe de que la lesin importante se instala al 2do o 3er da de haber iniciado los sntomas generales y esta lesin es superficial porque se va entrando casi rpidamente cubriendo la faringe los pilares anteriores y posteriores en la faringe una capa progresivamente brillante, blanquecina que se opaca y al final se constituye con una capa nacarada media achocolatada y que cuando esta avanzado es una capa gruesa achocolatada de mal olor de un olor mas o menos a paja guardada y hmeda, los que han vivido en el campo lo pueden comparar muy bien y por otro lado si nosotros arrancamos o queremos arrancar esa capa de nata que esta dentro es difcil de arrancar y si se le arranca sangra sbitamente sangra bastante sea tiene races que penetran a los tejidos que estn por debajo de ella y despus de sangra se vuelven a reinstalar o revivir estas lesiones rpidamente en horas sea que nuevamente se vuelve a formar otra capa se vuelve a aumentar por encima de esta coloracin y tomar pues tomar una coloracin de una nata de leche algo oscura. Los sntomas especficos digamos en las amgdalas donde se ubican el 90% de estas enfermedades, se caracteriza en 1er lugar por la odinofagia que habamos hablado, la disfona. Establecido el cuadro generalmente evoluciona rpidamente y puede pasar por continuidad a la laringe y a la traquea, y en la laringe a la traquea por su proceso edematoso cambia pues la voz del paciente el paciente esta en una disfona el tubo de la laringe y la trquea se va a cerrar por el edema y por la presencia de la membrana blanquecina que tenemos ah y entonces produce al momento de cerrarse un cuadro que se conoce con el nombre de crup diftrico, un cuadro muy aparatoso, muy desesperante porque crea la obstruccin de la laringe y dificultad a la respiracin y la gente mora antes por una asfixia por obstruccin del conducto respiratorio y era aprovechado incluso en los actos de pelcula porque se vea como hacan la traqueotoma para ponerle un tubo y a travs de ella poder respirar que era la salvacin. Sin embargo este Crupp diftrico como habamos dicho es muy severo hay que diferenciarlo de otro crup o Seudo crup que se produce en una estreptococia que vern ustedes pues en pediatra, esta ubicacin en la trquea produce disfona, estridor al momento de la respiracin o un ruido, un cornaje por otro lado la dificultad en la respiracin va hacer pues que funcionen los msculos accesorios respiratorios entonces va haber tiraje supraclavicular, supraesternal. El Diagnostico esta dado por la endoscopia porque a veces la lesin no se ve en la faringe o bien por la accin salvadora traqueotoma esa es la caracterstica mas importante entonces y la parte ms severa de esta patologa. La difteria nasal tiene presentacin escasa o rara generalmente 3 o 4% de los casos es de difteria se presenta CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 27

con esta lesin y consiste en la presencia en las cavidades nasales y en la mucosa de esta capa blanquecina mucosa, congestin nasal, dificultad para respirar, secrecin nasal de liquido blanco amarillento todo es consecuencia generalmente de una difteria faringea. Otra patologa por ejemplo es la Difteria otica, tambin es de localizacin en el odo lo ms caracterstico que deben de reconocer es el aspecto externo de esta lesin esa capa o esa nata como de tipo blanquecino achocolatado y las otras lesiones a nivel de la vagina o de la piel son iguales, pero las localizaciones ms severas faringoamigdaliana y la mas severa es la Laringotraqueal. Tratamiento Si nosotros asumimos que el cuadro ms importante es el efecto toxico tenemos que arribar bien este problema o tratar de eliminar los efectos de estas sustancias toxicas sin embargo siempre tienen que estar atentos en el tratamiento de las medidas generales que ya hemos repetido en muchas oportunidades. Si tenemos ya el diagnostico de difteria nosotros tenemos que usar para evitar las complicaciones el suero antidiftrica. El suero antidiftrico se usa casi inmediatamente hasta casi de una forma preventiva en una cantidad de 20 mil hasta 100 mil unidades de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico y estas unidades se dividen en una cantidad de 500 0 1000 cc de liquido que puede ser suero fisiolgico y se pasa por va venosa . Esta dosis de 20 a 100 mil unidades depende tambin de la edad del paciente del estado del paciente y la severidad del cuadro clnico. El suero antidiftrico tiene efectos indeseables, hacer pruebas de sensibilizacin, aplicar va SC 0.1 de solucin al 1% IM como en el caso de la prueba de tuberculina, si se forma un halo de ms de 10mm es SENSIBLE al suero antidiftrico si es ambos brazos NO ES SENSIBLE. Cuando hay reaccin positiva se desensibiliza al paciente con el mismo suero, en cantidades ms pequeas 0.05 en dilucin 1/20 y a los 2 a 3 das soluciones mas concentradas. Es recomendable la noradrenalina o epinefrina por la reaccin anafilctica. Tambin puede usarse una vacuna DIPHUMAN BERNA 300 U para la toxicidad, usar penicilina sobre el bacilo 50 mil unidades por Kg. De peso (3 millones por da) en 3 dosis . eritromicina 50 unidades Kg. De peso. Si hay problemas de respiracin usar intubacin, usar oxgeno en casos de laringitis, en casos severos es recomendable la TRAQUEOTOMIA. COMPLICACIONES TOXICIDAD Miocarditis diftrica el 40% de los pacientes (16 a 20% hacen ICC). En ECG se manifiesta las alteraciones en cambio de repolarizacin se hacen al terminar la enfermedad y duran entre 20 a 60 das. Neuritis diftrica se presenta tarde , frecuentemente de sensibilidad de msculos y piel, adormecimiento, parlisis del velo del paladar, parlisis de nervios craneales nervio motor ocular externo, deceso 40 a 50%. Con inmunizaciones han desaparecido El PRONOSTICO es bueno con vacuna antidiftrica (DPT difteria, pertusis, ttano), 2,4 y 6 meses y se refuerza 10 y 18 meses y 6 aos, en adultos ancianos son ms sensibles del suero antidiftrico producen toxemia ms severa, es recomendable usar Gammaglobulina. POLIO
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Es una enfermedad Infecto-Contagiosa Transmisible, Es producido por virus de la familia PICORNAVIRAE, Posee una predileccin por las clulas del asta anterior de la medula espinal y el tronco cerebral, es un virus agresor. 1.-Etiologa: Es producido por 3 tipos de virus q son: Tipo I: Cepa Brunhilde, Es el que da grandes epidemias Tipo II: Cepa Lansing, Produce enfermedad en casos espordicos Tipo III: Cepa Len, Produce pequeas epidemias Los poliovirus, pertenecientes al genero enterovirus, Familia Pirconavirae tienen RNA, son virus tipo RNA. 2.-Epidemiologa Es una enfermedad infectocontagiosa aguda de prevalenca mundial, siendo comn una infeccin asintomatica, son agentes estables frente a condiciones adversas del medio, manteniendo su actividad por das, a una temperatura ambiente, que pueden ser inactivada por enzimas, calor: Mayor de 56C, Al formar aldehdos, Luz ultravioleta. 3.-Modo de transmisin: Transmisin de forma directa o indirecta, fecal oral u oral, a travs de secreciones, son las formas mas comunes de diseminacin. Eventualmente las fuentes de infeccin pueden ser: Los insectos, como medios transmisores, La contaminacin de los alimentos y del agua Puede existir cuadros similares a la poliomielitis que pueden ser causados por otros enterovirus con las manifestaciones clnicas, puede ser endmicos. Las infecciones endmicas de polio, es ms comn en nios de 3 aos de edad, Los nios mayores de 5 aos, ya estaran inmunes a los tres serotipos. Cuando no es endmica, la enfermedad pierde esa caracterstica, en mayor numero de personas, Puede ser un resfri en fases etareas, mayor compromiso a los 14 aos de edad, aumenta la incidencia en adultos jvenes, pudiendo presentarse cuados mas graves. En los lugares fros, las endemias son observadas en verano y otoo, en las regiones tropicales las epidemias pueden ocurrir durante todo el ao, la infeccin compromete igualmente a ambos sexos, pierde ser mas en el sexo masculino, antes de la pubertad, la forma paraltica compromete mas a los nios. 4.- Patogenia Esta infeccin es alta, Se ha ubicado el virus en la faringe e intestino en personas susceptibles, primero la penetracin es por va oral, luego pasa a tejido linfoide, principalmente a las amgdalas, pasa al intestino, a las placas de Peyer difundindose a los ganglios cervicales, y a los Linfonodulos mesentricos, de esa manera gana la circulacin sangunea, hace una viremia, invade al Sistema Nervioso Central, a travs de la cadena simptica. 5.- Cuadro Clnico Despus de un periodo de incubacin de 6- 20 das, en su evolucin, puede registrar 4 formas clnicas Primero: Infeccin subclnica: No tiene manifestacin clnica, peor puede ser demostrada de dos maneras a travs de serologia, va demostrar el polivirus en faringe, o heces de personas clnicamente sanas. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 29

Forma abortiva: Puede incidir en 1% de individuos susceptibles, se caracteriza por un cuadro clnico inespecfico, con Fiebre, cefalea, Malestar general, Dolor de garganta, tos, coriza, anorexia, nausea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, comnmente su sintomatologa se confunde con otras enfermedades, El dx. de certeza depende del aislamiento del virus de las heces u orofaringe. Poliomielitis no Paraltica-Asptica: De inicio se presenta con las mismas caractersticas de la poliomielitis abortiva, pero tambin puede existir sintomatologa inespecfica, cefalea, signos de Irritacin Radicular( Rigidez de Nuca, Signos de Kerning y Brudzinski, Positivos) Poliomielitis Paraltica Infantil: Parlisis de grupos Msculares, Inervados por segmentos de la medula espinal, de las clulas del asta anterior, esta parlisis es flcida, por la lesin de la neurona motora, es mas frecuente en los miembros inferiores, existe una fase pre-Paraltica: Con dolores msculos, Nauseas, Cefalea, aqu los reflejos osteo-tendinoso son normales, Pero posteriormente desaparecen cuando hay compromiso de la medula espinal lumbar, surge una parlisis vesical , con retencin urinaria, en el compromiso cervical, hay parlisis de los Msculos. Respiratorios, con debilidad de los Msculos Intercostales, elevacin del diafragma, el paciente no puede respirar, se necesita hacer una intubacin endotraqueal o usar un ventilador mecnico. 6.- Exmenes Complementarios: El virus puede ser aislado de las heces, orofaringe, LCR, tambin se puede determinar por la elevacin de los ttulos de anticuerpos. En la puncin lumbar, existe una pleocitosis de 50 a 300 clulas x milmetro cbico, con predominio de PMN, la glucosa puede ser normal, La tasa de protenas puede ser normal o ligeramente elevada, pudiendo en algunos casos llegar a 200mm%, existe un aumento de la tasa de protenas despus de la 2 y 3 semana. 7.- Diagnostico Diferencial Con el Sndrome de Guillain Barre: es una enfermedad viral, es una parlisis en forma ascendente bilateral Infecciones pro otros enterovirus Rabia paraltica Porfiria Aguda Intermitente Mielitis transversa Neo-tuberculosis Sfilis Congnita Hipotasemia: vmitos, Parlisis de miembros inferiores Parlisis congnita-Sndrome Conversivo 8.- Tratamiento No hay tratamiento especifico, el tratamiento es sintomtico, medidas dirigidas para evitar el agravamiento de la parlisis, reposo en cama importante para reducir el compromiso laringeo, antipirticos, analgsicos, paracetamol,AINES, compresas calientas sobre la musculatura afectada, para el alivio del dolor, y del espasmo muscular, evitar administrar medicamentos por va intramuscular, por que puede desencadenar la parlisis de los grupos musculares CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 30

Aislamiento del paciente, por un tiempo de una semana, cuando persiste la fiebre, desinfectar las heces, por lo menos 1 mes, si hay compromiso de miembros inferiores, compresas calientes, para relajar los msculos, los que tienen retencin fecal usar laxantes, si hay urinaria: sonda vesical. Para los que tienen parlisis: Fisioterapia para la parlisis muscular, con masajes suaves, fricciones, cuando desaparece el calor y la fiebre Empleo de compresas calor hmedo, postura adecuada, en cama, postura fisiolgica de las extremidades adecuadas, para evitar deformidades posteriores. Cuando existe parlisis de los msculos respiratorios, dificultad de deglutir, parlisis progresiva, parlisis msculos del trax, que pueden ir hasta miembros inferiores, el Tratamiento consiste en trasladar al paciente a cuidados intensivos, por que va necesitar respiracin mecnica, intubacin endotraqueal. 9.- Prevencin Aislamiento del enfermo en la fase de trasmisin, educacin sanitaria mediante la vacunacin, medidas de saneamiento, combatir las moscas. En la actualidad la principal medida preventiva es la utilizacin de vacunas, son vacunas del virus atenuado, Llamada Vacuna SABIN, Esta vacuna se administra por va oral, es producta del cultivo de las clulas del rion del macaco y de pollo, inactivado por formas aldehdos. El esquema de vacunacin consiste en tres dosis, A partir de los 2 meses d edad hasta los 4 aos, con intervalos de 2 meses, seguida de refuerzo a los 18 meses, y algunas veces a los 6 aos de edad. ANAEROBIOS Constituyen un grupo muy extenso de bacterias, en realidad no hay un estudio especfico de cada uno porq son cientos, pero se pueden dividir por el tipo de vida q llevan, por las condiciones externas q resisten entonces se les divide en: o Anaerobios esporulados: las esporas son el sistema de proteccin de los microorganismos a las distintas agresiones para su supervivencia, entonces los esporulados tienen una capa protectora y por otro lado son formadores de ciertas enzimas por lo q podemos decir q los esporulados viven en condiciones adversas especialmente y tambin pueden vivir en situaciones mas favorables, entonces los esporulados los podemos encontrar en la tierra, en el intestino de todos los animales incluyendo el hombre, en el campo, en la desecacin mezclados en el humano con tierra y solo se dice q hay un lugar donde no hay esporulados que es el desierto del Sahara porq las condiciones son excesivas. Entonces los esporulados pueden ser bacterias que bajo ciertas circunstancias favorables pierden sus esporas y empiezan a desarrollar otras actividades como produccin de enzimas para destruir tejidos y ubicarse en zonas donde no hay O2. o Anaerobios no esporulados, son bacterias que tienen una capa protectora pero no es muy resistente por lo cual son vulnerables por lo q exigen ciertas condiciones favorables mas q los esporulados, estos existen normalmente en las vas respiratorias del ser humano donde aprovecha condiciones adecuadas de humedad temperatura y alimentacin, igual que en el tracto digestivo en el tracto urinario, en los aparatos genitales donde adquieren ciertas condiciones para sobrevivir igualmente. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 31

En ambos casos por ejemplo donde haya una formacin de hematoma pueden desarrollarse, igualmente en el caso de ingestin de un toxico alimenticio que nos irrite la mucosa intestinal, en la rasgadura de una parte del rbol respiratorio ah pueden alojarse los esporulados o no esporulados siempre en medios adecuados que favorescan su desarrollo. Gran parte de los esporulados construyen los clostridium y son 30 o 40 aquellas bacterias esporuladas y de ese grupo solo 20 o 15 son los que producen procesos infecciosos del hombre aunq los otros esporulados pueden producir procesos infecciosos en los animales, hay animales que tienen infecciones especificas como por ejemplo el carbunco o el tetanos que no es una enfermedad del hombre pero accidentalmente podemos tener Caractersticas Especiales De Los Anaerobios o Siempre se desarrollan en procesos cerrados, ocluidos, donde no hay penetracin de O2 entonces siempre lo hacen en espacios cerrados formando los abscesos pueden ser cerebral, pulmonar, intestinal, etc. En estos abscesos encontramos estos anaerobios tanto esporulados como no esporulados o Se dice q esos anaerobios no pueden caminar solos, no pueden hacer un proceso infeccioso una especia sola siempre hay una agrupacin de especies cuando se hace un cultivo de un absceso no se encuentra una sola especie sino un grupo importante de anaerobios o Producen una buena cantidad de enzimas o Al abrir el absceso desprende un olor muy fuerte y penetrante, cuando se abre un absceso anorrectal vemos esto, o tambin si Uds. han tenido un paciente con un absceso pulmonar y se ha abierto este empieza eliminar una expectoracin por el resto de su vida totalmente maloliente o Cuando los anaerobios entran en la sangre hacen cuadros de septicemia o bacteriemia y frecuentemente estados de trombosis en distintas partes del organismo o Los anaerobios no desarrollan en medios comunes y corrientes Si pensamos q los anaerobios existen en el medio ambiente y en todas partes del organismo entonces asumimos que las infecciones pueden afectar a todos los sistemas desde la piel hasta el cerebro, sistema endocrino, el tracto respiratorio superior, etc en ese caso se tendrn: o Tracto Respiratorio Superior: se presentan abscesos tanto en la cavidad oral como en el tracto respiratorio superior especialmente por las espiroquetas que son bacterias anaerobias originarias de los abscesos dentarios o amigdalianos las espiroquetas son las bacterias que mas estn en este tipo de abscesos. El grupo de los melaninogenicos, actan en la parte superior del tracto respiratorio y son responsables de las infecciones como por ejemplo las rinitis, los abscesos en los senos paranasales, las sinusitis crnicas, las otitis, muchas veces en los nios son frecuentes las otitis ya cuando el absceso se forma en el odo medio en una cavidad cerrada cuando revienta el nio tiene una secrecin de pus de mal olor se limpia y mejora pero luego sigue el mal olor.
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o Cavidad Abdominal, los anaerobios estn tambin en el aparato intestinal pero en el colon hay un mayor porcentaje de anaerobios en cuanto a concentracin en un mg de heces se puede encontrar una cantidad de 10 11 de microbios por milmetro cubico de heces, en ellos predominan los bacteroides, los clostridium fragilis y los peptoestreptococos y determinan abscesos como consecuencia de pequeas lesiones como un golpe en el abdomen en el q no hay ninguna lesin, pero hay excoriacin en el interior del intestino delgado y aparece con fiebre y dolor y malestar y no se sabe porq se presento el absceso, debido a esta pequea excoriacin entraron los anaerobios y se formo un absceso y se produce un cuadro severo, entonces la razn es que estos anaerobios en el intestino no tienen esporas y estn esperando una pequea excoracion porq la cantidad es fantstica entonces como consecuencia se produce una infeccin severa como las colecistitis, las apendicitis, las enteritis son infecciones que por distensin por inflamacin lesionan la mucosa de estos rganos y ah empieza el absceso entonces no se entiende porq hay abscesos en la vesicula o cualquier parte de la cavidad abdominal. Si es una de las condiciones para que se produzca una infeccin por anaerobios el desarrollarse en un espacio cerrado el tto en estos casos es primero drenar el absceso, usar antibiticos en buena cantidad especialmente la penicilina sdica que tiene buen resultado en una dosis alta de 20 a 40 000 millones de unidades por da especialmente si son clostridium sea aquellos esporulados que se han transformado en forma vegetativa en condiciones por una resistencia de este grupo se tienen otras alternativas como el cloranfenicol que es para uso frecuente de infecciones intestinales, el metronidazol y la clindamicina que son especficos para anaerobios. o Tracto genital femenino, ofrece condiciones favorables para la presencia o supervivencia de estos anaerobios especialmente la vagina y el cuello uterino que es donde se mantienen estos anaerobios especialmente los bacterioides, peptoestreptococos, los lactobacilos y los coniformes, estos pueden producir procesos infecciosos ante cualquier infeccin pero lo mas importante es que las infecciones se suceden cuando los partos se han realizado en condiciones no adecuadas igualmente estos abscesos por anaerobios pueden desarrollarse cuando hay maniobras anormales no bien realizadas cuando en estas maniobras se han dejado restos en la cavidad o cuando en el parto hubo retencin de algunas membranas entonces en esos casos donde no hubo asepsia se puede suceder estos casos. El tratamiento se dice que depende de la pronta intervencin del medico porq es distinto diagnosticar en el 1 o 2 da que en el 4 o 5 da en los primeros das solo hay compromiso de la decidua interna del tero en este caso puede hacerse solo un legrado una evacuacin de los microabscesos que existen y eliminar la causa de estos y el antibitico debe estar presente pero a los 5 a 6 das mas a crecido bastante y a comprometido la pared muscular el endometrio y el miometrio entonces el absceso adquiere en la pared muscular una consistencia friable rojo oscura no sangrante y en este caso el tratamiento es la exresis o la histerectoma tambin se da el uso de antibiticos como la penicilina clindamicina y metronidazol. o En el aparato respiratorio, es decir los pulmones y la pleura en este caso se suceden alteraciones sumamente graves conviene decir que la poblacin de anaerobios no es muy importante pero las infecciones se dan especialmente cuando uno se ha aspirado la saliva en una buena cantidad o ha habido el paso de CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 33

alimentos hacia el tracto respiratorio superior por una aspiracin, en ese caso se producen patologas sumamente importantes con un cuadro clnico muy parecido a la neumona pero son neumonas de evolucin rpida q pueden empezar a las 7 horas o algunos das de la aspiracin en este caso tenemos las neumonas aspirativas que frecuentemente se ven en nios generalmente se mueren, en ese caso por anaerobios es mucho mas agresiva o las neumonas necrotizantes igualmente los abscesos pulmonares y las bronquiectasias tambin los empiemas sea cuando ya el absceso se ha abierto. Los agentes etiolgicos son casi iguales bacteroides melaninogenicos, una cantidad grande de anaerobios las fusobacterias los peptoestreptococos, etc siempre son sensibles a la penicilina siempre las dosis deben ser altas siempre tiene q haber una evacuacin del absceso y las evoluciones generalmente son rpidas. o En el SNC; es una zona difcil de entrar para un anaerobio pero existen condiciones en las que puede entrar y se trata principalmente cuando ya hay una infeccin en otra zona sea que a travs del torrente sanguneo pueden llegar los anaerobios causando abscesos cerebrales, empiemas subdurales, tromboflebitis en el SNC, consideramos una de las causas mas importantes la va hematgena pero sin embargo pueden haber abscesos despus de un golpe aparentemente inocente cuando se rompe la base del crneo, en que probablemente evoluciona en un absceso con una fiebre muy alta si nos imaginamos que los anaerobios estn en todas partes, puede producirse un absceso o un empiema adems la apfisis mastoides tiene una capa sea muy delgada que delimita el SNC cuando hay una mastoiditis crnica de aos de evolucin esa divisin entre la mastoides y el sistema nervioso decae, y puede sucederse entonces por ese lado un absceso cerebral despus de una sinusitis, mastoiditis o una otitis crnica, el tratamiento es igual drenaje y antibiticos. o En el sistema cardiovascular, las Endocarditis son afecciones que frecuentemente se ven pero no como afecciones primarias de la presencia de los anaerobios, son casi siempre secundarias a otras infecciones de anaerobios de presencia primaria se dice que estos anaerobios estn presentes en un 15 a 20% de endocarditis bacteriana sea que el 80% son por otro tipo de bacterias, se dice q son frecuentemente originarias las septicemias o bacteriemias procedentes del tracto digestivo y tambin del tracto genital, al producir una septicemia ingresa al torrente sanguneo se aloja en las paredes del endocardio en las paredes valvulares en las paredes de las papilas cardiacas y de las cuerdas tendineas y empieza a destruir esa zona y se produce una endocarditis, ruptura de papilas y vlvulas y termina con la vida del paciente si esq no se hace un diagnostico pronto o por lo menos se sospecha como consecuencia de un absceso primario en otra zona, si ustedes han diagnosticado un absceso y se sucede a los pocos das un cuadro de insuficiencia cardiaca se debe dar tto para evitar complicaciones que incluso en poco tiempo a veces no se puede solucionar. o Piel y TCSC, existe tambin un grupo considerable de estas afecciones especialmente cuando se trata de afecciones del celular subcutneo en los que se produce abscesos especialmente en la estructura ano rectal, sin embargo por ejemplo en la piel despus de una pequea lesin se pueden encontrar zonas extensas en las que se pueden palpar crepitacines. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 34

TETANOS El ttanos tiene unas caractersticas sintomatologicas especiales cuyo agente etiolgico es Clostridium tetani, sin embargo dentro de este mismo grupo de clostridium, de menor agresividad, creo que son alrededor de 19 a 25 , pero el ms importante dentro de estos es el Clostridium tetani , igual que el C. tetani hay otros cuadros clnicos determinados por anaerobios como por ejemplo la gangrena gaseosa cuyo agente etiolgico es el clostridium perfringens , clostridium bifermentans, C. nobyi. Otro cuadro por anaerobios que tiene signos especiales es el carbunco que tiene una agente etiolgico especifico, igualmente tenemos a la colitis pseudomembranosa. Pero hablando del C. tetani podemos decir en sus conceptos generales que es una bacteria anaerbica que existe en el medio ambiente y que puede estar vivo en las condiciones ms hostiles y puede resistir la sequedad, la humedad, la ebullicin incluso, y este C. tetani que es un Gram positivo esporulado tiene la forma de un palillo de tambor Gram + anaerobio y que cuando esta en medios hostiles se recubre completamente de una capsula , en medios favorables elimina esa capsula y comienza a ser un comensal o un saprofito. La caracterstica de C. tetani es que da una sintomatologa propia especifica referente al espasmo de la tonicidad muscular. Ttanos produce 2 toxinas: LA TETANOLISINA, es una enzima importante por el hecho de que favorece las condiciones ms adecuadas para que prolifere este bacilo, me refiero que produce lisis, necrosis, produce aumento elementos secundarios para su crecimiento en ese sentido es importante la ttano lisina le produce sangre, le produce ya tejido putrefacto, le produce ambiente sin oxigenacin le da todas las condiciones. La TETANO ESPASMINA es importante por el hecho que produce una sintomatologa sumamente agresiva y notoria y su efecto es rpido casi inmediato de tal manera que se dice que el ttanos cuando es en una intensidad respetada importante no la culpo se produce..refirindonos al ttanos, sin embrago hay otros ttanos de menor intensidad ellas si pueden determinar un estado de inmunidad en el que los cuadro se pueden recuperar en estados de leve intensidad. Hablemos del ttanos del C. tetan ese si es severo y probablemente determina la muerte por espasmo de la estructura muscular. EPIDEMIOLOGA. El ttanos tiene algunas exigencias para su desarrollo, pero primero diremos que el C. tetan se encuentra diseminado en la superficie de la tierra tambin puede existir en el tubo digestivo de los animales herbvoros y espordicamente en el tubo Digestivo humano. Clostridium tetan esta pues mezclado en el guano del ganado, esta mezclado en aquellas zonas donde hay paja descompuesta, astillas, trapos en descomposicin, restos de animales muertos y que puede persistir por aos sin morir, debido a su gran proteccin de su capsula, pero hay algo importante que C. tetan exige para desarrollarse, exige una humedad y una temperatura adecuada por lo menos templada entonces eso nos hace pensar que en nuestro medio la enfermedad del ttanos es muy rara, sin embargo en una corrida de toros (en la que el doc. martines era el torero ), fue pisado un torero por un toro, aqu en nuestro medio para decir que no deja de existir me imagino que le dio una crisis convulsiva y un espasmo y falleci ( oh que penita noo) entonces esto nos indica que C. tetan puede desarrollarse en nuestro medio pero no con frecuencia pero es mas en zonas hmedas, templadas , tropicales. Entonces de acuerdo a esto hay datos que mas o menos mueren unas 800 a 1 milln de personas por ttanos esto mas en zonas tropicales sin embargo de este numero 70 a 80 % de muertes esta dado por el ttanos neonatal sea de los nios que recin nacen y son atendidos empricamente ms en las zonas tropicales. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 35

PATOGENIA El ttanos vive libremente en el ambiente cubierto por su espora, pero cuando ttanos llega a una herida del organismo o a una zona infectada o a una zona donde hay contusin, ttanos libera su capsula y empieza a producir la ttano lisina lo que le prepara un medio muy adecuado para su desarrollo seguidamente produce la ttano espasmina que es transmitida al SNC por va neural y por va hematica. En el SNC inhibe muchos circuitos nerviosos motores especialmente los puntos motores alfa y gamma por lo que entonces produce una crisis de espasmo a nivel de todo el organismo especialmente en algunos rganos que dependen del tallo cerebral. CUADRO CLNICO Si ustedes ya tienen el ttanos en el organismo producido a travs de una herida, generalmente el tiempo de incubacin esta dependiendo del estado inmunolgico del paciente, del numero de bacterias que entran a ese paciente, entonces el tiempo de incubacin esta en 1 da puede ser 14 das puede ser hasta 60 das, pero con un promedio de 7 a 10 das ese el T. de Incubacin ms frecuente. Existen sntomas generales, generales y especficos. Si hay pus, infeccin se presentan sntomas de reaccin inflamatoria localizada se dice que en la herida que hay penetracin de C. tetani se produce un rea infectada con pus sumamente congestiva rodeada de un tejido granate morado y hasta alrededor hay vesculas y la extremidad o la zona donde se esta produciendo esta lesin sufre adormecimientos sufre contracciones contracciones musculares y del tejido celular sub cutneo eso es lo que pasa, donde esta la herida esos sntomas generalmente son rpidos. En cuanto a los sntomas generales existe repercusin a nivel de todo el SNC hay cefalea, malestar, fiebre agotamiento y el dolor generalizado en todo el cuerpo, pero a parte de estos sntomas existen nauseas, vmitos. Pero existen sntomas especficos generados por el bloqueo de los circuitos nerviosos de estos sntomas se caracterizan principalmente dolor muscular inicialmente y a los pocos das por el espasmo muscular el dolor es muy intenso, el dolor muscular preferentemente se ubica en las zonas de mayor estructura muscular me estoy refiriendo a masa muscular del cervix hasta la regin lumbar donde tenemos la masa muscular ms intensa siguiendo tambin los msculos respiratorios, abdominales esto quiere decir que cuando el cuadro se presenta en su mxima intensidad existe lo que nosotros llamamos opistotonos sea la curvatura de la columna dorsal por su ngulo interno hacia atrs esta contraccin muscular intensa puede ser causante de fractura de los cuerpos vertebrales . Si nosotros seguimos pensando de que el efecto principal es a nivel neurolgico de los msculos vamos a tener sntomas originados por compromiso de la musculatura de la laringe y el esfago de tal manera que estos pacientes tienen dificultad respiratoria y se ahogan igualmente compromete la musculatura respiratoria produce una parlisis y tambin la muerte puede ser por parlisis de los msculos respiratorios , existe tambin el abdomen en tabla , dolor en los msculos de las extremidades inferiores y superiores todos estos sntomas producen reaccin espasmo muscular estn determinados a veces por los estmulos de menor intensidad . En estos pacientes si t lo estimulas con luz o con un movimiento el paciente hace su espasmo o su trismos contraen terriblemente el masetero debido a ello a veces hay fractura de los dientes e incluso se habla de un signo propio que es la risa sardnica cuando hay cuadros avanzados la risa sardnica no es ms que un espasmo de los dientes enseando los dientes una risa de clera o una risa de desesperacin . Generalmente cuando este CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 36

cuadro es severo termina con el paciente en 4 o 5 das , por eso que el diagnostico tiene que ser lo ms antes posible cuando hay un herida infectada cuando hay una herida sospechosa o el caso del torero en el que no se pudo hacer nada y muri . Pero tratndose los cuadros que son de menor intensidad por agentes etiolgicos de menor intensidad el cuadro puede evolucionar, evolucionar y recuperar entre los 10 a 15 das siempre con algunas excepciones. Entonces decimos que las principales causas de muerte son pues la: asfixia aguda Espasmo de la laringe Espasmo de los sculos respiratorios Lesin del sistema nervioso Piensen tambin que la ttano lisina produce alteraciones de la coagulacin, entonces unas de las complicaciones son las tromboflebitis, que generalmente son a nivel humoral y cerebral Fracturas de los cuerpos vertebrales Estos pacientes permanecen lucidos no hay compromiso de la conciencia. EXAMENES AUXILIARES Se ha visto que hay la presencia de una discreta anemia probablemente por existencia de la TETANOLISINA que produce una lisis , se ha visto tambin que los leucocitos no varan mayormente a parte de un discreto aumento de la formula leucocitaria se encuentra dentro de lo normal. En las radiografas, se va poder observar como algunos cuerpos vertebrales pueden aplastarse, entonces es necesario tomar un Rx de las columna lumbar o dorsal, vertebral. TRATAMIENTO El tratamiento debe ir dirigido a 2 aspectos: El tratamiento LOCAL en una zona sospechosa incluso en nuestra zona debe ser siempre la higiene, un campesino o incluso nosotros nos vamos al campo y nos hacemos una herida y pisamos el guano del ganado debemos lavarnos la herida muy minuciosamente e inclusive una debridacin, es por eso importante el tratamiento local lavar, debridacin y observacin del paciente. Si se esta ya declarando el cuadro no se olviden de hacer el tratamiento de sostn de este paciente, porque si estos pacientes no van a comer no vana a tomar lquidos entonces deben de hacer una programacin de la administracin de sus requerimientos a travs de la va parenteral siempre ustedes usando los requerimientos mnimos como electrolitos, agua, caloras, cuidado de los emuntorios porque estos pacientes no controlas las orinas ni las heces. entonces hablamos de que debe haber una buena limpieza, una debridacin de los tejidos necrticos igualmente un buen sostenimiento en lo que se refiere a los cuidados generales i seguidamente se aplica la penicilina la dosis se recomendaba a 1 milln por da pero no estara dems exagerar en la dosis 4 a 5 millones diarios repartidos en 4 a 6 dosis por 10 das, las alternativas pueden ser otros antibiticos como la eritromicina, cefalosporinas, clindamicina que son especficos para anaerobios la dicloxacilina, metronidazol que dan resultados a veces mejor que la penicilina. Pero si ya tenemos un paciente que esta empezando a presentar trastornos neurolgicos y que son despertados por el ruido por el movimiento por el fro por el calor es recomendable sedar y ms an que ellos estn concientes de su cuadro clnico para evitar sufrimiento hay que sedarlos. Cuando hay sospecha de que este paciente en la zona donde hay una proliferacin de ttanos es recomendable darle el suero antitetnico CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 37

siempre a veces se recomienda pruebas de sensibilidad es tambin bueno decir que el suero antitetnico hace efecto solamente cuando la tetanoespasmina esta circulando por la sangre, pero cuando ya esta en el SNC ya no tiene efecto . La administracin del suero antitetnico tiene que ser casi muy inmediato. Existe tambin la inmunoglobulina antitetnica que es recomendable cuando el cuadro clnico ya esta establecido, parece que tiene un efecto mucho mejor el suero antitetnico. Entonces este es el tratamiento que hay que seguir en caso de ttanos. Por otro lado como profilctico sabemos que existe la vacuna triple (difteria, ttanos, pertusis), que se recomienda el uso casi ya en forma racional y generalmente a los nios se recomienda a los 3 primeros meses , los refuerzos son el 4to mes, 5to mes, 6to mes y a los 12 aos y en personas expuestas puede reforzarse cada ao . GANGRENA GASEOSA Cuadro caracterizado, que entra a travs de una lesin al organismo. Pero en este caso los agentes etiolgicos no son el C. tetani sino el Clostridium perfringens, C. bifermentans, C. nobyi y existen otros clostridium de menor importancia C. septicum, pero los mas importantes son C. perfringens, C. bifermentans igual que el ttanos introducen al organismo por una herida igual que el ttanos tienen enzimas que destruyen los tejidos que estn alrededor por la herida y producen condiciones adecuadas para el desarrollo de este tipo de grmenes. Sntomas parecidos al ttanos, sntomas locales y generales, pero lo caracterstico es que tambin existen varios de estos anaerobios pero los ms importantes son C. bifermentans, C. perfringens. Se caracterizan porque al introducirse al organismo producen enzimas y sustancias que hacen casi una diseccin area especialmente en la piel y TCSC de tal manera que uno de los sntomas importantes a parte de los generales que es dolor, fiebre, etc, es la presencia en la palpacin un crujido importante de la piel que se parece como si uno estuviera agarrando una esponja entonces hay crujido, hay aire, la presencia de este aire toxico, contaminado produce una necrosis de tal manera se extiende rpidamente y produce lesiones en el TCSC muy extensas . Cuando se produce una lesin en el TCSC, compromete reas vecinas como es el msculo este se observa con un color granate brillante no sangrante que esta casi fibrilando que al tocar o extenderlo un poquito se fragmenta. En cuanto a los anlisis no tiene importancia. El compromiso del sensorio es muy leve. TRATAMIENTO El tratamiento local primero lavarlo la herida, mantenimiento del paciente, en lo que se refiere a los compromisos de necrosis o los gases se recomienda hasta a veces debridaciones extensas. En los libros dice si hay una gangrena gaseosa en una extremidad es preferible amputar la extremidad porque la infeccin es rpida. Es por eso que el nivel de muerte es alto. En estos casos se puede dar como tratamiento la Ig antitetnica que responde en algo pero es recomendable el uso de antibiticos en cantidades importantes especialmente aquellos que son especficos para anaerobios como el metronidazol, clindamicina, el cloranfenicol y la penicilina BRUCELOSIS Es un cuadro que se presenta en los climas tropicales, calidos y templados. Tiene el nombre de Fiebre Malta por que es lugar donde se inici el cuadro clnico en Espaa. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 38

La Fiebre Malta llamada tambin Fiebre ondulante debido a que su presentacin es con una fiebre ondulante, es decir una semana esta con temperatura alta despus baja y vuelve a subir entonces hace una figura o trazado ondulante. ETIOLOGIA: Es una enfermedad de los animales pero hay especies de Brucella que tienen preferencia por ciertas especias de animales; por ejemplo la Brucella abortus es de los bovinos (ganado vacuno), la Brucella suis es de los cerdos, la Brucella melitensis es de las cabras (caprinos), tambin existe otro tipo de Brucella que no son patolgicas como la Brucella canis de los perros que hacen un cuadro clnico sumamente dbil o insignificante, Brucella ovis de las aves, Brucella neotomae de las ratas y finalmente la Brucella pinipedae que ha sido descubierta ltimamente y compromete a los mamferos acuticos como la ballena. EPIDEMIOLOGIA: Esta enfermedad esta distribuida en los animales cuadrpedos especialmente mamferos y nosotros nos contagiamos a travs de la ingesta de la carne, de los productos de los animales o el contacto con estos animales enfermos, puede ser su lana, pero en el contacto debe haber una excoriacin o una herida en la piel para que entre de esta forma la enfermedad. PATOGENIA: Cuando el microorganismo invade al organismo humano por cualquiera de las vas ya sea por piel o por la ingesta de esta Brucella o por una excoriacin en la mucosa intestinal o gstrica, produce un cuadro en el que compromete o aloja en las estructuras seas, se puede alojar en la piel misma, en la orofaringe en las conjuntivas oculares, tambin tiene preferencia por el sistema linftico donde puede producir una linfangitis, el sistema reticuloendotelial, todos los rganos en general (rin, hgado, etc.) en los cuales se puede desarrollar el agente. CUADRO CLINICO: Podemos indicar que la enfermedad puede desarrollarse despus de contaminarse entre la 1 y 6 semana que es el tiempo de incubacin, aunque a veces sale de estos limites. El cuadro clnico se caracteriza por presentar sntomas generales como la cefalea, mialgias, astenia, sudoracin, fiebre insomnio, decaimiento, pero lo que mas se manifiesta son los dolores de tipo generalizado y la fiebre. En las formas crnicas estos sntomas generales se atenan de modo que el paciente puede estar caminando y realizando sus labores, pero lo caracterstico es que aparece y desaparece la fiebre, dndole un aspecto ondulante de all que a las formas crnicas se le llama tambin Fiebre Ondulante. En los hallazgos fsicos lo que se puede observar en ellos es un compromiso especialmente de la estructura fsica como el dolor en los huesos especialmente en la columna dorsolumbar, en donde se establece como una especie de inflamacin de los cuerpos vertebrales dando una artritis y cuando el cuadro es crnico se constituye o se neoforma lo que nosotros conocemos como picos de loro esto quiere decir que en el cuerpo de la vrtebra aparecen crecimientos semejantes a los picos de la aves, por eso es que hay un dolor marcado en la columna vertebral de estos pacientes especialmente a la palpacin. Generalmente este cuadro clnico con picos de loro se presenta en un 70-80% de las enfermedades de Brucella crnica. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 39

Otra alteracin que se puede encontrar esta en relacin con los ganglios, las adenopatas debido a la Brucella se presentan generalmente tambin en un 60%. Se puede encontrar adenopatas de acuerdo a la localizacin donde se instala la infeccin primordial; si es en la regin del cuello se puede observar adenopatas cervicales, axilares y si es en el abdomen tendremos adenopatas inguinales. El dolor muscular tambin es caracterstico pero lo mas importante son las adenopatas y las neoformaciones que existen en los cuerpos vertebrales. DIAGNOSTICO: En el laboratorio mayormente no hay una forma caracterstica, sin embargo hay una ligera leucocitosis pero lo que predomina son los linfocitos, dentro de la discreta leucocitosis hay un predominio de los linfocitos en una cantidad moderada o aumentada, con una velocidad de sedimentacin tambin aumentada. En el laboratorio de acuerdo a la experiencia se puede hacer un diagnostico a travs las reacciones de aglutinacin; en las reacciones de aglutinacin que se piden comnmente en los hospitales se realizan las pruebas especificas para Tifoidea y mas abajo esta la reaccin de Brucella aunque en nuestro medio es muy escaso, sin embargo hay que estar atento por que se estn descubriendo casos de Brucella especialmente en alpacas, y aquellas personas que estn en contacto pueden contagiarse. En la reaccin de Brucella generalmente se presenta a partir de las dos semanas, es decir si el cuadro clnico recin esta evolucionando en la primera y segunda semana probablemente no se encuentre nada, pero pasado la segunda semana ya se va encontrar niveles especficos, para identificar el tipo de Brucella no es suficiente la reaccin de aglutinacin, entonces se debe hacer cultivos especiales o reacciones especificas para la determinacin de Brucella. Entonces para hacer un diagnostico definitivo tenemos que pensar en el aspecto epidemiolgico aunque en nuestro medio se esta presentando es muy raro, sin embargo en la costa debemos de pensar en Brucella, entonces el aspecto epidemiolgico es importante, el aspecto clnico es importante por los sntomas mas predominantes como el dolor de la columna dorsolumbar y cervical, la presencia de ganglios y adenopatas en un poco porcentaje no mas del 20% y en casos crnicos puede presentarse una esplenomegalia y rara vez una hepatomegalia. El curso de la fiebre tiene algunas caractersticas, son cuadros que se presentan con fiebre intermitente preponderante en las noches, estos pacientes en la maana aparentemente estn sanos o a febriles pero en la noche el cuadro es muy severo especialmente la fiebre, ms si se trata de un cuadro crnico. COMPLICACIONES: La Brucella puede tener algunas complicaciones y una de ellas la mas importante es la presencia de exostosis seas (picos de loro) que tampoco es una complicaron exclusiva de la Brucella por que se puede encontrar en otras enfermedades crnicas y tambin con la edad que permite el crecimiento de estos picos de loro, pero si en el alto personaje estos picos de loro son complicaciones de Brucellosis. Otras de las complicaciones son las artritis especialmente las artritis mayores como de rodilla, codos y articulacin coxofemoral, estas artritis a veces son con localizacin de Brucella en estas zonas y que son de tipo supurativo, entonces no sabemos a veces por que esta supurando una articulacin, esto es como consecuencia de la Brucellosis especialmente en las zonas endmicas. El aborto que se habla, incluso por el nombre etiolgico que tiene una de las Brucellas como en el caso de Brucella abortus (bovis) no es un acontecimiento que se presenta CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 40

comnmente en la mujer. Para que se presente el aborto en los animales ellos tienen una hormona conocida como eritrol, el cual permite o hace que las bacterias tengan cierta preferencia de localizacin en el aparato reproductor y al tener cierta predileccin por estos tejidos la Brucella prolifera y se produce aborto en los animales; en la mujer es sumamente raro el aborto debido que las mujeres no tienen esta hormona que es favorable para el desarrollo de la Brucella. PREVENCION: En primer lugar se debe detectar aquellos animales enfermos con Brucella en ese caso se deca siempre que se deba matar, incinerar y enterrarlos profundamente pero ello es mucho mas caro, por ello es mejor tratarlo y ver que no este contaminado, pero en el caso de que existiera algn producto de estos animales se debe tener la prevencin de coser bien estos alimentos como la leche, el queso, hacer una buena educacin, sin embargo seguiremos con las normas que dicen que en caso de que haya una epidemia importante es mejor enterrar a estos animales. En la inmunizacin esta vacuna no tiene una duracin amplia, solamente lo hace por meses y entonces la inmunizacin tambin resulta costosa. La pasteurizacin de los alimentos derivados de la leche es muy importante. TRATAMIENTO: El tratamiento desde el punto de vista general son todos los cuidados que ya se conocen en una enfermedad. En el tratamiento clsico o especifico establecido es el uso de 2g de Tetraciclina diario durante 21 das (tratamiento clsico) mas 1g de Estreptomicina diario intramuscular durante 14 das, este es un tratamiento suficiente. Con el advenimiento de las sulfas y otros antibiticos se hacen ahora otras asociaciones que dan un buen resultado como por ejemplo el Trimetoprim-Sulfametoxazol en dosis de 480 mg de Trimetropim y 2000 mg de Sulfametoxaxol diario durante un mes asociado a la Rifampicina 900 mg diarios durante 14 das. CARBUNCO Tambin llamado carbn, es una zoonosis producido por anaerobios, que existen en las zonas agrestes como el guano de los animales, en la carne de los animales. ETIOLOGIA: Su agente etiolgico es el Bacillus anthracis debido a ello la enfermedad se denomina antracosis. Cuando este bacillo adquiere las condiciones adecuadas pierde su espora y comienza a desarrollar la enfermedad. El cuadro mas caracterstico generalmente entra por una lesin en la piel y se produce una ulcera muy amplia, negra, de mal olor que es caracterstico en los animales pero que puede dar al hombre. SNTOMAS: En la zona localizada se produce un proceso inflamatorio muy severo y una ulcera color negra oscura que caracteriza el nombre, rodeado por una zona eritematosa y vesiculosa. Esta enfermedad puede durar as unos 6 o 7 das pero puede producir una septicemia que es la causa de muerte.
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El contagio se da por la lana de los animales, por la carne, por la leche; de manera que cuando muere uno de estos animales, se le debe incinerar o enterrar profundamente en el suelo para que no haya transmisin. TRATAMIENTO: En una lesin localizada en la piel; la limpieza y el debridamiento es importante, como tratamiento especfico se debe hacer una buena debridacion. El uso de antibiticos como la Penicilina da buenos resultados en el caso de ntrax o carbunco. PROFILAXIS: Inmunizacin de los animales, limpieza de corrales, por que se dice que estos Bacillus se encuentran en el guano de los animales, en el intestino de los animales, por lo que se estn diseminando constantemente y que muchos de estos animales serian portadores sanos de la enfermedad. COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA ETIOLOGIA: El agente etiolgico es el Clostridium difficile, el cual normalmente puede existir en el intestino de los animales y del hombre. La colitis pseudomenbranosa por lo tanto se desarrolla si existe un factor desencadenante, se sabe que la persona es susceptible, cuando esta inmunodeprimida o cuando ha usado un antibitico como la clindamicina, la cual predispone o da las condiciones para que este clostridium se desarrolle. SINTOMAS: Se produce un cuadro clnico conocido como colitis pseudomembransa caracterizada por un decaimiento completo del paciente, y los sntomas se manifiestan a los 6 o 7 das despus de haber ingerido un antibitico como la clindamicina y se caracteriza por que se produce preferentemente deposiciones mucosas a veces sanguinolentas (lo que mas predomina es el moco) que generalmente son deposiciones de 15 a 20 por da. Existen otros sntomas de tipo digestivo, pero el sntoma caracterstico son las deposiciones mucosas con rasgo de sangre y son en nmero importante. Otros sntomas son dolor abdominal, vmitos, nauseas, sntomas generales como deshidratacin a veces hasta muguet. ltimamente se sabe que esta colitis no es exclusivo del Clostridium, se han demostrado y descrito casos de colitis pseudomembranosa en pacientes que han recibido penicilina, aun en pacientes que han recibido Metronidazol y Trimetoprim Sulfametoxazol. Esta existiendo una ampliacin a la susceptibilidad para desarrollar el cuadro clnico de colitis pseudomembranosa PREVENCION: Uso adecuado y cuidadoso de los antibiticos TRATAMIENTO: NOVOBIOSINA en una dosis de 250 a 500 mg/Kg. de peso durante 6 a 10 das. BOTULISMO ETIOLOGIA: CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 42

Es un cuadro que no es ya muy frecuente pero que tambin se observa o se observada antes, cuyo agente etiolgico es el Clostridium botulinun. Este cuadro clnico era muy frecuente en personas que consuman las personas del pescado, Tambin el Clostridium botulinum existe en buena proporcin en los peces de los mares especialmente. Antes se prepara las conservas probablemente no en las condiciones adecuadas y el Clostridium botulinum se presentaba cuando se coma las conservas de pescado. SINTOMAS: El Clostridium botulinum es un cuadro toxico infecciosos caracterizado por un mal estado general y tambin por una gastritis aguda donde predominan las nauseas y vmitos, existe dolor abdominal en epigastrio con deposiciones liquidas o semilquidas no muy abundantes, los sntomas principales son el dolor epigastrio y las nauseas y vmitos. Este cuadro prcticamente ha desaparecido por las tcnicas que se han implantado en la elaboracin de las conservas pero sin embargo el tratamiento esta en base a los antibiticos, especialmente aquellos indicados para los anaerobios como la Clindamicina que debe ser usado con cuidado por que podra agravar el cuadro produciendo un cuadro enterocolnico. Por lo tanto la NOVOBIOSINA es la ms indicada en estos casos, tambin el metronidazol y la penicilina. Con todo ello podemos decir que los anaerobios esporulados tienen algunos sntomas principales por ejemplo: El ttanos: las contracciones musculares y contracturas. El botulismo: vmitos excesivos abundantes. La colitis pseudomembranosa, produce deposiciones mucosanguinolentas abundantes. El carbunco, que se caracteriza por una ulcera negra en la piel. INFECCIONES VIRALES DEL HGADO Hay dos enzimas bsicamente que indican la funcin del hgado una es la amino transferasa alanina o TGP (transaminasa glutamico piruvica)y la otra es TGO (la transaminasa glutamino oxalacetica )o lo que ahora vamos a empezar a llamar amino trasnferasa del acido aspartico ,si no tiene TGO o TGP no hay problema porque puede estar designada por sus nombres alternativos ,hepatitis es un trmino clnico patolgico inespecfico que abarca todos los trastornos que se caracteriza por una lesin hepatocelular acompaado de pruebas histolgicas de reaccin inflamatoria , la hepatitis se caracteriza por una presentacin clnica que se caracteriza por un color de piel amarillo patito , ictericia, cuando tiene unos pocos das es una hepatitis aguda , cuando la hepatitis se complica y pasa de los seis meses estaramos frente a una hepatitis crnica La hepatitis aguda es aquella cuya lesin heptica puede que se corrija sola , ya que es viral tiene que cumplir un ciclo en la produccin de la enfermedad entonces se dice que dura menos de seis meses y que la hepatitis crnica es aquella en la que la reaccin inflamatoria persiste por ms de seis meses esta forma de hepatitis bsica puede significar un proceso patolgico de causa subyacente, tambin vamos a encontrar hepatitis producida por frmacos sobre todo pacientes tratados con frmacos antituberculosos como la rifampicina. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 43

INFECCIONES POR VIRUS NO HEPATOTROFOS INFECCIONES POR VIRUS DE EPSTEIN BAR Vamos a distinguir la hepatitis causada por un virus A,B,C,D y otros tipos de hepatitis mutantes la M ,G.Los virus hepatotrofos dan unas reacciones y /o lesiones que va a depender de cada tipo de virus y los otros tipos no hepatotrofos son los agentes que van a producir la mononucleosis infecciosa como la producida por el virus de Epstein bar, enfermedad aguda caracterizada clnicamente por fiebre alta, faringitis, linfoadenopatia, y puede haber hiperplasia difusa del tejido linftico va a ver muchos linfocitos a nivel del hemograma hemologicamente est determinado por la presencia de anticuerpos heterofilos transitorios, los ttulos de anticuerpos van a permanecer detectables durante la covalescencia y durante toda la vida, entonces todos estos sntomas producidos por el virus del Epstein bar se van a grupar en una triada, astenia, adinamia y anorexia no siempre presentan ictericia, generalmente se presenta dolor a nivel de epigastrio, generalmente estas infecciones parecen un proceso gripal, dolor de garganta muchas veces, adenopata cervical, ligera esplenomegalia, dolor en hipocondrio derecho, normalmente curan siguiendo el curso natural del ciclo viral. LABORATORIO Hemograma completo vamos a ver linfocitosis Transaminasas pido tan solo este examen para saber si existe una hepatitis , estn aumentadas pero no mucho no como en la hepatitis. Bilirrubinas aumentadas pero no siempre, existe la forma anicterica e ictrica. En si todas las pruebas hepticas casi van a estar normales Tener en cuenta el tiempo de protrombina en una hepatitis sea de hepatotrofos o no, si esta prolongado quiere decir que estamos entrando en una insuficiencia heptica. Confirmamos el diagnostico por la presencia de anticuerpos, ya sea IgM e Ig G, la IgM dura dos a tres das y la G es aquella que dura ms tiempo y que permanece toda la vida, si quiero saber si el paciente ha hecho recin su mononucleosis pediremos la IgM y si queremos saber si alguna vez hizo es la Ig G , la Ig M que rpido desaparece. Puede darse el diagnostico en base a la clnica. Si queremos saber si tiene o no hepatitis A o B tenemos que pedir TGO y TGP. Reaccin de TAUL BRUNER, se pide a partir de 10 das. TRATAMIENTO dejar que siga el curso natural de el ciclo viral pero puede haber complicaciones, como una insuficiencia heptica. Pero siempre hay que darle algo un paracetamol, ranitidina, etc. Entre otros virus no hepatotrofos tenemos El citomegalovirus oportunista El virus del sarampin HEPATITIS CAUSADA POR EL VIRUS DELA HEPATITIS A Existen otros virus aparte de el de la hepatitis A existe la B y la C que es no A ni B.la hepatitis A es la ms comn en contagiarse porque para decir que es hepatitis B tenemos que tener antecedentes de que el paciente tenga relaciones sexuales , sea un CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 44

drogadicto que comparta las agujas , transfusiones sanguneas ,la forma endmica es la hepatitis A , cuando vemos un amarillo patito es una hepatitis A cuando es amarillo verdoso es cuando se trata de una litiasis de vescula biliar, el virus de la hepatitis A es un virus del tipo picornavirus es simple pero muy endmico porque es la causa mas frecuente de hepatitis aguda ,la forma de transmisin es la va fecal oral, la higiene ,saber la procedencia de los vegetales, uso de fertilizantes, si hay ictericia y fiebre tenemos que ver si es una hepatitis, para diferenciar entre hepatitis A y B tenemos que saber si esta habiendo una epidemia o si el paciente ha tenido transfusiones sanguneas o relaciones sexuales o algn tipo de compartimiento de agujas en la drogadiccin sino es ninguno de estas dos posibilidades es hepatitis no A no B. No hay otra va para la hepatitis A que la enterovirus, puede estar en el agua en los alimentos y se dice que en los monos hasta en un ao, en pases en vas de desarrollo, se presenta la hepatitis A con un alto riesgo hasta los quince aos pero puede presentarse a cualquier edad encontradose el antgeno core y el antgeno australiano. Factores de riesgo La homosexualidad. Contacto hogareos con una persona infectada Viaje a pases en vas en desarrollo Consumo de mariscos crudos Los contactos de guardera Etiopatogenia El virus de la hepatitis A ingresa por la boca con un tiempo de incubacin de 15 a 45 das pasa de la boca al intestino al duodeno al hgado donde se instala en el hepatocito donde causa destruccin, una necrosis, una vez en el hepatocito se produce una replicacin hasta que en cierto momento se produce la ruptura celular, hasta este momento cuando se da la ruptura celular es cuando se manifiesta clnicamente la triada con respecto a las manifestaciones clnicas esta es anorexia, adinamia y astenia, entonces se van a eliminar los virus por va biliar en donde va a seguir dos caminos por el ALT. Una vez eliminada por la bilis va a las heces y sigue dos caminos. 1.-durante 10 das este virus tiene capacidad de infectar por las heces 2.-otro camino que puede seguir durante estos 10 das es que puede ser envuelto por la inmunoglobulina A y no va a ser capaz de infectar o reproducirse a los das de presentado el cuadro clnico. El ms frecuente en nuestro medio es la forma en la que el virus es infeccioso. Cuando se producen epidemias el tiempo de incubacin del virus disminuye puede ser de hasta 10 das. Puede identificarse el virus una semana antes de las manifestaciones clnicas, al momento de presentarse los sntomas, los pacientes presentan invariablemente anticuerpos, inmunoglobulina M se eleva y dura de 2 a 3 das de presentarse los sntomas y la Ig G se eleva por mucho mas tiempo, si pasa mas de seis meses es una hepatitis crnica La reaccin inmunitaria contribuye al dao del hepatocito. Manifestaciones clnicas Muchos pacientes que tienen infeccin por hepatitis ,en los pequeos sobre todo que tienen hepatitis A muchas veces es asintomtico, es clnicamente indistinguible de otros procesos virales cuando hay hepatitis aguda, se caracteriza por estar fatigado haber CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 45

anorexia, nauseas, cefalea, artralgia y mialgias, caractersticas comunes se caracteriza comnmente por signos de enfermedad infecciosa generalmente en un nio pero tambin puede ser un adulto inicia con un dolor en la garganta, fiebre, anorexia, astenia, adinamia, somnolencia, ictericia(frecuentemente en los casos no se presenta), escalofros, pero siempre van a referir los pacientes dolor en el cuadrante superior derecho de abdomen. Algunos pacientes van a experimentar Prurito, es frecuente el vomito, puede haber desequilibrio hidroelectrolitico, a veces el bazo es palpable, a veces se presenta angiomas o araas en la hepatitis A. Formas clnicas Muchas veces puede confundirse con un proceso gripal entonces de acuerdo a que si presenta o no la ictericia se ve las formas clnicas. 1.-tipo asintomtico 2.-tipo ictrico 3.-tipo anicterico y el paciente puede confundirse con un proceso gripal el paciente se recupera rpidamente a los 10 das. 4.-colestasica, con prurito a veces el prurito es intenso y prolongado, aca hay algo que evita que pase la bilis a nivel de la segunda porcin de duodeno la causa es algo que no deja pasar, colestasica quiere decir que se detiene que no va a avanzar en el conducto biliar. 5.-fulminante.- aca vemos que el tiempo de protrombina esta prolongado, se llega a una insuficiencia heptica aguda grave, este es el famoso FASTLY, el nio puede iniciar con vmitos abundantes , ictrico puede estar irritado y despus presentar somnolencia, y morir a los 10, 15 y 30 das se presenta en el 2% de las formas ictricas de las hepatitis A, en el adulto puede presentarse por el sndrome de mala regeneracin por la lesin que hay en la hepatitis A en donde el organismo intenta regenerar el dao y no puede reemplazar las clulas necrosadas. 6.-forma bifsica.-estos pacientes refieren estar bastante mal y despus hay mejora y las transaminasas que estaban elevadas se bajan y estn bien luego incrementan otra vez y el paciente vuelve a tener los mismos sntomas, estos pacientes son ictricos. 7.-prolongada.- el paciente se siente bien pero las transaminasas estn elevadas pero esto no debe preocuparnos porque si el paciente paso el primer mes ya no hay insuficiencia heptica grave y termina solucionandose la hepatitis del paciente a los 1 ,2 o 3 meses pero si pasa ya a los 6 meses necrosa y hay hepatitis crnica, la hepatitis A generalmente no pasa a la cronicidad pero si la ByC. Diagnostico Clnico laboratorial Velocidad de eritrosedimentasion elevada Transaminasas levadas Tiempo de protrombina elevada Inmunoglobulinas Podemos tambien pedir antigenos de superficie. Tratamiento.- es un cuadro viral es por eso que la enfermedad seguir su cuadro de evolucin natural En base a ranitidina CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 46

Para nauseas y vmitos, domperidona es un gastrocinetico, sobre todo en vmitos abundantes Darle dieta te, tostada, mermelada, fideos, arroz, zanahoria, aceite vegetal en las ensaladas, la sal no se la quita, caldos desgrasados, sacar la idea de que los uclces de limn ayudan pero para no tener problemas podemos darle. Si vemos que hay orina oscura entonces tenemos que descartar el diagnostico de hepatitis A como diagnostico diferencial. HEPATITIS TRATAMIENTO Ya les he dicho que ante un proceso viral no le debera dar pero bueno le dar su RANITIDINA total eso es para proteccin y para que no diga que no le trato. Para las nauseas y vmitos de damos DOMPERIDONA (gastrocintico). Ojo no sean vivos que porque sea viral y el paciente esta presentando vmitos y esta casi en el suelo como trapo tampoco se van a quedar sin hacer nada hay que darle DOMPERIDONA Dieta: te, tostado, mermelada, caldos desgrasados, arroz, papa, zapallos, etc (recuerden que paciente que esta orinado oscuro y que tiene ictericia esto es una hepatitis); consumo de aceite vegetal en ensaladas, con sal, sacar la idea de que los dulces con sabor a limn son una buena eleccin pero si insisten denles noms. Farmacolgico: le doy o no le doy? Ya saben si insiste denle su RANITIDINA y si presenta nauseas y vmitos le damos DOMPERIDONA. HEPATITIS B El problema actual es acerca de la vacuna que esta en boga puesto que hay personas que comentan que la vacuna por su contenido de mercurio es daino, pero lo que no saben es que el mercurio es solo para evitar la contaminacin de la vacuna pero no hace nada mas, algunos dicen que produce autismo pero siempre inventan para molestar al APRA, La hepatitis B es aquella producida por un DNA virus, que tiene una estructura diferente al del tipo A, existe el antgeno de superficie ( en la parte externa) que contiene una protena llamada antigeno australiano que tiene capacidad antignica y oncognica. El antigeno core o antigeno central junto al ADN viral ambos son la expresin de la actividad y replicacin viral; el antigeno viral que se caracteriza por se una polimeraza que tiene una reaccin en cadena y lo pedire como PCR ( proteina c reactiva). El antigeno de la hepatitis Be que tiene la capacidad de infectar y el virus se encuentra en el suero en la fase de replicacin.
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Transmisin del virus: Sangre Plasma Crioterapia Drogadiccin Homosexualidad Heterosexualidad Sudor ( esta por confirmarse) Transmisin vertical de madre a hijo Se exponen al riesgo de hepatitis B los trabajadores de salud Esta en sangre, semen, secreciones femeninas
VACUNA El Thimerozal (mercurio) es un preservante de la vacuna, previene el crecimiento bacteriano, el Thimerozal le aducen que produce autismo para ello es mejor comunicar a los familiares que pueden presentar una respuesta inmunopredecibles y tener una deficiencia inmune; hay gente que sufre de enfermedad mitocondrial pero no se sabe la causa. Se le acusa a la vacuna porque en EE.UU una nia presento el cuadro de autismo y la corte estableci que la nia padeca de la enfermedad mitocondrial que se agravo, pero ella ya tenia el cuadro mitocondrial. El mercurio es un toxico pero el dao que produce depende del tipo de mercurio y de la cantidad que se ingiera; el isomercurio es el que se usa generalmente pero este es inocuo en la cantidad que se usa en esta vacuna. ( el productor de la vacuna no debe poner isomercurio mas de lo que corresponde pero si hay mas mejor) TRATAMIENTO Depende de la evolucin pero generalmente la hepatitis B y C se van a la cronicidad. En casos de dudas se solicitara la reaccin directa del ADN viral mediante el Tes. de reaccin de cadena de polimeraza. La hepatitis B se hace el tratamiento con el interfern que es un tratamiento largo, caro; ahora hay el interfern pegilado; LAMIBUDINA con el interfern pegilado es el tratamiento mas recomendado. SHIGELOSIS Shigelosis estara entre el grupo de enfermedades conocidas como EDA, y dentro de este grupo estara constituyendo el grupo de las enfermedades infecciosas como las diarreas y dentro de este grupo todava habra otra clasificacin es decir el grupo de las enfermedades infecciosas bacterianas, tb habr otro grupo por hongos que producen diarreas. Tb por virus y parsitos. Las shigelas afectan sobre todo en los 3 primeros aos de vida siendo las condiciones sanitarias pobres un medio que condiciona una diseminacin mayor. AGENTE ETIOLOGICO As la shigelosis es una enfermedad bacteriana con trastornos involucrados en todas las enfermedades diarreicas cuyo agente etiolgico es el grupo de las Shigelas el cual posee un grupo inmenso de shigelas mas de 40 serotipos gram negativos y todo este grupo convive en el intestino de los animales principalmente de los primates y por supuesto CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 48

del hombre. Todas las shigelas producen un cuadro diarreico pero la mayora de estos cuadros son transitorios se dan cuando se desequilibra el medio electroltico interno de nuestro organismo es decir en el aparato digestivo. (Recuerden jvenes que cuando comen mucho o se tiran la tranca al da siguiente se les suelta el estomago; probablemente porque las shigelas han encontrado un medio apropiado donde se desarrollan y producen diarrea, pero este cuadro pasa) este seria el grupo benigno de shigelas. Pero existe otro grupo maligno de shigelas que esta constituido por 3 especies importantes que varan respecto a su frecuencia; por ejemplo se habla de: Shigela Sonnoi de cuadros clnicos de leve intensidad de 4 a 5 das pero se diferencia porque produce el mayor numero de cuadros de shigelas. Shigela Flexnei se ubica en la parte media de lo que es benigno y maligno, produce cuadros clnicos en mediana intensidad; de sntomas digestivos, de sntomas generales, ocupando la parte media en cuanto a frecuencia. Es decir es de media intensidad y de mediana sintomatologa. Shigela Disenteriae que produce los cuadros clnicos ms severos, ms agresivos, pero su frecuencia es mucho menor.
Todos estos agentes etiolgicos especialmente los mas benignos se encuentran como saprofitos en nuestro cuerpo, aunque estas especies no se encuentran frecuentemente, pero cuando entran a travs de los alimentos por la va oral producen el cuadro clnico y en el medio existe una gran cantidad; pero si existiera una gran cantidad nosotros estaramos sometidos a cuadros diarreicos frecuentemente y todos iramos al bao, lo que pasa es que el organismo tiene sistemas defensivos contra estos agentes etiolgicos agresores, existiendo factores que nos favorecen es decir factores favorables. Factores favorables Entre estos factores favorables existen aquellos que agraden a las bacterias a shigelas las cuales son: - Medio acido de nuestro estomago; un ph bajo, ph acido, determinan que estas shigelas cuando ingresan en pequea cantidad y no estn sobreprotegidos por los bolos alimenticios se mueren. - El transito intestinal que generalmente permiten que estas shigelas pasen y se eliminen y tampoco produce el cuadro clnico. - El organismo tienen anticuerpos que nos defienden ante este proceso infeccioso y de muchos otros. - Las shigelas habitan casi normalmente en nuestro intestino sobre todo las benignas, y estas podran estar regresando del intestino grueso al intestino delgado para as producir una infeccin ( recuerden la cantidad de microbios que existen en 1milimetro cbico de heces son millones; nosotros tenemos la vlvula iliocecal que no permiten el ingreso del contenido del intestino grueso al intestino delgado, tampoco permite el regreso de bacterias ni de grmenes como la shigelas) Shigelas tiene factores que le favorecen para una infeccin ya que ltimamente estn adquiriendo poder de defensa ante el Ph acido, es decir se estn volviendo resistentes, similar a las esporas ya que cuentan con una proteccin y por otro lado se defienden de la acides ya que cuando hay un bolo alimenticio slido y grueso que pasa, llega al estomago (se unen a shigelas) y llega al intestino as llegan las shigelas para producir el proceso infeccioso. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 49

Shigela tb tiene otros factores que lo defienden y lo hacen agresivo: - Factor intrnseco; que lo defienden y ataca a su husped, es decir la shigela en su metabolismo produce una lipoprotena, especialmente un lipopolisacarido toxico que determina la secrecin de una sustancia de la mucosa del intestino delgado y esta secrecin o mucosidad de la pared del intestino delgado llega a proteger a la shigela . - Factor extrnseco, determinado cuando shigela ya esta en el intestino y produce un irritacin del intestino especialmente en el intestino delgado, prcticamente se esta empezando a destruirse la mucosa intestinal y esto determina un toxico que irrita mas el intestino delgado y que tiene una toxicidad en el SNC. Es una neurotoxina que en casos severos produce el estado se sopor, coma, irritacin de nervios perifricos puede llegar hasta las convulsiones. CUADRO CLNICO Hablando de shigela de moderada a severa intensidad presentan 2 tipos de sntomas (generales y especficos) - Sntomas generales: Ud pueden copiar los sntomas generales de las otras enfermedades infecciosas; malestar general, decaimiento, cefalea, fiebre, sudoracin, escalofros, anorexia, letargia, nauseas y tantas otras cosas.( aunque las nauseas y vmitos serian sntomas especficos de un a patologa del aparato digestivo) - Sntomas especficos: deposiciones diarreicas (slido o lquido) y cuando el cuadro es moderado severo llegan de 10 a 20 o ms por da, de contenido lquido y de moderada cantidad cada vez y que contienen moco y sangre. En la cantidad esta la diferencia de lo que Ud conocen como diarrea por disentera amibiana (produce el mismo numero 10 a 20 o mas, pero en pequeas cantidades, es decir como escupitajos o como la cantidad de una cuchara) pero en la shigelosis es mucho mas, en shigelosis hay pujo y tenesmo (la persona va al bao y se queda con el deseo de hacer sus deposiciones por tanto hay gases). Otro sntoma especifico por Shigela Disenteriae es el cuadro neurolgico ya que entra en un estado de sopor, coma, se decae el paciente hasta se hace negativo pudiendo avanzar hasta las convulsiones, hasta un meningismo, sndrome menngeo. Otros sntomas muy especficos son las diarreas en nmero de 20 por da con moco y sangre en buena cantidad, por otro lado esta perdiendo hipersodio y este cuadro es mortal. Cuando este cuadro es por otro agente etiolgico generalmente a los 4 o 5 das estn regresionando. Cuando examinan un paciente con shigela: Examen fsico: se tiene un paciente estoporoso, muy decado, hasta a veces en un sopor profundo, deshidratado. Constantes vitales: febril, pulso taquicardico, apetito disminuido, sed deprimida no por falta de sed sino porque su sensorio esta comprometido Examen general: lengua saburral, es decir los signos de deshidratacin. Abdomen; abdomen dolorosos ligeramente distendido, dolor en el mesogastrio y en fosa iliaca derecha donde se encuentra la vlvula ileocecal, RHA incrementados, un poco de timpanismo. EXAMENES AUXILIARES CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 50

Sigmoidoscopia: el proceso infeccioso esta en el intestino delgado y mas aun en la vlvula ileocecal, la sigmoidoscopia revela una inflamacin del sigmoides ya que por ese sitio pasan los desechos, encontramos un edema , una inflamacin de la mucosa, puntos sanguinolentos en la parte sigmoidea y en parte del colon descendente. Hemograma: leucocitosis por se una infeccin aguda con desviacin a la izquierda generalmente de 5 a 10 abastonados. Examen de deposiciones que son muco sanguinolentas; con reaccin inflamatoria positiva que no es especfica ya que hay inflamacin en procesos irritativos como en los infecciosos. El cultivo de heces nos indica presencia del agente etiolgico pudindose tipificar en cultivo por medios especiales y as averiguar cual es el espcimen que nos da el cuadro clnico. Reaccin de aglutinacin: no son especificas y son positivas pasando la semana o los 10 das, no tienen mucha utilidad por ser tardas. Las EDAS que producen cuadros diarreicos en un diagnostico diferencial estaran todos los cuadros diarreicos de otra etiologa bacteriana, virales, nicticas, por intoxicaciones alimenticias, disentera amibiana, colitis ulcerosas, prostitis, irritacin en el recto.
COMPLICACIONES En Shigela Disenteriae las complicaciones son mas severas pueden haber: cuadros neurolgicos, lesiones ulcerativas en las paredes intestinales que se puede ulcerar y producir una peritonitis, cuadros de artritis artrosis que no es frecuente. TRATAMIENTO General: cuidados de enfermera que deben ser muy estrictos sobre todo cuando se trata de Shigela Disenteriae ; debe haber confor y limpieza de los envoltorios, evacuaciones, dieta, hidratacin, las caloras deben estar bien equilibradas administradas por va parenteral o por sonda. Especifico: uso de antibiticos; esta pasando de moda la penicilina ya que antes de usaba incluso la ampicilina (ya que para cualquier cosa se automedican ampicilina creando resistencia a otro grupo de bacterias, ya no da efectos) , pero aun se usan las tetraciclinas y el cloranfenicol que debe ser usado en forma programada y limitada por sus efectos adversos, su dosis 50mg/kilo peso durante 6 o 7 das ( 7 a 8 das); cloranfenicol en otros pases esta proscrito pero en nuestro pas para tifoidea se usa 12 a 14 das, esto gracias a la raza resistente que no trae mucho problema. La tetraciclina su dosis 50mg/kilo peso, tienen antibiticos como cefalosporinas que dan buen resultado, tb el metronidazol, sulfametoczazol en dosis de 800 a 160mg dos veces al da. Para el dolor se usa un calmante, no es necesario usar un antidiarreico especialmente si no se esta usando un antibitico efectivo (si cogemos un antidiarreico y retenemos la evacuacin donde se multiplican las bacterias y as creamos una bomba de tiempo, si se puede usar un antidiarreico cuando uno esta pasando la infeccin entonces no hay problema). Usamos como calmante la atropina, buscapina, gori u otro calmante. El pronostico es bueno cuando el diagnostico es oportuno y el tratamiento adecuado El pronstico es malo cuando se ha dejado avanzar sobre todo en nios que son mas vulnerables a shigela ya que gatean, cogen cosas del suelo y se meten a la boca y en las personas de edad porque la inmunidad esta bajando. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 51

PROFILAXIS No hay profilaxis ante tantas sguelas del mundo. Pero seria evitar el consumo de alimentos contaminados, guardados, leche queso de dudosa procedencia. TUBERCULOSIS El tema tuberculosis tiene un alto porcentaje de implicancias en las patologas respiratorias pero tambin hay que recordar que la tuberculosis puede comprometer cualquier rgano no hay rgano que no pueda ser afectado por la tuberculosis .la definicin que podramos dar es que es un proceso infeccioso contagioso que puede evolucionar en forma aguda y en forma crnica y que su mayor compromiso es el aparato respiratorio , en infectologia hablar en forma simple es redundar ya que hasta la gente comn conoce que es tuberculosis pero hay que hacer alguna aclaraciones puntuales. Etiologa Respecto al agente etiolgico hay muchas especies pero el que causa tuberculosis es el mycobacterium tuberculoso en las vas respiratorias altas y bajas y sus aledaos. El segundo agente importante es el mycobacterium tuberculosis bovis es el que afecta a especies preferentemente como al ganado vacuno tambin resaltar que es el que causa generalmente tuberculosis en otras localizaciones del organismo aparte de los pulmones. Es bueno recordar que este bacilo es un microorganismo acido alcohol resistente al igual que otros bacilos que no causan enfermedad como el mycobacterium tuberculosis aviarum que no causa enfermedad en humanos pero se sabe que hay otras especies acido alcohol resistentes Se dice que mycobacterium tuberculosis afecta a aquellos tejidos que estn mejor aereados y entre ellos est el aparato respiratorio entre otras podemos encontrar tambin las estructuras oseas, la columna vertebral en las vertebras de ah viene el mal de POTH,aparato digestivo, riones, partes distales de los huesos, aparato genital femenino y masculino y trompas de Falopio. Epidemiologia La evolucin de la tuberculosis es desde mucho antes desde la poca de antes de cristo hay evidencia por restos, muestras que indican que haba esta enfermedad pero en Amrica latina no haba quin trajo esta enfermedad fueron los descubridores, en este caso cristo balcolon ,antiguamente la tuberculosis produca cuadros epidmicos tan severos que afectaban casi aun 40 o 30 % de la poblacin total, masomenos 10 millones de habitantes estaban infectados con el bacilo, pero posteriormente el descubrimiento de el bacilo ayudo bastante ya que se descubri la prueba de la PPD que cambio el rumbo de la evolucin de la tuberculosis posteriormente vino la vacuna de la BCG la epidemiologia cambio y hubo una reduccin a un 30 a 40%, finalmente con el descubrimiento de los quimioterapicos, quimostaticos que disminuyeron la tasa de epidemiologia de la infeccin aun 20, 15%.hemos visto como el descubrimiento de todo esto hizo que disminuyera la tasa de tuberculosis como enfermedad no como infeccin porque no disminuyo mucho esta y adems de eso comenzaron a aparecer algunos factores que permitieron un reapunte de la incidencia de la tuberculosis como la inmadurez de los recin nacidos les hace que estn expuestos de padecer tuberculosis ,la provocacin de la expectativa de vida como antes se viva hasta 30 a 40 aos ahora se vive hasta 70 a 80 aos y la edad avanzada hace que la inmunidad de nuestro organismos disminuya y hace susceptible al organismo a la infeccin, tambin las CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 52

enfermedades consuntivas, crnicas como la DM, hepticas, insuficiencia renal tambin la sndrome de inmunodeficiencia humana, alcoholismo, las drogas, la malnutricin, son factores que han permitido que nuevamente aumente la incidencia de tuberculosis. Patogenia Vamos a ver ac como ataca al organismo como es su proceso de infeccin, el alto porcentaje de incidencia de enfermedad de las vas respiratorias se da porque los bacilos ingresan al organismo por inhalacin de partculas respiratorias, otra forma de patogenia es la penetracin del microorganismo por va digestiva eso al consumir alimentos mal cocidos y contaminados y tambin hay una tercera va por contagio directo que es muy rara a travs de una herida o una excoriacin cuando entra los grmenes a travs de este, se dice que una enfermedad tuberculosa es difcil de diagnosticar incluso las placas radiogrficas no ayudan mucho ya que no se ven claramente las pequeas lesiones causadas por este germen a nivel del pulmn generalmente cuando hay un enfermedad tuberculosa en el pulmn inicia con ndulos pequeos a nivel del pulmn que en la radiografa es difcil verlos o que a veces se confunden con otras estructuras del aparato respiratorio . Estos ndulos pequeos pueden encapsularse y permanecer ah permanentemente o pueden desarrollar en el caso en que desarrollen a ndulos ms grandes con colecciones caseosas con distensin de su contenido y/o continente y el caseum puede entrar por va linftica o sangunea que podra causar una complicacin. Estos ndulos grandes de la enfermedad de tuberculosis por un proceso inflamatorio inician su fluidificacin o a reblandecerse por perdida de la capacidad elastica por las calcificaciones y pueden abrirse y producir una siembra secundaria en el aparato respiratorio y causar una neumona o bronconeumona causada por los bacilos de koch.las infecciones se observan inundadas por macrfagos en un proceso infeccioso severo y que en algunos casos han fagocitado al bacilo infeccioso y estos macrofagos tienen la capacidad metablica de destruir a los bacilos algunos lo hacen por destruccin fagocitaria y otros lo hacen por su actividad microbicida. Formas de presentacin, en general no solo en un proceso respiratorio, tambin saber todo proceso infeccioso tiene sus etapas. Fase de exposicin(proceso infeccioso).- sucede tras la primera exposicin que sucede en un proceso infeccioso que da discreta sintomatologa y este proceso infeccioso se revierte fcilmente en un gran porcentaje ,en algunas personas puede avanzar un poco mas y producir un proceso infeccioso y esto se define como una respuesta al proceso de exposicin y los sntomas que dan son sumamente leves comparado con un proceso vanal como una infeccin gripal comn esta mas tificado este proceso infeccioso por el PPD cuando es positivo que se mide a travs de la induracin del ndulo en esta prueba se habla que el paciente ha hecho o est en un proceso infeccioso muchos pacientes que estn en el proceso infeccioso pueden pasar a un proceso de enfermedad. Cuando se da el proceso de enfermedad se dan una serie de signos y sntomas, y si asumimos que esa enfermedad que puede dar en cualquier parte del organismo entonces veremos sntomas generales y especficos , los sntomas generales se definen como aquellas manifestaciones determinadas por afecciones localizadas en cualquier parte del organismo entonces el paciente estar con discreta febrcula, sudoracin, fatiga, prdida del apetito, prdida de peso, decaimiento, en las damas trastornos menstruales, en los varones disminucin de la libido y todos estos sntomas generales no mejoran con un tratamiento comn y corriente que usamos para que mejore entonces este es un buen dato porque si tenemos un paciente que no mejora en un plazo de 4 a 5 CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 53

das hay que tener en mente que puede ser una enfermedad de larga evolucin en este caso una tuberculosis. En las sntomas especficos ya orientados a cada organismo que no vamos a hacerlo muy extenso ya que se repite en otras especialidades y un alto porcentaje est en la aparato respiratorio que no se diferencian de otras entidades patolgicas del aparato respiratorio salvo en el tiempo de evolucin va a tener tos ,expectoracin hemoptoica, hemoptisis , dolor torcico, en casos muy avanzados cuando ya se est complicado disnea, cianosis, dolor torcico , palpitaciones , si nosotros hablamos de otros rganos comprometidos los sntomas van a ser similares a los casos de enfermedades crnicas que se presentan en esos rganos por ejm en el aparato urinario tendremos disuria, polaquiuria, hematuria, si es el aparato digestivo, diarrea, estreimiento a veces deposiciones con sangre y el adelgazamiento, en los casos de el sistema neurovegetativo, paralisis, parestesias, nauseas y vmitos especficamente los signos propios de kerning y brusinski y la posicin en gatillo que se da por una meningitis de cualquier etiologa ya que en una meningitis de cualquier causa siempre se dan los mismos sntomas en este caso ser de tuberculosis ya se sabe que para hacer el diagnostico de tuberculosis hay que llegar al agente etiolgico. Mtodos de diagnostico No tenemos que olvidarnos aca la epidemiologia tiene que haber un proceso de contagio y por otra parte los factores de riesgo. ambin se puede hacer por la prueba de tuberculina, o mantoux, se realiza por medio de la administracin de 1/10 de cm por va subcutnea y se lee las 48 a 72 horas de haber administrado y se ve la induracin no el eritema que produce se dice que se mide esta induracin en la posicin longitudinal del brazo debe de medir por lo menos 0.8 cm lo que nos estara hablando de una infeccin, un proceso infeccioso. Radiografa de trax habiamos dicho que las imgenes, las imgenes pequeas no son visibles y las grandes que son zonas de mayor aereacion que son ocupadas por la infeccion que muchas veces tambin puede estar ocupada por otros procesos como por ejm, fibrosis de cavidad, de empastamiento, puede haber serositis, paquipleuritis, derrame pleural, son signos que no hablan especificamente o nos pueden hacer sospechar de el diagnostico de tuberculosis. Las pruebas funcionales tampoco nos dirn especficamente el diagnostico de TBC puede indicarnos la capacidad de ventilacin en que esta la patologa. Para el diagnostico definitivo es importante tipificar al agente causal, el diagnostico es etiolgico, se le tipifica por medio de un frotis, un estudio microscpico con una coloracin de Zielh Nilsen, las lecturas que se dan tienen que interpretarse como presencia de bacilos acido alcohol resistente no especficamente el mycobacterium tuberculoso entonces no te dice si es tuberculoso o no, porque no es especifico, cuando uno hace una revisin a travs de todo el campo y encuentra uno o dos bacilos por extensin se dice que la muestra es escasa o sospechosa, cuando la respuesta es por 10 o ms bacilos por extensin se responde como si fuera un resultado entre mediano o poco pero si encontramos en un campo visual 1 o ms bacilos la respuesta es numerosa, entonces siempre tenemos que indicar si la respuesta es escasa, mediana o abundante indicando los bacilos acido alcohol resistentes La prueba mas importante es el cultivo es el que nos va a tipificar ms exactamente el bacilo tuberculoso tiene que crecer bajo ciertas condiciones que CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 54

recomiendan , como por ejemplo hacer un tratado o una limpieza para los grmenes comunes de tal manera que cuando ustedes siembren para encontrar el bacilo tuberculoso y no estos grmenes comunes que cuando crezcan sobrepasen el crecimiento de el bacilo tuberculoso y alteren los resultados, la siembra se puede leer a partir del mes hasta los dos meses hasta las ocho semanas, esta es la prueba ms importante Existe otras pruebas de sensibilidad con todos los tuberculostaticos que te permiten hacer el diagnostico de tuberculosis extra pulmonar en una alto porcentaje sin embargo parece que no tiene tanta aceptacin de manera que no se usa en forma genrica incluso si se trata de enfermedades respiratorias, se usan especialmente para detectar tuberculosis extra pulmonares como la tuberculosis ganglionar, miliar, genitourinaria, pleural.
Tratamiento Para las distintos tipos de tuberculosis existen 3 esquemas de tratamiento ESQUEMA 1.-indica de que el tratamiento debe dura seis meses y se divide en dos fase, se aplica a la mayora de procesos infecciosos ya sean pulmonares y extra pulmonares. PRIMERA FASE(esta fase dura 2 meses)la administracin debe ser todos los das, excepto domingos y feriados Rifampicina Capsulas de 300 mg 2 capsulas por da isoniazida Tabletas de 100mg 3 tabletas por da pirazinamida Tabletas de 500 mg 3 Tabletas por da etambutol Tableta de 400mg 3 tabletas por da SEGUNDA FASE (2 veces a la semana , martes y viernes ) Rifampicina Capsulas de 300 mg 2 capsulas por da INH Tabletas de 100mg 8 tabletas por da ESQUEMA 2.-se aplica cuando el esquema 1 a fallado, dura 8 meses y se divide en dos fases , se aplica tambin todos los das ,excepto los domingos y feriados . PRIMERA FASE Primera etapa(todos Esta etapa dura 1 mes los das) Rifampicina Capsulas de 300 mg isoniazida pirazinamida Etambutol Estreptomicina Segunda etapa Se da las dosis de la primera fase del CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 55 Tabletas de 100mg Tabletas de 500 mg Tableta de 400mg IM , 1gr-0.75mg /da Esta etapa dura 2 meses
2 capsulas por da 3 tabletas por da 3 Tabletas por da 3 tabletas por da Una vez por da

primer esquema SEGUNDA FASE (esta fase dura 5 meses, dos veces por semana , martes y viernes ) rifampicina 2 capsulas isoniazida etambutol 3 tabletas 6 tabletas
ESQUEMA 3.- se aplica a pacientes crnicos, que han fallado en los esquemas 1y2 y su accin es preventiva para que no se disemine la proliferacin de la infeccin, este esquema dura cinco meses, este esquema es para los pacientes que han hecho resistencia. PRIMERA FASE(esta fase dura 2 meses)la administracin debe ser todos los das, excepto domingos y feriados Rifampicina Capsulas de 300 mg 2 capsulas por da INH Tabletas de 100mg 3 tabletas por da pirazinamida Tabletas de 500 mg 3 Tabletas por da SEGUNDA FASE (dura solo 3 meses 2 veces a la semana ,) Rifampicina Capsulas de 300 mg 2 capsulas por da INH Tabletas de 100mg 3 capsulas por da COQUELUCHE Es una enfermedad contagiosa de cuadro agudo, causado por bacterias Bordetella pertussis, esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en edad etaria geritrica. ETIOLOGIA Bordetella pertussis, gran negativo, la ubicacin de las colonias sospechosas debe realizarse preferentemente realizada a travs del suero y de anti suero especifico para Bordetella pertussis que es previamente diluido. El ser humano es el nico reservorio. EPIDEMIOLOGIA Coqueluche es una enfermedad Endmica de distribucin universal, siendo prescrito como endemia cada 3 o 5 aos debido a acumulo de individuos susceptibles en poblaciones de bajas coberturas con la vacunas especifica. Es contagiosa con tasa de ataque secundario en un 50 a 100 % de los contactos susceptibles. Los portadores asintomtico y los oligoasintomaticos son menos contagiosos y son ms contribuyentes en el mantenimiento de la circulacin del agente en la comunidad. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 56

La incidencia, la mortalidad, la letalidad son mayores en el sexo femenino, preescolares, lactantes y poblaciones con baja cobertura de vacunas; que en general poseen motricidad, letalidad inversamente proporcional a la edad. La transmisin se realiza a travs del contacto directo con las gotitas de secreciones de las faringes de una persona infectada, que tambin existe la transmisin directa e indirecta, que puede producirse pero no es frecuente pues el agente sobrevive poco a poco en un tiempo breve El periodo de transmicilidad se extiende de 7 das despus de la exposicin hasta 3 semanas de la remisin PATOGENESIS Esta bordetella pertussis afecta al tracto respiratorio, que al unirse a la clula ciliada, es reflejo de la accin de la Pertactina que es la citotxina traqueal producida por la bacteria que causa signos y xtasis hasta la muerte de las clulas epiteliales y colunares, llevando lesiones focales en la mucosa respiratoria y promoviendo inicialmente Comatosis La toxina y adems adenilato ciclasa ayuda a la proteccin de la bacteriana contra los fagocitos y estimula la secrecin de fluidos y mucus. La toxina pertussis ejerce sus efectos locales o sistmicos a travs de la modificacin de las protenas G del hospedero, exacerbndose con tos que aparece como respuesta al dao de las vegetaciones vocales CUADRO CLINICO El periodo de incubacin es de 7 a 14 das. El cuadro coqueluche presenta 3 estadios: 1.- Periodo catarral 2.- Periodo paroxismal o acme (literatura)(Periodo Espasmdico segn el dr Soto) 3.- Periodo convaleciente Cada estadio puede durar de 4 a 8 semanas 1.- Periodo catarral.- Es el mas contagioso que puede durar de 7- 14 das y se caracteriza por la presencia de coriza, fiebre, tos; el diagnostico es importante en esta parte por que el tratamiento precoz reduce la gravedad de la enfermedad. 2.- Periodo Espasmdico.- Aqu la tos ya se torna paroxstica tambin conocida como tos quintosa, que da la sensacin de asfixia frecuentemente esta asociado con bronco espasmos, vmitos, tos, no hay fiebre, pueden haber otros sntomas sistmicos. Los abscesos de tos pueden aumentar la presin venosa en el segmento ceflico ocasionando congestin en la cara, lagrimeo, edema peri bucal, hemorragias, siendo una hemorragia residival bastante frecuente. 3.- Periodo convaleciente.- Dura aproximadamente 3 semanas que puede prolongarse en meses de invierno, en los adultos la enfermedad se presenta con tos productiva o espasmdica con una duracin no menor de 21 das, adems va existir una linfocitosis absoluta en el hemograma y gravativamente el paroxicimo que se lee desaparece y quiz pueda parecer una cuadro de bronquitis. COMPLICACIONES. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 57

En nios: Con una neumona tambin puede haber convulsiones, apneas, cianosis, otitis media aguda, encefalopatas. En adultos: Tambin puede haber otitis media aguda, neumona, incontinencia urinaria transitoria, linfoadenotapatia cervical dolorosa, neumotrax, enfisema subcutneo, insuficiencia respiratoria que puede conducir a la muerte del paciente, neurolgicas: glosita interior paroxstico, hemorragias masivas como hemorragia conjuntival, subdural, subaracnoidea. DIAGNOSTICO. Debemos tener en cuenta siempre el cuadro clnico, entonces dentro de este cuadro clnico esta: La tos de 2 semanas de duracin sin otra causa aparentecclicas. EXAMENES LABORATORIALES El cultivo de las secreciones nasofaringeas, es el mtodo de diagnostico laboratorial y permite la realizacin de las pruebas sensibilidad a los antimicrobianos. Otras pruebas serologicas disponibles ..son la prueba de ELISA con la ventaja de ser positivos hasta estadios tardos de la enfermedad. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Micoplasma Pneumonniae, chlamydia Pneumonniae, virus sincitial RESPIRATORIO, otros tumores mesenquimal para pertusis y otras infecciones respiratorias pueden provocar tos intensa paroxstica como bronquiolitis(nios), TBC, asma bronquial y otras infecciones del tracto respiratorio. TRATAMIENTO. Es sintomtico, soporte es bsicamente mantener estable al paciente. Sign terapia.Aspiracin de las secreciones, reducir el estimulo de la tos Mantener el equilibrio hidroelctrico y acido-bsico Mantener una nutricin adecuada El antibitico de eleccin es la: Eritromicina 40-50mg/kg fraccionado cada 6 horas por 14 das; tambin se puede ultilzar algunas veces Sulfametoxasol y tetraciclinas (alternativo) Tambin se puede utilizar Corticoides, siendo indicados en lactantes en forma grave de coqueluche y le damos entonces hidrocortisona 30mg /kg/24 horas. Los pacientes que presentan convulsiones les damos Benzodiacepinas dentro de estos Diacepan por va endovenosa lenta durante la crisis En caso de persistencia de episodios de convulsiones se da Fenorbarbital 0.50-2 mg/kg cada 6 horas. PREVENCION Se debe aislar al paciente despus del inicio de la eritromicina QUIMIOPROFILAXIS Esta indicado comnmente en cualquier edad vacunando o principalmente en edades menores de 6 aos tambin prevenir enfermedad en personas susceptibles y disminuir la transmisin de la bacteria, el medicamento recomendado es la Eritromicina en las mismas dosis.
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La vacuna en nios menores de 7 que no han completado el esquema de vacunacin, para los nios debe ser 4 dosis, mas se puede hacer refuerzos desde que la ltima dosis ha sido 3 aos o mas. Esta vacuna es recomendada por la OMS, es una vacuna de clulas combinadas toxoides metlicos y entricos. ESTAFILOCOCOS Los estafilococos, es un tipo de bacterias en donde existes grupos patgenos de mediana intensidad y hay algunos que son saprofitos, pero los estafilococos poseen gran cantidad de especies y se ha visto que los estafilococos estn ampliamente distribuidos en cualquier parte del orbe incluso en nuestros cuerpos mismos. Si ustedes hacen memoria al estafilococos lo podemos encontrar en la piel, la cavidad torxica, cavidad nasal, recto ah esta. Entonces se dice que un alto porcentaje de infecciones adquiridas en la comunidad son por estafilococos por que, por esta diseminacin que tienen, entonces los estafilococos pueden causar una neumona, infeccin urinaria, un cuadro gastroenterico, infecciones de la piel. Vamos a ver cuales son las ubicaciones ms importantes. Se dice tambin que los estafilococos estn en todas partes incluso en el hospital de manera que cuando un nio nace y se va a la incubadora, en donde es todo estril, el nio adquiere la contaminacin del estafilococos. Y se ha determinado que ms o menos que el 87% de nios recin nacidos al da siguiente ya estn como portadores de estafilococos. Si ustedes recuerdan de las complicaciones de pacientes hospitalizados por otras enfermedades, que se complican el 20% de estas complicaciones son por estafilococos cuando se refiere a neumona. Tambin las bacteremias, septicemias adquiridas dentro del hospital se deben a estafilococos pero en un 23%. De la misma manera podemos decir de las complicaciones quirrgicas presentan una proporcin de 23-25%. Existe un nmero muy importante de especies de estafilococos, pero para nosotros las mas agresiva es el Estafilococos Aureus, las mas agresiva, mas mvil, mas patgena, es el responsable del 80% de las infecciones por estafilococos. Existen otras especies de estafilococos de menor importancia, pero sin embargo tenemos que considerarlas como por ejemplo: El Estafilococos Oportunista, puede realizar infecciones por su propia actividad, por su propia patogenicidad; pero frecuentemente se adhiere a las actividades realizadas por estafilococos aereus y esta tambin en todas las infecciones que se adquiere intrahospitalaria. Tambin tenemos al Estafilococos Saprofitico, se aprovecha tambin del trabajo del estafilococos aereus, en mujeres se esta observando que esta causando muchas infecciones urinarias de las damas. Hay tambin otras especies de menor importancia que en mancha son peligrosos. Los estafilococos especialmente los ms patgenos estn cubiertos por una capa de LPS importante que es inpenetrante casi a los efectos del husped, tiene pues la finalidad de proteger al estafilococos, son prcticamente capsulas protectoras. Sin embargo los estafilococos especialmente los mas patgenos tienen otros mecanismos de defensa, en donde se ve que producen sustancias defensivas como las CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 59

PENICILINASA, COAGULASA (que produce un gel que dificulta a las defensas del cuerpo), LEUCOCIDINAS(destructoras de los leucocitos), SUSTANCIAS LIPOLITICAS, HIALURINIDASAS (son enzimas destructoras), HEMOGLOBINASAS, TOXINAS ENTERICAS Y NEUMONICA, SUSTANCIAS QUE PRODUCEN EXFOLIACION. Los estafilococos varan en su comportamiento de paciente a paciente. EPIDEMIOLOGIA Los estafilococos estn en todo el ambiente, en el hombre, animales (domsticos) Hombre: Cavidad oral, fosas nasales, piel (zonas hmedas), sistema digestivo. El estafilococo tiene la habilidad de colonizar al hombre desde el nacimiento. La diseminacin es a travs del aparato respiratorio(a travs inhalacin, exhalacin, tos,), igualmente por la piel nos contagiamos. Se encontr que el 85-90% de paramdicos, mdicos son portadores de estafilococos en su piel. Por otro lado el estafilococos tienen gran memoria de adaptarse a las agresin del husped, es decir, aprendieron a mutar ante las agresiones. La Reaccin de laboratorio depende de la agresividad, intensidad del estafilococos, el Hemograma con desviacin hacia la derecha con la presencia de elementos juveniles, es muy importante realizar un antibiograma y cultivo para determinar que especie es, esto es muy importante. PATOLOGIA Las patologas ms frecuentes que se da por estafilococos, puede agarran cualquier sistema pero las ms frecuente son infecciones de la piel, infecciones respiratorias, infecciones gastrointestinales, infecciones urinarias, septicemias, bacteriemias, celulitis. INFECCIONES EN LA PIEL.- Empieza con una lesin en la piel por una abrasin (nios), por una pequea excoriacin entra al cuerpo, entonces aparecen lesiones eritematosas pequeas que luego pasan a ppulas, vesculas, pstulas, ulceras con costras mericericas(sarna), cuando estas ultimas crecen y forman relieve se llaman Imptigo o piodermitis pero cuando el imptigo crece se forma el Estigma (varios imptigos que hacen que la lesin sea mas grande), el Estigma crece y se llama Escara(lesin extensa con perdida de piel, TCSC); tambin puede haber fornculos(por infeccin del acm por estafilococos), rinitis, supuracin de odo, nariz, pierna, etc. PRONOSTICO.- Cuando no es tratado es grave TRATAMIENTO.- Limpieza (lavado) cuando el imptigo es pequeo, cuando las infecciones son avanzadas usar antibiticos por VO en base a cefalosporina o mupirocina, o penicilinas que tengan agregados como las sustancias clavulanicas. La dicloxacilina, cloxacilina tienen un efecto satisfactorio por va general en dosis de 50mg/kg por 8-10 das hasta que empiecen a secar las heridas.
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INFECCIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO.- Los mas representativos son la Neumona, bronconeumona. En lo que refiere a la neumona, el cuadro clnico no es muy diferente de las neumonas que van a ver, as que no vamos a redundar pero si hay sntomas generales como por ejemplo: fiebre, dolor generalizado, disnea, polipnea que es paralelo con la intensidad de la neumona, estado general psimo, compromiso de la conciencia, estado de convulsivos. A veces necrosis, quistes y abscesos en el parnquima pulmonar que dan lugar a pequeos neumatoceles que se pueden visualizar por radiografa. El diagnostico es realizado por la clnica, pero tambin es de mucha ayuda la radiografa de trax. PRONOSTICO.- De depende de la intensidad del cuadro, generalmente es malo en un 3-40% cuando el cuadro es avanzado y es muy malo en ciertas condiciones como nios, ancianos, personas inmunodeprimidas, portadoras de enfermedades terminales. TRATAMIENTO.- Antibiticos como la oxacilina o la nafcilina, Cefalosporina, las dosis generales son 50-100mg/kg/cada 6 horas durante 10 das. Vancomicina, clindamicina(600-1000 mg cada 6 horas) Si hay absceso intervencin quirrgica. INTOXICACION ALIMENTARIA No es tan severo. El estafilococos esta diseminado por todas partes, lo adquirimos por manipuleo de alimentos con estafilococos, para que haya una infeccin es necesario que haya un porcentaje adecuado de estafilococos en un porcentaje alto el germen. El germen va empezar a producir entorotoxinas que da un reaccin inflamatoria con fiebre o sin fiebre, entre 6-10 horas de haber ingerido estos alimentos contaminados vienen las diarreas acuosas mucosas, dolor tipo retorgigones, nauseas, vmitos, tambin producen neurotoxinas causando sopor, perdida de la lucidez. TRATAMIENTO.- Mantener un buen estado de hidratacin, mantener las constantes vitales; el efecto toxico en el aparto gastrointestinal pasa entre las 610 horas o 1 da, pero sino lo mantienen el cuadro se complica Tambin usar antibiticos como la ciprofloxacina, antiemeticos(moderado no bloquear el vomito), calmantes. Para el manejo de Bacteremia y septicemia depende del antibiograma y el tratamiento debe ser agresivo INFECCION URINARIAS Medidas generales. Uso de antibiticos por 10-12 das y tambin realizar cultivos para diferenciar de otros microorganismo por que el estafilococos no esta tan frecuente en este aparato. ESCARLATINA Es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por cualquier tipo del grupo de los estreptococo beta hemoltico que produzca toxina eritrogenica ya sea en la orofaringe, en la piel, se forman abscesos. Afecta preferentemente a nios mayores de 5 aos, adultos jvenes. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 61

MANIFESTACIONES CLNICAS El periodo de incubacin es de 2 a 5 das , el cuadro siempre inicia con una faringitis y en el cual la orofaringe al examen fsico se observa extremadamente rojiza es decir hiperemica con petequias en paladar blando a lo que llamamos ENANTEMA, acompaada de fiebre alta, malestar general , cefalea, algunas veces vmitos, tambin podemos encontrar linfoadenopatias satlites, lengua roja brillante aframbuesada, que esta recubierto de exudado blanco que luego se hace amarillento , posteriormente se presentan exantemas en la piel , oriundo de la toxina primero se presenta en la cara con diseminacin posterior a tronco a extremidades superiores e inferiores rash en la palma y en la planta de los pies, con evolucin a descamacin a la semana . El exantema ocurre al 3er da dura hasta el 7mo da, ppulas eritematosas convalescientes nios piel oscura, aspecto piel de gallina. Se aprecia el signo de PASTIA que consiste en una concentracin de pliegues inguinales y codo, tambin signo de FILATOW que consiste en la ausencia de exantema en la regin peribucal, pero en la piel hay prurito y al final de la 1ra semana hay descamacin de piel con exantema laminar denominada FURFURACEA. El signo de RUMPEL-LEEDE que consiste en equimosis y petequias por fragilidad capilar las que se demuestran por las pruebas de laso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Rubola Sarampin Enterovirus Sndrome de piel escaldada Farmacodermia EXAMENES LABORATORIALES Toma de muestra de secrecin orofaringe para identificar la presencia de Estreptococo beta hemoltico grupo A (SBHGA). Cultivo antiestreptolisina O ASO aumentado en convalecencia Hemograma, que es inespecfico que puede haber leucocitosis, desviacin a la izquierda y a veces con eosinofilia. COMPLICACIONES Complicaciones locales: Adenitis cervical Fiebre reumtica GNF difusa PRONOSTICO Bueno, pueden complicar los ms graves por ejemplo cuando hay una fiebre reumtica TRATAMIENTO a) Medidas Generales. Reposo Antipirticos Analgsicos CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 62

Control de orina para diagnostico precoz de GNF difusa, sedimento anormal, hematuria Faringoamigdalitis b) Medidas Especificas. Penicilina G depende de la gravedad si esta hospitalizado 2 millones cada 4 horas Penicilina clemizol, 1 milln IM cada 24 horas por 10 das Penicilina benzatinica dosis nica 1 milln VIM, nios 600 millones VIM penicilina benzatinica. En caso de alrgicos aplicar quinolonas eritromicina 30 a 40 mg/kg/ cada 6 horas por 10 das ERISIPELA Es una enfermedad infecciosa aguda de la piel causada por Streptococus pyogenes comprometiendo linfticos. Es ms frecuente en ancianos , habiendo condiciones predisponentes por estasis venosa de miembros inferiores, Diabetes Mellitus, ulceras complicacin de varices, sndrome nefrotico, sabemos que en piel siempre hay ms presencia del estreptococo. CUADRO CLNICO El periodo de incubacin es de 3 a 7 das, presenta lesiones eritematosas con bordes bien determinados, edema, aumento de calor local, con presencia de linfonodulos en rea afectada. El paciente presenta fiebre, escalofros, con mal estado general, astenia, adinamia, ms frecuente en miembros inferiores. TRATAMIENTO A) medidas generales: B) Medidas especificas: Antibiticos, penicilina procainica, P. cristalina, P. clemizol tratamiento dependiendo de la gravedad puede ser por 10 das. IMPETIGO Conocida como PIODERMITIS, consiste en una infeccin a nivel de la piel, causada por Streptococus pyogenes , es muy frecuente en la clase media, ms frecuente en nios del campo, se caracteriza por presentar lesiones cutneas con pequeas ppulas eritematosas evolucionan a vesculas luego pstulas con costras. COMPLICACIN GNF difusa aguda No se complicara con una infeccin con fiebre reumtica. TRATAMIENTO.- el objetivo del tratamiento es: Evitar la diseminacin de cepas nefrotogenicas en Penicilina benzatinica 600 millones U VIM dosis nica repetir despus de 15 das , en alrgicos aplicar eritromicina 15 a 30 mg/kg peso Medidas higinicas lavado con agua y jabn CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 63

CELULITIS Proceso infeccioso de piel y TCSC, el agente etiolgico ms frecuente es Streptococus pyogenes, puede ser tambin algunas veces Staphylococus aureus o tambin algunas veces mixto, se presenta en diferentes lugares en la mano, en las extremidades, en la cara; y presenta calor, dolor, rubor. Se manifiesta en piel, TCSC, por un rea hiperemica con dolor, aumentado de volumen en forma de reas rojizas, con dolor, caliente, volumen con abscesos. Sntomas generales: malestar general, fiebre, astenia, adinamia, etc. DX diferencial Con erisipela TRATAMIENTO. Esta celulitis producida por Streptococus pyogenes, debe ser tratada Penicilina G Si es por Staphylococus aureus tratamiento con cefalosporinas de 1ra, 2da generacin como oxacilina, cloxacilina Si hay duda si es MIXTO ,entonces debemos utilizar las cefalosporinas, el tratamiento por 10 das, claro esto no es regla el tratamiento puede alargarse de acuerdo al cuadro que presente el paciente y de la respuesta clnica, si responde pues sern 10 das si no se alargara MIOSITIS La mayora es causada por Staphylococus aureus, siendo tambin la excepcin por Streptococus pyogenes se presenta en pacientes con sndrome shock txico. Se caracteriza por presentar dolor intenso a nivel de los miembros inferiores, se presenta aumento de la creatinina fosfokinasa. TRATAMIENTO. Penicilina cristalina 2 millones cada 4 horas aplicar siempre la dosis adecuada Si hay necrosis en la zona afectada pues la cuestin es que se debe hacer Desbridamiento quirrgico FASCITIS NECROTIZANTE Consiste en la Infeccin del TCSC y fascias, con edema rpido con necrosis y gangrena de piel y a nivel de estructuras adyacentes con signos inflamatorios locales por trauma en sitios quirrgicos, en aproximadamente 48 horas se presenta necrosis de tejidos con diseminacin hematogenica , de ah que aumenta las tasa de letalidad. TRATAMIENTO Penicilina mas desbridamiento quirrgico de tejidos muertos SINDROME DE SHOCK TXICO Es una infeccin cuyo agente etiolgico es Streptococus pyogenes y Staphylococus aureus o MIXTO. El Streptococus pyogenes esta asociado a falla orgnica precoz.
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CUADRO CLNICO Fiebre, postracin, escalofros, pero puede evolucionar con el compromiso de mltiples rganos, corazn, hgado, rin, aparato respiratorio. TRATAMIENTO Penicilina G , pero si son alrgicos a la penicilina se puede dar vancomicina dosis altas Desbridamiento quirrgico del foco infeccioso Medicacin de soporte y mantenimiento con dopamina, diuresis para la funcin renal, electrolitos. COMPLICACIONES SUPURATIVAS Celulitis Abscesos retrofarngeos Otitis Adenitis Otros: meningitis, trombosis, TRATAMIENTO Penicilina, si es que hay foco infeccioso se realizar desbridamiento Todos los expuestos a convivencia de microorganismos interaccin HuspedHospedero, el desequilibrio causara enfermedades infecciosas. El ser humano alberga una infinidad de microorganismos en cantidad y especies variables , segn diferentes sectores del organismo ,que constituyen la flora normal , para esto es necesario conocer, para tener criterio del uso de antibiticos ; Por ejemplo tengo una celulitis no voy ha estar dando quinolonas ni nada por el estilo tengo que saber aplicar si es estreptococo o es estafilococo , es por eso que es necesario conocer la flora microbiana normal del organismo, que hay en la piel, garganta, esfago, estomago, intestino, para que podamos aplicar el tratamiento adecuado. Por supuesto que existe otros mecanismos de transmisin para que se presente la infeccin por ejemplo de una persona a otra , contaminacin por manos , tos, faringe, ITS, por animales y tambin debe haber condiciones predisponentes como presentar el sistema inmunolgico bajo. ENFERMEDADES POR ESTREPTOCOCOS Son un grupo de enfermedades que tiene como agente etiolgico al estreptococo y algunas especies que son descritas como flora normal (en tracto respiratorio, tracto intestina, tracto genitourinario), pero otros miembros del genero son tambin importantes que causan enfermedades humanas ya sea una faringoamigdalitis aguda, imptigo, pidermitis, endocarditis, sepsis, neumona y de esta manera las manifestaciones clnicas pueden estar relacionados por la produccin de toxinas como escarlatina, sndromes post-infecciosos, fiebre reumtica y tambin glomrulonefritis aguda. ETIOLOGIA El genero es el Estreptococo, que se agrupan en pares o en pequeas cadenas, la coloracin por el mtodo de gran positivos son vistos como gran positivos, que llegan a medir 0.5-1 micras, siendo no esporulados, que se presentan en pares o cadenas, presentan exigencias nutricionales diversas algunas complejas que pueden CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 65

dificultar en cuanto al crecimiento en cultivo. Al cultivo de agar sangre (en base a un tipo de hemlisis) presentan su clasificacin para el reconocimiento de las bacterias que son hemlisis completa beta, parciales alta, algunos pueden estar ausentes y de ah de la clasificacin con base a los grados de hemlisis las especies pueden estar divididas segn grupos serolgicos por lancefield con base en diferencia de carbohidratos en la pared celular. EPIDEMIOLOGIA Estas bacterias gran positivas que son reservorios fundamentales en el ser humano, su mayor menor incidencia esta en relacin indirecta con la edad, aumenta en la infancia pero disminuye en edades mayores. La va area superior en especial la rinofaringe que alberga al estreptococo beta hemoltico del grupo A, el estreptococo en el ambiente en pocas horas pierde viabilidad, pero la transmisin fundamentalmente se realiza por gotitas y objetos contaminados, pero los alimentos pueden desencadenar estas enfermedades estrepcocicas Ej.: La leche puede estar contaminada por estreptococo por las lesiones de la ubre de la vaca por manipulacin humana que han manipulado esta ubre contaminndola. El estreptococo piogenes del grupo A, bacterias gran positivos, que crecen en cultivo en pares o cadenas, anaerobios facultativos, su clasificacin en el grupo de lancefiel lo clasifica de la siguiente manera: GRUPO ESPECIE PATRON LOCALIZACIO PRINCIPALES LANCEFIE DE N ENFERMEDADE LD HEMOLIS S IS E. Pigenes B (beta) Orofaringe y piel Faringitis, otitis, neumona, celulitis, escarlatina, erisipela, sepsis, imptigo, fiebre reumtica, glomrulonefritis B E. Agalectiae (beta) Faringe, tracto Infecciones genital femenino neonatales y puerperales, enfermedades del tracto urinario, endocarditis C E. Equisimitis (beta) Faringe, vagina Endocarditis, piel, tracto faringitis, celulitis, genitourinario meningitis, neumona e infeccin puerperal D E. Boviis (alfa) Tracto Endocarditis, Genitourinario y infecciones tracto digestivo pigenas, enfermedades del tracto urinario. G E. Eniae (beta) Tracto digestivo, Infeccin vagina, piel, puerperal, CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 66

nasofaringe Erisipela, infeccin neonatales, meningitis, faringitis Orofaringe, tracto Hemonefritis, digestivo caries, abscesos cerebrales, sinusitis Orofaringe, tracto Abscesos genito urinario e cerebrales, intestinal empiema, endocarditis.
No agrupables Anaerobios
Complejo Viridans Peptoestrepto coco
(alfa) No tiene
PRODUCTOS CELULARES DEL GENERO ESTREPTOCOCO PRODUCTOS CELULARES CARACTERISTICAS Hemolisinas Son responsables de la hemlisis alrededor de colonias en placas de agar sangre, esta estreptolisina O es inactivada reversiblemente por oxigeno atmosfrico, es antgeno y provoca respuesta humoral con la formacin de anticuerpos que son utilizados para el diagnostico de enfermedades estrepcocicas. Estreptolisina S estable en el aire no es antignica. Hialorunidasa Consiste en la polimerizacin del acido hialorunico que facilita la diseminacin por los tejidos, producidos por los E. Pigenes, posee actividad alrgica Toxinas eritrogenica Responsable Fiebre asociada a exantema y escarlatina. ASPECTOS CLINICOS, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Las enfermedades provocadas por estos agentes puede compromete diversos rganos, presenta diversos grados de gravedad. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Es un proceso inflamatorio de la faringe y amgdalas, una enfermedades mas comunes de la infancia, el grupo A es el responsable en la mayora de los casos, la incidencia es mayor es en edades de 5-20 aos de edad, de estos ltimos algunos dicen es mas viral 70% y bacterias 30%. Cuadro clnico: Dolor en la garganta, fiebre, astenia, nauseas, vmitos. Examen fsico: Edema y eritema en amgdalas, linfoadenomegalia cervical en el cuello. Diagnostico diferencial: Con la angina de origen viral, angina vincent, angina de mononucleosis infecciosa. Complicaciones: Son absceso amigdalino, absceso retrofaringeo, otitis media aguda, linfoadenitis; pero las complicaciones mas serias por su toxina son: fiebre reumtica, GMN Postestrepcocica. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 67

Tratamiento: Nios: Tto por 10 das Penicilina (Penicilina procanica) Macrlidos (eritromicina) Adultos: Penicilina 1 200 000 U va IM (puede ser dosis nica o despus de 15 das se puede repetir) Penicilina V 400 000 U/6h por VO Eritromicina 30-40mg/Kg/dia/4 tomas, Azitromicina 500mg, 1 comprimido al da por 4 das FIEBRE REUMATICA Es un proceso inflamatorio difuso no supurativo de tejido conjuntivo, que se manifiesta como una complicacin cardiaca entre 1-4 semanas despus de una infeccin de vas areas superiores, que es causado por el estreptococo hemoltico del grupo A. Esta fiebre reumtica compromete el corazn produciendo carditis, alteraciones de la piel, SNC, vasos, articulaciones; que se comporta como una infeccin crnica. En caso agudo, en individuos sensibles y con respuesta de hiperactividad, esta enfermedad no es tan frecuentes, pero es muy severa que muchas veces trae invalides, provocando una ICC. Su forma clsica es aguda febril, las lesiones cardiacas son principalmente las vlvulas que lleva ICC hasta la muerte. A pesar de ser la nica enfermedad reumtica y agente etiolgico definido el diagnostico envuelve serias dificultades que depende muchos datos clnicos. Hablando de lesiones valvulares podemos decir que: Lesin de la vlvula mitral en 75-80% Lesin de Vlvula artica 20-30% Lesin de Vlvula tricspide 3-5%
Tambin puede haber lesiones de las vlvulas semilunares, pericarditis, derrame pericrdico, miocarditis. CRITERIOS CLINICOS DE DUCKETT JONES Criterios mayores Criterios menores Carditis Fiebre reumtica previa Poliartritis Fiebre Corea Sydenham Artrialgia Eritema marginado y ndulo subcutneo Intervalo PR aumentado VSD aumentada, PCR positivo Leucocitosis Antiestrepstolisina O
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El criterio para el diagnostico de fiebre reumtica es la presencia de 2 criterios mayores o 1 mayor mas 2 menores; esto sugiere alta probabilidad de la presencia de fiebre reumtica, desde una infeccin previa. Diagnostico laboratorial: Dosaje antiestrepstolisina O, su valor normal es menor a 250U/ml, elevndose desde el da 7-12 despus de la infeccin, que puede durar 4-6 semanas, luego decrece. Diagnostico radiolgico: De articulaciones (no muestra alteraciones significativas) De trax: cardiomegalia o derrame pericrdico ECC: No hay alteraciones especificas solo hay taquicardia sinusal, pero 25-40% nos pueden dar intervalos PR aumentados (mayor a 20 seg), bloque auricular de primer grado. CRITERIOS CLINICOS DE DUCKETT JONES Infeccin articular, es una inflamacin de las articulaciones que migra a las articulaciones mayores que dura 7 das, si es mas realizar diagnostico diferencial, todo el fenmeno articular dura 30-40 das, si es mas nada que ver. Corea: Es mas que todo el mal de sambito, movimientos anormales se tropiezan, se da mas en el sexo femenino, se pueden presentar despus de 5-6 meses de la infeccin, tardamente. TRATAMIENTO 1.- Erradicar estreptococos pigenos Penicilinas 1 000 000 U VIM/24h/10dias Penicilina Benzatinica 1 200 000 U dosis nica (adultos) 2.- Prevenir nuevas infecciones estrepcocicas Penicilina Benzatinica, cada 30 das por VIM Eritromicina 250mg/12h/todos los dias 3.- Suprimir el proceso inflamatorio de los tejidos 4.- Tratamiento de faringoamigdalitis Tratamiento de su valvulopatia o ICC, es el tratamiento quirrgico, prtesis valvular. RESUMEN 1) Estreptococo beta hemoltico del grupo A, potencial reumatogenico, + hospedero (susceptible) igual fiebre reumtica, con el tiempo va evolucionar a cardiopata reumtica crnica. 2) Historia natural de la fiebre reumtica Faringoamigdalitis aguda Manifestaciones clnicas Si tiene Carditis puede ocurrir: puede morir, Secuelas, se Curan; con los que quedan secuelas con los aos aparece nuevo cuadro despus de tiempo. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA AGUDA
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Es una manifestacin inflamatoria aguda de los glomrulos renales que se traduce por lesiones proliferativas difusas que se desencadenan por una respuesta inmunolgica por una reaccin por anfgeno anticuerpo, que se depositan en la capilares glomerulares, que ocurre en cualquier edad de la infancia con predominio de edad escolar, ac es mas por una fiebre por imptigo. Cuadro clnico: 1. Hematuria 2. Edema parpebral, 3. HTA Tambin puede haber proteinuria mnima Este cuadro puede evolucionar a una a IRA y esta puede evolucionar a IRC GMN aguda se sigue a una infeccin orofaringe o piel. Laboratorio: Examen de orina Hematuria microscpica o macroscpica Proteinuria Sangre: Eritrosedimentacion aumentada Antiestreptolisina O aumentada Urea aumentada o normal Creatinina aumentada o normal Tratamiento: 1.- Erradicacin de cualquier foco de infeccioso a travs de la administracin de penicilinas. 2. Tomar la muestra de faringe para el cultivo y demostrar la presencia del estreptococo 3.- Diurticos, hipotensotes, dieta, etc. Otras infeccin hay, lelo, pero ac hablaremos de escarlatina, Qu hora es? Haya lunes no mas INFECCION POR GONOCOCOS GONORREA Es una enfermedad infecto contagiosa producida por un diplococo gran negativo, entonces el agente etiolgico es la Neiseria Gonorrea. Esta enfermedad afecta primeramente las mucosas como Mucosa uretral, considerndose enfermedad transmisin sexual, inicialmente afecta uretra del hombre y cuello uterino de la mujer. EPIDEMIOLOGIA La gonorrea ocupa aproximadamente desde dos dcadas el 1er lugar de enfermedad de transmisin sexual, este hecho ocurre en el mbito internacional, su incidencia es mayor entre las edades de 15-30 aos de edad, pero se ha encontrado que puede haber en edades menores a estas o mayores. Ambos sexos son afectados pero mas en hombres.
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Mientras los signos y sntomas en la mujer son menos evidentes, mas insidioso que determina una demora mayor para establecer el diagnostico. Entre las causas responsables: 1.- Factores relacionados con sexo.- O sea promiscuidad sexual principalmente en menores de edad sin conocimiento de la enfermedad venrea. Otros serian el Homosexualismo, prostitucin permanente y ausencia de control medico, uso de pldoras anticonceptivas (libera a las mujeres respecto a su mayor actividad sexual) 2.- Actitud Pdica.- Podemos citar ac la aparente indiferencia al contagio y al uso excesivo de los antibiticos 3.- Fracaso de las autoridades Sanitarias.- El problema se torna mas grave si recordamos que la mayora de las mujeres infectadas son asintomticas y la existencia cada ves mayor de infecciones ano rctales y faringeas. La inexistencia de una vacuna que confiera la inmunidad. Todos los sujetos sexualmente activos y pasivos estn predispuestos para contraer la infeccin, todo depender de su comportamiento. As presentan mayor riesgo: prostitutas, homosexuales, marineros, jack, etc. CUADRO CLINICO Periodo de incubacin.- De 2-5 das. En el sexo masculino las manifestaciones son: a)Uretritis Gonoccica Aguda.- Y esto se traduce en una infeccin por la inflamacin de la uretra anterior y luego despus de 10- 15 das pasa ha ser uretra posterior donde se manifiesta con secrecin abundante, amarilla purulento, viscosa, acompaado de disconfor genitourinario sea con ardor en el momento de la miccin, disuria franca, polaquiuria, y estras de sangre en la orina. b) Uretritis Gonoccica Crnica.- Aparece entre 30-40 das despus del inicio de la infeccin aguda, se atena progresivamente las manifestaciones clnicas, los sntomas tienden a manifestarse con malestar en la regin perineal y en el fenmeno de la miccin, la secrecin se torna discreta y escasa se asemeja a la infeccin por uretritis no gonoccica. En el sexo femenino un 60-70%, hay presencia de secrecin vaginal incipiente, metrorragia, disconfor abdominal bajo. Debe realizarse el examen fsico por personal con experiencia. Otras infecciones gonoccicas menos comunes: Conjuntivitis del recin nacido, faringitis por gonococo, rectitis gonoccicas (mujeres y homosexuales). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Uretritis no gonoccica o no especifica, el agente etiolgico aqu es clamidias u otros como ureaplasma, trichomonas, candida albicans. COMPLICACIONES Uretritis inespecfica por gonococos, aproximadamente 40% de casos se sigue a una infeccin gonoccica.
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En sexo masculino y femenino la evolucin de la infeccin sin tratamiento o con tratamiento inadecuado puede evolucionar en el varn a una de epidmitis prostatitis; mientras que en las mujeres: salpingitis se confunde con abdomen agudo, esterilidad, artritis sptica, endocarditis bacteriana, meningocele. DIAGNOSTICO LABORATORIAL. 1. Examen bacteriolgico, demostracin de la secrecin uretral por medio de un examen directo para gran negativos buscar diplococos, que es suficiente para el diagnostico. 2. Cultivo de secrecin uretral 3. Cultivo del canal anal y faringe en homosexuales. Tambin existe un cultivo medio selectivo, con un costo significativo, utilizado por mtodos mdicos cuando la bacterioscopia es negativa. TRATAMIENTO Antiguamente: Penicilina, cloranfenicol, ahora se usa: Quinolonas o flucloxacilina Ciprofloxacina Ceftriaxona VIM Cefixima VO Azitromicina Cloranfenicol VO Gonococo mas chlamydia.400 mg/dosis nica/ 1 tableta 500 mg/dosis nica/ 1 tableta 250 mg/dosis nica/ 1 tableta 400 mg/dosis nica/ 1 tableta 2g/dosis nica/( es gastroadhesivo) 2.5g /dosis unica Tetraciclinas (doxiciclina) 100 mg/12h/7dias
PREVENCION 1. Campaas educativas sanitarias de concientizar a la juventud por los peligros de la enfermedad 2. Cuando se descubre brote informar a las autoridades 3. Recomendar el examen prenupcial 4. Campaa educativa, erradicacin de la prostitucin (principal causa) 5. El tratamiento debe ser bajo la orientacin mdica INFECCION POR CLAMIDIA Chlamydia es una bacteria intracelular obligatoria, no pueden sobrevivir en el extracelular, semejante a los virus. ETIOLOGIA Esta dividido en dos especies: a) Chlamydia Trachomatis b) Chlamydia Psittaci a) Chlamydia Trachomatis.- Las enfermedades principales son: 1.- Tracoma.- Consiste en una infeccin crnica de la mucosa ocular, el agente etiolgico es Chlamydia trachomatis que provoca una conjuntivitis que es de inicio insidioso y curso crnico, cuyo elemento anatomopatolgico es un folculo o granuloma tracomatoso llamado tambin conjuntivitis granulomatosa Tratamiento: tetraciclinas y macrolidos, esto es campo del oftalmologo CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 72

2.- Conjuntiva de cuerpos de inclusin .- Infeccin ocular por Chlamydia trachomatis, afectan al recin nacido y al adulto, se desarrolla a nivel genitourinario ocasionando en la mujer una sinusitis clnica y una uretritis en varones. La enfermedad se transmite al recin nacido en el momento del parto, mientras los adultos en las piscinas. Realizar el diagnostico diferencial con adenovirus. 3.- Uretritis no gonoccica.- Esta dado por Chlamydia, es una patologa comn entre las enfermedades transmisibles cada ves mas preocupante en la medicina y en la sociedad, su frecuencia es mayor en clnicas urolgicas. El agente etiolgico es Chlamydia dentro de esta tenemos por ejemplo Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia Psittaci. Otros responsables: Ureaplasma, urealitico, trichomonas vaginales, candida albicans, herpes virus. ominis, etc. Casi siempre son mantenidos por eliminacin de microorganismos diversos, aproximadamente 60 % de hombres con Uretritis no gonoccica presentan con Chlamydia asociado a otros y aproximadamente 50% presenta a la chlamydia como principal patgeno. CUADRO CLINICO.Tiempo de incubacin: 15 a 30 das En varones.- Es asintomtico, pero 40 -60% cuando hay quejas son leves, existe secreciones de la uretra: clara, fluida asociada o no a disuria (secrecin mucoide blanquecina) En mujeres: Cuando existe un sndrome uretral agudo provoca disuria, polaquiuria. En el examen de orina: aumento de leucocitos para diferenciar de infeccin de vas urinarias bajas. Otros cuadros clnicos asociados a la infeccin por chlamydia Trachomatis son epididimitis en 3% de los varones, dolor testicular unilateral, pulsaciones, eritema local que en general esta asociado a una infeccin de testculo. Mientras que en las mujeres existen secreciones mucupurulentas amarilla puede ocurrir en 50 % de las mujeres, no hay prurito. Si realizamos el examen especular: eritema, fcilmente sangrado, tambin podemos encontrar Sndrome de Reiker (infeccion de Chlamydia trachomatis) que se caracteriza por la triada: uretritis, conjuntivitis, artritis. Proctitis en homosexuales, dolor tenesmo conjuntivitis en el recin nacido con secrecin purulenta TRATAMIENTO Tetraciclinas como la doxiciclina Vidormicina 1 capsula 100 mg /12h/7-10 das Macrolidos: azitromicina 1g en dosis unica
LINFOGRANULOMA VENEREO Infeccin por Chlamydia trachomatis, es una enfermedad sexualmente trasmisible. CUADRO CLINICO CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 73

Estos pacientes presentan infeccin generalizada El diagnostico a travs de la identificacin del patgeno y aislamiento de las clulas tambin podemos hacer Elisa, inmunoflorescencia, examen uretral, valanopolsitis, etc. Periodo de incubacin: 7 a 30 das, el inicio pasa desapercibido, se manifiesta como adenopata inguinal dolorosa unilateral tambin puede haber trombo salpingitis Las mujeres la infeccin se localiza a nivel de los ganglios inguinales observandose incluso abscesos rctales, fstulas, elefantiasis, (edema linftico). En los varones compromete tardamente pene, escroto,etc DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Chancro blando TBC ganglionar Sfilis Enfermedad de Hood king Adenopatas DIAGNOSTICO Clnico y epidemiologa, tambin laboratorial: inmunoflurescencia directa y serologica, reaccin de fijacin del complemento es la prueba mas utilizada presenta alta sensibilidad baja especificidad titular igual o mayor 1/74 que nos sugiere como enfermedad aguda; tambin se puede hacer cultivos con clulas de Macoy TRATAMIENTO Doxiciclina Oxiciclina Eritromicina Quinolonas Azitromicina 100 mg /12h/7-10 das 500 mg /6h 500 mg /6h/7-10dias 400 mg /12h/7dias 500 mg(presentacin) ac 1g dosis nica
PREVENCION Sexo seguro, condones y tratamiento debe ser en la pareja, no hay vacuna(esta en investigacin) es mas frecuente en zonas tropicales, en nuestra zonas se ha visto o algunos ha migrado. PRONOSTICO Bueno, pero las manifestaciones se torna cada da mas raras mientras transcurre las enfermedad y puede dar lugar a una infeccin maligna como elefantiasis, sndrome anorectal, se tiene que hacer tambin tratamiento quirrgico para la prevencin de los abscesos , esto se debe realizar haciendo una puncin de estos abscesos con agujas gruesas PSITACOSIS
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Infeccin producida por aves, especialmente los papagallos transmisible al ser humano el cual da un cuadro clnico variable que cursa con una pneumonia (pneumonia por psitacosis) ETIOLOGIA Distribucin universal todas las aves (hospedero y reservorio), su agente etiolgico es Chlamydia Psittaci PATOGENIA Despus de su penetracin a nuestro organismo por inhalacin a travs de las vas respiratorias, esta alcanza las clulas del sistema mononuclearfagocito para diseminarse por todo nuestro organismo, que afecta al sistema respiratorio pulmonar que llega por va hematgena. CUADRO CLINICO Periodo de incubacin.- Dura de 7 a 30 das Inicio brusco, fiebre (hasta 40), escalofros, mialgias, artralgias, etc muy parecido a fiebre tifoidea. Cuadro respiratorio.- Tos seca, (se vuelve productiva con el correr de los das) a veces francamente hemoptoica, taquipnea moderada que evoluciona a un disnea franca, cianosis, extenso compromiso pulmonar, dolor pleurtico, derrame pleural Examen fsico: Sndrome de condensacin, roncus y sibilancias ocasionales. Rayos X PA: infiltrado de densidad heterogenea, no lobar. DIAGNOSTICO Con las neumonas neumona por micoplasma neumona viral PRONOSTICO Breve, que a veces se prolonga ms de un mes TRATAMIENTO Tetraciclinas 500mg /6h Doxiciclina 100mg/12 h Casos graves se administra oxigeno, macrolidos como la eritromicina MENINGOCOCO La neiseria o meningococo, es un coco gran negativo, que se presenta en forma de grano de caf, que puede llegar a medir de 0.5-0.8 micras de dimetro, cuya caracterstica es ser intracelulares, este meningococo llega a albergarse a nivel de nasofaringe, la enfermedad empieza cuando estos grmenes de nasofaringe pueden llegar a la circulacin sangunea, en donde se pueden presentar tres formas clnicas: Rinofaringitis Meningitis CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 75

Septicemia
Los portadores sanos con meningococo pueden ser aislados, la epidemia ocurre con la cada de la temperatura y con la aglomeracin de personas en ambientes cerrados, facilitando todo esto la transmisin y el contagio directo. Los nios menores a 1 ao son ms susceptibles presentando un mayor coeficiente de letalidad. La incidencia en los jvenes es ms alta en los grupos mayores de 40 aos de edad. MENINGITIS MENINGOCOCICA Ocurre en pacientes portadores de septicemia meningococica, que pueden evolucionar de acuerdo a la capacidad de reaccionar del hospedero, en forma de meningocemia fulminante o sub. aguda, esta forma sub. aguda se asocia a meningitis meningococica. La forma fulminante aguda, su inicio es brusco que aparece con una fiebre alta, escalofri, cefalea, alteracin de la conciencia, nauseas y vmitos. Al mismo tiempo lesiones purpuricas equimoticas surgen precozmente y rpidamente se diseminan en la superficie cutnea, particularmente a nivel de las extremidades, posteriormente puede suceder un shock hemotoxico, acompaado de CID. Actualmente se acepta que el sndrome de Waterhouse-Friderichsen, causado por una coagulopatia (de consumo secundario a un show sptico) y no por una insuficiencia de la glndula suprarrenal aguda debido a la hemorragia masiva. Esta tiene un curso rpido y fatal y ocurre en un 10% de los pacientes comprometidos con meningococemia, este meningococo puede ser detectado con tincin de Gram. o por cultivo. La forma sub aguda, ms frecuente, que ocurre aproximadamente en el 90% de los casos, que puede estar asociado a una meningitis, con una letalidad baja del 10%. Los sntomas aparecen despus de una infeccin de vas areas superiores, es de inicio brusco que aparece de una fiebre elevada, escalofros, mialgias, artralgias, cefaleas, nauseas y vmitos. Tambin es frecuente encontrar exantemas (inicialmente son maculopapular) muy semejante a la papulo-nodular con eritema nodoso, tornndose hemorrgico con lesiones de petequias equimoticas purpuritas, estas inicialmente aparecen en pequeo nmero, pero en pocas horas, se multiplican y se aumenta llegando a toda la superficie cutnea, en casos de enfermedad grave; tambin se puede extender a las mucosas. El exantema en las extremidades y tambin en cualquier parte de la superficie cutnea Esta meningitis meningococica constituye como una manifestacin importante que se caracteriza por: fiebre, cefalea, escalofros, alteraciones de la conciencia lesiones purpuritas Periodo de Incubacin.- De 2-5 das, de inicio brusco. MANIFESTACION CLINICAS Signos y sntomas: Rigidez de nuca (irritacin de nuca), alteracin de los reflejos, signo de kerning y Brudzinski (+), convulsiones, estupor, coma, con compromiso enceflico extenso. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 76

Los signos como los exantemas pueden coexistir con la irritacin menngea, estos exantemas pueden ser morbiliformes, escarlatinoforme o petequias con presencia de meningococos. En todo purpura petequial se acompaa de artritis. EXAMEN LABORATORIAL Hemograma: Leucocitosis con desviacin a a la izquierda Puncin lumbar: Aumento de la presin LCR Purulento Aumento de albmina Disminucin de glucosa DURACION: De 5 a varias semanas, pero en casos graves muere en das u horas GRAVEDAD: Puede haber secuelas de lesin del nervio auditivo (sordomudo), meningitis cerebro espinal que va presentar abscesos y convulsiones miclnicas quedando como secuela una hidrocefalia crnica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis bacteriana (mediante el cultivo de LCR se descarta) Meningitis viral (LCR: transparente con glucosa normal) Meningitis tuberculosa.( LCR con predominio de linfocitos) DIAGNOSTICO Hallazgo del meningococo en LCR, Hemocultivo Sedimiento en LCR TRATAMIENTO Principal: Alternativo: Penicilina 3-4 millones/4h VE (Adultos) Penicilina 300 000-500 000 kg/4h/dia (nios) Ampicilina 300-500 kg/6h (adultos) Ampicilina 200-300 kg/6h (nios) Cloranfenicol 50-100mg/kg/6h Evitarn dosis mayores a 4g por 24 horas
El tratamiento debe durar 15 das, que algunas veces se prolonga de acuerdo a la respuesta clnica Convulsiones: Diacepan 10mg/ VE lento, hasta que cese las convulsiones , se repite por mas de 2 veces en intervalos de 15- 30 minutos Vigilar depresin del centro respiratorio Convulsiones refractarias a diacepan asociada a hipertensin endocraneana, ceden con drogas anti-edema-cerebral. Aqu hay Edema papilar, bradicardia, bradipnea, convulsiones, HTA, el tratamiento ser manitol al 20%, dexamentasona 4mg/6h QUIMIOPROFILAXIS Para familiares, aglomeracin de personas, habitantes de comunidades cerrados, acilos, etc. Prolongado contacto : Rifanpicina 1 cap de 300 mg /12h/2dias (adultos) 10mg /kg/12h/2dias (nios) CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 77

Metaciclina 1 cap de 100mg/12h/3dias (en nios esta contraindicado) TETANOS Es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, causado por la exotoxina de clostridium tetani; anaerobio, caracterizado por hipertona y por contraccin de grupos musculares, trismus, disfagia, rigidez de nuca, epistotonos; siempre estos pacientes van a tener historia previa de una herida. ETIOLOGIA Clostridium tetanis, es un bacilo gran positivo, anaerobio, que presenta forma de tambor, en condiciones adversas esporula y sobrevive por muchos aos en la naturaleza, cuando existe situacin favorable se produce las toxinas como la tetanolisina y tetanoplasmina (responsable de la manifestacin de la enfermedad).
EPIDEMIOLOGIA Este bacilo se encuentra en los suelos, aguas contaminadas y heces de animal ganado. Estos se inoculan por un trauma, ciruga, herida, incluso una herida umbilical, por no existir inmunidad natural todas las personas son susceptibles a la enfermedad. El varn es el ms comprometido por la enfermedad que puede ser accidental por la mayor prevalencia de accidente; es interesante resaltar que la puerta de entrada de la infeccin es desconocida en 10-15% de los casos y 10-25% si se conoce la puerta de entrada. Periodo de incubacionl.- Es de 3-14 das, este tiempo empieza desde la herida y entre la primera contractura o hipertona principalmente el msculo masetero, trismus y paravertebral. Periodo de progresin.- Tiempo ocurrido entra la primera contractura hasta que estas contracciones sean violentas, espontnea o provocada por estmulos sonoros, tiene importancia clnica cuando es menor a 48 horas. PATOGENESIS Despus de la inoculacin del paciente a las 8 horas se produce la toxina tetnica esta toxina penetra a travs de las terminaciones nerviosas de la placa motora y empieza a viajar por los axones hasta la medula espinal y SNC, entonces disminuye la excitacin neuromuscular en forma generalizada. Tambin por la accin de las toxinas tetnicas en neuronas preganglionares existe excitacin simptica. CUADRO CLINICO Los sntomas de esta enfermedad pueden ser divididos en forma cronolgica a su aparicin: 1.- Ttano local.- Rara ves es observado por el mismo paciente hay rigidez espasmos de los msculos de la regin de la herida. 2.- Sntomas prodrmicos.- Algunas veces se encuentra una irritabilidad y dolor en las costillas 3.- Contractura permanente o rigidez muscular.- Llega a comprometer a grupos musculares aislados, existe hipertona con predominio de msculos de la mita superior de cuerpo. La hipertona de ciertos grupos musculares son las caractersticas de esta CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 78

enfermedad habiendo signos como: trismus, opistotomos, rigidez abdominal y de nuca pudiendo durar meses, produciendo un peligro para la vida del paciente. 4.- Espasmos paroxsticos.- O convulsiones, aparecen de forma violenta con el aumento de la hipertona, producidos ante determinados estmulos sonoros y lamnales, estos espasmos los llevan a un cuadro de asfixia con cianosis terminando en paro respiratorio. 5.- Desautonomia.- Depresin arterial, pudiendo haber hipertensin arterial o hipotensin arterial, taquiarritmias, bradiarritmia, bloqueo de rama, bloqueo del nodulo auriculoventricular, tambin hay sudoracin, hipertermia, son manifestaciones ocurridas por aumento de las catecolaminas. En presencia de desautonomia es considerado un signo de gravedad de peor pronostico. COMPLICACIONES Fracturas vertebrales(rigidez, epistotomos) Picos hipertensivos, una HTA que puede llevar a un ACV, a veces acompaadas con Taquiarritmias. Insuficiencia renal, con alteracin de diuresis Por infecciones (abcesos venosos profundos, infecciones urinarias, neumonas, etc) Alteraciones hemodinmicas (hemorragias) Hipontension (shock) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infeccin de amgdalas y faringe ( pueden presentar de trismos) Infeccin cervical (tortcolis) Meningitis bacteriana, viral, (se diferencia por presencia de fiebre, vomito y otros signos de irritacin menngea; no hay puerta de entrada) Intoxicacin de estetinas y fenotiacinas. En caso de que presente HTA, alteracin de la conciencia o delirio facilita el diagnostico Tetania (disturbio hidroelectrolitico que causa espasmos localizados sobre todo en recin nacidos) Rabia e histeria(rabia tiene un 100% de letalidad provocado por virus que el perro rabioso nos transmite durante la mordedura del animal, el paciente presenta fotofobia, fiebre, parlisis muscular, ovito que ocurre al final de la enfermedad, el tiempo de incubacin es muy prolongado. Accidentes por araas(alteracin muscular con contraccin muscular que imita al ttano) DIAGNOSTICO Buena historia clnica por favor Laboratorialmente no ofrece un buen apoyo. PRONOSTICO La Mortalidad en un paciente con ttano es 62 % . La causa de muerte es asfixia por obstruccin espamolaringea Puede haber aspiraciones, neumonas secundarias. TRATAMIENTO CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 79

Dentro del nosocomio, aislar al paciente dentro de un cuarto oscuro Dieta parenteral Sedacin con Diacepan 10mg EV Clorpromacina 25mg IM o algunas veces diluido con forme a la necesidad Suero Antitetnico 50 000-100 000 U, la mitad puede ser por va endovenosa. Dextrosa, goteo y la otra mitad puede ser por via .. Antibiticos para clostridium tetani (anaerobio) o Penicilina G o Metronidazol 500mg/6h/EV En la herida del paciente se debe retirar al agente etiolgico. Uralizacion en paciente convulsivos donde no tiene accin el diacepan Quienes pueden tener ttanos; ganaderos, gente del campo, veterinarios, etc.
PREVENCION El ttano es una enfermedad Inmunoprevenible, con la vacuna que es responsabilidad de la autoridades de salud pblica, tambin debe haber una buena atencin adecuada. Esta vacuna debe ser administrada cada 10 aos mas el refuerzo respectivo. Lesiones accidentales: 1. Lavar con agua y jabn debidamente 2. Retirar tejidos cicatrizados, cuerpos extraos 3. Iniciar con antibiticos profilcticos: a. Penicilina V 400 000 U cada 6h b. Amoxicilina 50mg/kg c. Ampicilina 50mg /6h d. Tetraciclina 500mg /6h ( en nios y gestantes esta contraindicado) FIEBRE TIFOIDEA En una enfermedad infecciosa aguda de trasmisin oral fecal causado por bacterias del genero Salmonella de los tipos typhi y paratyphi A, B y C. ETIOLOGIA: La Salmonella thipy es un bacilo Gram negativo no esporulado, mvil, flagelado, intracelular que mide de 2 a 5 m de dimetro, pertenece a la familia de las enterobacterias, puede conservarse fcilmente en agua contaminada, incluso se encuentra en el hielo y permanecer en la leche y sus derivados no pasteurizados. Es virulento y de alto poder de multiplicacin. Posee tres antgenos: Somtico (O), flagelar (H) y el de superficie. Todos estos estn relacionados con la virulencia. EPIDEMIOLOGIA: La fiebre tifoidea es una enfermedad bacteriana aguda de distribucin mundial, asociado a bajos niveles socioeconmicos y las precarias condiciones de saneamiento ambiental e higiene personal. Las principales fuentes de infeccin son los individuos enfermos y los portadores. El enfermo es contagioso a travs de las excreciones: heces, orina, y en ciertos casos el vomito, la expectoracin o el pus. Los adolescentes y jvenes son los ms susceptibles dentro de las diversas fases etareas debido a una mayor exposicin. La transmisin tambin se da de forma indirecta a travs de agua y alimentos en especial la CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 80

leche y sus derivados contaminados, heces u orina del paciente portador, tambin existen los manipuladores de alimentos portadores, con hbitos de higiene deficientes pueden contaminar los productos posteriormente consumidos por la comunidad, el congelamiento no destruye la bacteria, los helados pueden ser los vehculos de transmisin. La contaminacin fecal de los depsitos hdricos tambin es un importante medio de diseminacin de la enfermedad, tambin las moscas participan en la trasmisin, pueden llevar de un lado a otro, pero aproximadamente de un 2 a 3 % de los individuos desenvuelven la enfermedad trasformndose en diseminadores crnicos inclusive aquellos que han recibido tratamiento adecuado, debido a que esta Salmonella se encuentra en la vescula biliar y por all continua eliminando pese a ser pacientes tratados. Esto individuos eliminan Salmonella Typhi eventualmente por aos debido a la multiplicaron lenta y continua de la bacteria por vas biliares, son de particular importancia para la vigilancia epidemiolgica porque mantienen las epidemia y dan origen a epidemias. Entre los portadores crnicos hay mayor predominio de mujeres, por que tienen mayor predominio de clculos biliares. PATOGENESIS: La fiebre tifoidea es una enfermedad septicemica que tiene como puerta de entrada el tubo digestivo (boca) despus de sobrevivir este germen en la acidez gstrica va a las barreras intestinales pero aquellas personas con aclorhidria gstrica poseen mayor susceptibilidad a la enfermedad. El bacilo penetra el epitelio intestinal luego se multiplica en el tejido linfoide local donde estn las placas de Peyer produciendo una linfangitis y de all va a migrar a travs del conducto torxico luego a la corriente sangunea propagndose en todo el organismo por va hematgena a eso llamamos septicemia. Estas bacterias penetran en las clulas histiocitarias del hgado, bazo y medula sea y luego se coloniza a nivel de la vescula biliar y luego son eliminados por las heces a partir de la tercera semana. No existe inmunidad naturalmente adquirida, la enfermedad confiere grados variables de inmunidad independiente de su gravedad. A nivel del intestino puede producir una enterocolitis difusa con ulceras principalmente en la regin ileocecal y en reas circunvecinas, stas ulceras pueden llegar a las capas musculares, luego a la serosa y producirse una perforacin y luego producir una peritonitis generalizada. Los linfonodulos y el bazo hipertrofiado se desenvuelven en procesos inflamatorios con proliferacin de ndulos tficos, tambin el hgado aumenta en presencia de ndulos tficos en los espacios portales y necrosis central que tambin puede ocurrir una colecistitis crnica en portadores y algunas veces una colelitiasis. Se debe apuntar la ocurrencia de roselas tifcas formada por una vasodilatacion drmica y por el infiltrado mononuclear consecuente a la presencia de bacilos tificos. CUADRO CLINICO: El tiempo de incubacin de la Salmonella typhi depende de la dosis infectante, este tiempo de incubacin puede ser de 7 a 15 das, en termino medio puede ser de 10 das, pero tambin existen extremos que pueden llegar hasta 60 das. a) Fase Prodrmica: Esta fase prodrmica dura desde que se inicia hasta 7 a 10 das algunos incluso consideran hasta la primera semana, se caracteriza por presentar malestar general, cefaleas, mialgias, artralgias, dolor de faringe, fiebre diaria vespertina que aumenta poco a poco en forma progresiva, tambin aparece anorexia, hiporexia, astenia, nauseas y vmitos. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 81

b) Fase de estado: Aparece durante la segunda o tercera semana, aqu ocurre una exacerbacin de los sntomas de la fase prodrmica, se acompaa aqu de una postracin, delirio, fiebre, deshidratacin, puede haber diarrea en un 30 % y tambin puede haber estreimiento en un 80% , pero en esta fase de estado a nivel del trax y abdomen podemos observar rosela tfica en 20 a 30% de los casos que puede durar de 3 a 4 das y desaparece fugazmente despus sin tratamiento, tambin la hepatoesplenomegalia esta presente aproximadamente en 60% de los casos. Tambin las manifestaciones respiratorias en esta fase pueden estar presentes, como la tos seca que muchas veces se confunde con una bronquitis. Tambin en esta fase existe una disociacin del pulso con la temperatura, existe una bradicardia relativa en presencia de una temperatura muy elevada a esto llamamos Signo de Ague, inclusive el paciente puede estar con una temperatura de 40 C pero probablemente esta con un pulso de 65 o 70 es decir una bradicardia relativa, por que para esa temperatura debera estar en 120 o 130. Examen fsico: Al examen fsico se puede encontrar esplenomegalia en un 50% de los casos, tambin hay hepatomegalia, rosela tfica, manifestaciones ms raras como, endocarditis, pericarditis, tromboembolismo, meningismo, encefalitis, convulsiones especialmente en nios, parkinsonismo transitorio, dficit neurolgicos, neuritis perifrica, incluso se puede confundir con Sndrome de Guillain Barre. c) Fase de convalecencia: A partir de la cuarta semana comienza a declinar la fiebre que comienza a bajar poco a poco donde la conciencia del paciente mejora ya no hay delirio ni confusin mental, disminuye la cefalea, la astenia y las manifestaciones gastrointestinales. COMPLICACIONES: Dentro de las complicaciones tenemos: - Enterorragia, debido a ulceraciones en las placas de Peyer, que ocurre en menos del 10% de los casos que habitualmente surgen a partir de la segunda semana de la enfermedad a nivel ileocecal. - Perforacin del epitelio gastrointestinal, ocurre en menos del 5% de los casos pudiendo surgir con signos clsicos de una peritonitis cecal, su localizacin preferencial es en el leo terminal. - Otras complicaciones menos frecuentes pueden ser: neumona que puede darse por la misma Salmonella thypi, derrame pleural, miocarditis, cuadros psicticos, abscesos, pancreatitis, colecistitis aguda, meningitis. Las recadas pueden ocurrir en un 10 % de los pacientes asociado con un tratamiento inadecuado, debido a un periodo corto de terapia o debido a la resistencia, el tiempo de duracin del tratamiento. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: TBC miliar, meningoencefalitis subaguda, colecistitis aguda, sepsis, absceso heptico, absceso subfrenico, endocarditis bacteriana, enfermedad de Chagas, malaria, infeccin de vas urinarias, mononucleosis infecciosa, etc. DIAGNOSTICO: Para el diagnostico en necesario conocer el cuadro clnico y los datos epidemiolgicos. Dentro de los exmenes laboratoriales tenemos: Hemograma, hemocultivo (especialmente en la primera semana), aglutinaciones. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 82

DIAGNOSTICO LABORATORIAL: - Hemograma completo: que puede demostrarnos leucopenia, linfocitosis neutropenia, plaquetopenia. - Hemocultivo: Es importante para aislar el bacilo, con mayor positividad 90% en la primera semana y 50% en la cuarta semana. El mielocultivo es positivo cuando el hemocultivo en negativo. - Coprocultivo: Es un examen que particularmente se debe realizar en la tercera o cuarta semana cuando se llega a detectar un 80% de positividad. Es el mejor mtodo para el control y tratamiento de la enfermedad y tambin es til para detectar a los portadores crnicos. - Reaccin de Vidal: Se hace positivo a partir del sptimo da de la enfermedad inicialmente anti-O y despus aparece anti-H. Los ttulos llegan al mximo en la tercera o cuarta semana, permanecen elevados en general por uno o dos meses, despus decrecen en un periodo variable de tiempo hasta llegar a valores inferiores de 1/80. El nivel considerado indicativo de la fase aguda es de 1/100, es decir si yo veo 1/ 100 y el paciente esta con fiebre, despus de la primera semana entonces el paciente es sospechoso. De manera general los ttulos elevados anti-O pero con bajos niveles de anti-H denotan infeccin activa. Los ttulos anti-H elevados pero con ttulos bajos anti-O denota una infeccin pasada o el paciente ha sido vacunado anteriormente. Durante la evolucin de la enfermedad las aglutininas anti-O surgen a partir del inicio de la segunda semana esto es ms precozmente que las aglutininas anti-H las cuales no se forman hasta el final de la segunda semana. Las aglutininas anti-O llegan a su mximo durante la tercera semana que corresponde al periodo serologico clsico de la fiebre tifoidea, pero en el curso de la cuarta semana las aglutininas anti-O comienzan a decrecer, esta disminucin dura a lo largo de la quinta o sexta semana, periodo en que las aglutininas anti-H permanecen elevados. Entonces siempre en la fiebre tifoidea los niveles de aglutinina anti-O de 1/170 es tpico, si la aglutinina anti-H esta 1/80 mejor todava, entonces la aglutinina anti-O esta elevada y la aglutinina anti-H tambin esta subiendo. Ahora si la aglutinina antiO esta en 1/80 y la aglutinina anti-H esta en 1/320 entonces es posible que el paciente haya tenido fiebre tifoidea o haya sido vacunado. La Reaccin de Vidal puede tambin hacer falsos positivos (puede estar elevado) en: TBC, LES, toxoplasmosis, linfomas, otras infecciones por otras Salmonellas. TRATAMIENTO: Medidas generales: Dieta blanda hipercalrica evitar alcohol y condimentos, reposo en cama, evitar laxantes y enemas por peligro de desencadenar una hemorragia intestinal, indicar va parenteral en pacientes deshidratados o que no toleran va oral, si hay fiebre se puede dar un antipirtico como paracetamol, etc. Medidas farmacolgicas: Cloranfenicol: A dosis de 50mg/kg de peso en adultos y 100mg/kg de peso en nios Fue considerado tratamiento de primera eleccin desde el ao 1948, es superado hoy en da por las Quinolonas. Sin embargo hoy en da se usa en algunos casos como un frmaco de primera eleccin pese a que tiene efectos colaterales. Se puede usar en adultos en dosis de 750 mg a 1g cada 6 horas, otros consideran hasta 3g por da hasta que caiga la fiebre por lo general en el tercer o cuarto da y luego continuar con 500mg/6h hasta completar 30 g en total. Si digamos tenemos un paciente con 50 kg CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 83

entonces para 50 Kg. debemos dar 2500 mg entonces debemos fraccionar cada 6 horas y luego que cae la fiebre debemos reducir entonces ya no se da 50mg/kg de peso, sino 30 mg/kg de peso hasta completar 30 g, otros autores dicen que debe durar 14 o 15 das de tratamiento. Es mejor usarlo por va oral debido a que la infeccin esta en el intestino en las placas de Peyer, salvo que el paciente este con nauseas o vmitos y no este tolerando por va oral se debe usar por va parenteral se debe administrar por la va. Entonces la va endovenosa es reservado para pacientes inconcientes o los que estn con deshidratacin, pero por va intramuscular no se debe administrar debido a que no es efectiva, por la hidrlisis irregular del ster que produce niveles sanguneos bajos. El uso de cloranfenicol en portadores convalecientes o crnicos no es necesario por la reducida penetracin a las vas biliares, zona donde habitualmente reside la Salmonella typhi, como efecto colateral se puede producir lesiones aplasicas que estn relacionadas con las dosis y con una frecuencia alrededor de 1/100000 habitantes, a pesar que en nuestra raza no hay en otras razas se ha visto por lo que no lo utilizan y si lo utilizan algunos por lo menos semanalmente ven su hemograma. - Ampicilina: Especialmente para pacientes embarazadas a dosis de 100 - 200mg/Kg de peso por da fraccionado cada 6 horas, inclusive mximo 10 g por da durante 14 das. - Amoxicilina: Igualmente 200-400mg/kg de peso durante 14 dias. - Cotrimoxazol. Es una asociacin de Sulfametoxazol y Trimetoprim, se administra en dosis de 1 comprimido cada 12 horas por un tiempo de 14 das, pero la fiebre con el cotrimoxazol cae a partir del sexto u octavo da. - Ciprofloxacino: Utilizado hoy en da que viene en presentaciones de comprimidos o frascos para usarlos por va parenteral, se usa en adultos 500mg/12h por 14 das o tambin floxacino 200-400mg/12horas, algunos autores utilizan Ciprofloxacino 10mg/kg de peso. - Ceftriaxona: Es una droga alternativa de las Quinolonas se administra en dosis de 50-70 mg/kg de peso por va EV, durante 10 a 14 das de tratamiento, incluso se puede usar en embarazadas. - La erradicacin del estado del portador se puede realizar con el uso de antibiticos como la amoxicilina 100mg/kg de peso al da, fraccionado cada 8 horas durante 4 a 6 semanas. En casos de pacientes con litiasis vesicular esta indicado una colecistectomia. Tambin otros autores estn usando para esos portadores crnicos las quinolonas. PREVENCION: Es importante la educacin sanitaria, tomar agua hervida, leche pasteurizada, debido a que el contagio es mas por va fecal oral aunque tambin hay contagio indirecto por las moscas. INFECCIONES NOSOCOMIALES U HOSPITALARIAS Se define como una infeccin adquirida despus de la hospitalizacin y se manifiesta durante su internacion o despus del alta. Estara relacionada con su hospitalizacin, son cualquier infeccin adquiridas durante el tiempo de hospitalizacin, en el caso de recin nacidos son considerado infeccin hospitalaria a todas las infecciones excepto a la de trasmisin por va placentaria o aquellas asociadas a otra ruta de infeccin con intervalo de tiempo superior a 24 h . CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 84

la enfermedad infecciosa, son enf caractersticamente comunitarias por accin patgena y un agente conocido, en un individuo sano a partir del contacto con este. Al contrario las infecciones nosocomiales, en la mayora de las veces hay una relacin de desequilibrio entre el sujeto y su propia flora normal, los agentes portadores de los agentes patgenos son miembros del propio paciente o adquiridos por contacto con el medio hospitalario (aire , mascarilla para nebulizar). Epidemiologa En el mundo entero se estima que la prevaleca de infecciones nosocomiales es del 23- 21% segn la OMS. Algunos estudios muestran que hay aumento en cuanto al costo tiempo de permanencia elevado y tasas de mortalidad elevadas. Las infecciones mas frecuentes observadas son: Primero: Infec de vas urinarias Segundo: Infec de vas respiratorias como las neumonas Tercero: las septicemias Cuarto: Infec de zona quirrgica Siendo mas aislados como agentes etiolgicos responsables: Escherichia coli Enterococo pseudomona aeruginosa estafilococo aureus estafilococo coagulasa negativo enterobacter clepsiela neumoniae candida albican 1. infeccin del tracto urinario o de va urinaria : son mas comnmente causados por enterobacterias gran (-) como la Escherichia coli, clepsiela neumoniae, pseudomona aeruginosa. La causa puede ser infec en pacientes que se han realizado cateterismo vesical (sonda vesical) ya sea para su retencin urinaria o para intervencin quirrgica, o despus de procedimientos genito urinario (examen del urlogo sin una buena asepsia). Tambin hay otros agentes potencial mente causantes son los enterococos fecales sobre todo en personas ancianas y pacientes con enfermedad de prstata (hacen retencin urinaria parcial o total). Luego tambin infeccin por el hongo candiada albican, mas es oportunisata, seda en pacientes diabticos, inmunosuprimidos, inmunoterapia de amplio espectro con tiempo prolongado. Clnicamente presentaran polaquiuria, orina turbia, hematuria, fiebre, etc Examen complementario; hemograma, examen de orina, urocultivo, antibiograma. Tratamiento; debe ser valorado el espectro etiolgico y as tambin el perfil bacteriolgico. Tratamiento mas indicado son las quinolonas; pueden ser norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino ( enterobacterias E coli).
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Si fuera pseudomona auriginosa tambin son sensibles al ciprofloxacino, levofloxacino y tambin a la amikacina (aminoglucosido) y de las cefalosporinas la ceftazidima estos tratamientos son mas prolongados. En caso de sospecha de enterococos se debe asociar a ampicilina a estos, si es posible amikacina con ampicilina. 2. neumona hospitalaria: se debe de pensar en germenes gran entericos que pueden ser como pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus, cocos gran (+). Se debe adecuar antibiotico terapia segn el conocimiento de patogeno mas frecuentes sobretodo en relacin a la prevaleca del local y sensibilidad a los antimicrobianos. Se debe intentar el aislamiento etiologico para realizar cultivo o realizar metodos invacivos de diagnostico como broncofibroscopia con lavado broncoalveolar. (Porque resulta con neumona, paciente de edad como se contamina , puede ser la mascarilla del oxigeno que no se a cambiado o con la aspiracion com el material del otro paciente) Tratamiento; si fuera el germen pseudomona aeruginosa el mas indicado es la ceftazidima 1gr/6h, algunas veces se puede asociar a amikacina o a levofloxacina , o podemos usar como alternativa a imipenem asociado a vancomicina, algunas veces la infeccin puede ser mixto pseudomona aeruginosa mas estafilococos 3. infeccin de la corriente sangunea (septicemia): siempre debemos pensar en estafilococo aureus, estafilococo epidermidis asociado a mayor agresividad a catteres gran negativos entericos, pseudomona aeruginosa (osea se puede dar por mala asepsia al colocar la granula o este catter a permanecido por mas de 3 dias). Tambin existe el riesgo de candida albican. Siempre debe ser evaluado la presencia de la enfermedad y la gravedad u observar los signos de sepsis. Tratamiento; se debe intentar el aislamiento del agente por cultivo, antibiograma y deacuerdo a eso damos tratamiento. Como alternativa tenemos ceftazidina , ciprofloxacino, levofloxacino, imipenem se debe evaluar si es a hongos para anfotericina. 4.- lugar o sitio de la infeccin infeccin quirurgica : estos se tornan extremadamente importante para la localizacin de la ciruga, ya que la flora normal de la piel ( estalilococo, streptococo) en el sitio quirrgico 4es causador de infeccin. Tratamiento; si hay absceso tenemos que drenar el foco existente y luego antibitico terapia Prevencin de infeccin hospitalaria I. ITU 1. utilizar sonda vesical cuando es estrictamente necesario 2. utilizar colector de orina cerrado 3. utilizar el sistema cerrado de cateterizacion 4. utilizar tcnica asptica en realizacin del procedimiento 5. manipular adecuadamente el sistema 6. no mantener soda vesical mas del tiempo necesario 7. mantener el colector de orina bajo el nivel de la vejiga 8. no utilizar antibitico terapia sistmica o local como profilaxsis de infeccin porque hace resistencia CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 86

9. lavar adecuada mente las manos antes y despus del manipuleo del paciente II. neumona. 1. Lavar adecuada mente las manos antes y despus del manipuleo del paciente 2. Lavar adecuada mente las manos antes y despus de la realizacin de cualquier procedimiento 3. Utilizar antibitico terapia de forma racional 4. Utilizar intubacin endotraqueal con tcnica adecuada y asptica 5. Utilizar tcnica adecuada asptica en aspiracin de vas areas 6. Mantener cabecera elevad a 30 grados 7. Viabilizar fisioterapia respiratoria, hacer toser al paciente 8. Evitar frmacos depresores del SNC como ansioloticos (diacepan) o tranquilisantas mayores 9. Evitar el uso de frmacos antagonistas H2 (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones ( omeprazol) como profilaxis de hemorragia digestiva alta. III: infeccin de la corriente sangunea. 1. Lavar adecuada mente las manos antes y despus de la realizacin de cualquier procedimiento de insercin de catteres 2. Lavar adecuada mente las manos antes y despus del manipuleo de cualquier paciente 3. Utilizar tcnica asptica en la insercin del catter venoso 4. Cambiar cada 3 das la cateterizacion (branula) 5. Se debe realizar inspeccin diariamente en el lugar de insercin del cateter, procurar buscar los signos inflamatorios y las secreciones. IV. Sitios de infeccin quirrgica 1. Lavar adecuada mente las manos antes y despus del manipuleo de cualquier paciente 2. Lavar adecuada mente las manos antes y despus de la realizacin de cualquier procedimiento 3. Mantener al paciente internado el menor tiempo posible en preoperatorio 4. Mantener al paciente en buen estado de nutricin 5. Utilizar la tcnica adecuada de asepsia Utilizar el menor el tiempo quirrgico posible.
II UNIDAD RICKETSIOSIS La Ricketsiosis es una enfermedad transmitida por los animales, son transmitidas al hombre a travs de la picadura de ciertos insectos como las garrapatas, acaros, pulgas, etc. En la familia de las ricketsias tenemos varios gneros: Ricketsias Coxiella Pgina 87

Richomielias Ehriella Existen 4 generos y en general tienen un cuadro clinico patologa y epidemiologia muy similar GENERALIDADES: Considerando que es una zoonosis a excepcin del tifus epidmico tiene un cuadro clnico similar y en los hospederos es breve y asintomtico pero en el hombre produce enfermedades severas, eso a excepcin del tifus epidmico en el cual el hospedero es una persona humana y se trasmite mediante un vector a otro humano CUADRO CLINICO TIFUS TIFUS EPIDEMICO: Agente etiologico: Ricketsia prowaseky Es conocido tambin con el nombre de tifus clsico porque tiene los sntomas mas caractersticos o tb conocido como tifus exantemtico, porq esta manifestacin es muy caracterstica en este grupo de enfermedades que se sucede en el hombre El tifus epidmico tiene un cuadro clnico muy severo y esta muy relacionado con ciertas caractersticas como la falta de higiene, hacinamiento, pobreza, esto determinaba las epidemias pero actualmente esto ha desaparecido sin embargo a principios del siglo anterior en Europa existi una epidemia del tifus sumamente grave y se calculo 3 millones de enfermos pero en nuestro medio prcticamente ya no hay tifus epidmico en 1980 se reportaron 3 o 2 casos de Tifus epidmico en Taraco pero actualmente ya no hay Cuadro clinico: El tifus es transmitido por la picadura de un vector que lleva de una persona enferma a otra pero la picadura no es la nica q transmite la enfermedad sino q uno se rasca y lleva las eyecciones del piojo a la herida y ah es cuando esta se transmite y cuando la ricketsia entra al organismo va al sistema hematico y linfatico y se disemina fcilmente su localizacin preferentemente es en las celulas endoteliales de los vasos sanguineos y de los linfaticos mas que todo en los capilares y se dice que hay gran predileccin por el SNC de manera que los sntomas importantes estan determinados por esta localizacion y en el SCV o de la piel y entonces el cuadro clinico se desarrolla entre 12 a 14 dias despus de haber ingresado el germen, despus de este tiempo el cuadro inicia bruscamente, empieza por un cuadro de ceflea intensa que refieren que no es posible calmar con los analgesicos estos pacientes presentan vomitos coercitivos el estado de conciencia esta sumamente afectado y el otro sntoma importante es dolor generalizado a nivel del sistema osteomuscular la fiebre es alta Una vez iniciado estos sntomas generalmente despus de unos 5 a 7 dias comienza a aparecer un exantema inicialmente en la parte central del cuerpo y se a extendiendo en todo el organismo deacuerdo a la intensidad este exantema es muy caracterstico son manchas grandes rojizas y amoratadas este exantema no compromete las palmas de las manos y la planta de los pies, el exantema en el tifus epidmico tiene la facilidad de complicarse y puede producir lesiones maculopapulosas el exantema se irrita y a veces CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 88

se infiltra y agrietan y pueden producir cuadros de infecciones o hemorragias puede haber petequias o cuadros infecciosos en regiones como por ejemplo el pliegue de la ingle las axilas y la otra complicacin es el compromiso severo de la conciencia puede incrementarse porque hay un predominio de lesiones vasculares a nivel del SNC y esto produce los signos de gravedad, hay complicaciones a nivel sistmico estn determinados por el compromiso de la conciencia o de una mala atencin en cuidados de enfermera estos pacientes presentar hipotension arterial, schock, oliguria, sepsis muy marcada estas complicaciones son peores cuando no se ha hecho el tratamiento oportuno los grupos etreos mas vulnerables son los nios y los ancianos BRILL-ZINSER: Se ha reportado un cuadro que no es frecuente pero que nos dice q el tifus deja una inmunidad duradera porque despus de padecer de tifus el cuadro se puede repetir a los 2 o 3 aos pero este cuadro es de menor duracion y de menor intensidad entonces este cuadro denominado BRILL-ZINSER es un cuadro. Este cuadro se sucede en pacientes con dficit inmunologico
TIFUS MURINO Tifus murino: significa tifus de las ratas o tifus endemico esta prcticamente persistiendo en brotes en cualkier epoca del ao aunq su vector que son las pulgas esta desapareciendo en forma muy significativa Agente etiologico: Rickettsia mooseri Cuadro clinico: Es transmitido por la picadura de la pulga y su hospedero principal son los roedores se caracteriza porque es un cuadro similar al del tifus epidmico pero de menor intensidad, el cuadro clnico se sucede despus de un tiempo de incubacion entre 10 y 16 dias los sntomas son muy similares son fiebre cefalea osteomialgias, el exantema no es tan intensa pero es similar al de el otro tifus. La mortalidad de este cuadro es baja, su cuadro clinico puede desarrollarse y curarse sin tto, la mortalidad es de 2 al 4 % En ambos casos debe llegarse a un diagnostico para llegar a este debemos conocer bien el cuadro clnico y epidemiolgico, si conocen bien el cuadro clinico y los lugares donde hay una proliferacin de piojos etc, entonces hacemos un tto correcto. Y cuando se da un tto temprano el cuadro pasa fcilmente DIAGNOSTICO Debe ser muy pronto y nos sirve para salvar la vida del paciente dando tto oportuno, para esto utilizamos las reacciones serologicas: Debe incluirse el dopaje a traves del suero en analisis seriados cada 2 o 3 dias es positivo cuando los anlisis que se hacen en forma interdiaria van incrementandose la prueba serologica mas importante es la reaccion de WEIL FELIX y se dic que hay una reaccion entre Ag y Ac la reaccion es positiva cuadno se incrementa dia a dia los resultados.
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Existen otras pruebas como la tipificacin del germen a travs de la fijacin del complemento esto nos permite diferenciar las entidades que determinan el cuadro clinico. Se ha hablado del cultivo en medios avanzados, y la identificacin se hace por la inoculacin en animales de laboratorio como los cobayos, ratones, los huevos con embriones TTO: Habiamos dicho que este cuadro deprime el estado general entonces el mantenimiento de este paciente con una buena hidratacin y un buen aporte de lquidos y electrolitos ayuda bastante y en el caso del tifus endmico puede ser la solucin, pero en ambos casos se trata de evitar las complicaciones, la oliguria, la anuria, compromiso del estado de conciencia, la hiponatremia, etc. pero el tto definitivo esta en el uso de antobioticos estas bacterias son sumamente sensibles a los antibiticos felizmente de tal manera que el uso de estos a permitido que las epidemias prcticamente desaparezcan y entonces el antibiotico de eleccion es el cloranfenicol en 50 mg/kg, el cuadro termina al 3 o 4 da pero es recomendable usarlo unos dias mas despus de terminar los sntomas eso determinaria que el tto completo se de en unos 7 a 8 dias, las tetraciclinas son una alternativa en una dosis de 25- 50 mg /kg su accion es un poco mas tardia sin embargo es un buen antobiotico y si el efecto no es tan activo como con el cloranfenicol el tto dira 2 o 3 dias mas ltimamente se ha reportado que existe un antibiotico con mayor actividad como es la doxiciclina y se dice q en altas dosis es suficiente en una dosis de 50 o 100 mg /kg de peso seria la colucion pero me parece q es mejor ir por un camino mas seguro con los otros antibioticos. Entonces con la era de los antibioticos esta enfermedad prcticamente ha sido eliminada. PALUDISMO Agente etiolgico: Protozoos. El paludismo es causado por un parsito del gnero Plasmodium. Existen ms de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solamente cuatro (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae) infectan al hombre. Las dos especies ms comunes son P. falciparum y P. vivax. Intermediario: Anopheles (personas enferma a persona sana) existen 2 fases: Fase aguda: Mas saltante, caracterizado por sntomas muy particulares: Escalofros muy intensos, fiebre intensa que es difcil controlar, de ah vienen sudoracin. Si existen condiciones o haya buen tratamiento llega: Fase Crnica: Brotes ligeros, que hace que se confunda el cuadro con otro cuadro clnico. Agente Etiolgico: Tiene 4 especies: 1.- Plasmodium Vivax CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 90

2.- Plasmodium Falciparum 3.- Plasmodium Malariae 4.- Plasmodium Ovale (poco afecta a la especie humana, pero si da, el cuadro clnico es similar al de plasmodium vivax)
CICLO DE VIDA Ciclo de vida exgeno: Asexual, Anopheles. Ciclo de vida endgeno: Hombre Ciclo de vida exgeno.- Una vez que este vector ingiere la sangre del hombre enfermo transmite dos tipos de clulas masculinas y femeninas que entran al anopheles y se unen para formar el cigte y as hacen su ciclo evolutivo y finalmente termina en los esporozoito. Todo este ciclo en el anopheles dura 10 -15 das dependiendo de la especie y poblacin del plasmodium que esta en el organismo del anopheles. Los esporozoitos que estn en el anopheles cuando ya estn maduros se van a las glndulas salivales de los anopheles, entonces estn listos para ser inyectados en la CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 91

picadura al hombre, y ah entra una cantidad importante de esporozoitos. Estos esporozoitos se alojar en el hgado, en los hepatocitos, ac es donde multiplican y maduran, dilatando al hepatocito y se rompe el esporozoito y salen miles de esporozoitos maduros que se van a llamar merozoito y pasa a agredir a los glbulos rojos, que en realidad son parte de la evolucin dando ciertas caractersticas como lentitud, agresividad, pero al final estos estallan y liberan merozoitos que van adherirse a los vasos y capilares. La liberacin de estos parsitos de los hepatocitos y la llegada a los glbulos rojos y la liberacin de estos glbulos, se sucede a los 3-4 das (de ah el nombre terciaria cuaternaria) los procesos de crisis se repiten cada 3 das. PATOLOGIA Destruccin de los hemates y hepatocito por los parsitos y esta destruccin produce trastornos a nivel vascular como microembolias, obstruccin capilar o la acumulacin de glbulos rojos en las paredes endoteliales. Tambin habr anemia y acumulacin de pigmentos malricos en las vsceras del organismo. Anemia.- En cada crisis hay destruccin de glbulos rojos, hepatocitos y entonces la anemia va aumentando siendo mas intensa cuando hay aumento de estos parsitos. Esta anemia hemoltica va producir una Bilirrubinemia, leucopenia, pigmentos malaricos que son captados por los leucocitos y estos leucocitos se van recluir o esconder en el sistema reticuloendotelial. Baso.- Se acumulan estos leucocitos comprometidos, este baso en una malaria aguda no va estar muy comprometido, pero cuando la malaria ha sido mal curado y tiene aspecto de casos de cronicidad es decir un baso grande palpable, duro, friable, que se puede romper con cualquier esfuerzo. Hgado.- Se presenta como un proceso inflamatorio y congestivo. Tambin hay problemas en el trastorno de la conciencia (SNC), cefaleas, hemorragia subconjuntivales, etc. En la medula sea va ver gran cantidad de elementos parasitados, los tubulos renales tambin a veces se comprometen por los cilindros hemticos.
SINTOMAS Escalofros, fiebre intensa y sudoracin intensa. A esto asociar: La anemia, leucopenia, esplenomegalia (crnicas) Este cuadro caracterstico puede sufrir modificaciones, ya sea por el numero de parsitos que depender de la poblacin y del agente etiolgico, depende como se este haciendo el tratamiento. En este cuadro en realidad hay 3 fases: Fase de escalofros.- Temblor intenso, fri intenso, que esta dado liberacin de merozoito. por la
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Fase de febril.- La Temperatura incontrolable que pasa los 41.5C, congestin facial, piel calurosa, seca, en algunos casos convulsiones y perdida de la conciencia que es mas manifiesto en nios Fase sudor.- Cuadro de aparente tranquilidad, pero el cansado. paciente se siente
Existen algunas caractersticas propias de cuadro clnico que van a variar dependiendo de la especie de plasmodium, como por ejemplo: Plasmodium Vivax.- Conocida como terciana benigna, no severa, cuadro agudo, menor numero complicacin, sntomas leves, tiende a producirse complicaciones de cronicidad que por ser leve no la tratan bien y se hace crnica. El tiempo de evolucin de esta fase aguda es de 2 -4 semanas, puede haber recadas. Plasmodium Ovale.- Cuadro similar al de P. vivax. Plasmodium Malariae.- Tiene un tiempo de evolucin de 72 horas, entonces sus periodos de intercrisis se produce cada 72 horas, se le conoce como fiebre cuartana, presenta recadas a las 4 8 semanas y hay un compromiso renal en pacientes portadores de esta enfermedad. Plasmodium Falciparum.- Terciana, pero es maligna o perniciosa por que los sntomas son severos, sntomas irregulares, al tercer da la fiebre se intensifican donde el paciente puede haber problemas neurolgicos. Cuando pasa la crisis aguda, al entrar a los das de calma 3er o 4to da los sntomas tampoco desaparecen completamente por el contrario se instalan dolores a nivel muscular, seo muy marcado el paciente intranquilo y la conciencia comprometida. Entonces esto en lo que sucede en la fase aguda en todo grupo de plasmodium. La fase crnica, no es muy caracterstica, pero los sntomas pueden repetirse cada cierto tiempo, que no son muy intensos, que puede confundirnos con otras enfermedades como fiebre tifoidea o paratifoidea. Ac se puede palpar el baso, que es lo va diferenciar de un proceso agudo.
DIAGNOSTICO En prima Diagnostico clnico Examen laboratorial a) Extensin sangre simple(lamina) no es positiva cuando poblacin de parsitos es mnima, pero se puede hacer la forma seriada b) Gota gruesa (mejor), ac la concentracin de glbulos rojos es sustancial se puede hacer la forma seriada y es mas fcil encontrar el parasito. c) Reacciones serolgicas, sirve para tipificar el anticuerpo que existe en cada especie TRATAMIENTO
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Se tiene que saber usar la droga precisa observando en que ciclo puede hacer mayor efecto. Tenemos que tener en cuenta la especie y el ciclo del parasito y tambin la susceptibilidad de la cepa que compromete al paciente Tratamiento clnico.- Es cuando no se uso bien la quimioterapia Tratamiento radical.- Hay destruccin del parasito en los glbulos rojos y en los tejidos, y no hay recadas tanto a nivel tisular como a nivel de los glbulos rojos y hepatocitos. Drogas antimalaricas (1).- 4 aminoquinolonas(a nivel de los eritrocitos: Cloroquina Amodiaquin *) Elimina las formas eritrocitica pero no en formas hepatociticas (2).- 8 aminoquinolonas(a nivel de los tejidos): Primaquina *) Elimina las formas heptica pero no la eritrocitica (3).-Diguadinas: Proguanil Cicloguanil
(4).- Diaminopirimidinas:
Primetamina
Pero existe tambien efectos de las sulfas, antibioticos, cefalosporima, lactonas, tiene efecto malarico, pero no es tan potente. Se dice que para: P. vivax: Tiene 2 fases heptica y eritrocitica muy marcada, debe darse el tratamiento con (1) y (2) P. Vivax y ovalae: (1) en dosis total de 1500 mg, que se reparte: Primer da: 600mg de cloroquina 2do y 3er da: 450 mg de cloroquina. Y simultneamente se debe darse (2), para forma heptica, 15 mg de Imipramina por 15 das. P malariae: Fase eritrocitaria: Tratamiento: Uso de (1) en dosis similar(1500 mg repartidos en 3 dias) a P. Vivax. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 94

P. Falciparum: Tratamiento igual que P. Vivax pero se agrega 75mg de una sulfa: Suladoxina en una sola dosis Entonces esos son los esquemas generales que deben usar en un paciente con malaria. En malaria siempre es bueno combinar, recuerden que: Fase eritrocitaria: Cloroquina Fase hepatica: Imipramina LEISHMANIASIS Se trata de un proceso parasitario infeccioso causado por un protozoo este corresponde al genero de las leishmanias y tiene un cuadro clinico muy caracteristico, tiene una signologia especial que puede confundirse con otras patologas a veces. CUADRO CLINICO: Produce lesiones cutneo mucosas y segn eso vemos dos gneros de leishmania muy importantes: Leishmania mexicana Leishmania brazilensis
La L mexicana es la que da un cuadro clnico exclusivamente de lesin cutnea y la brazilensis da lesiones cutneas como muco cutneas. Ciclo biolgico: esta dado a travs de un transmisor la Lutzomia que es un mosquito y el que transmite la enfermedad es el mosquito hembra, como? Se contamina a travs de la succin de la sangre de una persona enferma y este amastigote que es absorbido de una persona enferma en el organismo del mosquito sufre un ciclo y en ese ciclo lo que pasa esq este amastigote forma un flagelo y este le permite un movimiento a travs de la pared digestiva del mosquito y en esta etapa tb hay una proliferacin donde el parasito se replica, este movimiento del parasito le permite llegar a las glndulas salivales del mosquito y ya en la saliva cuando el mosquito pica a una persona se introduce en la sangre, cuando el parasito esta en forma flagelada se llama pro mastigote y esa es la q esta en el intestino del mosquito pero luego al pasar al husped e invadir las clulas histiociticas pierden su cola y se introducen a las clulas histiociticas y otro tipo de clulas y ah hace otro tipo de ciclo reproductivo amastigote dentro de las celulas se multiplica y por el numero de reproducciones la celula se abre y se produce un nuevo ciclo Patologa: en el lugar en el que se produce la picadura se producen una serie de cambios muy importantes en realidad al principio no se produce la diseminacin sangunea si no una reaccin inflamatoria una reaccin granulomatosa en el lugar de picadura que tiene una evolucin crnica, lenta que dura un tiempo y ah se forman histiocitos anormales hay infiltrado plasmtico hay acumulo de linfocitos, leucocitos y eritrocitos entonces hay un proceso caracterstico de color vinoso y esto se produce a nivel de la piel como lesin primaria cuando hay condiciones especiales del husped se producen procesos de vegetaciones como si fuera una verruga y esto seria una CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 95

complicacin importante otra complicacin seria que a travs del torrente sanguneo los parsitos van a las mucosas y ah se asientan las lesiones Sintomatologa: la picadura del mosquito tiene la presencia de un dolor moderado de un enrojecimiento en la zona de picadura del mosquito esa zona es muy pruriginosa y cuando se asienta viene un periodo de incubacin que es de 2 a 8 semanas y un tiempo mas prolongado a veces y cuando pasa este tiempo vern que se presenta una lesin eritematosa de mediana amplitud despus se hace una macula una papula se hincha esta lesin luego se forma una forma hiperemica y se ulcera se hace una pequea ulceracin que se cubre con una capa de tejido meliserico y cuando esta capa que permanece un tiempo prolongado se desprende ya podremos ver una ulcera mas carecteristica congestiva que no sangra que es indolora. A parte de esto en algunos pacientes puede verse otras ulceras alrededor de la lesin o en regiones alejadas estas generalmente no duelen no sangran y tienen una evolucin torpida y se mantienen en esa forma como lesiones definitivas sin embargo hay algunos casos reportados que muchos pacientes se recuperan de la ulcera porq esta cicatriza espontneamente entonces habran dos evoluciones Una ulcera que se mantiene crnicamente por largo tiempo La ulcera se recupera de por si
Se dice que hay una tercera evolucin en la cual la ulcera tiene una ubicacin en los pabellones auriculares es una evolucin torpida rpida y destructiva se reportan algunos casos que por el tipo de expansin y de avance llega a caerse el pabelln auricular y eso es lo que se conoce con el nombre de lesin de los chicleros es una lesin amplia del pabelln auricular es una lesin de la L mexicana y es un cuadro que se a observado mas en Mxico por eso se la llama ulcera de los chicleros mexicanos. Lo que vamos a ver en estos cuadros ya despus de ver esta evolucin es una complicacin frecuente que son las lesiones mucoso cutneas que se suceden especialmente con leishmania brazilensis en cualkier parte del organismo pero tiene una preferencia en la parte alta del aparato respiratorio eso nos indica que va a empezar a comprometer desde la nariz hasta la laringe de tal manera que si vemos a un paciente con lesiones mucocutaneas con lesiones en la nariz vern una inflamacin una secrecin mucosa una reaccin eritematosa, la formacin de costras y la destruccin del tabique nasal de tal manera que la nariz se cae adoptando la forma de una nariz huanucoide (huanaco) o de un tapir, la nariz es aplanada, las otras lesiones son a nivel del paladar y de la laringe cuando uds conversen con estos pacientes escucharan una voz ronca q retumba se podra decir de ultratumba (plop!) eso debido a q las cuerdas vocales y los pilares del paladar stan destruidos entonces no hay una buena fonacion son pacientes afonicos, Escomel vio que en el paladar vio que en el paladar duro y blando se formaban granulaciones vegetaciones y depresiones con la estructura de una cruz y se le llamo la cruz de escomel esas serian las evoluciones. Pero hay una evolucin q mas es complicacin que es cuando estas lesiones que son abiertas y en zonas en donde hay mucha proliferacin de bacterias se llega a infectar y se viene a formar costras ulceraciones depsitos de pus que comprometen la vida del paciente y da un aspecto maloliente y necrotico. DIAGNOSTICO CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 96

El diagnostico clnico es muy posible pero no es definitivo porq puede confundirse con otro tipo de ulceras como la ulcera luetica, aunq con la venida de los antibioticos el lue ha desaparecido de nuestro medio pero pueden haber las lesiones de tipo neoplasicos incluso las lesiones tuberculosas pero si ustedes se agarran de cual es la etiologia desde el punto de vista epidemiologico si ven a un paciente que viene de madre de dios si ven la ulcera o si ven en la faringe la lesion caracteristica es difcil de equivocarse, sin embargo el aspecto clinico es una parte porque el diagnostico debe ser confirmado con un estudio parasitologico para lo cual debe buscarse el parasito tomando una muestra de las lesiones puede ser de la pierna o de la laringe por biopsia o raspado y se hace una coloracion con Giemsa o Wright entonces son dos coloraciones que son especificas para tipificar la Leishmania. Las muestras por raspado o biopsia tb sirven para inocularlos en animales en los cuys!!! Entonces la muestra sirve para hacer coloraciones inoculaciones y cultivos en medios como el de Novy que es el mas importante. Por otro lado hay q hacer las pruebas de sensibilidad como la prueba de Montenegro o Leishmanina que es una reaccin de hipersensibilidad Ag-Ac esta reaccion es positiva despus de un mes 3 semanas o mas despus de haberse iniciado el cuadro clinico, entones tb hay reacciones de inmunofluorescencia que nos permite identificar la especie de Leishmania responsable Entonces para el diagnostico de Leishmania se ha trazado 3 niveles: Se declara Leishmaniasis en forma definitiva y concluyente cuando el frotis que hemos sacado de la muestra es positivo, la Leishmanina es positivo y cuando la reaccion serologica es positiva Se declara Leishmaniasis atipica cuando el frotis es negativo, la intradermoreaccion de leishmaniasis tiene 5mm entonces hay duda, la serologia no es franca y solo revela una cuarta parte de positividad en este caso de Leishmania atipica debemos tratar al paciente como un cuadro de Leishmania, no lo podemos dejar como un cuadro de no Leishmania
***en las reacciones intradermicas el limite de positividad es considerado 10 mm si es mas entonces es positivo Cuando el paciente tiene una ulcera muy semejante a leishmania pero no es puede ser un hongo, etc Se declara como no Leishmaniasis cuando el frotis es negativo la intradermoreaccion es negativo y la reaccion serologica es negativa entonces aki hay la certeza que no hay Leishmania
TRATAMIENTO Se han realizado variados ttos pero tenemos: Los derivados de las sales antimoniales Anfotericina B
Estos dos han dado buenos resultados CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 97

En el tipo cutaneo se usan los derivados de las sales antimoniales, estas antiguamente eran trivalentes se conocian como Repodral y Cuarina? Esas sales eran no muy purificadas producian reacciones alergicas el paciente preferia morir antes de tomar eso jajaja pero felizmente ahora hay sales antimoniales pentavalentes que son mucho mas efectivas y tienen caracteristicas que deben recordar: estas se presentan en ampollas de 5mm y contienen una cantidad de 485 mg de sales antimoniales esto kiere decir q si uds dividen este volumen entre los 5 cm habran mas o menos en cada mm 85 mg la dosis recomendada es 20mg por kg de peso por dia y la administracin es IM, entonces a una persona de 70 kilos le corresponde 3 ampollas Las sales antimoniales producen reacciones adversas como la alergia entonces se debe usar en forma progresiva el primer dia se usa una cuarta parte del calculo total, el segundo dia se usa dosis el tercer dia de la dosis y el 4to dia la dosis total Estas sales no son inocuas pueden dar problemas a nivel hepatico o cardiaco o renal entonces se debe pedir pruebas funcionales y hasta hacer un raspado de la lesion para ver como va la Leishmania si esta surgiendo efecto el tto o no Otro frmaco es la anfotericina B: este antibiotico viene en frascos de 50mg y la dosis esta calculada en un frasco p una persona y para nios se disminuye se da en forma EV, Uds. mezclan un frasco de 50mg + 500cm3 de dextrosa al 5% no se recomienda soluciones hipertnicas o salinas porq desnaturalizan a la anfotericina entonces lo preparamos + 1mg de dexametasona en el mismo envase y lo cubrimos con una cobertura oscura porq si no se desnaturaliza la anfotericina. Se administra de 15 a 20 gotas por minuto cubriendolo de la luz, el resultado es muy bueno en la forma mucosa cutanea la dosisi total que se reomienda es de 3 gramos y si sacamos la cuenta entonces necesitaremos 60 frascos Es recomendable cada 10 o 15 dias un control funcional de higado, rion, glucosa, etc. El sistema de tto es q el primer dia se debe dar 25 mg en solucion acuosa al 3er dia 25 mg al 5to dia la dosis total PARASITOSIS HUMANAS 1. Parsitos artrpodos: (Solo sirven de vehiculo y son sobretodo contaminantes) a) Insectos b) Arcnidos 2. Vermes o gusanos: a) Nematelmintos - Ascaris lumbricoides - Enterobius vermicularis u Oxiuros - Ancylostoma duodenale - Trichuris trichiura o tricocefalos - Strongyloides stercoralis
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b) Platelmintos: - Fasciola heptica c) Cstodos: - Taenia solium - Taenia saginata - Hymenolepis nana Taenia enana - Bothriocephalus Diphyllobothrium 3. Protozoos: a) Giardia lamblia: b) Amebas: - Entamoeba - Endolimax - Pseudolimax - Diemtoameba
AMEBIASIS Es el termino usado para definir la infeccin por la Entamoeba histolytica y si se demuestra la presencia en el ser humano de esta ameba entonces vamos a calificar como amebiasis. Se denomina amebiasis invasora a todos los procesos patolgicos causados por la penetracin de las amebas patgenas en los tejidos humanos, aunque recientemente se ha encontrado que hay una ameba que no es patgena llamada ameba de Laredo en Mxico (pas con gran cantidad de amebiasis). Epidemiologa: La distribucin es universal, la prevalencia es en el 5%, tiene mayor prevalencia en los lugares clidos (pero eso es mentira debido a que tenemos gran cantidad ac). En sitios templados se dice que no es un problema mayor, pero a veces sucede la muerte del husped o implica una incapacidad grave. La amebiasis va a tener una evolucin buena cuando reciba tratamiento (se puede complicar, ir al pulmn y eso no lo salva nadie) si no se realiza un tratamiento adecuado puede dar lugar a complicaciones fatales como el absceso heptico cerebral, peritonitis, mediastinitis y pericarditis.
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Entre las amebas que colonizan el colon tenemos a la Entamoeba coli, Endolimax nana, Entamoeba polecki, pero en el hombre tan solo es patgena la Entamoeba histolytica. El tracto digestivo viene a ser el hbitat primario de la Entamoeba histolytica, permanece en la luz intestinal pudiendo ser el paciente un portador asintomtico o invadir la mucosa dando una diarrea o disentera, puede invadir los tejidos pero el que ms frecuentemente invade es el hgado. Lo que quiero que me comprendan en el tratamiento es que de la parte que es protozoos para abajo es Metronidazol y de la parte de protozoos para arriba es Albendazol, Mebendazol. Tambin vamos a encontrar frecuentemente la amebiasis en orfanatos, en los lugares psiquiatricos (enfermos mentales), pases no desarrollados y ltimamente en homosexuales. Ciclo Vital: Presenta 2 estados morfolgicos fundamentales: - Trofozoitos (forma activa, invasiva) - Forma qustica (forma de transmisin) Para saber inmediatamente si un paciente presenta amebiasis lo que se debe hacer es un examen de heces en fresco para poder determinar la presencia de trofotos y poder darle tratamiento. Los trofozoitos viven y se multiplican en la luz del intestino grueso especialmente en el regin cecal, cuando el contenido cecal se hace mas slido los trofozoitos pierden su motilidad (formaciones claras que emiten pseudopodos y tienen movimiento) y se vuelven inactivos, esfricos adems excretan partculas de elementos que han ingerido formndose alrededor de ellos una capa que viene a ser el prequiste, a medida que el quiste madura se desarrollan dos tipos de inclusiones alimentarias. En el prequiste hay un solo ncleo, despus de dos divisiones mitticas da lugar a 4 ncleos y aqu es donde va alcanzar su madurez. La amebiasis se adquiere al ingerir alimentos o agua contaminada que contenga quistes viables de Entamoeba histolytica, pero al ingresar el quiste pierde su cubierta o pared fina a esto se llama exquistacin y al llegar al intestino delgado que es alcalino se divide en tantas partes como ncleos tenga el quiste original. Los trofozoitos son transportados a las criptas mucosas del ciego donde se alojan y la invasin quistica por la Entamoeba histolytica solo lo llevan a cabo los trofozoitos. Los trofozoitos que habitan las criptas de l a mucosa del colon no producen lesiones ni sntomas en el husped. Una pequea proporcin de trofozoitos produce la invasin de los tejidos lo cual va estar en relacin a la cepa. Una cepa se califica de acuerdo a lo siguiente: 1) Virulencia en el organismo 2) Factores de virulencia del husped La infeccin es adquirida por la ingestin de alimentos contaminados por quistes. Anatoma patolgica: Al existir una combinacin de la depresin del husped y las propiedades destructivas de la ameba los trofozoitos consiguen penetrar en las clulas CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 100

epiteliales, introducirse en la lmina propia del colon, despus suelen extenderse lateralmente y en las fases tempranas solo se limitan a la mucosa. Tambin va haber zonas elevadas con centros necrticos irregulares cuando la muscularis mucosae ha sido atravesada. Los trofozoitos invasores pueden producir la penetracin de las paredes de las clulas mesentricas y ser arrastrados por la circulacin hacia la corriente portal y de esta manera llegar al hgado (rgano ms afectado durante la invasin) para formar un absceso heptico, pero no es un absceso propiamente dicho debido a que contiene pus en muy poca cantidad lo que mas va presentar son residuos hepticos y necrticos acompaados de una gran cantidad de sangre. Al romperse este absceso las amebas invasoras que existen en la periferia de la lesin van a ir a las estructuras adyacentes y da lugar a las fstulas, el empiema, tambin se habla de una amebiasis metastsica la cual va ser secundaria a un absceso heptico conocido. Se puede desarrollar un granuloma a nivel de la Fosa Iliaca Derecha el cual es conocido como Ameboma (el cual produce dolor en algunos pacientes). El ameboma lo vamos a encontrar en primer lugar en la fosa iliaca (frecuentemente), a nivel del recto y colon transverso. El ameboma macroscpicamente tiene tres zonas: en la zona interna va haber necrosis, por fuera va haber tejido de granulacin y externamente va haber una fibrosis, si no se trata en este caso, va ir a producir una estenosis en este nivel. Manifestaciones Clnicas: - Diarreas - Vmitos Recordando: Cuando las deposiciones son liquidas eso es una diarrea, si es vomito mas diarrea es una gastroenterocolitis, si solo hay una diarrea lo ms probable es que sea una enterocolitis (intestino delgado y colon), si solo hay esa diarrea que va al bao y solo hace como escupitajo se llama colitis. La diarrea aguda dura hasta 14 das, la diarrea persistente es a partir de los 15 das, la diarrea crnica es a partir de los 30 das. Claro que en gastroenterologa lo mas frecuente es que hablemos de crnico a partir de los 6 meses, pero en este caso de lo que es diarrea es muy diferente. La respuesta clnica a la infeccin es sumamente variable dependiendo de: 1) La localizacin 2) Intensidad de la infeccin 3) Diferencias de la virulencia de las cepas 4) Flora bacteriana 5) Otros factores como el uso de corticoides e inmunosupresores, el embarazo y en todas las condiciones donde hay un dficit inmunolgico, lo cual va favorecer la invasividad de las amebas. A medida que las amebas penetran se desarrolla una ulcera que puede penetrar en la muscular y en ocasiones se une a lesiones adyacentes. A la inspeccin macroscpica la ulcera que hay en la superficie de la mucosa vamos a observarla como un crter y el espacio entre ulcera y ulcera va estar sano, pero los bordes de las ulceras vana estar CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 101

sobresalientes. A medida que se desarrolla la ulcera puede penetrar la muscularis propia y en este caso se une a lesiones adyacentes. Periodo de incubacin: 1-3 semanas. Se puede desarrollar bruscamente o lentamente. El estado de portador es mas frecuente pudiendo ser portadores sanos. Las personas infectadas pueden permanecer libres de sntomas durante aos, desarrollndose inesperadamente un cuadro de amebiasis intestinal o un absceso heptico, por lo tanto los portadores no solo constituyen una fuente de infeccin para sus semejantes sino que pueden sufrir invasin tisular. En conclusin la forma intestinal puede presentarse de tres formas: 1. Forma asintomtica: Afecta el ciego, incluso puede provocar metstasis heptica sin que el paciente se sienta enfermo, pero lo frecuente es que presente diarrea cese y se reinicie nuevamente. 2. Forma moderada: Se manifiesta con diarrea en poca cantidad con sangre y moco, lo ms frecuente es que no sea fulminante, con un nmero de 10 deposiciones por da acompaado de flatulencia. La diarrea es intermitente y las heces pueden presentar estras sanguinolentas, se acompaan de un dolor en la Fosa iliaca derecha con nauseas, vmitos y nos puede hacer pensar en una apendicitis aguda. La diarrea cesa espontneamente apareciendo un periodo de estreimiento. 3. Forma grave o fulminante: Va a presentar disentera y flujo sanguneo, se sugiere hacer diagnostico diferencial con la colitis ulcerosa y la disentera bacilar. Estos pacientes generalmente tienen mala evolucin, el comienzo es sbito con cefaleas, nauseas, escalofros, fiebre, intensos dolores clicos. Si existen lesiones en el colon descendente vamos a tener el tenesmo, en ocasiones estas amebiasis fulminantes con disenteras o flujos sanguneos pueden desaparecer la sangre de las heces, de esta manera disminuye la diarrea. Cuando existe las manifestaciones extraintestinales es decir que va complicar con un cuadro de sepsis y shock la frecuencia de las deposiciones es de 20 a 30 veces, la deshidratacin puede incluso llevar a un estado de shock. Complicaciones: - Perforacin - Hemorragia - Estenosis Hay una forma de amebiasis que se llama colon toxico amebiano o colitis fulminante, en los que la afeccin es de todo el colon y de todas sus paredes incluso hay destruccin de las paredes dando lugar a la peritonitis generalizada se asocia una disentera severa inicial. Diagnostico: - Coproparasitolgico (Examen de heces en el que se debe averiguar la presencia de trofozoitos) - Examen coprolgico de heces en fresco CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 102

Estudios radiolgicos: Es una ayuda importante en el diagnostico de amebiasis, aunque con frecuencia se obtiene resultados negativos. Solo debe hacerse un estudio baritado. Tcnicas de imagen: Ecografa de abdomen y TAC sobretodo en casos donde existan complicaciones y nos permitan drenar el abscesos a travs de agujas. Pruebas de laboratorio: Las pruebas serolgicas son de gran utilidad, las mas utilizadas son las de hemoaglutinacin indirecta, aglutinacin de ltex, contrainmunoelectroforesis y difusin del gel agar. Se dice que la amebiasis intestinal en el 80 a 90% nos va a dar lugar a una amebiasis heptica y su positividad puede durar 3 aos despus de la infeccin aunque haya seguido un tratamiento adecuado por eso es importante realizar ttulos seriados y ver las modificaciones cuantitativas que estos experimentan para evitar falsos positivos. Diagnostico diferencial: Enfermedades inflamatorias tipo enfermedad de Crohn. - TBC intestinal - Colitis ulcerosa - Procesos que producen rectorragia (fisuras, hemorroides) - Carcinoma del intestino grueso - Colitis isqumica - Apendicitis - Tuberculosis - Diverticulitis (Evaginaciones, que se dan con mayor frecuencia en el colon) - Otras parasitosis Tratamiento: No se debe dar tratamiento para parsitos sino esta confirmado. Es recomendable despus de un tiempo de tratamiento de una parasitosis, hacer un nuevo examen de heces para determinar si persiste o no. - En los portadores tenemos: Diyodohidroxiquinolina: 650 mg / 8h / 3 semanas - En casos de diarrea moderada: Metronidazol: 750mg / 8h / 10 das CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 103

Diyodohidroxiquinolina: 650 mg / 8h / 3 semanas Alternativa: Paramomicina 2535 mg /kg de peso dia / 3 dosis / 5-10 dias. - En las enfermedades intestinales de amebiasis severas: Metronidazol: 750mg / 8h / 10 dias Tinidazol: 2g / dia Secnidazol 2g / dia / dosis nica (via oral) BALANTIDIASIS La balantidiasis es una enfermedad infecciosa rara en seres humanos, causada por el parsito Balantidium coli, un protozoo ciliado (organismo unicelular con cilios) que infecta con frecuencia a los cerdos. El B. coli es el protozoario ms grande que parasita al hombre transmitida por aguas infectadas con los quistes del parsito ya sea por las heces del hombre infectado o de los cerdos, estos son su reservorio . La mayora de las infecciones en humanos no son invasivos son asintomticos y autolimitados. Este protozoo puede penetrar en la mucosa con la consiguiente formacin de ulceras profundas. El padecimiento consiste en una disentera que va acompaada de sangre o a menudo va a llevar al paciente a una deshidratacin y postracin. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes son: Que puede haber una perforacin de la pared intestinal, la perforacin va a suceder a nivel de la ulceracin (a veces la lcera la vemos redondita y bonita, pero cuando esta ulceracin tiene una irregularidad con sobre elevacin de los bordes como que puede ser maligno)la perforacin se da a nivel de la ulcera . La infeccin se puede extender a los ndulos linfticos mesentricos y con menor con frecuencia al apndice y al leon terminal. Puede haber tambin infecciones asiladas a nivel de hgado, pulmones, pleura y vagina. Pero la infeccin extraintestinal generalmente es rara. EPIDEMIOLOGA Este microorganismo infecta numerosos reservorios que van a ser los animales principalmente cerdos, ratas, en relacin a las infecciones humanas. La importancia de las infecciones porcinas es alta, por eso la importancia de la incidencia de la balantidiasis coli. A veces afecta a comunidades enteras en las cuales los cerdos y el hombre tienen una relacin estrecha. La mala nutricin, como las enfermedades debilitantes dan lugar a que se contamine con la balantidiasis. La diseminacin de persona a persona probablemente (pero no est comprobado) exista . La balantidiasis se produzca en lugares con escasa higiene. CICLO VITAL CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 104

La ingestin de quistes de la balantidiasis origina infecciones en huspedes susceptibles. La esquistacin (la perdida de la capa qustica), se produce a nivel del TGI. La multiplicacin en el colon. En el ser humano hay respuestas inmunolgicas cuando hay una invasin tisular por parte de este protozoo, tambin se demuestra presencia de anticuerpos en la inmunofluorescencia. Los quistes son resistentes al ambiente seco y otros factores ambientales, adquieren y adoptan la forma infecciosa para el husped. Para todo protozoo vamos a pedir examen en fresco y vamos a encontrar trofozotos(es mejor pecar de que se haga todos los exmenes porque puede ser una hemorragia digestiva baja y no un protozoo y si hay pacientes que molestan mucho se hace un examen seriado coproparasitologico, trofozoitos en fresco ). DIAGNSTICO El diagnstico se confirma mediante la demostracin microscpica del trofozoto en: preparaciones hmedas frescas en evacuaciones o raspado de lceras colnicas. Para hacer el examen de estos se realiza la tcnica de la concentracin. No olvidar hay que hacer diagnstico diferencial con la amebiasis, con giardiasis, balantidiasis, gastroenterocolitis (diarrea con vmito=gastroenterocolitis) y colitis ulcerativa idioptica. TRATAMIENTO En las infecciones asintomticas se recomienda el tratamiento con tetraciclinas de 500mg 4 veces por da durante 10 das. Es posible usar el metronidazol pero puede producir resistencia con posteriores recidivas, a 250mg durante 7 das, puede darse metronidazol cuando hay tolerancia a las tetraciclinas, pero lo ms indicado es la tetraciclina. Otro frmaco que se puede usar es la paramomicina a 500mg por da durante 7 das. Tratamiento farmacolgico para saprfitos(que aparece generalmente en pacientes con VIH): Blastocistis ominis.- El tratamiento es metronidazol 750mg va oral 3 veces por da durante 10 das. Isospora belli.- el tratamiento es cotrimoxazol cada 6 horas por 3 das Cyclospora cayatenensis.- Es lo ltimo que est apareciendo en los VIH positivos. El tratamiento es cotrimoxazol forte 2 veces por da por 7 das. Cryptosporidium parvum.- Generalmente lo encontramos a nivel rectal y usamos la paramomicina 500mg 4 veces por da o la azitromicina 1250mg por da va oral, por 2 semanas. ASCARIDIASIS Enfermedad producido por un nematodo de forma cilndrica y cnica, (En la epidemia clera los pacientes venan con deshidratacin, pero siempre los pacientes terminaban eliminando scaris no se sabe cual es la relacin). CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 105

MORFOLOGA DEL PARSITO El macho mide de 15 a 30 cm de longitud y de 2 a 4 mm de dimetro. La hembra desde 20 a 40 cm de longitud por 3 a 4 mm de dimetro. Estos estn cubiertos por una cutcula gruesa estriada transversalmente. El extremo posterior de la hembra termina en forma recta, en el macho se incurva y da lugar a la presencia de 2 espculas retractiles. Los huevos de las A. lumbricoides mide un promedio de 60 a 40 micras de dimetro, y estn cubiertos por 3 membranas, la capa ms externa es quitinosa y mamelonada, y las 2 capas internas son lisas. EPIDEMIOLOGA La helmintiasis humana es tambin frecuente en nios 3 veces ms que los adultos. La diseminacin de huevos esta favorecida por el uso de estircol humano y la falta de control higinico en las eyecciones humanas. El modo de transmisin es de la mano a la boca pudiendo as contaminarse as mismo los alimentos sobre todo si se consumen crudos. Los A. lumbricoides producen una infestacin intestinal en el hombre. Se ha visto que es de distribucin cosmopolita y se observa tanto en lugares clidos, fros y templados. CICLO DE VIDA Generalmente la hembra deposita un promedio de 200000 huevos por da, y estos al encontrar un medio favorable en el lapso de 2 semanas, evolucionan y se convierten en infectantes. El ser humano ingiere los huevos infectantes y al llegar al intestino delgado da lugar a la salida de una larva la cual perfora la pared intestinal hasta el sistema venoso y linftico, por lo cual se traslada a travs de estos hasta las cavidades derechas del corazn y a partir de este, siguiendo la circulacin pulmonar las larvas llegan hasta los alvolos pulmonares en donde permanecen por das y emprenden el camino de ascenso por las vas areas hasta la laringe y faringe, para ser deglutidas. Las larvas deglutidas van a tener resistencia al jugo gstrico y llegan al intestino delgado donde alcanzan el estado adulto all permanecen un ao. Desde el momento que el hombre ingiere los huevos infectantes hasta que la hembra empieza a eliminar huevos transcurre 2 meses. PATOGENIA Los A. lumbricoides desarrollan las siguientes acciones patgenas. Es exfoliatriz, mediante el consumo de nutrientes (protenas, lpidos, hidratos de carbono y en especial las vitaminas A y D (razn por la cual el paciente baja de peso) Accin mecnica por obstruccin, que se produce cuando los adultos llegan a formar un ovillo en el interior del intestino y al ocluir algunos orificios naturales del hombre, como por ejemplo las vas biliares produciendo ictericia. Accin txica, producto de las respuesta inmune del husped manifestndose con urticaria (Los nios frecuentemente se rascan la nariz pero si los nios se rascan el ano es oxiuros) y edema.
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Accin traumtica, resultante de la lesin de los tejidos al momento del paso de parsito por la membrana alvolo capilar.
MANIFESTACIONES CLNICAS Va a depender del nmero de parsitos que ingresan al husped y tambin va a depender de donde se encuentra el cumplimiento de su ciclo evolutivo. El primer rgano en ser afectado es el pulmn en donde alrededor del 4to das se encuentra una neumonitis acompaada de una eosinofilia, eosinfilos en el esputo, todo esto nos va a producir el Sndrome de Loeffler que puede llegar a ser muy intenso. A nivel abdominal la ascaridiasis puede ocasionar dolor, distensin, timpanismo, ocasionalmente puede dar lugar a diarreas, nuseas y vmitos. Sobre todo en nios es posible que encontremos insomnio y bruxismo. Por su hbito de migracin errtica puede afectar rganos y puede darnos manifestaciones propias de una colescistitis, apendicitis.
DIAGNSTICO Se realiza mediante la observacin de los huevos del A. lumbricoide en las heces de los pacientes infectados ante la sospecha de un sndrome de Loeffler se podr observar parsitos en el esputo del husped. A veces eliminacin espontnea de vermis por el ano o con el vmito. EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN El A. lumbicoides es el principal parsito en cuanto a su distribucin mundial, el ingreso del parsito es por la va oral. La forma infectante del parsito es la de huevo embrionario. Su frecuencia esta favorecida por: 1.- Por el clima 2.- La humedad 3.- Eliminacin de excretas al aire libre.- porque los huevos son viables hasta 1 ao. En nuestro pas la ascaridiasis es endmica e influye sobre la desnutricin y la pobreza. TRATAMIENTO Citrato de piperazina 75 mg por kg peso, por da hasta un mximo de 3,5 g por da. Pamoato de pirantel 11 mg por kg peso en dosis nica, no exceder de 1 gramo Mebendazol que viene en comprimidos de 100 mg, 2 veces por da durante 3 das.
MEDIDAS DE CONTROL CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 107

OXIURIASIS Esta parasitosis se llama tambin enterobiasis, enfermedad producida por la Enterobius vermicularis. MORFOLOGA Los machos miden 1 cm de longitud por 0,5 mm de dimetro, la hembra es ms grande tiene de 2 a 2,5 cm de largo y de 0,1 a 0,2 mm de ancho. No se necesita cambiar de residencia para adquirir la infeccin es una enfermedad que prevalece en la mayora de pases. Proporcionar servicios higinicos de evacuacin. Control de las heces humanas, antes de usarse como fertilizantes. Es necesario repetir los exmenes de las heces 3 semanas despus de tratamiento.
EPIDEMIOLOGA El hombre es el nico husped susceptible y el 70% se observa en nios menores de 10 nios. La oxiuriasis es la parasitosis ms frecuente en nuestro medio sobre todo en la infancia, alcanzando su mximo a los 5 a 14 aos de edad CICLO DE VIDA La hembra deposita los huevos en la regin perianal y se tornan infectantes, inmediatamente el hombre adquiere esta parasitosis por va oral o por inhalacin. Los huevos se mantienen suspendidos en el aire por muchos minutos( al sacudir las sabanas de las camas). La larva una vez que llega al intestino grueso se desarrolla llegando al estado de adulto en 2 a 4 semanas, su hbitat es el ciego. Una hembra alberga 10000 huevos migra hasta el ano y all los deposita, quedando los huevos pegados a la piel gracias a una sustancia pegajosa que secreta el parsito llamada PARASILO. El huevo ingerido incuba en el intestino delgado y los embriones alcanzan el tamao adulto a nivel del ciego y se desplaza la hembra por todo el intestino grueso, para depositar sus huevos en la regin perianal. ACCIN PATGENA El E. vermicularis desarrolla las siguientes acciones patgenas. Accin Mecnica, producido por los movimientos sobre todo al salir e intentar ingresar al recto.
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Alrgico, resultante de una sensibilidad local determinada por el parsito y sus productos.
MANIFESTACIONES CLNICAS La oxiuriasis o enterobiasis tiene varias formas de presentacin clnica, sin embargo el prurito anal es el signo ms caracterstico, tambin se asocia al bruxismo, insomnio, enuresis y a veces los nios desarrollaran la tendencia a masturbarse. Por el prurito y como consecuencia del rascado puede observarse lesiones erosivas en la piel y en los mrgenes del ano, reacciones inflamatorias de la piel. Por otra parte, una migracin del parsito puede invadir vas urinarias y genitales, generalmente en el sexo femenino. Puede haber tambin cuadros infecciosos en otros lugares en donde hayan hecho su hbitat. DIAGNSTICO PARASITOLGICO El diagnstico se realiza por la observacin de huevos y las hembras adultas de este parsito a travs de la recoleccin de los mismos a partir de las zonas alejadas del ano, pero a nivel del ano se emplea el mtodo de la cinta adhesiva (cinta scotch), llamada tambin mtodo de Graham, o con una torunda, pero esta tiene que hacerse con cepillado. EPIDEMIOLOGA La forma infectante es el huevo y su ingreso al husped puede ser: Por la va oral o va inhalatoria. Directa u homoinfeccin, es la autoinfeecin con huevos procedentes del mismo husped. Heteroinfeccin con huevos procedentes de otro husped.
Esta es una infeccin con alto componente familiar porque esta favorecido por el hacinamiento y la poca higiene. Los huevos pueden contaminar los alimentos, pueden tambin infectar las ropas ntimas y de cama, de esta manera se infecta a otra persona cuando la ropa es agitada, favoreciendo que los huevos queden suspendidos en el aire por algunos minutos quedando la posibilidad de ser inhalados por las personas que se encuentran cerca (no olvidar no sacudir las prendas de vestir y otros. PREVENCIN Para la prevencin del parsito debe ser: La ropa ntima y de dormir no debe ser sacudida, sino lavada Recorte de uas, para que no se rasquen. Lavado de manos antes de manipular alimentos
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Tratamiento farmacolgico a los contactos familiares (es la nica parasitosis donde hay que hacerle a toda la familia).
TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es el Pamoato de pirantel 11 mg por kg peso como dosis nica, pero produce: mareos, nuseas, somnolencia, diarrea y dolor abdominal. Es necesario comprobar que haya ausencia de estos parsitos despus de un tiempo. Pero si persiste este parsito debe aplicarse nuevo tratamiento con Mebendazol 100 mg en nica dosis, pero se puede repetir esta dosis a las 2 semanas. Est contraindicado estos tratamientos en las embarazadas. TENIAS Platelmitos cuyos segmentos corporales tienen el nombre de proglotide. No todos los parsitos van a afectar al hombre, en los que se han descrito como parsitos humanos tenemos: Hymenolepis nana (Enana) Tenia solium o tenia del cerdo Difilobotrium latum o tenia del pescado Equinococus Granuloso o agente productor del quiste hidatidico Los platelmitos tienen su cuerpo segmentado, provisto de un tubo digestivo, dotado de ventosas, a veces de un rostro armado con gancho. Son Hermafroditas, estn formados por una cabeza y el escolex. Las ventosas estn a nivel de la cabeza con o sin ganchos, el cuello es delgado no segmentado que se une al cuerpo, luego viene el tronco formado por segmentos o proglotides HABITAD.- Pueden ser parsitos del hombre en el estado adulto o en el estado larvario, es decir que el hombre puede ser husped definitivo o intermediario. En el estado adulto los cestodos viven en el intestino delgado, mientras que el estado larvario puede localizarse en el TCSC, msculo, pulmones, hgado y cerebro.
REPRODUCCION.- La evolucin de un cestodo es: Primero: Huevo, contiene un embrin y permanece en este estado hasta que es ingerido por el husped, el husped viene a ser el intermediario adecuado Segundo: Embrin Hexacanto, u oncosfera sale del huevo al llegar al estomago del husped perfora la pared intestinal y llega a travs de torrente circulatorio o linftico a distintas partes del cuerpo, donde se transforma en larva. Tercero: Larva, son las formas que pueden vivir mucho tiempo en su husped, pero estando en el no puede transformarse en adulto, requiere de un husped definitivo y adecuado.
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TENIA SAGINATA Es la tenia de los bovinos, es la que con mayor frecuencia se encuentra en el ser humano, esta extendida en todo el mundo, se encuentra en herbvoros: ganado vacuno ovejas, jirafa, son huspedes intermediarios del parasito todos estos animales. La tenia saginata adulta es hermafrodita, tiene la cabeza o escolex con 4 ventosas seguidas de proglotides inmaduros, despus vienen las proglotides maduras y por ultimo las proglotidas grvidas (no tienen ganchos) CICLO VITAL.- El hombre es el nico husped definitivo y adquiere la infeccin al comer carne de buey(dixon por q te miran), esta carne si esta contaminada conteniendo cisticercos Bovis viables, las larvas enquistadas se liberan durante la digestin y en 2 a 3 meses se convierte en gusano adulto, capas de eliminar huevos , estos huevos se diseminan por el exterior y al ser ingeridos por un buey se disuelven sus cubiertas siendo liberados los embriones y van a perforar la pared intestinal a travs de los vasos sanguneos y linfticos, son transportados hasta el msculo esqueltico, incluso al corazn, en donde al cabo de 2 meses se enquistan dando los cisticercos infecciosos. Los humanos al ingerir carne cruda o poco cocinada conteniendo cisticercos adquieren la enfermedad CLINICA.- La mayor parte de las infecciones son sintomticas, en ocasiones presentan molestias como nauseas, vmitos, sensibilidad cutnea, en estos va ver un aumento de apetito, cefalea, malestar general y en poca frecuencia y rara vez diarrea tambin rara vez van a presentar sndromes oclusivos (como los scaris), hay perdida de peso. Las proglotides localizadas en el apndice pueden dar lugar a una apendicitis aguda. La absorcin de productos txicos de los gusanos puede dar lugar sntomas alrgicos tales como edema en la cara y en el abdomen. DIAGNOSTICO Examen coproparasitologico Leucocitos normales, con moderada eosinofilia Hallazgos de huevos en las heces, estos son indispensables en la tenia solium El examen definitivo es que si vemos un proglotida grvida (usar purgantes) TRATAMIENTO Niclosamida, pero no hay en el Per Clorhidrato de quinacrina, muy eficaz pero produce muchas nauseas, al final crean resistencia, por eso su recomendacin es el uso de Paromomicina en su dosis 4g diarios la cual a demostrado ser muy eficaz
TENIA SOLIUM CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 111

Esta se encuentra en las regiones en donde se como carne de cerdo o que este cruda o poco cocida. CICLO VITAL.- Es similar a la tenia saginata, la infeccin se adquiere al comer carne de cerdo el cual tiene cisticerco, ser humano es el nico husped definitivo conocido, con mayor frecuencia que la saginata, da lugar a la cisticercosis, proceso en que el ser humano es el husped intermediario accidental La larva se libera en el intestino del husped intermediario, que viene a ser el cerdo, perfora la mucosa y pasa a los vasos sanguneos, a travs de los cuales en 2 o 3 das llega a todas las regiones corporales, para continuar all su desarrollo hasta el estado de cisticerco. La larva coloniza principalmente la lengua, laringe, diafragma y tejidos musculares, crecen durante 10 semanas hasta alcanzar el estado adulto, quedando cubiertas por una capa de tejido conjuntivo, cuando el hombre ingiere carne contaminada con cisticercos estos van a liberar los embriones, a nivel del intestino delgado, y al cabo de 12 semanas el gusano adulto esta totalmente desarrollado CLINICA .-Tambin es asintomtico, ya que el gusano adulto no causa molestias, pero si va presentar nauseas vmitos, dolores abdominales, diarrea, nerviosismo y eosinofilia La cisticercosis se puede dar en el hombre al ingerir huevos de la tenia existentes en las manos sucias de los portadores, se diseminan a travs de las verduras y se consumen crudas o en el agua de bebida. El cuadro clnico de la cisticercosis es variable y depende del numero de larvas infecciosas y de que estas emigren, pueden que un numero reducido se vayan a un nivel subcutneo o puede que se le tolere totalmente bien antes que puedan dar algunos sntomas, sin embargo la localizacin en el cerebro, medula espinal, ojo, corazn, en estos los mas importantes son la neurocisticercosis y oftalmocisticercosis En la neurocisticercosis los sntomas aparecen cuando la larva se muere y se produce una reaccin inflamatoria por lo que el periodo de inflamacin puede ser variable, pero los sntomas de estos pacientes se deben al aumento de la presin intracraneal, como vmitos, cefaleas, escalofros y a veces pueden aparecer convulsiones locales y generalizadas, edema papilar y cambio en el estado mental La oftalmocisticercosis, la invasin tiene lugar a travs de la arteria ptica y desarrolla en el espacio subretiniano dependiendo de la localizacin exacta del cisticerco. DIAGNOSTICO Mediante el examen de huevos recogidos en las heces, para de esta manera dar un Dx que nos permita desaparecer dicho parasito. Tambin se utiliza la tcnica de la cinta adhesiva, que nos permite detectar la tenia saginata y solium (esta tcnica tambin para oxiuros) Debemos localizar las proglotides grvidas o el escolex, al igual que ocurre en otras parasitosis puede haber Eosinofilia. Existen tambin cristales de charcot leyden en las heces CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 112

En el Dx de cisticercosis: Primero: Tcnicas serologicas: hemoaglutinacin indirecta Inmunoelectroforesis Inmunoflurescencia Pruebas indirectas Segundo: Demostrar por tcnicas radiolgicas, los quistes calcificados Tercero: Observacin directa del cisticercosis en el fondo de ojo Dx definitivo se logra al examinar una larva TRATAMIENTO Niclosamida Prazicuantel
TENIA EQUINOCOCUS O EQUINOCOCUS GRANULOSO La hidatidosis es una infeccin producida por la larva equinococus granuloso, la fuente de infeccin para huspedes intermediarios son las ovejas, el ganado bovino, son las heces de los perros parasitados con equinococus que llevan huevos y pueden contaminar el suelo, verdura, pastos, agua o en el caso de los hombres en contacto directo con los perros los cuales llevan adheridos, los huevos al cuerpo. La hidatidosis es frecuente donde abunda el ganado lanar y en zonas donde usan a los perros para cuidar sus animales, otra costumbre que tienen es matar al animal y lo dejan ah viene el perro y se contamina EQUINOCOCOSIS HIDATIDICA Ciclo biolgico: La forma adulta vive en el intestino delgado del husped carnvoro (sobretodo el perro), los huevos que salen por las heces del perro contaminado, son ingeridos por el husped que es un herbvoro (en especial todas las ovejas) donde se va desarrollar la larva. El perro ingiere la carne de vaca o cordero que contiene la larva y completa el ciclo. El hombre se infecta por contacto con las heces del perro y de esta manera se convierte en el husped. En el perro el gusano adulto consta de un esclex seguido de un cuello y tres proglotides: la primera es inmadura, la segunda es madura y la tercera es grvida. Los huevos que salen de las heces de los perros contaminados van a ir a contaminar suelos, pastos y agua, debido a que los hbitos higinicos no son buenos en especial cuando tienen que tener relacin con la zona anal, perianal el hocico y el pelaje.
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El huevo al ser ingerido por el husped intermediario (hombre, buey, oveja) es digerido en parte en el estmago y el embrin hexacanto queda en libertad, a travs de la mucosa, los vasos mesentricos y la vena porta llega al hgado puede permanecer all o pasar por la Vena Cava Superior al corazn derecho de all a los pulmones donde puede permanecer o continuar al corazn izquierdo y a travs de ste a cualquier parte del cuerpo como el rin, cerebro, huesos y msculos, una vez en los tejidos si logra sobrevivir el embrin hexacanto crece y se desarrolla hasta formar la hidtide. La estructura de la hidtide es la siguiente: 1) Membrana cuticular externa estratificada: es muy parecida a la membrana de la clara del huevo cuando esta cocida. 2) Membrana interna que es la germinativa o prolgera 3) Vesculas proliferas que nacen en la Membrana interna que origina los esclex o cabeza de tenia invaginales. 4) Vesculas hijas: tiene la misma estructura que la vescula madre. 5) Liquido hidatdico, claro que va contener protenas, lpidos, glucosa, hidratos de carbono y sales. 6) Arenilla hidatdica, ste es el material procedente de vesculas proliferas desprendidas o rotas que sedimentan en la parte interior y de all que se asemeje a la arena de donde viene su nombre de arenilla hidatdica. Adems de stas partes que constituyen la larva de la tenia Echinococcus, alrededor de todas estas capas en especial de la membrana cuticular se encuentra una membrana mas menos gruesa que es la membrana adventicia sta es procedente de la reaccin del tejido parasitado. El conjunto de la estructura de la hidtide mas la membrana adventicia es lo que se denomina quiste hidatdico. Las hidtides una vez que son ingeridas por el perro y algunos carnvoros (lobo, gato) se van a convertir en un Echinococcus. Clnica: Los sntomas van a estar relacionados con el sitio, tipo y grado de crecimiento de las lesiones quisticas. En el hombre los rganos parasitados con mayor frecuencia son: el hgado (sobretodo el lbulo derecho) y los pulmones. El desarrollo del parasito es de evolucin lenta y en muchos casos bien tolerada completamente asintomtica, descubrindose los quistes a veces cuando se pide una ecografa de rutina. Tambin vamos a ver que hay otros que presentan sntomas en relacin a: a) Fenmenos de compresin. b) Complicaciones resultantes de la agresin al parasito: - Microbianas: En quistes situados en rganos relacionados con el exterior es frecuente su infeccin por grmenes que llegan por va canalicular.
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- Mecnicas: Problemas mecnicos de compresin, que por ejemplo pueden llegar a producir compresin en los pulmones produciendo a veces tos. Qumicos: Por estar sometidos a la accin de jugos biliares, pancreticos, pero no olvidarse que la localizacin mas frecuentes del quiste hidatdico es el hgado por lo que puede presentar ictericia, colangitis, obstruccin del conducto biliar de tipo intermitente (el paciente mejora, despus empeora). El 50% presenta un cuadro similar a un clico biliar. Los quistes a travs de la capsula heptica pueden ingresar a la cavidad peritoneal o a travs del diafragma en el espacio pleural, cuando estos quistes se rompen en la cavidad peritoneal da lugar a la formacin de nuevos quistes hijos por todo el peritoneo que al crecer pueden comprimir y romper las vsceras abdominales adyacentes. A nivel pulmonar se podr observar dolor torcico, tos, hemoptisis (mas frecuente). La hidatidosis con menor frecuencia puede aparecer como un aumento del tamao o un dolor a nivel del hueso con fracturas patolgicas (menor frecuencia). Como lesin que ocupa el espacio entre el SNC debido a una hidtide, puede ser silencioso o causar sntomas de lesin expansiva. La ruptura de la hidtide hacia los conductos biliares, cavidad peritoneal o a nivel de pulmones, bronquios puede ocasionar una urticaria (prurito) y una reaccin anafilctica. Diagnostico: La clnica a veces es caracterstica para sugerir la enfermedad, pero depende de la localizacin en hgado, cerebro, pulmones cada uno tiene sus manifestaciones, debemos propender a la exploracin considerando siempre que haya la hidatidosis cuando estamos ante una lesin qustica del pulmn, hgado, hueso. El aspecto de un quiste maduro es caracterstico por presentar una delgada pared radioopaca y hay edema alrededor de l. A nivel pulmonar cuando no hay calcificaciones los mrgenes del quiste son lisos y en su interior se hace homogneo. Adems de la radiografa se puede hacer uso de la ecografa en especial para el hgado, tambin se puede utilizar la TAC, gammagrafa heptica. Laboratorio: - La prueba de Casoni: sta prueba sin embargo nos puede dar falsos positivos por ello es mejor verlo tambin con una radiologa, ecografa. - Hemoaglutinacin indirecta: Practicado junto a la prueba de Casoni da un mayor porcentaje de positividad de los casos. - Inmunoelectroforesis - Contrainmunoelectroforesis - Electrocineresis Estas pruebas tienen el problema que dan falsos positivos entonces lo mejor es guiarse de una radiografa y ecografa si es heptico. Tratamiento: - El tratamiento es quirrgico (extirpacin del quiste) Pgina 115 -

- El tratamiento medico puede ser con:
Albendazol y el Prazicuantel: 50 mg por Kg / da / 2 semanas Corticoides en caso de anafilaxia. Profilaxis: Se debe actuar sobre alguna de las etapas del ciclo vital del Echinococcus granulosus por eso es necesario evitar el contacto con perros infectados y evitar la contaminacin de las manos y alimentos por materiales fecales. Es importante el control veterinario en los mataderos evitando o vigilando la eliminacin de las vsceras y animales parasitados, evitando que las vsceras sean destinadas a la alimentacin de los perros y por ultimo el tratamiento de los perros infectados. Cuando hemos hablado de tenias, hemos hablado que uno de los tratamientos es la Niclosamida su nombre comercial es el YOMESAN derivado de la clorosalidamida es la droga sinttica y activa contra la teniasis sobretodo los cestodos. Esta droga tiene una accin vermicida. (Esta droga no es para el Echinococcus) y las tenias eliminadas no tiene signos de vida, a veces no encontramos el esclex. El problema de esta droga es que produce irritacin gastrointestinal. La dosis usual es de 2g Va Oral, se recomienda usar sulfato de magnesio para eliminar el parsito y la droga, se debe observar el esclex para asegurar su curacin, se debe hacer un control a los 3 y 6 meses y si aparece dar nuevamente el tratamiento. Pero no olvidarse que el YOMESAN lo usan ms que todo los mdicos veterinarios.
ANCYLOSTOMIASIS Es una infeccin sintomtica causada por el Ancylostoma duodenale o Necator americanus. Este parsito principalmente lo que nos va a dar es: dolor abdominal y una anemia ferropnica. La infeccin puede que sea sintomtica y asintomatica pero es mas frecuente la asintomtica. Etiologa, patognesis y epidemiologa: Los huevos se eliminan por las heces y se incuban en el suelo tras un periodo de 1 a 2 das en donde liberan larvas vivas libres que se mudan y en pocos das se van a volver infecciosas para el ser humano. Las larvas atraviesan la piel humana, alcanzan el pulmn a travs de los linfticos y sangre, ascienden por el tracto respiratorio y mas o menos una semana despus de la penetracin de la piel van a alcanzar el intestino, se fijan por medio de su boca a la mucosa del intestino delgado superior y van a succionar la sangre y esa es la causa para que produzca anemia. Aproximadamente el 2% de la poblacin del mundo estn infectados por Ancylostoma duodenale (llamado en Sudamrica Necator americanus). La infeccin es ms comn en sitios hmedos con deficiencias de condiciones sanitarias. Sintomatologa:
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Si el parsito logr penetrar la piel vamos a tener presencia de una macula papulosa que va presentar bastante prurito o sea es una macula papular pruriginosa y la migracin pulmonar de la larva ocasionalmente va ir a producir sntomas pulmonares. Los vermes adultos son los que mas frecuentemente van a dar dolor epigstrico y van a desarrollar una anemia ferropenica y tambin van a dar una hipoalbuminemia con prdida intestinal de sangre que depende de que las perdidas intestinales no sean muy intensas, del nmero de vermes y la adecuacin diettica. La perdida de sangre de manera crnica puede ir acompaado de un retraso del crecimiento, insuficiencia cardiaca y anasarca. Diagnostico: Los huevos tpicos suelen descubrirse fcilmente en las heces, los cuales pueden incubarse y liberar larvas que pueden confundirse con el Strongyloides stercoralis. Profilaxis: Evitar el contacto de la piel con la larva, se recomienda que se haga tratamientos masivos en zonas endmicas y los suplementos dietticos en base a hierro. Tratamiento: - Para tratar la anemia se debe dar hierro, a veces se requiere de hierro parenteral o transfusiones de sangre en caso graves. - Pamoato de pirantel: 11mg / Kg de peso / dosis nica por V.O. (no pasar de 1g) - Tetracloroetileno: Nios: 0. 06 ml / kg Adultos: 0.12 mg / kg (mximo 5 ml). Se recomienda dar la dosis nica por la maana con abstinencia de alimentos. Esta contraindicado el alcohol 24 horas despus de la administracin. Se puede repetir esta dosis despus de una semana. - Tiabendazol: 25mg / kg de peso/ 2 veces por dia/ V.O. / 3 dias. GIARDASIS Enfermedad producida por un protozoo flagelado, la Giardia lamblia perteneciente a la familia HEXAMITIDAE, es cosmopolita. Con una incidencia del 5 al 30% y las manifestaciones de infestacin son variables y parece guardar relacin con ciertos factores del husped. 1ro. Los nios son 3 veces ms propensos que los adultos a resultar parasitados y probablemente tienen manifestaciones clnicas ms intensas. 2do. Los pacientes gastrectomizados, en ellos habr menor produccin de acidez gstrica, en ellos se incrementa la susceptibilidad y tambin en pacientes con deficiencias inmunolgicas. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 117
La infeccin por Giardia lamblia son una causa importante de la diarrea del viajero, pueden afectar colectividades, guarderas, residencias de enfermos mentales, el hombre es el principal reservorio, producindose infeccin directamente por la va enteral por ingesta de alimentos y agua contaminada, generalmente se presenta en viajeros que cambian de residencias en el corto tiempo, recientemente se ha visto la aparicin de giardiasis en zonas con deporte de invierno. PATOGENESIS La Giardia lamblia existe en 2 formas: trofozoito (contaminante) y quiste (no contaminante). Examen que quiero y pedir rpido para que me determine si hay o no giardia o ameba es el examen en fresco. Los trofozoitos habitan en el duodeno, yeyuno e ileon superior y la enquistacin se produce cuando comienzan a solidificarse las heces gradualmente en su transito por el colon durante la evacuacin intestinal. La enquistacin en I.D. proximal va dar lugar a los TROFOZOITOS. La giardiasis no precisa de huspedes intermediarios, se transmite fundamentalmente por el agua, y probablemente por contactos ntimos, alimentos contaminados y animales silvestres como castores, perros, ratas se han descrito varias epidemias de giardiasis transmitida por el agua. El periodo de incubacin oscila entre los 12 a 15 das La mayora de pacientes permanece asintomtico, cuando presentan sintomatologa la manifestacin ms comn es la DIARREA, la cual puede ser AGUDA O CRNICA, CONTINUA O INTERMITENTE, pero se ha visto tambin que se encuentra diarrea alternando con estreimiento. Las evacuaciones son sueltas o liquidas contienen moco y a veces pueden contener sangre , los otros sntomas que presentan son malestar, nauseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, flatulencia, prdida de peso, sntomas nerviosos no especficos, en las reas donde es endmica la giardiasis produce sntomas en los nios y raramente en los adultos. Se dice que puede existir una proteccin, en etapas tempranas de la vida . Las infecciones crnicas se caracterizan por alteraciones intestinales continuas o recurrentes y a veces se acompaan de heces esteatorreicas, hay pacientes que se quejan de clicos, diarrea, anorexia, malestar general, y a veces perdida de peso, en algunos casos los sntomas son similares a la perforacin de una ulcera pptica ( con dolor terebrante). DIAGNOSTICO Debe sospecharse ante los siguientes cuadros clnicos: 1ro.- En viajeros, la diarrea del viajero, especialmente en personas que procedan de reas en las que es posible que exista contaminacin. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 118

2do.- Como valoracin de una anomala de la mucosa del intestino delgado 3ro.- Al examen, vamos ha tener que en estos pacientes, presentan un sndrome de malabsorcin, son pacientes caqucticos 4to.-En los pacientes que presentan molestias abdominales hay, tambin hay perdida de peso 5to.-Defectos inmunolgicos, en pacientes que sufren diarreas manifestacin. y no tienen otra
CONCLUSIN: todo paciente que presente giardiasis crnica, nos va ha llevar a un sndrome de malabsorcin, por eso se recomienda que se le debe hacer una examen importante de una inmunodeficiencia. El hemograma y los electrolitos permanecen inalterados por mucho tiempo en estos pacientes. Puede haber un sndrome de malabsorcin con esteatorrea, con disminucin de los carotenos sericos, vitamina B12, folatos, e intolerancia a la xilosa, es un hallazgo raro en una enteropatia, pero generalmente va haber prdida de protenas, pero tiene buena evolucin y es reversible cuando se hace un tratamiento. Tambin puede haber una deficiencia de las disacaridasas, por lo tanto habr un test de tolerancia a la lactosa patolgico. En la IFI, muestra una disminucin de la IgA e IgM ,y en algunos casos de la IgG. En el estudio baritado o Rx del intestino hay distorsin se aprecia una distorsin de los pliegues de la mucosa del duodeno y yeyuno, va haber una hipersecrecin e hipermovilidad, pero todos estos cambios van hacer REVERSIBLES cuando se realice el tratamiento. El diagnostico puede ser confirmado mediante el estudio de las heces, entonces si hago estudio de las heces tengo que encontrar. 1 La Presencia del parsito 2 Aspirado duodenal ( ah esta el parasito), a veces encontramos nodulaciones en antro gstrico, a lo largo puede presentarse el H. pilory (ulcera) y despus cncer, si yo soy un mandado y le doy tratamiento para diarrea, a la larga el paciente presentara nodulaciones en el duodeno, esto sirve para el diagnostico. 3 Biopsia, hay que tener mucho cuidado por el sangrado de la biopsia, se necesitan 2 muestras del duodeno y 2 muestras gstrico y 1 de cuerpo gstrico. Otros aconsejan todo lo que se pueda, y si sangra donde hay otro medico para ayudarme noooo. Tambin tenemos en el estudio de las heces, el medio de diagnostico principal (aunque no es nico), debido a que los quistes y trofozoitos se pueden eliminar de forma intermitente. El estudio de 3 muestras de heces distintas van ha aumentar la exactitud del diagnostico en un 50-75 % de casos y habr casos de que no se observa microorganismos en la evacuacin. El aspirado duodenal obtenido tambin se puede hacer en el momento de realizarse la biopsia, debe centrifugarse y examinar para detectar los trofozoitos. En la muestra de
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biopsia hay que buscar la presencia de protozoos, en la lamina propia as como en la superficie del intestino. ANATOMOPATOLOGICAMENTE es variable: 1 Puede ser normal 2 Presentar ausencia de vellosidades, hay aplanamiento de las vellosidades asociado a una inmunodeficiencia. 3 Anomalas no uniformes en la configuracin de las vellosidades. 4 Infiltracin en la lmina propia por clulas inflamatorias crnicas y agudas 5 Incremento de formas micoticas epiteliales ( ojo muchachos en los pacientes de edad y con inmunodeficiencias, encontramos a nivel del esfago, y en todo el tracto encontramos HONGOS, esto ya de hecho nos indica inmunodeficiencia, por eso una sola 6 Otra forma de presentacin son las lesiones de clulas epiteliales, producidas por la accin directa de la Giardia lamblia. 7 Infiltracin de trofozoitos en lamina propia y sub mucosa, despus del tratamiento de las anomalas histolgicas, aparecen las asociaciones entre la giardia y la hiperplasia nodular linfoide. 8 Se ha descrito ya que la giardia es un Parsito oportunista y en la hiperplasia existe un dficit de anticuerpos. TRATAMIENTO Quinacrina 100 mg Three (osea 3 veces por da) por 7 das, aunque las reacciones son adversas, se ha descrito que son escasas puede haber, cefaleas leves, vrtigo, y la curacin con este producto es del 90 a 95%. Si el tratamiento anterior esta contraindicado, podr administrarse metronidazol 750 mg, 3 veces al da por 10 das, ahora es 250 por 3 veces al da por 7 das, la eficacia del metronidazol es inferior y sus recidivas son frecuentes y como efectos colaterales ms frecuentes se han descrito las nauseas, cefaleas, vmitos, diarreas, insomnio, vrtigo, parestesias, exantema medicamentoso, si hay una acusada disminucin de la inmunidad, debe prolongarse el tratamiento por 6 a 8 semanas. El metronidazol crea resistencia y produce recidivas, algunos refieren que el metronidazol debe darse hasta por 10 das, pero para ver si es que ha sido eliminado la Giardia lamblia, se debe hacer otro examen a los 7 a 30 das y si persistiera el parsito debe iniciarse una nueva terapia, con metronidazol pueda que alivie el dolor abdominal, mejora el apetito, recupera el peso. Tener muy en cuenta en los pacientes que eliminan quistes, no olvidarse en pacientes asintomticos eliminadores de quistes, especialmente que son manipuladores de alimentos y en los nios. PAUTA DEL TRATAMIENTO EN ADULTOS Empleo de QUINACRINA Y METRONIDAZOL En el embarazo se debe evitar su uso, en el 1er trimestre del embarazo. CURSO DE INFECTOLOGIA Pgina 120

Esta Contraindicado en pacientes con patologa Alternativa es el TINIDAZOL 2 gr dosis nica , furazolidona 100 mg cada 6 horas por 7 a 10 das, paramomizina 25 a 30 mg/kg en 3 dosis por 7 das, no se absorbe bien, no tiene tanta eficacia, pero puede ser importante en el tratamiento de las giardiasis de las embarazadas, y su principal efecto colateral son las DIARREAS.
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