HISTORIA CLNICA DE INGRESO A UTIN 26 de Junio de 2013 HORA: NOMBRE: RN Zapata Santillan REGISTRO: SEXO: femenino FECHA DE NACIMIENTO:

25 DE JUNIO 2012 HORA DE NACIMIENTO: 22:02 horas CAPURRO 36.4 SDG NOMBRE DE LA MADRE: Reyna Jazmin Zapata Santillan EDAD: 22 AOS REGISTRO MADRE: 008031624 NOMBRE DEL PADRE: Sergio Mandujano Camacho EDAD: 22 AOS DOMICILIO: Salvador Ulloa No 602 colonia Los Altos, Tlaquepaque Jalisco INTERROGATORIO: INDIRECTO A MADRE PADECIMIENTO ACTUAL: Se trata de recin nacido femenino obtenido via abdominal; el cual se recibe a las 22:02 horas; mediante cesarea de urgencia indicada por diabetes gestacional y cesarea iterativa + trabajo de parto; bajo asepcia y antisepcia con bloqueo se realiza cesarea de urgencia, observandose a la salida del paciente la presencia de liquido amniotico claro, obstetra pinza, corta cordn y me entrega al paciente, con llanto regular, por lo que se procede a realizar maniobras bsicas de reanimacin, se califica Apgar de 9 a expensas de acrocianosis en el primer minuto; posteriormente a se otorga Apgar de 9 a los 5 minutos (a expensas de acrocianosis). A sus 10 minutos de vida inicia con dificultad respiratoria, con Silverman-Anderson de 2 por aleteo nasal discreto, y tiraje intercostal bajo, por lo que se decide oxigeno suplementario con escafandra a 5l/min y 10 minutos posteriores la dificultad respiratoria incrmeneta a 3 al agregarse quejido inconstante, por lo que se decide inicio de oxigeno suplementario por puntas nasales a 1l/min, con lo que disminuye nuevaente dificultad respiratoria a SA de 2, sin embargo con quejido inconstante y frecuenias respiratorias de hasta 80 por minuto, por los antecedentes ya mencionados de prematurez hijo de madre diabetica y la presencia de dificultad respiratria se decide su paso a UTIN para vigilancia, estudio y manejo especializado, decidiendose inicio de ayuno, con liquidos a 80mlkgdia con aporte de calcio en 200, con GKM en 5 , se solicita biometria hematica y controles metabolicos. ANTECEDENTES HEREDOMILIARES: Madre: 22 aos de edad, en unin libre , escolaridad secundaria completa, catolica, ama de casa. Tabaco alcohol y toxicomanas negadas; tatuajes y perforaciones negados. Menarca: 13 aos, ciclos regulares de 28 x 3 das, IVSA: 15 aos. Parejas Sexuales: 2 Mtodo de planificacin familiar: preservativo. Papanicolaou: el ultimo hace 3 anos reportado normal, G:3 C:3 P0: A:0. Fecha de ltima menstruacin 7 de octubre 2012 FPP 12/08/2013. Niega antecedentes personales patologicos de relevancia. Hemotipo O POSITIVO. Padre: 22 aos de edad, en unin libre con la madre, escolaridad secundaria completa, soldador, con ingreso semanal $2200.00, Religin catolica. Niega antecdentes personales patologicos, alcoholismo social, otras toxicomanas negadas. Tatuajes y perforaciones negadas . Hemotipo A positivo. ANTECEDENTES SOCIALES: Viven en casa rentada, piso de mosaico y cemento, construida d ematerial, techo de bveda, con 2 habitaciones, cocina y bao completo, habitan 4 personas, 2 padres y 2 hermanos, Recoleccin de basura cada 3 das. Refiere canal de auas negreas a 5 cuadras de su domicilio. Niega zoonosis. PRENATALES: Embarazo no planeado, deseado y aceptado, refiere control prenatal a partir del 2do mes de gestacin, realizado en Hospital Civil de Guadalajara, refiere 10 consultas en total, diagnosticndole diabetes gestacional en el 4to mes de gestacion, valorada y manejada conjuntamente con el servicio de endocrinologia, desconoce resultados de conteo de hemoglobia glucosilada, se refiere en manejo con insulina, desde el 4to mes de gestacion, 10U de NPH e la mana y 14 en la noche, posteriormente 16 NPH + rapida , 10

de rapida en la tarde 20 NPH + 6 de rapida en la noche para mejor control de glucosa, Tom acido flico y fumarato ferroso a partir del 2do mes de gestacin. Refiere la presencia de IVU + cervicovaaginitis en manejo medico que no recuerda manejado por 5 dias, con remision d ela sintomatologia. Refiere la realizacion de 3 ultradsonidos todos referidos como normales. Refiere ingreso a unidad de tococirugia por diabetes descompensada y trabajo de parto por lo que se ingresa para estabilizacion manejo y terminacion del embarazo. PERINATALES Y POSNATALES Se trata de recin nacido femenino obtenido via abdominal; el cual se recibe a las 22:02 horas; mediante cesarea de urgencia indicada por diabetes gestacional y cesarea iterativa + trabajo de parto; bajo asepcia y antisepcia con bloqueo se realiza cesarea de urgencia, observandose a la salida del paciente la presencia de liquido amniotico claro, obstetra pinza, corta cordn y me entrega al paciente, con llanto regular, por lo que se procede a realizar maniobras bsicas de reanimacin, se califica Apgar de 9 a expensas de acrocianosis en el primer minuto; posteriormente a se otorga Apgar de 9 a los 5 minutos (a expensas de acrocianosis). A sus 10 minutos de vida inicia con dificultad respiratoria, con Silverman-Anderson de 2 por aleteo nasal discreto, y tiraje intercostal bajo, por lo que se decide oxigeno suplementario con escafandra a 5l/min y 10 minutos posteriores la dificultad respiratoria incrmeneta a 3 al agregarse quejido inconstante, por lo que se decide inicio de oxigeno suplementario por puntas nasales a 1l/min, con lo que disminuye nuevaente dificultad respiratoria a SA de 2, sin embargo con quejido inconstante y frecuenias respiratorias de hasta 80 por minuto, por los antecedentes ya mencionados de prematurez hijo de madre diabetica y la presencia de dificultad respiratria se decide su paso a UTIN para vigilancia, estudio y manejo especializado, decidiendose inicio de ayuno, con liquidos a 80mlkgdia con aporte de calcio en 200, con GKM en 5 , se solicita biometria hematica y controles metabolicos. EXMEN FISICO: Somatometra: Signos vitales: FC: 150 lpm; FR: 80 rpm. Temp 37.C Paciente femenino, en cuna de calor radiante con oxigeno suplementrio a traves de puntas nasales a 1l/min, craneo normocefalo sin alteraciones de relevancia, con presencia de caput sucedaneum parieto occipital izquierdo con pesencia de moldeamiento de craneo y cabalgamiento de suturas, fontanela anterior normotensa, cabello con adecuada implantacin, pabellones auriculares bien formados con adecuada implantacin. Apertura ocular espontnea, mirada alerta, pupilas isocoricas normorreflecticas, nariz sin alteraciones aparentes, coanas aparentemente permeables. Labios y paladar ntegros. Cuello cilndrico, mvil, clavculas ntegras, trax simtrico, normolneo, movimientos torcicos simtricos, a la auscultacin con campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, regin precordial normodinmica, sin soplos ni agregados, pulsos centrales de adecuada intensidad. Abdomen blando, depresible, no visceromegalias, muon umbilical en el que se observan 3 vasos (relacin arteria- vena 2:1) ligado a 2 centmetros de la base. Extremidades mviles, eutroficas, pulsos perifricos y centrales de adecuada intensidad, tono muscular adecuado. Genitales fenotpicamente femeninos. Reflejos primitivos presentes, maniobras de Barlow y Ortolani negativas. IMPRESIN DIAGNSTICA RNPT de 36 SDG por capurro con PAEG Sndrome de dificultad respiratoria a clasificar. CONDICIN: Estable PRONSTICO: Reservado a evolucin PLAN: Paciente que pasa a cuidados intermedios para continuar con su manejo. Se decide ayuno por frecuencias respiratorias superiores a 80 respiraciones por minuto, ANLISIS En los recien nacido prematuros y sobre todo en los nacidos por cesarea incrmenta la incidencia de patologia respiratoria neonatal, ya que en sus primeros minutos de vida inician con dificultad respiratoria progresiva, que puede comprometer gravemente la vitalidad de los pacientes. Las causas de dificultad respiratoria en dichos pacientes pueden ser multiples, entre ellas la prematurez puede estar asociada a una produccion inadecuada o insuficiente de agente surfactante, que si bien es mas evidente en paciente menores de 34 semanas (24 a 34 semanas) tambien puede presentarse en preterminos tardios, con datos de dificultad respiratoria por consumo incrmentado de factor surfactante, aunado a lo anterior la falta de un trabajo de parto y parto por via vaginal pueden favorecer el retraso de la eliminacion de liquido pulmonar fetal con el consiguiente desarrollo de dificultad respiratoria, ya sea por la posibilidad de una taquipnea transitoria del recien nacido o la presencia de una sindrome de mala adapatacion cardiopulmonar a las exigencias de la vida extrauterina. En pacientes prematuros existe gran riesgo de que la ruptura de membranas y el desencadenamiento de trabajo de parto pretermino este condicionado por la presencia de infecciones de viads urinarias o cervicovainitis que disminuyen los mecanismos de barrera protectores de la integridad del microambiente y macroambiente feto materno, que pudiesen condicionar colonizacion de mebranas y liquido amniotico con la consiguiente infeccion del paciente en sus diversos aparatos y sistemas, entre ellos pulmon. Dr. Eusebio Angulo JS / Dra. Buenrostro MA/Dra. Perez R1P/Dra. Santillan R4N