0021-7557/02/78-Supl.

2/S205

Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 S205

Jornal de Pediatria Copyright 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Diagnstico e teraputica da tuberculose infantil uma viso atualizada de um antigo problema

Diagnosis and treatment of tuberculosis in children an updated review of an old problem
Clemax Couto SantAnna1, Leonardo Vjar Mourgues2, Fernando Ferrero3, Ana Maria Balanzat3

Resumo
Objetivo: a tuberculose continua sendo uma das doenas crnicas mais importantes da histria da humanidade, sobretudo nas reas mais carentes do mundo. Os pases em desenvolvimento ainda enfrentam grandes problemas com esta endemia, a despeito dos programas de controle que se desenvolvem nessas regies. O presente trabalho de reviso visa a atualizar os temas diagnstico e o tratamento da tuberculose em trs pases do Cone Sul, aqui estudados: Brasil, Chile e Argentina. Fonte de dados: referncias includas nos bancos de dados Medline e Lilacs, normas e consensos oficiais dos trs pases. Sntese dos dados: existem normas nacionais nos trs pases do Cone Sul, que so seguidas tradicionalmente, e se baseiam em documentos da Organizao Mundial da Sade e em consensos internacionais. Essa normalizao semelhante entre os pases, permite a unificao de linguagem e favorece as medidas de controle. Do ponto de vista do Brasil, so apresentadas as novas normas de tuberculose do Ministrio da Sade, ainda inditas. Concluses: h diferenas regionais, como o caso de regimes teraputicos com trs e quatro drogas, em conseqncia de adaptaes feitas em cada pas, possivelmente para atender s diferenas epidemiolgicas entre eles. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S205-S214: tuberculosediagnstico, tuberculose-tratamento, criana.

Abstract
Objective: Tuberculosis is still one of the most severe chronic diseases, especially in the worlds poorest regions. Developing countries still have to face serious problems related to this endemic disease, in spite of the control programs they have implemented. The present study aims at updating the diagnosis and treatment of tuberculosis in three South American countries: Brazil, Chile and Argentina. Sources: Medline and Lilacs databases, official guidelines and consensuses of the three countries involved. Summary of the findings: Brazil, Chile and Argentina have guidelines based on the World Health Organization documents and on international consensuses. The standardization is similar between these countries, allowing the unification of language and favoring control measures. Within the Brazilian context, the new guidelines on the treatment of tuberculosis set out by the Ministry of Health are presented. Conclusions: Since each country had to make adaptations in an attempt to solve the epidemiological differences between them, the treatments against tuberculosis still present some discrepancies, such as the use of three or four drugs in some cases. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S205-S214: tuberculosis, diagnosis, treatment, children.

Introduo O Brasil um dos quatro pases com maior nmero absoluto de casos de tuberculose (TB) no mundo. O total de casos em 2001, segundo o Sistema nico de Sade (SUS) de 103.029 casos.
1. Membro do Departamento Cientfico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2. Pneumologista peditrico. Subprograma TBC Infantil. Hospital Dr. Stero del Ro. Puente Alto, Chile. 3. Membros do Comit de Pneumonologia da Sociedade Argentina de Pediatria.

A incidncia da doena de 60,68/100.000 habitantes, cujas taxas (/100.000 hab.) por faixa etria so as seguintes: menores de 5 anos, 11,26; de 5 a 9 anos, 5,77; e de 10 a 19 anos, 25,78. Para efeito de comparao, os coeficientes de incidncia de TB de vrios pases desenvolvidos e em desenvolvimento, no perodo de 1985 a 1996, podem ser vistos na Tabela 1. Os dados epidemiolgicos sobre TB infantil so escassos no Brasil. Crianas com menos de dois anos de idade tm o dobro das taxas de adoecimento de crianas maiores. S205

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Tabela 1 - Incidncia de tuberculose no mundo (coeficiente por 100.000)

Tuberculose no mundo - pases selecionados* Pases Filipinas frica do Sul ndia Vietn Rssia Brasil Argentina Chile Colmbia Japo Alemanha Venezuela Estados Unidos Cuba 1985 276,3 179,6 152,2 78,4 45,2 64,6 52,7 55,0 40,8 48,5 25,8 28,1 9,3 6,7 1990 521,6 216,9 178,6 75,3 34,2 57,8 37,8 46,8 38,5 41,9 18,5 28,0 10,3 5,2 1995 348,5 209,6 129,8 74,8 57,8 58,6 38,8 29,5 28,2 34,4 15,0 25,4 8,7 14,6 1996 398,8 216,0 137,7 99,4 75,0 54,7 38,0 28,0 26,6 33,6 14,4 25,0 7,9 14,3

* Os dados apresentados so oficiais da OMS e do Brasil, do MS, porm, h que se considerar a possibilidade de subnotificao em vrios pases. Dados de 1991. Fonte: Brasil, MS. Plano Nacional de Controle da Tuberculose, 1999.

Os casos de TB em menores de 15 anos representam 15% da incidncia total, havendo, assim como nos adultos, um predomnio da forma pulmonar. Na dcada de 90, a taxa de mortalidade por TB atingiu nveis elevados no Rio de Janeiro; considerando todas as idades, em 1996, era o triplo da mdia nacional (3,59/100.000 hab.)1. Diagnstico A literatura reconhece a grande dificuldade de se estabelecer o diagnstico da TB na infncia pela impossibilidade, na maioria dos casos, de se comprovar bacteriologicamente a doena, que, em geral, cursa com pequeno nmero de bacilos. Por outro lado, a obteno de espcimes clnicos, como o escarro, em geral s conseguida aps a idade escolar, pela dificuldade natural de se obter expectorao em crianas menores. Ainda hoje, na prtica, o que se dispe para diagnosticar TB em crianas um conjunto de dados indiretos2,3: histria clnica; achados radiolgicos; histria epidemiolgica de contato com adulto tuberculoso; interpretao do teste tuberculnico (em relao vacinao BCG). A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis deve ser sempre tentada atravs do exame de escarro nas crianas capazes de expectorar, a partir dos cinco ou seis anos, ou nas menores, atravs do lavado gstrico. No primeiro caso, o exame pode ser feito em nvel de ambulatrio, porm o lavado gstrico s deve ser realizado em pacientes internados, pois requer jejum e pouca mobilidade ao acordar pela manh.

Mtodos complementares de diagnstico O lavado gstrico (LG) um importante procedimento para o diagnstico bacteriolgico da TB infantil, devido difilculdade de se obter secrees na criana. A taxa de isolamento em cultura pelo mtodo de Loewstein Jensen (LJ), de M. tuberculosis no LG, nos registros da literatura4,5, varia de 20 a 52%; dentre outras causas, pela falta de padronizao do mtodo. Abadco et al.5 avaliaram 20 crianas com diagnstico presuntivo de TB primria pulmonar, encontrando positividade do LG superior ao lavado bronco-alveolar (LBA), cuja desvantagem seria o fato de ser um procedimento invasivo. Nesse trabalho, o isolamento do M. tuberculosis ocorreu em 50% dos casos atravs do LG, e em 10% atravs do LBA. A tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR), para o diagnstico da TB em crianas, vem sendo estudada. Os mtodos para realizao da PCR diferem entre si quanto tcnica de liberao do DNA, ao nmero de ciclos de amplificao, ao uso da amplificao em rede, reamplificao e aos mtodos de deteco6. Na populao adulta, observa-se especificidade variando de 60 a 100%. Delacourt et al.7 processaram 199 espcimes, de 68 crianas com suspeita clnica de TB, utilizando o fragmento do elemento de insero IS6110, obtendo uma especificidade do mtodo de 100%, e observando aumento da sensibilidade, quando havia mais de uma amostra da mesma criana. Neste estudo, a cultura para M. tuberculosis, pelo mtodo de LJ, foi positiva em 42% das crianas com TB, e a amplificao do DNA pela PCR foi positiva em 83,3% dos casos. Gmez-Pastrana et al.8 encontraram sensibilidade de 56,8% para a PCR, com o antgeno 65 Kda, em crianas com doena em atividade, utilizando critrios clnicos. Os valores de sensibilidade da cultura para M. tuberculosis e da baciloscopia (BAAR) foram, respectivamente, 37,8% e 13,5%. Nesse estudo, foram empregados LG e LBA. A maior vantagem do PCR sobre a cultura ocorreu em pacientes sem envolvimento parenquimatoso na radiografia torcica, e naqueles j em uso de drogas tuberculostticas. Pierre et al.9 estudaram 22 crianas com idades entre quatro e dez anos, com cultura negativa para M. tuberculosis, empregando PCR do fragmento do elemento de insero IS6110 em amostras de LG, e obtiveram sensibilidade de 25%. Smith et al.10 avaliaram 65 crianas, obtendo sensibilidade do PCR (seqncia de insero IS6110) de 40%, e especificidade de 80%.

Critrios diagnsticos empregados na Argentina A sinopse descrita na Tabela 2 faz parte do documento Criterios de Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis Infantil, preparado pelo Comit de Pneumonologia da Sociedade Argentina de Pediatria, e se baseia no Gua para el Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis en Adultos, elaborado pelo Instituto Nacional de Epidemiologia

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Emilio Coni, Recreio, Argentina (ANLIS Dr. C. Malbrn).

Tabela 2 - Critrios diagnsticos de tuberculose na infncia Argentina

Quando suspeitar de tuberculose Toda criana contato de foco bacilfero Pacientes com sintomas gerais inespecficos Pacientes com quadro compatvel com sndrome de impregnao bacilar (perda de peso, sndrome febril prolongada, diminuio de apetite, sudorese noturna, astenia) Pacientes com quadro respiratrio persistente sem resposta a tratamentos prvios e/ou radiografia sugestiva de tuberculose Eritema nodoso, conjuntivite flictenular Hemoptisis (em adolescentes) Em pacientes imunodeprimidos ou infectados pelo HIV PPD +

Como confirmar a suspeita de tuberculose Na maioria dos casos, o diagnstico difcil de confirmar, baseia-se na fonte suspeita, sendo a histria de contato com tuberculosos o elemento de maior importncia De certeza: identificao do bacilo (difcil em pediatria) Baciloscopia: de escarro, lquido pleural, aspirado brnquico, lavado bronco-alveolar, LCR Cultura: dos espcimes anteriores, lavado gstrico e urina Anatomia patolgica (biopsia pleural e de outros tecidos) De suspeita ou forte presuno: Viragem tuberculnica Radiografia de trax anormal (adenomegalias, foco parenquimatoso, atelectasias, cavernas, padro de disseminao broncgena, hematognica ou miliar)

Diagnstico atravs do controle de contatos Frente dificuldade de se estabelecer o diagnstico da TB na infncia, cabem algumas definies. Suspeito qualquer pessoa com sintomas ou sinais sugestivos de TB, em particular com tosse de longa durao; considerado caso de TB, um paciente no qual a TB foi confirmada bacteriologicamente, ou foi diagnosticada por um clnico. Quando h comprovao bacteriolgica, seja por cultura para M. tuberculosis, ou por duas baciloscopias (pesquisa direta de BAAR) de escarro positivas, trata-se de um caso definitivo de TB16. Na infncia, a suspeio de TB pode se dar por duas razes principais: quando se identifica uma criana com quadro de infeco respiratria, ou de outro aparelho ou sistema, de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com antibiticos para germes comuns. Neste caso, deve-se buscar histria de contato com tuberculoso e realizar o teste tuberculnico; quando a criana comunicante, ou contato de doente com TB. Mesmo se assintomtica, deve ser pesquisada, pois a TB pode estar passando despercebida. Os principais exames nessa investigao so a radiografia de trax, que pode ser anormal e de grande valia, e o teste tuberculnico, que pode ser reator, evidenciando que a criana est infectada17. Pelo risco elevado de infectar-se do indivduo que convive com adulto bacilfero (tuberculoso que elimina bacilos), fica evidente o papel importante do controle de comunicantes no diagnstico da TB na infncia. Nos pases em que a prevalncia de TB mais baixa que no Brasil, a criana que tenha fatores de risco, tais como contato com TB, viagem a locais onde a TB endmica e contato com adultos de alto risco para TB, e infectados pelo HIV, faz com que a probabilidade de se tornar reatora ao teste tuberculnico seja 35 vezes maior do que outra sem tais condies18.

Sistema de pontuao para o diagnstico empregado no Brasil O sistema de pontuao para o diagnstico de tuberculose pulmonar na infncia (Tabela 3), elaborado no Brasil, foi baseado em outros sistemas j descritos na literatura11-14, atribuindo-se, arbitrariamente, pontos a variveis que o senso comum e a prtica consagraram como sugestivos de tuberculose, uma vez que no existe padro-ouro para o diagnstico de TB na infncia. O sistema de pontuao aqui descrito est contido nas recentes normas de controle da tuberculose do Ministrio da Sade15. Independe de dados bacteriolgicos ou histopatolgicos para definio do diagnstico de probabilidade da doena, atribuindo pontuao a aspectos do quadro clnico-radiolgico, estado nutricional, contato com adulto tuberculoso e teste tuberculnico. O esquema tem por objetivo auxiliar o diagnstico de TB em servios de baixa complexidade, especialmente o ambulatorial.

O estudo de contatos. Como proteger crianas contatos de adultos com tuberculose experincia chilena A zona sul-oriental da capital Santiago do Chile compreende as comunidades mais pobres do Chile. Sua populao no ano de 2002 estimada em 1.500.000 habitantes, dos quais um tero so menores de 15 anos. A cada ano nascem cerca de 20.000 crianas, e mais do que 97% delas so vacinadas com BCG (cepa Coppenhagen 1331). A taxa de incidncia de TB na rea mostra tendncia a declnio, e era de 15,9 por 100.000 no ano 2000. A do Chile de 20/ 100.00019. A TB em adultos da forma pulmonar em 90,1%, dos quais 86,2% so bacilferos. Cada doente convive, em mdia, com 2,4 crianas20,21. A ateno sade est a cargo, na maioria dos casos, do sistema estatal e municipal de sade, que d ateno gratuita aos doentes. H 22 consultrios de ateno primria de

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sade (APS) e dois hospitais com servio peditrico. O atendimento de casos peditricos se faz em consultrio de pneumologia peditrica no Hospital Dr. Stero del Rio (HSR), servio de sade tradicional. As crianas so referidas para investigao egressas das APS, para onde voltam depois. Os casos de TB que se identificam na comunidade so denominados casos ndices (CI). Denomina contatos infantis de TB (CINF) aos que moram sob o mesmo teto que um adulto doente. Os profissionais de sade referem rpido as crianas expostas. Para isso, preenchida a ficha de referncia, na

qual se registram dados do CI, seu estado bacteriolgico, e listam-se todos os CIs. Nessa mesma ficha sero registrados o resultado da investigao, a conduta e as datas de controles de tratamento. Desta maneira, toda a informao fica disposio dos pais, que devero assumir o tratamento. A ficha tambm contm mensagens para incentivar a adeso ao tratamento. Os dados do CI e das crianas comunicantes so registrados nos livros de registro do subprograma TB infantil, nos quais tambm anotada a presena ou no de cicatriz BCG e se transcrevem dados da APS.

Tabela 3 - Sistema de pontuao para diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes Ministrio da Sade, Brasil
Pontuao Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas Assintomtico ou com sintomas por menos de 2 semanas Infeco respiratria com melhora sem antibiticos ou aps uso de antibiticos para grmens comuns Adenomegalia hilar ou padro miliar Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado por mais de 2 semanas Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) por mais de 2 semanas, evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos para grmens comuns Condensao ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas Radiografia normal Contato com adulto tuberculoso Prximo, nos ltimos 2 anos Ocasional ou negativo Vacinados h mais de 2 anos Menor de 5mm 5mm a 9mm 10mm a 14mm 15mm ou mais Menor de 10mm 10mm a 14mm 15mm ou mais Menor de 5mm 5mm a 9mm 10mm ou mais

Quadro clnico

+ 15 0 10

Quadro radiolgico

+ 15

+5 5 + 10 0 0 +5 + 10 + 15 0 +5 + 15 0 +5 + 15 +5 0

Teste tuberculnico* e Vacinao BCG

(Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG)

Vacinados h menos de 2 anos

No vacinados

Desnutrio grave ou peso abaixo do percentil 10 (SISVAN**) Estado nutricional Peso igual ou acima do percentil 10

Interpretao: > 40 pontos: TB muito provvel, 30 a 35 pontos: TB possvel, < 25 pontos: TB pouco provvel

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Avaliao dos contatos Aplica-se PPD (0,1 ml, 2 UT) aos contatos, considerando-se reator a endurao igual ou superior a 10 mm22, radiografia de trax e, se possvel, tambm exames de escarro, para pesquisa de BAAR. Se a criana no expectora espontaneamente e h alta suspeio de TB, colhe-se lavado gstrico. O estudo dos contatos visa diferenciar sadios, infectados e doentes, baseado nos exames do paciente, pois, do ponto de vista clnico, no possvel tal deciso. Os sintomas das crianas so escassos, e, alm disso, contatos de fontes bacilferas podem estar assintomticos, ou infectados podem apresentar sintomas de doenas intercorrentes, que no correspondem TB. Classificao e conduta nos contatos Uma vez avaliado, o contato pode situar-se nas seguintes situaes: a) sadio: a criana est bem e com exames negativos. Inicia-se quimioprofilaxia com isoniazida (H), isto , proteo ao indivduo infectado, para evitar adoecimento15,22 at que o CI se torne BAAR negativo; b) infectado: no doente; est bem, mas com PPD reator e radiografia normal. Inicia-se quimioprofilaxia com H por 6 meses; c) doente: h leso radiolgica pulmonar, habitualmente PPD reator (ou no reator se estiver muito doente). Deve ser tratado para TB, com esquema trplice; d) doente grave: esta situao hoje mais terica, pois as crianas que esto mal j foram consultadas antes e no chegam ao estudo de contatos. Estes casos podem ser BAAR +, desenvolver formas septicmicas, miliar ou meningoencefalite. Requerem internao e tratamento com quatro drogas. Controle, evoluo e superviso de tratamento As crianas sadias, infectadas ou doentes devem ser controladas para cumprimento do tratamento, e para ver se a sua condio muda com o passar do tempo. Os sadios, PPD(-), se controlam a cada trs meses, at o sexto ms. Repete-se o teste tuberculnico aps trs meses e, se houver viragem tuberculnica, considera-se que tenha se infectado e inicia-se quimioprofilaxia por 6 meses. Todos so submetidos radiografia de trax. A quimioprofilaxia supervisionada ao nvel de APS, mas no diretamente observada (DOT), e sim, auto-administrada. Os infectados so controlados com radiografia de trax tambm a cada 3 meses, o que totaliza 4 atenes em AS. Em geral no necessrio manter controle por mais de 6 meses. Os doentes recebem tratamento DOT, e so controlados a cada 2 meses. O controle feito com radiografia, e o PPD s repetido se no reator ao incio. Esse controle recomendvel por um ano.

importante, para o melhor controle, ter informao sobre o CI e de eventuais outros doentes no grupo familiar. Deve-se ter conhecimento se o CI abandona o tratamento, ou se tem TB multirresistente (TBMR), o que obrigar mudana na profilaxia do contato. Controvrsias na classificao e na conduta As principais dvidas surgem na interpretao do teste tuberculnico em relao vacinao BCG. Se na definio de infectados houver dvidas, estes sero tratados com H por 6 meses. A interpretao do PPD pode ser difcil, pois a vacinao BCG modifica a resposta ao teste tuberculnico e, alm disso, podem haver doentes com TB com teste tuberculnico no reator. No primeiro caso, tem-se um erro padro de cerca de 4% no Chile23. Logo, seria tratada a mais uma porcentagem baixa de crianas, o que no problema. Seria um problema em pases que usam BCG mais potente e dose mais alta de PPD. Nesse caso, haveria maior nmero de crianas tratadas desnecessariamente. A alternativa no Chile seria no tratar os vacinados com BCG, isto , deixar 96% dos infectados sem tratamento. Como as doses H que se usam no Chile so de s 5mg/kg, no h efeitos secundrios significativos. Por isso, recomendvel continuar tratando os indivduos com PPD reator. Em cada pas, a resposta ao teste tuberculnico nos vacinados com BCG pode ser diferente. Outra objeo ao esquema apresentado (Tabela 4) que a partir da radiografia de trax se poderia cometer erros, como tratar inadequadamente, para TB, crianas com leses residuais de viroses respiratrias ou seqelas de pneumonias. Admitiu-se que esta situao no supera 2% de erro, e no significa um empecilho. Do mesmo modo, objeta-se que se possa deixar de tratar crianas nas quais as leses de TB passem despercebidas. Porm, h que se considerar que, nesses casos, a populao bacilar pequena, e que a H isoladamente bastaria para cur-la. Para corrigir ou evitar tais problemas, as crianas devem ser mantidas sob controle. No Chile, ao menos neste setor de referncia, no se tem visto formas graves de TB, a no ser excepcionalmente. Embora o tratamento das fontes bacilferas diminua rapidamente o risco de transmisso da TB, isso no impede que crianas j infectadas desenvolvam a doena posteriormente. Por outro lado, a presena de cicatriz de BCG no garante que o indivduo esteja protegido de adoecer por TB, embora diminua o risco de formas graves da doena21,24,25.

Tratamento: aspectos gerais, resistncia s drogas e esquemas teraputicos A resistncia do M. tuberculosis s drogas comeou a ser observada assim que se iniciou a era quimioterpica dessa doena, isso em 1944, quando foi introduzida a estreptomicina no tratamento da TB. Logo no incio, esta droga foi empregada isoladamente e comearam a aparecer

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Tabela 4 - Controle de contatos infantis de pacientes com TB pulmonar*: classificao dos casos, exames complementares, tratamento e controle - Subprograma de Tuberculose Infantil, Hospital Dr. Stero del Rio, Puente Alto, Chile
Classificao Sadio Infectado Doente Doente grave PPD <10 mm >10 >10 (-) RX (-) (-) (+) ++ BAAR (-) (-) (-) (+) Conduta Proteger com H 5 mg /kg/dia at CI (-) Tratar com H por 6 meses (5 mg /kg/dia) Tratamento com 3 drogas (2HRZ/4HR) Tratar com 4 drogas 2HRZE/5HR Controle Aos 3 meses PPD, e aos 6 meses RX 3 e 6 meses aps alta fazer RX Controle com exames a cada 2 meses Hospitalizar

H = isoniazida, R= rifampicina, Z= pirazinamida, E= etambutol * Nas formas extrapulmonares, basta 1 controle. Interpretar PPD ao nvel de >6 mm se h condio especial, como RN ou infectado pelo HIV. Considerar meningoencefalite nesse grupo.

casos de doentes que melhoravam na fase inicial do tratamento, mas, a seguir, voltavam a adoecer e a se tornar bacilferos. No incio da dcada de 1950, surgiu a isoniazida (H), e o mesmo fenmeno voltou a se observar. Somente na dcada de 1960, comeou a se estabelecer a propriedade de se tratar a TB com uma combinao de drogas, formando o esquema trplice da poca, estreptomicina (S), isoniazida (H) e cido paraaminossaliclico (PAS). Tal esquema visava suplantar a resistncia bacteriana, se o bacilo fosse resistente a uma das drogas, haveria mais duas, s quais o microrganismo poderia ser sensvel e, assim, garantir o xito do tratamento26. Tempos depois, ficou evidente que numa populao de bacilos encontrada na leso tuberculosa existem mutaes naturais que produzem micobactrias resistentes aos antimicrobianos. Em relao a algumas drogas que foram introduzidas ao longo do tempo, observou-se que, em geral, ocorrem mutantes resistentes a uma determinada droga na proporo de 1:106 ou 108 bacilos. Tal proporo varia segundo o medicamento, sendo menor no caso da rifampicina (R), e maior no caso da S, ficando clara a maior potncia da R. Este tipo de resistncia do bacilo denominada resistncia natural, e tanto maior quanto maior for a concentrao de M. tuberculosis na leso. Nos adultos com TB, nos quais h leses extensas, escavadas, maior a probabilidade de ocorrncia de mutantes resistentes. A criana tuberculosa, em geral, apresenta pequeno nmero de bacilos, por isso o fenmeno da resistncia natural menos comum. A resistncia natural aos antimicrobianos est ligada a certos genes do M. tuberculosis, alguns dos quais j foram identificados26,27. Existe outro tipo de resistncia que ocorre em pacientes que fazem tratamento irregular, isto , iniciam, param, reiniciam, e, desse modo, selecionam os bacilos mutantes resistentes, que comeam a se multiplicar e a predominar na leso. Ou seja, os bacilos sensveis so eliminados e deixam

espao para os resistentes. Nesse caso, trata-se da resistncia adquirida. Esta pode ser a uma ou mais de uma droga. A resistncia a vrias drogas o somatrio, na leso, de bacilos resistentes a cada uma delas isoladamente. Quando uma pessoa se infecta com um bacilo resistente, proveniente, portanto, de um bacilfero com resistncia adquirida, e desenvolve a doena, trata-se de um caso de resistncia primria. A resistncia primria a uma droga maior do que a trs drogas26. O esquema trplice R, H e pirazinamida (Z) Esquema 1 se tomado corretamente, evita a ecloso de resistncia adquirida e, conseqentemente, da resistncia primria. Alm disso, o Brasil conta com um esquema de recidiva aps cura (Esquema IR) e outro de retratamento (Esquema III), para os casos de falncia do Esquema 1, no qual foram padronizados os medicamentos SM, etionamida e etambutol. Assim, o conceito atual de tuberculose multirresistente (TBMR), no Brasil, refere-se a doentes com TB cujos bacilos so resistentes R, H e s drogas do Esquema III. Nos EUA, a TBMR definida quando o doente resistente R e H. A literatura tem mostrado a utilizao de vrias drogas, como claritromicina, rifabutina, rifapentina, quinolonas e antigos tuberculostticos, que deixaram de ser empregados h algum tempo, como etambutol, terizidona, clofazimina, tiossemicarbazona, ciclosserina e capreomicina27,28. No Brasil, os casos de TBMR ainda so poucos e, em geral, decorrentes de tratamento irregular, motivado por causas sociais, alcoolismo, organizao deficiente dos servios de sade e tambm pela Aids. Estima-se que o percentual de TBMR seja de 0,4 a 1% do total de tuberculosos, isto , cerca de 600 pacientes/ano, em mdia. O nmero de casos em crianas muito reduzido at o presente. Ainda esto sendo testados esquemas teraputicos para TBMR, entretanto, no h normalizao definida at o

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presente; a taxa de cura superior a 65% dos casos, e a de falncia de 20%. A tendncia adotar-se o esquema com amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina por 18 meses. Essas drogas, em geral, so mal toleradas pelos seus efeitos adversos, o que piora a adeso ao tratamento de pacientes que, no passado, j foram problemticos. Por isso, o tratamento deve ser supervisionado. Alm disso, um esquema dispendioso28. Em crianas, ainda h poucos casos. Porm, h um problema ainda no resolvido, o caso de comunicantes de adultos com TBMR. Essas crianas, se reatoras ao PPD, poderiam receber quimioprofilaxia com R e H por trs meses e seguimento sistemtico. As normas de quimioprofilaxia do Ministrio da Sade definem a conduta nos pacientes HIV positivos comunicantes de doentes bacilferos resistentes H, nos quais estaria indicado o uso por 2 meses de R e Z, desde que no estivessem em uso de drogas anti-retrovirais incompatveis com a R. Nos demais comunicantes, seria recomendvel fazer a quimioprofilaxia com drogas s quais a fonte de contgio ou caso ndice fosse sensvel, segundo o resultado do teste de sensibilidade15. Tratamento da tuberculose na Argentina A seguir descrita, de forma sinptica, a conduta em crianas infectadas pelo M. tuberculosis e doentes (tuberculosas), segundo as normas argentinas. Alm das modalidades de tratamento, descrevem-se aspectos operacionais, como notificao de casos, estudo de contatos, quimioprofilaxia, vacinao BCG e notificao de casos. Como tratar o paciente com tuberculose a) Determinar a forma clnica: infectado: (sadio, PPD+, assintomtico, Rx de trax normal); forma moderada ou comum: (PPD+, assintomtico ou no, Rx de trax anormal, com complexo primrio);

forma grave: (gravemente doente, PPD (+) ou (-), sndrome de impregnao bacilar, Rx de trax anormal: miliar, forma broncognica, cavitria, fstulas ou perfuraes). Associaes mrbidas (diabetes, HIV, imunodeficincias). b) Definir a conduta (tratamento ou quimioprofilaxia) descrita na Tabela 5. c) Implementar a modalidade de tratamento e o seguimento. Modalidades Tratamento diretamente observado (DOT) o ideal. Tratamento auto-administrado. Controles Clnico: mensal. Radiolgico: ao incio, aos 2 meses, e ao finalizar o tratamento. Corroborar a negativizao do foco de infeco. Supervisionar ou controlar a adeso ao tratamento.

Como controlar o foco de infeco Avaliar os contatos Identificao de cada um dos co-habitantes e outros contatos: avaliao clnica, PPD e raio-X de trax nas crianas; avaliao clnica, raio-X de trax nos adultos; baciloscopia em adultos sintomticos (tosse e expectorao > 15 dias). Controlar vacinao BCG: controlar carto de vacinao; verificar existncia de cicatriz de BCG; vacinar com BCG quando for o caso.

Tabela 5 - Conduta em infectados e em doentes com tuberculose na Argentina

Forma Infectado (no est doente) Pulmonar Extrapulmonares Menngea Associada infeco pelo HIV Moderada Grave 1 fase 6H 2 HRZ 2 HRZE ou S 2 HRZ 2 HRZE 2 HRZE 2 fase 6 4 HR 4 HR 7-10 HR 7-10 HR 7-10 HR 6 6 9-12 9-12 12 Total (meses)

Em todos os casos, a durao do tratamento corresponde ao prazo mnimo; a decisio da suspenso se basear na avaliao clnica, radiolgica e/ou bacteriolgica.
H = isoniazida, R= rifampicina, Z= pirazinamida, E= etambutol, S= estreptomicina

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Indicar quimioprofilaxia: nas crianas sadias, em contato com caso de baciloscopia (+); isoniazida (5mg/kg/dia) por 2 meses, aps a negativizao do foco. Como notificar os casos de tuberculose Preencher e remeter planilha de notificao ( uma doena de notificao compulsria) dos doentes. Os infectados no so notificados, pois no so doentes. Que informao dar ao paciente e a sua famlia O que a tuberculose. Formas de contgio e cadeia de transmisso. Doena curvel. Tratamento longo e constante.

Conceito de resistncia (implicao clnica e preveno). Medidas higinico-dietticas. Esquemas de tratamento empregados no Brasil Os esquemas de tratamento de tuberculose, segundo as normas do Ministrio da Sade do Brasil, esto descritos nas Tabelas 6, 7, 8 e 9. Consideraes finais A comparao da situao epidemiolgica da TB nos trs pases estudados, Brasil, Argentina e Chile, permite constatar que o primeiro detm uma situao mais grave que os ltimos, destacando-se que o total de casos novos em 2001 ultrapassou a casa dos cem mil. Por outro lado,

Tabela 6 - Tratamento indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) R H Z R H 10 10 35 10 10 Mais de 20kg e at 35kg mg/dia 300 200 1.000 300 200 Mais de 35kg e at 45kg mg/dia 450 300 1.500 450 300 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2.000 600 400

2 fase (4 meses RH)

R= rifampicina, H= isoniazida, Z= pirazinamida

Tabela 7 - Esquema II 2 RHZ/7RH - indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose Peso do doente Fases do tratamento Drogas Doses para todas as idades mg/kg/dia 10 a 20 10 a 20 35 10 a 20 10 a 20 Mais de 20kg e at 35kg mg/dia 300 200 1.000 300 200 Mais de 35kg e at 45kg mg/dia 450 300 1.500 450 300 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2.000 600 400

1 fase (2 meses RHZ)

R H Z R H

2 fase (7 meses RH)

R= rifampicina, H= isoniazida, Z= pirazinamida Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. b) Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

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Tabela 8 - Esquema I reforado (IR) 2RHZE/4RHE - indicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema 1(Esquema I)
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) R H Z E R H E 10 10 35 25 10 10 25 Mais de 20kg e at 35kg mg/dia 300 200 1.000 600 300 200 600 Mais de 35kg e at 45kg mg/dia 450 300 1.500 800 450 300 800 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200

2 fase (4 meses RH)

R= rifampicina, H= isoniazida, Z= pirazinamida, E=etambutol Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados para prescrio de esquema individualizado. b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

analisando-se a Tabela 1, observa-se que em Cuba a incidncia de TB baixa em relao s Amricas, e que seus ndices so prximos dos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos da Amrica18,19,30. As normas para diagnstico da TB, nos trs pases do Cone Sul analisados, acompanham a tendncia universal de valorizar elementos clnicos, radiolgicos e epidemiolgicos, em detrimento da comprovao bacteriolgica, haja vista a dificuldade desses dados na infncia2,3. O sistema de score preconizado no Brasil, destinado a unidades bsicas

de sade, busca sistematizar essa forma de diagnstico de TB, atribuindo pontuao a achados sugestivos da doena. Este sistema mostrou ser til ao que se prope, pois, com pontuao igual a 30, tem sensibilidade e especificidade superiores a 86% para o diagnstico de TB, enquanto que 40 pontos mostrou sensibilidade de 57,8% e especificidade de 97,9% 31. Os mtodos rpidos de diagnstico foram discutidos, com nfase no PCR, cuja especificidade elevada, embora no seja ainda de aplicao prtica nos pases em desenvol-

Tabela 9 - Esquema III 3SZEEt/9EEt - indicado nos casos de falncia de tratamento com Esquema 1 e Esquema 1 Reforado (Esquema IR)
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg mg/kg/dia 1 fase (3 meses SZEEt) 2 fase (9 meses EEt) S Z E Et E Et 20 35 25 12 25 12 Mais de 20kg e at 35kg mg/dia 500 1.000 600 250 600 250 Mais de 35kg e at 45kg mg/dia 1.000 1.500 800 500 800 500 Mais de 45 kg mg/dia 1.000 2.000 1.200 750 1.200 750

S= estreptomicina, Z= pirazinamida, E= etambutol, Et= Etionamida. Observaes: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de 1/2 hora. b) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, por 2 meses, e duas vezes semanais por mais 4 meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

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vimento. H poucos trabalhos com esta tcnica em crianas6. A experincia chilena, aqui descrita, reitera que o controle de comunicantes uma forma precoce e eficiente de diagnosticar e tratar crianas com TB. Conseqentemente, reduz o sofrimento e diminui a chance de aparecimento de formas graves da doena32. H algumas diferenas no que diz respeito aos esquemas de tratamento preconizados no Chile e na Argentina em relao ao Brasil. Naqueles pases, aceito que casos muito graves sejam tratados com quatro drogas, enquanto que, no Brasil, independentemente da gravidade do quadro clnico, empregam-se trs drogas (R, H, Z). Neste pas, s se usa quatro drogas nos esquemas de retratamento por recidiva, ou por falncia de tratamento. A situao da TBMR ainda pouco expressiva do ponto de vista de ocorrncia na infncia. Os esquemas de tratamento para essa situao ainda no foram normalizados para uso rotineiro, mesmo em adultos, embora haja propostas recentes no Brasil28.

Agradecimento Agradecimento Dra. Adriana A. Arantes, pela colaborao na reviso bibliogrfica.

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