Capitulo 1 1

Sustitutivos de la grasa y edulcorantes

DERIVADOS DE LOS HIDRATOS DE CARBON0

Polimeros modificados Polioles Hidrocoloides

SUSTITUTIVOS BASADOS EN LAS PROPIAS GRASAS EDULCORANTES EDULCORANTES NUTRlTlVOS

ALCOHOLES DE LOS AZUCARES

Sorbitol Xilitol Manitol Eritritol Maltitol Lactitol e isomaltol

AZUCARES NO NUTRITIVOS

Sacarina Aspartamo Acesulfame K Ciclamato Alitarne Esteviosida Sucralosa

CARIES DENTAL Y EDULCORANTES

La guia de 1995 para la dieta de 10s americano~(~) comprende la siguiente serie de recomendaciones: i) comer una gran variedad de alimentos, ii) mantener una dieta equilibrada en relaci6n con el ejercicio que se realice, manteniendo el peso adecuado, iii) escoger una dieta en la que productos como granos, vegetales y frutas esttn bien representados, iv) escoger una dieta baja en grasa saturada y en colesterol, v) escoger una dieta moderada en cuanto a la cantidad de az6cares, vi) escoger una dieta moderada en cuanto al contenido en sodio, vii) si consume alguna bebida alcoh6lica, caso de 10s adolescentes, hacerlo con mucha moderaci6n. La recomendaci6n de una dieta baja en grasa, especialmente en grasa saturada, estB relacionada con diversas encuestas de poblaci6n infantil, especialmente en lo referente a 10s adolescentes, que

muestran un alto aporte de grasas y con el gran nhmero de obesos en la infancia observados en algunos paises. Ello ha llevado a la investigaci6n de qu6 tipo de productos podrian utilizarse para sustituir una parte del aporte en grasas, buscando productos que tengan un menor valor cal6rico que las grasas, tengan las mismas propiedades funcionales y organoltpticas y sean bien tolerados y seguros. Es evidente que la grasa es necesaria para el aporte energCtico, y que facilita 10s Bcidos grasos necesarios para la estructura de las membranas celulares y las prostaglandinas, y sirve, ademBs, como vehiculador de vitaminas liposolubles del tip0 A, D, E y K(2). Se recomienda un aporte de Bcidos grasos poliinsaturados del orden de entre el 7 y 10% de la energia total diaria, con un mayor aumento de hcidos grasos monoinsaturados y no sobrepasar el 10% de energia total diaria en forma de grasa saturada. Estas recomendaciones han promovido la tendencia a la utilizaci6n de grasas vegetales, fundamentalmenteaquellas que no contienen una elevada proporci6n de grasa saturada, asi como tambitn

Nutrici6n en la infancia y adolescencia. A. Ballabriga,A. Carraswsa

la producci6n de margarinas blandas basadas en aceite de maiz, la Tabla I. Clasificaci6n de algunos sustitutos de las grasas. obtenci6n de productos de bajo contenido cal6rico para la condi1. Polimeros de la glucosa modilicados mentaci6n de ensaladas y el empleo de aceites vegetales ricos en 2. Almidones modificados de la tapioca, maiz, patata y arroz monoinsaturados, como el aceite de oliva(3)y el aceite de c&ta~no(~). 3. Gomas y alginatos La estrategia para cambiar y reducir el consumo y aporte de 4. Derivados de la celulosa grasa ha comprendidoreemplazar la came conteniendo m h grasa 5. Microproteinas particuladas por otra que sea m k magra, y asi disrninuir el consumo de buey y 6. Bsteres de poligliceroles ternera y aumentar el consumo de polleria. 7. Bsteres de 10s acidos grasos de 10s azhcares y alcoholes de 10s Sustituir la leche completa utilizada en el niiio mayor por leche azhcares o y gliceril tsteres propoxilatados semidescremada o descremada. Asimismo, algunos derivados 1Bc- 8. ~ c i d policarboxflico teos, como el yogur y el queso, se presentan ya con bajos conte- 9. Alcilgliceril tsteres 10. fisteres ramificados de triglicBridos nidos en grasa(5). Utilizat preferentemente alimentos hervidos, asados o a la plan(Datos adaptados de ref:33). cha en vez de fritosc4). Emplear alimentos ricos en hidratos de carbon~ complejos, especialmente frutos, granos y legumbres. Para el aiio 2000 se ha tenido como objetivo aumentar hasta 5.000 el ndmero de productos alimentarios procesados disponibles tos compuestos a partir de la leche ylo proteinas de clara de huevo, que tuvieran reducci6n de la grasa total, grasa saturada y coleste- con agua, az6car, pectina y ficido citrico("J). En la obtenci6n de la microparticulaci6nla protelna es calenroln, contribuyendo con ello a poder seguir de un mod0 mBs ajustad0 las recomendaciones con respecto a las grasas de la dietd7). tada y mezclada, reducikndola a pequeiias formaciones esferoidaSe ha intentado, pues, buscar nuevos productos que tuvieran les hidratadas que corresponden a particulas de un dihetro entre 1 ser ingeridas producen una sensaci6n creuna calidad organolkptica semejante a la grasa, pero que permitan 0,l y 3 micrones("). A fluida y no son percibidas por la lengua como particulas. poder reducir el ingreso en calorfas y adaptarse bien a las reco- mosa(12), mendaciones. Su estructura globular atrapa agua y tiene un valor cal6rico de Se han utilizado nuevas tecnologias para disminuir la cantidad 1 6 2 kcaVg y no 9 kcallg, como la verdadera grasa. Tienen el inconde grasa del queso, preparar helados que no contengan tanta grasa veniente de que no pueden ser utilizadas para freir o para la prepasaturada, y productos de bolleria industrial y snacks con cantidad raci6n de una gran parte de alimentos que necesiten ser horneados, de grasa reducida o sin ella. ya que la proteina se coagula y pierde su textura. Puede, sin embarLos sustitutos de las grasas tienen que estar desprovistos de go, soportar temperaturas elevadas que permiten ser utilizadas en toxicidad, sin que produzcan efectos secundarios, y al propio tiem- la confecci6n de otros alimentos como pizzas y lasaiia(l0). po que faciliten menos calorias metabolizables que la grasa habiAlgdn product0 basado en un concentrado de a-lactalbumina tual, o que Sean acal6ricos, que ofrezcan caracteristicasffiico-qui- puede ser utilizado en algunos alimentos para hornear, corno, por micas pr6rtimas a las grasas verdaderas y que tengan un rendi- ejemplo, pastel de queso(l3).En personas sensibilizadas es capaz miento organolkptico idkntico a la grasa tradicional. de producir reacciones alkrgicas(14). Los niiios que son alkrgicos al Para ello, se han utilizado otros nutrientes procedentes del huevo o al buey deben evitar estas proteinas microparticuladas. campo de 10s hidratos de carbono y del campo de las proteinas, El uso de proteinas microparticuladas como sustitutivo de la como proteinas de la leche y de 10s huevos para formar produc- grasa supone un aumento del aporte de proteinas, aunque este aportos que tuvieron una textura semejante a la de la grasa(8). te sea modesto(ls),per0 que debe ser considerado en el caso de traEn todo caso, antes de entrar plenamente en el campo de las tarse de niiios con procesos renales. Las proteinas microparticularecomendaciones de sustitutivos de la grasa, es conveniente lla- das son utilizadas en la preparaci6n de postres congelados, helamar la atencidn sobre 10s peligros que en la infancia puede tener dos, margarinas, cremas Bcidas, queso y preparaciones para sazola introducci6n de dietas que puedan condicionar un aporte ener- nar las ensaladas(I6J7). gktico bajo con las posibles repercusiones sobre el crecirniento y Este tipo de proteinas imitan muy bien la textura y el sabor, desarrollo. reteniendo agua dentro su estructura. Son digeridas y absorbidas Se debe tratar, pues, siempre de mantener una dieta que sea bien como proteinas per0 su valor energktico esta reducido en el senequilibrada, variada y consumida con moderaci6n en la que tenga tido de suministrar 6nicamente 1 6 2 kcal por gramo. A temperaun papel importante el predominio de granos, frutas y vegetales, turas extremas se desnaturalizan y pierden su textura ~remosa(~*). con limitaci6n en 10s ingresos de alimentos muy grasos y dulces. Losniiios tienen la capacidad de ajustar su ingreso energktico DERIVADOS DE LOS HIDRATOS DE CARBON0 diario en respuesta al reemplazamiento de una porci6n de la grasa dietktica por una grasa sustitutiva no energktica para mantener un Existen derivados de 10s hidratos de carbono que incluyen: a) ingreso total energktico de un mod0 relativamente constante(9). polimeros modificados comprendiendo almidones modificados, Se han estudiado sustitutivos de las grasas procedentes del dextrinas y maltodextrinas obtenidos a partir de cereales y granos, campo de las proteinas, del campo de 10s hidratos de carbono e incluyendo glucosa, polidextrosa, almidones de maiz, tapioca, pataincluso de las propias grasas. La Tabla I muestra una clasificaci6n tas y arroz; b) polioles, llamados tarnbikn alcoholes del az6car, de algunos sustitutos de las grasas. como el sorbitol, isomalta, lactitol, maltitol, manitol, hidrolizados de almid6n hidrogenados y xilitol; c) hidrocoloides, comprendiendo DERIVADOS DE LAS PROTE~NAS gomas, geles, alginatos y fibra. De entre 10s productos procedentes de las proteinas se deben considerar las llamadas proteinas microparticuladas. Son produc-

Polimeros modificados
Los polimeros incluyendo dextrinas y almidones modifica-

Sustitutivos de la grasa y edulcorantes

Tabla II.

Sustitutlvos de la grasa.

Tipo

Valor calbrico
Q0,5 kcaYg

Utilizacibn en

Polimeros de glucosa modificados Hidrocoloides con gomas, geles y fibra Alcoholes de az~cares (polioles) Productos basados en proteinas Productos basados en grasas

1 kcaVg cuando se hidrata el product0 Salsas, postres congelados, came y polleria

Yogur, crema kida, postres congelados, quesos para untar Gelatinas, salsas para ensalada, confitexfa, chicle Mayonesa, salsa para ensalada, queso, mantequilla Algunos tienen 5 kcaltg y otros, debido Chocolate y dulces, galletas y crackers, snacks salados a que no se absorben, tienen 0 kcaYg
1-4 kcaVg 1,3kcaVg

dos y polidextrosa son estables a1 calor y sus preparados pueden ser homeados, aunque no ser utilizados para freir. Tienen una consistencia tipo gel y una textura semejante a la grasa. Se@n la concentracidn a que son utilizados su valor cal6rico oscila entre 1 y 4 kcal por gramo. Estos sustitutivos de la grasa obtenidos a partir de hidratos de carbono, estabilizan grandes cantidades de agua dentro de estructuras tip0 gel(19). La polidextrosa es un polimero de almid6n no edulcorante obtenido a partir de una dextrosa de alta calidad y pequeiias cantidades de sorbitol y de ficido cftrico(20).Es un agente que facilita volumen y que puede ser utilizado para sustituir hasta la mitad de la grasa de un producto. La mayor parte de estas polidextrosas pasan por el organismo sin ser absorbidas, un 5-10% es digerida y una pequeiia cantidad es fermentada en el colon, dando un valor caldrico de una caloria por gramo(lO). Tiene gusto y textura como el azlicar y la gra~a(~l). Se han utilizado tambiCn productos como el maltrin M040, obtenido como maltosa dextrina del almid6n de rnaizcz2), el paselli SA2, que es una maltosa dextrina del almid6n de la patatac23),el N-oil, que es una dextrina de la tapioca(24), el oatrim, que es una arnilodextrina beta-glucano obtenido de la fibra de a ~ e n a ( y~ el ~) STA-SLIM 143, derivado del almid6n de patataQ6). Estos productos se han utilizado en la preparaci6n de snacks, margarinas, postres congelados, helados, productos de bolleria e incluso algunos de ellos en reemplazar la grasa de productos c k nicos procesados y en productos para untar y sopas. Polioles Los productos a partir de 10s polioles son obtenidos de carbohidratos como glucosa y sucrosa, y jarabes basados en almidones a travts de la adici6n de hidr6geno al azdcar bkico(l3).Cuando se obtienen de jarabes basados en almid6n se refieren como productos de hidrolizados de almid6n hidrogenadoscm. En este caso, se pueden producir hidrolizados dedicados especificamente a algunos alimentos deterrninados. La contribuci6n cal6rica de 10s polioles es menor de 4 kcallg y pueden tener una acci6n laxante si se consumen en e~ceso(~8). Su poder edulcorante corresponde a un 40-80% del poder de la sucrosa(29). Hidrocoloides Los hidrocoloides tienen un poder espesante y reemplazan a la grasa, d a d o estructura a1 aliment0 y actuando como estabilizadores y emulsionantes(30). Las gomas no son digeridas except0 por las bacteria en el colon, y su contribuci6n cal6rica es casi nula. El avicel es una celulosa microcristalina obtenida de la pulpa de madera modificada(31).

SUSTITUTIVOS BASADOS EN LAS PROPIAS GRASAS

Los sustitutivos de las grasas basados en las propias grasas alcanzan su objetivo a travCs de su resistencia alas enzimas digestivas, aunque algunos de 10s productos pueden ser parcialmente digeridos, son ampliamente excretados y pueden actuar funcionalmente como un pool de solventes para otros materiales hidrof6bicos a lo largo del intestin~c~~), con posible reducci6n del tiempo de trhsito intestinal e incluso posibilidad de diar~-ea(~~). Dentro de este grupo, basado en material lipidico, se pueden inclui~?~.~~): i) triglickridos de 10s ficidos grasos a-ramificados, ii) dibteres del glicerol, iii) poliCsteres de 10s ficidos policarboxflicos, iv) politsteres de 10s poligliceroles, v) poliCsteres de la sacarosa o sucroCsteres, y entre ellos 10s hexa a octa Csteres. Las ceras y el aceite de jojoba no parecen tener porvenir alguno como sustitutivos de las materias grasas, dadas las modificaciones histol6gicas observadas en 10s animales de experimentaci6n tras su e m p l e ~ cy~las ~ ) modificaciones de la actividad de las enzimas enterocitarias. Dentro del grupo de 10s sucroksteres se ha obtenido olestra. Se trata de un preparado no cal6ric0, no absorbible ni metabolizabld3" 38), y es obtenido de 10s Csteres de 10s hcidos grasos de la glucosa. Su molCcula difiere de la molCcula de grasa en estar formada por la esterificaci6n de la sucrosa con 6 a 8 hcidos grasos de cade na larga procedentes de aceites edibles(39), como soja, maiz y algod6n. Esta molhula es demasiado volurninosa para ser digerida por las lipasas. No es un producto dulce, es termoestable y se puede utilizar en alimentos para freir, cocer y homead40). Este producto no es fermentado por la flora humana y resiste bien a 10s tratamientos tCrmicos sin dar lugar a compuestos t6xicos(4'). El valor cal6rico y las posibilidades de utilizaci6n de algunos sustitutivos de las grasas se muestran en la Tabla 11. Se ha discutido la cuesti6n de la posible disminuci6n de la absorci6n de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. No parece y reduce a un 20% aproafectar la absorci6n de la vitamina K(42) ximadamente la absorci6n de la vitamina D ali~nentaria(~~). Se ha hallado disminuci6n de 10s valores plasmtiticos de vitamina A y E con su empleo(44-46)y se ha comprobado, asimismo, una reducci6n de la absorci6n de 10s carotinoides de otros alimentos que Sean consurnidos al mismo tiempo que productos conteniendo 01estrac~~). Para compensar, pues, posibles interferencias con la absorci6n de vitaminas liposolubles, 10s productos conteniendo olestra se han suplementado con vitaminas A, D, E y K(48). Se ha efectuado una suplementaci6n de 1 mg de vitamina E por grarno de olestra y para

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compensar las vitaminas contenidas en 10s aceites vegetales que se s~stituyen(~9). Actualmente, se ha reglamentado que figuren en la etiqueta del producto 10s inconvenientes que se pueden presentar y la suplementacidn en vitaminas efectuada. Desde la autorizaci6n para la preparaci6n de snacks salados conteniendo ole~tra(~O) han aparecido frecuentes discusiones en relaci6n con 10s inconvenientes derivados de su uso. Su empleo puede ocasionar espasmos gastmintestinalesy deposiciones fluidas y la separaci6n en el colon de pequefias cantidades del producto puede motivar alguna ptrdida a travts del ano. Jacobson(s1)ha seiialado que en algunos casos se han presentado fuertes intolerancias entre 30 minutos a 16 horas desputs del consumo de snacks conteniendo olestra, asi como dolores abdominales, diarreas de duracidn de hasta una semana, v6mitos e incontinencia fecal con flatulencias. Es evidente que existe una oposici6n por parte de algunos a su empleo basado en 10s mencionados inconvenientes,mientras que la firma productora mantiene que desde que 10s snacks con olestra esth en el comercio, centenares de miles de personas han consumido m h de 10 millones de porciones de estos snacks y que un seguimiento cuidadoso confma la seguridad del empleo de olestra en 10s mencionados snacks(52). El consumo de altas cantidades de olestra produce descenso de la concentraci6n de ~olesterol(~5.j~). Se le ha atribuido la capacidad de inhibir la absorci6n intestinal del colesterol alimentario") y por ello reducir la colesterolemia tanto de 10s normales como de 10s hipercolesterolCmicos. Estudios de Midtvedt indican que olestra puede influir en la conversi6n microbiana intestinal del colesterol a coprostanol en el sentido de reducirla(548). Estudios a lo largo de 2 aiios en ratas han demostrado ausencia de carcinogenicidad(55). Son importantes 10s estudios a largo tkrmino sobre la seguridad en el empleo de estos productos tanto en la infancia como en 10s a d ~ l t o s ( ~ y~ en 3~ particular ~) sobre 10s efectos potencialmente adversos que pudiera tener el material no absorbido sobre el epitelio intestinal, la flora microbiana del colon y sobre 10s 1infAticos regionales. Las propiedades sensoriales de un alimento, como puede ser una sopa en la que se ha incorporado olestra, son semejantes al de una sopa con grasa y, sin embargo, la composici6n real es la de una sopa sin grasa. En este aspect0 se ha discutido(s7) si las propiedades sensoriales del preparado pueden inducir tambitn una reducci6n subsiguiente del ingreso energ6tico y se ha demostrado que el sabor graso de olestra no afectaba a la regulaci6n del aporte en energia. Otro producto sustitutivo de grasa basado en la propia grasa es el caprinin, que es un triglictrido de poder cal6rico reducido formado por esterificaci6n del glicerol con 3 Acidos grasos, el caprilico, el cAprico y el behtnico. Como el Acido behknico s610 es parcialmente absorbido, el producto suministra 5 kcallg en vez de las 9 kcallg propias de la grasa(58).El caprinin tiene propiedades funcionales similares a las de la manteca de cacao y se ha utilizado para reemplazarla en la fabricaci6n de caramelos blandos y en pasteleria. El DDM (diacildihexadecilmalonato) es un reemplazante de la grasa sintetizado del Acid0 mal6nic0, hexadecano y Acidos graEs tennoestable y se ha sos y su absorci6n es menor del0,l %(59). utilizado en la preparaci6n de patatas y maiz fritos. El N-flak es una mezcla de emulsificantes monoglictridos y diglickridos, almid6n y goma guar, con una base lhctea no grasacN) suministrando 5,l kcaYg.

Si el reemplazante no es absorbido o s610 lo es parcialmente, la respuesta glicCmica es menor que si fuera por completo absorbido como es el caso de la dextrinomaltosa('3). Debe tenerse en cuenta que una gran reducci6n de grasa con menor aporte de calorias no conduzca a un alto consumo de hidratos de carbon0 que afecte a1 control glictmico, y ello es de importancia particularmente en el curso del tratamiento del niiio con diabetesc60).
EDULCORANTES

Los reciCn nacidos y lactantes muestran una respuesta refleja innata positiva al sabor duld61)(vkase capitulo 6).A travts de una sene de estudios en animales de experimentacibn, se ha llegado al conocimiento de que existen mfiltiples receptores para el sabor dulce(62.63)y que estos receptores son proteinas, dado que la respuesta neural a 10s estimulos dulceP) puede suprimirse por la acci6n de enzimas proteoliticas. Las sensaciones al sabor dulce estm'an mediadas no s610 por diversos tipos de receptores sino tambitn por otros mecanismos de transducci6n que son distintos s e g b las especies. El transporte Na+, el transporte K+ y la producci6n de CAMP(^^) esttin imbricados en estos mecanismos de transduccibn. En 10s humanos la modificaci6n de 10s niveles de CAMPintracelular altera la percepci6n del dulce de algunos compuestos per0 no afecta a otros. Los mecanismos de transducci6n para 10s az6cares nutritivos podrian ser diferentes en 10s humanos que 10s que afectan a 10s edulcorantes artificiales(65). Por otra parte, algunos compuestos denominados "modificadores del sabor" puede suprimir selectivamente o inducir respuestas al sabor dulce. Extractos de hojas del iirbol Ziziphusjujuba y de la planta Gymnema ~ y l v e s t r e (suprimen ~ ~ ~ ~ ~ la ) respuesta al dulce. Los edulcorantes se pueden dividir en nutritivos y no nutritivos. Los primeros corresponden a 10s edulcorantes cal6ricos, Sean naturales u obtenidos industrialmente a partir de hidratos de carbon~ bkicos. Los edulcorantes no nutritivos, que actualmente han alcanzado un notable auge, no contribuyen al valor energCtico de la dieta y se limitan a su papel de saborizador.
EDULCORANTES NUTRlTlVOS

En la 6poca escolar, el porcentaje de energia diaria correspondiente a la ingesti6n de azdcares simples es de alrededor de un 15%(68) en algunas encuestas, mientras que en otras esta proporci6n aumenta notablemente y asi, el estudio de Hackett y cols(69) en niiios ingleses de 11,5 aiios de edad media mostraba un promedio del21% de ingreso energbtico diario correspondientea az6cares con cifras miiximas de 127 g por dia en un 11,3% de 10s varones y de 119 gldia en el 9,6% de las niiias. En otra encuesta de Estados Unidos, en 499 niiios de 11 a 15 aiios de edadvO), el aporte energktico derivado de az6cares llegaba hasta el 26,5% del aporte energCtico diario, cuando la recomendaci6n general respecto al aporte de azficares refinados es del10% del valor energktico total diario(7'). El consumo medio de adcareslaiio, vada notablemente s e g h las diversas tireas geograicas y asi, la cifra mediaper capita en 1990 en Europa era de 41,8 kg, en Oceania 413 kg, en Amkrica del Sur 38,9 kg, Norte AmCrica y AmCrica Central 37,7 kg, k c a 14,4kg y Asia 12,2 kg, aunque algunos paises dentro de estos continentes podrian mostrar cifras notablemente elevadas, como Cuba con 95,l kg, Holanda con 58 kg, k c a del Sur con 42,9 kg y Malasia con 41,l kg(").

Sustitutivos de la grasa y edulcorantes

Los chlculos hechos acerca del aporte de azlicares incluyendo 10s naturales en la fruta y en 10s vegetales per0 excluyendo la lactosa de la leche daban unas cifras para el total de la poblaci6n aproximadamente de un 18% del total de la energiac7n.A partir de 10s 4 aiios de edad se han considerado cifras de ingesti6n entre 83 y 126 g/dia(74). La sucrosa y el jarabe de maiz de alto contenido en fructosa son 10s edulcorantes con valor nutritivo mhs frecuentemente utilizados. Este 6ltimo particularmente es empleado en la preparaci6n de bebidas refrescantes. En 1991, en EE.UU. el consumo de az6car refmado era de 29,3 kg aiio y el de jarabe de maiz con alto contenido en fructosa de 22,6 kg por a i i ~ ( ~ ~ ) . La sucrosa es obtenida de la cafia de azlicar y de la remolacha. Se trata de un disachrido compuesto por una molCcula de glucosa y de una mol6cula de fructosa, con una uni6n glicosidica, es soluble en el agua y cristaliza en forma de cristales blancos. En el intestino es hidrolizada por las sucrasas. Existe una tendencia a disrninuir su consumo a expensas de 10s jarabes de alto contenido en fructosa. La miel contiene tambiCn sucrosa, ademis de glucosa y fructosa y en algunas frutas como el mel6n, albaricoque, naranja y melocot6n, el contenido en sucrosa es superior a1 5%(76.77). La sucrosa es un sustrato especifico para la glicosil transferasa, que es la enzima del estreptococo mutans, responsable para la sintesis del polisacfirido extracelular glucano. El grado de actividad de la sucrosa en relaci6n con estimular la actividad metab6lica de las bacterias en la placa dental es similar a1 de la glucosa y f r ~ c t o s a (y~muy ~ ) superior a1 de 10s az6cares de alcoholes. La lactosa es el az6car principal de la leche de 10s mamiferos terrestres, siendo un componente principal de la leche de mujer, y esti compuesta por una mol6cula de D-galactosa y una molecula de D-glucosa, y la maltosa contiene dos molCculas de glucosa, siendo un azlicar reductor presente en algunas frutas, especialmente la uva. El valor edulcorante de la lactosa y de la maltosa es del0,4 y 0,5, respectivamente, del de la sucrosa, considerado como 1,O. De entre 10s monosac6ridos, la D-glucosa tiene un poder edulcorante del0,7 del de la sucrosa; esth presente como az6car natural en algunas frutas. Una gran cantidad de glucosa puede hallarse en la celulosa. La glucosa se puede obtener industrialmente a travCs de una hidrdlisis completa del almid6n. La fructosa es un monosachrido que se encuentra de mod0 natural en las frutas y es uno de 10s componentes principales del jarabe de maiz. La fructosa de la dieta proviene de 10s frutos y algunos vegetales, de la aiiadida en algunos productos de confiteria como caramelos y dulces, y de la que se deriva en el organism0 tras la hidrblisis de la sucrosa en el borde en cepillo de la mucosa intestinal. Debe tenerse en cuenta que en las frutas la fructosa no es el tinico azdcar natural, sino que glucosa y sucrosa estan presentes en proporciones variables. La fructosa es absorbida por difusi6n facilitada de un mod0 lento, sin ayuda de mecanismos activos, y la ingesti6n simulthnea de glucosa potencia su ab~orci6n(~~). En condiciones normales, la fructosa es captada rhpidarnente por 10s hepatocitos; su metabolizacidn conduce a su conversi6n en glucosa, gluc6geno y lactato y en pequefia proporci6n en triglicCrido~(~~). Un aporte alto en fructosa puede condicionar aumento del valor de 10s triglidridos(8'-83). Asimismo, puede motivar la aparici6n de diarrea osm6tica no e~pecifica(*~,85), tiene un sabor muy parecido a la sucrosa y su valor caldrico es de 4 kcaVg con un poder edulcorante entre 1,2 y 1,8 el de la sucrosa.

El jarabe de maiz con alto contenido en fructosa es uno de 10s ingredientes mhs comunes en las bebidas refrescantes, siendo utilizado en una proporci6n superior a la sucrosa. Asimismo, la fructosa es utilizada muy frecuentemente en la confeccidn de postres.
ALCOHOLES DE LOS AZL~CARES

Estin presentes en frutas y vegetales y pueden ser producidos industrialmente por hidrogenaci6n catalitica a alta temperatura de 10s correspondientes saciuidos. La hidrogenaci6n de 10s azdcares reduce su biodisponibilidad en el tracto intestinal y 10s transforma en azlicares parcialmente indigeribles. De acuerdo con su estructura quimica se pueden dividir en: i) alcoholes procedentes de 10s monosachridos y de ellos el sorbitol, xilitol, manitol y eritritol; ii) procedentes de 10s disachridos como el maltitol, lactitol e isomaltol; iii) jarabes de glucosa hidrogenados; iv) fructo oligosaciiridos. Todos estos polioles se incluyen dentro de 10s llamados azlicares indigeribles(86). Su poder edulcorante es inferior al de la sucrosa, siendo el xilito1 el de mayor poder y el lactitol el de menor poder edulcorante. Los m h solubles en el agua son el sorbitol y el xilitol. Sorbitol Se encuentra en algunas bebidas fermentadas, como la sidra y en frutos como las cerezas y las peras. Industrialmente puede obtenerse por la hidrogenaci6n de la glucosa derivada del almid6n o a partir de la via de la sucrosa. Su poder edulcorante es de 0,5 respecto a la sucrosa. Xilitol Esth presente en algas, frambuesas y champiiiones y se puede obtener por hidrogenaci6n de la xilosa. La xilosa, a su vez, se produce industrialmente a partir del orujo del maiz o por hidr6lisis de 10s xilanos del abedul. Su poder edulcorante es semejante a1 de la sucrosa. Su densidad cal6rica es de 3 kcal por gramo. Tiene una gran importancia por su falta de capacidad ~ariogCnica(~~) e incluso se le han atribuido propiedades anticarioginicas. Manitol Es un is6mero del sorbitol y est6 presente en algas, olivas, higos y en el manh del fresno en flor. Industrialmente se produce por la hidrogenacidn de la fructosa y puede obtenerse tambiCn por hidrogenacidn de la manosa. Suministra 2 kcal por gramo. Es absorbido parcialmente y la porci6n absorbida es excretada por la orina. Eritritol Es producido por la fermentaci6n de la glucosa por levaduras. Es rhpidamente absorbido por el intestino delgado y hasta un 80% es excretado por la Maltitol Es obtenido por hidrogenaci6n de la maltosa, a su vez producida por la hidr6lisis del almid6n por la B-amilasa. Lactitol e isomaltol Se obtienen por la hidrogenaci6n catalitica de la lactosa y de la palatinosa, respectivamente. El 1actitol.nose absorbe por el intestino y llega intact0 a1 colon(g0). La hidr6lisis del isomaltol es mejor que la del maltit~l(~l). Los jarabes de glucosa hidrogenados se obtienen industrialmente a partir del almid6n por una combinaci6n de hidr6lisis segui-

Nutrici6n en la infancia y adolescencla. A. Ballabriga, A. Carrascosa

da de hidrogenacidn de jarabe de glucosa y su composici6n consiste en mezclas variables de sorbitol, maltitol y maltotriol y maltodextrinas de alto peso molecular. Los fructo oligosachridos son obtenidos a partir de la sucrosa o de la inulina por procesos enzimAticos, aunque tambitn pueden hallarse en forma natural en algunos vegetales como trigo, ceboHas, esphrragos y en la batata. Su poder edulcorante es de un 0,3 respecto a la sucrosa. Su empleo no aumenta la concentraci6n postprandial de glucosa o fructosa. En conjunto, estos azccares no digestibles o poco digestibles en el intestino, cuando llegan al colon, son fermentados por la microflora, con reduccidn de su capacidad energttica, no contribuyen a subir la glucemia ni modifican la respuesta insulinica.

Aspartarno El aspartamo es el metiltster de dos amino6cidos: el ficido LaspMco y la Lfenilalanina. Tiene un poder edulcorante como la sucrosa. Proporciona 4 calorias por gramo pero, dadas las pequeiias cantidades que se utilizan, se puede considerar su aporte cal6rico como no importante. E s rflpidamente hidrolizado en el intestino a aspartato, fenilalanina y metanol. A 10s niveles comentes de consumo no hay nin@n riesgo de toxicidad para el sistema nervioso central en poblaciones adultas(lo2). Esta aprobado por la FDA tanto para su empleo como tabletas edulcorantes, en frutos secos, y en bebidas, y se han hecho incorporaciones de aspartamo en mfis de 150 productos. La toxicologia, tanto en animales como en humanos, del aspartam0 y la sensibilidad individual a1 mismo han sido ampliamente estudiadas(lMJo4), asi como la tolerancia en individuos sanos, niiios, adolescentes, lactantes y enfermos con diabetes(m"lM). Se ha considerado tambitn que el aspartamo era seguro en Los edulcorantes no nutritivos son definidos como las sustancias que tienen una capacidad menor del2% del valor cal6ri- mujeres lactantes mientras se utilicen 10s niveles recomendados co de la sucrosa por unidad de capacidad edul~orante(~~). Incluyen para 10s adultos sanos(1"; tampoco hay riesgo para el feto por ingesti6n matema(lW). un grupo heterogkneo de sustancias naturales y singticas. La presencia de fenilalanina reshinge su uso en 10s pacientes Los edulcorantes sinttticos son considerados como no nutritivos y son incapaces de producir 6cidos a travts de la via glicoli- fenilceton~cos(l09); por ello, en todas las etiquetas de 10s productica y, por tanto, incapaces de condicionar caries. De este grupo de tos que contienen aspartamo debe facilitarse informaci6n sobre su edulcorantes no nutrivos la sacarina, el aspartamo y el acesulfame uso en personas con fenilcetonuria, dada la cantidad de fenilalaK est6n aceptados para ser utilizados y otros e s t h pendientes de nina que el aspartamo contiene. aprobaci6n o son utilizados solamente en algunos paises. El consumo de aspartamo suele ser de 2 a 3 mg por kilo y dia, La frecuencia de consumo de 10s edulcorantes sinttticos ha lo que supone aproximadamente el 4% de la dosis, que podia lleaumentado notablemente. En 1980(93), un 10% de 10s varones toma- gar a ser perjudicial. El 90% de 10s consumidores utilizan menos ban regularmente sacarina, que era lo dnico disponible en aquel de 5 mg por kilo y dia('JO). El limite aceptable diario de aspartamomento. En el estudio actualcg4), el 31% de 10s varones usan regu- mo se ha considerado de hasta 50 mg por kilo(77). larmente aspartamo o sacarina y el 62% utilizan edulcorantes por La cantidad media de aspartarno en algunos alimentos suele lo menos una vez por semana. ser del orden de 170 mg para una botella de 300 ml de soda de muestra que el uso de 10s edul- dieta, 100 mg por 225 ml en una bebida para reconstituir, 80 mg El estudio de Kanders y col~(~5) corantes sinttticos mejora la aceptaci6n y el seguimiento de las por 115 g de postre de gelatina y 124 mg por 225 g de un yogur dietas por parte de las mujeres, aunque no motiva tanto para la die con fruta. tttica de 10s hombres. Un vaso de leche tiene 6 veces mfis fenilalanina y 13 veces m8s ftcido aspMco que una cantidad igual de una bebida de cola Sacarina de dieta. Un vaso de zumo de tomate tiene 6 veces m6s metanol La sacarina fue sintetizada ya en el siglo pasado y es un edul- que la misma cantidad de una soda de dieta(Il0).En las bebidas corante sintttico no cal6rico que tiene un poder de edulcoraci6n refrescantes de dieta se utiliza una mezcla de aspartarno y sacaride 300 veces el de la sucrosa(g6). Tiene un gusto parecido a1 del na. En 10s pasteles, una buena combinaci6n puede ser el empleo azdcar per0 con un cierto sabor metaco. Se le atribuy6 una cier- de aspartamo con un 25% de fructosa y con ello se obtiene un buen ta capacidad potencial carcinogenttica que condicion6 numero- saboIc111). sos trabajos e~perimentales(9~~98), en 10s que se utilizaba sacarina La aceptaci6n utilizando aspartamo o azacar en frutas en consbdica. y lo mismo sucede con 10s proserva no muestra diferencias(lI2) La sacarina kida no tiene efectos carcinogentticos sobre las ductos congelados. Cuando se ha comparado el consumo de tt utiratasc99),pero su uso comercial tiene el inconveniente de ser menos lizando diversos edulcorantes se ha observado que la sucrosa era soluble que las formas s6dica o cfilcica. La sacarina cfllcica no el m6s preferido("3)y no habia diferencias en las preferencias para aumenta la respuesta proliferativa de 10s tejidos(lOO). fructosa y aspartamo, teniendo ambos un consumo menor, sienLa sacarina es estable a un pH fisiol6gico y es bien absorbida. do la sacarina la menos aceptada. No se acumula en 10s tejidos orghcos y se elimina por la orina El aspartamo es lflbil al calentamiento, por ello no es utilizado y deposici6n. No se conocen metabolitos en el hombre y cruza la en productos para hornear, tiene un pH mayor de 7 y no puede ser placenta durante el embarazo(101). utilizado en procesos que comporten temperaturas elevadas(Il4). Su consumo fue interrumpido por la FDA en 1977 y luego se Con altas temperaturas y pH extremo(1Mse descompone a dicetoaprob6 una moratoria para continuar su empleo. Dada la exis- piperazina, resultando una p6rdida de su poder edulcorantecJl6) auntencia actual de otros edulcorantes que permite usos altemativos, que no pierde todo su dulzor. Por tanto, 10s productos homeados con aspartamo son mfts dulel limite m W o sugerido de adrninistraci6n de hasta 500 mg-por dia en la infancia nunca es superado, aunque un uso intenso duran- ces que 10s productos sin ning6n edulcorante, per0 no alcanzan te el embarazo o en el lactante probablemente no es recomen- el grado de dulzor que 10s productos que contienen sucrosa(I1n. Su empleo no facilita la caries dental. dable(l9).

Sustitutivos de la grasa y edulcorantes

Los estudios reabzados en preescolares sobre el desarrollo cognitivo en nifios recibiendo dosis elevadas de aspartamo no mostraron ninguna influencia. Los niiios recibieron 38 + 13 mg de aspartamo por kilo de peso diario. Se trataba de nifios que se suponia eran sensibles al az6car. El estudio controlado durante 9 semanas mostr6 que no se producia ninguna afectacidn de la conducta ni del desarrollo cognitivo con esta dieta, ni tampoco en otros grupos que habian recibido sucrosa o sacarina(ll8). En otro estudio(119)se observ6 que el aspartamo administrado a dosis 10 veces superiores a las habitudes de consumo no modificaba el comportamiento en nifios con d6ficit de atenci6n o motivaba alteraciones del desarrollo cognitivo. El aspartamo no parecia tener efecto sobre la excreci6n urinaria de monoaminas y metabolitos. El consumo de aspartamo ha sido evaluado en niiios en otros estudios(120-122) en 10s que se han administrado dosis de entre 3 y 34 mg de aspartamo por kilo de peso sin observarse ningdn trastorno definido. Estudios en animales comprueban la ausencia de efecto del aspartamo en las funciones de ne~rotransmisi6n(~~-I~~). Se ha sugerido que el consumo de alimentos y bebidas edulcorados con aspartamo puede facilitar el control del aporte energktico, y por ello se ha utilizado su uso formando parte de un programa multidisciplinario de control del peso a corto y largo tCrmino(l26).El apetito podria ser controlado, satisfaciendo las necesidades de dulce sin un exceso de consumo de sucrosa o grasa. El aspartamo reducirfa el deseo de consumo de dulce sin ir asociado con un aumento del apetito.

el empleo en alimentos manufacturados. Es incompatible con las bebidas y con 10s alimentos que contienen vitamina C.

Esteviosida Tiene un poder edulcorante de 150 veces el de la sucrosa y es utilizada en bebidas refrescantes y en chicles. Frecuentemente se emplea mezclada con sucrosa u otro edulcoranteno nutritive, como el aspartamo, para enmascarar un cierto grado de sabor amargo que puede tener. Es un compuesto natural de la planta estevia rebaudiana y se utiliza ampliamente en el Jap6n.
Sucralosa Es un derivado de la sucrosa en el que tres grupos hidroxilos han sido sustituidos por tres grupos clorados. Es soluble en agua y su poder edulcorante es 600 veces el de la sucrosa, persistiendo durante mayor tiempo. Es estable dentro de un amplio rango de valores de pH, particularmente en soluciones acidicas, lo que le hace muy apropiado para ser utilizado en zumos de fmtas y en las bebidas refrescantes. Es estable a temperaturas elevadas, lo que le hace 6til para ser utilizada en 10s procesos industriales de la alimentaci6n. Los estudios toxicol6gicos no han mostrado que tuviera poder carcinogen6tico(129) per0 la sucralosa ha sido discutida en cuanto a su seguridad dada la posibilidad de que 10s compuestos clorados pudieron interferir con la absorci6n de otras sustancias y de que algunos productos de su ruptura pudieran ser perjudiciales. EstA pendiente de su aprobaci6n definitiva como aditi~o(~2) y la sucralosa no estft todavia aprobada por la Comunidad Econ6mica Europea(130).
CARIES DENTAL Y EDULCORANTES

Acesulfame K Es una sal de potasio de la 6 metil-3,4-dihidro-l,2,3-oxatiacin4-1,2-di6xid0,que tiene una analogia estructural semejante con la sacarina. Fue obtenida en 1967(127) y tiene un poder de edulcoraci6n de 159 veces el de la sucrosa a bajas concentraciones y 100 veces a altas concentraciones. Algunas personas no perciben el dulzor del acesulfame K. Actualmente se usa en m h de 1.000 productos distintos en mils de 40 paises. Tiene un efecto sinergico con el ciclamato y el aspartam0 y es soluble en agua, siendo estable al calor. La FDA, tras un amplio estudio toxicol6gic0, aprob6 su uso, estableciendo un limite diario aceptable de hasta 15 mg por kil0(9~,~~). Ciclamato El ciclamato se utiliz6 muy ampliamente en las dCcadas de 10s 50 a 70 pero, tras el hallazgo de que en 10s animales podia aumentar la incidencia de tumores de la vejiga despub de 2 aiios da su emple0(~~8), su consumo fue intermmpido en Estados Unidos. En Europa el ciclamato se ha seguido utilizando y se ha considerado aceptable un aporte diario de 11 mg por kilo de peso corporal. El ciclamato es termoestable y soluble en agua y su poder edulcorante es de 30 veces el de la sucrosao7), teniendo un efecto sin&gico con la sacarina; el ciclamato contribuye a reducir el sabor amargo de Csta. Se utiliza en forma de sales calcio o de sodio frecuentemente en una mezcla de 10:1 con sacarina. Alitame El alitarne es un dipeptido sintCtico formado a partir del ftcido L-asp6rtico y la D-alanina. Tiene un poder edulcorante de 2000 veces el de la sucrosa. Las pmebas toxicol6gicas han mostrado que se trata de un producto seguro. Tiene mejor estabilidad que el aspartam0 a un pH alto y con altas temperaturas, lo cual lo hace dtil para

La caries dental es una afeccidn cr6nica de etiologia multifactorial que comprende la susceptibilidad del diente y la presencia de la placa dental con infecci6n por estreptococo mutans y lactobacilos que conduce a la dismineralizaci6n y subsiguiente p6rdida del tejido dental duro que estft debajo de la placa dental. Esta acci6n es causada por ilcidos orghicos que son producidos por 10s microorganismos de la placa, mientras fermentan 10s hidratos de carbon0 derivados de la dieta. La sucrosa tiene un papel clave, dado que es la hica que puede servir a la formaci6n de polisacfidos solubles extracelulares y que estimula la formaci6n de la placa(131). Cuando tomamos adcar, r6pidamente se difunde entre la placa y entonces es fermentado. Esta glic6lisis conduce a un descenso del pH de la placa sobre la superficie del diente. La sucrosa disminuye el pH de la placa dental hasta un limite que disuelve la hidroxiapatita del esmalte, lo que supone entonces una fuente de glucosa para la sintesis por el estreptococo mutans de dextrano insoluble que constituye la placa dental en la que las bacterias esth ernbebida~cl~~). Todos 10s mono y disaciiridos de la dieta son altamente acidoginicos y si se consumen frecuentemente son cariogCnicos. Las mezclas de almid6n y sucrosa, como ocurre en 10s cereales y galletas, son mSls cariogCnicas que la sucrosa aisladamente. En la producci6n de caries influye tambiCn la composici6n y la capacidad buffer de la saliva, asi como el flujo de la misma, el empleo o no de flClor junto alas normas de higiene oral que se practiquen, asi como la morfologia del propio diente. Una dieta cariogknica se caracteriza, pues, por ser rica en mono y disacfidos, ser fftcilmente soluble en la saliva, ser rSlpidamente

Nutricidn en la infancia y adolescencia. A. Ballabriga, A. Carrascosa

fermentescible por las bacterias orales, es consumida frecuentemente y en general constituye el iiltimo plato de una comida. Un diente colonizado necesita azticares como fuente de energia para su actividad celular y la utilizaci6n de 10s azdcares estA regulada por enzimas especificas. Los azdcares son transportados hash las cklulas por dos medios de transporte, sea por una permeasa o por un sistema de fosfotransferasa. Una precondici6n para la formaci6n de enzimas inducibles es el crecimiento bacteriano en presencia de un azticar particular. Puede haber una situaci6n particular cuando la concentraci6n de nutrientes y el crecimiento de 10s microorganismos es excepcionalmente alto, especialmente por la noche, cuando el niiio estA continuamente al pecho o se halla con un biber6n en su boca. La caries del biber6n empieza con 10s incisivos primarios, que son expuestos frecuentemente a la fermentaci6n de carbohidratos a partir de las bebidas o de la retenci6n de sdlidos semifluidos, con bacterias cariogknicas. En 10s nifios mayores en el period0 de 3 a 5 afios influye con frecuencia el consumo de snacks y de alimentos cariogtnicos. La caries por el biber6n afecta a la superficie labial de 10s incisivos primarios y a la superficie de oclusi6n del primer molar primario en niiios por debajo de 3 aiios de edad(133), y se influencia por la presencia de carbohidratos fermentiscibles procedentes de zumos de fruta, bebidas comerciales que contienen azticar y leche azucarada. Los edulcorantes no nutritivos no son metabolizados por la m i m flora oral y no acttian como acid6genos en la placa, como puede comprobarse por mediciones del pH y no son cariogknicos en 10s animale~('~~). Ademhs, el acesulfame K y la sacarina han demostrado efecto inhibidor sobre el crecimiento del estreptococo mutans y otros estreptococos implicados en la producci6n de caries(135). En el estudio realizado en Turku se facilitaron alimentos manufacturados o chicles conteniendo sea sucrosa, fructosa o xilitol a tres grupos a j o largo de un tiempo determinado, observhdose que el grupo que consumia xilitol present6 menos caries dentales(136-137). En el estudio de Rugg-Gunn en adolescentes ingleses(l38)seguidos durante 2 aiios, se observ6 una relaci6n entre el consumo diano de azdcar y la frecuencia de caries, aunque el consumo total de azticar explicarfa solarnente el 4% de la varianza en el incremento de caries y en el resto entrm'an otros factores a considerar, como la saliva, el fltior y las prhcticas de higiene oral. En otro estudio en EE.UU.(70) con un seguimiento de 3 aiios se observ6 que aunque 10s que consumian mayor proporci6n de aziicar eran 10s que tenian un mayor incremento de caries, no habia una relaci6n clara entre el puntaje de caries y la frecuencia media del consumo durante el dia o sobre el promedio de snacks azucarados consurnidos entre las comidas. En el estudio canadiense(l39),sobre 232 niiios de 11 aiios de edad, se observ6 una tendencia a disminuir el incremento de caries dental a medida que mejoraba la calidad de la dieta y no se observ6 una asociacidn sigmficativa entre el consumo de alimentos azucarados y el incremento de caries. En realidad, existe una gran dificultad en la evaluaci6n de 10s diversos detenninantes existentes en la higiene oral y aunque es indiscutible una relaci6n entre el consumo de az6cares y la caries dental, este factor no es el iinico determinante etioldgico de la misma (vkase capftulo 12).

sos en la edad adulta(l4q.El consumo abusivo de alimentos con gran contenido en azticares refinados y el alto consumo de bebidas refrescantes con edulcorantes nutritivos incorporados facilita la obesidad, aunque las calorias aportadas por 10s hidratos de carbon0 son catabolizadas mhs rhpidamente que las facilitadas por las grasas, dado que estas iiltimas tienen una gran tendencia a ser depo~itadas(~~l). No obstante, el bajo consumo de alimentos grasos con el empleo de sustitutivos de grasas y de edulcorantes no nutritivos motiva que esta diluci6n de la densidad cal6rica de 10s alimentos induce al consumo de un mayor aporte de energiaclg),siendo mls importante el mejorar la conducta de 10s hhbitos alimentarios del niiio que el dar sustitutivos. La manipulaci6n del aporte cal6rico puede conducir a una respuesta compensatoria aguda durante la subsiguiente disponibilidad de alimentos(l42).Por otra parte, 10s edulcorantes no nutritivos tienen un papel muy limitado en la alimentaci6n en la infancia. Estos edulcorantes no aumentan el apetito pero pueden inducir el aumento de la ingesta total de alimentos y con ello, el p e ~ o ( l ~ ~ J ~ ) . Con el aspartarno se ha observado disminuci6n del apetito, y pueden ser variables 10s cambios en el aporte de a l i m e n t o ~ ( ' ~o ~J~~) en las modificaciones del peso(l47).

Las enzimas de la via lipogtnica son inducidas por la fructosa(I4Q. Dietas altas en fructosa han mostrado en experiencias en induciendo hipermonos y conejos que eran aterogBnicas(l49~15@, trigliciridemia e hipercolesterolemia (vkase capitulo 9). Debe recordarse que el consumo de bebidas refrescantes con alto contenido en fructosa puede suponer aportes de hasta 30 g de fructosa al dia y puede haber algunas poblaciones mhs susceptible~ a la f r ~ c t o s a ( l ~ en 'J~ el ~ sentido ) de aumentar 10s valores de 10s triglickridos, aunque es evidente que las poblaciones que habitualmente consumen grandes cantidades de hidratos de carbono(l53)no muestran valores de triglictridos mhs elevados. No existe una clara evidencia sobre 10s efectos adversos o beneficiosos del consumo de fructosa sobre las LDL, colesterol y apoproteina~(~~~.~~).

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El control de la obesidad durante la infancia (vkase capftulo15) es importante, pensando que el 70% de 10s nifios obesos s e r h obe-

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