Prefeitura do Municpio de So Paulo Secretaria Municipal da Sade CODEPPS - SMS rea Tcnica de Sade da Mulher

PROTOCOLO DE CONDUTAS EM SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

INTRODUO: As Sndromes hipertensivas na gravidez (Pr-eclmpsia, Eclmpsia, Hipertenso Arterial Crnica e Hipertenso Gestacional), so responsveis por das mortes maternas ocorridas no municpio de So Paulo, segundo dados do Comit Municipal de Mortalidade Materna (perodo de 2.004 a 2.006).Uma das estratgias adotadas pela rea Tcnica de Sade da Mulher em conjunto com a Rede de Proteo Me Paulistana para o enfrentamento da alta taxa de mortalidade materna no municpio foi a adoo de um protocolo propondo medidas para o rastreamento, o diagnstico precoce e o tratamento e seguimento das Sndromes Hipertensivas na gestao e em particular da Pr-Eclmpsia. Enumeraremos a seguir as condutas preconizadas, baseadas nas melhores evidncias cientficas disponveis at o momento

DEFINIES, PREVENO, DIAGNSTICO E CONDUTA:

HIPERTENSO GESTACIONAL: Elevao da presso arterial (PA>140X90), aps a 20 semana de gestao em pacientes sem histria prvia de hipertenso arterial e sem proteinria. Conduta: - Reduzir intervalo entre consultas (mximo sete dias). - Alertar sobre sintomas relacionados hipertenso como cefalia, distrbios visuais ou dor epigstrica. - Pesquisar proteinria (fita) em todas as consultas - Caso tenha PROTEINRIA POSITIVA: ENCAMINHAMENTO IMEDIATO PARA
PRONTO SOCORRO DA MATERNIDADE DE REFERNCIA PARA ALTO RISCO

PR-ECLMPSIA: Hipertenso gestacional associada a edema e proteinria significativa (+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,0 mg em urina de 24 horas), aps a 20 semana de gestao. Formas de predio: At o ano de 2004, no havia evidncias de utilidade ou eficincia de algum teste para a predio de pr-eclampsia. Preveno secundria : Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia): Levando-se em conta que estudo de metanlise* identifica uma reduo de 10% do risco de Pr-eclmpsia, que em nosso meio condio com elevada freqncia e que causa elevadas morbidade e mortalidade materna e perinatal, acreditamos ser justificada sua utilizao de forma genrica apesar da discreta reduo de riscos

em termos individuais, mas com possvel elevado impacto em termos de sade pblica. Recomendamos o uso dirio de 100 mg de AAS para todas as gestantes, exceto para as secundigestas ou multigestas, sem primipaternidade atual e sem nenhum outro fator de risco para pr eclmpsia (vide fatores de risco abaixo**) iniciando ao redor de 12 semanas at 35 semanas . Clcio: Recomendar o aumento da ingesto diria de clcio (pelo menos 1,0 grama ao dia) para toda a populao de gestantes, particularmente as hipertensas crnicas, atravs da dieta (leite, queijo branco, etc.). Fatores de risco: - Primigestas e Nulparas - Primipaternidade - Idade materna > 40 anos - Histria familiar de Pr-eclmpsia - Hipertenso Arterial Crnica - Obesidade (I.M.C. > 35) - Diabetes melito pr-existente - Gestao gemelar - Antecedentes pessoais de Pr-eclmpsia grave ou Eclmpsia ou HELLP Sndrome - Ausncia de reduo da PA no segundo trimestre da gravidez - Presso Arterial Diastlica entre 80 e 89 mmHg na primeira consulta - Presena de Anticorpo Antifosfolpide *Bibliografia: Lisa M Askie, Leila Duley, David J Henderson-Smart, Lesley A Stewart, on behalf of the PARIS Collaborative Group, Lancet 2.007;369:1791 -98. Published Online May 17,2.007
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Critrios Diagnsticos: Certos: - PROTEINRIA SIGNIFICATIVA (+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,0 mg em urina de 24 horas) Suspeitos: - -Elevao da presso arterial em relao s ltimas consultas. - -Instalao de edema e/ou ganho ponderal excessivo (+ de 1.000g) em relao ltima visita semanal. Critrios de gravidade : PA> ou = a 160 x 110 mmHg. Proteinria > 2g/24h. Creatinina plasmtica > 1,2. Plaquetas < 100 mil. Elevao de transaminases. Sintomas cerebrais. Dor epigstrica.

Conduta:
ENCAMINHAMENTO IMEDIATO PARA PRONTO SOCORRO DA MATERNIDADE DE REFERNCIA PARA ALTO RISCO

HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA (HAC): Hipertenso arterial prvia a gestao ou diagnosticada antes de 20 semanas HAC LEVE 90<PAD<100 mmHg HAC MODERADA 100<PAD<110 mmHg HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg Prognstico: A mortalidade e morbidade materna e perinatal proporcional ao nvel inicial da PAD. De modo geral HAC leve e moderada tm desempenho semelhante populao geral. Encaminhar de imediato para unidade de risco quando : o PAD maior ou igual a 110 mmHg (Pronto Socorro se sintomtica). o Antecedentes obsttricos com presena de: prematuridade, restrio de crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta, internaes por emergncia hipertensiva e/ou eclmpsia, morte perinatal. o Recomendaes para seguimento pr-natal nas UBS para pacientes hipertensas leves ou moderadas: - Corrigir eventuais excessos de sal na dieta (no h benefcios na dieta hipossdica)
- Ministrar metildopa 750 mg/dia (dose mxima 2,0 g/dia), com intervalos de 6 a 8 horas entre as tomadas (no prescrever doses inferiores a 750 mg ou intervalos maiores que 8 horas). - Se necessrio adicionar 25 a 50 mg/dia de hidroclortiazida. - O objetivo do controle clnico PAD < 100 mmHg. - Alm dos exames de rotina avaliar creatinina plasmtica (se > 1,2 mg/dl, encaminhar). - Solicitar ultra-som mais precoce possvel para confirmao da idade gestacional. - Observar crescimento fetal pela altura uterina e por ultra-som entre 28 e 32 semanas. - A partir de 36 semanas avaliar movimentao (mobilograma OK = seis movimentos a cada hora) - Em todas consultas avaliar resposta cardaca fetal ao estmulo mecnico (aceleraes evidentes em 10 minutos de avaliao tm a mesma validade que as aceleraes registradas na cardiotocografia). - Encaminhar para unidade de risco aps 38 semanas ou diante de alguma suspeita clnica.