Cap 01

UNIDADE
I
Aes Bsicas para o Cuidado de Enfermagem
CAPTULO
Sinais Vitais
FOCO
NO
CUIDADO
DO
PACIENTE
Este captulo explicar algumas habilidades necessrias ao cuidado dos seguintes pacientes:
Tyrone Jeffries, 5 anos de idade, no setor de emergncia, com temperatura de 38,5 oC. Toby White, 26 anos de idade, com histria de asma e, no momento, com respirao de 32
movimentos por minuto (mpm). Carl Glatz, 58 anos de idade, recentemente iniciou uso de medicamento para controle da hipertenso.
Objetivos de aprendizagem
Aps estudar este captulo, voc ser capaz de: 1. Avaliar a temperatura corporal por via oral, retal, timpnica e axilar. 2. Avaliar pulsos perifricos por palpao. 3. Avaliar o pulso apical pela ausculta. 4. Avaliar pulsos perifricos por ultra-som Doppler. 5. Avaliar a respirao. 6. Avaliar a presso sangnea por ausculta ou uso de * monitor automtico para presso sangnea. 7. Avaliar a presso arterial sistlica usanso ultra-som Doppler. 8. Pesar o paciente com uma balana para cama. 9. Monitorar a temperatura do recm-nascido ao mesmo tempo em que se utiliza um aquecedor de luz radiante sobre a cabea.
Termos-chave
afebril: Condio em que a temperatura corporal no est elevada apnia: ausncia de respirao arritmia: ritmo cardaco anormal bradicardia: freqncia cardaca lenta bradipnia: freqncia respiratria anormalmente lenta campnula: (do estetoscpio) parte oca, ereta e curva usada para auscultar sons de baixo timbre, como sopros dcit de pulso: diferena entre freqncias de pulso apical e radial diafragma: (do estetoscpio) disco grande e achatado no estetoscpio usado para auscultar sons de timbre elevado, como sons respiratrios dispnia: diculdade para respirar ou respirao difcil eupnia: respirao normal expirao: ato de levar o ar para fora; sinnimo de exalao
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Pamela Lynn
febril: condio em que a temperatura corporal est elevada hiperpirexia: febre alta, acima de 41 C hipertenso: presso arterial elevada acima do mais alto limite normal hipotenso: presso arterial abaixo do limite mais baixo do normal hipotenso ortosttica: queda temporria na presso arterial, associada a paciente que ca em p; sinnimo de hipotenso postural hipotermia: temperatura do corpo abaixo do limite menor na faixa normal inspirao: ato de trazer o ar para dentro; sinnimo de inalao ortopnia: tipo de dispnia em que a respirao mais fcil no momento em que paciente se senta ou ca de p pirexia: elevao acima do limite mais alto da temperatura corporal normal; sinnimo de febre
presso arterial: fora do sangue contra as paredes arteriais presso diastlica: menor presso do sangue exercida sobre as paredes arteriais, que ocorre quando o corao est em repouso entre as contraes ventriculares presso do pulso: diferena entre presso sistlica e diastlica presso sistlica: ponto mais alto de presso nas paredes arteriais quando os ventrculos se contraem respirao: ato de respirar e utilizar oxignio nas clulas do organismo sinais vitais: freqncias da temperatura do corpo, do pulso e da respirao, alm de presso arterial; sinnimo de sinais cardeais sons Korotkoff: srie de sons que corresponde a mudanas no uxo de sangue por uma artria, quando da liberao da presso taquicardia: freqncia cardaca rpida taquipnia: freqncia respiratria anormalmente rpida
Os sinais vitais so temperatura, pulso, respirao e presso arterial, abreviados como T, P, R e PA, respectivamente. A dor, normalmente chamada de quinto sinal vital, assunto do Captulo 10, Conforto. O estado de sade est reetido nesses indicadores da funo corporal. Uma alterao nos sinais vitais pode indicar uma mudana de sade. Os sinais vitais so avaliados e comparados a valores normais aceitos e aos padres usuais do paciente, em uma ampla variedade de casos. Exemplos de momentos apropriados para a medida de sinais vitais incluem, mas no se limitam a, exames em feiras e clnicas de sade, em casa, quando da chegada a um hospital ou clnica, quando da administrao de alguns medicamentos, antes e depois de procedimentos diagnsticos e antes e depois de algumas intervenes de enfermagem e em e situaes de emergncia. Os enfermeiros vericam os sinais vitais com a freqncia que a condio do paciente exigir. Ateno criteriosa a detalhes de procedimentos de sinais vitais e exatido na interpretao dos achados tm enorme importncia. Ainda que a medida dos sinais vitais possa ser delegada a outros funcionrios de sade, responsabilidade do enfermeiro garantir a preciso dos dados, interpretar os achados dos sinais vitais e comunicar quando estiverem anormais. As tcnicas de medida de cada sinal vital so apresentadas neste captulo. A Reviso de fundamentos 1.2 traz diretrizes para a obteno de sinais vitais em bebs e crianas pequenas.
Habilidades de Enfermagem Clnica de Taylor
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Reviso de fundamentos 1.1 Variaes nos sinais vitais associadas idade

Idade
Recm-nascido 1-3 anos 6-8 anos 10 anos Adolescentes Adultos >70 anos
Temperatura ( C)
36,8 (Axilar) 37,7 (Retal) 37 (Oral 37 (Oral) 37 (Oral) 37 (Oral) 36 (Oral)
Pulso (batimentos/min)
80-180 80-140 75-120 75-110 60-100 60-100 60-100
Respiraes (movimentos/min)
30-60 20-40 15-25 15-25 15-20 12-20 15-20
Presso Arterial (mm Hg)

73/55 90/55 95/75 102/62 102/80 120/80 120-80 (Pode, normalmente, estar acima de 160/95.)*
Reviso de fundamentos 1.2 Tcnicas de obteno de sinais vitais de bebs e crianas

Devido ao fator medo da medida da presso, deixar isso como ltima tarefa. Crianas e bebs costumam comear a chorar durante a vericao da presso arterial, o que pode afetar a freqncia da respirao e das pulsaes. Fazer tantas tarefas quantas forem possveis enquanto a criana estiver sentada no colo de um dos pais ou em uma cadeira perto deles. Permitir que a criana veja e toque no equipamento antes de utiliz-lo. Transformar a medida dos sinais vitais em um jogo. Por exemplo, se tiver utilizando um termmetro timpnico que faz um som de gorjeio ou pipilo, dizer criana que voc procurar os passarinhos em seu ouvido. Ao auscultar as pulsaes, dizer a ela que est escutando outro tipo de animal. Se a criana tiver algum boneco ou animal de pelcia, ngir medir os sinais vitais do brinquedo, em primeiro lugar.
* N. de R.T. A hipertenso sistlica em idosos no costuma ser tratada, mas a diastlica no deve ser maior do que 80 mm Hg.
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Pamela Lynn
Habilidade
1.1
Avaliao da temperatura corporal
Observe & Aprend
A temperatura corporal o calor do corpo medido em graus. Indica a diferena entre a produo e a perda de calor. O calor gerado pelos processos metablicos nos tecidos mais centrais do corpo, transferido superfcie da pele pelo sangue circulante e, depois, dissipado para o ambiente. A temperatura central do corpo costuma ser mantida em uma variao de 36,6 a 37,5 0C. H variaes individuais dessas temperaturas, bem como mudanas normais durante o dia, com as temperaturas centrais do corpo mais baixas no comeo da manh e mais altas no nal da tarde (Porth, 2005). A Tabela 1.1 traz equivalentes da temperatura em centgrados e Fahrenheit. As temperaturas diferem em diferentes partes do organismo, sendo que as centrais so mais elevadas do que as da superfcie. Aquelas so medidas em locais como o tmpano e o reto, embora possam ser medidas no esfago, na artria pulmonar ou na bexiga, por meio de dispositivos invasivos de monitoramento. As temperaturas corporais superciais so medidas na boca (sublingual) e na axila. Vrios tipos de equipamento e diferentes procedimentos so empregados para a medida da temperatura corporal. Para que se consiga uma medida precisa, o enfermeiro escolhe um lugar apropriado, o equipamento correto e o instrumento adequado condio do paciente. Se houver dados obtidos da temperatura em um local que no a via oral, preciso documentar o local utilizado, assim como a temperatura obtida. Sem indicao de local, costuma-se pressupor o uso da via oral.* importante observar que termmetros de vidro com mercrio foram utilizados no passado para medir a temperatura. A maioria das instituies de sade abandonou o uso desses termmetros, deixando de lado, pouco a pouco, o mercrio em qualquer tipo de equipamento, com base em recomendaes federais de segurana (U.S. Environmental Protection Agency [EPA], 2005a). Muitas pessoas, porm, ainda tm e utilizam termmetros com mercrio. Mais informaes sobre os riscos do mercrio, bem como sobre o que fazer quando um termmetro quebra, so importantes para o conhecimento dos enfermeiros e o partilhamento com os pacientes. O Quadro 1.1 traz elementos essenciais para o ensino relacionado aos termmetros com mercrio. Muitas comunidades patrocinam dias de coleta de lixo de risco, inclusive desse tipo de termmetros. fundamental que os pacientes sejam encorajados a fazerem uso de dispositivos alternativos para a medida da temperatura do corpo e o descarte adequado de qualquer termmetro com mercrio.
Equipamento
Termmetro digital ou eletrnico Coberturas descartveis para a extremidade de contato Lubricante hidrossolvel para medida da temperatura retal Luvas no-estreis (se adequadas)
Tabela 1.1 Equivalncias de temperaturas em centgrados e Fahrenheit*

Centgrados 34,0 35,0 36,0 36,5 37,0 37,5 38,0 Fahrenheit 93,2 95,0 96,8 97,7 98,6 99,5 100,4 Centgrados 38,5 39,0 40,0 41,0 42,0 43,0 44,0 Fahrenheit 101,3 102,2 104,0 105,8 107,6 109,4 111,2
* Para converter centgrados em Fahrenheit, multiplicar por 9/5 e adicionar 32. Para trocar de Fahrenheit para centgrados, subtrair 32 e multiplicar por 5/9.
* N. de R.T. No Brasil, o local de rotina para vericar a temperatura a axila.
Habilidades de Enfermagem Clnica de Taylor Habilidade
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1.1
Avaliao da temperatura corporal (continuao)
Quadro 1.1 Ensino do paciente em relao ao uso domstico de termmetros com mercrio

O mercrio um lquido pesado, prateado e inodoro. Alm de txico, um material perigoso, que afeta o sistema nervoso central. O lquido e os vapores desse agente so considerados perigosos. O mercrio um risco s pessoas e ao ambiente, especialmente se cair na gua. Envenenamento por mercrio pode levar a problemas de desenvolvimento mental e aprendizagem. Termmetros de vidro com mercrio quebram-se com facilidade. Caso um termmetro com mercrio se quebre, no: Varrer a rea. Aspirar a rea. Derramar o mercrio na rede de esgoto. Lavar roupas manchadas com mercrio. Usar agentes de limpeza domsticos para limpar a mancha. Ao quebrar um termmetro com mercrio, agir da seguinte forma: Abrir as janelas e fechar a sala para o restante da casa. Usar ventiladores durante, pelo menos, 24 horas. Se a mancha for sobre madeira, linleo ou superfcies semelhantes, a limpeza fcil. Fazer o seguinte: Usar um conta-gotas, papel grosso e ta adesiva para recolher os pedaos de vidro e as gotas de mercrio.
Colocar o mercrio, os pedaos de vidro e quaisquer outros materiais usados para recolh-los em um saco plstico fechado com zper. Lacr-lo bem com a ta adesiva. Coloclo em um segundo saco e lacr-lo com a ta adesiva. Ensacar mais uma vez e lacrar com a mesma ta. Colocar os sacos em recipiente plstico lacrvel, com abertura grande. Se a mancha for em carpete, cortinas, estofados ou outras superfcies, jog-los fora. Cortar a parte contaminada. Fazer o seguinte: Colocar as superfcies contaminadas em sacola plstica com zper. Lacrar com rmeza com a ta adesiva. Colocar essa sacola em uma segunda sacola e lacrar com a mesma ta. Envolver mais uma vez e lacrar novamente. Colocar as sacolas em recipiente plstico lacrvel e de grande abertura. Jogar fora tudo o que foi exposto ao mercrio, inclusive roupa de cama, peas de vesturio e toalhas. Telefonar secretaria de sade para informaes sobre local de descarte aprovado. Lavar as mos com sabo e gua. Tomar banho de chuveiro se acreditar que o mercrio tocou alguma parte da pele.
(U.S. Environmental Protection Agency [EPA] [2005]. Safe mercury management: cleanup instructions. Disponvel em www.epa.gov/epaoswer/hazwaste/mercury/ spills.hem#cleanmercuryspills.)
Lenos de papel (se necessrios) Lpis ou caneta, papel ou material de uxograma
AVALIAO
Avaliar o paciente para conferir se suas funes cognitivas esto intactas. A medida da temperatura oral de paciente incapaz de seguir instrues pode resultar em leso se ele morder o termmetro. Avaliar se o paciente consegue fechar os lbios em torno do termmetro; se ele no for capaz disso, o mtodo oral no indicado. A medida da temperatura oral contra-indicada em pacientes com doenas da cavidade oral e naqueles que passaram por cirurgia de nariz ou boca. Perguntar ao paciente se fumou recentemente, mascou chiclete ou comeu e bebeu imediatamente antes da medida da temperatura. Tendo ocorrido algum desses eventos, aguardar de 15 a 30 minutos antes de medir a temperatura oral, devido possvel inuncia direta na temperatura do paciente. Se medir a temperatura retal, analisar criticamente a contagem mais recente de plaquetas do paciente. No inserir o termmetro no reto em paciente com contagem baixa. O reto muito vascularizado, e um termmetro poder causar sangramento. Medir a temperatura retal contra-indicado em recm-nascidos, crianas pequenas e pacientes que passaram por cirurgia retal ou que tiveram diarria ou alguma doena retal. A insero do termmetro no reto pode desacelerar a freqncia cardaca, pela estimulao do nervo vago. Medir a temperatura retal em pacientes com certas doenas cardacas ou aps cirurgia cardaca contra-indicado em algumas instituies. Em paciente com dor de ouvido, no usar o ouvido afetado para medir a temperatura timpnica. O movimento do trago pode causar grave desconforto. Avaliar o paciente em relao drenagem auditiva ou membrana timpnica com cicatriz. Essas condies podem oferecer resultados inexatos e causar problemas ao paciente. Uma infeco no ouvido, no entanto, ou
(continua)
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Pamela Lynn
Habilidade
1.1

presena de cera no canal no afetaro de forma signicativa os dados obtidos com o termmetro timpnico. Se o paciente dormiu com a cabea virada para um lado, medir a temperatura do tmpano no outro ouvido. O calor pode aumentar no lado encostado no travesseiro, em especial se for coberto com plstico. Se isso no ocorrer, qualquer ouvido poder ser usado.
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Determinar os fatores relacionados para os diagnsticos de enfermagem com base na condio atual do paciente. Os diagnsticos apropriados podem incluir:

Risco de Trauma Hipertermia Hipotermia Risco de Desequilbrio na Temperatura Corporal Termorregulao Inecaz
IDENTIFICAO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO IMPLEMENTAO

A O
Os resultados esperados quando da realizao da avaliao da temperatura envolvem vericao da temperatura de forma precisa e sem leso e desconforto mnimo para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem.
J USTIFICATIVA
Oferece segurana ao paciente.
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto freqncia e via. Uma medida mais freqente da temperatura pode ser apropriada, com base na avaliao do enfermeiro. 2. Identicar o paciente. Discutir o procedimento com ele e avaliar sua capacidade de cooperao.
3. Vericar se o termmetro eletrnico ou digital est em condies de uso. 4. Fechar as cortinas em torno do leito e a porta do quarto, se possvel. 5. Fazer a higiene das mos e usar luvas se isso
for apropriado ou indicado.
A identicao do paciente garante que o indivduo certo receba a interveno, ajudando a prevenir erros. Essa discusso promove tranqilidade e conhecimentos sobre o procedimento. O dilogo estimula a participao do paciente e possibilita o cuidado de enfermagem individualizado. Termmetro que funciona mal pode no oferecer dados precisos. Oferece segurana ao paciente. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos. Luvas no costumam ser necessrias para a medida da temperatura oral, timpnica ou axilar, a menos que contato com sangue ou lquidos do corpo seja antecipado. Contudo, luvas devem ser usadas para a medida da temperatura retal. Isso garante a segurana e a exatido da medida.
6. Escolher o local apropriado com base em dados anteriores de avaliao. 7. Seguir as etapas delineadas mais adiante em relao ao tipo de termmetro. 8. Ao terminar a medida, retirar as luvas. Fazer a higiene das mos.
A higiene das mos evita a disseminao de microrganismos.
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1.1
A O

J USTIFICATIVA
Medida da temperatura da membrana timpnica

1. Se necessrio, pressionar o boto on e aguardar o sinal pronto na unidade (Fig. 1). Para funcionar adequadamente, o termmetro precisa ser ligado e aquecido.
Figura 1 Ligar e aguardar o sinal pronto.
Figura 2 Insero de termmetro timpnico no ouvido da paciente.
2. Anexar a cobertura da sonda timpnica. 3. Inserir a sonda de forma confortvel no ouvido externo,
utilizando presso suave, mas rme, angulando o termmetro na direo da linha mandibular do paciente (Fig. 2). Levantar a aba da orelha e moviment-la para trs, para deixar o canal auditivo mais reto no adulto.
Usar cobertura impede a disseminao de microrganismos. Se a sonda no inserida de forma correta, a temperatura do paciente pode no ser medida como inferior normal.
4. Ativar a unidade, pressionando o boto desencadeador. Os nmeros aparecem de imediato (2 s.). Vericar a temperatura. 5. Descartar a cobertura da sonda em recipiente apropriado, pressionando o boto de liberao da sonda ou usando os limites da cobertura para retir-la da sonda (Fig. 3). Se nescessrio, repor o termmetro no carregador.
O termmetro digital precisa ser ativado para registro da temperatura. O descarte da sonda garante que ela no seja reutilizada, acidentalmente, em outro indivduo. O descarte apropriado evita a disseminao de microrganismos. Se necessrio, o termmetro permanece no carregador para que esteja pronto para uso a qualquer momento.
Figura 3 Descarte da cobertura da sonda.
(continua)
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Pamela Lynn
Habilidade
1.1
A O

J USTIFICATIVA
Medida da temperatura oral

1. Retirar a unidade eletrnica do carregador e remover a sonda da unidade de registro. 2. Cobrir a sonda do termmetro com uma proteo descartvel e desliz-la na unidade at que esteja no lugar correto (Fig. 4). 3. Colocar a sonda sob a lngua do paciente, na bolsa sublingual posterior (Fig. 5). Solicitar ao paciente que cerre os lbios em torno da sonda.
A unidade eletrnica precisa ser levada ao quarto do paciente para medir sua temperatura. Em alguns modelos, a remoo da sonda aciona a unidade de medida. O uso de cobertura evita a contaminao da sonda do termmetro. Quando a sonda colocada profundamente na bolsa sublingual posterior, ca em contato com os vasos sangneos situados perto da superfcie.
Figura 5 Insero do termmetro sob a lngua na bolsa sublingual posterior.
Figura 4 Colocao de cobertura de sonda no termmetro.
4. Continuar a segurar a sonda at ouvir um bip (Fig. 6). Ler

a temperatura.
5. Retirar a sonda da boca do paciente. Descart-la, segurando-a sobre um recipiente apropriado e pressionando seu boto de liberao (Fig.7). 6. Repor a sonda do termmetro no local de armazenagem na unidade. Levar a unidade eletrnica at o carregador, se apropriado.
Quando deixada sem apoio, o peso da sonda tende a retir-la do local certo. O sinal indica que a medida est nalizada. O termmetro eletrnico possui um medidor digital da temperatura. O descarte da cobertura garante que no seja reutilizada de forma acidental em outro paciente. O descarte correto evita a disseminao de microrganismos. O termmetro precisa ser recarregado para uso futuro. Se necessrio, ele deve permanecer no carregador, estando sempre pronto para uso.
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1.1
A O

J USTIFICATIVA
Figura 7 Pressionar o boto para descartar a cobertura.
Figura 6 Segurar a sonda na boca do paciente.
Medida da temperatura retal

1. Colocar o leito em uma altura apropriada. Ultilizar luvas para procedimentos. 2. Auxiliar o paciente a colocar-se de lado. Descer as cobertas o suciente para expor apenas as ndegas. 3. Retirar a sonda retal da unidade de registro do termmetro eletrnico. Cobrir a sonda com cobertura descartvel e desliz-la na unidade at que faa um rudo (Fig. 8). 4. Lubricar cerca de 2,5 cm da sonda com lubricante hidrossolvel (Fig. 9).
A cama em altura adequada reduz a tenso nas costas do enfermeiro. Essa posio permite ao enfermeiro a visualizao das ndegas. Quando apenas estas cam expostas, mantm-se o paciente aquecido; alm disso, sua dignidade preservada. O uso de cobertura evita a contaminao do termmetro.
5. Tranqilizar o paciente. Separar as ndegas at que o esncter anal esteja bem visvel. 6. Inserir a sonda no nus, cerca de 4 cm em um adulto e
2,5 cm em uma criana (Fig. 10).
7. Manter a sonda no local at ouvir um sinal; com cuidado, retir-la em seguida. Ler a temperatura no visor.
A lubricao reduz o atrito e facilita a insero, minimizando o risco de irritao ou leso da mucosa retal. Se no colocado diretamente no orifcio anal, a sonda pode machucar tecidos adjacentes ou causar desconforto. A profundidade da insero deve ser ajustada com base na idade do paciente. Temperaturas retais no costumam ser medidas em bebs. Quando sem apoio, o movimento da sonda no reto pode causar leso e/ou desconforto. O sinal indica a nalizao da medida. O termmetro eletrnico possui um medidor digital da temperatura.
(continua)
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Pamela Lynn
Habilidade
1.1
A O

J USTIFICATIVA
Figura 8 Retirada apropriada da sonda e xao da sonda descartvel.
Figura 9 Lubricao da extremidade do termmetro.
Figura 10 Insero do termmetro no nus.
8. Descartar a cobertura ou o protetor da sonda, segurando-a sobre recipiente de descarte apropriado e pressionando o boto de liberao. 9. Com um leno de papel, limpar o nus de fezes e excesso de lubricante. Descart-lo. 10. Cobrir o paciente e ajud-lo a conseguir uma posio confortvel. 11. Retirar as luvas e descart-las. Fazer a higiene das mos.
O descarte correto da proteo da sonda reduz o risco de transmisso de microrganismos. Essa limpeza promove asseio. O descarte do leno de papel evita a transmisso de microrganismos. Isso assegura o conforto do paciente. A higiene das mos evita a transmisso de microrganismos.
12. Colocar a cama na posio mais baixa; erguer as laterais, se necessrio. 13. Devolver o termmetro ao carregador.
Isso oferece segurana ao paciente. O termmetro precisa de recarga para uso futuro.
33
1.1
A O

J USTIFICATIVA
Medida da temperatura axilar

1. Colocar a cama em altura apropriada. 2. Mexer nas roupas do paciente de modo a expor a axila (Fig. 11). 3. Retirar a sonda da unidade de registro do termmetro eletrnico. Colocar cobertura descartvel, deslizando-a sobre a sonda e rmando-a. 4. Colocar a extremidade da sonda no centro da axila (Fig.
12). Fazer com que paciente baixe o brao e aproxime-o do corpo.
Isso reduz a tenso nas costas do enfermeiro. A axila precisa car exposta para que o termmetro seja colocado. Expor somente a axila mantm aquecido o paciente e preserva sua dignidade. O uso de cobertura evita a contaminao da sonda.
A rea mais funda da axila fornece a temperatura mais exata; circundar o bulbo com a superfcie da pele permite uma medida mais convel.
Figura 11 Exposio da axila para medida da temperatura.
Figura 12 Colocao de termmetro no centro da axila.
5. Manter a sonda no local at escutar um sinal; com cuidado, retir-la. Ler a temperatura. 6. Cobrir o paciente, ajudando-o a car em uma posio confortvel. 7. Descartar a cobertura da sonda, segurando-a sobre um recipiente adequado de descarte e pressionando o boto de liberao. 8. Colocar a cama na posio mais baixa e erguer as grades laterais, se necessrio. Manter o paciente limpo e confortvel. 9. Devolver o termmetro unidade de carga.
Os termmetros axilares precisam ser mantidos no local para que se chegue a uma temperatura precisa. Isso garante o conforto ao paciente. O descarte da cobertura da sonda garante que no seja reutilizada acidentalmente em outra pessoa. Uma posio mais baixa e a elevao das grades laterais garantem a segurana do paciente. O termmetro precisa estar sempre carregado.
RESULTADOS OBTIDOS
A temperatura medida de forma precisa e sem leso, com desconforto mnimo ao paciente.
(continua)
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Pamela Lynn
Habilidade
1.1
DOCUMENTAO
Diretrizes
Registrar a temperatura em papel, uxograma ou computador. Comunicar resultados anormais s pessoas certas. Identicar o local da tomada da temperatura.
Exemplo de registro
20/10/09 8h Temperatura timpnica vericada. Temperatura de 39,1 C. Mdico avisado. Recebeu prescrio que indicava 650 mg de acetaminofen PO agora. Estimular exerccio respiratrio a cada 2 horas M. Evans, RN.
Situaes inesperadas e intervenes associadas
A temperatura mostra-se superior ou inferior ao esperado, com base na vericao. Vericar novamente a temperatura, com termmetro diferente. Ele pode no estar calibrado corretamente. Se utilizar termmetro timpnico, obter dados inferiores caso a sonda no for inserida o suciente no ouvido. Durante a vericao da temperatura retal, o paciente desmaia ou informa sentir tontura. Retirar imediatamente o termmetro. Com rapidez, vericar sua presso arterial e sua freqncia cardaca. Avisar o mdico. No tentar vericar a temperatura retal outra vez com esse paciente.
Consideraes especiais
Consideraes gerais
Ao utilizar um termmetro timpnico, certicar-se de inserir a sonda pelo canal auditivo, com rmeza suciente para fechar o orifcio de abertura, garantindo uma temperatura precisa. Termmetros de vidro sem mercrio, usados para vericar a temperatura oral, costumam ter bulbos longos e nos. J aqueles utilizados para vericar a temperatura retal possuem bulbo mais achatado, para evitar leses. Ver Variao da habilidade, adiante, para mais informaes sobre vericao de temperatura com termmetro de vidro sem mercrio. Temperaturas axilares costumam apresentar-se um grau abaixo da temperatura oral; j a temperatura retal costuma mostrar-se um grau acima. Se o paciente fumou, mascou chiclete ou consumiu bebidas ou alimentos quentes ou frios, aguardar 15 a 30 minutos antes de medir a temperatura oral, a m de que os tecidos orais retornem temperatura basal. Oxignio nasal parece no afetar os nmeros obtidos na temperatura oral. Tal temperatura no deve ser vericada com pacientes que recebem oxignio com mscara. A retirada desta durante o perodo necessrio vericao pode resultar em queda grave do nvel de oxignio. Se a axila do paciente tiver sido recm-lavada, aguardar de 15 a 30 minutos antes de vericar a temperatura axilar, para que a pele retorne temperatura basal. Crianas pequenas possuem uma variao limitada da ateno e diculdades para manter os lbios sucientemente fechados para a obteno de informaes precisas da temperatura oral. Aquelas que tm menos de 6 anos de idade requerem a axila ou o ouvido, ou ta sensvel temperatura (embora as pesquisas ainda no tenham concluses acreca da preciso das medidas). Crianas com febre muito alta (mais de 38,5 oC) devem ter suas temperaturas novamente vericadas em local diferente (Rush e Wetherall, 2003). Termmetros com marcao qumica (termmetros de cristal lquido, de contato com a pele) so empregados s vezes como alternativa peditrica. Esses termmetros exveis e descartveis, para um s uso, possuem misturas qumicas especiais em crculos, em sua superfcie, que mudam de cor para a medida de aumentos de dois dcimos a um grau na temperatura. Manter esse tipo de termmetro durante um minuto na boca, trs minutos na axila e trs minutos no reto. Ler a mudana de cor entre 10 a 15 segundos aps a retirada do termmetro, afastado de fonte de calor. Termmetros com marca-
Consideraes quanto a bebs e crianas pequenas
35
1.1

o qumica para uso contnuo esto disponveis. So colocados nas axilas, onde devem permanecer por 2 a 3 minutos antes da primeira leitura; da em diante, continuamente. Recolocar o termmetro e avaliar as condies da pele em contato a cada 48 horas (Hockenberry, 2005).
Consideraes de cuidado domiciliar
Orientar os pacientes que utilizam termmetros digitais ou eletrnicos a limparem a sonda aps o uso; isso evita transmisso de microrganismos entre os familiares. Limpar conforme as instrues do fabricante. Orientar os pacientes que utilizam termmetros sem mercrio a limparem o dispositivo aps o uso em gua morna e com sabo, enxaguando em gua fria. Guardar em local apropriado, para evitar que quebrem e que haja qualquer leso decorrente de cacos de vidro.
Variao de habilidade Avaliao da temperatura com termmetro de vidro sem mercrio
Se o termmetro for guardado em uma soluo qumica, sec-lo com leno de papel macio, com movimentos rotativos rmes. Secar do bulbo em direo aos dedos. Segurar com rmeza entre o polegar e o indicador e, com movimentos rmes, sacudi-lo at que a substncia qumica chegue a 35,5 oC. Ler a temperatura segurando o termmetro na horizontal, ao nvel dos olhos (Fig. A). Gir-lo entre os dedos at conseguir visualizar a linha da substncia qumica. Vericar se a marca inferior ou igual a 35,5 oC. Colocar uma cobertura descartvel no termmetro. Para uso oral, colocar o bulbo na parte posterior da cavidade oral, sob a lngua, e pedir ao paciente que cerre os lbios ao redor do aparelho. Para uso retal, colocar o bulbo no reto conforme descrito no uso de termmetro eletrnico. Para uso axilar, colocar o bulbo no centro da axila. Colocar o brao do paciente contra a parede do trax (Fig. B). Manter o termmetro no local por trs minutos para uso oral, entre 2 a 3 minutos para uso retal e 10 minutos para uso axilar, ou conforme o protocolo da instituio. Retirar o termmetro. Retirar a cobertura descartvel e coloc-la em recipiente para itens contaminados. Ler a temperatura no aparelho em relao ao dcimo de grau mais aproximado. Lavar o termmetro em gua morna, com sabo. Enxagulo em gua fria. Secar e guardar na caixa adequada.
Figura A Leitura da temperatura no termmetro.
Figura B Colocao do termmetro no centro da axila.
36
Pamela Lynn
Habilidade
1.2
Avaliao do pulso perifrico por palpao
Observe & Aprend
O pulso uma sensao pulstil, que pode ser palpada sobre artria perifrica ou auscultada (ouvida) sobre o pice cardaco. conseqncia de uma onda de sangue bombeado para a circulao arterial pela contrao do ventrculo esquerdo. Cada vez que esse ventrculo se contrai para ejetar sangue na aorta j cheia, as paredes arteriais no sistema cardiovascular se expandem para compensar o aumento na presso arterial. As caractersticas da pulsao, inclusive freqncia, qualidade (amplitude) e ritmo, informam sobre a ecincia do corao como uma bomba e a adequao do uxo de sangue perifrico. A freqncia da pulsao medida em batimentos por minuto. J a amplitude da pulsao descreve sua qualidade, em termos de sua completude. avaliada sentindo-se o uxo de sangue pelo vaso. O ritmo da pulsao o padro das pulsaes e as pausas entre elas. O ritmo costuma ser regular; as pulsaes e as pausas entre elas ocorrem a intervalos regulares. Ocorre um ritmo irregular de pulsao quando as pulsaes e as pausas entre os batimentos acontecem em intervalos desiguais. O pulso pode ser vericado palpando-se artrias perifricas, auscultando-se o pulso apical com estetoscpio ou usando ultra-som Doppler porttil (ver Variao da habilidade, mais adiante). Para vericar o pulso com exatido, h necessidade de conhecer os locais de escolha e o mtodo mais apropriado ao paciente. Os locais mais comuns para palpar pulsos perifricos e uma escala utilizada para descrever a amplitude das pulsaes so mostrados no Quadro 1.2. Deve-se colocar os dedos sobre a artria, de forma que suas extremidades quem planas contra a pele do paciente ao palpar os pulsos perifricos. No pressionar com a ponta dos dedos apenas comprimir levemente a artria (Consultar a Fig. 1, Ao 8).
Equipamento
Relgio com marcador de segundos ou leitura digital Lpis ou caneta, papel ou folha especial Luvas no-estreis (se apropriadas)
AVALIAO
Escolher o local para vericar a pulsao. Em paciente adulto, o mais comum o pulso radial ou apical. Em criana com menos de 2 anos de idade, o pulso radial pode ser palpado; j em bebs e crianas pequenas, o pulso braquial. Procurar fatores que possam afetar as caractersticas das pulsaes, como idade, quantidade de exerccio, equilbrio hdrico e medicamentos. Registrar medidas basais ou anteriores do pulso. Determinar os fatores relacionados para diagnsticos de enfermagem com base na condio atual do paciente. Os diagnsticos de enfermagem apropriados podem incluir:

Dbito Cardaco Diminudo Perfuso Tissular Inecaz Volume de Lquidos Deciente Dor Aguda
IDENTIFICAO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO
Quando a freqncia das pulsaes for medida, espera-se que o pulso do paciente seja vericado com exatido, sem leso e com o mximo de conforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem do paciente.
37
1.2
Avaliao do pulso perifrico por palpao (continuao)
Quadro 1.2 Locais e amplitude do pulso

Locais para vericar o pulso
As artrias que costumam ser utilizadas para vericar o pulso incluem a temporal, a cartida, a braquial, a femoral, a poplteal, a tibial posterior e a pediosa dorsal.
Temporal Cartida
Amplitude do pulso
Costuma-se classicar a ampliude de 0 a 4: 0: (pulso ausente); pulso no pode ser sentido, mesmo com aplicao de presso extrema 1+: (pulso liforme); muita diculdade para sentir a pulsao, e a aplicao de leve presso faz com que o pulso desaparea 2+: (pulso fraco) mais forte que um pulso liforme, embora a aplicao de presso leve faa com que desaparea 3+: (pulso normal) pulso facilmente sentido, requer presso moderada para desaparecer 4+: (pulso pulsante) pulsao forte que no desaparece com presso moderada
Braquial
Radial
Femoral
Popltea
Tibial posterior Pediosa dorsal
IMPLEMENTAO
A O
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem para conferir a freqncia do pulso.
J USTIFICATIVA
Isso deve ser feito para a segurana do paciente.
(continua)
38
Pamela Lynn
Habilidade
1.2
A O

J USTIFICATIVA
2. Identicar o paciente.
A identicao garante a segurana do paciente.
3. Explicar o procedimento ao paciente. 4. Fechar a cortina em torno do leito e a porta do quarto (se possvel). 5. Fazer a higiene das mos e usar luvas (se apropriado).
A explicao reduz a apreenso e estimula a colaborao. Garante privacidade ao paciente. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos. Luvas no costumam ser usadas para vericar o pulso, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou lquidos do corpo. Garante a segurana e a preciso da medida. O local deve estar visvel para vericar o pulso. Expor somente o local mantm o paciente aquecido e protege sua dignidade. A sensibilidade da ponta dos dedos facilita sentir a pulsao da artria. Garante a preciso da medida e da avaliao.
6. Escolher o local perifrico apropriado, com base nos dados de avaliao. 7. Afastar as roupas do paciente para expor apenas o local escolhido. 8. Colocar o primeiro, o segundo e o terceiro dedos sobre a artria (Fig. 1). Levemente, comprimir a artria, para
que as pulsaes possam ser sentidas e contadas.
9. Com um relgio que marca segundos, contar o nmero

de pulsaes durante 30 segundos (Fig. 2). Multiplicar esse nmero por 2 para calcular a freqncia por um minuto. Se a freqncia, o ritmo ou a amplitude do pulso estiver anormal, palpar e contar o pulso durante um minuto ou mais.
Figura 1 Palpao do pulso radial.
Figura 2 Contagem do pulso.
10. Observar o ritmo e a amplitude do pulso. 11. Cobrir o paciente e ajud-lo a posicionar-se de forma confortvel.
Oferece dados adicionais na avaliao da condio cardiovascular do paciente. Garante o conforto do paciente.
39
1.2
A O

J USTIFICATIVA
12. Retirar as luvas, se necessrio. Fazer a higiene das mos.
A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos.
RESULTADOS OBTIDOS DOCUMENTAO

Diretrizes
O pulso vericado com preciso, sem leso, com desconforto mnimo para o paciente.
Registrar a freqncia, a amplitude e o ritmo das pulsaes no papel, em uxograma ou computador. Comunicar achados anormais pessoa apropriada. Identicar o local da vericao.
Exemplo de registro
06/02/08 10h Pulso regular, 2+ e igual nos locais radial, poplteo e pedioso dorsal. M. Evans, RN
Pulso irregular: monitorar o pulso durante um minuto. Caso isso constitua uma mudana para o paciente, avisar o mdico. O pulso palpado com facilidade, mas desaparece em seguida: aplicar somente presso moderada ao pulso. Muita presso pode obliterar a pulsao. Voc no consegue palpar o pulso: usar ultra-som Doppler porttil para vericar a pulsao. Se isso constituir uma alterao na vericao, comunique o fato ao mdico. O mesmo deve ser feito se voc no conseguir encontrar o pulso com o ultra-som Doppler. Se conseguir encontrar a pulsao usando o ultra-som, fazer um pequeno X no local em que se localiza a pulsao, o que poder facilitar a vericao do pulso, j que o local exato conhecido.
Consideraes gerais

A freqncia cardaca normal varia com a idade. Consultar a Reviso de fundamentos 1.1. Ao palpar o pulso da cartida, pressionar levemente apenas um lado do pescoo de cada vez. Jamais tentar palpar as duas artrias cartidas ao mesmo tempo. Se houver diculdade para vericar com preciso o pulso perifrico, por ser irregular, fraco ou muito rpido, vericar o pulso apical. O pulso apical o mais convel para bebs e crianas pequenas.
Consideraes quanto a bebs e crianas pequenas Consideraes de cuidado domiciliar
Orientar o paciente e familiares a vericar o pulso, quando apropriado. Informar o paciente e familiares sobre dispositivos de monitoramento digital do pulso. Ensinar a famlia a localizar e a monitorar os locais de pulso perifrico, quando apropriado.
(continua)
40
Pamela Lynn
Habilidade
1.2
Variao da habilidade Avaliao do pulso perifrico com dispositivo de ultra-som Doppler porttil
Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto freqncia da medida do pulso. Uma medida mais freqente pode ser apropriada, com base no julgamento do enfermeiro. Determinar a necessidade de usar um dispositivo de ultra-som Doppler para vericar o pulso. Identicar o paciente. Explicar o procedimento ao paciente. Fechar as cortinas em torno do leito e a porta do quarto, se possvel. Fazer a higiene das mos e usar luvas (se apropriado). Escolher o local perifrico adequado com base nos dados da avaliao. Afastar as roupas do paciente para expor somente o local escolhido. Retirar o Doppler do carregador e lig-lo. Certicar-se de que o volume est baixo. Aplicar gel condutor no local em que se est auscultando o pulso.
Manter a base do Doppler na mo no-dominante. Com a outra mo, colocar a extremidade da sonda do Doppler no gel. Ajustar o volume conforme necessrio. Movimentar a extremidade do Doppler at escutar a pulsao. Com um relgio marcador de segundos, contar os batimentos cardacos por um minuto. Tirar a extremidade do Doppler e desligar o aparelho. Retirar o excesso de gel da pele do paciente com leno de papel. Fazer um pequeno x no local em que se localiza o pulso, usando uma caneta cuja tinta no apague facilmente. Marcar o local facilita as prximas avaliaes. Isso tambm pode facilitar a palpao do pulso, uma vez que o local exato das pulsaes conhecido. Cobrir o paciente e ajud-lo a encontrar uma posio confortvel. Retirar resduos do gel da sonda do Doppler desligado com leno de papel. Recolocar o Doppler na base. Registrar freqncia, ritmo e local da avaliao.
Habilidade
1.3
Avaliao do pulso apical por ausculta
Observe & Aprend
O pulso uma sensao pulstil, que pode ser palpada sobre artria perifrica ou auscultada (ouvida) sobre o pice cardaco. conseqncia de uma onda de sangue bombeado para a circulao arterial pela contrao do ventrculo esquerdo. Cada vez que ele se contrai para ejetar sangue na aorta j cheia, as paredes arteriais no sistema cardiovascular se expandem para compensar o aumento da presso arterial. As caractersticas do pulso, inclusive freqncia, qualidade, ritmo e amplitude, fornecem informaes sobre a eccia do corao como uma bomba e a adequao do uxo de sangue perifrico. As freqncias das pulsaes so medidas em batimentos por minuto. O ritmo do pulso o padro das pulsaes e as pausas entre elas. O ritmo costuma ser regular; as pulsaes e as pausas entre elas ocorrem em intervalos regulares. O pulso pode ser vericado por palpao das artrias perifricas, auscultando-se o pulso apical com o estetoscpio ou usando ultra-som Doppler porttil. Para vericar o pulso com exatido, h necessidade de conhecer os locais de escolha e o mtodo mais apropriado ao paciente. Um pulso apical vericado quando so dados medicamentos que alteram a freqncia e o ritmo cardacos. Diante da diculdade de medir com preciso um pulso perifrico, por estar irregular, fraco ou muito rpido, a freqncia apical deve ser vericada. Em adultos, a freqncia apical contada durante um minuto, escutando-se com estetoscpio acima do pice cardaco.
Equipamento
Relgio digital que marque segundos Estetoscpio Chumao de algodo com lcool Lpis ou caneta, papel ou formulrio prprio para registro
41
1.3
AVALIAO
Avaliao do pulso apical por ausculta (continuao)

Avaliar fatores que possam afetar a freqncia e o ritmo apicais, como idade do paciente, quantidade de exerccio, equilbrio hdrico e medicamentos. Observar medidas basais ou anteriores do pulso apical. Vericar freqncia e ritmo do pulso. Determinar os fatores relacionados para os diagnsticos de enfermagem, com base na condio atual do paciente. Os diagnsticos apropriados podem incluir:

Dbito Cardaco Diminudo Perfuso Tissular Inecaz Volume de Lquidos Deciente Dor Aguda
Os resultados esperados ao medir a freqncia do pulso apical so: o pulso do paciente deve ser vericado com exatido, sem leso e com mnimo desconforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem.
IMPLEMENTAO
A O
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de enfermagem quanto freqncia da vericao do pulso. Medidas mais freqentes do pulso podem ser apropriadas, com base no julgamento do enfermeiro. Identicar a necessidade de vericar a medida do pulso apical. 2. Identicar o paciente. 3. Explicar o procedimento ao paciente. 4. Se possvel, fechar as cortinas ao redor do leito e a porta. 5. Fazer a higiene das mos e usar luvas (se apropriado).
J USTIFICATIVA
Garante segurana e cuidado apropriado ao paciente.
A identicao garante a segurana do paciente. Reduz a apreenso e estimula a colaborao. Assim, mantm-se a privacidade do paciente. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos. Luvas no costumam ser usadas para se obter medida do pulso apical, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou lquidos corporais. Elas evitam contato com sangue e lquidos corporais. A limpeza com lcool impede a transmisso de microrganismos. Essa posio facilita a identicao do local de colocao do estetoscpio. O local precisa car exposto para a vericao do pulso. Expor somente o local apical mantm aquecido o paciente e preserva a sua dignidade. Aquecer o diafragma promove conforto ao paciente. Posiciona o estetoscpio sobre o pice cardaco, onde o batimento do corao possa ser ouvido.
6. Usar chumao de algodo com lcool para limpar o diafragma do estetoscpio e, se nescessrio, outro chumao para limpar as aurculas. 7. Ajudar o paciente a se sentar ou a se reclinar e expor rea do trax. 8. Afastar as roupas do paciente para expor apenas o local apical. 9. Manter o diafragma do estetoscpio contra a palma de sua mo durante alguns segundos. 10. Palpar o espao entre a quinta e a sexta costelas (quinto
espao intercostal) e movimentar a linha mdia esquerda clavicular. Colocar o diafragma sobre o pice cardaco
(Figs. 1 e 2).
(continua)
42
Pamela Lynn
Habilidade
1.3
A O

J USTIFICATIVA
Pr aqui o diafragma Impulso apical
Figura 1 Localizao do pulso apical: rea do pice.
B
Figura 2 O pulso apical costuma ser encontrado (A) no quinto espao intercostal logo dentro da linha clavicular mdia e pode ser ouvido (B) acima do pice cardaco.
11. Oua os sons cardacos (tum-t). Cada tum-t conta como um batimento cardaco. 12. Com um relgio que marque segundos, contar os batimentos cardacos por um minuto.
Esses sons ocorrem quando se fecham as vlvulas cardacas.* A contagem durante um minuto aumenta a preciso da vericao. Isso garante o conforto do paciente. A limpeza com lcool impede a transmisso de microrganismos. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos.
13. Cobrir o paciente e ajud-lo a posicionar-se com conforto. 14. Limpar o diafragma do estetoscpio com um chumao de algodo com lcool. 15. Se necessrio, tirar as luvas. Fazer a higiene das mos.
RESULTADOS OBTIDOS
O pulso apical vericado de forma precisa, sem leso e com desconforto mnimo ao paciente.
* N. de R.T. Sstole e distole.
43
1.3
DOCUMENTAO
Diretrizes
Registrar a freqncia e o ritmo do pulso no papel, no uxograma ou no computador. Comunicar achados anormais pessoa apropriada. Identicar o local da vericao.
Exemplo de registro
06/02/08 10h Pulso apical 82 e regular. 125 mg de digoxina administradas mediante prescrio. Paciente verbalizou compreenso das aes e dos efeitos adversos do medicamento. B. Clapp, RN
Situaes inesperadas e intervenes associadas Consideraes especiais

Consideraes quanto a bebs e crianas pequenas
Quando o pulso apical estiver irregular, investigar outros sintomas no paciente, como tontura, desorientao mental, respirao curta ou palpitaes. Avisar o cuidador sobre os achados.
O pulso apical o mais convel em bebs e crianas pequenas. A freqncia deve ser contada por um minuto em bebs e crianas, devido a possveis irregularidades no ritmo (Hockenberry, 2005). A freqncia apical dos bebs palpada com facilidade com as pontas dos dedos.
Habilidade
1.4
Avaliao da respirao
Observe & Aprend
Sob condies normais, adultos saudveis respiram cerca de 12 a 20 vezes por minuto. Bebs e crianas respiram com mais rapidez. A Reviso de fundamentos 1.1 apresenta as variaes da freqncia respiratria para faixas etrias diferentes. A profundidade das respiraes normais varia de curta a profunda. O ritmo das respiraes costuma ser regular, com cada inalao/exalao e as pausas entre elas ocorrendo em intervalos regulares. Ocorre um ritmo respiratrio irregular quando a inalao/exalao e as pausas entre elas ocorrem em intervalos desiguais. A Tabela 1.2 mostra os vrios padres respiratrios. O enfermeiro avalia a freqncia, a profundidade e o ritmo respiratrios por exame (observao e escuta) ou escuta com estetoscpio. Ele determina a freqncia contando a quantidade de respiraes por minuto. Se elas estiverem muito curtas e de difcil deteco visual, observa-se o n do osso esterno, onde a respirao ca mais aparente. Com beb ou criana pequena, deve-se vericar as respiraes antes da temperatura, para que no esteja chorando, o que poderia alterar a condio respiratria. Ir direto da vericao do pulso contagem da freqncia respiratria, para evitar que o paciente perceba que voc est contando a respirao. Os pacientes no devem tomar conhecimento da vericao respiratria, porque, quando conscientes disso, podem alterar o seu padro ou sua freqncia.
Equipamento
Relgio com marcao de segundos ou digital Lpis ou caneta, formulrio prprio
AVALIAO
Avaliar o paciente em relao aos fatores capazes de afetar as respiraes, tais como exerccio, medicamentos, cigarro, doena ou condies crnicas, leso neurolgica, dor e ansiedade. Observar a medida basal ou outras anteriores. Avaliar o paciente quanto a sinais de sofrimento respiratrio, que inclui retraes, bater das abas nasais, sons profundos e curtos, ortopnia (respirar com mais facilidade em posio ereta) ou taquipnia (respiraes rpidas).
(continua)
44
Pamela Lynn
Habilidade
1.4
Avaliao da respirao (continuao)
Tabela 1.2 Padres respiratrios

Descrio Normal Taquipnia Bradipnia Hiperventilao 12-20 respiraes/min Regular >24 respiraes/min Pouco profunda <10 respiraes/min Regular Freqncia e profundidade aumentadas Padro Aspectos associados Padro normal Febre, ansiedade, exerccio, distrbios respiratrios Depresso do centro respiratrio por medicao, leso craniana Exerccio extremo, medo, cetoacidose diabtica (respiraes de Kussmaul), dose excessiva de aspirina Dose excessiva de narcticos ou anestsicos Dose excessiva de drogas, insucincia cardaca, aumento da presso intracraniana, insucincia renal Meningite, dano cerebral grave
Hipoventilao
Freqncia e ritmo diminudos; irregular
Respiraes de Cheyne- Perodos alternados de respirao profunda e rpida, seguidos de perodos Strokes de apnia; irregular Profundidade e freqncia respiratrias Respiraes de Biot variadas, seguidas de perodos de apnia; irregular

Padro Respiratrio Inecaz Troca de Gases Prejudicada Risco de Intolerncia Atividade Desobstruo Inecaz de Vias Areas Volume Excessivo de Lquidos Perfuso Tissular Inecaz
Os resultados esperados ao avaliar as respiraes so: a respirao do paciente deve ser vericada com preciso, sem leso e com mnimo desconforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem.
IMPLEMENTAO
A O
1. Enquanto seus dedos esto ainda no local da medida do
pulso, aps contar a freqncia pulsar, observar a respirao do paciente (Fig. 1).
J USTIFICATIVA
O paciente pode alterar a freqncia respiratria se tiver conscincia de sua contagem. Um ciclo completo de inspirao e expirao compe uma respirao.
2. Observar a subida e a descida do peito do paciente.
45
1.4
Figura 1 Avaliao da respirao.
3. Com relgio marcador de segundos, contar a quantidade de respiraes por 30 segundos. Multiplicar esse nmero por 2, para calcular a freqncia respiratria por minuto. 4. Se a respirao ainda assim for anormal, cont-la durante um minuto, no mnimo. 5. Observar a profundidade e o ritmo das respiraes. 6. Fazer a higiene das mos.
Esse o tempo suciente para observar a freqncia, a profundidade e outras caractersticas.
Maior tempo possibilita a deteco de tempo desigual entre as respiraes. Oferece dados adicionais na avaliao quanto condio respiratria do paciente. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos.

Diretrizes
A respirao do paciente avaliada sem que haja alterao de freqncia, ritmo ou profundidade.
Registrar a freqncia, a profundidade e o ritmo no papel, no uxograma ou no computador. Comunicar achados anormais pessoa apropriada.
Exemplo de registro
23/10/08 8h30min Paciente respira a uma freqncia de 16 movimentos respiratrios por minuto. Respirao regular e no-elaborada M. Evans, RN
O paciente apresenta respiraes pouco profundas, cuja freqncia voc no consegue contar: s vezes, mais fcil contar a respirao auscultando-se os sons pulmonares. Auscult-los e contar a respirao por 30 segundos. Multiplicar por 2 para calcular a freqncia respiratria por minuto. Avisar o mdico a respeito da freqncia e da profundidade reduzida da respirao.
(continua)
46
Pamela Lynn
Habilidade
1.4
Consideraes gerais Consideraes quanto a bebs e crianas
Se a freqncia respiratria for irregular, contar a respirao por um minuto. Nos bebs, contar a respirao durante um minuto, devido a um ritmo normalmente irregular.
Habilidade
1.5
Avaliao da presso arterial na artria braquial

A presso arterial refere-se fora do sangue em relao s paredes arteriais. A presso sistlica o ponto mais alto de presso sobre as paredes arteriais, quando os ventrculos se contraem. Quando o corao descansa entre os batimentos, durante a distole, cai a presso. A presso mais baixa presente sobre as paredes arteriais durante a distole a presso diastlica (Taylor et al., 2008). A presso arterial medida em milmetros de mercrio (mm Hg), sendo registrada em uma frao. O numerador a presso sistlica; o denominador, a diastlica. A diferena entre as duas chamada de presso de pulso. Por exemplo, se a presso arterial estiver em 120/80 mm Hg, 120 a presso sistlica e 80, a diastlica. A presso de pulso, nesse caso, 40. A Tabela 1.3 apresenta as categorias de nveis de presso arterial nos adultos.
Tabela 1-3 Categorias de nveis de presso arterial nos adultos (18 anos de idade ou mais)
Nvel da presso arterial (mm Hg) Categoria Normal Pr-hipertenso Presso arterial elevada Estgio 1 Estgio 2 Sistlica <120 120-139 140-159 160 Diastlica <80 80-89 90-99 100
(Essas categorias so do National High Blood Pressure Education Program; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health, disponvel em www.nhlbi.nih.gov/hbp/detect/categ.htm.)
Para que seja feita uma avaliao precisa da presso arterial, preciso saber que equipamento utilizar, o local a escolher e a forma de identicar os sons ouvidos. Medidas de rotina devem ser tomadas aps o paciente repousar por, pelo menos, cinco minutos. Alm disso, o paciente no deve ter cafena ou nicotina 30 minutos antes de medir a presso arterial. A srie de sons escutados pelo enfermeiro ao avaliar a presso arterial chamada de sons Korotkoff. A Tabela 1.4 descreve e exemplica esses sons. A presso pode ser vericada com diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, vericada com estetoscpio e esgmomanmetro. Pode ainda ser medida com ultra-som Doppler, calculada por palpao e vericada com dispositivos eletrnicos ou automticos. muito importante o uso da tcnica correta para que sejam evitados erros nas medidas. Usar manguito de tamanho certo para o paciente, corrigir a colocao no membro, a taxa recomendada de deao e a interpretao correta dos sons ouvidos so procedimentos necessrios para a garantia de uma medida adequada da presso (Armstrong, 2002; Porth, 2005; Smeltzer et al., 2008). A Tabela 1.5 mostra erros comuns na medida da presso arterial. importante observar que os esgmomanme-
47
1.5
Fase Fase I
Avaliao da presso arterial na artria braquial (continuao)
Tabela 1.4 Sons de Korotkoff

Descrio Caracteriza-se pela primeira apario de sons de batida fracos, embora claros, que, lentamente, aumentam de intensidade; o primeiro som de batida escutado a presso sistlica. Ilustrao
Fase II
Fase III
Caracteriza-se por sons sibilantes ou surdos; esses sons podem, temporariamente, desaparecer, em especial em pessoas hipertensas; o apagamento do som durante a parte mais tardia da Fase 1 e durante a Fase II chamado de falha auscultatria e pode abranger uma variao de at 40 mm Hg; o fracasso para reconhecer essa falha pode causar erros graves de subvalorizao da presso sistlica ou de supervalorizao da diastlica. caracterizada por sons altos e distintos enquanto o sangue ui de forma relativamente livre por uma artria cada vez mais aberta. Caracteriza-se por um som distinto, abrupto e abafado, com qualidade suave e sibilante; nos adultos, o incio dessa fase considerado o primeiro nmero diastlico. O ltimo som ouvido antes de um perodo de silncio contnuo; a presso em que se ouve o ltimo som o segundo movimento diastlico.
Fase IV
Fase V
Tabela 1.5 Erros na avaliao da presso arterial e causas colaboradoras

Erro Medidas falsamente baixas Causas colaboradoras

Erro
Causas colaboradoras
Medidas falsamente Decincia auditiva elevadas Rudo ambiental Visualizao do menisco a partir do nvel dos olhos Aplicao de manguito largo demais Insero incorreta das aurculas do estetoscpio Uso de borracha ssurada ou dobrada Liberao rpida da vlvula Colocao errada da campnula alm da rea direta da artria Falha em bombear o manguito em 20 a 30 mm Hg acima do desaparecimento do pulso
Uso de manmetro no-calibrado na marca zero Vericao da presso imediatamente aps exerccio Visualizao do menisco a partir do nvel dos olhos Aplicao de manguito apertado demais Liberao muito lenta da vlvula Reinao do balo durante a ausculta
(continua)
48
Pamela Lynn
Habilidade
1.5

tros com mercrio foram utilizados no passado para essa medida. A maioria das instituies de sade no tem mais esses dispositivos e, pouco a pouco, est abandonando dispositivos com mercrio, com base em recomendaes federais de segurana (EPA, 2005). s vezes, necessrio avaliar o paciente quanto hipotenso ortosttica (hipotenso postural). Essa hipotenso consiste em uma presso arterial baixa; denida como uma queda de, no mnimo, 20 mm Hg sistlica ou 10 mm Hg diastlica na presso, quando o paciente se coloca na posio ereta, seja de supina a sentada, de supina posio em p ou de sentada posio em p (Rushing, 2005; Taylor et al., 2008). O Quadro 1.3 indica o procedimento para medir a presso arterial que visa a avaliar a hipotenso ortosttica.
Quadro 1.3 Medida da presso arterial para avaliar hipotenso ortosttica

Durante o procedimento, procurar sinais e sintomas de hipotenso, como tontura, desorientao mental, palidez, diaforese ou sncope. Se o paciente estiver usando monitor cardaco, investigar a presena de arritmias. Fazer o paciente voltar, de imediato, a uma posio supina se aparecerem sintomas durante o procedimento. No permitir que ele se levante se ocorrerem sintomas de hipotenso quando estiver sentado.

Baixar a cabeceira da cama. Colocar o leito em uma posio baixa. Pedir ao paciente que deite em supino por 3 a 10 minutos. No nal do perodo, medir a presso arterial inicial e o pulso.
Ajudar o paciente a sentar-se em um dos lados da cama, com as pernas pendentes. Aps 1 a 3 minutos, medir a presso e o pulso. Ajudar o paciente a levantar, a menos que car de p seja contra-indicado. Aguardar 2 a 3 minutos e medir a presso e o pulso. Registrar as medidas em cada posio, observando a posio e os dados. Um aumento de 40 batimentos na freqncia da pulsao ou uma reduo na presso de 30 mm Hg anormal.
(Adaptado de Taylor, C., Lillis, C., LeMone, P, et al. [2008]. Fundamentals of Nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; and Rushing, J [2005]. Assessing for orthostatic hipotension. Nursing, 35 [1], 30).
Vrios locais podem ser utilizados para vericar a presso arterial. A artria braquial e a popltea so as de uso mais comum. Esta habilidade discute o uso da artria braquial para a obteno da medida de tal presso. A habilidade comea com o procedimento de estimativa da presso sistlica. Esse clculo evita nmeros imprecisos se houver falha auscultatria (uma pausa nos sons auscultados). Para identicar com exatido o primeiro som Korotkoff, o manguito deve estar inado a uma presso acima do ponto em que o pulso no possa mais ser sentido.
Equipamento
Estetoscpio Esgmomanmetro Manguito de tamanho apropriado para a presso arterial Lpis ou caneta, papel ou uxograma Chumao de algodo com lcool
AVALIAO
Avaliar o pulso braquial ou o apropriado ao local usado. Avaliar quanto a infuso endovenosa e quanto a cirurgia de mama ou axila no lado do corpo que corresponda ao brao utilizado. Avaliar em relao presena de aparelho gessado, desvio arteriovenoso ou membro lesionado ou doente. Se presente alguma dessas condies, no usar o brao afetado para monitorar a presso arterial. Avaliar o local do membro para que possa ser usado o manguito de tamanho apropriado ao lado. Buscar fatores que possam afetar os dados da presso arterial, como idade, exerccio, posio, peso, equilbrio hdrico, tabagismo e medicamentos do paciente. Observar medidas basais ou anteriores da presso arterial. Avaliar o paciente em relao a dor. Se ele comunic-la, dar medicao conforme prescrito
49
1.5

antes da avaliao da presso. Se esta for vericada enquanto o paciente tiver dor, fazer um registro a esse respeito se a presso estiver elevada.

Dbito Cardaco Diminudo Manuteno Inecaz da Sade Controle Ecaz do Regime Teraputico Risco de Quedas
Os resultados esperados ao se medir a presso arterial so: a presso do paciente deve ser medida de forma exata, sem leso. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem.
IMPLEMENTAO
A O
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem em relao freqncia das medidas da presso arterial. Medidas mais freqentes podem ser apropriadas conforme julgamento do enfermeiro. 2. Identicar o paciente. 3. Explicar o procedimento ao paciente. 4. Fazer a higiene das mos e usar luvas, se apropriado ou indicado.
J USTIFICATIVA
Proporciona segurana ao paciente.
Serve para garantir a segurana do paciente. Reduz a apreenso e estimula a colaborao. A higiene das mos impede a disseminao de microrganismos. Luvas evitam contato com sangue e lquidos corporais. Elas no costumam ser necessrias para a medida da temperatura oral, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou lquidos do corpo. Proporciona privacidade ao paciente. A medida da presso pode impedir temporariamente, a circulao para a extremidade. Essa posio coloca a artria braquial sobre o aspecto interno do cotovelo, para que a campnula ou o diafragma do estetoscpio se apie nele com facilidade. Roupas sobre a artria interferem na capacidade de escutar os sons e podem causar nmeros imprecisos da presso arterial. Uma manga apertada causa congesto do sangue e, possivelmente, nmeros inexatos.
5. Se possvel, fechar as cortinas ao redor do leito e a porta do quarto. 6. Selecionar o brao apropriado para colocar o manguito. 7. Fazer com que o paciente que em uma posio confortvel, deitado ou sentado, com o antebrao apoiado no nvel do corao e a palma da mo voltada para cima (Fig. 1). 8. Expor a artria braquial retirando as roupas, ou levantar uma manga se no estiver apertada demais, acima da rea de colocao do manguito.
(continua)
50
Pamela Lynn
Habilidade
1.5
A O

J USTIFICATIVA
Pressionar o manguito aplicado diretamente na artria fornece nmeros mais exatos. Se o manguito interceptar o estetoscpio, provavelmente os nmeros sero imprecisos. Manguito virado para baixo, com a sonda na direo da cabea do paciente, pode resultar em nmeros falsos.
9. Palpar o local da artria braquial. Centralizar a lmina do

manguito sobre ela, cerca de metade do brao, de modo que a extremidade inferior do manguito que 2,5 a 5 cm acima da salincia interna do cotovelo. Alinhar o marcador da artria no manguito com a artria braquial do paciente. A sonda deve ir da extremidade do manguito at a regio mais prxima do cotovelo do paciente (Fig. 2).
Figura 2 Colocao do manguito para presso arterial. Figura 1 Posicionamento correto para medida da presso arterial usando a artria braquial.
10. Enrolar o manguito em torno do brao suave e confortavelmente, fechando-o com rmeza. No permitir que as roupas interram na colocao correta. 11. Vericar se a agulha no medidor aneride est bem no zero (Fig. 3). Se utilizar manmetro com mercrio, vericar se est na posio vertical e se o mercrio se encontra no nvel zero, com o medidor no nvel dos olhos.
Um manguito colocado de forma suave e confortvel produz presso normal e ajuda a promover uma medida apropriada. Manguito frouxo demais em torno do brao resulta em nmeros imprecisos. Se a agulha no estiver na rea do zero, a presso arterial pode no ser exata. Inclinar o manmetro com mercrio, calibrar inadequadamente ou colocar em altura imprpria para ler o medidor podem levar a erros na determinao das medidas da presso.
Figura 4 Palpao do pulso braquial. Figura 3 Assegurando-se de que o medidor comea no zero.
51
1.5
Estimativa da presso sistlica

12. Palpar o pulso na artria braquial ou radial, pressionando suavemente com as pontas dos dedos (Fig. 4).
Palpar permite a medida dos nmeros sistlicos apropriados. O balo dentro do manguito no inar com a vlvula aberta. O ponto em que desaparece o pulso d uma estimativa da presso sistlica. Para identicar com preciso o primeiro som Korotkoff, o manguito deve estar inado a uma presso acima do ponto em que o pulso no pode mais ser sentido. Permitir uma pausa curta antes de continuar d tempo ao sangue para encher novamente e circular pelo brao.
13. Fechar a vlvula de parafuso na bomba de ar. 14. Inar o manguito enquanto continua a palpar a artria. Observar o ponto no medidor em que desaparece o pulso.
15. Desinar o manguito e aguardar 15 segundos.
Obteno da medida da presso arterial

16. Colocar-se em uma posio no alm de 90 cm distantes
do medidor.
17. Colocar as aurculas do estetoscpio em seus ouvidos. Direcion-las na direo do canal auditivo e no contra a orelha. 18. Colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio
com rmeza, mas com o mnimo de presso sobre a artria braquial (Fig. 5). No permitir que o aparelho toque as roupas ou o manguito.
Uma distncia maior do que essa pode interferir na leitura exata dos nmeros do medidor. A colocao certa bloqueia rudo estranho e permite que o som se desloque com mais clareza. Colocar a campnula ou o diafragma diretamente sobre a artria possibilita uma leitura mais precisa. Presso forte na artria distorce sua forma e o som. Colocar a campnula ou o diafragma afastados das roupas e do manguito evita rudo que poderia distrair em relao aos sons feitos pelo sangue que ui pela artria. Aumentar a presso acima do ponto onde o pulso desapareceu garante um perodo antes de escutar o primeiro som que corresponde presso sistlica. Evita interpretao errada dos sons da Fase II como sons da Fase I.
19. Bombear a presso 30 mm Hg acima do ponto em que a presso sistlica foi palpada e estimada. Abrir a vlvula no manmetro e permitir que o ar saia lentamente (possibilitando que o medidor caia de 2 a 3 mm por batimento cardaco).
Figura 5 Colocao correta do diafragma do estetoscpio.
(continua)
52
Pamela Lynn
Habilidade
1.5
A O

J USTIFICATIVA
A presso sistlica o ponto em que o sangue na artria o primeiro a abrir caminho pelo vaso, a uma presso semelhante exercida pelo balo de ar no manguito. O primeiro som a Fase I dos sons Korotkoff. comum a prtica da leitura da presso em relao ao nmero par mais prximo. Reinar o manguito enquanto obtm a presso arterial desconfortvel ao paciente e pode causar uma leitura inexata. Reinar o manguito causa congesto do sangue no brao inferior, o que diminui a altura dos sons Korotkoff. O ponto em que muda o som corresponde Fase IV dos sons Korotkoff, sendo considerada a primeira leitura da presso diastlica. Conforme a American Heart Association, isso utilizado como registro de presso diastlica nas crianas. O ltimo som ouvido o comeo da Fase V, sendo a segunda medida diastlica nos adultos.
20. Observar o ponto no medidor em que o primeiro som

abafado, embora ntido, aparece e que, lentamente, aumenta de intensidade. Anotar esse nmero como a presso sistlica (Fig. 6).
21. Ler a presso em relao ao nmero par mais prximo. 22. No reinar o manguito assim que o ar for liberado para vericar os dados da presso sistlica.
23. Observar a presso em que o som, pela primeira vez, ca

abafado. Observar, ainda, o ponto em que o som desaparece totalmente (Fig. 7). Isso pode ocorrer separadamente ou no mesmo ponto.
Figura 6 Medida da presso arterial sistlica.
Figura 7 Medida da presso arterial diastlica.
24. Permitir que o ar remanescente saia com rapidez. Repetir leituras suspeitas, mas aguardar de 30 a 60 segundos entre as leituras, para que a circulao normal volte ao brao. Desinar totalmente o manguito entre as tentativas de vericar a presso arterial. 25. Tirar o manguito, limpar e guardar o equipamento.
Falsas leituras podem ocorrer, havendo congesto do sangue no membro enquanto se obtm leituras repetidas.
O equipamento deve estar pronto para uso.
53
1.5
A O

J USTIFICATIVA
26. Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mos.
Impede a disseminao de microrganismos.

Diretrizes Exemplo de registro
A presso arterial do paciente medida com preciso, sem leses.
Registrar os achados em papel, uxograma ou computador. Comunicar achados anormais pessoa apropriada. Identicar o brao usado e o local da avaliao, se no for braquial.
18/10/09 9h45min Presso arterial vericada no brao direito 180/100/88. Mdico avisado. Receitou Captopril 25 mg VO 2 vezes ao dia. A vericao da presso arterial deve ser repetida 30 minutos aps a administrao do medicamento. M. Evans, RN.
Consideraes gerais
Se for a primeira medida que o enfermeiro faz no paciente, vericar a presso nos dois braos. normal haver diferenas de 5 a 10 mm Hg na leitura sistlica entre os braos. Usar o brao com a leitura mais alta para as presses posteriores. Se houver diculdade para escutar os sons da presso arterial, erguer o brao do paciente, com o manguito em uso, acima de sua cabea, por 15 segundos antes de novamente vericar a presso. Inar o manguito enquanto o brao estiver erguido e, depois, suavemente, baixar o brao enquanto ainda o apia. Posicionar o estetoscpio e desinar o manguito na freqncia normal, enquanto ouve os sons Korotkoff. Erguer o brao acima da cabea ajuda a aliviar a congesto do sangue no membro, aumenta as diferenas de presso e deixa os sons mais altos e distintos quando o sangue entra na poro inferior do brao. A presso arterial pode ser avaliada com dispositivo eletrnico ou ultra-som Doppler (ver a Variao da habilidade a seguir). Muitos dispositivos eletrnicos no so recomendados para pacientes com freqncias cardacas irregulares, tremores ou incapacidade de manter o brao parado. A mquina continuar a inar, causando dor ao paciente. Em bebs e crianas pequenas, as extremidades inferiores costumam ser usadas para monitorar a presso arterial. Os locais mais comuns so artria popltea, pediosa dorsal e tibial posterior. Presses conseguidas nas extremidades inferiores costumam ser mais elevadas do que as obtidas nas extremidades superiores. Em recm-nascidos, medir a presso arterial nas quatro extremidades e document-las. Grandes diferenas entre dados da presso podem indicar defeitos cardacos. Usar tamanho adequado de manguito para a circunferncia da extremidade. Informar o paciente de que os tamanhos de manguito variam do peditrico ao grande e rme e que o tamanho inadequado pode resultar em medida imprecisa. Informar o paciente sobre equipamento digital para monitorar a presso arterial. Apesar de caros, fornecem um registro de fcil leitura das medidas sistlica e diastlica.
(continua)
Consideraes quanto a bebs e crianas
Consideraes de cuidado domiciliar
54
Pamela Lynn
Habilidade
1.5
Variao da habilidade Avaliao da presso arterial usando dispositivo eletrnico

Equipamento eletrnico automtico costuma ser usado para monitorar a presso arterial em locais de cuidados intensivos, durante anestesia, em ps-operatrio ou sempre que houver necessidade de avaliaes freqentes (Fig. A). Essa unidade determina a presso arterial pela anlise dos sons do uxo do sangue ou pela medida das oscilaes. A mquina pode ser ajustada para vericar e registrar dados da presso arterial em intervalos preestabelecidos. Freqncias cardacas irregulares, movimento excessivo do paciente e rudo ambiental podem interferir nas leituras. Pelo fato de o equipamento eletrnico ser mais sensvel interferncia externa, esses dados so suscetveis a erro. O manguito aplicado da mesma forma que o mtodo de ausculta, com o microfone ou o sensor de presso colocado diretamente sobre a artria. Ao usar dispositivo automtico para presso arterial para leituras seriadas, vericar freqentemente o membro com o manguito. A desinao incompleta do manguito entre as medidas pode resultar em perfuso arterial inadequada e drenagem venosa, comprometendo a circulao no membro.
Figura A Mquina eletrnica de presso arterial.
Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem em relao medida freqente da presso. Medidas mais freqentes podem ser apropriadas com base no julgamento do enfermeiro. Identicar o paciente. Explicar o procedimento ao paciente. Fazer a higiene das mos e usar luvas, se apropriado ou indicado. Se possvel, fechar as cortinas em torno do leito e a porta. Escolher o membro apropriado para aplicar o manguito. Fazer com que o paciente que em posio confortvel, deitado ou sentado, com o membro exposto.
Centralizar o balo do manguito sobre a artria, alinhando o marcador da artria no manguito com a artria do membro. Enrolar o manguito em torno do membro suave e confortavelmente e prend-lo. No permitir que as roupas interram na colocao adequada do manguito. Ligar a mquina. Se esta tiver ajustes diferentes para bebs, crianas e adultos, escolher o apropriado. Pressionar o boto de incio. Orientar o paciente para manter o membro quieto. Aguardar at que o bipe da mquina soe e aparea a leitura da presso. Retirar o manguito do membro do paciente, limpar e guardar o equipamento. Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mos. Registrar os resultados em papel, uxograma ou computador. Comunicar resultados anormais pessoa apropriada. Identicar o brao usado e o local (caso no seja a artria braquial).
Variao da habilidade Avaliao da presso arterial usando ultra-som Doppler

A presso arterial pode ser medida com dispositivo de ultrasom ou Doppler, que amplicam o som. muito til se os sons forem indistintos ou inaudveis com estetoscpio comum. Esse mtodo oferece apenas uma estimativa da presso arterial sistlica.

Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto freqncia das medidas. Medidas mais freqentes podem ser apropriadas, com base no julgamento do enfermeiro. Identicar o paciente. Explicar o procedimento ao paciente. Se apropriado, fazer a higiene das mos e usar luvas. Se possvel, fechar as cortinas em torno do leito e a porta. Escolher o membro apropriado para aplicar o manguito.
Fazer com que paciente assuma uma posio confortvel, deitado ou sentado, com o membro adequado exposto. Colocar a bolsa de borracha do manguito sobre a artria (se for difcil de palpar, deve ser feita uma marca no local, para facilitar as prximas medidas). Envolver o manguito em torno do membro, suave e confortavelmente, rmando-o. No permitir que roupas interram na colocao correta do manguito. Ver se a agulha no medidor est na marca zero. Se usar manmetro com mercrio, vericar se est em posio vertical e se o mercrio est no nvel zero, com o medidor ao nvel dos olhos. Colocar uma pequena quantidade de gel condutor sobre a artria.
55
1.5
Variao da habilidade Avaliao da presso arterial usando ultra-som Doppler (continuao)
Segurar o Doppler na mo no-dominante. Com a dominante, colocar a extremidade dele no gel. Ajustar o volume, se necessrio. Movimentar a extremidade do Doppler pelo espao at ouvir o pulso. Encontrado o pulso com o Doppler, fechar a vlvula para o esgmomanmetro. Fechar a vlvula de parafuso na bomba de ar. Inar o manguito ao mesmo tempo em que continua a usar o Doppler sobre a artria. Observar o local sobre o medidor em que desaparece o pulso. Abrir a vlvula no manmetro e deixar o ar sair rapidamente. Repetir dados suspeitos, mas aguardar de 30 a 60
segundos entre as leituras, para que a circulao volte ao normal. Desinar totalmente o manguito entre as tentativas para vericar a presso arterial. Retirar a extremidade do Doppler e deslig-lo. Retirar o excesso do gel na pele com leno de papel. Retirar o manguito. Retirar o excesso de gel na sonda do Doppler com leno de papel. Colocar o Doppler na base de carga. Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mos. Anotar os achados em papel, uxograma ou computador. Comunicar resultados anormais pessoa apropriada. Identicar o brao usado e o local da medida (se no for a artria braquial).
Habilidade
1.6
Uso de balana de cama

Obter o peso do paciente um componente importante da avaliao. Alm de dar informaes de partida sobre a condio geral do paciente, um indicador valioso do estado nutricional e do equilbrio hdrico. Mudanas no peso podem ser indcio de problemas subjacentes, como dcits nutricionais ou excesso ou decincia de lquidos, ou ainda indicar o surgimento de novos problemas, como sobrecarga hdrica. O peso pode ser usado para avaliar a reao ao tratamento. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo suplementos alimentares, a pesagem diria ou duas vezes por semana usada para determinar o alcance do resultado esperado (i. e., aumento do peso). Normalmente, o peso medido com o paciente de p, em balana de cho, ereta. Fazer isso, porm, exige que o paciente se movimente e seja capaz de manter o equilbrio. Aqueles connados ao leito possuem mobilidade limitada, ou no conseguem manter uma posio de p com equilbrio por um breve perodo; assim, pode ser usada uma balana de cama. Com ela, o paciente colocado em uma cinta e erguido sobre a cama. Para garantir a segurana, um segundo enfermeiro deve estar por perto para ajudar na pesagem. Muitas instituies j possuem camas com balana integrada. O procedimento a seguir explica como pesar o paciente com balana porttil para o leito.
Equipamento
Balana para cama com cinta Cobertura para a cinta Lenol ou proteo de banho
AVALIAO
Avaliar a capacidade do paciente para levantar-se, a m de ser pesado. Se isso for impossvel, avaliar sua capacidade de permanecer quieto para a pesagem. Avaliar o paciente quanto a dor; pode ser dada medicao para a dor ou sedao antes de sua colocao em balana para a cama. Avaliar a presena de materiais como sondas, drenos ou equipo IV capazes de carem presos na balana durante o procedimento. Determinar os fatores relacionados para os diagnsticos de enfermagem, com base na condio atual do paciente. Os diagnsticos apropriados podem incluir:

Risco de Leso Mobilidade Fsica Prejudicada
(continua)
56
Pamela Lynn
Habilidade
1.6
Uso de balana de cama (continuao)

Nutrio Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais Nutrio Desequilibrada: Mais do que as Necessidades Corporais
Os resultados esperados ao se pesar o paciente com balana para cama so: o paciente deve ser pesado com preciso, sem leso e com desconforto mnimo. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnstico de enfermagem.
IMPLEMENTAO
A O
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto freqncia das pesagens. Pesagens mais freqentes podem ser apropriadas com base no julgamento do enfermeiro. Conseguir ajuda de um segundo cuidador, conforme a mobilidade do paciente e sua capacidade de colaborar no procedimento. 2. Identicar o paciente. 3. Explicar o procedimento ao paciente. 4. Se possvel, fechar as cortinas em torno da cama e a porta. 5. Fazer a higiene das mos.
J USTIFICATIVA
Proporciona segurana e cuidado adequado ao paciente.
A identio garante segurana ao paciente. Reduz a apreenso e estimula a colaborao. Proporciona privacidade ao paciente. A higiene impede a disseminao de microrganismos.
6. Colocar cobertura sobre a cinta da balana de cama. 7. Prender a cinta na balana. Colocar o lenol ou a proteo de banho sobre a cinta. Ligar a balana. Ajust-la
para a posio zero.
A cobertura impede a disseminao de microrganismos. A balana ir acrescentar a cinta ao peso, a no ser que zerada com a cinta, o lenol e a proteo de banho. Erguer a cama a uma altura apropriada evita esforo sobre as costas do enfermeiro. Um cuidador postado de cada lado da cama oferece segurana e cuidado apropriado ao paciente. O cobertor mantm a privacidade do paciente e o aquece. Girar o paciente deixando-o de lado facilita sua colocao sobre a cinta. O cobertor o mantm aquecido e garante sua privacidade.
8. Erguer a cama at uma posio confortvel de trabalho. Posicionar um cuidador de cada lado da cama, se houver mais de um. Tirar a grade lateral da cama do lado oposto colocao da balana, se j no estiver fora. Cobrir o paciente com lenol ou proteo de banho. Retirar outras coberturas e travesseiros. 9. Virar o paciente para que que voltado para o lado sem grade lateral da cama, mantendo coberto seu corpo com lenol ou proteo de banho. Retirar a cinta da balana. Gir-la bastante. Coloc-la debaixo do paciente, certicando-se de que ele esteja centralizado sobre ela. 10. Girar o paciente de volta sobre a cinta e volt-lo para o outro lado. Puxar a cinta como se colocasse um lenol sob o paciente, desenrolando-a como se a esticasse.
Isso facilita a colocao do paciente sobre a cinta.
57
1.6
A O

J USTIFICATIVA
Abrir a base fornece balana um suporte maior, evitando, assim, que a balana perca a rmeza e caia com o paciente. O encaixe da cinta balana garante sua conexo e evita leso. A balana deve estar livre para uma pesagem precisa. Qualquer sonda agregada balana aumentar o peso do paciente.
11. Girar a balana sobre a cama de modo que os braos dela estejam direto acima do paciente. Abrir a base da balana. Baixar os braos da balana e colocar suas presilhas nos orifcios da cinta. 12. Assim que os braos da balana estiverem presos na cinta, comear a movimentar a balana, para que o paciente seja erguido da cama. Avaliar sondas e drenos, certicando-se de ausncia de tenso sobre eles enquanto a balana erguida. Quando a cinta no mais tocar a cama, assegurar-se de que nada mais esteja pendurado na cinta (p. ex., sonda ventilatria, sonda IV). Havendo sondas ligadas ao paciente, ergu-las de modo que no adicionem peso a ele.
13. Observar o peso indicado. Lenta e suavemente, abaixar o paciente de volta ao leito. Desconectar os braos da balana da cinta. Fechar a base e retir-la da cama. 14. Erguer a grade lateral da cama. Girar o paciente na direo da grade. Girar a cinta em sentido contrrio parte posterior do corpo do paciente. 15. Erguer a outra grade lateral da cama. Girar o paciente de volta sobre a cinta, de modo que ele que voltado outra grade lateral da cama. Tirar a cinta da cama. 16. Cobrir o paciente e ajud-lo a car em posio confortvel. Colocar a cama em posio mais baixa. 17. Retirar a cobertura descartvel da cinta e descart-la em local adequado. Recolocar a balana e a cinta no local correto. Plugar a balana na tomada. 18. Documentar a pesagem e a balana usada.
Abaixar o paciente devagar no o assusta. Fechar a base da balana facilita sua movimentao. Erguer a grade lateral da cama uma medida de segurana.
O paciente precisa ser removido da cinta antes que esta seja retirada da cama. Garante conforto e segurana ao paciente. Usar a cobertura impede a disseminao de microrganismos. A balana deve estar pronta para uso a qualquer momento. Comunicar e registrar garante a preciso da documentao e da comunicao.

Diretrizes Exemplo de registro
O paciente pesado com exatido, sem leso, com balana para a cama.
Documentar peso e balana usada.
15/10/09 2h30min Paciente comunica dor nas pernas grau 05/10. Pr-medicado com Percocet (2 comprimidos) VO antes de obter peso, conforme prescrio. Paciente pesado com balana para cama: 75,2 kg. M. Evans, RN
(continua)
58
Pamela Lynn
Habilidade
1.6
Enquanto o paciente est sendo erguido, a balana comea a virar: interromper o movimento de erguer o paciente. Lentamente, coloc-lo de volta ao leito. Vericar se a base da balana est aberta antes de tentar pesar o paciente. O peso difere do peso do dia anterior em mais de 1 kg: pesar o paciente com a mesma balana, mesma hora, todos os dias. Vericar a calibragem da balana. Garantir que o paciente esteja com a mesma roupa. Garantir que no haja sondas e recipientes pendurados na balana. Se paciente for incontinente, certicar-se de que a roupa ntima esteja limpa e seca. O paciente ca agitado enquanto a balana elevada no ar: parar de erguer o paciente e tranqiliz-lo. Se continuar agitado, abaixar a balana ou fazer com que suas costas toquem a cama. Reavaliar a necessidade de pesar naquele momento exato. Se apropriado, obter prescrio de sedao antes de tentar pesar novamente.
Habilidade
1.7
Monitoramento da temperatura com lmpada por radiao sobre a cabea

Neonatos, bebs expostos a estressores ou tremor (p. ex., decorrente de passar por vrios procedimentos) e bebs com uma condio subjacente que interra na termorregulao (p. ex., prematuridade) so suscetveis a uma perda leve de calor. Uma lmpada irradiadora sobre a cabea aquece o ar para proporcionar um ambiente trmico neutro, nem quente nem frio demais para o paciente. Comumente, aquecedores irradiadores so usados com bebs com problemas para manterem a temperatura do corpo. Alm disso, o uso de uma lmpada aquecedora por irradiao minimiza o oxignio e as calorias que o beb gastaria para manter a temperatura corporal, minimizando, dessa forma, os efeitos das mudanas da temperatura do corpo sobre a atividade metablica.
Equipamento
Aquecedor sobre a cabea Sonda de temperatura Cobertura de sonda de folha de alumnio
AVALIAO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Avaliar a temperatura axilar do paciente, a ingesto e a eliminao de lquidos. Determinar os fatores relacionados para os diagnsticos de enfermagem com base na condio atual do paciente. Os diagnsticos apropriados podem incluir:

Hipertermia Hipotermia Risco de Desequilbrio na Temperatura Corporal Termorregulao Inecaz
IDENTIFICAO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO IMPLEMENTAO

A O
Com o uso de um aquecedor acima da cabea, espera-se que a temperatura do beb seja mantida dentro dos limites normais, sem leso.
J USTIFICATIVA
Proporciona segurana e cuidado adequado ao paciente.
1. Vericar a prescrio mdica ou o plano de cuidado de enfermagem para uso de aquecedor por irradiao.
59
1.7
A O
Monitoramento da temperatura com lmpada por radiao sobre a cabea (continuao)

J USTIFICATIVA
2. Identicar o paciente. 3. Explicar o procedimento famlia. 4. Reunir o equipamento. 5. Fazer a higiene das mos.
Proporciona segurana ao paciente. A apreenso dos familiares reduzida; alm disso estimulase sua colaborao. Ter todo o equipamento mo proporciona um mtodo organizado tarefa. Impede a disseminao de microrganismos.
6. Plugar o aquecedor. Acert-lo para ajuste manual. Possibilitar que cobertores aqueam o beb antes de coloc-lo sob o aquecedor. 7. Mudar o ajuste do aquecedor para o automtico. Colocar o beb sob o aparelho. Conectar a sonda pele do beb, mas evitar a rea ssea. Cobrir com adesivo aluminizado (Fig. 1).
Permitir que os cobertores aqueam o beb antes de coloc-lo sob o aquecedor evita perda de calor por conduo. Colocar o aquecedor no controle manual mantm-no na temperatura ajustada, independentemente do calor dos cobertores. O ajuste automtico garante que o aquecedor regule a quantidade de calor irradiado, dependendo da temperatura da pele da criana. J o adesivo aluminizado evita aquecimento direto da sonda, permitindo a leitura somente da temperatura do beb.
Figura 1 Sonda no local com cobertura de alumnio. (Foto de Joe Mitchell).
Figura 2 Tomada da temperatura axilar do beb. (Foto de Joe Mitchell.)
8. Ajustar a temperatura conforme a prescrio. 9. Continuar a monitorar a temperatura axilar conforme a prescrio (Fig. 2). A temperatura pode precisar ser monitorada com mais freqncia no incio. 10. Ajustar a temperatura do aquecedor conforme necessrio, de acordo com a temperatura axilar.
A temperatura deve ser ajustada de modo que o beb no que aquecido ou resfriado demais. Monitorando-se a temperatura axilar do beb, so observados sinais de febre ou hipotermia. Evita que o beb que muito aquecido ou muito frio.
(continua)
60
Pamela Lynn
Habilidade
1.7
Monitoramento da temperatura com lmpada por radiao sobre a cabea (continuao)

O beb colocado sob aquecedor radiante, com a temperatura bem controlada e sem leses.

Diretrizes
Documentar a primeira avaliao, incluindo temperatura corporal, a colocao do beb sob aquecedor com luz radiante e os ajustes do aquecedor.
Exemplo de registro
13/10/08 11h10min Beb colocado sob aquecedor com luz radiante. Aparelho com ajuste automtico em 36,7; temperatura da pele de 36,8. M. Evans, RN.
O beb ca febril sob o aquecedor com luz radiante: no desligar o aparelho e deixar o beb sem roupas. Isso pode causar estresse pelo frio e mesmo morte. Deixar o aquecedor no automtico e digitar a temperatura estabelecida. Avisar o mdico. A temperatura do aquecedor utua continuamente ou mostra-se inexata: trocar a cobertura da sonda. Se isso no melhorar as variaes de temperatura, trocar tambm a sonda. Aquecedores com luz radiante aumentam a perda insensvel de gua em recm-nascidos de baixo peso. Essa perda hdrica precisa ser considerada quando do clculo das necessidades hdricas dirias. Muitas vezes, cirurgies plsticos prescrevem aquecedores com lmpada radiante sobre a cabea para uso em pacientes que zeram cirurgia de extremidade ou reimplante de um dedo. Nesse caso, o calor vericado atravs da leitura que a sonda faz da temperatura da pele.
Desenvolvimento de habilidades de raciocnio crtico

1. Tyronne Jeffries, o garoto com 5 anos de idade, com o febre de 38,9 C, desperta suspeitas de ter uma infeco no ouvido mdio. H necessidade de revisar seus sinais vitais. Quando voc se aproxima com o termmetro eletrnico, Tyronne comea a gritar, dizendo: Afaste-se de mim com isso. Voc no vai colocar isso em mim!. Qual seria sua reao? 2. Toby White, 26 anos, com histria de asma, apresenta freqncia respiratria de 32 movimentos por minuto. Que outras avaliaes seriam fundamentais? 3. Carl Glatz, 58 anos, recebe medicao para hipertenso, pergunta sobre sua necessidade ou no de monitorar a presso arterial em casa. Que informaes voc sugere?
Referncias
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UNIDADE

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Reviso de fundamentos 1.1 Variaes nos sinais vitais associadas idade

Presso Arterial (mm Hg)

Reviso de fundamentos 1.2 Tcnicas de obteno de sinais vitais de bebs e crianas

Avaliao da temperatura corporal

Observe & Aprend

Tabela 1.1 Equivalncias de temperaturas em centgrados e Fahrenheit*

* N. de R.T. No Brasil, o local de rotina para vericar a temperatura a axila.

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Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Lenos de papel (se necessrios) Lpis ou caneta, papel ou material de uxograma

Avaliao da temperatura corporal (continuao)

IDENTIFICAO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO IMPLEMENTAO

A higiene das mos evita a disseminao de microrganismos.

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Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Medida da temperatura da membrana timpnica

Figura 1 Ligar e aguardar o sinal pronto.

Figura 2 Insero de termmetro timpnico no ouvido da paciente.

Figura 3 Descarte da cobertura da sonda.

Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Medida da temperatura oral

Figura 5 Insero do termmetro sob a lngua na bolsa sublingual posterior.

Figura 4 Colocao de cobertura de sonda no termmetro.

4. Continuar a segurar a sonda at ouvir um bip (Fig. 6). Ler

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Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Figura 7 Pressionar o boto para descartar a cobertura.

Figura 6 Segurar a sonda na boca do paciente.

Medida da temperatura retal

Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Figura 8 Retirada apropriada da sonda e xao da sonda descartvel.

Figura 9 Lubricao da extremidade do termmetro.

Figura 10 Insero do termmetro no nus.

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Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Medida da temperatura axilar

Figura 11 Exposio da axila para medida da temperatura.

Figura 12 Colocao de termmetro no centro da axila.

Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Situaes inesperadas e intervenes associadas

Consideraes quanto a bebs e crianas pequenas

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Avaliao da temperatura corporal (continuao)

Consideraes de cuidado domiciliar

Variao de habilidade Avaliao da temperatura com termmetro de vidro sem mercrio

Figura A Leitura da temperatura no termmetro.

Figura B Colocao do termmetro no centro da axila.

Avaliao do pulso perifrico por palpao

Observe & Aprend

IDENTIFICAO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO

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Avaliao do pulso perifrico por palpao (continuao)

Quadro 1.2 Locais e amplitude do pulso

Tibial posterior Pediosa dorsal

Avaliao do pulso perifrico por palpao (continuao)

A identicao garante a segurana do paciente.

9. Com um relgio que marca segundos, contar o nmero

Figura 1 Palpao do pulso radial.

Figura 2 Contagem do pulso.

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Avaliao do pulso perifrico por palpao (continuao)