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O que a melhor prtica?

Com a disponibilizao de novos procedimentos e medicamentos, os enfermeiros comprometidos com a excelncia precisam atualizar e adaptar regularmente as suas prticas. A abordagem conhecida como a melhor prtica um recurso importante para auxili-los no oferecimento de cuidados altamente qualificados aos pacientes. Melhores prticas referem-se a prticas clnicas, tratamentos e intervenes que trazem os melhores resultados possveis aos pacientes e instituio de sade que oferece esses servios. Tal conceito tem origem na comunidade mais ampla de cuidados de sade. O interesse por essa ideia vem aumentando em virtude das exigncias, cada vez maiores, sobre os provedores de cuidados de sade para que controlem custos e exibam evidncias estatsticas da eficcia de um programa de tratamento. Os especialistas comearam a reconhecer que o tratamento de pacientes com diagnsticos similares diferia muito entre profissionais e sistemas de cuidados de sade, e que essas diferenas levavam a resultados inconsistentes entre os pacientes. Assim, a ateno voltou-se para a identificao de um atendimento que obtivesse melhores resultados para os pacientes e para o encorajamento dos profissionais no sentido de prestar esse tipo de atendimento. Os enfermeiros tambm participam desse empenho. A Best Practice Network, at recentemente uma entidade formada por organizaes de enfermagem com o objetivo de auxiliar enfermeiros a implementar as melhores prticas, definiu a melhor prtica como plano, ao ou servio aperfeioado e implementado para produzir resultados superiores. Na enfermagem, determinar a melhor prtica um processo que envolve a identificao de prticas de enfermagem de alta qualidade, analis-las e ento aplic-las ao seu local de atuao, possibilitando aos enfermeiros o uso de informaes provenientes de inmeras fontes no apenas das pesquisas e de livros de referncia, mas tambm de colegas e outros especialistas. A abordagem da melhor prtica costuma ser uma iniciativa de equipe que proporciona uma estrutura de deciso de quando e como utilizar essas fontes de informao. Esse processo pode parecer demorado e de valor questionvel para enfermeiros com experincia clnica ou que concluram recentemente programas educacionais. Mesmo eles, entretanto, deparam-se com questes cotidianas para as quais no tm respostas prontas. A abordagem da melhor prtica oferece aos enfermeiros ferramentas para responderem a questionamentos clnicos com inteligncia, eficincia e com certa prtica com rapidez. O processo de identificar prticas excelentes de cuidados de enfermagem, conhecer como mensur-las e coloc-las a servio da prtica clnica ajuda a delinear, com preciso, como os enfermeiros contribuem para melhorar os resultados do paciente, proporcionando-lhes evidncias do valor da sua prtica. As instituies de servios de sade beneficiam-se, uma vez que cuidados consistentes, baseados em evidncias mais atualizadas, so eficientes e valem o seu custo. (Ver Construo das melhores prticas, p. 14.)

Identificao das melhores prticas

Como saber o que constitui uma melhor prtica? O processo tem incio com a compreenso das fontes comuns de informao disponveis aos enfermeiros: dados de pesquisas, experincia pessoal e opinio de especialistas. (Ver Pesquisa e enfermagem, p. 14.) Pode-se ficar tentado a confiar completamente em informaes de pesquisas. Tais informaes, entretanto, tm muitas desvantagens, pois os dados so limitados na quantidade e na abrangncia. Muitos estudos produzem resultados inconclusivos e requerem mais pesquisas; outros podem no abordar o problema especfico que o profissional est tentando resolver. Dados de peridicos podem ser altamente tcnicos e de difcil implementao na prtica clnica. Por fim, os peridicos que publicam tais dados so caros e, quando obtidos, os enfermeiros podem no encontrar tempo para sua leitura. A prpria experincia do enfermeiro ou dos colegas menos confivel que as pesquisas, porque uma nica pessoa pode ser influenciada tanto por preconceitos quanto por observaes objetivas. Por

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Construo das melhores prticas

A identificao e o desenvolvimento das melhores prticas um trabalho de equipe. Listamos aqui cinco etapas bsicas para a elaborao das melhores prticas em sua instituio. Limitar o tamanho da equipe para oito membros ou menos. Incluir os que trabalham mais prximo de usurios do servio, ou os prprios usurios, e garantir a obteno de um compromisso dos membros durante a primeira reunio de planejamento. Fazer com que se responsabilizem pelo compromisso; eliminar os que no comparecem; no caso, us-los como consultores. Comunicar com clareza a razo da criao da equipe. Esclarecer as metas, o problema e o processo de aperfeioamento de modo a evitar percepes diferentes.

Examinar a questo, buscando os aspectos positivos e negativos do programa. Reunir informaes usando fatos, estatsticas, experincias, exemplos, analogias e contribuio de especialistas. Analisar os dados de seu programa e de outros para identificar falhas na assistncia. Determinar objetivos mensurveis especficos, indicadores a serem medidos, alm de prazos. Definir indicadores ou comparar seus resultados em relao a outros servios e programas.

Pesquisa e enfermagem
A pesquisa fundamenta todas as cincias. Sua confiana em observaes realizadas em ambientes controlados limita a confuso relativa aos fatores que, na verdade, causaram os resultados. Profissionais da sade h muito reconhecem a importncia das pesquisas em laboratrio; recentemente, porm, comearam a desenvolver formas de tornar mais teis as informaes das pesquisas na prtica clnica. Enfermagem baseada em evidncias o termo usado para descrever a prtica de enfermagem baseada em informaes obtidas em pesquisas. Por exemplo, a crena de um enfermeiro de que determinado medicamento seja mais eficaz para a dor do que outros pode basear-se em experincias prvias com ele. Mas outros fatores podem contribuir para o alvio da dor, como a via de administrao do medicamento ou o tempo gasto pelo enfermeiro para avaliar o paciente. Talvez as drogas produzam analgesia similar, mas o mtodo do enfermeiro ao realizar o cuidado pode afetar a resposta do paciente. Dados de pesquisa o ajudam a tomar decises baseadas em evidncias ao escolher uma droga em detrimento de outra e, tambm, podem oferecer um entendimento do tratamento para um paciente que no reaja a determinado medicamento. Por fim, as informaes das pesquisas tendem a ser mais atualizadas que as publicadas em livros de consulta.

exemplo, quando o enfermeiro acredita que determinado medicamento o mais eficiente, seu entusiasmo pode influenciar a forma como os pacientes respondem ao medicamento. Alm disso, mesmo o profissional mais habilitado pode no perceber que um grande percentual dos seus pacientes no reage bem. Este vis inerente natureza humana e capaz de prejudicar o raciocnio crtico. A melhor prtica oferece outras fontes de informao e uma estrutura para implementao desses conhecimentos prtica individual.

Benchmarking
Adicionalmente a uma abordagem baseada em evidncias, o benchmarking um processo de identificao das fontes de informao da melhor prtica. Esse processo cooperativo e contnuo tem sido utilizado em muitos campos durante sculos.

O termo tem origem nos marcos de referncia que os artesos observaram em suas mesas de trabalho. Atualmente, um indicador uma medida de desempenho que funciona como um padro de avaliao de outros resultados. A ideia chegou aos servios de sade na metade da dcada de 1990, com a necessidade de aumentar a eficincia sem sacrificar a qualidade do atendimento. As instituies de servios de sade tiveram de encontrar os mtodos de gerenciamento mais eficientes possveis. O chamado benchmarking especialmente til nas questes de enfermagem administrativa, como custos e horas de trabalho necessrios por paciente. Tradicionalmente, o uso de indicadores feito por uma equipe composta por membros de profisses e departamentos diferentes em num hospital ou em outra instituio de sade. Um fator fundamental para o sucesso desse processo a anlise cri-

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teriosa dos indicadores usados e a forma como so atingidos. Sem esse foco, os indicadores tornam-se regras a serem seguidas sem o devido entendimento. Assim, para que tenha xito, o uso de indicadores um processo contnuo de planejamento, coleta de dados, anlise de processos e prticas e implementao para o aperfeioamento. (Ver Benchmarking para as melhores prticas.)

PRTICA INOVADORA

Benchmarking para as melhores prticas

Sua instituio poder desenvolver uma planilha de indicadores (benchmarking) como um recurso para orientar esse processo, manter o acompanhamento dos resultados e documentar as realizaes. Identificada a meta, realizar as etapas a seguir na planilha e documentar o que foi encontrado. Encontrar 2 ou 3 padres de comparao que possam ser usados como medidas para a meta enunciada e comparados por meio de sistemas. As categorias de benchmarking incluem custo, resultados clnicos, satisfao do paciente e estado de sade funcional. Selecionar os recursos que usar para determinar as melhores prticas. Isso inclui identificar especialistas na rea, tanto interna como externamente; pesquisar e analisar dados internos e externos; o conhecimento das mdias ou padres nacionais e dos melhores resultados, alm do exame da literatura publicada (relatrios de pesquisas). Formular um plano de coleta de dados, incluindo quem os coletar. Estabelecer prazo para coleta, anlise e documentao dos dados. Medir seu prprio desempenho em relao ao benchmarking, comparando os resultados de sua instituio com as metas ou os melhores resultados nacionais. Identificar prticas que produzam os melhores resultados. O estudo das diferenas entre aqueles processos melhores e os seus pode fornecer estratgias inovadoras na introduo de mudanas. Implementar prticas novas ou revisadas. Essa etapa poder incluir o estabelecimento ou a atualizao de prescries ou a mudana do processo de alta ou admisso. Aps implementar a melhor prtica, coletar dados para determinar se os resultados melhoraram ou pioraram.

Planejamento
A primeira etapa no uso de indicadores a identificao, pela equipe, de metas especficas, claras e concretas para os pacientes e a instituio. Os exemplos incluem menor tempo de permanncia hospitalar, taxas de complicao reduzidas e aumento da satisfao do paciente e dos familiares. Estabelecidas as metas, o passo seguinte a busca de medidas apropriadas dos resultados para as metas identificadas estatsticas sobre tempo de permanncia, por exemplo. O foco aqui externo, isto , nas medidas empregadas em outras instituies. Nem sempre os indicadores esto disponveis, sobretudo para resultados relativos enfermagem, como controle da dor e satisfao do paciente e da famlia em relao assistncia. Identificar essas lacunas faz parte do delineamento da contribuio nica do enfermeiro nos resultados advindos do cuidado oferecido ao paciente. No havendo estudos para um indicador desejado, o estudo da equipe poder ser o primeiro a estabelecer o indicador.

Coleta de dados
Aps a deciso sobre os indicadores apropriados, a etapa seguinte para a equipe encontr-los. A formulao de um plano e de prazos de coleta e a anlise dos dados podem auxiliar a evitar obstculos e lentido nesse estgio. Sites governamentais, de hospitais e organizaes profissionais na internet, alm de colaboradores em benchmarking, como o University Health System Consortium, podem constituir boas fontes de dados. Dados de pesquisas podem ser obtidos por meios tradicionais, como visita a uma biblioteca mdica, ou uso de fontes na internet, como a PubMed, uma base de dados de publicaes mdicas mantida pela National Library of Medicine.

Anlise de processos e prticas

A prxima etapa a comparao dos dados coletados com as informaes sobre sua prpria instituio para identificar as lacunas entre ambos. Iden-

tificada a diferena, a equipe analisa os processos que produziram os melhores resultados para delinear como diferem das prticas locais. De que forma as permanncias mais breves do paciente ou o aumento de sua satisfao foram atingidos? Quais as intervenes de enfermagem que resultaram em menos complicaes? Com que frequncia foram realizadas e quando? Tais questes so elementos importantes na compreenso de como alcanar resultados semelhantes.

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lceras de presso. Na prtica, porm, descobrir que fazer apenas isso no parece evit-las. Aps a leitura de pesquisas mais atualizadas sobre o assunto, aprende que a condio nutricional tambm tem importncia. Tal evidncia leva-o a estimular o aumento da ingesta de protenas como uma de suas intervenes de enfermagem. Tradicionalmente, os enfermeiros no utilizam as pesquisas para embasamento da prtica. (Ver Crticas prtica baseada em evidncias.) Um levantamento entre enfermeiros, sobre a frequncia do uso de vrias fontes de conhecimento para sua prtica, revelou que a fonte mais comum era o que colegas e mdicos faziam, ou o que haviam aprendido no curso de enfermagem (apesar do fato de os enfermeiros entrevistados j terem concludo seus cursos h 18 anos em mdia). Dentre os que realmente liam pesquisas em peridicos, cerca de um tero no liam as pesquisas originais, mas sim os relatrios que outros escreviam sobre elas (o que se conhece como fontes secundrias). Pode, sem dvida, ser desencorajador o fato de o enfermeiro analisar se tudo o que faz na prtica baseado em evidncias. No entanto, a ideia da prtica baseada em evidncias uma preocupao contnua, como todos os aspectos da melhor prtica. Em virtude dos questionamentos que surgem na prtica clnica, a pesquisa constitui uma das vias na busca de respostas. Com um pouco de prtica para encontrar artigos relacionados com a indagao e para assegurar-se da alta qualidade da fonte, os enfermeiros costumam considerar compensador o processo direto para implementar as mudanas baseadas em evidncias.

Crticas prtica baseada em evidncias

Obstculos promoo e ao uso de pesquisas em enfermagem costumam ter origem em ideias equivocadas sobre a finalidade do processo. As crticas comuns prtica baseada em evidncias argumentam que ela: desconsidera o cuidado individual e leva a enfermagem a seguir um livro de receitas; causa um efeito deletrio sobre a qualidade do cuidado do paciente para poupar custos; no pode ser benfica, porque os ensaios e as metanlises clnicas no so praticveis, sendo ainda trabalhosas demais para o cenrio clnico; cria uma comunicao pouco clara das lideranas de enfermagem em relao ao processo; no tem padres de qualidade para a realizao de pesquisas em enfermagem; no confia na habilidade dos enfermeiros para a realizao de pesquisas; cria resistncia das instituies em custearem pesquisas e implementarem mudanas mais caras na prtica baseada em evidncias; tem uma concepo menos ampla de evidncias, deixando de prestar ateno a informaes importantes de cuidados de sade.

Implementao de melhorias
Finalmente, a instituio implementa as mudanas. Por vezes, repetir exatamente o que foi realizado em outra instituio no possvel devido a diferenas na populao de pacientes ou no corpo de profissionais, por exemplo. Nesses casos, a equipe precisa inovar e adaptar o processo ao ambiente existente. Pelo fato de as mudanas serem novas, a equipe precisa, com regularidade, avaliar seu impacto. Isso significa monitorar os resultados do paciente para descobrir se foram melhorados por esses novos procedimentos ou se as mudanas criaram problemas novos. Inevitavelmente, aperfeioamentos e ajustes so necessrios, motivo pelo qual o benchmarking um processo contnuo.

Movimento na direo da enfermagem baseada em evidncias

As etapas bsicas envolvidas na enfermagem baseada em evidncias assemelham-se s do benchmarking: formular uma indagao clnica, buscar artigos cientficos de qualidade sobre essa indagao clnica, avaliar e comparar tais artigos, de forma crtica, aplicar a informao e avaliar o resultado das mudanas implementadas na prtica local.

Prtica da enfermagem baseada em evidncias

Os enfermeiros podem ainda usar o benchmarking para comparao, medida e avaliao dos resultados da prpria atividade na prtica da enfermagem baseada em evidncias. Essa prtica consiste em aes de enfermagem embasadas em informaes obtidas em pesquisas. Por exemplo, talvez voc tenha aprendido no curso de enfermagem que virar o paciente a cada duas horas a uma forma de evitar

Formulao da indagao clnica

A indagao clnica pode derivar-se de dvidas surgidas em sua prtica ou de uma rea sobre a qual quer adquirir maior entendimento. Por exemplo, voc pode querer saber o tipo de material aderente que mais irrita a pele. O fabricante traz algumas in-

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formaes, mas voc sabe que no so totalmente objetivas, ento, decide pesquisar um pouco mais. Uma boa maneira de iniciar a pesquisa trazer uma pergunta especfica e concreta. Com isso em mente antes de ler os artigos, voc mantm o foco e poupa tempo. Comear formulando a pergunta em termos de uma relao entre paciente (ou populao de pacientes), exposio (normalmente um tratamento, um teste diagnstico ou um procedimento de enfermagem) e o resultado da exposio. Por exemplo, seu interesse especial pode recair em pacientes cuja pele esteja comprometida por uso prolongado de esteroides. Para aumentar o foco da pesquisa, pode buscar como os adesivos afetam a pele, perguntando-se se algum dos disponveis melhor do que aquele que costuma utilizar. A etapa final definir o resultado. A essa altura, voc decide que indagaes deseja fazer e que fatores devem ser levados em considerao. Est procurando um material adesivo que seja custo-efetivo? Seguro? No irritante? Aps a anlise criteriosa de todos os fatores, chega o momento de formular sua indagao: Que tipo de adesivo tem menos possibilidade de causar irritao pele de pacientes com histria de uso prolongado de esteroides?. Os termos importantes para sua pesquisa esto mais claros: adesivo, uso prolongado de esteroides e irritao na pele. Talvez voc tenha de ampliar o alcance, mas essa indagao especfica constitui um bom ponto de partida.

Busca da literatura
Agora voc est pronto para comear a procurar os artigos. A forma mais eficaz para encontrar informaes relevantes usar os ndices online de artigos publicados, como PubMed, MEDLINE ou CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature). Esses ndices, tambm conhecidos como bases de dados, listam todos os artigos publicados, em determinado perodo, em peridicos por profisses especficas (ou grupo de profisses). A base de dados informa os peridicos investigados em relao aos artigos a serem indexados. Busque um link da pgina na rede ou no ndice impresso. ndices disponibilizados na rede mundial de computadores funcionam da mesma maneira que os impressos, listando artigos e cruzando-os em seguida por autor, peridico e assunto. Se procurar artigos por determinado assunto, faa isso usando um termo (palavra-chave) que, em sua opinio, descreva o tema. Por exemplo, se precisar de informaes sobre lceras de presso, pode comear por lceras de decbito. Algumas bases de dados na internet ajudam os usurios a reduzirem a lista de resultados,

oferecendo-lhes opes, como listagens somente de artigos sobre as causas ou o tratamento de lceras de presso. O PubMed, uma base de dados mantida pela National Library of Medicine, oferece essas opes teis (ou filtros, como por vezes so chamadas). A base de dados oferecer uma lista de artigos sobre o tpico escolhido. A primeira tentativa de busca pode desencadear uma lista longa ou curta demais. Isso comum, exigindo apenas uma sintonia fina do que se deseja. Quando a lista for longa demais, tente limitar as datas da busca at 1 ou 2 anos anteriores, ou afunilar o foco para somente um aspecto do tpico, como causas, tratamentos ou populaes especficas de pacientes. Se for curta demais, experimente ampliar a busca, sendo menos seletivo em relao aos pacientes (p. ex., tente todas as idades). O uso de ndices online facilita essa tarefa, e muitos oferecem links com acesso por um clique, que informam a base de dados para ampliar ou restringir sua busca. A meta nessa busca encontrar relatrios publicados com os resultados de projetos de pesquisa. Quando o ttulo de um artigo deix-lo inseguro quanto ao fato de ser ou no um relatrio de projeto de pesquisa, leia com cuidado o resumo (abstract). Um formato padronizado de relatrio de pesquisa possui as seguintes partes: resumo, ou abstract, introduo (ocasionalmente chamada de reviso da literatura, uma vez que se trata de um resumo curto de pesquisas anteriores relacionadas ao assunto), mtodos, resultados e uma parte de discusso no final. Um artigo com esse formato apresenta maior probabilidade de ser um relatrio de pesquisa. Um tipo relacionado de artigo, chamado reviso da literatura, resume muitos relatos de pesquisas individuais, sendo normalmente escrito por um especialista no assunto. As revises da literatura podem ser recursos valiosos de informaes resumidas. A maior parte qualitativa, isto , o especialista compara os tipos de estudo e os achados do pesquisador, julgando quanto qualidade e aplicabilidade. Confiar no autor, deixando-o julgar por voc pode poupar tempo e direcion-lo a artigos adicionais, mais especficos sua indagao. Sempre verifique as referncias no final de uma reviso da literatura, nas quais outros artigos podem ser encontrados. Uma metanlise um tipo quantitativo de reviso da literatura. Uma metanlise real converte os resultados de cada estudo em uma estatstica (chamada de tamanho do efeito) para, em seguida, comparar os estudos de modo quantitativo. Na pesquisa das cincias da sade, o termo metanlise usado com mais liberdade para descrever um resumo que compara estudos de forma sistemtica

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(normalmente uma tabela). As metanlises no so to comuns; portanto, no limite sua busca apenas a esse formato de reviso. Alm de usar bases de dados, vrios peridicos revisam e resumem pesquisas recentes, podendo trazer comentrios sobre o estudo. Exemplos disso incluem Journal Watch, ACP Journal Club, EvidenceBased Medicine e Evidence-Based Nursing. a uma avaliao objetiva da realidade. Os cientistas entendem que aquilo em que acreditam pode estar baseado mais no que desejam ver do que no que realmente acontece. Mesmo especialistas podem fazer julgamentos errneos dessa dimenso, j que o processo psicolgico envolvido amplamente inconsciente. A crena na hiptese inicial, a presso da organizao patrocinadora da pesquisa e outros fatores podem matizar a interpretao que o pesquisador atribui aos dados. A natureza humana precisa ser levada em considerao na pesquisa, e os cientistas desenvolveram vrios instrumentos e diretrizes que garantem que os relatrios de pesquisa baseiam-se em evidncias passveis de observao. Quando outros especialistas, da mesma rea, leem e revisam o relatrio, chegando concluso de que o plano da pesquisa e as concluses do pesquisador so consistentes, a revista concorda em public-lo. Diante da incerteza quanto revista ser revisada por pares, verifique as pginas que informam sobre a assinatura e a filosofia dos editores, ou as que orientam os autores sobre como enviar seus artigos para publicao. Limitar a leitura aos artigos de peridicos com reviso por pares aumenta a probabilidade de que a pesquisa e o relatrio atendam aos padres bsicos de qualidade. Alm disso, cada vez mais os peridicos incluem comentrios de especialistas sobre o relatrio, como parte do prprio relatrio de pesquisa. Mesmo a qualidade da pesquisa revisada por pares pode, entretanto, variar. Uma vez que essa breve introduo no capaz de abordar todos os aspectos de como julgar a qualidade de um estudo de pesquisa, dois critrios validade e confiabilidade so fortes indicadores de qualidade. Validade refere-se ao fato de o projeto de pesquisa medir ou no o que afirma. Por exemplo, na pesquisa sobre o sucesso do programa educativo de um paciente, como saber se o pesquisador est realmente medindo uma mudana no comportamento desse paciente (a meta final da educao do paciente) ou apenas que o paciente sabe o que fazer? Outro aspecto dessa questo se os prprios pesquisadores influenciaram, sem ter a inteno, os resultados da pesquisa. Um pesquisador, por exemplo, pode querer saber se a roupa interfere em uma verificao precisa da presso arterial. Se ele mesmo, porm, estiver coletando os dados (medida da presso arterial), poder ler a presso de uma forma um pouco diversa, dependendo do que espera encontrar. Os sujeitos tambm so suscetveis a tal problema. Algum, por exemplo, que sabe se est recebendo medicamento ou placebo poder reagir de modo diferente, conforme suas prprias expectativas. Para que

Obteno da pesquisa
Identificados 8 ou 10 artigos, obt-los a prxima etapa. Ocasionalmente, o artigo est disponvel online, de forma direta, a custo zero ou mediante uma taxa. Em geral, porm, preciso buscar o peridico impresso. Com acesso biblioteca de um hospital-escola ou universidade, voc ter a maioria dos artigos. A biblioteca da sua prpria instituio pode ter o artigo; se no for o caso, poder conseguir uma cpia sem qualquer cobrana. Verifique isso com o bibliotecrio. Os abstracts, ou resumos condensados que aparecem no incio de muitos artigos, costumam estar disponveis online, sem qualquer custo. A indagao de ser aceitvel ou no somente a leitura do abstract de um artigo difcil. Os profissionais muito ocupados, com tempo escasso para a leitura de pesquisas, sem condies de avaliar os detalhes de um relatrio, podem decidir pela leitura apenas do abstract. No ler todo o artigo pode fazer com que voc desconhea detalhes importantes sobre a populao estudada e a forma de coleta de dados. Outra razo para a leitura de todo o relatrio da pesquisa o fato de tornar-se mais habilitado a identificar os relatrios que omitem informaes importantes, uma vez que voc se familiariza com os formatos e os procedimentos padronizados.

Anlise e comparao de dados

Avaliar a qualidade de um relatrio de pesquisa pode ser difcil quando no se tem treinamento em metodologia de pesquisa. Na verdade, mesmo pesquisadores competentes discutem a qualidade dos estudos e a forma de interpretar e aplicar os resultados. Seguindo algumas regras bsicas, porm, voc pode ter certeza de que o estudo que l atende a um padro de qualidade em seus elementos bsicos. Antes de qualquer coisa, devem ser utilizados artigos publicados em peridicos revisados por pares. So materiais que exigem que especialistas de fora revisem os artigos enviados para publicao. Por que essa prtica se aperfeioou? As cincias, inclusive as da enfermagem, baseiam-se na ideia de que h necessidade de muitas pessoas para observarem o que veem e concordarem para que possam chegar

As Melhores Prticas de Enfermagem 19

isso no ocorra, o planejamento das pesquisas evita que ambos saibam quem so os sujeitos que participam do grupo de tratamento. Quando pesquisador e sujeito desconhecem isso, o estudo apresenta um formato conhecido como duplo-cego. Confiabilidade refere-se aos resultados do estudo serem ou no passveis de repetio. O ideal no seria aceitar os resultados de qualquer estudo como verdadeiros sem, no mnimo, tentar uma forma de repeti-lo com os mesmos resultados. Na verdade, as pesquisas raramente so repetidas do mesmo modo. Estudos posteriores mudam o formato ou a populao de pacientes para a ampliao da base de conhecimentos sobre a condio e o tratamento. raro, ento, encontrar relatrios de pesquisa que faam a mesma pergunta (ou testem a mesma hiptese). Todavia, medida que a quantidade de estudos sobre um mesmo tpico geral aumenta, um quadro comea a ser formado, capaz de ser usado pelos clnicos para compreenderem sua prpria populao de pacientes. Em relao confiabilidade, importante a ateno criteriosa populao estudada. Essa populao similar sua? O pesquisador usou um grupo-controle para comparao? Um grupo-controle um grupo separado de sujeitos no estudo que no recebe a exposio ou tratamento estudado e que constitui a base de comparao para o grupo de estudo. Tal grupo deve ser similar em tamanho, idade, gnero, condio socioeconmica e sade bsica ao grupo de estudo. O ideal seria que os pesquisadores designassem, de forma aleatria, os sujeitos ao grupo de estudo ou ao controle. Esse processo, conhecido como randomizao, constitui um marco de comparao na pesquisa altamente qualificada. Uma preocupao final a forma como os sujeitos foram envolvidos no projeto de pesquisa. Pesquisas com grandes quantidades de sujeitos produzem resultados mais confiveis do que aqueles estudos de menor proporo. Nem todas, porm, podem usar randomizao, formato duplo-cego, grupos-controle e grandes populaes. Compreender as alternativas aceitveis exige treinamento e experincia. Comparar os estudos que voc ou sua equipe reuniram a etapa seguinte, e isso pode constituir um desafio. Voc deve pesar as variveis, como caractersticas da populao de pacientes e qualidade do formato da pesquisa. As decises finais costumam exigir discusso e comprometimento.

Estratgias de implementao
Estas 12 estratgias podem ajud-lo a implementar a prtica baseada em evidncias. Revisar e investigar o quanto de sua prtica baseia-se em evidncias. Revisar a literatura atual em busca de apoio sua crena de que a prtica baseada em evidncias resulta em melhores resultados. Fazer perguntas sobre suas atuais estratgias de prtica. (Por exemplo, o uso da distrao realmente eficiente na reduo do sofrimento das crianas durante procedimentos invasivos?) Identificar, no local de trabalho, colegas que tenham os mesmos interesses nos questionamentos clnicos que est tentando responder. Fazer uma pesquisa colaborativa para estudos ou revises sistemticas na rea especfica de seus questionamentos clnicos. Analisar os estudos obtidos a partir de sua pesquisa para decidir se voc possui a melhor evidncia para orientar a sua prtica. Desenvolver uma diretriz de prtica clnica utilizando as melhores evidncias. Estabelecer resultados mensurveis que possam ser utilizados para determinar a eficcia de sua diretriz. Implementar a diretriz de prtica clnica. Mensurar os resultados estabelecidos. Avaliar a diretriz de prtica clnica para determinar se sua instituio a mantm ou modifica. Desenvolver um sistema para, de forma rotineira, compartilhar a literatura baseada em evidncias e discutir formas de melhorar a prtica em sua instituio, como as visitas e discusses clnicas baseadas em evidncias.

Adaptado, com permisso, de Melnyk, B., et al. Evidence-Based Practice: The Past, the Present, and Recommendations for the Millenium, Pediatric Nursing 26(1): 77-80, January 2000.

protocolos de cuidado podem ter de ser escritos e aprovados para garantir que os pacientes recebam cuidado consistente. (Ver Estratgias de implementao.) Isso tambm ajudar no processo de avaliao dos resultados da mudana em sua prtica.

Instrumentos clnicos
Colegas e especialistas de campos relacionados desenvolvem instrumentos para serem usados pelas pessoas e instituies na implementao das melhores prticas. Os instrumentos clnicos mais comuns so procedimentos, diretrizes, padres de cuidado, caminhos crticos e prticas inovadoras.

Aplicao das melhores prticas

Depois da leitura da literatura e da discusso com os colegas, chegado o momento de instituir novos procedimentos ou polticas. Novos planos e

20 O que a Melhor Prtica? Procedimentos

O procedimento um conjunto de etapas pelas quais um resultado desejado obtido. A finalidade determinar o manuseio de situaes que ocorrem com frequncia. Os procedimentos so criados para oferecer um rumo consistente e seguro para as aes dos profissionais de cuidados sade em situaes especficas, alm de propiciarem o melhor resultado para o paciente. Exemplos de procedimentos incluem insero e remoo de sonda nasogstrica e puno arterial. Alguns procedimentos so semelhantes aos protocolos (ver a seguir) e especificam o que deve ser feito, por exemplo, em caso de parada cardaca, quais etapas especficas so delineadas para que o paciente seja atendido. Um procedimento costuma incluir: uma descrio que identifica os critrios diagnsticos que definem o problema; uma lista dos equipamentos e das etapas preparatrias necessrios; um delineamento do curso da ao, das complicaes potenciais e das consideraes especiais; documentao do que tem de ser feito, dos resultados e da reao do paciente. Os procedimentos so desenvolvidos por uma equipe multidisciplinar, que pode incluir membros de todas as reas do cuidado de sade (como a medicina, a enfermagem, a nutrio e o controle de infeces) e profissionais externos (como advogados e administradores). Normalmente, os procedimentos baseados em pesquisas atuais costumam ser revistos e atualizados, j que os cuidados de sade esto em mudana constante. Constituem guias excelentes para as melhores prticas. magem, normalmente com a colaborao de outros profissionais da sade. Podem ser aprovados por grupos legislativos, como comisses de enfermagem ou mdicas em determinado estado. Comits ou comisses de diretores podem aprovar outros tipos especficos para as suas instituies. O uso de protocolos pode facilitar o cuidado custo-efetivo e consistente, bem como constituir um recurso educacional, para que os mdicos se mantenham frente das melhores prticas atuais para determinada populao de pacientes. Eles podem ser flexveis, permitindo ao profissional o uso do julgamento clnico ou altamente diretivos. Enfermeiros de prtica avanada costumam utiliz-los para chegar a um diagnstico ou institurem regimes de tratamento.

Diretrizes
Diretrizes so guias gerais para cursos especficos de ao em resposta a um diagnstico ou condio. O Institute of Medicine define diretrizes de prtica clnica como enunciados elaborados de forma sistemtica para auxiliar as decises de profissionais e pacientes sobre o cuidado de sade apropriado a circunstncias clnicas especficas. As diretrizes de prtica clnica costumam ser escritas por profissionais da sade especializados que condensam muita informao em um formato de uso fcil. Elas recomendam rumos de ao para determinado diagnstico ou condio, refletindo, assim, juzos de valor sobre a importncia relativa de vrios resultados de sade e econmicos. So multidisciplinares e podem ser empregadas por diversos profissionais para coordenar o cuidado. As diretrizes oferecem suporte implementao das melhores prticas, integrando a especializao clnica individual s melhores evidncias clnicas disponveis. Seu uso pode ajudar o melhor cuidado de enfermagem, as variaes de controle nos padres de prtica e o uso mais eficiente dos recursos para os cuidados de sade. As taxas de readmisso hospitalar costumam reduzir aps a implementao de diretrizes como as Guidelines for Prevention and Control of Nosocomial Infection, do Centers for Disease Control and Prevention. Da mesma forma que as informaes baseadas em evidncias, as diretrizes clnicas devem ser avaliadas quanto qualidade de suas fontes. No mnimo, til ler a declarao de polticas dos elaboradores a respeito de como as evidncias foram escolhidas e os valores que foram aplicados quando foram feitas as recomendaes para o cuidado. Diretrizes tambm podem ser fontes valiosas de informao para o cuidado baseado em evidncias.

Protocolos
Os protocolos so conjuntos estabelecidos de ao em determinada circunstncia. Buscam sintetizar informaes em uma estrutura concisa que promova a traduo do conhecimento em aes que tenham maior possibilidade de produzir excelentes resultados no paciente. O que costuma ocorrer os protocolos delinearem a sequncia adequada de aes do profissional para o estabelecimento de um diagnstico ou o incio do regime de tratamento. Os exemplos incluem um protocolo de controle da dor que trace alguma estratgia de assistncia ao paciente, para o controle da dor aguda ou crnica, e um protocolo de cuidado de feridas. (Ver Protocolo de cuidado oral, p. 21.) Os protocolos baseiam-se em evidncias e so escritos por especialistas de medicina ou de enfer-

As Melhores Prticas de Enfermagem 21

Protocolo de cuidado oral

Avaliao 1. Determinar se o paciente est intubado ou tem uma traqueostomia. 2. Avaliar os lbios e a cavidade oral na admisso hospitalar e, no mnimo, diariamente. 3. Avaliar as contraindicaes ao cuidado oral a cada duas horas, inclusive: instabilidade hemodinmica trauma oral grave prescries que conflitam com o cuidado oral. 4. Comunicar os achados anormais da orofaringe (como sangramento ou ulcerao). 5. Se o paciente est intubado ou tem traqueostomia, fazer a cada duas horas: substituio da extenso de suco, da sonda e do Yankauer coberto a cada 24 horas usar escova de dentes com aspirao duas vezes por dia, em horrios pares e conforme necessrio (recomendado s 8 e s 20h.) escovar os dentes com escova com aspirao, com soluo de Perox-A-Mint, durante cerca de 1 a 2 minutos, aplicando a aspirao para finalizar ou, conforme a necessidade, durante a escovao. Com delicadeza, escovar a superfcie da lngua. usar chumaos de algodo para aspirao a cada duas horas, em horrios pares (exceto nos horrios de escovao) para limpeza dos dentes e da lngua. usar chumaos de algodo midos a cada duas horas aps finalizar o cuidado oral. Aplicar hidratante para a boca nas mucosas, cavidade oral e lngua. 6. Quando o paciente no est intubado ou no tem traqueostomia, a cada quatro horas, pelo menos, fazer o cuidado oral, repetindo sempre que necessrio. 7. A cada 6 horas ou antes de mudanas grandes de posio ou extubao, e conforme a necessidade de auxiliar no controle de secrees, fazer aspirao orofarngea profunda para a remoo de secrees acumuladas na hipofaringe, utilizando cateter descartvel para a aspirao. 8. Informar o paciente e os familiares da importncia dos cuidados para diminuir o risco de complicaes. 9. Registrar achados anormais na avaliao. 10. Registrar as intervenes feitas. 11. Documentar o ensino ou a reao do paciente e da famlia.

Comunicao ao mdico Intervenes

Educao do paciente e documentao

Adaptado de Simmons-Trau, D. Zap Vap With a Back to Basics Approach, Nursing2006Critical Care, 1 (1): 28-36, January 2006, com permisso do editor.

Quando publicadas, so levadas em considerao na definio da adequao do cuidado, explicando as indicaes para testes ou tratamentos. Diretrizes e protocolos constituem uma estrutura geral para que seja oferecido um padro de cuidado.

de cuidado. Por exemplo, o Board of the American Association of Critical Care Nurses estabeleceu padres de cuidado que podem ser usados por pacientes, famlias, empregadores, instituies, pblico e organismos reguladores e legislativos.

Caminhos crticos Padres de cuidado

Padro um enunciado que descreve o nvel de cuidado ou o desempenho esperado. Os padres delineiam o papel realizado por um profissional em uma instituio e descrevem o nvel de cuidado ou o desempenho comum prtica especializada avanada, pela qual a qualidade do desempenho prtico pode ser julgada. Associaes profissionais, grupos especficos de profissionais e agncias reguladoras ou governamentais costumam elaborar padres Os caminhos crticos so planos de gerenciamento de cuidados que estabelecem a sequncia de eventos de cuidado de pacientes com determinado diagnstico ou condio. (Ver Caminho crtico: resseco de colo sem colostomia, p. 22.) Diferem das diretrizes no sentido de normalmente se concentrarem na qualidade e na eficincia do cuidado depois de tomadas as decises sobre o tratamento. So, em geral, multidisciplinares por natureza, estabelecendo os deveres de todos os profissionais envolvidos

22 O que a Melhor Prtica?

Caminho crtico: resseco de colo sem colostomia

A qualquer momento no curso do tratamento, consultar o caminho crtico possibilita a comparao do progresso do paciente e de seu desempenho de cuidador com os padres. Este caminho crtico padronizado define o cuidado de um paciente com resseco de colo, sem colostomia. Visita do paciente Histria e exame fsico das mamas, do reto e da pelve Avaliao de enfermagem Consulta com assistente social Consulta com fisioterapeuta Hemograma completo TP/TTP* Eletrocardiograma Raio X de trax Perfil bioqumico Tomografia computadorizada abdominal com/sem contraste Tomografia computadorizada da pelve Anlise de urina Enema de brio e sigmoidoscopia flexvel ou colonoscopia Relatrio da bipsia Muitos ou todos os exames laboratoriais e diagnsticos mencionados j tero sido feitos Verificar os resultados e remet-los ao consultrio do cirurgio

Avaliaes

Pr-cirurgia: dia 1 Avaliao de enfermagem na admisso hospitalar

Consultas Exames laboratoriais e diagnsticos

Avisar o mdico titular ou responsvel a respeito da admisso iminente Tipagem sangunea e avaliao de pacientes com nvel de Hg < 10

Intervenes

EVs Medicao

Dieta/GI Atividade + = Atividades de enfermagem V = Varincia N = Sem varincia Assinaturas:

Prescrever GoLYTELY ou Nulytely** 1.000-1.400 Neomicina s 14h, s 15h e s 22h Eritromicina s 14h, s 15h e s 22h Lquidos claros na vspera da cirurgia Jejum aps a meia-noite 1. 2. 3. V V V N N N

Admisso s 8h Verificao da prescrio de preparao do intestino + Preparao do intestino Meias elsticas (preveno de trombose venosa profunda TVP) + Espirometria de incentivo + Exerccios para tornozelo + Puncionar acesso EV + Sinais vitais de rotina Botas de inflao pneumtica Lquidos EV, SGF (soro glicofisiolgico) GoLYTELY ou Nulytely s 10h e s 14h Eritromicina s 14h, s 15h e s 22h Neomicina s 14h, s 15h e s 22h

Lquidos claros na vspera da cirurgia Jejum aps a meia-noite 1. 2. 3. V V V N N N 1. M. Connel, RN 2. J. Smith, RN 3. P. Joseph, RN

1. C. Molloy RN 2. 3.

* N. de R. T.: TP = tempo de protrombina; TTP = tempo de ativao parcial de tromboplastina (tambm conhecido como TTPA ou DTTP). So testes para avaliar fatores de coagulao. ** N. de R. T.: GoLYTELY (Polietilenoglicol 3350 [PEG-3350] e eletrlitos em soluo oral) indicado no preparo do intestino para colonoscopia e raio X com enema de barium. NuLYTELY com flavorizante (Polietilenoglicol 3350 [PEG-3350], cloreto de sdio, bicarbonato de sdio e cloreto de potssio em solup oral), indicado no preparo do colo para colonoscopia.

As Melhores Prticas de Enfermagem 23

Caminho crtico: resseco de colo sem colostomia (continuao)

Avaliaes Dia da cirurgia: dia 0 Ps-operatrio: dia 1 Avaliao inicial de enfermagem Revisar a avaliao dos sisna admisso do paciente, na sala temas+ de espera Reviso ps-operatria dos sistemas avaliados+

Ps-operatrio: dia 2 Revisar a avaliao dos sistemas+

Consultas Exames laboratoriais e diagnsticos Intervenes

Tipagem sangunea e avaliao de pacientes com Hg < 10, na sala de espera

Hemograma completo

Eletrlitos Raio X de trax (Rx PA/P)

EVs Medicao

Dieta/GI

Atividade

Educao do paciente

= Atividades de enfermagem V = Varincia N = Sem varincia Assinaturas

Manuteno SNG Interromper sonda nasogstriTricotomia e preparo na sala + Equilbrio hdrico de cirurgia ca (SNG) se possvel+ (conforme + + Manuteno da SNG SV conforme rotina diretrizes) + + Equilbrio hdrico Cuidados com cateter urinrio VO + + SV conforme rotina Espirometria de incentivo VS conforme rotina + + Cuidado de cateter urinrio Exerccios com o tornozelo Interromper cateter urinrio + + Espirometria de incentivo Deambulao (dorsoflexo)+ + Exerccios com o tornozelo Cuidados com o local de Espirometria de incentivo + Exerccios para tornozelo (dorsoflexo)+ puno venosa+ + 0+ + Cuidado de local EV Elevao da cabeceira a 30 Cuidado de local EV 0+ + 0+ Altura da cabeceira 30 Medidas de segurana Elevao da cabeceira 30 + + + Medidas de segurana Cuidado com a ferida operatria Medidas de segurana + + + Cuidado com a ferida operatria Cuidado com cavidade oral Cuidado de ferida + + Cuidado com cavidade oral Meias elsticas Cuidado da boca + Meias elsticas Lquidos EV SG5% Lquidos EV SG5% com Ringer Lquidos EV SGF + MultivitaLactato mnico ATB pr-operatrio na rea de PCA (taxa basal 0,5 mg) PCA (taxa basal 0,5 mg) Heparina SC espera ATB x 2 doses no ps-operatrio PCA (taxa basal 0,5 mg) Heparina SC SNG Interromper SNG conforme di Jejum retrizes: (Fechar a sonda s 8 h se no apresentar nuseas e vmitos (NV) e se resduo < 200 mL, retirar sonda s 12h)+ (Checar primeiro com o mdico) Deambular 4 horas aps cirurgia, Deambular 3 vezes ao dia com Deambular 3 vezes ao dia com com atadura abdominal+ atadura abdominal+ atadura abdominal+ Retirar botas de inflao pneu Pode tomar banho de chuveiro Pode tomar banho de chuveiro Fisioterapia 2 vezes ao dia Fisioterapia 2 vezes ao dia mtica depois que o paciente deambular Reforar as orientaes do pr-operatrio+ Educao do paciente e da famlia SN+ Revisar: rastreamento da famlia 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3 V V V V V V V V V N N N N N N N N N

1. L. Singer, RN 2. J. Smith, RN 3. P. Joseph, RN

1. L. Singer, RN 2. J. Smith, RN 3. P. Joseph, RN

1. A. McCarthy, RN 2. R. Mayer, RN 3. L.Walters, RN

(continua)

24 O que a Melhor Prtica?

Caminho crtico: resseco de colo sem colostomia (continuao)

Investigaes Consultas

Ps-operatrio: dia 3 Revisar a avaliao de sistemas+ Consulta com nutricionista

Ps-operatrio: dia 4 Revisar a avaliao de sistemas+

Testes laboratoriais e diagnsticos Intervenes

Hemograma completo EL-7

+

Resultados da patologia no pronturio

+

Ps-operatrio: dia 5 Revisar a avaliao de sistemas+ Consulta na oncologia quando indicada (Dukes B2 ou C ou leso de alto risco) (ou a ser feita como paciente externo) Hemograma completo Eletrlitos

EVs Medicao

Dieta/GI

Atividade

Ensino

Equilbrio hdrico + SV conforme rotina + Incentivar espirometria Exerccios para tornzelo + (dorsoflexo) Cuidados com o local de puno venosa+ + Medidas de segurana Cuidado com a ferida operatria+ Meias elsticas Salinizar acesso (lock de SF0,9% Retirar PCA Anestesia via oral (VO) Reiniciar medicamentos de rotina (uso no domiclio) Lquidos claros de se evacuao ou flatos presentes Passar para dieta ps-operatria se tolerar lquidos claros (no mnimo, uma bandeja de lquidos claros) Deambular, no mnimo 4 vezes ao dia, com atadura + abdominal Pode tomar banho de chuveiro Fisioterapia 2 vezes ao dia Reforar as orientaes do pr-operatrio+ Educao do paciente e + da famlia SN Revisar rastreamento da famlia Comear orientaes de alta

VO + SV conforme rotina + Incentivar espirometria Exerccios para o tornozelo + (dorsoflexo) Cuidados com o local de puno venosa+ + Medidas de segurana Cuidado com a ferida operatria+ Meias elsticas Manter acesso sinalizado

Considerar retirada de pontos Substituir por Steri-Strips Avaliar se o paciente satis+ faz os critrios de alta

Retirar acesso venoso

Analgesia VO Medicamentos pr-operatrios (de rotina) Dieta livre (sem restries)

Analgesia VO Medicamentos pr-operatrios (de rotina) Dieta livre (sem restries)

Deambular no mnimo 4 vezes ao dia, com atadura abdominal+ Pode tomar banho de chuveiro Fisioterapia 2 vezes ao dia

= Atividades de enfermagem V = Varincia N = Nenhuma Assinaturas:

1. V N

2. V N

3 V N

Reforar as orientaes do pr-operatrio+ Educao do paciente e da + famlia SN Revisar orientaes de alta Sinais e sintomas a serem comunicados Acompanhamento + Cuidado com ferida operatria 1. 2. 3 V V V N N N

Revisar todas as instrues da alta e raio X inclusive:+ Compromissos de acompanhamento: com o cirurgio em 3 semanas com o oncologista em 1 ms se indicado

1. V N

2. V N

3. V N

1. A. McCarthy, RN 2. P. Mayer, RN 3. L. Walters, RN

1. L. Singer, RN 2. J. Smith, RN 3. P. Joseph, RN

1. L. Singer, RN 2. J. Smith, RN 3.

As Melhores Prticas de Enfermagem 25

no cuidado do paciente. Por fim, os caminhos crticos so elaborados com prazos especficos para as aes indicadas, alm da especificao dos resultados esperados para o paciente de modo a funcionarem como pontos de verificao do desempenho do paciente e do cuidador. O exemplo nas pginas anteriores um plano de tratamento e controle de paciente internado para uma resseco do colo sem colostomia. O plano especifica avaliaes, consultas, exames laboratoriais e diagnsticos, intervenes, acesso EV, medicao, dieta e atividade. Os caminhos crticos costumam ter origem e uso em instituies de cuidados de sade que oferecem atendimento em condies similares a uma grande quantidade de pacientes. Normalmente, so desenvolvidos por comits multidisciplinares compostos por mdicos em determinada instituio de cuidados de sade. As metas gerais so ajudar a estabelecer um mtodo padronizado a ser empregado por todos os profissionais na instituio; ajudar os vrios membros da equipe a compreenderem seus papis e oferecer uma estrutura de coleta de dados sobre os resultados do paciente. Os caminhos crticos precisam ser fundamentados em evidncias de fontes confiveis (benchmarking, pesquisas, diretrizes); assim, o comit pode coletar e usar informaes da literatura revisada por pares e especialistas que no pertencem comunidade de profissionais da instituio.

clnica tradicional e aceita. A inovao clnica consiste ainda em um movimento na direo de novas pesquisas e no surgimento de prticas melhores.

Avaliao de resultados
Avaliar a etapa final no processo de prtica baseada em evidncias. Avaliar os resultados das melhores prticas permite que o enfermeiro determine a resposta do paciente s intervenes que realizou, e proporciona uma medida da extenso que os objetivos iniciais (ou metas) alcanaram. Os resultados precisam ser documentados com conciso e objetividade. A documentao deve mostrar como os resultados relacionam-se com os diagnsticos de enfermagem e descrever as reaes do paciente s intervenes, bem como indicar se as metas foram alcanadas e incluir dados adicionais pertinentes. medida que novas prticas so implementadas, a equipe avalia e documenta as respostas do paciente. Dessa forma, o plano de cuidado original pode precisar de alteraes. A prtica da enfermagem pode mudar, uma vez que os problemas so solucionados e as informaes adicionais sobre a condio de sade do paciente so coletadas.

Referncias
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Prticas inovadoras
As prticas inovadoras so solues criativas para os problemas cotidianos que tm por objetivo realizar pequenas melhorias na prestao dos cuidados de enfermagem. Costumam ser limitadas no alcance, mas no na criatividade. Exemplos de prticas premiadas incluem um novo sistema de documentao para a avaliao na admisso ou alta, que desencadeia outras disciplinas como servio social, cuidado respiratrio, religioso e nutricional ou terapia enterostomal para que ocorram avaliaes do paciente recm-admitido. Essas prticas e ideias no so pesquisadas ou analisadas pela comunidade de enfermagem mais ampla; muitas, portanto, so fontes de informao menos confiveis. Mesmo assim, podem ser muito importantes para o aumento do conhecimento e o avano da prtica. Inovar elemento essencial da prtica profissional, porque confia no conhecimento e na intuio de clnicos experientes ao mesmo tempo em que estimula os profissionais a questionarem a prtica