Captulo 1

VISO GERAL DA LIDERANA EM ENFERMAGEM

A administrao em enfermagem uma especialidade de enfermagem como qualquer outra e requer habilidades especiais de liderana. O aconselhamento e a liderana de lderes seniores suavizam a transio de papis clnicos para papis de liderana formal. Ao mesmo tempo, os lderes de enfermagem devem aprender o lado empresarial dos cuidados de sade mantendo o lado do cuidado em si.
Kathleen Sanford, DBA, RN, FACHE; Vice-presidente Snior, Chefe de Enfermagem, Catholic Health Initiatives, Denver, Colorado

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O QUE LIDERANA?
Vamos comear denindo liderana. H muitas competncias diferentes no campo da liderana, mas de um modo geral liderana a capacidade de denir uma viso e orientar indivduos e grupos em direo a essa viso, mantendo um trabalho de equipe que promova o grupo, o comprometimento e a eccia. O trabalho em equipe abrange os aspectos produtivos da coeso do grupo e concentra-se na capacidade do lder de garantir que as relaes entre os membros da equipe sejam colaborativas e produtivas. A orientao auxilia aqueles que esto sendo guiados a ligar os pontos. A liderana fornece a base para a motivao e prepara o terreno para a obteno de comprometimento, e no apenas de adeso por parte daqueles que esto sendo orientados. A orientao no se torna o ponto nal parte da execuo que leva a uma conscientizao individual, que prepara o terreno para a mudana comportamental. A liderana foi (e continua sendo) um dos tpicos mais estudados e sobre os quais mais se escreve. Voltando mais de 2.000 anos, at mesmo o grande lsofo Confcio escreveu sobre os elementos de uma boa liderana. Ele observou que os estilos administrativos dominadores, com base em princpios de cima para baixo, no eram to bem-sucedidos como a criao de uma estrutura baseada em regras. Em outras palavras, as pessoas respondem melhor quando sabem por que algo importante e quais so as diretrizes para atingir os resultados da organizao. Confcio tambm reconheceu que a liderana pelo exemplo era importante para uma liderana forte, bem como o cultivo de virtudes como o respeito e a humildade. Nos meus anos de trabalho ao lado de outros lderes de enfermagem e trabalhando como professora da American Organization of Nurse Executives Aspiring Nurse Leaders Institute, com frequncia observei que, quando pensam sobre liderana, as pessoas tendem a pensar sobre as caractersticas individuais, e no necessariamente sobre os elementos tticos da prosso da pessoa. Se peo a aspirantes a lderes para fecharem os olhos e reetirem sobre o lder que mais admiram, em geral eles descrevem esse lder como honesto, atencioso, uma pessoa que apoia, orienta, ensina e gentil.

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O que eles tendem a no descrever como o lder realiza seu trabalho. Eles no dizem que um bom lder nunca perde um dia de trabalho ou que os bons lderes so magos em nanas, capazes de desenvolver programas que ajudam seus departamentos a economizar muito dinheiro. Eles tambm no dizem que os bons lderes possuem formao em nvel de doutorado, nem que recebem prmios. Eles no descrevem o nmero de reunies das quais o lder participa ou como o lder se veste. Em vez disso, descrevem quem os lderes so como pessoas. Suas respostas parecem se espelhar no novo modelo de parmetros e mensurao desenvolvido por Daniel Goleman em seu livro de 1998, Trabalhando com a inteligncia emocional.1 Goleman destaca quatro pontos principais em seu modelo: 1. Autoconscincia, denida como a capacidade de ler as emoes e reconhecer seu impacto ao usar o instinto para orientar suas decises. 2. Autogesto, que envolve o domnio das emoes e dos impulsos e a adaptao s circunstncias em mudana. 3. Conscincia social, a capacidade de sentir, entender e reagir s emoes dos outros, enquanto compreende as redes pelas quais as pessoas interagem. 4. Gerenciamento dos relacionamentos, que envolve inspirar, inuenciar e desenvolver outras pessoas ao mesmo tempo em que gerencia conitos. Os domnios supracitados descrevem como um lder trata a si mesmo e como trabalha com os outros. Goleman observa que essas habilidades e competncias adquiridas preveem desfechos positivos, seja no trabalho, seja com a famlia ou com amigos. Deve-se salientar que muito poucos estudantes apontam a liderana como um objetivo de carreira em sua rea acadmica. Eles no dizem que querem ser o reitor de uma faculdade, por exemplo, embora possam dizer que aspiram ser o presidente de uma empresa, um diretor executivo, um presidente do conselho de administrao, um diretor de escola, um governador, e assim por diante. Na verdade, quando pensamos em liderana em termos limitados, referindo-se apenas a ser a pessoa mais importante responsvel por uma organizao ou um sistema, negligenciamos as muitas posies de liderana que existem em vrios nveis e pocas ao

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longo da vida. Alm disso, assumir posies de liderana com frequncia um resultado de fatores especcos e do momento, e nosso instinto de seguir adiante baseia-se em um desejo de ajudar, e no em uma necessidade de estar no comando.

IMPRESSES SOBRE LIDERANA

Devemos reconhecer que as oportunidades de liderana esto disponveis ao longo do nosso trabalho e da vida prossional no simplesmente quando conclumos um curso ou atingimos um determinado nvel de certicao. As crianas, por exemplo, tm oportunidades de tornarem-se lderes quando so nomeadas capits de uma equipe desportiva ou presidentes de um grupo de escoteiros ou de um clube de dana. Seu papel de liderana como capito ou lder do clube proporciona-lhes responsabilidades adicionais e oportunidades de aprendizagem. Essas exposies precoces liderana so excelentes momentos de testagem para os jovens. Durante sua experincia de liderana, podem determinar se esse tipo de papel com sua adicional responsabilidade, visibilidade e trabalho algo que eles querem perseguir no futuro. frequente a exposio de jovens liderana por meio de suas famlias. Ao observar seus pais, irmos e outros parentes em seu trabalho e vida em comunidade, eles podem perceber as oportunidades que inuenciam sua comunidade e criam um ambiente positivo para se viver. No entanto, junto com os benefcios de ter um lder em seu meio, os membros da famlia por vezes experimentam as diculdades que acompanham a liderana. As crianas podem achar que seu progenitor-lder no est disponvel tanto quanto eles gostariam em virtude de seus compromissos. Quando um progenitor no est disponvel para ajudar com os trabalhos de casa ou perde um evento da escola, possvel que isso cause confuso ou m impresso, acompanhando a criana durante anos. Impresses semelhantes de um papel de liderana podem se desenvolver no ambiente de trabalho. Em um grupo de trabalho, os funcionrios podem observar as longas horas que seu lder trabalha sem compreender as diversas tarefas e responsabilidades que ele enfrenta a cada dia. Os funcionrios podem notar que, diferentemente de seus prprios turnos, que so concludos em 8 horas, o

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turno de seu lder contnuo, como se ele levasse trabalho para casa nos nais de semana e durante a semana. Isso tambm cria uma impresso sobre o papel da liderana. O empregado que observa pode ver o lder como sendo sobrecarregado de trabalho ou pode inferir que a pessoa no capaz de priorizar. No entanto, com frequncia a necessidade de horas extras e de trabalho adicional baseia-se inteiramente em outros fatores. Para facilitar a comunicao entre cirurgies de trauma e a equipe de trauma, por exemplo, o melhor horrio para fazer uma reunio talvez seja s 6 horas da manh. Reunies comunitrias e de diretoria talvez tenham de ser feitas noite para facilitar, devido aos horrios de trabalho dos participantes. Os lderes compreendem que seu papel no denido por uma jornada diria de 8 horas e que a adaptao escala de trabalho simplesmente parte de sua posio. Variabilidade e exibilidade so elementos importantes que os lderes devem adotar. Da mesma maneira, bons lderes se comunicam e proporcionam um contexto para que seus colegas possam ajud-los a compreender por que os horrios e cargas de trabalho so daquela maneira. Continuando com o exemplo anterior, a maioria das organizaes tem um conselho diretor. Seu papel representar os interesses da comunidade ao mesmo tempo em que fornece aconselhamento para a organizao. Os membros do conselho so lderes e sua contribuio vital para a organizao. A diversidade de seus pensamentos crucial para o sucesso da organizao porque eles levam o pensamento de administrao para fora do vcuo interno da organizao e fornecem uma perspectiva diferente. Sua contribuio externa ajuda a tornar o negcio mais ecaz e bem-sucedido. A polinizao cruzada da aprendizagem entre os lderes, bem como seus diferentes estilos e perspectivas, proporciona um apoio ainda maior e inteligncia para a tomada de deciso organizacional. Ela tambm promove maior crescimento de liderana para todos os participantes. Na maioria dos casos, esses membros do conselho so voluntrios. Os lderes da equipe que trabalham com a diretoria entendem que, como parte de seu prprio papel de liderana, devem se reunir com o conselho diretor e receber informaes dele por meio de reunies que no sejam interrompidas pelo trabalho dirio da organizao. Tanto para o lder voluntrio como para o lder da equipe,

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essas reunies ocorrem fora do horrio de trabalho; assim, o envolvimento se torna uma deciso e um comprometimento pessoal. A maneira como os lderes apresentam o valor dessa responsabilidade adicional de vital importncia. A escolha em participar de um grupo de liderana de uma organizao (seja como voluntrio ou como uma pessoa da equipe) ter tanto um impacto de curto prazo quanto de longo prazo na comunidade em que a organizao atua. Os membros da famlia, funcionrios e colegas podem ser incentivados a observar o envolvimento do lder como um compromisso valioso para melhorar vidas, e no como um tempo longe de casa ou da vida prossional. A liderana uma caracterstica no s de nossas prprias organizaes, mas tambm de nossa indstria. Na rea da sade, prestar servios em nvel local, regional ou nacional representa uma perspectiva privilegiada do campo e uma rede inigualvel. A literatura pode ser repetidamente lida; porm, a exposio ao campo fornece uma oportunidade ainda maior de crescimento pessoal e organizacional. Para ns desta discusso, o foco do restante deste captulo ser sobre a escolha da liderana especicamente, a escolha da liderana como percurso da carreira. Essa escolha, como j mencionado, pode ter implicaes. Essas implicaes dependero, em grande parte, da estrutura que colocada em torno dessas escolhas, e da atitude e capacidade do indivduo para articular o impacto que a liderana causa em sua vida pessoal e prossional.

QUEM SE TORNA LDER EM ENFERMAGEM E COMO?

As pessoas que se tornam lderes de enfermagem tendem a ter duas qualidades. Acima de tudo, so clnicos excelentes. Costumam tambm demonstrar talento inato para a liderana, signicando que so mentores naturais e guias informais de opinio para seus pares. Esses so os enfermeiros que os enfermeiros mais jovens procuram para aconselhamento clnico, prossional e at mesmo pessoal. Eles tambm so os enfermeiros que apresentam maior probabilidade de identicar oportunidades para aperfeioamento e que se voluntariam para liderar a iniciativa de melhoria.

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O simples fato de o enfermeiro ter conhecimentos clnicos e perspiccia no signica que ele ser imediatamente bem-sucedido como um lder. Quando pressionados pela administrao a assumir uma posio inicial de liderana, novos lderes tm diculdade para transferir sua capacidade de liderana informal para o papel formal. Tanto o lder individual como seus pares passam por uma mudana quando o novo lder selecionado por ttulo e responsabilidade. Sem alguns meios formalizados para aprender seu novo papel, muitos novos lderes cam frustrados. Eles querem ter sucesso na nova posio, mas a adaptao pode ser difcil quando os que eram estrelas antes de assumir o papel de liderana formalizada no so imediatamente estrelas na nova funo. Em tais casos, frustrao e expectativas desalinhadas muitas vezes levam ao insucesso do novo lder. Muitas organizaes tentam ajudar jovens lderes fornecendo um mentor. O aconselhamento do mentor pode ajudar no curto prazo, fornecendo uma orientao convel para os aspectos operacionais do novo papel. Essa orientao, no entanto, corre o risco de criar muitos tipos diferentes de lderes, j que cada orientando adota o estilo e a abordagem de seu respectivo mentor. de se esperar essa imitao: todo aprendiz se espelha e repete as crenas, os processos e as opinies do professor. Com o tempo, contudo, a organizao corre o risco de criar mltiplas abordagens corretas com base em diferentes estilos de mentores individuais. Conforme vamos discutir em detalhes no Captulo 3, a variabilidade um dos maiores perigos em cuidados de sade. O mesmo verdadeiro para a formao de novos lderes. Sem um processo padronizado de identicao, formao e apoio a lderes (em todos os nveis), uma organizao corre o risco de apresentar uma variabilidade signicativa na maneira como os lderes exercem sua liderana. Esses assuntos sero abordados nos Captulos 6 e 7. Lderes de enfermagem, porm, continuam a surgir de grupos de clnicos fortes que tm uma relao estvel e duradoura com suas organizaes. Para indivduos que aspiram a papis de liderana, sempre til acompanhar lderes, participar de conselhos, comits e foras-tarefa e estudar os papis formais e informais que os lderes desempenham.

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QUEM SO OS LDERES EM ORGANIZAES DE PRESTAO DE SERVIOS DE SADE E QUAIS SO AS FERRAMENTAS UTILIZADAS POR ELES NA LIDERANA?
Para ns desta discusso, vamos limitar nosso foco aos hospitais, porque a maioria dos enfermeiros trabalha em ambiente hospitalar. Os hospitais tm vrios tipos e nveis de lderes, todos trabalhando juntos. A autoridade mxima em um hospital o conselho diretor (tambm conhecido como conselho de administrao). O conselho um grupo de indivduos que, em virtude de seu papel na comunidade, conhecimentos de sade, viso de negcios e interesses, so designados por perodos que costumam variar entre 2 e 4 anos. Na maioria das vezes, os membros do conselho so voluntrios, embora alguns membros do conselho diretor, como o administrador do hospital, o diretor nanceiro e o diretor clnico (e, em alguns casos, o enfermeiro-chefe) possam ser membros ex ofcio do conselho, o que signica por dever do cargo. Membros ex ofcio podem ou no ter poder de voto no conselho. O conselho responsvel por todas as atividades do hospital, incluindo nanas, qualidade, congurao de servios, designao da equipe clnica e desempenho dos funcionrios. A diretoria do hospital , em ltima instncia, responsvel por garantir que sejam prestados cuidados seguros e adequados para a comunidade. Deve prestar contas aos pacientes, ao pblico em geral, aos nanciadores e ao governo. Cerca de 18% dos hospitais da comunidade so empresas privadas com ns lucrativos.2 Nesses casos, a diretoria tambm presta conta aos investidores da empresa. Todo conselho usa um regulamento (ou estatuto) para orientar suas aes. O estatuto especica tudo, desde quantas vezes o conselho se rene, at quantos lugares tem, o papel e o processo de comits em nvel de diretoria, incluindo, por exemplo, o comit de nanas, o comit de auditoria, o comit de qualidade, o comit de planejamento estratgico e outros. No existem duas diretorias que operem exatamente da mesma maneira; portanto, os estatutos so uma importante ferramenta utilizada no trabalho do conselho.

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O conselho diretor ou de administrao dene a direo para a organizao. A administrao, por sua vez, responsvel pela implementao da direo estabelecida pelo conselho de administrao. Exemplos dessa direo podem incluir: 1. A misso a ser alcanada ou mantida pela organizao ser denida. 2. A satisfao do empregado vai atender aos parmetros de referncia (benchmarks) ou exced-los. 3. A renda lquida ir atingir um determinado percentual. 4. A idade mdia das instalaes no ser superior a uma determinada idade. 5. Avaliaes de qualidade estaro dentro de um determinado percentual quando comparadas aos escores obtidos por todos os outros hospitais. 6. As despesas de capital no podero ultrapassar uma determinada quantidade em dlares sem a aprovao expressa do conselho. 7. Os indicadores de segurana do paciente iro atingir ou exceder os parmetros de referncia (benchmarks). As diretorias usam com frequncia parmetros de referncia (benchmarks) para acompanhar o desempenho da organizao. O benchmarking pode ser aplicado de vrias maneiras. Uma delas medir o desempenho da organizao ao longo do tempo, comparando as atividades correntes a perodos anteriores de tempo. O benchmarking tambm pode incluir a comparao do desempenho do hospital com metas de desempenho reconhecidas em nvel nacional, regional ou estadual ou com metas de indstrias estabelecidas. Muitas organizaes utilizam uma combinao de dois tipos de benchmarking para entender como elas esto se saindo com relao aos nveis de melhores prticas e tambm como o desempenho da organizao mudou ao longo tempo. O conselho de administrao cumpre sua responsabilidade duciria por meio da realizao de reunies regulares para rever e analisar os relatrios de progresso da organizao em direo a suas metas e seus parmetros de referncia. O conselho tambm scaliza a contratao, a superviso e a avaliao do administrador do hospital, que detm o mais alto car-

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go contratado na organizao. Diretores clnicos com frequncia esto em segundo lugar em termos de autoridade com relao ao administrador do hospital. Os administradores hospitalares podem ter tido vrios tipos de experincias durante a preparao para sua vida prossional; alguns eram mdicos, alguns eram executivoschefes de operaes. Originalmente, alguns eram diretores nanceiros, outros eram enfermeiros-chefes e alguns foram promovidos de outros cargos na indstria de cuidados de sade. Muitas organizaes tm tambm um executivo-chefe de operaes que parte dos ttulos corporativos. Ele pode supervisionar toda uma organizao ou componentes-chave da organizao, como todos os recursos clnicos e no clnicos nela utilizados. No incomum a prtica de um enfermeiro-chefe reportar a esse prossional. Todos os administradores hospitalares possuem uma coisa em comum: so o chefe visionrio da organizao e prestam contas ao conselho sobre o desempenho global da mesma. Trabalham com o conselho para estabelecer a agenda organizacional e, em seguida, buscar o mais alto nvel de desempenho por meio de importantes indicadores de desempenho. Esses indicadores, de modo geral, se dividem em pelo menos cinco categorias: desfechos clnicos, nanas, satisfao do paciente, reteno e desempenho dos funcionrios e crescimento. Trabalhando com o administrador do hospital existe uma equipe de lderes que costumam ter o descritor chefe ou vicepresidente como parte de seu ttulo. A maior parte das organizaes tem um executivo-chefe de operao, que responsvel por todos os recursos no clnicos utilizados no hospital, bem como pelas operaes gerais da organizao. O diretor nanceiro responsvel pelo oramento, que inclui os preos dos servios, a coleta de receita e o monitoramento do oramento para assegurar as aquisies de bens de capital e a estabilidade scal. As organizaes tambm podem ter advogados como conselheiros-chefes, assim como vice-presidentes de marketing ou de planejamento ou ambos; vice-presidentes de linhas de servios ou de produtos, tais como servios ambulatoriais e cuidados cardacos; vice-presidentes de patrimnio, recursos humanos, captao de recursos (fundao), e assim por diante.

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Outros dois papis principais so o de diretor clnico e chefe de enfermagem. O diretor clnico um mdico que responsvel, em ltima anlise, por todas as questes relacionadas aos mdicos na organizao. Os diretores clnicos frequentemente tm formao em negcios, administrao de sade ou em sade pblica, alm de um diploma de mdico. O diretor clnico responsvel por ajudar a equipe clnica organizada com a marcao de compromissos do mdico e o credenciamento, a formao mdica e a educao continuada, a qualidade e a satisfao do mdico. Ele costuma trabalhar com uma equipe de chefes, que tem responsabilidade administrativa sobre cada especialidade clnica, e diretores mdicos, que so responsveis pelos processos clnicos e administrativos e pela qualidade no mbito de cada especialidade. As equipes clnicas do hospital costumam ser compostas por uma variedade de mdicos, mdicos assistentes, enfermeiros e outros prossionais com formao superior. A equipe mdica pode abranger mdicos particulares, dentistas, prossionais da sade credenciados no corpo clnico, mdicos plantonistas em tempo integral, mdicos conveniados e professores de faculdades. Ao longo dos ltimos 10 anos ou mais, surgiram os servios prestados 24 horas por dia, 7 dias por semana, por mdicos em cargos como intensivista, emergencista e internista. Como resultado, os hospitais tiveram de desenvolver novas regras e regulamentos relativos a esses papis. Embora a funo primria do estatuto da equipe mdica seja descrever regras, regulamentos, responsabilidades e credenciamento de polticas que se apliquem aos mdicos e prossionais de nveis intermedirios, esse documento tambm til para os lderes de enfermagem, proporcionando uma viso para os enfermeiros quando eles cumprem as diretivas da equipe mdica. Os estatutos descrevem os elementos importantes da cadeia de comando, que podem ajudar a equipe de enfermagem a se comunicar melhor e a se sentir segura nas decises que tomam como defensores do paciente. Todos os lderes da equipe clnica, incluindo o diretor clnico, desempenham papis vitais no desenvolvimento contnuo e na direo da equipe clnica. Sua interao com os lderes de enfermagem ajuda a garantir a qualidade e a segurana do cuidado ao paciente.

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Comparando a relao da equipe clnica com o diretor clnico, os enfermeiros da equipe tm um lder que responsvel pela direo da organizao de enfermagem. O enfermeiro-chefe um enfermeiro diplomado, que costuma ter uma ps-graduao em enfermagem (MSN master of science in nursing , nos Estados Unidos), bem como treinamento avanado em gesto de negcios ou de sade. Muitos enfermeiros-chefes e outros lderes de enfermagem tambm recebem certicao em liderana de enfermagem por meio do American Nurses Credentialing Center. Os enfermeiros-chefes so responsveis por todo o cuidado ao paciente e costumam ter outras reas de responsabilidade, como a assistncia social, farmcia, laboratrio, sioterapia respiratria, capelania e outros servios que funcionam em conjunto com a enfermagem. O departamento de enfermagem de um hospital responsvel pela maior quantidade de prossionais de uma mesma rea na organizao. Ao contrrio dos mdicos particulares, que fazem as visitas s enfermarias para examinar seus pacientes, e dos membros de outros servios, que atendem os pacientes em horrios regulares durante o curso de sua internao, a enfermagem responsvel pela assistncia ao paciente 24 horas por dia, 7 dias por semana. Esse recurso incrivelmente precioso exige a mais extremada administrao, devido a seu tamanho e complexidade de suas competncias. O maior erro cometido pelos no mdicos supor que um enfermeiro igual a outro enfermeiro. Nunca diramos o mesmo sobre os mdicos. Sabemos que h uma grande diferena entre um cirurgio cardiovascular e um psiquiatra. Reconhecer e defender os diversos tipos de papis da enfermagem e as competncias e habilidades necessrias para cada um um aspecto crucial da liderana de enfermagem.

QUAIS SO OS OUTROS TIPOS DE LDERES EM ENFERMAGEM?

H outros membros da equipe trabalhando com o enfermeiro-chefe, como os diretores de enfermagem, que supervisionam reas clnicas e administrativas tais como cuidados de emergncia, cirurgia, educao em enfermagem, informtica em enfermagem, qualidade e pesquisa em enfermagem. Cada diretor de enferma-

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gem trabalha com gerentes de enfermagem, que so responsveis pelo funcionamento dirio de unidades isoladas. Em cada unidade pode haver enfermeiros responsveis, lderes do turno, lderes da equipe, dirigentes do conselho, e assim por diante. Dependendo da governana da organizao de enfermagem (um tpico que ser abordado em detalhes no Captulo 4), pode haver tambm lderes da qualidade clnica, tica prossional, pesquisa, alocao de recursos e de outros tipos de conselhos. Alm dos papis de liderana em ambientes de grupo, h tambm lderes individuais, como os orientadores dos prossionais da mesma rea, preceptores de enfermagem e especialistas em recursos clnicos.

COMO OS LDERES EM ENFERMAGEM ESTO SE PREPARANDO PARA O FUTURO?

Existem inmeras oportunidades de liderana de enfermagem. Aos lderes de enfermagem imprescindvel participar da determinao de orientaes para a organizao. tambm fundamental que o lder de enfermagem conhea o plano estratgico da organizao, as metas do conselho de administrao para desempenho, bem como qual o papel da enfermagem no alcance dessas metas. Em um nvel mais elevado, os lderes de enfermagem tambm precisam entender o futuro direcionamento da indstria de enfermagem nos Estados Unidos. O papel dos enfermeiros e a demograa da fora de trabalho da enfermagem esto mudando. Em 2008, o governo federal instituiu, nos Estados Unidos, novas regras de pagamento de Medicare que penalizariam as organizaes que demonstrassem um desempenho insuciente em oito indicadores sensveis enfermagem. Pela primeira vez, o pagamento do hospital vinculado qualidade dos cuidados de enfermagem. Isso representa uma mudana signicativa para os enfermeiros, tanto em termos de cuidados que prestam como da forma pelas quais o cuidado documentado. Conforme apontado em recente artigo publicado no American Journal of Nursing, no fcil a gesto da qualidade de enfermagem para atingir um desempenho no nvel dos parmetros de referncia.
Entre os desaos enfrentados pelos lderes de enfermagem est a relativa falta de dados sobre a qualidade dos cuidados de en-

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fermagem e inconsistncias entre as ferramentas de avaliao utilizadas para medir a qualidade do cuidado. Essas inconsistncias existem at mesmo entre as iniciativas de coleta de dados concentradas no desempenho da enfermagem, como o National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) e o Projeto California Nursing Outcomes Database (CalNOC). E elas persistem, apesar de aprovao pelo National Quality Forum (NQF), do Padro de Consenso Voluntrio para o Cuidado Sensvel em Enfermagem.3

Ao mesmo tempo em que o foco na qualidade se intensica, a face da enfermagem muda signicativamente. Uma reviso das tendncias da enfermagem para o perodo de 2000 a 2007 indica que, enquanto a escassez atual de enfermagem parece ter atingido o pico em 2001, as implicaes de curto e longo prazo dessa escassez ainda esto muito presentes em ns. A curto prazo, estamos vendo uma preponderncia dos enfermeiros mais velhos em parte por devido grande coorte de baby boomers* que entraram na fora de trabalho de enfermagem na dcada de 1970 e 1980, e em parte porque a economia esmorecida manteve essas pessoas no mercado de trabalho por mais tempo do que o previsto. Em 2007, os enfermeiros com idade superior a 50 anos eram o grupo etrio de maior crescimento entre a fora de trabalho de enfermeiros, aumentando 11% entre 2003 e 2007.4 O mesmo estudo tambm constatou uma tendncia crescente de enfermeiros estrangeiros, que representaram mais de 30% do crescimento total de empregos de enfermeiros durante o mesmo perodo.4 A longo prazo, h preocupaes srias com relao aos programas de educao de enfermagem. Em resumo, a capacidade do programa muito restrita, e o corpo docente muito pequeno para se adaptar ao crescimento cada vez maior da necessidade de enfermeiros que o fenmeno baby boom gerou. Tanto a American Association of Colleges of Nursing como a National League for Nursing observaram que milhares de candidatos qualicados tm se afastado dos programas de enfermagem em decorrncia das limitaes de espao e do corpo docente.
* Baby boomers: pessoas nascidas entre 1945 e 1961. (Alguns analistas estendem a denio de baby boomers abrangendo os nascidos at 1963.)

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A American Organization of Nursing Executives (AONE) reconhece que essas questes criam desaos importantes de administrao para os lderes de enfermagem. Na edio de julho de 2004 da revista Hospital and Health Networks, a presidente da AONE, Pamela Thompson, observou:
Embora no saibamos o que os futuros modelos de cuidados ao paciente exigiro, temos de agir agora. H um ditado antigo, mas familiar, dizendo Que vivas tempos interessantes.* Isso certamente se aplica aos cuidados de sade. Cada dia estamos esculpindo nosso futuro sistema de prestao de cuidados ao paciente, mas o formato dessa escultura mal denido e ns de fato no sabemos como ela car no nal.5

Podemos fazer algumas suposies. Em 2010, haver um nmero inadequado de prossionais da sade para prestar cuidados usando os mesmos modelos que usamos hoje. Os avanos na gesto da informao, na teraputica e na tecnologia esto alterando de forma drstica os cuidados necessrios. O pensamento linear vai desaparecendo medida que adotamos a cincia da teoria do caos e sistemas adaptativos complexos. Essas mudanas signicam que temos muitas perguntas sobre o que o futuro vai exigir, mas no podemos esperar at que tenhamos todas as respostas. Temos de comear a experimentar e agir agora. Uma das tarefas mais importantes denir o trabalho do futuro; ento poderemos identicar os papis e as competncias que precisaremos para realizar esse trabalho. A AONE continua a enfrentar esses desaos. Criou uma foratarefa para resolver a questo: Quais so os princpios que podem nos orientar quando denimos futuros modelos de prestao de cuidados ao paciente e quem ser o enfermeiro que ir prestar o cuidado aos nossos pacientes no futuro? Esse esforo gerou sete princpios que hoje esto sendo divulgados na esperana de que iro estimular discusses que ajudaro a denir nosso futuro.

* N. de T.: Maldio chinesa cujo signicado que desejar tempos interessantes a algum seria profetizar tribulaes, agitao, mudanas, diculdade de enraizamento e falta de tranquilidade e de paz.

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1. O verdadeiro trabalho dos enfermeiros ir mudar no futuro, mas os valores fundamentais do cuidado e o conhecimento permanecero. 2. O cuidado prestado ser decidido em parceria com o paciente. 3. A base de conhecimento do enfermeiro mudar de conhecer um corpo especco de conhecimento para saber como ter acesso s informaes em constante mudana necessrias gesto de cuidados. 4. O processamento das informaes acessadas ir ampliar o uso, pelo enfermeiro, do pensamento crtico para a sntese crtica, coordenando e negociando os cuidados ao longo de vrios nveis, disciplinas e situaes. 5. O conhecimento que alavancado e os cuidados prestados so fundamentados nas relaes entre o paciente e a equipe multidisciplinar. 6. As relaes com os pacientes sero alteradas de forma drstica por uma ampliao da aplicao de tecnologia, a qual exige que denamos melhor o contexto da relao como sendo virtual ou fsica e saibamos quando cada uma necessria. 7. O trabalho nal futuro do enfermeiro ser o de partilhar com o paciente ou cliente a m de ajud-lo a gerenciar a jornada individual de cuidado.5 Ainda que possam parecer simples esses sete princpios, se tornaro a plataforma para as conversas que nos guiaro medida que esculpimos o futuro.

A habilidade para lidar com a ambiguidade, ao mesmo tempo em que se desenvolvem as relaes e as parcerias com o mdico, [] parte integrante do trabalho dos lderes de enfermagem. Tambm importante que os lderes demonstrem equilbrio entre o trabalho e a vida, para que nossos jovens e talentosos enfermeiros desejem se mover em direo a posies de liderana. Patricia Crome, RN, MN, CNA, FACMPE Diretora, Rona Consulting Group; ex-membro, Conselho de Diretores da AONE, Seattle, Washington.

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ESTUDO DE CASO
Mercy Hospital um hospital da comunidade com 250 leitos. O local oferece atendimento em uma distribuio geogrca de 712 km2. Esse hospital membro de um sistema de 25 hospitais chamado Mercy Healthcare System (MHS). A sede do MHS est localizada na parte central do Meio-oeste superior dos Estados Unidos; no entanto, os 25 hospitais esto localizados em quatro Estados circunvizinhos. Depois de uma intensa sesso de planejamento estratgico, que incluiu a gesto das instalaes do sistema, bem como a adeso da comunidade vizinha e de faculdades locais, o conselho de administrao do MHS distribuiu a seguinte orientao estratgica para seus 25 hospitais e principal liderana: 1. Renda: 3% + lquida. 2. Instalao de um sistema de documentao clnica centralizado em um perodo de 36 meses. 3. Classicao entre os 10% mais importantes no mbito nacional em termos de satisfao do paciente usando uma ferramenta nacionalmente reconhecida. 4. Finalizao de uma declarao pro forma dos benefcios para a comunidade, para divulgao na comunidade no nal do ano scal. 5. Classicao da satisfao do empregado de 88% ou mais. 6. Classicao da qualidade entre os 10% mais importantes para indicadores clnicos identicados pelo Center for Medicaid and Medicare Services (CMS, Centro para Servios do Medicaid e Medicare). 7. Implementao de pelo menos uma estratgia que resulte em nova receita.

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Questes para Avaliao

1. Quem so os principais lderes de sua organizao, e como eles interagem uns com os outros e com a equipe de enfermagem? 2. Qual a declarao de misso e viso de sua organizao, e como essas declaraes inuenciam a tomada de deciso do lder? 3. Quais so as metas de sua organizao, e como os enfermeiros ajudam a atingir essas metas? 4. Que metas o afetam diretamente? 5. Que papel voc vai desempenhar no sentido de assegurar a realizao desses objetivos? 6. Que metas especcas do departamento voc desenvolveu, e como os membros da equipe o ajudaram no desenvolvimento e na consecuo desses objetivos? 7. Descreva o papel que voc desempenha na relao com a equipe clnica e a realizao do objetivo. 8. Quem so os lderes de enfermagem em sua organizao, e como eles se tornaram lderes? 9. Quais so as oportunidades para se tornar um lder em sua prpria organizao? 10. Como incentivado e apoiado o desenvolvimento de liderana de enfermagem?

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Melhores Prticas
Saiba quem so seus lderes, o que fazem como lderes e como sua liderana inuencia a organizao. Conhea a misso e a viso de sua organizao e como elas inuenciam os processos de liderana. Tenha conhecimento sobre as diretrizes estratgicas e metas da organizao. O sucesso na liderana de enfermagem exige interao regular com a equipe mdica para comunicao, construo de um relacionamento, cumprimento de metas, desenvolvimento de metas e mudanas na poltica e na prtica. Sempre possibilite um feedback contnuo sobre maneiras de melhorar os processos em sua rea, bem como a organizao como um todo. Use esse feedback como uma maneira de fechar o ciclo com a equipe e comunique a eles que est dando seguimento. Reconhea que a liderana assume muitas formas e papis diferentes, formais e informais. Lembre-se de que o sucesso como lder demanda tempo, suporte e trabalho em equipe. Reconhea as oportunidades de crescimento de liderana para si e para os outros. Lembre-se de que os estilos de liderana e as funes podem ter muitas formas, mas que todos os lderes devem desenvolver suas aes em torno de objetivos comuns.

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REFERNCIAS
1. Goleman, D. (1998). Working with emotional intelligence. New York, NY: Bantam Books. 2. American Hospital Association Resource Center. Fast Facts on U.S. Hospitals, 2009. Available at: http://www.aha.org/aha/resource-center/Statistics-and-Studies/fast-facts.html 3. Kurzman, E. T., & Buerhaus, P. I. (2008). New Medicare payment rules: Danger or opportunity for nursing? American Journal of Nursing,108, 3035. 4. Buerhaus, P. I., Auerbach, D. I., & Staiger, D. O. (2007). Recent trends in the registered nurse labor market in the U.S: Short-run swings on top of long-term trends. Nursing Economics, 25, 5966. 5. Thomson, P. (2004). Guiding principles. Hospital and Health Networks, 78(7), 86.

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