Monografia Estomato

Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de la Diversidad Peruana UNIVERSIDAD NACIONAL DEL
FLORES MAMANI, Jossimar Manuel.
PRESENTADO POR: ALTIPLANO
CAHUANA PINEDA, Lizbeth Vanessa. CANO ARAUJO, Delia. ODONTOLOGA CHIPANA HUAMAN, Katheryne. COAQUIRA SUCASACA , Miluzca. CONDORI CUEVA, Tania Vaneza. CUTIPA CHANA , Helen Fiorela. GALARZA SALAS , Gabriela. TITO TITO , Flor Zulema.
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE
CAAPATAA PAREDES, Ana Cecilia.
SEMESTRE VI
MEDICINA ESTOMATOLGICA
ODONTOLOGIA UNA- PUNO
ARTCULOS DE DIABETES
Docente: MACEDO VALDIVIA SONIA CAROLL
ARTCULOS DE DIABETES Y CASOS CLINICOS 2
AGRADECIMIENTO A Dios por ser el motor de nuestra existencia y el triunfo del da a da.
A la Escuela Profesional de Odontologa de la Universidad Nacional del Altiplano. Agradecimiento especial a nuestros padres y a nuestros docentes por su valioso apoyo y motivacin en nuestro estudio.
DEDICATORIA El presente trabajo ha sido elaborado para los estudiantes de odontologa, con la finalidad de proporcionar al estudiante y/o lector, un material de trabajo para optimizar su aprendizaje, teniendo en cuenta las tcnicas y estrategias de enseanza y aprendizaje considerado en sus diferentes actividades.
Con todo cario dedicamos el presente material, a nuestros padres por el constante apoyo pedaggico y motivacional que nos brindan para seguir adelante y ser competitivos, tambin dedicamos a nuestra docente de Medicina Estomatolgica la Dra. Sonia Caroll MACEDO VALDIVIA por ser tan estricta en nuestra enseanza, por el apoyo motivacional y la comprensin que nos brinda para ser profesionales de xito y capaces de atravesar fronteras, ya que estamos llamados a enfrentar nuevos retos de modernidad en nuestra carrera profesional, en el mundo actual globalizado y en la era del conocimiento, y con una economa Neo liberal imperante en los pases latinoamericanos como el nuestro.
NDICE INTRODUCCIN ...4
INTRODUCCIN Vivimos en un mundo que avanza da a da en la tecnologa, as mismo en las investigaciones cientficas, queriendo de tal forma solucionar ciertas dificultades que tenemos en nuestra vida cotidiana, y una de ellas es la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2; que repercute de alguna manera en la vida de la persona.
1-. INTRODUCCIN Este trabajo tiene como objetivo presentar a la diabetes en la mayora de sus aspectos. La primera parte trata de las caractersticas generales de la enfermedad, las complicaciones que acarrea su desarrollo en un individuo y los tratamientos actuales. La segunda parte del trabajo estudia los distintos caminos que se estn buscando y descubriendo para conocer ms sobre la enfermedad y as proponer nuevos tratamientos, y por qu no, la cura definitiva. Tambin est incluida la posibilidad de deteccin precoz con el objetivo de evitar directamente su desarrollo. La informacin es muy variada, por tratar distintos temas. Es una recopilacin de datos de fuentes diferentes, y, en la segunda parte,
toda la informacin es de fines del ao 1999 a la fecha actual, ya que los descubrimientos en biologa molecular y medicina son constantes, y cada vez ms completos. La diabetes es una enfermedad muy compleja, y que tiene muchas clasificaciones internas. Yo me limito en este informe a la diabetes tipo I (insulino-depediente), porque aunque no es la ms comn, es la que ms complicaciones produce y la ms difcil de controlar. Adems, los factores que la provocan son principalmente a nivel gentico, por lo cual es inevitable todava. De todas formas describo tambin a los otros tipos, pero en la parte de investigacin me remito slo a los datos relevantes para la tipo I. Qu es la diabetes? La diabetes mellitus humana es una compleja enfermedad metablica en la que el organismo afectado no es capaz de asimilar en medida suficiente la glucosa aportada por la nutricin, por lo que los niveles sanguneos de este azcar se elevan por encima de los lmites fisiolgicos normales, con la consiguiente manifestacin de sntomas de mayor o menor gravedad. Es una enfermedad crnica, actualmente incurable y, generalmente evolutiva. Sin embargo puede ser abordada con un tratamiento constante, que bien llevado, permite al paciente una vida plena y til. Si la diabetes no es controlada adecuadamente, puede llevar a serias complicaciones mdicas como enfermedades cardacas, problemas circulatorios, nerviosos y problemas renales, en los ojos y en los miembros, entre otros. La forma de evitar estas complicaciones es el control diario de la enfermedad. Ms que una entidad nica, la diabetes es un grupo de procesos con causas mltiples, que hasta pueden afectar la psicologa del enfermo. Ese dficit puede ser mnimo o puede ser total, con todos los grados intermedios. Pero todos, en mayor o menor cuanta, tienen comprometida su salud, sus posibilidades de vivir sin padecimientos fsicos y probablemente ver acortada su existencia. Todas estas posibilidades negativas pueden ser corregidas con un tratamiento adecuado y una conductadisciplinada. Qu es ser diabtico?
Es diabtico todo aquel individuo en el que su organismo no dispone de suficiente accin de una hormona, la insulina, por un perodo ms o menos largo de tiempo y que muchas veces es permanente. Por lo tanto, es un individuo que ha perdido en mayor o menor grado su capacidad de utilizar apropiadamente, en cantidad y oportunidad, los nutrientes indispensables para una correcta funcin orgnica. No es por falta de aporte de estos nutrientes, sino por carecer de la coordinacin adecuada y el estmulo suficiente, para el uso correcto las de los mencionados alimentos. Glucosa: Los hidratos de carbono son utilizados por las clulas en forma de glucosa, un azcar monosacrido de frmula C6H12O6. La glucosa es la principal fuente de energa del organismo. Se encuentra en la miel, en el jugo de numerosas frutas y en la sangre de los animales. Es un slido cristalino de color blanco, algo menos dulce que el azcar destinado alconsumo. Las disoluciones de glucosa giran el plano de polarizacin de la luz a la derecha; de ah el otro nombre alternativo dextrosa (del latn dexter, 'derecha'). La glucosa cristaliza en tres formas diferentes y cada una de ellas gira el plano de polarizacin de la luz en distinto grado. Tras su absorcin desde el intestino delgado, la glucosa se procesa en el hgado, que almacena una parte como glucgeno, (polisacrido de reserva y equivalente al almidn de las clulas vegetales), y el resto pasa a la corriente sangunea. Pncreas: El pncreas es una glndula slida en forma de pez, localizada transversalmente sobre la pared posterior del abdomen, detrs del estmago. Su longitud oscila entre los 15 y 20 centmetros, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 cm. Pesa 85gr, y est dividido en una cabeza (localizada en la concavidad del duodeno llamada asa duodenal), un cuerpo y la cola. El pncreas tiene una secrecin exocrina y una endocrina. La secrecin exocrina est compuesta por un conjunto de enzimas que se liberan en el intestino para ayudar en la digestin: es el jugo pancretico. La secrecin endocrina, la insulina, es fundamental en el metabolismo de glcidos en el organismo. La insulina se produce en el pncreas en grupos pequeos de clulas especializadas denominados Islotes de Langerhans. El pncreas humano segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la glucosa a las clulas de todos los tejidos del
organismo, como fuente de energa. En un diabtico, hay un dficit en la cantidad de insulina que produce el pncreas, o una alteracin de los receptores de insulina de las clulas, dificultando el paso de glucosa. De este modo aumenta la concentracin de glucosa en la sangre y sta se excreta en la orina.
2. INSULINA HUMANA La insulina es un polipptido (protena) de 51 aminocidos y de un peso molecular de 6000. Es un dmero porque est compuesta por dos cadenas polipeptdicas. Es una hormona que es producida y segregada por las clulas beta, que se encuentran agrupadas en el pncreas (grupos de un milln de clulas aproximadamente) bajo el nombre de Islotes de Langerhans. Se la denomin insulina por el latn insula, "isla", ya que se produce en los islotes de Langerhans. En el organismo normal, la insulina mantiene la glucosa sangunea a un nivel satisfactorio (normoglucemia), previene su aumento o lo corrige, e influye en la produccin y el consumo de glucosa. Cuando las concentraciones de azcar en la sangre son bajas, el pncreas libera glucagn, que acta contrariamente a la insulina, estimulando la degradacin de glucgeno y la liberacin de glucosa del hgado. Cuando las concentraciones de glucosa en la sangre son elevadas, el pncreas libera insulina, que elimina la glucosa del torrente sanguneo.
Influye en el consumo de glucosa estimulando a los receptores de las clulas a captarla. Acciones de la insulina: Produce hipoglucemia, mantiene la normoglucemia y previene y corrige la hiperglucemia y los estados diabticos. Incrementa la utilizacin de la glucosa de los tejidos. Acrecienta la transferencia de la glucosa al interior de las clulas. Aumenta la formacin de grasas (glucosa a cidos grasos), e inhibe el pasaje de grasas a cidos grasos. Transforma la glucosa en glucgeno heptico (anticetognesis) y muscular y acelera el proceso (efecto glucogentico). Permite la sntesis de pptidos (protenas) a partir de aminocidos. Disminuye la gluconeognesis proteica. Hace descender el fsforo inorgnico y el potasio del suero. Los diabticos carecen de insulina, por lo que no se producen las anteriores acciones. Por falta de insulina en el organismo diabtico se establece: Impedimento para que la glucosa pase a dixido de carbono y agua; Dificultad para el pasaje de glucosa a cidos grasos; Disminucin de la formacin de glucgeno heptico y muscular. Hay un porcentaje de diabticos que carece absolutamente de la capacidad de producir insulina por s mismos. El aprovechamiento de los glcidos es primordial en el organismo ya que es nuestra forma de energa, por lo que la falta de insulina es totalmente incompatible con la vida. Es por eso que estos diabticos son llamados insulinodependientes, ya que requieren obligatoriamente la aplicacin de dosis inyectables de insulina, elaboradas a partir de pncreas vacunos. Etiologa(causas): En general, puede afirmarse que los factores que intervienen en la gnesis de la diabetes son mltiples, complejos, y que a menudo se asocian con caractersticas variables de acuerdo con su accin e intensidad, ya que actan en gran medida en funcin del tiempo.
Prediabetes (predisposicin gentica): El estado prediabtico est ante todo ntimamente relacionado con el grado de predisposicin gentica, que puede asumir varios aspectos. Las anomalas y enfermedades hereditarias pueden deberse a
diferentes causas. Destacan entre ellas las variaciones en el nmero y estructura de los cromosomas. Tambin pueden registrarse mutaciones aparecidas espontneamente en hijos de personas sanas tales mutaciones pueden dar lugar a la mayora de las enfermedades hereditarias, propiamente dichas). Por ltimo ha de considerarse tambin la coexistencia desfavorable de varios genes, ninguno de los cuales por s solo es patgeno. En este ltimo grupo se incluyen las heredopatas complejas o multifactoriales, en el que est incluida la diabetes. Es posible decir que no se trata de una sola entidad, sino de un grupo de trastornos genticamente heterogneos cuya caracterstica comn es la intolerancia a la glucosa. El concepto de heterogeneidad gentica significa que diferentes factores etiolgicos genticos (a los que de alguna forma modifica el ambiente) dan lugar al mismo fenotipo. Existen ms de 60 alteraciones genticas entre cuyas manifestaciones figura la intolerancia a la glucosa y, en algunos casos, la diabetes clnica, lo que demuestra que las mutaciones en diferentes locus puede producir intolerancia a la glucosa. La diabetes puede originarse en la herencia de una mezcla de genes "predispuestos", particularmente cuando se combinan con factores exgenos, como la dieta y la falta de actividad fsica con obesidad consiguiente (la obesidad puede desempear un papel negativo en la estimulacin de la aparicin de esta enfermedad). Si como se admite generalmente, la tendencia a la diabetes se hereda como un gen recesivo mendeliano, el hijo de dos padres diabticos (homozigotos) o el gemelo monocondrial o univitelino (gemelo idntico) de un individuo diabtico seran ya de entrada prediabticos y si vivieran largo tiempo manifestaran su diabetes. La diabetes puede afectar a toda una familia. Es ms probable que se diagnostique una diabetes en el hermano o hermana de una persona diabtica que en el resto de la poblacin. Las posibilidades de que se desarrolle la enfermedad son del 60 % cuando solamente es diabtico uno de los padres y un abuelo o un to; del 40 % cuando un padre es diabtico y tambin lo es un primo de primer grado; del 22 % cuando uno solo de los padres es diabtico o son diabticos los abuelos; del 14 % si slo es diabtico un abuelo, y del 9 % si es diabtico un primo hermano. Obesidad: La diabetes est relacionada con la obesidad debido a la gran frecuencia de la enfermedad entre adultos obesos. Un 70% a 80% de los diabticos mayores de cuarenta aos han sido obesos antes del
comienzo de la enfermedad. Esta situacin exige una mayor secrecin de insulina, ya que los obesos ingieren una mayor cantidad de carbohidratos, lo que conduce al agotamiento de las clulas de los Islotes de Langerhans, quedando el trastorno como definitivo. La diabetes es diez veces ms frecuente entre personas con un 25% de sobrepeso. La predisposicin aumenta con el grado de obesidad. Destruccin del pncreas: La destruccin progresiva de los Islotes de Langerhans puede ocasionar diabetes. Asimismo la diabetes puede sobrevenir como secuela de necrosis pancreticas agudas, o de pancreatitis subagudas o crnicas a repeticin. Los siguientes son agentes agresivos para los Islotes: Aloxano: es una sustancia derivada de la pirimidina, que produce una lesin qumica selectiva de las clulas beta. Mantenimiento de una elevada concentracin de azcar en sangre por tiempos prolongados. cido dehidroascrbico. Factor inmunitario:
La diabetes tipo I, es considerada un trastorno autoinmunitario crnico porque las clulas beta se convierten en blancos del sistema inmune, es decir, la enfermedad es un caso en el cual el sistema inmune reacciona contra las clulas naturales del cuerpo. Alteraciones en la funcin inmunitaria y en la liberacin de insulina preceden al desarrollo abrupto del sndrome diabtico en pacientes con predisposicin gentica.
3. Tipos de diabetes Modernamente se diferencian dos tipos de diabetes fundamentales, la mellitus o mlitus y la inspida, junto con algunas variedades secundarias. En este trabajo slo voy a concentrarme en la diabetes mellitus, que es la ms comn en la poblacin moderna. Diabetes mellitus.
Existen cuatro tipos principales de diabetes mellitus: tipo I o insulinodepediente; tipo II o no-insulino-dependiente; tipo III o diabetes gestacional; y la de tipo IV, que incluye otros tipos de diabetes relacionadas con enfermedades del pncreas, cambios hormonales, efectos secundarios de ciertas drogas o defectos genticos. Diabetes Tipo I: Insulino-Dependiente Se llama as ya que el paciente depende exclusivamente de la insulina administrada para existir y actuar eficientemente. Se debe a la falta absoluta de insulina por la carencia total de clulas beta. Un tejido insulino-dependiente es aquel que requiere la estimulacin de insulina para la entrada de glucosa a la clula y su posterior utilizacin. As, la insulina estimula la obtencin de energa mediante la gluclisis y el Ciclo de Krebs, la formacin de NADPH por el shunt de las pentosas y la glucogenognesis y por otro lado, inhibe la gluconeognesis. En los tejidos insulinoindependientes, en cambio, el ingreso de la glucosa a la clula es libre y as tambin lo es su metabolizacin. La inyeccin de insulina tiene por finalidad reemplazar la que le falta al organismo. La insulina debe utilizarse en forma inyectable para que ejerza su accin. El requerimiento insulnico del nio diabtico aumenta a medida que ste crece y generalmente se estabiliza cuando llega a la adultez. Se aconseja efectuar la insulinoterapia con insulina de accin intermedia en dos dosis: una a la hora del desayuno y la segunda antes de la cena. Se la encuentra en nios y jvenes. En la inmensa mayora de los casos, la diabetes en el nio es insulino-dependiente. Tambin se halla en una pequea proporcin de diabticos que comienzan su enfermedad como adultos. La diabetes insulino-depediente una vez instalada, rara vez retrocede, y puede aparecer bruscamente, dando lugar a la manifestacin clnica del trastorno en poco tiempo. Puede aparecer en pacientes sin antecedentes familiares de diabetes y sus manifestaciones clnicas son llamativas desde el comienzo. Los sntomas de poliuria, polifagia y polidipsia son los que hacen que el paciente recurra al mdico, porque son demasiado intensos. Tiene tendencia a la acidosis, coma e hipoglucemia. La tendencia a la hipoglucemia se debe a que son insulinosensibles, es decir que un leve cambio en la dosis insulnica puede producir grandes perturbaciones. En los diabticos juveniles, con grandes variaciones de la glucemia en el curso del da, es prcticamente imposible impedir la hipoglucemia si no se mantiene constante el factor dieta.
Es necesario que hagan una distribucin estricta de los alimentos en las cuatro comidas diarias, y complementarlas con pequeas cantidades (entre 10 y 20 g) de glcidos para evitar la hipoglucemia. Esta colacin se puede dar a media maana o a ltima hora de la noche, para evitar una descompensacin durante el sueo. La aparicin de complicaciones es ms comn en los diabticos graves. Es indispensable que el diabtico lleve consigo siempre una tarjeta o medalla que lo identifique como tal. Esta simple medida facilitar su tratamiento en situaciones de emergencia donde por prdida de sensorio no pueda resolver por s mismo su descompensacin. Diabetes no-insulino-dependiente: En este tipo de diabetes, la carencia de accin insulnica no es absoluta, sino relativa. La produccin o la liberacin de insulina existe, pero en cantidades menores que las necesarias para una correcta funcin del organismo (llegan a alcanzar un valor medio de, aproximadamente, el 70 % del valor normal), o en forma tal que no puede ser aprovechada como corresponde. Desde el punto de vista histolgico, el pncreas posee an un buen nmero de clulas beta, aunque apenas se muestren activas o sean menos sensibles a sus estmulos normales. Esta insuficiencia insulnica es parcial en las siguientes circunstancias: a. Cuando la secrecin est disminuida pero no abolida por completo. b. Cuando la secrecin es normal pero el requerimiento de insulina est aumentado. c. Cuando existe "resistencia a la insulina" por factores que interfieren o bloquean extracelular o intracelularmente, su accin fisiolgica. Se ha encontrado que la diabetes de los adultos frecuentemente resulta de una disminucin en el nmero de sitios receptores de insulina en las membranas, y no de una escasez de insulina. Estos pacientes se tratan ms eficientemente con una dieta. Diabetes gestacional: La diabetes gestacional se desarrolla durante el embarazo y desaparece casi inmediatamente despus del parto. Al igual que en otras formas de diabetes, los niveles de glucosa en la sangre son elevados porque la mujer no metaboliza los carbohidratos de manera adecuada, ya sea por insuficiencia de insulina o por alguna incapacidad para utilizar adecuadamente la hormona.
Cuando los niveles de glucosa en la sangre de la madre son muy altos, el feto produce insulina adicional que acta como una hormona del crecimiento durante el desarrollo fetal. El resultado es un beb muy grande y enfermizo. El exceso de insulina fetal tambin interfiere en el metabolismo del potasio, lo cual puede causar arritmias potencialmente fatales, o bien un ritmo cardaco irregular. La diabetes gestacional es la causa ms comn de mortinatos o de muerte fetal tarda. El trastorno tambin aumenta la posibilidad de defectos congnitos. Entre los factores que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional est el embarazo despus de los 35 aos, la obesidad y haber tenido un hijo previo con un peso superior a 4 kilogramos. Las mujeres que pesaron ms de 4 kilogramos al nacer tambin tienen mayor incidencia de diabetes gestacional, que a su vez implica desarrollar, tarde o temprano, cualquiera de los otros tipos de diabetes.
Evolucin del embarazo en las diabticas: El embarazo presenta una serie de hechos que conviene analizar detalladamente: Mayor cantidad de abortos. La frecuencia de abortos espontneos vara con las estadsticas, del 10% al 25%. Depende directamente del grado de compensacin de la diabetes y por lo tanto es menor si la enferma esta bien controlada desde el principio del embarazo. El aborto se puede producir an en presencia de acidosis. La determinacin inicial de la amenaza de abortos mediante la colpocitologa y urocitograma es muy til. Gigantismo fetal. Un tercio de los hijos de diabticas pesan ms de 4.000 gramos y es comn encontrar nios de hasta 6.000 gramos. El peso de estos nios es menor si se tiene en cuenta que son prematuros. La mortalidad materna es una circunstancia rara en el embarazo de las diabticas, pues las cifras estadsticas la ubican en proporcin inferior al 1%. Pero esto rige como cierto cuando el embarazo est correctamente dirigido y el nacimiento lo atiende un equipo idneo. La mortalidad perinatal (muerte en e ltimo mes de vida intrauterina y en las primeras 48 horas posteriores al parto), slo se corrigi en parte con el descubrimiento de la insulina. En el embarazo de las diabticas hay un primer trimestre peligroso por la facilidad de que sobrevengan abortos espontneos y por el desequilibrio frecuente de la diabetes que obliga a un perodo de
reajuste de la insulina y de la dieta, siendo usual la aparicin de acidosis e hipoglucemias. La presencia de vmitos complica la dietoterapia, pues es necesario llegar a veces a la alimentacin parenteral. El segundo trimestre es tranquilo. Durante el tercer trimestre el embarazo puede complicarse o no con toxemia gravdica, y es posible que aparezca polihidramnios. El problema mayor es el riesgo grande para el feto. A partir de la semana 35 el embarazo, a menudo en diabticas bien compensadas, sin vasculopatas, an sin alto requerimiento insulnico, sin toxemia que complique el embarazo y sin signos clnicos premonitores, se produce la muerte adentro del tero. Diabetes inspida: Otra clase de diabetes menos frecuente, es la diabetes inspida. Se debe esta enfermedad a carencias en la sntesis de la llamada hormona antidiurtica, ADH o vasopresina, o bien a un bloqueo en su accin, o una falla en los riones para responder al ADH. Esta sustancia es secretada por la neurohipfisis y tiene como principal misin regular y limitar la eliminacin de agua a travs de la orina y acta en el tbulo renal, impidiendo de esta forma la eventual deshidratacin del organismo. Si se registra una disfuncin o destruccin de los ncleos hipotalmicos (centros cerebrales donde se sintetiza la ADH), o de los conductos a travs de los cuales se conduce la ADH, tiene lugar el desarrollo de la diabetes inspida. Si la produccin de la hormona es normal y son los tbulos renales los que no responden a la accin de la vasopresina, se produce la diabetes inspida nefrognica. En cualquiera de los dos casos se registra una gran poliuria, llegndose a eliminar hasta quince litros de orina por da, cuando los niveles normales no superan los dos litros diarios. Al mismo tiempo, los pacientes padecen una intensa sensacin de sed y existe riesgo de deshidratacin. A diferencia de la diabetes mellitus en este proceso no se detecta exceso de glucosa en sangre ni orina; de ah el nombre de inspida. En muchos casos el tratamiento no es necesario, pero pueden administrarse hormonas de composicin afn a la vasopresina, drogas para ayudar a los riones a que respondan al ADH, o administrarse frmacos diurticos. 4. Sntomas de la diabetes
Pocas afecciones producen tantos diseminados como Alteraciones funcionales:
cambios la
patolgicos y tan diabetes.
Poliuria: excesiva eliminacin de orina (los diabticos no tratados eliminan de 2 a 5 litros de orina por da). Polidipsia: ingestin de grandes cantidades de lquidos, debido a la sed que experimenta el individuo, como conducta de defensa contra una deshidratacin. Polifagia: ingestin de grandes cantidades de alimento. Alteraciones de tipo bioqumicas: La diabetes se diagnostica mediante un anlisis de la sangre y la orina del paciente. La base de las pruebas simples de diabetes son los siguientes sntomas: a. Anlisis de orina: Cetonuria: aparicin en sangre y orina de cuerpos cetnicos como consecuencia del catabolismo (degradacin metablica) de las grasas en los tejidos, especialmente en el hgado. Glucosuria: aparicin de glucosa abundante en la orina. b .Anlisis de sangre: Hiperglucemia: excesiva cantidad de glucosa en la sangre (nivel superior a 120 despus de una comida o superior a 80 despus de un ayuno).
Disminucin de la reserva alcalina por debajo del 55 vol.
%. A los 120 minutos, en una persona normal los valores son inferiores a 120 mg %. En un diabtico los resultados superan los 130 mg %. Alteraciones generales: Prdida de peso: La prdida de peso se debe a que el organismo utiliza las grasas ingeridas ya que no es capaz de utilizar los azcares. La insulina, al promover la entrada de glucosa a la clula, provee las condiciones necesarias para la formacin y depsito de grasa. Pero al no haber insulina, hay menor lipognesis (formacin de grasa) y mayor liplisis (degradacin de grasa). Y como la glucosa es eliminada por la orina, no queda almacenada en el organismo ninguna sustancia que pueda provocar aumento de peso.
Acidosis e hipercolesterolemia: Imposibilitado para utilizar glucosa como fuente de energa, el diabtico recurre en mayor proporcin que las personas normales al
consumo de cidos grasos. Se incrementan, los cidos grasos libres circulantes. Tambin aumenta la oxidacin de stos; en consecuencia se engendra acetil-CoA en cantidad. Pero como ste no puede ser oxidado eficientemente en el ciclo de Krebs, ni ser utilizado en la sntesis de cidos grasos, se acumula un excedente de acetatos que es derivado hacia la sntesis de cuerpos cetnicos y colesterol. El paciente diabtico descompensado presenta aumento de los niveles de estos compuestos. El incremento en la concentracin de cuerpos cetnicos en los tejidos y lquidos corporales lleva a la acidosis, la cual produce cetonemia, cetonuria y cetoacidosis. Astenia: Se llama astenia a la prdida o disminucin de las fuerzas, evidenciada por debilidad general y fatigabilidad muscular. La astenia es fsica, psquica y sexual, y en general, persiste mientras dura la glucosuria.
La prdida de fuerzas e impotencia motora se produce por la deshidratacin, el balance nitrogenado negativo y la acidosis.
Prurito: Sensacin procedente de la piel que produce el deseo de rascado.
Xantoma diabtico: Aparecen protuberancias o chichones amarillos en la piel, pero desaparecen cuando la enfermedad est bajo control.
5. Complicaciones de la diabetes descompensada Cualquiera de los tipos de diabetes, si no son tratadas al comienzo de la enfermedad y tienen tiempo suficiente de evolucin, aparecen complicaciones, que pueden comprometer la vida en corto plazo, sobre todo derivadas de lesiones de arterias y venas, de mediano y pequeo calibre, que originan trastornos principalmente en el corazn, en los riones, los ojos y las piernas. Tambin se lesionan los nervios que coordinan los movimientos y la sensibilidad de los miembros y el funcionamiento de rganos como el corazn, el estmago, el intestino, la vejiga y el aparato genital masculino, lo que trae aparejado enfermedades del aparato digestivo, urinario y reproductor. Adems el diabtico tiene alterado su sistema inmunitario de defensa, por lo cual es ms proclive a sufrir infecciones, sobre todo del aparato urinario y tuberculosis pulmonar.
Los siguientes males pueden evitarse con un tratamiento precoz y adecuado: Pie Diabtico Es comn que los pacientes diabticos sufran problemas de circulacin e infecciones en los pies y en las piernas. Estos problemas, como lceras en la piel y gangrena, pueden evitarse mediante un especial cuidado de los miembros, examinndolos diariamente, y controlando cualquier irregularidad, como encontrar la piel roja, reseca, con cualquier tipo de callo o ampolla, etc. Alteraciones Oculares Las principales alteraciones oculares ocurren en la retina, lo que se denomina retinopata diabtica. La retinopata diabtica es un desorden de los vasos sanguneos en la retina del ojo, provocando la ruptura de stos. Se produce con ms frecuencia en pacientes que poseen diabetes hace mucho tiempo y no la controlan debidamente. Puede presentarse en enfermos insulinodependientes o insulinoindependientes. La repetida hemorragia puede resultar en una ceguera parcial o total. El tratamiento a esta afeccin es con rayos lser, lo que se llama fotocoagulacin. La amaurosis diabtica es tambin una ceguera relacionada con la diabetes. Las cataratas son tambin comunes en las diabetes de tipo I y II. Se presenta con mayor frecuencia en los diabticos que en los no diabticos, y puede producir una disminucin total o parcial de la visin. Aparece cuando la enfermedad est mal controlada, ya que cuanto mayor sea la hiperglucemia se instala ms rpidamente. Investigaciones llevadas a cabo en Inglaterra y Estados Unidos han demostrado que la aspirina puede reducir el riesgo de ceguera en la diabetes. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) aconseja que a los diabticos tomar de 81mg a 325mg de aspirina por da para minimizar el riesgo de ceguera y paros cardacos. Impotencia Sexual Masculina La impotencia sexual masculina es una complicacin frecuente en los diabticos mayores de 35 aos.
Su intensidad es variable. La diabetes mellitus predispone a los hombres a manifestar disfuncin erctil, y aproximadamente la mitad de ellos padece impotencia. Existe una escala variable que va desde la astenia sexual hasta la impotencia completa. A menudo coexiste con la nefropata que complica a los diabticos juveniles en la cuarta dcada de su vida. La impotencia puede deberse a una menor secrecin hormonal de gonadotropinas, en funcin de una menor cantidad de fructuosa en el lquido seminal. Vasculopatas La vasculopata es la principal causa de mortalidad en los diabticos. Hay menor frecuencia de lesiones vasculares en los grupos de diabticos controlados, con normoglucemia. Existen dos grandes tipos de vasculopatas diabticas: la arteriosclerosis y arterioloesclerosis diabticas, que no se diferencian de las no diabticas, y la microangiopata diabtica, que parece afectar especficamente a los diabticos. En la arteriosclerosis y arterioloesclerosis diabtica estn afectadas la mayora de las arterias medianas del miocardio, cerebro, extremidades inferiores y las arteriolas del glomrulo renal y de la retina Se presentan determinadas encefalopatas, coronariopatas o arteriopatas de las extremidades, que constituyen el principal factor de morbilidad y mortalidad en el anciano diabtico. La microangiopata es una lesin que afecta los capilares, las arteriolas y las vnulas y tiene una amplia distribucin en el organismo. Se encuentra en los pequeos vasos de la retina, rin, msculo, piel, placenta, intestino. Se encuentra en enfermos con diabetes iniciada en la infancia y en la adolescencia, pero tambin puede aparecer en diabetes ms tardas. Puede haber microangiopata durante el perodo de prediabetes.
Afecciones Renales Las alteraciones renales se producen tanto en el rbol urinario, como en los glomrulos o en los tbulos. La nefropata rara vez aparece antes de la edad de 25 aos, y es independiente del tipo de diabetes, pero la posibilidad de padecerla aumenta con la antigedad de la enfermedad. En una nefropata se
requiere menos insulina, a menos que se produzcan infecciones urinarias o extraurinarias, lo que aumentar la dosis. En general estn asociadas a otras microangiopatas, en especial la retinopata. La infeccin urinaria es cuatro veces ms frecuente en el diabtico que en el no diabtico de igual edad. Cuando se obstruye el rbol urinario se produce papilitis necrtica, pero no es especfica de la diabetes. En la mayora de los casos es una lesin de aguda de evolucin rpida y mortal. Mediante un rgimen adecuado de alimentacin es posible adecuar el organismo a la insuficiencia renal. Uno de los detalles es que la cantidad de glcidos debe ser mayor que lo usual en diabticos. Cardiopatas La muerte por cardiopatas es prcticamente dos veces ms frecuente en diabticos que en personas sanas. El infarto de miocardio produce hiperglucemia y aumenta el requerimiento insulnico, o hace que los enfermos tratados con hipoglucemiantes perorales requieran insulina. Si est bien tratado, rara vez llega a la acidosis. Sndrome Neurolgico Diabtico Implica cualquier alteracin del sistema nervioso central o perifrico, que es provocado por la diabetes. La neuropata diabtica puede aparecer con el inicio de la insulinoterapia, pero dura poco tiempo. Tambin es posible que parezca luego de un coma diabtico. La neuropata produce disminucin de la sensibilidad, algias localizadas, compresin de las masas musculares, astenia y disminucin de la fuerza muscular. Es til que el diabtico mantenga una normoglucemia. En la mayora de los casos el paciente requiere un aumento en la dosis de insulina. La triopata es un sndrome integrado por retinopata, nefropata y neuropata que aparece en diabticos graves, en general insulinodependientes, de entre 20 y 50 aos. 6. Estado De Coma El coma en los diabticos no es una complicacin de la enfermedad, sino una etapa evolutiva de la misma que conduce a la muerte sino es tratada debidamente y a tiempo. Un diabtico tratado correctamente no entra en coma. Existen dos tipos de coma, segn las causas que lo produzcan.
Estos son el coma diabtico causado por una hiperglucemia y el coma hiperglucmico. Coma hipoglucmico : La hipoglucemia es un trastorno caracterizado por un descenso excesivamente anormal del nivel de glucosa en la sangre. Signos de sobredosis de insulina: Sensacin de hormigueo en la boca, en los dedos o en cualquier otra parte del cuerpo. Sensacin de fro y piel pegajosa. Palidez. Zumbido en los odos. Sudoracin abundante. Sensacin de debilidad o desmayo. Dolor de cabeza. Hambre. Dolor abdominal. Irritabilidad y cambios en el estado de nimo. Visin deficiente. Ritmo cardaco acelerado y temblores nerviosos. Somnolencia repentina. Interrupcin brusca del sueo, especialmente si va acompaada de alguno de los sntomas anteriores. Presencia del signo de Babinski El tratamiento ms eficaz para una hipoglucemia es la administracin de azcar o su equivalente. Si el enfermo est consciente y puede tragar, hay que darle jugo de frutas o infusiones edulcoradas. Tambin se le puede dar la porcin de azcar que ste debe llevar siempre consigo. En el caso de que est inconsciente, se administra glucosa endovenosa (suero glucosado hipertnico al 50%) en cantidades de 20 a 50 cm3, o se pasan bebidas edulcoradas mediante una sonda gstrica.
Coma diabtico (hiperglucmico): Se produce por la reduccin brusca o supresin de la insulina o intercurrencia infecciosa o traumtica. Se caracteriza por la existencia de un cuadro clnico en el que priva la prdida del sensorio, de la sensibilidad y la motricidad activa, con persistencia de las funciones vegetativas, y de un cuadro biolgico, determinante del anterior, caracterizado por cetoacidosis severa. Puede ser de carcter espontneo, es decir sin la mediacin de factores desencadenantes. Su comienzo es lento, pasando por la acidosis qumica, acidosis
clnica, precoma El precoma se caracteriza por:
coma.
La respiracin de Kussmaul: la sed de aire del paciente es tal que su ritmo respiratorio se altera con produccin de inspiraciones profundas y prolongadas seguidas, luego de breve pausa, por una espiracin rpida, separada a su vez de la prxima espiracin por otra breve pausa. Olor manzana en el aliento, producido por la eliminacin de acetona, que, como se sabe es el nico cuerpo acetnico voltil. Sndrome de deshidratacin: hipotona ocular; sequedad de la piel con prdida de la turgencia y elasticidad, puestas en evidencia por la persistencia de su pliegue despus del pellizcamiento; sequedad de las mucosas, con lengua reseca y rojiza. Taquicardia Cefalea Hipotensin arterial Inapetencia (anorexia), vmitos, nuseas. En el curso de la acidosis diabtica suelen producirse manifestaciones dolorosas abdominales, rigidez muscular de la pared abdominal y temperatura elevada. Ausencia del signo de Babinski Alteraciones psicolgicas: La diabetes repercute en la circunstancia sociocultural y socioeconmica del paciente. El requerimiento diario de insulina en los diabticos insulinodependientes requiere una cierta disponibilidad de dinero, ya que es una sustancia cara, y sobre todo en la Argentina (est cuatro veces ms cara que en otros pases del mundo). Tambin la alimentacin es ms cara, ya que puede duplicar a la del no diabtico. El estrs, las alteraciones emocionales intensas y sostenidas, etc., actan agravando las diabetes preexistentes al causar hiperglucemias de origen nervioso central. Puede afirmarse sin lugar a dudas que los factores psicolgicos actan habitualmente como elementos desencadenantes del cuadro clnico. La dieta, por ejemplo, es un elemento traumatizante, ya que el paciente debe acostumbrarse a medir y controlar cada que alimento ingiere. En el caso de los diabticos juveniles, es un gran problema, ya que muchos no quieren aceptar su situacin. 7. TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA DIABETES.
La diabetes es una enfermedad que no puede curarse definitivamente, pero un buen tratamiento permite al diabtico disfrutar de la vida y desarrollar su existencia sin grandes diferencias con la poblacin no diabtica, y evitar complicaciones inmediatas y alejadas. Hay tres tipos fundamentales de tratamientos, segn la gravedad de la diabetes, el estadobiolgico del paciente, su situacin econmica y social y la existencia o ausencia de alguna otra enfermedad concomitante que provoque complicaciones. El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la diabetes. Todos incluyen la prescripcin de una dieta. Algunos tratamientos slo bastan con la dieta, otros requieren adems la administracin de hipoglucemiantes, o de insulina por inyeccin. Los principales elementos que participan en el tratamiento de la diabetes son los siguientes: Educacin diabetolgica II. Dietoterapia III. Agentes hipoglucemiantes orales IV. Insulina V. Actividad fsica Educacin diabetolgica:
I.
"De la educacin del nio diabtico depende su vida"
La educacin diabetolgica del paciente y de su familia es el principal elemento en el tratamiento. Cuanto ms sepan la familia y sus allegados acerca de la enfermedad, ms fcil le ser al diabtico seguir su tratamiento. Es por eso que el factor psicosocial es tan importante. Los diabticos deben adquirir un mnimo conocimiento acerca de su enfermedad, como forma de prevenir cualquier complicacin, o hacrsela atender a tiempo. Es de suma importancia que reconozca las diferencias y los sntomas del coma diabtico y del hipoglucmico, y que sepa cmo actuar en caso de que estos se produzcan. Dieta La dieta ayuda a mantener estable el nivel de azcar en la sangre en los diabticos de tipo I, y puede resultar el mejor y ms saludable tratamiento en los de tipo II, ya que muchas veces este tipo de diabetes es producido debido al exceso de carbohidratos en la alimentacin del paciente. La dieta de los diabticos generalmente limita los azcares simples y
aumenta las protenas, los carbohidratos complejos y las grasas insaturadas. Los glcidos constituyen tambin en la dieta de un diabtico el elemento ms importante. Actualmente se prescriben dietas con porcentajes de glcidos de entre 40% y 50% de las caloras totales. Los monosacridos y disacridos se disuelven fcilmente en agua y son rpidamente absorbidos por el intestino, elevando la glucemia en muy poco tiempo. Son preferibles los almidones o carbohidratos complejos, ya que sufren un proceso digestivo ms intenso y prolongado, por lo que la glucemia no se eleva demasiado despus de comer. Las protenas deben estar presentes en la dieta ya que representan la sustancia fundamental de que est constituida la clula. La cantidad de grasas debe ser algo limitada, especialmente en los sujetos obesos hiperlipmicos. La cuota de minerales y vitaminas es igual a la de los no diabticos. El diabtico debe reemplazar el azcar por los edulcorantes (sacarina). El azcar comn, o sacarosa, est formado por glucosa y fructuosa. Est por eso clasificada como un disacrido, que, al igual que los monosacridos, hace que la glucemia suba casi inmediatamente luego de su ingestin. La sacarina no es digerida por el cuerpo y no tiene valoralimenticio alguno. Adems existen indicios de que puede estimular la produccin de insulina en el cuerpo. Tener una dieta rica en alimentos con alto contenido en fibra, como frutas vegetales y granos puede ayudar a la gente con diabetes a mantener su nivel de azcar en la sangre bajo control y tambin se ha comprobado que disminuye el colesterol. Especialmente se recomiendan los alimentos con fibra soluble como: naranjas, papaya, pasas de uva, papa, pastas, granola, la cscara de la manzana, banana. Hipoglucemiantes orales: Se han desarrollado frmacos que, administrados por va oral, actan reduciendo los niveles de glucosa en sangre. Este tipo de compuestos son de utilidad en el tratamiento de diabetes de tipo II. Si existe la produccin de insulina, pueden utilizarse las sulfonilureas, sustancias que estimulan la secrecin de insulina almacenada en las clulas beta del pncreas, sea la glucemia de valores altos o bajos. Tal vez tambin lleven a la proliferacin de las clulas beta o
puedan estimular la formacin de nuevas clulas a partir del epitelio de los pequeos conductos pancreticos. Entre las drogas de ltima generacin del grupo de las sulfonilureas se encuentra la glimepirida, que se administra una sol vez por da. Las biguanidas son otros hipoglucemiantes. Se usan con mucha menor frecuencia que las sulfodrogas hipoglucemiantes. Pueden actuar an en ausencia de insulina, por lo que pueden hacer descender la glucemia en diabticos juveniles. Producen aumento del ingreso de glucosa en las clulas y deprimen la gluconeognesis. Insulina Cuando la dieta sola no es suficiente, ni tampoco la administracin de hipoglucemiantes orales, debe recurrirse a la insulina, como complemento de la dieta. Las dosis de insulina dependen de la gravedad de la enfermedad. La primera inyeccin de insulina a un muchacho de 14 aos cuya diabetes se consideraba terminal fue el 11 de enero de 1922, en la Universidad de Toronto (Canad), por los cientficos F. G. Banting y Charles H. Best. Estos dos cientficos recibieron el Premio Nobel de Fisiologa y Medicina. Hay distintos tipos de insulina, segn la gravedad de la enfermedad, el estado biolgico del enfermo y la situacin en que deba aplicarse (depende si se utilizar para la aplicacin diaria o para una situacin de emergencia). La insulina puede ser: de accin rpida, prolongada o intermedia; y cada una de ellas tienen un modo de accin y dosificacin diferentes. En algunos casos puede ser necesario mezclar distintos tipos de insulina. Las indicaciones sobre su aplicacin deben ser dadas por el mdico, teniendo en cuenta la evolucin de la enfermedad segn el paciente, y deben ser corregidas con el tiempo, con el objetivo principal de evitar complicaciones, manteniendo la normoglucemia, y sin llegar a la acetosis, o a la hipoglucemia, provocada por excesivas dosis de insulina en comparacin con las requeridas por el organismo. Existe una tendencia a aumentar la dosis de la hormona a medida que aumenta la antigedad de la diabetes.
La dosis en general es de 60 unidades cuando se inicia en la juventud o en la juventud.
8. Biologa molecular y diabetes A travs de la biologa molecular podran surgir nuevas terapias para la cura definitiva de la diabetes, tanto para cuando se trata de la herencia gentica, como cuando aparece por otros factores. Los investigadores en la seccin de biologa molecular estudian cmo son controlados los genes y cmo responden a seales para regular el funcionamiento celular. Los genes, que tienen las instrucciones para la produccin de las protenas, son frecuentemente muy importantes en las causas y complicaciones de enfermedades como la diabetes. La ingeniera gentica ha ofrecido la posibilidad de conformar a partir de procesos biolgicos moleculares productos orgnicos que con anterioridad podan obtenerse en cantidades mnimas de forma natural. Por ejemplo, mediante la modificacin (si es insulina animal) o purificacin (si es de cadveres humanos) y reproduccin del ADN correspondiente a la insulina, se pueden obtener grandes cantidades de esta hormona artificialmente. Los cientficos tambin estn tratando de hacer que otras clulas produzcan insulina. Ya han alterado clulas musculares para que puedan producir proinsulina, que es la precursora de la insulina, pero
todava tienen que aumentar su secrecin. Las enfermedades congnitas como la diabetes se producen cuando una o ms protenas fallan en su funcin. La mayora de los tratamientos actuales no apuntan al problema especfico, si no que tratan los efectos externos. Es por eso que la diabetes no es curable an. Pero, por el otro lado, la terapia gnica es interna. Utiliza genes y protenas que son parte de la naturaleza y de nuestro cuerpo. La terapia gnica intentara corregir los defectos genticos que provoca la diabetes, en vez de solo tratar los signos visibles. La terapia gnica restaura el normal funcionamiento de las protenas del cuerpo, generalmente colocando el gen correcto. Es decir, coloca la protena correcta en el lugar y en el momento adecuados. De esta forma, el cuerpo puede continuar haciendo la protena necesaria durante todo el tiempo que la clula viva. Este tratamiento es radical, por eso es mucho ms efectivo. Una tcnica de correccin gentica consiste en utilizar virus modificados genticamente para insertar genes nuevos funcionales en las clulas de los pacientes defectuosas de los pacientes, que los incapacitan para segregar la insulina. Luego infectaran al paciente con ese virus modificado, para que corrigiera el gen defectuoso. Tambin pueden extraerse clulas del propio cuerpo del individuo, colocarles el gen correcto y luego volverlas a colocar. Investigadores de la Universidad de California - San Francisco anunciaron en Julio del ao 1999 que haban desarrollado una vacuna experimental que reduca la incidencia de diabetes tipo I en ratas en el 50%. La vacuna contiene ADN que puede ayudar a detener al sistema inmune para que no ataque a las clulas productoras de insulina. Si la vacuna funcionara en humanos podra potencialmente prevenir a los nios en riesgo de padecer la enfermedad de desarrollarla. Este vacuna ayuda a contrarrestar el proceso de destruccin slo en el pncreas. Investigadores del Colegio Mdico de Virginia en Richmond hicieron que clulas hepticas produjeran insulina. Los cientficos combinaron clulas hepticas humanas con el ADN que es necesario para producir la protena precursora de la insulina. El problema es que esta insulina no responde a las variaciones de nivel de insulina en la sangre, como lo hace la insulina de nuestro cuerpo. Tambin se ests buscando nuevas drogas hipoglucemiantes, que incluiran terapias basadas en el consumo de mltiples drogas combinadas, de forma que anormalidades metablicas especficas sean atacadas de forma tambin precisa. El bilogo celular y molecular Gnter Blobel fue premiado con el Nobel de Medicina 1999 por descubrir cmo las protenas se mueven alrededor de las clulas, haciendo posible su uso en medicamentos
para combatir enfermedades hereditarias. Su trabajo revel que "las protenas tienen seales intrnsecas que determinan su movimiento y localizacin en la clula". As sentaron las bases para tcnicas que otros han utilizado para elaborar varios medicamentos, entre ellos la insulina. La investigacin ayuda a explicar los procesos moleculares que hay detrs de varias enfermedades genticas surgidas de errores en los mecanismos de sealizacin y transporte de las protenas, y posibilita el uso de clulas como "fbricas de protenas" en la creacin de medicamentos para combatir enfermedades o reparar defectos especficos en una clula mediante ingeniera gentica. Cmo Se Activa El Gen De La Insulina En el pncreas, las clulas beta, productoras de insulina, son bombardeadas continuamente con seales qumicas que les informan sobre los niveles de glucosa en la sangre y por consiguiente, informan el requerimiento de insulina en el cuerpo. En circunstancias normales, el gen de la insulina acta en respuesta de altos niveles de azcar en la sangre. La decisin de las clulas beta de producir ms insulina se toma en el ncleo, donde se localizan los genes de la insulina y otras protenas celulares. En la gente con diabetes, sin embargo, estos genes insulino-reguladores no se activan. Uno de los objetivos de los laboratorios es tratar de descubrir los principios bsicos por los cuales las clulas se comunican entre s. En la diabetes el objetivo es investigar la regulacin y evolucin de los genes de las hormonas de los islotes pancreticos. La investigacin apunta a entender los mecanismos por los cuales los reguladores celulares estimulan a los genes a producir protenas, e integrar este conocimiento con el total de los conocimientos sobre la fisiologa de los islotes pancreticos. El proceso de activar un gen es como una carrera en la que una seal afuera de la clula es transferida de un jugador a otro que se encuentra adentro. Las investigaciones recientes sugieren que las enfermedades como la diabetes pueden resultar cuando parte de la informacin molecular es perdida en el curso de su transmisin hacia el otro jugador dentro de la clula. Cruzar la lnea de llegada, es decir, producir ms insulina, por consiguiente, es el final de numerosos eventos en la clula, cada uno de los cuales es crtico para transmitir una seal inicial desde afuera de la clula. Si se caracterizaran cada uno de los "jugadores" que participan en este proceso, se podran descubrir nuevas formas de diagnosticar la enfermedad y se desarrollaran nuevos medicamentos. Las Ventajas De La Decodificacin Del Genoma La disponibilidad de las secuencias del genoma humano presentan oportunidades cientficas nicas, entre ellas el estudio de las variaciones genticas naturales en humanos. La variacin de las secuencias es la base de la evolucin, pero tambin es la base de
numerosas enfermedades humanas genticamente complejas. La comprensin de la relacin entre la variacin gentica y el riesgo de una enfermedad promete grandes cambios en la futura prevencin y tratamiento de esas enfermedades. El xito del Proyecto Genoma Humano depende de la bioinformtica y la biologa computacional, tanto como del entrenamiento de los cientficos en las ciencias del genoma. La habilidad de analizar el genoma entero est acelerando el descubrimiento de genes y est revolucionando el estudio de los procesos biolgicos. La biologa basada en la secuenciacin har progresar la comprensin de las interacciones de los genes con el medio en el que se encuentran. Los mapas genticos tiene muchos usos, y uno de ellos es la identificacin de los genes asociados con enfermedades genticas. stos constituyen la plataforma que gua el secuenciamiento del genoma humano, al mostrar cmo estn ordenados los genes y otros segmentos codificantes de ADN en el cromosoma, llamados "markers" (marcadores oregistros). Este mapa es construido aprovechando el fenmeno de crossing over, que ocurre durante la meiosis, donde los cromosomas homlogos se unen de a pares e intercambian pequeas secciones de ADN al azar. Esto indica que los genes no siempre se heredan juntos, ya que pueden terminar en distintos cromosomas. La posibilidad de que dos genes sean separados est relacionada con la distancia que hay entre ellos. Cuanto ms separados estn, mayores son las posibilidades de que intercambien ADN entre ellos (sufran "crossing over"). Si uno puede deducir la frecuencia del intercambio de secciones, uno puede construir un mapa que indicar las posiciones relativas de los genes en un cromosoma. El rango de recombinacin entre dos genes en un mismo cromosoma puede ser utilizado como un mapa de distancias para medir sus ubicaciones relativas. Si, por ejemplo, la gente que desarrolla una enfermedad gentica siempre hereda la misma versin de un cierto marker, es porque el gen de la enfermedad y el marker estn ubicados muy cerca en el mismo cromosoma. La importancia de los mapas genticos para una enfermedad hereditaria es que sta puede ser localizada en el mapa siguiendo la herencia de un marker de ADN presente en los individuos afectados (y ausente en los individuos sanos), aun sin conocer las bases moleculares de la enfermedad o sin haber identificado el gen responsable. Los mapas genticos han sido utilizados para encontrar la ubicacin de los genes relacionados con la diabetes, entre otras enfermedades. Con el mapa completo de la Drosophila melanogaster se identificarn muchos genes candidatos equiparables con otros humanos. De los 289 defectos genticos que se sabe que causan enfermedades en humanos ya se han encontrado homlogos en la Drosophila para el
60-70 por ciento de los genes involucrados en tumores humanos, as como los genes homlogos del tau y Parkin, implicados en el Parkinson, el gen tumor supresor p53, el comprometido en la neoplasia endocrina mltiple tipo 1, y otros que acaban de ser descubiertos gracias al mapa gentico. En este sentido, en breve habrn localizado los homlogos de la insulina y de los receptores para la somatostatina, vasopresina, leutropina, la hormona estimuladora de tiroides y otras hormona. La Drosophila melanogaster se une as al cada vez ms amplio grupo de microorganismos cuyo genoma ha sido totalmente secuenciado, y se convierte en una herramienta til de comparacin. Sistema Inmune Y Trasplante De Islotes El trasplante de islotes es un estrategia de reemplazo biolgico, que trata de devolver a los pacientes con diabetes de tipo 1 las clulas beta, productoras de insulina, que han sido destruidos por error por su propio sistema inmunolgico. Investigaciones recientes demostraron que es posible enviar genes adentro de las clulas de los islotes utilizando una especie de "disparador de genes". Con este mtodo, las clulas de los islotes son inyectadas con partculas doradas revestidas con nuevo ADN, con el objeto de conferirles la habilidad de defenderse de los ataques del sistema inmune. Si este proceso resulta exitoso, la inmunosupresin generalizada se convertira en algo del pasado. Por lo tanto, antes de transplantar los islotes, se les inyectara a stos ADN que codificara para la produccin de protenas inmunorreguladoras. As, estos islotes modificados, seran capaces de producir protenas que los protegieran, para que no sean destruidos por el sistema inmune. El problema de los trasplantes de islotes pancreticos fabricadores de insulina es su incierta viabilidad, ya que no es suficiente un nico donante sino varios para lograr la insulina necesaria y vencer la diabetes. Esto es un inconveniente logstico e inmunolgico. En junio de 1999, monos con diabetes fueron curados despus de recibir ambos trasplantes de islotes y una droga experimental que impidi que sus cuerpos rechazaran las clulas nuevas. Esta droga, llamada anti-CD154, es un anticuerpo sinttico que le impide al sistema inmunolgico atacar el tejido extrao. Insulina en el timo
Una forma de saber los genes involucrados en esta enfermedad es haciendo estudios genticos de todos los miembros de la familia de un diabtico, para investigar los genes que incrementan la susceptibilidad a la diabetes tipo 1, as como los genes que protegen al cuerpo contra ella. En el ms sobresaliente de estos estudios se
descubri que la insulina no slo se produca en el pncreas, sin tambin en una pequea glndula ubicada en el cuello llamada TIMO. Se sabe que el timo juega un rol fundamental en la educacin del sistema inmune en un largo proceso durante los primeros aos de la vida de un nio. Como parte de este proceso de educacin de las clulas inmunes, esas clulas que pueden reconocer elementos propios (como a la insulina, por ejemplo) son destruidas. A las clulas que no reconocen elementos propios se les permite pasar y continuar en su proceso de maduracin. Cuando este proceso trabaja como debe, el sistema inmune acepta completamente todos los componentes del cuerpo y hay tolerancia. Si algo falla en este proceso, algunas clulas, como las clula T, que pueden reconocer elementos propios llegan a madurar y ms tarde, causan respuestas autoinmunes anormales. Al parecer, las clulas T (timocitos) del sistema inmune atacan una forma primaria de insulina en el momento en que sta es producida por el cuerpo. Esto es lo que pasa en la diabetes. La hiptesis es que el defecto en la diabetes mellitus es extrnseco al pncreas, y que la funcin de la insulina producida en el timo es controlar el pasaje de las clulas inmunes. Las clulas que pueden "ver" a la insulina en el timo (timocitos) son eliminadas antes de que puedan detectar la insulina del pncreas, y daar irreversiblemente las clulas que este rgano produce y as causar diabetes. Un antgeno (una protena que estimula una respuesta en el sistema inmune) es posiblemente la causa de la enfermedad, de acuerdo con diversas pruebas realizadas con ratones. La cantidad de insulina producida en el timo es controlada por un factor gentico que est asociado con la exposicin a la diabetes. Si uno posee la versin protectora de este factor, ms insulina es producida en el timo y el proceso de control es ms efectivo. Si un individuo hereda una versin no protectora del gen, hay menos insulina disponible en el timo para testear el pasaje de clulas inmunes. Por lo tanto, ms de estas clulas detectoras pueden madurar y participar en el proceso de causar la diabetes. Fuente Ilimitada (11 de junio de 2000) De Clulas Beta Sanas
Un equipo de cientficos de San Diego han desarrollado la primera

lnea de clulas beta humanas que responde a la estimulacin de glucosa secretando insulina, tanto en tubos de ensayo como trasplantadas a animales de laboratorio (ratones), usando tcnicas que podran proveer de una inmensa cantidad de estas clulas. De esta forma, la falta de donantes de pncreas dejara de ser un obstculo para la cura de la enfermedad. Esta investigacin fue presentada Asociacin Americana de Diabetes. Hasta ahora, los investigadores haban sido incapaces de producir un gran nmero de clulas beta en cultivo. Tambin haba problemas de rechazo porque usaban clulas de cadveres de donantes. En respuesta a la inyeccin con glucosa, el nivel de pptidos-c en los ratones trasplantados aumentaba sustancialmente, demostrando que las clulas transplantadas estaban funcionando bien. A diferencia de las clulas primarias de los islotes, estas lneas pueden crecer indefinidamente en cultivo. Pero estos mismos factores que permiten su crecimiento y reproduccin pueden tambin incrementar el riesgo de desarrollar cncer. Por ello, el equipo de investigacin desarroll tcnicas genticas para eliminar este riesgo potencial. De hecho, las ratas que recibieron este tipo de trasplantes eran an menos propensas a desarrollar tumores que aquellas trasplantadas con clulas parentales originales. Para que este tipo de transplantes se haga en animales ms grandes y eventualmente en humanos, se debe avanzar ms en la ingeniera celular. Los problemas que an quedan por superar con los actuales linajes celulares incluyen mantener estable la funcin celular y evitar la formacin de tumores. Los primeros candidatos para los trasplantes son los pacientes con Diabetes tipo I. Si el suministro de islotes fuera ilimitado, el trasplante tambin podra utilizarse para ayudar a pacientes no-insulinodependientes. Desafortunadamente las drogas usadas actualmente en los trasplantes para prevenir el rechazo tambin pueden daar las clulas de los islotes o inhibir su capacidad de producir insulina. Estudios en animales han mostrado que las clulas de la mdula sea aumentan la tolerancia a otras clulas transplantadas. Por lo cual, darle a los pacientes ambos islotes y clulas de la mdula del mismo cadver podra ayudar a prevenir el rechazo sin utilizar drogas inmunosupresivas. Otra posibilidad es la inyeccin de anticuerpos monoclonales junto con las clulas de los islotes. Tambin podran usarse los islotes del mismo paciente. En 6 pacientes
con pancreatitis crnica, se les extrajo el pncreas para aliviar el dolor inflamatorio. Sin embargo, como sus islotes estaban todava en buenas condiciones, los mdicos los trasplantaron a su hgado, sin problemas, y mantuvieron a estos pacientes libres de diabetes por aos. Si pudiramos saber certeramente quienes desarrollaran diabetes, podran extraerse algunos islotes de su propio pncreas, y mantenerlos con vida latente. De esta forma, cuando el individuo desarrollara la enfermedad, podran reproducirlos in vitro, y luego los autotrasplantaran al hgado o al pncreas del paciente, segn las condiciones en que se encontraran estos rganos. De esta forma se evitara tambin el uso de inmunosupresores. Descubren Cmo Programar Clulas Para Formar Tejidos Un grupo de investigadores de Harvard descubrieron cmo direccionar el crecimiento de las clulas el crecimiento de las clulas primitivas o indiferenciadas de embriones humanos, que, al comenzar a especializarse, dan origen a la formacin de los distintos rganos y tejidos del cuerpo. Las clulas embrionarias, provienen de los blastocitos, que son esferas de algunas clulas que se forman poco despus de que el vulo es fecundado, y de las clulas germinales de un embrin ms complejo. stas se subdividen en tres tipos de clulas ms especficas: mesodrmicas, endodrmicas y ectodrmicas. Las endodrmicas originan hgado, pncreas y pulmones. Los investigadores encontraron diferencias segn el factor de crecimiento utilizado en los diferentes embriones. Combinando un cierto grupo de factores de crecimiento celular especficos para la produccin del endodermo, se podra tomar una clula madre del embrin y direccionarla para convertirla primero en endodermo y luego, volviendo a cambiar la combinacin de factores, se podra llegar a diferenciar un pncreas, y en una tercera etapa, ese tejido se podra transplantar a un diabtico. Estas clulas podran servir como un sistema universal parea reparacin de tejidos averiados. Dado que tienen una amplia capacidad de proliferacin, se requeriran pocos blastocitos para generar numerosos tejidos. Adems, no sera necesario que las clulas crearan un rgano completo sino que podran ser inyectadas al paciente y all responder a las seales de su organismo e integrarse a los tejidos. Por ahora, se lleg a cultivar clulas musculares de corazn a partir de clulas embrionarias de ratn y luego integrarlas con xito en el tejido cardaco de un ratn vivo. Diario La Nacin, 18 de noviembre de 1998 y 14 de octubre de 2000, Buenos Aires Argentina.
Apndice Descripcin de los segmentos genmicos implicados en la diabetes. Accession ID Clas Scor Primary Key Words s e Name
Gene iddm iddm1 iddm2 gdb:128530 insulin-dependent diabetes mellitus 2 ? diabetes mellitus, insulin-dependent omim:222100 diabetes mellitus insulindependent 1 iddm1 insulin-dependent GDB:12853 Gen 100 IDDM2 diabetes mellitus 1 diabetes mellitus 0 e juvenile-onset insulin-dependent iddm diabetes mellitus type i juvenile-onset diabetes jod omim:125852 diabetes mellitus insulin-dependent 2 insulindependent diabetes mellitus 2 iddm2 Gene iddm1 gdb:9953173 insulindependent diabetes mellitus 1 omim:222100 diabetes mellitus insulindependent 1 iddm1 insulin-dependent IDDM1 diabetes mellitus 1 diabetes mellitus juvenile-onset insulin-dependent iddm diabetes mellitus type i juvenile-onset diabetes jod Gene dir v2r avpr2 hs.2524 gdb:131475 arginine vasopressin receptor 2 (nephrogenic diabetes insipidus) diabetes insipidus, nephrogenic omim:304800 diabetes insipidus nephrogenic nephrogenic AVPR2 diabetes insipidus type i ndi diabetes insipidus renal dir arginine vasopressin receptor 2 included avpr2 included antidiuretic hormone receptor included adhr included vasopressin v2 receptor included v2r included AVP Gene adh avp arvp hs.89648 gdb:119009 arginine vasopressin (neurophysin ii, antidiuretic hormone, diabetes insipidus, neurohypophyseal) (note: redefinition of symbol) omim:125700 diabetes insipidus neurohypophyseal type diabetes
GDB:99531 Gen 96 73 e
GDB:13147 Gen 80 5 e
GDB:11900 Gen 64 9 e
insipidus primary central diabetes insipidus cranial type omim:192340 arginine vasopressin avp arvp vasopressin-neurophysin ii antidiuretic hormone adh neurophysin ii included npii included Gene iddm10 gdb:450788 insulindependent diabetes mellitus 10 IDDM1 omim:601942 diabetes mellitus insulin0 dependent 10 iddm10 insulindependent diabetes mellitus 10 Gene iddm11 gdb:512380 insulindependent diabetes mellitus 11 IDDM1 omim:601208 diabetes mellitus insulin1 dependent 11 iddm11 insulindependent diabetes mellitus 11 Gene iddm12 gdb:1211175 insulindependent diabetes mellitus 12 IDDM1 omim:601388 diabetes mellitus insulin2 dependent 12 iddm12 insulindependent diabetes mellitus 12 Gene iddm13 gdb:1211176 insulindependent diabetes mellitus 13 IDDM1 omim:601318 diabetes mellitus insulin3 dependent 13 iddm13 insulindependent diabetes mellitus 13 Gene iddm15 gdb:3770725 insulindependent diabetes mellitus 15 IDDM1 omim:601666 diabetes mellitus insulin5 dependent 15 iddm15 insulindependent diabetes mellitus 15 Gene iddm17 gdb:9956319 insulindependent diabetes mellitus 17 IDDM1 omim:603266 diabetes mellitus insulin7 dependent 17 iddm17 insulindependent diabetes mellitus 17 Gene iddm3 gdb:392650 insulindependent diabetes mellitus 3 IDDM3 omim:600318 diabetes mellitus insulindependent 3 iddm3 insulin-dependent diabetes mellitus 3
GDB:45078 Gen 48 8 e
GDB:51238 Gen 48 0 e
GDB:12111 Gen 48 75 e
GDB:12111 Gen 48 76 e
GDB:37707 Gen 48 25 e
GDB:99563 Gen 48 19 e
GDB:39265 Gen 48 0 e
GDB:38602 Gen 48 8 e
Gene iddm4 gdb:386028 insulindependent diabetes mellitus 4 IDDM4 omim:600319 diabetes mellitus insulindependent 4 iddm4 insulin-dependent diabetes mellitus 4 Gene iddm5 gdb:392654 insulindependent diabetes mellitus 5 IDDM5 omim:600320 diabetes mellitus insulindependent 5 iddm5 insulin-dependent diabetes mellitus 5 Gene iddm6 gdb:424499 insulindependent diabetes mellitus 6 IDDM6 omim:601941 diabetes mellitus insulindependent 6 iddm6 insulin-dependent diabetes mellitus 6 Gene iddm7 gdb:424500 insulindependent diabetes mellitus 7 IDDM7 omim:600321 diabetes mellitus insulindependent 7 iddm7 insulin-dependent diabetes mellitus 7 Gene iddm8 gdb:450769 insulindependent diabetes mellitus 8 IDDM8 omim:600883 diabetes mellitus insulindependent 8 iddm8 insulin-dependent diabetes mellitus 8 Gene iddmx gdb:9954639 mellitus, insulin-dependent, susceptibility to omim:300136 IDDMX mellitus insulin-dependent susceptibility to iddmx dependent diabetes susceptibility to x-linked INSR diabetes x-linked, diabetes x-linked insulinmellitus
GDB:39265 Gen 48 4 e
GDB:42449 Gen 48 9 e
GDB:42450 Gen 48 0 e
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GDB:11935 Gen 48 2 e
Gene insr hs.89589 hs.89695 gdb:119352 insulin receptor leprechaunism omim:147670 insulin receptor insr insulin receptor defect in with insulin-resistant diabetes mellitus and acanthosis nigricans included diabetes mellitus insulin-resistant with acanthosis nigricans type a included iran type a included diabetes mellitus insulin-resistant with acanthosis
nigricans included Gene mody mody1 gdb:128145 maturity onset diabetes of the young 1 mody, type i omim:125850 maturityMODY1 onset diabetes of the young type i mody1 mody type i mild juvenile diabetes mellitus Gene niddm1 gdb:1230512 noninsulin-dependent diabetes mellitus (common, type 2) 1 omim:601283 NIDDM diabetes mellitus noninsulin-dependent 1 1 niddm1 noninsulin-dependent diabetes mellitus 1 niddm common type 2 gene 1 Gene niddm2 gdb:1381542 noninsulin-dependent diabetes mellitus NIDDM (common, type 2) 2 omim:601407 2 diabetes mellitus noninsulin-dependent 2 niddm2 noninsulin-dependent diabetes mellitus 2 Gene rrad gdb:252846 ras-related associated with diabetes omim:179503 ras-related associated with diabetes rrad ras gene associated with diabetes rad rad polymorphism 1 included rad1 included Gene gck hk4 mody2 niddm hs.1270 gdb:127550 glucokinase (hexokinase 4, maturity onset diabetes of the young 2) omim:125851 maturity-onset diabetes of the young type ii mody2 mody type ii mody glucokinase-related
GDB:12814 Gen 48 5 e
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RRAD
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GCK
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Gene mody3 gdb:593698 maturity onset diabetes of the young 3 MODY3 omim:600496 maturity-onset diabetes of the young type iii mody3 mody type iii TCF1 Gene hnf1 lfb1 tcf1 hs.73888 gdb:125297 transcription factor 1, hepatic; lf-b1, hepatic nuclear factor (hnf1), albumin proximal factor maturity-onset diabetes of the young,
GDB:12529 Gen 32 7 e
type iii (mody3) omim:142410 transcription factor 1 tcf1 hepatocyte nuclear factor 1 hnf1 hepatic nuclear factor-1-alpha hnf-1-alpha hnf1a albumin proximal factor omim:600496 maturity-onset diabetes of the young type iii mody3 mody type iii Gene bscl gdb:9957720 berardinelliseip congenital lipodystrophy omim:269700 berardinelli-seip congenital lipodystrophy bscl seip syndrome berardinelli syndrome lipodystrophy total and acromegaloid gigantism lipoatrophic diabetes congenital lipodystrophy congenital berardinelli-seip type Gene gys gys1 hs.772 gdb:134184 glycogen synthase 1 (muscle) {noninsulin dependent diabetes mellitus, susceptibility to} omim:138570 glycogen synthase 1 gys1 glycogen synthase muscle gys Gene iapp gdb:120074 islet amyloid polypeptide omim:147940 islet amyloid polypeptide iapp iap diabetesassociated peptide dap amylin
GDB:99577 Gen 16 20 e
BSCL
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GYS1
GDB:12007 Gen 16 4 e GDB:12111 Gen 16 77 e GDB:68375 Gen 16 04 e GDB:45076 Gen 16 8 e GDB:11934 Gen 16 9 e GDB:44889 Gen 16 9 e
IAPP
IDDM1 Gene iddm14 gdb:1211177 insulin4 dependent diabetes mellitus 14 IDDM1 Gene iddm16 insulin-dependent 6 diabetes mellitus 16 gdb:6837504 IDDM9 Gene iddm9 gdb:450768 dependent diabetes mellitus 9 insulin-
INS
Gene ins insulin hs.89832 gdb:119349 proinsulin diabetes mellitus, rare form omim:176730 insulin ins proinsulin hyperproinsulinemia included Gene ipf1 idx-1 mody4 stf-1 hs.32938 gdb:448899 insulin promoter factor 1, homeodomain transcription factor omim:600733 insulin promoter factor 1 ipf1 homeodomain transcription factor
IPF1
ipf1 somatostatin transcription factor 1 stf1 pdx1 idx1 maturity-onset diabetes of the young type iv included mody4 included Gene fpl lfp fpld lmn1 lmna hs.77886 lamin a/c gdb:132146 omim:151660 lipodystrophy familial partial fpld fpl ldp1 lipodystrophy familial partial dunnigan type lipodystrophy familial of limbs and lower trunk lipodystrophy reverse partial lipoatrophic diabetes omim:150330 lamin a/c lmna lamin a lamin c lmnc Gene pbca gdb:9956321 pancreatic beta cell, agenesis of omim:600089 pancreatic beta cell agenesis with neonatal diabetes mellitus
GDB:13214 Gen 16 6 e
LMNA
GDB:99563 Gen 16 21 e
PBCA
GDB:99588 Gen 16 31 e
Gene ped mat1 hmat1 mat1h pea15 gdb:9958831 phosphoprotein enriched in astrocytes 15 omim:603434 phosphoprotein enriched in astrocytes PEA15 15-kd pea15 phosphoprotein enriched in diabetes ped mammary transforming gene 1 mouse homolog of hmat1 mat1 mouse homolog of Gene trma slc19a2 rogers syndrome thiamine-responsive megaloblastic anemia syndrome solute carrier family 19 (thiamine transporter), member 2 gdb:9837779 omim:249270 thiamine-responsive SLC19A megaloblastic anemia syndrome trma 2 megaloblastic anemia thiamineresponsive with diabetes mellitus and sensorineural deafness rogers syndrome thiamine-responsive anemia syndrome thiamine-responsive myelodysplasia SLC2A2 Gene glut2 slc2a2 hs.37775 gdb:119995 solute carrier family 2 (facilitated glucose transporter), member 2 227810 omim:138160 solute carrier family 2 member 2
GDB:98377 Gen 16 79 e
GDB:11999 Gen 16 5 e
slc2a2 glucose transporter 2 glut2 glucose transporter liver/islet omim:227810 fanconi-bickel syndrome fbs hepatorenal glycogenosis with renal fanconi syndrome hepatic glycogenosis with fanconi nephropathy hepatic glycogenosis with aminoaciduria and glucosuria fanconi syndrome with intestinal malabsorption and galactose intolerance pseudophlorizin diabetes glycogenosis fanconi type glycogen storage disease xi GDB:99562 Gen 16 65 e TNDM Gene dmtn tndm gdb:9956265 omim:601410 diabetes mellitus transient neonatal tndm dmtn Gene wfs wfs1 didmoad gdb:434294 wolfram syndrome wolfram syndrome 1 (wolframin) omim:222300 wolfram syndrome wfs diabetes insipidus and mellitus with optic atrophy and deafness didmoad wolframin included wfs1 included
GDB:43429 Gen 16 4 e
WFS1
FUENTE: GDB, Base de Datos del Genoma, Nodo Central, ao 2000.
9. Conclusin El Camino Hacia La Cura La diabetes es todava una de las tantas enfermedades incurables que afectan a la poblacin mundial. Cundo sern realmente capaces los investigadores de encontrar la el modo de prevenir, o de curar esta enfermedad? Todava no hay respuestas claras ni seguras, pero las terapias gnicas, y los nuevos descubrimientos y conocimientos prometen variadas formas de tratamiento. Todo depende de los investigadores y de la ayuda y apoyo que stos reciban para continuar con su ardua tarea. Pero mientras tanto se est mejorando notablemente la calidad de vida de los diabticos con los actuales tipos de insulina y los nuevos mtodos de control y aplicacin de la misma. Hay muchas propuestas para desarrollar y poner en prctica. Mi mayor deseo es que en pocos aos se llegue a la tan ansiada cura definitiva, y que esta enfermedad crnica multifactorial sea
finalmente vencida y eliminada de todo cdigo gentico. Espero que en un futuro no muy lejano yo misma pueda contribuir a la humanidad a alcanzar un feliz desenlace en el transcurso de estas investigaciones.
10. Bibliografa
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Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos11/diabe/diabe2.shtml#ixz z2YdmWbSRh
Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos11/diabe/diabe.shtml#ixzz 2Ydlfws10
Artculo N 1 Comportamiento de la enfermedad periodontal en pacientes diabticos. Policlnico Pedro Borrs Astorga
Alcira Gonzlez Gutirrez1, Maricela Trasancos Delgado2, Ada Esther Gonzlez Cordero3, Mara de la Caridad Casanova Moreno4 Especialista de Primer Grado en Estomatologa General Integral. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Instructora de Filial Provincial de Estomatologa. Pinar del Ro. Correo electrnico: angelicagg@princesa.pri.sld.cu
1
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer y Segundo Grado en Endocrinologa. Profesora Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospital General Docente Abel Santamara Cuadrado. Pinar del Ro. Correo electrnico: trasanco@princesa.pri.sld.cu
2 3
Especialista de Primer Grado en Estomatologa General Integral.
Asistente. Filial Provincial de Estomatologa. Pinar del Ro. Correo electrnico: adaesther@princesa.pri.sld.cu Especialista de Primer y Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesora Auxiliar. Mster Longevidad Satisfactoria. Centro Provincial de Promocin y Educacin para la Salud. Pinar del Ro. Correo electrnico: mcasanovamoreno@infomed.sld.cu
4
RESUMEN Se realiz una investigacin descriptiva transversal de los llamados estudios de prevalencia, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la enfermedad periodontal en los pacientes de 25-59 aos de edad dispensarizados como diabticos en el rea del grupo bsico de trabajo 1 del Policlnico "Pedro Borrs Astorga" en el perodo de septiembre de 2009-julio de 2010. El universo (n=135) qued conformado por todos los pacientes diabticos de ambos sexos y en las edades referidas anteriormente utilizando un muestreo intencional, y la muestra (n=92) por los pacientes que presentaron la enfermedad periodontal despus de haber realizado un examen bucal aplicndoles el ndice de Higiene Bucal Revisado y el ndice Periodontal de Russell (forma revisado). Se consideraron como variables la edad, el sexo, la escolaridad, el tiempo de evolucin de la enfermedad, el grado de higiene bucal y el grado de afeccin periodontal. Se aplic el programa SPSS versin 10.0 como procesamiento estadstico El anlisis estadstico de los datos se realiz utilizando medidas de resumen para variables cualitativas (tasas, razones y proporciones). Los resultados obtenidos mostraron una alta prevalencia de la enfermedad periodontal, asocindose muy significativamente la patologa con la higiene bucal deficiente, predominando los pacientes con ms de 10 aos de padecer la diabetes y result de mayor relevancia la gingivitis avanzada. DeCS: ENFERMEDAD PERIODONTAL, DIABETES MELLITUS, HIGIENE BUCAL.
ABSTRACT A descriptive, cross-sectional research, kind of prevalence studies aimed at characterizing the behavior of periodontal disease in patients from 25 to 59 years old dispensarized as diabetic in an area of a Basic Group of Work-1 was conducted at "Pedro Borras Astorga" from September 2009 to July 2010. The target group (n=135) was comprised of diabetic patients of both sexes and in the ages
mentioned using an intentional sampling, and the sample (n=92) that included the patients who suffered from periodontal diseases undergoing oral examination after the application of the Oral Revised Hygiene Index and the Russell's Periodontal Index (revised form). Variables of age, sex, education, natural history of the disease, the degree of oral hygiene and the degree of periodontal affectation. SPSS program, version 10.0 was applied as a statistical processing. The statistical analysis of data was carried out using measures of summary to the qualitative variables (rates, reasons and proportions). Results showed a high prevalence of periodontal disease, associated significantly with a deficient oral hygiene, patients suffering from diabetes for 10 or more years prevailed and advanced gingivitis showed the highest relevance. DeCS: PERIODONTAL DISEASE; DIABETES MELLITUS, ORAL HYGIENE.
INTRODUCCIN El trmino enfermedad periodontal, se refiere a un conjunto de enfermedades inflamatorias que afectan los tejidos de soporte del diente, enca, hueso y ligamento periodontal. Se considera el resultado del desequilibrio entre la interaccin inmunolgica del husped y la flora de la placa dental marginal que coloniza el surco gingival. La placa microbiana es la causa principal de los diferentes tipos de enfermedad periodontal, esta micro biota bucal es una de las que presenta mayor complejidad en el organismo.1 Una deficiente higiene bucal trae como consecuencia acumulaciones de Placa Dento Bacteriana (PDB), que es uno de los factores principales en el desarrollo de la enfermedad. 2,3 Otros factores de riesgo asociados con las periodontopatas son los retentivos de PDB, fuerzas oclusales lesivas, el hbito de fumar, las enfermedades generales como diabetes mellitus, as como la predisposicin gentica que va generando un creciente inters cientfico con relacin a la enfermedad periodontal.4,5 Factores de riesgo como el estrs, bruxismo, factor socioeconmico, nivel de instruccin, sexo, edad, y otros como los niveles sricos elevados de la protena C reactiva (PCR) interactuando entre s, se asocian con el origen y evolucin de las enfermedades periodontales. 5 Tambin influyen los factores sociales, ambientales, enfermedades generales y particularmente de la situacin de la higiene bucal individual.6 La mayora de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la enfermedad periodontal. La periodontitis es una infeccin bacteriana fuertemente relacionada con la mala higiene oral. Las personas con diabetes deben ser evaluadas por su mdico antes de coordinar un tratamiento contra la enfermedad periodontal. Los problemas periodontales pueden complicar el control de la diabetes, y una diabetes descontrolada puede agravar la enfermedad
periodontal. Diversos estudios muestran adems que los adultos con diabetes tienen una mayor prdida de dientes por enfermedad periodontal que gente de edad similar que no ha tenido diabetes. 7A nivel estomatolgico, entre las enfermedades ms frecuentes en estos pacientes, aparecen la xerostoma, las infecciones candidisicas, las caries dentales con complicaciones pulpares y, en particular, se destacan las periodontitis.8 Teniendo en cuenta todas estas bases tericas encontradas en nuestra revisin decidimos realizar este estudio con el objetivo general: Caracterizar el comportamiento de la enfermedad periodontal en pacientes de 25-59 aos de edad dispensarizados como diabticos en el rea del Grupo Bsico de trabajo 1 del policlnico "Pedro Borrs Astorga" en el perodo de septiembre de 2009-julio de 2010. MTODO Se realiz una investigacin descriptiva transversal de los llamados estudios de prevalencia con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la enfermedad periodontal en los pacientes de 25-59 aos de edad dispensarizados como diabticos en el rea del grupo bsico de trabajo 1 del Policlnico "Pedro Borrs Astorga" en el perodo de septiembre de 2009-julio de 2010. El universo (n=135) qued conformado por todos los pacientes diabticos de ambos sexos y en las edades referidas anteriormente utilizando un muestreo intencional y la muestra (n=92) por los pacientes que presentaron la enfermedad periodontal despus de haber realizado un exmen bucal aplicndoles el ndice de higiene bucal revisado y el ndice periodontal de Russell (forma revisado). Tcnica y Procedimientos utilizados. Una vez seleccionada la muestra de diabticos por Historias de Salud Familiares, con la ayuda de mdicos y enfermeras de los consultorios; se citaron a los pacientes a la consulta de estomatologa. Se tuvieron presentes los aspectos bioticos donde cada paciente aprob el documento de consentimiento informado para la investigacin. Se llenaron los datos personales del paciente en el formulario. Se les realiz un exmen bucal minucioso en un silln dental con luz directa, nos auxiliamos de un espejo bucal, explorador y sonda periodontal (de Glikmam), que nos permiti evaluar en cada paciente el ndice de Higiene Bucal Revisado (IHB-R), (29) en el que calific como registro para toda la boca una superficie dental: la que peor higiene presento siendo ste una modificacin del ndice de higiene bucal simplificado de Green y Vermillon. Se midi el ndice de la enfermedad periodontal revisado segn criterios de Russell (IP-R), (6) con el cul se pudo determinar rpidamente tanto la prevalencia como la gravedad de las periodontopatas, en el cul se calific como
registro el valor asignado al diente ms gravemente afectado de cada paciente examinado. Los datos de los ndices se anotaron en el formulario y fueron vaciados a modelos de transicin. Tcnica de procesamiento y anlisis estadstico. Los datos obtenidos fueron llevados a una base de datos mediante Microsoft Excel. El procesamiento estadstico fue realizado utilizando el programa SPSS versin 10.0. El anlisis estadstico de los datos se realiz utilizando medidas de resumen para variables cualitativas (tasas, razones y proporciones). Para el objetivo 1 se calcularon tasas de prevalencia, en este objetivo se calcularon adems intervalos de confianza, considerando como significativo p<0; 05. Estas tasas as como los intervalos de confianza se estimaron utilizando el Mdulo C-Sample del Software EPI-INFO versin 6.0. En los casos que generaban tablas de contingencias de 2x2 se estim adems el valor de Odds Ratio (razn de disparidad) (OR) para establecer la posible asociacin entre las variables que estn en cuestin en la tabla, luego de evaluar los ndice de higiene bucal revisado y el ndice periodontal de Russell en cada paciente; se hizo un conteo y la distribucin porcentual. En el caso del objetivo 2 teniendo en cuenta tenga o no la enfermedad periodontal, se realiz un anlisis univariado con ji cuadrado (X2) de independencia para determinar la asociacin entre cada variable y la enfermedad. Para el caso en que se cruz la higiene bucal, variable medida en escala ordinal, se colapso la tabla 2x2 y se realiz la prueba de Bartholomew. Los resultados obtenidos fueron llevados a tablas para realizar anlisis y discusin de los resultados.
RESULTADOS Se aprecia el anlisis efectuado sobre la prevalencia de la enfermedad periodontal en los pacientes diabticos, y se determin que la misma corresponde a una tasa o riesgo de padecer la patologa de 68.1, lo mismo, es decir, que de 135 pacientes estudiados 92 presentaron la enfermedad periodontal, tabla 1.
Los resultados alcanzados en el anlisis de prevalencia de la enfermedad periodontal de acuerdo al sexo de pacientes diabticos muestra que el sexo masculino present una tasa de 73.5 superior, pero no significativo a las mujeres que alcanz un valor de 64.6, segn OR realizado a los resultados, tabla 2.
Refleja el anlisis por grupo de edades de la poblacin estudiada que nos presenta una tendencia proporcional al incremento de la edad observndose que el grupo ms afectado es el de 51 a 59 aos representado por una tasa de 76.7%, le sigue en orden de frecuencia el grupo de 42 a 50 aos con una tasa de 55.8%, 33 a 41 con una tasa de 62.5%, y por ltimo, el grupo de los ms jvenes representados por una tasa de 38.4%, tabla 3.
Se expresa la escolaridad y observa que los pacientes con escolaridad primaria y secundaria presentaron mayor riesgo de padecer la enfermedad periodontal con una tasa de 88.8% y 87.5% respectivamente, tabla 4.
El tiempo de padecimiento de la diabetes mellitus est relacionado con la edad del paciente y se corrobora lo planteado anteriormente con relacin a la influencia de la edad con el padecimiento de la enfermedad periodontal. Se muestra que el riesgo de padecer la enfermedad periodontal es alta en los diabticos y que esta es mayor segn ms aos lleve el paciente padeciendo la diabetes mellitus, siendo de 76.4% en los que tenan ms de 20 aos, aunque no exista diferencias significativas los pacientes con ms de 10 aos presentan ms prevalencia de la enfermedad periodontal que los que tienen menos de 10 aos padeciendo la diabetes mellitus, tabla 5.
Se constata el anlisis de higiene bucal donde ms de la mitad de la poblacin de diabticos (74 pacientes) tienen una higiene bucal deficiente. Si se dicotomiza la muestra en higiene bucal satisfactoria (buena) y deficiente (regular y mala) ste ltimo representa un 71.1% de la muestra estudiada. Estadsticamente existe una asociacin muy significativa entre la enfermedad periodontal y la higiene bucal deficiente (p<0.05). Se puede observar que de los 92 individuos enfermos, 74 presentaron una higiene bucal entre regular
y mala lo que representa que 80 individuos enfermos de cada 100 tienen una higiene bucal deficiente, tabla 6.
En la valoracin efectuada sobre la afectacin de la enfermedad periodontal se comprob que la mayor prevalencia se presenta en la gingivitis avanzada y leve, correspondiendo con 38 casos y 26 casos respectivamente siendo inferiores las periodontitis leves y avanzadas, tabla 7.
DISCUSIN La enfermedad periodontal es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental y constituye la primera causa de prdida dentaria por encima de los 40 aos, la mayor parte de las personas de ms de esta edad padecen de alguna forma de enfermedad periodontal, y recientemente estudios cientficos han demostrado que los adultos que padecen diabetes mellitus tienen mayor probabilidad de desarrollarla y con mayor severidad.9, 10
La prevalencia de la enfermedad periodontal en los pacientes diabticos en la investigacin fue moderadamente alta, con un 68,1%. Actualmente diversos estudios epidemiolgicos reconocen un comportamiento ms prevalente y grave para la enfermedad periodontal en el paciente diabtico, por ejemplo la Dra. Morales 11 mostr que el estado periodontal del total de diabticos encuestados presentaba algn grado de enfermedad periodontal, para una prevalencia del 99,3%, siendo la diabetes mellitus un factor importante en la incidencia y prevalencia de la enfermedad periodontal. El sexo no guarda relacin significativa con la aparicin de la enfermedad periodontal reporta Prez L12 coincidiendo con la investigacin, aunque generalmente se informa que las enfermedades periodontales son ms frecuentes o severas en los hombres que en las mujeres en edades comparables, pues los primeros exhiben una higiene dental ms mala que las fminas.13 En este estudio se mantiene la tendencia al incremento de la prevalencia y la gravedad a medida que aumenta la edad, esto se comporta de forma similar en estudios realizados por Hernndez A 14 y Ribeiro CR15, adems, se concluye que la enfermedad periodontal era ms significativa en personas menos educadas y con ms bajos ingresos.12, 16,17 En el estudio se muestra que el riesgo de padecer la enfermedad periodontal es alta en los diabticos y que esta es mayor segn ms aos lleve el paciente padeciendo la diabetes mellitus, esto coincide con los trabajos realizados por las doctoras Morales 11 y Torres M de la C, 19 que muestran que la relacin enfermedad periodontal/tiempo de evolucin de la diabetes, aumenta en gravedad la enfermedad periodontal segn los aos de padecimiento de la diabetes. De igual forma un estudio realizado en San Marcos16 constata que la mayor cantidad de casos con gingivitis y periodontitis tenan ms de 10 aos de diabticos. Se comprueba la relacin entre la higiene bucal deficiente y la enfermedad periodontal, resultados similares reporta Calzada 20 al encontrar una correlacin positiva entre los ndices de higiene bucal, restos y clculo e ndice periodontal. As mismo, estudios 14 realizados muestran una asociacin significativa entre la higiene oral y la enfermedad periodontal al igual que en este estudio, Hernndez 14 reporta que el procesamiento estadstico aplicado permiti conocer que la prevalencia (99,3 %) y la gravedad de la enfermedad periodontal se relacionaron significativamente con la higiene bucal y el control metablico de la diabetes; esto se produce porque una higiene inadecuada provoca acmulo de la placa dental bacteriana provocando una respuesta inmune inflamatoria del husped y segn Prez Hernndez12 constituye el factor etiolgico primario de la enfermedad periodontal junto con su componente microbiolgico. A
pesar que la prevalencia de la enfermedad periodontal fue alta, el grado de afeccin de la misma result bajo, predominando las gingivitis moderada y leve, lo cual coincide con diversos estudios. 19,
11,14
Las variables edad, sexo y escolaridad en esta investigacin no mostraron una relacin significativa con la enfermedad periodontal. La asociacin de la higiene bucal con la enfermedad periodontal fue muy significativa segn ndice aplicado, al igual que con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus que contribuy en el grupo de diabticos estudiados a la alta prevalencia de la enfermedad periodontal. CONCLUSION En la diabetes mellitus hay un incremento de la enfermedad periodontal y una mayor severidad de esta, que se ha relacionado con la edad, la duracin de la diabetes y el grado de control; as que a mayor edad, mayor duracin, peor control glucmico, mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal.
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Recibido: 18 de enero de 2012. Aprobado: 18 de febrero de 2012.
Artculo N 2 Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabticos Dr. Rolando Pablo Jurez, 1 Dr. Julio Ricardo Chahin,2 Dra. Maytena Margarita Vizcaya2 y Dra. Emma Isabel Ardua2 RESUMEN Objetivos: Se analizan las caractersticas sociodemogrficas, los aspectos psicosociales, hbitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con diabetes tipo 2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina. Mtodos: Durante una cita de examen periodontal, se aplic un cuestionario sobre 16 tpicos relacionados con las variables del estudio, a 150 pacientes con control metablico (grupo 1: hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %; edad media = 56,1 3,1 aos) y 150 pacientes sin control metablico (grupo 2: HbA1c 8,0 %, media 13,7 %; edad media = 55,4 3,2 aos). El anlisis estadstico se efectu teniendo encuenta distribucin de frecuencias, media y desviacin estndar, test de diferencia entre proporciones, test de la t de Student y prueba de Chi-cuadrado, con un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: El estudio reflej el bajo conocimiento de ambos grupos concerniente a la necesidad de una atencin dental peridica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Los sujetos que visitaron al odontlogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo 1, y 35 % y 65 % para el grupo 2, respectivamente ( p <0,01). La razn principal para la ltima visita al odontlogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones, con significativas diferencias entre ambos grupos (p <0,05). En general, los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas. Menos del 50 % de los sujetos conocan la relacin entre salud oral y diabetes. Conclusiones: Los pacientes diabticos y el staff de profesionales tendran que ser informados acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hbito de fumar. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educacin para la salud oral en la poblacin diabtica del Departamento San Fernando. Palabras clave: salud oral, diabetes mellitus, hbitos de cuidado dental; conocimientos.
SUMMARY Aims: Sociodemograpahic and psychological features, habits of oral hygiene and knowledges of oral health in a group of subjects presenting with Type 2 diabetes, from Department of San Fernando, Chaco, Argentina. Methods: During a appointment for a periodontal examination, questionnaire on 16 related topics with study variable was applied to 150 patients with metabolic control ( group 1: glycosidal hemoglobin [HbA1c] < 8.0 %, mean 6,7%, mean age = 56,1 3,1 years), and 150 patients without such control ( group 2: HbA1c 8.0%, mean 13,7%; mean age = 55,4 3,2 years). Statistical analysis was made considering frequencies distribution mean and standard deviation, difference among ratios test, Student t test, and Chi2 test, with a significance level (SL) of p < 0,05. Results: Study showed a low knowledge by both groups on need of a periodical dental care, frequency of dental hygiene, and smoking effect on health oral. Sixty nine percentage (69%) and 31% in group 1, and 35% and 65% of group 2, respectively, were seen by a odontologist ( p < 0,01) during previous 6 or 12 months. Major reason for the last visit to odontologist was due to emergence treatments, followed by control and restorations consultations, with significant differences between both groups ( p < 0,05). In general, participants had negative dental attitudes an perceptions. Lower than 50% of subjects knew relationship between oral hygiene and diabetes. Conclusions: Diabetic patients and professional staff must to be informed on oral complications of diabetes and smoking. There is a urgent need of the establishment of community programs of oral health education among diabetics of San Fernando Department. Key words: Oral hygiene, diabetes mellitus, dental care habits, knowledges. A nivel mundial y particularmente en Amrica Latina, la morbilidad y mortalidad por enfermedades crnicas se incrementan de modo sostenido. Principalmente la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa uno de los desafos ms significativos que deben enfrentar los sistemas de salud por su frecuencia e impacto social. Las proyecciones indican que en 2025, la cantidad de personas diabticas en Las Amricas ascender a 64 millones, de las cuales 40 millones (62 %) correspondern a Amrica Latina y el Caribe.1 La DMT2 se ha constituido en un problema prioritario de salud, que deriva no solamente en el deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen, con la consecuente prdida de aos de vida productiva y aos de vida potencial debido a la incapacidad y la muerte, sino tambin en la demanda y el consumo de servicios tanto
ambulatorios como hospitalarios, por lo que los costos del tratamiento son altos para la economa de las instituciones de salud. En la Argentina, la diabetes es causa del 48 % de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores, del 15 % de los casos de infarto agudo de miocardio, del 13 % de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal, es la primera causa de ceguera no traumtica del adulto, y ocupa un lugar importante como causal de accidentes cerebrovasculares. Es tambin responsable de la ocupacin de alrededor del 8 % de las camas de los hospitales pblicos con estadas ms prolongadas y costosas que las ocupadas por personas sin DM.2 Existen varios factores que aumentan la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) en la mayora de los pases, alrededor del 50 % de los pacientes desconocen su enfermedad y, por ende, no se tratan; 2) del 20 al 30 % de los pacientes que conocen su enfermedad no cumplen ningn tipo de tratamiento; 3) el 68 % de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente como consecuencia de la manifestacin clnica de alguna de sus complicaciones crnicas. Por lo tanto, alrededor de dos tercios de la poblacin con DM tiene o est en riesgo de sufrir complicaciones crnicas.3 Las complicaciones orales asociadas con la diabetes, al igual que las afecciones sistmicas relacionadas con la enfermedad, estn vinculadas con el grado de control de la glucemia. Las personas con una diabetes controlada tienen menos patologas orales que aquellas con un pobre control de la glucemia. El odontlogo puede desempear un rol importante en el diagnstico de la diabetes, pues los primeros signos y sntomas de la enfermedad se pueden desarrollar en la cavidad bucal.4 En los ltimos aos la DMT2, ha sido objeto de investigaciones encaminadas a conocer otras dimensiones del problema, ms all de los factores asociados con el incremento de los casos y las complicaciones. La importancia de caracterizar con mayor precisin esta enfermedad, radica en establecer estrategias ms apropiadas para la prevencin y tratamiento. Por ello nos planteamos realizar este estudio sobre el conocimiento que tienen los pacientes diabticos, en el mbito de nuestra zona bsica de salud, referente a la repercusin de la enfermedad en la salud bucodental. La finalidad de este estudio fue analizar las caractersticas sociodemogrficas, los aspectos psicosociales, los hbitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con DMT2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina.
MTODOS
Un cuestionario sobre 16 tpicos relacionados con las variables del estudio, fue aplicado a 300 pacientes con diagnstico de DMT2, que concurrieron a una cita de examen periodontal en el Hospital Central de Odontologa de la Ciudad de Resistencia, Chaco, Argentina. Los sujetos se dividieron en 2 grupos de 150 integrantes: grupo I, con control metablico (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %); y grupo 2, sin control metablico (HbA1c 8,0 %, media 13,7 %). Previo consentimiento informado, se recogieron los datos en un protocolo elaborado a tal fin, que incluy datos de filiacin, los correspondientes a las interrogaciones plasmadas en el cuestionario y la duracin (aos de evolucin) de la diabetes. Se realiz una explicacin individual de los detalles del cuestionario antes de su aplicacin. Se utilizaron preguntas de tipo estructurado, publicadas y validadas en otras investigaciones, 5,6 con modificaciones en alianza con las caractersticas socioculturales de nuestra regin. Se referan a: 1) caractersticas sociodemogrficas (edad, sexo, educacin, estado civil, ocupacin, obra social); 2) comportamiento con respecto a salud oral (cepillado, uso de hilo dental, hbito de fumar, consultas al odontlogo); 3) percepciones y actitudes acerca de atencin dental y consultorio dental; 4) conocimientos referidos a salud oral. La Escala de Ansiedad Dental de Corah utilizada para evaluar la ansiedad del paciente consta de 5 preguntas bsicas, que deben ser contestadas por el paciente, siempre algunos das antes de la cita para el tratamiento dental. Su confiabilidad se evalu y se calific como satisfactoria, mientras que la validez se determin como aceptable. Al sumar los puntos totales de la escala, una cifra menor de 13 se consider sin ansiedad, entre 13 y 15 puntos como ansioso, de 16 a 19 puntos muy ansioso y por arriba de 19 como fbico al tratamiento dental.7, 8. El anlisis estadstico se efectu con el programa para anlisis estadstico SAS (Statistical Analysis System), basado en la distribucin de frecuencias, test de diferencia entre proporciones, media y desviacin estndar, test de la t de Student y prueba de Chi-cuadrado con un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados Los 300 pacientes tenan un intervalo de edad entre 40 y 65 aos, con promedio de: grupo I, pacientes controlados, edad media = 56,1 3,1 aos; grupo II, descontrol metablico, edad media = 55,4 3,2 aos. En la distribucin por sexos, de los 150 pacientes controlados 96 eran mujeres (64 %) y 54 varones, lo que represent el 36 %. Paralelamente, de los no controlados 51 eran mujeres (34 %) y 99 hombres (66 %).
Cos respecto a las variables de antecedente personal patolgico, encontramos que la duracin de la diabetes en nuestros pacientes fue de: 1) pacientes controlados = 7,1 2,6 aos; 2) pacientes no controlados = 11,5 9,2 aos (t = 5,637; p < 0,0001). Las frecuencias de otras variables sociodemogrficas de los pacientes se presentan en la tabla 1, donde se obsera en los pacientes controlados un nivel educativo superior, un predominio de casados y mayor tasa de ocupacin laboral. Tabla 1.Caractersticas (%) de pacientes con CM y sin CM.
En la tabla 2 se exhibe el comportamiento de los pacientes con respecto a su salud oral. Ausencia y/o baja frecuencia de cepillado y uso de hilo dental se observ en los pacientes no controlados. Al momento de la investigacin, los pacientes fumadores predominaron dentro de los no controlados y los que dejaron de fumar dentro de los controlados. En los no fumadores no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Los sujetos que visitaron al odontlogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo I, y 35 % y 65 % para el grupo II, respectivamente ( p <0,01). La razn principal para la ltima visita al odontlogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones, con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). Tabla 2. Comportamiento (%) de los pacientes diabticos, con respecto a su salud bucal.
En general, los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas (tabla 3). El 61 % de los pacientes opin que reciba una atencin acorde con sus pretensiones, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes controlados (26 %) y no controlados (35 %). Las principales razones para no visitar al odontlogo fueron el miedo y la accesibilidad al servicio (dificultad para conseguir turnos, largas filas, tiempo de espera prolongado). Tabla 3. Percepciones y actitudes (%) de los pacientes diabticos, en relacin con su atencin dental y al consultorio dental.
La Escala de Ansiedad Dental de Corah, mostr valores superiores a 13 puntos en el 49 % de los pacientes controlados (ansiosos = 37 %, muy ansiosos = 8 %, fbicos = 4 %) y en el 52 % de los pacientes no controlados (ansiosos = 21 %, muy ansiosos = 22 %, fbicos = 9 %). Se observaron diferencias significativas entre los ansiosos (p = 0,003) y los muy ansiosos (p = 0,001), de ambos grupos experimentales, y se encontr un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes con deficiente control metablico. El estudio evidenci el bajo conocimiento de ambos grupos sobre la necesidad de una atencin dental peridica, frecuencia de higiene
dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Menos del 50 % de los sujetos conocan la relacin entre salud oral y diabetes (tabla 4). Tabla 4. Conocimiento (%) de los pacientes diabticos, con respecto a su salud oral.
DISCUSIN La DMT2, especialmente cuando no est controlada, puede representar una pesada carga social, pues es la causa de un gran nmero de complicaciones, secundarias al trastorno metablico, que generan una seria perturbacin en la calidad de vida de los pacientes por su gravedad y cronicidad. La meta de la teraputica en la DM es obtener el mejor control metablico posible que, en trminos prcticos, se reduce a que el paciente logre conservar sus cifras de glucosa lo ms cercanas posible a lo normal.9, 10 La realidad latinoamericana de bajas condiciones socioculturales y educacionales, obliga a reconocer serias limitaciones para el control de la glucosa. 11 Entonces, en nuestros pases ser necesario establecer acciones de promocin de la salud, con participacin activa de la comunidad y poniendo nfasis en las practicas de higiene oral.12 As, este trabajo siguiendo los lineamientos bsicos de la Odontologa Basada en la Evidencia, busc verificar el conocimiento que posee el
diabtico sobre la enfermedad en relacin con la salud oral, cmo se atienden y cmo responden los pacientes con respecto a la atencin brindada por una institucin odontolgica. La divisin en 2 grupos de los pacientes estudiados, mediante el control metablico, nos permiti identificar el impacto psicosocial de la hiperglucemia sobre la salud oral. Utilizamos como grupo control, a los pacientes controlados, basndonos en la evidencia cientfica. Investigaciones han determinado que la salud oral y la respuesta tisular al tratamiento odontolgico en el paciente diabtico controlado son similares al sano.13-15 Los datos sociodemogrficos de los pacientes son relativamente similares a los de otros trabajos, con pocas excepciones (tabla 1). Casi el 80 % de los casos de DMT2 aparecen clnicamente despus de los 40 aos de edad y su presencia es ms comn en edades superiores a los 55 aos. 16,17 Las edades de nuestros pacientes y la evolucin en aos de su diabetes se encuentran comprendidas dentro de lo citado en la literatura internacional. La prevalencia de DM generalmente no muestra diferencias estadsticas significativas entre hombres y mujeres, salvo algunos reportes que muestran un claro predominio en mujeres en Amrica Latina y en hombres en el Reino Unido.18, 19 Se han buscado posibles explicaciones a este comportamiento de la enfermedad y la evidencia sugiere que no se relaciona con un sustento biolgico intrnseco, dado que algunos pases africanos la prevalencia es mayor en hombres, por lo que probablemente se asocie con determinantes de ndole ambiental, tales como la obesidad, el sedentarismo y la dieta, entre otros.20 En nuestro estudio se encontr un predominio de mujeres dentro de los pacientes controlados y de hombres en los no controlados. Este hallazgo quiz este relacionado con el mayor nivel educativo encontrado en las mujeres y con patrones individuales de conducta los cuales estn determinados por factores socioculturales, circunstancias socioeconmicas y por las caractersticas personales de los individuos.21 Un nivel educacional bajo, puede influir en el grado de conocimiento de los factores de riesgo de la diabetes para su prevencin, as como en el grado de interpretacin, cumplimiento de las orientaciones mdicas y prcticas de higiene, debido al posible compromiso de las habilidades de lectura, escritura y comprensin. 22 El menor nivel educativo apreciado dentro de los pacientes no controlados en este estudio, es un claro ejemplo de lo mencionado precedentemente, donde la frecuencia de higiene oral era menor. Pero, en realidad, puede afirmarse que el mal control de la glucemia, es consecuencia directa de una deficiente o ausente educacin diabetolgica del paciente con diabetes y de sus familiares, de lo que se deriva una baja percepcin de riesgo, y la no observancia de
medidas elementales de prevencin. En todo el mundo existe consenso en cuanto a que la educacin organizada y sistemtica del paciente diabtico, con buenas orientaciones sobre formas de conducta saludable, produce un decrecimiento significativo en cuanto a mortalidad, complicaciones y costos de esta enfermedad.23 La diabetes afecta los estilos de vida y aumenta la desocupacin, debido a las complicaciones, minusvalas y las actividades necesarias para controlar la glucemia, de all la necesidad de conocer el estado socioeconmico cuando se estudia el impacto de la patofisiologa de esta enfermedad crnica sobre la salud oral.24 En nuestro estudio se observ una mayor estabilidad familiar y laboral, entre los pacientes controlados. El inters por el estudio sistemtico y cientfico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecolgico del proceso de salud y enfermedad, con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biolgico y cobran inters los factores psicolgicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u otra forma la salud del individuo. La dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que influyen en el comportamiento de cada miembro, haciendo que funcione bien o mal como unidad.25 El paciente diabtico percibe su enfermedad como un factor que atenta contra la estabilidad de su familia, y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo, gradualmente declina su nivel de adherencia teraputica. 26 El aspecto emocional y convivencia adecuada o inadecuada con la familia influye en la conducta, desinters o motivacin para que un paciente diabtico sienta la necesidad y deseos de vivir y esto lo lleve a un mejor control de su enfermedad. 27 En nuestro trabajo la mayor frecuencia de descontrol del paciente diabtico se asoci con la disfuncin familiar. En investigaciones sociales, los grupos etreos se han dividido en 4 categoras, llamados grupos etreos biofuncionales (GEBF), ya que cada uno de ellos refleja claramente cada segmento del desarrollo de la vida: 1) 0-19 aos, grupo de desarrollo fsico, psquico y educacional; 2) 20-39, grupo que define su proyeccin desde el punto de vista laboral, educacional y familiar; 3) 40-59, grupo de productividad laboral e intelectual de mximo rendimiento, etapa de madurez en el entorno familiar y social; 4) 60 aos en adelante, grupo en que comienza la declinacin de la vida, jubilacin laboral, aparicin o acentuacin de enfermedades crnicas, depresin en muchos casos.23 Las edades de ambos grupos estudiados en este trabajo estn comprendidas dentro del GEBF: 1) 40-59, pacientes controlados = 65 %, pacientes no controlados = 35 %; 2) 60 aos en adelante, pacientes controlados = 48 %, pacientes no controlados = 52 %.
Estos hallazgos podran explicar en parte la mayor ocupacin laboral encontrada dentro de los pacientes diabticos controlados. En la poblacin general, la falta de obra social, particularmente cobertura odontolgica, est asociada con un menor uso de los servicios dentales y a una salud oral deficiente. Como la obra social es un beneficio de empleo, las personas desocupadas posiblemente tendrn menor cobertura odontolgica. 28 Estas afirmaciones coinciden con nuestros hallazgos sobre la menor ocupacin y cobertura odontolgica de los pacientes no controlados, que podra traer consecuencias negativas en su condicin de salud bucal. La enfermedad periodontal (EP) es considerada la sexta gran complicacin de la DM. Un mal control de la glucemia es un factor de riesgo para la EP, pero tambin, existe evidencia cientfica de que una EP severa pude afectar negativamente dicho control. Consecuentemente, ser necesario mejorar el estado de salud oral entre los pacientes diabticos, recomendndose visitas frecuentes al odontlogo.12 Nuestros hallazgos de mayor frecuencia de cepillado y uso de hilo dental en los pacientes controlados, son confirmados por publicaciones en donde se afirma que la higiene oral correcta tiene un efecto positivo en el control metablico de los diabticos T2. Pero, bajo las mismas condiciones de higiene oral, la diabetes afecta el metabolismo, causa disminucin de las defensas inmunitarias y perturba los mecanismos de reparacin tisular; siendo necesario entonces incrementar las medidas de higiene oral.29 Sin embargo, la ignorancia de los mtodos correctos de higiene bucal detectada en los pacientes no controlados, coinciden con los resultados de una investigacin realizada en Cuba. En la misma, se destaca que el diabtico debe conocer cmo se desarrolla la enfermedad periodontal, qu factores la causan, cules son sus signos y sntomas ms significativos, enfatizando que el diabtico debe saber que una mala higiene bucal contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarla si ya est instaurada, y que a su vez, hace que el control de la diabetes se haga ms difcil.30 Es conocida la relacin entre enfermedad periodontal y el tabaco. Estudios han demostrado que fumar incrementa el riesgo de padecer EP en pacientes diabticos y no diabticos.24, 31 La mayora de los pacientes no controlados de este estudio, eran fumadores, incrementndose el riesgo de padecer EP. Ante la pregunta sobre los efectos nocivos del tabaco, ms del 90 % de los pacientes del presente estudio manifestaron que sus odontlogos jams hicieron referencia del tema, lo que coincide con publicaciones anteriores, donde se afirma que aconsejar dejar de fumar no es habitualmente preconizado por los odontlogos.32 La falta de advertencia por parte de los mdicos sobre las consecuencias del hbito de fumar, revelada en las respuestas de los
pacientes no controlados de nuestro trabajo, es preocupante. El hbito de fumar, como factor de riesgo, produce elevacin del fibringeno sanguneo, y provoca la estimulacin de macrfagos pulmonares, lo que induce a la liberacin de un factor estimulante del hepatocito para la produccin de fibringeno. La nicotina aumenta la secrecin de catecolaminas, lo cual conduce a un aumento del trabajo y de la frecuencia del corazn y eleva la tensin arterial. Este aumento de las catecolaminas produce elevacin de la glucemia y constriccin de los pequeos vasos sanguneos que conduce a la hipoxia hstica, as como a la aparicin del infarto del miocardio.33 Existe consenso en la comunidad odontolgica internacional, sobre la necesidad de elaborar un protocolo de atencin especfico para el paciente diabtico con la finalidad de educar, incitar, prevenir y sanar todas aquellas afecciones que se presentan en la cavidad bucal. Se recomienda, un buen seguimiento odontolgico peridico cada 6 meses para que sea examinado y orientado para mantener una buena salud bucal, estableciendo estrategias especficas en pacientes fumadores para que abandonen el hbito.34,35 En los pacientes con un pobre control de su glucemia, el predominio de las visitas dentro de los 12 meses anteriores a esta investigacin y un predominio de urgencias como razn de la ltima visita, nos advierten sobre la falta de concientizacin de este grupo de pacientes con respecto a la necesidad de tratamiento odontolgico. El mismo desinters se ha apreciado en la deficiente utilizacin de otros servicios mdicos (consulta mdica, oftalmologa, podologa), que resultan esenciales en la prevencin de las complicaciones del diabtico.23, 36 La ansiedad es caracterstica de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento dental. Se caracteriza por ser una actitud emocional concerniente al futuro, desagradable, frente a una amenaza simblica o imaginaria. sta es desarrollada por los pacientes ante el inminente tratamiento dental, desde la salida de casa hacia el consultorio dental, y aunque la expectativa de ansiedad disminuye durante el tratamiento dental, esta solo desaparece al abandonar el consultorio dental. 8 Una ansiedad dental pronunciada puede llevar al desarrollo de estrategias de exclusin para evadir la consulta odontolgica, teniendo una influencia directa sobre la salud oral. Pacientes ansiosos han mostrado una alta proporcin de caries, con respecto a los no ansiosos. 37 Una de las mayores razones para no asistir peridicamente al odontlogo expuesta por los pacientes de este trabajo fue el miedo y la ansiedad. Investigaciones han determinado que las visitas odontolgicas de los pacientes diabticos son menores que las consultas de los pacientes no diabticos. 36,38-40 En algunas se menciona como causa para
evitar el tratamiento la falta de obra social, los costos, la falta de tiempo por compromisos generados por las afecciones sistmicas de la diabetes (monitoreo de la glucosa, actividades fsicas, consultas mdicas). En otras, se menciona la dificultad en la accesibilidad a los servicios odontolgicos, en coincidencia con la otra razn que predomin entre nuestros pacientes para no concurrir al odontlogo. La ansiedad puede modificar la conducta de nuestro paciente, que se refiere exclusivamente al comportamiento del paciente dentro del consultorio dental en el momento del tratamiento.41 Los factores psicosociales en la diabetes mellitus se han identificado como posiblemente implicados en el origen de la enfermedad y en el curso de la misma, como influencias relevantes a travs de respuestas psicobiolgicas de estrs, o bien, modificando las conductas del paciente frente a su padecimiento.42 Recientemente, se ha mencionado la comorbilidad entre la depresin y la ansiedad, como un importante factor de riesgo para el desencadenamiento de la diabetes.43 En nuestro trabajo, la deteccin de pacientes ansiosos en el 50 % de ambos grupos experimentales y un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes diabticos no controlados, nos sugiere la utilizacin de tcnicas de manejo de la conducta para modificar la misma con la finalidad de mejorar el estado emocional de los pacientes. Estmulos psicolgicos, entre los que se incluyen entrevistas estresantes, exmenes, eventos vitales indeseables y tensin diaria, pueden alterar el metabolismo de la glucosa.44 Coincidiendo con otras investigaciones, 45,46 la actitud de nuestros pacientes frente a la enfermedad, en relacin con el grado de control metablico, es afectada por sus conocimientos, creencias y miedos respecto a la diabetes, estilos de vida, influencia familiar y accesibilidad al servicio de salud. El reciente desarrollo de la psicologa de la salud, que preconiza la interaccin entre los factores psicolgicos y biolgicos, ha contribuido a que, en el caso de la diabetes en particular y de las enfermedades crnico-degenerativas en general, se utilicen estrategias psicolgicas que incrementen el impacto teraputico sobre los enfermos como: el auto-monitoreo, el auto-registro, la auto-evaluacin y el autoreforzamiento.47 Las preguntas para evaluar las percepciones de los pacientes diabticos con respecto al consultorio dental, fueron obtenidas de un trabajo de tuberculosis y afectividad, enfermedad que presenta un fuerte prejuicio o estigma social, con diferentes matices culturales segn la sociedad de que se trate. 48 Con las interrogaciones observadas en la tabla 3, pretendimos evaluar la discriminacin sentida por el paciente diabtico como una dimensin negativa
aadida a los malestares propios de la enfermedad, que inciden en su calidad de vida. En nuestra investigacin, en ambos grupos experimentales, las respuestas brindadas por los pacientes expusieron un desconocimiento de la temtica abordada en el 50 % de los pacientes. Una de las caractersticas del prejuicio (actitud social), es que su componente cognoscitivo (estereotipo, creencias valorativas), est constituido por una informacin incompleta y demasiado generalizada (acientfica) y su componente afectivo (sentimientos o emociones) est asociado con elementos de rechazo muy arraigados, que a su vez constituyen una barrera a nuevos conocimientos, perturbando al componente relativo a la conducta (tendencia o disposicin a actuar de determinada manera con referencia a un objeto, suceso o situacin).49 En los datos presentados en la tabla 4, se observa debilidad con respecto a los efectos de la diabetes sobre la salud oral, pues solamente contestaron afirmativamente el 33 % de los pacientes controlados y el 21 % de los no controlados; el resto de las personas negaron y/o dudaron. Es posible que las personas con diabetes durante el largo perodo de su enfermedad, hayan recibido algn tipo de informacin relacionada con la patologa de la diabetes, sin embargo, factores que intervienen en el proceso de adquisicin de esas informaciones, puede haber limitado/impedido su incorporacin. En ese sentido, los factores socioeconmicos y culturales, constituyen elementos facilitadores/dificultadores para el conocimiento, con los cuales se asocian tambin, los aspectos personales (soporte social/familiar, aspectos psicolgicos y percepcin de la enfermedad) y el acceso a los servicios de salud.50 Se puede tambin observar entre los pacientes de la poblacin estudiada un limitado conocimiento con respecto a la necesidad de incrementar los hbitos de higiene oral, en coincidencia con otras investigaciones, donde se asevera que las consecuencias sern el establecimiento de la EP y la consecuente prdida dentaria.5, 6, 51, 52 Investigaciones han demostrado que la mayor prdida dentaria se observa en pacientes diabticos no controlados, al compararlos con pacientes controlados o sujetos sanos. 53,54 Al no encontrarse diferencias significativas en la frecuencia de caries entre pacientes diabticos y sanos, los autores afirman que la prdida dentaria es el resultado inevitable de la EP.55-57 Las asociaciones entre edentulismo e incremento en la consumicin de alimentos dulces, grasas saturadas y colesterol, acompaadas por la disminucin de ingesta de frutas, vegetales y fibras, permiten afirmar que la prdida dentaria tiene un efecto adverso sobre la salud general, debido a sus consecuencias en la eleccin e ingesta de
alimentos y sobre el estado nutricional. Indiscutiblemente, la perdida dentaria afecta directamente la capacidad del paciente para mantener una dieta saludable y controlar apropiadamente su glucemia.58 Los datos del presente estudio conducen a una percepcin de la fragilidad de las acciones preventivas, en virtud de los escasos conocimientos sobre las complicaciones orales de la enfermedad, prcticas de higiene oral y efectos nocivos del tabaco, que pueden estar relacionados con factores intrnsecos a las personas y al sistema de salud, lo cual dificulta el acceso a las informaciones esenciales. Es necesario redireccionar las estrategias para la atencin de las personas con diabetes, considerando los factores biopsicosociales y los recursos existentes en la unidad de salud. CONCLUSIONES Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educacin para la salud oral en la poblacin diabtica del Departamento San Fernando. Para ello se necesitar: Formacin de equipos multidisciplinarios para brindar informacin a los pacientes diabticos, su entorno social, familiar y al staff de profesionales acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hbito de fumar. 2. Recomendar cuidados personales basados en buenas informaciones, dando responsabilidad personal al enfermo, lo que constituye una estrategia eficaz para retardar o disminuir el desarrollo de las complicaciones bucales. 3. Promover una buena interaccin paciente-profesional. 4. Tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente, conforme a cada contexto situacional, para iniciar y/o mejorar los resultados del programa educativo. 5. Organizar una educacin continuada del paciente que le permita adaptarse a los cambios y posibles complicaciones que puedan manifestarse en el transcurso de la enfermedad. 6. Fomentar la formacin de asociaciones o clubes de diabticos y su integracin, funcionando como redes sociales y estimuladoras del ajuste emocional, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 19952025: Prevalence, numerical estimates, projections. Diabetes Care 1998;21:1414-31. 2. Gagliardino JJ, Wernwkw U, Olivera EM, et al. Characteristics, clinical course and in-hospital mortality of non-insulin-dependent diabetic and non diabetic patients with acute myocardial infarction in Argentina. J Diab Comp 1997;11:163-71.
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Recibido: Enero 2007 Aprobado: Marzo 2007 Dr. Rolando Pablo Jurez. Universidad Nacional del Nordeste. Ministerio de Salud Pblica de la Provincia del Chaco. Argentina.
Artculo N 3 La diabetes mellitus como factor de riesgo de prdida dentaria en la poblacin geritrica Dania Mara Horta Muoz1, Mara Margarita Rodrguez Mora2, Francisco Lpez Govea3, Guillermo Lus Herrera Miranda4, Jess Coste Reyes5. Especialista de Primer Grado en Estomatologa General Integral. Instructora. Clnica Estomatolgica Docente "Guam". Pinar del Ro, Cuba. 2 Especialista de Primer Grado en Estomatologa General Integral.
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Instructora. Clnica Estomatolgica Docente "Guam". Pinar del Ro, Cuba. 3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Asistente. Clnica Estomatolgica Docente "Guam". Pinar del Ro, Cuba. 4 Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Clnica Estomatolgica Docente "Guam". Pinar del Ro, Cuba. 5 Especialista de Primer Grado en Estomatologa General Integral. Instructor. Clnica Estomatolgica Docente "Guam". Pinar del Ro, Cuba. RESUMEN La diabetes mellitus es un reconocido factor que agrava la enfermedad periodontal. Con el objetivo de determinar su posible relacin con la prdida dentaria se realiz una investigacin descriptiva y transversal de grupo y control, utilizando como muestra 42 ancianos diabticos (grupo de estudio) y 42 no diabticos (grupo control), pertenecientes al consultorio mdico 272 de la Clnica Estomatolgica "Guam", rea de salud "Turcios Lima", Pinar del Ro, durante el segundo semestre del ao 2008. Se utiliz el mtodo estadstico Chi cuadrado y valor porcentual. La mayora de los ancianos se encuentran en el grupo de edad de 60 a 69 aos, con una higiene bucal mala, tanto de diabticos 21(50,0%) como no diabticos 19 (45,2%). Predomin la prdida dentaria en los diabticos, existiendo 12 (28,5%) que no poseen ningn diente en el maxilar y 21 (50%) que no poseen ningn diente en la mandbula. La gingivitis fue la enfermedad periodontal ms frecuente encontrada, presente en 17 ancianos (43,5%), con mayor incidencia en los diabticos 11 (28,2%). El 90, 4% de los diabticos tena necesidad de prtesis, en su mayora prtesis totales 29 (76, 3%). Palabras clave: Ansiedad, higiene bucal, educacin, diabetes mellitus, factores de riesgo. ABSTRACT Diabetes Mellitus is a well-recognized risk factor that worsens periodontal disease. Aimed at determining the possible relation between this disease and loss of teeth a descriptive and crosssectional research was conducted with a test group and a control one using a sample of 42 diabetic-elderly patients (test group) and 42 non-diabetic patients (control group), belonging to No- 272 Doctor's Office at "Guama" Dentist's Clinic, "Turcios Lima" health area, Pinar del Rio during the second term of 2008. The chi-squared test and percentage value were used as statistical methods. The majority of the elderly belonged to the group of ages 60 to 69; presenting a poor dental hygiene in diabetic 21 (50, 0%), and similar to non-diabetic 19 (45, 2%). Loss of teeth prevailed in diabetic being toothless in the maxillary 12 (28, 5%) and 21 (50%) toothless in the jaw. Gingivitis
was the most frequent periodontal disease found 17 (43, 5%) showing a higher incidence in diabetic patients 11 (28,2%). The 90,4% of the diabetic patients needed dentures, the majority of them needed total dentures 29 (76, 3%). Key words: Anxiety, oral hygiene,education, diabetes mellitus,risk factors. INTRODUCCIN El estomatlogo general integral brinda atencin ambulatoria a las personas sanas, con riesgos, enfermos y secuelas. Entre las enfermedades crnicas no transmisibles que ms padece nuestra poblacin se encuentra la diabetes mellitus, estado crnico que se caracteriza por perturbaciones del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorgenas, as como la aparicin tarda de complicaciones vasculares y neuropticas.1 La diabetes es una enfermedad que afecta a todo el organismo y muchas veces el odontlogo puede detectar la enfermedad por ciertas manifestaciones bucales, que aunque no son patognomnicas de la diabetes, su localizacin y caractersticas nos debe hacer sospecharla y solicitar anlisis de rutina. 2,3 Durante el siglo XX en muchas regiones del mundo se ha logrado una disminucin de las tasas de natalidad y mortalidad perinatal e infantil y mejoras en la alimentacin, la atencin sanitaria y el control de muchas enfermedades. La combinacin de todos estos factores ha permitido que un mayor nmero y proporcin de personas alcancen edades avanzadas. 4 Antonio Bascones en su Tratado de Odontologa, cita que la microangiopata que determina la aparicin de enfermedades bucodentales se ve alterada por la aterosclerosis, an ms en los pacientes diabticos y esto constituye un factor de riesgo independiente e importante en el surgimiento de complicaciones microvasculares, movilidad y prdida dentaria. 5 La Dra. Nelida E. Bustos encontr en sus estudios una mayor incidencia de abscesos, gingivitis, paradentosis, y movilidad dentaria en los pacientes diabticos por ella estudiados, lo que aumenta la incidencia de prdida dentaria en este tipo de pacientes, con una gran repercusin en la salud bucodental, y social de estos pacientes. 6 La diabetes mellitus agrava la enfermedad periodontal, y esta a su vez contribuye a la prdida dentaria, la cual constituye una problemtica de salud en el contexto actual, constituyendo una de las primeras causas de prdida dentaria en los ancianos, siendo estos el mayor nmero de pacientes atendidos en las consultas de estomatologa, con la necesidad de prtesis. Por todo lo anterior, se desarroll esta investigacin con el objetivo de determinar el comportamiento de la diabetes mellitus como factor de riesgo de prdida dentaria en la poblacin geritrica.
MTODO Se realiz una investigacin descriptiva y transversal de grupo y control, con una muestra constituida por 84 ancianos, de un universo de 164, 42 de ellos son diabticos (grupo estudio), y 42 no diabticos (grupo control), todos mayores de 60 aos, pertenecientes al consultorio mdico 272, de la Clnica Estomatolgica "Guam", Pinar del Ro, con el objetivo de determinar el comportamiento de la diabetes mellitus como factor de riesgo de prdida dentaria en la poblacin geritrica. Se establecieron los criterios de inclusin (tener 60 aos o ms, ser diabticos (para el grupo estudio), y estar de acuerdo en participar en la investigacin) y criterios de exclusin (no estar de acuerdo en participar) no fue necesario excluir a ninguno de los seleccionados despus de tener el consentimiento informado de todos. Se tuvieron en cuenta las normas ticas establecidas para este tipo de investigacin. Se realiz el examen de la cavidad bucal a la totalidad de los pacientes, utilizando el set de clasificacin y la luz de la unidad dental. Se aplic el ndice de higiene bucal simplificado de Green y Vermillon el cual evala dos de los principales factores de riesgo: la placa dentobacteriana y clculo supragingival en seis superficies de los dientes 11,31,16,26,46,36, y evala la higiene bucal como Buena ( 01), Regular ( 1,1-3 ) y Malo ( 3,1 o ms ). El modelo de recoleccin de datos elaborado al efecto incluy las siguientes variables: edad, ser diabtico o no, higiene bucal (buena, regular o mala), cantidad de dientes en maxilar y mandbula (20-32,19-7,7-1, ninguno), enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis, absceso gingival, absceso periodantal), necesidad de prtesis (si o no), tipo de prtesis que necesita (parcial o total). Los datos se fueron vaciando en los modelos de recoleccin de datos creados al efecto y las frecuencias comparadas mediante la prueba de Ji cuadrado al 95 % de certeza. RESULTADOS La tabla 1 presenta la distribucin de los ancianos segn grupos de edades, predominando los diabticos en las edades entre 60 y 69 aos, 26 (61,9%) y los no diabticos en las edades comprendidas entre 70 y 79 aos, 21(50,0%).
La higiene bucal de los ancianos se observa en la tabla 2, teniendo la mayora de ellos una higiene bucal mala, tanto diabticos 21(50,0%), como no diabticos 19 (45,2%).
En la tabla 3 se presenta la cantidad de dientes en la boca de los ancianos estudiados segn arcadas, predominando los ancianos edntulos en los afectados por la diabetes, de los cuales 12 (28,5%) no poseen ningn diente en el maxilar y 21 (50%) y ninguno en la mandbula, mientras que los no diabticos predominan los ancianos que poseen entre 7 y 19 dientes en boca, siendo 18 (42,8%) en el maxilar y 16 (38,0%) en la mandbula.
La presencia de la enfermedad periodontal aparece en la tabla 4, siendo la ms frecuente la gingivitis en 17 ancianos (43, 5%), con mayor incidencia en los diabticos 11 (28,2%).
En la tabla 5 muestra la necesidad de prtesis, predominando en los diabticos 38 que representa el 90 ,4% del total de ancianos de ese grupo (42) con mayor necesidad de prtesis totales que parciales, en 29 ancianos (76,3%).
DISCUSIN DE LOS RESULTADOS El 80% de los casos de diabetes aparecen clnicamente despus de los 50 aos de edad. Godoy A. 7 en sus estudios demostr que la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y aproximadamente entre el 15 y el 20 % de la poblacin estudiada por l es mayor de 65 aos padecen de diabetes mellitus. Se considera que si bien la diabetes juega un importante papel en la aparicin de las enfermedades bucodentales, no es determinante en el comportamiento de la higiene bucal de estos pacientes, y s el nivel de educacin para la salud bucal que estos posean, independientemente de ser diabticos o no, en lo cual es primordial la labor que realice el personal de salud a su cargo, segn lo demostr Lynch. 8 George y Taylor 9 encontraron una alta prevalencia de la prdida dentaria en los pacientes diabticos, en los que encontraron una elevada prdida de insercin, prdida de hueso alveolar y por consiguiente, prdida de dientes, todo lo cual se incrementa segn los autores, si tiene asociado otros factores como la edad avanzada, prolongado tiempo de evolucin de la diabetes, higiene bucal deficiente y descontrol metablico. Los resultados de esta investigacin coinciden con los de Sivermans 10 en la cual qued demostrada que la diabetes constituye un importante factor en el desarrollo de las periodontopatas, pues aumenta dos tres veces la susceptibilidad a padecerlas, ya que la diabetes disminuye la quimiotxis polimorfonuclear y la sntesis de colgeno, que trae como consecuencia una inhibicin de la respuesta al tratamiento, adems, de una menor capacidad de resistencia a las infecciones. La necesidad de prtesis constituye uno de los principales problemas de salud bucal en los ancianos diabticos, con una mayor relevancia que en los que no lo son, lo cual est estrechamente relacionado con el mayor ndice de prdida dentaria en estos pacientes, siendo mayor que en los no diabticos, contribuyendo a ello mltiples factores que
han sido reconocido como responsables de ello, segn se cita en las bibliografa revisadas. 11, 12 y a los cuales ya hicimos alusin anteriormente. CONCLUSION En esta investigacin predominaron los diabticos en las edades entre 60 y 69 aos, y los no diabticos en las edades comprendidas entre 70 y 79 aos. La mayora de los ancianos presentaban una higiene bucal mala, tanto diabticos como no diabticos. Predominaron los ancianos edntulos en los afectados por la diabetes, de los cuales la mayora no poseen ningn diente en la mandbula, mientras que en los no diabticos predominan los ancianos con mayor prdida dentaria en el maxilar. La enfermedad periodontal ms frecuente diagnosticada fue la gingivitis, con una mayor incidencia en los diabticos. Los ancianos diabticos presentan una mayor necesidad de prtesis que los no diabticos, siendo las prtesis totales las ms necesitadas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Foster D. Diabtes Mellitus. Principios de Medicina Interna. 12a ed. Madrid. Interamericana-Mc Graw-Hill; 2003. p. 2018-2040. 2. Owen O, Schuman Ch. Patogenia y diagnstico de la diabetes mellitus. En: Rose L, Kaye D, eds. Medicina Interna en Odontologa. Barcelona: Salvat; 2008. p. 1375-1385. 3. lvarez SR, Alonso DG. La Medicina Familiar en Cuba. Rev. UDCA. Actualidad y Divulgacin Cientfica; 2002. p.15-18. 4. Rocabruno G.C, Prieto Ramos O: Duracin de la vida y longevidad, En: Gerontologa y geriatra clnica. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana; 2008. p 165-177. 5. Bascones A. Tratado de Odontologa. Tomo II. Madrid.Ed. Dentales SI. 3ra ed, 2000. p.22-35. 6. Bustos NE. Manifestaciones bucales en pacientes diabticos. Galicia: Odontologa; 2001. p.483-501. 7. Caldern Montero A. Epidemiologa, gentica y mecanismos patognicos de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol. [revista en internet] 2007; [citado] 7(Supl H):3-11. Disponible en: http://www.elsevier.es/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13110777 8. Lynch MA. Medicina bucal de Bruket. Mxico DF: Interamericana; 2007. p.824-833. 9. George W, Taylor B. Severe periodontitis and risk poor glycemic control in patients with non insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol; 1996 Oct. 67(10): p. 1085-1093 10. Sivermans L. Manifestaciones bucales de enfermedades generales. Braham R, Morris M, Odontologa peditrica. Buenos Aires: Panamericana; 2006. p. 521-35.
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Artculo N 4
Sanz-Snchez I, Bascones Martnez A. Diabetes mellitus: Su implicacin en la patologa oral y periodontal
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/249
RESUMEN Introduccin: La diabetes es una enfermedad metablica de alta prevalencia y con gran morbilidad, por lo que las medidas preventivas de las complicaciones derivadas y el control de la enfermedad son esenciales. Los objetivos son:
a) diferenciar las rutas patognicas que intervienen en la
diabetes mellitus tipo 1 y 2;

b) c)
conocercules son las complicaciones de la diabetes a nivel general y a nivel oral; hacer un repaso de la asociacin entre la diabetes y la enfermedad periodontal.
Material, mtodos y resultados: Para la realizacin de este trabajo se han analizado 36 artculos cientficos y un libro de texto. Para la bsqueda se han empleado la base de datos MEDLINE y Cochrane. Discusin: Existen dos rutas patognicas que diferencian claramente la diabetes tipo 1 de la 2. Adems, nos vamos a encontrar con un gran nmero de posibles complicaciones a largo plazo. Especial mencin requiere la asociacin existente entre la periodontitis y la diabetes. Palabras clave: Diabetes, metabolic syndrom, insulin, autoimmunity, periodontitis, caries, oral disease. ________________________________________________________________ SUMMARY Introduction : Diabetes is a high prevalent metabolic disease with a high morbidity. That is why preventive measurements of the linked complications and the control of the disease are essential. The objectives are:
a) differentiate the pathogenic ways that take place in diabetes mellitus type 1 and 2; b) to know which are the general and oral complications of diabetes; c) make a summary of the association between diabetes and periodontal disease. Materials, methods and results: For the preparation of this work, we employed 36 scientific articles and one text book. The MEDLINE and Cochrane databases have been used to make the search. Discussion: We can find two clearly different pathways that differentiate diabetes type 1 from type 2 have been analyced. We can also find lots of long term complications. The association between diabetes and periodontal disease requires a special mention. Key words: Diabetes, metabolic syndrom, insulin, autoimmunity, periodontitis, caries, oral disease. ________________________________________________________________ Fecha de recepcin: 17 de septiembre de 2008. Aceptado para publicacin: 22 de septiembre de 2008. * Estudiante de mster en Ciencias Odontolgicas y de Periodoncia e implantes. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. ** Catedrtico en Medicina Oral y Periodoncia. Director del mster de Periodoncia e Implantes de la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid. Sanz-Snchez I, Bascones Martnez A. Diabetes mellitus: Su implicacin en la patologa oral y periodontal. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 249-263. ________________________________________________________________
Diabetes mellitus: Su implicacin en la patologa oral y periodontal
Diabetes: oral and periodontal implications

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA Vol. 25 - Nm. 5 - 2009
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Sanz-Snchez I*, Bascones-Martnez A**
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INTRODUCCIN DIABETES MELLITUS (DM)

1.
Concepto
Se denomina diabetes a cualquier exceso en la excrecin de orina. Dentro de ella, se encuentran la diabetes inspida, caracterizada por un defecto en la hormona antidiurtica; la diabetes frgil, difcil de controlar, y en la que existe oscilaciones inexplicables entre hipoglucemia y acidosis; y la diabetes mellitus. Esta ltima no es una entidad patolgica aislada, sino un grupo de trastornos metablicos cuya caracterstica comn es la hiperglucemia. La hiperglucemia en la diabetes es la consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o, ms frecuentemente, de ambos. La hiperglucemia crnica y la disregulacin metablica concomitante pueden asociarse con lesiones secundarias en mltiples rganos, especialmente los riones, ojos, nervios y vasos sanguneos. Actualmente, la diabetes es considerada como un sndrome metablico crnico de base gentica, ocasionado por una deficiencia parcial o total de insulina que cursa con una disminucin de la tolerancia a los hidratos de carbono, hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, polifagia, poliuria y alteracin del metabolismo intermedio de lpidos y protenas, entre otros. Debido a que la gravedad de la misma puede ir cambiando con el tiempo, se considera que la hiperglucemia es un marcador de severidad del estado metablico subyacente ms que la naturaleza del proceso en si misma (1).
2.
Clasificacin
Aunque todas las formas de diabetes producen hiperglucemia como manifestacin comn, los procesos patognicos implicados en la hiperglucemia varan ampliamente. Los esquemas de clasificacin previos de la diabetes mellitus se basaban en la edad al inicio de la enfermedad o en el modo de tratamiento; en
contraposicin, la clasificacin actual refleja el gran conocimiento de la patognesis de cada variante. La inmensa mayora de los casos de diabetes se encuadran en una de dos clases generales: a) La diabetes tipo 1 se caracteriza por una deficiencia total de insulina causada por la destruccin de las clulas pancreticas. Representa aproximadamente el 10% de todos los casos de diabetes. Ha recibido diversos nombres, tales como diabetes insulino- dependiente o diabetes de inicio (1, 2). Se distinguen dos subgrupos: 1. DM inmune. En estos sujetos existe una deficiencia absoluta en la secrecin de insulina debido a un proceso autoinmune mediado celularmente que conlleva la destruccin de las clulas del pncreas (ADA, 2006). Este proceso posee gran predisposicin gentica (ligamiento a los genes DQA y DQB e influenciada por los genes DRB) y est relacionada con factores ambientales an poco conocidos. Los pacientes no suelen ser obesos, aunque la obesidad no es incompatible con el diagnstico de este tipo de DM. El pico de incidencia se produce en la pubertad, en torno a los 10-12 aos en las nias y dos aos despus en los nios. 2. DM idioptica. Slo una pequea proporcin de los pacientes con DM tipo 1 se encuentran dentro de esta categora, siendo la mayora africanos o de origen asitico. Presentan episodios de cetoacidosis con grados variables de dficit de insulina entre ellos. Esta forma de DM suele ser hereditaria, carece de evidencia de autoinmunidad inmunolgica y no est asociada a HLA. b) La diabetes tipo 2 se debe a una combinacin de resistencia perifrica a la accin de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las clulas pancreticas. Constituye aproximadamente el 80-90% de los casos de diabetes. Como podemos observar en la tabla 1, existe una variedad de causas monognicas y
secundarias responsables de los restantes casos. Aunque los dos tipos principales de diabetes obedecen a mecanismos patognicos completamente diferentes, las complicaciones a largo plazo en riones, ojos, nervios y vasos sanguneos son similares, y constituyen las causas principales de morbilidad y muerte.
Adems, la Asociacin Americana de diabetes reconoce tambin un grupo intermedio de sujetos, que aunque sin cumplir los criterios de diabetes, poseen unos niveles de glucosa demasiado elevados para ser considerados normales. Se conoce con el nombre de prediabetes, por el alto riesgo de desarrollo de la enfermedad en los mismos. No son entidades clnicas por si mismas, sino factores de riesgo para una diabetes futura as como para enfermedades cardiovasculares. En funcin del criterio diagnstico empleado se conocen dos procesos: Impaired fasting glucosa (IFG): Cuando los valores de glucosa plasmtica en ayunas se encuentran entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l). Los valores normales deben ser inferiores a 100 mg/dl. Impaired glucosa tolerance (IGT): Cuando tras realizar el test de sobrecarga oral a la glucosa, los valores de la misma 2 horas despus varan entre 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/dl). Valores normales: <140 mg/dl.
3. Prevalencia La prevalencia de la diabetes en la poblacin general es difcil de establecer. Los valores suelen variar entre el 1 y el 6%, aunque el valor superior parece ser una sobreestimacin de la incidencia de la DM tipo 2 debido a los test diagnsticos empleados (test de tolerancia oral a la glucosa). Valores entre el 1 y el 2%
seran ms razonables, con la DM tipo 1 aportando el 25% de los casos en pacientes de 20 aos (3). En EE.UU. se calcula que la diabetes afecta a 16 millones de personas, la mitad de los cuales no estn diagnosticados. Cada ao unos 800.000 individuos desarrollan diabetes en este pas, y 54.000 fallecen de causas relacionadas con la diabetes. Por otro lado, se ha observado que el riesgo de padecer este desorden metablico es mayor en la poblacin afroamericana, hispana y en comunidades nativas americanas, en comparacin con los blancos no hispanos. A nivel mundial, ms de 140 millones de personas padecen diabetes, lo que la convierte en una de las causas ms frecuentes de enfermedades no declarables (4). _______________________________________________________ TABLA 1.- CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS 1. Diabetes tipo 1 (destruccin de clulas pancreticas; conlleva a deficiencia absoluta de insulina). Puede ser inmunomediada o idioptica). 2. Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina con deficiencia relativa de la misma). 3. Defectos genticos de funcin de la clula (diabetes juvenil con inicio en la madurez, causada por mutaciones en: Factor nuclear 4 del hepatocito. Glucocinasa. Factor nuclear 1 del hepatocito. Factor promotor de insulina (IPF-1). Factor nuclear 1 del hepatocito. Factor 1 de diferenciacin neurognica. Mutaciones del DNA mitocondrial. 4. Defectos genticos en el procesamiento o en la accin de la insulina Defectos en la conversin de la proinsulina. Mutaciones del gen de la insulina. Mutaciones del receptor de la insulina. 5. Defectos pancreticos exocrinos Pancreatitis crnica. Pancreatectoma. Neoplasias.
Fibrosis qustica. Hemocromatosis. Pancreatopatafibrocalculosa. 6. Endocrinopatas Acromegalia. Sndrome de Cushing. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. Glucagonoma. 7. Infcciones: Citomegalovirus y virus Coxsackie B. 8. Frmacos Glucocorticoides, hormona tiroidea, interfern , inhibidores de proteasas, agonistas -adrenrgicos, tiazidas, cido nicotnico y fenitonas. 9. Sndromes genticos asociados a diabetes: Sndrome de Down, de Klinefelter y de Turner. 10. Diabetes mellitus gestacional.
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4. Diagnstico Las concentraciones de glucosa en sangre se mantienen normalmente en un rango muy estrecho, usualmente entre 70 y 120 mg/dl. El diagnstico de diabetes se establece al demostrar una elevacin de la glucosa plasmtica segn cualquiera de los criterios siguientes (5): a. Poseer signos y sntomas de diabetes junto a una concentracin ocasional de glucosa plasmtica 200 mg/dl (11,1 mmol/l); definiendo casual, como un momento cualquiera del da, independiente del tiempo transcurrido desde la ltima comida.
b.
Tener niveles de glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se considera ayunas cuando han pasado al menos 8 horas sin aporte calrico. Encontrar 2 horas despus de haber realizado un test de tolerancia oral a la glucosa una carga de glucosa 200 mg/dl (11,1 mmol/l). El test debe ser llevado acabo siguiendo las normas de la
c.
OMS, empleando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa deshidratada disuelta en agua. En caso de no existir una hiperglucemia inequvoca, los criterios deben ser confirmados tras repeticin en un da posterior. _______________________________________________________ 5. Tratamiento El tratamiento de la diabetes se basa en el control de la enfermedad y de las complicaciones derivadas de ella. En un primer lugar van a ser primordiales todos aquellos aspectos comportacionales del individuo. Los objetivos de nuestro tratamiento son: 1. Conseguir niveles adecuado de glucosa en sangre. 2. Conseguir niveles ptimos de lpidos. 3. Dieta adecuada en caloras para conseguir un peso razonable, un crecimiento y desarrollo normales y un embarazo y lactancia adecuados. 4. Evitar sedentarismo y tabaco. 5. Mejorar la salud mediante una nutricin ptima (6, 7). En el caso de la diabetes tipo 1 el tratamiento ms comn es la insulinoterapia. El objetivo principal es aportar la hormona y conseguir una disminucin de la hemoglobina glicosidada, la cual nos muestra el control metablico del paciente en periodos de tiempo de hasta 3 meses. Segn el tipo de diabetes, el momento de aparicin y la severidad de la enfermedad, se emplean pautas diferentes en la administracin subcutnea de insulina. En el inicio del tratamiento con insulina es preferible la pauta de 2 dosis al da (salvo en edades avanzadas). La dosis inicial sera de 0,50 U/kg/da, aumentando con prudencia a 2-4 U/da durante al menos 2 das. En la pauta inicial el reparto puede ser de 2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Es importante saber que en pacientes de edad avanzada slo se deber administrar una dosis. En la tabla 2 podemos
observar las diferentes pautas segn las caractersticas de la enfermedad (8). Cuando tratamos a pacientes con diabetes tipo 2, la principal opcin teraputica son los hipoglucemiantes orales. Existen diferentes frmacos con distinta funcin, cuyo objetivo final ser disminuir los niveles plasmticos de glucosa. Segn la funcin que busquemos, podemos emplear los siguientes medicamentos: 1. Sensibilizar cuerpo a insulina: Thiazolidinedionas o bisguanidas. 2. Controlar la produccin de glucosa heptica: Thiazolidinedionas o bisguanidas. 3. Estimular al pncreas a producir ms insulina: Meglitinidas o sulfonilureas. 4. Retrasar la absorcin de carbohidratos: inhibidores glicosidasa. 5. Aumentar la captacin perifrica de glucosa: insulina. Adems, en estos pacientes ser necesario una monitorizacin de los siguientes parmetros: TABLA 2.- PAUTAS DE INSULINA SEGN LAS CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Diabetes I 0,5-0,75 U/kg/da Pubertad 0,8-1,20 U/kg/da Periodo remisin < 0,5 U/kg/da

la presin arterial y los pies en cada visita, y un examen de la microalbmina, de los niveles de lpidos y de los ojos una vez al ao. Una vez que hemos visto como son las caractersticas generales de la enfermedad, los objetivos de esta revisin son los siguientes: a) Diferenciar las rutas patognicas que intervienen en la diabetes mellitus tipo 1 y 2. b) Conocer cuales son las complicaciones de la diabetes a nivel general y a nivel oral. c) Hacer un repaso de la asociacin entre la diabetes y la enfermedad periodontal.
_______________________________________________________ MATERIAL, MTODOS Y RESULTADOS Para la realizacin de esta revisin hemos analizado 36 artculos publicados en revistas cientficas de odontologa, medicina general y ciencias y un libro de texto. Para la bsqueda hemos empleado las bases de datos MEDLINE en www.pubmed.com y Cochrane. Se han escogido como criterios de seleccin aquellos artculos que aportasen informacin sobre las caractersticas generales de la diabetes y sobre su relacin con la odontologa. Las palabras clave que se han empleado son: diabetes, metabolic syndrom, insulin, autoimmunity, periodontitis, caries, oral disease. _______________________________________________________ DISCUSIN 1. PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS a) Diabetes tipo 1 Esta forma de diabetes se debe a una carencia grave de insulina causada por la destruccin de clulas pancreticas mediada inmunolgicamente. Se desarrolla ms frecuentemente en la infancia, comienza a manifestarse en la pubertad y progresa con la edad. Existe una variante idioptica en la que no nos centraremos. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la que la destruccin de los islotes est causada principalmente por linfocitos T que reaccionan contra antgenos de las clulas . Primero describiremos los mecanismos de destruccin de las clulas y despus expondremos las hiptesis actuales sobre los factores que desencadenan el ataque autoinmune contra dichas clulas (5). Aunque el inicio clnico de la diabetes tipo 1 es brusco, esta enfermedad, de hecho, es el resultado de un ataque autoinmune crnico sobre las clulas que generalmente comienza muchos aos antes de que la enfermedad se manifieste. Las manifestaciones clsicas de la enfermedad (hiperglucemia y cetosis) aparecen en etapas avanzadas de
su evolucin, cuando la destruccin afecta a ms del 90% de las clulas . Varios mecanismos contribuyen a la destruccin de estas clulas (9): 1. Los linfocitos T reaccionan contra los antgenos de las clulas , provocando dao celular. Estas clulas T incluyen CD4+ y CD8+. Diversos estudios han implicado a una enzima de las clulas , la descarboxilasa del cido glutmico y a la propia insulina como autoantgenos, aunque las pruebas que apoyan su importancia son, en gran medida, circunstanciales o estn basadas en modelos de ratn. Tampoco existe actualmente una respuesta a la cuestin clave de por qu falla la tolerancia a estos antgenos (10). 2. Produccin local de citoquinas que daan las clulas . Entre las citoquinas implicadas en la lesin celular estn el IFN-, producido por las clulas T, y TNF- e IL-1, producido por los macrfagos activados durante la reaccin inmunitaria. Se ha demostrado que todas estas citoquinas inducen la apoptosis de clulas en cultivos. 3. En la sangre del 70 al 80% de los pacientes tambin se detectan autoanticuerpos contra los islotes celulares y contra la insulina. Estos autoanticuerpos pueden participar en el desarrollo de la enfermedad o pueden ser el resultado de la lesin celular mediada por clulas T y la liberacin de antgenos normalmente secuestrados (11). Es probable que muchos de estos mecanismos inmunes acten juntos para producir la progresiva destruccin de las clulas , conduciendo al desarrollo de diabetes clnica. Los factores que predisponen a la autoinmunidad son los siguientes:
1. Susceptibilidad gentica: La diabetes tipo 1 tiene un complejo patrn de asociacin gentica, y se han localizado supuestos genes de susceptibilidad al menos en 20 localizaciones (12). Muchas de estas asociaciones se dan en regiones cromosmicas, y los genes especficos afectos no se conocen an. De las mltiples regiones asociadas con la
enfermedad, con diferencia la ms importante es el locus MHC clase II (HLA); de acuerdo con algunas estimaciones, el MHC contribuye aproximadamente en un 50% de la susceptibilidad gentica, y el conjunto de los genes restantes la otra mitad (13). Dentro de los genes diferentes al MHC cabe destacar el gen de la insulina, cuyas repeticiones en tndem en la regin promotora se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad (14). Es posible que el polimorfismo asociado a la enfermedad haga que la protena sea menos funcional o estable y, por lo tanto, comprometa la reserva funcional. Recientemente, otro gen se ha asociado con la enfermedad, codificando el receptor inhibidor de las clulas T CTLA-4. Los pacientes diabticos muestran un aumento de frecuencia de un transcrito alternativo que puede alterar la capacidad normal de este receptor para mantener a los linfocitos T autorreactivos bajo control. 2. Factores ambientales: Hay evidencia de que los factores ambientales, especialmente las infecciones, estn involucrados en el desencadenamiento de la autoinmunidad en la diabetes tipo 1 y en otras enfermedades autoinmunes. Los estudios epidemiolgicos sugieren un papel de los virus, como son el coxsakievirus del grupo B, las paperas, el sarampin, el citomegalovirus, la rubola o la mononucleosis infecciosa. Se han descrito dos posibilidades para mostrar la asociacin entre las infecciones y la diabetes (15). La primera va patognica se basa en que las infecciones inducen lesin tisular e inflamacin, provocando la liberacin de antgenos de las clulas y el reclutamiento y activacin de linfocitos y otros leucocitos inflamatorios en los tejidos. La segunda posibilidad es que los virus produzcan protenas que se asemejen a los autoantgenos y la respuesta inmune frente a estas protenas ocasione reacciones cruzadas frente a los tejidos propios (16). b) Diabetes tipo 2 A pesar de lo mucho que se ha aprendido en los
ltimos aos, la patogenia de la diabetes tipo 2 sigue siendo enigmtica. Los factores ambientales, tales como el estilo de vida sedentario y los hbitos dietticos, desempean claramente un papel importante. Sin embargo, los factores genticos son incluso ms importantes que en la diabetes tipo 1. A diferencia de la diabetes tipo 1, la enfermedad no se relaciona con los genes implicados en la tolerancia y regulacin inmunitaria, y no hay evidencia que sugiera una base autoinmune en la diabetes tipo 2. Los dos defectos metablicos que caracterizan la diabetes tipo 2 son: un descenso de la capacidad de los tejidos perifricos para responder a la insulina (resistencia a la insulina) y disfuncin de las clulas que se manifiesta por una secrecin inadecuada de insulina en el contexto de resistencia a la insulina e hiperglucemia. En la mayora de los casos, la resistencia a la insulina es el primer evento, seguida por grados crecientes de disfuncin de las clulas . a) Resistencia a la insulina: Consiste en la resistencia a los efectos de la insulina sobre la captacin, metabolismo o almacenamiento de la glucosa (17). Es un hecho caracterstico de la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2, y casi un hallazgo universal en los diabticos obesos. El papel de la resistencia a la insulina en la patogenia de la diabetes tipo 2 puede demostrarse por los siguientes hallazgos: 1) la resistencia a la insulina se detecta a menudo de 10 a 20 aos del inicio de la enfermedad en pacientes predispuestos y, 2) en estudios prospectivos, la resistencia a la insulina es el mejor predictor de la subsiguiente progresin a diabetes (18). Esta resistencia conduce a un descenso en la captacin de glucosa en el msculo y en el tejido adiposo, y a una incapacidad de la hormona para suprimir la neoglucognesis heptica. Algunos de los mecanismos probables que intervienen en este aumento de la resistencia a la insulina son los siguientes: 1. Defectos genticos del receptor de insulina y
de las vas de sealizacin de la insulina. De los anlisis realizados, parece extraerse que mientras que el riesgo poblacional asociado
con una variante gentica determinada (polimorfismo) puede ser significativo, el incremento del riesgo de desarrollar diabetes para un individuo concreto portador de dicha variante es bajo en el menor de los casos. Basta con decir que mientras nadie cuestiona un componente gentico en la resistencia a la insulina, la impureza de los resultados ha dificultado la identificacin de los genes implicados (19). La base gentica de la resistencia a la insulina, y por extensin a la diabetes tipo 2, sigue siendo, por tanto, un enigma. 2. Obesidad y resistencia a la insulina. Se ha comprobado que en los excesos de grasa existe una alteracin de la sealizacin de la insulina, incluso en casos de obesidad simple no acompaada de hiperglucemia. El riesgo para desarrollar diabetes aumenta a medida que el ndice de masa corporal lo hace. No es slo la cantidad absoluta de grasa corporal sino tambin su distribucin la que tiene efecto sobre la sensibilidad a la insulina (20). En este aumento de la resistencia a la insulina se han implicado distintos mecanismos, como son el exceso de cidos grasos libres y su papel lipotxico, diversas protenas liberadas a la circulacin sistmica por el tejido adiposo (adipocinas) o el papel del recepto gamma activado por el proliferador peroxismico y tiazolidinedionas (21). b) Disfuncin de las clulas : Esta disfuncin refleja la incapacidad de las clulas para adaptarse a las demandas a largo plazo de la resistencia a la insulina perifrica y al incremento de la secrecin
de insulina. En los estados de insulinorresistencia, la secrecin de insulina es inicialmente mayor para todos los niveles de glucosa que en los controles. Este estado de hiperinsulinismo es una compensacin a la resistencia perifrica, y a menudo puede mantener la glucosa plasmtica en niveles normales durante aos. Finalmente, sin embargo, la compensacin de las clulas comienza a ser inadecuada, y se produce la progresin a diabetes. La base subyacente a este fallo de adaptacin de las clulas se desconoce, aunque se especula que diversos mecanismos, incluyendo los efectos adversos de las altas concentraciones circulantes de cidos grasos libres o la hiperglucemia crnica, pueden desempear un papel. Nos vamos a encontrar con una disfuncin cualitativa, en la que se produce una prdida del patrn oscilante y pulstil normal de la secrecin de insulina y la atenuacin de la fase inicial rpida de secrecin de insulina desencadenada por una elevacin de la glucosa plasmtica, y por otro lado, una disfuncin cuantitativa de las clulas , que se refleja en un descenso en la masa celular, degeneracin de los islotes y depsito de amiloide en los mismos. 2. COMPLICACIONES DE LA DIABETES La diabetes mellitus es una enfermedad con gran morbilidad en el mundo actual. Dentro de las complicaciones que nos podemos encontrar, cabe diferenciar las complicaciones agudas de las crnicas. Mientras las primeras requieren un tratamiento inmediato, las segundas se tratan de prevenir mediante un control estricto de la enfermedad. A continuacin vamos a exponer las principales complicaciones con las que nos podemos encontrar (22): a) Complicaciones agudas: En los pacientes diabticos los niveles de glucosa suben y bajan bruscamente, existiendo un mayor riesgo de sufrir episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. El
mayor riesgo de todos es que estos episodios desencadenen un coma. En la tabla 3 podemos observar las diferencias de signos y sntomas entre ambas entidades, as como las medidas de urgencia que debemos llevar a cabo. Cabe destacar que el coma hipoglucmico conlleva al paciente a un riesgo vital mucho mayor con lo que, ante la duda, tratar la emergencia como un coma hipoglucmico. b) Complicaciones crnicas: La diabetes se asocia a complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo que pueden afectar cualquier parte del cuerpo. La hiperglucemia produce una alteracin en el metabolismo lipdico as como en la glicosilacin no enzimtica de protenas, entre las que se encuentra el colgeno. La acumulacin de las protenas glicosiladas, conocidas como AGES (advancedglycationendAVANCES
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products), aumentada en pacientes diabticos da lugar a una alteracin en la funcin de las membranas celulares y a cambios en las interacciones intercelulares y entre clulas y matriz. Como consecuencia se produce un incremento en el grosor de la pared de los vasos y una formacin de ateromas y microtrombos en los grandes vasos por un lado, y alteraciones en la funcin de las clulas endoteliales y en la permeabilidad vascular a nivel de la microvasculatura. Las complicaciones ms frecuentes a nivel de los distintos sistemas del organismo son: 1. Complicaciones cardiovasculares: La arteriosclerosis constituye el principal riesgo como consecuencia de las complicaciones a nivel macrovascular. 2. Complicaciones respiratorias: Paro respiratorio. 3. Complicaciones renales: Nefropata diabtica. Tras un periodo de 15 aos, aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan enfermedad renal terminal, debido al
dao de la microvasculatura renal, incapaz de filtrar adecuadamente la sangre. 4. Complicaciones oculares: Retinopata diabtica, cataratas y glaucoma. 5. Complicaciones neurolgicas: Polineuropata perifrica, mononeuropatas, neuropatas autonmicas (hipotensin postural). Consisten en desrdenes nervioso caracterizados por dolor, debilidad y prdida o reduccin de la sensacin en los pies, y en algunos casos las manos. Puede incrementar la aparicin de heridas de las que el paciente no es consciente y que por ello pueden evolucionar a lceras que se infecten. 6. Complicaciones en la cicatrizacin: Los pacientes diabticos tienen una cicatrizacin defectuosa. Existen varias teoras que tratan de explicar este suceso, entre ellas, la peor vascularizacin existente, la disminucin en la actividad plaquetaria o las alteraciones en la sntesis de colgeno. 7. Complicaciones orales: La disminucin de la quimiotaxis de polimorfonucleares neutrfilos, que reduce a su vez la resistencia inmunolgica de los tejidos, y la disminucin de la sntesis y TABLA 3.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO CLNICO DEL COMA HIPOGLUCMICO E HIPERGLUCMICO
Coma hipoglucmico Coma hiperglucmico
Se produce por un exceso de insulina, ejercicio, Se produce por defecto de insulina, infecciones alcohol o por comer poco. o infarto de miocardio. Signos: Sudor caliente, taquicardia, pupilas Signos: Vmitos, hiperventilacin, cetonuria, dilatadas y reactivas, ansiedad, temor, agresividad, aliento a acetona, hipotensin, taquicardia, boca hormigueo en la boca, dolor de cabeza, disartria y piel secas, dolor abdominal. confusin, desorientacin, inconsciencia, signos neurolgicos focales. SI ES POSIBLE, MEDIR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE
Manejo clnico
Si el paciente est consciente administrar 25 g Rehidratacin del paciente e insulina. de glucosa va oral. Si es necesario, va con suero. Si el paciente est inconsciente, administrar glucagn 1 mg por va intramuscular o 20 mg de dextrosa por va intravenosa. LLAMAR A LA AMBULANCIA
metabolismo del colgeno, hacen que los pacientes diabticos tengan un mayor riesgo de padecer infecciones u otras patologas a nivel oral. Todo esto se va a producir, especialmente, si el paciente tiene un mal control de su enfermedad. Entre las patologas que se pueden ver relacionadas, destacan las siguientes (23): a) Caries: La incidencia debera ser menor por la baja ingesta de azcares, sin embargo, se ha visto que aumenta la incidencia y la agresividad en pacientes mal controlados (Outi Swanlijung. J. Dental Research 1992). b) lceras orales: Los pacientes diabticos desarrollan lceras en la boca con mayor facilidad que los no diabticos y la incidencia es mucho mayor. c) Candidiasis oral: Los pacientes diabticos mal controlados pueden desarrollar esta patologa. Aumenta la incidencia y se asocia a cambios atrficos en la lengua. Requiere un tratamiento con antifngicos. En casos ms graves puede ocurrir una mucormicosis, que cursa con cefalea intensa, exoftalmos, oftalmopleja y suele ocurrir en pacientes con muy deficiente control metablico. Esta ltima se caracteriza porque tiene gran mortalidad. d) Glositis: Pueden aparecer alteraciones de las papilas filiformes acompaadas de una sensacin de boca ardiente, muchas veces en ausencia de cambios fsicos perceptibles. e) Xerostoma: Se produce una alteracin tanto
cualitativa como cuantitativa de la saliva, una neuropata autonmica y/o alteraciones en la flora bacteriana. Es ms frecuente en pacientes con diabetes tipo II y en ocasiones puede acompaarse de inflamacin de las glndulas salivares (sialosis) f) Liquen plano, leucoplasia y reacciones liquenoides: Se ha visto que aumenta la incidencia por inmunosupresin y/o los frmacos que empleamos para el tratamiento de la diabetes. Tambin puede desarrollarse un sndrome de Grinspan, que cursa con diabetes, liquen plano e hipertensin. g) Alteraciones en el desarrollo dental: Pueden darse una aceleracin o enlentecimiento, dependiendo de la edad de inicio de la diabetes mellitus. Tambin se ha descrito una mayor incidencia de paladar hendido en neonatos de madres diabticas con mal control metablico. h) Enfermedad periodontal: Lo veremos en el siguiente apartado de la discusin. A la hora de manejar un plan de tratamiento en un paciente diabtico, existen una serie de medidas que hemos de adoptar en la clnica dental, como son: asegurarse que el paciente tiene una buena educacin diabetolgica, tras tener controlada la glucemia se pueden planificar cirugas, RAR e instrucciones en higiene oral, las citas deben darse a primera hora de la maana para reducir riesgo de hipoglucemia, sera conveniente tener un fotocolormetro que permita determinar la glucemia capilar al instante (hipo/ hiperglucemia), es esencial recoger en la historia clnica cualquier complicacin sistmica, en especial las nefropatas para el manejo de la antibioterapia, tratar de controlar la hemoglobina glicosidada, pues un valor de HbAc1<7% indica un buen control en los ltimos 3 meses, 7-9% control regular y >9% mal control metablico y, por ltimo, planificar visitas en periodos no mayores de 3 meses (24). 3. DIABETES Y ENFERMEDAD PERIODONTAL
La evidencia cientfica actual refleja que existe una relacin bidireccional entre la diabetes y la periodontitis; de tal modo, que se considera que la diabetes est asociada a un incremento en la incidencia y progresin de la periodontitis, y que a su vez, la infeccin periodontal est asociada con un escaso control glucmico en diabticos (3, 25-27). Para poder demostrar esta asociacin, se emplean los criterios de Bradford Hill, que pretenden analizar cada secuencia de la asociacin y los distintos aspectos de la misma. Al analizar la bibliografa, hemos encontrado la siguiente informacin sobre cada uno de los criterios de Bradford Hill acerca de la asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal: a) Asociacin. Fuerza de asociacin y relacin temporal: Periodontitis como factor de riesgo para la diabetes: los estudios que examinan los efectos de la enfermedad periodontal en la diabeAVANCES
EN ODONTOESTOMATOLOGA Vol. 25 - Nm. 5 - 2009
tes se limitan a aquellos que se centran en el efecto del tratamiento periodontal en el control metablico (3). Para determinar la prevalencia de la diabetes en los sujetos con y sin periodontitis debemos centrarnos en los datos aportados por el NHANES (National Healthand Nutrition Examination Survey) III. Los anlisis indican que: 1) de 1.293 pacientes con periodontitis, el 12,5% tenan diabetes; 2) de 12.178 sujetos sin periodontitis, slo el 6,3% tenan diabetes (p<0,0001). La prevalencia de diabetes en los pacientes con periodontitis es estadsticamente superior (casi 2 veces) que la de los paciente sin periodontitis. Adems, de los 928 sujetos con diabetes, el 17,3% tena periodontitis; de los no diabticos, el 9% tena periodontitis (p<0,0001). As pues, existe evidencia epidemiolgica de que la periodontitis es ms prevalente en diabticos
(28, 29). Diabetes como factor de riesgo para periodontitis: La relacin entre diabetes y periodontitis ha sido extensamente estudiada (tablas 4 y 5) y se ha demostrado que la presencia de diabetes incrementa la prevalencia, incidencia y severidad de la periodontitis (25). Analizando la prevalencia de la sujetos con prdida de insercin 5 mm, se observa un incremento en la prevalencia de periodontitis segn aumenta la edad hasta los grupos de 45 a 54 aos, con valores superiores en los sujetos diabticos. De tal modo, que en los grupos de edad inferiores (15 a 24 aos) los sujetos diabticos sufren 4,8 veces ms periodontitis que los no diabticos; mientras que en aquellos de 25 a 34 aos, la diferencia es de 2,3 veces. En cuanto a la severidad de la destruccin estimada en prdida de insercin media, es de nuevo superior en los sujetos diabticos entre los 15 y los 55 aos, con valores que aparecen duplicados frente a los sujetos no diabticos en el grupo de edad entre 15 y 24 aos. A partir de los 55 aos, las diferencias entre diabticos y no diabticos se diluyen, probablemente debido al alto ndice de obesidad de esa poblacin que altera por si misma la resistencia a la insulina. Los valores correspondientes a prdida sea radiogrfica se correlacionan con lo expresado para prdida de insercin. Se puede concluir por tanto que existe evidencia epidemiolgica suficiente para afirmar que los sujetos diabticos no slo presentan una mayor incidencia de periodontitis que los no diabticos, si no que TABLA 4.- POBLACIN ESTUDIADA: NIOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES TIPO 1
Autor, ao Diseo N sujetos Exposure Outcome
Ringelberg, 1977 Transversal 56/41 (DM tipo 1) IG, IGM (severidad)

Faulconbridge, 1981 Transversal 94/94 Duracin de DM IG (severidad) Cianciola, 1982 Transversal 263/208 Duracin DM IG, PI, Prdida sea rx (seve y prev) Goteiner, 1986 Transversal 169/80 (DM tipo 1) IG (s), PI (Prev/Sev) Harrison, 1987 Transversal 30/30 Control glicmico IG (sev), PI (prev) Novaes, 1991 Transversal 30/30 (DM tipo 1) IG, PS, P searx (s) De Pommereau, 1992 Transversal 85/38 Control glicmico IG (ext). PI, prdida Duracin DM sea rx (sev/ext/prev) Pinson, 1995 Transversal 26/24 Control glicmico IG (s), PS, PI (s) Duracin DM Firatli, 1996 Transversal 77/77 Duracin DM IG (s), PS, PI (s). Firatli, 1997 Prospectivo 44/20 Control glicmico Duracin DM IG y PS(sev), PI (sev)
adems, la forma de presentacin de la misma es ms severa que la de los no diabticos, aunque la extensin parece ser similar. b) Asociacin. Dosis-respuesta: Existe suficiente evidencia para afirmar la existencia de una relacin dosis-respuesta entre la periodontitis y la diabetes, de tal modo, que un empeoramiento del control glucmico supone un incremento en los efectos adversos de la diabetes en la enfermedad periodontal, y viceversa (26). En general, se considera que existe un buen control diabtico cuando los valores de HbA1c son menores al 7%; control moderado cuando los valores del HbA1c se encuentran entre el 7 y el 8%; y pobre cuando los valores de HbA1c superan el 8% (27). Efecto del control glucmico sobre la periodontitis: La evidencia cientfica confirma que
un peor control glucmico contribuye a un peor estado periodontal (25, 26). La revisin sistemtica de Taylor, 2001 estudia este tema y concluye que de los cinco estudios que evalan la asociacin entre el control glucmico y la periodontitis en sujetos con DM tipo 2, cuatro encuentran que un pobre control glucmico es un factor asociado significativamente con un peor estado periodontal. Es importante considerar tambin la duracin de la enfermedad, ya que, a mayor tiempo de evaluacin, mayor prevalencia y severidad de sus complicaciones (26). Efecto de la periodontitis sobre el control glucmico: La mayor evidencia en relacin a este campo proviene de estudios de tratamiento (se estudiarn en el apartado de causalidad) y de estudios observacionales. Los resultados conjuntos nos permiten confirmar la existencia del efecto de la periodontitis en el control glucmico de los pacientes diabticos. Un estudio longitudinal referente en este campo, es el de Taylor et al, 1996, sobre la poblacin de Indios Pima (28). Durante los aos 1982 a 1989 realizan exploraciones a los sujetos con una periodicidad de 2 aos. Los datos de prdida sea disponibles son de 88 sujetos con al menos un periodo, de los cuales 17 tienen dos periodos. Observan que los sujetos con periodontitis severa tienen aproximadamente 6 veces ms probabilidad de tener peor control glucmico (HbA1c) en el seguimiento. Al considerar el efecto de la edad, observan como existe una disminucin del efecto de la periodontitis en el control glucmico a medida que afecta la edad. De tal modo que para el grupo de edad de 25 aos en baseline, el OR es de 13,57, frente a 0,71 para el grupo de 50 aos. Se observa por tanto la importanARTCULOS DE DIABETES Y CASOS CLINICOS 104
TABLA 5.- POBLACIN ESTUDIADA: NIOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES TIPO 1

Autor, ao Diseo N sujetos Exposure Outcome
Nelson, 1990 Prospectivo 720/1.553 (DM tipo2) Prdida sea rx (progresin, incid) Shlossman, 1990 Transversal 736/2.483 (DM tipo 2) PI (prev), prdida sea rx (prev) Emrich, 1991 Transversal 254/1.088 (DM tipo 2) PI, prdida sea rx (prev, sev) Morton, 1995 Transversal 24/24 (DM tipo 2) IG (prev), PS, PI (s) Novaes, 1996 Prospectivo 30/30 Control glicmico PS, PI (sev, prog) Taylor, 1998. Prospectivo 24/338 (DM tipo 2) Prdida sea rx (progresin, incid) Taylor, 1998. Prospectivo 21/338 Control glicmico Prdida sea rx (progresin, incid) Sandberg, 2000 Transversal 102/102 Control glicmico IG, PS (e), prdida Duracin de DM sea rx (prev)
cia de un buen control del estado periodontal de los pacientes diabticos para conseguir mantener adecuados valores de glucemia. c) Plausibilidad biolgica: A lo largo de los aos se han propuesto mltiples mecanismos que tratan de explicar la asociacin entre diabetes y periodontitis. Podran dividirse en tres grandes grupos: los que se centran en un efecto directo de la diabetes sobre la periodontitis; los que enfocan la relacin contraria, es decir, el efecto directo de la periodontitis sobre la diabetes; y por ltimo, los que proponen la existencia de una va patolgica comn a ambas enfermedades, lo que determinara
la existencia de un husped susceptible a ellas. Relacin directa causal: Se ha visto que la diabetes puede ser un factor de riesgo para la periodontitis, puesto que modificara la expresin de la periodontitis en cuanto a la produccin de los AGEs y de la apoptosis celular, ambos aumentados en el paciente diabtico. La consecuencia de este conjunto de procesos explicara el aumento en la susceptibilidad a las infecciones, los cambios vasculares y la dificultad para la curacin presente en los pacientes diabticos (29,30). Periodontitis como factor de riesgo para la diabetes: El alto grado de vascularizacin del tejido periodontal inflamado lo convierte en una fuente de mediadores de inflamacin. Ha sido demostrado que estos mediadores tienen un efecto importante sobre el metabolismo de la glucosa y de los lpidos, especialmente tras infecciones agudas o trauma. TNF-, IL-1 e IL-6 han demostrado ser antagonistas de la accin de la insulina. Hasta el momento, la mayor parte de los estudios se han centrado en los efectos de las infecciones agudas, sin embargo, es necesario comprobar si estos resultados se van a mantener al tratarse de una infeccin crnica como es la periodontitis. Va patolgica comn: Existira un husped susceptible a ambas enfermedades. Intervienen mecanismos genticos e inmunolgicos. En cuanto a los primeros, tanto la diabetes como la periodontitis tienen un patrn de herencia familiar muy fuerte, existiendo en ambas una asociacin entre la susceptibilidad gentica y el genotipo HLA. Parece por tanto posible proponer que una combinacin determinada de alelos HLA puede resultar en un husped susceptible a ambas enfermedades.
Por otro lado, ambas enfermedades pueden ser consideradas respuestas inadecuadas del sistema inmune a factores ambientales que actan sobre un husped predispuesto. En el caso de la periodontitis, dichos factores seran la placa bacteriana, el tabaco y el estrs. Para la DM tipo 1 seran los virus, micobacterias, agentes txicos, estrs emocional y constituyentes de las comidas, y para el tipo 2, el exceso de comida y el ejercicio fsico (3). d) Modelos experimentales: Son mltiples los estudios con animales de experimentacin realizados en este campo. Con ellos se ha demostrado el efecto de la diabetes en la respuesta inflamatoria a P. gingivalis en el tejido conectivo de un modelo de ratn diabtico tipo 2 (31) y tipo 1 (32). Siguiendo con el esquema del trabajo, tambin hay que considerar los estudios sobre animales de experimentacin realizados para comprobar el efecto de la periodontitis sobre el control glucmico de la diabetes semanas. Las ratas con diabetes y periodontitis desarrollan un 30% ms de intolerancia a la glucosa que las ratas diabticas sin periodontitis. En cuanto a la prdida sea, las ratas diabticas con periodontitis obtienen valores de prdida superiores a los de las ratas no diabticas con periodontitis (33). Por tanto, los estudios de experimentacin permiten comprobar en modelos animales, lo que haba sido demostrado anteriormente en los estudios epidemiolgicos en humanos, aportando con ello mayor evidencia cientfica y mayor fuerza a la relacin bidireccional existente entre diabetes y periodontitis. e) Causalidad. Estudios de intervencin: El metaanlisis que se llev a cabo muestra como el tratamiento periodontal supone una disminucin del 0,38% de HbA1c, con diferencias no estadsticamente significativas con respecto al grupo control. Al separar los estudios en funcin del tipo de
diabetes, se observ que en el caso de la diabetes tipo 2 el efecto del tratamiento periodontal era mayor, con una reduccin del 0,57% de HbA1c (no estadsticamente significativa). En cuanto al tipo de tratamiento, la terapia mecni SanzSnchez I, Bascones Martnez A. Diabetes mellitus: Su implicacin en la patologa oral y periodontal
ca por si sola cuenta con una reduccin del 0,4%, frente a la del tratamiento antibitico en diabticos tipo 2, que aporta una reduccin ligeramente superior (0,7%) (34). En nuevos estudios que se han llevado a cabo, estas reducciones han sido todava mayores (2-10% de reduccin) (35-37). CONCLUSIONES Tras la revisin de la literatura que hemos llevada a cabo, podemos concluir lo siguiente: 1. La diabetes tipo1 y tipo 2 son claramente diferenciables a la hora de hablar de la etiopatogenia, encontrndonos una implicacin ms inmunolgica-gentica en la primera y ambientaladaptativa en la segunda. 2. La diabetes es una enfermedad que est sujeta a numerosas complicaciones a largo plazo, con lo que la prevencin resulta fundamental. 3. El paciente diabtico bien controlado no presenta ninguna contraindicacin para ser tratado en la clnica dental, aunque es conveniente seguir ciertas recomendaciones. 4. Los estudios epidemiolgicos, experimentales y de causalidad aportan evidencia cientfica suficiente para confirmar la existencia de una relacin bidireccional entre la diabetes y la periodontitis. 5. La periodontitis es considerada actualmente la sexta complicacin de la diabetes y, por tanto, resulta claro el papel del control de la diabetes en una adecuada respuesta al tratamiento periodontal por parte de estos pacientes. BIBLIOGRAFA 1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
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Periodontology 2000;23:50-62 34. Lalla E, Lamster IB, Stern DM, Schmidt AM. Receptor for advanced glycation end products, inflammation, and accelerated periodontal disease in diabetes: mechanisms and insights into therapeutic modalities. Ann Periodontol 2001;6: 113-8.
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CORRESPONDENCIA I. Sanz-Snchez ignaciosanz@mac.com
Artculo N 5
Prevalencia de factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes de fortaleza Brasil
Introduccin La Diabetes Mellitus (DM) en la dcada de 1990 afect la salud de 110 millones de individuos en el mundo, siendo que ese nmero podr doblar para 221 millones hasta 2010. Las proyecciones para 2025, en Brasil, son de que puedan existir cerca de 11 millones de diabticos, lo que representa un aumento del 100% en relacin a los actuales cinco millones de casos que existen1. A partir de los aos 90, estudios han mostrado el aumento de casos de diabetes tipo 2 (DM2) en nios y adolescentes en todo el mundo, configurndose como un problema emergente. En Estados Unidos, del 8-45% de los casos nuevos de DM2 fueron diagnosticados entre nios2,3. Estudio en la ciudad de Tokyo apunt que la incidencia entre los aos de 1976 al 1980 y 1991 al 1995 casi duplic de 7,3 al 13,9 por 100.000 nios de la enseanza secundaria4. En Libia, investigacin que envolvi una muestra de la poblacin de 0-34 aos apunt incidencias de 19,6 y 35,3 para 100.000 individuos de los sexos masculino y femenino, respectivamente5. Brasil an no dispone de datos relativos a la incidencia o la prevalencia de DM2 en nios y adolescentes. Sin embargo, en virtud de los datos mundiales el asunto viene mereciendo destaque en los eventos que tratan del tema diabetes mellitus.El cuadro, que se Se recogi establecer la prevalencia de los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes de escuelas pblicas de Fortaleza-Cear-Brasil. Estudio transversal realizado entre Febrero a Marzo de 2006, cuya muestra envolvi 720 adolescentes de ambos sexos, con franja de edad de 14-19 aos. Los resultados pusieron en
evidencia que 427 eran nias (media de edad de 16,5 aos), 74 tenan sobrepeso, 19 obesidad, 542 no practicaban actividad fsica, 60 presentaron glucemia capilar elevada y en 303 estudiantes se identific tensin arterial en el percentil 90. Se observ asociacin estadsticamente significante entre sexo y sedentarismo (p=0,000), sexo y glucemia capilar (p=0,004), sexo y tensin arterial (p=0,000), edad y exceso de peso (p=0,003) y edad y presin arterial elevada (p=0,000). La prevalencia de sobrepeso, obesidad, sedentarismo, glucemia capilar elevada y tensin arterial en el percentil 90 en la poblacin estudiada fue del 10,3%; 2,6%; 75,3% 8,3% y al 42,1%, respectivamente. Palabras Clave: Diabetes mellitus tipo 2, Riesgo, Prevalencia, Salud del adolescente. Silva, Ana Roberta Vilarouca da Enfermera. Doctoranda del Programa de Postgrado en Enfermera UFC. Miembro investigador. Damasceno, Marta Maria Coelho Enfermera. Doctora en Enfermera. Docente del Programa de Postgrado en Enfermera UFC. Coordinadora del Proyecto de Investigacin. Investigadora CNPq. Carvalho, Zuila Maria de Figueiredo Enfermera. Doctora en Enfermera. Docente del Programa de Postgrado en Enfermera UFC. Miembro Investigador. Hissa, Miguel Nasser Mdico. Doctorando en Medicina UFC. Miembro investigador. Almeida, Paulo Csar de Estadstico. Doctor en Salud Pblica. UECE. Miembro investigador. Silva, Lcia de Ftima da Enfermera. Doctora en Enfermera. Docente del Programa de Postgrado en Enfermera UECE. Miembro Investigador. Introduccin La Diabetes Mellitus (DM) en la dcada de 1990 afect la salud de 110 millones de individuos en el mundo, siendo que ese nmero podr doblar para 221 millones hasta 2010. Las proyecciones para 2025, en Brasil, son de que puedan existir cerca de 11 millones de diabticos, lo que representa un aumento del 100% en relacin a los actuales cinco millones de casos que existen1. A partir de los aos 90, estudios han mostrado el aumento de casos de diabetes tipo 2 (DM2) en nios y adolescentes en todo el mundo, configurndose como un problema emergente. En Estados Unidos, del 8-45% de los casos nuevos de DM2 fueron diagnosticados entre nios2,3. Estudio en la ciudad de Tokyo apunt que la incidencia entre los aos de 1976 al 1980 y 1991 al 1995 casi duplic de 7,3 al 13,9 por 100.000 nios de la enseanza secundaria4. En Libia, investigacin que envolvi una muestra de la poblacin
de 0-34 aos apunt incidencias de 19,6 y 35,3 para 100.000 individuos de los sexos masculino y femenino, respectivamente5. Brasil an no dispone de datos relativos a la incidencia o la prevalencia de DM2 en nios y adolescentes. Sin embargo, en virtud de los datos mundiales el asunto viene mereciendo destaque en los eventos que tratan del tema diabetes mellitus.El cuadro, que se disea actualmente con relacin al aumento del nmero de casos de DM2 en nios y adolescentes, indica la necesidad de estudios que investiguen los factores asociados a los riesgos de desarrollar esa enfermedad. De entre ellos se destacan historia familiar de diabetes tipo 2, sobrepeso, obesidad, inactividad fsica y hipertensin arterial. A esos factores algunos autores aaden la edad, la raza, el sexo y glucemia elevada6,7,8. El presente trabajo tuvo como objetivo establecer la prevalencia de los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes de escuelas pblicas de la red provincial en la ciudad de Fortaleza-Cear-Brasil. Material y mtodos Estudio transversal realizado el ao de 2006, envolviendo adolescentes de ambos sexos, estudiantes de escuelas provinciales de Fortaleza. La seleccin de las escuelas fue realizada de modo intencional de forma a posibilitar un abarcamiento de todas las regiones de la capital, seleccionndose un total de doce escuelas. Para el clculo de la muestra fue utilizada la frmula propuesta para poblaciones infinitas, habiendo sido envueltos 720 adolescentes. Despus de que reciban orientaciones sobre los objetivos y la metodologa de la investigacin, se procedi un sorteo en cada clase de modo a seleccionar los posibles sujetos. Los sorteados fueron invitados a participar mediante firma del trmino de consentimiento (por los padres en el caso de escolares hasta 18 aos o por el propio adolescente mayor de 18 aos).Los estudiantes respondieron a la entrevista sobre datos personales, socioeconmicos y historia familiar de DM2. Cuanto a la actividad fsica, se indag sobre su prctica, el nmero de horas, frecuencia y tipo. Se clasific como sedentario el adolescente que practicaba ejercicios fsicos por un tiempo menor que 30 minutos y una frecuencia menor que tres veces por semana9,10. A continuacin, se procedi a la medicin del peso, de la altura, de la glucemia capilar y de la tensin arterial. Los datos relativos al peso fueron obtenidos utilizndose una balanza porttil digital con capacidad para registrar 120 Kg y una precisin de 0,1 Kg. La altura fue evaluada con uso de una cinta mtrica con precisin de 0,5 cm, fijada en pared lisa. A partir de los dos valores fue calculado el ndice de masa corprea (IMC), cuya interpretacin se fundament en el sexo y en la edad11. La glucemia fue realizada por medio de un monitor de glucosa y sus adecuadas tiras reactivas y los valores fueron analizados segn lo que recomienda la literatura12. En la medicin de la tensin arterial (TA), se utiliz cinta mtrica no - distensvel para medir la circunferencia del brazo de los adolescentes al punto medio entre el acrmio y el olcrano, con la finalidad de, a partir de esa medicin, escoger la bolsa de compresin adecuada para
cada persona. La tensin arterial fue medida con esfigmomanmetros aneroides y estetoscopio. Los resultados de las verificaciones de la TA fueron analizados segn las recomendaciones de percentis relacionados a la altura y sexo13 hasta 17 aos. Para los mayores de 17 aos los valores fueron analizados de acuerdo con las recomendaciones del JNC714. A fin de hacerse un anlisis descriptivo de los datos, se calcul las medidas estadsticas, media y desviacin estandr, as como medidas epidemiologicas. Para los anlisis de asociacin entre variables, se utiliz las pruebas de Qui-Cuadrado y de Fisher. El proyecto de investigacin fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin del Complejo Hospitalario de la Universidad Federal de Cear COMEPE. Resultados Se qued evidente que 427 (el 59,3%) eran mujeres y 293 (el 40,7%) hombres, con edad media de 16,5 aos. Cuanto a la renta familiar 656 (el 91,1%) refirieron tener renta mensual de hasta 3 salarios mnimos. Fueron identificados 93 (el 12,9%) adolescentes con exceso de peso, siendo 74 (el 10,3%) con sobrepeso y 19 (el 2,6%) con obesidad, sin embargo no fue encontrada asociacin estadsticamente significante entre el exceso de peso y el sexo (p= 0,840). Con relacin a la actividad fsica, 542 (el 75,3%) de los estudiantes relataron no practicar ejercicios fsicos. Los hombres son ms activos que las mujeres, 126 (el 43,0%) y 52 (el 12,2%), respectivamente. La asociacin de la actividad fsica con el sexo fue estadsticamente significante (p= 0,000). Los valores de glucemia capilar elevados estaban presentes en 60 (el 8,3%) de los adolescentes, o sea, en 46 (el 10,8%) de las mujeres y 14 (el 4,8%) de los hombres, mostrando asociacin estadsticamente significante con el sexo (p= 0,004). Las alteraciones en el percentil 90 de la tensin arterial representaron 12 EnfermeraIntegral Junio 07 artculoscientficos Tabla 1. Caracterizacin de los sujetos segn la variables sociodemograficas. Escuelas publicas de la red de enseanza provincial. Fortaleza-CE, 2006
Se qued evidente que 427 (el 59,3%) eran mujeres y 293 (el 40,7%) hombres, con edad media de 16,5 aos. Cuanto a la renta familiar 656 (el 91,1%) refirieron tener renta mensual de hasta 3 salarios mnimos. Tabla 2. Asociacin de los factores de riesgo para DM2 con
el sexo de los adolescentes. Escuelas pblicas de la red de enseanza provincial. Fortaleza-CE, 2006
Fueron identificados 93 (el 12,9%) adolescentes con exceso de peso, siendo 74 (el 10,3%) con sobrepeso y 19 (el 2,6%) con obesidad, sin embargo no fue encontrada asociacin estadsticamente significante entre el exceso de peso y el sexo (p= 0,840). Con relacin a la actividad fsica, 542 (el 75,3%) de los estudiantes relataron no practicar ejercicios fsicos. Los hombres son ms activos que las mujeres, 126 (el 43,0%) y 52 (el 12,2%), respectivamente. La asociacin de la actividad fsica con el sexo fue estadsticamente significante (p= 0,000). Los valores de glucemia capilar elevados estaban presentes en 60 (el 8,3%) de los adolescentes, o sea, en 46 (el 10,8%) de las mujeres y 14 (el 4,8%) de los hombres, mostrando asociacin estadsticamente significante con el sexo (p= 0,004). Las alteraciones en el percentil 90 de la tensin arterial representaron 303 (el 42,1%) de la poblacin total evaluada. Esas alteraciones fueron verificadas en 143 (el 33,4%) mujeres y 160 (el 54,6%) hombres. La tensin arterial estuvo asociada de forma estadsticamente significante con el sexo (p= 0,000). En relacin a la historia familiar de DM2, todos los investigados refirieron tener algn familiar con diabetes, independiente del grado de parentesco, sin embargo hubo asociacin estadsticamente significante slo entre la variable sexo y el parentesco to (p= 0,042).
En todas las franjas de edad estudiadas se constataron valores semejantes en tratndose de las alteraciones del IMC, mostrando asociacin estadsticamente significante con la edad (p= 0,003). El sobrepeso fue mayor en la franja de 14-15 aos, 26 (el 11,1%) y la obesidad mayor en la franja de 16-17 aos, 8 (el 3,4%). El sedentarismo fue ms predominante en los que estaban insertados en la franja de edad comprendida entre 16-17 aos, o sea, en 193 (el 80,8%) de los investigados. La actividad fsica es ms practicada entre los adolescentes con edad entre 18-19 aos, 70 (el 28,5%) y estuvo asociada de forma estadsticamente significante con la franja de edad (p= 0,049). Las elevaciones de la glucemia estuvieron presentes en 24 (el 10,0%) adolescentes con edad entre 1617 aos, sin embargo no hubo asociacin estadsticamente significante entre los valores glucemicos y la edad (p= 0,453). En relacin a las alteraciones en TA, los casos indicativos del percentil 90th fueron ms observados entre 18 y 19 aos, 113 (el 45,9%), del percentil 95th entre 16-17 aos, 26(el 10,9%) y del percentil 99th 14 y 15 aos, 26 (el 11,1%). La presin arterial se present asociada de forma estadsticamente significante con la franja de edad (p= 0,000). En relacin a las alteraciones en PA, los casos indicativos del percentil 90th fueron ms observados entre 18 y 19 aos, 113 (un 45,9%), del percentil 95th entre 16-17 aos, 26(el 10,9%) y del percentil 99th 14 y 15 aos, 26 (el 11,1%). La tensin arterial se present asociada de forma estadsticamente significante con la franja de edad (p= 0,000). El porcentual de estudiantes que refirieron historia familiar de DM2 fue semejante entre todas las franjas de edad estudiadas, sin embargo no fue registrada asociacin estadsticamente significante entre esas variables (p > 0,05).
En la tabla 4 se constata que no hubo asociacin estadsticamente significante entre exceso de peso y renta familiar (p= 0,342), as como entre esa variable y la prctica de actividad fsica (p= 0,593). Discusin En la presente investigacin, se encontr 38 (el 13,0%) de los nios y 55 (el 12,9%) de las nias con exceso de peso. Estudios realizados con adolescentes apuntaron resultados semejantes15,16. Por su parte, investigaciones realizadas en escuelas pblicas mostraron que la prevalencia de exceso de peso fue mayor en el sexo masculino17,18. Sin embargo, hay trabajos que identificaron prevalencia mayor de exceso de peso en el sexo femenino19,20. El exceso de peso predomin en la franja de edad entre 14-15 aos, resultado tambin encontrado en investigacin desarrollada con adolescentes de la capital paulista21. En otro estudio realizado en Fortaleza, la prevalencia de sobrepeso/ obesidad en la franja de edad de 10-14 aos fue del 24,0% y entre 15-19 aos del 15,0%15. Ya se sabe que el exceso de peso no es exclusivo de los adultos, pues el nmero de adolescentes con sobrepeso y obesidad ha aumentado substancialmente en las ltimas dcadas. Esos disturbios nutricionales observados precozmente entre individuos estn generalmente asociados al surgimiento y desarrollo de factores de riesgo que pueden predisponer en el futuro, cuando adultos, la una mayor incidencia de desrdenes metablicos y funcionales22. La elevada prevalencia del sedentarismo hallada entre los estudiantes, sobre todo los del sexo femenino es tambin apoyada por estudios desarrollados en otras ciudades brasileas23,24. El sedentarismo predomin entre los adolescentes de 16-17 aos. Estudio con alumnos de 10 a 17 aos de la periferia de Bauru, So Paulo, mostr que el 42% de los investigados eran clasificados como sedentarios25. En otra investigacin fue constatada una tendencia mayor al sedentarismo entre los adolescentes con edades entre 17 y 18 aos24. La actividad fsica es vista como una intervencin eficaz en la prevencin del DM225.Un estudio prospectivo acompa 5.990 individuos del sexo masculino por 10 aos, habiendo sido observado que el riesgo relativo para la aparicin de diabetes fue significativamente menor en aquellos que realizaban actividad fsica regular26,27. Las elevaciones en los niveles de TA fueron ms frecuentes en el sexo masculino, lo que concuerda con los resultados de investigaciones que envolvieron adolescentes28,29.Se encontr an una mayor predominancia de casos de elevacin de TA en la franja de edad entre 18-19 aos, mientras en el estudio que envolvi alumnos de Macei - Brasil la elevacin en los niveles de tensin arterial predomin los que tenan edad entre 15-17 aos30. Se destaca la elevacin de PA como factor de riesgo para diabetes mellitus (DM) una vez que fue constatado en una investigacin que los individuos hipertensos presentaron riesgo cerca de tres veces mayor para el desarrollo del DM, cuando comparados a la poblacin sin tal factor de riesgo31. Los valores de glucemia capilar elevados estuvieron presentes en 60 adolescentes y pueden ser sugestivos de intolerancia a la glucosa,
llevando mayor riesgo para el desarrollo del DM. Investigaciones han demostrado que el conocimiento precoz de la intolerancia a la glucosa puede postergar o prevenir el desarrollo del DM227. Historia familiar de diabetes fue encontrada en los sujetos investigados. El 15,3% refirieron tener padres y o/hermanos con la enfermedad. Los antecedentes familiares son inportantes en la ocurrencia del DM2 en los jvenes. Las personas diabeticas en, por lo menos, uno de los parientes de primero o segn grado afectados, y el 65% presentan un familiar de primer grado con DM232. Otro estudio que evalu familiares de adolescentes con DM2 encontr que los parientes de primer grado de esos adolescentes eran obesos y presentaban incidencia aumentada de DM233. Conclusin Este trabajo tiene como conclusiones que el factor de riesgo para DM2 ms prevalente fue el sedentarismo presente en el 75,3% de los adolescentes estudiados seguido de tensin arterial elevada (el 42,1%) y del exceso de peso (el 12,9%). Los resultados encontrados indican la necesidad de planificacin e implementacin de estrategias de educacin en salud que permitan a los adolescentes discutir las cuestiones de promocin de salud y prevencin de enfermedades futuras, resultantes de la presencia de factores de riesgo desde la infancia. As la actividad educativa puede ser capaz de contribuir para el despertarse del potencial reflexivo, crtico y creativo de los adolescentes, presentndose como una importante estrategia de intervencin para el enfermero que debe trabajar en la perspectiva de los cambios de comportamiento y de la emancipacin de las personas bajo sus cuidados. Referencias 1. International Diabetes Federation. Complicaes do diabetes e educao. Diabetes Clinica 2002; 6(3):217-20. 2. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 23(3): 11-9. 3. Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Emerging epidemia of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care 1999; 22 (2): 345-54. 4. Kitagawa T, Wada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of noninsulin dependent diabetes mellitus among japonese school children correlates with an increased intake of protein and fat. Clin Pediatr 1998; 37 (2): 11116. 5. Kadiki OA, Reddy MR, Marzouk AA. Incidence of insulindependent diabetes (IDDM) and non-insulin-dependent diabetes (NIDDM) (0-34 years at onset) in Benghazi, Libya. Diabetes Res Clin Pract 1996; 32:65-73. 6. Adams A. Screening for type 2 diabetes. [on line] 2000. [Acessado 2006 jul. 20].Disponvelem:http://www.genetichealth.com/DBTS_Screening_for_Typ e_2_Diabetes.shtml.
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Artculo N 5
CONCLUSIONES Luego de haber revisado los artculos podemos llegar a las siguientes conclusiones:
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Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de la Diversidad Peruana UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

FLORES MAMANI, Jossimar Manuel.

PRESENTADO POR: ALTIPLANO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE

CAAPATAA PAREDES, Ana Cecilia.

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