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adicciones
Vol. 16, suplemento 2
ISSN 0214-4840 2004
Subvencionado por:
Editor:
Elisardo Becoña
Los artículos de este número monográfico han sido aceptados para
su publicación después de haber pasado por el proceso de revisión
de expertos (revisores).
Indice
INTRODUCCIÓN
Introduction
1. MONOGRAFÍA TABACO. INTRODUCCIÓN
Tobacco Monograph. Introduction
Elisardo Becoña ................................................................................................................................................................................................................................ 7
TABACO Y SALUD
Tobacco and smoking
5. IMPACTO DEL TABAQUISMO SOBRE LA MORTALIDAD EN ESPAÑA
Impact of smoking on mortality in Spain
Agustín Montes, Mónica Pérez y Juan Jesús Gestal ......................................................................................................................... 75
6. EL FUMADOR PASIVO
Passive smoking
Leopoldo Sánchez Agudo ..................................................................................................................................................................................................... 83
TABACO Y PSICOPATOLOGÍA
Smoking and psychopathology
10. LA NICOTINA COMO DROGA
The Nicotine as drug
Luis Jiménez, Mª Teresa Bascarán, Mª Paz García-Portilla, Pilar Alejandra Sáiz,
Manuel Bousoño y Julio Bobes .................................................................................................................................................................................... 143
E
l consumo de tabaco constituye actual- disponemos sobre los efectos en el fumador
mente la primera causa evitable de pasivo y López y García (2004) las enfer-
morbi-mortalidad de los países desa- medades cardiovasculares producidas por
rrollados, entre los que nos encontramos. el tabaco. Otros dos artículos analizan más
Esto significa que cada año mueren prema- específicamente distintos efectos del tabaco
turamente en España, como indica Montes, en la salud. En uno de ellos se analizan los
Pérez y Gestal (2004), 49.000 personas efectos del tabaco en la salud de las mujeres
prematuramente. ¿Por qué ocurre esto? (Jané, 2004), aspecto éste de una gran rele-
En este número monográfico de la revis- vancia actual, al introducirse la mujer masiva-
ta Adicciones, dedicado específicamente al mente en las últimas décadas en el consumo
tabaco, se pretende dar respuestas tanto a de tabaco. En otro se analizan los efectos
esta coma a otras preguntas, y actualizar el de dejar de fumar (Pardell y Saltó, 2004),
conocimiento sobre las alternativas terapéu- donde se concluye que siempre es un buen
ticas y preventivas que tenemos para ello. momento para dejar de fumar, que hay una
El tabaco se viene consumiendo desde clara mejoría física al dejar de fumar y que
hace muchos años, como Pascual y Vicéns cuanto antes se deje de fumar más años de
(2004) nos ilustran. Pero en las últimas vida se ganará como ex-fumador.
décadas el negocio que subyace al tabaco Otro bloque de artículos de este monográ-
explica en parte este problema junto a los fico está dedicado a la relación entre tabaco
impuestos que las administraciones públi- y psicopatología. Hoy sabemos que éste es
cas obtienen a partir del mismo. Sobre la un aspecto de gran relevancia cara al trata-
situación en España, Salvador (2004) nos miento de los fumadores. Con frecuencia
expone los distintos condicionantes de su es la misma la que explica el fracaso en el
consumo y qué medidas se podían adoptar tratamiento de los fumadores. Se empieza
para reducir su prevalencia. Ésta es anali- analizando el papel de la nicotina como
zada por Infante y Rubio-Colavida (2004) droga (Jiménez, Bascarán, García-Portilla,
utilizando los últimos datos disponibles de Sáiz, Bousoño y Bobes, 2004) que, aunque
las Encuestas Nacionales de Salud, del claro a nivel científico, ha costado que sea
Ministerio de Sanidad y Consumo, y de las asumido incluso a veces por distintos pro-
encuestas domiciliarias y escolar realizadas fesionales sanitarios, especialmente si eran
por el Plan Nacional sobre Drogas, siempre fumadores. En otros artículos se analiza la
con muestras amplias y representativas del relación entre fumar y patología afectiva
universo estudiado. (Gurrea y Pinet, 2004), fumar y esquizofrenia
La mortalidad tan elavada, de no menos (Martínez, Gurpegui, Díaz y de León, 2004),
de 49.000 personas al año (Montes et al., y alcohol y tabaco (Nieva, Gual, Ortega y
2004) viene explicada por varias enferme- Mondón, 2004). En todos ellos se presentan
dades causadas por el mismo. Los dos los últimos datos de la investigación y qué
grupos más importantes, por la mortalidad posibilidades terapéuticas tenemos en estos
que acarrea, son los que afectan al sistema pacientes. Será uno de los temas a los que
pulmonar y cardiovascular. Por ello Sánchez en el inmediato futuro habrá que dedicar
Agudo (2004) analiza los datos de que hoy más esfuerzos.
Institucionales
– Ministerio de Sanidad y Consumo: www.msc.es
– Organización Mundial de la Salud: www.who.org
– Surgeon General norteamericano: www.surgeongeneral.gov/tobacco
miento, tanto internacionales (ej., Fiore et al., realidad, el primero tiene que ir dirigido a
2000; USDHHS, 2000), como españoles, la Delegación del Gobierno para el Plan
como es el caso del elaborado por la Agencia Nacional sobre Drogas que ha financiado la
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del elaboración de este número monográfico,
Instituto Carlos III del Ministerio de Sanidad que sigue una línea de otros previos que ha
(Sancho, Gorgojo, González y Salvador, publicado la revista Adicciones sobre can-
2003; www.isciii.es/aets), y que también se nabis, cocaína, alcohol y drogas recreativas.
recoge en los artículos de este monográfico Con este número dedicado específicamente
dedicados a este aspecto, nos permite saber al tabaco es clara la sensibilidad que desde la
lo que funciona según la evidencia científica. Administración se tiene hacia la mayor intro-
Todo ello nos augura un impulso claro al ducción del tema de Tabaco como uno más
tema del tratamiento del tabaquismo en los dentro del campo de las drogodependencias.
próximos años. Y, antes que el tratamiento, El segundo agradecimiento va dirigido a los
también a la prevención. autores de este monográfico. Sus 22 artícu-
Dentro de los agradecimientos a reali- los, escritos por un total de 50 profesionales
zar, para que este monográfico fuera una de la salud, muestra que disponemos de
Becoña, E. (2004b). Tratamiento psicológico del Pascual, F. y Vicéns, S. (2004). Aspectos históri-
tabaquismo. Adicciones, 16 (Supl. 2). cos, sociales y económicos del tabaco.
Adicciones, 16 (Supl. 2).
Becoña, E. y Lorenzo, M. C. (2004). Evaluación
de la conducta de fumar. Adicciones, 16 Sáiz, P. A., García-Portilla, M. P., Martínez, S.,
(Supl. 2). Bascarán, M. T., Paredes, B. y Bobes, J. (2004).
Tratamiento farmacológico. Psicofármacos.
Echave, J., Flordelis, C., García, V., Riba, M. V. Adicciones, 16 (Supl. 2).
de la, Llopis, J. J. y Martín, E. (2004). El
tratamiento del tabaquismo en los centros de Salvador-Llivina, T. (2004). Condicionantes del
drogodependencias y en las unidades de con- consumo de tabaco en España. Adicciones,
ductas adictivas. Adicciones, 16 (Supl. 2). 16 (Supl. 2).
Fiore, M. C., Bailey, W. C., Cohen, S. J., Dorfman, Sánchez Agudo, L. (2004). El fumador pasivo.
S. F., Goldstein, M. G., Gritz, E. R. et al. Adicciones, 16 (Supl. 2).
(2000). Treating tobacco use and dependence. Sancho, J. L. de, Gorgojo, L., González, J. y
Rockville, MD: U. S. Department of Health Salvador, T. (2003). Evaluación de la efi-
and Human Services, Public Health Service cacia, efectividad y coste-efectividad de
RESUMEN ABSTRACT
Han transcurrido más de 500 años desde que los It has been 550 years now since in Latin America
marinos de Colón descubrieran en Latinoamérica el Colon marines discovered tobacco and its use by
tabaco y su utilización por los indios para aliviar do- the Indian in order to relieve ailments, diseases
lencias, enfermedades y para celebrar sus ceremo- and to celebrate ritual ceremonies. Tobacco
nias rituales. El tabaco se utilizó en forma de rapé, was used shaped like a snuff, like a cigar and like
de puro y de cigarrillo, pasando de ser una panacea a cigarette. Tobacco went from a panacea to a
a un agente cancerígeno. Su consumo pronto se ex- carcinogenic agent. Its consumption was promptly
tendió entre las clases populares, pero distintas in- extended between popular classes, but different
vestigaciones han concluido que lo que antaño era investigations have concluded that the ancient plant
una planta con propiedades benignas, incluso con un with mild properties, even with sacred nature, today
carácter sagrado, hoy es un producto letal, de pro- it is a deadly product, of industrial production that
ducción industrial, que mueve enormes cantidades handles huge amounts of money, whereas it is
de dinero, distribuyéndose en los más remotos con- distributed in the farthest corner of the world and
fines del mundo e incardinado en el “modus vivendi” it is fully immersed in the ‘modus vivendi’ of the
de la población. population.
Ya en los 90, unos 3.000.000 de personas morían As early as the 90s, about 3.000.000 people died as
al año víctimas del consumo de tabaco, y se prevé a consequence of tobacco consumption every year and
que en el 2.020 mueran 10.000.000 de personas. it is foreseen that 10.000.000 people will die in 2020.
A nadie se le escapa el peso global del hábito de Nobody can escape from the global role of the
fumar, se calcula que la producción mundial ronda smoking addition, the world production is calculated
los 6.000 Millones de Tm, y el consumo mundial de to be about 6.000 millions tons and the world
cigarrillos es de unos 5.500 miles de millones de uni- consumption of cigarettes is about 5.500 thousand
dades, concretamente en España, el grupo ALTADIS millions of unities, particularly in Spain, ALTADIS
(a la que pertenece la antigua TABACALERA, S.A.), group (which the ancient TABACALERA, S.A.
cotiza en Bolsa dentro del selectivo IBEX 35, es de- belongs to) prices at the stock market whit in the
cir, forma parte de las 35 empresas más importantes selective IBEX 35, that is to say, it takes part in the
de España. 35 most important enterprises in Spain.
Sólo en España, el sector del tabaco da empleo a Only in Spain, tobacco sector provides jobs to
140.000 personas, y en Europa la suma asciende a more than 140.000 people, and in Europe more than
mas de 600.000 puestos de trabajo. 600.000 jobs are also offered by this sector.
Palabras clave: Tabaco, historia, economía, impacto Key words: Tobacco, history, economy, social
social. impact.
E
del ahorro sanitario y económico que ello
l Tabaco puede describirse como una
comportaría.
planta de “Indias”, que echa un tallo
de cinco o seis pies de altura, recto,
de un dedo de grosor, redondo, felpudo y
relleno de carne blanca. Las hojas son ver- ORIGEN DEL TABACO
des, con nervios, puntiagudas y pegajosas
al tacto, debido a la gran cantidad de pelitos
glanduliferos que las recubren. Las hojas son Curiosamente el tabaco tiene su origen
grandes y perfectamente aisladas, de cerca en las tierras de la cultura maya. El consumo
de 2 palmos de largas y arrancan del tallo sin entre la cultura maya se extiende desde el
pezón alguno que las sostenga. (1) año 2000 a.C. hasta el 987 d.C., abarcando
Las flores de la nicotiana tabacum, pues los estados de Chiapas, Campeche, Yucatán,
así se denomina la planta, de la familia de Guatemala y Honduras. Los Mayas, eran ex-
las solanáceas, nacen en la sumidad del tallo celentes marinos, ya que comerciaban por
y de las ramas, y forman anchas panículas; todo el Golfo de México, incluyendo las islas
son hermafroditas, grandes y de buen ver, de del Caribe, como lo son Cuba, República Do-
color rojizo. El fruto es una cápsula ovoide, minicana, Jamaica etc. llevando entre otros
aguda, con numerosas y diminutas simientes productos, Cacao, Henequén y Tabaco, el
pardas. cual fumaban. (2-3)
Se trata de una planta herbácea, y aun- Debido a este comercio, todas éstas islas
que su origen es tropical, suele resistir los tienen en común el tabaco de México, deno-
inviernos templados del litoral mediterráneo, minado por los Mayas como “CIKAR” que en
brotar de nuevo y volver a crecer el tallo en maya significa FUMAR. Como consecuencia
primavera, criándose en España en tierras de del comercio de los Mayas con los olmecas,
labor de regadío, principalmente en Extrema- el tabaco fue difundido a todo el norte de
dura, Andalucía y Valencia. (2) América hasta Canadá.
Originariamente, entre los indígenas te- Por lo tanto los primeros que usaron las
nía un uso mágico – religioso, pero tras su hojas de tabaco para fumarlas fueron los
instauración primero en España y luego en mayas , los estudios arqueológicos de tallas
otros países de Europa, se creyó que poseía y grabados demuestran cómo este pueblo
propiedades terapéuticas, convirtiéndose en centroamericano dio al fumar un carácter reli-
una panacea para la farmacología. Aunque gioso y ceremonial. Imágenes de sacerdotes
no tardó mucho en convertirse primero en fumando en actitud de adoración al sol, para
un negocio para el estado y luego en un pro- augurar buenas cosechas, sin duda nos de-
ducto altamente tóxico para la salud. muestran este uso chamánico.
El presente artículo pretende analizar por Algunos pueblos de la América precolom-
un lado la evolución histórica del consumo y bina no sólo emplearon el tabaco con fines
sus repercusiones sociales y económicas a rituales, sino que llegaron a utilizarlo con fi-
lo largo de los años, a la vez que dejar cons- nes curativos. Y es que los nativos mayas
tancia de las grandes cantidades de dinero estaban convencidos de que la enfermedad
que se mueven alrededor de la industria ta- era producida por un mal espíritu que se apo-
baquera, sus proporciones se han ido incre- deraba o habitaba en el enfermo, y sólo podía
mentando con el paso de los años tanto en ser expulsado de él mediante el humo del ta-
España como en distintos países de Europa. baco. También lo utilizaron simplemente por
Todo ello ha llevado a generar estrategias placer o como estimulante en situaciones
preventivas para incidir sobre el número de adversas.
Enviar correspondencia a: Teresa Salvador-Llivina. C. Mingo y Velasco, 5-B. 28224 Pozuelo de Alarcón – Madrid. TSL@telefonica.net
RESUMEN ABSTRACT
A
Más de 25 millones de personas-año de
ctualmente se cumplen 50 años
observación de fumadores, ex-fumadores
de la edición de los primeros infor-
y nunca fumadores han proporcionado una
mes difundidos en el mundo sobre
sólida evidencia sobre la magnitud de los
el impacto del uso del tabaco en la salud
riesgos asociados al consumo de tabaco, así
humana. Desde entonces, nuevos estudios
02 El primer estudio sobre costes sanitarios y sociales derivados del tabaquismo no se publicó hasta 1981, y se circunscribía a Cataluña
(Pardell Alenta, Salleras Sanmartí, Salvador Llivina, 1983 [a]).
Salvador-Llivina, T. 27
ficios económicos aportados por las rentas dad de ingresos públicos, experimenta una
del tabaco a los ingresos totales del estado constante tendencia a la baja, llegando en
en concepto de impuestos, fueron muy 1980 a representar sólo el 1% del total de
importantes entre los siglos XVIII y XIX. Pero ingresos del erario público (Ver Figura 1).
su peso sobre el importe global de ingresos Las explicaciones de esta evolución radican
netos del Estado disminuyó paulatinamente en el incremento progresivo del tamaño del
a partir del inicio del S.XX. La participación presupuesto del Estado, donde se produce
porcentual de la renta del tabaco sobre un cambio estructural al alza, primeramente
los ingresos ordinarios totales del Estado debido al aumento de la participación de la
llegó a alcanzar el 30,2% en 1741, bajando renta de aduanas desde 1961 -con la libe-
progresivamente hasta finales de ese siglo. ralización del sector exterior de la economía
A principios del s. XIX ya solo significaba española-, y más recientemente, debido al
el 8% de los ingresos totales, y aunque a incremento participativo del impuesto sobre
mediados del segundo decenio experimentó la renta de las personas físicas (IRPF), desde
un ascenso que en 1830 llegó hasta el 16%, 1979 (López Linage y Hernández Andreu,
reinició el descenso a lo largo de la siguien- 1990).
te década. Entre 1850 y 1869, la renta del
tabaco supuso el 14,5% de los ingresos El segundo argumento económico plan-
ordinarios del Estado. Las características teado por la industria, fue su pretendida
de los años que van desde finales del siglo contribución a la economía nacional median-
XIX hasta mediados del siglo XX (año 1940), te la creación de empleo. La falacia de este
es la del continuo aumento del tamaño del argumento ha quedado patente durante las
presupuesto del Estado y, lógicamente, del dos últimas décadas. Según estimaciones
volumen de ingresos públicos por concep- de la propia industria tabaquera, en España
tos diversos, lo cual explica que la renta del el negocio del tabaco proporciona un total
tabaco perdiera porcentaje sobre el importe de entre 50 y 70 mil puestos de trabajo, con-
global de ingresos, independientemente de siderando los empleos generados desde los
que la renta tabaquera siguiera un ritmo sectores dedicados al cultivo, procesamien-
alcista en pesetas constantes. Desde 1945 to, elaboración y comercialización de los
hasta nuestros días, la participación porcen- productos de tabaco. Sin embargo, el peso
tual de la renta del tabaco sobre la globali- del empleo ofertado por el sector tabaquero
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Salvador-Llivina, T. 29
A pesar de su integración en la UE, Espa- de los años 90, cuando los litigios abiertos
ña no alcanzó hasta 1995 el nivel mínimo de en EEUU por las víctimas del consumo de
imposición estipulado en las tres Directivas tabaco, obligaron a la industria a admitir par-
europeas de impuestos sobre los productos cialmente estas evidencias.
de tabaco aprobadas en 1992 3 , y de obligado Actualmente la industria mantiene que las
cumplimiento a partir de Enero de 1993 (Sal- evidencias epidemiológicas no son suficien-
vador, 1996). Aún con los recientes aumen- tes para demostrar la nocividad del tabaco, y
tos de precio que se han ido produciendo en solo por motivos legales, acepta que existe
los últimos años y que han situado la carga un consenso médico global sobre la nocivi-
fiscal del tabaco en unos niveles cercanos al dad del tabaco para las personas que lo con-
70% del valor del producto, España y Gre- sumen. No admite en cambio las evidencias
cia, mantienen los precios más baratos de que señalan al Aire Contaminado por Humo
la Unión, situándose un 31% por debajo de de Tabaco (ACHT) como un serio riesgo para
la media Comunitaria en términos absolutos la salud humana. Para ello se ampara en
y un 15% tras ajustar el poder adquisitivo resultados de estudios supuestamente inde-
de las diferentes divisas (Montes y Villalbí, pendientes, financiados por multinacionales
2001). del tabaco, que intentan refutar o poner en
Paralelamente, los cigarrillos manufactura- duda la creciente evidencia científica sobre
dos se convirtieron en uno de los productos la nocividad del ACHT para las personas que
más accesibles del mercado. Se propició la no fuman (IARC, 2002).
expansión de una excelente red de distribu-
ción, no tanto presencial como automática,
Apropiación de valores universales e ins-
que hizo posible la ubicación de decenas de
trumentalización mediática
miles de puntos de venta que facilitan, toda-
vía hoy, la adquisición inmediata de tabaco
en cualquier lugar y a cualquier hora del día Los argumentos utilizados por la industria
o de la noche, superando con creces la acce- para mantener sus privilegios históricos, no
sibilidad de otros productos básicos como el han sido exclusivamente de carácter econó-
pan u otros alimentos, los medicamentos, mico y científico, sino también de carácter
los productos de limpieza, los libros u otros ético. Sabiendo además, aprovechar a su
artículos de ocio. El tabaco, y en especial favor, diversas circunstancias derivadas del
los cigarrillos, se convirtieron en la sustancia contexto social y político. Desde comienzos
adictiva más accesible para todos los ciuda- de los años 50 hasta la recuperación demo-
danos, adultos, jóvenes o adolescentes. crática, para varias generaciones fumar fue
un símbolo de progreso, de libertad y de
acercamiento a estilos de vida alejados de
Negación de la evidencia sobre el impac-
nuestra realidad, es decir, democráticos,
to sanitario
ricos y más avanzados. Esta lamentable
coyuntura, fue rentabilizada con éxito por
Las evidencias científicas sobre la noci- la industria. Un buen ejemplo de ello lo pro-
vidad del tabaco, disponibles desde media- porciona el proceso de incorporación de las
dos del S.XX, así como la evidencia de la mujeres españolas al consumo de tabaco. La
capacidad adictiva de la nicotina, a partir de España que surgió tras la Guerra Civil, vetó
estudios publicados ya a comienzos de los explícitamente la incorporación de la mujer
años 70, fueron sistemáticamente refutadas al mercado laboral. El nuevo régimen político
por la industria tabacalera hasta la década instaurado tras la contienda, dejó bien claro
Salvador-Llivina, T. 31
para conseguir vender lo invendible, para cos impuestos a toda la sociedad, no por los
intentar presentarnos mediante estrategias fumadores, sino por la industria tabacalera;
directas, indirectas y subliminales, la imagen el hecho de que la mayoría de personas que
del tabaco asociada al reverso de la realidad. fuman, están a favor del desarrollo de políti-
Un breve repaso a la mayoría de los mensa- cas que regulen la venta, la promoción y el
jes o a comentarios emitidos a través de los consumo público de tabaco; la exportación
MMCC durante las dos últimas décadas del de tabaco a los países en vías de desarrollo
S.XX, nos muestra los argumentos utiliza- como un factor que agudiza las diferencias
dos. Se intentó confundir la dependencia que entre países ricos y pobres; la eficacia de las
genera el tabaco, con un símbolo de libertad; políticas de prevención, medible en términos
la primera causa evitable de enfermedad de reducción de la mortalidad atribuible al
y mortalidad prematura, con el disfrute de tabaquismo, el aumento de la esperanza de
una vida plena y saludable; las medidas para vida, y el aumento de la calidad de los años
proteger el derecho de la infancia a crecer vividos, en los países que empezaban a apli-
libre de las presiones al consumo de tabaco carlas (Salvador Llivina, 2000).
mediante la prohibición de la publicidad, con
Pero la estrategia de manipulación de la
una grave amenaza a la economía; la lucha
industria no se limitó a los MM.CC., incluyó
legítima por la igualdad de la mujer logró
la contratación de prestigiosos bufetes de
asociarse a un producto cuyo consumo no
abogados y empresas de relaciones públicas
genera más que un nuevo tipo de sumi-
cuya mediación tenía como finalidad promo-
sión y amenaza a la vida de las mujeres; la
ver apoyos políticos, sindicales, de estrellas
tolerancia y el apoyo que las medidas de
mediáticas, de los gremios de restauración,
control del tabaquismo contemplan -en lo
etc. (Soto-Mas, Villalbí, Granero et al., 2003)
referido a las personas que fuman- con una
supuesta cruzada exterminadora contra los
fumadores; el derecho a una información
veraz y no sesgada por intereses ajenos a POLÍTICAS DE CONTROL: DE LOS
la población, con publicidad de cigarrillos COMIENZOS AL PLAN NACIONAL
“saludables”; la ignominiosa exportación del DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL
problema del tabaquismo a los países en TABAQUISMO
vías de desarrollo, con una supuesta oportu-
nidad para apoyar proyectos de cooperación
al desarrollo; el interés económico de un Los gobiernos tienen la responsabilidad
sector industrial, con la voz de una supues- de considerar prioritaria la protección de la
ta mayoría de ciudadanos, supuestamente salud de los ciudadanos, así como el man-
perseguidos y supuestamente contrarios a tenimiento de un medio-ambiente libre de
cualquier tipo de regulación en lo referente agentes contaminantes. El derecho a la salud
al tabaco. A la vez que se intentaba confundir y al disfrute de ambientes limpios y libres
valores, se omitían informaciones objetivas, de contaminación están contemplados en la
como por ejemplo: la dimensión real del Constitución Española. Con la restauración
riesgo causado por el consumo de taba- democrática, tanto el gobierno central como
co, comparado con otros riesgos menores los gobiernos autonómicos, comenzaron a
pero que despiertan mayor alarma social; asumir esta responsabilidad, y en el tema
la identificación de los factores económicos que nos ocupa, iniciaron actuaciones que,
condicionantes del aumento exponencial del aunque carentes de un enfoque global, se
consumo; el impacto del ACHT en la salud implantaban con la intención explícita de
de las personas que no fuman; la posibilidad reducir la accesibilidad, la disponibilidad y
real para todos los fumadores de dejar de la promoción de tabaco, y con ello se pro-
fumar, y las consecuencias positivas de la ponían reducir la prevalencia del tabaquis-
abstinencia; los costes sociales y económi- mo, así como la mortalidad y morbilidad
04 Integrado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y los Departamentos de Salud de las Comunidades y Ciudades Autónomas de nuestro
país.
Salvador-Llivina, T. 33
que sigue, resume hasta dónde hemos lle- de transposición de las directivas europeas
gado y plantea los grandes retos a los que el en materia de prevención y control del taba-
PNPyCT tendrá que ir respondiendo. Retos quismo.
cuya superación solo será posible mediante Legislación de ámbito nacional. Los tex-
un notable esfuerzo de responsabilidad para tos regulativos más importantes aprobados
la formalización de alianzas entre todas las en España hasta hoy son diversos. A conti-
administraciones que suscriben el PNPyCT, nuación se resumen aquellos cuyo impacto
así como entre las administraciones y la sobre el uso de tabaco durante la segunda
sociedad civil en su conjunto, especialmen- mitad del S. XX, ha podido ser mayor:
te con algunos sectores clave como son: – Real Decreto 1100/1978 de 12 de Mayo
medios de comunicación, sindicatos, empre- de 1978, por el que se regula la publici-
sarios, profesionales de la salud, profesiona- dad del tabaco y bebidas alcohólicas en
les de la educación, asociaciones de consu- los medios de difusión del Estado. Fija
midores, asociaciones de afectados por el las primeras regulaciones, sin plantear
tabaquismo, etc. Sólo mediante la difusión la restricción de la publicidad de tabaco,
de una información no sesgada por intereses ni medidas preventivas o protectoras de
ajenos a la población, y mediante la apertura otra índole.
de procesos de diálogo y consenso social, se
– Real Decreto 1259/1979 de 4 de abril,
podrán contrarrestar eficazmente las fuertes
sobre calificación de baja nicotina y alqui-
inercias que históricamente han frenado el
tranes en las labores de cigarrillos de ta-
avance de la prevención y el control del taba-
baco. Introduce la posibilidad de comer-
quismo en España.
cializar cigarrillos “light”.
– Real Decreto 192/1988 de 4 de mar-
Desarrollo legislativo zo, sobre limitaciones en la venta y uso
del tabaco para la protección de la salud
Desde su aprobación en 1978, la de la población. Constituye el primer
texto legislativo de importancia para la
Constitución Española garantiza, entre otros
regulación del tabaquismo en España.
derechos, el derecho a la protección de la
Este Real Decreto, toma como punto de
salud (Artículo 43), el derecho a disfrutar de
partida la declaración del tabaco como
un medio ambiente adecuado para el desa-
sustancia nociva para la salud, recogida
rrollo de la persona (Artículo 45), el derecho
en el Art. 25.2 de la Ley 14/1986 de 25
a la defensa de los consumidores y usuarios
de abril, General de Sanidad (BOE 28 de
(Artículo 51), así como el derecho a la liber-
abril de 1986). De acuerdo con este reco-
tad personal (Artículo 17). La Constitución
nocimiento, el Real Decreto establece las
señala además, la obligación de los poderes
primeras medidas de protección frente al
públicos de garantizar estos derechos cons-
ACHT en espacios públicos, señalando
titucionales.
que, en caso de conflicto, prevalecerá
En este marco constitucional, en el ámbito el derecho a la salud de los no fumado-
del control del tabaquismo se ha ido desarro- res frente a los fumadores. También in-
llando un marco legal regulador de distintos troduce medidas para advertir sobre los
aspectos relativos a la comercialización, pro- riesgos del uso del tabaco; establece la
moción y consumo de tabaco. Legislación obligación de insertar los contenidos de
que, a su vez, ha sido complementada por nicotina y alquitrán en el etiquetado del
leyes autonómicas y ordenanzas municipa- tabaco; prohíbe la venta en determina-
les. Este proceso iniciado entre finales de la dos lugares y regula la venta mediante
década de los años 70 y mediados de los 80, máquinas expendedoras; prohíbe la ven-
se intensificó con la entrada de España en la ta a menores de 16 años; regula y limita
Unión Europea, y la consecuente necesidad el consumo en medios de transporte;
Salvador-Llivina, T. 35
nes y servicios. Contiene medidas libera- miento farmacológico indicado); así como la
lizadoras para aumentar la competencia monitorización y el seguimiento de diversas
del mercado de tabacos y, flexibilizar los previsiones legales, especialmente en lo
requisitos exigidos a los distribuidores referido a los ámbitos de publicidad, regalo y
mayoristas. venta de cigarrillos sueltos a menores, y en
– Real Decreto 1079/2002 de 18 de oc- lo que atañe al consumo en espacios públi-
tubre, por el que se regulan los conte- cos. Finalmente, entre las debilidades en
nidos máximos de nicotina, alquitrán y materia legal, cabe señalar problemas en la
monóxido de carbono de los cigarrillos, disponibilidad de mecanismos y recursos de
el etiquetado de los productos del taba- monitorización y control de la aplicación de
co, así como las medidas relativas a in- la legislación referida al consumo de tabaco
gredientes y denominaciones de los pro- en lugares públicos cerrados (centros de las
ductos del tabaco. Regula los contenidos administraciones públicas, centros sanitarios,
máximos de alquitrán, nicotina y monóxi- centros escolares, etc.), salvo en medios de
do de carbono, así como su medición; el transporte y gasolineras, incluso en los cen-
etiquetado, que debe especificar los con- tros sanitarios existen todavía situaciones
tenidos en alquitrán, nicotina y monóxido de incumplimiento que no están siendo
de carbono; y las advertencias sanitarias. seguidas adecuadamente y de acuerdo a lo
Prohíbe el tabaco de uso oral, a excep- establecido por la legislación vigente.
ción de los productos de fumar y mascar; Legislación de ámbito autonómico. A
así como la utilización de nombres, mar- parte de otras estrategias educativas, asis-
cas, imágenes u otros signos que den la tenciales y de sensibilización, emprendidas
impresión que un determinado producto en muchas CC.AA., en el ámbito legal, casi
de tabaco es menos nocivo que otros todas los gobiernos de las Comunidades y
(por ejemplo, “light” o “mild”). Ciudades Autónomas que integran nuestro
– Orden SCO/127/2004 de 22 de enero, país, han desarrollado sus propias regulacio-
por la que se desarrollan los artículos 4 nes sobre prevención y control del tabaquis-
y 6 del Real decreto1079/2002, de 18 mo (ver Tabla 1). En su mayoría, se trata de
de octubre. Define las obligaciones, en medidas que refuerzan y, en algunos casos
cuanto a contenido y etiquetaje de fabri- amplían, la legislación nacional.
cantes, importadores y marquistas; defi-
ne las características de los laboratorios Protección de fumadores y no fumadores
autorizados para realizar la verificación de
los productos de tabaco; crea el registro La política de prevención y control del
de laboratorios autorizados por el Minis- tabaquismo debe garantizar la protección de
terio de Sanidad y Consumo, y señala toda la población frente a la amenaza que
deberá realizar la difusión pública de los plantea el tabaco, tanto para la salud de las
resultados. personas que fuman como para las que no
A pesar de que, en su mayoría, estas leyes lo hacen. Por ello debe contemplar medidas
constituyen progresos positivos, globalmen- de protección frente al Aire Contaminado
te, la legislación española para el control del por Humo de Tabaco (ACHT), y medidas de
tabaquismo mantiene todavía varios pun- información a los consumidores.
tos débiles. Los principales retos en este
ámbito son: la regulación de la fiscalidad Protección de la población frente al
(incremento); la prohibición de la publicidad ACHT: medidas de regulación del con-
y las estrategias de promoción del tabaco; sumo. En comparación con la mayoría de
la regulación de la asistencia a fumadores países europeos, España fue un país pionero
para el tratamiento de la dependencia al en la aprobación de una legislación regu-
tabaco (incluida la financiación de trata- ladora del aire contaminado por humo de
Andalucía Ley 4/ 1997 de 9 de Julio. Ley 1/2001 de 3 de Mayo. / Decreto 167/2002 de 4 de Junio.
Aragón Orden de 7 de Abril de 1995. / Ley 3/2001 de 4 de Abril 2001.
Baleares El Plan sobre tabaquismo elaborado por la Consellería de Salut i Consum para el periodo
2003-2007, contempla la aplicación de la normativa nacional vigente.
Asturias Ley 50/1990 de 19 de Diciembre de 1990.
Canarias Ley 1/1998 de 8 de Enero de 1998.
Cantabria Ley 5/1997 de 6 de Octubre de 1997.
Castilla-La Mancha Ley 2/1995. Ley 15/2002 de 11 de Julio 2002.
Castilla y León Decreto 85/1992 de 28 de Mayo de 1992. / Decreto 233/1994 de 27 de Octubre de 1994.
Cataluña Orden del Departamento de Enseñanza de 19 de Enero de 1983. / Decreto 469/1983 de
27 de Octubre. / Orden de 20 de Marzo de 1984. / Ley 20/1985 de 25 de Julio de 1985. /
Decreto 235/1991 de 28 de Octubre. / Ley 1/2002 de 11 de Marzo de 2002.
Ceuta Aplicación de la normativa nacional vigente.
Extremadura Ley 4/1997 de 10 de Abril de 1997.
Galicia Orden de 26 de Abril de 1990. Decreto 113/1993 de 12 de Mayo de 1993. Decreto 75/2001
de 22 de Marzo de 2001.
Madrid Ley 17/1997 de 4 de Julio de 1997. Ley 5/2002 de 27 de Junio de 2002.
Melilla Ordenanza Reguladora de la publicidad s/f.
Murcia Ley 6/1997 de 22 de Octubre de 1997.
Navarra Ley Foral 2/1989 de 13 de Marzo de 1989. / Ley Foral 10/1991 de 16 de Marzo de 1991. /
Ley Foral 20/1992 de 30 de Diciembre de 1992. Decreto Foral 296/1996 de 29 de Julio de
1996. / Ley Foral 26/2001 de 10 de Diciembre de 2001. Ley Foral 6/2003 de 14 de Febrero
de 2003.
País Vasco Ley 18/1998 de 25 de Junio de 1998.
La Rioja Ley 4/2000 de 25 de Octubre de 2000. / Ley 5/2001 de 17 de Octubre de 2001.
C.Valenciana Ley 3/1997 de 16 de Junio de 1997. Decreto 57/1998 de 28 de Abril de 1998. / Ley 4/2002
de 18 de Junio de 2002.
Fuente: Salvador Llivina, Imaz Iglesia, 2003.
05 Orden del Ministerio de la Gobernación, de 5 de Mayo de 1935, Capítulo IX, Artículo 92.
06 Real Decreto 192/ 1988, ya citado en el apartado sobre legislación.
Salvador-Llivina, T. 37
te insuficientes. Por ello, en lo relativo a la mediante el desarrollo de campañas de
protección de la población del ACHT, un plan información y educación pública, y la
estratégico nacional debería incluir: facilitación y agilización de los procedi-
– La clasificación del ACHT como carcinó- mientos sancionadores.
geno medioambiental, de acuerdo a la – Un plan de difusión y sensibilización
consideración de la Agencia Internacional pública de las medidas previstas en el
de Investigación sobre el Cáncer de la PNPyCT y de las razones por las que son
OMS (IARC). Esta medida contribuiría a necesarias.
hacer más visible la necesidad de respe- – Un plan de monitorización periódica
tar el derecho a la salud de toda la pobla- para evaluar los avances que se vayan
ción, y en especial de los trabajadores produciendo.
que actualmente trabajan en ambientes Todas estas medidas contribuirían además
contaminados por humo de tabaco. a la superación a largo plazo de la “normali-
– Medidas para asegurar el cumplimien- zación” del uso del tabaco, que durante años
to estricto de la legislación vigente en se mantuvo en España.
materia de venta y uso (regulaciones de
consumo de tabaco estipuladas para las Información sobre el producto a los
administraciones públicas, centros edu- consumidores de tabaco. Al igual que se
cativos, sanitarios, sociales, etc.). exige para todos los productos de consumo
– La ampliación y refuerzo progresivo de humano, el tabaco debería comercializarse
la legislación actual, hasta alcanzar los bajo normas de adecuado etiquetaje para
objetivos señalados por el PNPyCT, ase- la información de los consumidores. Se han
gurando que todos los espacios cerrados dado ya diversos pasos hacia la consecución
de uso público se hallan libres del ACHT de este objetivo. En el marco de las medidas
(incluyendo el medio laboral, público y desarrolladas por la Unión Europea, se han
privado). Esta medida debería ir acom- ido aprobando diferentes Directivas comuni-
pañada de diversas acciones de apoyo tarias en esta materia: la Directiva 89/622/
que facilitan su implantación, por ejem- CEE, de 13 de noviembre de 1989, relativa
plo: campañas informativas en MMCC a la aproximación de las disposiciones lega-
que expliquen claramente los riesgos les, reglamentarias y administrativas de los
del ACHT; negociación con sindicatos y Estados miembros en materia de etiqueta-
empresarios; oferta de programas asis- do de los productos del tabaco; la Directiva
tenciales a los fumadores que quieren 90/239/CEE, de 17 de mayo de 1990, rela-
dejar de fumar; establecimiento de cana- tiva a la aproximación de las disposiciones
les de participación de empleados para legales, reglamentarias y administrativas de
la asignación de espacios consensuados los Estados miembros respecto al contenido
y bien delimitados en los que se pueda máximo de alquitrán de los cigarrillos, y la Di-
fumar, etc. (Comité Nacional para la rectiva 92/41/CEE, de 15 de mayo de 1992,
Prevención del Tabaquismo, 2003 [b]). relativa a la aproximación de las disposicio-
nes legales, reglamentarias y administrativas
– La regulación progresiva del consumo de los Estados miembros en materia de eti-
en bares, restaurantes y otros estable- quetado de los productos del tabaco; la Di-
cimientos dedicados a la restauración, rectiva 2001/37/CE, de 5 de Junio de 2001,
con el fin de proteger la salud de empre- relativa a la aproximación de las disposicio-
sarios, trabajadores y clientes frente a nes legales, reglamentarias y administrativas
los serios peligros de la exposición al de los Estados miembros en materia de fa-
ACHT. bricación, presentación y venta de los pro-
– La revisión y fortalecimiento de los ductos del tabaco. Estas normas europeas
mecanismos de denuncia y sanción, se encuentran recogidas en los ya descritos
Salvador-Llivina, T. 39
últimos años, debido a la necesidad de har- para que éstos puedan hacerse con mayor
monización en la UE. A pesar de ello, y dado autonomía (Comité Nacional para la Preven-
que los impuestos del tabaco se basan en ción del Tabaquismo, 2003 [c]).
un tipo de imposición proporcional al precio, Sin embargo, es preciso tener en cuenta
existe una amplia y creciente oferta de mar- que del desarrollo de una política de precios
cas de bajo coste. Además, España todavía al alza afecta en mayor medida a los grupos
mantiene, junto con Grecia, la fiscalidad más sociales más vulnerables, es decir, a quienes
baja permitida en la UE, lo que hace que en resulta más difícil dejar de fumar: las perso-
nuestro país, los precios del tabaco -tanto nas más enfermas -que experimentan una
en términos absolutos como relativos- sean mayor dependencia de nicotina- y con me-
los más bajos de la Unión (Joosens, Naett, y nores recursos económicos (Regidor, Gutié-
Howie, 1992; Villalbí y López, 2001). rrez-Fisac y Rodríguez, 1995; Regidor, 1996;
Según un estudio reciente, el aumento Regidor et al., 1996; Regidor et al., 2001;
de precios, aplicado en los últimos años en Schiffiano et al., 2003). Así, con tratarse de
España parece tener mayor impacto en la una medida necesaria, el aumento del precio
reducción del consumo de la población ya del tabaco en los países ricos, ha tenido un
fumadora que en la disminución de las tasas efecto paradójico al contribuir a incrementar
anuales de incorporación de fumadores jóve- las desigualdades sociales expresadas en
nes (López Nicolás, 2002), posiblemente términos de salud de la población, ya que la
por que los incrementos de precio aplicados mayor tasa de abandono del tabaquismo y la
hasta ahora parten –como ya se ha visto menor tasa de inicio al consumo de esta dro-
en el capítulo anterior- de un precio inicial ga se ha producido en los grupos socio-eco-
muy bajo, tanto en valores absolutos como nómicos altos (Regidor et al., 1995; Regidor
relativos. Sin embargo, aun a pesar de estas et al., 1996; Regidor, 1998; Cavelaars et al.,
limitaciones, se ha podido observar que 2000; Regidor et al., 2001). Mientras, para
también en nuestro país, existe una relación las personas con escasos recursos económi-
inversa entre el precio y el consumo, y que cos, mas que el abandono del consumo, esta
el incremento del precio real puede tener un política ha fomentado el cambio a marcas co-
importante impacto en el control del taba- merciales más baratas y con mayor concen-
quismo (Fernández el al., en prensa). tración de nicotina (Jarvis, 1998), con lo que
Por todo ello, el futuro de la política es- estos grupos han conseguido mantener su
pañola de precios pasa por la necesidad dependencia reduciendo el número de ciga-
de acercarlos, como mínimo a la media eu- rrillos fumados, y aun así, el gasto en tabaco
ropea. A corto plazo se debería obtener un ha llegado a suponer una parte importante de
incremento medio del 15% en los precios, sus ingresos (Waldron, 1991).
con una carga fiscal que eleve el precio de Por tanto, considerando que las políticas
las marcas más baratas para disminuir el basadas en el aumento del precio del tabaco
amplio abanico de precios, y garantizar que mediante impuestos, no han conseguido
la presión fiscal crezca por encima de la in- el mismo éxito entre los distintos grupos
flación (Comité Nacional para la Prevención socio-económicos, una política de precios
del Tabaquismo, 2003 [c]). Además, dado al alza –imprescindible en nuestro país debe
que el tabaco no es un producto de primera ir necesariamente acompañada, por razones
necesidad, el incremento de los impuestos de equidad, de una estrategia basada en la
del tabaco debería ir acompañado de la ex- reducción del daño que ocasiona el tabaco,
clusión del tabaco de la cesta que compone mediante la oferta de terapias eficaces para
el Índice de Precios al Consumo (IPC), como que los fumadores de mayor riesgo, espe-
se ha hecho en Francia y otros países. El ob- cialmente aquellos pertenecientes a los gru-
jetivo de excluir al tabaco del cálculo del IPC pos socio-económicos menos favorecidos,
tiene como finalidad facilitar estos cambios consigan dejar de fumar y consolidar la abs-
Salvador-Llivina, T. 41
El mismo estudio señala que la evolución presión al consumo sobre los principales
seguida por las inversiones en actuaciones grupos destinatarios: los sectores más vul-
preventivas de las Comunidades y Ciudades nerables de nuestra sociedad (la infancia, la
Autónomas entre 1995 y 2000, pasó de adolescencia, las mujeres y los grupos socio-
2.316 millones de pesetas en 1995 a 4.693 económicos menos favorecidos). El principal
millones en 2000, con un incremento del argumento manejado para el mantenimiento
102,6% en dicho período. No obstante, si de esta situación es el económico, auguran-
se compara la evolución de las asignaciones do que la prohibición de las estrategias de
presupuestarias destinadas al desarrollo de promoción acarrearían devastadoras conse-
programas de prevención con las inversiones cuencias para la industria tabacalera, para
realizadas en publicidad directa de alcohol y las empresas publicitarias y para los grupos
tabaco en ese mismo período, se observa mediáticos, consecuencias que, por cierto,
que este importantísimo esfuerzo financiero no se han producido hasta la fecha en nin-
de las Administraciones Autonómicas no ha guno de los países de nuestro entorno que
servido ni mucho menos para acortar las disponen de tal legislación (Francia, Bélgica,
enormes diferencias entre las inversiones Italia, Portugal, Noruega, Suecia, etc.).
para prevenir el uso de drogas y las realiza- En Noviembre de 1993, el Parlamento
das para estimular el consumo de drogas Español solicitó al Gobierno la aprobación de
legales (Sánchez, 2003). una legislación que contemplase la prohibi-
Por otro lado, y aunque en nuestro país ción total de la publicidad directa e indirecta
no se hagan públicas las inversiones en pu- de los productos de tabaco. Esta nueva
blicidad indirecta y patrocinio, ha continuado iniciativa tampoco prosperó. Por otro lado,
creciendo el número y volumen de activida- España se abstuvo, en Diciembre de 1997,
des deportivas o musicales de interés para en la votación de la primera Directiva euro-
adolescentes y jóvenes patrocinadas por pea que se planteaba la seria restricción
de la publicidad y el patrocinio en la UE.
marcas de tabaco (Equipo Fortuna, Estopa
Afortunadamente, la postura del Ministerio
Ducados Tour, Gran Premio Marlboro, etc.).
de Sanidad y Consumo cambió en el Consejo
Así mismo, las radio-fórmulas, emisoras de
de Ministros de Salud de la UE celebra-
máxima audiencia adolescente, emiten cons-
do en Diciembre de 2002, gracias a este
tantemente publicidad de tabaco (Comité
voto favorable de España, se pudo aprobar,
Nacional para la Prevención del Tabaquismo,
por mayoría simple, la nueva Directiva 8 .
2003 [a]).
Los Estados miembros deberán aplicar esta
Existe suficiente evidencia internacional directiva a más tardar el 31 de julio 2005.
como para sostener que una política global Según la nueva Directiva, quedará prohibida
que prohíba todo tipo de publicidad directa la publicidad del tabaco en prensa y otras
e indirecta, así como el patrocinio de tabaco, publicaciones impresas, con la única excep-
contribuye a la reducción significativa de la ción de las destinadas exclusivamente a los
prevalencia del tabaquismo en torno al 7% profesionales del comercio de tabaco y las
anual (World Bank, 1999). Estas restriccio- editadas e impresas en terceros países. Se
nes contribuyen además a que la conducta prohíbe la publicidad del tabaco en Internet
de fumar deje de verse asociada a valores y en la radio y, además, los programas de
sociales positivos y deseables, especialmen- radio no podrán patrocinarse por empresas
te para los niños, adolescentes y jóvenes. La cuya actividad principal sea la fabricación de
carencia de una ley que prohíba la publicidad productos de tabaco. Igualmente, se prohíbe
y el patrocinio mantiene una insostenible el patrocinio de acontecimientos en los que
Salvador-Llivina, T. 43
el incremento de impuestos y la supresión Con estas estrategias, la industria tabacalera
de la publicidad directa e indirecta. Por está en realidad promoviendo sus intereses
ello, invierten grandes esfuerzos en intentar de una forma que ninguna sociedad demo-
retrasar al máximo el avance de ambas en crática como la nuestra, comprometida en
nuestro país y también en la UE. En los docu- garantizar los derechos constitucionales de
mentos internos de las multinacionales del la infancia y la adolescencia, debiera tolerar.
tabaco, hechos públicos por orden judicial a
partir de las demandas ciudadanas iniciadas
contra la industria en EEUU, es patente la Medidas informativas y programas de
intención de las compañías cuando, en todo formación y educación pública
el mundo, deciden patrocinar programas
“preventivos” para niños y adolescentes. En La evidencia sugiere que campañas infor-
estos documentos, ya históricos, se aprecia mativas intensas y mantenidas en el tiem-
que la industria tabacalera empezó a pensar po constituyen instrumentos eficaces para
en la conveniencia de iniciar estas campa- incrementar la aceptación pública de las
ñas, esencialmente para: poder incrementar medidas políticas de prevención y control
su influencia política, es decir incrementar del tabaquismo, como son el incremento de
sus lazos con los distintos gobiernos cre- los impuestos, el control de la exposición
cientemente preocupados por el impacto al ACHT, etc. (World Health Organization
del tabaquismo en la población; promover Regional Office for Europe, 2002 [a]).
entre la opinión pública de cada país la idea
de que la única causa del inicio al consumo Recientemente, expertos internacionales
de tabaco entre los adolescentes es la pre- convocados por la Comisión Europea9, con-
sión grupal entre iguales; promover la idea cluyeron –entre otros puntos– que las cam-
de que fumar es un acto de libertad adulta, pañas dirigidas a los jóvenes deben: formar
a partir de una posición suficientemente parte de una estrategia global de prevención
informada; ganarse a la opinión pública de y control del tabaquismo; dirigirse a jóvenes,
cada país, pretendiendo mostrar una doble pero también a adultos, con mensajes ade-
preocupación, por la protección de los niños cuados a cada grupo; contribuir a incremen-
y por la libertad de los mayores; permitir a tar el conocimiento sobre los riesgos de uso
la industria financiar proyectos que actúan del tabaco y a cambiar actitudes y conductas,
como instrumentos de relaciones públicas, promoviendo estilos de vida libres del uso del
tanto para los gobiernos beneficiarios como tabaco; deben ser culturalmente sensibles a
para la propia industria; desorientar a algu- cada grupo destinatario; estar suficientemen-
nos sectores críticos, porque en principio, te dotadas, y para ello puede requerirse el
es difícil no estar de acuerdo con iniciativas patrocinio de empresas privadas, con excep-
etiquetadas como protectoras de la infancia; ción de aquellas vinculadas al negocio del
promover la idea de que la industria ha inicia- tabaco. Para cumplir con estos requisitos, los
do una época nueva de colaboración y res- expertos consideran necesaria una inversión
ponsabilidad con la sociedad; y por último, y mantenida en salud pública, y en investiga-
más grave, estas campañas no disminuyen ción social y de marketing. En relación con
el tabaquismo de los menores, jamás se han los mensajes a transmitir, la Conferencia de
publicado evaluaciones que confirmen un Roma recomienda centrarlos en: exponer
impacto preventivo de estas campañas, y las tácticas de promoción utilizadas por la
existen indicios suficientes que apuntan todo industria del tabaco, como una forma de
lo contrario (Landman, Ling y Glantz, 2002). promover una actitud crítica de los jóvenes,
09 Conferencia europea celebrada en Roma (13-15 de Noviembre de 2003), bajo el lema: “Tobacco, Youth Prevention and
Communication”.
10 En el marco del PNPyCT, durante el último trimestre de 2003, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), lanzó la primera campaña en
medios de comunicación convencional y con cobertura en toda España: “Solo hay una forma inteligente de coger un cigarrillo. No fumes.
Corta por lo sano”, para promover estilos de vida libres del uso del tabaco, especialmente entre adolescentes.
Salvador-Llivina, T. 45
das al cumplimiento de la legislación vigente
Control del contrabando. El contraban- en materia de edad permitida de venta. En
do de tabaco constituye una seria amenaza nuestro país existen evidencias de que se
para la salud pública, dado que además continua vendiendo tabaco a adolescentes
de promover el incremento del consumo, por debajo de la edad legal, muchas veces
merma los impuestos recaudados en cada en forma de cigarrillos sueltos y en entornos
país por la venta de tabaco y refuerza a las frecuentados por estos grupos de pobla-
mismas mafias implicadas en otros tipos de ción (Villalbí, 2002). Ante este problema, la
crimen organizado. La OMS enfatiza que, la eficacia de esta medida legal solo parece
eficacia de la mejor política de control del asegurada cuando:
tabaquismo se ve seriamente amenazada – Se exige el cumplimiento estricto de
mientras no se consiga el control nacional e la legalidad vigente a todos los estable-
internacional del contrabando (World Health cimientos que disponen de licencia de
Organization Regional Office for Europe, venta de tabaco.
2002 [b]). – Se establecen procedimientos y se
Aunque el contrabando ha sido frenado en facilitan los instrumentos y los recursos
España, donde llegó a alcanzar casi el 20% necesarios para realizar un estricto y
de los cigarrillos consumidos en nuestro permanente control del cumplimiento
país (Joosens y Raw, 2000), se requiere una de lo estipulado por la ley por parte de
enérgica acción mantenida para: los establecimientos que disponen de
– Asegurar que todos los paquetes de licencia de venta.
cigarrillos comercializados en nuestro – Se elimina cualquier posibilidad de venta
país disponen de la debida identificación o promoción impersonal de tabaco.
legal y responden a la legislación vigente
en materia de etiquetado e información a Supresión de los subsidios a la pro-
los consumidores. ducción de tabaco. Como se ha visto
– Monitorizar y recoger sistemáticamente anteriormente, desde finales del siglo XIX,
datos sobre importación de productos y especialmente tras la Guerra Civil españo-
de tabaco, asegurando el intercambio de la, la disponibilidad de tabaco aumentó de
información entre países vecinos y en el forma constante en España, gracias el apoyo
ámbito internacional. político proporcionado por los sucesivos
– Endurecer la legislación que regula el gobiernos de este país. En la actualidad los
contrabando y desarrollar los instrumen- cultivos de tabaco españoles y de la UE con-
tos y procedimientos necesarios para tinúan recibiendo subvenciones nacionales
asegurar su estricta aplicación. y europeas. Esta política de subvenciones
se basa en un argumento proteccionista del
Edad legal de acceso. En España rigen balance comercial entre la UE y los EE.UU.,
diversas disposiciones legales –de ámbito país del que proviene buena parte el tabaco
nacional y autonómico- que prohíben la venta utilizado para la manufactura de cigarrillos
de tabaco a menores de edad. La experien- producidos en la UE.
cia internacional indica que el incremento Según un estudio reciente realizado por
en la edad para la venta legal del tabaco no la Dirección General de Salud y Consumo
es una medida eficaz sino se acompaña de de la Comisión Europea11, esta política pro-
una regulación muy estricta de concesión y teccionista impide el avance de la política
mantenimiento de licencias de venta vincula- de control del tabaquismo y cuestiona la
520
500 500
400
340
300
200 — Si la proporción de
adultos jóvenes que
190
empiezan a fumar
se reduce a la mitad
100 para el año 2020
70
-- Si el consumo por
0 adulto, se reduce a
la mitad para 2020
1950 2000 2025 2050
Año
Fuente: World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank
Publications, 1999: 80.
Salvador-Llivina, T. 47
World Health Organization Regional Office tratamiento del tabaquismo como una parte
for Europe, 2001 [a]). esencial de su labor profesional, al observar
Debido a esta función complementaria a diariamente la magnitud y el impacto que
las actuaciones preventivas, el tratamien- la dependencia del tabaco tiene entre sus
to del tabaquismo es un elemento eficaz y pacientes fumadores.
esencial para hacer frente al tabaquismo en Esta situación indica la necesidad de iniciar
España. Sin embargo, nuestro país carece un estudio de prioridades basado en criterios
todavía de una política que asegure la co- de adecuación, de equidad y de accesibilidad
bertura pública y universal de los servicios geográfica, cuyas conclusiones permitan
asistenciales para fumadores. A excepción perfilar un mapa de necesidades y sentar las
de algunos desarrollos autonómicos, cuyo bases de una respuesta terapéutica equili-
mejor ejemplo lo proporciona la oferta asis- brada en este ámbito, tanto desde el punto
tencial disponible en Navarra (Departamento de vista geográfico como poblacional. El pri-
de Salud del Gobierno de Navarra, 2001), una mer intento de recoger la oferta terapéutica
de las grandes asignaturas pendientes para en España lo desarrolló el Centro de Estudios
el sistema sanitario español continua siendo sobre Promoción de la Salud (CEPS), me-
la articulación de una política que garantice diante una demanda remitida a sociedades
la asistencia adecuada para todas las perso- médicas activas en este ámbito y a las CCAA
nas que desean dejar de fumar, incluyendo el que en estos momentos están impulsando
consejo médico, el tratamiento especializado el desarrollo de iniciativas de tratamiento del
y la cobertura del coste de los fármacos de tabaquismo dentro del ámbito de sus compe-
eficacia demostrada para dejar de fumar (te- tencias. Mediante este ejercicio, se recogió
rapia sustitutiva de nicotina y bupropión). información detallada de la existencia de alre-
dedor de 100 equipos de Atención Primaria y
Desarrollo de la asistencia a fumado- 50 unidades especializadas que ofertan trata-
res en España. Desde que a principios de miento del tabaquismo desde el sector públi-
los años 80 se pusieron en marcha las prime- co (Centro de Estudios sobre Promoción de
ras iniciativas de tratamiento del tabaquismo la Salud, 2001). Aunque probablemente este
desde el sector público (Salvador Llivina, directorio, al estar basado en la respuesta vo-
1983), las intervenciones en este ámbito han luntaria de los centros, no incluya a todos los
aumentado de forma sensible, especialmen- servicios existentes, ni los nuevos surgidos
te promovidas e impulsadas por sociedades en los últimos dos años, la información reco-
científicas como SEMFYC o SEPAR, y en gida permite un acercamiento inicial a la reali-
algunos casos, apoyadas por algunas de las dad del sector, apuntando que la distribución
administraciones autonómicas que desde de dichos servicios, por ahora no responde
hace años mantienen un compromiso activo a criterios de adecuación sanitaria, balance
en el ámbito de la prevención y el tratamien- territorial o equidad. Solamente una política
to del tabaquismo. En este marco, se ha de control del tabaquismo que integre me-
ido desarrollando un número creciente de didas asistenciales basadas en criterios de
iniciativas, tanto en el ámbito de la Atención equidad, podrá contribuir a la disminución de
Primaria de Salud como desde la Atención las diferencias socio-económicas en la inci-
Especializada (Pardell et al., 2002; Salvador, dencia de problemas de salud relacionados
Martín y Martínez, 2002). No hay que olvidar, con el tabaquismo, para ello deberá asegurar
sin embargo, que en la mayoría de CCAA, -y que todos los grupos de población consigan
a lo largo de los últimos 20 años- la implanta- beneficiarse de este tratamiento de igual ma-
ción de los servicios asistenciales ha depen- nera.
dido en gran medida de la motivación y el Durante las últimas décadas se han realiza-
esfuerzo de equipos profesionales que, con do diversos estudios sobre la eficacia y el cos-
recursos muy limitados, han considerado el te-efectividad del tratamiento del tabaquis-
Salvador-Llivina, T. 49
Coste-efectividad de una política asis- intervención. La intervención contemplada
tencial de calidad en España. Existe un es- consiste fundamentalmente en facilitar el
caso número de estudios que hayan analizado acceso de un 35% de la población fumadora
la relación coste efectividad de intervenciones que intenta dejar de fumar a la asistencia
de apoyo a la cesación del consumo de taba- farmacológica (bupropión y terapia sustitutiva
co en España. Desde la Dirección General de de nicotina). Los efectos de la estrategia de
Salud Pública del Departamento de Sanidad intervención asistencial elegida se traducen
de Cataluña, se llevó a cabo una evaluación en incrementos de la tasa de abandono del
económica de distintas intervenciones pre- consumo de tabaco y en cambios desde el
ventivas dirigidas a reducir el riesgo coronario estado de ex-fumador reciente hacia el esta-
que incluían el tratamiento de la hipertensión, do de ex-fumador de larga duración en el año
la hipercolesterolemia y el apoyo al tratamien- de intervención, de acuerdo a la eficacia de
to del tabaquismo mediante consejo médico la intervención utilizada. Los resultados de
y terapia sustitutiva de nicotina. Se considera- la intervención en cada uno de los años del
ron costes directos asistenciales. La interven- modelo se comparan con la situación de refe-
ción terapéutica presentó un rango de coste- rencia (sin intervención), y se obtienen los
efectividad de 2.608 a 5.494 dólares USA por beneficios incrementales de la intervención.
año de vida ganado en hombres y de 4.413 Según el estudio, las muertes evitadas por
a 8.058 en mujeres. Este coste por año de la intervención en la población de fumadores
vida ganado es claramente más favorable que serían 284 ya en el segundo año, y ascende-
el obtenido para los programas de reducción rían a 9.205 a los 20 años de la intervención.
de la hipercolesterolemia y la hipertensión. La intervención añade un total de 78.173 años
(Plans-Rubio, 1998). de vida al final del periodo considerado. Los
Recientemente se ha estudiado en España costes acumulados directos, derivados de la
el impacto potencial de una intervención de atención sanitaria a la enfermedad atribuible a
apoyo a fumadores para dejar el tabaco sobre consumo de tabaco, evitados por la interven-
resultados de morbilidad y mortalidad evita- ción serían 3.461.984 euros en el segundo año
das, años de vida ganados, y costes sanitarios y 386.232.603 euros a los 20 años. El coste
evitados en la experiencia de una cohorte de de la intervención por año de vida ganado es
población, proyectados a lo largo de 20 años. decreciente desde el segundo año y acaba
Para ello, se ha adaptado el modelo Health siendo negativo al final del periodo considera-
and Economic Consequences of Smoking do debido a la morbilidad y costes asistencia-
(HECOS) patrocinado por la Organización les asociados evitados, hasta un máximo de
Mundial de la Salud (OMS) y desarrollado 2.243 euros por año de vida ganado a los 20
por The Lewin Group por encargo de GSK años. El coste de la intervención por muerte
(González–Enríquez et al., 2002). El modelo evitada decrece durante el periodo considera-
permite obtener estimaciones de la relación do y es negativo a los 20 años, con un valor
coste-efectividad de distintas estrategias de negativo de 19.044 euros (Tabla 4).
Tabla 4. Coste de la intervención por año de vida ganado y por muerte evitada
12 Cursos universitarios de postgrado, el programa “Corta por lo Sano” que el Ministerio de Sanidad y Consumo realizó entre 1998-2000, y
otras muchas iniciativas emprendidas desde colegios profesionales de médicos y de enfermería, son algunos ejemplos de la creciente
oferta de formación postgraduada y continuada existente en materia de tratamiento del tabaquismo.
Salvador-Llivina, T. 51
tratamiento del tabaquismo; y estrategias de resultando eficaces, es preciso un sistema
consolidación de la abstinencia. de registro y monitorización periódica de la
situación que abarque más indicadores que
Intervenciones amplias de carácter
los que en la actualidad proporciona cada dos
comunitario. Además de las actuaciones
años la Encuesta Nacional de Salud. El propio
terapéuticas en contextos asistenciales
PNPyCT señala esta necesidad para cada uno
formales, existen otro tipo de programas
de los objetivos y estrategias contempladas
comunitarios de apoyo a las personas que
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002)
quieren dejar de fumar. Se basan en el
reconocimiento de la importancia de los – Entre los indicadores a recoger, debería
componentes sociales de la dependencia y considerarse clave, la recogida estanda-
de la motivación. Comprenden estrategias rizada, sistemática y periódica de datos
múltiples de intervención, fundamentalmen- sobre: prevalencia; consumo per capita
te de incremento de mensajes favorables al de cigarrillos; tasas anuales de incorpo-
abandono del consumo de tabaco en medios ración de nuevos fumadores; tasas anua-
de comunicación (TV, radio, prensa) y la les de morbilidad y de mortalidad atribui-
participación de lideres sociales, políticos y bles al consumo directo del tabaco y a
sanitarios, junto a la facilitación de recursos, la exposición al ACHT; coste sanitario y
generalmente telefónicos o de auto-ayuda, social; coste-efectividad de las medidas
para fomentar y conseguir la abstinencia. emprendida; inversiones en publicidad
directa, indirecta, patrocinio y promoción
Buenos ejemplos de estas intervenciones
realizadas por la industria tabacalera;
en nuestro país son los programas de apoyo
datos sobre contrabando; indicadores
por correo (Becoña y Gómez, 1993; Becoña
sobre percepción del riesgo; intentos de
y García, 1993; Becoña y Vázquez, 1998);
dejar de fumar de la población fumadora;
las líneas telefónicas de ayuda como las de
popularidad social de las medidas de pre-
la Corporació Sanitaria Clínic de Barcelona
vención y asistencia a fumadores; tasas
(Nieva i Rifà, 2003), o del Hospital Carlos
de abstinencia derivada de los diversos
III de Madrid; diversos programas virtuales
tipos de asistencia a fumadores, etc. Y
de auto-ayuda; y el Programa “Quit & Win”,
toda esta información debería difundir-
popular en algunos países europeos e im-
se periódicamente, especialmente entre
plantado en diversas CC.AA. del estado es-
profesionales de la salud, educadores y
pañol. Aunque no se disponga de estudios
profesionales de los medios de comu-
experimentales de evaluación, los resultados
nicación.
de las evaluaciones realizadas indican que
en general, estos programas tienen escaso
efecto sobre fumadores intensos y altamen- Cooperación europea e internacional
te dependientes y efecto moderado sobre
fumadores ligeros y poco dependientes. Sin Dado que muchos de los problemas relacio-
embargo, al tratarse de programas que alcan- nados con el tabaquismo tienen un carácter
zan a toda la población, pueden lograr una transnacional, es imprescindible que la políti-
tasa relevante de abstinencia a un bajo coste ca nacional se coordine tanto con la del resto
(Moragues et al., 1999), y además contribuir, de países de la UE, como con otras iniciativas
de forma general, a promover estilos de vida internacionales. La ratificación por parte de
libres del tabaco entre la población general. España del “Convenio Marco para el Control
del Tabaquismo”, promovido por la OMS, debe
Instrumentos de control, coordinación y seguir a la firma del Convenio ya formalizada
difusión pública de la información en Ginebra el 16 de Junio de 2003.
La coordinación y la participación españo-
Para conocer la evolución del problema la en foros y en actividades europeas e inter-
y saber si las medidas adoptadas están nacionales –tanto de carácter gubernamental
Salvador-Llivina, T. 53
prioritario por las autoridades sanitarias, y la y la mejora sensible de nuestra calidad de
fragilidad y/o insolvencia que ha caracteriza- vida. Esperemos que, a pesar de las cons-
do la mayoría de las actuaciones desarrolla- tantes presiones de la industria del tabaco,
das para afrontarlo. el PNPyCT disponga de suficiente capacidad
La existencia de inercias y el disfrute his- de actuación así como de una adecuada
tórico por parte de la industria tabacalera de asignación presupuestaria para su ejecución.
privilegios solidamente consolidados, hacen El éxito de su aplicación, en cada uno de los
que la toma de decisiones políticas sobre ámbitos que contempla, dependerá tanto de
la forma de controlar la dimensión epidé- la implicación de los responsables de la toma
mica del tabaquismo se halle fuertemente de decisiones políticas, como del respaldo
mediatizada. Sabemos que en democracia, público que dichos responsables perciban, y
la toma de decisiones es el resultado del en esta tarea, los profesionales de la salud y
consenso entre intereses frecuentemente los colectivos que les representan, pueden y
encontrados (Subitarts, 2000), y ante esta deben jugar un papel protagonista.
realidad solo cabe esperar que sea el apoyo
de la sociedad en su conjunto la que permita
a los sucesivos gobiernos superar las viejas
inercias y avanzar en la aplicación de políti- REFERENCIAS
cas integradas, globales y eficaces para la
regulación del tabaco y para la prevención Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
del tabaquismo. De hecho, se observa ya AETS (2003). Instituto de Salud Carlos III.
un importante avance en la implicación de la Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación
sociedad civil en actuaciones de apoyo a las de la eficacia, efectividad y coste -efectividad
iniciativas de prevención y control. Estamos de los distintos abordajes terapéuticos para
asistiendo a un proceso positivo de parti- dejar de fumar. Madrid: AETS. Instituto de
cipación de las organizaciones científicas y Salud Carlos III.
profesionales, cuya culminación visible fue Banegas Banegas, J.R.; Díez Gañán, L.; Rodríguez-
la constitución en 1995 del Comité Nacional Artalejo, F.; González Enríquez, J.; Graciani
para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) Pérez-Regadera, A.; Villar Álvarez, F. (2001).
que actualmente integra a 36 entidades Mortalidad atribuible al tabaquismo en España
conscientes de la magnitud de los retos a en 1998. Medicina Clínica,117 (18), 692-694.
afrontar y comprometidas a trabajar desde Banegas Banegas, J.R. y Díez Grañán, L. (2002).
un marco global y coordinado. Progresos y posibilidades en el control del
Sin duda, la aprobación en 2003 del tabaquismo. SEE Nota. Boletín de la Sociedad
Plan Nacional de Prevención y Control del Española de Epidemiología, 25, 1-3.
Tabaquismo, 2003-2007, por parte del Becoña Iglesias, E. y Vázquez González, F. (1998
Ministerio de Sanidad y Consumo y las [a]). Dejar de fumar como un proceso: impli-
CC.AA, permite considerar que se ha dado caciones asistenciales. En: Libro blanco sobre
un importante paso adelante. Es de esperar el tabaquismo en España. Cap. 13. Barcelona:
que la cooperación lograda hasta aquí para la Glosa.
redacción del PNPyCT, entre el Ministerio de Becoña, E. y García, M.P. (1993). Nicotine fading and
Sanidad y Consumo y las CC.AA., se man- smokeholding methods to smoking cessation.
tenga de forma consistente y por encima de Psychological Reports, 73, 779-786.
intereses partidistas y electoralistas. Sólo Becoña, E. y Gómez-Durán, B.J. (1993). Programas
así se podrá hacer realidad la esperanza de de tratamiento en grupos de fumadores. En
que también en España logremos objetivos D. Macià, FX Méndez y J Olivares (Eds.).
que países de nuestro entorno han sabido Intervención Psicológica: programas aplica-
alcanzar antes que nosotros: la reducción del dos de tratamiento (pp. 203-230). Madrid:
número de víctimas debidas al tabaquismo Pirámide.
Salvador-Llivina, T. 55
A., Fernández. E., García, M., Schiaffino, A., of the American Medical Association, 259,
Pérez-Escolano, I. (2002). Morbilidad, morta- 2882-9.
lidad y costes sanitarios evitables mediante Landman, A., Ling, P.M. y Glantz, S.A. (2002).
una estrategia de tratamiento del tabaquismo Tobacco industry youth smoking prevention
en España. Gaceta Sanitaria,16(4),308-17. programs: protecting the industry and hurting
Grandes, G., Cortada, J.M. y Arrazola, A. (2000). tobacco control. American Journal of Public
An evidence-based programme for smoking Health, 92(6), 917-30.
cessation: effectiveness in routine general López Linaje, J. y Hernández Andreu, J.
practice. British Journal of General Practice, (1990). Una historia del tabaco en España.
50 (459), 803-7. Madrid: Ministerio de Agricultura, Pesca y
Granero Giner, L.J. (2002). Las políticas de control Alimentación.
y prevención del tabaquismo en España y los Martín, C., Córdoba, R., Jane, C., Nebot, M.,
actores a favor y en contra del tabaco. Tesina de Galan, S., Aliaga, M. et al. (1997). Evaluación a
licenciatura. Barcelona: Mestratge en Gestió medio plazo de un programa de ayuda a fuma-
Pública, 12ª promoció. Institut d’Educació dores. Medicina Clínica, 109, 744-748.
Continua. Universitat Pompeu Fabra. Ministerio de Sanidad y Consumo (1989, 1992,
Herrera Abián, J.L., Pérez Santar, C., Suárez 1995, 1997, 1999 y 2002). Encuesta Nacional
Rueda, J., Perona Caro y D., Paz Martín, D. de Salud. Años 1987, 1990, 1993, 1995,
(2002). Evaluación de conocimientos y acti- 1997, 2001. Madrid: Ministerio de Sanidad y
tudes ante el tabaquismo en estudiantes de Consumo.
medicina. Prevención del Tabaquismo, 4(2), Ministerio de Sanidad y Consumo (2002).
76-81. Plan Nacional de Prevención y Control del
IARC (2002). Tobacco smoke and involunta- Tabaquismo, 2003-2007. Madrid: Ministerio
ry smoking. IARC Monograph Series. Vol. de Sanidad y Consumo.
83. Recuperado el 19 de enero de 2004 Ministerio de Sanidad y Consumo (2004).
de http://193.51.164.11/htdocs /indexes / Encuesta Nacional de Salud 2003 (datos
vol83index.html. preliminares). Madrid: Ministerio de Sanidad
Jané Checa, M. (2002). Prevención y control del y Consumo (documento presentado a los
tabaquismo en jóvenes: situación actual y MMCC en Enero de 2004).
estrategias de futuro. IDEA-Prevención, 24 Montes, A. y Villalbí, J.R. (2001). The price of
(enero-junio), 78-87. cigarettes in the European Union. Tobacco
Jarvis, M.J. (1998). Supermarket cigarettes: the Control, 10, 135-136.
brands that dare not speak their name. British National Cancer Institute (1999). Health effects
Medical Journal, 316, 929-31. of exposure to environmental tobacco smoke.
Jiménez, C.A., Barrueco, M., Carrion, F., Smoking and Tobacco Control Monograph, 10.
Cordobilla, R., Hernández, I., Martinez, E., et Washington DC: US Department of Health
al. (1998). Intervención mínima personalizada and Human Services.
en el tratamiento del tabaquismo. Resultados Nebot, M., Cabezas, C., Oller, M., Moreno, F.,
de un estudio multicéntrico. Archivos de Rodrigo, J., Sarda, T., Mestres, J., Pitarch, M.
Bronconeumología, 34, 433-436. (1990). Consejo médico, consejo de enferme-
Joosens, L., Naett, C. y Howie, C. (1992).Taxes on ria y chicle de nicotina para dejar de fumar en
Tobacco Products, a Health Issue. Brussels: Atención Primaria. Medicina Clínica, 95(2),
European Bureau for Action on Smoking and 57-61.
Health. Nerín, I. (2002). Los médicos y el tabaco: un pro-
Joosens, L. y Raw, M. (2000). How can ciga- blema sin resolver. Prevención del Tabaquismo,
rette smuggling be reduced? British Medical 4(2), 62-64.
Journal, 321, 947-950. Nieva i Rifà, G. (2003). Tabac Info Línea: atención
Kottke, T.E., Battista, R.N., DiFriese, G.H.y Brekke, telefónica para dejar de fumar. Prevención del
M.L. (1988). Attributes of successful smoking Tabaquismo, 5(2),124-126.
cessation interventions in medical practice: A Organización Panamericana de la Salud (2002). La
meta-analysis of 39 controlled trials. Journal rentabilidad a costa de la gente. Actividades
Salvador-Llivina, T. 57
Schiffiano, A., Fernández, E., Borrell, C., Saltó, E., Diseases Control. Center for Chronic Disease
García, M. y Borràs, J.M. (2003). Gender and Prevention and Health Promotion. Office on
educational differences in smoking initiation Smoking and Health. DHHS Publication No.
rates in Spain from 1948 to 1992. European (CDC) 89-8411.
Journal of Public Health, 13, 56-60. Villalbí, J.R. y Ariza, C. (2000).El tabaquismo
Servicio de Estudios de Tabacalera (1981). en España: situación actual y perspectivas
Actualidad Tabaquera. Documento nº 1. para el movimiento de prevención. Capítulo
Madrid: Tabacalera S.A. 1. Barcelona: Sociedad Española de Salud
Shafey, O., Fernández, E., Thun, M., Schiaffino, A., Pública y Administración Sanitaria y Comité
Dolwick, S. y Cokkinides, V. (2004). Cigarette Nacional para la Prevención del Tabaquismo.
advertising and female smoking prevalence in Villalbí, J.R. y López, V. (2001). La prevención del
Spain 1082-1997. Case studies in international tabaquismo como problema político. Gaceta
tobacco surveillance. Cancer, 100: 1744-1749. Sanitaria, 15, 265-272.
Silagy, C. y Stead, L.F. (2001). Physician advice Villalbí, J.R. (2002). El tabaco como problema de
for smoking cessation (Cochrane Review). In: salud pública. En: Invertir para la salud. Priori-
The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update dades en salud pública. Informe SESPAS 2002
Software. (Vol 1). Capítulo 7(pp. 113-129). Valencia: Con-
sellería de Sanitat.
Soto-Mas, F., Villalbí, J.R., Granero,L., Jacobson,
H. Y Balcazar, H. (2003). Los documentos Waldron, I. (1991). Patterns and causes of gender
internos de la industria tabaquera y la pre- differences in smoking. Social Science &
vención del tabaquismo en España. Gaceta Medicine, 32, 989-1005.
Sanitaria; 17(Supl 3), 9-14. Warner, K.E. (1997). Cost-effectiveness of
Subirats, J. (2000). Análisis de las políticas públi- smoking cessation therapies: interpretation
cas. En: El Tabaquismo en España: Situación of the evidence and implications for coverage.
actual y perspectivas para el movimiento Pharmacoeconomics, 11, 538-549.
de prevención, Cap. 2. Barcelona: Sociedad West, R., McNeill, A. y Raw, M. (2000). Smoking
Española de Salud Pública y Administración cessation guidelines for health professionals:
Sanitaria y Comité Nacional para la Prevención an update. Thorax, 55, 987-999.
del Tabaquismo. World Bank (1999). Curbing the epidemic:
Tobacco Reporter for the International Tobacco Governments and the Economics of Tobacco
Industry (1980). Spain’s tobacco: a growing Control. Washington: World Bank Development
interest. Tobacco Reporter. in Practice Series.
US Department of Health and Human Services World Health Organization. (1999). World Health
(1988). The health consequences of smoking: Report 1999. Chapter 5: Combating the
Nicotine addiction. A Report of the Surgeon tobacco epidemic (p. 65-69). Geneva: World
General. Atlanta: US Department of Health Health Organization.
and Human Services. Centers for Diseases World Health Organization Regional Office for
Control. Center for Chronic Disease Prevention Europe (2002 [a]). The European Report
and Health Promotion. Office on Smoking and on Tobacco Control Policy. Review of
Health. DHHS Publication No. (CDC) 88- Implementation of the Third Action Plan for
8406. Tobacco-free Europe 1997-2001. Copenhagen:
US Department of Health and Human Services World Health Organization.
(1989). Reducing the health consequences World Health Organization Regional Office for
of smoking: 25 years of progress. A Report of Europe (2002 [b]). European Strategy for
the Surgeon General. Atlanta: US Department Tobacco Control. Copenhagen: World Health
of Health and Human Services. Centers for Organization.
* Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Calle Recoletos 22,1ª. 28001 Madrid.
** Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado nº 18-20, 28071 Madrid
Enviar correspondencia a: Cristina Infante. Observatorio Español sobre Drogas. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional
sobre Drogas. Calle Recoletos 22,1ª. 28001 Madrid. Jesús Miguel Rubio-Colavida. Subdirección General de Promoción de la Salud y
Epidemiología. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado nº 18-20, 28071 Madrid.
RESUMEN ABSTRACT
Se analizan la prevalencia actual del consumo de This article analyses current prevalence of tobacco
tabaco en España y su evolución desde 1993. Se consumption in Spain and how it has changed
describen las características de sexo y edad de los since 1993. Based on data from Home and School
fumadores, frecuencia e intensidad del consumo, y Surveys on Drugs and from National Health Surveys,
algunas actitudes y factores relacionados, basándo- characteristics of gender and age of smokers,
se en los datos de las Encuestas Domiciliarias y Es- frequency and intensity of consumption, and certain
colares sobre Drogas y de las Encuestas Nacionales attitudes and related factors are evaluated.
de Salud.
Tobacco consumption in Spain is widespread.
El consumo de tabaco está muy extendido. Un
One third of the Spanish population 16 years of age
tercio de la población de más de 16 años fuma diaria-
and older smokes daily. Males in general smoke
mente. Los hombres en conjunto fuman más que las
more than females, although during adolescence
mujeres, aunque esta situación se invierte en la ado-
and early adulthood the reverse is true. In the last
lescencia y primera juventud. En los últimos años la
prevalencia del consumo de tabaco está estabilizada, few years, tobacco prevalence has been stable, in
si bien la evolución por género varía. Los hombres spite of the gender-related changes. Males have
han disminuido su consumo y las mujeres en cambio decreased their consumption while females have
lo han aumentado. El patrón de consumo que preva- increased theirs. The prevalent consumption pattern
lece es de una frecuencia diaria y el consumo medio is of daily use and the average consumption is 15
se sitúa en 15 cigarrillos diarios. Se comienza a fumar cigarettes per day. Smoking begins in adolescence,
en la adolescencia, a una edad más temprana que at an earlier age than consumption of alcohol and
el alcohol y el resto de sustancias psicoactivas. Se other psychoactive substances. We observe a
constata una proporción significativa de “exfuma- significant proportion of ex-smokers in the overall
dores” en el conjunto de la población, así como el population. Also, half of school-age smokers (14 to
intento de dejar de fumar por parte de la mitad de los 18 years of age) have tried to quit smoking.
escolares fumadores de 14 a 18 años. Certain attitudes of school-age smokers
Se analizan también algunas actitudes de los regarding tobacco and factors associated with
escolares hacia el tabaco y de factores asociados a higher consumption are analysed. Risk perception
un mayor consumo, así como la percepción del ries- of tobacco consumption in the overall population as
go del consumo de tabaco en la población general y well as the school-age population is also studied.
en la población escolar.
Palabras clave: tabaco. epidemiologia. patrones Key words: tobacco, epidemiology, consumpiton
de consumo. drogas. España. patterns, drugs, Spain.
Tabla 5. Hábito tabáquico y prevalencia del consumo diario de tabaco por grupos
de edad y género (porcentajes). España 2001.
Grupos de edad (años) Nunca fumador Exfumador Fumador ocasional Fumador diario
Total Hombres Mujeres
TOTAL 48,7 16,8 2,8 31,7 39,2 24,6
16-24 52,7 5,4 5,1 36,7 36,5 36,9
25-44 36,1 15,7 3,2 44,9 49,9 39,9
45-64 50,7 19,5 2,1 27,7 39,9 16,1
65 y más 66,3 24,4 1,0 8,3 17,2 1,8
Fuente: Ministerio Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. España, 2001.
Tabla 7. Prevalencia del consumo diario de tabaco, por grupos de edad y género
(porcentajes). España 1993,1995, 1997 y 2001.
Año 1993 1995 1997 2001
Grupos de edad (años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
16 - 24 38,6 33,8 39,0 40,5 35,9 34,5 36,5 36,9
25 - 44 57,7 35,1 54,3 40,4 55,4 43,4 49,9 39,9
45 - 64 42,8 8,4 42,9 10,7 41,5 11,6 39,9 16,1
65 y más 20,1 1,6 24,2 1,6 19,9 1,4 17,2 1,8
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuestas Nacionales de Salud. España 1993, 1995, 1997 y 2001.
Tabla 8. Evolución del consumo diario de tabaco entre estudiantes por edad y
género. España 1994-2002
Hombres Mujeres Total
14 15 16 17 18 14-18 14 15 16 17 18 14-18 14-18
1994 6,3 14,0 19,3 27,4 31,6 17,4 10,6 21,2 27,9 31,5 41,0 24,5 20,8
1996 6,3 13,9 22,0 23,0 33,9 18,4 12,3 22,3 29,1 32,0 48,6 26,4 22,6
1998 7,3 14,7 20,8 23,9 32,1 17,3 12,4 22,6 30,3 32,1 46,1 25,5 21,9
2000 5,8 13,6 17,7 24,5 36,2 17,5 10,6 23,2 26,3 34,5 46,5 25,8 23,7
2002 4 12,4 18,4 24 31,1 17,1 7,9 17,8 27,8 31 45,6 24,0 20,6
Fuente: Observatorio Español sobre Drogas. Encuestas Escolares Sobre Drogas. España 1994, 1996, 1998, 2000 y 2002.
Tabla 11. Tipología del consumo de cigarrillos de los fumadores diarios según el
género (porcentajes). Población de 16 y más años. España 2001. ENS.
1. Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.
2. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Servicio Galego de Saúde
(SERGAS)
* Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública.
** Becaria de Iniciación a la Investigación.
*** Catedrático y Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Enviar correspondencia a: Agustín Montes Martínez. Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina y Odontología. C/
San Francisco s/n. 15782- Santiago de Compostela. A Coruña. E-mail: mrmontes@usc.es
RESUMEN ABSTRACT
Se pretende mostrar una visión panorámica del im- This article gives a overview of the impact of
pacto que el consumo de tabaco tiene en la mortalidad smoking on world and Spanish mortality and updates
mundial y española, así como actualizar la estimación de the smoking attributable mortality for Spain in 2001.
la mortalidad atribuida al consumo de tabaco en España It is estimated that 4 million people were died in the
para el año 2001. world by smoking-related diseases. That figure will raise
Se estima que en el año 2000 aproximadamente 4 to 10 millions in 2030. In Europe smoking habit caused
millones de personas murieron en todo el mundo debido more than 675 thousand deads in 2000 (four-fold more
a enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, than alcohol and illegal drugs together).
y que en el año 2030 esta cifra se elevará hasta los 10 Smoking attributable mortality in Spain was
millones anuales. En Europa el tabaquismo ocasionó más calculated using an attributable-fraction formula.
de 675 mil muertes en el año 2000 (4 veces más muertes Mortality data for 2001 were obtain from National
que el alcoholismo y las drogas ilegales juntos). Statistics Institute (INE), relative risks from Cancer
Se ha calculado la mortalidad atribuible al consumo de Prevention Study-II and smoking prevalence data from
tabaco en España utilizando la fracción atribuible poblacio- the 2001 National Health Survey.
nal (FAP). Para ello los datos de mortalidad del año 2001 In 2001, 49.072 people died from tobacco-related
se han obtenido del INE, los riesgos relativos del Cancer diseases, 44.682 (91’1%) among men and 4.390
Prevention Study-II y la prevalencia del tabaquismo de la (8’9%) among women. That figures mean 24’5%
Encuesta Nacional de Salud realizada en 2001. of total mortality among men and 2’6% of mortality
En el año 2001 49.072 personas murieron en España among women.
por enfermedades debidas al consumo de tabaco. De Tobacco-attributable mortality is very high in Spain,
ellas 44.682 (91’1%) ocurrieron en varones y 4.390 mainly among males so long as 1 of each 4 males died
(8’9%) en mujeres. Estas muertes supusieron el 24’5% from related tobacco diseases.
del total de muertes en los varones y el 2’6% del total de
muertes en las mujeres.
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco es muy Key words: smoking, attributable mortality, Spain.
elevada en nuestro país, sobre todo en los varones ya que
1 de cada 4 varones fallecidos en España lo es por enfer-
medades relacionadas con el consumo de tabaco.
Mortalidad
MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL CONSU-
MO DE TABACO EN ESPAÑA
El número de muertes ocurridas en España
en el año 2001 según edad (35 y más años,
En la tabla 2 se recogen los diferentes en grupos quinquenales), sexo y causa de
estudios que han analizado la mortalidad muerte detallada (CIE-10) se han obtenido
atribuible al consumo de tabaco en España. de la base de datos TEMPUS del Instituto
A pesar de que la metodología utilizada en Nacional de Estadística (INE) (9).
cada estudio es diferente, puede observarse
que la mortalidad atribuible al consumo de Prevalencia de consumo de tabaco
tabaco en España aumenta lentamente entre
1978 y 1998 tanto en número absoluto de Se han utilizado los datos de consumo
muertes como en el porcentaje sobre el total de tabaco de la Encuesta Nacional de Salud
de causas de muerte, pasando de 37.259 realizada en el año 2001 (10). Las categorías
(13’7%) en 1978 a 55.613 (16’0%) en 1998. utilizadas en el análisis fueron las de nunca
Sin embargo esta tendencia se invierte en fumador, fumador actual y exfumador en los
el caso de Barcelona donde se ha producido grupos de edad 35-64 y 65 y más años.
González Enríquez 1983 España 32010 7806 39816 20’3 5’4 13’0
J et al (13)
Banegas Banegas 1998 >35 años España 51431 4182 55613 28’3 2’5 16’0
JR et al (15) 46739* 3668* 50407*
Rodríguez Tapioles 1985 >15 años Granada 701 297 998 21’2 10’0 15’9
R et al (16)
Santos Zarza 1995 >15 años Castilla y 1782.80 560.78 2343.58 9’37
EF et al (18) León
(*) Análisis restringido a las mismas enfermedades que en el estudio de 1992 y al objeto de poder efectuar comparaciones.
(**) Originalmente publicado en Lancet 1992; 339:1268-78.
Enviar correspondenia a: Leopoldo Sánchez Agudo. Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. Madrid.
E-mail: lsanchez.hciii@salud.madrid.org.
RESUMEN ABSTRACT
El humo de tabaco ambiental (HTA) está com- The environmental tobacco smoke (ETS) is
puesto por el humo exhalado por el fumador, el composed by the smoke exhaled by the smoker,
emitido por la combustión espontanea del cigarrillo, the one produced by the spontaneous combustion
los contaminantes emitidos en el momento de fumar of the cigarette, the contamination produced at the
y los contaminantes que difunden a través del papel moment of smoking and those diffused through
del cigarrillo entre fumadas e incluye una elevada the cigarette paper between the smoking acts. It
cantidad de sustancias nocivas absorbibles por el includes a high amount of dangerous substances
sistema respiratorio, como evidencia la concentra- that can be absorbed by the respiratory system. An
ción de cotinina (derivado del metabolismo de la evidence of this is the concentration of cotinine (a
nicotina) en lactantes y no fumadores. La exposición product of the metabolism of nicotine) in lactants
al HTA ocasiona, molestias al no fumador, reducción and non smokers. The exposition to the ETS disturbs
de peso al recién nacido de madre fumadora con the non-smoker, provokes a reduction of weight in
aumento de las complicaciones perinatales, aumen- the new-born of a smoker mother and increases
ta la incidencia de bronquitis y neumonía en hijos perinatal complications, as well as it increases the
de padres fumadores y sobre todo induce mayor incidence of bronchitis and pneumonia in smoker’s
riesgo de síntomas e infecciones respiratorias, asma children and most of all induces a greater risk of
y otitis en el niño. El adulto fumador pasivo tiene symptoms and respiratory infections, asthma and
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer otitis. The adult passive smoker has more risk
y empeora las consecuencias de enfermedad coro- of cardiovascular disease and cancer and worse
naria, asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva coronary diseases, asthma and Chronic Obstructive
Crónica. La absorción de nicotina por la placenta o Lung Disease. The absorption of nicotine by the
lactancia podría condicionar la aparición de depen- placenta or lactancy, could lead to future dependent
dencia en hijos de embarazadas fumadoras. at children born from smoker mothers.
Palabras clave: Fumador pasivo, contaminación de in- Key words: Passive smokers, indoor contamination,
teriores, tabaquismo, humo de tabaco ambiental. smoking, environmental tobacco smoke.
L
os efectos del humo de tabaco ambien- utilizado para calificar a quienes respiran el
tal (HTA) sobre el individuo no fuma- ambiente polucionado por el humo de tabaco
dor comienzan a ponerse en evidencia de otras personas, ha resultado ampliamente
84 El fumador pasivo
Componentes. La combustión del tabaco El humo de tabaco respirado por el no
tiene por objeto desprender vapor de nicoti- fumador es una mezcla de componentes con
na para su inhalación y absorción a través del cuatro diferentes orígenes:
pulmón. Para ello el cigarrillo, una vez encen- – El humo exhalado por el fumador proce-
dido, debe ser capaz de mantener su com- dente de la corriente principal.
bustión lentamente, de forma continua y
– El humo emitido por el cigarrillo en su
espontanea sin necesidad de maniobra algu-
combustión espontanea.
na para incentivarla. Para favorecer estas cir-
cunstancias y facilitar la fabricación del ciga- – Los contaminantes emitidos en el
rrillo, la hoja de tabaco ha de ser tratada con momento de fumar.
diversos aditivos calificados como “secreto – Los contaminantes que difunden a tra-
industrial” por las compañías tabaqueras. vés del papel del cigarrillo entre las
Algunos de los que han llegado a conocerse fumadas.
pueden ilustrar la naturaleza del conjunto: Los tres últimos se engloban dentro del
Etilen glycol, empleado como anticonge- concepto de corriente secundaria que gene-
lante en automóviles, fue introducido por ra entre el 66 y 90 % del humo del cigarrillo.
Philip Morris en 1930, probablemente para La diferencia sustancial entre la corriente
aumentar la fijación de nicotina y hacer principal y la corriente secundaria es el grado
menos irritante el tabaco, favoreciendo su de combustión de la materia orgánica que
inhalación. tiene lugar en ellas. Puesto que al fumar se
En 1997, la compañía Liggett Myers, fabri- hace pasar aire a través de la zona incandes-
cante de L&M, primera que hizo público cente del cigarrillo, el humo originado enton-
los aditivos empleados en sus productos, ces (corriente principal) procede de una
incluyó entre ellos melaza, regaliz, choco- combustión con mayor contenido en oxígeno
late, extracto de vainilla, raíz de valeriana, y al propio tiempo filtrada en su recorrido a lo
patchouli, aceite de cedro, mentol, azú- largo del propio cigarrillo. Por el contrario, el
car, fructosa de maíz, ácido fenilacético, humo de la corriente secundaria se produce
hexanoico, isovalénico, glicerol y propilen- a partir de una combustión espontanea, es
glycol. decir, a menor temperatura y con menos
oxígeno y por ello con mayor contenido de
Se considera que se utilizan unos 700 adi- productos de desecho, como puede apre-
tivos, de los cuales 13 no están permiti- ciarse en la tabla 1, donde se relacionan
dos en los alimentos por la FDA (Food and las principales características y algunos de
Drug Administration) como el esclareol, los más notables integrantes de ambos
un producto que provoca epilepsia en ani- componentes del HTA. La comparación de
males de experimentación o el etil fluora- los contenidos de ambas corrientes, pone
to, investigado en 1930 como un posible claramente de manifiesto que la secundaria
agente de guerra química. tiene un mayor contenido de monóxido de
Por tanto en la combustión del tabaco no carbono, amoniaco, nitrosaminas y acroleína,
solo se originan sustancias del tipo de los lo cual unido al hecho de que el tamaño de
hidrocarburos o el monóxido de carbono, sus partículas sea menor, capacitándoles
habituales en la combustión de materias or- para alcanzar porciones más profundas del
gánicas, sino también otros productos proce- sistema broncopulmonar, hace que obliga-
dentes de la combustión de las sustancias damente haya de considerarse más nociva.
químicas empleadas como aditivos y otros Algunos de estos componentes como el
agentes que llegan a formar parte integrante cadmio, un reconocido carcinógeno pulmo-
de la hoja incluso desde su cultivo, como fer- nar en humanos y animales, se encuentra en
tilizantes, insecticidas y otros elementos utili- concentraciones seis veces superiores en la
zados para controlar y favorecer el cultivo. corriente secundaria (3).
Sánchez, L. 85
Tabla 1. Composición del humo del cigarrillo en la corriente principal y corriente
secundaria.
Corriente
Principal Secundaria Secundaria en comparación
Partículas (micras) 0.1-1 0.01-1 10 veces más pequeñas
PH 6.0-6.7 6.7-7.5 Más alcalina, más absorvible
Oxígeno 16% 2% Más pobre en oxígeno
CO (ng) 10-23 25-100 2-4 veces más
Cianhídrico 400-500 40 10 veces menos
Amoniaco (microogramos) 50-130 200-500 4 veces más
Acroleina (mcgr) 60-100 480-1500 8-15 veces más
Nitrosaminas (ng) 10-40 200-4000 40-100 veces más
Óxidos de N (microg) 100-600 400-6000 4 a 10 veces más
86 El fumador pasivo
diámetro de medio milímetro y terminan en brana alveolar permite que pasen a través de
fondos de saco, de menos de un milímetro ella moléculas de gases por difusión, de ma-
de largo, cuyas paredes están cubiertas de nera que el oxígeno difundirá desde donde
oquedades: los alveolos (Figura 1), pequeñas se encuentra con mayor concentración, el al-
burbujas formadas por una pared extraordi- véolo, hacia donde hay menos concentración,
nariamente fina, entre 0,3 y 1 milésima de la sangre. Igualmente, el anhídrido carbónico
milímetro: la membrana o superficie alveolo- que se encuentra en mayor concentración en
capilar, permeable a los gases y ciertos vapo- la sangre, pasará a través de la membrana
res. Al otro lado de ella circula sangre también por difusión y llenará el alvéolo. Después en
por una red de conductos sumamente finos, la espiración, expulsaremos el aire de los al-
que envuelve a los alvéolos; estos conductos véolos que se contraen debido a que tienen
son los capilares pulmonares. Los alvéolos gran elasticidad, y el anhídrido carbónico se
están contiguos unos con otros, de manera expulsara, volviéndose a repetir el ciclo. En
que la red de capilares tiene a ambos lados reposo, penetra a la sangre un cuarto de litro
alvéolos, asegurando así en intercambio de de oxígeno cada minuto, pero si corremos o
los gases con la sangre. montamos en bicicleta, puede llegar a pasar
Cuando inspiramos (llenamos nuestros más de un litro, para garantizar que en todo
pulmones de aire), los alvéolos se expanden momento tengamos oxígeno suficiente.
y llenan de aire renovado, más rico en oxíge- Del mismo modo que el oxígeno, penetra-
no y con poco anhídrido carbónico. La mem- rán en la sangre otros gases contenidos en el
FIGURA 1
Generación de ramificaciones
Sánchez, L. 87
aire ambiente, como nitrógeno, monóxido de objetivo para conocer la magnitud de la expo-
carbono, óxidos de nitrógeno o vapores de sición al HTA convertida así en una variable
nicotina. La membrana alveolo-capilar tiene casi continua. Sin embargo, la mayor parte
una superficie muy grande, casi igual a una de estos componentes permanecen en el
pista de tenis, lo que permite que pase rápi- organismo durante poco tiempo por lo que
damente gran cantidad de gas. su medida tras un periodo de ausencia de
exposición puede minimizar esta. Tan solo
el 4-aminobifenil-Hb permanece en sangre
hasta 120 días, ofreciendo así una infor-
DETECCIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE LA mación más certera, pero su detección es
EXPOSICIÓN AL HUMO DE TABACO compleja y costosa. La medida de nicotina,
AMBIENTAL (HTA) cotinina (principal metabolito de la nicotina)
o monóxido de carbono, aunque más efíme-
Los primeros estudios que pusieron de ros, resultan más habituales.
manifiesto la asociación entre fumar pasiva- Se ha especulado sobre el hecho de que
mente y aumento de riesgo para determina- la ingestión de té y determinadas solanáceas
das enfermedades, recogían la exposición al ricas en nicotina pudieran falsear los resulta-
HTA de forma cualitativa mediante interroga- dos de medición de nicotina o cotinina (5);
torio. Por tanto, tan solo ofrecían una informa- sin embargo, la realidad es bien distinta,
ción estimativa sobre la magnitud con la que pues la ingesta de más de 10 tazas de té
un sujeto no fumador ha estado inhalando o de cantidades habituales de solanáceas
humo de tabaco. En algunos estudios se ha solamente elevan los niveles de cotinina el
pretendido convertir en una variable continua 0.7 % de los habitualmente alcanzados por
la exposición al HTA utilizando como aproxi- un “fumador pasivo” (6). Es necesaria una
mación la variable “año-fumador” (número ingesta de solanáceas equivalente a 90 Kg
de conviventes fumadores multiplicado por de tomates al día, para alcanzar los niveles
los años de convivencia con el no fumador) detectados en niños que conviven con dos o
a través de la cual se intenta un acercamien- más fumadores (7).
to a la cuantificación del tabaquismo pasivo.
Pues bien, pese a esta aparente inconcrec-
ción, las cuentas salen y se confirman en no
EVIDENCIA DE LA ABSORCIÓN DEL HTA
pocas evaluaciones los efectos nocivos del
tabaquismo pasivo. Dicho de otro modo, el
hecho de que tan solo con los datos reco- La presencia de cotinina en orina cons-
gidos mediante interrogatorio se encuentre tituye por tanto un marcador de exposi-
una asociación positiva entre exposición al ción unánimemente admitido y de superior
HTA y determinadas enfermedades, como especificidad que la medida de monóxido
se expondrá más adelante, no indica que de carbono en aire espirado el cual puede
esta asociación sea errónea, sino todo lo producirse e inhalarse en una amplia serie
contrario: es tan fuerte que aún con un ins- de circunstancias (garajes, combustión de
trumento insuficientemente certero como materia orgánica, etc.). La concentración de
este, resulta evidente. dicha sustancia aumenta en el individuo no
Algunos de los componentes del HTA fumador en función del número de horas que
pueden ser absorbidos y detectados en los haya permanecido en ambientes cargados
fluidos corporales (sangre, saliva, orina, líqui- de humo de tabaco.
do amniótico) sirviendo así como indicadores De esta forma se ha podido demostrar
objetivos del grado de exposición sufrida que los hijos de padres fumadores inha-
por los sujetos no fumadores. La medida lan nicotina y el resto de los productos de
de estos componentes es un sistema más combustión del cigarrillo pues en ellos, la
88 El fumador pasivo
cotinina en orina se encuentra significativa- con que se fuma en la misma habitación
mente aumentada (351 ng/mg de creatinina) donde se encuentra el niño, y agrupamiento
cuando se comparan con los hijos de padres de personas en el domicilio (Tabla 3).
no fumadores (4 ng/mg de creatinina) (8).
Como cabría esperar, también los diferentes
componentes del humo de tabaco pueden
alcanzar al feto de la embarazada que fuma, EFECTOS DEL HUMO DE TABACO SOBRE
como demuestra el hecho de que los niveles EL FUMADOR PASIVO
de cotinina en el líquido amniótico de ges-
tantes fumadoras sean 8 veces más elevada Consecuencias de fumar durante el
que en las no fumadoras y no expuestas al embarazo para este y el feto
HTA; pero también, cuando las gestantes
respiran ambientes contaminados con humo
de tabaco, este puede alcanzar al feto, Las consecuencias de que la mujer fume
encontrando niveles de cotinina en líquido se hacen sentir ya sobre el producto del em-
amnióntico dos veces y media superior a las barazo y desde el comienzo de este, pues fu-
no expuestas (9). mar se asocia con la presencia de hipoestro-
El 77 % de los niños de un año expuestos genismo, sin que esté suficientemente claro
al HTA en su domicilio y el 36 % de los no cual de los componentes del humo de cigarri-
expuestos excretaban cotinina en la orina en llo pueda ejercer esta acción. La mujer fuma-
un estudio realizado por Greenberg y cols. dora tiene por tanto un aumento de riesgo de
(10), poniéndose de manifiesto igualmen- los procesos asociados a hipoestrogenismo,
te en niños de 3 meses de edad, aunque así como disminución de aquellos que son
en menor proporción (53 y 14 % respec- consecuencia del hiperestrogenismo. Duran-
tivamente). No cabe duda por tanto de te el embarazo, las fumadoras tienen niveles
que niños y adultos no fumadores pueden de estriol y estradiol circulante más bajos
absorber los productos de combustión del que las no fumadoras (12-14) y algunos traba-
cigarrillo cuando se fuma en su presencia. jos ponen de manifiesto que la conversión de
Un estudio realizado en 492 niños (11) ha dehidroepiandrosterona en estradiol podría
podido demostrar una fuerte asociación de estar alterada en las embarazadas (13).
los niveles de cotinina con la edad del niño, Fumar aumenta la posibilidad de embara-
el número de sus progenitores fumadores, zo extrauterino entre un 50 % y dos veces y
contacto con otros fumadores, frecuencia media más, tras ajustar para el resto de los
F P
Edad del niño (años) 21.30 <0.0001
Nivel de cotinina en los padres 4.22 0.002
Cantidad fumada en el hogar 3.69 0.006
Frecuencia de la presencia de los padres en la habitación del niño 6.41 <0.0001
Padres fumadores 33.41 <0.0001
Contacto con otros fumadores 23.82 <0.0001
Personas por habitación (<1, 1, >1) 9.30 <0.0001
Existencia de jardín 8.64 0.003
Sánchez, L. 89
múltiples factores de riesgo conocidos para ticonceptivos, clase social y raza, como pue-
esta alteración, como son la enfermedad in- de suponerse por los condicionantes antes
flamatoria pélvica, antecedentes de cirugía, comentados, también fumar aumenta la fre-
anticonceptivos orales, DIU y embarazos ex- cuencia de aborto espontaneo. Los primeros
trauterinos previos. La frecuencia de embara- estudios que investigaban esta asociación
zo ectópico ha aumentado casi cuatro veces no resultaron completamente concordantes,
(de 4.5 a 16.1 por mil) en EEUU, entre 1970 posiblemente debido al escaso número de
y 1989 (15) y podría tener relación con el au- casos y deficiente control de otras variables
mento en el uso de tabaco y anticonceptivos. confusoras. Sin embargo, cuando se compa-
Los motivos por los que fumar puede inducir ran con las no fumadoras, las mujeres que
este aumento de frecuencia se basan en que fuman más de 14 cigarrillos al día, tienen un
fumar altera el transporte tubárico del óvu- 30 % más riesgo de aborto espontáneo (16).
lo retrasando su entrada en el útero, quizás Armstrong considera que fumar es respon-
de forma similar a como reduce la motilidad sable del 11 % de abortos, cifra que se eleva
ciliar bronquial o la motilidad de los esperma- al 40 % en las mujeres que fuman más de
tozoides. Pero además, fumar se asocia con 20 cigarrillos al día (17). Kline y cols. en 2305
aumento de riesgo de enfermedad inflama- casos de abortos con cariotipo fetal tipificado
toria pélvica, que a su vez y por sí sola, cons- como normal y 4076 controles, encuentran
tituye también un factor de riesgo de emba- que las mujeres que fuman más de 14 ciga-
razo extrauterino. Esta circunstancia supone rrillos al día tienen un riesgo de aborto espon-
un grave riesgo para el feto y para la madre, taneo, con feto cromosómicamente normal,
pudiendo ser causa de muerte para ambos significativamente superior a las no fumado-
en los tres primeros meses del embarazo. ras (RR 1.3 IC 95% 1.1-1.7) siendo igualmen-
Pero incluso cuando éste sucede nor- te superior, pero sin alcanzar la significación
malmente, la ruptura previa de membranas estadística, el riesgo de aborto con alteración
y el desprendimiento de placenta son más cromosómica diferente de la trisomía (RR 1.2
frecuentes en las fumadoras. La ruptura de IC 95 % 0.8-1.8). Esta asociación no se man-
membranas (pérdida de líquido amniótico an- tiene en quienes han dejado de fumar (18).
tes de la hora previa al comienzo del trabajo Los mecanismos que pudieran condicionar
del parto) ocurre entre un 20 y 40 % de los este efecto se desconocen, pero sin duda
embarazos y puede llegar a ser entre 2 y 5 intervienen factores como defectos en la im-
veces más frecuente en las fumadoras. La plantación del huevo fertilizado, el desarrollo
placenta previa también es hasta tres veces de embarazos ectópicos y el efecto de de-
más frecuente cuando la mujer fuma, y se terminados constituyentes del humo del ci-
considera que tiene su origen en la menor garrillo, como el CO y nicotina, tóxicos para
cantidad de oxígeno aportado por la sangre el feto.
de la madre a la placenta, lo que induce a Existe una fuerte asociación entre fumar
esta a aumentar su extensión. Sin embargo, y aumento de riesgo de nacimiento antes de
los estudios que analizan tales efectos tienen término (entre el 1.1 y 2.5), corroborada en
pocos casos y en alguno, el control de otras numerosos estudios y revisada en un Infor-
causas es insuficiente, por lo que esta aso- me del Surgeon General en 1977; ello podría
ciación ha de considerarse con cautela. ser debido a la vasoconstricción placentaria
Aproximadamente un 10 a 15 % de los provocada por acción de la nicotina, junto
embarazos conocidos terminan en aborto con la liberación de catecolaminas asociada
espontáneo, aunque la proporción podría ser al tabaquismo, efectos ambos con capacidad
superior (hasta el 50 %) según estudios que para iniciar el trabajo del parto. Para algunos
determinan gonadotropina coriónica en orina autores el aumento de riesgo solo tiene lugar
de mujeres sexualmente activas. Además hasta las 32 semanas de gestación. Otros
de la edad, consumo de alcohol, fiebre, an- indican que únicamente se produce en muje-
90 El fumador pasivo
res sin otro riesgo de nacimiento prematuro peso resulta ser independiente de otros fac-
o en las que presentan ruptura prematura de tores, como la edad de gestación y peso de
membranas fetales. Pero también se ha en- la madre, número de embarazos previos, sta-
contrado asociación con la edad, para la que tus socioeconómico, sexo del niño o cuidado
resulta más evidente cuando se utiliza como prenatal, que influyen en el peso del niño.
grupo de comparación las mujeres menores Los recién nacidos con un peso menor de
de 20 años y resulta especialmente pronun- 2500 gramos son entre 1,5 y 3,5 veces más
ciada por encima de los 35. Sin embargo, ex- frecuentes cuando las madres son fuma-
cepto en las mujeres que también consumen doras, resultando inferior el peso alcanzado
mucho café, no se ha podido poner de ma- cuanto mayor sea la cantidad de cigarrillos
nifiesto una relación dosis-respuesta entre fumados por la madre durante el embarazo
consumo de tabaco y riesgo de nacimiento (relación dosis-respuesta) a razón de 12 gra-
prematuro (19), lo que reduce la potencia de mos por cada cigarrillo fumado por la madre
dicha asociación. La interrupción del consu- ó si se quiere de 25 g por cada microgramo
mo de tabaco, pero no la disminución de la de cotinina/mg de creatinina expulsado en
cantidad fumada, reduce el riesgo de este la orina de la madre (22), pudiendo alcanzar
evento. un RR de bajo peso de hasta 10 en muje-
El consumo de tabaco durante el emba- res muy fumadoras. La pérdida de peso es
razo implica, independientemente de otras independiente de la etnia materna, si bien
contingencias, un aumento de riesgo de en un estudio se manifiesta de manera
muerte fetal entre las 28 semanas de gesta- más acentuada en mujeres de raza negra
ción y los 28 días posteriores al nacimiento cuando se comparan con las de raza blanca
(muerte neonatal), con un RR para las fuma- (23) y aumenta cuando aumenta la edad de
doras, que varía entre1.2 y 1.6. Esta circuns- la madre. Se atribuye al retraso en el cre-
tancia se atribuye al retraso de crecimiento cimiento fetal, nacimiento antes de plazo o
intrauterino, complicaciones placentarias o por ambos motivos, pero también al efecto
ambos motivos. Slotkin plantea también la vasoconstrictor de la nicotina, que puede
posibilidad de que la nicotina pudiera alte- afectar a la circulación del útero y placenta,
rar el control de la ventilación induciendo provocando hipóxia, acentuada por acción
a hipóxia fetal (20). Cuando se analiza el del CO sobre la hemoglobina. Estos fenóme-
efecto del tabaquismo materno sobre la nos reducen la nutrición fetal, pero además,
mortalidad perinatal de forma global, encon- se da la circunstancia de que la gestante
tramos mayor evidencia bibliográfica con 25 fumadora tiene una menor ganancia de peso
trabajos publicados cuyo metaanálisis pone durante el embarazo independientemente
de manifiesto un RR de 1.3 (IC95% 1.2-1.3) de la ingesta calórica, lo que también puede
en estudios de cohortes y de 1.2 (IC 95 % contribuir a reducir la nutrición fetal (24-26).
1.1-1.4) en estudios caso-control. Sobre la Diversos trabajos ponen de manifiesto que
base de estos resultados puede considerar- cuando se interrumpe el consumo de taba-
se que entre el 3.4 y 8.4% de las muertes co en el primer trimestre del embarazo, el
perinatales, incluido el síndrome de muerte peso del recién nacido no se ve afectado,
súbita del lactante, son debidas al consumo incluso en fumadoras de gran cantidad de
de tabaco materno (21). cigarrillos.
Incluso cuando el embarazo se localiza No se ha demostrado que fumar durante el
correctamente y llega a término, el recién embarazo pueda inducir malformaciones en
nacido de madre fumadora presenta un el feto, al menos las más importantes, como
peso unos 250 gramos de media inferior al son las del SNC, corazón o síndrome de
de las no fumadoras. El 30% de los casos Down, pero sí parecen existir evidencias de
con bajo peso al nacer se pueden atribuir asociación con malformaciones del paladar o
al tabaquismo materno. La disminución de labios y existe cierta controversia sobre los
Sánchez, L. 91
resultados referidos a malformaciones diges- condicionantes psicológicos o psiquiátri-
tivas, urogenitales o de la porción proximal cos (28).
de extremidades. –Las madres que fuman en el embarazo
suelen continuar fumando durante la
Influencia de fumar durante el embarazo lactancia y puesto que los niveles de
sobre condicionantes genéticos de sus- nicotina en la leche materna son tres
ceptibilidad para la adicción: una hipó- veces más elevados que los mante-
tesis nidos en sangre, exponer al niño a la
nicotina, favoreciendo su desarrollo de
dependencia igual que sucede con otras
El 70 % de los hijos de padres fumadores sustancias.
llegan a ser fumadores. Aunque sin duda los
–Se ha visto que determinados factores
elementos sociales (aprendizaje, influencia
genéticos podrían explicar diferencias
del entorno próximo) resultan fundamenta-
interindividuales en la sensibilidad para
les en esta asociación, bien podrían no ser
desarrollar adicción a la nicotina. Estos
los únicos; determinados hallazgos apuntan
factores podrían ser transmitidos genéti-
hacia una base genética en la dependencia
camente por las madres y la exposición
al tabaco y por qué no, posiblemente influida
a la nicotina en el periodo intrauterino
por la exposición a los componentes del
actuar, en asociación con ellos, favore-
humo de tabaco en la etapa intrauterina.
ciendo el desarrollo de la dependencia.
Buka y cols. en un estudio prospectivo sobre
Los estudios realizados en gemelos indi-
1248 mujeres embarazadas, a cuyos hijos
can una importante participación gené-
estudian cuando tenían edades comprendi-
tica, que para algunos autores podría
das entre 17 y 39 años, encuentran mayor
llegar a ser responsable de un 50 % a
riesgo de dependencia nicotínica en ellos
un 80 % de la incidencia del tabaquis-
cuando las madres habían fumado 20 o
mo, pero de manera más específica
más cigarrillos/día en algún momento de su
se ha visto que, ratones a los que les
embarazo (Odd Ratio 1.6 intervalo de con-
falta el gen CHRNB2, relacionado con
fianza 95% 1.2-2.1). Estos resultados fueron
las cadenas beta-2 del receptor nicotí-
específicos para el tabaco y no se reproduje-
nico, no desarrollan dependencia a la
ron para la marihuana (27). La explicación de
nicotina. Los humanos no han mostrado
esta asociación puede ser múltiple:
diferencias en cuanto a la prevalencia de
–Igual que el resto de los componentes fumadores y no fumadores, en los poli-
del tabaco, la nicotina alcanza la sangre morfismos de dicho gen. La protección
fetal, actuando sobre los receptores co- para iniciarse en el consumo de tabaco
linérgicos del encéfalo fetal, presentes pudiera también residir en uno de los
en etapas precoces. La estimulación de cuatro polimorfismos encontrados en el
receptores en los sistemas inmaduros gen del receptor 5 de dopamina (DRD5).
interactúa con los genes que controlan Un metabolismo más rápido de la nico-
la diferenciación celular y podría alterar tina debido a variaciones genéticas en
permanentemente la respuesta celular a el citocromo P, variaciones en la gené-
la nicotina y a otros neurotransmisores, tica de los receptores de dopamina, su
modificando el desarrollo neuronal de transporte o su metabolismo o bien la
manera que favorezca la adicción a ella. presencia de polimorfismos en los genes
–Las madres muy fumadoras podrían responsables del transportador de sero-
transmitir al feto no solo una predis- tonina, mediador muy involucrado en
posición a fumar, sino también otras el síndrome de abstinencia, podrían ser
alteraciones favorecedoras del consumo mecanismos inductores de susceptibili-
de tabaco como la depresión u otros dad genética a la nicotina (29).
92 El fumador pasivo
Efectos del HTA en la infancia teración en el control de la ventilación por el
La lactancia materna, además de sus tabaquismo de la madre durante el embarazo
ventajas nutritivas, tiene un efecto protector (20). Al igual que sucede con otros efectos,
de infecciones en el recién nacido, fundamen- se ha demostrado en esta asociación una
talmente respiratorias y gastrointestinales, relación dosis-respuesta, incrementándose
causantes de importante mortalidad neona- el riesgo de muerte súbita con el aumento
tal en ciertas regiones. La madre fumadora del consumo de cigarrillos materno, llegan-
tiene una producción de leche inferior que la do a ser siete veces más frecuente entre los
no fumadora, como media en 250 ml menos lactantes de madres que fuman mas de 20
cada día, pero además es menos proclive a cigarrillos al día (33).
dar de mamar y pasa antes a la lactancia arti- Después en la primera infancia aumentan
ficial que la mujer no fumadora, existiendo las manifestaciones respiratorias en los
una asociación negativa entre el consumo de niños en función del tabaquismo en los pa-
cigarrillos al día y la duración de la lactancia, dres: la presencia de tos habitual es un 13%
resultados que se mantienen tras controlar más frecuente cuando ambos padres son fu-
otras variables confusoras (30, 31). madores; las infecciones del tracto respirato-
Por lo general, la madre que no deja de fu- rio inferior un 30% y la aparición de sibilantes
mar durante su embarazo difícilmente lo hará o asma un 20% más frecuentes (34). Estas
después del parto; incluso muchas mujeres manifestaciones guardan una relación direc-
que no fuman mientras están embarazadas, ta con el consumo de tabaco de las madres,
vuelven a fumar después del parto o de la y así los cuadros caracterizados por infección
lactancia. Algunos de los riesgos implícitos bronquial con sibilancias asociadas resultan
con esta circunstancia, transcienden de la un 14 % más frecuentes cuando estas fuman
inhalación de HTA; tal es el hecho de que la mas de 4 cigarrillos/día y un 49% cuando fu-
leche materna de fumadoras contiene menor man mas de 14 cigarrillos/día (35). Las sibi-
cantidad de yodo (26.0 micro g/litro) que la lancias constituyen un signo característico de
obtenida de no fumadoras (53.8 micro g/li- obstrucción bronquial presente en el asma y
tro) (p<0.0001) y puesto que esta es la única en otras circunstancias en que tiene lugar di-
vía de aportación de yodo en el lactante, fu- cha alteración.
mar durante la lactancia puede favorecer la La bronquiolitis, es una infección vírica
deficiencia de yodo del lactante y con ello el respiratoria grave, que suele tener lugar en
daño cerebral (32). los primeros seis meses de la vida y provoca
La lactancia materna muestra, en estudios mortalidad o secuelas respiratorias impor-
epidemiológicos, un efecto protector del sín- tantes: los niños con antecedentes de haber
drome de muerte súbita del lactante, pero padecido este proceso presentan mayor
no es el único factor por el que este síndrome frecuencia de broncoespasmo durante la
es más frecuente entre los hijos de madres primera infancia e incluso de asma durante
fumadoras. Los mecanismos productores de la adolescencia, por lo que se considera por
la muerte súbita del lactante no están claros, tanto un factor predictivo de la presencia
pero en relación con la exposición pasiva al de crisis repetidas de broncoespasmo y
humo del tabaco se han señalado dos posi- sibilancias hasta la edad de 8 años, no así
bles mecanismos: la obstrucción de las vías por encima de los 13. Pues bien, a partir de
aéreas y las apneas nocturnas. El riesgo se esta edad, el hecho de que la madre haya
manifiesta ante la presencia de fumadores sido fumadora durante ese tiempo tiene una
que conviven con el recién nacido, pero re- capacidad predictiva para la aparición de
sulta muy superior cuando se relaciona al sibilancias superior al antecedente de bron-
tabaquismo de la madre (RR: 2.7), lo que quiolitis (p<0.01) (36). De forma que parece
apoyaría la hipótesis planteada en párrafos razonable afirmar que el tabaquismo pasivo
anteriores respecto a la inducción de una al- constituye un factor predisponente a la apa-
Sánchez, L. 93
rición de síntomas característicos de asma de tos, expectoración y crisis de disnea con
en la infancia, adolescencia e incluso en la sibilantes, encontrando igualmente el doble
edad adulta. Ronchetti y col. encuentran de riesgo (200 %) entre los niños expuestos
una relación significativa entre el grado de en edad preescolar y el 50 % de aumento de
hiperreactividad bronquial y el tabaquismo riesgo en la edad escolar (40).
paterno y una mayor frecuencia de pruebas Es evidente que entre los niños con clíni-
cutáneas positivas a alergenos ambientales, ca de tos, disnea en crisis y sibilantes debe
eosinofilia sanguínea y niveles séricos de existir un número elevado de portadores de
Inmunoglobulina E (mediador de la reac- asma en los que la enfermedad aún no se
ción alérgica precoz) en hijos de padres ha diagnosticado, por lo que estos datos
fumadores (37); todos ellos datos objetivos
nos están hablando indirectamente de una
estrechamente relacionados con el asma
evidente asociación entre este proceso y el
bronquial según los cuales, la inhalación de
“tabaquismo pasivo”. No obstante, existen
HTA parece tener un efecto similar en el
diez estudios publicados en los que el diag-
desarrollo de asma al de una infección vírica
nóstico de asma infantil se encuentra perfec-
grave como es la bronquiolitis del lactante.
tamente establecido; de sus resultados se
Las evidencias de relación entre tabaquismo
deduce que la exposición al HTA aumenta el
pasivo y asma son tales, que incluso el hecho
número de nuevos casos de asma entre un
de fumar durante el embarazo presenta aso-
50 y un 100% así como la frecuencia y gra-
ciación con mayor riesgo de asma (38).
vedad de las agudizaciones de los pacientes
Un estudio publicado por Sherril describe asmáticos (41).
la evolución de la función pulmonar en
Tan solo en el informe anteriormente
1661 niños seguidos desde los 9 a los 15
años. En él se puede apreciar como aquellos mencionado se analizan once trabajos que
con asma que eran hijos de padres fuma- en su conjunto comprenden cerca de 5000
dores presentaban, de entre todos ellos, la niños. Unicamente en dos de estos estudios
peor evolución de la función pulmonar, segui- no encuentran aumento de riesgo de otitis
dos por los hijos (no asmáticos) de padres entre los hijos de padres fumadores, siendo
fumadores; estos últimos presentaban una este claramente superior en ellos (un 50%
evolución, igual que en los anteriores con más) cuando se comparan con los hijos de
tendencia a perder capacidad funcional, pero padres no fumadores (42).
además peor que los niños asmáticos que Una manifestación global de cómo los
eran hijos de padres no fumadores (Figura niños que conviven con fumadores tienen en
1) (39). conjunto un peor estado de salud, lo constitu-
En el informe de la Agencia de Protección ye el hecho de que muestren mayor absen-
del Medio Ambiente se analiza el conjunto tismo escolar. En un estudio realizado entre
de 20 estudios referidos a infecciones respi- niños de 12 y 13 años, éste fue, en el grupo
ratoria agudas y encuentran un mayor riesgo de niños no fumadores, del 17% cuando nin-
entre los niños expuestos al HTA, indepen- guno de los progenitores ó solo el padre era
dientemente de su peso al nacer y de diver- fumador, frente al 21% si ambos ó solo la
sos factores socioeconómicos. El riesgo es madre fumaba. Lógicamente el absentismo
mayor en los seis primeros meses de edad era mayor en aquellos niños que fumaban,
(3 veces más o del 300 %) que en los niños pero aún en estos se mantenían diferencias
en edad preescolar en los que pasa a ser claras cuando se consideraba el tabaquismo
del 50 al 100 % más elevado que en los no en los padres: entre los niños que habían
expuestos. El mismo informe analiza en con- fumado en alguna ocasión el absentismo era
junto los resultados de otros 26 estudios diri- del 20% en los hijos de no fumadores frente
gidos a investigar la relación existente entre al 27% en los hijos de fumadores; en los
la exposición al HTA y la mayor frecuencia que niños que fumaban regularmente fue de
94 El fumador pasivo
37% frente a 46% según sus padres fuesen tabaquismo de los cónyuges (49), habiendo
no fumadores o fumadores (43). llegado a encontrar valores de riesgo relativo
de cáncer de pulmón cercanos a las cuatro
veces más elevado (3.77) para los no fuma-
Efectos del HTA en la edad adulta
dores cuyo esposo ó esposa consume más
de 20 cigarrillos al día (50).
En los adultos, la mayor parte de los Basados en estos y otros hallazgos simila-
estudios realizados sobre el efecto del taba- res, se ha llegado a estimar que la propor-
quismo pasivo ilustran su potencia como ción de carcinoma pulmonar en no fumado-
inductor de cáncer broncopulmonar, pero, res que podría ser razonablemente atribuida
aún prescindiendo de sus efectos irritan- al tabaquismo pasivo en los países occiden-
tes, también existen datos que demuestran tales, puede oscilar entre el 17% y el 30
desde cambios en el metabolismo de deter- % (49, 51). En límites muy similares se
minados fármacos (teofilinas) hasta peor mueve el incremento en el riesgo de padecer
función pulmonar, elevación de los niveles carcinoma bronquial (25%) un no fumador
de Iinmunoglobulina E e incluso superior por el único hecho de estar casado con un
mortalidad. fumador (52).
Actualmente no puede ponerse en duda la Un estudio destacable por lo demostrativo
relación etiológica entre consumo de tabaco de sus conclusiones es el inicialmente reali-
y cáncer. Entre los hombres fumadores, la zado por Trichopoulus y cols e Hirayama y
frecuencia de presentación de cáncer de cols (50) refundido y publicado recientemen-
pulmón es 22 veces más elevada que entre te por Fontham (53) en el que se contrastan
los no fumadores y 12 veces mayor para las los hallazgos obtenidos en 653 mujeres no
mujeres fumadoras en comparación con las fumadoras con diagnóstico de cáncer de
no fumadoras (44, 45). pulmón, confirmado mediante estudio his-
Hecht y colaboradores han puesto de tológico, con los de 1253 controles. Dicho
manifiesto cómo se eleva significativamente estudio concluye que la exposición al HTA
la concentración en la orina de un carcinóge- aumenta el riesgo de cáncer de pulmón para
no especifico para el pulmón, en un grupo de las mujeres que nunca han sido fumadoras,
sujetos no fumadores después de haber sido en proporciones similares a las anterior-
expuestos a la corriente secundaria de seis mente comentadas, siendo este riesgo más
cigarrillos, en una habitación de 16 metros destacable para quienes han sido expuestas
cúbicos (46), lo que indica que este tipo de al HTA durante su infancia.
sustancias son absorbidas y metabolizadas Y no solo el cáncer broncopulmonar puede
por los no fumadores cuando respiran el tener relación con el tabaquismo pasivo,
HTA. otros tipos como el carcinoma de cuello
De forma global, el riesgo de padecer uterino parecen también incrementarse en
cáncer de pulmón es desde un 20 a un 50 estas circunstancias: El riesgo ajustado de
% mas elevado para quienes conviven con este tipo de cáncer en fumadoras se estima
fumadores en comparación con los sujetos en 3.42 y en 2.96 para las fumadoras pasi-
que no se encuentran expuestos al HTA (34, vas expuestas durante tres ó más horas al
47), sin embargo cuando se tiene en cuenta día (54).
el hábitat se detectan riesgos muy supe- El reciente informe de la Agencia de
riores para el sujeto que es sometido a la Protección del Medio Ambiente basa sus
inhalación de humo de tabaco ambiental en resultados en 27 estudios publicados con
su jornada laboral, llegando a alcanzar más diseño caso-control que involucran un total
del doble de riesgo (2.2) que los no expues- de 3.000 casos y 6.000 controles, así como
tos a HTA (48). Resultados similares son otros cuatro estudios de cohortes que siguen
reportados por otros autores en función del a 300.000 mujeres que nunca han fumado.
Sánchez, L. 95
Tras el examen de estos datos, la discusión débil que la existente entre tabaquismo y
y análisis de posibles sesgos y valoración del cáncer, plantea dificultades para interpretar
contraste estadístico aportado por dichos el efecto del tabaquismo “pasivo”. De hecho
estudios, el mencionado informe concluye sorprende que, tanto fumar activamente
que “el HTA debe ser considerado un car- como respirar aire contaminado con humo
cinógeno del grupo A”, es decir, un agente de tabaco, provoquen incrementos de riesgo
sobre el que existe la suficiente evidencia para este proceso de magnitud similares e
epidemiológica que apoya la asociación entre induce a pensar en la posibilidad de que la
su exposición y la aparición de cáncer, sin asociación entre inhalación del HTA y enfer-
que se puedan poner de manifiesto sesgos o medad isquémica del corazón pudiera estar
factores de confusión y sin que sea probable parcialmente influida por otros factores (47).
que tal asociación sea debida al azar (55). Sin embargo existen trabajos cuyos resul-
A la vista de los datos anteriormente men- tados resultan sumamente ilustrativos, en
cionados, respirar el HTA implica un riesgo apoyo de esta relación, por lo que merecen
de cáncer 57 veces superior al estimado ser comentados.
para la contaminación por asbesto, arsénico, Algunos autores llaman la atención sobre
benceno, cloruro de vinilo y radiaciones (56), la elevada sensibilidad plaquetaria a la expo-
todos ellos agentes cuya capacidad para sición al humo de tabaco, sugiriendo así una
provocar la aparición de cáncer es sobrada- vía de influencia para el desarrollo de enfer-
mente conocida, lo que convierte al humo medad coronaria a partir del HTA (59). Otros
de tabaco en el contaminante ambiental con reportan una clara asociación entre la mala
mayor poder carcinogenético. salud cardiovascular de niños y adolescentes
Este dato considerado en el contexto y el antecedente de tabaquismo paterno (60)
laboral, hace que la exposición al HTA en este e incluso existen datos que muestran como
el “tabaquismo pasivo” durante la jornada
medio pueda llegar a ser planteada como un
laboral resulta un factor de riesgo evidente y
riesgo asociado al trabajo. En un estudio
más importante que la exposición al HTA en el
sobre 906 mujeres fallecidas no fumadoras,
hogar para un grupo de mujeres adultas (61).
el grupo de expuestas al humo de tabaco
durante su jornada laboral, por compartir su El efecto del HTA como causa de enfer-
espacio de trabajo con fumadores, presentó medades respiratorias crónicas resulta
un 35.3% mas muertes por cáncer que el poco concluyente debido a que en ellas se
grupo de las no expuestas, lo que supone estudia esta relación desde perspectivas
también una mayor proporción de cáncer diversas y poco homogéneas (causa de
que el grupo formado por “fumadoras pasi- muerte, número de hospitalizaciones, episo-
vas” fuera del trabajo (25.5%), mantenién- dios de agudización, etc.) lo que dispersa los
dose tendencias similares cuando los datos resultados dificultando la posibilidad de obte-
fueron ajustados para la edad, lo que indica ner conclusiones. Aunque en la mayor parte
la indudable influencia de respirar humo de de dichos estudios obtienen un aumento de
tabaco durante la jornada laboral (57). riesgo para este proceso entre los expuestos
al HTA, los resultados únicamente alcanzan
Los diferentes estudios que relacionan la
significación estadística cuando son conside-
exposición al HTA y cardiopatía isquémi-
rados en conjunto (47).
ca no son fáciles de interpretar. El análisis
de los resultados ofrecidos por doce de
los trabajos de investigación publicados al
respecto, todos ellos con un diseño meto- CONCLUSIÓN
dológico fuera de dudas, indica un aumento
del 30% de riesgo (47, 58). Sin embargo, el Los riesgos del fumador pasivo parecen ser
hecho de que la asociación entre tabaquismo evidentes e importantes y no solo por su re-
(activo) y cardiopatía isquémica sea más percusión sobre la salud pública, por la infor-
96 El fumador pasivo
mación sobre la etiología de ciertos procesos (2) E.P.A. Respiratory Health Effects of Passive
ó para una mejor prevención de la enferme- Smoking. Environmental Protection Agency
dad, sino también porque constituyen el moti- 600/6-90/006F. Diciembre 1992. Washington
vo fundamental sobre el que se fundamente la DC 20460.
necesidad de una política adecuada en el con- (3) Hertz-Picciotto I, Hu SW. Contribution of cad-
trol del tabaquismo en los entornos públicos mium in cigarettes to lung cancer: an evalua-
y sobre todo en el medio laboral. Nadie duda tion of risk assesment methodologies. Arch
Environ Health 1994; 49: 297-302.
que deben establecerse los mecanismos ne-
cesarios para el control de niveles adecuados (4) Rafuse J. New CMHC guide offers suggestio-
ns for improving indoor air quality. Can Med
de partículas contaminantes respirables en
Assoc J, 1994; 150:764-765.
un taller ó una industria química y admitimos
simultáneamente y sin sombras de preocupa- (5) Domino EF, Hornbach E, Demana T. The nico-
tine content of common vegetables (letter) N
ción, el humo de tabaco ambiental en un bar
Engl J Med 1993; 329: 437.
o que por ejemplo en el área administrativa
(6) Repace L. Dietary nicotine won’t mislead on
de la misma empresa o en la sala de espera
passive smoking (letter) Br Med J 1994; 308:
de un servicio público, los niveles de monóxi-
61-62.
do de carbono y alquitrán puedan superar, a
(7) Jarvis MJ. Dietary nicotine won’t mislead on
consecuencia del consumo de tabaco, los mí-
passive smoking ... unless subjects eat 90
nimos permitidos por la ordenanza laboral. In-
kg tomatoes a day (letter). Br Med J 1994;
cluso en términos económicos, el tabaquismo 308: 62.
pasivo, que origina 3000 muertes por cáncer
(8) Greenberg R.A. et al. Measuring the exposure
en EEUU y 2500 en Europa, o la muerte de of infants to tobacco smoke. Nicotine and
700 personas cada año en España (camareros cotinine in urine and saliva. N. Engl. J. Med.
y trabajadores en oficinas preferentemente), 1984; 310 (17): 1075-8.
prescindiendo del coste de estos eventos, ya (9) Jordanov J.S. Cotinine concentrations in
que ningún modelo de los que se utilizan en amniotic fluid and urine of smoking, passive
economía para la salud puede estimar el valor smoking and non smoking pregnant women
de una vida humana, el hecho de adoptar una at term and in the urine of their neonates on
política de prohibición de fumar en una em- 1st day of life. Eur. J. Pediatr. 1990; 149 (10):
presa de 10.000 empleados con el 30% de 734-7.
fumadores supone para ella un ahorro de 3,1 (10) Greenberg RA, Bauman KE, Strecher VJ,
millones de euros al año (62), tan solo en el Keyes LL, Glover LH, Haley NJ, Stedman HC,
tiempo invertido en fumar durante el trabajo, Loda FA. Passive smoking during the first
sin contar incapacidad laboral ni otros gastos year of life. Am J Public Health. 1991; 81:
de limpieza o repercusión sobre otros. De la 850-853.
información científica disponible, resulta evi- (11) Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW,
dente la necesidad de que los poderes públi- Goodman KE, Feyerabend C, Cater JI. What
cos asuman de una vez por todas, de forma determines levels of passive smoking in chil-
estricta y definitiva, la protección del humo dren with asthma? Thorax 1997;52:766–769.
de tabaco ambiental para quienes no fuman (12) Cuckle HS, Wald NJ, Densem JW, Royston P,
y pueden llegar a enfermar y morir por la dro- Knight GJ, Haddow JE, Palomaki GE, Canick
JA. The effect of smoking in pregnancy on
gadicción de otros, el lucro de ciertos empre-
maternal serum alpha-fetoprotein, unconjuga-
sarios y la negligencia de los gobernantes que
ted oestriol, human chorionic gonadotrophin,
permanecen insensibles a estas pérdidas. progesterone and dehydroepiandrosterone
sulphate levels. Br J Obstetr Gynaecol 1990;
REFERENCIAS 97: 272–4.
(13) Mochizuki M, Maruo T, Masuko K, Ohtsu T.
(1) Whidden P. Tobacco-smoke Pollution. Effects of smoking on fetoplacental-maternal
Association for Nonsmokers’ Rights. Melgung system during pregnancy. Am J Obstetr Gy-
Centre. Edinburg, Scotland 1993. naecol 1984; 149: 413–20.
Sánchez, L. 97
(14) Petridou E, Panagiotopoulou K, Katsouyanni (25) Ellard GA, Johnstone FD, Prescott RJ, Ji-Xian
K, Spanos E, Trichopoulos D. Tobacco smo- W, Jian-Hua M. Smoking during pregnancy:
king, pregnancy estrogens, and birth weight. the dose dependence of birthweight deficits.
Epidemiology 1990; 1: 247–50. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 806–13.
(15) U.S. Department of Health and Human (26) Muscati SK, Koski KG, Gray-Donald K.
Services. Women and Smoking A Report of Increased energy intake in pregnant smokers
the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. does not prevent human fetal growth retarda-
Department of Health and Human Services, tion. J Nutrit 1996; 126: 2984–9.
Centers for Disease Control and Prevention, (27) Buka SL, Shenassa ED, Niaura R. Elevated
National Center for Chronic Disease Prevention risk of tobacco dependence among offspring
and Health Promotion, Office on Smoking of mothers who smoked during pregnancy: a
and Health, 2001. U.S. Government Printing 30-year prospective study. Am J Psychiatry.
Office, Washington, D.C. 20402, S/N 017- 2003;160:1978-84.
001-00544-4.
(28) Kardia SL, Pomerleau CS, Rozek LS, Marks
(16) Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, Marko- JL. Association of parental smoking history
vic N, Shaw LM, Day NL, Kline J. Cocaine and with nicotine dependence, smoking rate, and
tobacco use and the risk of spontaneous abor- psychological cofactors in adult smokers.
tion. N Engl J Med 1999; 340: 333–9. Addict Behav. 2003;28:1447-52.
(17) Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M. (29) Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, Weinstein
Cigarette, alcohol, and coffee consumption SP, Leone FT. The Genetic Determinants of
and spontaneous abortion. Am J Public Health Smoking. CHEST 2003; 123:1730–1739.
1992; 82:85–7.
(30) Hopkinson JM, Schanler RJ, Fraley JK, Garza
(18) Kline J, Levin B, Kinney A, Stein Z, Susser M, C. Milk production by mothers of pre matu-
Warburton D. Cigarette smoking and spon- re infants: influence of cigarette smoking.
taneous abortion of known karyotype: pre- Pediatrics 1992; 90: 934–8.
cise data but uncertain inferences. Am J
(31) Horta BL, Victora CG, Menezes AM, Barros
Epidemiology 1995;141(5):417–27.
FC. Environmental tobacco smoking and
(19) Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, breastfeeding duration. Am J Epidemiol 1997;
Graubard BI, Isotalo L. Effect of age, pari- 146: 128–33.
ty, and smoking on pregnancy outcome: a
(32) Laurberg P, Nohr SB, Pedersen KM, Fuglsang
population-based study. Am Journal Obstetr
E. Iodine nutrition in breast-fed infants is impai-
Gynecol 1993; 168: 6–21.
red by maternal smoking. J Clin Endocrinol
(20) Slotkin TA. Fetal nicotine or cocaine expo- Metab. 2004; 89: 181-7.
sure: which one is worse? J Pharmacol Exp
(33) Poets CF, Schalud M, Kleemann WJ, Rudolph
Therapeutics 1998;285:931–45.
A, Diekmann U, Sens B. Sudden infant death
(21) DiFranza JR, Lew RA. Effect of maternal ciga- and maternal cigarette smoking: results from
rette smoking on pregnancy complications the Lower Saxony Perinatal Working Group.
and sudden infant death syndrome. Jour Fam Eur J Pediatr 1995; 154: 326-329.
Pract 1995;40:385–94.
(34) Zmirou D. et al. Passive smoking respiratory
(22) Mathai M. et al. Maternal smoking, urinary risk. A quantitative synthesis of the literature.
cotinine levels and birth weight. Aust. N. Z. J. Rev Mal Respir 1990; 7 (4): 361-71.
Obstet. Gynaecol. 1990; 30 (1): 33-6.
(35) Neuspiel D.R. et al. Parental smoking and
(23) English PB, Eskenazi B, Christianson RE. post-infancy wheezing in children: a prospec-
Black-white differences in serum cotinine tive cohort study. Am. J Public Health 1989;
levels among pregnant women and subse- 79 (2): 168-71.
quent effects on infant birthweight. Am J
(36) McConnochie K.M.; Roghmann K.J.
Public Health 1994; 84: 1439–43.
Wheezing at 8 and 13 years: changing impor-
(24) Eskenazi B, Prehn AW, Christianson RE. tance of bronchiolitis and passive smoking.
Passive and active maternal smoking as mea- Pediatr Pulmonol 1989; 6 (3): 138- 46.
sured by serum cotinine: the effect on bir-
(37) Ronchetti R. et al. Increased serum IgE and
thweight. Am J Pub Health 1995; 85: 395–8.
increased prevalence of eosinophilia in 9 year
98 El fumador pasivo
old children of smo king parents.- J. Allergy (49) Dobson R. Exposure to spouse s smoking
Clin Immunol 1990; 86: 400-407. increases risk of lung cancer by over 20%.
(38 ) Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal BMJ. 2004 Jan 10;328(7431):70.
Smoking in Pregnancy, Fetal (50) Hirayama T. Cancer mortality in nosmoking
Development, and Childhood Asthma. women with smoking husbands based on
Am J Public Health. 2004; 94: 136-140. large-scale cohort study in Japan. Prev Med
1984; 13: 680-90.
(39) Sherrill DL, Martinez FD, Lebowitz MD,
Holdaway MD, Flannery EM, Herbison GP, (51) Vainio H.; Partanen T. Population burden of
Stanton WR, Silva PA, Sears MR Longitudinal lung cancer due to environmental tobacco
effects of passive smoking on pulmonary smoke. Mutat Res 1989; 222 (2): 137-40.
function in New Zealand children. Am Rev (52) Tredaniel J. et al. Passive smoking and respi-
Respir Dis. 1992; 145: 1136-1141. ratory diseases. Current data. Rev Mal Respir
(40) E.P.A. Respiratory Health Effects of Passive 1989; 6(2): 109- 20.
Smoking. Environmental Protection Agency (53) Fontham ETH, Correa P, Reynolds P, Wu-
600/6-90/006F. (pag 7/10-7/20). Diciembre Williams A, Buffler PA, et al. Environmental
1992. Washington DC 20460. tobacco smoke and lung cancer in nons-
moking women: a multicenter study. JAMA
(41) E.P.A. Respiratory Health Effects of Passive
1994; 271: 1752-1759.
Smoking. Environmental Protection Agency
600/6-90/006F. (pag 7/44-7/50). Diciembre (54) Slattery M L et al. Cigarette smoking and
1992. Washington DC 20460. exposure to passive smoke are risk factors
for cervical cancer [see comments]. JAMA.
(42) E.P.A. Respiratory Health Effects of Passive
1989. 17; 261(11): 1593-8.
Smoking. Environmental Protection Agency
(55) E.P.A. Respiratory Health Effects of Passive
600/6-90/006F. (pag 7/21-7/29). Diciembre
Smoking. Environmental Protection Agency
1992. Washington DC 20460.
600/6-90/006F. (pag 4/1-4/27) Diciembre
(43) Charlton A; Blair V. Absence from school rela- 1992. Washington DC 20460.
ted to chil dren’s and parental smoking habits.
(56) Repace J L; Lowrey A H. Risk assessment
BMJ 1989 14; 298 (6666): 90-2.
methodologies for passive smoking-induced
(44) Surgeon General. Smoking and Health. U.S lung cancer. Risk-Anal. 1990; 10(1): 27-37.
Department of Health Education and Welfare.
(57) Miller G.H.- The impact of passive smoking:
DHEW Publication, 1979 NO (PHS) 79-50066 cancer deaths among nonsmoking women.
p 5-12. Cancer Detect. Prev 1990: 497-503.
(45) U.S. Department of Health and Human (58) Glantz SA, Parmley WW. Passive smo-
Services. Reducing the Health Consequences king and heart disease: mecanisms and risk.
of Smoking. 25 years of progress. A report JAMA 1995; 273:1047-1053.
of the Surgeon General. 1989. Rockville,
(59) Wells AJ. Passive smoking as a cause of
Maryland: U.S. DHHS, PHS, CDC.Center
hearth disease. J Am Coll Cardiol 1994; 24:
for Chronic Disease Prevention and Health
546-554.
Promotion. Office on Smoking and Health,
(60) Gidding SS, Morgan W, Perry C, Isabel-
1989. DHHS Publication No (CDC) 89-8411,
Jones J, Bricker JT. Active and passive
1989.
tobacco exposure: a serious pediatric health
(46) Hecht SS, Carmella SG, Murphy SE Akerkar problem. A statement from the Committee
S, Brunnemann KD, Hoffman D. A tobacco- on Atherosclerosis and Hypertension in
specific lung carcinogen in the urine of men Children, Council on Cardiovascular Disease
exposed to cigarette smoke. N Engl J Med in the Young, American Heart Association.
1993; 329:01543-1546. Circulation 1994; 90: 2581-2590.
(47) Law MR, Hackshaw AK. Environmental tobac- (61) He Y, Lam TH, Li LS, Du RY, Jia GL et al. Passi-
co smoke. Br Med Bull 1996; 52: 22-34. ve smoking at work as a risk factor for corona-
(48) Kawachi I et al. Deaths from lung cancer and ry heart disease in Chinese women who have
ischaemic heart disease due to passive smo- never smoked. BMJ 1994; 308: 380-384.
king in New Zealand. N Z Med J 1989. 12; 102 (62) WHO. The Tobacco Atlas URL: http://www.
(871): 337-40. who.int/tobacco/statisfics/tobacco – atlas/en/.
Sánchez, L. 99
Tabaco y enfermedad cardiovascular
VÍCTOR LÓPEZ GARCÍA-ARANDA*; JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA **
* Profesor Asociado de Cardiología. Jefe Clínico de Cardiología del Hospital Virgen Macarena. Presidente del Grupo de Trabajo de
Tabaquismo de la Sociedad Española de Cardiología. Expresidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).
** Cardiólogo. Hospital Clínico de Madrid.
Enviar correspondencia a: Víctor López García-Aranda. Avda. R. Argentina 22 A 2º D. 41011 Sevilla. Tfnos./Fax: 954-277775-954906674.
E-mail: victor.lopez@eresmas.net.
RESUMEN ABSTRACT
El tabaco es actualmente el responsable de cerca Tobacco is currently responsible for the death of
de 5 millones de muertes cada año en el mundo, y about 5 million people worldwide each year, being
una parte importante de esta mortandad es debida al the increase in cardiovascular diseases a substantial
incremento en las enfermedades cardiovasculares. part of these deaths. It acts synergistically with other
Actúa de forma sinérgica con otros factores de ries- risk factors, so that smokers with hypertension and
go, de forma que los fumadores con hipertensión e hypercholesterolemia can have a 20-fold increase
hipercolesteremia pueden multiplicar su mortalidad in their cardiovascular mortality. Smokers that quit
cardiovascular por 20. Los fumadores que dejan el tobacco have a quick decrease in their cardiovascular
tabaco disminuyen rápidamente su riesgo cardiovas- risk quickly, so that by 2-3 years they have a risk
cular, de forma que a los 2-3 años tienen un riesgo similar to that of the non smokers. The mechanism
superponible al de los no fumadores. El mecanismo of action of tobacco on the cardiovascular system
de acción del tabaco sobre el sistema cardiovascular is complex, producing hemodynamic changes,
es complejo, alterando las condiciones hemodinámi- endothelial dysfunction, thrombogenic and
cas, y produciendo disfunción endotelial, alteraciones atherogenic alterations, worsening of the lipid profile
protrombóticas y aterogénicas, empeoramiento del and of the glucose metabolism, and increasing many
perfil lipídico y del metabolismo hidrocarbonado, y circulating pro-inflammatory factors. There is no way
circulación de numerosos factores proinflamatorios. of consuming tobacco without risk, especially in the
No hay ninguna forma segura de consumir tabaco, inhaled forms. The current fight of the administrations
especialmente en las formas inhaladas. La actual of developed countries is displacing the consumption
lucha de las administraciones de los países desarro- of tobacco to the developing countries and to the
llados está desplazando el consumo de tabaco a los most vulnerable population segments, as young
países en vías de desarrollo y a los segmentos de people or low social class.
población más vulnerables, como los jóvenes o las
personas de clase social baja. Key words: cardiovascular disease, coronary heart
disease, risk factor, smoker, tobacco.
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, enferme-
dad coronaria, factor de riesgo, fumador, tabaco.
S
egún los datos de la Organización calcula que aproximadamente la mitad de
Mundial de la Salud, el tabaco es las personas que fuman morirán a causa del
actualmente el responsable de cerca tabaco. Además del efecto pernicioso sobre
de 5 millones de muertes cada año, lo que la salud, los costes económicos pueden ser
Figura 2. Evolución del consumo de tabaco (en %) en España entre 1995 y 1999
según el sexo. Mientras que en los hombres se observa una disminución en todos los
grupos de edad, en las mujeres se llega a observar un incremento en el consumo a
partir de los 35 años. Los círculos señalan los segmentos de población en que no se
observa una tendencia favorable (Referencias 10 y 11).
Dirección General de Salud Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya
Enviar correspondencia a: Dra. Mireia Jané Checa. Dirección General de Salud Pública. Travessera de les Corts 131-159. 08028 Barcelona.
Email: mireia.jane@gencat.net
RESUMEN ABSTRACT
El tabaquismo entre las mujeres representa un Smoking among women represents a very important
problema de salud pública muy importante. Su preva- public health problem. Smoking prevalence has been
lencia ha ido aumentando en los últimos años tanto increasing recently not only in developed countries
en los países desarrollados como en aquellos en vías but especially among those less developed. In Spain,
de desarrollo. En nuestro país fuman actualmente un 27.2% of women older than 15 years old are smokers
27,2% de las mujeres mayores de 15 años y empiezan and consequences in tobacco attributable mortality
a observarse las consecuencias en relación a la mor- are starting to be evident. Smoking prevalence among
talidad atribuible al tabaquismo. Son especialmente young people between 16 to 24 years old is of
preocupantes las tasas de prevalencia observadas en particular concern. Forty-seven point two percent of
jóvenes de 16 a 24 años, situándose en el caso de las girls of this age are smokers, over two points above
mujeres en un 42,7%, 2 puntos por encima de los male prevalence. Female smoking shows several
varones. El tabaquismo femenino presenta caracterís- gender-specifics characteristics not only related to
ticas diferenciales de género no sólo en el campo de la health but also among those factors intervening in
salud sino también en aquellos aspectos involucrados initiation, maintenance and cessation of smoking. In
en la iniciación, el mantenimiento y el abandono del all this process are included historical, sociocultural,
hábito tabáquico. En todo este proceso intervienen psychological and environmental factors. The latter
diversos factores históricos, socioculturales, psicológi- would relate to the setting up of a female market by
cos y ambientales. Estos últimos incluirían la creación the tobacco industry and to the effect of fiscal policies
y potenciación de un mercado femenino por parte among female tobacco consumption. For all these, it
de la industria tabaquera y el efecto que tienen las is necessary to maintain and increase preventive and
políticas fiscales en el consumo de tabaco femenino. cessation strategies targeted to smoking habit among
Por todo ello, es necesario mantener e incrementar women.
las estrategias tanto preventivas como dirigidas a la
cesación del hábito tabáquico entre las mujeres. Key words: smoking, gender, women, factors.
E
l tabaquismo entre las mujeres repre- cia en la gran mayoría de países, especial-
senta un problema de salud pública mente en los del Tercer Mundo (1,2). En la
muy importante tanto por el número Unión Europea ya mueren más de 113000
de muertes evitables que produce- más de mujeres por esta causa y en España, datos
Fuente: Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath CI. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. New York: Oxford
University Press, 1994
Jané, M. 117
Figura 2. Prevalencia del tabaquismo femenino en países desarrollados
Fuente: World Health Organisation. Tobacco or Health: A global status report. Geneva: WHO, 1997.
Jané, M. 119
Figura 5. Prevalencia del tabaquismo en jóvenes de 15 a 24 años por sexo.
Cataluña, 1982-2002
Mujeres Varones
Fuente: Encuesta sobre tabaquismo 1982, 1986,1990 y 1998. Encuesta de Salud de Cataluña, 1994 y 2002. Dirección general de Salud
Pública. Generalitat de Catalunya.
Fumadores diarios y ocasionales.
Jané, M. 121
A diferencia de lo que ocurrió en los paí- importante por delante incluso de la influen-
ses anglosajones en los cuales el tabaquis- cia paterna, siendo el número de mejores
mo femenino empezó a aumentar a partir amigos fumadores el factor que se asocia
de mediados del siglo pasado, parcialmente más directamente con el tabaquismo de los
influido porque las mujeres reemplazaron a adolescentes(33). Sin embargo, parece ser
los hombres en sus trabajos durante la se- que los chicos serían más susceptibles a la
gunda guerra mundial y adoptaron el hábito presión directa ejercida por los compañeros,
tabáquico que se asociaba entonces a eman- mientras que tanto las chicas como los chi-
cipación, independencia, trabajo y patriotis- cos tendrían una susceptibilidad similar fren-
mo, en España, la eclosión de la epidemia te a la presión indirecta, es decir aquella pro-
tabáquica entre las mujeres no se produjo ducida al entrar en un grupo de amigos y que
hasta principios de los años 70(29). Coin- a pesar de no haber un ofrecimiento claro y
cidió con el inicio del desarrollo económico directo de cigarrillos incita al adolescente a
del país y el paso a la democracia, que a su fumar(34).
vez favoreció un mayor acceso de las clases Tanto el entorno familiar como de las amis-
más favorecidas femeninas a la universidad tades está ampliamente ligado al entorno so-
y un incremento de su emancipación(30). La cioeconómico y cultural de los jóvenes, fac-
evolución histórica tardía del tabaquismo en tores ambos que están relacionados a su vez
las mujeres españolas se refleja, como ya se con la iniciación en el tabaquismo y que han
ha comentado anteriormente, en las cifras presentado marcadas diferencias de género
de prevalencia mucho mayor en las mujeres tanto en nuestro país como en el extranjero.
jóvenes y en unas consecuencias sobre la sa- Así, en los países anglosajones, aunque las
lud todavía poco relevantes. mujeres que se iniciaron al hábito tabáquico
La iniciación en el hábito tabáquico depen- fueron aquellas de las clases socioeconó-
de de diversos factores que pueden sinteti- micas más favorecidas, actualmente fuman
zarse mayoritariamente en tres grupos: los más las de las clases menos privilegiadas y
socioculturales, los personales y los ambien- con menores estudios, aspecto que las equi-
tales. Entre los primeros, cabe destacar la para a lo que ocurre en los varones(35). De
influencia que pueden tener los padres en el hecho, diversos estudios han concluído que
hábito tabáquico de sus hijos, aspecto am- las mujeres que no realizaron la educación
pliamente estudiado en los países desarrolla- secundaria tenían el doble de probabilidades
dos y que ha demostrado que la probabilidad de iniciarse al hábito tabáquico que las que sí
de que un adolescente sea fumador se dupli- la finalizaron(36). También en nuestro país,
ca si uno o ambos progenitores fuman(31). las mujeres de nivel educativo alto fueron las
Es especialmente importante en el tema primeras que se iniciaron en el tabaquismo y
que nos ocupa el análisis de las diferencias aunque todavía no se han alcanzado los da-
de género en la receptividad de los jóvenes tos observados en los países anglosajones,
al consumo de sus padres. Parece ser que análisis recientes ponen de manifiesto un
las mujeres jóvenes son más vulnerables al cambio de patrón incipiente que se inició en
tabaquismo de sus padres y, además, lo son el periodo 1978-1982 dando lugar a un incre-
especialmente al de la madre, con las con- mento de las tasas de iniciación en las mu-
siguientes repercusiones que podría tener el jeres con menores niveles educativos(37).
tabaquismo femenino en un futuro no muy En Cataluña, en concreto, las tasas de pre-
lejano a juzgar por los incrementos de pre- valencia más altas se observan en las clases
valencia del hábito tabáquico analizados en socioeconómicas medias (III), a diferencia
el apartado de epidemiología(32). El análisis de lo que ocurría en 1990, año en el que las
de la influencia de los “peers” o iguales, en mujeres que más fumaban eran las perte-
la iniciación en el tabaquismo de los adoles- necientes a las clases más favorecidas (I y
centes, sugiere que se trata del factor más II) (22). Existe una diferencia de género res-
Jané, M. 123
Figura 6. Porcentaje de jóvenes (15 años) que consideran que han de perder peso por
sexo. Diversas zonas de la Unión Europea 1993-1994
Fuente: Joossens L., Sasco A. La igualdad se va con el humo. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Bruselas: European Network
for Smoking Prevention/Europe against Cancer, 1999.
Fuente: Pierce JP, Lee L, Gilpin EA. Smoking initiation by adolescent girls, 1944 through 1988: an association with targeted advertising.
JAMA 1994;271:608-11.
la liberación y la independencia, por citar los precios elevados del tabaco tienen un
algunos, y la creación de marcas exclusiva- efecto bastante disuasorio entre los jóvenes,
mente femeninas como Virginia Slims, Kim, aunque todavía es prematuro establecer si
Eve, por ejemplo. Este último aspecto ha existen diferencias de género. Sin embar-
dado resultados espectaculares en las tasas go, a juzgar por los resultados de diversos
de iniciación de las jóvenes norteamericanas. estudios realizados al respecto parecería ser
Así, entre las chicas de 10 a 17 años las tasas que los chicos fueran más susceptibles a las
de iniciación en el tabaquismo que se habían políticas de incrementos de precios del taba-
mantenido estables en los años 50 y 60 em- co presentando una mayor elasticidad de la
piezan a aumentar de forma súbita a partir demanda que las chicas. En concreto, un
de 1967 coincidiendo con el aumento de las estudio anglosajón ha estimado una reduc-
ventas de cigarrillos de la marca Virginia Sli- ción de la demanda del 9,2% en el caso
ms para el mismo periodo. El incremento de masculino, frente a una disminución de la
las tasas de iniciación se produjo en general misma en las chicas del 5,9%, ante un 10%
en todas las adolescentes de estas edades, de aumento del precio del tabaco(46).
aunque fue más elevado en los grupos con
menos estudios(44) (figura 7).
Otro aspecto en el análisis de los factores
CARACTERÍSTICAS DE GÉNERO EN EL
que influyen en la iniciación es el efecto del
MANTENIMIENTO Y ABANDONO DEL
incremento de los precios de los productos
TABAQUISMO
del tabaco mediante políticas fiscales. El
aumento de los impuestos del tabaco actúa
en los jóvenes a través de tres mecanis- De los factores que afectan el manteni-
mos: algunos adolescentes dejan de fumar; miento del tabaquismo entre las mujeres
otros, reducen el número de cigarrillos que cabe resaltar fundamentalmente la acción
consumen; y, por último, un tercer grupo constante y persistente de la publicidad, di-
no llega a fumar nunca, simplemente no se rigida en estos momentos a tres poblaciones
inician(45). Así, el consenso general es que diana: las mujeres, los jóvenes de ambos
Jané, M. 125
sexos y la población de los países más po- Entre los beneficios que las mujeres adul-
bres. En este sentido, ha sido especialmente tas le atribuyen al tabaco destaca un alivio
trascendente la introducción en el marcado frente a las presiones psicológicas a las que
de los llamados “cigarrillos light”, tabaco se sienten sometidas en la sociedad actual,
consumido principalmente por las mujeres aspecto que se ha analizado en diversos es-
que como ya es bien sabido, incluso por par- tudios cualitativos anglosajones. Tanto las
te de la industria tabaquera, son fumadoras mujeres como los varones fuman para redu-
de “menor riesgo” al preocuparse de forma cir el estrés pero los factores desencadenan-
mayoritaria por su salud. Por ello, el patrón tes de este estrés son distintos. En efecto,
de consumo que presentan se basa, por ci- recientemente una gran mayoría de mujeres
tar sólo algunas características, en un con- se han incorporado a la vida laboral pero si-
sumo diario medio menor al de los hombres guen llevando la mayoría de las responsa-
y en un mayor consumo de tabaco con filtro bilidades del hogar: alimentación, limpieza,
y tabaco “light”, aspecto este último que la cuidado de los hijos, padres, enfermos, etc.
industria tabaquera se encargó de analizar a Si además, el estrés se asocia a un nivel so-
fondo para poder evitar el abandono del taba- cioeconómico desfavorecido es sumamente
difícil conseguir dejar de fumar, puesto que
quismo femenino, pues tal como han analiza-
estas mujeres tienen en el tabaco un bien de
do diversas encuestas el consumo de este
primera necesidad, esencial para poder esca-
tipo de tabaco es mayoritario entre los 45 y
par de la rutina y sentirse relativamente me-
64 años, alcanzando el 60% de las mujeres
jor para afrontar el sobreesfuerzo de atender
fumadoras de la Unión Europea para este
a sus familias y asegurar el bienestar de los
grupo de edad(3,22).
suyos(39,49). Asimismo, relacionado con lo
Otro aspecto que cabe resaltar es la utilidad anterior, tendríamos diversas patologías que
percibida de las mujeres respecto al tabaco. motivarían el mantenimiento del tabaquismo
Cuando los costes percibidos del tabaco son entre las mujeres, ya sea por reaparición o
superados por los beneficios, las mujeres si- exacerbación de las mismas al dejar de fu-
guen fumando. Entre los costes tendríamos mar: una mayor predisposición a la depre-
la preocupación por los problemas que oca- sión, a la bulimia o a la ansiedad, por citar
siona el tabaquismo sobre su propia salud, algunas(50).
mayor entre las mujeres, como ya se ha ex- Otro beneficio percibido que interviene
plicado anteriormente, pero también la pre- en el mantenimiento del tabaquismo o en la
ocupación por la repercusión que puede te- dificultad para el abandono sería el temor a
ner el tabaquismo en la salud y desarrollo del engordar. Se ha estimado el incremento de
feto. En efecto, el embarazo es un momento peso ajustado al dejar de fumar en 3,5 kgs
de especial motivación para la mujer para de- en las mujeres y en 2,5 kgs en los hombres.
jar de fumar. De hecho, se ha visto que en Aunque pequeños, estos incrementos con-
nuestro entorno alrededor de un 19% de las dicionan especialmente a las mujeres para
mujeres, al conocer que están embarazadas, continuar fumando, aun más cuando se ha
dejan de fumar espontáneamente y por tanto visto que uno de los factores que influye en la
incluso antes de ponerse en contacto con los iniciación de las adolescentes serían las con-
servicios sanitarios(47,48). Desgraciadamen- sideraciones sobre el control del peso(33).
te, la mayor parte de las mujeres que han En la tabla 2 se pueden observar algunos fac-
abandonado el hábito tabáquico durante el tores predictores del éxito y del fracaso del
embarazo recae antes de haber transcurrido abandono del tabaquismo.
un año después del parto, sugiriendo que no Por último, cabe resaltar los factores fisioló-
están suficientemente informadas del efecto gicos debidos a la dependencia que produce
del tabaco en ellas mismas y, sobre todo, del la nicotina y que, a su vez influyen en el man-
humo ambiental del tabaco en el niño. tenimiento del hábito tabáquico. La adicción
Jané, M. 127
ellos comentados en otros apartados de este (2) Pardell H, Jané M, Sánchez Nicolay I, Villalbí
artículo(59). JR, Saltó E, et al. Manejo del fumador en la clí-
nica. Recomendaciones para el médico espa-
ñol. Barcelona: Organización Médica Colegial.
Madrid/Medicina stm Editores (Ars Médica),
2002.
CONCLUSIONES
(3) Joossens L, Sasco A.. La igualdad se va con
el humo. Las mujeres y el tabaco en la Unión
La revisión de la situación actual del ta- Europea. Bruselas: European Network for
baquismo entre las mujeres tanto desde el Smoking Prevention/Europe Against Cancer,
punto de vista histórico, epidemiológico, de 1999.
salud y de los factores que influyen en la ini- (4) Banegas JR, Díez L, Rodríguez-Artalejo F,
ciación, mantenimiento y abandono del hábi- González J, Graciani A, Villar F. Mortalidad
to tabáquico permite extraer ya una serie de atribuible al tabaquismo en España en 1998.
Med Clín (Barc) 2001; 117:692-4.
conclusiones bien determinadas. Es evidente
que el tabaquismo entre las mujeres presen- (5) Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta
Nacional de Salud, 2001. Avance de resul-
ta unas características específicas de género
tados. Madrid: Ministerio de Sanidad y
que se han de tener en cuenta a la hora de Consumo, 2002.
preparar estrategias tanto preventivas como
(6) CT Bolliger, KO Fagerström. The tobacco epi-
terapéuticas. La situación del tabaquismo demic. Prog Respir Res. Basel, Karger, 1997.
femenino, tanto en nuestro país como en
(7) Lopez A, Collishaw N, Piha T. A descriptive
el extranjero, es desfavorable y empiezan a model of the cigarette epidemic in developed
haber evidencias sobre las consecuencias countries. Tobacco Control 1994; 3:242-7.
del tabaquismo en la salud de las mujeres.
(8) Jané M, Borrell C, Nebot M, Pasarín MI. Im-
Sin embargo, dado el actual nivel de cono- pacto del tabaquismo y del consumo excesivo
cimientos sobre la cuestión y el retraso en de alcohol en la mortalidad de la población de
la eclosión de la epidemia, nuestro país se la ciudad de Barcelona: 1983-1998. Gac Sanit
halla en una posición privilegiada respecto 2003; 17: 108-15.
a otros países desarrollados más avanzados (9) Juel K. Increased mortality among Danish wo-
en la epidemia tabáquica, que sólo pudieron men: population based register study. BMJ
realizar intervenciones en fases tardías por 2000; 321:349-50.
lo que sus resultados fueron lógicamente (10) González J, Villar F, Banegas JR, Rodríguez
peores. Por ello, es esencial profundizar en F, Martín JM. Tendencia de la mortalidad atri-
los estudios y la investigación sobre el tema buible al tabaquismo en España, 1978-1992:
600.000 muertes en 15 años. Med Clín (Barc)
en nuestro entorno, sin dejar de insistir en
1997; 109: 577-82.
la necesidad de mantener e incrementar las
(11) World Health Organisation. Tobacco or Health:
estrategias tanto preventivas como dirigidas
A global status report. Geneva: WHO, 1997.
a la cesación del hábito tabáquico entre las
mujeres en un marco global de control del (12) Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe
sobre la salud de los Españoles: 1998. Madrid:
tabaquismo.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999.
(13) Jané M, Saltó E, Pardell H. Tresserras R,
Guayta R, Taberner JL, et al. Prevalencia del
tabaquismo en Cataluña 1982-1998: una pers-
BIBLIOGRAFÍA
pectiva de género. Med Clín (Barc) 2002; 118:
81-5.
(1) Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath (14) Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla
CI. Mortality from smoking in developed coun- de Salut de Catalunya 2000-2002. Barcelona:
tries 1950-2000. New York: Oxford University Departament de Sanitat i Seguretat Social,
Press, 1994. 2003.
Jané, M. 129
(40) Amos A.Women and smoking. BMJ 1996; (50) Becoña E, Vázquez FL. Las mujeres y el taba-
53:74-89. co: características ligadas al género. Rev Esp
(41) Higgins V. Young teenagers and smoking in Salud Pública 2000; 74: 13-23.
1998: A report of the key findings from the (51) Jarvis MJ. Gender differences in smo-
Teenage Smoking Attitudes survey carried out king cessation: Real or myth? Tob Control
in England in 1998. London: Office of National 1994;3:324-8.
Statistics, 2000.
(52) Ward KD, Klesges RC, Zbikowski SM, Bliss
(42) Michell L, Amos A. Girls, pecking order and RE, Garvey AJ. Gender differences in the
smoking. Soc Sci Med 1997; 44: 1861-9. outcome of an unaided smoking cessation at-
(43) Amos A, Gray D, Currie C, Elton R. Healthy or tempt. Addictive behaviours 1997;22:521-33.
druggy? Self-image, ideal image and smoking (53) Bjornson W, Rand C, Connet JE, Lindgren
behaviour among young people. Soc Sci Med P, Nides M, Pope F et al. Gender differen-
1997; 45: 847-58. ces in smoking cessation after 3 years in
(44) Pierce JP, Lee L, Gilpin EA. Smoking initiation the Lung Health Study. Am J Public Health
by adolescent girls, 1944 through 1988: an 1995;85:223-30.
association with targeted advertising. JAMA
(54) Perkins KA. Sex differences in nicotine versus
1994;271:608-11.
nonnicotine reinforcement as determinants of
(45) Lantz PM, Jacobson PD, Warner KE, Was- tobacco smoking. Experimental and clinical
serman J, Pollack HA, Berson J, Ahlstrom A. Psychopharmacology 1996;4:1-12.
Investing in youth tobacco control : a review
(55) Becoña E. Factores relevantes en el abando-
of smoking prevention and control strategies.
no del tabaco en las mujeres. Med Clín (Barc)
Tobacco Control 2000; 9: 47-63.
2002;119:41-6.
(46) Chaloupka FJ, Pacula RL. Sex and race diffe-
(56) British Medical Association. Board of Science
rences in young people´s responsiveness to
price and tobacco control policies. Tobacco and Education & Tobacco Control Resource
Control 1999; 8:373-7. Centre. Towards smoke-free public places.
London: BMA, 2002.
(47) Castellanos ME, Nebot M. Embarazo y taba-
quismo: magnitud del problema y prevención (57) World Health Organisation. International
desde los sistemas sanitarios. Med Clín (Barc) Agency for Research on Cancer (IARC). Invo-
1998; 111:670-4. luntary Smoking (Group 1). Lyon: IARC Mono-
graphs ,Vol 83, 2002.
(48) Jané M, Nebot M, Badi M, Berjano B, Muñoz
M, Rodríguez MC, et al. Factores determi- (58) Jané M, Nebot M, Rojano X, Artazcoz L,
nantes del abandono del hábito tabáquico Sunyer J, Fernàndez E, et al. Exposure to en-
durante el embarazo. Med Clin (Barc) 2000; vironmental tobacco smoke in public places
114: 132-5. in Barcelona, Spain. Tobacco Control 2002;
(49) Graham H, Hunt K. Socio-economic influen- 11:83-4.
ces on women´s smoking status in adulthood: (59) Charlton A. Children and smoking: the family
insights from the West of Scotland. Twenty- circle. British Medical Bulletin 1996; 52: 90-
07 study. Health Bulletin 1998; 56:757-65. 107.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social
Generalitat de Cataluña
Enviar correspondencia a: Helios Pardell. Consejo Asesor sobre Tabaquismo de Cataluña. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
Travesía de las Corts, 131-159. 08028 Barcelona. E-mail: ccfmc@comb.es.
RESUMEN ABSTRACT
Abandonar el hábito tabáquico comporta bene- The benefits of smoking cessation are particularly
ficios en términos de reducción de la mortalidad y relevants in terms of mortality reduction and
aumento de la expectativa de vida, para cualquier enlargement of life expectancy for any age group
grupo de edad y para ambos sexos. and for both sexes.
Tanto la morbi-mortalidad coronaria como la cere- CHD and cerebrovascular morbidity and mortality
brovascular se benefician de la cesación, así como la benefit from giving up smoking as well as the
tasa de complicaciones postcirugía coronaria. complications rate of coronary surgery.
La morbi-mortalidad por EPOC también disminu- The incidence of COPD clearly decrease after
ye en el ex-fumador y el declive de la función respìra- smoking cessation and the drop of age-related
toria con la edad se acerca a la del no fumador. respiratory function move closer to the non smoker
De todos los cánceres, el de pulmón es el que one.
más se beneficia del abandono del hábito. Lung cancer incidence is the most clearly
Especialmente importante es el beneficio para el influenced by the abstinence.
feto de la embarazada fumadora que deja de fumar Specially important is the benefit for the fetus of
durante del primer trimestre del embarazo. the pregnant woman who give up smoking during
Y, aunque el objetivo siempre es el de la cesación the first three months.
completa, hay que señalar que reducciones parciales The main goal is smoking cessation, but even
del consumo de cigarrillos también se acompañan partial reductions in smoking habit entail harm and
de una disminución de riesgo.. risk reduction.
En todos los casos, los beneficios son sensible- In any case, the benefits of smoking cessation
mente superiores a los inconvenientes de la cesa- overcome the transitories withdrawal syndrome-
ción (síndrome de abstinencia), que son de carácter related troubles and incoveniences.
transitorio.
Key words: Benefits smoking cessation. Harm
Palabras clave: Beneficios cesación tabáquica. reduction.
Disminución de riesgo.
S
i desde hace décadas se conocen los
tajas del abandono del hábito tabáquico.
efectos nocivos del hábito tabáquico
sobre la salud del fumador, amplia- Ya por la década de los 60s aparecieron
mente analizados en otros capítulos de esta las primeras evidencias sistemáticas sobre
Referencia (6)
Referencia (8)
Años de ex-fumadora
Años de ex-fumador
Recidivas de infarto
Referencia (16)
Mortalidad post-infarto
Referencia (6)
Tabla 2. Efecto del abandono del hábito tabáquico sobre el riesgo (OR) para
padecer diferentes tipos histológicos de cáncer broncopulmonar, por sexo.
Escamoso
• Hombres 19.9 10.4
• Mujeres 29.5 12.9
Células Pequeñas
• Hombres 20.3 8.17
• Mujeres 79.9 29.9
Adenocarcinoma
• Hombres 7.48 5.72
• Mujeres 8.15 3.26
Células Grandes
• Hombres 10.3 6.54
Referencia (33)
12. Girolami B, Bernardi E, Prins MH et al. 25. Rogers RL, Meyer JS, Judd BW et al.
Abstention from cigarette smoking impro-
Treatment of intermittent claudication with
ves cerebral perfusion among elderly chronic
physical training, smoking cessation, pen-
smokers. JAMA. 1985, 253: 2970-4.
toxifylline, or nafronyl. A meta-analysis. Arch
Intern Med. 1999, 159: 337-45. 26. Flecther CM, Peto T, Tinker W et al. The natu-
ral history of chronic bronchitis and emphyse-
13. Hammond EC, Dorn D. Smoking and death
ma: a 8 year study of working men in London.
rates. Report on fourty-four months of follow-
Oxford. Oxford University Press. 1976.
up of 187.783 men. JAMA. 1958. 166: 1159-
72 y 1294-308. 27. Dockery DW, Speizer FE, Ferris BG jr et al.
Cumulative and reversible effects of lifetime
14. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP et al. smoking on simple tests of lung function in
The risk of myocardial infarction after quitting adults. Am Rev Resp Dis. 1988, 137: 286-92.
smoking in men under 55 years of age. NEJM.
28. Sherill DL, Enwright P, Kline M et al. Rates of
1985, 313: 1511-4.
decline in lung function among subjects who
15. Rosenberg L, Palmer JR, Shapiro S. Decline re-start cigarette smoking. Chest. 1996, 109:
in the risk of myocardial infarction among 1001-5.
women who stop smoking. NEJM. 1990,
29. Muers MF. Quitting smoking and lungs.
322: 213-7. Lancet. 1999, 354: 177-8.
16. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduc- 30. Pardell H, Saltó E, Salleras L. Manual de diag-
tion associated with smoking cessation in nóstico y tratamiento del tabaquismo. Madrid.
patients with coronary artery disease. A sys- Ed. Panamericana. 1996.
tematic review. JAMA. 2003, 290: 86-97.
31. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H et al.
17. Daly LE, Graham IM, Hickey N et al. Does Realationship between the duration of the
stopping smoking delay onset of angina after preoperative smoke-free period and the inci-
infarction?. BMJ. 1985, 291: 935-7. dence of postoperative pulmonary complica-
18. van Domburg RT, Meeter K, van Berkerl tions after pulmonary surgery. Chest. 2001,
DFM et al. Smoking cessation reduces mor- 120: 705-10.
tality after coronary artery bypass surgery: 32. Saltó E, Guayta R, Pardell H. Beneficios del
A 20-year follow-up study. JACC. 2000, 36: abandono del tabaco. JANO. 1996, 1190:
878-83. 44-8.
(1) Colaborador de Honor – Dpto. de Medicina - Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
(2) Profesor Titular de Psicología Médica. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
(3) Catedrático de Psiquiatría. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
Enviar correspondencia a: Julio Bobes García. Area de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Julián Clavería 6 – 3º. 33006 Oviedo (Asturias).
Tfno/Fax: +34 985 10 3553. E-mail: bobes@uniovi.es.
RESUMEN ABSTRACT
La nicotina es un alcaloide natural que está pre- Nicotine, a natural alkaloid that is present in
sente en las hojas de tabaco, y es el principal res- tobacco leaves, is the main addictive component
ponsable del uso continuado del tabaco pese a sus of tobacco that motivates continued use despite
efectos nocivos. A pesar de que existen diferentes the harmful effects. Despite the different ways
métodos para administrarse nicotina, fumar cigarri- of taking nicotine, cigarette smoking is the most
llos es la forma más prevalente de adicción a nico- prevalent form of nicotine addiction. Nicotine
tina. La nicotina es una sustancia que se absorbe is mainly absorbed by inhalation in the lungs or
fundamentalmente, por inhalación, en los pulmones, through the skin, initiating its action by binding to
o a través de la piel, comenzando su acción al unirse nicotinic acetylcholine receptors. The Diagnostic
a los receptores colinérgicos- nicotínicos. Tanto el Classification DSM-IV-TR manual, published by
manual DSM-IV-TR de la Asociación de Psiquiatría the American Psychiatric Association, as well as
Americana (APA) como la clasificación CIE-10 coin- WHO’s ICD-10, includes nicotine addiction among
ciden en incluir los trastornos relacionados con el the Substance-Related Disorders. Nicotine addiction
uso de nicotina en los trastornos relacionados con is a complex behavioural phenomenon comprising
el uso de sustancias. La adicción a nicotina es un effects on several neural systems. The action of
fenómeno neurobiológico complejo que incluye la nicotine on dopaminergic systems is the main
acción de diferentes sistemas neuronales. La acción responsible for the nicotine-induced reinforcement.
de la nicotina sobre el sistema dopaminérgico es la Smoking starts in adolescence, due to different
principal responsable del refuerzo positivo en el sis- socio-cultural and personal factors that lead to the
tema biológico de recompensa. El hábito de fumar first smoking experience.
comienza, habitualmente, en la adolescencia, debido
a diversos factores de tipo sociocultural y personales Key words: nicotine, drug, cigarette, addiction.
que van a llevar a la prueba inicial del cigarrillo.
S
e han dado diferentes definiciones de sobre el sistema nervioso central, en su
lo que es una droga. La OMS define la esfera psíquica, y que es capaz de estimular
droga como “una sustancia que, intro- o inhibir sus funciones, pudiendo ocasionar
ducida en el organismo vivo, puede modificar tolerancia y dependencia psíquica y física”.
Jiménez, L.; Bascarán, Mª T.; García-Portilla, Mª P.; Sáiz, P.A.; Bousoño, M.; Bobes, J. 145
La vida media de la nicotina es de dos tipo de receptores es que producen una
horas, oscilando entre 1 a 4 horas de acuer- respuesta neuronal casi inmediata (en mili-
do a la variabilidad individual, y la mayor parte segundos) tras la unión del ligando, al con-
se metaboliza en el hígado transformándose trario de otro tipo de receptores asociados
en uno de sus metabolitos inactivos –la coti- a un segundo mensajero (6;7). El complejo
nina–. Solamente el 7 % de la nicotina se canal-receptor está compuesto por cinco
excreta por vía renal sin transformarse junto subunidades proteínicas que se acoplan con-
con la cotinina (5). formando un poro central (ver figura 2)(8).
Existen diferentes tipos de subunidades que,
Figura 1. Estructura molecular de la al combinarse, conforman los distintos tipos
nicotina. de receptores nicotínicos. La velocidad de
activación y recuperación, así como la farma-
cología y la regulación de estos receptores,
dependen de las diferentes subunidades
que los componen, aunque estas diferencias
sólo son apreciables entre receptores homo-
oligoméricos (alfa o beta) y los formados por
combinaciones de subunidades alfa y beta.
A pesar de las múltiples combinaciones
posibles, sólo las subunidades α7, α8 o α9
forman receptores homo-oligoméricos, y de
Figura 2. Estructura Receptor éstas sólo la α7 se distribuye ampliamente
Colinérgico-Nicotínico. por el sistema nervioso central de los mamí-
feros (9).
Por ejemplo, los receptores α7 homo-oli-
goméricos tienen una cinética más rápida y
una mayor permeabilidad al calcio que otros
receptores, mientras que los receptores
α4βb2 tienen más afinidad por la nicotina.
Para añadir más complejidad, los recepto-
res se pueden encontrar en tres estados
conformacionales básicos (cerrado, abierto,
y desensibilizado), con diferentes cinéticas
(10;11).
El proceso completo de unión del ligando
al receptor y el efecto posterior es un proce-
Receptores colinérgicos-nicotínicos so dinámico. En todo momento los recepto-
res se van a distribuir en los tres diferentes
La nicotina comienza su acción uniéndose estados conformacionales, y esta distribu-
a los receptores colinérgicos- nicotínicos. ción depende de la presencia de los ligandos
El principal agonista endógeno de estos (acetil-colina o nicotina) (12;13).
receptores es la acetilcolina, mientras que En este sentido, la nicotina tarda más que
la nicotina sería el agonista exógeno más la acetilcolina en alcanzar concentraciones
importante. similares, aunque también va a estar presen-
Los receptores nicotínicos pertenecen a te en la sinapsis durante más tiempo que la
la superfamilia de los receptores asociados a acetilcolina al no poder ser metabolizada por
canales iónicos, que incluye otros receptores la acetilcolinesterasa. Esta mayor exposición
como los GABAa o los serotoninérgicos 5- de los receptores a menores concentracio-
HT3. Una característica importante de este nes de ligando favorece los procesos de
Efectos en el SNC
Jiménez, L.; Bascarán, Mª T.; García-Portilla, Mª P.; Sáiz, P.A.; Bousoño, M.; Bobes, J. 147
de los no-fumadores, por lo que se podría uso de nicotina en los trastornos relaciona-
decir que el fumador está “desintoxicado”. dos con el uso de sustancias, equiparándola
A pesar de esto, la mayoría de los intentos a las drogas de abuso habituales como alco-
de abandono son baldíos (30;31). La expli- hol, opiáceos o cocaína.
cación se encuentra en la neuroadaptación Existen diferencias entre los distintos sis-
sufrida tras años de exposición a la nicotina temas de diagnóstico. Así, la clasificación
así como en la repetición de las conductas CIE-10 establece tres tipos de trastornos
aprendidas, lo que provoca que el deseo de relacionados con el uso de nicotina: intoxica-
fumar tarde mucho tiempo en extinguirse y, ción, síndrome de dependencia y síndrome
en ocasiones, sólo lo haga de forma parcial. de abstinencia (35), mientras que el manual
De hecho, el craving por fumar se puede DSM-IV-TR no incluye la intoxicación pero sí
experimentar hasta años después de haber la dependencia y abstinencia. Además añade
abandonado el tabaco. un trastorno relacionado con el uso de nico-
tina no especificado (34).
Efectos sistémicos de la inhalación de ni-
cotina Síntomas de intoxicación
Jiménez, L.; Bascarán, Mª T.; García-Portilla, Mª P.; Sáiz, P.A.; Bousoño, M.; Bobes, J. 149
ma dosis de nicotina y alcanzan su plenitud Este sistema tiene su origen en las neuro-
a las 24-48 horas (36). Entre los síntomas nas dopaminérgicas de la zona tegmentada
de abstinencia destacan el estado de ánimo ventral del mesencéfalo que se proyectan
depresivo o disfórico, insomnio, irritabili- hacia el núcleo accumbens y corteza cere-
dad, ansiedad, dificultades de concentración, bral prefrontal. Como ya se ha explicado, y
inquietud, disminución de la frecuencia car- al igual que los opiáceos, cocaína, cafeína o
díaca y aumento del apetito o del peso (34). alcohol, la nicotina aumenta la producción de
Aunque la mayoría de los síntomas desapare- dopamina en el núcleo accumbens, el núcleo
cen en un plazo de cuatro semanas, tanto el del sistema de recompensa, iniciándose el
craving como la ansiedad por fumar pueden camino hacia la dependencia (40).
mantenerse durante años (37). En la tabla 3
Por otra parte, la abstinencia sigue la vía
se describen los criterios diagnósticos CIE-
10 (35) de abstinencia a nicotina. noradrenérgica, mediada por la noradrena-
lina que se concentra en las neuronas del
locus coeruleus. Cuando un fumador trata
CAPACIDAD ADICTIVA de no fumar, los niveles de nicotina caen y
la frecuencia de los disparos de las neuronas
La adicción a las drogas es, en esencia, noradrenérgicas en el locus coeruleus llega a
una alteración cerebral que está mediada por ser anormalmente alta y causa de los sínto-
componentes neurobiológicos (38). mas de abstinencia a la nicotina, lo que actúa
Las drogas adictivas tienen como deno- como refuerzo negativo de la adicción (41).
minador común la acción que ejercen sobre En la figura 4 se representa un esquema
el sistema dopaminérgico mesolímbico (39). de esta doble vía de la adicción a la nicotina.
Socioculturales
–Normas y valores de la familia y de los
padres sobre fumar
–Aceptación social del consumo
–Disponibilidad
–Coste económico
–Publicidad y presión social al consumo
–Características sociodemográficas:
sexo, edad, clase social, estudios,
ocupación
La nicotina es tan adictiva como drogas
consideradas “duras”, como la heroína, y se Personales
ha demostrado en experimentos con anima- –Inclinación hacia conductas problema
les de laboratorio. –Anticipación de la adultez
–Extraversión
–Creencias tabaco-salud
Adquisición del hábito de fumar –Factores cognitivos y de expectativa
ante los cigarrillos
El hábito de fumar comienza, habitual- –Carencia de estrategias adecuadas de
mente, en la adolescencia, convirtiéndose afrontamiento ante el aburrimiento y el
en adictos en la edad adulta, momento en el control del peso corporal
que dejar de fumar es casi una quimera. Así Modificada de Becoña, 2003
pues, aunque dos tercios de los fumadores
desearían dejar el tabaco, y cerca de un 1) Refuerzo positivo: la nicotina potencia
tercio realiza alguna tentativa de abandono la capacidad de concentración, hace que
del hábito cada año, sólo un 2% de los mejore el sentido del humor y que disminuya
fumadores lo consiguen. El solo hecho de el peso.
fumar cigarrillos se debe considerar como
2) Rapidez del efecto: tras la inhalación
una prueba manifiesta de la adicción a la
del humo de un cigarrillo, la nicotina apenas
nicotina (42).
tarda 10 segundos en llegar al cerebro, por lo
Además de los factores neurobiológicos que el efecto es casi instantáneo.
existen diversos factores de tipo sociocultu-
ral y personales que van a llevar a la prueba 3) Control de la dosis: la forma de admi-
inicial del cigarrillo (ver tabla 4) (21). nistración de la nicotina a través del cigarrillo
hace posible un control de la dosis por parte
del fumador.
Mantenimiento del consumo 4) Frecuencia de administración: es habi-
tual una administración repetida de la nicoti-
Una vez que se ha producido la fase de na (200 veces por día en un fumador de un
adquisición del consumo de cigarrillos, en paquete diario).
poco tiempo se va a pasar a su uso regular. 5) Automatización: debido a la alta fre-
Además de los mecanismos ya explicados cuencia de administración, el hábito de fumar
del sistema biológico de recompensa, la llega a convertirse en un acto automático
fuerza de la dependencia viene dada, entre No hay que olvidar factores sociocultura-
otros, por los siguientes elementos (43): les como la aceptación del consumo en la
Jiménez, L.; Bascarán, Mª T.; García-Portilla, Mª P.; Sáiz, P.A.; Bousoño, M.; Bobes, J. 151
familia y en el grupo de amigos, así como (5) Rose JE, Behm FM, Westman EC, Coleman
muchos de los factores implicados en la RE. Arterial nicotine kinetics during cigarette
smoking and intravenous nicotine administration:
adquisición del hábito que también partici-
implications for addiction. Drug Alcohol Depend
pan en el mantenimiento del mismo (21). 1999; 56(2):99-107.
(6) Albuquerque EX, Alkondon M, Pereira EF,
Castro NG, Schrattenholz A, Barbosa CT et al.
CONCLUSIONES Properties of neuronal nicotinic acetylcholine
receptors: pharmacological characterization and
1. La nicotina es una sustancia con gran modulation of synaptic function. J Pharmacol
poder adictivo, equiparable al de otras Exp Ther 1997; 280(3):1117-1136.
droga como alcohol, heroína o cocaína. (7) Dani JA, De Biasi M. Cellular mechanisms of
nicotine addiction. Pharmacol Biochem Behav
2. Actúa a través de los receptores coli- 2001; 70(4):439-446.
nérgicos-nicotínicos y produce una (8) Cooper E, Couturier S, Ballivet M. Pentameric
efecto casi instantáneo. structure and subunit stoichiometry of a
3. La adicción a la nicotina está mediada, neuronal nicotinic acetylcholine receptor.
Nature 1991; 350(6315):235-238.
entre otros factores, por el sistema
dopaminérgico de recompensa cuyo (9) Cooper E, Couturier S, Ballivet M. Pentameric
structure and subunit stoichiometry of a
núcleo central es el núcleo accum- neuronal nicotinic acetylcholine receptor.
bens. Nature 1991; 350(6315):235-238.
4. Las clasificaciones internacionales (10) Dani JA, Radcliffe KA, Pidoplichko VI. Variations
incluyen la adicción a nicotina entre los in desensitization of nicotinic acetylcholine
trastornos por uso de sustancias, inclu- receptors from hippocampus and midbrain
dopamine areas. Eur J Pharmacol 2000; 393(1-
yendo la intoxicación, dependencia y 3):31-38.
síndrome de abstinencia por nicotina.
(11) Fenster CP, Hicks JH, Beckman ML, Covernton
5. Además de los mecanismos neuro- PJ, Quick MW, Lester RA. Desensitization
biológicos, en la adquisición y man- of nicotinic receptors in the central nervous
tenimiento del consumo de nicotina system. Ann N Y Acad Sci 1999; 868:620-623.
influyen numerosos factores de tipo (12) Buisson B, Bertrand D. Allosteric modulation
sociocultural y personal. of neuronal nicotinic acetylcholine receptors. J
Physiol Paris 1998; 92(2):89-100.
(13) Changeux JP, Bertrand D, Corringer PJ,
Dehaene S, Edelstein S, Lena C et al. Brain
REFERENCIAS
nicotinic receptors: structure and regulation,
role in learning and reinforcement. Brain Res
(1) Lorenzo P, Ladero JM. Dependencia Tabá-quica. Brain Res Rev 1998; 26(2-3):198-216.
Tabaco y nicotina. In: Lorenzo P, Ladero JM, Leza
(14) Margiotta JF, Berg DK, Dionne VE. The properties
JC, Lizasoain I, editors. Drogodependencias. and regulation of functional acetylcholine
Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003: receptors on chick ciliary ganglion neurons. J
441-457. Neurosci 1987; 7(11):3612-3622.
(2) Rose JE, Behm FM, Westman EC, Coleman (15) Lester RA, Dani JA. Time-dependent changes in
RE. Arterial nicotine kinetics during cigarette central nicotinic acetylcholine channel kinetics
smoking and intravenous nicotine administration: in excised patches. Neuropharmacology 1994;
implications for addiction. Drug Alcohol Depend 33(1):27-34.
1999; 56(2):99-107.
(16) Pidoplichko VI, DeBiasi M, Williams JT, Dani JA.
(3) Vleeming W, Rambali B, Opperhuizen A. The role Nicotine activates and desensitizes midbrain
of nitric oxide in cigarette smoking and nicotine dopamine neurons. Nature 1997; 390(6658):401-
addiction. Nicotine Tob Res 2002; 4(3):341-348. 404.
(4) Shytle RD, Silver AA, Sanberg PR. Nicotine, (17) Gourlay SG, Benowitz NL. Arteriovenous
tobacco and addiction. Nature 1996; differences in plasma concentration of nicotine
384(6604):18-19. and catecholamines and related cardiovascular
Jiménez, L.; Bascarán, Mª T.; García-Portilla, Mª P.; Sáiz, P.A.; Bousoño, M.; Bobes, J. 153
Tabaco y patología afectiva
ALFREDO GURREA ESCAJEDO*; Mª CRISTINA PINET OGUÉ**
* Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona.
** Psiquiatra. Responsable del Programa de Tabaquismo. Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa
Creu y Sant Pau. Barcelona.
Enviar correspondencia a: Mª Cristina Pinet. Unitat de Toxicomanies, Hospital Sant Pau. C/ San Antonio Mª Claret 167, 08025 Barcelona
08025. E-mail: mpinet@hsp.santpau.es.
RESUMEN ABSTRACT
En este artículo se lleva a cabo una revisión bi- This paper deals with a review of the literature
bliográfica sobre la relación entre el tabaquismo y los on the relation between tobacco dependence and
trastornos afectivos. Los estudios sobre este tema affective disorders. The studies on this subject
demuestran la estrecha vinculación que existe entre demonstrate the narrow entailment that exists
ambos trastornos, ampliamente documentada en el between both disorders, widely documented in the
caso de la depresión mayor. La comorbilidad obser- case of major depression. The observed comorbidity
vada representa una compleja interacción entre fac- represents a complex interaction between genetic
tores genéticos y ambientales que todavía requiere and environmental factors that still requires
de estudios de confirmación. Otro aspecto importan- confirmation studies. Another important aspect
te que subyace a esta revisión es el hecho de que that it sublies to this review is the fact that between
entre la población que padece trastornos afectivos the population that suffers affective disorders,
el tabaquismo tiene unas características propias y the tobacco dependence has own characteristics
unas dificultades específicas que deberán hacernos and specific difficulties, that would to make think
pensar en un tratamiento y un manejo diferenciado, about a differentiated treatment and handling us,
sobre todo por la mayor dificultad en la obtención mainly by the greater difficulty in the obtaining of
de la abstinencia estable y por la posibilidad de re- the stable abstinence and by the possibility from
currencia o empeoramiento de la clínica afectiva recurrence or worsening of the underlying affective
subyacente. Sin embargo, existen tratamientos psi- clinic. Nevertheless, there are psychological and
cológicos y farmacológicos de eficacia contrastada farmacological treatments of effectiveness resisted
en la población general, que también son útiles en in the general population that also are useful in
sujetos con ambas patologías, por lo que el hecho de subjects with both pathologies, reason why the fact
encontrarnos ante un fumador con patología afectiva to find us with a smoker with affective disorder that
que quiere dejar de fumar no ha de ser motivo para wants to quit, does not have to be a reason to inhibit
inhibirnos de su tratamiento. to us of his treatment.
Palabras clave: Trastornos afectivos. Depresión. Ni- Key words: Affective disorders. Depression.
cotina. Tabaco. Dependencia de nicotina. Nicotine. Tobacco. Nicotine dependence.
E
neuronal es máxima, y ello puede estar rela-
n la actualidad el tabaquismo se ha con-
cionado con la producción de alteraciones
vertido en un tema de indudable actua-
neuroquímicas que posteriormente predis-
lidad que como tal genera a su alrede-
pongan a continuar el uso de la sustancia.
dor intensas reacciones tanto a favor como
De hecho, cuanto antes se inicia el consumo
en contra, puesto que trasciende el aspecto
más difícil es conseguir la abstinencia.
puramente médico para situarse como un
tema candente en el plano tanto económico
como político. Hasta los años 60 sin embargo
no se le prestó excesiva atención, adoptando TRASTORNOS AFECTIVOS
desde el entorno médico una postura permi-
siva y minimizadora respecto a su consumo.
Fue a partir de entonces cuando la comuni- En este capítulo vamos a centrarnos en la
dad médica asistió al progresivo aumento de relación del tabaco con los trastornos depre-
las cifras de prevalencia de fumadores y de sivos, para lo cual lo primero que debemos
las gravosas repercusiones de su consumo hacer es definir qué es para nosotros un tras-
torno depresivo y qué características debe
en la salud, lo cual motivó que se potenciara
presentar. Vamos a basarnos en las directri-
la investigación científica en este campo. La
ces de la American Psychiatric Association
consecuencia de este creciente interés en
(APA) plasmadas en la cuarta edición del
comprender a fondo qué era el tabaquismo
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
lo ha convertido en la actualidad en una
Disorders (DSM-IV) (2), por ser las de mayor
patología de primera línea, y ha servido para
utilización y consenso en el ámbito mundial.
situarlo definitivamente dentro del campo de
Así pues, dentro del apartado que se dedica
los trastornos adictivos, centrándose además
a los trastornos afectivos encontramos tres
en potenciar la profilaxis primaria y secunda-
epígrafes: trastornos depresivos, trastornos
ria. Cabe reseñar a este efecto que mientras
bipolares y otros trastornos del estado de
aproximadamente el 32% de las personas
ánimo. Casi la totalidad de lo que se expo-
que inician el consumo de tabaco se hacen
ne en este capítulo va a estar referido a la
dependientes, esto sólo ocurre con el 23%,
relación de la nicotina con los trastornos
16,7% y 15,4% de los individuos que se ini-
depresivos, y en concreto con la depresión
cian en la heroína, cocaína y alcohol, respec-
mayor, ya que es el tema que más estudios
tivamente (1). Cuando comparamos nicotina
ha generado en este campo. Con la inten-
con heroína, alcohol, cocaína, marihuana y
ción de que la exposición resulte más clara,
cafeína, respecto a intoxicación, capacidad
hemos preferido incluir al final del capítulo
de provocar síndrome de abstinencia, refuer- un apartado dedicado a las peculiaridades de
zo obtenido, capacidad de provocar toleran- la relación entre nicotina y trastorno bipolar,
cia y dificultad para mantenerse sin consumir separado del resto.
(factores que sustentan la capacidad adictiva
de una sustancia), encontramos que la nico-
tina es la quinta en intoxicación, la tercera en Trastornos depresivos
abstinencia, la cuarta en refuerzo, la segunda
en tolerancia y la primera en dificultad para La tipificación de los trastornos depresi-
no consumir (1). Recientemente los medios vos comprende a su vez el trastorno depre-
de comunicación se han hecho eco de unas sivo mayor (episodio único o recidivante), el
declaraciones del profesor Fagerström, en trastorno distímico y el trastorno depresivo
las que confirmaba a la nicotina como la no especificado.
sustancia actual más adictiva. La nicotina El término depresión proviene de la acep-
suele ser también la primera sustancia tóxica ción latina deprimere, aunque su uso como
tal es más reciente, ya que las primeras padecer este trastorno debido a un aumento
referencias conocidas de esta clínica son las de la bilis negra. Posteriormente se siguió
que encontramos con el nombre de melan- utilizando el término melancolía por parte
cholia en el Corpus hippocraticum, cuando de autores fundamentales en la psiquiatría,
al hablar del typus melancholicus nos lo como Robert Burton, Philippe Pinel y Étienne
presentan como una persona inclinada a Esquirol, quien la denominaba lipemanía. Es
a partir del siglo XIX con los cambios hacia riesgo de un cuarto episodio es del 90%.
una medicina positivista cuando va ganando La recuperación puede ser o no completa.
terreno el término de depresión, evolucio- Hay una importante carga familiar en la etio-
nando posteriormente hasta cristalizar tal y logía. En los primeros episodios suele ser
como lo conocemos en la actualidad. frecuente la existencia de desencadenantes
La depresión mayor tiene una prevalencia o estresores que los precipitan, que sin
con una amplia variación que está entre el 10 embargo pierden importancia conforme se
y el 25% para las mujeres y entre el 5 y el van repitiendo los episodios. El tratamiento
12% para los varones. Suele comenzar a par- suele ser con fármacos antidepresivos, que
tir de la tercera década de la vida y presenta persiguen normalizar las alteraciones afecti-
un curso variable, aunque podemos apuntar vas y muchas otras alteraciones derivadas
que el 50% de los pacientes que sufre un pri- de ellas. Pueden emplearse también otro
mer episodio volverá a presentar otro más, tipo de tratamientos sintomáticos, entre los
y que si se han padecido tres episodios, el que cabe destacar las benzodiacepinas o
* Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina e Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada, España.
** Departamento de Estadística, Universidad Nacional, Medellín, Colombia.
*** Mental Health Research Center at Eastern State Hospital, Universidad de Kentucky, Lexington, EEUU.
Enviar correspondencia a: Dr. Manuel Gurpegui, Depto. de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Av. Madrid 11, E-18071 Granada.
Tel . 958 240 704. Fax 958 246187. E-mail: gurpegui@ugr.es.
RESUMEN SUMMARY
Numerosos estudios en distintos países demuestran Many studies across different countries demonstrate
repetidamente una asociación significativa entre la consistently an association between schizophrenia
esquizofrenia y el fumar tabaco, relativamente indepen- and current smoking. This association is relatively
diente de factores socioculturales. En comparación con independent of sociocultural factors. Schizophrenia is
los fumadores de la población general, los fumadores found to be associated with high nicotine dependence
con esquizofrenia presentan más frecuentemente una when schizophrenic smokers are compared with
alta dependencia nicotínica; pero en esto la esquizo- smokers from the general population, but not when they
frenia no se distingue de otras enfermedades men- are compared with smokers with other severe mental
tales graves. La elevada prevalencia de “alguna vez illnesses. The increased prevalence of ever smoking in
fumadores” entre los pacientes con esquizofrenia y el schizophrenic patients and the higher rates of smoking
predominio del inicio del fumar antes del diagnóstico initiation before schizophrenia starts suggest that people
sugieren que quienes van a presentar esquizofrenia who are going to develop schizophrenia have some risk
tienen mayor vulnerabilidad para comenzar a fumar. El factors that make them more vulnerable to start smoking.
efecto reforzante de la nicotina podría ser explicado por The reinforcing nicotine properties may be associated
la liberación de dopamina, lo que permite enlazar con with dopamine release, which may allow to make links
la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia. Los hidro- with the dopamine hypothesis of schizophrenia. The
carburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco polycyclic aromatic hydrocarbons in tobacco smoke are
aumentan el metabolismo de la clozapina, la olanzapina metabolic inducers of clozapine, olanzapine and typical
y los antipsicóticos típicos. Algunos estudios, con antipsychotics. Limited and small studies suggest that
pequeñas muestras, sugieren que los antipsicóticos typical antipsychotics may increase smoking and make
típicos se asocian a mayor intensidad en el fumar y a it difficult to quit smoking, while clozapine treatment
dificultad para dejar de fumar; y que la clozapina se aso- is associated with small smoking decreases. The self-
cia a modestas disminuciones en el fumar. La hipótesis medication hypothesis in schizophrenia proposes that
de la automedicación en la esquizofrenia propone que smoking would improve cognition, decrease depressive,
el fumar podría tener efectos cognitivos beneficiosos y anxious and positive symptoms, decrease antipsychotic
reducir síntomas depresivos, ansiosos y psicóticos, así side effects, and favor psychosocial interaction; but
como reducir los efectos secundarios de los antipsicó- clinical studies do not appear to demonstrate these
ticos y favorecer la interacción social; pero los estudios allegedly beneficial effects. Clinicians trying to help
clínicos no parecen demostrar esos supuestos efectos patients with schizophrenia quit smoking need to be
beneficiosos. Conviene que los clínicos tengan un plan- flexible, so that if abstinence is not possible smoking
teamiento flexible, de modo que, si la abstinencia no es reduction can be an appropriate goal.
posible, el objetivo pueda ser la reducción del fumar.
Key words: schizophrenia, tobacco, nicotine,
Palabras clave: esquizofrenia, tabaco, nicotina, fumar. smoking.
N
smoker). En la población general, los fumado-
umerosos estudios, realizados en
res no diarios son una minoría, generalmente
diversos países, demuestran reitera-
menos del 5%.13 Los fumadores no diarios
damente la asociación entre el fumar
son excepcionales entre los pacientes con
tabaco y la esquizofrenia. Aunque otras en-
esquizofrenia. Por lo tanto, los artículos que
fermedades psiquiátricas como los trastor-
describen el fumar actual en pacientes con
nos afectivos se asocian al fumar, la asocia-
esquizofrenia, sin especificar a qué tipo de
ción entre la esquizofrenia y el fumar parece
fumador se refieren, es muy probable que
ser más intensa.1-5 Esto puede apreciarse en
incluyan fundamentalmente sólo a fumado-
la Figura,1,6-10 la cual muestra que, a nivel
res diarios.
mundial, la proporción de pacientes con es-
quizofrenia que son fumadores tiende a ser
más alta que la correspondiente proporción Dependencia de la nicotina. La depen-
de otros pacientes psiquiátricos y mucho dencia de la nicotina explica que los fuma-
más alta que la proporción para la población dores persistan en fumar diariamente para
general. evitar síntomas de abstinencia. El DSM-III
Se ha sugerido que los factores biológicos y sus revisiones posteriores (así como las
entrevistas epidemiológicas DIS y CIDI) defi-
pueden ser la base de la asociación entre la
nen dependencia nicotínica de una manera
esquizofrenia y el fumar tabaco.11,12 Parece
relativamente compleja; estas definiciones
ser que la asociación entre la esquizofrenia y
no son utilizadas extensamente y no se
el fumar es relativamente independiente de
han utilizado en ningún estudio publicado
factores socioculturales.5 Si la asociación en-
sobre el fumar en la esquizofrenia. El Test
tre la esquizofrenia y el fumar se observa en
de Fagerström para la Dependencia de la
diversos medios culturales, entonces es pro-
Nicotina (FTND)14 es una herramienta alter-
bable que el factor biológico sea la base de
nativa para el diagnóstico y la cuantificación
tal asociación. Este artículo revisa estudios
de la dependencia nicotínica, posiblemente la
realizados en diversos países, con el objetivo
medida más usada para evaluar la dependen-
de examinar la hipótesis de que la asociación
cia de la nicotina. El FTND está compuesto
entre la esquizofrenia y el fumar tabaco tiene
por seis elementos y su puntuación total se
una base biológica y es relativamente inde-
extiende de 0 a 10; la alta dependencia nico-
pendiente de factores socioculturales.
tínica es definida como una puntuación igual
o superior a 6.15 Dos elementos del FTND,
cuya suma se denomina Índice del Fumar
ALGUNAS DEFINICIONES Intenso,16 reflejan bien17 la dependencia de
nicotina: el item 1, que determina el tiem-
po que discurre desde el despertar hasta
Fumar cigarrillos es la manera más fre- el primer cigarrillo del día, y el item 4, que
cuente de consumir tabaco en el mundo. determina el número de cigarrillos fumados
Los pacientes con esquizofrenia raramente por día; ambos se puntúan de 0 a 3.
utilizan otras formas de consumo. Hay varias
maneras de describir el fumar tabaco en los
Fumador intenso. Otra manera de des-
estudios de investigación, que se detallan a
cribir el tabaquismo consiste en computar el
continuación.
número de cigarrillos fumados diariamente.
Muchos estudios consideran fumador inten-
Fumador actual. Las encuestas realiza- so (heavy smoker) a quien consume 30 o
das en la población general habitualmente más cigarrillos al día; 2,5,6,18 otros estudios,
incluyen al fumador diario y al fumador oca- a quien consume 20 o más.19,20 Otros espe-
cifican “más de 30”21 o “más de 20”,22 si- el fumar actual se asocia a los niveles de edu-
guiendo la estratificación del elemento 4 del cación bajos en los hombres pero a altos en
FTND; y algunos, más de 25 cigarrillos. 23 las mujeres.7 En algunos países no occiden-
tales el factor económico es crucial, puesto
que muchas personas no pueden permitirse
Alguna vez fumador. En los estudios
comprar tabaco; y en muchos de estos países
transversales, el fumar actual es la combi-
es extraordinariamente raro que una mujer
nación de dos factores: haberse hecho fu-
fume. Hay que recordar que hace algunas dé-
mador alguna vez en la vida (ever smoker), cadas el que una mujer fumase también era
que refleja la iniciación al fumar, y no haber raro en las sociedades de Estados Unidos y
dejado de fumar. Desafortunadamente, po- de Europa. Por lo tanto, no es posible estudiar
cos estudios en pacientes con esquizofrenia la asociación de la esquizofrenia con el fumar
describen los porcentajes de sujetos que han entre las mujeres de algunos países, puesto
fumado alguna vez en la vida o los porcenta- que no están expuestas al inicio del consumo.
jes de quienes dejan de fumar. Si en un grupo de individuos es muy poco pro-
bable empezar a fumar, es muy poco probable
encontrar fumadores con los cuales poder es-
tudiar la asociación. Al estudiar la asociación
EPIDEMIOLOGIA
entre la esquizofrenia y el fumar, también es
crucial que los grupos comparativos tengan ni-
El haber sido fumador (diario) alguna vez veles educativos o socioeconómicos similares
y el fumar actual están influidos por el sexo a los de los pacientes con esquizofrenia.
y por factores socioculturales y económicos.
Por ejemplo, actualmente en Estados Unidos, Alguna vez fumadores
el fumar actual se asocia a los niveles de edu-
cación bajos, tanto en los hombres como en Los datos obtenidos a partir de seis estu-
las mujeres.21 En contraste, en algunos paí- dios24 permiten comparar la prevalencia de
ses europeos (por ejemplo, España y Francia), los sujetos que alguna vez han sido fumadores
Enviar correspondencia a: Gemma Nieva i Rifà. Unitat d´Alcohologia de la Generalitat. Institut de Psiquiatria i Psicologia. Corporació
Sanitària Clinic. Mejia Lequerica, s/n. 08028 Barcelona. E-mail: gemmanieva@yahoo.es.
RESUMEN ABSTRACT
A
lcohol y tabaco son, con gran diferen- abusivo o problemático. Por géneros, el por-
cia, las drogas con el mayor número centaje es de 12,4% en hombres y 4,7% en
de adictos en el mundo. Son también mujeres (1).
las sustancias que comportan el mayor coste Los bebedores de riesgo presentan una
sanitario y social. Comparten legalidad y ello mayor prevalencia de tabaquismo que los no
les permite estar omnipresentes en nuestra bebedores de riesgo (62,1% vs 38,2%). No
sociedad. A pesar de que la mayoría de fuma- sólo eso, los bebedores de riesgo empiezan
dores siempre fuman cuando beben alcohol, a fumar antes que los no bebedores (15,36
o de que más de las tres cuartas partes de vs 16,5 años de edad), y consumen mayor
los alcohólicos sean también fumadores, cantidad de cigarrillos (17,1 vs 14,3 cigarri-
poca ha sido la importancia que le ha dado el llos)(1). (Tabla 1).
mundo científico al estudio de la interacción En Estados Unidos la prevalencia de alco-
y comorbilidad de ambas sustancias. Se hólicos fumadores se sitúa entre el 3.4% y
diria que la sociedad hace la vista gorda a las el 6.9% de la población de 15 a 54 años (2).
tremendas repercusiones socio-sanitarias de Por grupos de edad, la población entre 22 y
esta verdadera politoxicomania instituciona- 25 años es la que presenta un mayor núme-
lizada, y que la comunidad científica no es ro de casos, siendo del 14% en hombres
ajena a esta inhibición. y entre el 8% y el 10% en mujeres. En el
mismo país, más del 20% de los fumadores
tienen un historial de abuso de alcohol u
otras dependencias (3).
EPIDEMIOLOGÍA DEL POLICONSUMO
Entre el 80% y el 90% de los alcohólicos
fuman (4) y más del 75% de ellos se plantea-
La prevalencia de tabaquismo en España ron dejar de fumar durante o después del tra-
se sitúa en el 35,1% de la población de 16 a tamiento del alcoholismo, cuando se les pre-
64 años, siendo del 40,1% para los hombres guntó al respecto en un estudio que pretendía
y del 30,1% para las mujeres. Por géneros, conocer la intención de los pacientes(5).
los porcentajes más altos difieren por grupos
de edad, los hombres de 35 a 39 años son
los más fumadores (50,6%) y en cambio,
son las mujeres de 20 a 24 años las más COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
fumadoras (41,8%). La edad media de inicio
se sitúa en los 16,5 años, según los datos La prevalencia de tabaquismo y alcoholis-
más recientes (1). mo en pacientes psiquiátricos es más eleva-
Enviar correspondencia a: Elisardo Becoña Iglesias. Unidad de Tabaquismo.Universidad de Santiago de Compostela. Departamento de
Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela. E-mail: pcelisar@usc.es.
RESUMEN ABSTRACT
La evaluación de la conducta de fumar tiene una The assessment of smoking behavior has a great
gran relevancia para el conocimiento de las caracte- relevance for the knowledge of the characteristics
rísticas de los fumadores. Pero la evaluación cobra of smokers. But the evaluation charges all its sense
todo su sentido cuando vamos a llevar a cabo un when we will carry out a treatment with a person with
tratamiento con una persona con adicción a la nicoti- nicotine addiction, in a clinical treatment, a program of
na, sea en un tratamiento clínico, en un programa de self-help, or interventions of low therapeutic contact.
autoayuda o en una intervención de bajo contacto In the present review we analyzed the interviews
terapéutico. En la presente revisión se analizan, con (behavioral interviews and motivational interviews),
una orientación clínica, las entrevistas (entrevista the assessment of nicotine dependence, self-reports,
conductual y entrevista motivacional), la evaluación assesment of stages of change, questionnaires
de la dependencia de la nicotina, los autorregistros, of the motivation to smoke, assessment of the
la evaluación de los estadios de cambio, cuestiona- craving and abstinence syndrome of nicotine, pros
rios de la motivación a fumar, evaluación del craving and cons scales of smoking, personality scales,
y del síndrome de abstinencia de la nicotina, escalas assessment of expectatives of efficacy and results,
de pros y contras de fumar, escalas de personalidad, assessment of other psychopathological disorders
la evaluación de las expectativas de eficacia y de and physiologic measures to check the abstinence.
resultado, la evaluación de otros trastornos psicopa- Finally a guidelines for a systematic evaluation in the
tológicos asociados y las medidas fisiológicas para smokers that go to treatment are presented.
comprobar la abstinencia. Finalmente se presentan Today we can affirm that are good instruments
las directrices para una evaluación sistemática en los and technics to assesment, with a wide range of
fumadores que acuden a tratamiento. scales, to assess the smoking behavior. They are
Hoy podemos afirmar que disponemos de bue- singles and easy of using, reliable and with hight
nos instrumentos y técnicas de evaluación para los discriminative power. The next developments of the
fumadores, destacando una amplia serie de escalas, assessment of smoking should be guided to adapt
para evaluar distintos constructos, que son sencillas the instruments to the clinical criteria utilized in
y fáciles de utilizar, fiables y altamente discrimina- nicotine dependence (e.g., DSM-IV-TR criteria).
tivas. Los próximos desarrollos de la evaluación
deben orientarse a adecuar al máximo posible los
instrumentos de evaluación a los críterios clínicos al Key words: Assessment, smoking, tobacco, scales,
uso (ej., DSM-IV-TR). review.
L
a evaluación tiene como objetivo funda- A diferencia de otros trastornos, en las
mental describir el problema por el que personas con dependencia de la nicotina, en
la persona acude a tratamiento, llegar a muchas ocasiones su estado de salud, o la
un diagnóstico de su trastorno o trastornos, enfermedad que padece, viene dada por su
consumo de tabaco. Estas enfermedades
realizar una adecuada evaluación conductual,
o problemas físicos pueden ser de gran
incluyendo su historia previa sobre el tras-
ayuda para incrementar su motivación para
torno, tratamientos que ha realizado e idea
el tratamiento o, a la inversa, un problema
sobre el tratamiento que se le va a aplicar,
importante por su alto nivel de dependencia
para con todo ello diseñar y aplicar un trata-
de la nicotina. En todo caso, en ocasiones
miento para su trastorno.
puede ser necesaria una intervención amplia
De modo más concreto es imprescindible en el individuo, bien sea de tipo médica, psi-
obtener información sobre aspectos esen- cológica o combinada.
ciales del trastorno, como son: 1) abuso o Todo lo anterior nos permitirá llegar a la
dependencia (nivel de gravedad); 2) intoxica- valoración global del individuo, como así
ción; 3) síndrome de abstinencia; 4) trastor- hacen específicamente distintos cuestiona-
nos psicopatológicos asociados; 5) estado rios y entrevistas. Y, con la misma, podremos
psicológico y curso del trastorno; 6) estado establecer un pronóstico de qué podemos
físico y médico; 7) estado social (económico, hacer, cómo lo podemos hacer y cuándo lo
status laboral, pareja); 8) red de apoyo social podemos hacer. De este modo, la evaluación
(familiar, social, amigos, etc.); 9) valoración se convierte en un punto esencial de todo el
global del individuo; y 10) pronóstico. proceso terapéutico. Una buena evaluación,
Los primeros aspectos, como son cono- en estos casos, es claramente el paso pre-
cer si la persona tiene un problema de vio, e imprescindible, para poder aplicar un
abuso o dependencia, se relaciona con el tratamiento adecuado, tratamiento que se
nivel de gravedad del tratorno. Para ello tiene que fundamentar en la evidencia cien-
utilizaremos los criterios del DSM-IV-TR tífica (Labrador, Echeburúa y Becoña, 1998;
(American Psychiatric Association, 2000). Secades y Fernández, 2001).
También, cada vez es más frecuente encon- Una de las tareas más importantes para
trar otros problemas y trastornos psicopa- un clínico en el abordaje de cualquier con-
tológicos asociados a la dependencia de la ducta adictiva es la de evaluar y establecer
nicotina. Dichos trastornos los evaluaríamos diagnósticos funcionales que valgan para la
igualmente con el DSM-IV-TR como con planificación del tratamiento (Muñoz, 2003).
distintas escalas y cuestionarios elaborados El marco de referencia para esto es la eva-
específicamente para los trastornos más luación conductual. La evaluación conductual
de los problemas de adicción, designa al
importantes que suelen tener asociados,
proceso de recogida de información que per-
como son los trastornos del estado de ánimo
mite tomar decisiones sobre la producción
y de ansiedad.
de un cambio de conducta y la evaluación
Igualmente, el estado psicológico general de ese cambio. La evaluación conductual
es de gran relevancia para conocer el estado es un proceso continuado a lo largo de toda
actual del individuo. Esto es importante en la intervención que tendrá como objetivos:
muchas ocasiones para poder predecir el 1) identificar las conductas que integran el
curso del trastorno. No es lo mismo disponer problema adictivo y las variables que están
de adecuados recursos psicológicos (ej., dis- controlando su aparición; 2) establecer los
poner de buenas habilidades sociales; saber objetivos que se quieren lograr con la inter-
solucionar adecuacamente los problemas; vención; 3) suministrar información relevante
Su importancia teórica es clara, por el hecho afecto negativo o fumar sedativo; 3) fumador
de que son de gran relevancia no sólo teórica adicto; y, 4) fumador habitual.
sino para la predicción y búsqueda de trata- Además, tomando de referencia lo ante-
mientos adecuados a cada tipo de fumador. rior, Tomkins elaboró un cuestionario para
Sin embargo, en la práctica el poder de pre- diferenciar tipos de fumadores (Ikard, Green
dicción de estos cuestionarios es bajo. y Horn, 1969; Ikard y Tomkins, 1973), el cual
Una línea de investigación importante evalúa: reducción del afecto negativo, adicti-
acerca de la conducta de fumar es el intentar vo, habitual, relajación placentera, estimula-
averiguar por qué se fuma, es decir, expli- ción y manipulación sensoriomotora.
citar las leyes motivacionales que rigen la
Russell, Peto y Patel (1974) construyeron
conducta de fumar. Dentro de este marco se
una escala de 34 ítems, apoyándose en las
enmarcaron las investigaciones de Tomkins
investigaciones de Tomkins, encontrando los
(1966) y de Ikard y Tomkins (1973). Tomkins
factores de fumar por estimulación, fumar
(1966) confeccionó un modelo de la con-
indulgente, fumar adicto, fumar automático,
ducta de fumar, tomando como referencia
fumar sensoriomotor y fumar psicosocial.
su teoría de las emociones. Parte de que
Con posterioridad, West y Rusell (1985)
la conducta de fumar está motivada por
elaboraron la escala “Addiction Research
estados afectivos, entendiendo que los afec-
Unit” (ARU). Esta escala evalúa los factores
tos son mecanismos psicobiológicos innatos
que motivan la conducta del individuo si de imagen psicológica, actividad mano-boca,
se activan. Según él, hay afectos positivos indulgente, sedativo, estimulante, adicti-
y afectos negativos. Fumar regularmente vo, automático y dependencia promedio.
es fruto de una asociación entre el acto de También se puede obtener una puntuación
fumar y el aumento del afecto positivo o la de dependencia total.
disminución del afecto negativo. Su modelo En los últimos años se han elaborado otras
considera cuatro categorías de fumadores: escalas para evaluar los motivos para fumar
1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de (cfr. Kassel y Yates, 2002), que sirven para
Indique de las siguientes alternativas la que mejor se adecua a usted en este momento:
el sujeto en la toma de decisiones utiliza un relevancia a los contra que a los pros, pero
esquema de balance decisional. Un esque- ambos tienen escasa importancia para el
ma nos permite representar los aspectos sujeto. Por tanto, se espera al final del trata-
cognitivos y motivacionales de la toma de miento que en los sujetos que dejan los ciga-
decisiones humanas, considerando a ésta un rrillos predominen los contras sobre los pros
modelo de beneficio o de comparación. en la valoración de la conducta de fumar,
Prochaska et al. (1985) y Velicer et al. cara a evitar la posterior recaída.
(1985) apoyándose en la teoría de Janis y
Mann (1977) elaboraron una escala de pros
y contras de fumar. Esta escala consta de ESCALAS DE PERSONALIDAD
dos subescalas, una de 10 ítems pro y otra
de 10 ítems contra, con cinco alternativas de Con las escalas de personalidad se persi-
respuesta. Para Velicer y colaboradores con gue el diferenciar a los fumadores de los no
los datos obtenidos a través de la escala se fumadores a través de alguna característica
obtendría que los fumadores inmotivados le de personalidad. Hace ya 40 años, Eysenck,
conceden más peso a los pros de emitir la Tarrant, Woolf y Englan (1960) hallaron que
conducta de fumar que los contras. En los los fumadores duros eran más extravertidos
fumadores que se encuentran en la fase de que los fumadores normales; y éstos eran a
contemplación y los que han recaído, los su vez más extravertidos que los fumadores
pros y los contra acerca de fumar se tienden blandos. Eysenck se apoyó en la teoría de
a equiparar. En los individuos que han dejado la activación para explicar dichos resultados.
de fumar recientemente, los contra tienen Los sujetos extravertidos poseen un nivel de
más peso que los pros, minimizándose la activación del sistema nerviso central más
importancia de ambos para el sujeto. Los bajo que los introvertidos. Otros estudios
ex-fumadores veteranos le conceden más han confirmado esta relación entre mayor
La variable autoeficacia ha demostrado ser Desde la teoría del aprendizaje social las
sumamente útil para la predicción de la futu- expectativas de resultado son un constructo
ra conducta de abstinencia/no abstinencia. central. Desde esta perspectiva, los indivi-
la Escala de Estrés Percibido de Cohen, fianza en mantenerse sin fumar y una escala
Kamarck y Merlmenstein (1983). Una pun- sobre la satisfacción del servicio recibido. La
tuación alta en esta escala es signo de un persona también tiene que cumplimentar el
mal pronóstico para el tratamiento y para el inventario de depresión de Beck, la escala
mantenimiento de la abstinencia. Su escala de confianza en situaciones de fumar, la
corta aparece en la tabla 9. escala de estrés percibido y la escala A-R.
El estatus de fumador se verifica con la eva-
luación fisiológica de monóxido de carbono
en aire espirado. Posteriormente, se llevan a
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN DEL cabo seguimientos a 1, 3, 6 y 12 meses. Al
RESULTADO DEL TRATAMIENTO Y DE mes y a los 3 meses, se recogen los datos
LA RECAÍDA más relevantes acerca del consumo y se
analizan los problemas que le han surgido
Se han desarrollado varias entrevistas y a los sujetos y se corrobora la abstinencia
cuestionarios para aplicarle a los fumadores autoinformada con la medida de monóxido
una vez que han finalizado el tratamiento, o en aire espirado. A los 6 y 12 meses se utiliza
para aplicarselos en el seguimiento, teniendo el Cuestionario de seguimiento (abstinencia/
especialmente en cuenta en estos casos el recaída) (Becoña y Míguez, 1995). De los
proceso de recaída. Por ejemplo, en nuestra ítems de que consta el mismo, una parte
Unidad de Tabaquismo, al final del trata- son específicos para aquellos individuos que
miento aplicamos el Cuestionario de evalua- fuman en el momento de cumplimentarlo y
ción de final de tratamiento (ver Becoña y los restantes para los que están abstinentes.
Vázquez, 1998) que incluye ítems acerca del El objetivo es obtener el estatus de fumador,
estatus de fumador, apoyo social, mejoría si está abstinente o ha recaído, y las circuns-
física y psicológica, la escala de síntomas tancias de la misma cuando es el caso. En
de la abstinencia del tabaco de Hughes y ambos seguimientos también se aplican el
Hatsukami (1986), la valoración de la con- inventario de depresión de Beck, la escala de
Tabla 10. Puntuaciones medias de monóxido de carbono (en partículas por millón)
en no fumadores y fumadores según su estatus de fumar
Ikard, F.F. y Tomkins, S. (1973). The experience of Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación
affect as a determinant of smoking behavior: A en psicológica clínica. Madrid: Síntesis.
series of validity studies. Journal of Abnormal Myers, M.G., McCarthy, D.M., MacPherson, L. y
Psychology, 81, 172-181 Brown, S.A. (2003). Constructing a short form of
Janis, I.L. y Mann, L. (1977). Decision-making. A the Smoking Consequences Questionaire with
psychological analysis of conflict, choice and adolescents and young adults. Psychological
commitment. Nueva York: The Free Press. Assessment, 15, 163-172.
Kassell, J.D. y Yates, M. (2002). Is there a role for Organización Mundial de la salud (1992).
assessment in smoking cessation treatment) Trastornos mentales y del comportamien-
Behaviour Research and Therapy, 40, 1457- to. Descripciones clínicas y pautas para el
1470. diagnóstico (CIE-10). Ginebra: Organización
Mundial de la Salud.
Labrador, F.J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (1998).
Guía para la elección de tratamientos psicoló- Palfai, T.P. (2002). Positive outcome expectancies
gicos efectivos. Hacia una nueva psicología and smoking behavior: The role of expectancy
clínica. Madrid: Dykinson. accesibility. Cognitive Therapy and Research,
Lerman, C., Orleans, C.T. y Engstrom, P.F. (1993). 26, 317-333.
Biological markers in smoking cessation Pardell, H., Saltó, E. y Salleras, L. (1996). Manual
treatment. Seminay of Oncology, 20, 359- de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.
357. Madrid: Ed. Médica Panamericana.
Enviar correspondencia a: GETEM Socidrogalcohol. Vía Augusta 229 Bajos. 08021 Barcelona (España);
e-mail: mtorres@socidrogalcohol.org.
RESUMEN ABSTRACT
Este artículo explica de forma reducida los prin- This review article describes one of the newest
cipios básicos de la terapia motivacional, uno de approaches to drug dependence treatment the
los abordajes terapéuticos para el tratamiento de Motivational Interviewing Therapy and reviews
las adicciones mas novedoso de la última década the studies published in the literature about its
y revisa los estudios existentes en la literatura res- utility and efficacy. To date few controlled clinical
pecto a su utilidad y eficacia. Curiosamente siendo trials of Motivational Therapy for smoking have
el tabaquismo una de las patologías adictivas para been published and little empirical evidence for
las que primero se diseño la terapia motivacional es its efficacy can be presented. Although all the
la adicción para la que encontramos menos estudios studies show a positive tendency and a sure cost
controlados y en la que es mas difícil demostrar su efficacy benefit.
eficacia.
Key words: motivational therapy, smoking, thera-
Palabras clave: Terapia Motivacional; tabaco; abor- peutic interventions.
dajes terapéuticos.
La motivación no puede entenderse como algo que humana, y a lo largo de nuestra historia, el nú-
se tiene sino más bien como algo que se hace. Impli-
mero de sustancias adictivas disponibles ha
ca reconocer un problema, buscar una forma de cam-
biar, y entonces comenzar y mantener esa estrategia ido incrementándose, al mismo tiempo que
de cambio. Resulta que existen muchas formas de se han diversificado sus formas de adminis-
ayudar a la gente a que así lo reconozcan y actúen. tración y generalizado su consumo siendo el
Miller, 1995 tabaquismo la patología adictiva mas frecuen-
te y la que genera mayor morbi mortalidad en
INTRODUCCIÓN la actualidad.
La prevalencia del consumo de tabaco
L
a historia de las adicciones va indeleble- juntamente con la ausencia de tratamientos
mente unida a la historia del hombre. El claramente eficaces para conseguir la absti-
consumo de sustancias psicoactivas y nencia han incrementado el interés y la bús-
las conductas adictivas son una constante queda de nuevas estrategias terapéuticas. La
percepciones del paciente sobre tratamien- a realizar el balance decisional hacia el cam-
tos anteriores, ofrecer información objetiva bio, explorando las ventajas y desventajas
acerca de los riesgos del uso de sustancias, del consumo, creando discrepancias internas
proporcionar retroalimentación personalizada y fomentando la auto-eficacia, enfatizando
sobre los resultados de la evaluación, ex- la libertad de elección y su responsabilidad,
plorar las ventajas y desventajas del uso de buscando afirmaciones automotivacionales
sustancias, explorar las discrepancias entre en cuanto a la intención de cambiar del pa-
las percepciones del paciente y los demás en ciente.
cuanto al uso de sustancias, expresar interés Etapa de preparación para la acción.
y dejar la puerta abierta. En esta etapa nos encontramos con perso-
Etapa de contemplación. El paciente nas que se proponen firmemente el cambio
reconoce preocupaciones o la existencia de y su planificación en un futuro cercano, pero
problemas, y puede estar considerando la po- aún están considerando que hacer. La perso-
sibilidad de cambiar, pero aún no ha realizado na ha valorado que los beneficios del cambio
ningún paso hacia el cambio. En esta etapa superan a los perjuicios. El terapeuta puede:
es característico el fenómeno de la ambiva- aclarar las metas y estrategias del paciente
lencia. En esta fase el terapeuta debe nor- para el cambio, ofrecer un menú de posibili-
malizar la ambivalencia y ayudar al paciente dades para el cambio o el tratamiento, ofre-
FASE ESTRATEGIA
Precontemplación • Proporcionarle más información
(no quiere modificar su conducta) • Ayudarle a confiar en sus posibilidades
• Personalizar la valoración
Contemplación
(está ambivalente: reconoce el problema y • Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio
considera la posibilidad de cambiar, pero tiene • Explorar la ambivalencia. Balance decisional
dudas para hacerlo) • Proporcionar el plan de apoyo
Acción • Proporcionar apoyo para dejar de fumar(psicológico,
(cambia de conducta) farmacológico o ambos)
• Elaborar un plan de cambio. Ofrecer distintas alterna-
tivas para que el paciente elija
• Ayudarle a prepararse para posibles problemas que
surjan en el proceso de abandono.
Mantenimiento • Proporcionar estrategias para afrontar situaciones de
(mantiene el cambio) riesgo
Recaída • Ayudar a comprender las razones de la recaída
(vuelve a la conducta previa) • Reforzar su confianza en cambiar de nuevo
• Ayudar a hacer planes para el próximo intento
• Ofrecer un apoyo incondicional
Enviar correspondencia a: Elisardo Becoña. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Unidad de Tabaquismo.
Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela. E-mail: pcelisar@usc.es
RESUMEN ABSTRACT
E
l consumo de cigarrillos constituye en interés por su control y su tratamiento haya
la actualidad un grave problema de sido, y sigue siendo, muy alto. La magnitud
salud pública. Estamos hablando de la del problema, en cifras, es claro. En España
Becoña, E. 239
que superar los problemas que se presen- por Tori (1978) en combinación con hipnosis
tan inherentes a un procedimiento aversivo, y consejo de no fumar. La técnica de retener
tales como reacciones fisiológicas (taquicar- el humo parte de los principios que sustentan
dia, vómitos, sudoración, malestar, mareos, los procedimientos aversivos, utilizando el
etc), necesitándose un lugar apropiado para propio humo de los cigarrillos como estímulo
llevar a cabo la terapia. Si el sujeto deja de aversivo. No obstante, esta técnica conlleva
fumar bruscamente puede experimentar el efectos menos desagradables que la técnica
síndrome de abstinencia de la nicotina. de fumar rápido. Además, su aplicación no
Dentro de las sesiones de tratamiento, el acarrea riesgos colaterales y se consiguen
terapeuta tiene que ser firme en la aplicación tasas de abstinencia que se aproximan a la
del tratamiento, insistiendo en los aspectos técnica de fumar rápido.
negativos que el fumar tiene en el organis- El tratamiento para dejar de fumar con
mo cuando el sujeto inhala el humo cada esta técnica consta de 8-10 sesiones. Estas
6 segundos (Becoña, 1987a). Por lo que comprenden un promedio de 3 ensayos con
respecta a los problemas que surgen en el 5-6 retenciones de humo por cada uno. En
seguimiento con la técnica de fumar rápido, el proceso de retener el humo el fumador
no aparecen sólo con ella sino que suelen tiene que aguantar el humo del cigarrillo en
ser comunes a los de otras técnicas. la boca y garganta durante 30 segundos y,
al mismo tiempo, seguir respirando por la
Saciación nariz. Los descansos entre las retenciones de
humo son también de 30 segundos y entre
Con la saciación se pretende que los los ensayos de 5 minutos. Cuando la persona
aspectos positivos del fumar (sabor, deleite, tiene el humo en la boca se le proporcionan
satisfacción, etc) se hagan aversivos: es instrucciones específicas sobre la experiencia.
decir, se persigue la pérdida del potencial Para Tori (1978), el mecanismo que subyace a
reforzante de un reforzador positivo, que se la técnica de retener el humo es la saciación.
hace disponible en una cantidad excesiva Por eso la denominó saciación al sabor.
(Resnick, 1968).
En distintos estudios, los niveles de absti-
Para conseguir que los aspectos positi- nencia conseguidos con esta técnica, espe-
vos de fumar se hagan aversivos, se ins- cialmente en programas multicomponentes,
truye al fumador para que incremente de son muy buenos, entre el 40% y el 50% al
forma exagerada el consumo de cigarrillos.
año de seguimiento (Becoña y Froján, 1988a;
Tiene que duplicar, triplicar o cuadriplicar el
1988b; Lando, 1989). En la mayoría de los
consumo de cigarrillos respecto a los que
estudios se ha combinado con otras técnicas,
fumaba al comienzo del tratamiento (a nivel
y en muchos casos en programas con escaso
basal) durante un intervalo de tiempo espe-
contacto terapéutico y con gran número de
cificado (ej., una semana), produciéndose
componentes, lo que ha producido niveles de
en este caso malestar, dolores, vómitos, etc.
eficacia bajas (Schwartz, 1987). Sin embargo,
Después de que el fumador lleva a cabo este
en otros estudios con pocos componentes
proceso durante una o varias semanas, se
los resultados han sido moderados o buenos
le pide que abandone los cigarrillos. Como
(Becoña y Gómez-Durán, 1992a).
técnica aversiva tiene los mismos problemas
que la técnica de fumar rápido. En concreto, En España se han obtenido buenos resulta-
es imprescindible un control médico exhaus- dos con esta técnica. Becoña y Froján (1988a,
tivo de los fumadores. 1988b) han utilizado la técnica de retener el
humo como elemento principal en un pro-
grama para dejar de fumar. El porcentaje de
La técnica de retener el humo abstinencia al final del tratamiento, a los 6
La técnica de retener el humo, o de sacia- meses y al año fueron del 90.90%, 54.54%
ción al sabor, fue aplicada por primera vez y 27.27%, respectivamente. En otro estudio,
Becoña, E. 241
y psicológicos; por tanto, la técnica se orienta 3) detenta un alto grado de validez, pues
a ambos componentes. En el primer estudio contiene el mismo tipo de modelo persuasivo
realizado con esta técnica, Foxx y Brown subyacente que otros tratamientos para dejar
(1979) pretendían obtener un porcentaje clí- de fumar que obtienen buenos resultados;
nicamente significativo de abstinencia y que 4) como consecuencia de su no aversividad,
los sujetos, que no abandonaran el tabaco, se puede aplicar a todo tipo de fumadores y
fumasen cigarrillos con menor contenido de es menos probable que estos abandonen el
nicotina y alquitrán. tratamiento; 5) este método es fácil de usar y
La técnica RGINA implica un proceso es inherente a su estructura un “mecanismo
paulatino de reducción de nicotina y alquitrán de éxito”: la reducción de nicotina y alquitrán;
mediante el cambio semanal de la marca de 6) presenta las ventajas del tratamiento indi-
cigarrillos. La reducción semanal respecto vidual y de grupo.
a la línea base es del 30%, 60% y 90%. Cuando se aplica esta técnica pueden apa-
Además, el fumador tiene que cumplimentar recer varios problemas. La estandarización
los autorregistros y representar gráficamente del contenido de nicotina de las marcas de
el consumo de cigarrillos. Si no consigue tabaco que se venden en el estanco o en las
dejar de fumar después del último cambio de máquinas expendedoras puede no ser similar
marca, se procede a la reducción gradual de a la distribución de nicotina de los fumadores.
cigarrillos (Foxx y Axelroth, 1983). Los fumadores pueden compensar las reduc-
Sin embargo, es necesario controlar ade- ciones de la nicotina cambiando la forma de
cuadamente el proceso de reducción de inhalar, haciendo que la profundidad de las
cigarrillos porque según se van reduciendo caladas sea mayor, más largas o más frecuen-
los cigarrillos, cada uno de los cigarrillos que tes y cubriendo con los dedos los agujeros
queda puede llegar a ser más reforzante que tiene el filtro para facilitar la combustión
(Buceta y López, 1989). Los fumadores pare- (Kozlowski, Pope y Lux, 1988). Sin embargo,
ce que alcanzan un nivel estable de nicotina hay estudios donde los sujetos han sido trata-
en sangre que se corresponde con aproxima- dos con RGINA, en los cuales no se produce
damente 10-12 cigarrillos (Russell, 1988). Los compensación nicotínica al cambiar de marca
intentos para reducir la consumición más allá y, además, los sujetos fuman menos cigarri-
de esta cifra podría conducir a un síndrome llos (ej., Scott, Prue, Dennier y King, 1986).
de abstinencia que se prolongará por un Las revisiones sobre esta técnica muestran
período mayor que si se dejara bruscamente su buena eficacia (ej., Becoña, 1987b; Becoña
de fumar. La mayoría de los fumadores que y Gómez-Durán, 1992b; Schwartz, 1987).
continúan reduciendo gradualmente más allá Varias guías clínicas o guías de procedimien-
de 10-12 cigarrillos por día normalmente vuel- tos la indican como uno de los tratamientos
ven a recuperar los niveles previos de consu- psicológicos eficaces, y por ello de elección
mo. Es más adecuado en este caso adoptar (ej., USDHHS, 2000). Distintos estudios por
una reducción gradual de cigarrillos hasta un nosotros realizados muestran un alto nivel de
determinado punto (ej., 50% del consumo ini- abstinencia (Becoña y Gómez-Durán, 1993;
cial de cigarrillos) seguido por dejar de fumar Becoña y García, 1993, Becoña y Lista, 1989,
bruscamente. García y Becoña, 2000), dentro de programas
Para Foxx y Axelroth (1983) la utilización multicomponentes, con niveles de abstinen-
de esta técnica tiene varias ventajas: 1) se cia en torno al 50% al año de seguimiento.
consigue un nivel de abstinencia adecua- Un aspecto de gran importancia, que se ha
do y proporciona una meta alternativa para observado en los estudios que han utilizado
aquellos que continúan fumando: reducir la esta técnica, es que si los sujetos que han
ingestión de nicotina y alquitrán; 2) se tienen dejado de fumar siguiendo este procedimien-
en cuenta los factores fisiológicos y psico- to recaen, lo suelen hacer en marcas con
lógicos inherentes a la conducta de fumar; menor contenido de nicotina y alquitrán que
Becoña, E. 243
tan activamente las tentaciones a fumar un elemento de muchos de los programas
tienen más éxito en resistir las caídas. Los de tratamiento por su racionalidad, fácil de
trabajos de Shiffman (ej., Shiffman, 1982) explicar al sujeto y la eficacia de su puesta en
han sido especialmente influyentes en esta práctica. Es, además, una estrategia incluida
área. Shiffman ha encontrado que una com- en casi todos los programa de prevención de
binación de respuestas de afrontamiento la recaída. Cuando se combina con un trata-
conductuales y cognitivas proporcionan una miento estándard eficaz permite incrementar
mayor protección para no volver a fumar en aún más su eficacia (ej., Becoña y Vázquez,
una situación de crisis. 1997).
Se han propuesto distintas estrategias de
afrontamiento conductual, como la actividad Los programas multicomponentes para
o el ejercicio físico, relajación, abandonar la dejar de fumar
situación de riesgo, etc., y de tipo cognitivo
como la revisión mental de los beneficios Esta modalidad de tratamiento del taba-
de dejar de fumar o las consecuencias quismo, también conocida por paquete de
negativas de continuar fumando y el ensayo tratamiento o tratamiento multimodal, data
mental de estrategias de afrontamiento para de principios de la década de los años 80
situaciones de alto riesgo (Lando, 1993). (Lichtenstein y Brown, 1980). Estos progra-
Pero en los últimos años una estrategia de mas se llaman multicomponentes porque
afrontamiento esencial, y que constituye en incluyen varias técnicas o componentes de
sí misma un tratamiento eficaz para ayudar a intervención. En la actualidad, los programas
las personas a dejar de fumar y a mantener la psicológicos multicomponentes son los más
abstinencia es el entrenamiento en solución utilizados en el tratamiento de los fumado-
de problemas, como así aparece en las guías res. Estos han abundado en los últimos años,
de referencia (USDHHS, 2000). pues, se confiaba en que la combinación
El entrenamiento en solución de problemas de varios procedimientos simples fuera un
es un procedimiento por el que se entrena a instrumento poderoso para la modificación
las personas a reconocer sus problemas, de la conducta de fumar. Además, cabría
buscar soluciones adecuadas a los mismos pensar que un programa de tratamiento con
e implantar la mejor solución en la situación múltiples estrategias sería lo más adecuado
donde ocurre el problema (Becoña, 1993b; para abordar la complejidad de la conducta
D´Zurilla, 1992). Este entrenamiento consta de fumar. Esto permitiría mayor flexibilidad
de cinco fases: 1) orientación general hacia de las técnicas con respecto a las diferencias
el problema; 2) definición y formulación del individuales. Sin embargo, el grado de com-
problema; 3) generación de soluciones alter- plejidad del tratamiento multicomponente
nativas; 4) toma de decisiones; y, 5) puesta no es lo definitorio en un programa de estas
en práctica y verificación de la solución. características; incluso, ello puede influir
En el entrenamiento en solución de proble- negativamente en la eficacia (Lichtenstein y
mas, para pasar de una fase a otra, hay que Glasgow, 1992).
superar previamente la anterior. Cuando no Los programas psicológicos multicompo-
hay suficiente información en una fase con- nentes tienen tres fases: preparación para
creta, se ha infravalorado o saltado una fase dejar de fumar, abandono de los cigarrillos y
previa, se está en una fase de entrenamiento, mantenimiento de la abstinencia (USDHHS,
o la solución elegida no resulta la adecuada, 1991) (ver Tabla 1). El objetivo principal en la
hay que volver a la fase o fases previas para fase de preparación es motivar al fumador
que una vez haya sido realizada correctamen- y que adquiera el compromiso de dejar de
te podamos continuar con las siguientes. fumar. Para ello se suelen utilizar los depósi-
En los últimos años el entrenamiento en tos monetarios y los contratos de contingen-
solución de problemas se ha constituido en cias. El fumador puede firmar un contrato
Fase Elementos
Preparación Movilizar la motivación y el compromiso del cliente
– Depósitos monetarios contigentes a la asistencia a las sesiones de tratamiento
– Revisar las razones para dejar de fumar y los beneficios de abandonar los cigarrillos
Autoobservación: aumento de la concienciación y del conocimiento de la propia conducta
Establecer el día en que va a dejar de fumar (de 1 a 3 semanas)
Entrenarlo en técnicas de automanejo y autocontrol
– Utilización de autorregistros para identificar los estímulos que elicitan la conducta de fumar
– Identificar posibles conductas alternativas a la conducta de fumar
– Entrenamiento en manejo del estrés: relajación o ejercicio
Abandono Estrategias aversivas
– Fumar rápido
– Retener el humo
– Saciación
– Sensibilización encubierta
Estrategias no aversivas
– Reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán
– Contratos en los que conste el día de la fecha de abandono
Estrategias farmacológicas
– Terapia sustitutiva de la nicotina (chicles y parches de nicotina)
Mantenimiento Sesiones de seguimiento o llamadas telefónicas
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento
– Estrategias de automanejo para evitar los estímulos elicitadores de la conducta de fumar y en
conductas alternativas (ej., tomar agua, hacer inspiraciones profundas)
– Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar situaciones de alto riesgo;
planificar habilidades de afrontamiento)
– Estrategias para evitar el síndrome de abstinencia: entrenar al sujeto en habilidades
conductuales o seguir administrando terapia sustitutiva de la nicotina (chicles o parches)
– Estrategias para manejar las caídas (ej., aprender de la caída)
Apoyo social
– Uso de ayuda mútua (entre los participantes del grupo de tratamiento)
– Buscar el apoyo e implicación de personas próximas al fumador (esposa, amigos)
Adaptado de USDHHS (1991)
Becoña, E. 245
En la fase de abandono se aplica una de consumo de cigarrillos; 3) información sobre
las técnicas que ha demostrado ser eficaz en el tabaco; 4) técnica de desvanecimiento:
el abandono de los cigarrillos, como las que reducción gradual de ingestión de nicotina y
ya hemos descrito anteriormente. Podemos alquitrán; 5) técnica de control de estímulos;
utilizar una técnica que es eficaz aplicada 6) actividades para no padecer los síntomas
sola (ej., fumar rápido, retener el humo o la del síndrome de la abstinencia de la nicoti-
reducción gradual de ingestión de nicotina na; 7) feedback fisiológico del consumo de
y alquitrán) u otra que haya obtenido una cigarrillos (monóxido de carbono en el aire
eficacia adecuada cuando se ha utilizado en espirado); y, 8) estrategias de prevención de
un programa multicomponente (ej., sacia- la recaída. La eficacia que hemos obtenido
ción, sensibilización encubierta, contrato con con este tratamiento psicológico conductual
fecha fija para dejarlo). multicomponente ha oscilado en distintos
Cuando el fumador ya dejó de fumar, estudios entre el 58% y el 85% al final del
entraríamos en otra fase, la de manteni- tratamiento y del 30% al 54% al año de
miento, también conocida como fase de seguimiento (Becoña y Gómez-Durán, 1993;
prevención de la recaída (Marlatt y Gordon, Becoña y García, 1993; Becoña y Vázquez,
1985). Se considera como la fase orientada 1997; García y Becoña, 2000). En formato de
a mantener las ganancias del tratamiento a autoayuda los resultados son algo inferiores
largo plazo. En esta fase se llevan a cabo a los del formato clínico pero excelentes
sesiones de seguimiento, que se pueden para este tipo de intervención (ej., Míguez,
realizar personalmente, por teléfono o por Vázquez y Becoña, 2002).
carta. También se puede entrenar a la per-
sona en habilidades de afrontamiento para Estrategias de prevención de recaída
evitar los estímulos que elicitan el deseo a
fumar, aprender a identificar y manejar situa- Los objetivos de la prevención de la recaí-
ciones de alto riesgo, afrontar adecuadamen- da son prevenir la ocurrencia de caídas inicia-
te las caídas. Cuando la persona no tenga les después de que un individuo haya llevado
apoyo suficiente para mantenerse abstinente a cambio el programa y prevenir que un des-
se puede entrenarle en cómo conseguirlo liz finalice en una recaída (Marlatt y Gordon,
y a las personas más cercanas para que lo 1985). Las técnicas de prevención de la
apoyen adecuadamente. También hay que recaída o mantenimiento son con frecuencia
indicar que la mayoría de los programas mul- incluidas en los tratamientos multicompo-
ticomponentes se podrían encuadrar en las nentes (Míguez y Becoña, 1997). Estos
técnicas de autocontrol (Becoña, 1993a). componentes tienen la finalidad de reducir
Como conclusión, podemos afirmar que la recaída, prolongando el tratamiento más
los programas multicomponentes son hoy el allá de la fecha elegida para dejar de fumar
tratamiento de elección de tipo psicológico y/o proporcionar estrategias específicas de
para tratar a un fumador de modo eficaz. Los afrontamiento para fomentar la abstinencia
más eficaces llegan al 50% al año de haber continuada.
finalizado el tratamiento. Decenas de estu- En la prevención de recaídas se pueden
dios apoyan estos resultados, como las revi- distinguir procedimientos generales y espe-
siones de las distintas guías clínicas, como cíficos de intervención (Brownell, Marlatt,
la Cochrane Collaboration (ej., Lancaster y Lichtenstein y Wilson, 1986). Las principales
Stead, 2003a; Stead y Lancaster, 2003). Más estrategias de intervención pueden clasifi-
concretamente, en nuestro tratamiento multi- carse en tres categorías: 1) entrenamiento
componente, el Programa para dejar de fumar en destrezas (respuestas de afrontamiento
(Becoña, 1993a), se compone de los elemen- con situaciones de alto riesgo, tanto cogni-
tos siguientes: 1) contrato de tratamiento; tivas como comportamentales); 2) procedi-
2) autorregistro y representación gráfica del mientos de cogniciones alternativas; y, 3)
Becoña, E. 247
de nicotina, alquitrán, CO, etc; 3) la topogra- Froján, 1988b; Becoña y Lista, 1989; Glasgow,
fía de fumar (número de inhalaciones, inten- Morray y Lichtenstein, 1989).
sidad y profundidad de las mismas, etc.). Las desventajas de la técnica radican en
La intervención para lograr el fumar con- que no se conoce el nivel “seguro” de fumar
trolado consta de cuatro fases. En la primera sin riesgos para la salud. Muchos fumadores
fase, de evaluación comprehensiva, se pre- elegirían esta técnica por comodidad, redu-
tende un análisis de las variables relacionadas ciendo la motivación de cara a la abstinencia.
con la regulación (antecedentes, concomitan- La compensación nicotínica sigue siendo un
tes y consecuentes de la conducta de fumar) problema, al igual que cómo mantenerse en
y las relacionadas con el riesgo (la tasa, la el nivel de consumo de cigarrillos consegui-
sustancia y la topografía de fumar). En la do en el tratamiento.
segunda fase atañe al nivel individual. En ella Un ejemplo paradigmático de lo expuesto
se analiza la meta a conseguir, la abstinencia bajo este epígrafe es el trabajo de Glasgow,
o la disminución. Si es la disminución, se Klesges, Klesges, Vasey y Gunnarson (1985).
estudia qué nivel es el adecuado y el modo de Cuarenta y ocho fumadores participaron en
llegar a él. La tercera, fase de regulación, está un programa para fumar de modo controla-
relacionada con la regulación y el control de la do. Recibieron un programa de tratamiento
conducta de fumar. El análisis funcional sirve de 5 sesiones, con la meta de producir
para conocer qué variables mantienen la con- reducciones secuenciales del 50% en cada
ducta y, consiguientemente, dónde intervenir una de las tres conductas-objetivo: el con-
para suprimir distintos cigarrillos y quedar con tenido de nicotina, el número de cigarrillos
los que se desean. Y, en la cuarta, desarrollo consumidos por día y el porcentaje fumado
de habilidades para regular la conducta, los de cada cigarrillo. Treinta meses después del
autorregistros se utilizan en la evaluación y tratamiento, el 9% estaban abstinentes; el
análisis funcional de la conducta de fumar 36% de los participantes mostraron alguna
para conocer cómo se fuma y los anteceden- mejora, respecto a antes del tratamiento,
tes, concomitantes y consecuentes de la con- en el contenido de nicotina, en el número
ducta de fumar. A veces se utilizan medidas de cigarrillos, en el porcentaje fumado de
fisiológicas, especialmente para el adecuado cada cigarrillo y en el nivel de monóxido de
conocimiento de la topografía de fumar, se carbono espirado.
le entrena en habilidades de afrontamiento Más actualmente, en vez de hablarse de
general, como las encaminadas a afrontar el fumar controlado se habla más de reduc-
estrés, resistir la presión social, manejar la ción de daños o de minimización de riesgos
propia conducta, rehusar cigarrillos, entrena- (Hughes, Cummings y Hyland, 1999). Tanto
miento en relajación, ejercicios, etc. También en estos años, como aún más en los próxi-
se enseña al fumador habilidades específicas mos, se irán ampliando este tipo de interven-
para disminuir el consumo de cigarrillos, tales ciones, especialmente para los fumadores
como el modelado, con la finalidad de cam- más dependientes de la nicotina, los que
biar de sustancia o marca, reducir la tasa de no consiguen dejar de fumar y, especial-
fumar o alterar la topografía de fumar. mente, para los que tienen enfermedades
La técnica de fumar controlado es útil para directamente relacionadas con el tabaco (ej.,
algunos fumadores, especialmente los que enfisema pulmonar) y en las que dejar de
rechazan la abstinencia (Fredericksen, 1979), fumar es necesario para su supervivencia o
y para los fumadores que tienen que dejar de para mejorar su calidad de vida. Entrenarlos
fumar pero no son capaces de hacerlo. Se ha en fumar menos, o que ingieran nicotina
observado que, en programas orientados a por otra vía (como la bucal o la piel), lleva
la abstinencia, siempre hay un porcetaje de a reducir riesgos, aunque ello no signifique
sujetos que mantienen un nivel de consumo que dejen de fumar o de que no sigan siendo
muy bajo respecto a la línea base (Becoña y dependientes de la nicotina.
Becoña, E. 249
eficaces para distintos trastornos.En la más mediante la técnica del metaanálisis, y expre-
reciente de Fiore et al. (2000), la Guía para sados los resultados de las comparaciones
la práctica clínica de la Agency for Healtcare en términos de odds ratio (OR), respecto a un
Research and Quality (AHRQ), los resulta- grupo de control, los mostramos en la tabla 3
dos indican que para el consejo en grupo se para los tratamientos psicológicos efectivos.
obtiene una OR=1.3 y en el consejo indivi- En el informe de Surgeon General de 2000
dual OR=1.7, a mayor tiempo de contacto (USDHHS, 2000), los resultados son seme-
mayor eficacia (OR=3.2 para 91-300 minu- jantes a los anteriores (ver tabla 4).
tos, y OR=2.8 para más de 300 minutos), así Finalmente destacamos el Task Force
como a mayor número de sesiones (OR=1.9 sobre promoción y difusión de tratamientos
para 4-8 sesiones, y OR=2.3 para más de psicológicos de la American Psychological
8 sesiones). Dentro de las técnicas psico- Association. En su último informe, de 1998
lógicas muestran tener una OR superior a (Chambless, Baker, Baucom et al., 1998),
1 las siguientes: reducción gradual de ciga- que sigue vigente actualmente (Chambless
rrillos (OR=1.1), manejo del afecto negativo y Ollendick, 2001), en donde diferencia entre
(OR=1.2), apoyo social durante el tratamien- tratamientos bien establecidos (aquellos que
to (OR=1.3), apoyo social fuera del trata- cumplen todos los criterios metodológicos
miento (OR=1.5), entrenamiento en solución y científicos para estar seguros de que el
de problemas (OR=1.5), otros procedimien- tratamiento psicológico es eficaz) y trata-
tos aversivos (OR=1.7) y la técnica de fumar mientos probablemente eficaces (aquellos
rápido (OR=2.0). La Guía clínica para el tra- que aún habiendo mostrado que son efi-
tamiento de la dependencia de la nicotina de caces no reúnen todos los estrictos crite-
la American Psychiatric Association (1996) rios de evaluación de la eficacia que exige
llega a resultados semejantes. esta evaluación), para el tratamiento de la
A su vez, una de las guías de referencia en adicción a la nicotina serían tratamientos
el campo médico, la Cochrane Collaboration, bien establecidos la “terapia cognitiva-con-
y concretamente el Grupo de Adicción al ductual multicomponente con prevención
Tabaco, ha realizado varias revisiones sobre de la recaída para dejar de fumar”, y para
tipos de tratamientos de fumadores, entre los tratamiento probablemente eficaces la
los que incluye distintos tratamientos psico- “reducción de cigarrillos programada junto a
lógicos. El análisis de las revisiones de los terapia de conducta multicomponente para
distintos tratamientos psicológicos, hechos dejar de fumar”.
Autor Tratamiento OR
Lancaster y Stead (2003a) Consejo/terapia conductual individual 1.62
Stead y Lancaster (2003) Terapia conductual en grupo 2.19
Hajek y Stead (2003) Terapia aversiva para dejar de fumar 1.98
Rigotti et al. (2003) Intervenciones conductuales con pacientes
hospitalizados (al menos 1 mes de intervención) 1.82
Lancaster y Setead (2003b) Intervenciones de autoayuda
– Materiales no personalizados 1.24
– Materiales personalizados 1.80
Becoña, E. 251
ansiedad y fumar. En su estudio realizado les lleva a concluir que ser un fumador duro
con pacientes psiquiátricos, encontraron que durante la adolescencia está asociado con el
en la mayoría de los trastornos las personas incremento en el riesgo de padecer un tras-
que los padecían fumaban significativamen- torno de ansiedad en la vida adulta. Por el
te más que en la población normal. Así el contrario, el estudio sugiere que los adoles-
porcentaje de fumadores por trastornos era: centes con trastornos de ansiedad no tienen
esquizofrenia: 88%; manía: 70%; depresión un riesgo elevado para convertirse en fuma-
mayor: 49%; trastorno de ansiedad: 47%; dores crónicos durante su adultez joven. Sin
trastorno de personalidad: 46%; y, tras- embargo esta relación no está tan clara en
tornos de ajuste: 45%. Esto implica para otros estudios (ej., Patton et al., 1998).
muchos trastornos que la prevalencia de De confirmarse en otros estudios los
fumadores en ellos es el doble o el triple resultados de Johnson et al. (2000) habría
que en la población general. Posteriormente que incluir en los programas preventivos, y
Breslau et al. (1991) confirmó en una mues- en las campañas educativas sobre el tabaco,
tra representativa de la población general la la necesidad de que las personas no comen-
clara relación entre trastornos de ansiedad y zasen a fumar para así evitar, y prevenir,
la severidad de la dependencia de la nicotina. padecer posteriormente también trastornos
A partir de aquí distintos estudios siguen de ansiedad. Con ello no solo disminuiría-
encontrando esta relación. A continuación mos la comorbilidad, sino también la nueva
expondremos los más relevantes y recientes psicopatología que aparecerá si la persona
sobre esta cuestión. comienza a fumar tempranamente.
Johnson et al. (2000) han evaluado en En la misma línea que el estudio anterior,
una muestra representativa de los jóvenes Farrell et al. (1998) han analizado en tres
del estado de Nueva York (N=688) el con- encuestas realizadas en el Reino Unido la
sumo de tabaco y los distintos trastornos relación que existe entre el abuso de sus-
mentales que tenían, tanto cuando tenían 16 tancias, donde se incluye el tabaco, con
años, como posteriormente cuando tenían la comorbilidad psiquiátrica asociada. Las
22 años. En su análisis diferenciaron, de los muestras fueron de la población general, de
que fumaban, dos grupos: los que fumaban instituciones psiquiátricas y de personas que
de 1 a 19 cigarrillos y los que fumaban 20 o no tienen techo, sin hogar, los conocidos en
más cigarrillos. No encuentran que los tras- lengua inglesa como homeless. En todos los
tornos de ansiedad durante la adolescencia casos son muestras representativas. A los
estén asociados con fumar cigarrillos en la sujetos les aplicaron expertos entrevistas
adultez. Si encuentran relación entre fumar estructuradas que permitían llegar a diagnós-
20 o más cigarrillos/día durante la adoles- ticos clínicos.
cencia y padecer luego distintos trastornos Respecto al tabaco, encuentran que en la
de ansiedad en la adultez temprana. Así, muestra de la población general, donde se
analizado en odds ratio, encuentran que de realizaron las encuestas en la casa de cada
fumar menos de un paquete o un paquete o persona, fumaba un 31% de ellos, que subía
más en la adolescencia se relaciona con los a un 74% en las personas institucionaliza-
siguientes trastornos de ansiedad en la adul- das y era de un 70% en las personas sin
tez: agorafobia (odds ratio: 6.79; esto es, si hogar. Considerando a los fumadores duros,
hay una persona con agorafobia que fuma de que serían aquellos que fumaban 20 o más
1 a 19 cigarrillos/día hay 6.79 personas que cigarrillos diariamente, había un 12%, 50% y
fuman 20 o más cigarrillos/día); trastorno 34%, respectivamente, en cada una de las
de ansiedad generalizada (odds ratio: 5.53), tres muestras anteriores. Al analizar la rela-
trastorno de pánico (odds ratio: 15.58), no ción entre fumar y los distintos trastornos, la
encontrándose relación para el trastorno de relación es clara. Si en la población general
ansiedad social (odds ratio: 0.44). Todo esto fumaba el 31% subía a no menos del 70%
Becoña, E. 253
un importante grupo en el que es importante Toda una serie de barreras de la enfermedad
que dejen tanto de beber como de fumar. esquizofrénica como las de la concomitan-
Además, hoy sabemos que la mortalidad por te dependencia de la nicotina, hacen más
enfermedades relacionadas con el tabaco es difícil que estas personas dejen de fumar
la primera causa de muerte en alcohólicos (McCharge et al., 2002). Por ello, una estra-
(Hurt et al., 1996) y no las enfermedades tegia que en muchas ocasiones hay que con-
clásicamente asociadas al alcoholismo (ej., siderar como la idónea es que reduzcan el
cirrosis hepática). consumo (Becoña y Vázquez, 1998), dada la
Lo cierto es que los que dejan de beber se dificultad que muchos tienen en poder dejar
encuentra que tienen una alta dependencia de fumar o en que mantengan la abstinencia
de la nicotina y grandes dificultades para una vez que lo han conseguido.
dejar de fumar. Pero dejar de beber y fumar Un problema añadido para estos pacientes
se asocia a una mayor abstinencia de ambas son sus dificultades en poder fumar, al res-
sustancias a largo plazo (Breslau, Peterson, tringirse cada vez mas los lugares donde se
Schultz, Andreski y Chilcoat, 1996), o al puede fumar y, a la inversa, cómo controlar,
menos un mejor resultado para el tratamien- restringir o prohibir que fumen en lugares
to de la dependencia del alcohol (Nieva, de internamiento (ej., un hospital) en donde
Gual, Ortega y Mondón, 2004). Parece ser no se puede fumar. Lo cierto es que cuan-
que una historia de depresión mayor es la do se han puesto medidas de control en
principal barrera para dejar de fumar una estos centros los problemas han sido mucho
vez que se ha dejado de beber (Covey, menores de los previstos, especialmente si
1999). Por todo ello, es necesario implan- se ha utilizado con ellos terapia sustitutiva
tar tratamientos para dejar de fumar en los de la nicotina.
tratamientos para alcohólicos, tanto por la A pesar de todo lo dicho sobre la relación
necesidad de reducir su morbi-mortalidad entre fumar y esquizofrenia, disponemos
como porque si dejan de beber y de fumar de escasos estudios en relación con el tra-
se incrementa la probabilidad de una mayor tamiento. Por nuestra experiencia clínica,
abstinencia. Sin embargo, éste es un campo el motivo fundamental de ello es el escaso
nuevo que está en sus inicios. éxito que se consigue en la abstinencia
La prevalencia del consumo de tabaco en del tabaco, motivado probablemente por el
la esquizofrenia es dos o tres veces mayor valor funcional que la nicotina tiene para la
que la que existe en la población. Los esqui- regulación de una parte de la sintomatología
zofrénicos utilizan la nicotina para modu- que produce la esquizofrenia. Dado que al
lar los efectos secundarios de los antip- reducirse el número de fumadores de la
sicóticos, igual que hacen con la cafeína población son más los esquizofrénicos que
(Martínez, Gurpegui, Díaz y de León, 2004). acuden a tratamiento para dejar de fumar,
Fumando se les incrementa la dopamina en como nos ocurre a nosotros, es necesario
el núcleo acumbens y en el córtex prefrontal. desarrollar estrategias para que puedan dejar
Con la nicotina alivian una parte de sus sín- de fumar efectivamente, junto a la necesidad
tomas psiquiátricos (McCharge et al., 2002). de saber hacerlo efectivamente.
Al fumar, precisan una mayor cantidad de Todo lo anterior sugiere que se abre un
medicación neuroléptica, con lo que se les campo nuevo de tratamiento en personas
incrementan los efectos secundarios de la con otros trastornos clínicos de gran impor-
misma a corto y a largo plazo. Esto se debe tancia y prevalencia. En muchas ocasiones
a que la nicotina altera el metabolismo de los son los propios pacientes los que solicitan
fármacos antipsicóticos (Lyon, 1999). tratamiento para dejar de fumar; en otros
Los resultados que se obtienen en el tra- casos puede aparecer un trastorno psiquiá-
tamiento para dejar de fumar con los esqui- trico al dejar de fumar. Pero el tratamiento
zofrénicos son bajos (Addington et al., 1998). no es nada fácil ni se obtienen los resultados
Becoña, E. 255
todo tipo de tratamiento de fumadores, La evidencia empírica sobre la combina-
desde la aparición del tratamiento farmacoló- ción de tratamientos psicológicos y farmaco-
gico ha sido habitual utilizar éste combinado lógicos nos indica que:
con tratamiento psicológico (ej., Salvador et a) En el tratamiento farmacológico es
al., 1988). En los últimos años esta tenden- imprescindible añadir algún tipo de consejo
cia se ha ampliado (Hatsukami y Mooney, o tratamiento psicológico para tener adecua-
1999; Herrero y García, 2004; Shiffman, dos niveles de eficacia (Fiore et al., 2000).
Mason y Henningfield, 1998). Sin embargo, b) Un tratamiento psicológico efectivo
en España la utilización de tratamientos obtiene buenos resultados sin necesidad de
combinados no siempre se ha hecho ade- añadir ningún tipo de tratamiento farmaco-
cuadamente, especialmente cuando es el lógico (Lancaster y Stead, 2003a; Stead y
médico el que dice que aplica todo y no tiene Lancaster, 2003).
formación para hacer lo que dice que hace.
c) Desde una perspectiva clínica viene bien
El tratamiento psicológico especializado es
conocer ambos tipos de tratamiento y cada
un tratamiento técnico para el que hay que profesional optimizar al máximo su específi-
tener formación, como la que recibe un psi- ca intervención para obtener el mejor resul-
cólogo a lo largo de muchos años, que no se tado posible (Abrams et al., 2003; Herrero y
puede transmitir en una conferencia, cursillo Moreno, 2004).
o curso. La evidencia actual en España indi-
Realizar mejores diseños de investigación
ca, por ejemplo, que la terapia sustitutiva
y buenos estudios nos permitiría conocer
de la nicotina no mejora en un tratamiento
si podemos mejorar los niveles de eficacia
clínico la eficacia de un tratamiento psico-
actuales con la combinación de ambos tipos
lógico, siendo la misma menos eficaz que
de tratamiento.
el tratamiento psicológico cuando se utiliza
sola (Secades et al., 1999). Finalmente, tenemos que reconocer, que
una importante barrera a la mayor implanta-
A esta utilización inadecuada que se apre- ción del tratamiento psicológico es el deseo
cia en ocasiones ha contribuido en parte la de los fumadores de dejar de fumar con
gran presión ejercida por los laboratorios el mínimo esfuerzo. Esto se ve reforzado
farmacéuticos en España, con la oferta de por la publicidad de que con una pastilla se
productos farmacológicos para los fuma- pueden dejar de fumar sin ningún esfuerzo.
dores, que han producido una inflación de En la práctica esto no es del todo cierto y
publicaciones, revistas, artículos, etc., en luego vienen las frustraciones, especialmen-
una línea más comercial que científica. Este te cuando el fumador se autoaplica el trata-
tipo de campañas ha llevado a una confusión miento farmacológico por sí mismo. Un artí-
dentro del campo médico, de los medios de culo reciente publicado en la revista JAMA
comunicación y del propio sistema sanitario, (Pierce y Gilpin, 2002) indica como en el
al indicar que “siempre” hay que utilizar tra- estado de California la terapia sustitutiva de
tamiento psicológico (a veces bajo la rúbrica nicotina utilizada por parte de los fumadores,
errónea y ambigua de apoyo psicológico) con por su cuenta, es ya totalmente inefectiva.
el farmacológico, lo cual puede ser cierto Es uno de los efectos de la utilización inade-
cuando se lleva a cabo tratamiento farma- cuada de procedimientos terapéuticos fuera
cológico, por sus deficiencias, pero que de dicho contexto terapéutico.
no siempre es necesario aplicar cuando se Nos corresponde a todos educar también
aplica sólo tratamiento psicológico obviando a los fumadores sobre los mejores trata-
que el tratamiento psicológico tiene que apli- mientos que les pueden ayudar a dejar de
carlo un psicólogo. Su eficacia muestra que fumar. Disponemos, por suerte, de distintas
su sola utilización es suficiente en la mayoría alternativas terapéuticas eficaces y podemos
de los casos. ayudarles a dejar de fumar.
Becoña, E. 257
para que no haya una mayor difusión del tra- Abrams, D.B., Niaura, R., Brown, R.A., Emmons,
tamiento psicológico en España, son cinco: K.M., Goldstein, M.G. y Monti, P.M.
(2003). The tobacco dependence treatment
1. La situación de la psicología clínica en handbook. A guide to best practices. Nueva
España dentro del sistema sanitario. York: Guildford.
2. La no publicitación sistemática de los Addington, J., el-Guebaly, N., Campbell, W.,
tratamientos psicológicos efectivos Hodgins, D.C. y Addington, D. (1998).
para los distintos trastornos en los que Smoking cessation treatment for patients with
ha mostrado ser eficaz la psicología, schizophrenia. American Journal of Psychiatry,
tanto referido a la adicción a la nicotina 155, 974-976
como a otros trastornos. Álvarez-Soto, E. y Becoña, E. (1991). Efectividad
de los programas para dejar de fumar en fun-
3. La publicitación, a veces sesgada, de
ción de finalizar o no el tratamiento. Revista
la eficacia de la terapia farmacológica Española de Drogodependencias, 16, 19-28.
para cualquier tipo de trastorno, omi-
American Psychiatric Association (1996). Practice
tiendo tratamientos eficaces alterna- guideline for the treatment of patients with
tivos y la financiación sistemática de nicotine dependence. American Journal of
estudios que van en su línea, omitien- Psychiatry, 153 (Suppl. 10), 1-31 (trad. cast.
do otros, como es claro en el caso de en Barcelona: Ars Medica, 2001).
los fármacos para dejar de fumar en American Psychiatric Association (2000). Diagnostic
España. and statistical manual of mental disorders,
4. Los claros intereses de la industria DSM-IV Revised Text. Washington, DC: Author
farmacéutica que tratan de vender (trad. cast., Barcelona: Masson, 2002).
sus productos por encima de todo, sin Banegas, J.R., Díez, L., Rodríguez-Artalejo, F.,
considerar la existencia de otros pro- González, J., Graciani, A. y Villar, F. (2001).
Mortalidad atribuible al tabaquismo en España
cedimientos alternativos igual o más
en 1998. Medicina Clínica, 117, 692-694.
eficaces que los farmacológicos.
Becoña, E. (1985). La técnica de fumar rápido:
5. El deseo de los fumadores de dejar de una revisión. Revista Española de Terapia del
fumar con el mínimo esfuerzo. Comportamiento, 3, 209-243.
En conclusión, disponemos de adecuados Becoña, E. (1987a). La modificación del compor-
tratamientos psicológicos para el tratamien- tamiento de fumar por medio de la técnica
to de los fumadores y se obtienen buenos de fumar rápido. Revista Latinoamericana de
resultados con ellos, tanto a corto como a Psicología, 19, 19-30.
largo plazo. Pero ello no debe hacernos olvi- Becoña, E. (1987b). La técnica de reducción
dar nunca de que estamos tratando con una gradual de ingestión de nicotina para dejar de
conducta adictiva y que, como tal conducta fumar. Psiquis, 8, 48-49.
adictiva, para la intervención terapéutica hay Becoña, E. (1989). Nicotine fading and smokehol-
que tener en cuenta tanto al individuo, su ding in smoking cessation. Paper presented
demanda, el tratamiento que le vamos a apli- at the Third European Conference on Health
Psychology, Utrech, Holanda.
car, posibles problemas asociados, contexto
en el que vive, etc. Becoña, E. (1993a). Programa para dejar de
fumar. Santiago de Compostela: Servicio de
Publicaciones de la Universidad de Santiago
de Compostela (2ª y 3ª ed. Santiago de
Compostela: Xunta de Galicia, 4ª ed., Sevilla:
REFERENCIAS
Comisionado para la Droga).
Becoña, E. (1993b) Terapia de solución de pro-
Abrams, D.B. (1986). Roles of psychosocial stress, blemas. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M.
smoking cues and coping in smoking-relapse Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modi-
prevention. Health Psychology, 5 (Suppl.), ficación y terapia de conducta (p. 710-743).
91-92. Madrid: Pirámide.
Becoña, E. 259
evidence and treatment implications. En D.F. Revista de Psicología General y Aplicada, 52,
Seidman y L.S. Covey (Eds.), Helping the hard- 463-476.
core smoker. A clinician´s guide (pp. 23-50). García, M.P. y Becoña, E. (2000). Evaluation of
Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. the amount of therapist contact in a smoking
Curry, S.J. y McBride, C.M. (1994). Relapse cessation program. Spanish Journal of
prevention for smoking cessation: Review Psychology, 3, 28-36.
and evaluation of concepts and interventions. Garrido, P., Castillo, I. y Colomer, C. (1995). ¿Son
Annual Review of Public Health, 15, 345-366. efectivos los tratamientos para dejar de fumar?
D’Zurilla, T.J. (1992). Terapia de resolución de Metaanáliis de la literatura sobre deshabitua-
problemas. Bilbao: Desclée de Brouwer (orig. ción tabáquica. Adicciones, 7, 211-225.
1986). Gil, J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos
Farrell, M., Howes, S, Taylor, C., Lewis, G., Jenkins, eficaces en tabaquismo. En M. Pérez, J.R.
R., Bebbintton, P. et al. (1998). Subtance misuse Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Coord.),
and psychiatric comorbidity: An overview of Guía de tratamientos psicológicos eficaces II.
the OPCS National Psychiatric Comorbidity Psicología de la salud (p. 287-353). Madrid:
Survey. Addictive Behaviors, 23, 909-918. Pirámide.
Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., Dorfman, Gil, J. y Calero, M.D. (1994). Tratamiento del
S.F., Goldstein, M.G., Gritz, E.R., Heyman, tabaquismo. Madrid: Interamericana-McGraw-
R.B., Holbrook, J., Jaén, C.R., Kottke, T.E., Hill.
Lando, H.A., Mecklenburg, R.E., Mullen, Glasgow, R.E., Morray, K. y Lichtenstein, E.
P.D., Nett, L.M., Robinson, L., Stitzer, M.L., (1989). Controlled smoking versus abstinence
Tommasello, A.C., Villejo, L. y Wewers, as a treatment goal: The hopes and fears may
M.E. (1996). Clinical Practice Guideline # be unfounded. Behavior Therapy, 20, 77-91.
18 Smoking Cessation. Rockville, MD: U.S.
Glassman, A.H., Covey, L.S., Stetner, F. y Rivelli,
Department of Health and Human Services,
S. (2001). Smoking cessation and the course
Public Health Service, Agency for Health Care
of major depression: A follow-study. The
Policy and Research.
Lancet, 357, 1929-1932.
Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., Dorfman,
Gurrea, A. y Pinet, M.C. (2004). Tabaco y patolo-
S.F., Goldstein, M.G., Gritz, E.R., Heyman,
gía afectiva. Adicciones, 16, Supl. 2.
R.B., Jaén, C.R., Kottke, T.E., Lando, H.A.,
Mecklenburg, R.E., Mullen, P.D., Nett, L.M., Hajek, P. y Stead, L.F. (2003). Aversive smoking
Robinson, L., Stitzer, M.L., Tommasello, A.C., for smoking cessation. En The Cochrane
Villejo, L., Wewers, M.E., Baker, T., Fox, B.J. Library, Issue 4. Chichester, RU: Wiley and
Y Hasselblad, V. (2000). Treating tobacco Sons, Ltd.
use and dependence. Rockville, MD: U.S. Hall, R.G., Sachs, D.P.L., Hall, S.M. y Benowitz,
Department of Health and Human Services, N.L. (1984). Two-year efficacy and safety of
Public Health Service. rapid smoking therapy in patients with cardiac
Foxx, R.M. y Axelroth, E. (1983). Nicotine fading, and pulmonary disease. Journal of Consulting
self-monitoring and cigarette fading to produce and Clinical Psychology, 52, 574-581.
cigarette abstinence or controlled smoking. Hatsukami, D.K. y Mooney, M.E. (1999).
Behavior Research and Therapy, 21, 17-27 Pharmacological and behavioral strategies
Foxx, R.M. y Brown, R.A. (1979). Nicotine fading, for smoking cessation. Journal of Clinical
self-monitoring for cigarette abstinence Psychology in Medical Settings, 6, 11-38.
or controlled smoking. Journal of Applied Herrero, F.J. y Moreno, J.J. (2004). Tratamientos
Behavior Analysis, 12, 115-125. combinados del tabaquismo: psicológicos y
Frederiksen, L.W. (1979). Controlled smoking. En farmacológicos. Adicciones, 16, Supl. 2.
N.A. Krasnegor (Ed.), Behavioral analysis and Horan, J.J., Linberg, S.E. y Hackett, G. (1977).
treatment of substance abuse, (pp. 128-139). Nicotine poisoning and rapid smoking. Journal
Rockville, MD: NIDA. of Consulting and Clinical Psychology, 45,
Froján, M.J. y Becoña, E. (1999). El hábito de 344- 347
fumar y su tratamiento: revisión de los avan- Hughes, J.R., Cummings, K.M. y Hyland, A.
ces en los últimos diez años de investigación. (1999). Ability of smokers to reduce their
Becoña, E. 261
Ministerio de Sanidad y Consumo (2002). Salvador, T. (1996). Tabaquismo. Madrid: Aguilar.
Encuesta nacional de salud 2001, avance. Salvador, T.; Marín, D.; González, A.; Iniesta, C.;
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Castellvi, E.; Muriana, C. y Agustí, A. (1988).
Niaura, R., Abrams, D.B., Shadel, W.G., Tratamiento del tabaquismo: eficacia de la uti-
Rohsenow, D.J., Monti, P.M. y Sirota, A.D. lización del chicle de nicotina. Estudio a doble
(1999). Cue exposure treatment for smoking ciego. Medicina Clínica, 90, 646-650.
relapse prevention: A controlled clinical trial. Sánchez, J., Olivares, J. y Rosa, A.I. (1998). El
Addiction, 94, 685-695. problema de la adicción al tabaco: meta-aná-
Niaura, R. y Abrams, D.B. (2002). Smoking lisis de las intervenciones conductuales en
cessation: Progress, priorities, and prospectus. España. Psicothema, 10, 535-549.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, Schmahl, D.P., Lichtenstein, E. y Harris, D.E.
70, 494-509. (1972). Sucessful treatment of habitual
Nieva, G., Gual, A., Ortega, L. y Mondón, S. smokers with warm, smoky air and rapid
(2004). Alcohol y tabaco. Adicciones, 16, smoking. Journal of Consulting and Clinical
Supl. 2. Psychology, 38, 105-111.
Orleans, C.T., Rimer, B., Fleisher, L, Keintz, M.K., Schwartz, J.L. (1987). Review and evaluation
Telepchak, J. y Robinson, R. (1989). Clear of smoking cessation methods: The United
Horizons. Philadelphia: Fox Chase Cancer States and Canada, 1978-1985. Washington,
Center. DC: U.S. Department of Health and Human
Orleans, C.T. y Slade, J. (Eds.) (1993). Nicotine Services.
addiction. Principles and management. Nueva Scott, R.R., Prue, D.M., Denier, C.A. y King, A.C.
York: Oxford University Press. (1986). Worksite smoking intervention with
nursing professionals: Long-term outcome
Patton, G.C., Carlin, J.B., Coffey, C., Wolfe, R.,
and relapse assesment. Journal of Consulting
Hibbert, M., Bowes, G. (1998). Depression,
and Clinical Psychology, 54, 809-813.
anxiety, and smoking initiation: A prospective
study over 3 years. American Journal of Public Secades, R., Díez, A.B. y Fernández, J.R. (1999).
Health, 88, 1518-1522. Eficacia de un programa multicomponente
para dejar de fumar con y sin chicle de nicoti-
Pierce, J.P. y Gilpin, E.A. (2002). Impact of
na. Psicología Conductual, 7, 107-118.
over-the-counter sale on effectiveness of
pharmaceutical aids for smoking cessation. Secades, R. y Fernández, J.R. (2001). Tratamientos
JAMA, 288, 1260-1264. psicológicos eficaces para la drogadicción: nico-
tina, alcohol, cocaína y heroína. Psicothema,
Pomerleau, O.F. y Pomerleau, C.S. (1984).
13, 365-380.
Neuroregulators and reinforcement of
smoking: Towards a biobehavioral explanation. Shiffman, S. (1982). Relapse following smoking
Neuroscience biobehavioral explanation. cessation: A situational analysis. Journal of
Neuroscience Biobehavior Review, 8, 503-513. Consulting and Clinical Psychology, 50, 71-86.
Rigotti, N.A., Munafo, M.R., Murphy, M.F.G. y Shiffman, S., Mason, K.M. y Henningfield, J.E.
Stead, L.F. (2003). Intereventions for smoking (1998). Tobacco dependence treatments:
cessation in hospitalized pacients (Cochrane Review and prospectus. Annual Review of
Review). En The Cochrane Library, Issue 4. Public Health, 19, 335-358.
Chichester, RU: Wiley and Sons, Ltd. Shiffman, S. (1993). Smoking cessation treatment:
Resnick, J.H. (1968). Effects of stimulus satiation Any progress? Journal of Consulting and
on the overlearned maladaptative response of Clinical Psychology, 61, 718-722.
cigarette smoking. Journal of Consulting and Stead, L.F. y Lancaster, T. (2003 ). Group behaviour
Clinical Psychology, 32, 501-505. therapy programmes for smoking cessation
Russell, M.A.H. (1988). Nicotine replacement: (Cochrane Review). En The Cochrane Library,
The role of blood nicotine levels, their rate Issue 4. Chichester, RU: Wiley and Sons, Ltd.
of change and nicotine tolerance. En O.F. Stevens, V.J., Glasgow, R.E., Hollis, J.F.,
Pomerleau y C.S. Pomerleau (Eds.), Nicotine Lichtenstein, E. y Vogt, T.M. (1993). A
replacement: A critical evaluation. Nueva York: smoking cessation intervention for hospital
Alan R. Liss, Inc. patients. Medical Care, 31, 65-72.
Becoña, E. 263
Tratamiento farmacológico. Terapia sustitutiva
con nicotina
ISABEL NERÍN DE LA PUERTA*, RODRIGO CÓRDOBA GARCÍA**.
* Profesora del Departamento de Medicina y Psiquiatría. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.
** Profesor del Departamento de Medicina y Piquiatria. Centro de Salud Universitario Delicias Sur.Zaragoza.
Enviar correspondencia a: Isabel Nerín. Unidad de Tabaquismo FMZ. Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”.
C/Domingo Miral s/n, 50009 ZARAGOZA. Rodrigo Córdoba. Centro de Salud Delicias Sur. C/ Manuel Drodna 1. 50009 Zaragoza. E-
mails: isabelne@unizar.es; rcordoba@papps.org.
RESUMEN ABSTRACT
La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) consiste en la Nicotine Replacement therapy (NRT) consist on
administración de nicotina por una vía distinta a la del consumo administration if nicotine by other way different from the
del cigarrillo en cantidad suficiente para disminuir los síntomas cigarette consumption in quantity enough to reduce symptoms
del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causar of abstinence syndrome but not to cause dependence.
dependencia. Aunque existen pocos análisis comparativos Although there are few comparative analysis between different
entre las diferentes presentaciones, los existentes ponen presentations, those existent show up similar efficacy for all of
de manifiesto una eficacia similar para todas ellas.Se ha them. It has been demonstrated that NRT reduce symptoms of
demostrado que la TSN reduce los síntomas de abstinencia tras abstinence after complete smoking cessation, reduces weight
el abandono total del tabaco, disminuye la ganancia de peso increase and improves results of any other treatment if uses
ponderal y mejora los resultados obtenidos de cualquier otra associate with it. NRT its effective by itself o matter the level of
forma de tratamiento coadyuvante utilizado si se asocia a ella. conductual treatment applied to the smokers, although when
La TSN es eficaz por sí misma, independientemente del nivel it’s associate to it better results are obtained and programs
de tratamiento conductual que se aplique al fumador, aunque with higher intensive conductual interventions plus NRT show
cuando se asocia a éste se obtienen mejores resultados y los the best abstinence rates. NRT provides help to quit smoking
programas con mayor intensidad de intervención conductual which added to the limited entity of its side effects makes
más TSN son lo que muestran mayores tasas de abstinencia. important not to lessen its indication in any circumstance. The
La TSN supone una ayuda para dejar de fumar, lo cual unido a chewing gum requires a little training to obtain optimum results.
la escasa entidad de sus efectos secundarios hace que no se Concerning the patches main advantage are the ease use and
deba escatimar su indicación en ninguna circunstancia. El chicle the limited occurrence of side effects that´s way it becomes
requiere cierto adiestramiento para obtener resultados óptimos; of first election to smoking deshabituation in primary care.
respecto al parche las principales ventajas son la facilidad de uso Concerning the nicotine tablets its tolerance is very good and
y la escasa aparición de efectos secundarios, por lo que resulta as well as the other forms of NRT has demonstrated its efficacy
de primera elección para la deshabituación tabáquica en atención and security on treatment of smokers. The spray of nicotine
primaria. En cuanto a las tabletas de nicotina, su tolerancia es reaches promptly high peaks of nicotine in blood therefore it
muy buena y al igual que las otras formas de TSN ha demostrado exists the possibility to create addiction. It has been evaluated
su eficacia y seguridad en el tratamiento de fumadores. El spray the efficacy of treatment of smokers combining patches and
de nicotina alcanza precozmente grandes picos de nicotina en other forms of NRT of rapid liberation concluding that this
sangre, por lo que existe la posibilidad de crear adicción. Se ha therapeutic modality increases the success, It is also to manage
valorado la eficacia del tratamiento de fumadores combinando of NRT in patients with cardiovascular disease, given that the
parches de nicotina y otra forma de TSN de liberación rápida, risk/benefit results in favour to NRT. The long term of time
concluyendo que esta modalidad terapéutica incrementa la during which NRT has been used allows to establish that the
tasa de éxito. También resulta seguro el manejo de TSN en los use of patches or chewing gum of nicotine can be considered
pacientes con enfermedad cardiovascular dado que el riesgo/ during pregnancy when the balance risk/benefits is favourable.
beneficio es a favor de TSN. El largo periodo de tiempo durante Key Words: Nicotine Replacement Therapy. Smoking cessation.
el que se ha venido utilizando la TSN permite establecer que el Review.
uso de parche o chicle de nicotina puede considerarse durante el
embarazo cuando el balance riesgo-beneficio sea favorable.
Palabras Clave: Terapia sustitutiva con nicotina. Cesación
tabáquica. Revisión.
L
siendo la vía inhalatoria una de las que tiene
a terapia sustitutiva con nicotina (TSN)
mayor poder para producirla, ya que por esta
consiste en la administración de nico-
vía la nicotina tarda entre 7 y 10 segundos
tina a un fumador que desea dejar de
en llegar al sistema nervioso central21. Con
serlo, por una vía distinta a la del consumo
cualquiera de las formas de TSN se obtienen
de un cigarrillo, en cantidad suficiente como
niveles de nicotina en plasma superiores a
para disminuir los síntomas del síndrome de
abstinencia, pero insuficiente para causarle 5ng/mL. Los fumadores mantienen unas
dependencia. concentraciones de nicotina en plasma que
oscilan entre 10 ng/ml y 40 ng/ml y son
La TSN se desarrolló en Suecia hace más necesarios unos niveles entre 5 y 15 ng/ml
de 20 años, dónde el uso de tabaco sin humo para que el fumador no desarrolle los sínto-
(denominado snus) entonces era bastante mas del síndrome de abstinencia22. En ningu-
común entre los varones. Durante una inves- na de las presentaciones de TSN se obtienen
tigación llevada a cabo en marineros destina-
picos de nicotinemia tan altos como los
dos en submarinos, se observó que muchos
originados por el consumo de cigarrillos,
de los marineros fumadores consumían snus,
por ello, son escasas las posibilidades de
puesto que en los submarinos estaba prohi-
crear dependencia. Se ha demostrado que
bido fumar y observaron que este tabaco sin
la TSN reduce los síntomas de abstinencia
humo actuaba como sustitutivo de la nicoti-
tras el abandono total del tabaco, disminuye
na. Posteriormente se consigue la primera
la ganancia de peso ponderal y mejora los
forma de TSN en forma de goma de mascar
resultados obtenidos de cualquier otra forma
o chicle de nicotina en Suiza en 1978. Hasta
de tratamiento coadyuvante utilizado si se
la incorporación de la TSN, el abordaje del
asocia a ella.
tabaquismo se afrontaba mediante técnicas
psicológicas dirigidas a modificar la actitud Existe evidencia para recomendar la uti-
del sujeto a través de la aversión o el cam- lización de TSN en fumadores que estén
bio de conducta. Numerosos estudios han dispuestos a realizar un serio intento de
puesto de manifiesto que el empleo de este abandono y que consuman 10 o más ciga-
fármaco por diferentes vías de administra- rrillos diarios y en los que no existan contra-
ción resulta eficaz1-8, lo que ha contribuido indicaciones (Evidencia A) 10. Existe menor
a que sea incluida en numerosas revisiones evidencia en fumadores de menos de 10-15
y recomendaciones para el tratamiento del cigarrillos al día, puesto que la mayoría de los
tabaquismo9-19. En la actualidad existen 5 estudios se han realizado con fumadores de
tipos de TSN, dependiendo de la vía de más cantidad.
administración de la nicotina: chicle, parche, Antes de iniciar la TSN es fundamental
inhalador nasal, inhalador bucal y tabletas. realizar una buena historia clínica de taba-
En España se dispone de chicles, parches, quismo para identificar la fase de abandono
spray nasal y comprimidos para chupar; en la que se encuentra el fumador, el grado
aunque existen pocos análisis comparativos de dependencia física de la nicotina (median-
entre dichas presentaciones, los existentes te el test Fagerström), así como identificar
ponen de manifiesto una eficacia similar para las causas de recaída en los intentos de
todas ellas20. abandono previos, para poder ofertar así la
A grandes rasgos, las principales caracte- ayuda mas apropiada a cada fumador que
rísticas son: que la administración se realiza quiera dejar de serlo23. La duración del trata-
por una vía diferente al consumo de cigarri- miento no está plenamente establecida en
llos y que la cantidad de nicotina adminis- todas sus presentaciones, así como el uso
trada es suficiente para evitar la aparición de la TSN a largo plazo para prevenir recaí-
del síndrome de abstinencia. La capacidad das, aunque hay consenso de que la dura-
Eficacia
Grado Coste diario
Fármacos Odds ratio Índice de de aproximado
estimada abstinencia evidencia (ptas/día)
(IC 95%) estimado (IC 95%)
embarazada y debe ser utilizado como prime- El largo periodo de tiempo durante el que se
ra medida. Aunque la motivación en estos ca- ha venido utilizando la TSN permite estable-
sos suele ser alta, no son pocas las gestantes cer, y diversas revisiones así lo hacen, que
a las que les resulta difícil abandonar el taba- el uso de parche o chicle de nicotina pueden
co, incluso con tratamiento conductual, plan- considerarse durante el embarazo cuando, el
teando la posibilidad de indicación de TSN20. balance riesgo-beneficio es favorable, existe
Enviar correspondencia a: Julio Bobes García. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Julián Clavería 6 – 3º. 33006 Oviedo
(Asturias). Tfno/Fax: +34 985 10 3553. E-mail: bobes@uniovi.es.
RESUMEN ABSTRACT
La terapia sustitutiva de nicotina ha sido, durante Nicotine replacement therapies has been the first
varios años, el único tratamiento farmacológico de line drugs treatment for smoking cessation for many
primera línea en la cesación del hábito tabáquico. years. Currently other drug of proved efficacy is
En el momento actual, existe otra sustancia que ha
also available: bupropion. Bupropion was developed
demostrado eficacia: bupropión. El bupropión fue
desarrollado e introducido inicialmente en Estados and initially introduced in the United States (but
Unidos (pero no en España) como antidepresivo not in Spain) as an atypical antidepressant but was
atípico y, posteriormente, se observó su capacidad subsequently noted to reduce the urges to smoke
para reducir la urgencia de fumar y el craving, exis- and craving, and shown in clinical trials to be effective
tiendo ensayos clínicos que han demostrado que es in smoking cessation. However, although some
un fármaco efectivo en el abandono del tabaquismo. cigarette smokers are able to quit, many are not, and
Los fármacos de primera línea para la cesación del first line medications to assist in smoking cessation
hábito tabáquico (terapias sustituvas de nicotina y (nicotine replacement therapies and bupropion) are
bupropión) son útiles en el tratamiento de muchos
ineffective in many remaining smokers. Evidence
fumadores, pero se muestras inefectivos en otro
porcentaje importante de ellos. Evidencias proce- from preclinical and clinical studies indicates thar
dentes de estudios preclínicos y clínicos ponen de several neurotransmitter systems mediate the
manifiesto que diversos neurotransmisores (dopami- neurobiology of nicotine dependence and might
na, noradrenalina, serotonina, opioides endógenos, contribute to the process of smoking maintenance
entre otros) están implicados en la dependencia de and relapse, including dopamine, noradrenaline,
nicotina y podrían contribuir tanto al mantenimiento serotonine, endogenous opioids, etc. Several existing
del consumo de tabaco como a las recaídas. En los medications (mecamylamine, clonidine, naltrexone,
últimos años se han ensayado en el tratamiento de antidepressants, buspirone, selegiline) are being
la dependencia de nicotina, con mayor o menor éxi-
tested as treatments for nicotine dependence.
to, numerosos fármacos ya existentes como la me-
camilamina, clonidina, naltrexona, antidepresivos, Furthermore, novel investigational agents
buspirona y selegilina. De igual modo, se están desa- (rimonabant –a selective cannabinoid-1 receptor
rrollando e investigando nuevas aproximaciones tera- antagonist- and pasive and active immunization)
péuticas como el rimonabant (bloqueante selectivo are under development as effective treatment for
de receptores cannabinoides tipo 1) o las técnicas de nicotine dependence.
inmunización activa y pasiva.
Key words: Nicotine dependence. Pharmacological
Palabras clave: Dependencia de nicotina. Trata- approach. Bupropion. Relapse prevention.
miento farmacológico. Bupropión. Prevención de
recaídas.
E
una abstinencia prolongada (Tabla 1).
n el momento actual existen dos mo-
dalidades terapéuticas farmacológicas
consideradas de primera línea, por las
evidencias que existen sobre su efectividad, TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE
en el tratamiento del tabaquismo. Por un lado PRIMERA LINEA
estarían los tratamientos sustitutivos de ni-
cotina, ya revisados en el capítulo previo y,
por otro, el bupropión. Además existen otra Tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)
serie de fármacos (antidepresivos, antago-
nistas del receptor de nicotina, agonistas El tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)
adrenérgicos alfa-2, antagonistas opioides, consiste en administrar nicotina, en cantidad
ansiolíticos...) cuya utilidad ha sido ensayada suficiente para evitar el síndrome de absti-
con mayor o menor éxito, y que constituirían nencia (Tabla 2), pero no suficiente para ge-
tratamientos de segunda línea. nerar dependencia, por una vía distinta a la
habitualmente utilizada en el consumo de ci-
Hasta la fecha no se han podido evidenciar
garrillos (Sociedad Española de Neumología y
indicaciones específicas para cada tipo de te-
Cirugía Torácica, 1995). Se recomienda el uso
rapia, por lo que las recomendaciones de uso
de TSN en los fumadores que superen los 10
se apoyan en las contraindicaciones especí-
cigarrillos/día, siempre que no existan pato-
ficas de cada tratamiento, la familiaridad del
logías médicas que lo contraindiquen (Fiore
clínico y las características (antecedentes de
et al, 2000). Hasta el momento existen 5 ti-
depresión, preocupación por el peso) y pre-
pos de sustitutivos que han demostrado ser
ferencias del fumador (Sociedad Española de efectivos en la cesación del hábito tabáquico
Psiquiatría, 2003). (Silagy et al, 1998): chicle de nicotina, parche
Salvo circunstancias especiales, a todos de nicotina, aerosol nasal, comprimidos de ni-
los fumadores que deseen dejar de fumar se cotina para chupar, inhalador bucal y tabletas
les debe de recomendar un tratamiento far- sublinguales. Todos ellos están actualmente
macológico de primera línea. Si bien, mere- en el mercado español con excepción del
cen consideración especial las personas con inhalador bucal y las tabletas sublinguales
contraindicaciones médicas, los fumadores (Pinet, 2003). El paciente debe de dejar de
de menos de 10 cigarrillos/día, las embaraza- fumar antes de la utilización de los TSN.
das y lactantes y los adolescentes (Sociedad Técnicas metaanalíticas ponen de mani-
Española de Psiquiatría, 2003) fiesto tasas de abstinencia a los 6 meses
Los fármacos efectivos para el tratamiento de 13.9-23.8% y a más largo plazo de 8.3-
del tabaquismo deberían de ser capaces de 12.7% (Silagy et al, 1998). Dicho de otro
modificar cinco aspectos relacionados con el modo, estas formulaciones obtienen tasas
de cesación dos veces superiores a las del lógico no nicotínico aprobado por la FDA para
placebo, disminuyen los síntomas de absti- el tratamiento del tabaquismo (Hurt et al,
nencia y disminuyen el craving por el tabaco 1997). La utilidad del bupropión en el trata-
(Fiore et al, 2000). A pesar de que, como ya miento tabaquismo comenzó a ser estudiada
se ha mencionado, el TSN tiene más eficacia tras la observación clínica de que los pacien-
que el placebo en la cesación del hábito tabá- tes deprimidos que utilizaban este fárma-
quico, las tasas de recaídas al primer año son co disminuían su hábito tabáquico (Balfour,
muy elevadas, del 80% (Murray et al, 1997). 2001). Una primera explicación a este hecho
El TSN se ha consolidado como un elemento podría basarse en que existen datos clínicos
terapéutico farmacológico de primera línea, que establecen un vínculo entre el afecto
con pocas contraindicaciones y secundaris- negativo y la propensión a fumar y también
mos, como se ha puesto de manifiesto en con una mayor dificultad para dejar dicho
diversos metaanálisis en los que se incluyen hábito (Markou y Kenny, 2002). No obstan-
más de 100 estudios realizados en un núme- te, el bupropión es igualmente eficaz, en la
ro de fumadores superior a 35.000 (Carreras cesación del tabaquismo, en pacientes con
et al, 2003). y sin antecedentes de depresión, lo que
Las características específicas de cada sugiere que su acción en el tratamiento del
uno de estos tipos de tratamiento se expo- tabaquismo es independiente de sus propie-
nen en detalle en el capítulo previo. dades antidepresivas (Hayford et al, 1999).
Aunque existen datos contradictorios, su
Bupropión mecanismo de acción podría estar rela-
cionado con su modesta capacidad para
El bupropión, en su forma de liberación inhibir la recaptación de dopamina y nora-
retardada, es el primer tratamiento farmaco- drenalina (Ascher et al, 1995). Los efectos
Sáiz, P. A.; García-Portilla, Mª P.; Martínez, S.; Bascarán, Mª T.; Paredes, B.; Bobes, J. 277
sobre la neurotransmisión noradrenérgica son de aproximadamente un 20% (Hurt et
serían responsables de su efecto sobre los al, 1997).
síntomas de abstinencia y sus acciones Aunque son necesarios más estudios,
dopaminérgicas actuarían sobre la capacidad datos preliminares ponen de manifiesto que
de refuerzo y las propiedades adictivas de los antecedentes de trastorno afectivo y una
la nicotina y explicarían su efecto anti-cra- preocupación importante por el aumento
ving. Recientemente, se ha descrito que el de peso serían características específicas
bupropión también actúa como antagonista de pacientes candidatos a ser tratados con
no competitivo de receptores nicotínicos bupropión (Fiore et al, 2000; NICE, 2002).
(Slemmer et al, 2000; Kotlyar et al, 2001). El bupropión es un fármaco habitualmente
El tratamiento se inicia con 150 mg/día bien tolerado tanto en fumadores de pobla-
durante una semana y posteriormente se ción general (Hurt et al, 1997; Jorenby et al,
incrementa la dosis a 300 mg/día (en dos 1999; Hays et al, 2001), como en pacientes
tomas separadas al menos 8 horas). Durante con enfermedad respiratoria crónica (Tashkin
la segunda semana se fija el día de dejar de et al, 2001) o con patología cardiovascular
fumar (la concentración plasmática estable (McRobbie et al, 2001). Los efectos adver-
del bupropión y sus metabolitos se alcanza al sos más frecuentes consisten en: insomnio,
cabo de 5 y 8 días, respectivamente) (Hsyu sequedad de boca, cefaleas, náuseas y
et al, 1997). La duración del tratamiento reacciones dermatológicas (Hurt et al, 1997;
oscila entre 8-12 semanas, aunque la FDA Jorenby et al, 1999) (Tabla 3). El riesgo de
ha aprobado su uso en mantenimientos convulsiones es dosis dependiente y a dosis
más prolongados (Sociedad Española de terapéuticas es del 0.1% (similar al de otros
Psiquiatría, 2003), ya que, recientemente, antidepresivos) (Holm y Spencer, 2000).
se ha probado su utilidad en la evitación de El bupropión está contraindicado en perso-
recaídas y en la reducción de la ganancia de nas con hipersensibilidad a este fármaco o a
peso asociada al cese del consumo de taba- los excipientes de su formulación, en perso-
co cuando su uso se prolonga durante 12 nas con historia actual o previa de epilepsia,
meses (Hays et al, 2001). Hay que recordar pacientes con historia de anorexia o bulimia
que si bien las tasas de abstinencia tras el nerviosa, cirrosis hepática grave y trastorno
período inicial de tratamiento se sitúan en bipolar. De igual modo, debería de ser usado
torno al 30-40%, al año de su finalización con gran precaución o evitado en pacientes
1. Hipersensibilidad al fármaco
2. Trastornos convulsivos actuales o pasados
3. Historia de anorexia o bulimia nerviosa (menor umbral convulsivo)
4. Historia de trastorno bipolar
5. Existencia de factores de riesgo que predispongan a las convulsiones (historia de trau-
matismo craneal o de tumores cerebrales, proceso de deshabituación alcohólica o de
retirada de benzodiacepinas)
6. Tratamiento concomitante con fármacos que disminuyan el umbral convulsivo (antide-
presivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, antipsicóticos, teofilina, tramadol o corticos-
teroides, agentes hipoglicemiantes o insulina)
7. Cirrosis hepática grave
8. Embarazo (atraviesa la placenta) y lactancia (se excreta por leche humana)
Modificado de Lorenzo y Ladero, 2003; Becoña, 2004; Roddy, 2004
Sáiz, P. A.; García-Portilla, Mª P.; Martínez, S.; Bascarán, Mª T.; Paredes, B.; Bobes, J. 279
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE tos subjetivos del tabaco. El uso de este
SEGUNDA LINEA (Tabla 6) fármaco en la cesación del hábito tabáquico
se basa en su capacidad para reducir los
efectos subjetivos positivos asociados al
Antagonistas de receptores nicotínicos
consumo de cigarrillos y el craving (George
(Mecamilamina)
y O’Malley, 2004). Debido a su efecto blo-
La mecamilamina es un bloqueador no queante ganglionar periférico el uso de este
competitivo de los receptores nicotínicos, fármaco se acompaña de numerosos efectos
centrales y periféricos, que reduce los efec- secundarios tales como íleo, estreñimiento,
Sáiz, P. A.; García-Portilla, Mª P.; Martínez, S.; Bascarán, Mª T.; Paredes, B.; Bobes, J. 281
Ansiolíticos (Buspirona) et al, 2004). Estas novedosas aproximacio-
nes terapéuticas podrían llegar a constituir
La ansiedad es uno de los síntomas de la
opciones efectivas en el manejo de la adic-
abstinencia de nicotina y, por otra parte, el
ción a la nicotina, facilitando el inicio de la
fumar reduce alguna de las medidas de ansie-
abstinencia y previniendo recaídas.
dad y puede reducir la ansiedad mediada por
el estrés (Pinet, 2003). Partiendo de dicha
base se han probado diferentes ansiolíticos Fármacos antiobesidad
durante las primeras semanas de cesación
Recientemente, ha sido ensayado en clí-
del hábito tabáquico, aunque los resultados
nica un bloqueante selectivo de receptores
no han sido concluyentes. Concretamente, la
de cannabis tipo 1 (CB1), llamado rimona-
buspirona (agonista serotoninérgico de efec-
bant. Esta sustancia inhibe el receptor CB1
to ansiolítico) se ha mostrado, en un ensayo
que constituye uno de los dos receptores
controlado con placebo, eficaz, únicamente,
descubiertos hasta la actualidad del sistema
en personas con elevados niveles de ansie-
endocannabinoide y que se localiza, prefe-
dad previa y sólo mientras consumían la
rentemente, en cerebro y tejido adiposo.
sustancia (Cinciripini et al, 1995).
Este receptor está fundamentalmente rela-
cionado con la ingesta de alimentos y con la
Otros fármacos dependencia a la nicotina.
Datos preliminares, ponen de manifiesto Esta sustancia ha demostrado disminuir
que la selegilina, un inhibidor selectivo de la el sobrepeso/obesidad a costa de disminuir
MAO-B (y, por tanto, agonista dopaminér- la grasa abdominal e incrementa el coles-
gico indirecto), es superior al placebo en la terol HDL, disminuye triglicéridos y mejo-
cesación del hábito tabáquico (George et al, ra el balance glucosa-insulina. Esta actua-
2003). ción sobre factores de riesgo, según los
resultados obtenidos, en la Universidad de
Cincinnati, en 787 fumadores, en un estudio
doble-ciego, controlado frente a placebo
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS EN (STRATUS-US), contribuye a disminuir no
FASE DE DESARROLLO sólo la adicción a la nicotina, sino también
al alcohol y, por tanto mejora varios de los
factores de riesgo de enfermedad cardio-
Inmunización vascular.
Actualmente están en fase de desarrollo Esta sustancia, rimonabant, está siendo
técnicas de inmunización pasiva y activa que también estudiada a largo plazo (12 meses)
se basan en la administración de agentes en 32 centros europeos y 54 centros de
periféricos bloqueantes de la nicotina. De otros países no americanos.
este modo, se frenaría la entrada de la nico-
tina en el cerebro y, por tanto, disminuirían
sus acciones en el SNC. La inmunización
activa consiste en la administración de una BIBLIOGRAFÍA
vacuna antinicotina que induce la formación
anticuerpos antinicotina, en el individuo, que (1) American Psychiatric Association. DSM-IV-TR.
se ligan a la nicotina circulante, inhibiendo su Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
capacidad de entrar en el SNC y ejercer sus tornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.
acciones reforzadoras y adictivas (Malin et al, (2) Ascher JA, Cole JO, Colin JN, Feighner JP,
2001; Carrera et al, 2004). La inmunización Ferris RM, Fibiger HC et al. Bupropion: a
pasiva consiste en la administración de anti- review of its mechanism of antidepressant
cuerpos monoclonales antinicotina (Carrera activity. J Clin Psychiatry 1995; 56: 395-401.
Sáiz, P. A.; García-Portilla, Mª P.; Martínez, S.; Bascarán, Mª T.; Paredes, B.; Bobes, J. 283
(25) Holm KJ, Spencer CM. Bupropion: a review study. Paper presented at the SRNT Meeting.
of its use in the management of smoking ces- Paris, Septiembre, 2001.
sation. Drugs 2000; 59: 1007-1024. (36) Murray RP, Voelker HT, Rakos RF,
(26) Hsyu PH, Singh A, Giargiari TD, Dunn JA, Nides MA, McCutcheon VJ, Bjornson
Ascher JA, Johnston JA. Pharmacokinetics W. Intervention for relapse to smoking:
of bupropion and its metabolites in ciga- the Lung Health Study restart programs.
rette smokers versus nonsmokers. J Clin Addict Behav 1997; 22: 281-286.
Pharmacol 1997; 37: 737-743. (37) Nana A, Praditsuwan R. Clonidine for smo-
(27) Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, king cessation. J Med Assoc Thai 1998; 81:
Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of 87-93.
sustained-release bupropion and placebo for (38) National Institute for Clinical Excellence
smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: (NICE). Guidance on the use of nicotine
1195-1202. replacement therapy (NRT) and bupropion
(28) Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard for smoking cessation. Technology Appraisal
SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled Guidance, nº 39. London, 2002.
trial of sustained-release bupropion, a nicotine (39) Niaura R, Brown RA, Goldstein MG,
patch, or both for smoking cessation. N Engl J Murphy JK, Abrams DB. Transdermal cloni-
Med 1999; 340: 685-691. dine for smoking cessation: a double-blind
(29) Killen JD, Fortmann SP, Schatzberg AF, randomized dose-response study. Exp Clin
Hayward C, Sussman L, Rothman M et al. Psychopharmacol 1996; 4: 285-291.
Nicotine patch and paroxetine for smoking (40) Niaura R, Spring B, Borrelli B, Hedeker D,
cessation. J Consult Clin Psychol 2000; 68: Goldstein MG, Keuthen N et al. Multicenter
883-889. trial of fluoxetine as an adjunct to behavioral
(30) Kotlyar M, Golding M, Hatsukami DK, Jamerson smoking cessation treatment. J Consult Clin
BD. Effect of nonnicotine pharmacotherapy Psychol 2002; 70: 887-896.
on smoking behavior. Pharmacotherapy 2001; (41) Pinet C. Tratamiento del tabaquismo. En:
21: 1530-1548. Bobes J, Casas M, Gutiérrez M (eds.). Manual
(31) Krishnan-Sarin S, Meandzija B, O’Malley S. de evaluación y tratamiento de drogodepen-
Naltrexone and nicotine patch smoking ces- dencias. Barcelona: Ars Medica, 2003.
sation: a preliminary study. Nicotine Tob Res (42) Prochazka AV, Weaver MJ, Keller RT, Fryer
2003; 5: 851-857. GE, Licari PA, Lofaso D. A randomized trial
(32) Lorenzo P, Ladero JM. Dependencia of nortriptyline for smoking cessation. Arch
tabáquica. Tabaco y nicotina. En: Lorenzo Intern Med 1998; 158: 2035-2039.
P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoian I (eds.). (43) Roddy E. Bupropion and other non-nicotine
Drogodependencias. Farmacología. Patología. pharmacotherapies. BMJ 2004; 328: 509-
Psicología. Legislación. Madrid: Ed. Médica 511.
Panamericana, 2003. (44) Rose JE, Behm FM, Westman EC, Levin
(33) Malin DH, Lake JR, Lin A, Saldana M, Balch ED, Stein RM, Ripka GV. Mecamylamine
L, Irvin ML et al. Passive immunization against combined with nicotine skin patch facilita-
nicotine prevents nicotine alleviation of nicoti- tes smoking cessation beyond nicotine patch
ne abstinence syndrome.Pharmacol Biochem treatment alone. Clin Pharmacol Ther 1994;
Behav 2001; 68: 87-92. 56: 86-99.
(34) Markou A, Kenny PJ. Neuroadaptations to (45) Rose JE, Behm FM, Westman EC. Nicotine-
chronic exposure to drugs of abuse: relevance mecamylamine treatment for smoking cess-
to depressive symptomatology seen across ation: the role of pre-cessation therapy. Exp
psychiatric diagnostic categories. Neurotox Clin Psychopharmacol 1998; 6: 331-343.
Res 2002; 4: 297-313. (46) Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T.
(35) McRobbie H, Aaserud E, Lefrandt JD. Nicotine replacement therapy for smoking
Bupropion SR (Zyban) is an effective and well- cessation. Database of abstracts of reviews
tolerated aid to smoking cessation in smokers of effectiveness. En: Cochrane Library, Issue
with cardiovascular disease: an international 2. Oxford: Update Software, 1998.
Sáiz, P. A.; García-Portilla, Mª P.; Martínez, S.; Bascarán, Mª T.; Paredes, B.; Bobes, J. 285
Tratamientos combinados del tabaquismo:
psicológicos y farmacológicos
FRANCISCO JAVIER HERRERO GARCÍA DE OSMA (1) ; JOSÉ JAVIER MORENO ARNEDILLO (2)
Ayuntamiento de Madrid. Departamento de Diseño y Evaluación de Programas de Salud. Programa del Adulto.
(1) Médico. Jefe de Sección. Programa del Adulto. Departamento de Evaluación y Calidad. Ayuntamiento de Madrid
(2) Psicólogo. Programa del Adulto. Departamento de Evaluación y Calidad. Ayuntamiento de Madrid.
Enviar correspondencia a: Francisco Javier Herrero García de Osma. Ayuntamiento de Madrid. Departamento de Evaluación y Calidad.
Programa del Adulto. Calle Navas de Tolosa, 10. 28013 Madrid. E-mail: morenoajj@munimadrid.es
RESUMEN ABSTRACT
P
odríamos definir los tratamientos com- deraciones. En primer lugar, a la constatación
binados médico-psicológicos como de que los tratamientos combinados no son
aquellos que, partiendo de un modelo de uso tan extendido como pueda parecer.
teórico donde se combinan los niveles expli- Basta echar un vistazo a los programas de
cativos biológico y conductual, plantean de las reuniones científicas o al índice de las
• Guía para la práctica clínica de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
(Fiore, M. C., Bailey, W. C., Cohen, S. J., Dorfman, S. F., Goldstein, M. G., Gritz, E. R. et al.,
2000; Tsoh, J. Y. y McClure, J. B., 2003)
• Guía para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric
Association (American Psychiatric Association, 1996)
• Informe del Surgeon General (USDHHS, 2000).
• Guía para tratamiento de la dependencia de la nicotina de la Health Education Authority
(Reino Unido) (Raw, M., McNeill, A. y West, R., 1998).
• Guía del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (España) (Comité Nacional
para la Prevención del Tabaquismo, 2001).
• Guía de la American Psychological Association (Chambless, D. L. y Ollendick, T. H., 2001).
• Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (WHO Europe, 1999).
• Guía del National Institute on Drug Abuse (NIDA) (NIDA, 1999; Sánchez-Hervás, E. y Tomás,
V., 2001).
• Revisiones de la Cochrane Collaboration (Stead, L. F. y Lancaster, T., 2001).
• Revisiones y metaanálisis (Becoña, E., 2000; Garrido, P., Castillo, I. y Colomer, C., 1995;
Niaura, R. y Abrams, D. B., 2002; Secades, R. y Fernández, J. R., 2001; Shiffman, S.,
Mason, K. M. y Henningfield, J. E., 1998; Schwartz, J. L., 1987).
los diferentes tipos de terapia” (principio 7), “puede ser ofrecido individualmente
y “la desintoxicación médica es solamente la o en grupos (...) y debe incluir entrena-
primera etapa del tratamiento para la adicción miento en habilidades de afrontamiento
y por sí misma hace poco para cambiar el uso y apoyo social. Un formato eficaz incluye
de drogas a largo plazo” (principio 9). alrededor de cinco sesiones de una hora
En la posterior revisión de tratamientos durante un mes más seguimiento poste-
eficaces, la guía del NIDA propone para la rior. El tratamiento intensivo debe incluir
dependencia del tabaco “la terapia combi- la oferta de Terapia Sustitutiva de Nicotina
nada de comportamiento y reemplazo de la (si es apropiada) y claras instrucciones de
nicotina”, argumentando que: cómo usarla” (WHO Europe, 1999).
“el tratamiento combinado está basa- Pero probablemente la guía de referen-
do en el fundamento que los tratamien- cia en el tratamiento del tabaquismo es la
tos de comportamiento y farmacológicos Guía para la práctica clínica de la Agency for
operan con mecanismos diferentes pero Healthcare Research and Quality (AHRQ)
complementarios y tienen el potencial (Fiore, M. C., Bailey, W. C., Cohen, S. J.,
para producir efectos acumulativos” Dorfman, S. F., Goldstein, M. G., Gritz, E. R.
(NIDA, 1999). et al., 2000). En ella se realiza una revisión
También la Organización Mundial de la sumamente completa del efecto que sobre
Salud establece las mismas directrices para la eficacia del tratamiento producen distintas
el tratamiento del tabaquismo. En el aparta- variables (para un resumen de sus resulta-
do de recomendaciones para el tratamiento dos, véase Becoña 2003).
en unidades especializadas, se lee que el En cuanto a los contenidos terapéuticos, la
tratamiento especializado guía establece con claridad como tratamien-
tamiento que se realiza en el Programa para Los varones consiguen mejores resulta-
Dejar de Fumar del Ayuntamiento de Madrid dos de abstinencia (50,23%) que las muje-
es multidisciplinar, de tipo médico-psicológi- res (36,03%).
co. Entre los varios tipos de tratamientos del El Programa para Dejar de Fumar del
tabaquismo, el combinado médico-psicológi- Ayuntamiento de Madrid se configura, por lo
co es el que consigue mejores resultados. expresado anteriormente, como un Programa
El Programa para Dejar de Fumar del útil y con buenos resultados para abandonar
Ayuntamiento de Madrid tiene como carac- el hábito del tabaquismo.
terísticas principales el de ser un programa
flexible, que atiende a los diversos factores
implicados tales como características indi-
viduales de los usuarios, económico, con AGRADECIMIENTOS
estructura clara y centrado en el resultado
de la abstinencia.
Agradecemos su colaboración a D. Pedro
El Programa se dirige a la población gene- Montejo Carrasco, Jefe de la Sección de
ral y debe ser coordinado por profesionales Coordinación de Diseño y Evaluación de
de salud (médicos, psicólogos, enfermeros) Programas de Salud del Ayuntamiento de
formados específicamente en las técnicas Madrid, por su revisión de la primera redac-
del Programa. ción de este texto y por sus sugerencias, y
El resultado del Programa para Dejar de a D. Antonio Rivero García, Asesor Técnico
Fumar del Ayuntamiento de Madrid es del del Departamento de Evaluación y Diseño de
59,66% de abstinencias a los 3 meses. A Programas de Salud, miembro del equipo del
los seis meses es del 50,47%. Al año, del antiguo Centro de Prevención el Alcoholismo
41,9%. y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid,
El porcentaje de sujetos que dejó de fumar por su dedicación al trabajo terapéutico y
sin apoyo farmacológico fue del 34,9%. El formativo y sus constantes aportaciones al
resto, 64,1%, prefirieron utilizar dicho apoyo. programa.
Este programa va a conseguir que se me quiten las El objetivo del programa no es quitar las ganas de fumar, sino
ganas de fumar. aprender a controlarlas, si bien con el tiempo disminuirán de
frecuencia y de intensidad.
No hace falta que deje de fumar del todo y para siem- El objetivo del programa es dejar de fumar del todo y para
pre; voy a intentar fumar menos, o fumar de vez en siempre. Si intentas fumar menos, debes saber que las
cuando, como hace mucha gente. Por un cigarrillo de probabilidades de conseguir mantener la reducción son tan
vez en cuando no pasa nada. escasas que no justifican el intento. Las personas que fuman
muy poco u ocasionalmente consiguen mantener ese patrón
de consumo porque siempre han fumado de ese modo.
No hace falta que me esfuerce; este programa tan estu- No existen “varitas mágicas”. El programa requerirá tu
pendo seguro que consigue que deje de fumar. esfuerzo personal
Dejar de fumar es dificilísimo, se pasa fatal. Dejar de fumar tiene dificultades, pero no es extraordinaria-
mente difícil si se hace bien. Además, anticipar que es muy
difícil es precisamente lo que lo convierte en difícil (cuando
consideramos que seremos incapaces de conseguir algo,
tendemos a abandonar ante las primeras dificultades, confir-
mando así la expectativa de que no seríamos capaces).
Dejar de fumar es cuestión de “fuerza de voluntad”. No fumamos “porque sí”; el fumador fuma porque a lo largo
de su vida ha ido asociando de modo repetido la conducta de
fumar con numerosas situaciones cotidianas o con estados
emocionales, en los cuales además fumar ha llegado a ser
una herramienta potente, sencilla, barata y eficaz. Dejar de
fumar no es por lo tanto una cuestión de “ponerle ganas”
o de “motivarse mucho”, sino de trabajar metódicamente
sobre cada uno de los factores que contribuyen a mantener
el hábito.
Cuando me vengan ganas de fumar, van a ser horribles Pueden ser molestas, incluso intensas, pero en absoluto
e incontrolables. “horribles” ni “incontrolables”. Este lenguaje es, además,
muy peligroso: si yo me hablo de ese modo, provoco que mis
ganas parezcan “horribles” e “incontrolables”.
Habrá momentos en que necesitaré un cigarrillo. Te apetecerá, pero no lo necesitarás. De hecho, si no fumas,
¿qué cosa horrible te ocurrirá?
Cada vez cuesta menos, así que después de algunas Las ganas de fumar será cada vez menos intensas y frecuen-
semanas ya no tendré ganas de fumar. tes, pero con “picos”. A lo mejor después de algunos días o
semanas en que “lo llevas bien” te encuentras con que expe-
rimentas deseos de fumar que creías que ya “deberían” no
aparecer. Cuenta con ello, pero no dudes de que globalmente
cada vez te costará menos.
Chicles de Nicotina
Fue la primera terapia sustitutiva de nicotina que se desarrolló. Se fabricó en Suecia en
1973 y se autorizó su uso por primera vez en Suiza en 1978. Fue desarrollada por Fernö,
Lichtnecker y Lundgren. Los chicles contienen nicotina unida a un ión que intercambia
resina para controlar la liberación de nicotina, y un tampón con ph alcalino que aumenta su
absorción en la mucosa oral. Los hay de 2 y 4 mg, siendo su biodisponibilidad aproximada
del 60%, con variaciones dependiendo fundamentalmente de la forma de masticarlo. La
nicotina del chicle precisa más tiempo para su absorción que la de un cigarrillo, y de forma
general no se suelen superar los 10 ng/ml de nicotina al día para los de 2 mg y los 15 ng/
ml para los de 4 mg, con un consumo de unos 8 o 10 chicles al día. Se deben usar como
sustitutivos para dejar de fumar, no como una ayuda para reducir el consumo, y deben
utilizarse siempre que se tenga urgencia de fumar (craving).
Parches de nicotina
El parche procura nicotina por vía transdérmica. Se trata de un material absorbente satu-
rado con una cantidad de nicotina en solución, exactamente dosificada. Mientras permane-
ce en contacto con la piel, la nicotina es absorbida a una velocidad estable y manteniendo
unos niveles plasmáticos constantes.
Libera 0,7 mg por cm2 en 24 horas. Tienen un tamaño que oscila entre los 7 y los 30
cm2 con un contenido en nicotina que varía entre 25 y 114 mg aunque lo que se absorbe
es de 15 a 22 mg La liberación es lenta y progresiva por lo que no producen la satisfacción
inmediata de los cigarrillos. Los hay de dos tipos, de 16 y de 24 horas, dependiendo de
que se mantengan o no por la noche. Los niveles máximos de nicotinemia se alcanzan a
las 5 – 10 horas de habérselo puesto (14,5 ng/ml), a las 16 horas se encuentran niveles de
8,9 ng/ml , a las 24 horas de 5 ng/ml y 6 horas después de retirarlos la nicotinemia es de
2,5 ng/ml. Se recomienda un uso máximo de 15 semanas (Fagerström, 1996), aunque su
uso óptimo está entre las 6 y 10 semanas (Fiore, 1994).
Se coloca en el brazo, cadera o tronco (sin vello) desde que se levanta hasta que se
acuesta (parches de 16 horas) o hasta el día siguiente (parches de 24 horas). Debe alter-
narse la zona de colocación para minimizar al máximo los efectos irritativos locales que
puedan aparecer. En caso de desprendimiento del parche debe colocarse uno nuevo lo
antes posible.
La dosis inicial es de 150 mg al día durante seis días, por la mañana. El séptimo día
se empiezan a tomar 2 comprimidos diarios; uno por la mañana y otro a las 8 horas del
primero (no por la noche) ya que el bupropión produce frecuentemente insomnio. Se
aconseja suprimir el consumo de tabaco entre los días 7 y 15 de tratamiento. Nosotros, en
los pacientes que eligen esta técnica, aconsejamos que corten el consumo de tabaco el
séptimo día, al iniciar el tratamiento con dos comprimidos. El tratamiento debe continuar
durante 2 meses.
La técnica de RGINA está indicada para fumadores que consumen como media entre
15 a 20 cigarrillos/día. Para los que fuman un mayor número de ellos, la obligatoriedad de
la anotación previa, les suele provocar molestia y desgana, propiciando en algunos casos
el abandono.
Para facilitar los cambios, se ofrecen cuadros con las marcas que se comercializan en
nuestro país, agrupados por tramos las concentraciones de en mg de nicotina (tablas 3,
4 y 5).
Si se consume una marca con una concentración de nicotina entre 0,5 y 0,8 mg (tabla 4),
solamente se realizará un cambio con cualquiera de las especificadas en la tabla 5.
Al mismo tiempo que se sigue la pauta establecida para el cambio de marca, se pide al
individuo que cumplimente un registro de cigarrillos fumados, con el fin de facilitar el con-
trol sobre el número de cigarrillos consumidos, que a menudo tiende a aumentar cuando
se produce el cambio a una marca con menor contenido en nicotina. Se indica claramente
a cada fumador que no debe fumar en ningún caso, un mayor número de cigarrillos que los
que consumía inicialmente. Para facilitar esta tarea, se facilita una plantilla de registro, en
la que se debe anotar previamente el cigarrillo que se desea consumir. Está diseñada para
ser introducida fácilmente en el propio paquete de cigarrillos, de modo que el registro sea
inmediato.
Ejercicio nº 1
Hinchar y deshinchar al menos dos globos (los de las fiestas de los niños) no más de
cinco veces cada uno, utilizar cada globo un mayor número de veces carece de sentido, ya
que estos pierden resistencia y no se conseguiría el efecto deseado.
Ejercicio nº 2
En medio vaso de agua y a través de una pajita de refrescos, se expulsará el aire que pre-
viamente se ha inspirado profundamente. Se procurará que la salida del aire se realice muy
lentamente y de manera continua, con el objetivo de realizar burbujas lo más pequeñas
posibles. (Se puede utilizar como referencia del tamaño a conseguir las que se desprenden
al destapar las botellas de gaseosa).
Repetir el ejercicio al menos diez veces.
Ejercicio nº 3
Desde la posición de decúbito supino (tumbado boca arriba) se coloca un libro sobre
el abdomen; con una lenta inspiración profunda y diafragmática, se elevará el libro lo más
posible, que tras una breve pausa, se expulsará el aire muy lentamente hasta conseguir el
reposo de los músculos abdominales. Posteriormente, se procederá a contraer lentamente
los músculos abdominales, con el propósito que el libro descienda lo más posible, cuando
se consiga, se realiza una pequeña pausa para posteriormente relajar los abdominales
hasta conseguir nuevamente el reposo de estos.
Repetir el ejercicio al menos diez veces.
Es conveniente hasta conseguir una cierta rutina que se anoten diariamente los ejerci-
cios realizados, número de veces que se ha ejecutado cada uno y las dificultades si han
existido.
– Podré hacer cosas que antes no hacía, como disfrutar del deporte, los paseos por el
campo, etc.
– Seré un buen ejemplo para mis hijos y reduciré la probabilidad de que ellos fumen.
– Ahorraré mucho dinero. Si soy un fumador medio, en torno a 1000 euros al año, que
podré dedicar a otra cosa.
Las pautas que utilizamos según el consumo de tabaco son las siguientes:
De 20 a 30:
Nicotinell TTS 30 2 semanas
Nicotinell TTS 20 2 semanas
Nicotinell TTS 10 2 semanas
De 30 a 50:
Nicotinell TTS 40 2 semanas (TTS 30 + TTS 10)
Nicotinell TTS 30 2 semanas
Nicotinell TTS 20 2 semanas
Nicotinell TTS 10 2 semanas
En general, dos semanas mejor que tres. Nunca más de tres semanas.
Objetivos:
–Realizar cambios en el entorno y en las actividades para ayudarnos a controlar mejor
el deseo de fumar.
–Desarrollar nuevos hábitos alternativos a fumar.
Para controlar el deseo de fumar debemos, por lo tanto, organizar bien nuestro
entorno
Ahora que estás a punto de dejar de fumar es esencial que organices cuidadosamente
tu entorno y tus hábitos para ayudarte a controlar sin esfuerzo los posibles impulsos de
encender un cigarrillo. Esto puede ser costoso en algún momento, porque puede suponer
renunciar durante algunas semanas a actividades agradables, como salir de copas con
los amigos. Pero recuerda que será temporal, y que es más importante aún que tomar la
medicación.
El resultado final de esta interacción entre los niveles es la actuación misma, en este
caso fumar.
Vamos, pues, a ampliar nuestra cadena inicial “metiéndonos” dentro del individuo y
desentrañando los tres niveles a los que nos acabamos de referir y la interacción entre
ellos (ver figura 3).
Dejar de fumar, y mantenerse, implica por lo tanto una tarea de aprendizaje. Se trata
de habituarnos a afrontar sin fumar las numerosas situaciones que están asociadas al
tabaco.
Requiere, también, estar bien preparados. Vamos para ello a mejorar cada uno de nues-
tros niveles:
–Tendremos que actuar sobre los disparadores; vamos, pues, a planificar cambios en
el entorno y en nuestras rutinas que ayuden a mantener el control sobre el deseo de
fumar.
–Tendremos que actuar sobre las consecuencias; vamos a planificar premios y a hacer
más evidentes las ventajas naturales de no fumar.
–Tendremos que actuar sobre el organismo, sobre todo durante los primeros días, para
que esté en buenas condiciones y no “proteste” porque le falta del tabaco.
–Tendremos que actuar sobre el nivel del “percibir”, con el fin de controlar mejor nuestra
atención y apartarla del deseo de fumar.
–Tendremos que actuar sobre el nivel del “sentir”, aprendiendo a controlar la tensión de
nuestro cuerpo.
–Tendremos que actuar sobre el nivel del “pensar”, aprendiendo a utilizar el lenguaje de
modo que nos ayude a mantener el control sobre el deseo de fumar.
–Y, sobre todo, tendremos que intervenir sobre la propia actuación de los individuos:
–Fomentando hábitos nuevos que compitan con fumar o con acordarnos del tabaco.
Objetivo
Aprender a utilizar la atención y el lenguaje interno para controlar de modo efectivo el
deseo de fumar.
¿Qué “nos decimos” cuando tenemos ganas de fumar? Lo que pensamos cuando
sentimos ganas de fumar puede hacer que las ganas aumenten
Hace días, cuando explicábamos cómo funcionan las ganas de fumar, ya adelantábamos
la importancia de nuestra forma de afrontar esas ganas como elemento que puede favore-
cer que el deseo aumente o disminuya.
Esta experiencia es, además, muy común. ¿No has observado que las emociones que
experimentas (los “nervios”, el miedo, la tristeza, la alegría…) dependen, sobre todo, de
los pensamientos que tengas en ese momento? Las ganas de fumar son algo parecido a
las emociones: consisten en un conjunto de cambios que tienen lugar en tu organismo y
que tú percibes como deseo de fumar.
¿No has observado, también, durante los primeros días sin fumar, que cuando estás
distraído o cuando tienes pensamientos de ánimo, las ganas de fumar no aparecen o se
controlan mucho mejor? En la tabla 6 planteamos algunos ejemplos de pensamientos poco
útiles para afrontar las ganas de fumar, así como pensamientos alternativos.
“Las ganas de fumar son horribles e incontrola- “Ocasionalmente pueden ser intensas y molestas,
bles” pero en absoluto horribles ni incontrolables”.
“No volveré a fumar más… ¡qué horror!” “He decidido no fumar más, puedo revisar este obje-
tivo cuando lo desee. Pero, por ahora, tengo claro
que no voy a fumar”.
“De vez en cuando podré darme permiso para fumar “Si lo hago, en poco tiempo estaré fumando como
un poco (“por uno no pasa nada”)”. antes y, ¡no quiero!”.
“El programa va a conseguir que deje de fumar “Dejar de fumar requiere un esfuerzo durante un
(“varita mágica”)”. tiempo”
Las autoinstrucciones
Nuestros pensamientos y nuestras ideas suelen agolparse atropelladamente en nuestra
cabeza cuando sentimos ganas de fumar. Aparecen ideas perturbadoras que contribuyen
a aumentar nuestro deseo y, también, en ocasiones, ideas y pensamientos más racionales
que contribuyen a que el deseo resulte como lo que es, ¡pasajero!. Si no ponemos orden
en ese “lenguaje interno”, el resultado puede ser volver a fumar.
¿Te imaginas que útil sería tener en ese momento crítico, a tu lado, a alguien, tal vez a
un amigo, que te ayudara a poner orden en ese bullicio de ideas?
El ejercicio que te proponemos se llama “autoinstrucción”, y es sumamente eficaz para
ayudarte a afrontar de un modo efectivo las ganas de fumar. Como su propio nombre
indica, consiste en darte a ti mismo (auto) instrucciones o indicaciones sobre cómo valorar
la situación y qué hacer. En otras palabras, se trata de “aprender a hablarte a ti mismo”
de un modo eficaz.
Toma un ficha y escribe en ella cuatro o cinco de estas “autoinstrucciones”. Llévala
siempre encima. Cuando sientas ganas de fumar, es la señal para detener el flujo incon-
trolado de pensamientos, sacar tu ficha y releer (¡con ganas!) las autoinstrucciones.
Apréndetelas, haz que surjan automáticamente cuando experimentes deseos de fumar. En
poco tiempo verás como controlas esos deseos sin esfuerzo.
Un ejemplo de ficha de autoinstrucciones:
–Ya me lo dijeron, es una reacción normal.
–No voy a intentar eliminarlo, sólo controlarlo.
–Tal como aparece, así desaparece.
–Voy a respirar como me han enseñado…
–En caso extremo, siempre podré llamar a…
Objetivo
Que las señales y estímulos que activan mi deseo de fumar dejen de hacerlo
Estamos evitando los estímulos que recuerdan al tabaco pero, ¿podemos estar así
siempre?
Has organizado tu entorno cotidiano y tus hábitos para evitar las situaciones que te pro-
vocan el deseo de fumar; gracias a eso, probablemente llevas ya algunos días sin fumar.
ENHORABUENA.
Pero, como ya hemos comentado, las señales que activan las ganas de fumar son muy
numerosas y muy cotidianas. No queda más remedio que habituarnos a ellas
Enviar correspondencia a: Jesús de Echave Sanz. Centro de Atención a las Drogodependencias de Zaragoza. Plaza San Bruno, nº 10,
50001 Zaragoza. E-mail: j.echave@correo.cop.es.
RESUMEN ABSTRACT
En los últimos años los Centros de In the last years the Centers of Drug Abuse and
Drogodependencias y Adicciones tienen una nueva Addictions in Spain have a new treatment demand,
demanda de tratamiento, la de las personas con people with nicotine dependence. In this article
dependencia de la nicotina. En este artículo se pre- three practical experiences are presented that are
sentan tres experiencias prácticas del trabajo que carrying out with smokers in the Centro de Atención
estamos realizando con fumadores en el Centro de a las Drogodependencias of Zaragoza, Unidad de
Atención a las Drogodependencias de Zaragoza, en Drogodependencias y Adicciones of Córdoba, and
la Unidad de Drogodependencias y Adicciones de Unidad de Conductas Adictivas, Area 2, of Castellón,
Córdoba y en la Unidad de Conductas Adictivas, Area in Spain. The treatments was applied in patients
2, de Castellón. Los tratamientos los llevamos a cabo of this centers (persons with alcohol dependence,
tanto en personas que son usuarias de dichos cen- heroine dependence, cocaine dependence, marijuana,
tros (personas con dependencia del alcohol, heroína, etc.), like with people that are derived at our centers.
cocaína, marihuana, etc.), como con personas que In other cases we go to the Centers of Primary Care
son remitidas a dichos centros, o bien otras expe- to apply in this centers the treatment to the patients
riencias en donde acudimos a Centros de Atención smokers. The treatments that we are carrying out
Primaria para llevar en los mismos el tratamiento are based on effective treatment protocols. We have
de los fumadores. Los tratamientos que estamos an important demand of treatments to stop smoke
llevando a cabo se basan en protocolos de tratamien- and the results are good. If it follows the current
to eficaces, tenemos una importante demanda de tendency, in the next years it will continue increasing
tratamientos para dejar de fumar y los resultados son the demand of this treatment type.
adecuados. Si sigue la tendencia actual, en los próxi-
mos años continuará incrementándose la demanda
Key words: Tobacco, treatment, centers, drug
de este tipo de tratamiento.
dependence, addictions.
D
Atención Primaria, así como la realización de
e todos es conocido que la nicotina
intervenciones de carácter preventivo, indi-
es una droga que causa problemas de
can las posibilidades que poseen los Centros
adicción o dependencia como cual-
con estas características, ya que son muy
quier otra drogas y que, además, en este
útiles y necesarios en el control, prevención
caso, dicha adicción acarrea a medio o largo
y tratamiento del tabaquismo en que todos,
plazo graves problemas de morbi-mortalidad
como profesionales de la salud, estamos
en los que fuman, dado su alto nivel de pre-
inmersos. En este sentido, los Centros de
valencia. De ahí que el número de personas
Drogodependencias o de las Adicciones ocu-
afectadas por los problemas de dependencia
pamos un lugar central para ayudar de modo
de la nicotina se cuentan por miles o millo-
eficaz a los fumadores a dejar de fumar y un
nes, dependiendo de a qué grupo social
gran número de experiencias así lo avalan.
concreto nos refiramos, o si nos referimos a
la población de un país. Como una ejemplificación de lo ante-
rior, en las páginas que siguen, presenta-
Los problemas derivados del tabaquismo
mos tres experiencias que se están llevan-
son múltiples y sobradamente conocidos. En
do a cabo en este momento en Centros
el caso concreto de las personas con otras
de Drogodependencias o Unidades de
adicciones, el consumo y la dependencia de
Conductas Adictivas donde se están llevan-
la nicotina suele ir unido a otras adicciones
do a cabo tratamiento con fumadores.
en casi todos los individuos. También es
importante tener siempre presente que la
intervención en los distintos ámbitos, para
ayudar a los fumadores a dejar de fumar, EL PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN
es necesario realizarla adaptándonos a las TABÁQUICA DEL CENTRO DE ATENCIÓN
circunstancias de cada caso concreto, de A LAS DROGODEPENDENCIAS DE
cada dispositivo, y de las posibilidades de ZARAGOZA
intervención que tenemos.
Los Centros de Tratamiento de
El CAD, Centro de Atención a las Drogode-
Drogodependencias o de las Adicciones
pendencias, del Ayuntamiento de Zaragoza,
ocupan un lugar privilegiado para cubrir una
viene desarrollando un Programa de Des-
amplia gama de los posibles tratamientos
habituación Tabáquica desde el año 1996,
que actualmente se realizan para que las per-
aunque ya anteriormente se trataron algunos
sonas dejen de fumar. Estos centros dispo-
casos de tabaquismo.
nen de medios y del personal especializado
necesario para dicho tratamiento en todos Este programa ha pasado paulatinamente
los centros de la geografía nacional. a lo largo de 7 años de atender a un pequeño
porcentaje de los usuarios del CAD a ser
En nuestro medio nos encontramos con
junto con el alcohol el que mayor número de
múltiples opciones de trabajo, con un amplio
usuarios atiende.
abanico de población de usuarios y diversas
áreas de intervención. Los propios usuarios El programa ha evolucionado en el número
de programas relacionados con otras adic- de sesiones de grupo realizadas, el conteni-
ciones también plantean la petición de ayuda do de las mismas, la utilización de instrumen-
para dejar de fumar, las personas de la pobla- tos de medida como el cooxímetro, el poder
ción general acude a los programas para contar con uno o dos terapeutas para dirigir
dejar de fumar que son un componente más los grupos, etc.
de la oferta de tratamiento, la implantación Los Modelos Teóricos en los que nos ba-
de programas en las propias Instituciones samos coinciden con los de otros Centros de
322 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
Drogodependencias, lo que indica que, den- Entre las técnicas psicológicas que se uti-
tro de la variedad existente, utilizamos una lizan podemos citar: técnicas de control de
línea de trabajo común. Estos Modelos son: estímulos, de afrontamiento, de relajación,
Modelo Transteórico del Cambio de Prochas- de control de peso, de prevención de recaí-
ka y Diclemente (1983), Modelo de la entre- das, realización de autorregistros, control de
vista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999) y pensamientos y reducción gradual de nicoti-
el Modelo de Prevención de Recaídas (Mar- na. En los casos que lo requieren utilizamos
latt, 1993; Marlatt y Gordon, 1985). terapia individual en lugar de grupal o bien
Actualmente el tratamiento del tabaquis- una combinación de ambas.
mo lo enfocamos hacia varias áreas de Una vez concluido el tratamiento los usua-
intervención. rios tienen la opción de asistir a un grupo
abierto de mantenimiento que se realiza
con una periodicidad mensual. La asistencia
Programas para dejar de fumar dirigidos depende del usuario, pudiendo acudir a las
a la población general sesiones que desee, aunque no sea de forma
continuada en el tiempo.
Nuestro programa se puede definir como También facilitamos el atender lo antes po-
un programa multicomponente, el tratamien- sible, a los usuarios que están en tratamien-
to es básicamente psicológico apoyado por to o que ya lo han concluido, tanto de forma
terapias de sustitución de nicotina, bupropion presencial como telefónica ante cualquier de-
y otras alternativas médicas según las carac- manda suya motivada por una duda o por una
terísticas de los casos. El tratamiento se rea- situación de riesgo en la que se encuentren,
liza preferentemente en grupo, el número de en un intento de apoyarlos en la búsqueda de
sesiones es de siete y su duración de 90 mi- una rápida solución a su problema.
nutos. El número de asistentes a las sesiones Realizamos un seguimiento a los 3, 6, 12,
de grupo es de 15, las sesiones son dirigidas y 24 meses, mediante el envío de un cuestio-
por un terapeuta y un coterapeuta que se en- nario por correo. Nos resulta difícil obtener la
carga especialmente de realizar los registros, devolución de estos cuestionarios, dificultad
la cooximetrías y otras tareas de apoyo. que se incrementa conforme avanza el tiem-
El tratamiento se inicia con una valoración po desde que se les dio el alta.
del caso en la que se recogen los datos gene- Dada la influencia que en el tratamiento del
rales de interés y se realiza una evaluación de tabaquismo presentan los trastornos psiquiá-
la conducta de fumar consistente en: historia tricos y psicológicos, así como la presencia
de fumar, un análisis topográfico y funcional de otras adicciones en nuestros usuarios,
de la conducta de fumar,basados en algunos ponemos especial interés en valorar estas
de los Cuestionarios y modelos descritos por variables antes de iniciar el tratamiento. Esta-
Becoña (1994a, 1998) en varias publicacio- mos comprobando en nuestra práctica clínica
nes; evaluación de factores emocionales me- cotidiana lo que ya sabemos por los estudios
diante el “Inventario de depresión de Beck”; y publicaciones de los últimos años, que los
evaluación de factores cognitivos, mediante sujetos que acuden a nuestro centro para
el “Cuestionario de la Resistencia de la ur- dejar de fumar presentan un porcentaje cada
gencia de Fumar” entre otros; evaluación de vez mayor de las patologías citadas, aunque
la motivación, “Test de Richmon”, así como su gravedad no tiene porque ser importante.
de una valoración médica consistente en: es- Esta característica complica a veces el trata-
pirometría, control de peso, tensión arterial, miento y exige un seguimiento de la evolu-
historia de las enfermedades relevantes y re- ción de estas personas, ya que la reducción
visión de la medicación que toma el paciente de nicotina, entre otros factores, pueden acre-
en la actualidad, medición de CO, entre otras centar algunas patologías, aunque en general
variables que se controlan. si se toman las precauciones necesarias, es-
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 323
tos pacientes pueden obtener los mismos que están realizando terapia por su adicción
beneficios de dejar de fumar que cualquier alcohólica, es menor que el obtenido en la
otro paciente. Con los pacientes diagnosti- población general.
cados de esquizofrenia, depresión, etc., que Aunque no disponemos de datos que
están en tratamiento nos ponemos en con- confirmen estas observaciones, podríamos
tacto con su centro de referencia, logrando plantearnos algunas reflexiones sobre el por
generalmente una buena coordinación con el qué a pacientes alcohólicos, por ejemplo, les
especialista que los atiende, intentando pre- resulta más difícil dejar de fumar. Algunos de
ver las posibles variaciones en el curso de su
ellos manifiestan que encuentran más difi-
enfermedad. En este tipo de intervenciones
cultades de las esperadas, especialmente
la modalidad de tratamiento es habitualmen-
aquellos que llevan un periodo prolongado
te individual.
de abstinencia y tienen una percepción de
Una población con características especia- autoeficacia alta, ya que están logrando su-
les es la de aquellos que son adictos a otras perar una dependencia y les sorprende no lo-
sustancias además de a la nicotina. En el grar vencer otra dependencia aparentemente
CAD se produce un efecto bidireccional en la más sencilla para ellos. Otros, quizá carezcan
corriente de usuarios dependientes de diver- de la motivación suficiente y rápidamente
sas drogas. Como es de esperar, al ser la po- elaboran pensamientos del tipo “no es tan
blación fumadora una muestra importante de importante dejar de fumar”, “ya es suficiente
la población general, detectamos la presencia con dejar de beber”, “dejar todo es muy di-
de problemas de adiccion a otras sustancias
fícil”, por lo que abandonan prematuramente
entre los usuarios de nuestro programa para
el tratamiento.
dejar de fumar. Esto ocasiona que haya usua-
rios que al conocer la posibilidad de recibir Actualmente nos estamos planteando
tratamiento para otras adicciones se incorpo- cómo mejorar los resultados con esta pobla-
ran a otros programas para tratarse de sus ción, otro caso especial es el de los fumado-
otras problemáticas. En sentido inverso al ser res de cánnabis que se plantean los objeti-
el CAD un centro en el que se trata cualquier vos de dejar de fumar sólo una de las dos
tipo de adicción a sustancias, se produce un sustancias, o la dificultad de abandonar el
proceso de información y motivación a los consumo de ambas sustancias a la vez.
usuarios para que se planteen dejar de fumar. Una variante, no muy frecuente, de este
La información se realiza mediante folletos programa, consiste en desarrollar los gru-
explicativos de las ventajas que se obtienen pos para dejar de fumar fuera del espacio
al dejar de fumar y en los que se recoge la del CAD. Un ejemplo es el desplazamiento
existencia de un programa para dejar de fu- de los terapeutas a Centros Municipales de
mar en el mismo centro, también se informa Tercera Edad, ya que resulta más práctico
verbalmente en la recepción ante cualquier por ser centros de reunión cotidiana de los
muestra de interés por parte de los usuarios. usuarios, lo que facilita la información previa
En las visitas individuales, los terapeutas a la realización de los grupos, así como su
aconsejan, orientan e intentan motivar, si- asistencia a los mismos. Esta actuación se
guiendo el Modelo de los estadios de cambio complementa con la coordinación de la di-
de Prochaska y Diclemente, a sus pacientes rección de los Centros en la implantación de
para que inicien su deshabituación tabáqui- espacios sin humo, etc.
ca. Los mismos usuarios que han intentado
dejar de fumar animan a sus compañeros en
las diversas terapias de grupo en las que par- Programa Municipal
ticipan a que los imiten.
El éxito terapéutico que se obtiene con Este Programa ha comenzado a implemen-
estos usuarios, mayoritariamente alcohólicos tarse tras una etapa previa de preparación,
324 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
a lo largo del año 2003 (Domínguez, 2000). Resultados
Consta de dos áreas de intervención.
La primera consiste en realizar Cursos Los resultados que se citan a continua-
para dejar de fumar dirigidos a trabajadores ción se refieren a parte de los usuarios que
del Ayuntamiento. Su funcionamiento es si- han recibido tratamiento en el año 2003.
milar al de los cursos dirigidos a la población
De un total de 78 sujetos el 61.53 % de los
general. Se realizan en horario laboral, faci-
mismos son mujeres y el 38.46% varones.
litando la asistencia las diferentes jefaturas,
Tienen una media de edad de 43.16 años
colaborando de esta forma con el programa.
(DT = 10.49). Fuman 26.44 cigarrillos diarios
La segunda consiste en la coordinación de media (DT = 10.49). La media en el Test
con el Servicio de Prevención y Salud del de Fagerström de Depenencia de la Nicotina
Ayuntamiento. Hemos realizado cursos de es de 6.15 (DT = 3.8).
formación para sanitarios con el objetivo de
La permanencia media de usuarios que re-
que adquieran las capacidades necesarias
ciben tratamiento para dejar de fumar en el
para detectar, motivar, tratar y derivar los ca-
año 2003 es de 50,55 días.
sos de tabaquismo.
Los resultados al final del tratamiento son
A continuación se creó un grupo para de- de aproximadamente el 70% de abstinencia
jar de fumar dirigido al personal sanitario que al finalizar el tratamiento. A los 6 meses de
había recibido la formación citada, realizándo- terminar el tratamiento nos aproximamos al
se en su centro de trabajo, logrando un alto 40% de abstinencia.
grado de implicación y participación por su
parte.
Entre otras tareas, este equipo sanitario
realiza los reconocimientos médicos de los ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN LA
trabajadores municipales, lo que supone dis- UNIDAD DE DROGODEPENDENCIAS Y
poner de una posición privilegiada para de- ADICCIONES DE CÓRDOBA
tectar y actuar en los casos de tabaquismo,
derivando al CAD aquellos que sean suscep- Demanda de tratamiento y evaluación
tibles de tratamiento especializado.
Otra faceta de esta coordinación a corto y
En Córdoba capital es el Patronato de ser-
medio plazo será la plasmación de una actua-
vicios sociales de la Diputación de Córdoba
ción amplia a nivel preventivo en los diversos
la institución responsable de la Unidad de
espacios municipales.
Drogodependencias y Adicciones. Los equi-
También hemos de indicar que, desde la pos asistenciales están formados por médi-
Sección de Drogodependencias, en la que co, psicólogo y trabajador social. La inter-
se incluye el CAD, se realizan Programas de vención asistencial se realiza en el Centro
Prevención de las Adicciones especialmente de Salud, a donde se desplazan médico y
en el ámbito educativo. Hacemos especial psicólogo.
incidencia en la prevención del consumo de
Los objetivos que se persiguen son:
alcohol y de tabaco, llegando en el año 2002
a más de 5.300 alumnos del primer ciclo de 1. Como problema de salud que es la
ESO. La prevención referida a tabaco la tra- adicción al tabaco atender de forma norma-
bajamos en los programas ya citados y de lizada en un marco sanitario “in situ” en los
manera muy específica con actividades con- Centros de Salud.
cretas como son: representación de una obra 2. Potenciar la flexibilidad y adaptación de la
de teatro “Su tabaco, gracias” y una Gymka- atención a las demandas y necesidades exis-
na de la Salud. tentes – y cambiantes- de cada momento.
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 325
3. Completar la asistencia individual, individual. Actualmente la mayoría de las
fomentando la atención de carácter grupal. intervenciones se realizan en grupo.
El acceso al programa de tabaquismo se Los Modelos Teóricos –Terapeúticos en
realiza por derivación del médico de cabece- que nos basamos para la elaboración del
ra o a iniciativa propia, utilizando los canales programa son:
existentes en los centros de salud, de mane- –Modelo Transteórico del Cambio o
ra que el usuario pide cita directamente en Modelo de los Estadíos de Cambio de
el mostrador o a través del teléfono con el Prochaska y Diclemente (1983), dentro
equipo de adicciones siguiendo la misma del desarrollo y abandono de una depen-
dinámica que se utiliza para las citas en aten- dencia. Utiliza elementos como el balan-
ción primaria. ce decisional, compromiso consciente
La primera entrevista la realiza indistinta- de cambiar, etc. (Prochaska y Prochaska,
mente el médico o el psicólogo, dependien- 1993).
do de la agenda de ambos con objeto de que –Modelo de la entrevista Motivacional
la cita se demore lo menos posible desde la (Miller y Rollnick, 1999), que se centra
petición hasta la entrevista. en el análisis y el abordaje del tema de la
En la primera entrevista del médico se motivación hacia el tratamiento, reconsi-
hace un estudio de la demanda, se realiza deración de la importancia del estilo del
una historia clínica, se cumplimenta la Ficha terapeuta en el manejo relacional con los
pacientes adictos, etc.
de información básica de admisión a trata-
miento por adicción a tabaco y se deriva al –Prevención de Recaídas (Marlatt y
psicólogo. En la entrevista con el psicólogo Gordon, 1985). Si la recaída constituye
se analiza la demanda y expectativas del una realidad en el tratamiento de las
sujeto y se realiza una exploración de la adicciones lo más adecuado es la acep-
motivación. Se establecen distintos tipos de tación de esta realidad y la desensibiliza-
actuación en función de los objetivos y de la ción hacia el tema, y abordarlo terapéuti-
fase de cambio. camente de forma efectiva.
Si el paciente no se plantea dejar de fumar
(Precontemplación), suele acudir a consulta Tratamiento
acompañado de un familiar (madre, pareja).
Se interviene de forma individual con objeto El programa de intervención en grupo es
de motivar a la abstinencia a través de infor- un programa psicológico con apoyo farma-
mación básica. cológico. En el grupo intervienen médico y
Si el paciente se encuentra en el estadio de psicólogo aunque el peso del grupo lo lleva
Contemplación, es decir se está pensando el fundamentalmente el psicólogo. Es un pro-
dejar de fumar, entonces se interviene indivi- grama multicomponente que consta de las
dualmente para motivarle para que acuda al siguientes fases:
tratamiento con información relacionada con –Preparación para dejar de fumar:
la salud, economía, preocupaciones en torno Autorregistros, pautas de reducción, con-
al tabaco, etc. trol de estímulos, técnicas de relajación,
En el caso de que el paciente esté fir- aprendizaje de técnicas de autocontrol.
memente decidido a dejar de fumar –Abandono de los cigarrillos: Fijar la fecha
(Preparación), se le explica el programa y se de abandono, pautas cognitivo-conduc-
valora la intervención (individual o grupal). tuales para conseguir la abstinencia y
En algunos casos (nos hemos encontrado resistir la urgencia de fumar, toma de
muy pocos) algunos pacientes no quieren medicación (Si el médico lo estima opor-
el grupo, con lo cual se interviene de forma tuno y si el paciente quiere; nos encon-
326 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
tramos en la práctica que muchos de también suelen fallar a la primera consulta
ellos no quieren ningún tipo de medica- de los que pasan la primera entrevista si
ción). suelen acudir al grupo casi todos. En rela-
–Mantenimiento de la abstinencia: ción al sexo la mayoría son mujeres (casi
Técnicas de prevención de recaídas, el doble de mujeres que de varones); de
pensamientos saboteadores de la abs- edad media (la mayoría de 30 a 50 años),
tinencia. suelen estar trabajando; estudios: tienen
estudios de enseñanza primaria o situación
El programa de tabaquismo en grupo cons-
laboral: secundaria fundamentalmente, junto
ta de 7 sesiones, de una hora de duración,
a un menor grado de estudios universitarios;
una vez a la semana en horario de mañana y
estado civil: suele haber mayoría de casados
tarde. Los grupos están formados por 10 ó 15
o de personas que viven en pareja.
personas, salvo en algunos casos que por la
presión asistencial se supera este número. En relación a la dosis de consumo suele
ser la predominante de 20 a 30 cigarrrillos
Llevamos varios grupos a la semana en
diarios; el tiempo medio que llevan fumando
distintos Centros de Salud aunque la situa-
suele estar entre 8 y 10 años, aunque hay
ción social y económica de los centros varia
otros que llevan más de 20 años; la mayoría
considerablemente, nos hemos encontrado
no ha intentado dejar de fumar anteriormen-
que no es así en relación al perfil de los su-
te y los que lo han intentado lo hicieron
jetos que demandan ayuda para dejar de fu-
solos sin ninguna ayuda.
mar; intervenimos tanto en barrios muy nor-
malizados de clase media y alta como en los En cuanto a los motivos por los que
barrios más marginales de Córdoba. quieren dejar de fumar hay un porcentaje
importante que argumenta por problemas
El tratamiento se realiza en grupo. Sin
de salud, por miedo a las enfermedades,
embargo, cuando se utiliza tratamiento far-
para dar ejemplo, o por que no quieren estar
macológico éste se prescribe individualmente
enganchados a nada. Las enfermedades mas
de modo personalizado. El sujeto antes de
frecuentes relacionadas con el consumo del
incorporarse al grupo ha sido historiado por
tabaco que han padecido son: continuos
el médico, compatiblizándose la intervención
resfriados, fatiga, problemas de circulación,
individual con la grupal. En el grupo coexisten
problemas de estómago.
distintos tratamientos farmacológicos, sin que
ello haya sido un problema. Es en la segun- En el día a día observamos varias situa-
da sesión cuando se les propone la fecha ciones particulares, como que una vez que
de abandono, que tienen que indicarla en la arranca el grupo en la segunda sesión suele
tercera sesión. Al finalizar esta tercera sesión haber algún abandono, pero los que quedan
el médico, en consulta individual, prescri- llegan al final. Sobre los autoregistros hay
be el tratamiento farmacológico si procede. que indicar que, en general, la gente registra
Posteriormente lo supervisará a lo largo de las bastante bien su consumo de cigarrillos,
sucesivas sesiones, siempre de modo indivi- salvo personas mayores hombres (de 60
dual. Sí que observamos que hay fumadores años o mas), que les cuesta hacerlos o no
que se niegan, de entrada, al tratamiento far- los hacen. Los que no registran su consumo
macológico y que, otros, por el contrario, con- de cigarrillos no suelen conseguir la abs-
dicionan la abstinencia a dicho tratamiento. tinencia. Generalmente, la mayoría de los
fumadores del grupo, suelen llegar al final
abstinentes. La primera persona del grupo
Características de los fumadores trata- que consigue la abstinencia tira mucho de
dos y algunos resultados los demás.
Otra cosa importante a tener en cuenta
Respecto al perfil de los usuarios hay una es que hay una gran mayoría que está en
gran demanda en puerta para pedir cita, pero tratamiento farmacológico por problemas de
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 327
ansiedad y depresión. A lo largo de nuestra el caso de tener en lista de espera 100 usua-
experiencia ha habido grupos de todos los rios en un solo Centro de Salud. Esto nos
tipos (solo mujeres, solo hombres, aunque hace pensar que al estar integrados dentro
generalmente son mixtos; tuvimos un grupo de un marco de salud, la población toma
en el que todos eran pacientes de salud conciencia de que la conducta de fumar es
mental; otros grupos con menores en donde por un lado una adición, y por otro, que es un
abundaban las niñas). problema de salud y su respuesta está en los
En nuestra experiencia son las mujeres dispositivos normalizados de salud.
las que mas consiguen la abstinencia, y Aparte, creemos que esto ayuda de cara a
se implican más en el proceso de dejar de la prevención de esta adición en los sujetos
fumar. Existe mucha preocupación por la que aun no se han iniciado, pues la interven-
posibilidad de incrementar el peso al dejar de ción clínica en esta conducta ya indica de las
fumar, no solo en las mujeres, sino también consecuencias negativas que conlleva.
en los hombres. Por otra parte, el hecho de intervenir en
De los últimos 43 fumadores que han inter- los centros de salud, facilita la intervención
venido en el programa, 25 de ellos son muje- en otras patologías o situaciones específicas
res y 18 hombres. Al finalizar el tratamiento específicas: embarazadas, enfermedades
han conseguido la abstinencia 19 mujeres y cardiovasculares, respiratorias, mujeres en
9 hombres. Esto significa un nivel de eficacia edad fértil que desean quedar embarazadas
del 65%. Los que no consiguen dejar de y antes quieren dejar de fumar, y la tercera
fumar con el tratamiento que se les ofrece se edad (aunque a estos últimos les cueste mas
les da la oportunidad de poder participar en trabajo dejarlo, es una apreciación por los
otro tratamiento, sea individual, médico o psi- casos que hemos tenido; sobre todo vemos
cológico, aunque pocos aceptan continuar. que tienen pensamiento mas rígido y mayor
Los seguimientos los hacemos por telé- número de distorsiones cognitivas, de mane-
fono, pero resulta difícil contactar con las ra que cuando el usuario acude a su médico
personas que hemos tratado, y los resul- de cabecera para sus revisiones habituales,
tados que se obtienen de este modo son se le facilita la intervención en tabaco para
poco fiables. Esto es frecuente en la clínica, una evolución más favorable de la patología
donde lo relevante es la intervención, aun- por la que consulta
que no negamos que el seguimiento tiene También hemos observado que cuando un
su relevancia, pero con frecuencia la falta de miembro de la familia demanda tratamiento,
medios adecuados, o de personal, lo dificulta puede motivar al resto de los miembros que
o lo impide. también fuman, parejas de novios , matrimo-
Algunas variables que inciden negativa- nios, padres e hijos, abuelo y nieto, etc.
mente en conseguir la abstinencia son: esca- Y, por último, consideramos muy impor-
sa motivación, falsas expectativas de éxito tante estar en el mismo espacio físico que
sin esfuerzo y no ajustarse a la hora de el médico de atención primaria de cara a la
nuestra intervención. coordinación, no solo para la intervención clí-
nica en el abandono de la conducta de fumar,
sino para la motivación al cambio.
Algunas conclusiones que obtenemos de
nuestra intervención
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN
LA UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS,
En relación a las conclusiones, hemos
AREA 2, DE CASTELLÓN
observado que desde que estamos pasando
consulta en los centros de salud se han
disparado las demandas de tratamiento por Protocolo de intervención en pacientes
tabaquismo de una forma exagerada, hasta fumadores con trastorno por dependen-
328 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
cia a sustancia: alcohol, cocaína y mari- decisión propia y sin que influya un motivo
huana legal o sanitario como desencadenante de la
solicitud de tratamiento.
Según el Informe del Public Health Servi- Las posibilidades de intervención con es-
ce de los Estados Unidos, en la actualidad el tos pacientes con doble adicción no difieren
70% de los fumadores desea dejar de fumar en gran medida de la intervención realizada
definitivamente y un 46% intenta abandonar en una deshabituación tabaquica, si bien los
cada año. La dependencia del tabaco es un criterios de tratamiento son más estrictos y
proceso crónico que precisa, habitualmente, sobre todo la evaluación física y psicológica
intervenciones repetidas. El tratamiento bre- previa es determinante para la programación
ve de la dependencia del tabaco es efectivo y del tratamiento y sus objetivos, que pueden ir
a todo fumador debiera ofrecérsele desde el desde conseguir una abstinencia total del ta-
sistema sanitario (Pardell et al., 2000). A los baco a intervenciones de reducción de daños
pacientes que desean dejar de fumar deben centradas en disminuir el numero de cigarri-
prestarse tratamientos identificados como llos así como el contenido sustancias tóxicas
efectivos, los pacientes que no desean dejar de los mismos. Algo similar ocurre con la
de fumar se les deberá prestar una interven- cada vez más creciente demanda de desha-
ción breve para incrementar la motivación bituación tabaquica en pacientes que sufren
para dejar de fumar. Se ha observado que psicosis, en la que los objetivos suelen ser
hay tres tipos de asesoramiento y terapia parciales y dirigidos a la reducción de daños.
conductual especialmente efectivos: a) pres-
El objetivo de éstas líneas es presentar el
tación de asesoramiento práctico (resolución
Protocolo de Intervención de Tratamiento del
de problemas, aprendizaje de habilidades),
Tabaquismo en pacientes que han iniciado
b) prestación de apoyo social como parte del
deshabituación por trastorno de dependen-
tratamiento y, c) ayuda para asegurar un apo-
cia al alcohol, cocaína y marihuana en régi-
yo social fuera del tratamiento.
men ambulatorio, siguiendo las directrices
La Unidad de Conductas Adictivas Area clínicas prácticas para el tratamiento del
2 de Castellón, viene desarrollando un Pro- consumo y la dependencia del tabaco pu-
grama de Deshabituación Tabáquica desde blicado por el Servicio de Salud Pública de
la puesta en marcha del Servicio (1998), los Estados Unidos (Fiore et al., 2000), de la
aunque dicha intervención para el abordaje Sociedad Española de Neumología y Cirugía
del tratamiento ha evolucionado no sólo en Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española
el contenido del protocolo diseñado (Progra- de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) (Ji-
ma para dejar de fumar, Becoña 1993) sino ménez et al., 1999).
también en los instrumentos de valoración y Si tenemos en cuenta que gran parte del
evaluación del mismo. tratamiento farmacológico no sustitutivo del
Cada vez son más los y las pacientes que tabaquismo se basa, a grandes rasgos, en
inmersos en el proceso de tratamiento de la restablecer el equilibrio del sistema dopami-
adicción por la que solicitaron intervención nergico, no habría ninguna razón para pensar
en la UCA, demandan tratamiento para dejar que los mismos fármacos serían útiles para
de fumar. En muchas ocasiones es el cono- el tratamiento de la adicción a sustancias
cimiento del gran incremento en el riesgo de como cocaína o alcohol en las que el efecto
desarrollo de carcinoma laringeo como re- de recompensa y la perdida de control se ba-
sultado de la asociación entre alcoholismo y san en los efectos de la dopamina a nivel de
tabaquismo (Cuevas, 2000), en otras es el sus receptores (George, 2003). En esta línea
cambio de actitud respecto de aquellas sus- recientes publicaciones revisan la eficacia de
tancias adictivas y tóxicas y muchas veces diferentes opciones de tratamiento farmaco-
son fumadores/as de derivados del cañamo lógico que actua restableciendo la homeos-
que se plantean dejar de fumar “porros” por tasis del sistema dopaminergico, y en otros
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 329
casos implican al sistema Gabaergico (Zic- situaciones de alto riesgo, planificar
kler,2003), cuya relación con el alcoholismo habilidades de afrontamiento.
es de antiguo conocida. –Estrategias para evitar el síndrome
En el caso de la deshabituación en fuma- de abstinencia: entrenar al paciente
dores de marihuana hay que tener en cuenta en habilidades conductuales.
que en España, a diferencia de otros países, –Estrategias para manejar las caídas:
la marihuana y otros derivados del cannabis aprender el desliz, etc.
se consumen mezclados con tabaco. La adic-
–Apoyo social: Buscar el apoyo e
ción a nicotina se convierte en el objeto prin-
implicación de personas próximas al
cipal de intervención, aunque no suele ser la
paciente.
demanda de los consumidores, y el trabajo
de deshabituación se centra en cambio de –Psicoterapia individual.
hábitos y actitudes respecto del cannabis, –Estrategias farmacológica: Tratamiento
y sobre todo de modificación de la atribu- con hidrocloruro de bupropión.
ción como estilo de vida que los fumadores –Evaluación: En todos los pacientes
atribuyen a la “cultura del cannabis”. En este que van a iniciar la deshabituación
contexto de modificación de actitudes se in- tabaquica, se realiza un protocolo
forma sobre el incremento de los riesgos físi- que incluye un análisis completo de
cos del tabaquismo cuando se asocia tabaco sangre así como serología, un elec-
y marihuana. trocardiograma, y una valoración de
Las características del Protocolo de Inter- antecedentes psicopatológicos para
vención se concretan en: poder tomar una decisión respecto
1) Modelos Teóricos–Terapéuticos: basa- al fármaco más adecuado a cada
dos en el Modelo Transteórico del Cam- caso, si la indicación incluye farma-
bio de Prochaska y Diclemente (1983), coterapia.
Modelo Entrevista Motivacional de Mi- –Seguimiento.
ller y Rollnick (1999) y en el de Preven- 3) La Intervención Psicoterapéutica basa-
ción de Recaídas de Marlatt y Gordon da en las siguientes fases:
(1985).
–Acogida: Información del proceso
2) La Técnica utilizada basada en el Progra- terapéutico y motivación para el trata-
ma multicomponente (Becoña, 1994b), miento (Entrevista Psicológica),
según los siguientes criterios:
–Evaluación Diagnóstica: basada en cri-
–Aumento de la motivación del pacien- terios diagnósticos del DSMIV-TR y
te. CIE-10, mediante:
–Estrategias no aversivas: Reducción –Entrevista Clínica: evaluación toxico-
gradual de ingestión de nicotina y lógica, médica, psicológica y social,
alquitrán y contrato en el que conste
–Diagnóstico Clinimétrico: Psicodiag-
el día de la fecha de abandono.
nóstico (instrumentos para la depen-
–Entrenamiento en estrategias de dencia tabáquica),
afrontamiento:
–Tratamiento: Plan Terapéutico Indivi-
–Estrategias de automanejo para evi- dualizado, se realiza de forma indivi-
tar los estímulos motivadores de la dual con programa psicológico multi-
conducta de fumar y en conductas componente y apoyo farmacológico:
alternativas: tomar agua, hacer ins- Bupropión y Sustitutivos de la Nicotina
piraciones profundas... (chicles, parches). Los fármacos dopa-
–Estrategias de afrontamiento cog- minérgicos como son Bupropión y en
nitivo-conductual: anticiparse a las un futuro Selegilina u otros no son
330 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
utilizados en aquellos casos que exis- –Contexto: Ambulatorio.
te riesgo de provocar cardiotoxicidad –Fases del Tratamiento: Desintoxica-
y en aquellos pacientes con ante- ción, Deshabituación, Alta terapéu-
cedentes de haber sufrido trastorno tica.
depresivo mayor, trastorno bipolar o
psicosis. En caso de psicopatología –Niveles de intervención: Intervención
asintomática y sin tratamiento actual, breve o consejo, psicoterapia indivi-
debe vigilarse estrechamente la apari- dual.
ción de sintomas de reagudización:
–Objetivos: Abstinencia y/o reducción Para el abordaje del tratamiento se propo-
de daños. ne el siguiente esquema:
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 331
1ª CITA: EVALUACIÓN-MOTIVACION
0.- Objetivos:
- Establecer una adecuada relación terapéutica.
- Fomentar estrategia simple de prevención en recaídas.
0.- Objetivos:
- Motivar al fumador para el abandono de la conducta de fumar.
- Introducir técnicas de autocontrol de estímulos.
332 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
3.- Reducción de la ingestión de nicotina y alquitrán:
- Revisión Línea Base de Consumo: Autorregistro gráfica del consumo diario de ciga-
rrillos.
- Reducción del consumo de cigarrillos: Reducción del 10% con cambio de marca.
- Pautas de modificación hábito Tabáquico: tareas a realizar en los próximos 15 días:
- Aumentar a la mitad la parte fumada del cigarrillo.
- No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
- Reducir la profundidad de la inhalación.
- Retrasar en 15 minutos el cigarrillo si fuma antes del desayuno o después de
levantarse.
- Entrega de documentación: Información sobre los riesgos para la salud del consumo
de tabaco, beneficios para la salud del abandono conducta de fumar, etc.
0.- Objetivos:
- Revisar el logro de los objetivos propuestos: reducción daños y/o abstinencia.
- Motivación para dar continuidad al tratamiento ante la posibilidad de abandono.
0.- Objetivos:
- Revisar avances conseguidos hasta el momento.
- Explicar las diferencias entre caída-recaída.
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 333
1.- Evaluación Clínica:
- Seguimiento de la pauta farmacológica iniciada en la 3ª cita.
- Explicar al paciente, con el calendario modelo, el tratamiento farmacológico para el
próximo mes.
- Control del peso, tensión arterial y valoración del monóxido de carbono en el aire
espirado.
0.- Objetivos:
- Reforzar mantenimiento de la abstinencia.
- Consecuencias positivas al haber dejado de fumar.
334 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
6ª CITA: EVALUACIÓN: SEGUIMIENTO ABSTINENCIA: 6 – 12 MESES
0.- Objetivos:
- Insistir en que se pongan en marcha, en el futuro, todas las estrategias aprendidas
hasta ahora.
- Reforzar al paciente por ser él quien ha logrado dejar de fumar.
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 335
cualquier motivo relacionado con su salud. Publicaciones e Intercambio Científico de la
El consejo y las intervenciones breves están Universidad de Santiago de Compostela (3ª
indicados en este ámbito. Cuando no existe la ed., Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de
posibilidad de realizar la intervención o cuan- Asuntos Sociales. Comisionado para la Droga).
do los usuarios presentan un perfil de adic- Becoña, E. (1994a). Evaluación de la conducta de
ción más complicado: dependencia alta a la fumar. En J.L. Graña (Ed.), Conductas adictivas
nicotina, fracasos en sus intentos anteriores (p. 405-453). Madrid: Debate.
para dejar de fumar, complicaciones con otras Becoña, E. (1994b). Tratamiento del tabaquismo. En
dificultades o patologías psicológicas, etc., y J.L. Graña (Ed.), Conductas adictivas (p. 457-
en general cuando cumplan los criterios que 493). Madrid: Debate.
indican que se beneficiarían de una interven- Becoña,E y Vázquez, F.L (1998) Tratamiento del ta-
ción más especializada, es cuando se aconse- baquismo. Madrid: Dykinson.
ja la derivación a otros centros que disponen Cuevas Badenes, J (2000). Patología orgánica de-
de programas específicos para dejar de fumar rivada del consumo de alcohol. En Cuevas, J y
como son los Centros que tratan Adicciones. Sanchís, M. (eds.), Tratado de alcohología (pp.
Esto supone la necesidad de un conocimiento 141-168). Barcelona: Ed. Dupont Pharma.
mutuo del trabajo que se realiza en los dife- Domínguez, A.; González, E.; Alarcón, M.D. et al,
rentes niveles de atención y una coordinación (2000). Programa de intervención sobre el há-
que facilite el adecuar, lo mejor posible, las bito tabáquico en el ámbito laboral. Murcia:
diferentes ofertas de tratamiento a las nece- Fundación HEFAME, Servicios Municipales de
sidades particulares de cada usuario. Salud. Ayuntamiento de Murcia.
Fiore MC, Bailey WC., Cohen SJ, Dorfman SF,
Es cada vez más evidente que si aún no lo
Goldstein MG, Gritz ER et al. (2000) Treating
estamos haciendo hay que ir incrementando,
tobacco use and dependence. Rockville, MD: U.
u ofertando, a todos nuestros pacientes que S. Department of Health and Human Services,
fuman, acudan o no a tratamiento para dejar Public Health Service.
de fumar, tratamientos para que dejen de
George, T., et al (2003). A preliminary placebo-
fumar. Si los rechazan, debemos en suce- controlled trial of selegiline hydrochloride for
sivas visitas intentar que entren en estos smoking cesssation. Biological Psychiatry 53,
tratamientos. Dejando de fumar mejorarán 136-143.
claramente su calidad de vida. Jiménez Ruiz, C. A., Solano Reina, S., González de
Finalmente, nosotros, como expertos en Vega, J. M., Ruiz Pardo, M., Florez Martín, S.,
Adicciones, tenemos que ser un referente Ramos Pinedo, A. et al. (1999). Normativa para
para otros profesionales sanitarios en el el tratamiento del tabaquismo. Archivos de
tratamiento clínico de esta adicción. Hemos Bronconeumología, 35, 499-506.
sido formados específicamente para ello, Marlatt, G. (1993). La prevención de recaídas en
nos dedicamos a ellos, y tenemos un papel las conductas adictivas. Un enfoque de tra-
relevante que desempeñar. Esto no significa tamiento cognitivo-conductual. En M. Casas
que lo hagamos en exclusiva, ya que el taba- y M. Gossop (Eds.), Recaída y prevención de
quismo exige intervenciones múltiples y por recaídas (p. 137-153). Barcelona: Ediciones en
Neurociencias.
parte de distintos profesionales. Pero noso-
tros hemos tenido, tenemos y seguiremos Marlatt, G.A. y Gordon, J. (Eds.) (1995). Relapse
teniendo un papel esencial como expertos prevention: Maintenance strategies in the
treatment of addictive behaviors. Nueva York:
que somos en el tratamiento de la adicción a
Guildford Press.
la nicotina y de otras adicciones.
Miller, W. R. y Rollnick, S. (1999). La entrevista
motivacional Preparar para el cambio de con-
REFERENCIAS ductas adictivas. Barcelona: Paidós.
Pardell, H., Jané, M., Sánchez Nicolay, I., Villalbí,
Becoña, E. (1993). Programa para dejar de J. R., Saltó, E. et al . (2002). Manejo del
fumar. Santiago de Compostela: Servicio de fumador en la clínica. Recomendaciones para el
336 El tratamiento del tabaquismo en los Centros de Drogodependencias y Unidades de Conductas Adictivas
médico español. Madrid: Organización Médica traditional boundaries of therapy. Homewood,
Colegial/ Barcelona: Medicina s.t.m Editores Il: Dow Jones/Irwin.
(Ars Medica). Prochaska, J. y Prochaska, J.M. (1993). Modelo
Pérez Trullen A, Marrón R. (1999) Guias prácticas de transteórico de cambio para conductas adicti-
vas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Recaída
deshabituación tabáquica: ¿Qué son, por qué y
y prevención de recaídas (p. 85-139). Barcelona:
como utilizarlas?. Archivos de Bronconeumolo- Ediciones en Neurociencias.
gía, 35, 84-89
Zickler, P. (2003). Discovering, developing, and
Prochaska, J.O. y DiClemente, C. (1984). The delivering smoking cessation meditation is
transtheoretical approach: Crossing the focus of NIDA symposium. NIDA Notes, 18(3).
Echave, J.; Flordelís, C.; García, V.; De la Riva, Mª V.; Llopis, J.J.; Martín, E. 337
Los procedimientos de autoayuda para dejar
de fumar
Mª DEL CARMEN MÍGUEZ
Enviar correspondencia a: Mª del Carmen Míguez Varela. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento
de Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Universitario Sur. 15782 Santiago de Compostela. E-mail: pcmcm@usc.es
RESUMEN ABSTRACT
Las intervenciones clínicas para dejar de fumar re- Taking into account the high prevalence of smokers
sultan insuficientes para tratar la elevada prevalencia that we have in Spain and that represents an impor-
de tabaquismo que tenemos en España y que repre- tant public health problem, it is evident that it would
senta un importante problema de salud pública. Ade- not be possible to do clinical programs for all them.
más, la mayoría de los fumadores prefieren dejar de Furthermore, most of the smokers prefer smoking
fumar por sí mismos. Por ello, es importante que se cessation by themselves. Because of this, it is impor-
lleven a cabo procedimientos que permitan abarcar tant that procedures are put in place that permit the
el mayor número de sujetos posible y que, al mismo treatment of a large number of subjects and makes
tiempo, acerquen el tratamiento a los fumadores. Un treatment more approachable to smokers. A useful
recurso útil para este fin son los procedimientos de resource for this purpose is the self-help procedures.
autoayuda. This study will consider the most commonly used
En este trabajo se exponen las modalidades de in- self-help interventions for smoking cessation and
tervención para dejar de fumar más utilizadas desde evaluate the effectiveness of these. This begins with
el marco de la autoayuda y su nivel de eficacia. Se self-help manuals, and continuing with interventions
comienza por los manuales de autoayuda, siguiendo by mail and those with telephone support, in both
con las intervenciones por correo y las intervenciones reactive and proactive formats. The study concludes
con apoyo telefónico, en sus modalidades reactiva y that of the procedures analysed, the most commonly
proactiva. Se concluye que de los procedimientos ex- used is the self-help manual and the intervention by
puestos el más utilizado es el manual de autoayuda mail combined with telephone support by a counse-
y el que mejores resultados obtiene, y que más se llor (proactive) proves to obtain the best results as
asemeja a las intervenciones clínicas, es la interven- well as being the most similar to clinical procedures.
ción por correo con apoyo telefónico de un terapeuta
(modalidad proactiva).
Key words: smoking cessation, self-help interven-
Palabras clave: dejar de fumar, tratamiento de tion, manual, mail, telephone.
autoayuda, manual, correo, teléfono.
E
l tabaquismo constituye el principal 34.4% de la población mayor de 15 años
problema de salud pública evitable en (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).
los países desarrollados. Su prevalen- Por ello, es necesario poner en marcha dis-
cia, aunque ha descendido ligeramente en tintos procedimientos de ayuda a los fuma-
Míguez, Mª C. 341
Oregon Control Project de la Universidad de de superioridad de un manual en particular
Oregon. sobre otros (Glynn, Boyd y Gruman, 1990b).
Antes de los años 80 se conocían en Por lo tanto, el grupo aconsejó utilizar los
la literatura alrededor de 15 estudios con materiales con tasas de éxito demostradas,
distintos manuales para dejar de fumar. en lugar de desarrollar nuevos programas.
La mayoría utilizaban programas multicom- Diversos expertos han indicado que los
ponentes que fueron evaluados bajo las manuales para dejar de fumar deberían adap-
siguientes condiciones (Glasgow y Rosen, tarse a las características sociodemográfi-
1978): autoadministrados (sin contacto tera- cas, culturales y relacionadas con el hábito
péutico alguno), con contacto mínimo (algún de fumar de los fumadores (p. ej., Strecher,
contacto terapéutico, por teléfono o por Rimer y Monaco, 1989; Glynn et al., 1990).
carta) y administrados por el terapeuta (con Se ha pensado que, si los manuales de
reuniones periódicas donde se clarifican autoayuda se adaptan a diferentes pobla-
aspectos del manual). Dentro de un enfoque ciones, darían lugar a tasas de abstinencia
comunitario se utilizan las dos primeras con- más altas que los manuales generales. Con
diciones. esta idea, se han desarrollado manuales para
A partir de los años 80 se empiezan fumadores en los diferentes estadios de pre-
a generalizar los estudios con manuales, paración para el abandono (p.ej. Prochaska,
mejorándose no sólo los resultados obte- DiClemente, Velicer y Rossi, 1993), tenien-
nidos, sino también su rigor metodológico. do en cuenta el sexo, edad (p.ej. Rimer,
Las ventajas que parecían tener estos pro- Orleans, Fleisher et al., 1994), período de
gramas, como su bajo coste, comodidad y gestación (p.ej. Windsor, Lowe, Perkins et
posibilidad de alcanzar a grandes sectores de al., 1993) y nivel de lectura, en casos de bajo
la población, además de su potencial apoyo nivel educativo.
en las sesiones formales en marcos clínicos, Existen una serie de ventajas poten-
favorecieron que las investigaciones sobre ciales de los tratamientos de autoayuda
material escrito de autoayuda para dejar de con manual (Curry, 1993; Curry, Ludman y
fumar tuvieran un gran desarrollo a partir de McClure, 2003): 1) pueden ser aplicados
esos años. por personal no especializado; 2) pueden
La mayoría de los manuales evaluados son ser distribuidos a bajo coste en una variedad
de base conductual y utilizan tratamientos de contextos; 3) se pueden elaborar para
multicomponentes, quizás por los desalen- diferentes poblaciones (p.ej., basándose en
tadores efectos a largo plazo de técnicas el estadio de cambio o en características
aplicadas aisladamente y por el interés que demográficas específicas de los fumado-
suscitan por los paquetes de tratamiento en res); 4) los fumadores pueden adaptar el
terapia de conducta. Cualesquiera que sean programa a sus necesidades específicas
las razones, el mayor interés de clínicos e (p.ej., el orden en que se realicen los ejer-
investigadores se centra en identificar una cicios recomendados o variar la longitud de
combinación de técnicas, lo más simple tiempo para completar el programa, pueden
posible, para lograr la mayor efectividad, seguirlo a su ritmo y terminarlo más tarde);
pues algunos tratamientos contienen técni- 5) ante la posibilidad de guardar los materia-
cas tan diversas que pueden llevar a que los les escritos, los fumadores que fracasan en
participantes se encuentren saturados o sean su intento de abandono pueden repetir con
incapaces de seguir todas las actividades facilidad el programa (Glynn et al., 1990a) y,
recomendadas. De hecho, un grupo asesor en caso de haber conseguido la abstinencia
de expertos, reunido por el National Cancer y experimentar momentos de tentación o
Institute, concluyó que mientras una diver- deslices, se pueden reutilizar para trabajar
sidad de manuales aumentaban las tasas la motivación y reafirmarse en la decisión
de abstinencia, se daba una pérdida general de seguir abstinente. Por consiguiente, otra
Míguez, Mª C. 343
de 12 semanas, a todos aquellos que se los folletos, 25% en el grupo de folletos y
ofrecieron voluntarios para dejar de fumar. manual de mantenimiento y 20% en el grupo
Éstos, a su vez, tenían que responder a de manual de abandono y de manual de
los envíos. Además, se puso a disposición abandono y manual de mantenimiento, res-
de los sujetos un número de teléfono al pectivamente. La eficacia a los seis meses
que podían llamar, para solicitar consejos fue de 8% para el primer grupo, 10% para
en torno a problemas surgidos en relación el segundo y tercero y 13% para el cuarto.
con la terapia. A lo largo del tratamiento, La eficacia a los 12 meses fue del 12% en el
el 60% de los sujetos dejaron de fumar. grupo con los folletos, del 18% en el grupo
Quince meses después de finalizado el tra- de folletos y manual de mantenimiento, del
tamiento se realizó un seguimiento, basado 15% en el grupo con manual de abandono y
en el autoinforme del 47% de los sujetos del 18% en el grupo con los dos manuales.
(Brengelmann y Sedlmayr, 1977). De éstos, En cuanto a las tasas de abstinencia continua
un 45% informó que seguía sin fumar. Si a los 12 meses, fueron del 2%, 4%, 3% y
los datos se hubiesen calculado sobre la 5%, respectivamente. Los grupos con mejor
muestra original, esto implicaría un 21% de y peor coste-efectividad fueron los que inclu-
abstinencia autoinformada. La importancia yeron el manual de mantenimiento y el que
de este estudio radica en el hecho de que, utilizó folletos, respectivamente. El grupo de
a pesar de las limitaciones que pueda pre- folletos sin manual mostró la menor eficacia
sentar, demostró en su día que una terapia en todos los seguimientos. Destaca que en
a distancia era perfectamente factible y con todos los grupos se observaron porcentajes
posibilidades de éxito. de prevalencia de abstinencia crecientes, lo
A partir de los años 80, es cuando empie- que sugiere que los intentos de abandono
zan a generalizarse las investigaciones con exitosos se incrementaron con el tiempo.
materiales de autoayuda. Sin embargo, pocos Además, este estudio muestra como un
estudios utilizan ensayos controlados aleato- componente de mantenimiento, añadido a
rizados y realizan, al menos, seguimientos unos sencillos folletos de autoayuda, produ-
de seis meses. Davis, Faust y Ordentlich ce porcentajes más altos de abstinencia que
(1984) llevaron a cabo una investigación en los folletos o el manual de abandono solo.
la que se evaluaba un manual de abandono Habitualmente las intervenciones para
del tabaco y otro de mantenimiento, desarro- dejar de fumar por correo se dirigen a
llados ambos por la Asociación Americana fumadores que solicitaron ayuda, los cuales
del Pulmón. La muestra, formada por 1.237 pueden no ser representativos de la pobla-
fumadores de la población general, se asignó ción total de fumadores. Por ello, un avance
al azar a uno de los cuatro grupos experimen- desde la perspectiva de la salud pública es
tales siguientes: 1) ocho folletos (2 dirigidos llegar a aquellos fumadores que no se pre-
al abandono del tabaco y 6 informativos, sentan por sí mismos para el tratamiento, los
sobre temas relacionados con el mismo); denominados “no voluntarios”. Un ejemplo
2) los ocho folletos anteriores y el manual de esta iniciativa es el estudio de Lando,
de mantenimiento titulado Una vida libre de Pirie, McGovern et al. (1991), que evaluaron
tabaco; 3) el manual de abandono Libre del el uso de materiales de autoayuda en pobla-
tabaco en 20 días; y, 4) el manual de abando- ción general de la ciudad de Minnesota.
no y el manual de mantenimiento anteriores. Utilizaron dos manuales: Déjalo por tu bien
Se realizaron seguimientos, por teléfono (National Cancer Institute, 1985) y Déjalo
y por correo, a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses y gana (Pechacek, Arkin y Hall, 1984). Los
después de haber enviado los materiales. sujetos de este estudio eran aquellos que
Los participantes no localizados se conside- fueron identificados como fumadores cuan-
raron fumadores. Los resultados al final del do participaron en un cribaje de factores de
tratamiento fueron del 16% en el grupo de riesgo cardiovascular a nivel comunitario. La
Míguez, Mª C. 345
mento elegido para el abandono del tabaco. dría aumentar la distintividad del material per-
El curso personalizado utilizó el mismo conte- sonalizado y resultaría más fácil de elaborar.
nido, secuencia de lecciones y programa de En la línea de lo anterior, en España,
envío que el curso estándar. A mayores, se Becoña y Vázquez (2001b) evaluaron los efec-
insertaban párrafos dentro del texto de cada tos de la utilización de feedback escrito per-
lección del curso estándar, en función de la sonalizado en una intervención de autoayuda
información recogida en el formulario de re- por correo. La muestra utilizada fue de 300
gistro. Se planteó que el curso personalizado sujetos asignados aleatoriamente a tres con-
provocaría un mayor impacto en la conducta diciones: 1) tratamiento estándar (manual); 2)
de fumar que el estándar. Cinco días después tratamiento estándar más feedback escrito
de que la última lección fuera enviada, se en- personalizado; y 3) grupo control de lista
trevistaba por teléfono a los participantes y a de espera. Ambos tratamientos, estándar
los sujetos control. Antes de la intervención, y personalizado, duraban seis semanas. El
se tomaran muestras de saliva de 31 sujetos, feedback escrito personalizado consistía en
seleccionados aleatoriamente, para un análi- dos envíos, de una página de extensión,
sis del tiocianato. Después del curso, 25 de elaborados en función de las respuestas que
ellos repitieron la evaluación. los fumadores daban a las autoevaluaciones
semanales. El primero de ellos fue enviado
Se contactó con los participantes por te-
entre la tercera y cuarta semana de trata-
léfono, 3 y 9 meses después de concluido
miento y, el segundo, entre la quinta y sexta.
el tratamiento. En el seguimiento del noveno
El grupo control no recibió tratamiento hasta
mes se evaluó la presencia de cotinina en ori-
seis meses después de finalizar el tratamien-
na. En cuanto a la abstinencia, el porcentaje
to los dos grupos experimentales.
obtenido en el curso personalizado fue más
alto al final del tratamiento (94% vs. 58%). Al final del tratamiento y en el seguimiento
Sin embargo, no había diferencias estadísti- del tercer mes, se entrevistó a los partici-
pantes por teléfono o correo. A los seis y
camente significativas entre los grupos a los
doce meses de seguimiento se verificaron
tres meses (76% vs. 58%) ó 9 meses de se-
bioquímicamente, a través de monóxido de
guimiento (41% vs. 54%). Si se consideran
carbono en aire espirado, los autoinformes
a todos los no localizados como fumadores,
de abstinencia. La eficacia del tratamiento
el porcentaje de abstinencia al final del tra-
por correo estándar fue del 37% al final del
tamiento para el grupo control es del 2.5%,
tratamiento, 22% a los tres meses de segui-
para el curso estándar 19% y para el curso
miento, 19% a los seis meses y 13% a los
personalizado 22%. Por lo que respecta a la doce meses. El grupo que recibió feedback
abstinencia a los tres meses, ésta pasó a ser escrito personalizado obtuvo una eficacia
de 2.5%, 19% y 18%, respectivamente. A los del 51% al final del tratamiento, 37% a los
nueve meses de seguimiento, fue del 7.5%, tres meses de seguimiento, 32% a los seis
18% y 10% para cada grupo. En este caso, la meses y 27% a los doce meses. Ambas
versión personalizada del curso, adaptada a intervenciones obtuvieron un porcentaje de
las características de cada fumador, no resul- éxito importante. Además, el feedback escri-
tó en un incremento de la efectividad. Owen to personalizado incrementó el porcentaje
et al. (1989) consideraron que quizás los ele- de abstinencia en todos los momentos tem-
mentos personalizados, tal y como habían porales. Los autores estiman que el método
sido implantados en el texto, pudieron no ser de aplicación del feedback individualizado
lo suficientemente distintivos. De ahí que su- que utilizaron, dentro de la intervención de
gieran que, futuras investigaciones, deberían autoayuda, resultó ser un aspecto clave. En
usar un formato donde toda la información este caso, se llevó a cabo adaptando las reco-
personalizada se presente en una carta que mendaciones de Miltenberger (1997), para
acompañe a las lecciones estándar. Esto po- proporcionar feedback en el contexto clínico.
Míguez, Mª C. 347
(p.ej., Orleans et al., 1991), fumadores a vo y refuerzo para cada fumador según el
nivel de toda la comunidad (p.ej., Ossip-Klein estadio de cambio en que se encontrase.
et al., 1991; Zhu, Stretch, Balabanis et al., Además, se abordaban las dificultades hacia
1996), etc. el abandono y se solicitaban compromisos
para tomar acciones encaminadas a dejar el
Estudios con llamadas proactivas tabaco e incrementar la autoeficacia hacia el
proceso de abandono. El grupo que recibió
apoyo telefónico junto con los manuales de
Algunos estudios llevados a cabo por autoayuda obtuvo un porcentaje de absti-
correo sugerían que su efectividad variaba nencia significativamente mayor a corto y
en función del número de contactos que largo plazo, comparado con el resto de las
se establecía con los fumadores. En el condiciones experimentales. La prevalencia
límite inferior (distribuyendo los manuales puntual a los ocho meses (considerando un
de autoayuda) se producían pocos cam- mes de abstinencia) fue mayor en el grupo
bios de conducta (Glasgow y Rosen, 1978), con todos los componentes, con un 19%,
sin embargo, aproximaciones más intensi- frente al 13% del grupo control y al 11.5%
vas, que implicaban múltiples contactos por
del grupo con manuales sólo y del grupo
correo y/u otras técnicas, como contactos
con manuales más apoyo social. A los 16
periódicos telefónicos, originaban porcen-
meses se mantuvo el mismo patrón, man-
tajes de abstinencia comparables a esos
teniéndose abstinentes durante los últimos
obtenidos con programas basados en la
seis meses el 18.1% del grupo con todos los
clínica (Altman, Flora, Fortman y Farquhar,
componentes, el 11.2% del grupo control, el
1987; Pederson, Baldwin y Lefcoe, 1981).
10.7% del grupo con apoyo social y el 9.1%
Así, pues, debían buscarse vías alternativas
para proporcionar ayuda personalizada, de del grupo de solo manuales, hallándose en
manera menos intensiva que el tratamiento ambos casos diferencias estadísticamente
cara a cara, y el consejo telefónico parecía significativas.
ser una forma de conseguirlo. De hecho, es Brown, Hunt y Owen (1992) publicaron
una de las ventajas que se atribuye a este un estudio en el que habían participado 45
procedimiento. (Velicer, Rossi, Ruggiero y fumadores. En él se comparó la efectividad
Prochaska, 1994). de un manual de autoayuda para dejar de
Lo habitual en estos estudios es que los fumar y el mismo manual junto con apoyo
fumadores reciban por correo materiales telefónico. Se realizaron seis llamadas tele-
impresos, junto con las llamadas telefónicas fónicas, durante 10 semanas, con la finalidad
para ayudar en el proceso de abandono del de animar a los sujetos al uso de técnicas
tabaco, que es el tipo de trabajos en los que específicas para dejar de fumar y proporcio-
nos vamos a centrar a continuación. narles ayuda en la ejecución de las técnicas.
Orleans, Schoenbach, Wagner, et al. La finalidad fundamental de las llamadas era
(1991) asignaron al azar a una muestra de promover una mayor adherencia al contenido
2.021 sujetos que solicitaron material de del manual. Las dos condiciones experimen-
autoayuda para dejar de fumar, a cuatro con- tales tuvieron resultados significativamente
diciones experimentales. Uno de los grupos diferentes a los tres y seis meses de segui-
recibió dos manuales de autoayuda (uno miento, pero no a los doce. En el grupo que
centrado en el abandono del tabaco y el recibió el manual el porcentaje de abstinen-
otro en el mantenimiento), junto con una cia fue del 9.0% a los 3, 6 y 12 meses de
guía de apoyo social y apoyo telefónico. Se seguimiento. En la condición manual más
realizaron cuatro llamadas, comenzando 6 apoyo telefónico la eficacia fue del 43.5% a
semanas después de recibir el material, en los 3 meses, del 34.8% a los 6 meses y del
las que se proporcionaba feedback positi- 30.4% a 12 meses.
Míguez, Mª C. 349
consejo telefónico incrementó significativa- dos cartas y 2) manual de autoayuda y dos
mente el abandono del tabaco a los tres llamadas. Además, los sujetos de ambas
meses de seguimiento, pero no a los 12 ó 21 condiciones tenían la posibilidad de acceder
meses de seguimiento (en éste las eficacias a una línea de autoayuda. En la segunda con-
oscilaban del 10 al 15% para la abstinencia dición experimental los fumadores recibieron
puntual y del 1 al 4% para la continua). dos llamadas telefónicas, en la cuarta y
Zhu et al. (1996) diseñaron un estudio para octava semanas después del reclutamiento,
evaluar la relación “dosis-respuesta” entre el durante las cuales los consejeros proporcio-
número de llamadas telefónicas y el efecto naron estrategias motivacionales para dejar
del tratamiento. Los fumadores (N = 3.030) de fumar y para el mantenimiento de la abs-
fueron asignados al azar para recibir: 1) tinencia, basadas en el estadio de cambio.
material de autoayuda; 2) el material anterior Los porcentajes de abstinencia puntual a
junto con una llamada telefónica de apoyo los tres meses de seguimiento fueron del
de 50 minutos, antes de dejar de fumar; y 3) 9.5% y 20.0%, respectivamente y, a los seis
el material de autoayuda más seis llamadas meses, del 14.1% y 19.6%. En este segui-
miento, las diferencias entre ambos grupos
telefónicas. Una llamada, al igual que en el
no fueron estadísticamente significativas.
grupo anterior, se llevaba a cabo antes de
finalizar el tratamiento y, las otras cinco, se Míguez et al. (2002) realizaron un estudio
dirigían a prevenir la recaída tras conseguir la para evaluar el efecto del apoyo telefónico
abstinencia. La sesión que se realizaba antes como complemento a un programa de au-
de que los fumadores hicieran el intento de toayuda llevado a cabo a través del correo.
abandono, pretendía promover la motivación Los participantes (N = 200) fueron asignados
hacia el cambio, mientras que las sesiones al azar a dos grupos de tratamiento: 1) manual
de consejo, después del abandono, se cen- de autoayuda y 2) manual de autoayuda junto
traban en prepararlos para situaciones en las con apoyo telefónico (seis llamadas, realizan-
cuales podría resultar difícil resistir las urgen- do una cada semana durante el tratamiento).
cias a fumar. La diferencia más acusada entre A los 12 meses de seguimiento, se validó la
los tres grupos se da principalmente dentro abstinencia autoinformada con monóxido de
de las dos primeras semanas después de la carbono en aire espirado. Se encontraron di-
abstinencia. A los 12 meses de seguimiento, ferencias estadísticamente significativas en
ambos grupos de consejo lograron tasas de los porcentajes de abstinencia entre ambos
abstinencia significativamente más altas que grupos de tratamiento para todos los perío-
el grupo de autoayuda. La prevalencia puntual dos evaluados. En el grupo de autoayuda la
(de una semana) fue del 41.4% para el grupo tasa de abstinencia a los tres meses fue de
de autoayuda, 46.5% para el de una llamada 25.0%, 22.0% a los seis meses y 13.0%
y 51.4% para el de seis llamadas. Las tasas a los doce meses. En el grupo que recibió
de abstinencia continua durante los 12 meses apoyo telefónico se encontró un porcentaje
fueron del 5.4% para el grupo de autoayuda, de abstinencia del 49.0% a los tres meses
7.5% para el de una llamada y 9.9% para el de seguimiento, 42.0% a los seis meses y
27.0% a los doce. La abstinencia continua a
de varias llamadas. El grupo que recibió seis
los doce meses fue del 17.0% para la con-
llamadas obtuvo mejores resultados que el
dición de teléfono, frente al 9.0% para la de
de sólo una llamada, por lo tanto, se confir-
manual de autoayuda.
ma la relación entre el número de contactos
ofrecidos y los resultados obtenidos.
Ossip-Klein, Carosella y Krusch (1997) Estudios con llamadas reactivas
llevaron a cabo un estudio en el que parti-
ciparon 177 fumadores. Los sujetos fueron La denominada línea de ayuda reactiva o
asignados aleatoriamente a dos condiciones hotline requiere establecer una línea telefóni-
experimentales: 1) manual de autoayuda y ca a disposición de los fumadores y anunciar
Míguez, Mª C. 351
halladas fueron estadísticamente significati- DISCUSIÓN
vas. Al mes de seguimiento, la prevalencia
puntual (48 horas) fue del 5.2% en el grupo Como hemos podido comprobar en la re-
que sólo recibió los manuales y del 7.7% en visión efectuada, los procedimientos de au-
el que recibió los mismos manuales junto toayuda para dejar de fumar no suelen impli-
con contacto telefónico. A los doce meses car contacto alguno con profesionales duran-
de seguimiento, fue de 8.1% y 11.9% y, a los te el tratamiento, a excepción de los estudios
18 meses, de 8.5% y 12.7% la abstinencia con apoyo telefónico, siendo el fumador el
puntual y de 4.0% y 6.4% la continua. único responsable de su aplicación. Además,
Al año de seguimiento, se halló un mayor lo habitual es que las intervenciones ofrezcan
impacto del teléfono en los sujetos con programas para dejar de fumar con apoyo de
mayores períodos de abstinencia previa (> material escrito, principalmente manuales.
6 meses) y en los fumadores duros (más de La mayoría de los estudios se han realiza-
26 cigarrillos/día). Estos grupos presentaron do en Estados Unidos, donde se llevan utili-
porcentajes más elevados de uso de la línea zando estos procedimientos desde finales de
de ayuda, lo cual podría indicar una mayor los años setenta. Sin embargo, en España,
utilización de los recursos de autoayuda hablar de autoayuda para dejar de fumar re-
por parte de los sujetos que han tenido sulta todavía algo novedoso. A nivel de inter-
experiencias anteriores de recaída o que es vención contamos, desde 1995, con el pro-
más probable que tengan dificultades en el cedimiento de autoayuda que se lleva a cabo
abandono. También la abstinencia fue más por correo, en la Unidad de Tabaquismo de
elevada para aquellos que llamaban al teléfo- la Universidad de Santiago de Compostela
no de ayuda y utilizaban la opción de los con- (www.usc.es/pdf2001).
sejeros (aunque en este caso las diferencias Existe evidencia empírica suficiente que
no resultaron ser estadísticamente significa- avala la eficacia de los tratamientos psicoló-
tivas). El efecto del teléfono fue mayor entre gicos para dejar de fumar (Becoña, 2003). De
los sujetos que no tenían en casa a otros igual forma, en cuanto a los procedimientos
miembros que hubiesen dejado de fumar por en formato de autoayuda con material escrito,
sí mismos, puesto que la existencia de éstos diversas investigaciones confirman este dato
se ha observado que puede anular los efec- (Lancaster y Stead, 2003; USDHHS, 2000).
tos del teléfono de ayuda. Se encontró un Los estudios revisados que utilizan la condi-
mayor número de intentos de abandono del ción experimental de manual de autoyuda
tabaco en aquellas regiones que disponían estándar muestran unos porcentajes de absti-
de teléfono de ayuda, en comparación a las nencia en dicha condición, en el seguimiento
que se les asignó sólo el manual. de los seis meses, que oscilan entre el 8.5%
La utilización de la línea telefónica fue más (Lando et al., 1991) y el 22% (Míguez et al,
efectiva entre aquellos fumadores que al 2002) y, a los doce meses, entre el 7% (Curry
apuntarse al programa habían tenido contac- et al, 1995) y el 15% (Davis et al., 1984). De
to directo con el equipo del proyecto. Estos acuerdo con los estudios comparativos realiza-
participantes pudieron haber considerado dos por la Cochrane Collaboration (Lancaster
la línea de autoayuda como una extensión y Stead, 2003) mediante la técnica del metaa-
del contacto directo con el personal y, en nálisis, y expresados los resultados en térmi-
consecuencia, tener más probabilidad de nos de odds ratio (OR), las intervenciones de
beneficiarse de ella. Puesto que la condi- autoayuda son eficaces (OR=1.30). A su vez,
ción de teléfono estaba emparejada con el los materiales adaptados a las características
manual, queda por determinar qué sucedería de los fumadores obtienen mejores resulta-
en ausencia de materiales de autoayuda o en dos que los estándar (OR=1.56) (tabla 1).
combinación con diferentes tipos de inter- A pesar de que los procedimientos de
venciones de autoayuda. autoayuda se han venido aplicando y perfec-
Míguez, Mª C. 353
Una cuestión a analizar en este tipo de American Lung Association (1986). A lifetime
procedimientos es si la participación en un of freedom from smoking: A maintenance
program for ex-smokers. New York: Author.
contexto de autoayuda requiere más auto-
motivación (Sussman et al., 1994), pues, en Becoña, E. (1993). Programa para deixar de
fumar. Santiago de Compostela: Servicio
este caso, el cliente tiene que convertirse en
de Publicacións e Intercambio Científico da
su propio terapeuta (Ryder, 1988). Determi- Universidade de Santiago de Compostela.
nadas características de los fumadores po-
Becoña, E. (2003). El tratamiento psicológico de
siblemente estén relacionadas con el éxito la adicción a la nicotina. Papeles del Psicólogo,
de un programa de autoayuda, bien porque 85, 48-69.
incrementen la probabilidad de uso de algu- Becoña E. y Vázquez, F.L. (2001a). Comparación
nos materiales (p.ej., nivel educativo), o bien de la eficacia de un programa de autoayuda
por interacciones entre características de los para dejar de fumar distribuido por correo en
participantes y diferentes intervenciones de un único envío o semanalmente en folletos.
Psiquis, 4, 205-214.
autoayuda, es decir, que algunos programas
funcionen mejor para un determinado tipo de Becoña E. y Vázquez, F.L. (2001b). Effectiveness
of personalized written feedback through
fumadores.
a mail intervention for smoking cessation:
Resaltar que la aplicación de estos proce- A randomized-controlled trial in Spanish
dimientos implica un bajo coste y provocan smokers. Journal of Consulting and Clinical
un gran impacto en la población, pues per- Psychology, 69, 33-40.
miten la realización de intervenciones a gran Brengelmann, J.C. (1975). Terapia de dependen-
escala, abarcando a miles de fumadores, mu- cias y adicción: tabaco, comida, alcohol y
drogas. Análisis y modificación de conducta,
chos de los cuales, de no ser a través de un
1, 105-127.
procedimiento de estas características, no
Brengelmann, J.C., y Sedlmayr, E. (1977).
serían susceptibles de realizar un tratamien- Experiments in the reduction of smoking
to. Su justificación queda demostrada por la behavior. En: J. Steinfeld, W. Griffiths, K. Ball
necesidad de intervenciones a nivel de salud y R.M. Taylor (Eds.). Health Consequences,
pública, ya que intervenciones cuyo objetivo education, cessation activities and social
sean fumadores individuales, o pequeños action, Vol. II. Proceedings of the 3rd World
Conference on Smoking and Health, 1975.
grupos, provocan un limitado impacto en la
Washington, D.C.: DHEW Public. N. 77-1413,
reducción de la prevalencia del consumo de (pp. 533-543).
tabaco (Lando, Pechacek y Fruetel, 1994).
Brown, S.L., Hunt, G. y Owen, N. (1992). The
Los fumadores, pues, necesitan contar en effect of adding telephone contact to self-
su comunidad, con distintas alternativas de instructional smoking-cessation materials.
tratamiento accesibles y de demostrada efica- Behaviour Change, 9, 216-222.
cia, para que cada cual elija aquella que mejor Brown, S.L. y Owen, N. (1992). Self-help smoking
se adapte a sus necesidades y posibilidades. cessation materials. Australian Journal of
Public Health, 16, 188-191.
Cummings, K.M., Emont, S.L., Jaen, C. y Sciandra,
R. (1988). Format and quitting instructions
as factors influencing the impact of a self-
REFERENCIAS
administered quit smoking program. Health
Education Quarterly, 15, 199-216.
Altman, D.G., Flora, J.A., Fortmann, S.P. y Farquhar, Curry, S.J. (1993). Self-help interventions for
J.W. (1987). The cost-effectiveness of three smoking cessation. Journal of Consulting and
smoking cessation programs. American Clinical Psychology, 61, 790-803.
Journal of Public Health, 77, 162-165.
Curry, S.J. (2001). Bridging the clinical and public
American Lung Association (1984). Freedom from health perspectives in tobacco treatment
smoking in 20 days. Washington, DC: Author. research: Scenes from a tobacco treatment
Míguez, Mª C. 355
community Quit and Win contest. American smoking intervention study. Health Psychology,
Journal of Health Promotion, 9, 85-87. 11, 119-126.
Lando, H.A., Pirie, P.L., McGovern, P.G., Pechacek, Orleans, C.T., Schoenbach, V.J, Wagner, E.H.,
T.F., Swim, J. y Loken, B. (1991). A comparison Quade, D., Salmon, M.A., Pearson, D.C.,
of self help approaches to smoking cessation. Fiedler, J., Porter, C.Q. y Kaplan, B.H. (1991).
Addictive Behaviors, 16, 183-193. Self-help quit smoking interventions:Effects of
Lichtenstein, E. y Cohen, S. (1990). Prospective self-help materials, social support instructions
analysis of two modes of unaided smoking and telephone counseling. Journal of Consultig
cessation. Health Education Research, 5, 63- and Clinical Psychology, 59, 439-448.
72. Ossip-Klein, D.J.,Carosella, A.M. y Krusch, D.A.
Lichtenstein, E., Glasgow, R.E, Lando, H.A., Ossip- (1997). Self-help intervencions for older
Klein, D.J. y Boles, S.M. (1996). Telephone smokers. Tobacco Control, 6, 188-193.
counseling for smoking cessation: rationales Ossip-Klein, D.J., Giovino, G.A., Megahed, N.,
and meta-analytic review of evidence. Health Black, P.M., Emont, S., Stiggins, J., Shulman,
Education Research. Theory and Practice, 11, E. y Moore, L. (1991). Effects of a smokers’
243-257. hotline: Results of a 10-county self-help trial.
Marrs, R.W. (1995). A meta-analisis of Journal of Consulting and Clinical Psychology,
bibliotherapy studies. American Journal of 59, 325-332.
Community Psychology, 23, 843-870. Ossip-Klein, D.J., Shapiro, R.M. y Stiggins, J.
Míguez, M.C., Vázquez, F.L. y Becoña, E. (2000). (1984). Freedom Line: increasig utilization of
Realización de las tareas en un tratamiento a telephone support service for ex-smokers.
para dejar de fumar y sus repercusiones clíni- Addictive Behaviors, 9, 227-230.
cas. Psicología Contemporánea, 7, 32-35. Owen, N., Ewins, A.L. y Lee, C. (1989). Smoking
Míguez, M.C., Vázquez, F.L. y Becoña, E. (2002). cessation by mail: A comparison of estándar
Effectiveness of telephone contact as an and personalized correspondence course
adjunct to a self-help program for smoking formats. Addictive Behaviors, 14, 355-363.
cessation. A randomized controlled trial in Pederson, L.L., Baldwin, N. y Lefcoe, N.M. (1981).
Spanish smokers. Addictive Behaviors, 27, Utility of behavioral in a minimal-contact
139-144. smoking cessation program. The International
Miltenberger, R. (1997). Behavior modification. Journal of the Addictions, 16, 1233-1239.
Principles and procedures. Pacific Grove, CA: Pechacek, T.F., Arkin, R. y Johnston Hall N.
Brooks/Cole. (1984). Quit and Win. Minneapolis, Minn:
Ministerio de Sanidad y Consumo (2003). University of Minnesota, Minnesota Heart
Encuesta Nacional de Salud, 2001. Madrid: Health Program.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Pomerleau, O.F., Adkins, D. y Pertschuk, M.
National Cancer Institute (1985). Quit for Good. (1978). Predictors of outcome and recividism
U.S. Department of health and Human in smoking-cessation treatment. Addictive
Services (Publication Nº 85-2494). Behaviors, 3, 65-70.
Newman, M. G., Erickson, T., Przeworski, A. y Pomerleau, O.F. y Pomerleau, C.S. (1977). Break
Dzus, E. (2003). Self-help and minimal-contact the smoking habit: A behavioral program for
therapies for anxiety disorders: Is human giving up cigarettes. Champaing, Ill.: Research
contact necessary for therapeutic efficacy?. Press.
Journal of Clinical Psychology, 59, 251-274. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., Velicer,
Niaura, R. y Abrms, D.B. (2002). Smoking cessation: W.F. y Rossi, J.S. (1993). Standardized,
progress, priorities, and prospectus. Journal of individualized, interactive, and personalized
Consulting and Clinical Psychology, 70, 494- self-help programs for smoking cessation.
509. Health Psychology, 12, 399-405.
Ockene, J., Kristeller, J.L., Goldberg, R., Ockene, Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M. (1993). Modelo
I., Merriamm, P., Barret, S., Pekow, P., Hosmer, transteórico de cambio para conductas adic-
D. y Gianelly, R. (1992). Smoking cessation tivas. En M. Casas y M. Gossop (coord.),
and severity of disease: The coronary artery Recaída y prevención de recaídas. Tratamientos
Míguez, Mª C. 357
La prevención del tabaquismo en los jóvenes:
realidades y retos para el futuro
CARLES ARIZA, MANEL NEBOT
Enviar correspondencia a: Carles Ariza. Servei de Promoció de la Salut. Institut de Medicina i Salut. Agència de Salut Pública de
Barcelona. Pl. Lesseps 1. Barcelona 08023. cariza@aspb.es
RESUMEN ABSTRACT
En los últimos años se ha reunido suficiente evidencia In recent years it was joined enough evidence about
sobre los programas y estrategias más efectivas en la the most effective smoking prevention programmes
prevención del tabaquismo, de forma que es posible and strategies. By this reason, it is possible to point
señalar algunas condiciones que debería observar cual- some conditions that must observe strategies in this
quier iniciativa en este campo. La epidemiología de la issue. The epidemiologie of the smoking onset reported
iniciación tabáquica sitúa los primeros consumos en el the first consumption in the first part of Compulsory
primer ciclo de la educación secundaria e indica que Secondary school and shows that the main variables
en su explicación intervienen determinantes de tipo that explain the smoking behaviour are personnel,
personal, socioculturales y del entorno. De acuerdo con sociocultural and environmental determinants. According
estos factores, es posible diseñar programas preventivos with these factors, it is possible to design preventive
dirigidos al aula (escolares), intervenciones en los medios programmes adressed to the classroom (school-based),
de comunicación, iniciativas comunitarias a través de media interventions, community-based strategies
los intermediarios y medidas dirigidas a controlar la through intermediaires and smoking policy measures
conducta fumadora en los espacios públicos, así como and regulations in public places and also to control
la distribución y venta de los productos del tabaco. Es tobacco distribution and sales. It’s possible to select a
posible seleccionar un número reducido de programas little number of school-based preventive programmes,
preventivos de base escolar que han mostrado ser that had showed to be effective at short, medium
efectivos a corto, medio y largo plazo. Más allá de los and long term. Over six months, the efectiveness of
6 meses, la efectividad de los programas para reducir programmes to reduce smoking decrease. It is accepted
el tabaquismo decrece. Se acepta que hay escasos today that they exist few good preventive programmes,
programas preventivos buenos, pero con una suficiente but sufficiently excellent, so it permits to foresee few
excelencia, lo que permite entrever pocas posibilidades improvements in this school-based strategies. The
de mejora dentro del marco escolar. Los esfuerzos para efforts for the future have to be concentrated in offering
el futuro deben concentrarse en ofrecer estrategias con multimodal strategies: for classrooms, for the school
varios componentes: de aula, de entorno escolar y de environment and out-school community, to increase the
ámbito comunitario extraescolar, para aumentar la efec- total efectiveness of the interventions. In Spain, some
tividad global de las intervenciones. En España, se han programmes were developed with rigorous contents,
desarrollado algunos programas con un notable rigor en but with low evidence of what really works and has
sus contenidos, si bien falta todavía reunir más evidencia preventive effect. In last decades, even with lack of
sobre la efectividad de muchas de las intervenciones. En enough rigorous studies, the first smoking cessation
las últimas décadas, todavía con falta de estudios sufi- programmes for young people were designed. The
cientemente rigurosos, se han desarrollado los primeros most effective methodology seams to be the cognitive-
programas de cesación tabáquica en jóvenes. La meto- behavioural therapy in the way of cessation groups.
dología que parece más efectiva es la terapia cognitivo-
conductual en forma de grupos de cesación. Key words: Preventive programmes, Smoking,
Adolescence, Efectiveness, Cessation.
Palabras clave: Programas preventivos, Tabaquismo,
Adolescencia, Efectividad, Cesación.
360 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
Tabla 1. La prevención del tabaquismo basada en la evidencia
1. La prevención debe iniciarse antes inmediatamente del primer gran incremento del
consumo.
2. La prevención ha de guiarse por el principio de acción iluminada por modelos teóricos
explicativos de las variables a modificar.
3. Los mejores programas preventivos son los basados en el tratamiento de las normas y
las competencias sociales, y en el desarrollo de habilidades para reconocer y resistir la
presión social.
4. Las intervenciones deben ser múltiples y ajustarse al estadio cronológico del proceso
de iniciación y consolidación del hábito.
5. Los programas deben ser preferiblemente de base comunitaria con impacto sobre el
aula (y el escolar), el entorno escolar y la comunidad.
6. La prevención debe enmarcarse en el desarrollo complementario de unas políticas
públicas adecuadas.
7. Los mensajes preventivos sobre los escolares deben acompañarse de una política de
espacios sin humo en el medio escolar.
8. Las intervenciones preventivas en el medio escolar son efectivas a corto término, sien-
do el mantenimiento del efecto a medio y largo término mucho menor.
Fig. 1. Historia natural del consumo regular de tabaco en adolescentes de ambos sexos
362 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
Tabla 2. Principales determinantes del tabaquismo en los jóvenes, según el sexo
Sexo
Determinante
364 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
mayor sinceridad y desinhibición, y en mayor obtenerse de forma bien sencilla44. Algunos
número los chicos que las chicas, manifes- estudios han destacado además una mayor
taban consumir tabaco con más frecuencia influencia del tabaquismo de los padres so-
que los que daban negativo a las exploracio- bre el comportamiento fumador de las chicas
nes de estas sensaciones39. que de los chicos 45, y otros particularmente
Entre los factores psicosociales, las acti- cuando la madre es fumadora19,46. Reciente-
tudes, las influencias sociales y las expec- mente, se ha identificado la importancia del
tativas de eficacia (autoeficacia) constituyen tabaquismo de los hermanos como factor
las tres clases de factores cognitivos más predictor del inicio del tabaco en la adoles-
importantes que interactúan con la conduc- cencia47. En conjunto, Amos 48 considera que
ta. Factores demográficos, sociológicos y de la influencia de la conducta fumadora de los
la personalidad -como se ha explicitado ante- padres y de la familia es más importante en
riormente- influencian también la intención la iniciación y experimentación que en fases
de la conducta de la persona, por su acción posteriores.
sobre las actitudes, las influencias sociales Las influencias de los amigos parecen ser
y la autoeficacia. El modelo ASE (Attitudes- el desencadenante más potente del inicio del
Social influences-self-Efficacy) 40 relaciona e hábito tabáquico. El inicio de la conducta se
integra todos estos factores. da a menudo como un acto de mimetismo
En lo que se refiere a otras conductas de lo que hacen los demás, especialmente
relacionadas con la salud, se ha demostrado de aquellos inmediatamente mayores, como
la asociación de un mayor consumo proble- un afán de ser mayor o de la rebeldía propia
mático de alcohol en fumadores habituales, de la edad49. Algunos autores creen que la
así como una asociación con la inactividad elección de las amistades está basada en
física, especialmente entre las chicas7,19,39. muchas dimensiones de similitud y abo-
Hasta ahora, el inicio del consumo de tabaco narían que el consumo de tabaco sería un
en los primeros años de la adolescencia era factor más en la selección de los amigos50.
el primer paso del proceso de policonsumo La presión por fumar en el seno de un grupo
junto al consumo de alcohol u otras drogas tiene un componente indirecto, la dimensión
no legales 41. Es difícil encontrar consumi- de norma social que impone el grupo, que
dores habituales de tabaco que no sean al actuaría más en la iniciación51. También se ha
menos también consumidores habituales dicho que en la iniciación es más importante
de alcohol42. En los últimos años, a este la influencia del mejor o mejores amigos que
policonsumo en población escolarizada se del grupo en su conjunto 49. En cambio, la
ha añadido en muchos casos el consumo de influencia del grupo y la presión directa con
cannabis, cuya iniciación llega a producirse oferta de cigarrillos serían determinantes de
en algunos casos antes que la del tabaco, lo la consolidación52.
que llega a romper la progresión habitual en
la iniciación del consumo de drogas43. Todo
Factores del entorno
ello tiene implicaciones en la orientación de
los programas preventivos, como se indicará
La accesibilidad al tabaco de los adoles-
más adelante.
centes, en lo que se refiere al cumplimiento
de las normativas de la venta a menores,
Factores socioculturales directamente o a través de máquinas expe-
didoras es uno de los determinantes más
Globalmente, se observa una mayor preva- claros de la conducta fumadora en los jóve-
lencia del tabaquismo en las familias en que nes53,54. Otras cuestiones como los puntos
los padres son fumadores. El tabaquismo de venta (quioscos expedidores de dulces
de los padres facilitaría la experimentación y tabaco a la vez y cerca de las escuelas) y
a través del acceso a cigarrillos, que podrían la venta por unidades han sido denunciados
366 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
Tabla 3. Programas de prevención del tabaquismo en la escuela. Los diez programas más efectivos en la literatura científica.
Nombre de los Nombre del proyecto Período de años Edad de la Modalidad de Contenidos del programa Número de Resultados (diferencia
investigadores y lugar del proyecto pobl. diana programa sesiones entre GI y GC)
E. Vartianen North Karelia Youth Project, 1978-1993 13-28 Escolar, Influencias sociales. 10 en D1(diario): 11,4% (48 meses)
et al.63 North Karelia (Finlandia) Comunitario Consecuencias a corto y 3 años D1(semanal): 11,3% (48m)
C.L. Perry Minnesota Heart Health 1983-1989 11-18 Escolar Influencias sociales. Compromiso 21 en 5 años D1(semanal): 11,0% (48m)
et al.64 Program, Minnesota (EE.UU) Peer-leaders público. Consecuencia a corto consecutivos D1(semanal): 9,5% (72m)
Comunitario término sobre la salud y 2 de recuerdo
K.I. Klepp Oslo Youth Study, Oslo 1979-1989 10-22 Escolar Influencias sociales. Compromiso 10 en un D1(semanal): 10,4% (24m)
et al.69 (Noruega) Peer-leaders público (sólo en varones) curs escolar D1(semanal): 15,0% (120m)
M.A. Pentz Midwestern Prevention 1984-1990 11-18 Escolar Influencias sociales 10 en un D2(semanal): 8,5% (36m)
et al.74 Project, Kansas City (EE.UU.) Peer-leaders curso y 5 de D2(semanal): 7,5% (72m)
Comunitario recuerdo en el
Padres. MCS siguiente
M.J. Telch Project CLASP, California 1977-1980 12-16 Escolar. Peer- Influencias sociales. 7 en 9 meses D1(semanal): 11,7% (21m)
et al.70 (EE.UU.) leaders. Películas Compromiso público D1(semanal): 9,7% (33m)
R.E.Shean Western Australia 1981-1988 12-20 Escolar Influencias sociales. 5 en 6 meses D1(diario) : 7,0% (12m) (mujeres)
et al.65 (University of Minnesota, Peer-leaders Consecuencias a corto 14,0% (12m)(varones)
social consequences) y largo término sobre D1(diario) : 11,9% (24m) (mujeres)
la salud D1(diario) : 12,0% (84m) (mujeres)
S.Sussman Project Towards No 1989-1992 12-15 Escolar Influencias sociales. 10 en 2 sem. D 2(semanal) : 3,6% (12m)
et al.68 Tobacco Use, Southern Videos Análisis de componentes y 1 de recuerdo D 2(semanal) : 5,0% (24m)
California (EE.UU) el siguiente
G.J.Botvin Life Skills Training 1985-1991 12-19 Escolar Influencias sociales. Habilidades 15 en un curso D1(semanal) : 6,0% (72m)
et al.66 Program, New York (EE.UU) Casettes para la vida. Consec. a corto y 10 y 5 de recuerdo D1(diario) : 3,0% (72m)
de audio largo término sobre la salud en los 2 siguientes
B.S.Flynn Mass Media & School 1985-1991 9-18 Escolar Influencias sociales. 16 en 4 cursos D1(semanal) : 4,53% (60m)
et al.72 Intervention, Vermont… Comunitario y 6 en los 2 D 2(semanal) : 4,65% (60m)
(EE.UU) (MCS) siguientes
D.M.Murray Peer-taught Smoking 1979-1986 12-19 Escolar Influencias sociales. Compromiso 5 en 6 meses D1(semanal) : 5,4% (12m)
et al.67 Prevention, Minnesota Peer-leaders público. Consecuencias a corto D1(diario) : 5,0% (12m)
(EE.UU) Videos y largo término sobre la salud
GI: grupo intervención; GC: grupo control; Peer-leaders: metodología por iguales; MCS: Campaña en Medios de Comunicación Social
367
D1: diferencia de las prevalencias de fumadores entre los grupos GI y GC; D 2: diferencia de las incidencias de nuevos fumadores entre los grupos GI y GC
y 50% de nuevos fumadores entre el grupo Las evaluaciones sobre la evidencia de estas
control y el grupo intervención, a corto térmi- iniciativas ha tendido a ser menos riguro-
no 11,74 como es posible comprobar también sa que con los programas escolares o las
en todos los programas incluidos en la tabla campañas mediáticas. Van desde acciones
3. En cambio las iniciales reducciones de la desde clubs de jóvenes (Smokebusters) y
prevalencia desaparecen en una mayoría de en el si del tiempo libre a acciones activas
casos hacia los 5-6 años. Skara y Sussman16 sobre los padres, reuniones (“meetings”)
estudiaron específicamente en su revisión y fiestas sociales sensibilizadoras o accio-
programas que comunicaran efectos a largo nes reivindicativas del cumplimiento de las
término, seleccionado un total de 25, de normas sobre la venta a menores. Son
entre los cuales hemos hecho la selección iniciativas relativamente nuevas, con poten-
referenciada en la tabla 3. En este sentido, ciales efectos sobre el cambio actitudinal,
el programa de North Karelia66, con el segui- para encorajar a la acción comunitaria y
miento más largo de todos ellos, muestra conseguir debate público. Se ve necesario
como el efecto a los 15 años sólo es per- el compromiso de los sectores policiales y
ceptible entre los experimentadores y ya no judiciales para hacer cumplir la legislación de
entre los que hacían un consumo regular. protección del menor en este campo. En la
Por otro lado, otro sentir general es que selección de la tabla 3, fue contemplado por
estos programas no tienen sentido como Vartianen66, Perry 67 y Pentz77.
intervenciones aisladas y que es convenien-
te combinarlos con alguna de las iniciativas Medidas políticas de regulación en el
que se comentan a continuación11,15,16. entorno
368 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
a una disminución de la prevalencia del taba- una década, con dos versiones o ediciones
quismo en el grupo de edad comprendido del programa en su haber.
entre los 15 y los 24 años76. No obstante, El programa “Clase sin humo”86 pertenece
Townsend 63 comprobó que la elasticidad del a una última generación de programas que
precio entre los adolescentes podía no ser pone el énfasis en objetivos conductuales,
tan buena como habían descrito estudios tendiendo a evitar o retardar el inicio a partir
anteriores79,80. Todo esto debiera comple- de una estrategia de grupo. En concreto, se
mentarse con un intenso control de las ven- propone a una clase, en el momento en que
tas a menores, intensificando la inspección y se daría un acceso de muchos de sus miem-
las sanciones a los detallistas que incumplen bros a la experimentación con el tabaco, a un
la normativa. Una experiencia en Illinois que compromiso de grupo para no fumar. Este
incluía también pequeñas sanciones a los compromiso, en un contexto de apoyo y
escolares, redujo las prácticas ilegales del nunca de un control persecutorio, se incenti-
70% al 5% en 18 meses81. va con unos premios en caso de consecución
Se sabe que todas estas medidas tienen del objetivo. El programa funciona en red,
un importante impacto sobre el consumo tanto en el caso de los diferentes territo-
adolescente, aunque falta evidencia sobre rios que participan –diez al inicio del curso
su influencia a largo término sobre la pre- 2003-04-, como en el caso de España con
valencia. Pueden ser mejores en cuanto al los otros 17 países europeos que también
coste-efectividad que los programas pre- participan86. “Clase sin humo” fue evaluado
ventivos y las campañas mediáticas, aunque hace 4 años en Alemania, mostrando efectos
pueden suponer un mayor esfuerzo en lo significativos en el consumo semanal y diario
que se refiere a la negociación y litigio que de tabaco de los participantes respecto a una
conllevan. cohorte que no realizó el programa89.
El orden más común de acceso a las subs-
Los programas preventivos en el entorno tancias adictivas en nuestro medio (tabaco-
español alcohol- otras drogas) aconsejaba que la pre-
vención de drogodependencias se focalizara
En la tabla 4 se han resumido algunos de en la prevención del tabaquismo en el primer
los programas sobre prevención de drogode- ciclo de la Educación Secundaria Obligatoria
pendencias que incluyen estrategias de pre- (ESO), y de la prevención del consumo
vención del tabaquismo en nuestro medio de alcohol y otras drogas no legales en el
español. Son programas que han sido eva- segundo ciclo de la ESO. La realidad con-
luados como es el caso de “Construyendo creta que rodea al consumo de cannabis en
salud”82, “PASE.bcn”83,84 o “Decideix!”85, o estas edades escolares, que se ha señalado
cumplen con solvencia los principales crite- en el apartado anterior, llevará a replantear
rios de calidad que se han visto anteriormen- este criterio en un futuro inmediato.
te. Así, todos ellos contemplan el tratamien- En resumen, por tanto, se cree que los
to de las influencias sociales y todos ellos programas preventivos en la escuela deben
comprenden un mínimo de 5 sesiones en ser considerados en la actualidad (en la
un curso. Todos ellos presentan las conse- medida que cumplan con los criterios de cali-
cuencias del tabaco sobre la salud y también dad descritos) como buenas estrategias para
habilidades de rechazo de las ofertas de retardar la entrada en el tabaquismo, lo que
cigarrillos. Dos de ellos incluyen la toma de significa más facilidad para dejarlo posterior-
decisiones como estrategia y uno de ellos el mente y menor acceso a morbilidad y mor-
compromiso público de la intención, de pro- talidad42, a la vez que da más tiempo a los
bado valor preventivo. La mayoría lleva 4 ó 5 educadores para continuar con los esfuerzos
años impartiéndose y, en el caso de PASE. preventivos. Los programas deben acompa-
bcn83 y Decideix! 85, ya han superado toda ñarse de otros componentes comunitarios
Nombre de los Nombre del Período años Edad Modalidad de Contenidos del Nº de
investigadores proyecto y lugar del proyecto pobl. diana programa programa sesiones
ENYPAT Clase sin Humo 1997-... 12-14 ESCOLAR Influencias sociales. 4-5 en un
(adaptación Red Española, coord.: Bases del concurso Habilidades de rechazo. curso
española a cada Agència de Salut Concurso de eslóganes Autoeficacia escolar
territorio) 83 Pública de Barcelona y activid. creativas Compromiso de grupo
J.C. Melero Jóvenes y drogas 1999-... 15-18 ESCOLAR Influencias sociales. Se proponen
et al.85 Unidad didáctica para Un. did. del educador Habilidades de rechazo. 15 activid.
la prevención 4 folletos para el Toma de decisiones
Edex (Bilbao) escolar Consec. sobre la salud
370 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
ren algún síntoma de abstinencia al cortar el sesión semanal de 50-60 minutos, en la
hábito o dejar de fumar90. Di Franza91 encontró propia escuela y fuera del horario escolar.
que el patrón de la dependencia de la nicotina Parece ser que las intervenciones con jóve-
en los jóvenes no transcurre paralelamente nes en el ámbito de los servicios sanitarios
a como se habían descrito los cambios de son prometedoras, pero algo menos efecti-
estadio del hábito previamente, en concreto, vas que en el medio escolar 99,100.
que la progresión del consumo de tabaco Las intervenciones “a medida”, con un
se da desde un consumo experimental que profesional tutelando a un joven fumador en
evoluciona a un uso regular o diario, y que su proceso de cesación, a través del orde-
resulta en la dependencia de la nicotina nador, obtiene un éxito medio del 13% en la
en varios meses o años. Enfrente a esto, serie de Sussman93 y del 18-20% en el estu-
DiFranza92 encontró en su estudio que el 63% dio concreto de Pallonen101. Tampoco pare-
de escolares de 12-13 años, que han fumado cen desdeñables los primeros éxitos conse-
al menos una vez al mes, ya muestran uno o guidos con iniciativas a través de “iguales”102
más síntomas de dependencia de la nicotina. o con la ayuda del teléfono (“quit lines”)103.
Entre estos escolares, el 22% declaraba En cambio, parece que las intervenciones
síntomas de dependencia nicotínica dentro breves con consejo individual funcionan peor
de las 4 primeras semanas de iniciarse en con los adolescentes y jóvenes que con los
el hábito. Definió así la idea de la pérdida de adultos104.
autonomía que representan los efectos fisio- En cuanto a las intervenciones farmaco-
lógicos y psicológicos de la nicotina, que son lógicas, el uso de terapia de reemplazo con
signos de comienzo de la dependencia y son nicotina (parches, inhaladores, chicles...) ha
una barrera para el abandono90. sido poco explorado hasta la fecha, pero
Sussman93 y McDonald94 han revisado 66 los datos publicados en la literatura aportan
y 20 intervenciones de cesación tabáquica datos muy discretos105,106 y requieren del
en adolescentes, respectivamente, lo que aporte de mayor evidencia en el futuro. Un
ha permitido sacar diversas conclusiones de estudio reciente ha utilizado Bupropion en un
las principales iniciativas emprendidas hasta grupo de escolares en combinación con tera-
el momento. Los estudios de Sussman93 pia cognitivo-conductual, consejo individuali-
comprenden el período que va de 1975 hasta zado, y soporte a la cesación de los padres.
2001 y señala una tasa de cesación media La tasa de éxito fue del 27%, mientras otro
del 12% a los 3-12 meses de seguimiento, 69% redujo el consumo hasta una media de
enfrente del 7% de cesación espontánea en 13 cigarrillos diarios107.
los controles. Muestra también que el éxito En conjunto, Sussman93 concluye que,
de la cesación sube al 19% cuando se produ- cuanto menos, y a pesar de las irregularida-
ce un fortalecimiento de la motivación. Esta des de los estudios en la comunicación de
misma tasa de 19% de éxito es la atribuida datos y la gran variedad de las mediciones,
para los grupos de cesación como principal las intervenciones de cesación con adoles-
estrategia utilizada. En la tabla 5 se puede centes y jóvenes producen tasas de éxito
apreciar el éxito temprano y contundente que son el doble de la cesación espontánea.
conseguido ya en 1985 por la Ulster Cancer
Foundation95. En los estudios más recientes
destaca el 20,8% de éxito conseguido por CONCLUSIONES Y RETOS PARA EL
Dino96,97 en Florida o el 12-15% de Coleman- FUTURO
Wallace98 en California. Estos estudios se
basan en la aplicación del modelo transteo- Hoy en día existen suficientes estudios
rético de cambio al conjunto de estadios de que han abordado la gran cantidad de estrate-
cambio del hábito tabáquico y comprenden gias preventivas que se han elaborado desde
talleres de 6 a 10 semanas, a ritmo de una la década de los 70 hasta hoy, con una gran
Sheffield Health Authority Grupos de cesación en los servicios de salud. Se evaluó a través de un
Pilot Study, 2000 6 sesiones,1 hora semanal grupo focal al principio y al
McFeely102 61 participantes, en 6 grupos de 7-8 final del programa. La tasa
Contenidos sobre como hacer frente al estrés de cesación al final del
y a los efectos de deprivación de la nicotina, programa fue del 6,5%.
relajación y discusión sobre todos estos temas
Soporte a Peer-led Anti-Smoking Curso de 2 días para trabajar información sobre Evaluación con 2 GI y 2 GC.
través de Programme Mid el tabaco y habilidades de comunicación, con Tanto al final del programa
"iguales" Glamorgan (Wales), 1999 escolares de 14 y 15 años que luego actuarán como a los 3 meses, mayor
(peer-leaders) Bloor100 sobre sus compañeros en situaciones cotidianas cesación en los GI
Consejo Lawendowski, 1998 97 Entrevista motivacional Mal coste-efectividad
individual Kentala,1999 98 Intervención breve Diferencia del 3% a favor
Colby,1998 88 del GI
Líneas Owen, 2000101 Llamadas telefónicas durante 4 meses, y 2 Tasas de cesación del
teléfonicas meses y 1 año después 15-18%
Sistemas de Pallonen,1998 99 Un profesional controla “a medida” a un joven Cesación del 14-20% de
cesación cesador a través del contacto informático los 88 participantes
informáticos
372 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
irregularidad en la descripción de los con- los derechos del no fumador. Las políticas
tenidos de los programas, así como en las de regulación de los espacios sin humo y de
mediciones efectuadas para evaluarlos. De protección de las ventas a menores son de
estos estudios, se desprende que hay pocos gran efectividad y un excelente complemen-
buenos programas, pero que probablemente to de las acciones preventivas en el aula.
han llegado a una suficiente excelencia que Todavía existe un insuficiente número de
permite entrever pocas posibilidades de me- estudios de cesación tabáquica adolescente
jora dentro del marco escolar. Estos progra- científicamente rigurosos. A pesar de esta
mas son efectivos para reducir las tasas de falta de evidencia, el modelo cognitivo-con-
iniciación del consumo de tabaco entre los ductual que está detrás de la mayoría de las
grupos intervención y control que van del 9 terapias grupales de cesación aparece como
al 14,5%, y llegan hasta un máximo de 15 la mejor de las opciones existentes, sin detri-
años de seguimiento. La mayoría de progra- mento de combinaciones con otros com-
mas que han mantenido el efecto reductor ponentes como procedimientos informáti-
han implementado sesiones posteriores de cos, actividades por “iguales”, materiales
refuerzo del programa principal. de autoayuda o incluso algunos tratamientos
El ejercicio de buena práctica con los pro- farmacológicos.
gramas preventivos incluye el uso del mode- Supuesto el límite de posibilidades de me-
lo de influencias sociales, información sobre jora al que han llegado las intervenciones pre-
las consecuencias a corto y largo plazo sobre ventivas escolares, los esfuerzos para el futu-
la salud, abordar la conducta fumadora como ro deben concentrarse en ofrecer iniciativas
norma social e incluir habilidades de rechazo multimodales, comprendiendo componentes
y compromiso público de la intención de de aula, de entorno y de acción comunitaria
no fumar en el futuro. Los programas más para aumentar la efectividad global de las
intensivos y más largos han mostrado ser estrategias. Específicamente importante es
más efectivos, pero también más difíciles de incrementar en un futuro inmediato acciones
diseminar. específicas de regulación de los diferentes
La implantación de programas preventivos espacios sociales para promover la conduc-
rigurosamente evaluados es compleja y a ta no-fumadora y una lucha constante contra
menudo se ve dificultada por la escasa aten- todas las circunstancias que han hecho del
ción que se presta a la salud pública, y en consumo de tabaco una conducta normaliza-
concreto a la prevención. En otras ocasiones da (publicidad, contrabando, venta fraudulen-
las dificultades se deben a la creencia de ta, falta de señalizaciones e incumplimiento
que la prevención escolar ha de solucionar el de las normas reguladoras...). Reforzando
problema del consumo de tabaco, cuando, todas estas medidas, la promoción de la ce-
como se ha descrito suficientemente en las sación de los adultos que están en contacto
páginas precedentes, la prevención primaria con los jóvenes, especialmente educadores,
debe incluir en una acción coordinada, los entrenadores y monitores deportivos o de
programas de prevención escolares junto a tiempo libre, así como la promoción de la ce-
la acción e intervención de otros ámbitos de sación en los padres, puede suponer un gran
la comunidad. Así, las campañas mediáticas impulso para la prevención del tabaquismo
se han mostrado útiles para reforzar otras adolescente.
iniciativas como las escolares y comunita- Por otro lado, se recomienda un número
rias, y para comunicar con los adolescentes no exagerado, pero sí suficiente de refuerzos
de mayor riesgo, que no suelen estar en para mantener el efecto. Sobre todo, se reco-
el medio escolar. Las medidas aplicadas a mienda intensificar los esfuerzos y la innova-
intermediarios y espacios de ocio adolescen- ción para llegar a aquellos colectivos o indi-
te pueden ayudar a aumentar la norma favo- viduos de mayor riesgo social, que son tam-
rable a no fumar y al debate público sobre bién los que presentan un mayor consumo
374 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
lescent drug prevention programs: 1998 meta- (24) Surís JC, Parera N Enquesta de salut als ado-
analysis. J Prim Prev 2000; 20(4):275-336. lescents escolaritzats de la ciutat de Barcelona
(12) Fernández S, Nebot M, Jané M Evaluación de 1999. Barcelona: Fundació Santiago Dexeus
la efectividad de los programas escolares de Font, 2000.
prevención del consumo de tabaco, alcohol y (25) Ariza C, Nebot M Factors associated with
cannabis: ¿Qué nos dicen los meta-análisis? smoking progression among Spanish adoles-
Rev Esp Salud Pública 2002; 76(3):175-87. cents Health Educ Res 2002; 17(6).750-60.
(13) Cuijpers P Effective ingredients of school- (26) Swan AV, Media RJW, Fitzsimons B, Breeze E,
based drug prevention programs. A systematic Murria M. Why do more girls than boys smoke
review. Addict Behav 2002; 27:1009-23. cigarettes? Health Education Journal 1989: 48
(14) National Cancer Institute Changing adolescen- (2):59-64.
ce smoking prevalence Smoking and Tobacco (27) French SA, Perry CL, Leon GR, Fulkerson
Control Monograph No.14. Bethesda, Maryland JA Weight concerns, dieting behavior and
US Department of Health and Human Services, smoking initiation among adolescents: a
National Institutes of Health, National Cancer prospective study. Am J Public Health 1994;
Institute, 2001. (NIH Publication No, 02-5086). 84(11):1818-20.
(15) Backinger CL, Fagan P, Matthews E, Grana R (28) Jackson C Initial and experimental stages of
Adolescent and young adult tobacco preven- tobacco and alcohol use during late childhood:
tion and cessation: current status and future relation to peer, parent and personal risk fac-
directions. Tobacco Control 2003; 12(Suppl IV): tors. Addict Behav 1997 Sept-Oct; 22(5):685-
iv46-53.
98.
(16) Skara S, Sussman S A review of 25 long-term
(29) Elders MJ, Perry CL, Eriksen MP, Giovino GA
adolescent tobacco and other drug use pre-
The report of the Surgeon General: preventing
vention program evaluations. Prev Med 2003;
tobacco use among young people. Am J Public
37:451-74.
Health 1994; 84(4):543-47.
(17) White D, Pitts M Educating young people
(30) Clayton S Gender differences in psychosocial
about drugs: a systematic review. Addiction
determinants of adolescent smoking. J Sch
1998; 93:1475-87.
Health 1991 Mar; 61(3):115-20.
(18) Diez E, Barniol J, Nebot M, Juárez O, Martín
(31) Simons-Morton B, Crump AD,Haynie DL,
M, Villalbí JR. Comportamientos relacionados
Saylor KE, Eitel P, Yu K Psychosocial, school and
con la salud en estudiantes de secundaria: rela-
ciones sexuales y consumo de tabaco, alcohol parent factors associated with recent smoking
y cannabis. Gac Sanit 1998; 12: 272-280. among early-adolescent boys and girls. Prev
Med 1999 Feb;28(2):138-48.
(19) Ariza C, Nebot M Predictores de la iniciación al
consumo de tabaco en escolares de enseñan- (32) Bonaguro JA,Bonaguro EW Self-concept,
za secundaria de Barcelona y Lleida Rev Esp stress symptomatology, and tobacco use. J
Salud Pública 2002; 76(3):227-38. Sch Health. 1987 Feb. 57(2):56-8.
(20) Waldron I,Lye D,Brandon A Gender differences (33) Wills TA Stress and coping in early adolescen-
in teenage smoking. Women Health 1991; ce: Relationships to substance use in urban
17(2):65-90. school samples. Health Psychol 1986; 5:503-
29.
(21) Hill DJ,White VM,Williams RM,Gardner GJ
Tobacco and alcohol use among Australian (34) Waldron I,Lye D Relationships of teenage smo-
secondary school students in 1990. Med J king to educational aspirations and parents’
Aust 1993 Feb; 158(4):228-34. education. J Subst Abuse 1990; 2(2):201-15.
(22) Plan Nacional contra la Droga. Encuesta sobre (35) Klesges RC, Elliot VE, Robinson LA Chronic
drogas a la población escolar 1998. [accedido: dieting and the belief that smoking controls
14 Enero 2004]. Disponible en: http: //www. body weight in a biracial, population-based
mir.es /pnd /observa /html /pobla.htm/. adolescent sample. Tob Control 1997 Summer;
(23) Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe 6(2):89-94.
sobre la salud de los españoles: 1998. Ministerio (36) Tomeo CA, Field AE, Berkey CS, Colditz GA,
de Sanidad y Consumo. Madrid,1999. Frazier AL Weight concerns, weight control
376 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
items in public schools. Arc Pediatr Adolesc ject on smoking prevention with adolescents. J
Med 1997 Dec; 151(12):1189-96. Behav Med 1982; 5(1):1-8.
(61) Gilpin EA, Pierce JP trends in adolescent (74) Bruvold WH A meat-analysis of adolescent
smoking initiation in the United States: is smoking prevention programs. Am J Public
tobacco marketing an influence? Tob Control Health 1993; 83(6):872-80.
1997 Summer; 6(2):122-7. (75) Flynn BS, Worden JK, Secker-Walker RH, Pirie
(62) Curbing the epidemic. Government and the PL, Badger GJ, Carpenter JH et al. Long-term
Economics of Tobacco Control. A World Bank responses of higher and lower risk youths to
publication. Washington,DC, 1999. smoking prevention interventions. Prev Med
(63) Townsend J, Roderick P, Cooper J Cigarette 1997; 26:389-94.
smoking by socioeconomic group, sex and (76) Reid D Failure of an intervention to stop teena-
age: effects of price, income and health publi- gers smoking. Editorial. BMJ 1999; 319:934.
city. BMJ 1994; 309:923-27. (77) Pentz MA, Dwyer JH, Jonson CA, Flay BR,
(64) Evans RI Smoking in children: developing a Hansen WB, Mac-Kinnon DP et al. Long-term
social psychological strategy of deterrence. follow-up of a multicommunity trial for pre-
Prev Med 1976; 5(1):122-127. vention of tobacco, alcohol and drug abuse.
(65) Botvin GJ, Eng A, Williams CL Preventing the Submitted, 2003.
onset of cigarette smoking through life skills (78) Fischer PM, Krugman DM, Fletcher JE, Fox
training Prev Med 1980; 9(1):135-43. RJ, Rojas TH An evaluation of health warnings
(66) Vartianen E, Paavola M, McAlister A, Puska P in cigarette advertisements using standard
Fifteen year follow-up of smoking prevention market research methods: what does it mean
effects in the North Karelia youth project. Am J to warn? Tobacco Control 1993; 2:279-85.
Public Health 1998; 88(1):81-85. (79) BASP (European Bureau for Action on Smoking
(67) Perry CL, Kelder SH, Murray DM, Klepp KI. Prevention) Taxes on tobacco products: a heal-
Communitywide smoking prevention: long- th issue. Brussels: BASP,1992.
term outcomes of the Minnesota Heart Health (80) Chaloupka FJ, Grossman M Tobacco control
Program and the Class of 1989 Study. Am J policies and youth smoking. National Bureau
Public Health 1992; 82: 1210-6. of Economic Research Working Paper No.
(68) Shean RE, de Klerk KA, Armstrong BK, Walker W5740,1996.
NR Seven-year follow-up of a smoking-preven- (81) Davis RM Reducing youth access to tobacco.
tion program for children. Aust J Public Health JAMA 1991: 266(22):3186-88.
1994; 18(2):205-8.
(82) Luengo MA, Gómez JL, Garre A, Romero E,
(69) Botvin GJ, Baker E, Dusenbury L, Botvin Otero JM Construyendo salud (2 guías del
EM, Diaz T Long-term follow-up results of a profesor y 2 guías del alumno). Ministerio de
randomized drug abuse prevention trial in a Educación y Cultura. Ministerio de Sanidad y
white middle class population JAMA1995; Consumo. Ministerio del Interior. Universidad
273(14):1106-12. de Santiago, 1998.
(70) Murray DM, Pirie P, Luepker RV, Pallonen U (83) Programa PASE.bcn Prevención del abuso
Five and six year follow-up results from four de substancias en la escuela (3ª edición)
seventh-grade smoking prevention strategies. Barcelona: Institut Municipal de Salut Pública.
J Behav Med 1989; 12(2):207-18. Ajuntament de Barcelona, octubre de 2000
(71) Sussman S, Dent CW, Burton D, Stacy AW, (84) Villalbí JR, Ballestín M, Nebot M, Brugal T,
Flay BR Developing school-based tobacco use Diez E The prevention of substance abuse
prevention and cessation programs. Thousand in schools: a process evaluation of the adop-
Oaks. California: Sage, 1995. tion of a standardised education module en:
(72) Klepp KI, Tell G, Vellar OD. Ten-year follow-up Promotion and Education, 1997;vol.IV, núm.1,
of the Oslo Youth Study. Smoking Prevention pp. 15-19.
Program [see comments]. Prev Med 1993; 22: (85) Calafat A, Amengual M, Farres C, Borrás
453-62. M Programa “Decideix!” (Guía del educador
(73) Telch MJ, Killen JD, McAllister AL, Perry CL, y carpeta con 4 historietas) Consell Insular
Maccoby N Long-term follow-up of a pilot pro- de Mallorca, 1985 (versión original). Adapt.:
378 La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro
Políticas para reducir el daño que causa el
tabaco
JOAN R. VILLALBÍ
Enviar correspondencia a: Joan R Villalbí. Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1. 08023 Barcelona. E-mail: jrvillal@aspb.es
RESUMEN SUMMARY
Aunque las autoridades sanitarias españolas reco- Even though health authorities in Spain recognize
nocen la importancia del problema del tabaquismo the relevance of smoking as a health problem in prin-
en sus declaraciones de principio, no la traducen en ciple, this does not translate into effective policies to
políticas efectivas para cambiar las dimensiones del change the dimensions of the problem nor in resour-
problema, ni en recursos para informar o ayudar a los ces needed to inform or help those involved. This ma-
afectados. En este manuscrito se pretende ayudar nuscript provides the frame for a strategic analysis of
a formalizar un análisis estratégico de la prevención smoking prevention in Spain, from a comprehensive
del tabaquismo en nuestro país, actualizando una perspective in international context. After reviewing
perspectiva integral que tenga en cuenta el contexto the current situation and its causes, the main issues
internacional. A partir de una revisión de la situación are defined, as well as strategies and key actions for
y de sus causas, se plantean los problemas priorita- the future, going beyond health care services to deal
rios para mejorar la prevención del tabaquismo, pro- with the determinants of smoking. Fiscal policy, pro-
poniendo unas estrategias de actuación y acciones duct regulation, advertisement ban and expanding
clave para el futuro. Se propone ir más allá de los ser- smoke free areas are highlighted.
vicios sanitarios para abordar los determinantes del
tabaquismo. Se destacan las políticas fiscal, de regu-
Key words: smoking, policy, prevention, determi-
lación del producto, de regulación de su promoción, y
nants.
de ampliación de los espacios sin humo.
INTRODUCCIÓN
to comparado de la prevención del tabaquis-
E
l coste sanitario del tabaco en España1 mo en nuestro medio es muy elevado: con-
es elevado, y se traduce en muertes, seguir que un paciente de 20 años deje de
enfermedades e invalidez prematuras y fumar alarga su esperanza de vida tres veces
evitables, y sufrimiento innecesario. Además, más que controlar su hipertensión, y casi diez
tiene unos costes económicos formidables, veces más que controlar su colesterol2. Por
consumiendo recursos que de otro modo todo ello, el control del tabaquismo debe ser
podrían dedicarse a otros fines. El rendimien- una prioridad sanitaria absoluta3.
Fuente: elaboración propia a partir de la referencia 22 y los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2001 y del avance de resultados de 2003 facilitados
gentilmente por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Regulación de la Desde 1985 en algunas CCAA en vallas Sin regulación efectiva de radio, prensa,
publicidad. en la vía pública y medios de comunica- vallas en vía pública, publicidad indirec-
ción institucionales36. ta y patrocinio. Radio y prensa serán
Prohibición en la televisión gracias a la cubiertas mediante la trasposición de
Ley General de Publicidad de 1988, que una nueva Directiva Europea del año
transpone una Directiva Europea. 2002.
Regulación del Desarrollada desde 1985 en algunas Está documentado un cumplimiento errá-
consumo en lugares CCAA, reforzada por el Decreto Ley tico14, aunque es mayor si hay iniciativas
públicos. 192/1988. concretas de apoyo, y probablemente
sea creciente.
Intervenciones Impulsadas desde 1987 por administra- Ampliadas de forma mucho más amplia
desde la atención ciones locales (como programas piloto18 por algunos Servicios Autonómicos de
primaria y el 19
) o asociaciones profesionales (PAPPS Salud y el Insalud, de forma paralela a la
sistema sanitario. de la SEMFYC). disminución de la prevalencia entre los
médicos y la extensión de la reforma de
la atención primaria de salud37.
Programas Iniciados de forma local en 1988, vincu- Continuados de forma periódica a mayor
comunitarios de lados a iniciativas OMS (Dia mundial sin escala y con mayor cobertura poblacional
cesación. fumar) 39. (Dia mundial, Quit & Win...) 24.
Política fiscal
Regular el contenido de los cigarrillos
La política fiscal se basa en una directiva eu-
No es aceptable la existencia de ingre-
ropea actualizada en varias ocasiones que deja
dientes secretos en los cigarrillos. El cono-
cierto margen a los gobiernos. Parece necesa- cimiento que tenemos hoy de cómo Philip
rio elevar el precio del tabaco mediante una Morris usó el amoníaco para potenciar los
política fiscal más orientada a la salud. Se de- efectos adictivos de la nicotina muestra lo
bería modificar la carga impositiva de manera que hay detrás de los ‘secretos industriales’.
que su impacto sobre el precio final de venta al La industria debe revelar los contenidos a
público fuera mayor. Esto es posible si se pasa las autoridades. Por otra parte, aunque los
de una estructura de impuestos fijados en un intentos seguidos hasta hoy han sido poco
porcentaje del precio (como el impuesto sobre útiles, el objetivo de regular los cigarrillos
el valor añadido y el grueso del impuesto es- para obtener un producto menos peligroso
pecial sobre el tabaco) a una estructura basada parece atractivo32. Quizás debería buscarse
en importes lineales elevados como en Gran una fórmula que permitiera controlar la razón
Bretaña o Irlanda. De otro modo resulta que entre alquitrán y nicotina de los cigarrillos,
la industria mantiene un abanico de productos aunque ya sabemos que no basta con los
en los que siempre hay opciones que, tenien- contenidos reflejados hoy en las cajetillas.
do una carga de impuestos superior al 70% Idealmente se debería buscar un cigarrillo
del precio, siguen siendo muy asequibles. Por que cubriera la necesidad de nicotina de un
otra parte, los productos de tabaco en picadu- fumador adicto, minimizando al tiempo su
ra o similares deberían tener cargas fiscales exposición al alquitrán y otros componentes
comparables a las de los cigarrillos. nocivos.