Salud Infantil/Formulario para la Historia Dental

Nombre del Paciente

Apodo
LTIMA INICIAL

Fecha de Nacimiento

PRIMERA INICIAL

Parentesco/Relacin con el Paciente (circule uno)

Madre
Padre
Madrastra
Padrastro
Padre Temporales Otro_________

Nombre del Padre/Madre/Encargado

Direccin
DIRECCIN POSTAL

CIUDAD

Telfono

ESTADO

Sexo
Casa

Mq

Fq

CDIGO POSTAL

Trabajo

Ha tenido usted (padre/ madre/ encargado) o el paciente alguna de estas enfermedades o problemas? .............................................................. q S q No
1. Tuberculosis activa, 2. Tos persistente que ha durado ms de tres semanas, 3. Tos que produce sangre?
Si su respuesta es S a cualquiera de estos tres problemas, detngase por favor y devuelva este formulario a la recepcionista.
Ha tenido el nio un historial mdico, o condiciones relacionadas con lo que sigue?

q Anemia
q Artritis
q Asma
q Vejiga
q Alteraciones
Hemorrgicas
q Huesos/Articulaciones

q
q
q
q
q
q
q

Cncer
Parlisis Cerebral
Varicela
Sinusitis Crnica
Diabetes
Dolor de odos
Epilepsia

q Desmayos
q Alteraciones del
crecimiento
q Odo
q Corazn
q Hepatitis
q VIH +/SIDA

q Inmunizaciones (Vacunas)
q Riones
q Alergia al ltex
q Hgado
q Sarampin
q Mononucleosis
q Paperas (parotiditis)

q Embarazo (adolescencia) q Tuberculosis

q Enfermedades venreas
q Fiebre reumtica
q Otras _____________
q Ataques epilpticos
q Anemia drepanoctica
(drepanocitosis)
q Tiroides
q Uso de tabaco/ drogas

Por favor anote el nombre y el nmero de telfono del mdico del nio:
Nombre del Mdico _____________________________________________________________________________________Telfono ____________________________

Historia del Nio

1. Est el nio tomando algn remedio recetado y/o no recetado o suplementos vitamnicos en este momento?______________________________ 1.
Si es as, por favor haga una lista: _______________________________________________________________________________________________
2. Es el nio alrgico a algunos remedios, i.e. penicilina, antibiticos o a otros frmacos? Si es as, explique for favor: _________________________ 2.
3. Es el nio alrgico a alguna otra cosa, como ciertos alimentos? Si es as, explique for favor _____________________________________________ 3.
4. Cmo describira los hbitos alimentarios del nio? _________________________________________________________________________________
5. Ha tenido el nio una enfermedad grave alguna vez? Si es as, cundo?: __________ Descrbala por favor: ______________________________ 5.
6. Ha sido el nio hospitalizado alguna vez?...................................................................................................................................................... 6.
7. Tiene el nio un historial clnico por alguna otra enfermedad? Si es as, haga una lista por favor: ________________________________________ 7.
8. Ha recibido el nio alguna vez un anestsico general? ................................................................................................................................... 8.
9. Tiene el nio alguna condicin hereditaria?.................................................................................................................................................... 9.
10. Tiene el nio algn defecto del habla?...........................................................................................................................................................10.
11. Ha tenido el nio alguna vez una transfusin sangunea?................................................................................................................................11.
12. Tiene el nio alguna minusvala fsica, mental o emocional? ............................................................................................................................12.
13. Sufre el nio un sangramiento excesivo cuando se corta? ..............................................................................................................................13.
14. Est el nio recibiendo tratamiento por alguna enfermedad actualmente? .......................................................................................................14.
15. Es esta la primera visita al dentista del nio? Si no es as, cul fu la fecha de su ltima visita al dentista? Fecha: _________________________15.
16. Ha tenido el nio algn problema con un tratamiento dental en el pasado? .....................................................................................................16.
17. Le han tomado al nio una radiografa (rayos X) alguna vez? ..........................................................................................................................17.
18. Ha sufrido el nio alguna vez lesiones en la boca, en la cabeza o en los dientes? ............................................................................................18.
19. Ha tenido el nio algn problema con la erupcin o con el recambio de dientes? ............................................................................................19.
20. Ha tenido el nio algn tratamiento de ortodoncia?.....................................................................................................................................20.
21. Qu tipo de agua bebe su nio? q Agua domstica q Agua de pozo q Agua embotellada q Agua filtrada
22. Toma el nio suplementos fluorados? ...................................................................................................................................................22.
23. Usa dentfricos fluorados? ......................................................................................................................................................................23.
24. Cuntas veces al da se cepillan los dientes del nio? _________ A qu horas se cepillan los dientes del nio? _______________________24.
25. Se chupa el nio/a su dedo pulgar, otros dedos o un chupete? ..................................................................................................................25.
26. A qu edad dej el nio de usar el bibern? Edad _________ La lactancia materna? Edad
27. Participa el nio en actividades recreativas enrgicas? ................................................................................................................................27.

S No
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NOTA: Se encarece tanto al doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de la salud del paciente antes
de empezar el tratamiento. Certifico que he ledo y comprendido lo que aparece ms arriba. Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este
formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizar a mi dentista ni a ningn otro miembro de su personal por las medidas que
puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario.
Firma del Paciente/ Apoderado ______________________________________________________Fecha ____________________________________________________
A ser completado por el odontlogo/a
Comentarios _______________________________________________________________________________________________________________________________
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Slo Para Uso de la Oficina:

q Alerta Mdica

q Premedicacin

q Alergias

q Anestesia

Revisado por _________________________________________________________________________

Fecha ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Asociacin Dental Americana, 2006
Formulario S503

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