Captulo 1

PAPEL DA ENFERMAGEM NO CUIDADO DE PACIENTES TERMINAIS

Stella Kowalski uma enfermeira recm-graduada que h pouco tempo terminou o estgio hospitalar. Ela assumiu o turno da noite e responsvel por 18 leitos da unidade mdico-cirrgica, junto com outro enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem. Durante a troca de turno, foi informada do caso do sr. Evans. Trata-se de um senhor de 80 anos, proveniente de uma casa de repouso e recm-internado com diagnstico de infeco urinria e bacteriemia, que complicaram seu avanado estgio de Alzheimer. Sua esposa est ao lado do leito e planeja passar a noite ali. Stella observa que o sr. Evans tem como prescrio ONR somente medidas de conforto. A enfermeira no tem experincia com pacientes terminais e estava de licena mdica na aula em que seus colegas visitaram um hospice.* Ela tambm observa na prescrio um pedido de consulta ao setor de cuidados paliativos para aconselhamento sobre o manejo dos sintomas. O outro pedido de um assistente social, para que gerencie uma eventual transferncia do paciente a um hospice em caso de alta. Nem o consultor de cuidados paliativos nem o assistente social tinham avaliado o paciente ainda.

? Questes frequentes
O que signica ONR para o meu paciente? O que posso informar aos familiares? Existem padres para o cuidado de pacientes terminais? O que so cuidados paliativos?
* N. de T.: Hospice - centro de medicina paliativa, que cuida de pacientes terminais.

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Margaret L. Campbell O que posso esperar de uma equipe de consultores de cuidados paliativos? O que cuidado hospice?

O QUE SIGNIFICA ONR PARA O MEU PACIENTE?

Uma ONR sigla que signica ordem para no reanimar implica que no se deve tentar a reanimao cardiopulmonar (RCP) no momento da morte do paciente. s vezes, essa ordem carrega outros sentidos. Por exemplo, antes da morte do paciente, ONR pode signicar no transferir para a unidade de terapia intensiva, no intubar ou no utilizar medidas agressivas para preservar a vida. Em alguns casos, signica que s devem ser utilizadas medidas de conforto. Alguns hospitais norte-americanos mudaram a sigla de ONR para PMN, de permitir morte natural. fundamental que o enfermeiro compreenda os objetivos do tratamento do paciente com uma ONR ou PMN. Alguns deles recebero tratamentos plenos e agressivos em decorrncia de doenas ou complicaes potencialmente reversveis, mas no recebero reanimao cardiopulmonar em caso de bito. No caso de outros doentes com ONR, o objetivo concentrar-se em seu conforto. Dessa forma, o papel da enfermagem antes da morte desses pacientes depende dos objetivos do tratamento. A interao com o mdico essencial para que se possa esclarec-los. A m de que todos os prossionais envolvidos na assistncia ao paciente compreendam o plano de tratamento adotado, crucial que esses objetivos sejam claramente documentados. A recomendao para o sr. Evans de ONR somente medidas de conforto. Isso signica que ele receber apenas condutas que objetivem promover conforto. Assim, no ser reanimado em caso de morte durante a noite. Se forem detectadas alteraes nos sinais vitais e no padro ventilatrio, no receber nenhuma medida extra, como intubao ou administrao de vasopressores. O sr. Evans receber apenas intervenes para minimizar ou evitar quaisquer desconfortos.

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Para mais informaes sobre o papel do enfermeiro e decises a respeito da ONR, consulte as resolues do American Nurses Association (ANA), no Apndice A.

Lembrete importante
As ordens de PMN (permitir morte natural) e ONR (ordem para no reanimar) so incompletas e no esclarecem os objetivos do tratamento (p. ex., realizar somente medidas de conforto).

O QUE POSSO INFORMAR AOS FAMILIARES?

A comunicao com o paciente e seus familiares uma prtica comum do prossional de enfermagem. De acordo com o mbito e padres de prtica (2004)1 da American Nurses Association, o enfermeiro deve: Informar o paciente, seus familiares e cuidadores a respeito da assistncia de sade prestada. Tambm deve informar seu papel na prestao desses cuidados. O esclarecimento dos objetivos do tratamento com o enfermeiro do turno da tarde e com a esposa do paciente exemplica esse tpico. Colaborar na elaborao de um plano documentado, focado nos resultados e nas decises relacionadas assistncia e prestao de servios, que nortear como deve ser a comunicao com pacientes, familiares e outros. Os primeiros estudos relativos s necessidades dos cnjuges dos pacientes terminais internados em hospitais revelaram que as carncias mais importantes esto relacionadas s informaes que lhes so fornecidas.2 Os cnjuges relataram precisar de mais: Garantia do conforto do paciente Informaes sobre a condio do paciente Informaes sobre a morte iminente A interao entre enfermeiros e familiares de pacientes terminais ser mais eciente se o enfermeiro: Reforar a comunicao interdisciplinar

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Garantir que os mdicos estejam cientes das lacunas da comunicao Ouvir tanto quanto falar Reconhecer as emoes Assegurar-se do conforto do paciente

Lembrete importante
O estresse dos familiares do paciente maior quando falta comunicao frequente entre enfermeiros e mdicos.

O Captulo 4 fornece mais detalhes a respeito da comunicao do enfermeiro com o paciente e seus familiares.

EXISTEM PADRES PARA O CUIDADO DE PACIENTES TERMINAIS?

Existem normas que reetem os valores e as prioridades dos prossionais que tratam de pacientes terminais. A colaborao nacional de especialistas norte-americanos em cuidados de pacientes terminais resultou no National Consensus Project (NCP) for Quality Palliative Care. O objetivo desse consenso implementar as Diretrizes de Prtica Clnica para a Qualidade de Cuidados Paliativos, que garantem cuidados de alta qualidade e consistncia, alm de orientarem o desenvolvimento e a estruturao de servios de cuidados paliativos novos ou j existentes.3 Essas diretrizes descrevem os preceitos fundamentais e a estruturao dos programas clnicos de cuidados paliativos. Dividem-se em oito sees: 1. Estrutura e processo do cuidado 2. Aspectos fsicos do cuidado 3. Aspectos psicolgicos e psiquitricos do cuidado 4. Aspectos sociais do cuidado 5. Aspectos espirituais, religiosos e existenciais do cuidado 6. Aspectos culturais do cuidado

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7. Cuidado do paciente com morte iminente 8. Aspectos ticos e legais do cuidado

Como Comunicar
Garantia do conforto do paciente O remdio que eu acabei de dar para o seu marido vai comear a fazer efeito em aproximadamente 20 minutos. Eu volto mais tarde para vericar se ele melhorou. No vejo nenhum sinal de dor ou falta de ar. Os msculos do rosto dele esto relaxados, o padro respiratrio normal e ele est dormindo. So sinais de que est confortvel. Informaes sobre a condio do paciente Hoje a presso arterial dele est mais baixa do que ontem. Isso signica que ele est mais prximo de morrer. Suas mos e ps esto mais frios devido a sua presso arterial estar mais baixa. Mas no se preocupe, pois isso no causa nenhum desconforto para ele. Informaes sobre a morte iminente Sra. Evans, observamos algumas alteraes no quadro do seu marido que indicam que sua sade est piorando. A senhora deve car por perto se quiser estar com ele no momento de sua morte. Reforar a comunicao interdisciplinar O que o seu mdico lhe disse hoje? Vou ver se consigo lhe explicar. Reconhecer as emoes Eu vejo que lhe z chorar. Hoje voc parece mais chateado do que ontem. Voc parece estar zangado. Algo o aborrece?

O enfermeiro que interessou-se por mais informaes pode consultar o resumo com os principais pontos ou o texto completo do documento (em ingls) contendo as Diretrizes de Prtica Clnica para a Qualidade de Cuidados Paliativos no site www.nationalconsensusproject.org. (Veja o Apndice B, que contm um trecho

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dos principais pontos das Diretrizes.) O Frum Nacional de Qualidade norte-americano elaborou as diretrizes identicando as prticas preferenciais para a qualidade dos cuidados paliativos e cuidados do paciente terminal. Essas diretrizes (em ingls) podem ser adquiridas no site http://www.qualityforum.org/publications/reports/palliative. asp. O estudo de Lynch e Dahlin4 identica seis prticas preferenciais para o cuidado de pacientes com morte iminente. Alm das diretrizes citadas, algumas organizaes de enfermagem tm publicado documentos relevantes para o cuidado de pacientes terminais. Os apndices deste livro incluem as seguintes resolues da American Nurses Association: Cuidados de enfermagem e ordem para no reanimar (Apndice A) Controle da dor e alvio de sintomas em pacientes terminais (Apndice C) As resolues da Hospice and Palliative Nurses Association descritas a seguir fazem parte dos apndices e esto disponveis (em ingls) no site www.hpna.org: Papel do enfermeiro no cuidado de pacientes terminais (Apndice D) Administrao de opioides para pacientes terminais (Apndice E) Nutrio e hidratao articiais de pacientes terminais (Apndice F) Terapias complementares (Apndice G) Assistncia espiritual (Apndice H) A Instruo Conjunta da Sociedade de Enfermagem Oncolgica e Associao de Assistncia Social Oncolgica no Cuidado do Paciente Terminal da Oncology Nursing Society est disponvel (em ingls) no site www.ons.org/publications/positions.

O QUE SO CUIDADOS PALIATIVOS?

Existem vrias denies de cuidados paliativos, mas todas com conceitos semelhantes. A Organizao Mundial da Sade (OMS) arma que: Os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida dos pacientes e familiares que enfrentam enfermidades fatais, proporcionando alvio da dor e dos sintomas, apoio espiritual

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e psicossocial desde o diagnstico at o m da vida e luto (www. who.int/cancer/palliative/en). O National Consensus Project for Quality Palliative Care arma que:
O objetivo do cuidado paliativo prevenir e aliviar o sofrimento. Busca ainda aprimorar ao mximo a qualidade de vida de doentes e familiares, independentemente do estgio da doena ou da necessidade de outros tratamentos. O cuidado paliativo tanto uma losoa quanto um sistema altamente organizado e estruturado para a prestao de cuidado. Ele expande o tradicional modelo de tratamento mdico da doena para incluir outros objetivos, como melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares, valorizando a funcionalidade, auxiliando nas tomadas de deciso e oferecendo oportunidades de crescimento pessoal. Assim, pode ser utilizado simultaneamente com os cuidados para prolongamento da vida ou como objetivo principal de um tratamento (Fig. 1.1).

O QUE POSSO ESPERAR DE UMA EQUIPE DE CONSULTORES DE CUIDADOS PALIATIVOS?

Nos hospitais, as equipes de cuidados paliativos so comumente interdisciplinares e, em geral, incluem um mdico e/ou um enfermeiro experiente. Contam com o apoio de um ou diversos assistentes sociais e religiosos, alm de prossionais de nutrio e reabilitao, como sioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A consulta inicial normalmente realizada por um mdico ou enferCuidados paliativos no curso da doena

Diagnstico de doena grave

Tratamento para prolongamento da vida Cuidado paliativo

Cuidado hospice Morte

Figura 1.1 Inter-relao dos cuidados paliativos no curso da doena. (Reproduzida, com permisso, do National Consensus Project for Quality Palliative Care, Pittsburg, PA, www.nationalconsensusproject.org.)

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meiro, que avalia o paciente e as necessidades da famlia, fazendo recomendaes para o mdico responsvel. Algumas vezes, o consultor de cuidados paliativos pode auxiliar na comunicao com o paciente e seus familiares, para que sejam estabelecidos os objetivos do tratamento. No caso do sr. Evans, j tinha sido estabelecido que seriam ministradas somente medidas de conforto. Assim, o consultor seria incumbido de orientar a respeito do manejo dos sintomas e discutir uma eventual alta hospitalar. Alm disso, esse prossional pode aconselhar e apoiar a esposa do paciente enquanto ela se prepara para a perda do cnjuge. Normalmente o mdico responsvel pelo paciente, se houver um, continua a visit-lo e a fazer prescries. O consultor de cuidados paliativos tambm avalia o doente e o aconselha ou prescreve ordens, dependendo da relao de colaborao com o mdico responsvel. Em alguns hospitais, o paciente pode ser transferido para a equipe de cuidados paliativos, embora o mdico responsvel continue respondendo formalmente por ele. Os consultores de cuidados paliativos tambm oferecem orientao para os funcionrios do hospital, em especial para os inexperientes, a respeito de cuidados com pacientes terminais. Em alguns casos, pode haver divergncias entre os familiares e o mdico ou mesmo entre os membros da equipe de sade sobre os objetivos do tratamento do paciente em estado terminal. O consultor de cuidados paliativos pode ser um mediador til entre as partes e ajudar a encontrar a melhor opo teraputica.

O QUE CUIDADO HOSPICE?

O cuidado hospice segue a mesma losoa dos cuidados paliativos. No entanto, todo cuidado hospice um cuidado paliativo, mas nem todo cuidado paliativo um cuidado hospice.5 Os cuidados paliativos devem ser oferecidos a qualquer paciente que necessite de tais servios. Por sua vez, cuidados hospice so exclusivos de indivduos com expectativa de sobrevida inferior a seis meses. Nos Estados Unidos, somente nesses casos o doente contar com o auxlio previdencirio especco para tais cuidados (ver Apndice I).

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Assim como acontece com os cuidados paliativos, o cuidado hospice fornecido por meio de um modelo de equipe interdisciplinar, geralmente na casa do paciente ou em uma instituio, por exemplo, em uma casa de repouso. Em alguns locais, esse tipo de cuidado opcional. H hospitais que promovem acordos de colaborao para fornecer assistncia hospitalar ao doente terminal quando o manejo de sintomas graves necessrio, quando ele est morrendo ou quando a famlia necessita que algum assuma temporariamente os cuidados do paciente. O enfermeiro pode obter mais informaes (em ingls) a respeito do cuidado hospice no site da National Hospice and Palliative Care, www.nhpco.org.

ENCERRAMENTO
Stella faz sua ronda e se apresenta sra. Evans: Me chamo Stella Kowalski e vou cuidar de seu marido esta noite. Sei que nosso objetivo mant-lo confortvel e estarei disposio de vocs. Ainda sou uma enfermeira novata, mas vou fazer o melhor possvel e agradeo se a senhora me disser como posso ajud-los. Os especialistas em cuidados paliativos avaliaro seu marido amanh pela manh. Durante a noite, Stella observa o casal Evans toda vez que passa pelo quarto. Ela no tem certeza de quantas vezes deve fazer a mudana de decbito nem como esto os cuidados com as lceras por presso. Ento, planeja questionar seus colegas a respeito quando passar o planto pela manh. O sr. Evans necessita dos analgsicos que lhe foram prescritos somente uma vez. Visto que a sra. Evans cochilou na cadeira ao lado do leito, Stella providenciou-lhe um cobertor do hospital, bem como sopa e bolachas.

ANLISE FINAL
Mesmo uma enfermeira sem experincia tem habilidades bsicas para avaliar a situao e lidar com familiares de um paciente terminal, assegurando que todos sejam bem atendidos.

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REFERNCIAS
1. American Nurses Association. Scope and Standards of Practice. Washington, DC: American Nurses Association; 2004. 2. Hampe SO. Needs of the grieving spouse in a hospital setting. Nursing Research. 1975;24:113120. 3. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Brooklyn, NY: 2004. 4. Lynch M, Dahlin CM. The National Consensus Project and National Quality Forum preferred practices in care of the imminently dying patient. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 2007;9(6):316322. 5. Fischberg D, Morris J, Avellanet C. Palliative care. In: Panke JT, Coyne P, eds. Conversations in Palliative Care. 2nd ed. Pittsburgh, PA: Hospice and Palliative Nurses Association; 2006:18.