Trastornos de electrolitos

Caso clnico 1
Masculino de 70 aos de edad, fumador crnico, quien acude al servicio de urgencias por disnea, aumento en la expectoracin, cambios en las caractersticas a purulentas, aumento de la tos. Su familia refiere un karnofsky de 100%, ha notado aumento en la temperatura, adems ha dejado de ingerir alimentos y bebidas en la ltima semana

A la exploracin fsica con FC 98, FR 30, SatO2 85%, Temp 38.3 Utilizacin de msculos accesorios, politaquipnea, crpitos difusos, con egofona en la base pulmonar izquierda, lo hospitaliza y una hora despus le reportan una crisis convulsiva Laboratorialmente con leu 22,000, neutrofilia, hb 11, Cr 1.2, urea 54, K 3.8, Na 120, Ca 10, pO2 58, glu 200

Lista de problemas

Tabaquismo crnico Factores de riesgo para NOC Factores de riesgo para Ca Neumona comunitaria Sepsis Insuficiencia respiratoria Hiponatremia

Hiponatremia
Niveles bajos de sodio srico (130-136) Aproximadamente en 15-20% de pacientes hospitalizados (algunos hallazgo incidental)

Osmolaridad
2Na + glu/18 + BUN/2.8

2(120) + 200/18 + 25/2.8 240+11.1+8.9

260

Urea/2.14=BUN

Alteraciones visuales, datos focales, encefalopata, depresin respiratoria, crisis convulsivas, herniacin cerebral

Tiempo de inicio

Si no se puede determinar se asume que es >48 hrs

Sin embargo... En pacientes que tienen manifestaciones neurolgicas severas se debe tratar como aguda

Alcoholismo, desnutricin, hipokalemia, quemaduras, mujeres ancianas con tiazidas

Osmolaridad urinaria
Si es <100 mOsm/kg probablemente secundaria a Ingesta excesiva de agua Restitucin del osmostato Baja ingesta de sodio

Tratamiento
Salina 3% 1ml/kg/hora (hasta 2-3 si hay CC, o bolo 50 cc con 200 4-6 hrs) Diurtico si hay hipervolemia Sube 1 mmol/L/hora No ms de 10-12 mmol/L en las primeras 24 hrs, no ms de 18 en 48

Na cada 1-2 hrs

Caso clnico 2
Hombre de 82 aos de edad, con abandono familiar, trado por vecinos sin referir mayores antecedentes Refieren que de unos das a la fecha notan al paciente somnoliento, posterior a periodos de irritabilidad fluctuantes

Al examen fsico se aprecia paciente con TA 90/60, FC 99, FR 22 Palidez, mucosa oral muy deshidratada, pobre respuesta a estmulos sin datos de focalizacin Hb 9, Hto 28, Plt 400, Leu 11,000, K 3.2, Na 148, Ca 8.1, Glu 450 Peso 62 kg

(Gluc-100)(0.016) + Na
Sodio del paciente...? Dficit de agua...?

TBW x (Na-140)/140

Hipernatremia
Niveles >145 Deshidratacin Manitol Lactulosa Diabetes inspida Raramente exceso de ingesta

Clnica
Hipotensin ortosttica Oliguria Hipertermia Delirium Coma Mal px si el estado de alerta cambia sbito

Manejo

Corregir la causa Tratar en un periodo de 48 hrs Reducir 1 mmol/L/hora

Hipovolemia

Salina 0.9% (osm 308)

Euvolemia

Dextrosa 5%

Hipervolemia

Salina 0.45% + furosemida 1 mg/ kg

Caso clnico 3
Masculino de 19 aos de edad, desempleado, quien acude al servicio de urgencias por debilidad generalizada, sin patrn de aparicin, simtrica TA 120/70, FC 78, FR 18, Temp 37

Examen fsico con mala imagen, desaliado, mltiples tatuajes, adecuado estado neurolgico, fuerza 4 extremidades 2/5, reflejos normales, incapacidad de prensin Paciente con politoxicomanas, a base de marihuana, cocana e inhala "tonsol"

Qu exmenes laboratoriales solicitara?

K 2.7 pH 7.30 Ck 10,900

Hipokalemia
Niveles de potasio srico <3.5 Shift intracelular Prdidas extrarrenales Baja ingesta Prdidas renales

Abordaje
K urinario <20 prdidas extrarrenales K urinario >40 prdidas renales Gradiente transtubular de potasio >4 prdidas renales con secrecin distal

Manejo

Hiperkalemia

Niveles sricos de potasio >5.5 ph baja 0.1 potasio sube 0.7 mEq/L Abrir y cerrar la mano 1-2

Clnica

Debilidad, parlisis flcida (raro) Distensin abdominal Diarrea

Tratamiento

Caso clnico 3
Masculino de 23 aos de edad, quien es trado al servicio de urgencias en estado posictal La exploracin fsica revela TA 180/98, FC 98, FR 18, SatO2 94%' Temp 37 Tez ocre, fetor urmico, derrame pleural bilateral y edema de miembros plvicos

Qu hallazgos laboratoriales espera encontrar en este paciente? Cul sera su conducta teraputica a seguir? Qu hallazgos electrocardiogrficos podemos encontrar?

Hb 9.5, Hto 30, volmenes normales Cr 15, urea 302 K 5.3, Na 135, Ca? 5.1, P 5, Mg 2.1

Alb 2.7 [(4-alb)x0.8]+Cam

Hipocalcemia
Niveles sricos de calcio IONIZADO disminuidos PTH insuficiente Vit D insuficiente Hipoalbuminemia (total)

Manifestaciones
Hiperexcitacin nerviosa y clulas musculares Espasmos, calambres, tetania Laringoespasmo Convulsiones, parestesias, dolor abdominal

QTc (0.44-0.46)

QTc=QTm/RR'-2

Tratamiento
IV gluconato de calcio 2-3 g en 15 min Infusin dextrosa 5% 1000 cc + 10 g a 50 ml/hr VO Vit D Carbonato de calcio

Hipercalcemia
Hipertiroidismo primario Malignidad Protenas relacionadas a PTH (PTHrP) Tuberculosis Sarcoidosis

90%

Clnica
Constipacin Poliuria Nuseas Vmitos Anorexia Hematuria (litiasis) Mareo Debilidad Depresin Letargo Estupor, coma

Tratamiento

Si es <12 usualmente no necesita 12-14 crnica tampoco >14 independientemente de sntomas