REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA Dr. Andrs Castillo Moya, Dr.

Enrique Paris Mancilla

Los siguientes eslabones de la cadena de la sobreviva, luego de la Educacin en Prevencin son: Reanimacin Bsica Peditrica (RAB), Fcil acceso a un Servicio Mdico de Urgencia (SMU), Reanimacin Avanzada Peditrica (RAP) y Atencin Peditrica Post-reanimacin. En este artculo slo nos referiremos a las acciones a tomar durante la RBP y RAP dejando claramente establecido, que todos los eslabones de la cadena son igualmente importantes e indispensables, por lo que el fcil acceso a un SMU y la APR debera estar asegurado por el sistema de salud de cada pas y ciudad. La American Heart Association y la Fundacin Interamericana del Corazn, han definido como Neonato a los pacientes durante sus primeros 28 das de vida, Lactante a los pacientes entre 1 mes y 1 ao y Nio a los pacientes entre 1 y 8 aos. El trmino Adulto, por razones prcticas, se aplica a las vctimas 8 aos hasta la edad adulta. REANIMACION BSICA PEDITRICA (RBP) La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilacin y la circulacin efectiva en un pacientes en paro cardiorrespiratorio. sta es esencial para la eventual recuperacin del paciente. Una vez determinada la conciencia y la respuesta del paciente, si sta se encuentra ausente, el reanimador deber gritar pidiendo ayuda y realizar RBP, si es necesario, durante un minuto antes de reevaluar y activar el SMU. Es importante considerar el contexto en que se encuentra el paciente en cuestin, pues no ser lo mismo si un paciente es encontrado en el lugar de un accidente o encima de una cama o cuna. El reanimador debe evaluar con rapidez la extensin de las lesiones y si el paciente esta consciente. Si el paciente no esta consciente pero respira, se debe dejar en posicin de recuperacin (fig 1)

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la va final comn de una serie de condiciones y enfermedades graves. La etiologa del PCR es distinta en los pacientes peditricos y en los adultos. El paro cardaco por causa primaria es infrecuente en la poblacin peditrica; sin embargo ltimas revisiones han encontrado hasta un 15% de fibrilacin ventricular en pacientes peditricos. De esta manera, la causa ms frecuente de PCR esta dada por enfermedades que producen insuficiencia respiratoria o circulatoria que progresa a la falla cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave que conduce al paro cardaco sin pulso. Entre stas hay que destacar: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), asfixia por inmersin o bronconeumonas, sndrome de muerte sbita, TEC, politrauma con compromiso de va area, primario o secundario, sofocacin por cuerpo extrao, inhalacin de gases txicos etc. Pese a los adelantos y nuevos consensos en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio, el pronstico vital del evento ocurrido fuera del hospital contina siendo muy bajo, no ms all de un 10% de sobreviva y la mayora de estos pacientes tendrn secuelas neurolgicas. El pronstico puede mejorar, hasta un 50% de sobrevida, si el paro es slo respiratorio y se practica reanimacin bsica rpida. La reanimacin cardiopulmonar, tanto bsica como avanzada, forma parte de la respuesta a las situaciones de emergencia que conducen al paro cardiorrespiratorio. Esta cadena de respuesta es conocida como la Cadena de la Sobrevida, en donde cada uno de los eslabones es importante e indispensable para un buen resultado final. Debido a lo anterior es que el primer eslabn de la Cadena de la Sobrevida, la Prevencin, cobra cada vez ms importancia en el manejo actual del paro cardiorrespiratorio, por lo que todo responsable de un sistema de salud debe fomentar y favorecer la educacin, que parte en los pacientes peditricos desde la educacin en hacer dormir de lado o espalda en los menores de 1 ao, seguido por la prevencin de traumatismos y accidentes con las siguientes medidas:

y activar el SMU.

Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la reanimacin cardiorrespiratoria peditrica. A. Va Area Permeable La va area del nio es estrecha y colapsable y se obstruye fcilmente por mucosidades, sangre o contenido gstrico. En el nio inconsciente la mandbula se relaja y se va hacia atrs

Uso de cascos de proteccin durante la prctica de bicicleta Uso de asientos de seguridad para automviles Uso de rejas de al menos 1,5 metros de altura con puerta con llave alrededor de una piscina

arrastrando la lengua que obstruye la faringe. La primera maniobra ser colocar al nio en decbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se inclinar la cabeza y se levantar el mentn (posicin de olfateo), observando si hay movimientos del trax, escuchando si hay ruido de respiracin y sintiendo el aliento (look, listen and feel) (figura 2) .Si se sospecha dao cervical, se movilizarn cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia adelante, sin extender el cuello para despejar la va area. B. Respiracin Si el paciente comienza a respirar, se le dejar en posicin de recuperacin y se activar el SMU. Si el paciente NO respira, se deber iniciar de inmediato respiracin artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. En el nio y adulto se realizar respiracin boca a boca, cerrando suavemente la nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Se proceder entonces a dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duracin que determinen una adecuada expansin del trax. Se debe recordar que: 1. La respiracin asistida es la maniobra ms importante para recuperar al nio en PCR. 2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el trax del nio en una respiracin similar a la normal. 3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estmago y lo distienda (riesgo de vmitos y aspiracin). Si, pese a lo anterior, no se expande el trax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el trax no se expande, se debe sospechar obstruccin de va area por un cuerpo extrao, procediendo segn corresponda a la edad del nio. Concomitantemente se debe buscar latido cardaco. C. Circulacin

Una vez permeabilizada la va area y practicadas dos insuflaciones se debe evaluar la circulacin. Las personas sin entrenamiento formal en reanimacin no debern buscar pulsos sino signos de circulacin, es decir 1) movimientos del cuerpo, 2) movimientos respiratorios. Los profesionales de la salud, debern buscar adems de signos de circulacin, la presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el nio mayor, el pulso carotdeo (figs 3 y 4). Si hay pulso sin que el nio respire, se debe continuar con respiracin artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparicin de respiracin espontnea, o durante 1 minuto antes de iniciar la activacin del SMU. Si se constata ausencia de signos de circulacin o pulso, se debe iniciar masaje cardaco coordinado con ventilacin artificial. Masaje cardaco Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax para impulsar la sangre hacia los rganos, mientras se espera pasar a la Reanimacin Avanzada. Esta maniobra debe ir acompaada de respiracin artificial. El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en posicin supina. La posicin del corazn en el nio es ms baja y la mejor zona de compresin es la mitad inferior del esternn. En el lactante, Figura 3 Figura 4 comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min (fig 5). Una tcnica alternativa y preferida en los lactantes dependiendo de su tamao es la tcnica de "dos pulgares con manos rodeando el trax". En sta se busca por el reborde costal el fin del esternn y con un dedo sobre este punto y sobre el esternn se realiza la compresin del trax con los dos pulgares, rodeando el trax con el resto de ambas manos (fig 6). En el nio, se debe comprimir tambin en la mitad inferior del esternn, utilizando el taln de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min (fig 7). En el paciente mayor de 8 10 aos se debe

usar el mtodo de adultos, que es igual al anterior con la diferencia que los dedos de la mano sobre el esternn debern ser tomados por los dedos de la otra mano.

REANIMACION AVANZADA PEDIATRICA (RAP) Es la continuacin de la RPB. Toda recuperacin de un paciente debe iniciarse con RPB; luego se debe activar el SMU, si es que ya no se ha hecho. La RAP rene todos los elementos tcnicos que pueden contribuir al mantenimiento de una ventilacin y circulacin adecuadas, establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular, conocimiento y manejo adecuado de drogas para la RAP, monitoreo cardaco, reconocimiento y manejo de arritmias y finalmente estabilizacin para el manejo post-reanimacin que se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. Debido a la amplia variedad de edades, cada centro que realice RAP, deber contar con un amplio nmero de elementos con distintos tamaos y caractersticas. As debern existir para cada edad: tubos endotraqueales, mascarillas de ventilacin, bolsas de reanimacin, catteres, cnulas, etc. En trminos prcticos, la RAP tambin considera el ABC de la reanimacin, siendo la A dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una va area permeable y aportar oxgeno; B: Ventilacin a travs de bolsas de reanimacin y mascarilla, tubo endotraqueal y C: Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimacin. Va area y Ventilacin La hipoxia est presente siempre en el PCR del nio; sta es la va final comn de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razn, la RAP considera el aporte de oxgeno en la ms alta concentracin posible, variando su forma de administracin dependiendo de la condicin en que se encuentre el paciente. El O2 siempre se debe utilizar en la concentracin ms alta posible, es decir 100%. La administracin de O2 y la ventilacin se entregan a travs de una bolsa de reanimacin (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o mscara larngea segn sea el caso. Para lograr una concentracin cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2 (Fig 8) Durante la reanimacin avanzada, el mantener la va area permeable ya no slo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentn. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea ms efectiva: 1. Cnulas orofarngeas (Mayo), si el paciente ventila espontneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrs (fig 9).

Figura 5

Figura 6

Figura 7 Coordinacin de masaje y ventilacin. La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial con una relacin de 5 compresiones por 1 ventilacin para lactantes y nios, tanto con uno como dos rescatadores. En pacientes 8 aos y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relacin de 15:2 hasta que la va area est asegurada. En este punto, se sugiere una relacin de 5:1 compresin y ventilacin. Si se logra reanimar al paciente, ste se debera trasladar a un centro asistencial adecuado, manteniendo la permeabilidad de va area, ventilacin y circulacin. Por esta razn, el traslado debera realizarlo un SMU que permita una adecuada continuidad de las maniobras de RBP y el inicio de la RAP.

Figura 8

En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimacin bsica para profesionales de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimacin (amb) junto con el uso adecuado de mascarillas peditricas.

Usaremos un tamao adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cnula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cnula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cnulas nasofarngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamao adecuado.

mantenimiento de la posicin de la cabeza para permitir la va area permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del nio con los dedos ndice y pulgar, mientras se levanta el mentn con los dedos medio, anular y meique. La intubacin endotraqueal, es un procedimiento difcil, que puede salvar la vida de un nio. Debe ser realizado por personal entrenado, con prctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimacin y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por ms de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardaca baje de 60 latidos/min o la saturacin caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cnulas anchas, rgidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso slidos, si estuvieran presentes (vmitos). Tendremos en cuenta que la lengua del nio es grande y tiende a desplazarse hacia atrs y a ocluir faringe y va area, y que la glotis es alta y toda la va area, estrecha y colapsable. En caso de un PCR o una emergencia, slo la va orotraqueal de intubacin es la indicada, dejando la va nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas unidades. Se deber siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del nmero adecuado para el paciente ms un TET medio nmero mayor y menor. No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y se esta logrando una ventilacin adecuada con bolsa de reanimacin y mascarilla. Las indicaciones de intubacin endotraqueal incluyen: 1. 2. 3. 4. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio Obstruccin funcional o anatmica de la va area Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento Necesidad de entregar altos niveles de presin en la va area Prdida de reflejos protectores de la va area Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimacin y mascarilla

Figura 9 2. Mscaras de ventilacin: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimacin y la cara del nio. Deben ser de un tamao adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado (fig 10).

Figura 10 3. Bolsas de reanimacin: Son las que permiten ventilar al paciente a travs de mscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (amb) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operacin; sin embargo, de manera prctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo ms fcil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el

5. 6.

Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen El acceso vascular es vital en la RAP para la administracin de drogas y fluidos; sin embargo puede ser difcil de alcanzar en el paciente peditrico. El uso de

venas centrales produce un rpido inicio de accin y una cima de niveles de drogas ms alta, por lo que si al momento del paro se cuenta con un acceso central, ste debe ser utilizado. Las venas perifricas proporcionan una ruta satisfactoria para la administracin de fluidos y medicamentos y en general pueden ser alcanzadas rpidamente. Las drogas administradas por va perifrica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solucin cristaloide que mueva la droga a la circulacin central. En un nio en PCR y que necesita rpidamente una va venosa y sta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la va intrasea es un acceso confiable y que se puede lograr rpidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. A travs de esta va se alcanza el plexo venoso de la mdula sea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguneos. Este acceso actualmente puede ser utilizado tanto en pacientes peditricos como adultos. El sitio de puncin corresponde a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia (fig 11). Sitios alternativos de puncin incluyen: fmur distal, malolo medial o espina ilaca anterosuperior. En nios mayores y adultos, las cnulas intraseas pueden ser insertadas en la zona distal de radio y cbito, adems del extremo proximal de tibia.

En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardaco, o durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardaco. En el paciente peditrico, las arritmias ms frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolas en ms del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, bsicamente fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripcin de los procedimientos de desfibrilacin y cardioversin elctrica exceden a los contenidos de esta monografa. Ante cualquiera de estas alteraciones se actuar con prontitud instalando una terapia adecuada en base al tipo de alteracin y estado hemodinmico del paciente. Drogas usadas durante el paro cardaco y la RAP Adrenalina: Es una catecolamina endgena con efectos adrenrgicos alfa y beta, de eleccin en RAP. Su efecto vasoconstrictor es el ms importante, ya que eleva la presin de perfusin y mejora la irrigacin del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contrctil del miocardio fibrilante, facilitando su conversin elctrica. En PCR de nios las alteraciones del ritmo ms frecuentes son asistola o bradicardia. La adrenalina es la eleccin en estos casos. La dosis es de 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solucin al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). La misma dosis es recomendada cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En este caso, pueden ser consideradas altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg). Atropina: Es un vagoltico de efectos tiles en la RAP; su uso es recomendado en el tratamiento de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo aurculoventricular (bloqueo AV) o incremento en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto paradjico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mnima dosis de 0,1 mg y un mximo de dosis nica de 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un mximo de dosis total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por va endovenosa, intrasea o traqueal. Adenosina: La adenosina es un nuclesido endgeno y es la droga de eleccin en el manejo de la taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se debera retardar la cardioversin por esperar una va venosa y administrar la adenosina. El mecanismo de accin consiste en bloquear temporalmente la conduccin por el nodo aurculo ventricular. La dosis es de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rpido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La mxima dosis inicial es de 6 mg y la mxima segunda dosis es de 12 mg.

Figura 11 La expansin del volumen sanguneo es crtico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aqul con shock no traumtico, tal como lo es en la deshidratacin grave o el shock sptico. La expansin de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9 %) y el Ringer-Lactato, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrgico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusin de 40 a 60 ml/kg de solucin cristaloide. Se debe claramente sealar que en RAP la solucin glucosada deber ser usada ante la sospecha o confirmacin de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso. Monitoreo cardaco y reconocimiento de arritmias.

Bicarbonato: Su uso es controvertido en la RAP. Como los problemas que causan PCR a travs de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilacin adecuada para usarlo, de lo contrario el aporte de bicarbonato determinar un aumento transitorio de la CO2, empeorando la acidosis respiratoria del paciente. La administracin de bicarbonato puede ser considerada cuando el shock es asociado con acidosis metablica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomtica, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. La dosis es de 1 mEq/kg por va endovenosa o intrasea. Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitacin-contraccin del miocardio. Sin embargo su administracin no ha demostrado mejora en los resultados del PCR. No existen evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la asistola. El calcio esta indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia documentada, particularmente en el paciente con compromiso hemodinmico. Tambin debera ser considerado en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se recomienda el aporte de Cloruro de Calcio (CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio elemental, recomendndose 20 mg/kg de cloruro de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental). Lidocana: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectpicos ventriculares, debido a que al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta manera suprime las arritmias ventriculares. La dosis de lidocana es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilacin o taquicardia ventricular. Debido a su rpida redistribucin, debera ir seguida por una infusin de 20 a 50 m g/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilacin ventricular es la defibrilacin elctrica. Defibrilacin y cardioversin Se entiende por defibrilacin la depolarizacin asincrnica del miocardio, la que est indicada en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energa sucesivos. La dosis de energa es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deber aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deber administrar algn antiarrtmico como Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin de las puntas. La secuencia debera ser: Reanimacin-DrogaChoque-Choque-Choque y repetir. La cardioversin, que es una descarga de

energa sincronizada con el QRS, est indicada en un paciente sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k. CUIDADOS POSTPARO Existe gran cantidad de literatura dedicada a los cuidados post paro, la Resucitacin Cerebral y los trastornos orgnicos producidos por la reperfusin que ocurre en las etapas de la recuperacin. En la atencin prehospitalaria, los cuidados postparo estn dirigidos a preservar la vida del paciente en las mejores condiciones posibles y trasladarlo en forma ptima, bajo el cuidado de un equipo, que incluir a mdico y enfermera tratantes. El traslado, finalmente, se deber coordinar con la Unidad que lo atender en su etapa de post resucitacin.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/reanimac.ht ml