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Universidad de Murcia

Facultad de Medicina





















GUA DE PRCTICAS DE CIRUGA GENERAL

Para estudiantes de 4 curso de la Licenciatura en Medicina















Edicin: Zorionak Meneses Grasa

Supervisin: Dr. Jos Lus Aguayo Albasini


2









Si tomamos a los hombres tal y como son,
los haremos peores de lo que son. En cambio,
si los tratamos como si fuesen lo que debieran ser,
los llevaremos all donde tienen que ser llevados.

Goethe.






Al Servicio de Ciruga General y Digestiva del Hospital Morales Meseguer,
por hacer que estas palabras cobren sentido.



3
EPLOGO

La gua de prctica que tienes en tus ma-
nos, no es ms que una recopilacin de in-
formacin tcnica a cerca de la asignatura
que nos compete: la Ciruga General y del
Aparato Digestivo. Pretende desarrollar, uno
a uno, los objetivos bsicos que debera
plantearse todo estudiante de medicina al
realizar las prcticas pertinentes.

Si bien la herramienta de trabajo, que aqu
se presenta, es fruto de una labor exhausti-
va; an requiere mltiples mejoras y aporta-
ciones. Entre todos con sentido crtico y
ganas de aprender- seremos capaces de
solventarla (es esa mi ilusin).

Esta gua parte de una idea propia, el desa-
rrollo de los 28 objetivos que se proponen
en el Servicio de Ciruga General del Hospi-
tal Morales Meseguer, pero no constituyen
un material curricular. Tampoco representan
conocimiento o material evaluable. Es slo
una forma de ayudar.

Siendo estudiante, igual que vosotros, com-
prendo que muchas veces la escasez de
tiempo libre a que nos obliga el estudio- no
nos permite ahondar en todas las asignatu-
ras que se nos imparten. Es por ello que,
ms que abrumaros con informacin, quiero
ahorraros la labor de investigar y recopilar
datos, ponindolos a vuestra disposicin de
manera sencilla.














Es posible que la mayora no nos dedique-
mos a la ciruga, como especialidad; pero
creo que, como mdicos generales, debe-
mos conocer unos mnimos que nos permi-
tan desenvolvernos con autonoma y buen
juicio, ante todo tipo de situaciones en las
que, no olvidemos nunca, trataremos con
seres humanos a los que es nuestra obliga-
cin atender con la mayor profesionalidad
posible.

Que no salgis del Servicio de Ciruga con
el mismo bagage con el que llegasteis. Sed
autocrticos y, sobre todo, jams os confor-
mis con menos, si deseis aprender ms.
La prctica clnica es igual de importante
que la teora, y en el hospital tenis la opor-
tunidad de aprender, de primera mano, me-
dicina.





Salud y Suerte,

Zorionak Meneses Grasa

Estudiante de 5 curso de la Licenciatura en
Medicina. Universidad de Murcia.

zorionak@hotmail.com













4
NDICE

Pg.

Bloque I: Consultas externas


5

1. Fundamentos de la historia clnica en ciruga. 6
2. La indicacin quirrgica: pros y contras. 6
3. Criterios de ciruga con ingreso y ambulatoria. 6
4. La valoracin del riesgo quirrgico y la evaluacin preoperatorio. 7
5. La autonoma del paciente y el consentimiento informado. 8
6. El significado de la inclusin en lista de espera quirrgica. 8


Bloque II: Planta de hospitalizacin


9

7. Los criterios de alta quirrgica. 10
8. El alta en el hospital de da quirrgico. 11
9. Manejo de las exploraciones complementarias en ciruga. 11
10. Diferenciacin de un postoperatorio normal de uno patolgico. 13
11. Importancia de las recomendaciones de alta. 14


Bloque III: Quirfano programado


15

12. Indumentaria quirrgica: Uso de pijama, gorro, mascarilla y calzas. 16
13. Identificacin de las distintas reas del bloque quirrgico. 16
14. Limitacin de movimientos y desplazamientos en quirfano. 16
15. Uso de las soluciones antispticas. 17
16. El lavado quirrgico de manos. 17
17. Colocacin de bata y guantes estriles. 19
18. Tcnica bsica de ayudanta. 26
19. Identificacin de los instrumentos quirrgicos bsicos. 26
20. Identificacin de materiales y dispositivos de sutura, autosutura y laparoscopia. 28
21. Elaboracin de nudos quirrgicos. 31
22. Cuidados de la eliminacin de deshechos y residuos: la bolsa roja y el sharp container. 32
23. Los pasos de la anestesia general, loco-regional y local. 32
24. La informacin postoperatoria a familiares. 39
25. La reanimacin postoperatoria y los criterios de alta a planta. 40


Bloque IV: Emergencias quirrgicas


41

26. Actitud en relacin con los grandes sndromes quirrgicos urgentes: peritonitis focal o
generalizada, hemorragia, obstruccin intestinal y traumatismo.
42
27. Importancia de la observacin y revaloracin clnica. 47
28. La informacin y el consentimiento informado en ciruga de urgencias. 47


BIBLIOGRAFA


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AGRADECIMIENTOS


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CONSULTAS EXTERNAS

Las consultas externas son de gran inters,
por constituir la proyeccin hacia el exterior
del Servicio; manteniendo la vigilancia de
los enfermos intervenidos, fuera ya del Cen-
tro hospitalario. Por otro lado constituye la
gran fuente de enfermos, soportando de
esta forma- el carcter asistencial del Servi-
cio de Ciruga General y Digestiva.

Por su importancia, deben atenderse con
todo esmero. El tiempo mdico medio de
asistencia a una primera consulta o visita se
cifra en treinta minutos, y las revisiones en
quince minutos. En la prctica, es difcil pro-
porcionar ms de 12-15 minutos.

Objetivos en consultas externas:

Adquirir las habilidades en relacin con:

1. Fundamentos de la historia clnica en ciruga.
2. La indicacin quirrgica: pros y contras.
3. Criterios de ciruga con ingreso y ambulatoria.
4. La valoracin del riesgo quirrgico y la evaluacin
preoperatorio.
5. La autonoma del paciente y el consentimiento
informado.
6. El significado de la inclusin en lista de espera
quirrgica.


1. Fundamentos de la historia clnica en
ciruga.

En los pacientes deben recogerse, en el
documento correspondiente:

. antecedentes familiares,


. antecedentes personales patolgicos y
no patolgicos,

. enfermedad actual,


. anamnesis por aparatos y sistemas
(somera),

. exploracin fsica general y de cabeza,
cuello, trax, regresin precordial, ab-
domen y extremidades.

En las revisiones, los datos advertidos que
sean de inters para el curso evolutivo de la
enfermedad o para el propio enfermo deben
recogerse de forma escueta en una hoja
adicional de curso evolutivo. En estas notas
debe hacerse referencia a la fecha y ser
firmadas siempre. Las reseas se practica-
rn en el momento de advertir el dato, antes
de que el enfermo salga de la consulta.


2. La indicacin quirrgica: pros y con-
tras.

La primera cualidad de una operacin qui-
rrgica es la de estar indicada, es decir, ser
til y oportuna. Pongamos en un platillo de
la balanza la gravedad de la lesin, los tras-
tornos que ocasiona en el presente y puede
ocasionar en el futuro, la amenaza que re-
presenta para la salud y la vida del pacien-
te. En el otro, las posibilidades de curacin
espontnea o por medios incruentos, los
riesgos operatorios propios del estado del
paciente. Todo ello a partir de un exacto
diagnstico. Si pesan ms las indicaciones,
estar indicada la intervencin. Si por el
contrario pesan ms las contraindicaciones,
supondr la abstencin definitiva o tempo-
ral, ya que ciertos rasgos quirrgicos pue-
den ser aminorados o anulados con un tra-
tamiento adecuado. Las indicaciones qui-
rrgicas cambian en el desarrollo de la Me-
dicina.


3. Criterios de ciruga con ingreso y am-
bulatoria.

Cada patologa, segn su gravedad y esta-
do evolutivo, va a requerir distintos grados
de atencin. Siempre que sea posible, opta-
remos por atender al paciente ambulatoria-
mente; para de ese modo evitar los riesgos
propios de la hospitalizacin (infeccin no-
socomial, depresin, etc.) y se economizan
recursos. Pero cuando la afectacin del su-
jeto requiera afinar el diagnstico con prue-
bas complementarias que necesiten ingreso
hospitalario (para establecer la indicacin
quirrgica o valoracin del riesgo), del mis-
mo modo que ante patologas graves subsi-
diarias de correccin o intervenciones que
demanden una preparacin preoperatoria
especial o un seguimiento complejo y pro-
longado, estar indicado el ingreso hospita-
lario.
7
4. La valoracin del riesgo quirrgico y la
evaluacin preoperatorio.

Dejando a un lado los exmenes destinados
a precisar el diagnstico, nos referiremos a
los que tienen por objeto valorar la fortaleza
del paciente, observar las deficiencias evi-
dentes, investigar las taras inaparentes, en
resumen, contemplar el riesgo individual.

Exploracin clnica: Edad, impresin ge-
neral, nutricin, pulso, tensin arterial, aus-
cultacin cardiorrespiratoria, etc.

Exmenes de laboratorio: Recuento, fr-
mula, hematocrito, glucosa, urea, coagula-
cin, hemorragia, protrombina.

Exmenes complementarios: Electrocar-
diograma, examen radiolgico del trax.

Exmenes opcionales: Bajo indicaciones
especiales se requerir proteinograma, ga-
sometra arterial, pruebas cardiacas espe-
ciales, espirometra, determinacin del gru-
po sanguneo.

Todos los datos obtenidos sern valorados
siempre en relacin a la agresividad de la
intervencin quirrgica que se piensa reali-
zar.

Es fundamental para la valoracin del riesgo
quirrgico la labor conjunta entre cirujano y
anestesista. Todos los enfermos han de ser
explorados por el mdico anestesista la vs-
pera de la intervencin.

La valoracin del estado clnico del paciente
mediante la clasificacin de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) est su-
mamente difundida, debido a su simplicidad
y efectividad.

ASA 1: paciente con buena salud, sin otra afeccin
que la que requiere el acto quirrgico.

ASA 2: paciente con una enfermedad general mo-
derada (hipertensin arterial bien controlada, obesi-
dad moderada, diabetes controlada).

ASA 3: paciente con una enfermedad general gra-
ve pero no invalidante (Insuficiencia coronaria con
ngor, obesidad patolgica, insuficiencia respiratoria
moderada).
ASA 4: paciente con una enfermedad general inva-
lidante que compromete el pronstico vital (insufi-
ciencia cardiaca grave, insuficiencia respiratoria que
requiere oxigenoterapia).

ASA 5: paciente moribundo que no sobrevivira 24
horas, con o sin la operacin (ruptura de aneurisma
de la aorta abdominal en estado de shock).

Los aspectos relacionados con la prepara-
cin del paciente para el quirfano son:

Preparacin psicolgica: Someterse a
una intervencin quirrgica es una expe-
riencia importante. Adems de la propia
intervencin, la enfermedad subyacente
puede ser una causa importante de pre-
sin psicolgica, sobre todo en los pa-
cientes con tumores malignos, en aque-
llos que precisan intervenciones con
riesgo para la vida, y aquellos en que el
diagnstico es incierto. Estas situaciones
desencadenan una respuesta natural de
miedo y ansiedad que, aun con un buen
apoyo individual, pueden ser difciles de
afrontar. Dicha respuesta es a menudo
resultado de una comunicacin inade-
cuada con el cirujano; por lo que no hay
que olvidar la importancia de un inter-
cambio claro y honesto de informacin
sobre la situacin y de la voluntad de
dedicar tiempo a comentar las cuestio-
nes que ms preocupan al paciente. En
ocasiones se necesita la ayuda de otros
especialistas.

Preparacin de la piel: Hasta la mitad
de las infecciones de una herida estn
causadas por bacterias presentes en la
piel. Al comienzo de la intervencin se
limpia una amplia zona de la piel alrede-
dor de la incisin con povidona yodada o
clorhexidina. Los pelos estorban durante
el cierre de una herida quirrgica, por lo
que tradicionalmente- los pacientes son
afeitados antes de la intervencin. Esta
medida debe hacerse en la planta de
hospitalizacin, inmediatamente antes
de la ciruga.

Dieta y preparacin intestinal: Cual-
quier paciente que vaya a recibir una
anestesia general debe estar en ayunas
desde 6 horas antes para reducir al m-
nimo el riesgo de vmitos y aspiracin.
8
Las intervenciones programadas sobre
el colon solan ir precedidas de una pre-
paracin intestinal para reducir el riesgo
de complicaciones infecciosas que pu-
diera causar la contaminacin fecal del
rea quirrgica. Pero diferentes estudios
aleatorizados han puesto en duda su efi-
cacia para la reseccin programada de
colon cuando se emplea profilaxis anti-
bitica sistmica. Los mtodos de prepa-
racin intestinal incluyen:

Evacuacin de la masa fecal (al menos
en resecciones de colon descendente),
mediante lavado antergrado o retrgra-
do del colon.

Quimioprofilaxis (reduccin de la con-
centracin bacteriana en los residuos).


5. La autonoma del paciente y el consen-
timiento informado.

Toda actuacin en el mbito de la salud de
un paciente necesita el consentimiento libre
y voluntario del afectado, una vez que, reci-
bida la informacin pertinente, haya valora-
do las opciones propias del caso. Esto es
lo que contempla la LEY 41/2002, bsica
reguladora de la autonoma del paciente.
Del mismo modo, seala la obligatoriedad
del consentimiento escrito en el caso de
intervenciones quirrgicas, salvo que exista:

Riesgo para la salud pblica.

Riesgo inmediato grave para la integri-
dad fsica o psquica del enfermo y no es
posible conseguir su autorizacin.

Imposibilidad del paciente para tomar
decisiones, en cuyo caso, el derecho co-
rresponder a su representante legal,
familiares o personas vinculadas a l por
razones familiares o de hecho.

El impreso a autorizar tendr informacin
suficiente sobre el procedimiento de aplica-
cin y sobre sus riesgos. Pero, adems, el
facultativo proporcionar al paciente, antes
de recabar su consentimiento escrito, la in-
formacin bsica siguiente:

e Las consecuencias relevantes o de im-
portancia que la intervencin origina con
seguridad.

e Los riesgos relacionados con las cir-
cunstancias personales o profesionales
del paciente.

e Los riesgos probables en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente rela-
cionados con el tipo de intervencin.

e Las contraindicaciones.

El paciente puede revocar libremente por
escrito su consentimiento en cualquier mo-
mento.


6. El significado de la inclusin en lista
de espera quirrgica.

Las listas de espera son producto de un
desequilibrio entre la oferta de servicios y la
demanda asistencial, que es necesario mi-
nimizar para mejorar la atencin a los pa-
cientes.

A pesar de que las mismas- no repercuten
sobre los casos urgentes, generan una gran
insatisfaccin entre los usuarios, tanto por
su existencia como, fundamentalmente, por
la demora en acceder a la asistencia sanita-
ria que precisan.

Cabe sealar que lo importante no es el
nmero de personas que esperan, sino el
tiempo de espera. El objetivo ser, por ello,
reducir el tiempo de espera medio y mxi-
mo.

Existe un compromiso por parte de la admi-
nisracin para que todo paciente incluido en
la lista sea intervenido antes de 150 das,
como mximo.
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PLANTA DE HOSPITALIZACIN

La Ciruga siempre tiene una gran carga de
trabajo respecto a pacientes hospitalizados.
Independientemente de la asistencia de los
enfermos por los mdicos encargados direc-
tamente de ella, todos los miembros del
servicio llevaran a cabo una visita conjunta
que ocupar la primera actividad del da,
tras la Sesin Clnica matinal. El carcter de
esta visita ha de ser diario, no dejando de
suceder por ningn motivo. Lo anterior in-
cluye los sbados y festivos.

El estudio de la evolucin diaria, del enfer-
mo, que formar el curso de la enfermedad,
es necesario para todos los que integran el
grupo de trabajo hospitalario. Igualmente,
no se puede quitar la oportunidad a los m-
dicos en formacin de aprender diariamente
los cambios asociados en la enfermedad.

Las caractersticas principales del enfermo y
su evolucin sern comentadas por el m-
dico encargado del mismo, realizando los
dems asistentes las sugerencias que cre-
yeran oportuno. Las incidencias ocurridas o
los datos clnicos de inters sern resea-
dos diariamente en la hoja de evolucin.

La revisin de estudios radiolgicos o eco-
grficos que se hayan realizado durante el
da anterior, no se efectuar en el curso de
la visita, ante el enfermo o enfermos que se
hallen en la habitacin. Durante la visita s-
lo se revisar el protocolo clnico y de labo-
ratorio. El resultado de las exploraciones
radiolgicas efectuadas a los pacientes, se
apreciar en sala aparte con suficiente ne-
gatoscopios, antes o despus de comenzar
la visita hospitalaria que nos ocupa.

Antes de la intervencin, las etapas de un
enfermo en la sala de enfermera son tres:

< Completar el diagnstico con explora-
ciones que requieren hospitalizacin.

< Valoracin del riesgo quirrgico.

< Preparacin preoperatorio: correccin
de deficiencias previas, preparacin del
tubo digestivo, antibioterapia y heparino-
terapia en casos seleccionados-, y pre-
paracin de la piel.
Estas etapas deben realizarse de forma am-
bulatoria cuando sea posible.

Tras la intervencin, el paciente recibe los
cuidados adecuados hasta que est en con-
diciones de ser alta.

Objetivos en planta de hospitalizacin:

Adquirir habilidades en relacin con:

7. Los criterios de alta quirrgica.
8. El alta en el hospital de da quirrgico.
9. Manejo de las exploraciones complementarias en
ciruga.
10. Diferenciacin de un postoperatorio normal de
uno patolgico.
11. Importancia de las recomendaciones de alta.


7. Los criterios de alta quirrgica.

Se han establecido distintas escalas de
puntuacin y diversos criterios para el alta.
Uno de los ms utilizados es el Post-
Anestesia Discharge Scoring System
(PADSS). La mxima puntuacin alcanzable
es 10, situacin ideal para el alta del pacien-
te; sin embargo, a partir de nueve ste se
encuentra en condiciones de regresar a su
domicilio.

Criterio de alta pata el paciente adulto (PADSS)

Signos vitales:

2 = dentro del 20% de los valores preoperatorios
1 = 20-40% de los valores preoperatorios
0 = 40% de los valores preoperatorios

Deambulacin y estado mental:

2 = orientado y camina estable
1 = orientado o camina estable
0 = nada

Dolor o nuseas y vmitos:

2 = mnimo
1 = moderado
0 = grave

Sangrado quirrgico:

2 = mnimo
1 = moderado
0 = grave

Ingesta y diuresis:

2 = ha tomado lquidos y ha orinado.
1 = ha tomado lquidos o ha orinado.
0 = nada
11
8. El alta en el hospital de da quirrgico.

Cuando el paciente est en condiciones de
abandonar el hospital, por curacin o mejo-
ra, debe producirse el alta del mismo. El
enfermo no debe salir del hospital sin su
correspondiente informe de alta en la mano,
nico procedimiento vlido para que pueda
continuarse su atencin en los centros de
atencin primaria.

Siempre se exige que el paciente: tenga el
dolor controlado, haya tolerado ingesta oral,
no sufra nauseas, no presente ortostatismo,
consiga miccin espontnea, no sangre la
herida, entienda las instrucciones postope-
ratorias y exista un familiar acompaante.


9. Manejo de las exploraciones comple-
mentarias en ciruga.

a) Las siguientes son necesarias antes de la
ciruga:

Protocolo para pacientes asintomticos*

Radiografa del trax

60 aos. Obeso con IMC > 30. Fumadores de 1
paquete/da. Bocio moderado o grande.

Electrocardiograma

60 aos. > 40 aos sin ECG previo. Obeso con IMC
> 30. Fumadores de 1 paquete/da.

Hemograma

Ciruga potencialmente hemorrgica. Mujeres en
edad frtil. > 60 aos.

Pruebas de hemostasia

Anamnesis con sospecha de problemas de la coagu-
lacin. Tratamiento con frmacos que alteran la he-
mostasia. Bebedor de 500 cc de vino o equivalente
(60 g/da de alcohol). Anestesia espinal (opcional).

Bioqumica sangunea

Perfil bioqumico general (glucemia, perfiles renal y
heptico) en > 40 aos.

Pruebas cruzadas

Cuando se prevea la necesidad de transfundir hemo-
derivados.

Analtica de orina

Slo en casos sugestivos de infeccin urinaria.

*La validez de las pruebas es de 6-12 meses.
Protocolo para pacientes sintomticos*

Radiografa de trax

Patologa respiratoria o cardiovascular. Neoplasias
evolucionadas. Enfermedad sistmica con posible
afectacin torcica.

Electrocardiograma

Patologa cardiaca. Enfermedad sistmica posible-
mente asociada a cardiopata. Tratamiento con fr-
macos potencialmente cardiotxicos.

Hemograma

Enfermedad sistmica (o sntomas sugestivos) con
posible repercusin hematolgica (anemia, poliglobu-
lia, etc). Hipertensin arterial. Anticoagulacin.

Pruebas de hemostasia

Enfermedad relacionada con la alteracin de la he-
mostasia. Existencia de sntomas sugestivos de alte-
racin de la hemostasia.

Bioqumica sangunea

Sntomas sugestivos de enfermedad sistmica. Tra-
tamiento con diurticos, corticoides o digitlicos.

Pruebas cruzadas

Cuando se prevea la necesidad de transfundir hemo-
derivados.

Analtica de orina

Slo en casos sugestivos de infeccin urinaria.

*La validez de las pruebas es de 3 meses.


Pruebas complementarias hematolgicas

Hemograma completo

Es la prueba hematolgica ms frecuente
en los pacientes quirrgicos. Con ella nos
aseguramos de que el paciente tiene
hemoglobina (Hb) suficiente para el trans-
porte de O
2
durante la anestesia y plaque-
tas que garanticen una hemostasia correc-
ta.

El volumen corpuscular medio (VCM) ayuda
a identificar la causa de una anemia, porque
un sangrado oculto crnico produce un
VCM bajo (anemia microctica), mientras
que una hemorragia aguda se acompaa de
un VCM normal pero con descenso de la
hemoglobina. Un VCM alto puede corres-
ponder a un caso de alcoholismo crnico o
de deficiencia de vitamina B
12
o folato. Una
12
cifra elevada de hemoglobina y hematocrito
es el resultado a menudo de una deshidra-
tacin grave (hemoconcentracin) o de una
compensacin de insuficiencia respiratoria
crnica.

Recuento de leucocitos

Una elevacin del nmero de leucocitos con
neutrofilia puede indicar una infeccin bac-
teriana o tejido necrtico. Sin embargo, una
respuesta sptica grave puede tener una
cifra anormalmente baja. La eosinofilia pue-
de ser una manifestacin de infeccin por
parsitos o reaccin alrgica y la linfocitosis
indicar la posibilidad de infeccin vrica.

Plaquetas

La trompocitopenia puede ser el resultado
de una reaccin medicamentosa (heparina),
hiperesplenismo, y procesos autoinmunol-
gicos, leucemias o consumo excesivo (CID).
La trombocitosis puede verse en infecciones
crnicas o tras una hemorragia.

Coagulacin

Debe obtenerse un perfil de coagulacin en:

Ictericia obstructiva porque la ausencia
de absorcin de vitamina K produce un
deterioro pronunciado de la sntesis de
protrombina.

Aquellos pacientes que toman anticoa-
gulantes para el tratamiento de otros
trastornos.

Pacientes que han sufrido una hemo-
rragia significativa (durante la ciruga o
tras traumatismo).

Pacientes en los que parece existir un
defecto en la coagulacin durante la
ciruga, es decir, aquellos con una he-
morragia desproporcionada.


Pruebas bioqumicas y enzimticas

Concentracin sangunea

Es til en aquellos pacientes con trastornos
cardiovasculares, con tratamiento diurtico
o con diabetes mellitus conocida; hay que
determinar la concentracin sangunea de
sodio y potasio antes de la anestesia. Las
alteraciones del potasio (generalmente hipo-
potasemia) hacen a los pacientes suscepti-
bles de arritmias cardiacas. La elevacin de
la concentracin srica de urea es frecuen-
te en la deshidratacin o en la insuficiencia
renal, mientras que la concentracin srica
de creatinina es un marcador fiable de en-
fermedad renal y no suele alterarse por una
deshidratacin moderada.

Aunque la sepsis y la secrecin inadecuada
de ADH pueden producir descenso en la
concentracin srica de sodio (hiponatre-
mia), la causa ms frecuente es la sobre-
carga de agua. Si el paciente est recibien-
do lquidos por va parenteral, hay que de-
terminar la concentracin de electrolitos y
urea en la sangre al menos cada dos das y
preferiblemente a diario.

Los cambios en la concentracin srica de
potasio son ms frecuentes en los pacientes
con un volumen de orina anormalmente ele-
vado (hipopotasemia) o anormalmente bajo
(hiperpotasemia). La elevacin postoperato-
ria de la concentracin de urea o creatinina
suele responder a un flujo renal disminuido
por hipotensin prolongada.

El nivel de calcio resulta de inters tras una
tiroidectoma, ya que su disminucin indica-
r lesin de las glndulas paratiroideas.

Anlisis de orina

Glucosa: indicador de diabetes y de la ne-
cesidad de pruebas complementarias adi-
cionales en el preoperatorio.

Nitratos: sobre todo en el dolor abdominal
agudo sin diagnosticar; una prueba positiva
es una indicacin para realizar un anlisis
microscpico para determinar la presencia
de leucocitos y bacterias que indica una in-
feccin de las vas urinarias.

Sangre (hematuria): indica una enfermedad
de vas urinarias (ojo con la menstruacin).

13
Bilirrubina: su medicin sucesiva es til
para seguir la evolucin de enfermedad
heptica o biliar.

Fosfatasa alcalina: la elevacin de su con-
centracin sangunea es un buen indicador
de una obstruccin extraheptica.

Transaminasas: indican lesin hepatocelu-
lar primaria, al elevarse; sin embargo, tam-
bin puede responder a una obstruccin
extraheptica prolongada.

Albmina: la albuminemia es un parmetro
de fcil acceso que informa del estado nu-
tricional proteico. La desnutricin se asocia
a complicaciones quirrgicas importantes,
como la aparicin de infecciones postopera-
torias y dehiscencias de las suturas.

Gonadotropina corinica humana : para
descartar la presencia de embarazo.

Pruebas de imagen

Radiologa (con o sin contraste)

o Radiografa (simple)
o Tomografa (simple o computarizada)

Ecografa

Resonancia magntica

Gammagrafa con radioistopos

Pruebas funcionales: funcin cardiovascu-
lar, flujo sanguneo regional, pulmonar, gas-
trointestinal, pancretica, endocrina.

Otras pruebas: endoscopias, biopsia de
tejidos, marcadores tumorales, pruebas mi-
crobiolgicas.

b) Tras una intervencin, en el seguimiento
de otros pacientes complejos, tambin son
necesarias en ocasiones las anteriores ex-
ploraciones. Entre las mismas destacare-
mos: anlisis hematolgico y bioqumico,
endoscopia digestiva y pruebas de imagen
(radiologa simple, ecografa y TAC).


10. Diferenciacin de un postoperatorio
normal de uno patolgico.
A consecuencia de una intervencin quirr-
gica sucedern una serie de alteraciones
metablicas y endocrinas como reaccin
inespecfica del organismo-, de manera pro-
porcional a la agresin quirrgica y con una
respuesta homeosttica para mantener el
equilibrio del medio interno. Es lo que se
conoce como enfermedad postoperatoria.
Estas alteraciones se pueden dar a nivel
local: por la agresin tisular se produce in-
flamacin y cicatrizacin; o a nivel gene-
ral: la agresin hacia el medio interno gene-
ra una respuesta endocrino-metablica.

Para simplificar y esquematizar dicho pro-
ceso, se han establecido cuatro fases por
las que pasar el paciente, que dependern
de las caractersticas propias sujeto y del
tipo de intervencin quirrgica. As, en inter-
venciones muy importantes encontramos:

1 Fase de agresin quirrgica
(3-4 primeros das)

- la postracin, la anorexia, y el aisla-
miento emocional.
- leo postoperatorio: parlisis intestinal;
ausencia de defecacin y ventoseo.
- taquicardia.
- oliguria: los lquidos deben mantener
un balance aporte-prdida, por el riesgo
de descompensacin cardiaca o des-
hidratacin.
- aumento de la excrecin de potasio y
disminucin de la de sodio.
- balance negativo de nitrgeno (gran
catabolismo protico).
- hiperglucemia (necesidad de insulina
aunque el paciente no sea diabtico).
- hipertensin arterial.

2 Fase de retirada de corticoides
(5-8 da; estancia hospitalaria variable)

- recuperacin de su estado emocional
e inters.
- deambulacin: debilidad y fatigabilidad.
- recuperacin del peristaltismo intesti-
nal: instauracin gradual de dieta oral.
- recuperacin del apetito.
- normalizacin del balance nitrogenado
(continua el catabolismo).
- estabilizacin de la tensin arterial, la
glucemia y la diuresis.

14
3 Fase de reconstruccin
(primeros 30 das; paciente en domicilio)

- balance nitrogenado positivo (anabo-
lismo proteico).
- fatiga postoperatoria persistente (fsi-
ca e intelectual).
- cuidado con las heridas.

4 Fase de ganancia ponderal
(2-3 meses)

- recuperacin de los depsitos grasos
y proteicos.
- incorporacin social y laboral.


Lo anterior, slo se observa en postoperato-
rios de ciruga mayor importante. Hoy, sobre
todo con el desarrollo de las tcnicas de
ciruga mnimamente invasiva, la agresin
quirrgica es mucho ms leve y la respues-
ta menor.

Complicaciones postoperatorias

En el transcurso del postoperatorio normal,
junto a las adaptaciones descritas, existe el
riesgo de complicaciones, tanto locales co-
mo generales. A grosso modo seran:

w Infeccin del sitio quirrgico: incluye la
herida y el espacio u rgano intervenido.

w Infeccin de una prtesis

w Complicaciones respiratorias
o dolor en la herida, sobre todo en el abdomen
superior y trax
o limitacin de la excursin respiratoria
o parlisis ciliar
o desecacin de las secreciones bronquiales
o sedacin excesiva
o obesidad

w Trombosis venosa profunda

w Complicaciones asociadas a los catte-
res vasculares permanentes

w Complicaciones urinarias por el sondaje

w Hemorragia gastrointestinal (HGI) alta
(la profilaxis adecuada con anticidos hace que
la incidencia de HGI masiva sea casi nula)

w lceras por presin
(edad, obesidad, inmovilidad)

w Enterocolitis pseudomembranosa
(uso prolongado o inadecuado de antibiticos
sistmicos: colonizacin colnica por Clostridium
difficile)

w Absceso intraperitoneal
(de la regin plvica o del espacio subfrnico,
por fuga de contenido gastrointestinal o perfora-
cin intestinal con peritonitis)

w Dehiscencia de la herida

w Fstula enterocutnea
o dolor en la herida, sobre todo en el abdomen
superior y dehiscencia de anastomosis
o obstruccin intestinal distal a la anastomosis
o enfermedad inflamatoria intestinal crnica
o irradiacin previa
o isquemia intestinal

w Insuficiencia circulatoria postoperatoria
o hemorragia
o infeccin grave que incluye septicemia
o infarto de miocardio
o embolia pulmonar
o reaccin de hipersensibilidad

Un postoperatorio normal es aquel en el que
no se presentan las complicaciones. Para
un diagnstico precoz, durante la visita dia-
ria se atender inexcusablemente: tempera-
tura, trnsito intestinal, sntomas y signos
abdominales, diuresis, etc., complementan-
do en ocasiones con exmenes analticos y
de imagen (radiografa simple, ecografa o
TAC). Rara vez se precisan exploraciones
ms complejas. El examen de la herida qui-
rrgica debe ser diario.


11. Importancia de las recomendaciones
de alta.

Tras la intervencin, existen una serie de
recomendaciones generales, como:

> reposo,
> mantener una dieta ligera y pasar a di-
eta normal progresivamente,
> no consumir alcohol ni tabaco,
> realizacin de ejercicio ligero (paseos),
> vigilancia de los sntomas indicativos de
complicaciones (fiebre, dolor intenso).

Debe evitarse la conduccin de automviles
y la realizacin de actividades de riesgo.
Adems, en dependencia de la zona inter-
venida es necesario realizar algn cuidado
especfico.
15
Q
Q
U
U
I
I
R
R

F
F
A
A
N
N
O
O

16
QUIRFANO

Objetivos en quirfano programado:

Adquirir las habilidades en relacin con:

12. Indumentaria quirrgica: Uso de pijama, gorro,
mascarilla y calzas.
13. Identificacin de las distintas reas del bloque
quirrgico.
14. Limitacin de movimientos y desplazamientos en
quirfano.
15. Uso de las soluciones antispticas.
16. El lavado quirrgico de manos.
17. Colocacin de bata y guantes estriles.
18. Tcnica bsica de ayudanta.
19. Identificacin de los instrumentos quirrgicos
bsicos.
20. Identificacin de materiales y dispositivos de
sutura, autosutura y laparoscopia.
21. Elaboracin de nudos quirrgicos.
22. Cuidados de la eliminacin de deshechos y resi-
duos: la bolsa roja y el sharp-container.
23. Los pasos de la anestesia general, loco-regional
y local.
24. La informacin postoperatoria a familiares.
25. La reanimacin postoperatoria y los criterios de
alta a planta.


12. Indumentaria quirrgica: Uso de pi-
jama, gorro, mascarilla y calzas.

La indumentaria de quirfano consiste en la
ropa que cubre el cuerpo, como las dos pie-
zas de un pijama, el gorro, la mascarilla y
las calzas. Cada elemento de la indumenta-
ria de quirfano es un medio especfico de
prevencin o proteccin frente a las fuentes
potenciales de contaminacin del medio,
incluyendo la piel, el pelo y la flora nasofa-
rngea, as como los microorganismos pre-
sentes en el aire, la sangre o los lquidos
corporales.


13. Identificacin de las distintas reas
del bloque quirrgico.

El departamento de quirfano se divide en
tres reas que se denominan segn las
actividades que se desempean en cada
una de ellas:

Sin restriccin: Se permite la ropa de calle.
Un pasillo perifrico acomoda el trfico que
viene del exterior, pacientes incluidos. Esta
rea est aislada por las puertas de los as-
censores principales o del pasillo del hospi-
tal y de otras reas del bloque quirrgico.
Sirve como rea de acceso exterior-interior,
es decir, un rea vestibular o de intercam-
bio. El trnsito, aunque no est limitado, se
controla desde un puesto central.

Semirrestringida: El trnsito se limita al
personal vestido de forma adecuada. Se
requieren prendas que cubran el cuerpo y la
cabeza. Esta rea incluye otras reas de
apoyo perifrico y pasillos de acceso a los
quirfanos. El paciente puede ser traslada-
do a una camilla interna limpia o a una
base con ruedas cuando entra en esta rea;
se le debe cubrir el cabello. Esta rea tam-
bin incluye zonas con fregaderos para la
instrumentacin y salas subestriles o n-
cleo(s) limpio(s) donde se esterilizan los su-
ministros no envasados o envueltos.

Restringida: Se requiere el uso de mascari-
llas que complementan la vestimenta de
quirfano. Los procedimientos estriles se
efectan en el quirfano propiamente dicho.


14. Limitacin de movimientos y despla-
zamientos en quirfano.

El paciente es el centro del campo estril,
que incluye a l mismo, la mesa de opera-
ciones y los restantes dispositivos cubiertos
con paos estriles, as como el personal
ataviado con ropa estril.

Principios bsicos:

Las personas estriles (lavadas) deben
permanecer en el rea estril.

1. Separarse a una distancia segura de la
mesa de operaciones mientras preparan el
campo.

2. Cruzarse espalda con espalda en un giro
de 360 grados.

3. Girar al pasar para separarse de persona
o rea no estril.

4. Situarse de frente al rea estril cuando
se pase cerca de ella.

5. Pedir a persona no estril que se separe
para evitar el riesgo de contaminacin.
17
6. Permanecer en el campo estril. No
cambiar de posicin ni salir del quirfano.

7. Evitar los movimientos o desplazamientos
innecesarios alrededor del rea estril para
no contaminar a los artculos o personas
estriles.

Las personas estriles reducen al mni-
mo el contacto con las reas estriles.

1. Las personas estriles no se apoyan so-
bre la mesa estril o sobre el paciente.

2. Sentarse o apoyarse sobre una superficie
no estril supone un incumplimiento de la
tcnica estril. Si el personal estril se sien-
ta para operar, debe hacerlo a una distancia
prudencial de las zonas no estriles.

Las personas no estriles deben evitar
las reas estriles.

1. Deben mantener una distancia de al me-
nos 30cm con respecto al campo estril.

2. Han de mirar hacia el rea estril y ob-
servarla cuando pasen cerca para asegu-
rarse de que no la tocan (conducta murci-
lago).

3. Nunca deben pasar entre dos reas est-
riles (p. ej., entre dos mesas estriles).

4. El enfermero circulante debe restringir al
mnimo la actividad cerca del campo estril.


15. Uso de las soluciones antispticas.

Se utilizan diferentes detergentes antimicro-
bianos (antispticos) para el lavado quirr-
gico. Aunque es importante la actividad del
agente en relacin con su eficacia, igual-
mente importante es la friccin mecnica
durante el cepillado. El lavado frecuente con
el mismo producto tiende a inhibir el resta-
blecimiento de la flora residente. Algunos
agentes tienen ms efectos residuales que
otros.

Antispticos: Alteran las propiedades fsi-
cas o qumicas de la membrana celular de
los microorganismos, destruyendo o in-
hibiendo la funcin celular.

Gluconato de clorhexidina. Una concentra-
cin acuosa al 4% de este agente ejerce un efecto
antimicrobiano frente a microorganismos grammposi-
tivos y grammnegativos. Los residuos tienden a
acumularse en la piel con el uso repetido y producen
un efecto prolongado. El efecto residual se mantiene
durante ms de 6 horas. El gluconato de clorhexidina
no suele ser irritante para la piel, pero lo es mucho si
se introduce en los ojos.

Yodforos. Un compuesto de povidona yodada
en el detergente cumple los criterios para un lavado
quirrgico eficaz. Los yodforos ejercen rpidamente
su accin antimicrobiana frente a los microorganis-
mos grammpositivos y grammnegativos. Liberan
yodo lentamente como efecto residual, pero este
efecto no suele prolongarse ms de 6 horas. Los
yodforos pueden ser irritantes para la piel.

Otros: Triclosan, Alcohol, Hexaclorofeno.

Actualmente estn entrando en considera-
cin las nuevas soluciones hidroalcohli-
cas, de menos efectos irritantes.


16. El lavado quirrgico de manos.

El lavado quirrgico es el proceso dirigido a
eliminar el mayor nmero posible de mi-
croorganismos de las manos y antebrazos
mediante lavado mecnico y antisepsia
qumica antes de participar en un proce-
dimiento quirrgico. Se realiza inmedia-
tamente antes de colocarse bata y guantes,
en cada intervencin. Procedimiento:



LAVADO PRELIMINAR


Paso
N1

Enjuagar manos y antebrazos,
mantenindolos lo ms alto posible,
para que la direccin del agua sea
siempre de mano a codo.



Enjabonarlos utilizando el cepillo-
esponja y su solucin limpiadora
(proporciona abundante espuma).

18





Evitar aclarados.


Paso
N2

Limpiar las uas cuidadosamente
con el limpia-uas incluido en el
envase.

Sujete el cepillo con la mano cuyas
uas est limpiando.


Paso
N3

Aclarar desde las puntas de los
dedos hasta los codos.


Nota: el grifo de agua corriente debe mantenerse abierto,
desde el inicio del lavado, hasta su finalizacin. En las
imgenes hemos cerrado el suministro, mientras explica-
mos el procedimiento, para evitar un gasto innecesario de
agua. Existen sistemas automticos de flujo.


CEPILLADO QUIRRGICO


Paso
N4

Cepillar juntas las uas de cada
mano, con las pas del cepillo en
paralelo a las mismas.



Paso
N5

Cepillar cada dedo en 4 planos evi-
tando el contacto de los planos in-
terdigitales no cepillados con los ya
cepillados.



Paso
N6

Cepillar el dorso de la mano (in-
cluida la mueca) desde la base de
los dedos hasta la mueca en 3 pla-
nos.






Cepillar la palma (incluida la mue-
ca) desde la base de los dedos has-
ta la mueca en 3 planos.


Paso
N7

Cepillar cada brazo con pequeos
movimientos circulares desde la
mueca hasta 5 cm por encima del
codo, en cuatro planos.



Paso
N8

Repetir los pasos 5, 6 y 7 con la
otra mano.



Paso
N9

Aclarar desde la punta de los de-
dos hasta los codos, asegurndose
de mantener las manos y brazos
elevados y a distancia del cuerpo.






Al realizar una serie de intervenciones qui-
rrgicas, el primer lavado siempre tendr
una duracin de 10 minutos; mientras que,
los subsiguientes, pueden ser ms cortos.
19
Un tercer lavado puede requerir slo 2 mi-
nutos, si no ha habido ensuciamiento ni
contaminacin.


DURACIN DEL CEPILLADO QUIRRGICO


rea
anatmica

Lavado largo
10 minutos

Lavado
corto
5 minutos


Uas

30 pasadas
cada mano
o bien
30 segundos
cada mano


20 pasadas
o bien
15 segun-
dos

Dedos

15 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano


10 pasadas
o bien
45 segun-
dos

Manos

30 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano


10 pasadas
o bien
45 segun-
dos

Brazos

10 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano


6 pasadas
o bien
45 segun-
dos

Pasada: un movimiento circular completo del cepi-
llo/esponja o un movimiento atrs-delante.


Consideraciones a tener en cuenta:

No olvide quitarse joyas, esmalte de
uas, etc.

Para una accin suave, cepille de lado
(a lo ancho) y para una accin firme, ce-
pille a lo largo.

Siempre que sea posible use el cepillo
con movimientos circulares.

Mantenga las manos y brazos elevados,
separados del cuerpo y en su campo vi-
sual.

Utilizar secado con pao estril (uno pa-
ra cada brazo y siempre secando me-
diante compresin, no por arrastre) o
chorro de aire.
17. Colocacin de bata y guantes estri-
les.

La bata y los guantes estriles se utilizan
para excluir la piel como contaminante pro-
bable y para crear una barrera entre las
reas estril y no estril.

Tcnica de colocacin de bata y guantes:

Los guantes estriles pueden colocarse de
dos formas: mediante una tcnica cerrada o
mediante una tcnica abierta.

Tcnica cerrada o en limpio

Es preferible este mtodo de colocacin
cerrada, excepto cuando se va a cambiar un
guante durante la intervencin o se van a
utilizar guantes sin necesidad de utilizar ba-
ta. Ofrece seguridad frente a la contamina-
cin, cuando es uno mismo el que se pone
los guantes, porque no se expone la piel
desnuda durante el procedimiento.

Colocacin de la bata para la tcnica ce-
rrada de colocacin de los guantes

1. Alcanzar el paquete estril y levantar la
bata doblada directamente hacia arriba (fig.
17-1).

2. Separarse de la mesa, hacia una zona
donde no estorbe, para tener un margen de
seguridad durante la colocacin.

3. Manteniendo la bata doblada, localizar la
cinta del cuello.

4. Manteniendo la parte interna del frontal
de la bata inmediatamente por debajo de la
cinta del cuello con las dos manos, dejar
desplegar la bata, manteniendo la parte in-
terna de la misma hacia el cuerpo. No tocar
la parte externa con las manos desnudas.

5. Manteniendo las manos a nivel de los
hombros, introducir ambos brazos en las
mandas simultneamente (fig. 17-2).

6. El enfermero circulante coloca la bata
sobre los hombros cogindola por la costura
del interior del hombro y brazo. Se tracciona
de la bata, dejando los puos extendidos
20
sobre las manos. Se ata o sujeta firmemen-
te la parte posterior a nivel del cuello y cin-
tura, tocando el exterior de la bata a nivel de
las cintas o sujeciones, slo en la espalda
(figs. 17-3 y 17-4).

Figura 17-1. La enfermera instrumentista agarra la
bata por la parte interna del borde del cuello, la le-
vanta directamente hacia arriba y se separa de la
mesa para no tocar el borde del envoltorio. Obsrve-
se que el interior estril del envoltorio cubre la mesa.
La bata est doblada de dentro hacia afuera.


Figura 17-2. La enfermera instrumentista se coloca la
bata, sacude los pliegues suavemente, despus
introduce los brazos en las mangas sin tocar la parte
externa estril de la bata con las manos desnudas.


Figura 17-3. La enfermera circulante tira de la bata
para una tcnica cerrada de colocacin de guantes
(es decir, sin dejar las manos desnudas). Agarra las
costuras del lado interno de la bata y tracciona de
ella, dejando los puos de las mangas extendidos
sobre las manos.

Figura 17-4. La enfermera circulante completa la
colocacin de la bata del instrumentista, anuda las
cintas internas en la espalda y cierra la bata a nivel
del cuello.

Colocacin de los guantes con una tc-
nica cerrada

1. Utilizando la mano izquierda y mante-
nindola dentro del puo de la manga iz-
quierda, se toma el guante derecho y se
saca del envoltorio interno, sujetndolo por
el extremo doblado.

2. Se extiende el antebrazo derecho con la
palma hacia arriba. La palma del guante se
coloca contra la palma de la mano derecha,
cogiendo con la mano derecha el extremo
superior del puo, por encima de la palma.
En la posicin correcta, los dedos del guan-
te miran hacia el usuario y el pulgar est a
la derecha. El lado del pulgar del guante
est hacia abajo (fig. 17-5).

3. El dorso del puo se coge en la mano
izquierda y se gira sobre el extremo del pu-
o derecho de la bata. El puo del guante
est ahora situado sobre el puo elstico de
la bata, con la mano todava en el interior de
la misma (figs. 17-6 y 17-7).

4. El extremo superior del guante derecho y
de la bata se toman con la mano izquierda
ya enguantada. Se tira del guante sobre los
dedos de la mano derecha extendidos hasta
que cubra por completo el puo elstico (fig.
17-8).

5. La mano izquierda se introduce en el
guante de la misma forma, cambiando las
manos. La mano derecha enguantada se
utiliza para traccionar del guante izquierdo
(figs. 17-9 hasta 17-11).
21

Figura 17-5. Para la tcnica cerrada de colocacin de
los guantes, usando la mano izquierda y mantenin-
dola en el interior del puo de la bata, el instrumen-
tista con la bata puesta agarra el guante derecho.
Coloca la palma del guante contra la palma de la
mano derecha, sujetando el borde superior del puo
del guante por encima de la palma.


Figura 17-6. Agarra la parte externa del puo del
guante con la mano izquierda y le da la vuelta sobre
el puo de la bata y mano derecha.


Figura 17-7. El puo del guante ya est sobre el
puo elstico de la manga, con la mano todava en el
interior de esta ltima.

Figura 17-8. Se agarra con la mano izquierda el ex-
tremo proximal del guante y de la manga de la bata
que est por debajo. Tirando de la manga hacia arri-
ba, se introduce la mano en el guante.


Figura 17-9. Utilizando la mano derecha ya enguan-
tada, se agarra el guante izquierdo y se coloca con la
palma del mismo contra la palma de la mano izquier-
da. Se sujeta la parte externa del puo del guante
sobre la palma de la mano derecha y se le da vuelta
sobre el puo de la bata y mano izquierda.


Figura 17-10. El puo del guante izquierdo est aho-
ra sobre el puo elstico de la manda, con la mano
todava en el interior de la manga.
22

Figura 17-11. Con la mano derecha, se agarra el
extremo proximal del guante izquierdo y la parte de
la manga que est por debajo de ste, se tracciona
de la manga hacia arriba, introduciendo la mano en
el guante.



Tcnica abierta o en sucio

La tcnica abierta para colocar los guantes
se utiliza para cambiar un guante o bata y
guantes durante el procedimiento quirrgi-
co. Se utiliza tambin cuando se emplean
guantes estriles sin llevar bata, por ejem-
plo para coger una va intravenosa o para
aplicar anestesia intra o epidural, o bien en
el departamento de urgencias cuando se
utilizan guantes para suturar heridas.

Colocacin de la bata para colocar los
guantes con tcnica abierta

Se realizan los mismos pasos que para la
tcnica cerrada (pasos 1 al 5); slo vara el
ltimo (paso 6):

6. El enfermero circulante coge de las cos-
turas interiores de las mangas y tracciona
de los puos hasta dejar las manos descu-
biertas hasta las muecas. Despus, la par-
te posterior de la bata se cierra completa-
mente a nivel del cuello y la cinta con cintas
o adhesivos, tocando nicamente el exterior
de la bata a nivel de las cintas de la parte
posterior (fig. 17-12).

Figura 17-12. La enfermera circulante ata la bata del
instrumentista en la espalda para la tcnica abierta
de colocacin de los guantes. Obsrvese que las
manos sobresalen por fuera de los puos elsticos
de la bata.



Colocacin de los guantes con tcnica
abierta

Este mtodo de colocar los guantes emplea
una tcnica de piel a piel y guante a guante.
Las manos, aunque se hayan lavado, no
son estriles y no deben contactar con la
parte externa de los guantes estriles. La
parte evertida del puo de los guantes ex-
pone la cara interna de los mismos. El pri-
mer guante se coloca con la tcnica piel a
piel, mano desnuda al interior del puo. Los
dedos estriles de esta mano enguantada
pueden tocar entonces el exterior estril del
segundo guante, es decir, tcnica guante a
guante.

1. Antes del lavado de manos, preparamos
los guantes sobre el campo quirrgico (me-
sa de Mayo). Para ello, abriremos el paque-
te con ambas manos y dejaremos caer su
contenido (sin tocarlo en ningn momento)
sobre el campo quirrgico (fig. 17-13).

2. Una vez lavadas y secas las manos, des-
plegamos uno de los lados del sobre que
envuelve los guantes, dejando la segunda
pestaa plegada para evitar la contamina-
cin del otro guante (fig. 17-14).

3. Agarre el primer guante por la parte do-
blada al puo, tocando nicamente el inter-
ior de esa zona (el interior hace referencia a
la parte que toca la piel, una vez el guante
ha sido correctamente colocado). Oriente y
23
site los dedos de la mano en cada dedil y
traccione por la cara palmar del guante has-
ta enfundarlo adecuadamente (los dediles
se mantendrn desplegados si se orientan
hacia el suelo). Es muy importante en este
paso, que toquemos el guante slo por su
interior (figs. 17-15 y 17-16).

4. Si no tiene el primer guante bien puesto,
espere a que se ponga el segundo guante
para ajustarlo. Entonces, podr ajustar la
parte esterilizada de un guante con los de-
dos esterilizados del otro.

5. Continuar con el segundo guante, obser-
vando que ste se prende de distinta forma.
La mano desnuda siempre tocar la parte
interna del guante; la mano vestida, su cara
externa (fig. 17-17).

6. Para ello, introducimos los dedos de la
mano enguantada por debajo de la parte
doblada al puo del segundo guante (fig.
17-18), traccionando de esa zona termina-
mos de enfundar el resto del guante (figs.
17-19 y 17-20).



Figura 17-13.
Colocacin de guantes sobre el campo.



Figura 17-14.
Apertura del sobre.


Figura 17-15.
Zona de traccin del primer guante.



Figura 17-16.
Ajuste del primer guante.



Figura 17-17. Forma de prender el segundo guan-
te.



Figura 17-18.
Zona de traccin del segundo guante.
24


Figura 17-19.
Traccin y enfundado.



Figura 17-20.
Ajuste del segundo guante.

Colocar la bata a otra persona

Un miembro del equipo con bata y guantes
estriles puede ayudar al cirujano o a otro
miembro del equipo a ponerse la bata y los
guantes siguiendo estos pasos:

1. Abrir el pao de secado y dejarlo sobre la
mano del cirujano, con cuidado de no tocar-
lo.

2. Desplegar la bata con cuidado, sujetn-
dola por la cinta del cuello.

3. Manteniendo las manos sobre la parte
externa de la bata protegidas por una parte
de sta, ofrecer el interior de la bata al ciru-
jano, quien introduce sus manos por las
mangas.

4. Soltar la bata. El cirujano mantiene los
brazos extendidos mientas el enfermero
circulante tira de la bata hacia los hombros
y ajustar las mangas para que los puos
queden bien colocados. Al hacer esto, slo
se toca la parte interna de la bata a nivel de
las costuras.
Colocar los guantes a otra persona

1. Coger el guante derecho y sujetarlo fir-
memente, con los dedos bajo el puo ever-
tido. Sujetar la palma del guante hacia el
cirujano.

2. Estirar el guante lo suficiente para que el
cirujano introduzca la mano. Evitar el con-
tacto con la mano manteniendo los pulgares
separados (fig. 17-21).

3. Ejercer traccin hacia arriba conforme el
cirujano introduce la mano en el guante.

4. Desplegar el puo doblado sobre le puo
de la bata.

5. Repetir la operacin con mano izquierda.


Figura 17-21. Cuando ayuda a colocar los guantes al
cirujano o a otra persona, el instrumentista mantiene
el guante con la palma hacia la otra persona. El ins-
trumentista mantiene los pulgares extendidos hacia
fuera para no ser tocado por las manos desnudas de
la persona que se est colocando los guantes.

Retirada de la bata y guantes

La bata se quita antes que los guantes al
final de la operacin.

Retirada de la bata

El enfermero circulante desata las cintas del
cuello y espalda para que el portador no
contamine su pijama. Si se utiliza una bata
cruzada, el portador desata el nudo de la
parte delantera a nivel de la cintura. La bata
siempre se retira de dentro hacia fuera para
proteger los brazos y el pijama de la parte
externa contaminada. Para retirarla:

1. Sujetar el hombro derecho de la bata
aflojada con la mano izquierda y traccionar
de ella hacia abajo desde el hombro, sa-
cando el brazo derecho, girando de la man-
ga de dentro hacia fuera (fig. 17-22, A).
25
2. Dar la vuelta a la parte externa de la bata
separndola del cuerpo con los codos fle-
xionados (fig. 17-22, B).

3. Agarrar el hombro izquierdo con la mano
derecha y retirar la bata por completo, trac-
cionando de sta de dentro hacia fuera (fig.
17-22 C).

4. Introducirla en un cubo de ropa o en una
cesta de lavandera.



Figura 17-22. Secuencia de retirada de una bata
contaminada al final de una intervencin quirrgica.
Los brazos limpios y el pijama deben protegerse de
la parte externa contaminada de la bata. A, Con los
guantes puestos, se tira de la bata hacia abajo, sobre
las muecas. Despus, se sujeta el hombre derecho
de la bata (desatada) con la mano izquierda. B, Al
tirar de las mangas de la bata, se sacan los brazos
con los codos flexionados. C, Se agarra el hombro
contrario con la otra mano y se quita la bata por
completo, tirando de ella de dentro hacia fuera, man-
teniendo los brazos limpios.


Retirada de los guantes

Los puos de los guantes suelen darse la
vuelta al traccionar de la bata hacia fiera. Se
utiliza la tcnica guante a guante y despus
la tcnica piel a piel para proteger las ma-
nos limpias de la parte externa contaminada
de los guantes, que contiene clulas del
paciente (fig. 17-23).

1. El puo del guante izquierdo se garra con
los dedos enguantados de la mano derecha
y se tira de dentro hacia fuera.

2. Deslizar los dedos desnudos de la mano
izquierda bajo el puo del guante derecho y
tirar de l de dentro hacia fuera.
3. Arrojar los guantes a un recipiente espe-
cfico.

4. Lavarse las manos.



Figura 17-23. Secuencia de retirada de los guantes
contaminados al final de una intervencin quirrgica.
Primero, se emplea la tcnica guante a guante (A);
despus, la tcnica piel a piel (B) para proteger las
manos limpias de la parte externa contaminada de
los guantes, que contiene clulas del paciente. Hay
que dar la vuelta a los guantes de dentro hacia fuera
para retirarlos.


A continuacin se ilustra, con ms detalle, el
procedimiento de desenguantado:




Figura 17-26




Figura 17-24



Figura 17-25



Figura 17-27

26
1. La mano derecha toma el guante izquier-
do por la cara externa y contaminada y lo
baja hasta la mitad, entrevindolo, pero de-
jando todava los dedos enfundados (Figu-
ras 17-24 y 17-25).

2. Posteriormente con la mano izquierda
tiramos el guante de la mano derecha (Figu-
ra 17-26) con movimientos suaves (evitando
el latigazo).

3. Terminamos de quitar ahora el primer
guante, tocando nicamente el interior con
la mano desnuda (Figura 17-27).


18. Tcnica bsica de ayudanta.

En una intervencin quirrgica suele haber
dos cirujanos, el que realiza el procedimien-
to y el que lo asiste. Este ltimo, realiza una
serie de funciones imprescindibles, tales
como: procurar una visin ptima del campo
quirrgico mediante retraccin y/o sujecin
de tejidos, y la aspiracin de fluidos; partici-
par en la hemostasia indirecta a travs de
pinzas; mantener la tensin de las suturas
entre otros. Sealar que la labor del cirujano
o residente- que ayuda, no slo va a de-
pender de la tcnica empleada y de las ca-
ractersticas del paciente, sino de las prefe-
rencias del titular que lleva a cabo la ciruga;
es quien afinar los verdaderos requeri-
mientos asistenciales durante su desarrollo.
Es tambin importante que el alumno apren-
da los procesos bsicos de la ciruga y de la
anestesia, adquiriendo los comportamientos
quirrgicos.


19. Identificacin de los instrumentos
quirrgicos bsicos.

Existen ciertas maniobras bsicas que son
comunes a todos los procedimientos quirr-
gicos. El cirujano practica incisiones, exre-
sis y suturas de los tejidos y/o los rganos
para restaurar o reparar las funciones cor-
porales o una parte de las mismas. En estos
procesos se debe controlar la hemorragia.
Los instrumentos quirrgicos estn disea-
dos para ofrecer al cirujano las herramien-
tas necesarias para cada maniobra.

Corte y diseccin

Bistures: El tipo de
bistur ms usado es
un mango reutilizable
con una hoja dese-
chable. La hoja n10
es la ms empleada.

Cuchillos: Estn diseados con fines muy
especficos, como el cuchillo para cataratas.

Tijeras: Las hojas de las tijeras pueden ser
rectas, anguladas o curvas y con termina-
ciones en punta o romas. Las tijeras slo
deben emplearse para el fin para el que fue-
ron diseadas. Los mangos pueden ser lar-
gos o cortos.

1. Las tijeras de
tejidos o quirrgicas
deben tener hojas
afiladas.

2. Las tijeras de sutura
tienen puntas romas
para no cortar las es-
tructuras cercanas a la
estructura en cuestin.

3. Las tijeras de alambres tienen hojas cor-
tas y pesadas. Se utilizan en vez de las tije-
ras para suturas cuando hay que cortar su-
turas de acero inoxidable.

4. Las tijeras para compresas/vendajes se
utilizan para cortar drenajes y ropas y para
abrir otros materiales, por ejemplo las bol-
sas de plstico.


Uso adecuado de las tijeras.

Instrumentos para cortar hueso: esco-
plos, osteotomos, gubias, escofinas y limas.

Otros instrumentos punzantes para dise-
car: pinzas de biopsia y sacabocados, le-
gras, cordn metlico.

Mango n3 / Hoja n10.

Tijeras de Metzembaum
(tejidos: corte-diseccin).


Tijeras corte de suturas.
27
Instrumentos romos usados para dise-
car: el mango del bistur, bordes romos de
los mangos de las tijeras, esponjas de di-
seccin.




Agarrar y sostener

Pinzas de tejidos:

Forma
correcta de
uso de las
pinzas de
diseccin.

a) De mano:

_ Lisas (pinzas de pulgar o levantadores):
no lesionan las estructuras delicadas.

_ Dentadas: consiguen sujetar firmemente
los tejidos duros, incluida la piel.

b) Autorretentivas:

_ Allis: los dientes su-
jetarn suavemente
los tejidos, pero con
seguridad.

_ Babcock: es redondeada con el fin de
acoplarse alrededor de una estructura o
sujetar un tejido sin lesionarlo.


Clampaje y oclusin

Pinzas de hemostasia:

Hemostato: son los
instrumentos quirrgi-
cos ms utilizados. Se
utilizan sobre todo pa-
ra clampar vasos san-
guneos.
Clamps de compresin: muchas pinzas se
conocen por el nombre del cirujano que las
dise, como las de Kocher o las de Ochs-
ner. Las caractersticas del instrumento de-
terminarn su utilizacin. Para pequeos
vasos y estructuras se requieren puntas
muy finas. En los vasos ms grandes, es-
tructuras densas y tejidos gruesos se nece-
sitan puntas muy finas.


Pinzas de Kocher

Pinzas de Ochsner

Clamps vasculares acompresivos:

Empleados para ocluir temporalmente va-
sos sanguneos perifricos o principales;
minimizan el traumatismo tisular (hileras
opuestas de finos dientes).


Exposicin y retraccin

Retractor porttil: La
mayora de los retracto-
res tienen una hoja en
una de las asas. Suelen
utilizarse por pares, suje-
tndolos el primer o el
segundo ayudante.

Retractor maleable: Lmina de
acero inoxidable bajo en carbono,
plata o cobre chapado en plata
que puede doblarse hasta conse-
guir el ngulo y la profundidad de-
seados para la retraccin.

Ganchos: Los ganchos nicos y muy del-
gados acabados en punta son los que se
utilizan para retraer estructuras delicadas.

Retractor con autorretencin: Son dispo-
sitivos de sujecin con dos o ms hojas que
se pueden insertar para abrir los bordes de
la incisin y mantenerlos separados.

Sutura o grapas: Detalladas en el siguiente
punto. En esta seccin slo mencionaremos
el instrumental necesario para su manejo.

Pinzas de Allis.

Pinzas de hemostasia
Halsted (mosquito).

Farabeuf.

Ribbon.
28
Portaagujas











Grapadoras: Instrumentos complejos para
facilitar las suturas viscerales o cutneas.

Instrumentos de visin


Succin y aspiracin

Es la aplicacin de presin (menor que la
presin atmosfrica) para aspirar la sangre
u otros lquidos y mejorar la visibilidad del
campo quirrgico. Al tubo estril se suele
conectar una cnula adecuada.

Cnula de Yankauer. Tubo hueco en ngulo
que se emplea con mu-
cha frecuencia en el ab-
domen, y tambin en la
boca o en la garganta.

Cnula abdominal de Poole. Es un tubo
hueco recto con una tapa de filtro perforada
al exterior. Se utiliza durante la laparotoma
abdominal o dentro de una cavidad en la
que existe mucho lquido o pus. El filtro ex-
terior evita que los residuos adyacentes
sean succionados por el aparato.


Tubo de Poole.

Cnula de Frazier. Es un
tubo de pequeo dimetro
en ngulo recto. Se utiliza
cuando existe poco lqui-
do o ninguno. Mantiene el
campo seco sin necesi-
dad de esponjas.
Dilatacin y sondaje

El dilatador se utiliza para agrandar los orifi-
cios y conductos. La sonda se emplea para
explorar una estructura o para localizar una
obstruccin.


20. Identificacin de materiales y disposi-
tivos de sutura, autosutura y laparosco-
pia.

a) Sutura

Casi todas las infecciones postoperatorias
de la herida se inician en las lneas de sutu-
ra o en las zonas adyacentes. La facilidad o
la dificultad para la contaminacin bacteria-
na vara segn las caractersticas fsicas del
material, cuanto ms poroso o absorbible
sea un material ms facilidad de contamina-
cin.

La resistencia a la traccin es mayor a me-
dida que aumenta el dimetro del hilo. Por
regla general, la resistencia de la sutura no
necesita ser mayor que la resistencia del
tejido sobre la que se realiza (Halsted). Por
otro lado, pese a que los dimetros ms
pequeos son menos traumticos, pueden
cortar los tejidos con mayor facilidad. Una
sutura de dimetro pequeo es flexible, fcil
de manipular y deja poca cicatriz en la piel.

El calibre de los hilos de sutura van desde el 10 (el
ms grande) hasta los 12/0 (el ms pequeo). To-
mando el calibre 1 como referencia, el tamao au-
menta con cada nmero que se aade al 1 (2, 3, 4)
y disminuye con cada 0 que se le aade (0, 2/0, 3/0,
4/0...), es decir, cuantos ms 0 tenga el nmero de
calibre, ms fino ser el hilo (11/0, 12/0).

Los monofilamentos son los que menos re-
accin tisular producen y los multifilamentos
o trenzados los que ms.

Clasificacin:

Los materiales de sutura se dividen, de
acuerdo con los elementos los cuales han
sido elaborados, en naturales y sintticos;
el comportamiento de este material en los
tejidos orgnicos los clasifica en absorbi-
bles y no absorbibles, dependiendo de si
son degradados o no por el organismo; y el

Forma correcta de coger el portaagujas.


Cnula de Yankauer.

Cnula de Frazier.
29
nmero de hebras de su textura, los identifi-
ca como monofilamento (A) o multifila-
mento (B-C), las cuales a su vez- pueden
ser torcidas (B) o trenzadas (C).



MATERIALES DE SUTURA ABSORBIBLES

Materiales orgnicos absorbibles
(se absorben por proteolisis)
Tripa quirrgica (Catgut)
Se considera material especfico de riesgo, y su uso
est prohibido.
Sutura de colgeno (Parnquima-set )
Reaccin mnima del tejido. Ideal para suturas de
rganos parenquimatosos como el hgado y el bazo.
Materiales sintticos absorbibles
(se absorben por hidrlisis)
Poliglactina 910 (Vicryl )
Multifilamento trenzado. Manejo y anudamiento
excelentes. Reaccin tisular leve. No debe utilizarse
en tejidos de cicatrizacin lenta.
Poliglecaprone 25 (Monocryl )
Monofilamento. Proporciona mnima rigidez, paso
suave por los tejidos y causando mnima reaccin
tisular. Ms del doble de fuerte que el Catgut.
cido Poligliclico (Dexn , SSA )
Dexn: Multifilamento. Resistente, no es rgido, no
se deshilacha y ofrece buena seguridad al nudo.
Tensin y absorcin parecidas al Vicryl. Coaptacin
de tejidos adecuada durante unas 3 semanas.
SSA: Trenzada. Absorcin completa a los 60-90
das. Muy manejable al anudar. Mnima reaccin
tisular. Se utiliza en el cierre de tejido celular subcu-
tneo. Sustituye al Catgut.
Poligluconato (Maxon )
Monofilamento. Fuerza de tensin prolongada. Se
puede utilizar en presencia de infeccin.
Polidioxanona (PDS II )
Monofilamento. Fuerza de tensin ms prolongada.
Puede ser utilizada en presencia de infeccin.

MATERIALES DE SUTURA NO ABSORBIBLES

Materiales orgnicos no absorbibles
Seda
Se comporta como sutura de absorcin muy lenta (2
aos). Pierde la fuerza de tensin al ao. Elevada
reaccin inflamatoria. Infecciones.
Algodn o lino
Ms dbil que la seda. A los 2 aos an conserva
fuerza de tensin. Est en desuso.
Materiales sintticos no absorbibles
Poliamida o nylon
Fuerza de tensin alta, buena elasticidad y mnima
reaccin de tejido; pero presenta memoria (requiere
nudos bien colocados y suficientes lazadas). Mono-
filamento, tambin hay trenzado o multifilamentoso.
Polisteres (Mirafil , Mersilene )
Mnima reaccin tisular. Monofilamento (Mirafil) o
multifilamento (Mersilene). Este ltimo puede recu-
brirse con tetrametileno o silicona, evitando cortes.
Polipropileno (Prolene )
Monofilamento. Inerte, fuerza de tensin por 2 aos,
mnima reaccin de tejido, fcil de retirar y mejor
mantenimiento de los nudos. Es la mejor para sutu-
ra intradrmica continua y cierre de heridas faciales.
Acero inoxidable (Ventrofil )
Mono o multifilamentoso. Baja reaccin de tejido por
ser inerte; se comporta bien en presencia de infec-
cin. Dificultad de manejo y anudado, fatiga y fractu-
ra del material en los sitios de doblado, puede trau-
matizar o cortar el tejido si se anuda muy fuerte.


b) Autosutura

Para unir muchos tejidos tambin se utilizan
grapas quirrgicas metlicas (de acero in-
oxidable o titanio) o de material absorbible,
mediante una grapadora (sutura mecnica).
Las hay para ciruga abierta y para ciruga
laparoscpica.


c) Laparoscopia

Equipo tcnico e instrumentacin

Equipo visual

La laparoscopia moderna se basa en un
sistema visual constituido por un laparosco-
pio, que incluye un sistema ptico y una
videocmara interconectada, una fuente
de luz, el cable para la transmisin de la luz
y un monitor de video. Un sistema video-
grabador puede memorizar las imgenes
obtenidas con este sistema.


laparoscopio y fuente de luz
30

Equipo para el neumoperitoneo

El neumoperitoneo es un paso esencial y
bsico en cualquier procedimiento laparos-
cpico. Se distiende la cavidad peritoneal
por medio de la insuflacin de CO2 con una
aguja introducida en la cavidad abdominal
(aguja de Veress),
provista de un me-
canismo de seguri-
dad para evitar heridas viscerales. Todos
los equipos para neumoperitoneo tienen
caractersticas comunes tales como la ca-
pacidad para predeterminar la presin in-
traabdominal mxima, una vlvula de se-
guridad para evitar la sobreinsuflacin, in-
dicadores de fcil lectura de los parmetros
de trabajo y elevado ndice de flujo del gas.


insuflador


Instrumentos especficos

Ese grupo incluye todos los instrumentos ya
utilizados en la ciruga tradicional, pero apli-
cados al instrumental especfico de la ciru-
ga laparoscpica, tales como los instru-
mentos para cortar y coagular (electrocau-
terio, termocagulador, bistur ultrasni-
co, lser), para diagnstico ecogrfico (Do-
ppler, eco) y otros instrumentos con prop-
sitos especficos (coledocoscopio, litotritor).

Instrumentacin

Los instrumentos pueden ser divididos en:

trocares y cnulas




retractores


endo-retractor

retractor expansible

pinzas de presin (graspers)


pinzas

disectores y tijeras

portagujas


portagujas



otros instrumentos

Todos ellos disponibles en forma descarta-
ble y reutilizable.

Otros elementos

Instrumentos y cnu-
las para realizar una
colangiografa.

Agujas de biopsia heptica (seccin cor-
tante en montaje mecnico de la aguja).

Soluciones antiempaado (para las len-
tes del extremo del laparoscopio).
tijeras




bistur elctrico

endo-gua

31


21. Elaboracin de nudos quirrgicos.

Como norma de seguridad deben hacerse
tres nudos en un hilo trenzado (seda, cido
poligliclico, etc.) y cinco o ms en los mo-
nofilamentos (polipropileno, etc.). Las semi-
vueltas que formarn el nudo debern
hacerse alternas para evitar que un hilo
resbale sobre el otro (ms en el caso de los
monofilamentos), lo que terminar afilando
el nudo o soltndose por completo.

El anudado de la sutura puede hacerse a
mano o con ayuda de instrumentos, y tanto
una forma como otra deben practicarse has-
ta realizarlas a la perfeccin. El anudado a
mano puede efectuarse tanto a dos como a
una mano, siendo est ltima la ms prcti-
ca, rpida y cmoda cuando se ha practica-
do lo suficiente para hacerla con rapidez y
seguridad (fig. a).


Cuando el anudado se lleva a cabo con ins-
trumentos, el procedimiento se hace ms
lento pero la sutura puede ser mejor apro-
vechada, ya que este mtodo permite hacer
entrelazados con menor longitud de hebra
de hilo. Para este caso se puede usar el
mismo portaagujas que se est utilizando, o
bien un hemostato o las mismas pinzas de
diseccin.

Dejando el cabo distal corto, sobre el cabo
proximal largo, que ser el que lleve la agu-
ja insertada, se le da una vuelta alrededor
del porta o pinza, y sin soltar esta vuelta se
coge el hilo distal y se aprieta como si se
estuviese usando las mano. Es un nudo
muy eficaz, pero se debe tener cuidado con
los monofilamentos, ya que los instrumentos
tienden a cortar o deteriorar en exceso este
tipo de sutura (fig. b).

Figura a.
Figura b.
32
22. Cuidados de la eliminacin de des-
hechos y residuos: la bolsa roja y el
sharp-container.

La recogida de residuos sanitarios se reali-
za en bolsas y/o contenedores, que deben
identificarse de forma visible; han de ser de
colores determinados.

Nos va a interesar, principalmente, la elimi-
nacin de los residuos del grupo III: son los
residuos sanitarios de riesgo especfico;
entre los que figuran restos anatmicos,
sangre y hemoderivados en forma lquida,
agujas y otros materiales punzantes y cor-
tantes.

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en nuestro medio- contiene
los deshechos anatmicos del paciente, y
los elementos que hayan tenido contacto
con su sangre (ej.: los guantes). Otras dos
bolsas, observadas en el quirfano de este
hospital, son la v
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; y
corresponden a los residuos de plstico y al
depsito de batas quirrgicas usadas, res-
pectivamente.

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o contenedor para obje-
tos inciso-punzantes (por ej.: las agujas)
constituye una proteccin eficaz para el
personal sanitario, incluyendo a los trabaja-
dores de la limpieza. Dispone de una base,
del contenedor o recipiente propiamente di-
cho, y una tapa con cierre hermtico. Es in-
dispensable que agujas, bisturs, etc. se de-
positen en estos contenedores especiales.


23. Los pasos de la anestesia general,
loco-regional y local.



La anestesia clnica es la creacin de un
estado anormal que satisfaga los requeri-
mientos para la realizacin de procedimien-
tos quirrgicos y diagnsticos. La anestesia
general se define por un estado caracteri-
zado por inconsciencia, analgesia, relaja-
cin muscular y depresin de los reflejos.
En los comienzos de la prctica de la anes-
tesiologa, esto se consegua mediante la
administracin de un solo frmaco a dosis
muy altas, generalmente mediante va in-
halatoria. En la actualidad se consiguen los
mismos objetivos combinando varios tipos
de frmacos intravenosos, de forma que las
dosis de cada uno son inferiores y, por tan-
to, tambin lo son sus efectos secundarios.

Fases de la anestesia general:

A. Inicio de la anestesia
(Induccin)

La induccin de la anestesia general se
caracteriza por la prdida de la cons-
ciencia y el paso a un plano superficial
de anestesia quirrgica. Dos considera-
ciones fundamentales de este perodo
son el mantenimiento de una va area
permeable con ventilacin adecuada y la
conservacin de la funcin cardiovascu-
lar. Al planificar el perodo de induccin,
el anestesilogo tiene que prever la po-
sibilidad de una obstruccin de la va a-
rea superior por la relajacin de los teji-
dos blandos de la faringe, por laringoes-
pasmo, por regurgitacin o vmito del
contenido gstrico, por la acumulacin
excesiva de secreciones, por hipoten-
sin secundaria a una depresin del
miocardio o por vasodilatacin perifrica,
junto a una serie de problemas iatrog-
nicos debido a la manipulacin mecnica
de la va area.

En esta fase, el anestesista realiza la in-
tubacin endotraqueal.

Tras la administracin de anestesia ge-
neral, se pasar por distintos niveles de
depresin:

Nivel 1: Sedado-inconsciente

Nivel 2: Depresin-excitacin

Esta fase es la que representa mayor
peligro para el paciente, siendo el mo-
mento durante el que puede aparecer la
mayora de las complicaciones mencio-
nadas previamente.

Nivel 3: Anestesia mnima

Nivel 4: Anestesia superficial

Nivel 5: Anestesia profunda
ANESTESIA GENERAL
33
Independientemente de la tcnica de in-
duccin, el paciente es trasladado en pri-
mer lugar al quirfano, colocndolo en
posicin de decbito supino sobre la
mesa. Con muy raras excepciones, an-
tes de ninguna maniobra se deber ini-
ciar una perfusin intravenosa. Se co-
nectan los monitores fundamentales co-
mo el ECG, el manguito de presin arte-
rial, el pulsioxmetro y el fonendoscopio
torcico.

B. Mantenimiento de la anestesia

La fase de mantenimiento de la aneste-
sia general es el periodo que discurre
desde la instauracin inicial de la anes-
tesia quirrgica, el final de la induccin,
hasta el momento de reducir la profundi-
dad anestsica para que el paciente
pueda despertarse al final de la inter-
vencin quirrgica. Los objetivos para el
cirujano son contar las condiciones ope-
ratorias adecuadas y, para el paciente:

- ausencia de dolor y conciencia,

- funcin orgnica adecuada,

- respuestas mnimas al estrs,

- temperatura corporal estable,

- equilibrio hidroelectroltico adecuado,

- sustitucin de sangre o elementos.

En los pacientes normales se emplean
relajantes musculares para paralizar los
msculos esquelticos. Las dosis de
bloqueador neuromuscular debe ser la
suficiente para proporcionar las condi-
ciones adecuadas para la intubacin en-
dotraqueal o para el cirujano.

C. Recuperacin de la anestesia
(Educcin)

Si el anestesilogo est ajustando la de-
presin anestsica frente a un estmulo
quirrgico, la fase de mantenimiento pa-
sar gradualmente a la fase de salida en
algn momento prximo al final de la in-
tervencin quirrgica. El objetivo de la
direccin cambia ligeramente, desde
proporcionar una depresin adecuada a
reducir la administracin de los frmacos
depresores, permitiendo al enfermo que
recupere el control homeosttico de la
ventilacin, de la va area y se resta-
blezca la consciencia. El resto es reali-
zar todo esto tan deprisa como sea po-
sible, manteniendo al mismo tiempo las
condiciones operatorias adecuadas has-
ta el final de la intervencin.

El mecanismo para restablecer la capa-
cidad del paciente para controlar las fun-
ciones vitales y recuperar la conciencia
es, principalmente, la eliminacin de los
anestsicos del cerebro.

La extubacin endotraqueal se realiza
con una profundidad anestsica lo bas-
tante ligera como para que el paciente
respire satisfactoriamente, con suficiente
tono muscular para mantener un va a-
rea adecuada y con algunos reflejos
despus de la extubacin. El paciente
debe estar lo suficientemente dormido
como para evitar el esfuerzo o aduc-
cin activa de las cuerdas vocales sobre
el tubo endotraqueal en la extubacin.
En este momento, independientemente
de la profundidad de la anestesia, existe
el riesgo de regurgitacin o vmitos y
aspiracin del contenido gstrico por el
enfermo.

Disponemos de antagonistas para redu-
cir los efectos depresores de los anest-
sicos
1
.

Frmacos anestsicos:

En general se usan los mismos frmacos
para la induccin y para el mantenimiento,
pero a dosis diferentes. Para la educcin se
juega con los tiempos de eliminacin de los
mismos y es preferible evitar el uso de ant-
dotos.

a) Inhalatorios: Los anestsicos inhalados
originales (ter, xido nitroso y clorofor-
mo) tienen limitaciones importantes
2
. Por

1
Por ej.: flumazenil es antagonista de las benzodia-
zepinas, por lo que puede utilizarse para revertir los
efectos sedantes del midazolam tras la anestesia.
2
El ter se caracterizaba por una induccin y recu-
peracin bastante lentas, pero ejerca su efecto sin
34
lo que el desarrollo posterior se centr
en los frmacos que permiten una in-
duccin y recuperacin rpidas y no son
txicos (halotano, isofluorano, enfluora-
no, sevofluorano y desfluorano). Sin em-
bargo, son pocos los frmacos inhalados
que se usan actualmente (a destacar el
sevofluorano y, en determinados casos,
xido nitroso), ya que han sido despla-
zados por la anestesia intravenosa.






































necesidad de otros medicamentos. El xido nitroso
produce una induccin y recuperacin rpidas, pero
no tiene suficiente potencia para usarlo de forma
exclusiva, por lo que hay que combinarlo con otros
frmacos. El cloroformo se relacionaba con toxicidad
heptica y con arritmias cardacas graves.

b) Intravenosos: La induccin intravenosa
es rpida, placentera y segura para la
inmensa mayora de los pacientes. Los
cinco frmacos intravenosos ms utiliza-
dos en Estados Unidos para la induccin
de la anestesia son: tiopental sdico,
ketamina, propofol, etomidato y mida-
zolam. En la siguiente tabla se resumen
las caractersticas clnicas de los mis-
mos.












































Frmaco i.v. Comentarios Efectos
colaterales
Situaciones que
precisan pre-
caucin
Indicaciones relativas

Tiopental
(suero de la
verdad a
dosis bajas-)

Barato; recuperacin
lenta tras dosis altas.

Hipotensin

Hipovolemia
Compromiso
de la funcin
cardaca


Adecuado para in-
duccin en muchos
pacientes.

Ketamina
(no produce
hipotensin;
de eleccin en
pacientes con
hipovolemia)


Efectos adversos
psicotrpicos contro-
lables con benzodia-
zepinas; buen bron-
codilatador; analg-
sico potente a dosis
de subinduccin.


Hipertensin
Taquicardia

Cardiopata
isqumica
Hipovolemia
grave

Induccin secunda-
ria rpida en asm-
ticos, pacientes en
shock (dosis redu-
cidas).

Propofol
(sensacin de
mayor bienes-
tar tras la e-
duccin)

Quemaduras en in-
yeccin; buen bron-
codilatador; escasa
incidencia de nu-
seas y vmitos post-
operatorios.


Hipotensin

Cardiopata
cronaria
Hipovolemia

Indiccin en ciruga
ambulatoria; induc-
cin en asmticos.

Etomidato
(no deprime el
gasto carda-
co)

Estabilidad cardio-
vascular; quemadu-
ras en inyeccin;
movimiento espont-
neo durante induc-
cin.

Supresin
adrenal
(en infusin
continua)

Hipovolemia

Induccin en pa-
cientes con disfun-
cin contrctil car-
diaca; induccin de
pacientes en shock
(dosis reducidas).


Midazolam
(como coad-
yuvante facilita
la intubacin
del paciente
despierto)

Hemodinmica rela-
tivamente estable;
amnesia potente.

Depresin
ventilatoria
sinergista con
opioides

Hipovolemia

Induccin en pa-
cientes con disfun-
cin contrctil car-
diaca (habitualmen-
te en combinacin
con opioides).


35
Efectos secundarios de los hipnticos:

Casi todos los hipnticos producen depre-
sin respiratoria y/o apnea a las dosis que
se utilizan. Adems casi todos los hipnti-
cos producen vasodilatacin y descenso del
gasto cardaco, lo que conlleva hipotensin
que puede ser muy profunda; y si la reserva
del paciente es escasa, se puede compro-
meter su vida seriamente.

Frmacos analgsicos:

Cuando hablamos de ellos nos referimos
casi exclusivamente a los analgsicos
opiceos, derivados de la morfina. En los
procedimientos anestsicos se emplea so-
bre todo el fentanil.

Fentanil. Narctico opioide que produce analgesia.
Es 70 veces ms potente que la morfina. Aunque la
duracin de su accin es corta, llega a concentrarse
en tejidos bien prefundidos (cerebro). Se metaboliza
lentamente.

Sufentanil citrato. Narctico opioide que produ-
ce analgesia/anestesia y reduce la ansiedad de for-
ma eficaz. Es cinco veces ms potente que el fenta-
nil y 625 veces ms potente que la morfina. Su ac-
cin es corta porque su comienzo de accin es in-
mediato, la acumulacin es limitada y la eliminacin
es rpida.

Alfentanil. Narctico opioide que es un analgsico
rpido de accin corta. La depresin respiratoria es
ms duradera que la analgesia.

El ltimo incorporado a la prctica clnica es
el remifentanil, que tiene una duracin de
pocos minutos, y una potencia analgsica
similar al fentanil.

Es muy importante recordar que la hipnosis
no produce analgesia, y que, si esta ltima
no es adecuada, un paciente anestesiado
sentir dolor; que, en ltima instancia, pue-
de llevarlo a un IAM o a un ACV aunque el
sujeto no sea consciente de ello-.

La analgesia postoperatoria hace uso de los
AINES (anti-inflamatorios no esterioideos):
metamizol (Nolotil), ketorolaco (Toradol),
dexketoprofeno (Enantyum) o paracetamol
(Perfalgan); y de opiceos de ms larga
duracin: morfina o meperidina (1000 veces
menos potente que el fentanil).
Relajantes neuromusculares:

Producen parlisis de toda la musculatura
estriada del cuerpo, excepto la miocrdica.
Se administran siempre despus de los hip-
nticos y se intenta que su efecto haya des-
aparecido antes de que el paciente recupe-
re la consciencia.

Son muy tiles por ejemplo- en ciruga ab-
dominal, donde la musculatura contrada
dificultara mucho la labor del cirujano; y en
ciruga torcica, donde permite una ventila-
cin mecnica adecuada.

Bloqueantes neuromusculares no despo-
larizantes (BNMND). Estos frmacos act-
an sobre las enzimas que evitan la contrac-
cin muscular. No ocasionan fasciculacin
muscular tras la inyeccin i.v. Pueden ser
denominados antagonistas competitivos.

Actualmente el ms usado es el atracurio
(efecto rpido y predecible; 30 minutos) y su
derivado, el cisatracurio (el cual carece de
los efectos secundarios del atracurio: libera-
cin de histamina). Tambin se cuenta con
el rocuronio (30 min) y el mivacurio (15-20
min).

Bloqueantes neuromusculares despola-
rizantes (BNMD). Estos frmacos tienen el
efecto opuesto que los frmacos no despo-
larozantes. Estimulan los receptores aut-
nomos. Ocasionan fasciculaciones muscula-
res (contracciones involuntarias de los ms-
culos).

El ms utilizado: la succinilcolina; dada su
accin ultracorta, es de eleccin para facili-
tar la intubacin endotraqueal.





La anestesia local inhibe los nervios sensi-
tivos y bloquea la conduccin de impulsos
dolorosos desde su punto de origen. Los
nervios sensitivos son los primeros en afec-
tarse. Cuando slo se emplea un frmaco
anestsico, el paciente permanece cons-
ciente. Puede administrase sedacin para
aliviar la ansiedad y producir amnesia. Esta
ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL
36
situacin suele denominarse sedacin cons-
ciente. La anestesia regional puede ser
utilizada, con o sin sedacin consciente,
cuando la anestesia general est contrain-
dicada o no es deseable. Los bloqueos in-
tratecal, peridural y epidural son tcnicas de
anestesia regional. Estas tcnicas bloquean
la conduccin de los impulsos dolorosos
desde un rea o regin especfica. El anes-
tsico se inyecta alrededor de un nervio es-
pecfico o de un grupo de nervios para evi-
tar el dolor de la operacin quirrgica.



(1) ANESTESIA LOCAL

El cirujano inyecta el anestsico y lo aplica
por va tpica. Deben estar disponibles
agentes complementarios para analgesia o
anestesia, si fueran necesarios, o para el
tratamiento de posibles reacciones adver-
sas. El equipo de reanimacin y el oxgeno
deben estar a mano antes de administrar
cualquier anestsico.

Tcnicas de administracin


Aplicacin tpica

El anestsico se aplica directamente a una
mucosa, a una superficie serosa o a una
herida abierta. El inicio de la anestesia se
produce al cabo de un minuto. La duracin
de la anestesia es de 20 a 30 minutos.

Crioanestesia. Conlleva el bloqueo de la
conduccin de los impulsos dolorosos de un
nervio local por medio de un significativo
enfriamiento de la superficie (ej., por conge-
lacin) de una zona determinada.



Infiltracin local simple

El agente se inyecta por va intracutnea y
subcutnea en los tejidos que rodean la zo-
na de incisin para bloquear los estmulos
del nervio perifrico en su origen. Se utiliza
para suturar laceraciones superficiales o
para incidir lesiones menores.


Inyeccin regional

El agente se inyecta en o alrededor de un
nervio o grupo de nervios para inhibir todo
el sistema nervioso sensitivo de una zona
localizada del organismo. La inyeccin se
hace a cierta distancia de la zona quirrgi-
ca. Se anestesia un rea ms profunda y
ms amplia que con la infiltracin simple.
Hay varios tipos de bloqueos regionales.

Bloqueo nervioso. Al anestesiar un nervio con-
creto en un punto determinado, se bloquea el nervio
para interrumpir la transmisin simptica, motora o
sensitiva.

Bloqueo de Bier. Inyeccin regional i.v. de un
anestsico local en una extremidad por debajo del
nivel de un torniquete.

Bloqueo de campo. Se bloquea la zona quirr-
gica con una barrera de frmaco anestsico, a travs
de una serie de inyecciones en los tejidos proximales
y circundantes.



Antes de tratar la anestesia regional, conviene recor-
dar, a travs de un esquema, las distintas capas que
constituyen las meninges, de afuera hacia adentro:

cuerpo vertebral
espacio epidural
duramadre
espacio subdural
aracnoides
espacio subaracnoideo
piamadre
mdula espinal (M)


L
L
L
C
C
C
R
R
R


Plexo
venoso
vertebral
posterior
Plexo
venoso
vertebral
anterior
M
37
(2) ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL

Bloqueo intratecal o raqudeo

El bloqueo intratecal, denominado habitual-
mente anestesia espinal, produce la desen-
sibilizacin de los ganglios medulares y las
races motoras. El agente se inyecta en el
lquido cefalorraqudeo (LCR)
3
, en el espa-
cio subaracnoideo de las meninges (las tres
capas que recubren la mdula espinal), a
travs de un espacio intervertebral de la
columna lumbar. Los ganglios espinales, las
races de los nervios motores y los vasos
sanguneos pasan a travs de las menin-
ges. El frmaco difunde en el LCR alrededor
de los ganglios y nervios antes de ser ab-
sorbido a la corriente sangunea. La absor-
cin por las fibras nerviosas es rpida.

El nivel de anestesia logrado depende de
diversos factores: la posicin durante la in-
yeccin e inmediatamente despus de la
misma; la presin del LCR; el lugar y la ve-
locidad de inyeccin; el volumen, dosis y
gravedad especfica (baricidad) de la solu-
cin; la inclusin de un vasoconstrictor, por
lo general adrenalina; la curvatura del canal
medular; el espacio intervertebral elegido, y
la tos o la distensin de la columna, que
pueden elevar el nivel inadvertidamente. La
difusin del anestsico se controla sobre
todo por la baricidad de la solucin y la po-
sicin del enfermo.

Procedimiento

Para la inyeccin, se coloca al paciente en
la posicin que indica el anestesilogo de-
pendiendo de la baricidad (gravedad espe-
cfica) de la solucin y de la anestesia a ob-
tener.

1- Posicin lateral. La ms habitual.
2- Posicin sentada.
3- Posicin en decbito prono.

El enfermero circulante o un auxiliar de en-
fermera mantiene al paciente en posicin,
lo observan y lo tranquilizan, ayudando al
anestesilogo en lo que sea necesario. La

3
Por lo que se le llama, en la actualidad, anestesia
raqudea.
atencin a la asepsia es muy importante. El
anestesilogo se pone guantes estriles
antes de manejar los utensilios estriles.
Una bandeja espinal suele contener los si-
guiente:

Pao fenestrado.

Ampollas de anestsico local, anestsico
espinal, frmaco vasoconstrictor (adre-
nalina), dextrosa al 10% (confiere hiper-
baricidad a la solucin).

Gasas, pinzas y solucin antisptica.

Agujas: hipodrmica del calibre 25 para infiltrar
el anestsico local en la piel; del calibre 22 x 5cm
de largo para inyeccin intramuscular; calibre 18,
de punta roma, para mezclar frmacos; agujas
espinales con cnula para inyeccin intratecal.

Jeringas: 5ml para el anestsico espinal, de
10ml para soluciones hipobricas, de 2ml para
anestesia superficial.

Las pinzas y las gasas son de un tipo dife-
rente a las que se utilizan durante el proce-
dimiento quirrgico. La zona de puncin
lumbar se limpia con solucin antisptica y
se cumbre con un pao fenestrado. La TA
(tensin arterial) se verifica antes, durante y
despus de la anestesia espinal, dado que
la hipotensin es frecuente.

En procedimientos largos, cuando se re-
quiere anestesia adicional o aliviar el dolor
con un narctico, pueden utilizarse inyec-
ciones intermitentes o una infusin continua
por medio de un catter de plstico o de
silicona. La anestesia regional con este l-
timo propsito se suele realizar a travs de
un catter epidural (como ilustra la imagen).


Empleo

La anestesia espinal se emplea frecuente-
mente en procedimientos abdominales (so-
bre todo inferiores) o pelvianos que requie-
ren relajacin, operaciones inguinales o de
las extremidades inferiores, obstetricia qui-
rrgica (cesreas) y operaciones urolgicas.
38
Tambin se aconseja en alcohlicos, adic-
tos a barbitricos, enfermos muy musculo-
sos que necesitaran grandes dosis de
anestsicos generales y relajantes muscula-
res, y en los procedimientos quirrgicos de
urgencia en pacientes que han comido re-
cientemente. Tambin se utiliza en presen-
cia de enfermedad metablica, renal o
heptica, dado que genera un mnimo tras-
torno bioqumico. La duracin mxima es de
90-120 minutos.

Bloqueo epidural, peridural

Los trminos epidural, peridural y extradural
se emplean en forma sinnima. El espacio
epidural est situado entre la dura madre, la
capa ms externa que recubre la mdula
espinal, y las paredes de la columna verte-
bral. Contiene una red de vasos sangu-
neos, linfticos, grasa, tejido conjuntivo laxo
y races de los nervios espinales. La difu-
sin del anestsico y su duracin de accin
se ven influidas por la concentracin y el
volumen de solucin inyectada (masa total
de frmaco) y por la velocidad de inyeccin.
El anestsico difunde en sentido ceflico y
caudal. Al contrario que en la anestesia es-
pinal, la posicin, la baricidad y la gravedad
tienen escasa influencia sobre la distribu-
cin del anestsico. Habitualmente se aa-
de adrenalina para retrasar la absorcin.

Puede utilizarse durante horas, entre 48h
con infusin continua (analgesia).

Procedimiento

Pueden utilizarse dos abordajes distintos:
lumbar (el ms frecuente) y caudal.

Abordaje lumbar

El abordaje lumbar es un bloqueo peridural.
El equipo es similar al que se utiliza para la espinal,
con la adicin de una aguja de calibre 19 x 9cm de
longitud, de pared fina y cnula con eje rgido y punta
de bisel corto para minimizar el peligro de perfora-
cin inadvertida de la duramadre. La insercin de
un catter permite inyecciones repetidas
para conseguir una anestesia epidural con-
tinua, lo que requiere tener preparadas agu-
jas adicionales, vlvulas de cierre y un cat-
ter de plstico.


Posicin para puncin peridural lumbar.



Se introduce lentamente la aguja con una presin
sostenida sobre la jeringa, hasta atravesar el liga-
mento amarillo (prdida de resistencia del mbolo de
la jeringa).


39


Tras comprobar que se est en el espacio peridural
(la gota de lquido anestsico que se ha dejado de
referencia- avanzar, al perder resistencia), se admi-
nistra la medicacin o se coloca el catter a travs
de la aguja.



Abordaje caudal

El abordaje caudal es un bloqueo epidural
sacro. La inyeccin epidural se efecta a
travs del canal caudal, insensibilizando los
nervios que emergen desde el saco de du-
ramadre. La posicin para la inyeccin es
en ducbito prono, con las caderas dobla-
das, el sacro horizontal y los talones girados
hacia fuera para exponer el punto de inyec-
cin. El rea sacra se prepara y se cubre,
teniendo cuidado de proteger los genitales
del contacto con la solucin irritante. La ban-
deja espinal incluye la adicin de una aguja espinal
de calibre 20 x 24cm de longitud, con cnula.

Empleo

El abordaje epidural puede utilizarse en
operaciones anorrectales, vaginales o peri-
neales. Su utilizacin es ms frecuente en
obstetricia, como tcnica continua para con-
trolar el dolor guante el parto y durante y
despus de la cesrea.
Agentes farmacolgicos para anestesia
local y regional

Hay muchos anestsicos diferentes, locales
y regionales, disponibles para su uso. To-
dos son depresores directos del miocardio,
pero los efectos sobre el SNC preceden a
esta accin. La detoxificacin se produce en
el hgado. Difieren en su estructura y, por
tanto, en su accin. Estos frmacos son sa-
les clorhidratos de bases dbiles en solu-
cin. Se clasifican por su estructura qumica
en aminoamidas y aminosteres
4
; siendo,
los primeros, los ms utilizados:


Genrico Usos
Bupivacana
clorhidrato
Infiltracin local*
Bloqueo regional*
Ciruga epidural
Lidocana
clorhidrato
Infiltracin tpica*
Nervios perifricos*
Bloqueo nervioso*
Espinal Epidural
Mepivacana
clorhidrato
Infiltracin
Nervios perifricos
Epidural
Prilocana
clorhidrato
Infiltracin
Nervios perifricos
Bloqueo regional
Epidural

Para facilitar o retrasar la absorcin, pueden
agregarse frmacos suplementarios a los
anestsicos: hialuronidasa (se aade a
veces al anestsico local para facilitar su
difusin; produce una absorcin ms rpida)
y adrenalina (produce vasoconstriccin,
que enlentece la captacin circulatoria y la
absorcin).


24. La informacin postoperatoria a fami-
liares.

Los miembros de la familia son informados
cuando el enfermo sale del quirfano e in-
gresa en la URPA
5
, de modo que ya sabrn
que el procedimiento quirrgico ha termina-
do. Ello ayuda a aliviar su inquietud durante
las horas de espera. Algunas instituciones
permiten visitas en la URPA, segn la polti-
ca de cada una.


4
Ej.: cocana (no se emplea, por su uso recreativo) y
tetracana (utilizada en oftalmologa), entre otros.
* Puede usarse adrenalina.
5
Unidad de reanimacin post-anestsica.
40
Es conveniente informar de forma honesta y
veraz, huyendo de optimismos y de exceso
de datos y previsiones.


25. La reanimacin postoperatoria y los
criterios de alta a planta.

La fase postoperatoria de la experiencia qui-
rrgica perioperatoria del enfermo comienza
una vez que se ha completado el procedi-
miento quirrgico y que el paciente es in-
gresado en el rea de recuperacin post-
operatoria, por lo general, una unidad de
reanimacin postanestsica (URPA) o una
unidad de cuidados intensivos (UCI), o a la
sala de readaptacin al medio tras ciruga
mayor ambulatoria.


Unidad de reanimacin post-anestsica

Situada muy prxima al quirfano, el diseo
bsico de la URPA consiste en una sala
grande, dividida en una serie de cubculos
individuales separados por cortinas para
mantener la privacidad del paciente. Cada
cubculo cuenta con un monitor cardaco,
pulsoxmetro, dispositivo de medida de la
tensin arterial, aparato de aspiracin y
equipo para administrar oxgeno. La dota-
cin adicional incluye un equipo para intubar
la va area, lquidos intravenosos y mate-
rial para administrarlos, materiales de re-
fuerzo para vendajes, mediaciones, siste-
mas de drenaje y catteres permanentes de
Foley, bateas para vmitos y botellas o cu-
as para orina y heces. Otros equipos, in-
cluyendo un carrito de parada cardiaca con
un desfibrilador, se sitan estratgicamente
a lo lardo de la sala para que el acceso sea
fcil cuando se necesiten.


Cuidados postanestsicos

El objetivo del cuidado postanestsico es
ayudar al paciente a que retorne a un esta-
do fisiolgico seguro tras habrsele admi-
nistrado un anestsico.

Se debe prestar particular atencin al con-
trol de la oxigenacin, ventilacin y circula-
cin. Los cuidados en la URPA comprenden
el mantenimiento de una ventilacin sufi-
ciente, la prevencin del shock y el alivio del
dolor.


Alta de la URPA

La mayora de los pacientes permanecen en
la URPA al menos 1-2 horas o hasta que se
han recuperado suficientemente de la anes-
tesia, es decir, hasta que sus signos vitales
se hayan estabilizado y sean capaces de un
razonable cuidado de s mismos. El estado
del paciente se punta segn los signos
vitales, el nivel de actividad y el estado de
consciencia. Hay varios formatos normali-
zados para este fin. El anestesilogo valora
al paciente en caso necesario y puede de-
terminar cundo est lo bastante estable
para abandonar la URPA. Cuando el pa-
ciente es dado de alta, se le traslada a una
unidad de enfermera o a una UCI. El res-
ponsable de dar el alta al enfermo de la
URPA es siempre un mdico.

Un ejemplo de criterios de alta sera:

E Despierto y colaborador

E Estabilidad cardiovascular

E Bien oxigenado

E Dolor controlado

E Sin complicaciones en herida quirrgica

E Registro postoperatorio de lquidos y de
frmacos.





41
E
E
M
M
E
E
R
R
G
G
E
E
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S

42
EMERGENCIAS QUIRRGICAS

Objetivos en emergencias quirrgicas:

Adquirir las habilidades en relacin con:

26. Actitud en relacin con los grandes sndromes
quirrgicos urgentes: peritonitis focal o generalizada,
hemorragia, obstruccin intestinal y traumatismo.
27. Importancia de la observacin y revaloracin
clnica.
28. La informacin y el consentimiento informado en
ciruga de urgencias.


26. Actitud en relacin con los grandes
sndromes quirrgicos urgentes:





La peritonitis aguda se produce por un fra-
caso de los mecanismos encargados de
limitar el proceso sptico, que provocan la
diseminacin de la infeccin a la cavidad
peritoneal. La peritonitis puede ser de dife-
rentes tipos, segn el agente causante:

Qumica: ocasionada por la salida a la cavidad
peritoneal del jugo gstrico o pancretico, que
produce irritacin severa que puede llevar al
shock rpidamente o sobreinfectarse posterior-
mente.

Bacteriana: se debe a la perforacin intestinal o
a la dehiscencia de anastomosis digestivas.
Normalmente sucede siempre a aquellos casos
de peritonitis qumica evolucionados, ya que
siempre acaban contaminndose.

Biliar: ocasionada por perforacin vesicular (co-
lecistitis aguda), o como complicacin de la ciru-
ga hepatobiliar. La bilis suele ocasionar escasa
reaccin peritoneal a menos que se asocie a una
contaminacin bacteriana.

^ Urinaria: habitualmente como complicacin qui-
rrgica, o por traumatismo abdominal. La extra-
vasacin de orina es escasamente irritante, pero
al estar contaminada puede ocasionar una peri-
tonitis bacteriana.

Segn la va de infeccin la peritonitis pue-
de ser primaria o secundaria:

1. Primaria: Invasin hematgena o linftica. Rara.

2. Secundaria: Diseminacin bacteriana desde un
rgano recubierto por peritoneo.
La causa ms frecuente es la perforacin
de vscera hueca. La infeccin es habitual-
mente polimicrobiana, aerobia y anaerobia.

Los signos abdominales, como dolor, hi-
persensibilidad, defensa, rigidez, distensin,
neumoperitoneo y disminucin del peristal-
tismo, preceden a los sistmicos como fie-
bre, taquicardia, sudoracin, deshidratacin,
oliguria y shock. Cuando ya est instaurado
el cuadro de peritonitis aparece el abdo-
men en tabla (los signos de irritacin peri-
tonal llevados al extremo).

En el diagnstico, ante un shock inexplica-
ble, debemos sospechar una sepsis intrape-
ritoneal grave. El retraso diagnstico es una
de las causas ms importantes de mortali-
dad elevada por peritonitis. La mortalidad
por peritonitis generalizada alcanza el 40%.

La peritonitis postoperatoria platea un pro-
blema diagnstico especialmente difcil. La
presencia de una incisin dolorosa y la ad-
ministracin de analgsicos en el postope-
ratorio enmascara la aparicin de los sig-
nos. Por otro lado, sntomas y signos tales
como las nuseas y los vmitos, la fiebre,
el leo, e incluso el dolor a la descompre-
sin, pueden aceptarse como normales en
el curso postoperatorio del paciente.

Inicialmente se realiza reposicin hidroelec-
troltica y antibiticos por va parenteral, de
forma emprica, hasta conocer el resultado
de los cultivos. El tratamiento es siempre
quirrgico, y consiste eliminar el material in-
fectado, corregir la causa (perforacin, etc.),
lavado de la cavidad y drenaje.





Es uno de los cuadros ms frecuentes en
urgencia quirrgica. Se define como un
cuadro clnico caracterizado por la deten-
cin total y persistente de gases y heces en
algn segmento intestinal, que puede estar
originado por causas orgnicas o funciona-
les.

Las causas ms frecuentes de obstruccin
intestinal son:
Peritonitis focal o generalizada
Obstruccin intestinal
43
En el intestino delgado, la presencia de
bridas o adherencias en pacientes con una
laparotoma previa (35%) y la presencia de
hernias incarceradas de la pared abdominal
o la regin inguinal (15%) en pacientes no
intervenidos quirrgicamente; y en intestino
grueso, la presencia de tumores (25%).
Con esto tenemos ms del 75% las causas.

a. Obstruccin mecnica simple. Obstruc-
cin de la luz intestinal con aumento reacti-
vo del peristaltismo, distensin del intestino
proximal por gas y lquido acumulado, ede-
ma de la pared intestinal y presencia de l-
quido libre intraperitoneal. La consecuencia
es la gran prdida hidroelectroltica que ca-
racteriza el cuadro.

b. Obstruccin con estrangulacin. Ocu-
rre cuando se ve comprometida la vasculari-
zacin del intestino, generalmente en caso
de hernias o vlvulos. Adems de los acon-
tecimientos anteriores, se produce una exu-
dacin de sustancias txicas producidas por
la necrosis de la mucosa y la multiplicacin
de grmenes en la cavidad peritoneal y una
isquemia progresiva del asa intestinal con
evolucin posterior a la necrosis y perfora-
cin del segmento afectado.

La sintomatologa ms frecuente del en-
fermo afecto de una obstruccin intestinal
es el dolor abdominal de tipo clico
acompaado de vmitos, distensin ab-
dominal e imposibilidad para evacuar
gases y heces.

Sntomas de obstruccin aguda segn localizacin

Obstruccin
aguda de I.
Delgado

Obstruccin
aguda de I.
Grueso
Obstruccin
con estrangu-
lacin
comienzo
brusco

dolor clico
intenso




distensin
escasa o nula

alteracin
rpida del
estado general
comienzo
insidioso

dolor discreto


vmitos tardos
o ausentes

gran distensin
abdominal

estado general
conservado
comienzo
violento

dolor intenso
sin remisin

vmitos
precoces,
abundantes y
repetidos


alteracin
rpida del
estado general
El diagnstico debe estar basado en una
correcta historia clnica:

intervenciones anteriores

sntomas gastrointestinales anteriores

sangre o moco en las heces

sndrome constitucional asociado

antecedentes de EII
6
o TBC
7


cambios del hbito intestinal

Dentro de la exploracin fsica:

Bsqueda de cicatrices abdominales
operatorias.

Distensin abdominal: variable depen-
diendo el nivel de la obstruccin y el
tiempo de evolucin.

Dolor abdominal: dolor a la palpacin y
puede haber signos de irritacin perito-
neal.

Auscultacin abdominal: aumento de
ruidos intestinales, con caractersticas
de lucha o metlicos; posteriormente,
chapoteo abdominal; y, en fases ms
tardas, silencio abdominal por agota-
miento.

Explorar cuidadosamente los orificios
herniarios.

Tacto rectal: presencia o no de heces
en la ampolla rectal, posible rectorragia
o masas palpables.

Signos de deshidratacin.

En los anlisis de laboratorio en las prime-
ras etapas no habr anomalas. Posterior-
mente aparecern alteraciones hidroelectro-
lticas y de la glucemia con tendencia a la
acidosis metablica. Puede existir leucoci-
tosis, bien como dato de hemoconcentra-
cin o de estrangulacin.

6
Enfermedad inflamatoria intestinal.
7
Tuberculosis.
44
Radiologa simple de abdomen. Incluyen-
do ambos diafragmas, con el fin de detectar
neumoperitoneo. Cuado hay una obstruc-
cin intestinal lo primero que vemos es la
dilatacin de las asas intestinales, presencia
y localizacin de niveles hidroareos, pre-
sencia o ausencia de gas y/o heces en la
ampolla rectal y posible desplazamiento de
asas por efecto de masa.

Enema opaco. Permite el diagnstico de
una neoplasia obstructiva o estenosante, un
vlvulo o una invaginacin.

Ecografa. Cuando se sospecha una masa
intrabdominal o la existencia de leo biliar.

Tratamiento:

1. Dieta absoluta y colocacin de sonda
nasogstrica.

2. Reposicin hidroelectroltica. Es muy
importante. Iniciar con 500-1000 ml de
solucin cristaloide en 1 h y luego seguir
diuresis.

3. Antibiticos. Signos de estrangulacin
y obstruccin de colon.

Obstruccin de Intestino Delgado
u - ^
hernia
incarcerada
hernia
estrangulada
bridas o
adherencias
- -
reduccin
manual
tratamiento
conservador*
u ^ -
posible imposible si no mejora
^ ^

-
u
observacin
24h
CIRUGA
URGENTE


*dieta absoluta, sonda nasogstrica, fluidoterapia i.v.

Obstruccin de Intestino Grueso
-
enema opaco
TAC

u ^
tumoracin estenosante vlvulo de sigma
- -

CIRUGA URGENTE
reduccin con:
-sonda rectal
-enema opaco
-colonoscopia
' u ^
imposible posible
-
vigilancia
estrecha



Los traumatismos abdominales se dividen
en dos tipos: cerrado y abierto. El mecanis-
mo de lesin, los rganos afectos y el enfo-
que son diferentes, pero la lesin abdominal
por cualquier tipo de traumatismo causa
problemas originados sobre todo por la
hemorragia, perforacin de una vscera
hueca o laceracin de un rgano slido.

En el reconocimiento inicial se debe hacer
una rpida evaluacin del paciente para
identificar los problemas de riesgo mortal
inmediato, en orden de importancia decre-
ciente para su supervivencia. La sistemtica
es la siguiente:

A) Mantenimiento de la permeabilidad de
la va area
8
.

B) Detectar la insuficiencia respiratoria:
descartando y tratando la presencia de
neumotrax, neumotrax a tensin, volet
costal o hemotrax masivo.

C) Circulacin y control de la hemorragia
externa: Identificar el shock e iniciar el tra-
tamiento del mismo y control de la hemorra-
gia externa.

D) Otros:

Canalizacin de vas venosas e iniciar la
administracin de lquidos i.v.

Recogida de muestras para bioqumica,
hemograma, coagulacin y pruebas cruza-
das.

Cuando no hay otras lesiones que puedan
explicar la hipotensin, los siguientes datos
constituyen una indicacin de laparotoma
urgente, sin necesidad de los resultados de
laboratorio y radiolgicos:

E TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

E SIGNOS DE PERITONITIS


8
CUIDADO: se supone que todos los pacientes
pueden tener lesin cervical, hasta que se demuestre
lo contrario.
Traumatismo
45
Ante la ausencia de cualquiera de estos
signos y la presencia de hipotensin se in-
dica la puncin lavado peritoneal (PLP),
aunque hoy esta tcnica se ve sustituda
por la ecografa abdominal urgente (ECO
FAST).

El examen definitivo ha de llevarse a cabo
mientras se contina con la reanimacin. Se
puede seguir el siguiente orden:


a. antecedentes y anamnesis:

alergias a medicamentos

antecedentes personales patolgicos

ltima comida

acontecimientos del traumatismo

tratamiento seguido hasta el momento

tiempo de evolucin


b. exploracin fsica:

E Presencia de trastornos respiratorios.

E Estado hemodinmico; TA y pulso.

E Escala de Glasgow, respuesta a estmu-
lo y exploracin de los pares craneales.

E Movilidad de las cuatro extremidades.

E Distensin abdominal y presencia de
signos de irritacin peritoneal.

E Heridas abiertas a cualquier nivel.

E Sonda nasogstrica y de Foley.


Las posibilidades clnicas del traumatismo
abdominal las podemos resumir en dos:

1. Sndrome hipovolmico (rotura de vs-
cera maciza).

2. Sndrome de irritacin peritoneal (rotu-
ra de vscera hueca).
c. exploraciones complementarias

Hemograma (hematocrito, hemoglobina)

Bioqumica (glucemia, electrolitos)

Coagulacin (preoperatorio)

Radiografa de trax, abdomen y co-
lumna cervical. Descartar perforacin
de una vscera hueca (neumoperitoneo)
y fracturas plvicas (posible hemoperito-
neo -fisura de hematoma retroperitonal-).

Ecografa. Lquido libre intraperitoneal.

TAC. Lesiones de vsceras macizas.

PLP. Contraindicado en el embarazo y
cuando existe ciruga previa.

Los criterios de positividad que indican laparoto-
ma tras su realizacin son:

Presencia de bilis

Presencia de contenido intestinal.

Salida espontnea de sangre tras la intro-
duccin del catter.

Salida de sangre tras el lavado con 500cc de
suero fisiolgico (100.000 hemates/cc o
20.000 leucocitos/cc).

Exploracin laparoscpica. Indicacin
discutida.

traumatismo abdominal cerrado
-
reanimacin inicial
-
peritonitis evidente:
shock progresivo
presencia de neumoperitoneo

u ^
SI NO
- -
ecografa abdominal
u ^


laparotoma
(+) (-)
' u ^ -
paciente
inestable
paciente
estable
observacin

lesiones que
requieren
laparotoma
- -
' tomografa axial
computarizada: TAC

-
lesiones que no requieren laparotoma

46
traumatismo abdominal penetrante
-
- evidencia de lesin de rganos
intra-abdominales
- evisceracin
- shock + distensin abdominal
- rectorragia / hematemesis
- signos peritoneales presentes

u ^
SI NO
- -

laparotoma


(+)

ECO/LAPAROSCOPIA/PLP
EXPLORACIN CLNICA
REPETIDA
' u (-)


OBSERVACIN
^



alta





La consecuencia ms grave de una prdida
importante de sangre, es el shock hipovo-
lmico, que puede llevar a la muerte del pa-
ciente. Aparece un colapso de las venas
del cuello, piel hmeda, fra y plida, sed
intensa, intranquilidad, escalofros y oli-
guria.

Un sujeto de 70kg se clasifica en 4 grados:

clase prdida
(cc)

proporcin
(volumen)
clnica

I

500 a 750

10-15%

Sin clnica o
mnima.


II

<1,000

20-30%

Taquicardia,
ansioso,
mantiene TA.


III

1.000
a
2.000

30-40%

Taquicardia,
hipotenso,
oliguria,
agitado o
confuso.
Signos de shock.


IV

>2.000

>40%

Estado de shock
grave. Si no se
corrige pronto:
MUERTE.


El shock hemorrgico es la causa ms fre-
cuente de shock hipovolmico, donde la
hipovolemia existente provoca una disminu-
cin de la precarga del ventrculo derecho y,
por tanto, disminucin del gasto cardaco.
Aparece una reaccin simptica con au-
mento de la frecuencia cardiaca y vaso-
constriccin de los territorios no diana, man-
teniendo el flujo de los rganos vitales: co-
razn, cerebro e hgado. Estos mecanismos
son vlidos slo si la hipovolemia es mode-
rada, en caso contrario precisa la reposicin
de la volemia.

La existencia de una bradicardia paradji-
ca traduce la existencia de una hemorragia
extrema e indica muerte o pronstico vital
malo, en poco tiempo.

Los signos que debemos observar son:

hipotensin arterial

sudoracin

cianosis

frialdad de extremidades

oliguria

polipnea
(acidosis metablica por anoxia tisular)

El objetivo teraputico ante un paciente en
estado de shock es, por un lado, restablecer
el transporte de oxgeno a su nivel normal
junto con una perfusin tisular suficiente
(diuresis > 0,5-1 ml/kg/hora con ausencia de
acidosis lctica) y, por otro, un tratamiento
adecuado a la etiologa del mismo. Hay una
serie de medidas generales de sostn del
paciente, como son asegurar la va area,
si es necesario con intubacin del mismo, y
si esto no es necesario, se le debe suple-
mentar con O
2
, coger dos vas venosas,
una de ellas si es posible central para el
control de la presin venosa central, y reali-
zar un sondaje urinario para control de
diuresis horaria.

El objetivo del tratamiento del shock hipovo-
lmico es el control de la hemorragia o
prdida de fluidos, restauracin de la vo-
lemia circulante y conservacin del aporte
de oxgeno. Se administrarn los fluidos
por dos vas venosas y en caso de hemo-
rragia masiva se introducirn concentrados
de hemates.
Hemorragia
47
27. Importancia de la observacin y reva-
loracin clnica.

Dado que todos estos procesos son de ca-
rcter urgente, la observacin del paciente
es un tema crucial que en muchos casos-
requerir una atencin exhaustiva: bien de
la sala de urgencias, la sala de hospitaliza-
cin o la UCI. Hay que mantener siempre
una actitud de alerta y evaluar constante-
mente la situacin del paciente mediante la
exploracin fsica, los anlisis de sangre y
las pruebas de imagen, entre otros; tanto en
las situaciones que hayan requerido ciruga
como las que no.

Sobre todo cundo el diagnstico del cuadro
urgente no est aclarado, la observacin y
la revaloracin suelen revelar el problema o
conducir al empeoramiento (entrando la in-
dicacin quirrgica para exploracin) o a la
mejora y desaparicin de los sntomas (en-
tonces puede ser alta o ingreso por obstruc-
cin prolongada). Los pacientes con dolor al
alta domiciliaria, sin un diagnstico claro,
deben ser animados a volver a urgencias si
los sntomas reaparecen o persisten en su
casa.


28. La informacin y el consentimiento
informado en ciruga de urgencias.

Como se vio en el punto 5 de esta gua, en
caso de riesgo inmediato grave para la in-
tegridad fsica o psquica del enfermo y no
es posible conseguir su autorizacin (Ley
41/2002), se proceder a realizar la ciruga
de urgencias sin el consentimiento expreso
del sujeto. Sin embargo, siempre que sea
posible hay que informar al paciente sobre
el procedimiento y sus riesgos; obteniendo,
preferiblemente, el consentimiento escrito.

Si el paciente no dispone de acompaante o
tiene dificultades de comunicacin, se in-
formar al Servicio de Atencin al Paciente
para que conozca estos hechos y acte
como testigo.
48
BIBLIOGRAFA

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rry & Kohns. Tcnicas de Quirfano. Octa-
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cionamiento de una unidad de Ciruga Ge-
neral y de Aparato Digestivo. Memoria para
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Manual de la Asociacin Espaola de Ciru-
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CTO de Medicina y Ciruga (Tomo 1). Sp-
tima edicin. Interamericana Mc Graw-Hill.
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Surez Sols M, Aguayo Albasini JL. La
desnutricin: un grave problema quirrgico
infravalorado. Nutr Hosp. 2008; 23(5).
AGRADECIMIENTOS

Mi eterno agradecimiento, a los entusiastas
que han puesto su granito de arena en este
proyecto:

Al Dr. Jos Lus Aguayo Albasini (Jefe del
Servicio de Ciruga General y Digestiva del
HUMM), quien dise los 28 objetivos que
dan forma a esta gua y, en su inters por
que aprendamos, tuvo la dedicacin de re-
visar y completar el contenido ofrecido.

A la Dra. Mara Jos Cutillas Aull y al Dr.
Juan Jos Gonzlvez Ortega (Mdicos del
Servicio de Anestesia y Reanimacin del
HUMM), quienes pacientemente- aclararon
mis dudas y me dieron una visin ms ac-
tual de la prctica anestsica.

A Francisco Jess Prez Cayuela (Enferme-
ro del HUVA), por su contribucin bibliogr-
fica y su crtica de contenido.

A Mariano Len Rosique (Estudiante de 5
curso de la Lic. en Medicina. Universidad de
Murcia), protagonista del lavado quirrgico y
mi apoyo moral en los momentos de auto-
crtica.

Y a todos los que, con sus nimos e inters
por la labor, han contribuido a la conse-
cucin de esta gua.