STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA

Le pasa lo mismo que le pasaba al Acinetobacter; su aislamiento va a suponer ms que una infeccin verdadera, una colonizacin y por tanto, siempre debemos dudar de su papel patognico cuando nos lo encontremos en una muestra clnica. Es un bacilo gram -, aerobio, no fermenta la glucosa, es mvil a diferencia del Acinetobacter, vive libremente y es un microorganismo que crece con mucha facilidad en cualquier medio de cultivo bacteriano. Es caracterstico un color amarillo-grisceo y el olor a amonaco que lo permite identificarlo precozmente. Es muy raro en pacientes sanos, no hospitalizados; es raro que produzca infecciones adquiridas en la comunidad y una caracterstica propia de este microorganismo es que es resistente a la mayora de antimicrobianos y eso hace que se seleccione en el medio nosocomial. Va a ser colonizador de mltiples muestras no estriles y es caracterstica la colonizacin en pacientes con Fibrosis Qustica, pacientes muy evolucionados, y pacientes que reciben muchos ciclos de ATBs. Es un m.o muy ubicuo y, al igual que Acinetobacter tiene bajo nivel de patogenicidad y alta colonizacin y raramente va a producir infecciones severas en pacientes de la comunidad. Desde hace mucho tiempo, se ha aislado stenotrophomonas maltophilia (S.M) tanto en pacientes inmunocompetentes como en pacientes inmunocomprometidos sobre todo en stos ltimos. Y se han descrito una serie de factores predisponentes que son los mismos que Acinetobacter: - estancias prolongadas en UCI - pacientes sometidos a ventilacin mecnica > a una semana - pacientes traqueotomizados - pacientes que reciben varios ciclos de amplio espectro, sobre todo cefalosporinas y carbapenemes ( la stenotrophomonas maltophilia tiene resistencia intrnseca a los diferentes carbapenemes). En un estudio publicado en el 2007, de los factores de riesgo para la adquisicin de S.M destacamos el uso previo de carbapenemes en torno a un 93% de los casos; tambin destacamos estancia en UCI y ventilacin mecnica. Se han descrito otros factores de riesgo adicionales como pacientes neutropnicos, pacientes oncolgicos sobre todo; (se ha visto en un estudio de colonizacin, la presencia de S.M en pacientes neutropnicos hospitalizados), neutropenia inducida por la quimio con recuentos de neutrfilos por debajo de 500, la presencia de leucemia o linfoma refractarios al tratamiento, o el dao de la mucosa orointestinal tras la quimioterapia en enfermedad injerto contra husped. Esto junto con la diarrea, se explica por la colonizacin del tracto digestivo con lo cual ante cualquier dao de la mucosa sera frecuente la translocacin y la produccin de infeccin invasiva. Hay que tener en cuenta que la infeccin recurrente puede estar relacionada tambin con la infeccin de cuerpos extraos.

En un estudio realizado en EEUU entre el ao 1986 y 2002, el porcentaje de aislamiento de S.M aumenta del 2% de bacilos gram aislados a un 7%. Las fuentes de infeccin son la piel y el tracto gastrointestinal. Otra posible fuente de infeccin es el tracto respiratorio que tambin se ha relacionado con estancias prolongadas en UCI, con exposicin prolongada a ATBs y sobre todo, en pacientes con traqueotoma. La probabilidad de transmisin cruzada en manos del personal sanitario es mucho menor que con Acinetobacter. CLNICA Las ms frecuentes van a ser las infecciones respiratorias y las bacteriemias relacionadas con el catter. El 50-60% de los aislados van a presentar una correlacin clnica, la mayor parte de las veces van a ser simple colonizantes y no van a necesitar tratamiento y adems, la infeccin va a ser polimicrobiana en el 35% de los casos con lo cual va a ser difcil saber cul es el papel que juega la S.M en el paciente. bacteriemias asociadas a catter 43% de los casos neumonas 22% infeccin intraabdominal

Neumona: hay que considerar siempre que se trata de una simple colonizacin de la muestra respiratoria, pero es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes por S.M. Es ms frecuente en pacientes hospitalizados, pacientes inmunodeprimidos, con estancias prolongadas en UCI y sobre todo, que han recibido varios ciclos de ATBs de amplio espectro. Es una neumona con muy alta mortalidad, incluso con un tto ATB precoz y adecuado. Especialmente se hace una bacteriemia secundaria y con mucha frecuencia van a desembocar en un shock sptico y fracaso multiorgnico con la muerte del paciente. Es frecuente la flora respiratoria mixta probablemente por la produccin de beta-lactamasas que hace que incluso en pacientes que estn recibiendo imipenem-ceftacidima, aislemos en las muestras respiratorias tambin pseudomonas o cualquier microorganismo en principio sensibles a estos ATBs. En la Rx de trax son frecuentes las consolidaciones tanto focales como produccin de bronconeumona; son muy raros los derrames o las cavitaciones. Es muy frecuente la necrosis focal y las hemorragias, la aparicin de una neumona necrotizante y el pronstico es muy malo. La patogenicidad indirecta es la produccin de beta-lactamasas L1 y L2 que van a favorecer la colonizacin y la sobreinfeccin por otros microorganismos. Bacteriemia asociada a catter: son muy frecuentes las infecciones polimicrobianas. En pacientes oncolgicos se relaciona esta bacteriemia con la profilaxis con fluorquinolonas y es una bacteriemia que responde muy bien a la retirada precoz del catter. Se ha visto que hasta en 1/3 de los casos se produce una recada y aparece la bacteriemia despus de un periodo de latencia, pero tambin se ha visto que estas tasas de recurrencia son mucho menores si se hace una retirada del catter en un periodo inferior a 72h.

Todo lo contrario ocurre con la bacteriemia NO ASOCIADA a catter que es una infeccin mucho ms grave y que va a tener una alta tasa de fracaso teraputico y de mortalidad. Se asocia tambin a pacientes con neutropenias prolongadas > 10 das (los focos suelen ser neumonas, de ah la alta gravedad de la bacteriemia) y las infecciones de tejidos blandos en ms de un 70% de los casos. Suelen ser pacientes tambin con hospitalizaciones prolongadas > 3 semanas, que estn recibiendo ttos antineoplsicos o ATBs de amplio espectro. Se han descrito en estas bacteriemias una serie de factores de mal pronstico como son: - neutropenias prolongadas > 10 dias en caso de que el foco sea una neumona necrotizante - presencia de shock - presencia de trombocitopenia - y la instauracin de tto emprico inadecuado Otras manifestaciones raras Endocarditis: en la mayora de los casos hay una serie de factores predisponentes claros como un remplazo valvular reciente o cualquier ciruga cardaca. Tambin la nutricin por va parenteral que predispone a endocarditis de cavidades derechas por S.M. la vlvula ms frecuentemente afectada es la vlvula artica produciendo una endocarditis severa que va a tener complicaciones en la mayora de casos, alrededor de un 70% de los casos con formas de embolismo o de abscesos miocrdicos. Por tanto, adems del tto ATB que no sabemos hasta qu punto interfiere en la evolucin de la endocarditis, lo ms importante es la ciruga precoz, pese a la cual la mortalidad va a ser muy alta de hasta un 40%. Por tanto S.M lo debemos sospechar en pacientes con neutropenias prolongadas y bacteriemias resistentes con fiebre mantenida y tener en cuenta que van a ser frecuentes que reciban muchos ciclos de ATBs de amplio espectro. Piel y tejidos blandos: tpicas de pacientes neutropnicos con leucemia; pueden ser localizadas o diseminadas afectando a ms de una parte del organismo, sobre todo las extremidades, y son tpicas las lesiones anulares con un centro violceo que posteriormente se necrosa y que recuerda al eccema gangrenoso. Pueden semejar a cualquier infeccin cutnea por cualquier otro microorganismo, por tanto el diagnstico lo va a dar la biopsia precoz. Hay que considerar siempre la afectacin profunda y llegar a desarrollar una piomiositis que va a requerir un tto quirrgico precoz. Meningitis o infecciones del tracto urinario : infecciones raras; se tratan simplemente de una colonizacin de los factores de derivacin biliar o de la sonda vesical. Pero muchas veces s que son causantes de sepsis, sobre todo en pacientes con historia reciente de manipulaciones instrumentaciones en la va biliar y urinaria o en caso de ciruga del sistema nervioso. La mortalidad a los 14 das puede ser bastante elevada alrededor de un 70%, aunque la mortalidad puede a veces llegar a un 40%. Los factores de mal pronstico en pacientes infectados por S.M son: - larga estancia hospitalaria

gravedad clnica inicial crtica presencia de neoplasia de base tto emprico inadecuado neumona

TRATAMIENTO La S.M va a presentar multirresistencias; el mejor tto es el trimetropil sulfametoxazol, el cotrimoxazol, pero las resistencias son cada vez mayores hasta un 40% de los casos. Los mecanismos de resistencia son mltiples; parece que la resistencia a cotrimoxazol est mediada fundamentalmente por plsmidos y tambin son resistentes a beta lactmicos; por un lado por la impermeabilidad de la membrana externa que hace que la penetracin a beta lactmicos sea inferior a 5% y que la actividad de beta lactmicos frente a S.M sea muy variable entre un 40% y un 70%. Dentro de los betalactmicos ms activos frente a S.M van a ser cefalosporinas antipseudomnicas y la combinacin de beta lactmicos con inhibidores de betalactamasas como son la piperacilina- clavulnico Hay unas betalactamasas inducibles que son las L1 y L2 que tambin confieren resistencia a los beta lactmicos; la L1 no se inhibe por clavulnico pero la L2 s por eso se puede tratar betalactmicos con inhibidores. El menor % de resistencia lo da el trimetropil- sulfametoxazol y a continuacin las quinolonas, sobre todo ciprofloxacino. Otros posibles ttos son los aminoglucsidos que tambin presentan mltiples mecanismos de resistencia frente a S.M como son los cambios en la membrana externa, las enzimas modificadoras de aminoglucsidos o la presencia de bombas de flujo. Las quinolonas tambin tienen una actividad in vitro variable; la ms activa es la nueva quinolona (moxifloxacino) y los mecanismos de resistencia vuelven a ser las mutaciones en la DNA girasa y las bombas de flujo La tigeciclina ha demostrado buena sensibilidad frente a S.M con una sensibilidad del 87%. Polimicina, a diferencia con Acinetobacter, con S.M no presenta sensibilidad. Hay que llevar a cabo un protocolo de desinfeccin al igual que con Acinetobacter.

TIGECICLINA
El hecho de que cada vez aparezcan microorganismos multirresistentes ha hecho pues intentar encontrar nuevos ATBs con un amplio espectro de actividad tanto gram + como afluencia de gram y es el caso de la tigeciclina . La tigeciclina es un derivado de las tetraciclinas, es la primera tricilciclina y no fue hasta el 2005 que fue aprobada por la FBA.

El T.butil ciclonamido es un derivado que es el que elude los mecanismos de resistencia que normalmente utilizan los diferentes microorganismos frente a las tetraciclinas antiguas. Es activa frente a un gran porcentaje de microorganismos, tanto gram + como gram e incluye microorganismos multirresistentes como pueden ser gram como Acinetobacter o S.M, enterobacterias productoras de betalactamasas; y gram + incluye a enterococo resistente a vancomicina, a estafilococo resistente a cloxacilina etc. Se ha pensado que las tetraciclinas no eran ATBs potentes como podran ser los aminoglucsidos o betalactmicos o las quinolonas; s que hay diferentes estudios que han demostrado que la tigeciclina es igualmente activa que el imipenem en infecciones intraabdominales. Tambin se ha estudiado en infecciones de piel y tejidos blandos en la que ha demostrado una respuesta similar a la combinacin de vancomicina y aftriona? La tigeciclina es una tetraciclina de 3 generacin, derivada de la aminociclina y que elude los mecanismos de resistencia clsicos a tetraciclinas que incluyen: - las bombas de flujo - la proteccin ribosomal - tiene mucha mayor afinidad por las dianas que las tetraciclinas clsicas Mecanismo de accin: acta mediante la inhibicin de sntesis proteica; se une de forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma y tiene actividad bacteriosttica lo cual tenemos que tener en cuenta a la hora de ciertas acciones como puede ser en una bacteriemia causada por otros microorganismos por su actividad bacteriosttica. VENTAJAS: amplio espectro; aunque elude las bombas clsicas contra tetraciclinas, no elude las bombas que presenta contra proteum, ni morganella ni pseudomonas. ( Pregunta de examen!! ) Tiene una buena farmacocintica y adems es bien tolerada; muy pocas veces, la aparicin de efectos adversos obliga a la suspensin del tratamiento. Los ms frecuentes son las naseas y los vmitos. De la farmacocintica, una de las caractersticas que la diferencian de las tetraciclincas clsicas es la pobre biodisponibilidad oral; por tanto la administracin es nicamente parenteral con limitacin a la hora sobre todo de tto domiciliario de algunos pacientes. Se administra una dosis de carga de 100mgs y a continuacin se administrara 2 dosis de 50 mgs 2 veces al da. La farmacocintica es lineal; con la dosis de carga de 100 mgs, la CMI es baja y eso junto con un elevado volumen de distribucin hace que tengamos que tener cuidado porque NO EST INDICADO NUNCA EN EL TTO DE BACTERIEMIAS y TAMPOCO EN LA NEUTROPENIA FEBRIL (pregunta de examen!!!) EL alcance de las protenas plasmticas es de casi el 90%, por tanto, el volumen de distribucin es muy elevado razn por la cual no es til para el tto de las bacteriemias y tiene una actividad tiempo- dependiente.

La tigeciclina tiene buena penetracin tisular y en tejidos corporales (vescula biliar, colon, hueso) y junto con la buena penetracin de biofilms, hace que sea una opcin til en el tto de infecciones de hueso, en osteomielitis. La eliminacin se produce fundamentalmente por las heces, sobre un 60% como frmaco intacto y la eliminacin urinaria es muy baja, como mucho un 8% en 48h, por eso hay que tener mucho cuidado en la administracin de este frmaco en ITUs. Tiene elevado efecto postantibitico. EFECTOS SECUNDARIOS: son escasos, sobre todo naseas y vmitos que aparecen como mucho en un 35% de los casos, pero que suelen ser de muy baja intensidad y muy pocas veces van a obligar a la suspensin del tto. Hay que tener cuidado en nios y embarazadas por los efectos que tiene, al igual que las tetraciclinas clsicas, sobre el desarrollo seo. No se debe administrar por debajo de los 18 aos. Ausencia de administracin oral INDICACIONES APROBADAS PARA TIGECICLINA: 1. infecciones de piel y tejidos blandos complicadas del adulto 2. infecciones intraabdominales complicadas del adulto 3. indicadas cuando estn implicadas bacterias resistentes 4. en casos de fracasos teraputicos con otros antimicrobianos 5. en casos de intolerancias y alergias a otros ATBs Otras indicaciones: - infecciones por Acinetobacter MR y sensible a tigeciclina en caso de que no tengamos otras opciones. - Otros microorganismos resistentes como pueden ser S.M, BLEAS - Intolerancia a otros antimicrobianos En RESUMEN, podemos utilizarlos: ( REPETICIN DE LO ANTERIOR) infecciones de herida quirrgica: anaerobios, BLEAS, Acinetobacter infecciones de piel y estructuras cutneas con flora mixta infecciones intraabdominales: en alrgicos a la penicilina y BLEAS infecciones por Acinetobacter o gram + MR EFICACIA: similar a la combinacin de vancomicina aftrionan en infecciones de piel y partes blandas y similar a imipenem en infecciones intraabdominales. NO UTILIZADA EN ITUs!!!!! NO UTILIZADA EN BACTERIEMIAS !!!!