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La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Francesco Tisano
La scheda di dimissione ospedaliera
(SDO)
Francesco Tisano

SDO

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.

Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini.

Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

ASPETTI NORMATIVI

La SDO è stata istituita con il decreto del Ministero della Sanità 28 dicembre 1991; il successivo decreto 26 luglio 1993 ne ha precisato analiticamente i contenuti e le modalità di trasmissione delle informazioni raccolte. Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostituito la precedente rilevazione sui ricoveri attuata con il modello ISTAT/D10.

Il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato i contenuti ed il flusso informativo della SDO ed ha fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche), precisando che per tale operazione di codifica deve essere utilizzato il più aggiornato sistema di codici ICD9CM del 1997 in sostituzione dell’ormai datato sistema ICD9 (1975).

ASPETTI NORMATIVI

In particolare, dal 1 gennaio 2001 fino all’anno di attività 2005 viene impiegata la classificazione ICD-9-CM versione 1997; successivamente, per il triennio 2006 – 2008 la versione 2002; infine, a partire dal primo gennaio 2009 è in vigore la versione 2007.

Parallelamente, anche la versione del sistema DRG è stata aggiornata nel tempo, passando dalla versione 10° (in vigore fino al 2005 compreso) alla 19° nel triennio 2006-2008 e infine alla 24° a partire dal 2009.

Il recente d.m. n° 135 del 08 luglio 2010 ha ulteriormente ampliato il contenuto informativo della Scheda di Dimissione Ospedaliera, introducendo quattro nuovi campi nel tracciato record (data di prenotazione, classe di priorità, codice di causa esterna di traumatismo, livello di istruzione) e modificando la periodicità di invio del flusso verso il Livello centrale: ogni trimestre per l’anno 2010 e mensilmente a partire dal 2011.

CONTENUTO DELLA SDO
CONTENUTO DELLA SDO

La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di day hospital. Essa non si applica, invece, all’attività ambulatoriale né alle strutture socio-assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni). Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione) sia organizzativi (ad esempio: unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero). Dalla scheda di dimissione sono escluse informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi (oggetto di altre specifici flussi informativi).

Utilizzo delle informazioni rilevate attraverso la SDO

I dati raccolti attraverso la SDO costituiscono un prezioso strumento di conoscenza, di valutazione e di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali che a livello delle istituzioni regionali e nazionali.

Le finalità con le quali si possono utilizzare le informazioni della SDO possono essere sia di natura organizzativo-gestionale, sia di natura clinico-epidemiologica.

• E’ parte integrante della cartella clinica • Assume le medesime valenze di carattere medico-legale

E’ parte integrante della cartella clinica

Assume le medesime valenze di carattere medico-legale

BASE INFORMATIVA PER IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DEI DRGs, QUINDI DEL SISTEMA DI REMUNERAZIONE A TARIFFA DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO

Anagrafica Paziente Diagnosi Interventi Trasferimenti Dimissione S.D.O . DRG …. supporto ai processi di

Anagrafica

Paziente

Anagrafica Paziente Diagnosi Interventi Trasferimenti

Diagnosi

Interventi

Trasferimenti

Dimissione

S.D.O .

DRG
DRG

…. supporto ai processi di valutazione, programmazione, gestione e controllo dell’attività ospedaliera, nonché quale rilevazione sistematica di carattere epidemiologico (D.M. 28/12/91)

Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, devono inviare con periodicità almeno trimestrale alla regione

Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, devono inviare con periodicità almeno trimestrale alla regione o alla provincia autonoma di appartenenza le informazioni contenute nelle SDO relative ai dimessi, ivi compresi i neonati sani. Le strutture regionali devono poi provvedere a verificare, anche attraverso indagini campionarie effettuate sulle cartelle cliniche, la completezza, congruenza ed accuratezza delle informazioni rilevate attraverso le schede di dimissione inviando anche semestralmente al Ministero della Salute, su archivi magnetici e come stabilite nell’ambito del sistema informativo sanitario.

a) entro il 31 dicembre di ogni anno le informazioni relative ai dimessi

nel primo semestre dell’anno in corso; b) entro il 30 giugno di ogni anno, le informazioni relative ai dimessi nel secondo semestre dell’anno precedente ed eventuali correzioni ed integrazioni riguardanti il primo semestre.

ASL territorialmente competente

Ospedali pubblici

Agenzia di Sanità Pubblica

Dati validati

Validazione dei dati Aziende ospedaliere, Policlinici universitari, IRCCS Case di cura
Validazione dei dati Aziende ospedaliere, Policlinici universitari, IRCCS Case di cura

Validazione dei dati

Aziende ospedaliere, Policlinici universitari, IRCCS

Case di cura

Validazione dei dati

INFORMAZIONI (SDO)

Dati anagrafici del pazienteINFORMAZIONI (SDO) Informazioni sulla degenza Giorni di ricovero Procedure diagnostiche ed interventi terapeutici

Informazioni sulla degenzaINFORMAZIONI (SDO) Dati anagrafici del paziente Giorni di ricovero Procedure diagnostiche ed interventi terapeutici

Giorni di ricoveroDati anagrafici del paziente Informazioni sulla degenza Procedure diagnostiche ed interventi terapeutici

Procedure diagnostiche ed interventi terapeutici Trasferimenti di repartoINFORMAZIONI (SDO) Dati anagrafici del paziente Informazioni sulla degenza Giorni di ricovero Diagnosi di dimissione

Diagnosi di dimissioneInformazioni sulla degenza Giorni di ricovero Procedure diagnostiche ed interventi terapeutici Trasferimenti di reparto

Il tracciato record SDO

Con il 2001, in ottemperanza al decreto ministeriale n. 380

del 27/10/2000 (G.U. n.295 del

previsto, a partire dall’invio del 2° trimestre, l'utilizzo di

due sezioni distinte.

19/12/2000), è

Nella prima sezione sono riportate le informazioni anagrafiche, nella seconda quelle sanitarie.

I° SEZIONE

I° SEZIONE

II° SEZIONE _ I° parte

II° SEZIONE _ I° parte

II° SEZIONE _II° parte

II° SEZIONE _II° parte

II RaggruppamentiRaggruppamenti omogeneiomogenei didi diagnosidiagnosi (DRGs)(DRGs)

Nascono a seguito dell’introduzione del sistema di pagamento a

prestazione come modalità di finanziamento dei soggetti erogatori

- D.L.vo 502/1992

Il nuovo sistema di rimborso è anche definito sistema di pagamento prospettico (prospective payment system), per cui, note le tipologie delle prestazioni ospedaliere (classificate secondo il sistema DRG) viene stabilita a priori la tariffa per ogni episodio di ricovero.

Sistema di classificazione della casistica ospedaliera iso-risorse categorie di ricovero mutuamente esclusive omogenee dal punto di vista clinico omogenee per le risorse assorbite

Normativa di riferimento

L'art. 8 c. 5, del D.L. 502/92, modificato dal D.L. 517/93, prevede che le Aziende USL assicurino l'erogazione delle prestazioni ai cittadini attraverso appositi rapporti con i produttori fondati sulla "corresponsione di un corrispettivo predeterminato". Con tale norma viene di fatto introdotto nell'ambito del SSN un sistema di finanziamento delle attività, basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe determinate a priori.

Il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996, approvato con DPR il 1 marzo 1994, conferma che il finanziamento di tutti gli erogatori pubblici e privati, deve avvenire sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale.

Normativa di riferimento

Il D.Lgs. 502 all'art. 5 introduce un nuovo sistema di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali (A.S.L.) o delle Aziende Ospedaliere (A.O.) basato sulla remunerazione delle prestazioni erogate e richieste. Le A.S.L. sono Aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (art. 3 comma 1).

La

Regione

definisce

le

modalità

di

e di controllo delle A.S.L.

base

organizzative

funzionamento, di finanziamento

prevedendone

approssimativamente provinciale.

una

riorganizzazione

su

Cos'è il DRG?

Il sistema DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione che si basa su raggruppamenti omogenei di diagnosi, traduzione italiana del sistema statunitense noto con la sigla DRG (Diagnosis Related Groups).

È un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti.

Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico.

Come vengono calcolati i DRG

Ciascun caso dimesso viene attribuito ad uno specifico DRG da un software (Grouper) che, fra le informazioni contenute nella scheda di dimissione, utilizza sempre quelle relative alla diagnosi principale e agli eventuali interventi chirurgici o procedure, e le informazioni relative a sesso, età, stato alla dimissione e diagnosi secondarie, se presenti. Nel caso le diagnosi vengano ancora codificate secondo la 9a revisione della classificazione internazionale delle malattie (ICD-9), poiché il Grouper è stato costruito per utilizzare i codici della sua modificazione clinica (ICD-9-CM) utilizzata negli USA, è indispensabile una transcodifica per riconoscere la maggioranza dei codici di diagnosi.

Grouper

La logica del funzionamento del sistema è la seguente:

il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica ed in base a questa sceglie la MDC appropriata. Valuta poi la presenza o meno di interventi chirurgici e, successivamente, dopo aver preso in considerazione le altre informazioni presenti attribuisce il DRG che dipende anche da:

età del paziente (in particolare, alcuni DRG sono relativi a pazienti: >17 anni, <18 anni, >35 anni, <36 anni); presenza o meno di patologie secondarie ossia di complicanze (la complicanza viene individuata in relazione alla diagnosi principale) stato alla dimissione: vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei sanitari, trasferito ad altro reparto peso alla nascita

Le categorie diagnostiche principali (MDC)

I gruppi di diagnostici principali (MDC, Major Diagnostic Category) sono i gruppi

di diagnosi che formano la struttura del sistema di classificazione DRG . Sono 25

1. Malattie e disturbi del sistema nervoso

2. Malattie e disturbi dell'occhio

3. Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso e della gola

4. Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio

5. Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio

6. Malattie e disturbi dell'apparato digerente

7. Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas

8. Malattie e disturbi dell'apparato muscoloscheletrico e connettivo

9. Malattie e disturbi della pelle, del sottocutaneo e della mammella

10. Malattie e disturbi endocrini, metabolici e nutrizionali

11. Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie

12. Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile

13. Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile

14. Gravidanza, parto e puerperio

Le categorie diagnostiche principali (MDC)

16. Malattie e disturbi del sangue e degli organi ematopoietici e del sistema immunitari

17. Malattie e disturbi mieloproliferativi e tumori poco differenziati

18. Malattie infettive e parassitarie (sistematiche)

19. Malattie e disturbi mentali

20. Uso di alcool o farmaci e disturbi mentali organici indotti da alcool o farmaci

21. Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci

22. Ustioni

23. Fattori influenzanti lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari

24. Traumi multipli significativi

25. Infezioni da HIV.

Le MDC sono costruite per fornire ai DRG una struttura che dia significatività e coerenza
Le MDC sono costruite per fornire ai DRG una struttura che dia significatività e
coerenza clinica, e rispondono a criteri anatomici, eziologici e di specialità
clinica simili a quelli che caratterizzano i settori diagnostici della classificazione
internazionale ICD-9.

La complicanza nel sistema DRG

Viene definita complicazione o malattia associata quella condizione che, se presente durante il ricovero, aumenta la degenza di almeno 1 giorno nel 75% dei pazienti nel gruppo afferente a ciascun DRG.

Questa definizione rispecchia la metodologia statistica adottata per individuare le patologie che, per ciascun gruppo di diagnosi principali, hanno comportato un significativo aumento della durata del ricovero.

La complicanza può comunque essere considerata quando una patologia concomitante, pur non comportando un aumento della degenza di un ricovero rispetto alla relativa degenza media, ha comportato un netto aumento dell’utilizzo di risorse e tale aumento è chiaramente rilevabile dal contenuto della cartella clinica.

Questa situazione è raramente riscontrabile in un ricovero “breve”.

Il concetto di “soglia” o “outlier”

Per ogni DRG esiste un valore di soglia, espresso in giornate, che esprime il valore oltre il quale un caso è considerato fuori soglia (o outlier). Si definisce fuori soglia per durata di degenza un ricovero la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche cliniche simili. Per ciascun DRG è indicato un valore soglia che individua la durata di degenza (espressa in giornate), oltre la quale si applica una remunerazione aggiuntiva, corrispondente al costo marginale sostenuto dall'ospedale quando il paziente supera il valore soglia del DRG di appartenenza. Questo rimborso viene definito mediante una cifra corrisposta “a giornata” per il numero di giornate eccedenti la soglia.

gravità della condizione clinica o quantità dell'assistenza prestata?

Obiettivo comune dei numerosi sistemi di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti è quello di individuare livelli di specificità della diagnosi clinica che siano in grado di definire gruppi di casi omogenei riguardo le caratteristiche cliniche ed assistenziali. Il sistema DRG si può definire un sistema isorisorse in quanto orientato a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema è stato quindi creato per poter predire la quantità ed il tipo di risorse utilizzate per assistere i pazienti.

Il Case-Mix

Gli ospedali erogano prestazioni assistenziali di vario livello, intensità e durata in base alla tipologia dei pazienti ricoverati. La produzione di differenti tipi di casi, con diversi livelli di complessità, rappresenta la casistica globale dell'ospedale. Il case-mix costituisce appunto l'espressione di questa casistica. L'indice di case-mix indica quindi la complessità relativa della casistica trattata, ovvero il grado medio di impegno dei ricoveri effettuati. Esistono diverse formule proposte per calcolarla, ma in termini semplificati si può definire come la somma dei pesi relativi di tutti i DRG assegnati in un dato periodo, divisa per il corrispondente numero dei dimessi. È un indice della produttività di un ospedale (o di U.O., o di un’Azienda) ma anche del suo livello di specializzazione.

IlIlIlIl pesopesopesopeso relativorelativorelativorelativo didididi unununun DRGDRGDRGDRG

E’ il grado di costosità relativa di ciascun DRG. Il peso relativo rappresenta il grado di impegno relativo (sia in termini di costi che di impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero. La remunerazione corrisposta per ciascun DRG è in genere direttamente proporzionale al peso, con criteri di base indicati dal Ministero, in una quota che dovrebbe essere stabilita dalla Regione.

Le tariffe dei DRGs:

Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale sulla base del costo standard di produzione.

medio

dell'assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG. La fissazione delle tariffe a livello regionale consente di tenere conto della diversa composizione dell'insieme delle prestazioni erogate, che varia nelle singole realtà regionali e locali.

Le

tariffe

fissate

per

ogni

DRG

si

riferiscono

al

costo

Ciò consente anche un utilizzo delle tariffe quale strumento di programmazione sanitaria regionale, in termini di contributo all'indirizzo ed alla regolazione dell’attività ospedaliera in funzione di specifici obiettivi e priorità.

La codifica ICD-9-CM

La ICD-9-CM (International Classification of Diseases, nineth revision, Clinical Modification) è la versione della ICD modificata per renderla più analitica ed integrata con la classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche; rispetto alla ICD-9 che ne contiene 5000, contiene oltre 15000 codici di diagnosi con diverse specifiche inerenti alla loro applicazione.

Versione 24

ICD9CM 2007

538 DRG (1 – 579)

12.432 diagnosi 3.733 procedure

ClassificazioniClassificazioni InternazionaliInternazionali delledelle malattiemalattie ee delledelle causecause didi mortemorte (ICD)(ICD)

International Classification of Diseases

un sistemasistema didi classificazioneclassificazione ee didi codificacodifica delle malattie e dei traumatismi che consente

la registrazioneregistrazione sistematicasistematica deidei datidati di mortalità e di morbosità, attraverso

la attribuzione di codicicodici alfanumericialfanumerici ai termini in cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri problemi relativi alle condizioni di salute

ClassificazioniClassificazioni InternazionaliInternazionali delledelle malattiemalattie ee delledelle causecause didi mortemorte (ICD)(ICD)

La nona revisione della Classificazione (ICD 9)

è stata approvata nel 1975 nel corso della 29° Assemblea dell’OMS è stata tradotta in italiano dall’ISTAT è stata pubblicata nel 1979 e in Italia nel 1984

ClassificazioneClassificazione StatisticaStatistica InternazionaleInternazionale delledelle malattiemalattie ee deidei ProblemiProblemi SanitariSanitari correlaticorrelati

La decima revisione della Classificazione (ICD 10 ) coordinata dall’OMS è composta da 3 volumi

pubblicata dall’OMS nel 1992 – 1994 traduzione italiana pubblicata a cura del Ministero della salute nell’anno 2000 adozione della classificazione ICD 10 per la mortalità dall’anno di riferimento 2003

ICDICD 99 -- CMCM

International Classification of Diseases 9 Clinical Modification

orientata a classificare le informazioni sulla morbosità;

classificazione più precisa ed analitica delle formulazioni diagnostiche (quinto carattere);

classificazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche