Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y Hemoterapia

versin On-line ISSN 1561-2996

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.22 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2006
Instituto de Hematologa e Inmunologa

Medicina regenerativa II. Aplicaciones, realidad y perspectivas de la terapia celular

Dr. Porfirio Hernndez Ramrez1

Resumen
La medicina regenerativa ha surgido como una nueva disciplina mdica impulsada fundamentalmente por los nuevos conocimientos sobre las clulas madre y en su capacidad de convertirse en clulas de diferentes tejidos. Un aspecto que se debe destacar y que conforma el elemento bsico de este tipo de medicina, es que se apoya en los mismos factores intra e intercelulares que el organismo emplea para su autorreparacin. Esta se sustenta en la terapia celular, en la administracin de elementos subcelulares y en la ingeniera de tejidos, conductas usadas para remplazar por clulas sanas a las clulas daadas por diversos procesos en determinados tejidos. En resumen, ella integra todos los procederes destinados a la promocin de la regeneracin celular. En la actualidad, la teraputica celular es uno de lo temas ms excitantes de la medicina contempornea. En los ltimos tiempos, las investigaciones y aplicaciones preclnicas y clnicas de las clulas madre adultas, en particular las hematopoyticas, han avanzado rpidamente, fundamentalmente teniendo en cuenta las dificultades surgidas con la obtencin y empleo de las clulas madre embrionarias. Entre las enfermedades en las que se plantean posibles beneficios se encuentran las cardiovasculares, las arteriopatas perifricas, enfermedades neurolgicas degenerativas, diabetes mellitus, enfermedades y lesiones seas, y lesiones de la crnea, entre otras. El objetivo de este artculo es la actualizacin de los trabajos desarrollados con la aplicacin de las clulas madre adultas en diferentes enfermedades. Palabras clave: terapia celular, enfermedad cardiovascular, crnea, neuropatas, ortopedia, eritropoyetina.

Medicina regenerativa
En los ltimos aos se ha producido un extraordinario avance en los conocimientos relacionados con diferentes ramas biomdicas, entre ellas, la biologa celular, lo que ha dado un notable impulso a una nueva rama de la medicina denominada medicina regenerativa . Esta disciplina mdica se ha basado fundamentalmente en los nuevos conocimientos sobre las clulas madre y en su capacidad de convertirse en clulas de diferentes tejidos.1-3 Un aspecto que se debe destacar y que conforma el elemento bsico de este tipo de medicina, es que se apoya en los mismos factores intra e intercelulares que el

organismo emplea para su autorreparacin. Ella se sustenta en la terapia celular, en la administracin de elementos subcelulares y en la ingeniera de tejidos, conductas usadas para remplazar por clulas sanas a las clulas daadas por diversos procesos en determinados tejidos. Recientemente se ha planteado el nuevo concepto de ingeniera de tejidos in vivo, que comprende la generacin y reconstruccin in vivo de tejidos u rganos. Para alcanzar estos objetivos se utiliza una matriz biodegradable o andamio que forma una estructura porosa, trabecular o reticular que se prepara in vitro y se coloca en el tejido daado para que se promueva, en un microambiente apropiado, el crecimiento y propagacin in situ de las clulas residentes circundantes, o bien de clulas madre que pueden implantarse en ese sitio para lograr la regeneracin hstica.4-6 En contraposicin a estos procederes in vivo tenemos la obtencin de tejidos in vitro calificada como ingeniera de tejidos in vitro y con un criterio ms amplio como ingeniera de tejidos y rganos.7 En resumen, la medicina regenerativa integra todos los procederes destinados a la promocin de la regeneracin celular.
Que clulas madre se emplean: embrionarias o adultas?

El inters que se ha centrado en la llamada por algunos revolucin de la medicina regenerativa tiene su base fundamentalmente en los excitantes nuevos conocimientos relacionados con la biologa y potencialidades de las clulas madre, en particular de las clulas somticas o adultas, para convertirse en clulas de diferentes tejidos y que han dado lugar al nacimiento de un nuevo tipo de terapia celular basada en el aporte de clulas madre. A pesar de que las clulas madre embrionarias de ratn se venan estudiando desde el inicio de los aos 80 del siglo pasado, no fue hasta 1998 que se obtuvieron las primeras clulas madre embrionarias de procedencia humana, lo que abri un nuevo campo de investigacin y posibilidades de aplicacin prctica.2,3,8 Desde entonces, un gran cmulo de investigaciones bsicas han aportado destacados conocimientos relacionados con la biologa celular y la potencialidad diferencial de estas clulas.2,9 No obstante, numerosas incgnitas se mantienen an. Por otra parte, en los ltimos aos se han realizado varios estudios que han aportado resultados sorprendentes, pues sugieren que la potencialidad de algunos tipos de clulas madre adultas es mayor de lo que se pensaba, pues estas han mostrado en determinadas condiciones, capacidad para diferenciase en clulas de diferentes linajes. Asimismo, algunas investigaciones han evidenciado la existencia de clulas madre adultas en varios tejidos del organismo, an en algunos en que se afirmaba que carecan de clulas con capacidad regenerativa, como el sistema nervioso y el msculo cardaco, donde hoy se ha confirmado la existencia de clulas madre: la clula madre neuronal y la cardaca, respectivamente. Es ms, estudios recientes han indicado la existencia de varias poblaciones aparentemente distintas de clulas progenitoras cardacas residentes en el corazn que podran potencialmente regenerar msculo cardaco funcional, pero sus capacidades reales no estn an esclarecidas. Este es un tema de gran actualidad en el que se requiere profundizar las investigaciones.10 Estos descubrimientos han dado lugar a grandes expectativas en cuanto a la aplicacin clnica de las clulas madre adultas para el tratamiento de diversas enfermedades crnicas que en la actualidad resultan incurables por los mtodos existentes.2,3,9 El inters teraputico relacionado con el potencial de las clulas madre para la regeneracin de tejidos daados se ha ido incrementando notablemente ante las

evidencias de que algunas clulas madre adultas, en particular las que se encuentran en la mdula sea, pueden implantarse exitosamente en diversas localizaciones, fundamentalmente si el sitio receptor est daado, donde despus de acomodarse en un microambiente favorable que se ha denominado nicho , pueden diferenciarse, proliferar y contribuir a la regeneracin del tejido daado.1,3 Todo esto ha llevado a una intensa confrontacin cientfica entre los que apoyan la utilizacin de clulas embrionarias y los que defienden las ventajas de las clulas madre adultas. En este sentido se han obtenido importantes avances en el estudio y aplicacin de las clulas madre adultas, ya que ellas muestran notables ventajas sobre las embrionarias, pues su manipulacin resulta ms simple, pueden ser autlogas y por lo tanto, no ocasionan trastornos inmunolgicos, no presentan limitantes ticas ni legales, ni tampoco se ha comprobado que produzcan neoplasias, lo que contrasta positivamente con las caractersticas de las clulas embrionarias, cuya obtencin y expansin son ms complejas, tienen potencial inmunognico por ser alognicas, enfrentan problemas ticos y legales, y adems tienen capacidad tumorognica in vivo.3 Asimismo, la experiencia acumulada con el uso de la clula madre hematopoytica y su mayor facilidad de obtencin, comparada con otras clulas madre adultas identificadas, han hecho que las investigaciones y aplicaciones con este tipo de clula madre hayan avanzado rpidamente. El gran desarrollo que ha ido alcanzado progresivamente la ingeniera gentica ha permitido la obtencin de diferentes factores estimuladores recombinantes y protenas eficaces en la regeneracin de algunos tejidos. Sin embargo, se ha sealado que gran parte de las enfermedades que podran beneficiarse con la medicina regenerativa se deben a trastornos en la interaccin de una gran variedad de componentes celulares y no a la falta de una sola protena. Ante esta situacin tan compleja, se plantea que la teraputica celular puede ser una estrategia integral ms lgica y eficaz, pues proporcionara un mtodo dinmico capaz de aportar no solo clulas madre, sino tambin diferentes factores estimuladores producidos o inducidos por esta, con capacidad para favorecer la diferenciacin de las clulas implantadas y tambin la estimulacin de las clulas propias del tejido receptor, con lo que se conformara un nicho hstico apropiado para una regeneracin ms fisiolgica del tejido daado.1,11 Sin embargo, esto no excluye la posibilidad de combinar la terapia celular con el aporte de factores de crecimiento especficos, lo que podra incrementar los beneficios regenerativos. En la actualidad, la teraputica celular es uno de los temas ms excitantes de la medicina contempornea, como lo fueron en su poca sus antecesores representados por la transfusin sangunea y el trasplante de mdula sea, que hoy son ya tratamientos habituales y de reconocido valor en medicina. Por razones prcticas y la experiencia que ya se ha acumulado con su uso, el tejido hematopoytico se ha convertido en la fuente de clulas madre que ms frecuentemente se est utilizando en la medicina regenerativa, en contraposicin al empleo de clulas embrionarias.3,11 En la actualidad, las clulas madre embrionarias son objeto de mltiples estudios, pero aunque se han hecho algunos avances, se considera que an deben pasar algunos aos antes que se puedan introducir en la clnica.

Integracin multidisciplinaria

Un hecho significativo en el campo de la medicina regenerativa es que para su avance se ha requerido y es necesaria una integracin multidisciplinaria donde diferentes especialidades, entre ellas biologa celular, hematologa, inmunologa, biologa molecular, ingeniera de tejidos, biomateriales, trasplantologa e investigacin clnica, entre otras, junto a la medicina regenerativa, den sus aportes para la solucin de situaciones cada vez ms complejas que van surgiendo de acuerdo con la obtencin de nuevos conocimientos, lo que hace indispensable la formacin de grupos cooperativos multidisciplinarios que permitan un desarrollo acelerado de este tipo de medicina, tanto en sus aspectos bsicos como aplicados.11

Aplicaciones preclnicas y clnicas

Prcticamente todos los sitios del organismo resultan en la actualidad de inters para la investigacin relacionada con la medicina regenerativa. Entre las enfermedades en las que se plantean posibles beneficios se encuentran las cardiovasculares, la enfermedad oclusiva arterial de las extremidades, enfermedades neurolgicas, degenerativas, diabetes mellitus, enfermedades y lesiones seas, entre otras.9,12 Como contribucin al desarrollo de la medicina regenerativa se han realizado mltiples investigaciones bsicas y preclnicas a las que con posterioridad se han aadido algunos ensayos clnicos con la aplicacin de clulas madre adultas. Para la aplicacin de las clulas madre adultas presentes en la mdula sea se pueden considerar fundamentalmente 2 mtodos generales:

El trasplante de mdula sea, de sangre perifrica enriquecida en clulas madre y progenitoras hematopoyticas o de sangre del cordn umbilical, que se han empleado y se usan en la forma convencional para la repoblacin del tejido hematopoytico, y adems para la regeneracin de otros tejidos, principalmente en enfermedades degenerativas, metablicas y autoinmunes. La terapia celular con clulas madre, terapia celular regenerativa o simplemente terapia celular, segn los conceptos actuales, puede hacerse mediante 4 procederes principales (K rbling M. Adult stem cell therapy: A new treatment modality? Presentado en el Simposio de Medicina Regenerativa. V Congreso Nacional y VII Jornada Latinoamericana de Hematologa, Inmunologa y Medicina Transfusional. La Habana , Cuba, 1620 mayo; 2005). L os 3 primeros se aplican con cierta regularidad en los ensayos preclnicos y clnicos realizados hasta el momento: Inyeccin de las clulas madre directamente en el rgano lesionado. Perfusin local del tejido lesionado, con clulas madre. Incremento sistmico, durante un tiempo prolongado, de la concentracin de clulas madre circulantes, con la finalidad de facilitar y aumentar su acceso al sitio lesionado.

En este punto debe destacarse que en la actualidad es de gran inters el uso de factores estimuladores que movilicen clulas madre endgenas y faciliten su traslado hasta los sitios daados sin necesidad de ser extradas del organismo, procesarlas y administrarlas despus. Este es un mtodo simple que merece ser investigado ms ampliamente por las implicaciones prcticas que puede tener.

Una opcin an ms experimental sera la manipulacin microambiental del tejido daado, como una forma de incrementar la atraccin de clulas madre exgenas circulantes.

Otra posibilidad que nos parece lgica sera la combinacin de algunos de estos mtodos, particularmente de aquellos que resulten ms efectivos, pues esta asociacin pudiera incrementar la disponibilidad de clulas madre en el sitio lesionado. Un quinto proceder en desarrollo es la preparacin de las clulas madre para que puedan, mediante mecanismos inmunolgicos, fijarse especficamente en los tejidos que se quieren regenerar, proceso que se ha denominado pintar las clulas. En este mtodo las clulas madre se recubren con un cebador formado por el cido graso palmtico que se une a su membrana y en el que se fija protena A. Esta protena tiene la caracterstica de unirse firmemente con la fraccin Fc de anticuerpos. Despus de esto, la clula se pinta , lo que consiste en aadirle un anticuerpo especfico o bien una protena de fusin formada por un fragmento Fc y un pptido especfico. Ambos elementos inmunolgicos especficos tienen la potencialidad de dirigir a la clula madre pintada hacia el tejido diana que se desea regenerar.13

Trasplante de mdula sea

Trasplante de mdula sea y de clulas de la sangre perifrica para la reconstitucin del tejido hematopoytico y del sistema inmune

Este es el uso ms amplio que se ha dado a este tipo de tratamiento, tanto en su forma alognica como autloga, y el que se ha incrementado en los ltimos aos con la aplicacin de sangre perifrica enriquecida en clulas madre y progenitoras hematopoyticas, con la utilizacin de sangre del cordn umbilical y con la obtencin de estos componentes de donantes no emparentados. Su indicacin fundamental ha sido en enfermedades hematolgicas y oncolgicas. Dentro de las hematolgicas tenemos, principalmente, procesos malignos como las leucemias agudas, leucemias crnicas, sndromes mielodisplsicos, mieloma mltiple, amiloidosis primaria y linfomas, tanto en sus variedades de Hodgkin como no hodgkinianos. Tambin es indicacin frecuente en algunos tipos de anemia como la aplasia medular, aplasia selectiva de eritrocitos, anemia de Fanconi.14 Dos enfermedades en que se ha comenzado recientemente este tipo de tratamiento son la beta-talasemia mayor y la anemia drepanoctica con alto riesgo. En estas enfermedades an se mantienen las investigaciones para una evaluacin ms precisa de su indicacin, de las posibilidades de curacin y del balance riesgo beneficio.15 En oncologa se ha empleado en el tratamiento del glioma, sarcoma de partes blandas, tumores germinales, sarcoma de Erwing y otros tumores slidos en los que se han incluido retinoblastomas, cncer del ovario, cncer testicular, cncer de mama, neuroblastoma, cncer renal y menos frecuentemente otros tipos de tumores.14 Tambin se ha utilizado en el tratamiento de algunos trastornos inmunolgicos primarios.14,15 Algunas de las indicaciones en este campo incluyen, la inmunodeficiencia combinada severa y los sndromes de Wiskott-Aldrich, el linfoproliferativo ligado al cromosoma X y el de hiper IgM. En ocasiones, tambin se han trasplantado con xito casos con agammaglobulinemia comn variable.15

Trasplante de mdula sea y de clulas de la sangre perifrica en la regeneracin de tejidos no hematopoyticos

Esta indicacin, aunque con menor frecuencia que la sealada anteriormente, tambin se ha ido incrementando progresivamente para el tratamiento, principalmente, de enfermedades genticas, metablicas, degenerativas y autoinmunes. Entre las entidades con componentes metablicos tenemos la osteognesis imperfecta, la osteopetrosis,9,15-17la enfermedad de Gaucher y el sndrome de Hurler. En condiciones experimentales se ha podido comprobar que la infusin intravenosa de la mdula sea realizada en ratones y mandriles lograba implantacin de clulas madre, no solo en la mdula sea de estos animales, sino tambin en otros sitios como huesos, cartlagos, pulmones y el bazo. 18 En modelos de ratn con osteognesis imperfecta severa se pudo comprobar una mejora en la composicin del hueso mediante este proceder teraputico.19 En el aspecto clnico se ha realizado trasplante de mdula sea alognica para el tratamiento de casos de osteognesis imperfecta severa.13,15,17 En 3 nios en que este tratamiento se realiz se pudo observar que despus de 3 meses del trasplante se haba producido un aumento de la densidad sea total con neo-ostognesis en los sitios afectados y disminucin de las fracturas. Estas experiencias requieren de su repeticin en mayor nmero de casos para poder comprobar su efectividad real. En 1980 se comunicaron los primeros casos de osteopetrosis trasplantados con xito.16 Esto fue un fuerte argumento a favor de que los osteoclastos procedan del donante y por lo tanto, de las clulas de la mdula sea. Evolutivamente se observ remodelacin sea con aumento del calcio srico y del espacio medular. Estas modificaciones no se presentaron hasta despus de 4-6 meses de realizado el trasplante.15 El primer trastorno innato del metabolismo en responder satisfactoriamente al trasplante de mdula sea alognica fue la enfermedad de Gaucher. Aunque la conducta teraputica en esta enfermedad se ha modificado sustancialmente por la efectividad del uso de la enzima glucocerebrosidasa disponible comercialmente, la administracin de esta enzima no revierte las anomalas que se producen en el sistema nervioso central, por lo que se ha sugerido continuar explorando la posibilidad del trasplante en casos seleccionados de acuerdo con sus manifestaciones clnicas. El otro trastorno congnito del metabolismo que ha respondido satisfactoriamente al trasplante de mdula sea, es el sndrome de Hurler, o deficiencia de a -iduronidasa. En otras mucopolisacaridosis los resultados han sido muy inconsistentes.15 El crecimiento y reparacin del msculo esqueltico se lleva a cabo normalmente mediante clulas madre musculares o mioblastos, denominadas tambin clulas satlites, que se encuentran localizadas entre el sarcolema y la lmina basal del msculo.12,20 En los msculos en regeneracin se ha podido apreciar que el nmero de precursores miognicos es mucho mayor que el de las clulas satlites residentes, lo que ha sugerido la migracin o reclutamiento de clulas madre de otros sitios que han efectuado una diferenciacin.21

La administracin endovenosa de mdula sea alognica en un paciente con distrofia muscular de Duchenne posibilit una restauracin parcial de la expresin de distrofina en los msculos afectados. 9 Por otra parte, recientemente, a otro paciente con esta enfermedad se le practic un trasplante convencional de clulas madre hematopoyticas con clulas del cordn umbilical y se observaron algunos resultados prometedores.22 Sin embargo, se ha podido advertir que en los ratones con distrofia muscular tipo Duchenne deficientes en distrofina y que fueron trasplantados con mdula sea singnica en la forma que habitualmente se realiza para la regeneracin hematopoytica, no se pudo obtener un aumento significativo de tejido muscular normal, pues solo un nmero bajo de las clulas transplantadas expresaban distrofina.20,21 Estas observaciones, aunque no totalmente satisfactorias, son para algunos investigadores un indicador para continuar investigaciones en esta rea, que permitan definir la utilidad o no de este tipo de tratamiento. El trasplante de mdula sea convencional se ha empleado adems en otro grupo de enfermedades metablicas con afectacin del sistema nervioso central, como la adenoleucodistrofia, la leucodistrofia metacromtica y la leucodistrofia globoide, con resultados favorables en muchos casos, fundamentalmente si el trasplante se realiza lo ms precozmente posible.15 Recientemente se ha intensificado el inters en la utilizacin de este tipo de tratamiento en algunas enfermedades autoinmunes ante las evidencias de que estas pueden originarse en trastornos relacionados con las clulas madre y por lo tanto, el trasplante de clulas madre hematopoyticas pudiera ofrecer un tratamiento efectivo, que est apoyado, adems, por el rgimen de acondicionamiento que se usa en este tipo de trasplante y que tiene altas propiedades inmunosupresoras. Una de las bases sobre la que se ha fundamentado esa conducta es la relacionada con las experiencias obtenidas en modelos animales de enfermedades autoinmunes, en los que el trasplante de clulas madre hematopoyticas ha logrado prevenir el desarrollo de la enfermedad y revertir el dao de rganos, asociado con la enfermedad. Ejemplos de estos modelos animales incluyen la artritis autoinmune, nefritis autoinmune, diabetes mellitus, miastenia gravis, encefalomielitis autoinmune y lupus eritematoso sistmico. Entre los ejemplos de enfermedades autoinmunes en los humanos en que se han reportado resultados favorables con el trasplante de clulas madre hematopoyticas, se incluyen la enfermedad de Crohn, dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus insulinodependiente, lupus eritematoso diseminado, vasculitis sistmica, psoriasis, artritis reumatoidea, artritis juvenil, esclerodermia y la esclerosis mltiple.15 Este es un tema de gran inters que se mantiene en constante investigacin.

Terapia celular con clulas madre

Este proceder teraputico incluye el uso de clulas embrionarias o de clulas adultas. Las clulas embrionarias se encuentran an en un perodo de investigacin, por lo que en este trabajo nos referiremos esencialmente a la teraputica con clulas madre adultas. De estas ltimas las que se han empleado ms frecuentemente son las derivadas de la mdula sea, ya sea aplicando el conjunto de clulas mononucleares,

teniendo en cuenta su composicin heterognea, por lo que de esta forma se utiliza un cctel celular ; tambin haciendo una seleccin de determinadas clulas, con mayor frecuencia relacionada con el enriquecimiento de clulas CD34 +, CD33 +, CD133 + u otros marcadores especficos, o mediante la expansin de clulas mesenquimales o endoteliales. Otra fuente con la que se est experimentando recientemente por su tambin fcil acceso, es la de las clulas adiposas obtenidas mediante liposuccin, pero este mtodo se encuentra an bastante limitado. En lesiones de la crnea se han realizado notables avances con el uso de las clulas madre obtenidas en la regin del limbo corneal. A continuacin se exponen las principales enfermedades en que se ha empleado la terapia celular en alguna de sus formas. Enfermedades cardiovasculares: Mediante diferentes modelos animales se han llevado a cabo diversos experimentos para evaluar el grado de regeneracin miocrdica en corazones en los que se han provocado trastornos isqumicos. Una estrategia que se ha empleado es el trasplante de mioblastos.23,24 En algunos de estos experimentos se ha obtenido xito en la regeneracin miocrdica y en la angiognesis mediante el trasplante de cardiomiocitos fetales o mioblastos procedentes de msculos estriados. Se ha comentado que con este proceder, no se ha apreciado una adecuada integracin estructural ni se han observado manifestaciones fisiolgicas funcionales,25 pero por otra parte, se ha sealado que la mayora de los estudios han mostrado que el trasplante de mioblastos contribuye a mejorar la funcin cardaca.26 Una nueva estrategia con la que se han obtenido resultados satisfactorios es el aporte de clulas madre derivadas de la mdula sea. En ratones y cerdos se ha demostrado que las clulas procedentes de la mdula sea son capaces de lograr la regeneracin del miocardio infartado e inducir miognesis y angiognesis. La mayor parte de estos estudios sugieren que la transferencia de clulas madre y clulas progenitoras al msculo cardaco puede tener un impacto favorable sobre la perfusin y actividad contrctil de la zona daada. Algunos investigadores han propuesto que el efecto beneficioso pudiera estar relacionado con la implantacin de las clulas madre en el tejido y su fusin con las clulas residentes o su transdiferenciacin en cardiocitos o en clulas del endotelio vascular; mientras que otros han sugerido la posibilidad de que simplemente la retencin transitoria de las clulas madre aportadas sea ya suficiente para promover la liberacin de algunos mediadores que favorezcan la actividad funcional.27 Se ha planteado que en el infarto del miocardio los objetivos de la terapia celular con clulas madre, denominada cardiomioplastia celular, seran idealmente la reduccin de la muerte celular de cardiomiocitos, la promocin del retorno a la funcin normal del miocardio isqumico todava viable, la estimulacin de la revascularizacin de la zona isqumica y la regeneracin de cardiomiocitos funcionales, con la finalidad de preservar la funcin contrctil y reducir la posibilidad de tejido cicatrizal. En sntesis, se plantea la promocin de la angiognesis y la regeneracin de cardiomiocitos.28 Con la estrategia de la angiognesis se trata de promover la formacin de vasos sanguneos para prevenir o controlar enfermedades isqumicas. 29 Hasta el 2004, se haban efectuado diferentes ensayos clnicos en alrededor de 900 pacientes para

promover el desarrollo endgeno de vasos sanguneos colaterales en el miocardio isqumico mediante la administracin de protenas angiognicas o de genes de factores de crecimiento angiognico. A pesar de los resultados obtenidos, se ha sealado que la angiognesis es una estrategia limitada al rescate del tejido isqumico y que no puede contribuir directamente a la restauracin de la funcin contrctil, por lo que se plantea que la terapia celular proporcionara un mtodo ms integral de tratamiento.30 La aplicacin clnica de terapia celular se ha realizado mediante la transferencia de mioblastos o de clulas procedentes de la mdula sea. Existen varias comunicaciones sobre el uso de mioblastos para el tratamiento de trastornos isqumicos miocrdicos. En varios casos, este mtodo ha resultado satisfactorio, pues se ha observado una mejora significativa de la funcin cardaca, sobre todo de la sistlica.24,26,31 Sin embargo, se mantiene la preocupacin sobre su uso, ya que puede provocar arritmias ventriculares. En un estudio realizado en 10 casos, 4 de ellos necesitaron la implantacin de un desfibrilador ventricular interno a causa de las arritmias.32 Aunque se ha demostrado que las clulas embrionarias humanas se pueden diferenciar en clulas con propiedades estructurales y funcionales de cardiomiocitos, su posible aplicacin en humanos se considera an lejana. Por este motivo, los trabajos se han derivado hacia el uso de clulas madre procedentes de la mdula sea. Un grupo de investigadores de la Universidad de Dusseldorf fue el primero en implantar clulas mononucleares de la mdula sea autloga, mediante su inyeccin intracoronaria en un paciente con infarto agudo del miocardio, lo que despus se repiti en otros 10 enfermos con resultados favorables y sin efectos secundarios importantes.25,33 Con posterioridad, otros grupos han continuado las investigaciones con implantacin de clulas madre procedentes de la mdula sea o de clulas movilizadas a la sangre perifrica mediante factores estimuladores en enfermos con infarto del miocardio, isquemia miocrdica crnica o insuficiencia cardaca congestiva crnica.26,31,3437 Para ello se han utilizado otros mtodos como son: la inyeccin directa intramiocrdica durante una intervencin quirrgica de revascularizacin cardaca, la perfusin retrograda por va endovenosa o bien la inyeccin celular transendocrdica directamente a las reas isqumicas mediante un mapeo electromecnico. 35,38 Estos estudios mostraron mejora de la perfusin miocrdica, lo que ha sido demostrado mediante tcnicas no invasivas como la tomografa computadorizada por emisin de un solo fotn (SPECT, del ingles single photon emissin cumputerized tomography). El asentamiento en el miocardio de las clulas madre de la mdula sea implantadas en modelos animales, se ha monitoreado mediante tcnicas con marcaje fluorescente o radioactivo de los tejidos daados. Sin embargo, esto no se haba podido hacer en seres humanos hasta fecha reciente, en que se logr con el uso de la tcnica de tomografa por emisin de positrones (PET, del ingls positron emissin tomography), que permiti identificar la presencia tanto de clulas mononucleares totales, como de clulas CD34+ asentadas en el miocardio infartado despus de su administracin por va intracoronaria. Este mtodo comprob objetivamente la eficacia de estas clulas para asentarse en el tejido miocrdico daado y abre nuevas posibilidades para el seguimiento evolutivo de las enfermos.36

Hasta el momento, las clulas madre adultas procedentes de la mdula sea parecen ser la mejor opcin para la regeneracin cardaca.38 Un tratamiento alternativo podra ser la administracin de factores estimuladores que puedan favorecer la regeneracin miocrdica y la mejora de la funcin cardaca. En ratones en que se provoc infarto del miocardio, la administracin de factores estimuladores promovi la movilizacin de clulas de la mdula sea y la reparacin de la zona infartada, e increment la supervivencia de los animales tratados. Se plante que estos efectos fueron inducidos por las clulas hematopoyticas movilizadas.39 Sin embargo, la aplicacin clnica de este mtodo ha estado limitada por los resultados de un estudio en que se produjo una alta incidencia de reestenosis del stentimplantado en pacientes con infarto del miocardio que recibieron factor estimulador de colonias de granulocitos (F-ECG).37 No obstante, se han continuado las investigaciones con la aplicacin de este factor y esa complicacin no se ha comprobado. En 5 pacientes que recibieron F-ECG 48 horas despus de la implantacin de un stent por un infarto agudo del miocardio, se obtuvo una mejora significativa de la funcin miocrdica y de la perfusin sin que se produjeran manifestaciones secundarias importantes.40 En otro estudio realizado en 20 pacientes con infarto agudo del miocardio con ST elevado, los enfermos se distribuyeron aleatoriamente en un grupo que recibi F-ECG y otro con placebo. En los pacientes tratados, la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) mostr tendencia a un mayor incremento (P = 0,068) y no presentaron reacciones secundarias.41 En otro ensayo clnico en casos con cardiopata isqumica crnica severa, los enfermos tratados con FEC-G tuvieron una disminucin de las manifestaciones anginosas y del consumo de vasodilatadores, y no se presentaron efectos adversos significativos. Solamente se apreci una ligera disminucin de la FEVI que fue significativa mediante imgenes de resonancia magntica, pero sin significacin analizada con SPECT. La FEVI no se modific cuando se midi por ecocardiografa.42 En general, este es un tema que an se mantiene abierto a la investigacin para que se pueda llegar a una conclusin firmemente sustentada. Otro factor estimulador que se ha evaluado en el tratamiento de la cardiopata isqumica es la eritropoyetina (EPO). Se ha sealado que la EPO puede proteger a los cadiomiocitos de la apoptosis y disminuir el tamao del infarto, lo que favorece la funcin cardaca y mejora la contractilidad del ventrculo izquierdo. El algunos estudios clnicos preliminares en pacientes anmicos, se pudo observar que la EPO poda aumentar la FEVI y el volumen de eyeccin del corazn, lo que sugera una mejora de la funcin cardaca por la correccin de la anemia. Adems, como la EPO puede promover angiognesis, tambin se sugiri que la formacin de nuevos vasos sanguneos puede contribuir a la recuperacin cardaca funcional inducida por la EPO. Estudios ms recientes en enfermos con insuficiencia cardaca severa o resistente y anemia ligera, han demostrado que la combinacin de EPO subcutnea con hierro intravenoso puede aumentar la FEVI y alcanzar alrededor del 80 % de reduccin de los das de hospitalizacin.43 La utilizacin de EPO en un mayor nmero de enfermos con cardiopatas debe seguramente contribuir a la profundizacin de los conocimientos en este importante tpico.

Miembros inferiores isqumicos: En general, se ha planteado que el objetivo teraputico de la isquemia crnica de los miembros inferiores consiste en aliviar la sintomatologa, particularmente el dolor, evitar la progresin de la enfermedad y disminuir el ndice de amputaciones. Se ha sealado que la meta principal en la mayor parte de los pacientes con isquemia crtica, es la preservacin de la extremidad afectada. El empleo de avanzados modelos de experimentacin en animales, ha permitido desarrollar diferentes estrategias para el tratamiento de la enfermedad isqumica, donde se incluye la de miembros inferiores. En ratones, se ha podido demostrar que en extremidades posteriores con isquemia provocada y en las que se inyectaron clulas progenitoras endoteliales, mejoraron la circulacin y se evit su autoamputacin.44 Un resultado semejante se obtuvo con la inyeccin intramuscular en el miembro isqumico de clulas estromales procedentes de la mdula sea.45 En estudios realizados en humanos se han utilizado algunas protenas y factores angiognicos no solo en cardiopatas isqumicas, sino tambin en isquemias de miembros inferiores. En general, en estos ensayos solo se ha usado un nico factor de crecimiento, lo que resulta una limitante para un proceso, donde se requiere la interaccin de varios factores y elementos, entre ellos la intervencin de la clula endotelial, por lo que se sugiri la posibilidad del uso conjunto de diferentes factores de crecimiento de la angiognesis.44,46 Sin embargo, este procedimiento es ms complejo y resulta costoso. Un proceder que se considera un mtodo integral para enfrentar el estado isqumico, es el suministro de clulas que puedan influir en la liberacin de factores de crecimiento, o bien progenitores de clulas endoteliales capaces de actuar directamente en el mecanismo angiognico. Se ha planteado que la implantacin de clulas mononucleares de mdula sea autloga resulta segura y efectiva en la teraputica angiognica, debido a la propiedad natural de las clulas de la mdula sea de proporcionar, entre otras, clulas progenitoras endoteliales y tambin de secretar varios factores angiognicos y citocinas. Adems se ha sealado que en la fraccin CD34 + de las clulas madre hematopoyticas existen progenitores de la clulas endoteliales.46,47 Los ensayos clnicos pioneros en este campo, as como otros que los han continuado, han mostrado la efectividad del trasplante autlogo de clulas mononucleares de la mdula sea en los miembros isqumicos de pacientes con arteriosclerosis obliterante o tromboangeitis obliterante.46-49 Los conocimientos actuales sobre la medicina regenerativa, y en particular acerca del uso de la terapia celular, apoyan fuertemente la opinin de que este nuevo tipo de tratamiento puede contribuir significativamente al manejo de los enfermos con isquemia crnica de los miembros inferiores y a disminuir la necesidad de amputacin. La extensin de la aplicacin de este proceder a pacientes con trastornos isqumicos menos avanzados, con claudicacin, pero sin lesiones trficas, pudiera contribuir a mejorar o eliminar esta manifestacin y por lo tanto, a mejorar su calidad de vida. Alteraciones seas: Estudios experimentales han demostrado la capacidad de las clulas de la mdula sea para la formacin de tejido seo. 13,18,20 Desde hace algn tiempo, se ha planteado

la posibilidad de usar mdula sea con fines regenerativos seos mediante su aplicacin local en aquellos huesos con alteraciones producidas por diferentes tipos de lesiones.50 En algunos experimentos en ratas y ratones, se han implantado con buenos resultados clulas madre derivadas de la mdula sea, en lesiones seas provocadas. Esta terapia celular se hizo directamente en la lesin, en la que se aadi una estructura de apoyo formada por hidroxiapatita, que serva de andamio reconstructivo. Estos estudios se han repetido en perros y ovejas, y en ellos se han comprobado las ventajas que esta forma de terapia celular ofrece para la formacin sea y la reconstruccin del segmento daado.18,51 Estas experiencias se aplicaron posteriormente en los humanos, en los que se llev a cabo la implantacin de clulas madre hematopoyticas autlogas en lesiones seas significativas. Con este mtodo se pudo observar la rpida formacin sea en el sitio de la implantacin y una recuperacin ms favorable, en comparacin con el tratamiento tradicional y sin complicaciones de importancia.18 Entre otras alteraciones que tambin han sido tratadas eficazmente con este proceder, se encuentran los quistes seos, las pseudoartrosis y las fracturas seas complejas. Estos resultados sustentan los trabajos preliminares en este campo en que los ortopdicos inyectaban mdula sea autloga fresca en algunas lesiones seas para lograr una reconstruccin mejor y ms rpida. Los resultados obtenidos sugeran la existencia en la mdula sea de clulas osteognicas que contribuan a la reparacin de los huesos lesionados.13 Para la reconstitucin sea tambin se han utilizado clulas madre procedentes del tejido adiposo.52 Alteraciones oculares: Las investigaciones fundamentales en esta rea se han realizado en 2 estructuras del ojo: la retina y la crnea. Se ha sealado que en algunas situaciones la ceguera es derivada de una apoptosis de las neuronas retinianas y cambios en la vasculatura de la retina.53 Estudios experimentales han puesto en evidencia que la administracin de clulas madre hematopoyticas, por su potencialidad de diferenciacin, puede contribuir a la regeneracin de lesiones de la retina provocadas mediante fotocoagulacin o con rayos lser.54 Estudios en ratones han demostrado que la inyeccin intravtreo de clulas madre hematopoyticas permite contrarrestar la degeneracin retiniana y regenerar la vasculatura de esta regin. Por otra parte, la inyeccin de clulas estromales adultas procedentes de la mdula sea en el espacio subretiniano de ratas, logr la integracin de estas clulas a la retina, donde formaron estructuras similares a la capa de fotorreceptores, lo que mostr su capacidad para diferenciarse en estas estructuras oculares.9,53,55 La disminucin de la apoptosis en las clulas ganglionares retinianas y de los fotorreceptores observada despus de la administracin de EPO en modelos murinos con isquemia retiniana experimental, abre un interesante tema de investigacin.43

Por otras parte, en los ltimos 10 aos, se han logrado notables avances en el campo de la reconstruccin de la superficie ocular mediante la aplicacin de procederes regenerativos. Tradicionalmente se ha pensado que el epitelio de la crnea es suficiente para su autorrenovacin. Sin embargo, recientemente se ha podido demostrar que las clulas madre del epitelio corneal solo residen en su periferia en la zona del limbo, que es la zona transicional situada entre la crnea y la conjuntiva bulbar.26,56 En condiciones normales, las clulas madre del limbo corneal pueden satisfacer las necesidades regenerativas de la crnea. Esto ha llevado a considerar la aplicacin de las clulas madre procedentes del limbo para la regeneracin del epitelio corneal que ha sido daado o ha sufrido prdida a causa de un traumatismo, quemadura o enfermedad. Este criterio ha tenido una aplicacin exitosa en la clnica mediante el trasplante autlogo de clulas del limbo en lesiones de la superficie ocular.57,58 El autotrasplante puede hacerse con la parte sana del limbo del ojo afectado, y si no es posible por estar la crnea muy daada, entonces se hace con un injerto de clulas lmbicas del ojo sano. Cuando el dao es en ambos ojos, se pueden utilizar clulas lmbicas de un donante; histocompatibles si proceden de un donante vivo o no compatibles si son de donantes cadver. Se ha comentado que aunque el trasplante de crnea es un opcin en el dao corneal permanente, no es eficaz en los casos donde es necesario restaurar el epitelio corneal. Se ha sugerido que el trasplante de clulas lmbicas sera en algunas situaciones el tratamiento de eleccin.58-60 Se plantea que la combinacin del trasplante de clulas lmbicas con un fragmento de membrana amnitica, puede incrementar los beneficios de este tipo de trasplante. Tambin se ha indicado que el cultivo del epitelio lmbico en membrana amnitica puede aumentar la capacidad del tejido lmbico para la regeneracin de diferentes trastornos cornales severos; incluso se ha sealado que los resultados son ms efectivos que cuando se hace el trasplante conjunto de clulas lmbicas y membrana amnitica; aunque otros autores han comentado que este mtodo no es superior al trasplante de clulas lmbicas con membrana amnitica.60-62 Recientemente se ha logrado la reconstruccin de la crnea mediante clulas autlogas procedentes de la mucosa oral. Pocos das despus de este proceder, las crneas recuperaron su transparencia y mejor notablemente la agudeza visual sin existencia de complicaciones.63 Trastornos neurolgicos: Un concepto bsico en la biologa del desarrollo ha cambiado en los ltimos aos. El dogma de que las neuronas del cerebro adulto no regeneran, cay tras la evidencia del nacimiento de nuevas neuronas en el hipocampo y zona subventricular en roedores y seres humanos. Tambin se han identificado clulas madre en la zona periependimaria de la mdula espinal. Adems, diferentes estudios experimentales han puesto en evidencia la capacidad de la clula adulta hematopoytica de diferenciarse in vitro e in vivo hacia microglia, oligodendrogla, astrocito o neurona.26,64,65 Estos hechos han provocado una explosin de investigaciones en el mbito experimental en que se han utilizado modelos de isquemia cerebral, anoxia cerebral, traumas cerebrales o de procesos neurodegenerativos.9,65 Tambin se han realizado algunas investigaciones en animales con lesiones traumticas de la mdula espinal en los que se aplicaron

clulas madre directamente en el tejido daado y tambin por va intraventricular, intratecal o endovenosa. En ellos se pudo comprobar que la va intratecal es efectiva y ms eficiente que la endovenosa, por lo que se consider su uso potencial en los humanos.66 En los ltimos aos, se han publicado numerosos trabajos realizados en modelos de isquemia cerebral en animales, en los que se han utilizado como fuentes las clulas madre hematopoyticas perifricas u obtenidas de cordn umbilical fetal o de neonato, que demostraron que estas clulas son capaces de diferenciarse en neuronas o glas, sobrevivir al hospedarse en el sistema nervioso adulto sano o lesionado, integrarse al tejido hospedero y modificar favorablemente la conducta de los animales sujetos a la investigacin, cuando se compararon con sus controles.9,20,65,67 Tambin se ha sealado que las mejoras observadas pudieran representar ms bien un efecto secundario por la produccin de molculas bioactivas, entre las que se pudieran incluir factores trficos con efectos regenerativos o antiapoptticos, factores angiognicos, factores antinflamatorios capaces de inhibir la formacin de fibrosis, y algunos factores natriurticos que mediante la induccin de diuresis ayuden a mejorar el edema cerebral. En fecha reciente se ha comunicado que la administracin del FEC-G con el objetivo de movilizar clulas madre hematopoyticas desde la mdula sea hacia zonas isqumicas cerebrales inducidas experimentalmente en animales, lograba una mejora de las lesiones, pues se obtuvo una reduccin del volumen de la zona con infarto cerebral y mejora de la neuroplasticidad y vascularizacin en comparacin con los controles. Adems se plante que el FEC-G tena una fuerte actividad neuroprotectora, as como un considerable potencial neurognico.68 La administracin de FEC-G por va sistmica evidenci su capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica intacta, propiedad que comparte con otros factores estimuladores, como son la EPO y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos.69 Por otra parte, la administracin de EPO en diferentes modelos animales con lesiones neurolgicas provocadas, ha sugerido que la EPO posee un efecto neuroprotector y generador de angiognesis. 43,70 Tambin se han llevado a cabo otras investigaciones con factores estimuladores, entre ellos el factor de crecimiento de fibroblastos-bsico, la neurotrofina-3, la protena osteognica-1, el factor de crecimiento de fibroblastos 2 (FCF-2), el factor de crecimiento del endotelio vascular, el factor de crecimiento epidrmico (FCE) y el FEC-G.26,69,71,72 As la infusin intraventricular de FCF-2 y de FCE en modelos de isquemia cerebral, fue seguida de regeneracin de clulas neurales endgenas. 26 En otro estudio realizado en ratas tambin con isquemia cerebral, se puso de manifiesto que la administracin de sildenafil indujo neurognesis local y recuperacin funcional.73 En su conjunto, las investigaciones con estos factores estimuladores han abierto una posibilidad muy atractiva para su utilizacin en ensayos clnicos en diferentes trastornos neurolgicos. Se ha sealado que la indicacin de la teraputica celular pudiera incluir tanto el trasplante de clulas madre como la estimulacin de las endgenas. Otras investigaciones han evidenciado mejora en modelos animales de enfermedades neurodegenerativas con la administracin de clulas madre hematopoyticas por va endovenosa, intraperitoneal o aplicndolas localmente.

Entre los antecedentes de la aplicacin clnica de la medicina regenerativa en enfermedades neurodegenerativas, est el uso de injertos de clulas fetales en pacientes con enfermedad de Parkinson. A pesar de que los estudios iniciales no controlados parecieron prometedores, ya que se comunicaron algunas mejoras de la enfermedad, surgieron varios problemas prcticos que frenaron esta conducta teraputica, entre ellos los diferentes mtodos usados que hacan difcil una adecuada comparacin de los resultados, la dificultad para la obtencin y conservacin del material hstico que se utilizara en el implante y los problemas ticos relacionados con la obtencin, manipulacin y empleo de tejido fetal humano.74,75 Sin embargo, un estudio reciente controlado y a doble ciegas, en que se implant tejido fetal en pacientes con enfermedad de Parkinson, no mostr los resultados esperados con este proceder y se seal que de acuerdo con estos datos, este tipo de trasplante no poda ser recomendado como tratamiento de la enfermedad de Parkinson.76 Tales situaciones, han impulsado la bsqueda de otras fuentes de material para el trasplante, y en particular, han despertado el inters en las clulas madre adultas. Otra experiencia clnica en enfermedades neurodegenerativas, fundamentada por las mejoras apreciadas en animales de experimentacin, est dada por la implantacin intraestriatal en pacientes con enfermedad de Huntington de tejido estriatal procedente de fetos humanos. En algunos de los enfermos se apreci cierto grado de mejora funcional, motora y cognitiva.77 En esta enfermedad se estn explorando diferentes tcnicas de terapia celular que incluyen el trasplante de tejido embrionario estratial y la expansin y diferenciacin de clulas similares a las estriatales a partir de clulas madre.78 No obstante, se ha comentado que para que se obtenga un beneficio clnico bien definido, es necesario que se produzca una mayor supervivencia de las clulas tras su implante. Adems, se ha sealado que sera posible aumentar la eficacia de la regeneracin neural espontnea que existe en estos pacientes a partir de la zona subventricular.26 Otra enfermedad que se ha sugerido como candidata potencial para el tratamiento celular, es la esclerosis lateral amiotrfica. Algunos investigadores han subrayado que la clula madre pudiera contribuir a la proteccin neuronal en esta enfermedad y quizs tambin a su regeneracin. Sin embargo, la primera probabilidad es la que parece ms factible, pues desafortunadamente, la complejidad de esta enfermedad hace un tanto irreal la segunda en el estado actual de los conocimientos y del desarrollo cientfico-tcnico.79 Estas expectativas tienen como base los resultados alentadores obtenidos en un modelo de esclerosis lateral amiotrfica en ratones. En ellos se pudieron apreciar mejoras funcionales y aumento de la sobrevida, despus de implantar en la mdula espinal neuronas derivadas de una lnea celular obtenida de un teratoma humano, o de la administracin intravenosa de clulas del cordn umbilical humano,26 En este modelo tambin se han inyectado clulas de Sertoli en el parnquima de la mdula espinal, teniendo en cuenta la posibilidad de que estas tengan potencialidad neuroprotectora. En ese estudio se pudo apreciar un beneficio neuroprotector significativo en las neuronas motoras vulnerables. Se sugiri que esto podra estar relacionado con la secrecin de factores neurotrficos.80 En la actualidad ya se han comunicado algunos ensayos clnicos preliminares en humanos. En uno de ellos, se inyectaron por va intratecal clulas CD34 + procedentes

de la sangre perifrica. En ninguno de los 3 casos as tratados se observaron manifestaciones secundarias, pero tampoco mejora clnica.81 En otros 7 enfermos se inyectaron en la mdula espinal clulas madre autlogas procedentes de la mdula sea. os efectos secundarios posoperatorios fueron transitorios. Despus de 3 meses se observ una disminucin de la prdida de la fuerza muscular en los msculos proximales de los miembros inferiores en 4 pacientes y un ligero incremento de la fuerza en 2.82 Estos resultados crean perspectivas de que se pueda disminuir la progresin de la enfermedad mediante el tratamiento con clulas madre adultas,pero estos estudios estn an en una fase muy temprana,por lo que no se deben sobredimensionar las observaciones preliminares y esperar por investigaciones controladas a largo plazo para que no surjan falsas esperanzas y perspectivas desmedidas. La esclerosis mltiple es otra enfermedad en la que se plantea la terapia celular con clulas madre como una posibilidad futura. Hasta donde conocemos, la aplicacin clnica de clulas madre en esta entidad solo se ha realizado mediante el trasplante convencional de mdula sea. La esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune compleja con caractersticas multifocales en que la vaina de mielina que cubre los axones se destruye en determinados sitios, lo que impide la transmisin de seales por las correspondientes neuronas. Se ha planteado que los axones desmielinizados pueden con el tiempo remielinizarse espontneamente, pero de una forma insuficiente para una recuperacin completa. Los intentos que se han hecho para regenerar las clulas formadoras de mielina han tenido algunos xitos, pero muy limitados, por el carcter multifocal de las lesiones.83Por otra parte, en modelos experimentales de desmielinizacin se ha demostrado la remielinizacin de la mdula espinal. despus de la administracin local o intravenosa de clulas procedentes de la mdula sea. 26 Sobre la base de estas observaciones, se ha comentado que la administracin de clulas madre pudiera ser til en el tratamiento futuro de enfermedades desmielinizantes, pero se ha sugerido que antes de llevar esto a la prctica, sera conveniente definir algunos puntos tales como: la fuente idnea de clulas madre para el trasplante, la ruta ms apropiada para la administracin de las clulas madre, lograr la persistencia y diferenciacin de las clulas madre en el tejido receptor y la integracin duradera y funcional en el tejido receptor de las clulas trasplantadas.83,84 Las experiencias en humanos con el trasplante de clulas madre en lesiones isqumicas cerebrales son escasas. En un estudio piloto realizado en 12 pacientes con infarto de ganglios basales, se implantaron en el cerebro, mediante ciruga estereotctica, neuronas cultivadas. La evaluacin evolutiva no mostr efectos adversos relacionados con el proceder. Con la aplicacin de escalas evaluativas apropiadas, se pudo apreciar una mejora significativa en los enfermos y la PET mostr mejora de la captacin de fluorodesoxiglucosa en el sitio de implantacin en 6 de los 11 casos analizados.85 Con posterioridad. se hizo un ensayo clnico aleatorizado en que se aplic el mismo proceso en 18 pacientes conictus, 9 isqumicos y 9 hemorrgicos. Aunque en algunos pacientes se observ mejora, que en varios de ellos se tradujo en una mejora de sus actividades diarias, no se pudo demostrar un beneficio significativo de la funcin motora.86

Por otra parte, 5 pacientes con infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral media, que recibieron por va endovenosa clulas mesenquimales autlogas expandidas en cultivo, mostraron mejora, comparados con 25 casos controles en que no se hizo este tratamiento.87 Otros 5 pacientes con infartos de ganglios basales y trastornos neurolgicos estables fueron neurotrasplantados con clulas fetales porcinas. Despus de 2 meses se apreci mejora del lenguaje, de los trastornos motores o de ambas manifestaciones en 2 casos. En 3 enfermos no hubo efectos adversos, pero s en los otros 2, pues en uno de ellos empeor transitoriamente el trastorno motor y en el otro hubo convulsiones postratamiento.88

Varios experimentos en animales han evidenciado la potencialidad de las clulas madre adultas para el tratamiento de lesiones de la mdula espinal. Recientemente se comunic el caso de una paciente con un traumatismo de la mdula espinal en la que se trasplantaron directamente en el sitio lesionado clulas madre HLA compatibles obtenidas de sangre de cordn umbilical. Cuarenta y un da despus del trasplante se observ mejora en la sensibilidad y movimientos en la cadera y los muslos. En la tomografa computadorizada y en las imgenes por resonancia magntica, se apreci cierto grado de regeneracin medular en el sitio de la lesin.89
En un grupo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo se utiliz eritropoyetina humana recombinante por va endovenosa en altas dosis diarias durante los 3 primeros das despus del accidente vascular. El tratamiento fue bien tolerado y se asoci con una mejora clnica que se hizo evidente al mes. Se observ una tendencia a la reduccin del infarto en los sujetos tratados en comparacin con los controles.90 Todo ello abre nuevos caminos para la aplicacin de los nuevos mtodos de la medicina regenerativa en enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas, entre otras enfermedades crnicas que no son curables con los mtodos que se aplican en la actualidad. Miopatas: En algunos modelos experimentales en que se usaron ratones, se implantaron clulas de la mdula sea en los msculos daados qumicamente y se pudo comprobar que despus de 5 semanas, se haba conseguido la regeneracin del msculo. Estas observaciones, junto con las realizadas en modelos de ratones con distrofia muscular tipo Duchenne, han abierto nuevas posibilidades para el tratamiento de enfermedades musculares, incluyendo las distrofias.21,91 La distrofia muscular se ha tratado de curar en ratones que tienen una mutacin puntiforme especfica en la protena muscular distrofina. Para esto, en un determinado msculo de los animales se inyectaron clulas madre mesenquimales extradas de la mdula sea de ratones normales histocompatibles. En los msculos inyectados se pudo apreciar evolutivamente la expresin de distrofina, lo que sugera que las clulas mesenquimales normales se diferenciaban en mioblastos y despus se fusionaban con las clulas musculares del animal receptor con la consiguiente produccin de distrofina normal. Se consider que una limitante de este mtodo era la poca posibilidad de aportar suficientes clulas normales a los msculos que permitieran la curacin de la enfermedad, pues la inyeccin de todos los msculos del cuerpo no es una tarea que parece factible ni prudente.13

Sin embargo, estas experiencias en su conjunto favorecen la continuacin de las investigaciones sobre la aplicacin de la terapia celular en miopatas. Diabetes mellitus: El pncreas posee una funcin exocrina y otra endocrina dependiente de los islotes de Langerhans donde estn situadas las clulas beta productoras de la insulina. La capacidad de replicacin de estas clulas est limitada, por lo que se han explorado los trasplantes celulares para la curacin de esta enfermedad. Hasta el momento, no se ha caracterizado claramente la clula madre pancretica adulta; pero se han identificado varias clulas que pueden tener esta funcin, como son: las clulas madre que expresan nestina, marcador de clula madre neural, y las clulas ovales, que se consideran clulas madre hepticas que pueden dar lugar a hepatocitos y a clulas de los conductos biliares. Como parte de las clulas madre existentes en la mdula sea, se han encontrado tambin clulas ovales.3,92 Muchos trabajos sugieren que la principal fuente de progenitores pancreticos son las clulas maduras de los propios conductos pancreticos, las que han mostrado gran capacidad de expansin, diferenciacin y regeneracin pancretica, despus de la pancreatectoma. Recientemente, han surgido algunas esperanzas para la cura permanente de la diabetes mediante el trasplante de islotes de Langerhans en el hgado de pacientes diabticos, lo que ha despertado un nuevo inters en este campo.93 No obstante, como existen grandes limitaciones para la obtencin de donantes de islotes, la posibilidad de tratamiento con esta conducta sera solo para un nmero pequeo de pacientes insulinodependientes. Adems, la expansin in vitro de clulas beta diferenciadas hasta el momento no ha resultado eficiente. Por lo tanto, se estn explorando otras estrategias para lograr la expansin de clulas productoras de insulina. Con esta finalidad se han realizado varios experimentos con clulas madre embrionarias en modelos animales con resultados prometedores, pero muy limitados para su aplicacin por los conocidos factores ticos relacionados con estas clulas. Por este motivo, en los ltimos aos han surgido las clulas madre adultas como posibles candidatas para el tratamiento de la diabetes. Adems, estos criterios se apoyan en el conocimiento reciente de que las clulas madre son capaces de inducir inmunotolerancia, lo que ha planteado la posibilidad de que puedan resistir la autoinmunidad existente en la diabetes tipo I, an despus de diferenciadas en el paciente en clulas beta.92 Entre las clulas madre adultas sugeridas para su implantacin en pacientes diabticos, se encuentra la clula madre hematopoytica, lo que se considera una proposicin muy atractiva. Una experiencia reciente realizada en ratones demostr la reversin de la diabetes experimental mediante trasplantes repetidos de mdula sea.94Otros autores han sealado que una conducta lgica en la diabetes mellitus tipo I sera lograr un bloqueo inicial de la autoinmunidad, con la finalidad de facilitar el uso posterior ms eficiente de la terapia celular con clulas madre.95 Todos estos resultados apoyan las investigaciones relacionadas con la induccin de inmunotolerancia, la aplicacin de la terapia celular y posiblemente con la asociacin de estos procederes, en la bsqueda de la curacin de la diabetes mellitus.

Tambin se han realizado algunas investigaciones acerca del uso de la terapia celular en la diabetes tipo II. Los resultados obtenidos en modelos experimentales de diabetes tipo II han sido ms limitados, pero han indicado que la terapia celular pudiera ser aplicable en esta enfermedad.96 En ratones obesos que desarrollan espontneamente diabetes tipo II, se inyectaron en el plexo orbital clulas mononucleares humanas procedentes de sangre de cordn umbilical y se observ mejora de la glucosa sangunea y de la tasa de supervivencia. Esto sugiri que la aplicacin de estas clulas pudiera ser otra modalidad de terapia con clulas madre en la diabetes mellitus.97 En fecha reciente, se comunicaron los resultados obtenidos en 16 pacientes diabticos tipo II a los que se le implantaron, a travs de la arteria esplnica, clulas mononucleares autlogas CD34 + CD38- provenientes de la mdula sea. No se reportaron complicaciones, y despus de 90 das, el 84 % de los pacientes no reciba tratamiento ni con hipoglicemiantes orales ni con insulina. 98 Estos resultados son estimulantes, pero sera recomendable la evaluacin de los pacientes durante un tiempo ms prolongado y la realizacin de ensayos clnicos controlados con un mayor nmero de casos. Enfermedades hepticas: La regeneracin del tejido heptico es una propiedad bien conocida de este rgano, en el que, despus de una hepatectoma parcial, las clulas remanentes pueden restaurar la celularidad heptica.Se ha expuesto que un compartimiento potencial de clulas madre hepticas se encuentra en las ramas del rbol biliar intraheptico.20,99 Existen diferentes estudios que han puesto en evidencia la posibilidad de realizar terapia celular con clulas madre en hepatopatas y tambin se ha comprobado la capacidad de la mdula sea adulta para producir clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales de hepatocitos. 2,100 Se ha observado que el nmero de hepatocitos encontrados en el hgado derivados de la clula madre hematopoytica, dependen de la existencia o no de lesiones hepticas y son ms numerosos si existe algn dao heptico.20 En el orden experimental en modelos animales se ha comunicado que la administracin por va intravenosa de mdula sea o de clulas madre hematopoyticas procedentes de la sangre perifrica, poda producir una reduccin notable de la viremia en casos de hepatitis B o C cuando las clulas madre eran transfectadas con interfern beta, y producir una inhibicin de la fibrognesis y apoptosis con desaparicin de la fibrosis heptica en casos de cirrosis, cuando las clulas madre hematopoyticas haban sido transfectadas con el factor de crecimiento hepatoctico.9 En experimentos tambin realizados en ratones, se comprob la capacidad de las clulas de la mdula sea para curar enfermedades metablicas como la tirosinemia tipo I. 101 Otra estrategia innovadora para el tratamiento de hepatopatas fue comunicada recientemente. Se ha sealado que la repoblacin de los hepatocitos en las hepatopatas crnicas causadas por disfunciones de estas clulas, generalmente resulta insuficiente con los mtodos convencionales. As, en un modelo experimental realizado en ratas, se comprob una repoblacin masiva con los hepatocitos normales trasplantados, despus que la proliferacin de los hepatocitos residentes previamente daados haba sido bloqueada con la administracin de retrorsina. Con este proceder hubo normalizacin de la estructura heptica y de su funcionamiento.21

Estas experiencias han resultado muy estimulantes para la continuacin de las investigaciones en este campo de la medicina. Nefropatas: El rin fue el primer rgano trasplantado con xito. Sin embargo, esta no es la solucin para gran parte de los pacientes con insuficiencia renal crnica que no cuentan con la posibilidad de un rin para el trasplante. Por este motivo, se contina en la investigacin de otros mtodos alternativos que puedan beneficiar a estos pacientes, entre ellos, la terapia celular, pues se ha comunicado que clulas procedentes de la mdula sea se pueden diferenciar en clulas renales, incluyendo clulas del mesangio, endoteliales, podocitos y clulas tubulares.102 En experimentos con animales se ha demostrado que la administracin de clulas de la mdula sea genticamente modificadas pueden aportar factores antinflamatorios y suprimir el dao renal en ratones con el sndrome de Goodpasture.103 Por otra parte, se han comunicado resultados satisfactorios con la utilizacin de los denominados tbulos renales bioartificiales en que se emplean clulas progenitoras epiteliales sobre membranas de fibra hueca que son permeables, tanto al agua como a los solutos. Este sistema de filtracin se ha empleado como un aditamento extracorpreo para el tratamiento de la insuficiencia renal crnica en animales de experimentacin y se han comunicado algunas experiencias con resultados alentadores en pacientes con daos renales.104 Otros estudios:

Pulmn. E n ratones en los que se provoc una lesin alveolar extensa con el uso de bleomicina, se observ la regeneracin de nuevos neumocitos, despus de la administracin intravenosa de clulas hematopoyticas procedentes de la mdula sea.105 Otros autores tambin han comprobado experimentalmente la regeneracin de neumocitos en pulmones con lesiones alveolares extensas.9 Piel. Desde hace algn tiempo se ha estado trabajando en diferentes tipos de cultivos para la expansin de queratinocitos humanos normales, con el objetivo de su utilizacin en prdidas cutneas extensas. 106 Estos mtodos se han utilizado exitosamente para la expansin de queratinocitos autlogos y alognicos que proporcionaron tejidos que se aplicaron en el tratamiento de quemaduras extensas.21,107

En los ltimos aos se han mejorado las condiciones de cultivo de las clulas epiteliales, que ya permiten no solo la expansin de queratinocitos, sino tambin de melanocitos y de clulas progenitoras de glndulas sebceas y de pelos. Esto ha proporcionado un aspecto ms natural a la piel cuando se hacen los trasplantes cutneos con clulas cultivadas. Por lo tanto, el cultivo de clulas epiteliales se ha extendido a otros usos, como son la cicatrizacin de heridas y de lceras crnicas de las piernas, reconstitucin de la mucosa oral afectada por alteraciones gingivales o palatinas y tambin para la regeneracin epidrmica despus de la extirpacin de grandes nevos, cicatrices, queloides o tatuajes.21

Tracto digestivo. En la enfermedad de Crohn, una complicacin compleja y difcil de tratar es la formacin de fstulas, con frecuencia perianales. En el

caso de las mujeres, se pueden presentar fstulas rectovaginales. Estas complicaciones afectan notablemente la calidad de vida de los pacientes.
Hace relativamente poco tiempo, se comunic el caso de una paciente con una fstula rectovaginal recurrente que fue tratada exitosamente mediante la implantacin de clulas madre adultas procedentes de la grasa obtenida mediante liposuccin. 108 Ms recientemente, se publicaron los resultados obtenidos en 5 pacientes con enfermedad de Crohn y fstulas anorrectales en que se utiliz ese mismo tipo de terapia celular. Uno de los enfermos fue excluido de la investigacin por contaminacin bacteriana del cultivo celular. En los 4 restantes, se trataron 9 trayectos fistulosos. La introduccin de las clulas se hizo junto al orificio interno de la mucosa rectal. La evolucin de 8 de estas fstulas fue seguida semanalmente al menos durante 8 semanas. Al final de este perodo, en 6 fstulas (75 %) se haba logrado la epitelizacin del orificio externo y se evaluaron como cicatrizadas. Las 2 fstulas restantes (25 %) no cicatrizaron totalmente, pues en ellas solo se obtuvo un cierre incompleto del orificio externo, pero con una significativa disminucin del flujo. 109 La ampliacin de estas investigaciones, con la incorporacin de mayor nmero de casos, contribuir sin dudas a precisar la trascendencia de esta nueva modalidad teraputica. Aparato reproductor femenino:

Endometrio. La regeneracin del endometrio en cada ciclo menstrual es un requisito necesario para la reproduccin. Las clulas que se diferencian para regenerar el endometrio son las clulas madre endometriales que se encuentran en su capa basal. Recientemente, se plante la posibilidad de que la repoblacin del endometrio se pudiera efectuar por clulas de procedencia extrauterina. En 4 pacientes que recibieron un trasplante de mdula sea alognico con incompatibilidad en solo un antgeno HLA, se investig la presencia en su endometrio de clulas endometriales derivadas de las clulas del donante, lo que se pudo comprobar en todos los casos. Estos hallazgos sugieren que clulas madre procedentes de la mdula sea pueden originar clulas endometriales y contribuir a la regeneracin del endometrio.110 Estas observaciones abren un atrayente campo de investigacin para la bsqueda de nuevas posibilidades teraputicas de algunas situaciones en que la regeneracin endometrial se encuentra afectada, como sucede en el sndrome de Asherman y en mujeres curadas de cncer que han recibido radiaciones o quimioterapia.111 Ovarios. Experimentos realizados en ratones hembras genticamente estriles o en las que la esterilidad haba sido provocada por quimioterapia, demostraron que el trasplante de mdula sea, o de sangre perifrica alognica, puede restaurar la produccin de oocitos. Estos resultados identifican a la mdula sea como una fuente potencial de clulas madre que pueden inducir oognesis.

Sin embargo, la capacidad de desarrollo y fertilizacin de estos oocitos no fue determinada.112 Por otra parte, se han expuesto dudas sobre algunos de los planteamientos realizados por los autores de ese trabajo, por lo que es recomendable ampliar las investigaciones que permitan esclarecer esta situacin, y explorar nuevas posibilidades que faciliten la aplicacin de material autlogo en el tratamiento de la insuficiencia ovrica prematura y de la infertilidad de causa ovrica.113

La recopilacin de toda la informacin que se ha aportado nos ofrece una visin general de los avances que se han obtenido con la terapia celular, en particular con la aplicacin de las clulas madre adultas procedentes de la mdula sea, as como sus perspectivas. Segn han ido aumentando los conocimientos, han ido surgiendo tambin muchas interrogantes, gran parte an sin respuesta, pero que seguramente la tendrn con la continuidad e incremento de las investigaciones. La terapia celular regenerativa es un proceder reciente que est an dando sus primeros pasos y no se conoce hasta dnde se extiende el lmite de sus posibilidades, por lo que an queda un largo camino hasta que ellas se puedan definir. A propsito de esto, vale la pena recordar 2 expresiones que pueden ser aplicables en esta situacin : Caminante no hay camino, se hace camino al andar (Antonio Machado , poeta espaol, 1875-1939) y La nica posibilidad de descubrir los lmites de lo posible es aventurarse un poco ms all en el terreno de lo imposible (Arthur C. Clarke, escritor ingls, 1917-).

Summary
Regenerative medicine. Stem cells in heart diseases

The application of regenerative medicine in patients with cardiovascular diseases has been the object of numerous researches in the last years, not only in acute processes as the myocardial infarction, but also in chronic ones, such as ischemic heart disease, or in both. Different sources of cells have been used. The first attempts were made at the laboratory with embryonic cells. Later on, autologous myocites taken from the skeletal muscle and previously cultured were injected. More recently, the already wellknown adult hematopoeietic stem cell from the bone marrow appears as a new star . It is evident that the cells from the bone marrow have the capacity of differentiating into cardiomyocites. The mechanism through which it occurs has not been well elucidated yet. It is stated that it is due to the plasticity of the cells when they are directly injected in the ischemic area during a bypass surgery or by the intracoronary, transendocardeal or systemic route. Several studies have been reported in world literature, but most of them cover a small number of patients, and a few have a control group and they are non-randomized studies. The feasibility, efficiency and innocuousness of the procedure have been proved in them. However, there are still different questions about this procedure. Key words: Hematopoeietic stem cell, myocardial infarction, ischemic heart disease, regenerative medicine.

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