Diretrizes Clnicas

Procedimento Operacional Padro - Protocolo Clnico

Responsveis/Unidade:
Dr. Jos Semionato Filho; Dr. Luis Fernando A. Carvalho; Dr. Wilson Rocha Filha

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Asma na Infncia

Colaboradores:
Comisso Local de Protocolos Clnicos

Validadores:
Reunies Clnicas na Unidade com seus Profissionais

Revisores:
Dr Flvia Alves Campos - HIJPII a Dr Talitah Michel Sanchez - HIJPII
ltima reviso: 05/07/2012 Estabelecido em: 30/09/2007
a

Acesso online:
Protocolos aprovados
www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos |Internet| http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php |Intranet|

Protocolos em elaborao / consulta

http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/protocolos_em_consulta.php |Intranet|

INTRODUO / RACIONAL
A asma aguda uma importante causa de procura aos servios de pronto atendimento e de internaes hospitalares, podendo evoluir para o bito. Mesmo com a conscientizao progressiva dos profissionais em relao ao tratamento preventivo, a terapia de resgate o tratamento mais frequentemente administrado nestes pacientes.

DEFINIO
A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hipersensibilidade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos, irritantes e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.

OBJETIVOS
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes peditricos atravs de avaliao clnica e teraputica adequadas; Consolidar a necessidade de uma orientao efetiva na alta da criana; Evitar retornos desnecessrios ao servio de atendimento de urgncia.

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SIGLAS
ESP: Espaador para inalao PEEP: Positive end Expirtatory pressure 2: Medicao 2 agonista SAT O2: Saturao Arterial de Oxignio PaCO2: Presso Arterial de Gs Carbnico UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Durao da crise; Falta de resposta a medicaes; Pico de fluxo expiratrio < que 50% do melhor registro conhecido do paciente; Crises anteriores com necessidade de internao; Uso de broncodilatadores de longa durao; Uso de beta-bloqueadores; Procura frequente ao servio de urgncia.

MATERIAL e PESSOAL NECESSRIO

1. Equipes de recepo, enfermagem e mdica capacitadas e treinadas para os cuidados de pacientes com crise aguda de asma; 2. Oxmetro de pulso/aparelho P.A./monitor cardaco/medidor de pico de fluxo expiratrio; 3. Espaadores de grande e pequeno volume; 4. Medicaes: Broncodilatadores (2 agonistas spray, venosos); Brometo de ipratrpio spray; Corticosteroides orais e venosos; Analgsicos orais e venosos; Sulfato de magnsio endovenoso; Adrenalina; Carrinho de emergncia; Oxignio.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Anamnese; 2. Exame fsico; 3. Avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade da crise.

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ESCORE CLNICO DE DOWNS E WOOD

Escore Clnico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma Parmetro 0 1 2 FiO2 = 40% Diminudos ou ausentes Mximo

Cianose Murmrio vesicular Uso de msculos acessrios Sibilncia

Nenhuma

Ar ambiente

Normais

Variados

Nenhum

Moderado

Mnima

Moderada Deprimida ou agitada

Intensa

Funo cerebral

Normal

Coma

Excore < 5: Crise Leve Escore 5 indica falncia respiratria eminente: crise moderada Escore 7indica falncia respiratria: crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8

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TRATAMENTO Avaliar imediatamente a gravidade da crise asmtica

No

Escore 7?

Sim

- At 3 doses de 2 Agonista (5 jatos com ESP- 100mcg/jato) a cada 20-30 min; (A) - O2 se Sat O2 92%; (A) - Iniciar corticide oral na primeira hora (Prednisolona - 2mg/kg, mx 60mg); (A)

Cuidados intensivos

Resposta clnica

Boa resposta
Sem sinais de gravidade

Resposta parcial
Reduo dos sinais de gravidade

Resposta ruim
Persistncia ou piora dos sinais de gravidade

Alta Hospitalar - Manter B2 via inalatria, prescrever de acordo com a demanda. - Prednisona, ou Prednisolona, 1 a 2 mg/kg, max. 60 mg, em casa por 5 a 7 dias. - Avaliao mdica no Centro de Sade 24h aps liberao para casa.

Manter no PA - Manter 2 via inalatria 5 jatos a cada 60 min at a 4 hora. - Associar Ipratrpio 2 jatos de 20 mcg de 1/1 hora, at a 4 hora. (A) - Manter corticide oral.

UTI ou leito de emergncia ver conduta especfica (Leito de Urgncia e Emergncia UTI)

Resposta clnica

Piora

Melhora
- Manter 2 via inalatria 5 jatos a cada 4 h. - Manter Ipratrpio 2 jatos de 20 mcg de 4 / 4 hora ou de 6/6h. - Prednisona, ou Prednisolona, 1 a 2 mg/kg, mx 60 mg via oral de 24/24h.
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Melhora parcial
- Administrar Sulfato de magnsio em caso de risco de internao. - Considerar internao se no houver melhora nas primeiras 12h.

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LEITO DE URGNCIA E EMERGNCIA / UTI

Conduta 1. Monitorizao contnua de ECG e Sat O2 / gasometria arterial; 2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por mscara facial com reservatrio (FiO2 > 60%); 3. 2 inalatrio: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos; 4. Brometo de Ipratrpio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora; 5. Considerar 2 venoso se no houver melhora aps uso inalatrio: Salbutamol 500 mcg/ml dose inicial 1 mcg/kg/min (mx. 4 mcg/kg/min); 6. Corticosteroide venoso (opes): Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (mx 300 mg/dose); Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (mx 60 mg/dose). 7. Sulfato de Magnsio 25 -75 mg/kg mximo de 2 g. MgSO4 50% 1 ml = 500 mg. Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC e PA; 8. Considerar internao em UTI; 9. Considerar intubao traqueal. INDICAES DE INTERNAO NA UTI: Resposta ruim aps terapia broncodilatadora; PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de Sat O2 ( < 91%) em uso de oxigenioterapia; PaCO2 > 40 mmHg; Exausto ou falncia respiratria; Confuso mental ou sonolncia; Inconscincia; Parada respiratria. INDICAES DE INTUBAO Fadiga respiratria; Alterao do nvel de conscincia; Acidose respiratria; Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica; Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%; PaCO2 > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/hora. PARMETROS DE VENTILAO MECNICA Utilizar baixas frequncias respiratrias propiciando altos tempos expiratrios; PEEP fisiolgica de 3 a 5 cm H2O; Limitar presses de pico inspiratrio em 35 a 40 cm H2O; Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de pacientes com Escore Clnico de Downs e Wood leve, moderado e grave sobre o total de pacientes com diagnstico de asma no servio. 2. Nmero de pacientes com uso de espaador com alta/ nmero de pacientes com uso de espaador internados (no recuperados). 3. Nmero de pacientes sem uso de espaador com alta/ nmero de pacientes sem uso de espaador internados (no recuperados). 4. Nmero e tempo de internaes com Asma.

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REFERNCIAS
Grau de Recomendao / Nvel de Evidncia Global Initiative for Asthma GINA. ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2012 Jornal Brasileiro de Pneumologia.v 38, Suplemento1, p.S1 S46, Abril 2012. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treatment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med. 1998, 16:637-42. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986; 69:109-113. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in acute asthma. Am J. Emerg Md 1998; 16:436-9. Rozov, Tatiana. Doenas Pulmonares em Pediatria: Diagnstico e Tratamento. 1999. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criana: Aspectos Prticos 2005. D D A

B B

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APNDICE I
ORIENTAES APS ALTA DO PRONTO SOCORRO A. Revisar a prescrio mdica e treinar paciente para uso de medicaes inalatrias que sejam necessrias a curto ou mdio prazo; Caso a criana faa profilaxia, reforar este item e verificar a tcnica de aplicao de medicamentos e se est havendo adeso ao tratamento; Encaminhar os pacientes para o pediatra responsvel. Nos casos de difcil controle, encaminhar para o especialista. B. Medicao Manter uso das medicaes broncodilatadoras por um perodo mnimo de 3 dias, aps melhora clnica, observando sempre a tcnica correta de aplicao da medicao; Corticoides orais: para evitar recadas no domiclio e retorno ao pronto atendimento, administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no momento da alta em todos paciente atendidos na urgncia por um perodo de 3 a 5 dias; Descrever os efeitos colaterais e saber minimiz-los. C. Dieta Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitao; Oferecer lquidos. D. Exerccios Manter atividade fsica conforme tolerncia da criana; Estimular atividade ao ar livre. E. Evitar Evitar ambientes com fumaa de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.; Manter a casa ventilada. F. Retorno ao P.A Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratrio (chieira, cansao progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cianose de dedos ou lbios, dificuldade em realizar atividades cotidianas).

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APNDICE II
I - Ficha de Atendimento ao Paciente Asmtico Peditrico em Unidade de Urgncia Nome: __________________________________________________________________ Data: ______/______/_____ Hora Entrada: _____:______ Hora Sada: ______:______

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II Exame Fsico 1. Frequncia respiratria < 2 meses ....... at 60 ipm 2 a 11 meses ... at 50 ipm 1 a 5 anos ....... at 40 ipm 6 a 8 anos ....... at 30 ipm > 8 anos ......... at 25 ipm

2. Frequncia Cardaca Lactentes ........ at 160 bpm Pr-escolares ... at 120 bpm Escolares ........ at 100 bpm

3.Musculatura Acessria A. Retrao acentuada ou em declnio B. Retraes subcostais e/ou esternocleido-mastideas acentuadas C. Retrao intercostal leve ou ausente

3. Ausculta A. Sibilos ex e inspiratrios localizados ou difusos ou ausentes com MV B. Em toda fase expiratria, localizados ou difusos C. No final da expirao, localizados ou difusos, ou ausentes com MVF

5. Estado Mental A. Agitao, Confuso, Sonolncia

6. Pulso paradoxal Crise ...... < 10 mmHg de diferena

B. Normal

Moderada ....10-20 mmHg de diferena Grave ..... > 20 mmHg de diferena

C. Normal

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III Como Utilizar Corretamente o Espaador 1. Checar a integridade do espaador, conferindo seus componentes:

2. Checar o medicamento contido no aerossol: Coloque a latinha do medicamento em um recipiente com gua

3. Spray com espaador em crianas pequenas: Coloque a criana sentada ou no colo ou com a cabeceira elevada. Retire bico ou chupeta ou cateter nasal

4. Spray com espaador em crianas maiores:

Fonte das figuras: Laboratrio RSMed 10/11

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Governador do Estado de Minas Gerais Antnio Augusto Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade Maurcio Rodrigues Botelho Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo Joo da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Procuradoria Jlio Csar Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas Mrcia Ftima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lvia Mara Ferreira Diretoria de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG Comisses Locais de Protocolos Clnicos da FHEMIG

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