Classificao da dor

Dor somtica

Descrio: montona, em agulhada, contnua e latejante. Constante e bem localizada. Dor ssea a mais comum. Geralmente bem controlada se a causa da dor for retirada.

Dor viceral

Descrio: profunda, montona, contnua, em aperto ou com sensao de presso. Episdica ou em clica. Frequentemente mal localizada. Reflexo cutneo: diferencial difcil com dor somtica. Causada por extenso ou distenso de musculatura lisa visceral, isquemia ou irritao mucosa ou serosa de vsceras.

Dor neuroptica

Descrio: em queimao, pontada, choque. Constante ou espordica. Geralmente associada a sensaes anormais como alodinia, hiperpatia, parestesia, hipoestesia. Causada por injria neural, invaso tumoral de nervos, plexos ou resultado de tratamento. Inclui dor fantasma, dor central, neuralgia ps herptica, disfuno do sistema simptico.

A hipodermclise uma tcnica que vem sendo utilizada no domiclio, em cuidados paliativos, para a administrao de fluidos por via subcutnea. Assinale as assertivas corretas quanto aos cuidados desta tcnica.
Observar o acesso e a troca do mesmo a cada 5 a 7 dias. O volume dirio de fluidos, em infuso contnua, no dever ultrapassar 3.000ml nas 24 horas. possvel a infuso por hipodermclise com integridade da pele comprometida. Na presena de sinais flogsticos o cateter deve ser retirado. O stio puncionado estar contraindicado para novas punes por no mnimo, 10 dias, em casos de sinais flogsticos.

A indicao para o uso de hipodermclise deve respeitar a condio de existncia de integridade da pele, sendo uma boa opo para reposio de eletrlitos e medicaes analgsicas quando a aceitao oral e a via endovenosa esto comprometidas (PEREIRA, 2008). Na presena de sinais flogsticos, o cateter deve ser retirado o mais precocemente possvel e o stio puncionado estar contraindicado para novas punes por, no mnimo, dez dias. Os efeitos adversos mais comumente encontrados na literatura so as dores no incio da infuso, desconforto relacionado ao posicionamento do cateter e puno equivocada de capilar sanguneo; todas essas ocorrncias so resolvidas com o rodzio do local puncionado. A celulite a complicao mais grave descrita e tem baixa ocorrncia (Pereira, 2008, p. 265).

De acordo com Pereira (2008), as INDICAES mais frequentes para a hipodermclise, so:

Na manuteno da hidratao dos doentes transitoriamente impedidos de hidratao oral, como, por exemplo, na disfagia na fase aguda do acidente vascular enceflico, no agravamento de

uma doena crnica que induza um quadro de agitao ou de delrio, no ps-operatrio de cirurgia no complicada, nas situaes de obstruo intestinal; Aos pacientes com desidratao moderada, com ingesto oral inadequada, apresentando sintomas como diarreia, vmitos constantes, infeces, confuso mental; Para analgesia em pacientes em Cuidado Paliativo e impossibilitados de ingerir os medicamentos; Para a reposio de eletrlitos, com descompensao moderada; Na administrao de antibiticos sem possibilidade de um acesso venoso seguro e confortvel.

Estas indicaes devero respeitar algumas condies, designadamente: A necessidade de reposio de volume intravascular no deve ser emergente; a quantidade de fluidos administrados no deve ultrapassar os 3.000 ml nas 24 horas; a existncia de integridade da pele; a inexistncia de alteraes da coagulao ou trombocitopenia. A hipodermclise, quando comparada via intravenosa, possui a VANTAGEM de evitar a hospitalizao de idosos para hidratao, sendo simples, seguro e com custo inferior. Alm de ser uma via segura para a administrao de analgsicos, protetores gstricos e antibiticos (Pereira, 2008, p. 270). Como DESVANTAGEM, aparece como efeito mais frequente o edema e a dor que pode acontecer pelo incorreto posicionamento da agulha. Sintomas relacionados sinais de inflamao e endurecimento do local de insero da agulha tem sido atribudo ao uso da metadona (Pereira, 2008).

Tcnica para instalao de hipodermclise

realizada com o uso de um dispositivo intravenoso. Os dispositivos agulhados, conhecidos como escalpe, so mais acessveis; o custo da aquisio menor e a puno menos dolorosa. Os calibres de escolha esto entre os nmeros 21G a 25G. No entanto, sua utilizao est indicada nas infuses prescritas em instituies hospitalares, Hospices e internaes domicilirias (modalidade de atendimento domicilirio, onde a presena de um

tcnico de enfermagem, entre outras caractersticas, se faz necessrio nas 24 horas do dia). Os cateteres no-agulhados so dispositivos intravenosos, onde se deixa um pertuito tunelizado de poliuretano ou de silicone, no subcutneo, e a agulha removida. Os calibres de escolha esto entre os nmeros 18G e 24G. Geralmente so conhecidos pelas diversas marcas disponveis no mercado, como o Jelco, Gelco, Abbocath, ntima,etc. Sua utilizao indicada para punes em que haja previso de uso prolongado e tambm na assistncia domiciliria, na modalidade ambulatorial (avaliao multiprofissional no domiclio com tomadas de deciso e orientao ao cuidador familiar e/ou informal), para a preveno de acidentes com material perfurocortante. O custo da aquisio maior, se comparado com o escalpe. A puno mais dolorosa, segundo a impresso dos usurios; no entanto, estes mesmos pacientes e familiares expressam grande conforto depois da instalao. A sensao de no ter uma agulha no corpo colabora para o bem-estar coletivo.

Puno
A introduo do cateter agulhado ou no se d num ngulo de 10 a 45, fixada pele com material adesivo, aps os cuidados habituais de antissepsia. O que determina a variao do ngulo introdutrio a espessura do subcutneo. Pacientes emagrecidos devem ser puncionados num ngulo menor, entre 30 e 35 graus (figura 2). Idosos com pele frivel, pouco elstica e ressecada, devero ter acessos agulhados preferencialmente e com tneis menores. A agulha dever ser sempre orientada centriptamente e dever evitar a proximidade de estruturas vasculares, de modo a reduzir o risco de lacerao dos vasos. A orientao para puno a mesma da puno intravenosa. O bisel da agulha deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele.

Escolha topogrfica
Apesar de se considerar de livre escolha, a mobilidade do doente fator determinante para a escolha do local de puno. Os locais de insero recomendados so a face externa das coxas, na juno dos teros, mdio e distal; a regio escapular, a face anterolateral do abdmen e a regio torcica superior, entre o 4 e 5 espao intercostal (figuras 3 , 4 e 5). Essa ltima deve ser evitada em

pacientes com caquexia devido ao risco de pneumotrax (PEREIRA, 2008, p. 264). Rodzio da puno O stio de insero do cateter pode ser o mesmo por at sete dias. Em assistncia domiciliria, sugere-se observar o acesso em dias alternados e a troca do mesmo varia de cinco a sete dias. No entanto, num ambiente intra-hospitalar, recomendvel discutir com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) da instituio para monitoramento, controle e estabelecimento de uma rotina de rodzio para a troca da puno (Pereira, 2008, p. 265). Velocidade da infuso Na infuso contnua, o volume dirio de fluidos no dever ultrapassar os 3.000 ml. O dbito da perfuso pode variar entre 1 a 8 ml/minuto, dependendo do volume e das caractersticas das solues infundidas, do tempo disponvel para a infuso e da tolerabilidade do doente. Para avaliar a tolerabilidade, a velocidade da infuso na primeira hora dever ser deliberadamente menor, entre 0,5 ml e 2 ml/minuto (Pereira, 2008, p. 265-6). A administrao intermitente (mtodo de Camel Hump), uma modalidade que permite maior mobilidade do paciente e muito utilizada na rea de sade mental. Este mtodo, tambm adequado para pacientes agitados, consiste na infuso de 500ml de soro em 20 minutos, os quais sero absorvidos posteriormente de uma forma mais lenta, evitando assim os riscos de sobrecarga sbita de volume intravascular. Este procedimento pode ser repetido duas a trs vezes nas 24horas. Frequentemente, opta-se pela administrao no perodo noturno (Pereira, 2008, p. 265-6).

Quais so objetivos dos cuidados paliativos?

Aliviar a dor e outros sintomas angustiantes.

Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais da assistncia ao paciente. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar durante a doena do paciente e de sua prpria dor. Usar uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famlias. Realizar tratamento de cuidados paliativos preferencialmente em nvel hospitalar.

O cuidado paliativo afirma a vida e respeita a morte como um processo normal, usando uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famlias, incluindo suporte emocional, quando indicado. Deve-se dar preferncia aos cuidados paliativos no domiclio com o intuito de evitar o risco de infeces hospitalares e manter o paciente no convvio familiar. A OMS define que os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida dos pacientes e famlias que enfrentam doenas graves, aliviando a dor e outros sintomas, apoiando espiritualmente e psicologicamente a partir do momento do diagnstico at o fim da vida e durante o luto (WHO, 2012, p. 1).

As pessoas com algum tipo de incapacidade, que passam a maior parte do tempo na cama ou em cadeira de rodas, precisam mudar de posio a cada 2 horas, evitando assim o aparecimento de lceras por presso (BRASIL, 2008b). O uripen deve ser retirado uma vez ao dia para que o pnis seja limpo e seco (Brasil, 2008b). Mesmo os pacientes que no se alimentam por via oral devem ter a higiene oral realizada quatro vezes ao dia. Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em gua bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da lngua, de maneira suave.

Prticas mais comuns para higiene e conforto

Higiene do ambiente Banho de asperso (de chuveiro)

Banho no leito Higiene do couro cabeludo Higiene oral e ntima Adequao da cama e sua arrumao Troca de fraldas Tricotomia facial Massagem de conforto Transferncias e mobilizao no leito Readequao do vesturio

Fonte: Pereira; Sera; Caromano, 2008, p. 197 O uripen (figura 8) uma sonda externa feita de borracha fina, tambm conhecida como sonda de camisinha, pois colocada no pnis como uma camisinha. A mangueira do uripen encaixada a uma bolsa coletora de urina. Existem vrios tamanhos de uripen

Cuidados no uso do uripen cuidadores em domiclio

A colocao do uripen simples e deve ser orientada pela equipe de sade. A fixao no deve ficar muito apertada. Evitar sua fixao com esparadrapo comum, pois pode causar alergias e leses no pnis. mais fcil colocar o uripen com o pnis em ereo. Manter os plos pubianos aparados, pois facilita a utilizao do uripen. Retirar o uripen uma vez ao dia para lavar e secar bem o pnis. Examinar o pnis com frequncia e se estiver com leses ou edema, retir-lo e utilizar fraldas, at que as leses estejam curadas.

FONTE: Brasil, 2008b, p. 49

Cuidados com gastrostomia cuidadores em domiclio

Limpar com gua filtrada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando secreo ou sujidade. Lavar a sonda com uma seringa de 50 ml com gua, em um nico jato.

Antes de alimentar a pessoa pela sonda, testar a temperatura do alimento no dorso da mo. Observar se a pessoa apresenta barriga estufada, sensao de barriga cheia, ou diarria. A diarria pode ser causada pela composio do alimento ou pela administrao muito rpida do alimento. Essas ocorrncias devem ser comunicadas equipe de sade. Atentar para no injetar lquidos, alimentos ou gua na via da sonda que serve para manter o balonete de fixao inflado. caso a sonda saia, no tente reposicion-la. Entrar em contato com a equipe de sade e fechar o orifcio. Comunicar tambm equipe de sade caso se observe sada de secreo ou da dieta pelo local de insero da sonda.

Brasil, 2008b, p. 51

O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige cuidados especiais. A equipe de Enfermagem realiza esses cuidados e orienta os familiares e o paciente. Dentre os referidos cuidados pode-se incluir:
A cnula de traqueostomia deve estar sempre limpa para evitar acmulo de secreo. necessrio proteger o traqueostoma durante o banho. O familiar deve procurar o servio de sade se houver acmulo de muco pela manh. A voz esofgica possvel para o paciente laringectomizado.

H um acmulo de muco pela manh, pois o reflexo de tosse est diminudo noite, ento h esse acmulo, aps vrias horas de sono. A proteo do traqueostoma durante o banho necessrio para evitar a entrada de gua no orifcio.

Aps a Laringectomia Total h uma alterao dos mecanismos de conduo do ar at os pulmes. A respirao do laringectomizado ocorre pelo traqueostoma., no havendo passagem de ar pela boca (figura 9), o que torna independente a via digestiva das vias respiratrias.

A laringectomia total acarreta a perda da voz larngea. Contudo, isto no significa a perda da fala ou da linguagem. A reabilitao vocal possvel atravs da voz esofgica (figura 12), que substitui a voz larngea usando a via digestiva para produzir o som, ou atravs da utilizao de prteses fonatrias. Brasil, 2012

Trabalhar com cuidados paliativos considerar a famlia parte integrante dos cuidados, cabendo ao profissional dar suporte ao cuidador. Neste sentido assinale as alternativas corretas:
A falta de informao e orientao, de um vnculo institucional de apoio podem acabar desgastando fsica e psicologicamente o cuidador. Incentivar a participao em grupos de cuidadores. Aps as orientaes iniciais ao cuidador, faz-se necessrio um acompanhamento semanal do mesmo por profissionais de sade. Compreender os problemas enfrentados pelo cuidador. Orientao tcnica dos cuidados prestados pelo cuidador.

Cabe a equipe de enfermagem e, a equipe de sade, o acompanhamento do usurio em cuidados paliativos em domiclio e a orientao tcnica dos cuidados prestados pelo cuidador, sempre que necessrio. importante, a formao de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experincias e a obteno de conhecimento, proporcionando o compartilhamento de conhecimentos que podem ajudar no seu desempenho e contribuir para melhora do estado emocional do cuidador. O enfermeiro deve inteirar-se das vivncias no s do paciente, mas, tambm, do cuidador e compreender os problemas enfrentados por ele, de modo que possa elaborar intervenes num contexto sistmico, valorizando as dimenses fsicas, emocionais, sociais, culturais, espirituais e ticas. A recente redefinio de Cuidados Paliativos da Organizao Mundial de Sade incorpora, alm da j preconizada busca de qualidade de

vida dos familiares do paciente com doena avanada, o suporte a estes familiares no perodo de enfrentamento da doena e, se necessrio, durante a fase de luto (Floriani, 2004). H autores, como Levine e Zuckerman (1999) apud Floriani (2004), que recomendam que os profissionais de sade encarem a famlia como coadjuvantes nos cuidados e no como empecilho aos mesmos. H a necessidade de ser institudo um processo de educao continuada para o cuidador, sem o qual medidas de cuidados implantadas tendem ao fracasso (Floriani, 2004). Pesquisa revelou que a maioria dos cuidadores prestam cuidados pesados (88,5%), e atividades domsticas atreladas aos cuidados (94,2%), sentiam dor no corpo (85,7%) e (45,7%) tinham momentos de recreao (Melo; Rodrigues; Schmidt, 2009).
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