El trmino hemostasia significa prevencin de la prdida de sangre.

Siempre que un vas o se rompe, ocurre una hemostasia que se produce mediante: un la la el nte espasmo vascular; formacin de un tapn de plaquetas; formacin de un cogulo sanguneo debido a coagulacin de la sangre, y crecimiento final de tejido fibroso que cierra la rotura de forma permane

Los traumatismos de los vasos sanguneos hacen que la pared del vaso se contra iga. La constriccin se debe a los reflejos nerviosos, los espasmos migenos locales y los factores humorales locales liberados por el tejido traumatizado y las pla quetas sanguneas, tales como la sustancia vasoconstrictora tromboxano A2. Un tapn de plaquetas puede cubrir una rotura pequea en un vaso sanguneo. Cuando las plaquetas entran en contacto con la superficie vascular alterada, comienzan a hincharse y a asumir formas irregulares, liberan grnulos que contienen mltiples factores que favorecen la adherencia plaquetaria (por ejemplo, difosfato de ade nosina) y forman tromboxano A2. El difosfato de adenosina y el tromboxano A2 acta n sobre las plaquetas vecinas y las activan, de forma que se adhieren a las que ya estaban activadas, formando un tapn plaquetario. El tercer mecanismo de la hemostasia es la formacin del cogulo sanguneo. La for macin del cogulo comienza a desarrollarse en los 15-20 segundos siguientes, siempr e que el traumatismo de la pared vascular haya sido grave y en 1-2 minutos si ha sido menor. En 3-6 minutos despus de la rotura del vaso, todo el orificio o el e xtremo roto del vaso estn ocupados por el cogulo (si el orificio vascular no es de masiado grande). Pasados 20 minutos-1 hora, el cogulo se retrae, cerrando an ms el vaso. Una vez formado el cogulo, comienza a ser invadido por fibroblastos, que lu ego forman un tejido conjuntivo que lo sustituye.

Mecanismo de la coagulacin sangunea

La coagulacin sangunea se produce a travs de tres pasos esenciales: En respuesta a la rotura o a la lesin de un vaso sanguneo, se forma un complej o de sustancias llamado activador de protrombina. El activador de la protrombina cataliza la conversin de la protrombina en tro mbina. La trombina acta como una enzima y convierte el fibringeno en hebras de fibrin a, que forman una malla alrededor de las plaquetas, las clulas sanguneas y el plas ma para producir el cogulo.

La protrombina se convierte en trombina. La protrombina es una protena plasmtica i nestable que puede dividirse fcilmente en compuestos ms pequeos, uno de los cuales es la trombina. La protrombina se forma de manera continua en e hgado, pero cuand o este no puede fabricarla, su concentracin en el plasma cae en 24 horas a valore s demasiados bajos para que la coagulacin de la sangre sea normal. El hgado necesi ta vitamina K para sintetizar la protrombina, por lo que tanto las carencias de vitamina K como las enfermedades hepticas impiden la formacin normal de protrombin a, lo que se traduce en una tendencia a las hemorragias.

El fibringeno se convierte en fibrina, con formacin del cogulo. El fibringeno es una protena de elevado peso molecular que se sintetiza en el hgado. Debido al gran ta mao de su molcula, la cantidad de fibringeno que en condiciones normales pasa por l os poros capilares hacia el lquido intersticial es muy escasa. La trombina es una enzima que acta sobre la molcula de fibringeno, de la que separa cuatro pptidos de bajo peso molecular para formar una molcula de monmero de fibrina. Esta molcula de monmero de fibrina polimeriza con otras similares para crear las largas hebras de fibrina que producen la red del cogulo. La red de fibrina recin formada se refuer za gracias a una sustancia llamada factor estabilizador de la fibrina, que norma lmente se encuentra en pequeas cantidades en el plasma. Las plaquetas atrapadas e n el cogulo tambin liberan esta sustancia. El factor estabilizador de la fibrina y las hebras de fibrina adyacentes, reforzando as la trama de fibrina. Durante el inicio de la coagulacin se forma activador de la protrombina a travs de dos mecanismos bsicos: por la va extrnseca, que comienza con el traumatismo de la pared vascular y de l tejido adyacente, y por la va intrnseca, que se inicia en la propia sangre. En ambas vas interviene una serie de protenas plasmticas de tipo B-globulina.

Estos factores de la coagulacin de la sangre son enzimas proteolticas que inducen las sucesivas reacciones en cascada del proceso de la coagulacin:

El mecanismo extrnseco para el inicio de la formacin del activador de la protr ombina comienza con el traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extrava sculares y se desarrolla en los tres pasos siguientes:

Liberacin de tromboplastina tisular. El tejido traumatizado libera un complej o de varios factores llamados tromboplastina tisular y que son fosfolpidos de las membranas del tejido traumatizado y u complejo lipoproteico que acta como una en zima proteoltica. Activacin del factor X para formar factor X activado. El complejo lipoproteic o de la tromboplastina tisular se combina con el factor VII de la coagulacin sang unea y, en presencia de los fosfolpidos del tejido y de iones de calcio, ejerce un a accin enzimtica sobre el factor X para formar factor X activado. Efecto del factor X activado para formar activador de protrombina. El factor X activado forma de inmediato un complejo con el fosfolpido del tejido liberado como parte de la tromboplastina tisular y con el factor V para formar un complej o llamado activador de la protrombina. En pocos segundos, este acta sobre la prot rombina para formar trombina y el proceso de la coagulacin prosigue de la forma a ntes descrita. El factor X activado es la proteasa que produce la divisin de la p rotrombina a trombina. El mecanismo intrnseco del inicio de formacin del activador de la protrombina comienza con el traumatismo de la sangre o con la exposicin de esta al colgeno en la pared vascular traumatizada, lo que se produce mediante la siguiente cascada de reacciones:

Activacin del factor XII y liberacin de fosfolpidos plaquetarios. El traumatism

o activa al factor XII, haciendo que se forme una enzima proteoltica llamada fact or XII activado. Al mismo tiempo, el traumatismo sanguneo altera las plaquetas, c on la consiguiente liberacin de los fosfolpidos plaquetarios que contienen una lip oproteina llamada factor plaquetario III, implicada en las reacciones siguientes de la coagulacin. Activacin del factor XI. El factor XII activado ejerce una accin enzimtica sobr e el factor XI para activarlo. Este segundo paso de la va intrnseca requiere un ci ningeno de alto peso molecular. Activacin del factor IX por el factor XI activado. El factor XI activado ejer ce entonces una accin enzimtica sobre el factor IX, al que activa. Activacin del factor X. El factor IX activado, actuando junto con el factor V III y con los fosfolpidos plaquetarios y el factor III de las plaquetas traumatiz adas, activa al factor X. Si la cantidad de factor VIII o de plaquetas es escasa , este paso ser deficiente. El factor VIII falta en las personas con hemofilia cls ica, mientras que en los que sufren la enfermedad llamada trombocitopenia, el fa ctor deficiente son las plaquetas. Activacin del factor X activado para formar activador de la protrombina. Este paso de la va intrnseca es el mismo que el ltimo de la va extrnseca (es decir, el fa ctor X activado se combina con el factor V y los fosfolpidos de las plaquetas o d el tejido para formar el complejo denominado activador de la protrombina). A su vez, el activador de la protrombina divide a esta para formar trombina, poniendo as en marcha el proceso final de la coagulacin.

Los iones de calcio son necesarios para la coagulacin de la sangre. Salvo en los dos primeros pasos de la va intrnseca, el calcio es necesario para que se lleven a cabo todas las dems reacciones; si no hay iones, el cogulo no se formar. Por fortu na, es raro que las concentraciones de estos iones sean lo suficientemente bajas como para que la cintica de la coagulacin sangunea se altere. Cuando se extrae san gre, puede evitarse su coagulacin reduciendo la concentracin de iones de calcio po r debajo del umbral necesario del proceso y para ello se deioniza el calcio, hac indolo reaccionar con sustancias tales como el in citrato o precipitndolo con susta ncias como el in oxalato. Prevencin de la coagulacin sangunea en el sistema vascular normal: anticoagulantes intravasculares

Los factores ms importantes para la prevencin de la coagulacin en el sistema vascul ar normal son: la superficie lisa del endotelio, que impide la activacin del sistema de coag ulacin intrnseco por contacto; la capa de glucocliz del endotelio, que repele los factores de la coagulacin y las plaquetas, y una protena unida a la membrana endotelial (llamada trombomodulina), que se l iga a la trombina.

El complejo trombomodulina-trombina tambin activa una protena plasmtica llamada pro tena C, que inactiva los factores V y VIII activados. Cuando se produce una lesin de la pared endotelial, su superficie lisa y su capa de glucocliz-trombomodulina se pierde, lo que activa al factor XII y las plaquetas e inicia la va intrnseca de la coagulacin.

Los anticoagulantes ms importantes de la sangre son las sustancias que eliminan l a trombina de la misma, como, por ejemplo, las hebras de fibrina formadas durant e el proceso de coagulacin y la A-globulina denominada antitrombina III. A medida que se desarrollan las hebras de fibrina absorben la trombina, lo que evita la propagacin de la trombina a la sangre restante e impide una extensin excesiva del cogulo. La trombina no absorbida por las hebras de fibrina se combina con la anti trombina III, que la inactiva. La heparina aumenta la efectividad de la antitrombina III en la eliminacin de la trombina. En presencia de un exceso de heparina, la eliminacin de la trombina de la circulacin es casi instantnea. Los mastocitos localizados en el tejido conjunti vo pericapilar de todo el cuerpo y los basfilos de la sangre son las clulas encarg adas de la produccin de heparina y la secretan de forma continua en pequeas cantid ades que se difunden al sistema vascular. Las plasmina lisa los cogulos sanguneos. El plasmingeno es una protena plasmtica que, cuando se activa, se convierte en una sustancia llamada plasmina, una enzima pr oteoltica similar a la tripsina. La plasmina digiere las hebras de fibrina y otro s factores de la coagulacin. El plasmingeno queda atrapado en el cogulo junto con o tras protenas plasmticas. Los tejidos y el endotelio vascular lesionados liberan lentamente un potente act ivador llamado activador tisular del plasmingeno (tissue plasminogen activator [t -PA]), que convierte el plasmingeno en plasmina y elimina el cogulo. La plasmina n o slo destruye las fibras de fibrina, sino que tambin acta como enzima proteoltica, digiriendo el fibringeno y varios otros factores de la coagulacin. La plasmina se forma de manera continua en pequeas cantidades en la sangre. Adems, la sangre cont iene otro factor, la A2-antiplasmina, que se une a la plasmina y la inactiva; pa ra que sea eficaz, la velocidad de formacin de plasmina debe ser superior a un de terminado valor crtico. Enfermedades que causan hemorragia excesiva en los seres humanos

La hemorragia excesiva puede deberse a una deficiencia de vitamina K, a una hemo filia o a una trombocitopenia (deficiencia de plaquetas). La vitamina K es neces aria para la formacin de cinco importantes factores de la coagulacin: protrombina, factor VII, factor IX, factor X y protena C. En ausencia de vitamina K, la insuf iciencia de los factores de la coagulacin puede conducir a una grave tendencia a la hemorragia. Las hemofilias se deben a las deficiencias de los factores VIII o IX y afectas d e forma casi exclusiva a los varones. La hemofilia A o hemofilia clsica se debe a la deficiencia de factor VIII y es la responsable de alrededor del 85% de los c asos. La causa del otro 15% es la deficiencia del factor IX. Estos dos factores se transmiten a travs del cromosoma femenino como rasgo recesivo; las mujeres cas i nunca sufren hemofilia porque al menos uno de sus dos cromosomas X contiene lo s genes adecuados. La trombocitopenia es la deficiencia de plaquetas en el sistema vascular. Las pe rsonas con trombocitopenia tienden a sangrar a partir de vasos de pequeo calibre o capilares. La consecuencia es que se producen pequeas hemorragias puntiformes e n los tejidos de todo el cuerpo. La piel de estas personas muestra muchas mancha s violceas, pequeas, que son las que dan a la enfermedad el nombre de prpura trombo citopnica. Cuadros tromboemblicos en el ser humano

Un cogulo anormal que se forma en un vaso sanguneo se denomina trombo. El mbolo es un trombo que circula libremente. En general, los mbolos no dejan de circular has ta que encuentran un punto estrecho del sistema vascular. En el ser humano, los cuadros tromboemblicos suelen ser consecuencia de una superficie endotelial rugos a o de un flujo sanguneo lento. El endotelio rugoso puede iniciar el proceso de l a coagulacin. Cuando el flujo sanguneo es demasiado lento, la concentracin de facto res procoagulantes en la zona suele elevarse lo suficiente como para poner en ma rcha la coagulacin. Anticoagulantes utilizados en la clnica

La heparina se extrae de distintos tejidos animales y puede prepararse en fo rma de sustancia casi pura. Aumenta la eficacia de la antitrombina III. La accin de la heparina en el organismo es casi instantnea, y una dosis normal (0,5-1 mg/k g) puede incrementar el tiempo de coagulacin desde alrededor de 6 minutos hasta 3 0 minutos o ms. Cuando se administra demasiada heparina, su efecto puede contrarr estarse con la sustancia llamada protamina, que se combina electroestticamente co n la heparina y la inactiva. Los cumarnicos como warfarina disminuyen las concentraciones plasmticas de pro trombina y de los factores VIII, IX y X. Warfarina produce su efecto compitiendo con la vitamina K por los lugares reactivos en los procesos enzimticos de la for macin de protrombina y de otros tres factores de la coagulacin.