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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Subsistema de Informacin SIVIGILA Ficha de notificacin Dengue Cd.

INS: 210 | Dengue Grave Cd. INS: 220 | Mortalidad por dengue Cd. INS: 580 RELACIN CON DATOS BSICOS A. Nombres y apellidos del paciente
REG-R02.001.4020-003 V:00 AO 2010 Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pblica con la muestra correspondiente al nivel de competencia

REG-R02.003.0000-003 V:02 AO 2012

B. Tipo de Documento
RC MS TI AS CC CE PA

C. N. de identificacin

1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS ESPECFICOS 5.1. Desplazamiento en los ltimos 15 das?


1. S

5.1.1 Fecha desplazamiento (dd/mm/aaaa)

5.1.2. Municipio/departamento al que se desplaz

2. No

/
No Desconocido

/
5.3. Algn familiar o conviviente ha tenido sintomatologa de dengue en los ltimos 15 das?
1. S 2. No 3. Desconocido

Cdigo

5.2. Antecedente de dengue?


S

5.4. Direccin de sitio de ocupacin o estudio

6. DATOS CLNICOS 6.1. Hallazgos semiolgicos (marque con X los que se presenten)
1. Fiebre 2. Mialgias 3. Gingivorragia 4. Vmito 5. Ictericia 6. Dolor retrorbicular 7. Hemoptisis 8. Artralgias 9. Hiperemia conjuntival 10. Erupcin/Rash 11. Hematemesis 12. Oliguria 13. Petequias 14. Metrorragia 15. Choque 16. Diarrea 17. Equimosis 18. Melenas 19. Derrame pleural 20. Epistaxis 21. Hematuria 22. Ascitis 23. Dolor abdominal 24. Cefalea 25. Prueba de torniquete positiva 26. Prueba de torniquete negativa 27. Alteracin de la conciencia 28. Convulsiones 29. Hipotensin 30. Taquicardia
(>2 cms por debajo del reborde costal)

31. Hepatomegalia

32. Esplenomegalia 33. Edema pulmonar

7. DATOS DE LABORATORIO 7.1. Prueba Recuento leucocitos Hematocrito inicial (verificar hemoconcentracin) Hematocrito control (verificar hemoconcentracin) Recuento de plaquetas inicial (verificar trombocitopenia) Recuento de plaquetas control (verificar trombocitopenia) Elisa IgM dengue RT-PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa) Aislamiento viral Valor Valor Valor Valor Valor
Positiva Positiva Positiva Negativa Negativa Negativa No se realiz No se realiz No se realiz

mm3

% %
mm3 mm3

7.2. Otros paraclnicos (slo en probables de dengue grave: shock por dengue, dengue hemorrgico shock por dengue, miocarditis por dengue, hepatitis por dengue, encefalitis por dengue) Albmina (hipoproteinemia) Gases arteriales (shock por dengue) Alteracin electroltica (Shock por dengue) ALT/TGP (hepatitis por dengue) AST/TGO (hepatitis por dengue) Nitrgeno ureico (shock por dengue) Creatinina (shock por dengue) Tiempo de protrombina (predictor de gravedad) Tiempo parcial de tromboplastina (predictor de gravedad)
Rx trax (edema pulmonar, derrame pleural)Albmina (hipoproteinemia)

8. EN CASO DE MORTALIDAD POR DENGUE 8.1. Se tomaron muestras de tejidos? mg/dL


1. S 2. No

Valor
Normal S Alterado No

Cules? U/L U/L 8.1.1 Hgado 8.1.2 Bazo 8.1.3 Pulmn 8.1.4 Cerebro 8.1.5 Miocardio 8.1.6. Mdula sea 8.1.7. Rin
1. S 1. S 1. S 1. S 1. S 1. S 1. S 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No

Valor Valor
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado

Electrocardiograma (sospecha de compromiso miocrdico) Ecografa abdominal (ascitis, colecistitis alitisica)


Ecocardiograma (sospecha de miocarditis)

TAC crneo simple (sospecha de compromiso neurolgico) 9. CLASIFICACION FINAL Y ATENCIN DEL CASO 9.1 Clasificacin final:
1. Dengue sin signos de alarma 5. Complicaciones por Dengue: Miocarditis por dengue

No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz No se realiz

2. Dengue con signos de alarma 6. Encefalitis por dengue

3. Dengue hemorrgico 7. Hepatitis por dengue

4. Shock por dengue 8. Otras complicaciones

9.2 Nivel de atencin


1. Primer nivel 3. Tercer nivel 2. Segundo nivel 4. Cuarto nivel

9.3 Conducta
1. Ambulatorio 2. Hopitalizacin piso 3. Unidad de cuidados Intensivos 4. Observacin

Diligenciado por

Firma y registro mdico

corregos: sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

4399339291

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