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A TERAPIA DE EXPOSIO E PREVENO DE RESPOSTA: HISTRICO, FUNDAMENTOS E TCNICAS (Captulo 2 do livro TOC 2a Edio: Artmed, 2014).

Aristides Volpato Cordioli OBJETIVOS Em relao terapia de exposio e preveno de resposta (EPR) utilizada no tratamento do TOC possibilitar o leitor conhecer : Os seus antecedentes e os seus fundamentos ; As teorias sobre a mudana teraputica: habituao, extino,

processamento emocional e aprendizagem social; As tcnicas comportamentais mais utilizadas; As evidncias de eficcia no tratamento dos sintomas obsessivocompulsivos.

INTRODUO A terapia de exposio e preveno de resposta (EPR) foi a primeira abordagem psicolgica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas do TOC. Foi introduzida nos anos 60, em razo da insatisfao com os resultados da psicanlise e da psicoterapia de orientao psicanaltica, que alm de no serem efetivos na eliminao dos sintomas OC demorados. Contrariando a teoria eram tratamentos muito

psicodinmica que considerava a neurose

obsessiva o resultado de conflitos inconscientes o modelo comportamental propunha que a ansiedade, os medos e os rituais eram resultados de

aprendizagens. Propunha ainda que as mesmas leis da aprendizagem que explicavam as mudanas do comportamento normal poderiam explicar a aquisio e a extino de comportamentos considerados patolgicos. Essa hiptese comeou a ser explorada de modo mais sistemtico no ps-guerra materializou em tentativas de criar em animais de laboratrio, e se

com base nas

teorias da aprendizagem, as chamadas neuroses experimentais e ao mesmo tempo desenvolver mtodos para remov-las. O objetivo era desenvolver, a partir desses modelos, tcnicas para o tratamento de problemas semelhantes em seres

humanos. Foram desenvolvidos com sucesso modelos para a aquisio de comportamentos evitativos em relao aos locais ou situaes nos quais animais haviam, por exemplo, recebido choques eltricos, e em para elimina-los atravs da exposio gradual. Esses experimentos permitiram o desenvolvimento posterior de tcnicas comportamentais como a dessensibilizao sistemtica, a exposio na imaginao e, sobretudo, a exposio in vivo utilizadas com sucesso em pacientes, inicialmente no tratamento de fobias e posteriormente no prprio TOC, no qual so comuns comportamentos evitativos ou evitaes. O presente captulo abordar os fundamentos da terapia de EPR. Iniciaremos descrevendo os experimentos de laboratrio e com voluntrios humanos que

fundamentaram o uso da exposio e da preveno de rituais no tratamento do TOC. Sero descritos os primeiros relatos de casos e ensaios clnicos comprovaram a efetividade dessas tcnicas que

bem como as tcnicas

comportamentais que continuam at hoje sendo os recursos psicoterpicos mais efetivos de que se dispe para tratar os sintomas OC. Ao final, ser feito um breve resumo das pesquisas que comprovaram a efetividade da terapia de EPR e da TCC e embasam seu uso clnico.

FUNDAMENTOS DA TERAPIA DE EXPOSIO E PREVENO DE RESPOSTA (EPR)

Os precursores da terapia de EPR e os experimentos com voluntrios A terapia de EPR fundamenta-se nas experincias com animais de

laboratrio na aquisio de comportamentos fbicos e nas tcnicas desenvolvidas para sua eliminao, posteriormente testadas com sucesso em pacientes humanos. Baseia-se nos experimentos de Wolpe, que inicialmente tratou com sucesso animais que haviam adquirido artificialmente comportamentos fbicos, e posteriormente pacientes com fobias. Baseia-se ainda em experimentos com

voluntrios que apresentavam TOC e em ensaios clnicos com pacientes.

Wolpe (1915-1997) Joseph Wolpe, um mdico sul-africano que posteriormente imigrou para os Estados Unidos, foi um dos representantes mais influentes do chamado

behaviorismo radical, em razo de seu empenho em utilizar na clnica os princpios da aprendizagem. No ps-guerra, dedicou-se ao estudo das fobias inicialmente em animais e posteriormente em humanos. Com base nos princpios da aprendizagem e em especial no que denominou de princpio da inibio recproca, segundo o qual a resposta de ansiedade poderia ser inibida por outra resposta incompatvel (p.ex. a fome), submetia gatos a choques eltricos em gaiolas nos quais habitualmente eram alimentados. Nessas circunstancias desenvolviam medos e comportamentos evitativos (fobias) e evitavam entrar nas gaiolas, mesmo se ficassem 1 ou 2 dias sem se alimentar. Tal comportamento inibido no corria apenas em relao gaiola na qual haviam recebido os choques, mas tambm em relao a outras gaiolas que a ela se assemelhassem. Observou, ainda, que se alimentasse os animais em ambientes ou gaiolas bastante diferentes daquelas onde haviam recebido os choques, levavam menos tempo para vencer o medo e acabavam entrando para apanhar a comida. De forma gradual alimentava os gatos em

gaiolas cada vez mais semelhantes gaiola onde inicialmente haviam recebido os choques eltricos e dessa forma conseguia remover completamente o medo e o comportamento evitativo. A fome acaba se sobrepondo ao medo dos choques eltricos, de acordo com sua teoria da inibio recproca. Com base nessas experincias Wolpe desenvolveu a tcnica que chamou de dessensibilizao sistemtica pela qual se tornou conhecido, da qual fazia parte a exposio gradual, inicialmente na imaginao e depois ao vivo, associada com um estmulo inibidor da ansiedade - o relaxamento muscular e a respirao controlada, com a qual passou a tratar com sucesso pacientes que apresentavam fobias (Wolpe, 1990, pg.43). Embora o princpio da inibio recproca no mais se sustente na atualidade, estavam lanadas as bases para a principal contribuio da escola comportamental para o tratamento dos transtornos mentais a exposio in vivo, utilizada posteriormente com sucesso por Meyer, Marks e outros no tratamento do TOC.

Experimentos com voluntrios: o desaparecimento espontneo da ansiedade As experincias com voluntrios que apresentavam TOC, realizadas na Inglaterra no incio dos anos 70 e relatadas no captulo 4 pgXX, haviam

demonstrado que a ansiedade diminua quase de imediato com a realizao dos

rituais. A partir do que foi observado nesses experimentos foi proposto que os rituais tinham uma relao funcional, de alvio, como as obsesses, e que essa seria a razo de sua existncia e persistncia no que se tornou conhecido como o modelo comportamental do TOC. Essas experincias foram replicadas para se observar se a ansiedade continuaria diminuindo com a repetio dos exerccios. Num estudo clssico e replicando estudos realizados anteriormente Rper e Rachman (1976) expuseram pacientes verificadores a situaes que provocavam o impulso de verificar. Observaram que o impulso decaia espontaneamente depois de um perodo entre 15 e 180 minutos caso continuassem se abstendo de realizar as checagens. Foi observado ainda um declnio tanto na amplitude da resposta como na durao, a cada repetio dos exerccios. Fenmeno semelhante acontecia com a ansiedade aps a exposio, em pacientes com medo de

contaminao. Se fossem repetidos um nmero suficiente de vezes, tanto a aflio como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo, fenmeno que foi entendido como a ocorrncia no mbito dos fenmenos obsessivo-

compulsivos como da queda natural e espontnea da da ansiedade, conhecido como mais comumente como habituao e passou a ser a base da terapia de exposio e preveno da resposta (EPR) (Rper e Rachman, 1976; Rachman, de Silva 1976; Likierman, 1976; Likierman e Rachman, 1980). Inserir aqui a figura 1 em anexo

O que a habituao
A habituao a diminuio espontnea e progressiva das respostas a um estmulo no nocivo (som, rudo, cheiro, dor, aflio), quando se permanece em contato o tempo necessrio, ou quando ele repetidamente apresentado. um fenmeno natural e responsvel pelo fato de se tolerar e at deixar de sentir

estmulos desagradveis ou desconfortveis como cheiros, fumaa, rudos, msicas, mudanas de temperatura (p. ex. quando se no mar ou na piscina,

mesmo num dia de calor). Pode ser observada em praticamente todos os animais: invertebrados: moscas, vermes, baratas, moluscos e no homem (Squire e Kandel, 2003). Imagina-se ainda que habituao seja o mecanismo pelo qual as pessoas perdem ao natural medos que so comuns nas mais variadas situaes ao longo da vida: quando se aprende a nadar, a pular do trampolim, a andar de bicicleta, a

subir em rvores, a dirigir um carro, ou a viajar para uma cidade desconhecida e, sobretudo, nas mais variadas situaes de estresse. A moderna neuropsicologia associa o fenmeno da habituao com um tipo especfico de memria a memria implcita ou de procedimentos (procedural) responsvel pela aquisio de habilidades como falar, dirigir automveis, desenhar, escrever, tocar um instrumento. Ela inconsciente e distinta da memria

declarativa, que nos permite lembrar de fatos, datas, nomes e relat-los em palavras. Supe-se que essa seja a memria relacionada aquisio (aprendizagem) do medo, da ansiedade, do nojo e sua generalizao para outras situaes e ao seu desaparecimento atravs do fenmeno da habituao.

A neuroqumica da habituao A neuroqumica envolvida no fenmeno da habituao foi mais tarde estudada por Eric Kandel junto com seu colega Larry Squire, no molusco martimo Aplysia Californica, em experimentos que se tornaram clssicos para o estudo da aprendizagem e da memria de curto e longo prazo. O Aplysia Californica tem uma reao bastante tpica diante de situaes de perigo em potencial: sempre que alguma parte do seu organismo tocada (sifo, manto, guelras) ele se recolhe para dentro da concha para se proteger. Kandel e Squire observaram que, tocando no sifo com um pincel, o Aplysia recolhia o manto e as guelras. Se os toques eram repetidos algumas vezes, a reao de defesa diminua progressivamente at desaparecer, como se o molusco perdesse o medo. Os autores observaram, ainda, que a habituao era de curta durao: durava de 10 a 15 minutos aps 10 toques, mas, se o molusco havia sido submetido durante 4 dias a 10 toques de cada vez, permanecia at trs semanas sem esboar a reao de proteo. A resposta de recolher o manto e as guelras desaparecia (era aprendida) por mais tempo). Os pesquisadores observaram que na memria ou aprendizagem de curta durao ocorria uma diminuio da quantidade de neurotransmissores liberados na fenda sinptica; na habituao de longa durao havia uma alterao mais permanente na conformao da sinapse: os neurnios sensoriais apresentam 35% menos terminais pr-sinpticos (Squire e Kandel, 2003; Bailey e Chen,1983).

Terapia de EPR: bases clnicas

Meyer Meyer foi o primeiro pesquisador de que se tem notcia que utilizou tcnicas

comportamentais no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos. Desenvolveu seu mtodo para tratar pacientes com TOC a partir da dessensibilizao sistemtica de Wolpe, em especial a exposio in vivo e, curiosamente, a partir de uma observao casual do comportamento de camundongos que haviam desenvolvido comportamentos evitativos em razo de choques eltricos. Meyer observara que se no houvesse uma interveno mais ativa do experimentador, comportamentos evitativos condicionados de camundongos dificilmente se

extinguiam espontaneamente e poderiam ser mantidos por longo tempo, e talvez jamais se extinguissem se nada fosse feito. Observou, no entanto que se os animais fossem forados manualmente pelo experimentador a descer da

plataforma de madeira onde se sentiam seguros e tocar na grade onde haviam recebido choques e que haviam passado a evitar, o medo e os comportamentos fbicos desapareciam muito mais rapidamente. A partir dessas observaes pensou em utilizar, no tratamento dos sintomas OC, tcnicas semelhantes a exposio ativa, estimulada pelo observador e a preveno de rituais, a absteno da realizao de rituais compulsivos que

protegiam o paciente de se expor aos seus medos, e consequentemente, impediam a sua extino. Aplicou essas tcnicas em duas pacientes cujos casos clnicos foram publicados em 1966 e que se tornaram os primeiros casos tratados com sucesso com tcnicas comportamentais de EPR.

Os dois primeiros pacientes tratados por Meyer com terapia de EPR A primeira paciente era uma mulher de 33 anos, casada, me de uma criana de 3 anos, com obsesses graves relacionadas a sujeira e contaminao, lavagens compulsivas, checagens, sintomas que acabavam sendo impostos ao marido e aos filhos. Fora tratada 3 vezes em internao hospitalar sem sucesso. Havia realizado terapia de dessensibilizao com resultado passageiro e estava sendo cogitada a realizao de leucotomia, uma neurocirurgia em moda na poca para o tratamento de pacientes psiquitricos graves. A segunda paciente tinha 47 anos e era atormentada por pensamentos

blasfemos de ter relaes sexuais com o Esprito Santo. Atividades como fechar

gavetas, limpar objetos compridos, limpar o cachimbo, comer bananas, salsichas, desencadeavam suas obsesses, bem como pensamentos de matar o marido e a irm. Havia sido internada, tomara medicamentos, realizara psicanlise e inclusive leucotomia sem resultados. Ambas foram internadas por Meyer durante algumas semanas. De forma ativa e sob superviso constante foram estimuladas a tocar em objetos evitados e a abster-se de realizar rituais compulsivos de lavagens. A segunda paciente foi estimulada a imaginar tendo relaes com o Esprito Santo, a limpar o cachimbo, comer salchichas e abster-se de realizar os rituais. Quando tiveram alta estavam muito melhoradas e assim se mantinham mais de um ano depois (Meyer,1966). O estudo praticamente no teve repercusses na poca e o uso de exposies e preveno de rituais no tratamento dos sintomas OC foi retomado de forma consistente apenas em meados da dcada seguinte.

Primeiros ensaios clnicos com terapia de EPR Quase ao mesmo tempo em que eram realizados os experimentos com voluntrios relatados anteriormente, foram realizados ensaios clnicos utilizando de forma intensiva e em ambiente hospitalar as tcnicas de exposio e preveno de resposta para tratar pacientes com TOC. Em 1971, Rachman e cols. trataram em ambiente hospitalar 10 pacientes com TOC crnico com 15 sesses de terapia de EPR (inundao ou modelagem) e posteriormente mais 10 pacientes. Dois anos depois trs quartos dos 20 pacientes continuavam muito melhorados (Rachman, 1971). Em 1974, Meyer e

colaboradores trataram com sucesso utilizando terapia de exposio e preveno de reposta em ambiente hospitalar, 15 pacientes com TOC e em 1975, Marks e

colaboradores trataram outros 20 pacientes dessa mesma forma, com uma mdia de 23 sesses de terapia para cada paciente em um perodos variveis de 4 a 12 semanas. Os tratamentos tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivocompulsivos em aproximadamente 75% dos pacientes. Acompanhados por perodos variveis de at cinco anos, a maioria deles continuava assintomtica (Rachman, 1971; Meyer in Jenike, 1990; Marks, 1995). Embora fossem amostras pequenas esses estudos tiveram grande impacto na poca e nos anos que se seguiram foram repicados em diferentes pases e com resultados semelhantes. Ao final da mesma dcada de 70, mais de 200 pacientes haviam sido tratados com

terapia de EPR

comprovando de forma definitiva

a possibilidade de eliminar

obsesses e compulses com tcnicas comportamentais relativamente breves.

A TERAPIA DE EXPOSIO E PREVENO DE RESPOSTA A terapia de EPR parte do princpio de que no TOC os rituais compulsivos e as evitaes so comportamentos realizados pelo indivduo com a finalidade de

reduzir a ansiedade ou o desconforto associados s obsesses. O sucesso em obter o alvio induz o indivduo a repetir tais atos sempre que for assaltado por novas obsesses. A repetio impede ainda o enfrentamento dos medos e o seu desaparecimento natural atravs da habituao, dando origem a um crculo vicioso que perpetua o TOC. A terapia de EPR tem por objetivo romper esse crculo

atravs da Exposio aos objetos e situaes evitadas e da Preveno de Resposta (ou de respostas) solicitando ao indivduo que se abstenha de realizar todos os atos destinados a reduzir ou eliminar o medo ou o desconforto associado s obsesses como os rituais, rituais mentais, comportamentos evitativo, neutralizaes, buscas de garantias e a hipervigilncia. Na perspectiva da teoria comportamental (estmulo==>resposta) tais atos so considerados respostas a estmulos aversivos - as obsesses (pensamentos, imagens ou impulsos invasivos), que se tornaram associadas a diversos estmulos como objetos,

lugares, ou pessoas. Preveno de resposta refere-se, portanto ao bloqueio de tais comportamentos. Utiliza-se tambm a expresso terapia de exposio e preveno de respostas no plural, pois no TOC na verdade observa-se uma gama bastante variada de atos realizados em resposta s obsesses. utilizada ainda a expresso preveno de rituais por ser mais direta e de mais fcil compreenso, embora compreenda uma gama menor de respostas. Exposio e Preveno de Resposta (ou de rituais), portanto, so os ingredientes essenciais da moderna terapia do TOC e que sero descritas a seguir. AS TCNICAS COMPORTAMENTAIS Exposio No contexto da terapia comportamental o termo exposio refere-se ao enfrentamento repetido e sistemtico das situaes e objetos fbicos. (Antony, 2011). No contexto da terapia de EPR para o TOC exposio refere-se ao

contato direto ou imaginrio com objetos, lugares, pessoas, situaes ou ainda com como pensamentos, cenas ou palavras indesejveis, que so

sistematicamente evitados em razo do medo, desconforto, nojo ou repugnncia que provocam. A exposio a tcnica mais efetiva para o tratamento de pacientes que tm obsesses e compulses relacionados com sujeira, germes ou contaminao, seguidas de lavagens excessivas (das mos, do corpo, das roupas) e para dvidas obsessivas seguidas de verificaes. Tambm uma tcnica til para o tratamento de obsesses de contedo sexual, violento ou blasfemo repugnantes. A exposio suprime o reforo representado pelo relativo sucesso evitativos em reduzir a ansiedade ou o desconforto. dos comportamentos

Exposio ao vivo No TOC a exposio pode ser feita in vivo, quando h o contato direto com objetos, locais ou situaes externas da vida real, ou internas (com pensamentos, imagens indesejveis), etc.. Exemplos de exposio in vivo em casos de obsesso por sujeira ou contaminao: tocar em objetos manipulados por outras pessoas como maanetas, corrimos, interruptores de luz, dinheiro; usar banheiros pblicos; tocar em bolsas, chaves, carteiras, celulares de outras pessoas. Exposio a pensamentos indesejveis e a medos supersticiosos: cumprimentar certas pessoas, pronunciar determinada palavra (demnio, cncer), usar roupas com cores que podem dar azar como o preto, o vermelho, ou que tocaram em certa pessoa, ou fazer certas coisas um nmero que seja considerado de azar.

Exposio na imaginao A exposio pode ainda ser na imaginao atravs da evocao intencional de pensamentos, impulsos, palavras, nmeros, lembranas, cenas ou imagens, ou outros estmulos cognitivos, considerados estmulos aversivos por serem provocadores de ansiedade e, por esse motivo, mantidos afastados da mente. Essa alternativa utilizada quando no possvel a exposio direta como por exemplo no tratamento de obsesses de contedo repugnante (agressivo, sexual ou blasfemo). Nessas situaes solicita-se ao paciente que imagine da forma mais vvida possvel e com o mximo de detalhes, uma determinada cena que lhe repugnante ou escreva uma pequena histria onde comete o pensamento

imprprio (por exemplo: esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filhinha) e leia depois repetidamente, ou ainda faa uma gravao e oua repetidamente. As histrias devem ser curtas 3 a 5 minutos de leitura. O paciente estimulado a criar um cenrio, como se estivessem escrevendo para um teatro, para um filme no qual ele o personagem principal de uma pequena tragdia. A leitura dever provocar ansiedade ou desconforto para ser efetiva. Ver um exemplo de histria horrvel no captulo 12. A exposio pode ser ainda a fotos, por exemplo de corpos estraalhados, animais atropelados, ces (medo de adquirir raiva), ratos (medo de leptospirose), filmes contendo cenas violentas, cenas ou imagens homossexuais (pacientes que tem obsesses de dvida sobre orientao sexual), etc. O paciente pode ser convidado a tocar nas fotos. Se forem palavras que no podem ser pronunciadas (nome de certa pessoa, cncer, AIDS) o paciente poder escrever tais palavras de forma repetida numa folha de papel, vrias vezes ao dia, at ocorrer a habituao. Embora no seja essencial, a exposio normalmente gradual facilitando a adeso e a correo de crenas relacionadas a auto-eficcia. Inicia-se pelos

exerccios considerados mais fceis ou que provocam menos aflio, para depois enfrentar aqueles considerados mais difceis. Em algumas situaes

eventualmente impossvel fazer uma exposio gradual. Nesses casos pode-se de incio realizar a exposio ao estmulo mais ansiognico e se chama de inundao (flooding). Por exemplo: espalhar a contaminao para toda a casa, ir a um velrio. Deve ser feita com a concordncia do paciente. Foa e Kozak (1986) destacam 3 indicadores de mudana (processamento emocional) durante a exposio: 1) o medo subjetivo deve ser ativado e deve ocorrer uma ativao fisiolgica; 2) as respostas de medo devem diminuir gradualmente dentro da sesso (habituao dentro da sesso); 3) e diminuir gradualmente ao longo das sesses (habituao entre as sesses). Fatores moduladores da exposio A exposio funciona melhor quando previsvel (o paciente sabe quando ela vai ocorrer, e o que vai acontecer), planejada, levada adiante sob o seu controle ou seja, o prprio paciente controla a intensidade e a durao do exerccio.

Exposies prolongadas so mais efetivas do que exposies rpidas. O ideal que perdure at a aflio ou o desconforto desaparecer por completo o que s

vezes ocorre em minutos ou pode demorar at vrias horas. Quanto mais rpida e precoce a habituao no curto prazo, maior a chance de habituar no longo prazo. Altos nveis de ansiedade impedem a habituao interferem no registro e integrao de novas informaes que possam desconfirmar os medos (Foa, 1986; Antony, 2011). Quando a ansiedade muito intensa a habituao levar mais tempo e sero necessrias mais sesses. possvel que a ansiedade no diminua numa sesso em particular e mesmo assim ocorrer progresso entre as sesses. importante ainda que a exposio seja realizada o mais frequentemente possvel, principalmente no incio do tratamento, e que o intervalo entre as exposies seja o menor possvel. Embora os resultados de pesquisa sejam inconsistentes, acredita-se que a adoo de comportamentos de segurana como a distrao, uso de ansiolticos ou neutralizaes comprometam os efeitos da exposio (Antony, 2007). Por esse motivo recomenda-se que o paciente mantenha o foco de sua ateno no objeto

ou na situao fbica para que a reduo do medo seja mais efetiva. A distrao impediria a incorporao de informao corretiva relevante para a formao de novas memrias e consequentemente para o processamento emocional do medo (Foa, 1986). Focar a ateno favorece a habituao entre as sesses, mas no na sesso. Segundo alguns autores (Abramowitz e Nelson, 2007; Rowa, 2007) responder perguntas durante a exposio ou oferecer informaes tranquilizando quanto a riscos, impediriam a exposio em sua plenitude. A exposio, no caso, incerteza. O terapeuta deve esclarecer ao paciente a importncia de conviver com a incerteza e de permanecer com as dvidas, tema do captulo 11 e as razes pelas quais ele e os familiares evitaro responder perguntas repetidas.

Preveno de resposta Preveno de resposta consiste em bloquear, inibir uma resposta

comportamental apreendida, com o objetivo de quebrar as associaes entre determinados estmulos e respostas (Antony, 2011). No TOC, rituais, compulses mentais, neutralizaes (rezar, contar, repassar argumentos, reassegurar-se) so consideradas respostas comportamentais, induzidas por estmulos aversivos como pensamentos intrusivos, situaes ou objetos, executadas com o objetivo de

reduzir ou neutralizar a ansiedade, o desconforto ou o medo associados a tais estmulos. Tem a mesma funo que outros comportamentos de segurana, como a esquiva e a fuga: eliminar ameaas ou reduzir o risco de que eventos ruins aconteam. Acredita-se que as compulses auxiliam a manter os medos associados a pensamentos obsessivos, a situaes, lugares, pessoal ou a objetos evitados pois impedem sua desconfirmao. Uma das estratgias teraputicas, portanto, solicitar ao paciente que se abstenha de execut-las (preveno da resposta). Essa mesma solicitao poder ser feita em relao em relao a rituais mentais e a comportamentos menos estereotipados e repetitivos como as neutralizaes e a hipervigilncia (no controlar sujeira ou onde as pessoas

tocam). Com a absteno o indivduo ir se expor s ameaas, aos riscos, a possibilidades de falhas imaginrias ou de conviver com a incerteza, tendo a oportunidade de modificar crenas erradas e pensamentos no realsticos,

substituindo por novas informaes realsticas. Exemplos de preveno de resposta: abster-se de lavar as mos, o corpo ou a roupa aps tocar ou encostar em objetos sujos ou contaminados; abster-se de verificar a porta ou as janelas mais de uma vez antes de deitar ou ao sair de casa; no fazer contagens; no repetir atos (usar uma roupa de uma determinada cor, tocar na madeira ou em uma laje especfica), palavras ou frases destinadas a evitar que eventos ruins aconteam; no alinhar objetos, como roupas, toalhas, colchas, cadaros de sapato, etc. Modelagem (ou modelao) Modelagem a aprendizagem de um novo comportamento pela observao de outros indivduos realizando aquele mesmo comportamento (Antony, 2011). Suas bases so a teoria da aprendizagem de Bandura segundo a qual as pessoas aprendem por observao (aprendizagem social) tanto comportamentos

adaptativos como desadaptados. Ainda de acordo com essa mesma teoria medos podem ser aprendidos (e desaprendidos) pela simples observao. As pesquisas iniciais com a terapia de EPR observaram que os pacientes tinham mais facilidade de realizar os exerccios quando acompanhados pelo terapeuta. No caso do TOC, os medos podem ser menores se o paciente observar outras pessoas lidando com os objetos ou com as situaes evitadas sem sentir medo. A terapia em grupo para o TOC se vale desse recurso quando o exemplo de

um paciente vencendo seus medos encoraja os demais. A modelagem pode ser muito til no incio do tratamento de medos de faz contaminao/lavagens e evitaes. Diante do paciente o terapeuta

demonstraes de exposio como tocar com os dedos na ponta dos sapatos e depois na roupa; andar com os ps descalos no piso do consultrio incluindo o banheiro; tocar na torneira e na tampa do vaso do banheiro; tocar na sola dos sapatos e espalhar a contaminao pelo corpo; tocar na borda da cesta do lixo, tocar numa cdula de dinheiro e colocar o dedo na boca, etc., e, claro,

abstendo-se de lavar as mos. Depois de cada exerccio o terapeuta solicita que o paciente o repita, respeitando sua deciso e seus nveis de ansiedade. Caso consiga, elogi-lo destacando sua capacidade de suportar o aumento da ansiedade. Incentivos e elogios do terapeuta se constituem em importantes reforos para futuras exposies na sua ausncia. Poder ainda solicitar que o paciente pontue a ansiedade no momento do incio do exerccio, 10, 20 ou 30 minutos aps a realizao do exerccio, destacando a diminuio da ansiedade observada no perodo, como demonstrao prtica do fenmeno da habituao. A modelagem pode ser utilizada ainda em pacientes graves na terapia assistida a domiclio, pelo prprio terapeuta, por familiares ou acompanhantes teraputicos. Consiste em estabelecer previamente um comportamento desejado, por exemplo, o tempo mximo para escovar os dentes, trocar de roupa, fazer uma refeio ou tomar o banho e reforar as aproximaes sucessivas tendo como referncia o comportamento desejado. Por esse motivo a modelagem tambm chamada de mtodo das aproximaes sucessivas no qual, atravs do reforo positivo de forma gradual instalam-se novas respostas tendo como objetivo um

comportamento final. Nesse caso eventualmente utilizado o termo modelao. Adequao de tarefas e tempos na lentido obsessiva No TOC um sintoma muito comum a lentido obsessiva. So comuns as demoras no banho, os atrasos para compromissos sociais, as protelaes a

grande dificuldade em concluir tarefas, como a entrega de um trabalho escolar ou decidir uma viagem ou uma compra. Pode haver at uma extrema lentido para executar tarefas banais como escovar os dentes, calar o tnis ou passar a

manteiga no po. Subjacentes podem ser identificadas crenas relacionadas ao perfeccionismo, necessidade de ter certeza, intolerncia a falhas ou ainda

dificuldades com o planejamento. Alm de abordar as crenas disfuncionais, recurso a ser abordado no captulo 7, pode ser utilizado o replanejamento dos tempos necessrios para a execuo de determinadas tarefas (tarefas e tempos). Na modelagem do comportamento o terapeuta, aps estabelecer os tempos adequados para executar determinadas tarefas como escovar os dentes, tomar banho ou se vestir, acompanha o paciente durante a execuo da tarefa ou orienta um familiar para que faa, sinalizando quando os tempos ou o nmero de vezes combinados so excedidos, incentivando para que se aproxime o mximo que puder do que foi combinado. importante ainda lembrar que os portadores de TOC apresentam dficits em vrias funes neurocognitivas como focalizar a ateno, tomada de decises (decidir quando interromper um ritual), planejamento de curto e longo prazo, e confiana na memria entre outros. Tais dificuldades so notveis em pacientes perfeccionistas, com dificuldades para aceitar falhas, correr riscos, necessidade de ter certeza e protelao e podem contribuir para manifestaes clnicas como indeciso, lentido obsessiva. Para pacientes com essas manifestaes a

modelagem pode ser til.

O exerccio do Pare e distrao O exerccio do Pare, homnimo ao sinal de trnsito foi proposto inicialmente como estratgia para interromper pensamentos obsessivos (thought stopping). Era associado ainda a um estmulo desagradvel, como um piparote de atilho de borracha no pulso. Desde que se percebeu que o esforo em afastar pensamentos repugnantes e em bloque-los produzia o efeito paradoxal de aumentar sua intensidade e frequncia (Efeito Urso Branco), deixou de ser usado para essa finalidade. Tem sido utilizado, entretanto, como uma forma interrupo de

compulses mentais, ruminaes obsessivas e neutralizaes, quando o paciente se d conta de que est executando esses atos, e que acaba sendo uma forma de proporcionar exposies. Seu alcance, entretanto, limitado. No TOC so muito comuns as compulses mentais bem como outras estratgias mentais denominadas de neutralizao, como repetir frases ou palavras, rezar, contar, substituir pensamentos ruins por pensamentos bons, repassar mentalmente cenas, dilogos ou argumentos, reler, repetir perguntas,

com a finalidade de ter certeza, em circunstncias em que isso impossvel. Esses comportamentos so comuns em pacientes perfeccionistas, ou escrupulosos,

atormentados por dvidas morais ou pela possibilidade de falhas, em razo de excesso de responsabilidade ou culpa (verificadores), e configura o que

chamado eventualmente de ruminao mental. O Pare alm de ser uma forma de preveno de respostas pois auxilia indivduo a interromper rituais mentais, tambm o leva a se expor a dvidas e incertezas, e a conviver com a

possibilidade de ter cometido falhas. Utiliza ainda associada a tcnica da distrao. Tanto os pensamentos intrusivos como a ansiedade que os acompanha

desaparecem naturalmente e mais rpido, se no se der importncia a eles e se o foco da ateno for desviado para outros estmulos. O Pare pode ser ainda utilizado para interromper compulses comuns,

especialmente aquelas que j se tornaram hbitos, que so realizadas de forma praticamente automtica ou rituais motores, que lembram tiques pois geralmente no so precedidos por pensamentos de contedo catastrfico, apenas por desconforto ou sensao fsica desagradvel (fenmeno sensorial), como estalar os dedos, fechar os olhos com fora, sacudir as pernas, olhar para o lado, dar uma batida, tocar, raspar ou comportamentos compulsivos como como arrancar os

cabelos, beliscar-se, roer unhas, coar, enquadrados nos chamados transtornos do controle dos impulsos as grooming disorders. O Pare no deve ser usado para lutar contra ou tentar afastar pensamentos repugnantes ou imprprios. Para utilizar o pare o paciente deve: 1) Identificar com antecedncia os horrios, as situaes e os locais em que assaltado por dvidas interminveis, acompanhadas de angstia, culpa e

depresso, e para aliviar-se, realiza compulses mentais ou tenta neutralizlas com atos mentais repetitivos; 2) Identificar as manobras que executa mentalmente para afastar pensamentos inaceitveis (rituais mentais) ou para ter certeza(repassar argumentos, cenas, fatos, buscar garantias), e exerccio do Pare. 3) Ao perceber que est iniciando alguma das manobras citadas ou mesmo preparar-se com antecedncia para utilizar o

rituais compulsivos comuns repetir em voz alta: Pare! ou de uma forma mais direta Chega! procurando interromper a compulso ou a ruminao.

4) Ao proferir o comando Pare, procurar desviar o foco da ateno para estmulos externos como ouvir uma msica, ligar para um amigo, ver TV, ler o jornal, ou envolver-se em uma tarefa prtica. Pode-se ainda dar uma batida forte na mesa, bater palmas a fim de se distrair e dos pensamentos intrusivos. Como foi comentado, a eficcia do Pare muitas vezes discutvel, mas pode ser til para alguns pacientes. O ideal abordar cognitivamente as crenas disfuncionais subjacentes. conseguir cortar o fluxo

Lembretes Lembretes eventualmente escritos em cartes auxiliam o paciente a relembrar aspectos psicoeducativos importantes relacionados ao transtorno e s regras da terapia de EPR. Servem ainda para corrigir pensamentos automticos

catastrficos e auxiliam a controlar medos e comportamentos de esquiva. Exemplos de lembretes: A ansiedade no dura para sempre! Se eu ficar prestando ateno ao que estou sentindo, o medo ficar ainda maior! Tudo o que sobe (ansiedade), desce!

Lembrete que pode ser escrito num carto: As quatro regras de ouro da terapia de exposio e preveno de respostas: 1. Enfrente as coisas de que voc tem medo to frequentemente quanto possvel. 2. Se voc perceber que est evitando algum objeto ou situao, enfrente-o. 3. Se voc sentir necessidade de fazer algum ritual para sentir-se melhor, faa esforo para no realiz-lo. 4. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior nmero de vezes e pelo maior tempo possvel (Lee Baer, 2000).

Participao dos familiares O envolvimento dos familiares nas tarefas de EPR de casa pode ser til desde

que respeitadas certas regras. Em princpio devem resistir em fazer tudo o que provoque alvio ao paciente, como responder perguntas, dar garantias, fazer o ritual pelo prprio paciente, o que nem sempre fcil quando est junto com um ente querido que apresenta grande sofrimento. Desde que combinado

anteriormente, os familiares podem tanto

auxiliar o paciente na preveno de

rituais, apoiando-o nas sesses de exposio, para refrear-se de fazer rituais, ou controlando os tempos em que executa determinadas tarefas. Podero inclusive utilizar meios fsicos, como desligar o chuveiro depois de um determinado tempo ou evitar responder perguntas repetidas desde que essas atitudes sejam feitas de forma gentil e tenham sido previas combinadas. fundamental evitar o uso de violncia ou constranger o paciente para a realizar os exerccios, o que pode ser contraproducente.

MECANISMOS DE MUDANA NA TERAPIA DE EXPOSIO E PREVENO DE RESPOSTA Diversas explicaes para as mudanas observadas com a terapia de EPR tem sido propostas: 1) novas aprendizagens - eliminao do reforo negativo e

habituao; 2) processamento emocional; 3) aprendizagem social e, 4) cognitivas. As teorias cognitivas foram abordadas no captulo 4 e sero revistas de forma mais especfica descrio da TCC para os diferentes sintomas do TOC.

Explicao comportamental: eliminao do reforo Como foi visto no captulo 4 o modelo comportamental prope que os rituais, as evitaes e as neutralizaes aliviam a ansiedade e o medo associados s obsesses e so mantidos por esse motivo (reforo negativo). A terapia de EPR aboliria essa funo. A exposio repetida a estmulos provocadores de ansiedade e a absteno de executar os rituais obrigaria o indivduo a se defrontar com nveis eventualmente elevados de ansiedade que, com a repetio dos exerccios decairiam at se extinguirem por completo em razo da habituao. Existem algumas controvrsias em relao ao significado do termo

habituao. Segundo alguns autores o termo deveria ser usado preferentemente para designar um efeito sensorial de curta durao e que no mantido no longo prazo, no qual no haveria uma verdadeira aprendizagem (Tryon, 2005; Antony, 2011). De fato o desconforto sensorial com diferenas de temperatura, odores,

sons, que momentaneamente desaparece, no se extingue para sempre, e reaparece horas depois. No o que ocorre aps a exposio e a preveno de rituais no TOC cujas modificaes de um modo geral perduram por longo prazo. Mas no h unanimidade em relao ao conceito. Kandell e Squire, por exemplo, denominam habituao ao aprendizado de longo prazo observado em moluscos (Squire e Kandell, 2003). Para Wolpe os dois termos so indistinguveis (1996) e Edna Foa (1986) prope um uso mais amplo do termo habituao como se referindo simplesmente ao decrscimo de uma resposta. Deve-se reconhecer que a explicao comportamental tem algumas

limitaes. No oferece uma explicao convincente para o surgimento das obsesses, lacuna que foi em parte preenchida pelos modelos cognitivocomportamentais e biolgicos posteriores; desconsidera o papel da memria, dos pensamentos intrusivos de natureza catastrficas e as avaliaes secundrias relativas ao seu significado na provocao da ansiedade e dos medos. A memria crucial para a compreenso da manuteno dos efeitos da aprendizagem especialmente no longo prazo, e o significado como um importante modulador no que se refere intensidade das emoes sentidas. Essas lacunas foram em

parte supridas com modelos que levam esses fatores como papel da memria e do significado pela teoria do processamento emocional, da mudanas de

expectativas pela teoria da aprendizagem social dos erros de avaliao e crenas disfuncionais pelo modelo cognitivo e das disfunes da ateno (vis

atencional), confiana na memria e hipervigilncia pela neuropsicologia. No seu conjunto essas novas teorias nos oferecem uma explicao mais abrangente e mais satisfatria, embora ainda incompleta dos fenmenos obsessivos e talvez expliquem melhor as mudanas que se observam na terapia do TOC. A seguir a teoria do processamento emocional e da aprendizagem social pois nos ampliam a compreenso de aspectos das mudanas observadas com a terapia de EPR

Teoria do processamento emocional Para Foa e Kozac (1986) a proposio, ainda na perspectiva do modelo comportamental estmulo/resposta, de que o estmulo tem tambm uma funo de sinal predizendo uma punio ou recompensa, nos obriga a incluir no modelo um novo elemento - o significado relacionado aos eventos, o qual tambm influenciaria

no aprendizado. (Foa e Kozak,1986). uma referencia ao papel das cognies e da memria na mudana psicoterpica e representa uma transio para o modelo cognitivo-comportamental. De acordo com a teoria do processamento emocional o medo representado por estruturas de memria ou programas medo como por exemplo, lutar ou que orientam os comportamentos de

fugir do perigo. Essas estrutura incluem

representaes dos estmulos temidos (o urso), das respostas de medo (aumento dos batimentos cardacos, comportamentos de luta ou fuga), e do significado atribudo ao estmulo (o urso um animal perigoso) e s respostas (acelerao cardaca significa que estou com medo). Quando essas estruturas de memria representam uma ameaa real, sentir medo (na frente do urso) e fugir so respostas normais e adaptativas. Uma estrutura do medo se tornaria patolgica quando: 1) as associaes entre os elementos dos estmulos no representam acuradamente o mundo real; 2) as respostas fisiolgicas e de fuga so evocadas por estmulos que no so perigosos; 3) as respostas so desencadeadas muito facilmente de forma excessiva e interferem com o comportamento adaptativo; 4) estmulos inofensivos e elementos da resposta so erradamente associados a significados ameaadores(Foa e Kozak 1986). Processamento emocional definido como a modificao das estruturas de memria subjacentes s emoes e constituem a essncia do processamento emocional. Ativao fisiolgica e habituao dentro das sesses de exposio e entre as sesses so indicativos de que est havendo processamento emocional (Foa e Kozak 1986).. Para ter sucesso a terapia deve modificar os elementos das estruturas

patolgicas do medo. Duas condies so necessrias para a modificao bem sucedida de uma estrutura de medo: 1) a estrutura deve ser ativada; se no o for, no se torna acessvel a modificaes; 2) novas informaes incompatveis com as informaes errneas incorporadas anteriormente na estrutura patolgica do medo devem estar disponveis e devem ser incorporadas numa nova estrutura

(memria). Quando isso feito, a informao usada para evocar a ansiedade j no mais funciona pois no est mais disponvel. Houve uma alterao mais permanente na memria da estrutura bem como no seu significado, ou seja as proposies sobre a ameaa (crenas sobre consequncias de curto ou longo prazo) ligadas aos diversos elementos da estrutura do medo tambm foram

modificadas. Segundo alguns autores, na habituao, alm do desaparecimento das reaes fsicas, o paciente incorpora novas informaes: de que no existe um perigo real, de que a reao de ansiedade finita em sua durao. Na

exposio repetida, uma nova representao das estruturas de memria substitui as memrias pr-existentes relacionadas ao medo (memria implcita), e ocorre uma alterao mais permanente do seu significado. (Foa, 1986; Cammarotta, 2003; Foa et al. 2007). Como se percebe, a teoria do processamento emocional incorpora claramente em seu modelo um elemento cognitivo o significado, representando portanto a transio do modelo comportamental para o cognitivo-comportamental, como foi comentado.

Aprendizagem Social As teorias da aprendizagem social ou da aprendizagem por observao foram desenvolvidas particularmente por Bandura e tambm representam uma transio dos modelos comportamentais clssicos para os modelos cognitivo-

comportamentais e apontam para fatores cruciais para o sucesso da TCC. Duas afirmativas nos interessam: 1) a aprendizagem pode ocorrer por observao e, 2) a teoria da auto-eficcia.

Aprendizagem por observao Experincias clssicas realizadas em laboratrio comprovaram que filhotes de macacos desenvolvem medo de cobras (e tambm perdem os medos) pela simples observao de indivduos adultos tendo reaes de medo diante desses animais. A aprendizagem por observao, portanto, pode ter um papel importante na aquisio de medos. Teoricamente rituais compulsivos e evitaes poderiam ser adquiridos pela observao direta dos pais ou pelas instrues recebidas. Essa hiptese entretanto no foi comprovada. Ela embasa entretanto a psicoeducao e a modelagem (aprendizagem por observao do terapeuta).

Auto-eficcia De acordo com a teoria da auto-eficcia o comportamento de um indivduo guiado pelo grau de confiana (crena) que ele tem em sua competncia para lidar com as diferentes situaes ou pelo quanto ele acredita que uma

determinada ao produza um determinado resultado. Nenhum comportamento iniciado em direo a um objetivo se a pessoa no acredita que tenha

probabilidades, por menores que sejam, de atingir seus objetivos, ou de lidar com os diferentes problemas que ter que enfrentar e, no caso do TOC, em lidar com as diferentes ameaas, mesmo que imaginrias, envolvidas no enfrentamento de situaes evitadas, por exemplo. Ainda de acordo com Bandura as experincias diretas (reais) so os mais fortes influenciadores e da auto-eficcia juntamente com a modelagem, a persuaso social. O desempenho na prtica o mais poderoso modificador da auto-eficcia. A terapia de EPR estimula os pacientes a enfrentar e dominar seus medos abrindo mo das evitaes e de outros comportamentos de segurana, atravs do

experimentos comportamentais em especial. A importncia desse senso de domnio (auto-eficcia) um efeito da terapia muitas vezes negligenciado. O sucesso em vencer as primeiras etapas num programa de exposio gradual aumentaria as expectativas de auto-eficcia. A TERAPIA COMPORTAMENTAL DE EPR: EVIDNCIAS DE

EFICCIA/EFETIVIDADE A terapia de EPR ou TCC considerado tratamento de escolha para o TOC (NICE). Os benefcios da terapia de EPR so bem documentados em diversos ensaios clnicos (Foa, 1992; POTS, 2004; Foa et al. 2005), revises e metanlises (Steketee, 1982; Abramowitz, 1997; Kobak et al., 1998), tanto com pacientes

adultos, como com crianas e adolescentes (POTS, 2004; O'Kearney, 2006; Watson, 2008)) com um tamanho de efeito de 1.127 (Rosa-Alczar, 2008). Estudos de seguimento comprovam a manuteno dos ganhos teraputicos no perodo de

at 5 anos (Marks, 1975, Van Oppen, 2005; Braga, 2005; Whittal, 2008; Borges, 2011). Ensaios clnicos iniciais comprovaram uma eficcia em mais de 70% dos pacientes que aderiram ao tratamento (Marks et al. 1975). A eficcia da terapia de EPR em geral levemente superior a dos inibidores da recaptao da

serotonina (Foa, 2005; Souza et al. 2006; Gava 2007) especialmente na reduo de rituais compulsivos como lavagens e verificaes (Ball,1996; Foa et al. 2005). Os pacientes que realizaram terapia de EPR recaem menos e as recadas ocorrem mais tarde do que os tratados com medicamentos (Simpson et al.,2004) Ensaios

clnicos (Fals-Stewart, 1993; Cordioli 2003) e pelo menos uma metanlise concluram que a terapia de EPR/TCC em grupo um tratamento efetivo para o TOC, com um tamanho de efeito de 1.18 (Jnson, 2009) com resultados

semelhantes aos obtidos com o tratamento individual e com um custo menor. Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relao aos medicamentos o fato de ser um tratamento breve (10 a 20 sesses em geral), cujos efeitos se mantm no longo prazo (Braga, 2005; Whitall 2008). interessante ainda a observao de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que no respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofrmacos (Tolin et al.,2004; Simpson et al., 2008). Outro estudo verificou que em adolescentes a combinao de TCC e medicamentos crianas e

apresentou resultados

superiores ao uso isolado tanto de medicamentos, como da TCC isolada (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em pacientes adultos com a

adio da TCC aos medicamentos (Tenneij et al., 2005). Estes ltimos resultados reforam a recomendao do Consenso para tratamento do TOC que sugere, sempre que possvel, a associao de TCC e medicamentos (March et al. 1997). Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a no adeso de um grupo significativo de pacientes. Um outro problema da terapia comportamental o custo elevado do tratamento em comparao com os medicamentos se apenas o perodo de tratamento agudo for considerado, e no a manuteno em longo prazo, que tende a ser maior com os medicamentos. Alm disso, na prtica, a TCC continua sendo uma modalidade de tratamento pouco disponvel populao.

RESUMO E DESTAQUES A terapia de exposio e preveno de respostas iniciou a ser utilizada no

tratamento dos sintomas OC de forma efetiva no incio dos anos 70. Foi embasada em experimentos com animais, em voluntrios portadores do TOC e em ensaios clnicos que utilizaram de forma intensiva a exposio e a preveno de rituais compulsivos em ambiente hospitalar. A terapia de EPR elimina os sintomas OC atravs da: 1) Exposio que o contato direto ou imaginrio com objetos, lugares ou situaes que no so perigosos, e 2) Preveno de Resposta que a absteno de executar qualquer

ato, especialmente os rituais compulsivos, destinado a reduzir ou a neutralizar a ansiedade, o desconforto, ou o medo associado s obsesses. A exposio e a preveno de resposta suprimem a funo de provocar alvio da ansiedade e de impedir o seu aparecimento dos rituais e das evitaes. Essas tcnicas provocam um sbito aumento da ansiedade que seguido pelo seu menor a cada

desaparecimento espontneo. A intensidade da ansiedade

exerccio, at desaparecer por completo em razo de um fenmeno denominado de habituao. Como esse efeito se mantm no longo prazo, acredita-se que alm da diminuio da resposta sensorial e autonmica observada no momento do exerccio, tpica da habituao, ocorram alteraes mais permanentes nas estruturas de memria

associadas aos estmulos ativadores das obsesses, ao seu significado e forma de reagir emocionalmente a eles, num fenmeno denominado de processamento emocional. Mesmo no contexto da TCC, a exposio e a preveno de respostas continuam sendo considerados os ingredientes cruciais do tratamento do TOC. Diversos ensaios clnicos e metanlises comprovam a eficcia da terapia de EPR ou TCC, na forma individual ou em grupo, tanto em adultos como em crianas e adolescentes; seus efeitos so mantidos por perodos de at 5 anos.

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Figura 1.

Figura 1 Desconforto subjetivo aps a realizao de sesses sucessivas de exposio (Adaptada de Likierman, H. and Rackman, SJ., 1980.)47