N.B.

Questo modello pu essere utilizzato esclusivamente da cittadini italiani gi residenti nel

Comune di Perugia che variano la propria residenza rimanendo per sempre allinterno del comune. Il modello compilato e sottoscritto, con allegata copia fotostatica di un documento di identit valido, deve essere spedito tramite raccomandata A.R. al seguente indirizzo Comune di Perugia - Corso Vannucci, 19 - 06100 Perugia Lufficio, tramite raccomandata A.R,. invier al richiedente la ricevuta dellavvenuto cambio di residenza e il cedolino provvisorio che dovr essere conservato con patente e libretto finch la Motorizzazione Civile non invier i tagliandi definitivi da applicare sui documenti di circolazione
Comune di Perugia

Settore Servizi Istituzionali al Cittadino Unit Operativa Servizi U.R.P. , Demografici e Statistici

VARIAZIONE DI INDIRIZZO Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notoriet ( art. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n.445)
1 DATI ANAGRAFICI Compilare gli spazi

Il/la Sottoscritto/a Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Cittadinanza Nato a Il ___/___/____ Residente a Perugia in Via/Piazza Stato Prov. N

2 RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL Compilare gli spazi

Telefono E-mail

Cellulare Fax DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sar punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicit del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadr dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dellartt. 45 e 46 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

3 TRASFERIMENTO/VARIAZIONE DI INDIRIZZO Compilare gli spazi

Di aver trasferito la propria abitazione in: Via / Piazza N

4 (A) FAMIGLIA Barrare la casella corrispondente e compilare gli spazi relativi alla propria situazione

Di essersi trasferito unitamente alla famiglia SI NO e di trasferire la residenza della propria famiglia cos composta: Nome e cognome 1. 2. 3. 4. 5.

Relazione di parentela con il dichiarante

DA COMPILARE NEL CASO DI TRASFERIMENTO CON FAMIGLIA

4 (B) IN CASO DI TRASFERIMENTO CON MINORI (bambini) - Barrare la casella corrispondente e compilare gli spazi relativi

Di essersi trasferito con minore SI Se SI, dichiara inoltre:

NO

(QUADRO DA COMPILARE SE IL CAMBIO DI INDIRIZZO IMPLICA IL TRASFERIMENTO DI UN MINORENNE)

di avere informato laltro genitore Sig./Sig.ra

del trasferimento di residenza, del minore sopra indicato, in Perugia: Via / Piazza presso

oppure,

di non avere informato laltro genitore Sig./Sig.ra

del trasferimento di residenza, del minore sopra indicato, in Perugia: Via / Piazza presso per i seguenti motivi:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

5 EVENTUALI ALTRI OCCUPANTI - Barrare le caselle corrispondenti e compilare gli spazi relativi alla propria situazione

Che lunit immobiliare occupata anche da altre persone SI

NO

(QUADRO DA COMPILARE SE CI SI TRASFERISCE IN ALLOGGIO GIA OCCUPATO DA ALTRE PERSONE)

Se SI, dichiara inoltre: che nellabitazione sita al nuovo indirizzo risiedono gi le seguenti persone:

1) ____________________________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________________________________ di avere informato le persone gi residenti allindirizzo dichiarato del trasferimento presso il loro

NO , se non informate indicare il motivo: ______________________ alloggio SI ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Qualora con le stesse NON sussistano vincoli di parentela/affinit/affettivit ex art. 4 del D.P.R. 223/1989, dichiara di trovarsi pertanto in una delle seguenti situazioni (barrare la voce che interessa):

badante collaboratore/trice domestico/a dipendente studente lavoratore fuori sede con suddivisione delle spese relative allimmobile subaffitto comodato duso di una stanza nellimmobile gi occupato come sopra specificato altro (specificare) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

6 PATENTI DI GUIDA E AUTOVEICOLI - Barrare le caselle corrispondenti e compilare gli spazi relativi alla propria situazione

Di essere in possesso e/o che componenti della famiglia sono in possesso di patente di guida
(QUADRO COMPILARE SE IN POSSESSO DI PATENTI DI GUIDA)

SI

NO

Se SI, elencare gli eventuali possessori ed i dati delle patenti di guida: 1. Patente tipo _______ N dalla Motorizzazione Intestatario dalla Motorizzazione Intestatario

Prefettura Prefettura Prefettura Prefettura

rilasciata il _____/______/_____ di _____________________________________________

2. Patente tipo _______ N

rilasciata il _____/______/_____ di _____________________________________________

3. Patente tipo _______ N dalla Motorizzazione Intestatario

rilasciata il _____/______/_____ di _____________________________________________

4. Patente tipo _______ N dalla Motorizzazione Intestatario

rilasciata il _____/______/_____ di _____________________________________________

Di essere in possesso e/o che componenti della famiglia sono in possesso di autoveicoli
(QUADRO COMPILARE SE IN POSSESSO DI AUTOVEICOLI)

SI

NO

Se SI, elencare gli eventuali veicoli di propriet: N. targa veicolo N. targa veicolo N. targa veicolo N. targa veicolo N. targa veicolo N. targa veicolo N. targa veicolo intestatario: intestatario: intestatario: intestatario: intestatario: intestatario: intestatario:

7 TITOLO DI OCCUPAZIONE DELLALLOGGIO - Barrare le caselle corrispondenti alla propria situazione e compilare gli spazi relativi

Di occupare lalloggio a titolo di propriet SI

NO

Se NO, dichiara (barrare la scelta corrispondente alla propria situazione):

(QUADRO DA COMPILARE SE NON PROPRIETARI DELLALLOGGIO)

- di occupare lalloggio a titolo di locazione

SI

NO

- e di essere intestatario del contratto daffitto SI Se NO, indicare lintestatario: Sig./Sig.ra Residente a Via / Piazza

NO

Prov. N Cap Esp.

(QUADRO DA COMPILARE SE NON PROPRIETARI DELLALLOGGIO)

che il contratto di locazione ha la seguente durata: dal _____/______/_____al _____/______/_____

che

il

proprietario

dellalloggio

il

Sig./Sig.ra

Residente a Via / Piazza

Prov. N NO

Cap

- di aver informato il proprietario delloccupazione dellalloggio SI

oppure, Di occupare lalloggio ad altro titolo e precisamente _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

8 INFORMAZIONI UTILI ALLACCERTAMENTO ANAGRAFICO Compilare gli spazi

a) b) c) d) e) f)

Di Di Di Di Di Di

uscire abitualmente al mattino alle ore _____________________ rientrare abitualmente alla sera alle ore ____________________ essere / non essere a casa in pausa pranzo (dalle ore _________ alle ore___________) lavorare /non lavorare su turni ( note: ______________________________________) trovarsi / non trovarsi a casa il sabato mattina (dalle ore _________ alle ore __________) avere la seguente indicazione sul campanello: ______________ SOTTOSCRIZIONE

DICHIARA INOLTRE
Di essere stato informato che lAmministrazione si riserva di procedere a controlli a campione sulle dichiarazioni rese, ai sensi dellart. 71 D.P.R. 445/2000. Ai sensi dellart. 13 del D.LGS. n. 196/2003 con la presente si AUTORIZZA inoltre al trattamento dei dati personali, effettuato dal Comune, anche in forma automatizzata. I dati sono oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dallartl 19 comma 2 e 3 del D.LGS. n. 196/2003. Gli interessati godono dei diritti previsti dallart. 7 del citato D.LGS. n. 196/2003 _________________________

(Luogo e data della sottoscrizione)

___________________

FIRMA