TRATAMIENTOS PARA EL AUTISMO

Con el presente artculo pretendemos recoger en un documento algunos de los tratamientos que se utilizan hoy en da para dar respuesta a la sintomatologa del autismo. El objetivo que se persigue es el de ofrecer otro punto de vista respecto a la intervencin con las personas autistas, recogiendo otros modelos de intervencin que pos sus caractersticas pretenden dar un enfoque distinto al educativo, analizado en otros artculos. An as, conviene indicar que resulta difcil ofrecer una clasificacin de los distintos tratamientos que no incluya modelos o estrategias basadas en contextos educativos, por razones del todo obvias, por lo que se recogern los ms importantes con los enlaces que sean oportunos. Aadir, adems, la idea de que este artculo se crea con un marcado carcter dinmico, en el que se irn recogiendo todos aquellos tratamientos que puedan aportar nuevos datos al estudio de la intervencin sobre las personas autistas. Recogemos a continuacin un listado sobre los distintos tratamientos existentes relacionados con el autismo. Tratamientos bioqumicos Vitamina B6. Bernard Rimland ha seguido esta lnea de investigacin. Junto con la vitamina B6 se suele administrar Magnesio. Se ha sugerido que esta combinacin reduce la hiperactividad y las conductas obsesivo/compulsivas en los autistas. Dimertilglicina (DMG). Tambin investigada por Bernard Rimland. Se seala que algunas veces ayuda a los autistas en la mejora del lenguaje verbal y la capacidad de atencin. El DMG no requiere receta en los EEUU, ya que se considera un suplemento a la alimentacin (se llam vitamina B-16, pero dejo de ser considerada vitamina ya que no se le asocian trastornos mdicos a su dficit). Dieta de eliminacin del Gluten/Caseina . Para algunos nios, el efecto de estas dietas son evidentes para sus padres desde las primeras horas o das. Los nios que parecen responder mejor a las dietas sin productos lcteos suelen tener un historial con infecciones del odo, llanto inconsolable, poco dormir, y un excesivo consumo de leche u otros derivados lcteos. La intolerancia al Gluten se identifica generalmente por prdida de deposiciones y/o el aumento del deseo por el pan o la pasta. La dietas sin Gluten no comportan riesgo y deben ser por tanto probadas cuanto antes para ver si mejoran los sntomas. Si as fuera, se recomienda una exploracin mas detallada de posibles tratamientos bioqumicos. Fenfluramina. Un medicamento que disminuye la concentracin de la serotonina en la sangre. Algunos autistas presentan una concentracin alta de serotonina y con este medicamento se ha experimentado para ver si los sntomas de estos autistas. El Dr. Edward R. Ritvo, que ha seguido esta lnea de investigacin, ha informado de algunos xitos con su aplicacin. Periactin (AKA ciproheptadina). Otro medicamento que disminuye la serotonina.

Se administra normalmente como antiestamnico pero tambin se ha probado con autistas como regulador del exceso de concentracin de serotonina. Tratamientos neurosensoriales Entrenamiento de Integracin Auditiva (AIT) . Un mtodo que cambia la sensibilidad de las personas a los sonidos en las diferentes frecuencias. Fue inicialmente desarrollado para combatir la aparicin de algn tipo de sordera, pero fue aplicada a una nia autista y la cur. Desde entonces no se ha informado de ninguna otra curacin, pero se le acredita algn tipo de mejora en algunos sntomas autistas. En especial, los autistas que muestran un desagrado, incluso aversin, por algn tipo de sonido pueden mejorar en sus sntomas con el AIT. Existen dos versiones de este mtodo, el Mtodo Tomatis y el de Bernard. Son tan distintos que podran ser consideradas como terapias diferentes. Terapia de Integracin Sensorial. Es un mtodo de ayudar a los autistas con hipersensibilidad en los 5 sentidos, aplicndoles experiencias sensoriales, como por ejemplo balanceos, saltos, vueltas, etc. Lo suelen aplicar slo terapeutas ocupacionales que han aprendido la metodologa. Comunicacin Facilitada. Terapias integradas en el entorno familiar. Tratamientos psico-dinamicistas Terapia de Abrazos (HT). Martha Welch es su defensora principal al argumentar que el autismo esta causado por la falta de vnculo maternal con el nio. El nio es abrazado a la fuerza por la madre. Tanto Temple Grandin como Bernard Rimland opinan que esta terapia procura simplemente una estimulacin sensorial, pero que no tiene base psicognica. Temple Grandin indica que el abrazo forzado no es necesario. Si esto fuera cierto, la HT debera ser clasificada como una clase de estimulacin sensorial. Tratamientos conductuales Terapia Conductual. Entre otros "Mtodo Lovaas", "Intervencin Conductual", "Anlisis Conductual Aplicado" (ABA), "Enseanza de Ensayos Incremntales" (DTT). Hacen uso de la modificacin de la conducta, desarrollada originalmente por B.F. Skinner. Lovaas y otros psiclogos lo adaptaron como un mtodo de terapia educacional para los nios autistas. El libro de Catherine Maurice "Let Me Hear Your Voice" es un relato de la recuperacin de dos nios autistas con dicho mtodo. La terapia conductual tiene muchos adeptos que proclaman que es el nico que posee un estudio (completo con grupos de control) que documenta el porcentaje de xito. El Mtodo Lovaas se analiza ms abajo en la pgina. Programa TEACCH de Carolina del Norte.

Paradigma de Lenguaje Natural (NLP). Un tratamiento conductual, que puede ser clasificado junto al mtodo Lovaas, aunque tiene algunas diferencias. Su libro de referencia es de Koegel & Koegel. El nuevo nombre de este mtodo es "Pivotal Response Training" (PRT) Otros tratamientos Lentes Irlen. Desarrollado para tratar la dislexia y otros trastornos parecidos. La utilizacin de lentes coloreadas para corregir dificultades de la visin en individuos con autismo en bastante reciente (1994). Donna Williams la ha hecho popular (autora de "Nobody Nowhere" y "Somebody Somewhere"). Educacin de Habilidades Sociales y Relatos Sociales . Educacin de autistas con lenguaje verbal, ensendoles las reglas sociales no escritas, la gesticulacin corporal que se utiliza durante la conversacin y la interaccin social. Carol Gray utiliza una tcnica llamada "Relatos Sociales" para ayudar a ilustrar las reglas sociales en cualquier circunstancia y las respuestas adecuadas. Los Relatos Sociales y los "Guiones" se utilizan con individuos sin habla para ensearles las respuestas apropiadas y adaptar al individuo a los cambios. En los nios pequeos, los guiones pueden ser en forma de fotografas o dibujos. Terapia con Delfines (DAT o DT). Se baan a los nios con delfines para estimular la comunicacin del autista con ellos. Usado en casos de autismo, Sndrome de Down, ADD, etc. Algunos investigadores de renombre en este campo son los Dr. Betsy Smith (Florida International University) y Dr. John Lilly. Tratamientos farmacolgicos A lo largo de los ltimos 35 aos, se han venido administrando una muy diversa gama de medicamentos psicotrpicos a las personas que presentan Trastornos Generales del Desarrollo. Sin embargo, no existe ningn tratamiento medicamentoso especfico para el trastorno autista. Se utilizan frmacos psicotrpicos para combatir determinados sntomas o grupos de sntomas y los trastornos comrbidos de cada paciente. Cada sujeto presenta un perfil de respuesta que le es propio y no es extrao que el frmaco que produce una respuesta excelente en algn paciente produzca en otro respuestas paradjicas. Se aconseja empezar siempre por la mnima dosis para ir progresivamente aumentado hasta encontrar la dosis mnima eficaz. Tras algunos meses de tratamiento siempre se debera efectuar una retirada del medicamento (salvo los anticomiciales) para evaluar la respuesta al tratamiento. Actualmente se piensa que la medicacin psicotrpica es en algunos casos necesaria y nunca suficiente y que la prescripcin debe combinarse con otros mtodos de intervencin. Cada caso concreto se convierte en un caso nico pues de entrada y ante los problemas planteados por un paciente con autismo no se dispone de la informacin necesaria para asegurar que un determinado medicamento va ser

eficaz. Igualmente en el proceso evaluativo de la eficacia y seguridad del medicamento sera til que algunos de los observadores, en la medida de lo posible, desconocieran que el nio est recibiendo el medicamento pues de esta forma se evitara la subjetividad del observador. Los medicamentos ms utilizados en las personas con autismo son los neurolpticos, substancias que producen un bloqueo de los receptores dopaminrgicos. De entre ellos el ms empleado es el haloperidol que a dosis bajas se ha mostrado til para promover el aprendizaje, controlar sntomas conductuales y reducir los niveles excesivos de actividad. Algunos neurolpticos ms recientes como la Risperidona parece ms beneficiosa en algunos pacientes al mismo tiempo que se tolera mejor y tiene menos riesgos. Lo que si parece quedar claro es que los efectos beneficiosos aparecen a dosis medio-bajas. Los antidepresivos clsicos y los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina) como la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina etc. se han utilizado para los sntomas depresivos, la ansiedad y los comportamientos ritualizados. Los psicoestimulantes (metilfenidato), los neurolpticos y los anticomiciales (carbamazepina, valproato, gabapentina...) pueden ser tiles para controlar la impulsividad. El metilfenidato se puede utilizar para los nios que presente dficit de atencin con o sin hiperactividad y para los nios hipoactivos. Los B-bloqueantes y la clonidina se han utilizado en la impulsividad y agresividad. Algunos estudios indican que la naltrexona, un bloqueante de los receptores opioides, puede mejorar la interaccin social y disminuir las conductas autolesivas." Los tratamientos de carcter farmacolgico tienen gran peso en su aplicacin para responder al autismo. Sin embargo, y a pesar de que esta abundante prctica se lleva haciendo durante los ltimos 30 aos, algunos autores cuestionan esta metodologa pues, a su juicio este aspecto del tratamiento no recibe la atencin que merece y se puede cuestionar su utilizacin desde muy diversos parmetros. Con el objetivo de paliar algunos de estos inconvenientes, otros autores (Joaqun Fuentes, Mariv Cundn y Jos Luis Gutirrez) han desarrollado un sistema protocolizado de tratamiento psicofarmacolgico en personas con autismo y otros trastornos del desarrollo. Pretenden revisar las limitaciones de los datos cientficos que sustentan la terapia medicamentosa en el Autismo, analizar el potencial uso y abuso de los medicamentos y ofrecer un modelo estructurado de prctica, denominado pharmautisme, que segn sus defensores ha de salvaguardar el uso de los frmacos psicotrpicos desde una triple vertiente del rigor cientfico, la filosofa de la mejora continua y el respeto a los derechos humanos de las personas que los reciben.

Existen una serie de razones por las cuales las terapias medicamentosas se encuentran limitadas. Algunas de estas razones se resumen en las siguientes: La variabilidad de los criterios diagnsticos lleva a que las muestras de pacientes no sean homogneas y a que, por tanto, la compatibilidad de los diversos trabajos sea limitada. El Autismo es un problema de escasa incidencia, por lo que inevitablemente las muestras de pacientes en las que se estudia la eficacia o ineficacia de un determinado medicamento son pequeas. As, en realidad, estaramos hablando, en la mayor parte de los estudios realizados, de muestras de 10 o 12 pacientes en los que los investigadores aplican el medicamento en cuestin. Por tanto, se desprende que resulta algo atrevido el aplicar un producto concreto a un determinado paciente, basndose nicamente en lo observado en trabajos de tan pequea escala. Muchos de los fenmenos que acompaan al Autismo, como la alteracin en la comunicacin social recproca o el pensamiento rgido y estereotipado son muy difciles de definir objetivamente. Si a esto aadimos el que el comportamiento de la personas con Autismo es el resultado de su interaccin con el entorno ... concluiremos que la crtica de los trabajos psicofarmacolgicos exige una buena dosis de generosidad por parte de quien los examina. En cuanto al anlisis del uso y abuso de los medicamentos psicotrpicos, los autores ofrecen un declogo sobre el posible uso de los mismos, que pasamos a desarrollar: No existen medicamentos para "el Autismo". Se han intentado muchos frmacos, pero ninguno cambia los problemas fundamentales que denominamos Autismo. S que hay medicamentos que pueden ser eficaces en el tratamiento de los trastornos psiquitricos o en ciertos comportamientos de las personas con Autismo. No se deben utilizar los medicamentos porque an no seamos capaces de conseguir, con otros mtodos, los avances deseados en una persona con Autismo. El Autismo, hoy por hoy, no tiene cura y los medicamentos pueden complicar an ms la situacin. S que los medicamentos pueden ser un complemento del programa de tratamiento multimodal y facilitar el que otras intervenciones sean ms eficaces. No hay que utilizar los medicamentos como sustitutos de otros tratamientos sociales y educativos, ni por carencias estructurales como, por ejemplo, escaso personal cualificado. S que hay que pensar que siempre, cuando se da un medicamento, estamos realizando una prueba, sin garanta de que vaya a funcionar. Ningn medicamento debe ser, en principio, para toda la vida. No se deben administrar psicofrmacos sin haberse descartado previamente que los problemas de comportamiento tengan un origen fsico, especialmente en nios pequeos y personas no verbales (la agitacin puede ser debida a un dolor de muelas, otitis, jaqueca, etc.).

S que hay que seguir siempre las instrucciones del personal sanitario: no aumentar o disminuir la dosis sin permiso; no acortar o prolongar los tratamientos sin el debido control. No hay que esperar que los medicamentos psicotrpicos carezcan de efectos secundarios. Casi todos los medicamentos tienen buenos y malos efectos y generalmente hay que valorar si unos superan a los otros. S que hay que informar sobre las limitaciones, posibilidades y riesgos de los medicamentos a los familiares, a los profesionales implicados y a las propias personas con Autismo en la medida que ello sea posible. Los tutores de la persona con Autismo, si es que por sus limitaciones los tiene, tienen el derecho a otorgar su consentimiento al tratamiento, siendo obligacin de los profesionales el proporcionales los datos necesarios para que lo hagan de manera informada. Finalmente, el modelo denominado "Pharmautisme" se basa principalmente en dos aspectos complementarios: 1. Ms que plantear si un paciente determinado se va a beneficiar de un medicamento, ya que le hemos asignado un diagnstico concreto, se trata de establecer si en un paciente dado un medicamento es eficaz para disminuir un problema que hemos observado. As la cuestin no sera presenta este paciente con Autismo suficientes sntomas de hiperactividad/baja capacidad de atencin como para merecer un diagnstico adicional y por consiguiente un tratamiento especfico de dicho problema?, sino ms bien, mejora en este paciente el Metilfenitato su capacidad para atender y realizar actividades de manera tan significativa que se justifica el darle medicacin? La diferencia est en el foco de inters de la discusin. En el primer caso se debate sobre la ausencia o presencia de un determinado sndrome; en el segundo sobre la eficacia o ineficacia de un producto. En el primero se asume que la psiquiatra ha avanzado lo suficiente como para afirmar que si somos acertadamente precisos en nuestro diagnstico deduciremos automticamente la teraputica eficaz garantizada para dicho trastorno; en el segundo se plantea humildemente que es posible que un determinado frmaco sea eficaz para alguno de los problemas de este paciente, sobre la base de su similitud con otros pacientes para los que ha funcionado, aunque nosolgicarnente padezcan trastornos diferentes. 2. Siguiendo segundo razonamiento, coincidiendo con esta propuesta, dado el actual nivel de conocimientos, el segundo aspecto a contemplar sera el cmo vamos a ser capaces de establecer en el caso particular de este paciente si la medicacin le ayuda o no. Para ello hay que plantearse cada situacin como un caso de los que se denominan de diseo nico. En esta metodologa cada paciente se constituye en su propio caso de investigacin y sirve como su propio sujeto control.

En sntesis, se trata de una vez seleccionado o seleccionados los medicamentos que pueden ser eficaces para el problema especfico que queremos eliminar (sea ste la hiperactividad, los cambios llamativos de humor, el trastorno de sueo o las crisis de agresividad o cualquier otro), se trata de definir de manera operativa el problema a tratar, formar a las personas que rodean al paciente (familiares y profesores) sobre como anotar los cambios observados y, posteriormente hacer el estudio individual con el medicamento. Puede haber muchas variaciones metodolgicas pero, como mnimo, debera contarse con dos fases, una (a) en la que no se toma el medicamento y otra (b) en la que se administra el frmaco en cuestin. Esta metodologa del diseo de caso nico no es excesivamente complicada y debera ser, hoy en da, la buena prctica habitual a la hora de iniciar un tratamiento psicofarmacolgico en todas las personas, incluidas especialmente aquellas que en funcin de sus discapacidades no pueden informamos eficazmente sobre sus vivencias al recibir medicacin, y, por supuesto tambin, a la hora de finalizar el mismo, cuando se trata de decidir sobre si merece o no la pena continuar con el tratamiento. Metodologa que se complementa con un protocolo de seguimiento que garantiza la buena prctica en la fase de mantenimiento de la medicacin. Este protocolo, se est elaborando en Gautena, en la provincia de Guipuzkoa, como parte del programa que los autores han llamado Pharmautisme. El Pharmautisme se compone de tres elementos bsicos: Una ficha de introduccin o entrada al sistema. Contiene los datos identificadores del paciente y del mdico que prescribe la medicacin y se complementa con el formulario del consentimiento a la terapia emitido por el paciente, si ello fuera viable, o sus tutores legales. Tambin se aade cierta informacin sanitaria bsica que debe registrarse siempre en todo paciente que recibe medicacin (peso, tensin arterial, etc.). Unos manuales de informacin para pacientes (o sus familiares cuando ello est indicado) y para profesionales. Una ficha de seguimiento que incluye elementos administrativos, la tabla Efecto teraputico / Efectos secundarios del Protocolo ECDEU del Instituto Norteamericano de Salud mental y un listado de posibles efectos secundarios que hay que chequear en cada revisin. Existen hojas de seguimiento diferenciadas para cada una de las "familias" en que hemos clasificado a los veinticinco medicamentos psicotrpicos.

La Terapia UCLA/Lovaas se desarrolla en Espaa en el Instituto de Intervencin Temprana de Barcelona, donde se puede completar la informacin sobre el

mtodo, adems de poder acceder a la informacin sobre los servicios que se ofrecen. Mtodo Tomatis Metafricamente hablando lo que hace el Mtodo Tomatis es tender una cuerda al nio autista para que reconecte con el deseo de contacto y comunicacin con el entorno, sanando simblicamente los pasajes que quedaron interrumpidos en algn momento de su existencia y fortalecerlo para que pueda subir de nuevo a la luz. La aplicacin del mtodo Tomatis en nios que presentan esta sintomatologa intenta en una primera etapa, a travs de una programacin especial de msica de Mozart y Cantos Gregorianos, disminuir el nivel de angustia entregando las emociones y el afecto que tanto necesitan y que, paradjicamente, les aterra recibir por va del contacto fsico. As, transmitindole la alegra de vivir presente en toda la msica de Mozart se ir despertando ese "deseo" profundo de comunicacin, que se va expresar de tan distintas maneras. Al mismo tiempo la terapia estimula la maduracin del aparato vestibular y realiza una estimulacin de las vas sensorio neurales, factores que son indispensables para el futuro desarrollo e integracin del lenguaje. En etapas posteriores que dependern de la evolucin del paciente, la programacin se orientar a estimular lenguaje, incorporando progresivamente nuevos elementos propios del Mtodo Tomatis. Los cambios ms significativos que se observan en nios autistas tratados con el Mtodo Tomatis son los siguientes: El nio se vuelve emocionalmente ms expresivo (se re, llora frecuentemente) Puede expresar un comportamiento ms afectuoso, en un principio, hacia la madre (la besa, la abraza, aunque quiz no acepte de ella lo mismo en un comienzo). Posteriormente, expresa este comportamiento hacia otras personas de su entorno cercano. Mejora el contacto visual, aunque sigue intermitente. Mejora el contacto con el ambiente. Aumenta la vocalizacin en las primeras etapas (generalmente se presenta en forma de gritos agudos que se vuelven paulatinamente ms modulados y se transforman en una especie de balbuceo). Posteriormente, a lo largo de la terapia, se observa una clara maduracin en el lenguaje. En nios que tienen lenguaje, aumenta la vocalizacin y el vocabulario. Mejora la sociabilidad Mejoran los periodos de atencin y concentracin. Disminuyen movimientos corporales repetitivos (estereotipias) y las conductas autodestructivas. Mejoran funciones motoras finas y gruesas. Hay una regulacin de su psicomotricidad. Mejoran los ritmos biolgicos tales como el sueo, el hambre, la respiracin, el corazn, etc.

El mtodo Tomatis aporta un enfoque diferente al tratamiento de estos nios, ya que a travs de la estimulacin auditiva, busca despertar y reconectar con el deseo de comunicacin que qued interrumpido en algn momento de su desarrollo .. El Dr. Alfred Tomatis plantea que el problema del autismo tiene relacin con un desorden en la regulacin del sistema sensorial. El sistema nervioso central de los nios que sufren de autismo no les permite percibir, procesar ni organizar la informacin sensorial apropiadamente, tanto la proveniente de su cuerpo como la del medio ambiente. Funcin que es fundamental para un desarrollo normal y adaptativo. Por tanto el foco del Mtodo Tomatis es trabajar va estimulacin auditiva sobre el sistema que regula el circuito sensorial con el objetivo de proporcionar las bases necesarias para un desarrollo normal. La estimulacin sonora provee una oportunidad para influir en muchas reas que incluyen las funciones de crecimiento motor, motor fino, procesamiento visual, atencin, habla y lenguaje. Mtodo Lovaas El mtodo Lovaas se basa en una metodologa conductual de intervencin temprana, con carcter intensivo. Lovaas y sus colaboradores de UCLA son el nico grupo de investigacin que ha publicado evaluaciones controladas sobre la eficacia de un programa de tratamiento conductual que incluye los siguientes componentes: intervencin temprana, involucracin parental, alta intensidad y enfoque comunitario. Los principales componentes de la considerados, son: Terapia UCLA/Lovaas, globalmente

Intervencin conductual. Implica utilizar tcnicas y procedimientos como el reforzamiento, aprendizaje en discriminacin, estimulacin de apoyo a la respuesta instrumental, desvanecimiento/retirada gradual de los estmulos de apoyo, moldeamiento, anlisis de tareas, etc. Intervencin temprana. La intervencin conductual e intensiva se dirige principalmente a nios menores de 4 aos, ya que tal y como se comprob en los primeros estudios de Lovaas, la eficacia de la intervencin se acenta en edades muy tempranas. Esto no descarta la realidad de que nios de ms edad tambin tienen capacidad de aprendizaje si se utilizan las estrategias adecuadas. Intervencin uno-a-uno. Durante aproximadamente los primeros 6-12 meses de intervencin, la instruccin debe ser uno-a-uno, ya que el aprendizaje se acelera en esa situacin. El entorno familiar es el primer medio donde el nio es instruido, para posteriormente exponerlo a situaciones ms complejas, como son los entornos escolares y la comunidad. Intervencin Global. Los nios con autismo inicialmente necesitan que se les ensee prcticamente todo. Disponen de unos pocos comportamientos apropiados, y los comportamientos nuevos deben ensearse uno a uno y de

forma gradual. El enfoque global implica incluir todos los aspectos del desarrollo como objetivos teraputicos, desglosados en unidades comportamentales fcilmente instruibles. Intervencin intensiva. Tal vez como corolario de la necesidad del enfoque global, una intervencin requiere un gran nmero de horas, alrededor de 40 horas a la semana. La mayor parte de las 40 horas, al menos durante los primeros seis a doce meses de la intervencin, deben situar su mayor nfasis en remediar dficits de habla y lenguaje. Despus, este tiempo se divide entre proporcionar la integracin con los compaeros mientras se contina remediando deficiencias de habla y lenguaje." Existe un manual de referencia elaborado por Lovaas (1990), donde se recoge informacin detallada sobre la enseanza de programas especialmente diseados para el aprendizaje de los nios con autismo y un ejemplo de currculo. Musicoterapia Bajo este denominativo nos referimos a programas que se basan fundamentalmente en la expresin musical como programa de intervencin teraputico en autismo. La intervencin por medio de la msica como fin para, inicialmente conseguir la expresin esttica, debe realizarse en tres fases o niveles sucesivos de trabajo, que son: Primer nivel o nivel de regresin. En esta primera etapa el autista es sometido a sonidos empticos y se produce la apertura de canales de comunicacin y la ruptura de ncleos defensivos. En este nivel se utilizan tcnicas de musicoterapia pasiva o receptiva. Se entiende que hablamos de musicoterapia pasiva cuando el paciente es sometido a sonido sin consignas previas. Segundo nivel o nivel de comunicacin . En esta segunda etapa el autista se comunica con el musicoterapeuta, quien aprovecha los canales de comunicacin abiertos en el primer nivel para introducirse como ser humano. Tercer nivel o nivel de integracin . El paciente se comunica con el medio que lo rodea y su grupo familiar aprovechndose los canales comunicativos de los niveles anteriores. Para comenzar este proceso el primer paso que debemos dar es encontrar los sonidos, la msica que est en consonancia con los gustos del nio, tenemos que buscar su ISO personal. El trmino ISO, acuado por Benenzon, fundamenta toda la actuacin musicoteraputica. Su significado corrresponde al trmino "igual" y constituye el conjunto de arquetipos sonoros y en constante evolucin a lo largo del tiempo del ser humano en el que se incluyen nuestras vivencias sonoras gestacionales intrauterinas, del nacimiento, infantiles, de la adolescencia y de la vida adulta. Segn Benenzon existen cuatro tipos de ISO que se relacionan entre s:

ISO GESTALT: Constituye el conjunto de arquetipos sonoros que caracterizan a un individuo. ISO COMPLEMENTARIO: Son los pequeos cambios que se operan cada da o en cada sesin de Musicoterapia, por efecto de las circunstancias ambientales y dinmicas. ISO GRUPAL: Est relacionado al esquema social en que el individuo se integra. Necesita tiempo para establecerse y estructurarse. Depende del iso individual y de la buena eleccin y conocimiento del grupo por parte del musicoterapeuta. ISO UNIVERSAL: Se refiere a una serie de caractersticas comunes a todos los seres humanos independientemente del contexto social o histrico en el que se desenvuelvan y de las caractersticas psicofisiolgicas de cada individuo. Un ejemplo de sonido arquetpico dentro de este iso universal es el de la respiracin. Una vez que se ha encontrado el ISO del nio, es decir, el sonido o conjunto de sonidos que pueda penetrar por medio de la coraza de cristal impuesta en el autista pasamos a introducir un instrumento que reproduzca ese sonido o algn parmetro del mismo, lo cual convierte a ese instrumento en un objeto intermediario. A continuacin se presenta el objeto o instrumento que ha producido el sonido, es decir, el objeto intermediario a travs del cual se establece un contacto directo con el nio. A partir de aqu se empiezan a abrir canales de comunicacin gracias a la imitacin de la respuesta del nio, a la imitacin del sonido, de los gestos o de los propios movimientos que el que se produce gracias a este objeto intermediario. La primera dificultad consiste en encontrar el ISO personal del nio autista y el objeto intermediario que alude a un instrumento de comunicacin con el que actuar teraputicamente, debido a la imposibilidad de interrogarlo acerca de sus gustos o preferencias musicales. Por lo que ser preciso la ayuda de los padres para intentar descubrir este conjunto de sonidos arquetpicos que forman parte del nio y que nos ayudarn a abrir una primera va de comunicacin. Existe un modelo de ficha que permite recoger de los padres los datos necesarios para intentar determinar el ISO personal del nio/a. (referencia en Webgrafa) Sin embargo, aunque la ficha puede se de utilidad, en la mayora de las ocasiones no conduce al descubrimiento exitoso del ISO personal, lo que lleva a probar de forma emprica e intuitiva distintos sonidos hasta hallar el que parece adecuado para la intervencin. Los sonidos que normalmente son ms eficaces estn relacionados con contextos primitivos relacionados con los primeros meses de vida del nio, incluso aquellos que oye durante el embarazo ya que en la mayora de los casos el psiquismo del nio psictico, en especial con rasgos autistas, es una prolongacin patolgica del psiquismo fetal. Una vez conocido el estado del nio/a y encontrado el sonido inicial, prosigue el trabajo centrando los esfuerzos en las siguientes reas y objetivos: Mejorar Aumentar la coordinacin la motriz gruesa atencin. y fina.

Desarrollar la consciencia corporal. Desarrollar habilidades sociales. Desarrollar la comunicacin verbal y no verbal. Facilitar el aprendizaje de conceptos preacadmicos y acadmicos bsicos Interrumpir y alterar patrones de conducta ritualistas y repetitivos. Reducir la ansiedad, las rabietas, y la hiperactividad. Educar la percepcin sensorial y la integracin sensoriomotora (auditiva, visual, tctil ,etc.)." Para ello se proponen una serie de tcnicas: Ejercicios de vocalizacin (cantar vocales, bien solas o bien en combinacin, y consonantes con al inflexin y el soporte de la respiracin apropiada). Cantar con acompaamiento frecuente de percusin corporal Movimiento, incluyendo la danza, el movimiento creativo, los ejercicios rtmicos y las tcnicas de imitacin. Juegos musicales. Interpretacin instrumental, utilizando tcnicas de imitacin y de improvisacin tanto en sesiones individuales como de grupo. Audicin musical.