INTRODUCCIN

El hipertiroidismo es un trastorno que ocurre cuando la glndula Tiroides est demasiado activa. El trmino es sinnimo de hipertiroidismo. La hormona tiroidea juega un papel crtico durante el embarazo tanto en el desarrollo de un beb sano, como en el mantenimiento de la salud materna. La mujer con problema de tiroides puede tener un embarazo sano y proteger la salud de su beb, cuando se informa acerca del efecto que tiene esta glndula en el embarazo y sigue las indicaciones exactas del endocrinlogo, y del gineclogo, en cuanto a estudios y medicamentos. Para entender este problema y comprender su importancia en el embarazo, es necesario aprender algunas cosas acerca de esta glndula.

Qu es el Tiroides?
La tiroides es una glndula endocrina, situada justo debajo de la manzana de Adn junto al cartlago tiroides y sobre la trquea. Cumple una funcin esencial en nuestro organismo pues regula el metabolismo del cuerpo, es productora de protenas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas. Por lo tanto, un mal funcionamiento de dicha glndula dar siempre lugar a diversos problemas que nos obligarn a seguir un tratamiento. Las dos alteraciones ms frecuentes en su funcionamiento son el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, habitual sobre todo en mujeres mayores de 50 aos. El hipotiroidismo surge a consecuencia de una disminucin notable de la actividad de la glndula tiroides, que no produce la cantidad suficiente de determinadas hormonas. El hipotiroidismo modifica el equilibrio normal de las reacciones qumicas en el cuerpo, pero no provoca sntomas en sus primeras fases. Basta una simple prueba de sangre para determinar este problema de tiroides cuyo tratamiento se suele realizar con hormonas tiroideas sintticas.

causas
Pueden ser varias: 1. Sobreproduccin de hormona tiroidea La causa ms frecuente (ms del 70% de las personas) es la sobreproduccin de hormona tiroidea de la glndula tiroides. La formacin de autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos contra componentes del tiroides, de causa desconocida), los cuales estimulan a la glndula tiroides a crecer y a segregar exceso de hormona tiroidea (de hecho se les llama Anticuerpos estimulantes del tiroides o TSI por sus siglas en ingls). Esta condicin tambin se conoce como enfermedad de Graves -Basedow. El hipertiroidismo feto-neonatal ocurre en 2% a 10% de las gestaciones en madres con enfermedad de Graves previa o actual. Es debida al paso a travs de la placenta de anticuerpos maternos. Este tipo de hipertiroidismo tiende a ocurrir en familias y es ms frecuente en mujeres jvenes. Se sabe muy poco del por qu algunas personas adquieren esta enfermedad. 2. Ndulos txicos. Otro tipo de hipertiroidismo esporque la glndula tiroides, a veces, contiene ndulos. Un ndulo puede hacerse hiperactivo y producir un exceso de hormonas tiroideas. Es la segunda causa en importancia. Este tipo de ndulos requieren de untratamiento dirigido a controlar los signos y sntomas del hipertiroidismo.

Si el ndulo es nico, se le llama adenoma txico, y si son muchos ndulos hiperactivos, se le conoce como Bocio txico multinodular. Se desconoce la causa de la formacin de estos ndulos. En algunos casos la falta de yodo en la dieta puede hacer que se desarrollen; pero en otros, puede ser hereditario. 3. Tiroiditis. La Tiroiditis es la inflamacin de la glndulatiroidea, que puede ocurrir tras un embarazo o una enfermedad viral. En ambos casos puede llevar a un estado temporal de hipertiroidismo que generalmente se autolimita, tras el cual la persona suele quedarse con hipotiroidismo; es decir, con funcin baja de la glndula.

Tiroiditis posparto Durante el embarazo el sistema inmunolgico de la embarazada esta disminuido; por ello, al trmino de la gestacin puede aparecer de manera brusca una tiroiditis, que pudo haber estado silente durante la gestacin. Se manifiesta clnicamente en el posparto, con dolor en el cuello y datos de hipertiroidismo, pero ms frecuentemente aparece un sndrome de depresin (conocido anteriormente como "tristeza posparto").

Se cree que la tiroiditis posparto es ms frecuente de lo anticipado y por ello los mdicos consideran conveniente realizar, cada dos meses, durante un ao, una determinacin de TSH en las mujeres que, despus del parto (purperas), tienen depresin. Esto permitira detectar precozmente el hipotiroidismo. La tiroiditis puede confundirse con la enfermedad de Graves Basedow por lo que es necesario que el mdico haga los estudios necesarios para establecer un diagnstico diferencial. 4. Administracin de hormonas tiroideas. Cuando una persona hipotiroidea toma pastillas de hormonas tiroideas, como parte de su tratamiento que, por alguna razn, result ser una dosismuy alta, puede presentar hipertiroidismo 5. Exceso de Yodo. Por: tomar algunos medicamentos antiarrtmicos del corazn (que impiden las arritmias); los medios decontrastes radiolgicos; o algn otro medicamento que contenga mucho yodo, pueden provocaraumento en la produccin de hormonas tiroideas, porquela glndula tiroides lo utiliza enfabricar sus hormonas. El exceso de yodo puede causar hipertiroidismo, sobre todo si previamenteexista una tiroides anormal, por ejemplo un bocio (aumento de tamao del tiroides). El Hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente. La mujer hipertiroidea que est en tratamiento, generalmente procura no quedar embarazada en estas circunstancias; pero comoel tratamiento del hipertiroidismo es crnico y si la mujer hipertiroidea, por motivos personales, desea quedar embarazada, tampoco hay algo que lo contraindique. Por otra parte, el Hipertiroidismo puede presentar periodos de normalidad pudiendo alguno de ellos coincidir con un embarazo. En definitiva, el hipertiroidismo en el embarazo no es frecuente, pero debe tenerse en consideracin.

EL HIPERTIROIDISMO Y EL EMBARAZO
El Hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente. La mujer hipertiroidea que est en tratamiento, generalmente procura no quedar embarazada en estas circunstancias; pero comoel tratamiento del hipertiroidismo es crnico y si la mujer hipertiroidea, por motivos personales, desea quedar embarazada, tampoco hay algo que lo contraindique. Por otra parte, el Hipertiroidismo puede presentar periodos de normalidad pudiendo alguno de ellos coincidir con un embarazo. En definitiva, el hipertiroidismo en el embarazo no es frecuente, pero debe tenerse en consideracin.

Cmo afecta el hipertiroidismo la fertilidad? En las mujeres no embarazadas, el hipertiroidismo puede:

Afectar los perodos menstruales hacindolos irregulares, menos abundantes de lo normal o que no se presenten.

Es ms difcil que las hipertiroideas queden embarazadas y es muy probable que tengan abortos. En caso de pubertad precoz, infertilidad inexplicable o de abortos repetidos, es muy importante realizar exmenes de laboratorio para descartar la posibilidad de que la mujer tenga hipertiroidismo. Recomendaciones pre embarazo. Es importante que se corrija el hipertiroidismo con lo que sea ms conveniente para cada persona: Yodo 131, medicamentos antitiroideos o ciruga. Si se administr Yodo 131, seguramente el mdico recomendar esperar un mnimo de seis meses a un ao, antes de buscar el embarazo. Qu sucede durante el embarazo? En el embarazo de una mujer hipertiroidea, el mdico debe tener en cuenta dos factores: el tiroides de la madre y el tiroides del beb. Cada cual tiene su propio controly requiere de atenciones particulares. Tiroides del beb En relacin con el tiroides del beb tenemos que recordar la "regla del tres". A las tres semanas de la concepcin comienza a formarse el esbozo de lo que ha de ser el tiroides del beb. La mujer, en este momento, muchas veces no sabe an que est embarazada. Sin embargo, desde los primeros das, el embrin necesita de las hormonas tiroideas para su desarrollo, las cuales son aportadas por la madre. Desde el tercer mes de la concepcin el tiroides del feto ya es capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas, pero sigue necesitando del aporte materno. No es preciso que funcione y si no funciona, no pasa nada, porque la hormona materna traspasa la placenta y pasa al embrin. La suficiencia tiroidea materna es de crucial importancia para el desarrollo normal del embarazo, particularmente durante el primer trimestre. En ocasiones, la hormona que produce el embrin pasa a la madre. Estoes un maravilloso fenmeno de mutua ayuda: el embrin, con su tiroides, suple el de su madre si tiene alguna deficiencia. Tres semanas despus del nacimiento el recin nacido ha utilizado las hormonas que podran provenir de su madre, ha agotado sus depsitos y comienza a funcionar conectado con su hipfisis.

Cuando hay falta de yodo para fabricarlas hormonas tiroideas, no funcionan bien, ni el tiroides de la madre, ni el del feto y entonces sobrevienen lasmanifestaciones.

Tiroides de la madre: Modificaciones inducidas por el embarazo. Aun siendo una mujer normal, el embarazo es un estmulo para el tiroides. La gestacin provoca sobrecarga funcional a la glndula tiroidea de la embarazada, la cual inicia a los pocos das de la concepcin y se mantiene durante todo el embarazo. Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30% y un 50 % ms de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener estabilizado el nivel de T4- libre en sangre, tiene que aumentar su ritmo de produccin ya que, como lo dijimos anteriormente, la madre transfiere al feto una porcin de sus hormonas, no mucha, pero la suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides. La hormona tiroidea es crtica para el desarrollo normal del cerebro del beb y del sistema nervioso. Alrededor de las 12 semanas, el tiroides del beb empieza a funcionar autnomamente. En el embarazo, el sobre estmulo funcional produce un aumento de hasta 10 a 15 % del volumen tiroideo previo al embarazo en la mayora de las mujeres. Este crecimiento se considera como fisiolgico, es muy discreto y posteriormente puede volver a su tamao normal. La funcin tiroidea en embarazadas con falta de yodo: Cuando hay carencia de yodo en la dieta, el tiroides de la madre es insuficiente para fabricar la cantidad de hormona necesaria porque no tiene yodo suficiente. La TSH de la madre se eleva y el tiroides crece. Al beb le pasa lo mismo, y puede nacer con bocio, adems de los problemas de desarrollo que haya podido tener. La necesidad de yodo de una mujer normalmente es de 150 mcg diarios, la embarazada necesita 200 mcg. La suplementacin de yodo puede ser en forma de dosis nica de choque en los primeros meses del embarazo o la incluida en los compuestos tipo polivitamnico y polimineral (las vitaminas prenatales que generalmente recomienda el mdico durante el embarazo). signos y sntomas del hipertiroidismo durante el embarazo Los signos y sntomas del hipertiroidismo podran empezar lentamente y usted podra no notar ningn cambio. Ojos inflamados Prdida de peso no planeada, y aumento en apetito Ritmo cardaco acelerado y respiracin rpida, an mientras descansa Aumento en sudoracin, e intolerancia al calor Bulto doloroso en el cuello Fatiga, y dificultad para dormir Temblores y debilidad muscular Diarrea o estreimiento Nerviosismo, tensin, inquietud, y dificultad para dormir Presin arterial elevada con dolor de cabeza, nusea, y visin borrosa

Tipos de hipertiroidismo que se presenta durante el embarazo La condicin ms frecuente de hipertiroidismo en el embarazo sigue siendo la Enfermedad de Graves-Basedow, ocasionando ms del 85% de todos los casos. La enfermedad de Graves es un desorden autoinmune. Esto es que, normalmente, el sistema inmunitario protege a la persona de una infeccin al detectar y destruir las bacterias, virus y otras sustancias potencialmente dainas. Pero, en las enfermedades autoinmunes, es el mismo sistema inmunitario esel que ataca a las clulas y rganos de esa persona. En la Enfermedad de Graves, el sistema inmune produce un anticuerpo que imita a la hormona TSH y hace que la tiroides produzca demasiada hormona tiroidea provocando hipertiroidismo. La evolucin natural, durante el embarazo, se identifica por los sntomas caractersticos de esta enfermedad, que son ms intensos durante el primer trimestre y en el perodo posparto, disminuyen durante la segunda mitad del embarazo. Se consideran tambin,el hipertiroidismo transitorio gestacional en elque,por elcontrario de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de la glndula tiroides, ni oftalmopata y los anticuerpos antirreceptores de la TSH son negativos; la Mola hidatidiforme que provoca liberacin de grandes cantidades de hormona gonadotrpica corinica o HGC, tpica del embarazo, la cual estimula altejido tiroideo;y el embarazo mltiple. Otras condiciones menos frecuentes de hipertiroidismo en el embarazo, son el adenoma txico y el bocio multinodular txico que se presentan en menos del 10% de todos los casos de hipertiroidismo. Es importante que el mdico establezca un diagnstico y un tratamiento adecuado y oportuno, que beneficiar el curso del embarazo. Diagnstico Cuando la enfermedad tiroidea precede al embarazo no hay dificultad para el diagnstico y manejo. El problema, para el mdico, est en que el diagnstico del Hipertiroidismo, no se hace casi nunca en su fase inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes, ya que se presta a confusin conlos sntomas normales del embarazo. El diagnstico se realizar en base a los datos obtenidos de la exploracin fsica, la historia clnica, que incluye antecedentes de la enfermedad en familiares y los estudios de laboratorio.
Estudios de Laboratorio

La cantidad de hormonas circulantes. El mdico ordenar toma de muestra sangunea para determinar la cantidad de hormona tiroidea T4L y (TSH) (hormona estimulante de la tiroides). Suele encontrarse la primera elevada y la segunda deprimida, en el primer trimestre. Esto es un dato clave para el diagnstico.

Deteccin de anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos antitiroideos en sangre debern medirse en la mayora de los pacientes con enfermedad de GravesBasedow. Al determinar anticuerpos estimulantes de tiroides, se pueden predecir casos de hipertiroidismo neonatal. Ecografa. Un Estudio de Eco- Doppler Color (es un examen funcional que permite observar la morfologa de los vasos y el movimiento de la sangre a travs de venas, arterias y al mismo tiempo medir este flujo). Demuestrael aumento de la vascularizacin del tiroides (le ayuda al mdico a determinar con mayor exactitud si un ndulo tiroideo es benigno o maligno).

El Gammagrama Tiroideo. No debe hacerse durante el embarazo, ya que utiliza material radioactivo, que atrapa la glndula tiroidea. La glndula del beb se puededestruir por este material, resultando en hipotiroidismo, que le puede causar serios daos mentales y fsicos. Tratamiento Las mujeres con hipertiroidismo pueden aumentar sus posibilidades de tener un embarazo saludable, mediante la atencin mdica prenatal. Control del hipertiroidismo durante el embarazo. Ya que el objetivo del tratamiento es doble, se debe proteger a la madre y al beb mismo tiempo, es recomendable que el manejo lo haga un equipo interdisciplinario conformado por: obstetra, endocrinlogo, perinatlogo y neonatlogo. Una mujer embarazada y con Hipertiroidismo, puede y debe de estar compensada como si no estuviera embarazada. Es evidente que el tratamiento debe de ser de tipo mdico farmacolgico, es decir, con Medicacin Antitiroidea. NO es el momento de darle yodo radioactivo y tendran que darse circunstancias extraordinarias para exponerla al trauma que supone el tratamiento quirrgico. Cada caso es diferente, la decisin del mdico se basa en la suma de datos que obtiene de un interrogatorio mdico muy detallado, de los antecedentes obsttricos, de lo que observe en el examen fsico y de la adecuada interpretacin de las pruebas de laboratorio. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de hormona tiroidea dentro de los valores normales. El tratamiento puede incluir:

Monitoreo frecuente de niveles tiroideos, durante todo el embarazo, cada 15 a 20 das, para alcanzar un buen control antecualquier cambio. Frmacos Anti-tiroideos: cuando el hipertiroidismo es leve, los niveles de TSH son bajos y los de T4 son normales, no es necesario tratamiento. Pero cuando el problema es ms serio, el mdico seguramente va a administrarfrmacos antitiroideos que actan impidiendo la formacin de hormonas tiroideas.

El mdico buscar tener a la madre compensada, pero siempre con la dosis mnima, es decir en el borde de la compensacin,sin causar hipotiroidismo en el beb. Yodo Radioactivo.- No se recomienda el tratamiento en base a yodo radioactivo durante el embarazo, ya sea en pldora o gotas, ya que puede causar serios daos en la salud del embrin o el feto. Medicamentos beta-bloqueadores: estas drogas pueden ser extremadamente tiles en reducir la frecuencia cardiaca, los temblores y el nerviosismo hasta que una de las otras formas de tratamiento haya tenido la oportunidad de ejercer su efecto. Sin embargo, el mdico puede restringirlos para casos especiales y descontinuarlos pocas semanas antes de que termine el embarazo. Generalmente estos medicamentos causan bienestar en cuestin de horas, aun cuando no cambien los niveles de hormona tiroidea en sangre, Tratamiento Quirrgico. Tendra que plantearse bajo circunstancias especiales, para evitar el trauma que supone el tratamiento quirrgico. Generalmente se evita la cirugaen el primer trimestre, por el peligrodeaborto; y, durante el tercer trimestre, porque puede desencadenar un parto prematuro.

Alerta: Suspende los medicamentos y llama de inmediato al mdico, cuando se presenten cualquiera de estos signos o sntomas al estarlos tomando:

Fatiga Debilidad Dolor abdominal vago Falta de apetito Irritacin de la piel Fcil formacin de moretones Piel o conjuntiva de los ojos amarilla (ictericia) Dolor de garganta persistente Fiebre

En algunas mujeres, el mdico suspender el tratamiento en las ltimas 4 a 8 semanas del embarazo por atenuacindel hipertiroidismo que puede ocurrir durante el embarazo; sin embargo, deben estar bajo vigilancia(monitoreadas) por si hubiera algunarecurrencia despus del embarazo.

Qu sucede si no me dan tratamiento?

El hipertiroidismo puede afectar tanto a la madre como al beb en desarrollo y siempre existe el riesgo de que se presenten complicaciones. En el beb: si la madre no est controlada, se eleva el riesgo de presentar desarrollo hormonas tiroideaslas siguientes complicaciones, en el beb: 1. Aborto. Tanto el exceso de funcin tiroidea (hipertiroidismo) como la deficiencia de la misma, (hipotiroidismo), impiden que haya suficiente actividad nutritiva en la mucosa del tero, lo que dificulta la implantacin del vulo. En estas circunstancias, el riesgo de aborto, en el primer trimestre, es mayor en lamujer que sufre alteraciones en la glndula tiroides, que en la media de la poblacin. Taquicardia fetal (frecuencia cardiacamayora 160 lat/min). en el tercer trimestre del embarazo, puede ocasionar retardo del crecimiento intrauterino, as como parto prematuro. bito (muerte fetal) Peso bajo al nacimiento.

2.

3. 4.

5.

El hipertiroidismo en un recin nacido puede ocasionar: irritabilidad; rpido latido cardiaco, que puede llevar a la insuficiencia cardiaca; cierre prematuro de las fontanelas; pobre ganancia de peso; fiebre; vmito; diarreas; y, algunas veces, crecimiento del tiroides, que al presionar la trquea, puedeinterferir con la respiracin; sndrome de hiperviscosidad sangunea, (la sangre se vuelve espesa y pegajosa) e, incluso, hipertensin intracraneana (aumento de la presin dentro del crneo). Tanto las parturientas con enfermedad de Graves, como sus bebs, deben de ser monitoreados cercanamente, por el equipo mdico durante varios meses.

Si el cuadro clnico es exageradoy no se trata adecuadamente, pueden ocurrir insuficiencia cardiaca y muerte. La mortalidad es alta, entre un 15-20 %. En la madre: Entre las complicaciones que se presentan en la embarazada con hipertiroidismo y sin tratamiento, podemos mencionar lo siguiente:

Tormenta Tiroidea. Es una urgencia mdica que se caracteriza por una exacerbacin aguda de los sntomas del hipertiroidismo (taquicardia, etc.) y que se desarrolla en presencia de factores como: estrs; infeccin grave; induccin anestsica; trabajo de parto; ciruga; sndrome de abstinencia de FAT (frmacos antitiroideos); o despus del tratamiento con Yodo radioactivo (I-131), en pacientes con hipertiroidismo intenso.

Este exceso de hormona puede causar la muerte si no se diagnostica y trata oportunamente.

Pre eclampsia. Se asocia a la hipertensin (causada por una vasoconstriccin arterial, es decir, las arterias se angostan) lo que provoca disminucin en la llegada de sangre a rganos maternos importantes, como: riones, hgado, cerebro y tambin placenta. Como consecuencia, hay una disminucin de la llegada de alimentos y oxgeno al beb, que le impide crecimiento intrauterino adecuado, sefavorece la disminucin del volumen de lquido amnitico y, en casos extremos, puede ser causa de desprendimiento prematuro de placenta, lo cual implicanumerosos riesgos en la salud del beb. Es un trastorno que si no se trata, los altos niveles de hormona tiroidea pueden causar fiebre alta, deshidratacin, diarrea, frecuencia cardiaca rpida e irregular, shock y la muerte.

Si la embarazada tiene enfermedad de Graves o ha sido tratada de este problema con ciruga, o Yodo radiactivoantes del embarazo, los anticuerpos pueden seguir presentes en su sangre, an cuando los niveles de hormona tiroidea sean normales. Estos anticuerpos pueden atravesar, de la placenta al torrente sanguneo del beb y estimular su tiroides. Cuando la madre es tratada con medicamentos antitiroideos, resulta menos probableelhipertiroidismo en el beb porque estos medicamentos tambin atraviesan la placenta. Las mujeres que han tenido ciruga o tratamiento con yodo radiactivo deben informar a su mdico, para que el beb sea vigilado respecto aproblemas del tiroides, durante la segunda mitad del embarazo.