ESOFAGO

ANATOMIA QUIRURGICA El esofago es un conducto muscular que se inicia inmediatamente despues de la faringe y termina en el estomago a nivel del cardias. Cuando la cabeza se encuentra en la posicion anatomica normal, la transicion de faringe a esofago se ubica en el borde inferior e la sexta vertebra cervical. El esofago se encuenra adherido con firmeza por su extremo superior al cartilago cricoides y , por su extremo inferior al diafragma. El esofago se encuentra en la linea media, presenta una ligera desviacion a la izquierda en la porcion inferior del cuello y la parte superior del torax, y regresa a la linea media en la region central de torax, cerca de la bifurcacion de la traquea. En la region inferior del torax, el esofago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofagico.

Existen tres zonas de estreamineto normal del esofago: El estrechaiento superior se halla a la entrada del esofago y es creado por el musculo cricofaringeo; la luz de este segmento es de 1.5cm y corresponde a la region mas estrecha de todo el esofago. El estrechamiento de la parte media se forman cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esofago son empujadas hacia la luz de este , al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aortico , su diametro es de alrededor de 1.6cm El estrechamiento inferior se localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfinter gastroesofagico. El diamentro de eata zona varia en funcion del grado de distencion del esofago al paso de los alimentos, entre 1.6 y 1.9cm.

Estas zonas de estrechamiento normal tienden a retener los cuerpos extraos deglutidos y es comun que la mucosa que la recubre resulte lesionada por las sustancias corrosivas ingeridas a causa de un paso lento por estos sitios.

Regiones del esofago La region cervical del esofago mide alrededor de 5cm y desciende dorsalmente entre la traquea y la columna vertebral, del nivel de la 6ta vertebra cervical al nivel entre el espacio de la 1era y la 2da vertebra toracica. Los nervios laringeos recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre la traquea y el esofago. El nervio recurrente izquierdo se encuentra un poco ma cerca que el derecho, debido a la ligera desviacion del trayecto esofagico hacia la izqueirda y al desplazamiento lateral del nervio recurrente derecho para rodear la arteria subclavia derecha. A los lados se encuentran las vainas carotideas y los lobulos de la glandula tiroides. La regin toracica del esofago mide cerca de 20cm de largo. Comienza en el orificio superior del torax. En la porcion superior de este ultimo se localiza muy cerca de la pared posterior de la traquea y de la fascia prevertebral . Inmediatamente arriba de la bifurcacion de la traquea, el esofago se encuentra a la derecha de la aorta. Apartir de esta hacia abajo, tanto los nervios vagos como el plexo nervioso esofagico se ubican sobre la pared muscular del esofago. En su cara dorsal la porcin toracica del esofago sigue la curvatura de la columna vertebral y se halla en contacto estrecho con los cuerpos vertebrales. A partir de la 8va vertebra dorsal hacia abajo el esofago mantiene una posicion vertical separada de la columna vertebral para posteriormente atravesar el hiato diafragmtico.

La regin abdominal del esfago mide 2cm de largo e incluye el EEI. Comienza donde el esfago atraviesa el hiato diafragmtico y se halla rodeado por la membrana frenoesofagica, un ligamento fibroelastico que se origina en la fascia subdiafragmatica como continuacin de la fascia transversal que recubre el abdomen. Esta porcin del esfago es la que soporta la presin positiva de la cavidad abdominal.

Riego arterial del esofago La porcion cervical del esofago recibe riego principalmente de la arteria tiroidea inferior. La porcion toracica es regada por las arterias bronquiales La porcion abdominal recibe sangre de la rama ascendente de la arteria gastrica izquierda y de las arterias frnicas inferiores

La sangre de los capilares esofagicos fluye hacia el plexo venoso submucoso y luego continua hacia el plexo venoso periesofagico, apartir del cual se originan las venas esofagicas.

Riego Venoso del esofago En la region cervical las venas esofagicas drenan en la vena tiroidea inferior En la region toracica en la vena bronquial, acigos o hemiacigos En la region abdominal en la vena coronaria

La red venosa submucosa del esofago y la del estmago presentan continuidad; por ello en caso de obstruccin venosaportal este tipo de intercomunicacion resulta util para generar una via de riego colateral con el proposito del flujo sanguineo portal entre en la vena cava superior a traves de la vena acigos.

Inervacion del esofago La inervacin parasimptica del esofago depende principalmente del nervio vago. Los msculos constrictores de la faringe reciben ramas del plexo farngeo, que se encuentra en la superficie posterior y lateral del musculo constrictor medio y esta constituido por ramas farngeas de los nervios vagos y una pequea contribucin de los pares craneales IX y XI. La lesin de estos nervios interfiere no solo con e funcionamiento de las cuerdas vocales, sino tambin con el del esfnter cricofaringeo y con la movilidad del rea cervical del esofago que predispone a la presencia de bronco aspiracin durante la deglucin.

Drenaje linftico del esofago Los vasos linfticos ubicados en la submucosa del esofago son muy abundantes y estn ampliamente interconectados de manera que forman un solo plexo. En la submucosa hay mas vasos linfticos que capilares sanguneos. La porcion cervical del esofago tiene un drenajo linftico segmentario mas directo havcia los gancglios regionales; como resultado, las lesiones de esta region del esogafo presentan una diseminacin menor en la submucosa y un suministro linftico mas regionalizado.

HISTOLOGIA En la pared esofgica pueden reconocerse cuatro capas o tnicas distintivas, que son desde la luz hacia afuera: la mucosa, la submucosa, la muscular propia y la adventicia. Recordemos que el segmento del esfago cercano al estomago posee una serosa tpica en lugar de adventicia. La mucosa esta formada por un epitelio estratificado plano , una lamina propia o corion y una muscular de la mucosa. La submucosa esta formada por tejido conectivo. En la regin de la submucosa, cercana a la mucosa, se observan numerosos adenmeros mucosos y conductos excretores que se abren a la luz del rgano. La muscular propia presenta dos capas concntricas de fibras musculares: circular interna y longitudinal externa. La adventicia es rica en tejido adiposo, nervios, vasos sanguneos y linfticos.

FISIOLOGIA Mecanismo de la deglucin La deglucin es un acto ms complejo, que incluye al depsito de alimentos en la boca y las fases oral y farngea de la deglucin, hasta que el bolo alimentario pasa al esfago, a travs de la unin cricofarngea. Dentro de las estructuras anatmicas que participan en los mecanismos de la succin y de la deglucin, las ms importantes son cuatro y estn muy imbricadas. La primera de ellas es la cavidad oral, que est compuesta por la pared anterior, formada por los labios y los dientes (24 transitorios y 32 definitivos); la pared posterosuperior, constituida en sus dos tercios anteriores por el paladar duro y en su tercio posterior por la vula y el paladar blando, formado, a su vez, por cinco msculos. El piso de la boca est formado por la lengua y los msculos milohioideos y la pared posterior se comunica con la faringe.

Reflujo fisiolgico El Esfnter Esofgico Inferior (EEI) es la parte final del esfago en su unin con el estmago, y, aunque anatmicamente no posee caractersticas notables, funcionalmente es el encargado de mantener la presin esofgica a ese nivel, mayor que la presin intragstrica, impidiendo el paso de contenido gstrico en sentido inverso. El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estmago se escapa o refluye, hacia el esfago. El contenido gstrico es de pH cido por lo cual produce la sensacin de ardor epigstrico (en la boca del estmago) y si llega a la garganta o boca, tiene un sabor cido y amargo, sntoma que se denomina pirosis. El ardor y la pirosis son sntomas comunes, pero no necesariamente significan la existencia de una ERGE. Slo cuando estos sntomas son reiterativos puede ser considerado el RGE. Cualquier persona, incluyendo bebs, nios, y mujeres embarazadas, pueden presentarlo.

Despus de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado. Cuando se relaja, permite que partculas de cido y/o de alimento refluyan hacia el esfago. En pacientes con RGE, la distensin gstrica inducida experimentalmente aumenta el nmero de relajaciones transitorias de EEI, que son la causa principal de los episodios del reflujo. A medida que el nmero de relajaciones transitorias del EEI aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo incrementa, de tal modo que el tiempo acumulativo de contacto del material cido con la mucosa esofgica aumenta. Otro factor que aumenta el tiempo de exposicin al cido del esfago en pacientes con RGE es la peristalsis esofgica ineficaz. Aunque ocurre la peristalsis, la onda generada es ineficaz debido a la amplitud disminuida de las ondas peristlticas secundarias.

VALORACION DE LA FUNCIN ESOFGICA Para conseguir un tratamiento con buenos resultados de la enfermedad esofgica, es fundamental tener un cpnocimiento profundo de las deficiencias anatmicas y funcionales subyacentes en el paciente antes de tomar desiciones teraputicas. Las pruebas diagnoticas utilizadas hoy en dia se pueden dividir en cuatro grupos; a) pruebas para la detenccion de anomalas estructurales del esofago, b)pruebas para la bsqueda de alteracines funcionales del esofago , c)pruebas para hallar incremento de la exposicin del esofago al jugo gstrico, y d) pruebas para la funcin duodenogastrica en relacin con la enfermedad esofgica. Pruebas para la deteccin de anomalas estructurales Valoracin radiogrfica La primera prueba diagnostica en un individuo con sospecha de enfermedad esofgica debe ser un estuio con medios de contraste con bario o con trago de bario, que permita una valoracin completa del estomago y duodeno. La motilidad esofgica se valora de manera optima mediante la observacin del paso de varios tragos de bario, independientes a todo lo largo del rgano, con el sujeto en posicin horizontal. Las hernias hiatales demuestran con mayor facilidad si el enfermo se coloca en pronacin , debido a que esta posicin induce un incremento de la presion intrabdominal que favorece el desplazamiento de launion esofagogastrica hacia arriba del diafragma. Para hallar un estrechamiento esofgico distal como en le caso de anillos y estenosis , es indispensable obtener proyecciones con distencin completa de la region esogastrica.

 Valoracin endoscpica La esofagoscopia esta indicada en cualquier paciente que refiera disfagia incluso , si su estudio radiogrfico es normal . un estudio con bario previo al esofagosciopia auyda al endoscopista a dirigir su atencin a los sitios en que se observan cambios leves y estar alerta con respecto a puntos potencialmente peligrosos, como osteofitos de la vertebras cervicales, divertculos esofgicos y ulceras con penetracin profunda, asi como carcinomas. Al margen de la interpretacin que haga e radilogo del dati anmalo hallado la anomala estrcutural del esofago se debe confirmar de manera visual. La esofagoscopia flexible de fibra ptica es el instrumento de eleccin para la valoracin endoscopiaca inicial debido a la senciollo de su uso, su aceptacin por el paciente y la posibilidad de valorar de manera simultnea estmago y duodeno. La endoscopia rigida talves se necesite en casos especficos , y debe formar parte delos recursos endoscopista.

Pruebas para la deteccin de anomalas funcionales Manometria de gabinete La manometra esofagoica es una tcnica que se utiliza ampliamente para valorara la funcin motora del esofago y sus esfnteres. Esta indicada siemp que se sospeche una anomala motora del esofago con base en la presencia de sntomas de disfagia, odinofagoia, io dolor torcico de origen no cardiaco, en sujetos cuyo estudio con bario o la endoscopia no muestran anomalas esrucutrales definidad . la manometra esofgica es ncesaria en paryicular paraconfiarmr el daignostico de latraciones primarias especificas de la motilidad esogfagica (es decir, acalasia, espasmo esofgico difuso, esofago en cascanueces e hipertencion del EEI ). Tambien permite la identificacin de anomalas inespecficas de la motilidad esofgica y alteraciones motoras consecutivas a enfermedad sistmica , como esclerodermia, dermatomiositis, polimiodsitis o padeciemiento mixta del tej conjuntivo. En individuo con GERD sintomtica la manotria del cuerpo espfagicos permite indenticar deficiencias mecnicas del EEI, asi como valorar cuan adecuada es la peritalsis esofgica y la amplitud de las contracciones. La manometra se ha convertido en un auxiliar fundamental de la valoracin preoperatoria en enfermos que sern obejto de procedimeinto antirreflujo ya que permiten ls seleccin de al tcnica mas decuada con base en la funcin esofagca individual. La manometra esofgica se lleva acabo con transductores electonicos sensibles a la presion contenidos dentro de un catter o bien mediates cateterres perfundidios con agua que presentan orificuios laterales conectados a trnsductores externos. El catter casi siempr4 consiste con 5 trnsductores de presion o 5 sondas independientes perfundidas co agua y unidas ettre si . Manometra de alta resolucin Es una variante de la manotria convencional en la cual se usan multiples situos de regitro circunferenial , lo cual crea en esencia un mapa del esofago y sus esftinteres. Los catateretes de lata resolucin contienen 36 sensores de presion miniaturizados, los cuales se situan cada cm a

alos kargo del catater. Luego la mayora de datos generados por estos sectores se procesan y presntan en graficas lineales tradicionales. Impedancia esofgica La impedancia esofgica multicanal constituye una de las ms recientes herramientas diagnsticas aplicadas a la evaluacin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Esta tcnica se basa en la monitorizacin continua de la conductividad elctrica del esfago, a travs de electrodos situados en la longitud de una sonda, y en los cambios que un elemento como el bolo alimentario puede producir en dicha variable. Para llevrala a cabo Se pasa una sonda muy fina a travs de la nariz, que queda colocada en el esfago a 5 cms. del esfnter esofgico inferior. Esta sonda va conectada a un monitor que registra el pH del esfago durante 24 horas. Durante este periodo el paciente se marcha de la clnica y es conveniente que realice sus actividades normales, para poder evaluar con la mayor precisin posible lo que ocurre en su actividad diaria habitual. Se le pide que registre en un papel, cundo come, cundo se acuesta, cundo tiene molestias y cules son estas molestias. La forma de indicar estos eventos depende del sistema registrador y se le indicar cuando se le coloque la sonda. Debe regresar al da siguiente para retirar la sonda y se compara la informacin registrada por el monitor, con la informacin del diario del paciente. No es necesario que acuda en ayuno para retirarla. Ganmagrafia de transito esofgico Mediante una cmara de radiacin es posible filmar el transito esofagio de un bolo de agua de 10ml que contega coloide sulfurado de tecnecio 99 . eta tcnica permitidos demostrar la existecnica del yransito lento del bolo, en sujetos con diverasas anomalas motoeas del esofago, que incluye acalasia, esclerodermia, DES, y esofago en cascanueces.

Pruebas para deteccin del incremento de la exposicin a jug gstricos Vigilancia extrahospitalaria del ph de 24horas El mtodo ms directo para corroborar un incremento de la exposicin esofgica al jugo gstrico consiste en la colocacin a permanencia de un electrodo sensible al ph y , en fecha mas reciente por medio de una capsula para vigilancia del ph, por radio telemetra que es posible fijar a la mucosa esofgica. Esta ltima contiene un electrodo de antimonio sensible al ph situado en le interior de un contener con forma de capsula, que contiene una batera y mecanismo electrnicos que hacen posible la vigilancia y la transmisin de datos de ph durante 48 horas o radiotelemetria transcutanea hasta un aparato para recepcin de datos colocado en la cintura .

El dispositivo se introduce por va oral o nasal y se adhiere a la mucosa esofgica por medio de tcnicas de fijacin endoscpica. Transcurridas una o dos semanas, se elimina de forma espontanea . la vigilancia prolongada del ph esofagicose lleva a cabo con la colocacin de 24 horas de la sonda para ph o la capsula para telemetris 5cm arriba del borde superior deml esfnter distal, determinados por medios de medicin manomtrica. Deteccin radiogrfica del reflujo gastroesofgico La demostracin radiogrfica del reflujo gastroesofgicos vara en funcin de si el fenmeno es espontaneo o se induce mediante maniobras . el fenmeno es espontaneo solo en 40% de os individuos con sntomas clsicos de reflujo gastroesofgico. En la mayora con los pacientes con reflujo radiogrfico espontaneo es posible confirmar el diagnstico de aumento de exposicin esofgica al acido mediante vigilancia de ph esofgicos de 24 horas. Por consiguiente es un indicador confiable de a presencia de reflujo, la imposibilidad de observarlo no indica ausencia dela enfermedad.