I.

COMPLEJO DENTINO PULPAR La pulpa dental es un tejido inervado y vascularizado que es capaz de reaccionar a estmulos fsicos y promover una reparacin adecuada, con formacin de una barrera de tejido duro. Si el estimulo es severo, la capacidad de reparacin de la pulpa es excedida y puede progresar de una inflamacin irreversible a una necrosis. Sin embargo si la exposicin pulpar es discreta, sobretodo en dientes deciduos o permanentes jvenes, podra restablecer su condicin inicial manteniendo su vitalidad. Histologa En la pulpa de dientes deciduos los odontoblastos se alinean en la periferia del espacio pulpar y extienden sus procesos citoplasmticos dentro de los tbulos dentinarios. Dichas clulas presentan varias uniones que promueven la comunicacin intercelular y ayudan a mantener la posicin relativa entre una clula y otra. Debajo de la capa odontoblstica se encuentra un plexo extenso de nervios no mielinizados y capilares sanguneos. El ncleo de la pulpa dental contiene grandes vasos y nervios, rodeados por tejido conectivo laxo.

El odontoblasto post-mittico original, responsable de la dentinognesis primaria, sobrevive por el tiempo de vida del diente, a no ser que se encuentre sometido a una injuria. Dichas clulas permanecen en un estado de latencia

despus de la dentinognesis primaria y la formacin de dentina secundaria fisiolgica representa un nivel basal de la actividad celular en el periodo de descanso. Debido a sus prolongaciones, los odontoblastos conforman la mayor parte del complejo dentino pulpar. La pulpa se forma a partir de la papila dental, tejido mesenquimal, bajo el epitelio oral, capaz de ejercer un papel inductor sobre la formacin del rgano del esmalte. Los estadios tempranos del desarrollo se caracterizan por la proliferacin de fibroblastos y la diferenciacin de los odontoblastos. El rgano joven se caracteriza por un alto contenido celular con pocas fibras y rico suministro sanguneo. La pulpa joven est dominada por clulas, que parecen disminuir en nmero, a medida que aumentan los vasos sanguneos, nervios y tejido fibroso. La arquitectura de la pulpa no se parece a la de otros rganos del cuerpo. Tanto los vasos aferentes como los eferentes y los nervios entran y salen de este rgano en el mismo sitio y en varios lugares dependiendo de las races del diente. Durante la erupcin dental, la pulpa coronal se diferencia rpidamente en una zona central, que contiene grandes vasos y nervios y una zona perifrica, con un rea celular rica, un rea libre de clulas y un rea dentinognica. El espesor dentinal (distancia comprendida entre la unin amelodentinal y la cmara pulpar) varia entre 1.5 mm y 3.0 mm, en el rea dentinognica. Esta variacin depende del tipo de diente, superficie y edad de ste. Con el transcurso del tiempo, el espesor de la dentina aumenta y la velocidad, con que lo hace, disminuye. Sumikawa y colaboradores encontraron que cerca de la unin amelodentinal, la densidad tubular (nmero de tbulos/mm2) parece mayor en los dientes primarios que en los permanentes. Se debe aclarar que se analizaron solo dientes anteriores. En los primeros molares primarios el espesor dentinal por superficie, el dimetro de los tbulos dentinales y la densidad tubular es menor en el 1/3 medio coronal en relacin con los segundos molares. Adems, se ha sugerido que la densidad tubular numrica tiende a disminuir de coronal a apical y con una posicin ms posterior del diente.Estos valores parecen tener

implicaciones importantes en la adhesin de los materiales dentales, debido a su influencia en la permeabilidad dentinal. Esta permeabilidad es la responsable de la entrada de bacterias e irritantes en la pulpa. Se ha observado que en los molares primarios, la permeabilidad aumenta con la reduccin del espesor dentinal, por aumento en el dimetro y en la densidad tubular. Los avances recientes en el campo de la formacin dentinal han abierto nuevas alternativas para la terapia pulpar. Se podra inducir la formacin de dentina reparativa con protenas dentinognicas, similares a las protenas del cuerpo humano. Urist observ que la matriz sea desmineralizada estimul la formacin sea cuando se implant en un msculo y concluy que la matriz sea contena un factor capaz de realizar una autoinduccin; llam a este factor Protena Morfogentica sea (BMP). La BMP se ha relacionado con el desarrollo dental. La expresin de BMP se aumenta durante la

diferenciacin final de los odontoblastos y tambin

induce gran cantidad de dentina reparativa sobre la pulpa. Actualmente, se optimizan las tcnicas para aislar las clulas madre pulpares y manipular su crecimiento in vitro. De esta manera, la terapia celular con BMP puede volverse una realidad clnica hacia un tratamiento biolgicamente regenerativo.

II. MECANISMOS DE RESPUESTA. a) Ante una injuria

El complejo dentino pulpar responde ante la injuria formando tejido duro nuevo, mayormente dentina terciaria incrementada la distancia entre la injuria y la pulpa y, algunas veces, disminuyendo la permeabilidad dentinaria del rea. Por lo tanto, en caso de una injuria leve, los odontoblastos responsables de la odontogensis primaria pueden con frecuencia sobrevivir al reto y son estimulados a secretar dentina reactiva por debajo del lugar de la injuria. Ya que los odontoblastos originales son responsables por esta secrecin de matriz, habr siempre continuidad tubular y comunicacin con la matriz de la dentina primaria. La dentina reactiva puede ser considerada como una extensin fisiolgica. Sin embargo, ya que se trata de una respuesta patolgica a la injuria, debera ser catalogada de manera distinta a la dentinognesis primaria y secundaria. Cuando la injuria es severa, los odontoblastos debajo de la injuria pueden morir, pero si en la pulpa existen condiciones ptimas, una nueva generacin de clulas tipo odontoblastos pueden diferenciarse de las clulas que se encuentran por debajo, secretando una matriz de dentina reparativa. Pero entonces cmo determinamos cules son los factores de estimulacin de actividad odontoblstica. Se ha reportado que una familia de los factores crecimiento, la superfamilia de factores de transformacin del crecimiento (TGFa) tienen efectos extensivos en las clulas mesenquimales de varios tejidos conjuntivos. Durante el desarrollo dentario, los odontoblastos secretan TGFas, y alguno de ellos permanecen secuestrados durante cualquier proceso que conlleve a la disolucin de tejidos, como por ejemplo en la caries dental o en el uso de cidos grabadores.

b) Ante la caries dental Cuando el proceso de caries dental avanza hacia la dentina, la dentina esclertica es formada por oposicin de minerales dentro y entre los tbulos y se secreta dentina reactiva terciaria. La dentina esclertica se observa radiogrficamente como una zona radiopaca, ya que la aposicin de minerales

incrementa la radiopacidad de la dentina. La calidad y la cantidad terciaria dependen de la profundidad y la proporcin de avance de la lesin de caries. Cuanto ms rpido es el avance de la lesin, ms pobre y ms irregular ser la dentina reparativa. Adems si la intensidad del irritante es muy alto, el proceso citoplasmtico del odontoblasto degenera formndose tractos muertos. Cuando el proceso de caries avanza de manera ms rpida que la elaboracin de dentina reactiva, los vasos sanguneos de la pulpa se dilatan y algunas clulas inflamatorias dispersas empiezan a ser evidentes. Si la remocin de la dentina cariada es realizada y el sellado del diente es exitoso, entonces la inflamacin puede ceder. En cambio si no se tratase la lesin, eventualmente se produjera una exposicin franca. La pulpa reaccionar con un infiltrado de clulas inflamatorias agudas y la pulpitis crnica se convertir en aguda. Un pequeo absceso puede formarse por debajo del rea expuesta y las clulas de inflamacin crnica pueden formarse ms all del rea central de la irritacin. El resto de la pulpa puede permanecer sin inflamacin. Si la exposicin persistiera, la pulpa puede sufrir necrosis parcial y en algunos casos, necrosis total. Por lo tanto el drenaje es un factor importante en la evolucin del estado pulpar.

TERAPIA PULPAR: La pulpa contiene nervios, vasos sanguneos, tejido conectivo y clulas de reparacin. El propsito de la terapia pulpar en Odontopediatra es mantener la vitalidad del diente afectado (por lo que el diente se no se pierde). La caries dental (cavidades) y lesiones traumticas son las principales razones por diente a requerir terapia pulpar. terapia de la pulpa se refiere a menudo como un

tratamiento de nervio "," los conductos radiculares nios "," pulpectoma "o"

pulpotoma ". El comn dos las formas de tratamiento pulpar en dientes de los nios son los pulpotoma y pulpectoma. Una pulpotoma elimina la pulpa enferma tejido dentro de la porcin coronal del diente. A continuacin, un agente se coloca para prevenir el crecimiento bacteriano y para calmar el tejido nervioso restantes. Esto es seguido por una restauracin final (por lo general una corona de acero inoxidable). Un pulpectoma es necesario cuando la pulpa est involucrada toda (en el conducto radicular (s) del diente). Durante este tratamiento, el tejido pulpar enfermo se elimina por completo tanto de la corona y la raz. Los conductos son limpiados, desinfectados y en el caso de los dientes primarios, llenos de un material reabsorbible. A continuacin, una restauracin final se coloca. Un diente permanente que se rellenarn con un material no-reabsorcin.