SIMULAO REALSTICA NO ENSINO DE ENFERMAGEM Giane Elis de Carvalho Sanino Resumo: O processo de elaborao das diretrizes curriculares para

os cursos de graduao, desencadeado pelo Ministrio da Educao e Cultura e pelo Conselho Nacional de Educao em 1997, insere-se numa adaptao das Instituies de Ensino Superior (IES) s novas exigncias dos organismos internacionais, visando adequar a formao de profissionais ao atendimento das demandas de um mercado globalizado. As prticas pedaggicas para a graduao em Enfermagem tendem a incidir sobre estas diretrizes nacionais. As tendncias pedaggicas para a educao superior em sade apontam para a adoo das metodologias inovadoras, onde o currculo o elemento configurador da seleo de contedos a ser desenvolvido no curso, desvelando a sistemtica do processo ensinoaprendizagem. O uso da simulao realstica na educao dos profissionais de sade permite aos alunos praticar as habilidades necessrias em um ambiente que permite erros e crescimento profissional, sem arriscar a segurana do paciente. Assim, os alunos aprimoram suas habilidades clnicas sem perigo de prejudicar o paciente durante o processo de aprendizagem em que o conhecimento construdo a partir de situaes programadas, representativas da realidade da prtica profissional, simuladas por prottipos, pacientes-atores em ambiente protegido e controlado. um mtodo tambm til para avaliar desempenhos e habilidades clnicas, pois permite controle de fatores externos, padronizao dos problemas apresentados pelos pacientes e feedback positivo para os alunos, aumentando o autoconhecimento e a confiana destes. O objetivo deste artigo identificar as futuras direes para o uso da simulao no ensino em enfermagem. Palavras-Chave: Simulao Realstica, Ensino em Enfermagem, Utilizao de Novas Tecnologias. Introduo O processo de elaborao das diretrizes curriculares para os cursos de graduao, desencadeado pelo Ministrio da Educao e Cultura e pelo Conselho Nacional de Educao em 1997, insere-se numa adaptao das Instituies de Ensino Superior (IES) s novas exigncias dos organismos internacionais, visando adequar a formao de profissionais ao atendimento das demandas de um mercado globalizado. As prticas pedaggicas para a graduao em Enfermagem tendem a incidir sobre essas diretrizes nacionais. As tendncias pedaggicas para a educao superior em sade e enfermagem apontam para a adoo das metodologias inovadoras, onde o currculo o elemento configurador da seleo de contedos a ser desenvolvido no curso desvelando a sistemtica do processo ensino-aprendizagem.

O uso da simulao na educao dos profissionais de sade permite aos alunos praticar as habilidades necessrias em um ambiente que permite erros e crescimento profissional, sem arriscar a segurana do paciente. Assim, em um programa de educao profissional, os alunos aprimoram suas habilidades clnicas sem perigo de prejudicar o paciente durante o processo de aprendizagem onde o conhecimento construdo a partir de situaes programadas, representativas da realidade da prtica profissional, simuladas por pacientes-atores em ambiente protegido e controlado. um mtodo til para avaliar desempenhos e habilidades clnicas, pois permite controle de fatores externos, padronizao dos problemas apresentados pelos pacientes e feedback positivo para os alunos, aumentando o autoconhecimento e a confiana destes. Conceitos As tcnicas de simulao no aprendizado em sade surgiram do treinamento militar e simuladores de vo. A metodologia expandiu rapidamente em todo mundo e hoje, equipamentos de ltima gerao reproduzem perfeitamente os mais diversos cenrios e comportamentos do corpo humano, que podem simular, entre outras situaes de emergncia, uma parada cardiorrespiratria ou procedimentos mais complexos como pneumotrax e cateterismo. Alguns termos relacionados simulao exigem uma definio. Gaba
(1

definiu a simulao como uma

"tcnica, e no uma tecnologia, para substituir ou ampliar experincias reais com experincias guiadas, muitas vezes envolvente na natureza, que evocam ou replicam aspectos substanciais do mundo real de uma forma totalmente interativa". Este autor ainda descreve um simulador como um "dispositivo" que imita um paciente real ou uma parte do corpo humano, e que capaz de interao com o aluno. Tanoeiro e Taqueti ()), tambm, tm notado que qualquer dispositivo que reproduz parte de um sistema ou processo pode ser adequadamente definido como um simulador. Embora os defensores da simulao afirmem que o uso de simulao na educao das profisses de sade promove a segurana do paciente, outros argumentam que, at o momento, no h estudos suficientes que comprovem que a simulao contribuiu para o aumentou da segurana dos pacientes. Alguns autores, no entanto, afirmam que h evidncias de que o treinamento de simulao tem melhorado a satisfao do aluno e segurana em outros campos de alto risco, tais como o setor da aviao . Numa perspectiva pedaggica, a quantidade de conhecimento exigido hoje para a prtica de cuidados seguros aos doentes exige a adoo de uma pedagogia que vai alm do ensino didtico tradicional.

Educao tradicional baseia-se fortemente em inteligncia lingustica e memorizao. Em contraste, um currculo de simulao bem concebido se baseia em mltiplas inteligncias e centrada no aluno. A simulao especfica rea da sade uma tentativa de reproduzir os aspectos essenciais de um cenrio clnico para que, quando um cenrio semelhante ocorrer em um contexto clnico real, a situao possa ser gerenciada facilmente e com xito ((1)). A simulao, enquanto um mtodo de treinamento seguro cada vez mais utilizada para a formao de profissionais de sade em todas as disciplinas, porm h falta de evidncias da eficcia do treinamento de simulao no ensino de enfermagem (2). O aprendizado que ocorre nos laboratrios clnicos e de habilidades pode ser de alta qualidade, porque os alunos tm tempo e vontade para cometer erros e aprender com eles em um ambiente seguro e simulado (3). Quando a simulao realizada de uma maneira formativa, como em uma atividade de ensinoaprendizagem, o objetivo melhorar o desempenho do aluno. Nesta situao, os estudantes recebem retroalimentao do educador e dos colegas, e refletem sobre seus conhecimentos, habilidades e pensamento crtico em relao simulao (4). Simulao na Educao em Enfermagem Historicamente, o ensino das habilidades de enfermagem sempre se apoiou no uso da simulao. Os recursos anteriormente disponveis favoreciam o uso da demonstrao e devoluo de tcnicas, nem sempre contextualizadas, e em um ambiente pobre de respostas e de interatividade. Os novos paradigmas da educao e da tecnologia permitiram avanar para o conceito de simulao. Os Estados Unidos aliaram o desenvolvimento tecnolgico e a necessidade de simulao em situaes de risco que influenciaram o seu uso na Enfermagem. O primeiro registro de uso do manequim data da dcada de 1910, tornando-se popular nos anos de 1950 com evoluo para os tipos de mdia e alta fidelidade. No Brasil, desde 1920, h registros do uso em escolas tradicionais de enfermagem, demonstrando posio vanguardista de apropriao do modelo anglo-americano. (5). Ainda que representem aumento nos investimentos necessrios formao profissional, essas tecnologias vm ao encontro das expectativas de novas geraes de estudantes de Enfermagem que, inseridos na aprendizagem mediada pela informtica, combinam texto, planos de fundo, fotografias, materiais grficos, udio e vdeo numa nica apresentao de tela nos diversos equipamentos, tais como computador, celular, palm e smartphone. (6). Esses recursos exigem cada vez mais raciocnio preciso e deciso rpida, pelo processo simultneo de combinao dos sentidos da viso, audio e tato que, relacionados simulao, tornam-se um

fenmeno de retroalimentao do comportamento pertencente prpria ps-modernidade, e geram impacto na histria do aprendizado de Enfermagem. Alm desses elementos, devido ao aumento do nmero de cursos da rea de sade, da quantidade de alunos em campos de estgio e do seu impacto nos custos de aprendizagem, faz-se necessrio o uso da simulao no atual cenrio econmico. Os Estados Unidos e a Inglaterra detectaram o problema dos custos, associado diminuio da proporo de ambientes clnicos, o que levou menor disponibilidade relativa de pacientes para a experincia dos estudantes. No Brasil, o nmero de cursos de graduao em Enfermagem saltou em 88%, no intervalo de 2004 a 2009, o que provavelmente resultou na diminuio da quantidade de ambientes clnicos disponveis para a prtica clnica supervisionada. Dados do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo (COREN-SP) demonstraram que em de dezembro de 1999 houve 189 autorizaes para estgios e o cadastramento de 5.706 instituies de sade neste Estado. Segundo essa mesma instituio, em 2009, houve 1.347 autorizaes para estgio e cadastramento de 11.942 instituies de sade. A anlise dessas duas variveis permite verificar que a razo entre as autorizaes de estgio de 2009 e 1999 foi trs vezes maior que a razo entre o nmero de instituies de sade cadastradas (IE de Sade 2009 / IE de Sade 1999). E, considerando, tambm, que nem todas as instituies de sade cadastradas no COREN-SP oferecem campos de estgio, possvel inferir que as oportunidades de aprendizado nestes campos sofreram decrscimo ou esto mais concorridas ((7). ). Sendo assim, a simulao evita a exposio desnecessria do paciente a erros iatrognicos e melhora o aproveitamento do tempo de contato entre este e o estudante, deixando para o campo clnico o aprendizado das habilidades impossveis de serem trabalhadas com o manequim, tais como reaes fisiolgicas complexas, habilidades de comunicao e tratamento humanizado. A experincia A simulao tem sido utilizada internacionalmente na rea da sade, produzindo evidncias cientficas de sua efetividade no processo ensino/aprendizagem. Na busca de excelncia, observa-se no Brasil, o crescente investimento na construo de Centros de Simulao Realstica nas universidades e instituies de sade (hospitais privados). Ressalta-se aqui a experincia na aplicao da simulao em um curso tcnico em enfermagem, onde a autora do presente estudo atua como Diretora Pedaggica. O aprendizado em sade sempre teve a prtica como forma de desenvolvimento de habilidades e contato primrio com o conhecimento. Assim, o ensino em Sade como o conhecemos hoje, praticado

em escolas, sempre foi ministrado por um mestre que convivia intensamente com os alunos e deles se fazia acompanhar em todos os seus momentos de prtica, principalmente para o desenvolvimento de habilidades to necessrias para o exerccio da atividade assistencial futura. Com a evoluo das cincias da Sade, cincias da Educao e da Informtica, o papel da escola foi assumindo gradativamente o lugar de protagonista e novas tecnologias foram associadas ao ensino, incluindo os Laboratrios de Simulao como recurso de aprendizagem para os cursos de graduao em sade, particularmente os de Enfermagem. Assim, com foco voltado para oferecer cada vez mais a excelncia no atendimento, o HCor Hospital do Corao, em So Paulo, inaugurou em 13 de abril de 2009 o seu Centro de Ensino Treinamento e Simulao (CETES HCor) e o Curso Tcnico em Enfermagem em parceria com o Colgio da Cidadania Zumbi dos Palmares. O CETES-HCor um dos mais completos e modernos centros de educao na rea da sade que utiliza a simulao, por meio de manequins e robs que imitam situaes emergenciais e cenrios clnicos diversos do ambiente hospitalar e pr-hospitalar, como principal ferramenta de treinamento. O CETES-HCor iniciou parcerias com diversas instituies como a American Heart Association (AHA), Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e, tambm o primeiro centro no Brasil afiliado a Society for Simulation in Healthcare (SSH), dentre os atuais 147 afiliados em todo mundo (7). O CETES-HCor oferece o que h de mais moderno no ensino mdico e capacitao de profissionais da rea, com duas salas de simulao e uma de controle onde sero controlados os movimentos e reaes dos robs, laboratrio, duas amplas salas de aula, biblioteca, entre outras instalaes. O ensino baseado em simulao uma nova vertente na qualificao de profissionais de sade e est entre as mais eficazes maneiras de melhoria no atendimento assistencial. A formatao de todos os cursos conta com o respaldo do Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor . O objetivo do Centro a realizao de cursos para diversos profissionais que atuam diretamente no cuidado de pacientes em emergncias cardiolgicas, primeiros-socorros, medicina intensiva e simulao das mais diversas situaes clnicas e assistenciais em sade, como parada cardiorrespiratria, em ambiente hospitalar, pr-hospitalar e a populao em geral. Tambm se pretende formatar cursos para escolas, empresas, alm do pblico leigo. O profissional treinado adquire maior conhecimento e, consequentemente, alia uma melhora significativa no desempenho e segurana no atendimento aos pacientes, afastando assim a probabilidade de erros mdicos. Deste modo, a simulao aplicada ao ensino em sade uma tcnica

destinada a substituir experincias de pacientes reais, por casos clnicos reproduzidos artificialmente em cenrios ou manequins, evocando aspectos do mundo real de maneira interativa. Neste aspecto, dentro da enfermagem, o papel do educador o de criar experincias de aprendizagem que amarram os fundamentos tericos de enfermagem experincia clnica. Assim, percebe-se que somente quando o educador em enfermagem capaz de fazer a ligao entre a informao didtica e experincia clnica, o aluno ir atingir o nvel de competncia exigido por meio de uma aprendizagem significativa, gerando assim benefcios na prtica assistencial em sade. A Prtica Docente em Simulao As prticas de ensino de simulao constituem recurso primordial para o ensino-aprendizagem, vislumbrando o que dever ser a educao no futuro. O laboratrio de simulao realstica e um facilitador para o ensino-aprendizagem do processo do cuidar em enfermagem um recurso pedaggico para o desenvolvimento das competncias e habilidades inerentes profisso, alm de possibilitar respeito ao ritmo da aprendizagem do aluno individualmente, facilitando o processo ensinar/aprender. Contribui ainda na superao da questo da tica no trato com os usurios que procuram o atendimento de sade, tanto na rede pblica quanto na privada. Para a maioria das pessoas, incluindo os profissionais de Enfermagem, o laboratrio conhecido simplesmente como Laboratrio de Enfermagem ou Laboratrio de Prticas de Enfermagem. Vale ressaltar que o laboratrio acompanha o indivduo na escola durante a sua formao e durante a sua vida profissional, tendo em vista que a maioria das instituies hospitalares utiliza este recurso nos programas de Educao Continuada ((10)). Neste aspecto, a Legislao Educacional (sobretudo a Lei n 9.394/96 - Diretrizes e Bases da Educao Nacional LDB) bem clara sobre o assunto, tanto para o ensino de nvel mdio quanto para o de nvel superior. As escolas que desejam ter em seu currculo cursos tcnicos e de graduao em Enfermagem e/ou outros da rea da Sade, para terem seus projetos aprovados pelos rgos governamentais competentes Secretrias/Conselhos de Educao ou MEC, j devem ter dimensionado em seu Projeto Pedaggico: espao fsico, equipamentos, materiais, enfim, todos os recursos necessrios para a realizao do desenvolvimento das habilidades prticas dos cursos que se pretende implantar. A existncia destes recursos ser verificada posteriormente, in loco, pelos supervisores das Secretarias de Educao (ensino mdio) ou pela Comisso de Especialistas do MEC (ensino superior) para a aprovao ou no do projeto . Deste modo, para Melo (6)(11), as atividades realizadas em laboratrios de prticas de ensino devem estar fundamentadas nos quatro pilares da aprendizagem: aprender a aprender; aprender a fazer; aprender a

viver juntos e aprender a ser, auxiliando, particularmente, no desenvolvimento de duas destas habilidades: o aprender a fazer - que tenha a ver com a capacitao para o trabalho intelectual ou tcnico, e o aprender a viver juntos - que diz respeito a interagir com os outros na formao de comportamentos e habilidades, atingindo, assim, a docentes e alunos. O docente, quando em aulas em laboratrio, alm de ampliar a capacidade de interagir com o outro e da flexibilidade no ensinar, tem a ocasio propcia para avaliar seu papel como educador. Considerando que nem todas as habilidades e atitudes podem ou devem ser treinadas na situao de vida real, o laboratrio torna-se um cenrio estratgico e valioso no desenvolvimento das prticas de ensino (7) . Cabe ressaltar que, de acordo com Melo
(11)

, o cuidado requer do futuro profissional de Enfermagem o

desenvolvimento de determinados procedimentos que exijam dele o conhecimento cientfico que d o suporte e a destreza para a execuo livre de riscos para o cliente, ele prprio, a equipe de sade e a comunidade, e as atitudes, relacionadas aos aspectos ticos, polticos e filosficos da enfermagem. Por outro lado, o novo padro tecnolgico e cultural que se apresenta um campo desconhecido para o docente, que, ao invs de ter um abrigo, um ponto pacfico que o auxilie a desemaranhar situaes problemticas, uma situao problemtica em si, que precisa ser interpretada, questionada e investigada, objetivando a reconstruo de novos padres e a ampliao dos conhecimentos da ciberntica, para que possam, futuramente, ser transmitidos e mais bem trabalhados na rea do ensino e aprendizagem (8). A tecnologia est modificando o trabalho na sade, bem como transformando o processo de trabalho do enfermeiro e do docente. Para Schtz (9), o significado de "pertena a novos grupos" gera um confronto de valores culturais, exigindo uma anlise profunda da situao, para que possam ser testados e reconstrudos novos valores, num processo contnuo de evoluo e de inter-relao social, onde as concepes fortemente constitudas so reconstrudas, levando s transformaes que geram novos comportamentos. Entretanto, as mudanas educacionais no ocorrem automaticamente e dissociadas do mundo-vida. necessrio que o professor valorize o dilogo, a troca, a relao interpessoal e acredite que se pode aprender dialogando, discutindo, trocando idias. Se esses pressupostos no tiverem significncia, o potencial da tecnologia no ser reconhecido, perpetuando-se o modelo de ensino conservador e tradicional, descolado da realidade. Nessa perspectiva, a construo de competncias docentes para a efetivao da insero da tecnologia por meio da simulao no ensino de enfermagem, deve contemplar polticas institucionais pr-ativas de valorizao do ensino e, de desenvolvimento tecnolgico dos docentes que atuam na formao de profissionais para as demandas da sociedade contempornea, fundamentada na reflexo tico-poltica,

em contraposio aos modismos tecnolgicos e aos interesses econmicos, visando integrar as novas tecnologias s necessidades da profisso e a dimenso humana da enfermagem. Dessa maneira, depreende-se de acordo com Peres; Kurcgant a necessidade de inserir as diversas tecnologias da informao e da comunicao na formao de enfermeiros, preparando-os para os desafios tecnolgicos na assistncia sade, na gesto e na definio de referncias ticas e cientficas, priorizando a interao humana que acontece, especialmente, no trabalho da enfermagem. Assim, considerar o sentido da relao humana no processo educacional coletivo o desafio mais importante do professor de enfermagem que precisar aprender a faz-lo em ambientes reais e virtuais. Concluso No campo da Enfermagem, as opes pedaggicas adotadas refletem a ideologia do contexto em que se inserem, tendo por base uma concepo de como se quer que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir da, sejam capazes de transformar a realidade, se assim o desejarem. Deste modo, a idia de formao que se fundamenta na pedagogia da simulao mediante a insero em realidades concretas privilegia uma educao voltada para a prtica. Assim, esta, antes decorrente da aproximao com docentes considerados exemplos, hoje requer preparo acadmico condizente com as propostas de domnios ligados pedagogia e tecnologia. Seja em sala de aula como no estgio e/ou na simulao realstica, o ensino deve ser voltado para a formao geral do indivduo, e, nesse processo, a simulao contribui para o desenvolvimento de habilidades humanas e tcnicas que levaro o acadmico descoberta de novas possibilidades de conhecimento em conformidade com as demandas sociais, polticas, ticas e cidads. Sendo assim, a pedagogia da simulao surge como uma estratgia de ensino-aprendizagem para o docente, na construo de experincias que exijam reflexo do aluno de Enfermagem, possibilitando a este adquirir a capacidade de auto conduzir o seu prprio processo formativo. Um dos limites deste estudo e que necessita de maior aprofundamento em pesquisas posteriores sobre prticas pedaggicas no ensino de enfermagem abrange a descrio dos tipos de simulaes utilizadas, a anlise docente-aluno na avaliao formativa da simulao, e os benefcios da simulao na educao em sade.

Referncias

1 Gaba, D. The future vision of simulation in health care. Quality and Safety in Health Care , v. 13, n.1, p. 2-10, 2004. ) Tanoeiro, J.; Taqueti, V. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Quality and Safety in Health Care, v. 13, n. 1, p. 11-18, 2004. Jeffries, P. R.; Mcneilis, A. M.; Wheeler, C. A. Simulation as a vehicle for enhancing collaborative practice models. Crit Care Nurs Clin N Am.; v.20, p. 471-80, 2008.
(1)

2 Alinier, G.; Hunt, W. B.; Gordon, R.; Hardwood, C. Effectiveness of intermediate-fidelity simulation training technology in under-graduate nursing education. JAdv Nurs.; v. 54, n. 3. p. 359-69, 2006. 3 Godson, N. R.; Wilson, A.; Goodman, M. Evaluating student nurse learning in the clinical skills laboratory. Brit J Nurs.; v.16, n.15, p.942-5, 2007. 4 Santos, M. C.; Leite, M. C. L. A avaliao das aprendizagens na prtica da simulao em enfermagem como feedback de ensino. Rev. Gacha Enferm., Porto Alegre (RS); v. 31, n.3, p.552-6, set., 2010. 5 Vieira, R. Q.; Caverni, L. M R. Manequim de Simulao Humana no Laboratrio de Enfermagem: uma reviso de literatura. [on line]. 2011. Disponvel em: < http://www.abennacional.org.br/centrodememoria/here/n3vol1artigo7.pdf> Acesso em 23 ago 2011. 6 Warschaeur, M. Tecnologia e incluso social: a excluso digital em debate. So Paulo: Senac, 2006. (7). COREN - Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Estatsticas de profissionais e instituies, dezembro 1999. So Paulo. Disponvel em: <http://www.corensp.gov.br/internet/072005/consulta/estatistica/pdf_estatistica.php? TIPO=cidades&MESANO=121999> Acesso em 19 jul. 2011. COREN - Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Estatsticas de profissionais e instituies, 2009. So Paulo. Disponvel em: <http://www.corensp.gov.br/internet/072005/consulta/estatistica/pdf_estatistica.php?TIPO=cidades&MESANO=052009> Acesso em 19 jul. 2011. 7 Campos, M. V. V. Centro de ensino treinamento e simulao CETES (Hcor) e curso tcnico em enfermagem. [on line]. Abril, 2009. Disponvel em:< http://www.revistavigor.com.br/2009/04/20/centro-de-ensino-treinamento-e-simulacao-cetes-hcor-ecurso-tecnico-em-enfermagem/ Acesso em 20 ago 2011. (10) Melo, C. Portal da Enfermagem Laboratrio de Simulao [on line] 2011. Disponvel em: <http://www.portaldaenfermagem.com.br > Acesso 18 jul. 2011. 8 Peres, H. H. C. e Kurcgant, P.. O ser docente de enfermagem frente a informtica. Rev. Latino-Am. Enfermagem; v. 12, n.1, pp. 101-108, 2004. 9 Schtz, A. Estudos sobre teora social. Buenos Aires (AR): Amorrortu; 1974.