Sarcomas seos y de Ewing

La supervivencia de los pacientes con osteosarcoma ha mejorado drsticamente a lo largo de los ltimos 30 aos, en gran parte debido a los avances en quimioterapia.

Introduccin
La supervivencia de los pacientes con osteosarcoma ha mejorado drsticamente a lo largo de los ltimos 30 aos, en gran parte debido a los avances en quimioterapia. Antes de la era de la quimioterapia efectiva, el 80-90% de los pacientes con osteosarcoma desarrollaban enfermedad metasttica a pesar de conseguir un control local de la enfermedad. Ello induca a pensar que en el momento del diagnstico la mayor parte de los pacientes tenan enfermedad metastsica no detectable (micrometastsica). Cuando comenzaron a utilizarse los primeros regmenes de quimioterapia, durante la dcada de los 70, la supervivencia a 5 aos se increment desde menos del 20% a un 40-60%. Posteriormente se pudo demostrar, en los aos 80, que la quimioterapia adyuvante incrementaba la probabilidad de supervivencia global y el tiempo libre de recada. Los frmacos usados en estos estudios fueron las dosis altas de metotrexato, la doxorrubicina, la bleomicina, la ciclofosfamida, la actinomicina D, la vincristina y el cisplatino. Con el desarrollo de tratamientos multimodales (quimioterapia + ciruga), al menos dos terceras partes de los pacientes que no tienen metstasis en el momento del diagnstico alcanzarn supervivencias prolongadas. Entre el 25-50 % de los pacientes con enfermedad metastsica pueden conseguir una supervivencia larga sin recada. Como se ha dicho previamente, los sarcomas seos son enfermedades poco frecuentes y que requieren la actuacin coordinada de diferentes equipos de especialistas. Por ello siempre es recomendable que el diagnstico y el tratamiento se realicen en centros en los que exista experiencia en el abordaje multidisciplinar de esta enfermedad.

Aspectos especficos del diagnstico

Los aspectos ms importantes del proceso diagnstico se mencionaron previamente. Desde el punto de vista del diagnstico de la extensin de la enfermedad, una de las clasificaciones de estadio ms sencillas y utilizadas es la de Enneking. Las distintas categoras se obtienen segn el grado de malignidad del osteosarcoma (estadio I-tumor local de bajo grado; estadio II-tumor local de alto grado) o la presencia de metstasis a

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distancia (estadio III); los estadios I y II se subclasifican en A B segn si la es afectacin intrao extracompartimental, respectivamente. Otra clasificacin usada con frecuencia es la del American Joint Committee on Cancer (AJCC). La diferencias de esta con la anterior es que clasifica en 4 etapas, que subdivide la enfermedad metasttica en pulmonar o extrapulmonar y que categoriza la extensin local de la enfermedad segn el tamao del tumor (menor o mayor de 8 cm. de dimetro mximo) o la existencia o no de afectacin discontinua del mismo hueso (skip metastases).

Aspectos especficos del tratamiento

Enfermedad localizada El tratamiento del osteosarcoma localizado se basa en ciruga y quimioterapia. A juzgar por el resultado de diversos estudios y las tasas actuales de supervivencia sin recada de los pacientes con enfermedad localizada (65% a 5 aos), la quimioterapia incrementa la eficacia de la ciruga porque elimina la enfermedad presumiblemente micrometasttica que la mayora de los pacientes deben de tener en el momento del diagnstico. La quimioterapia pre-operatoria (de induccin o neo-adyuvante) sigui un camino paralelo al desarrollo tcnico y protsico de la ciruga conservadora de extremidad (es decir, la que no conlleva a la amputacin). Como los pacientes no podan ser operados hasta no tener la prtesis confeccionada a medida, deban recibir algn tratamiento que minimizara el riesgo de progresin de la enfermedad durante ese comps de espera. Dado que la quimioterapia post-operatoria haba mostrado ser eficaz, se argument que dicha eficacia podra ser aprovechada en el contexto pre-operatorio. Bien fuera por la disminucin del tumor, bien por el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas, la necesidad de amputaciones fue disminuyendo en paralelo con el desarrollo de la quimioterapia pre-operatoria. Sin embargo, en el momento actual no hay demostracin inequvoca de que la quimioterapia preoperatoria impacte de modo significativo en la tasa de realizacin de cirugas conservadoras o en la supervivencia de los pacientes, comparado con la ciruga seguida de quimioterapia post-operatoria (adyuvante). Hay, no obstante, un hecho que fundamenta la decisin de la mayora de los centros por iniciar el tratamiento del osteosarcoma con quimioterapia. La eleccin del tipo de quimioterapia se basa en empirismo. La quimioterapia de induccin permite conocer la sensibilidad real del tumor a la quimioterapia administrada. La respuesta a la quimioterapia preoperatoria puede medirse, en el tumor extirpado, como porcentaje de muerte celular (necrosis). La presencia de necrosis en ms del 90% del tumor demuestra una adecuada quimiosensibilidad y se asocia a mejor pronstico.

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Parece lgico seguir administrando, en estos pacientes, el mismo tipo de quimioterapia tras la ciruga, hasta completar el tratamiento. Sin embargo, porcentajes menores de necrosis tumoral quimioinducida se asocian a peor evolucin. Por ello, este hecho va habitualmente seguido de un cambio en la estrategia de la quimioterapia post-quirrgica, aunque no se conoce an el beneficio de esta maniobra en trminos de ganancia en supervivencia. Por todo ello, como el beneficio de la quimioterapia neo-adyuvante no est claramente establecido y existe riesgo de progresin de la enfermedad durante la misma, hay que evaluar de forma multidisciplinaria y con el paciente los pros y los contras de cada estrategia. Desde el punto de vista de la eleccin del rgimen de quimioterapia, tampoco hay evidencias rotundas sobre el ms ptimo. Los frmacos ms activos en esta enfermedad son el cisplatino, la doxorrubicina, el metotrexate a dosis altas, la ifosfamida y el etopsido. Para la mayora de los expertos, la combinacin bsica es la de cis-platino y doxorrubicina. No est claro que aadir un tercer frmaco (por ejemplo el metotrexato) o incluso un cuarto (p.e. la ifosfamida) incremente la eficacia de la misma, y s la toxicidad (incluyendo toxicidades potencialmente irreversibles que desencadenen el fallecimiento). De forma particular, el desarrollo de los tratamientos con metotrexato en esta enfermedad se ha centrado en el desarrollo de administraciones seguras de dosis elevadas del mismo. Ello ha sido posible gracias al conocimiento de la eliminacin del frmaco por el cuerpo (farmacocintica), y la disminucin de la frecuencia de sus efectos txicos graves con el uso de cido folnico como medicamento de rescate. Este tratamiento habitualmente requiere el ingreso del paciente para asegurar una hidratacin ptima por va intravenosa, una alcalinizacin de la orina con suplementos orales o intravenosos de bicarbonato y una monitorizacin de los niveles de metotrexato en sangre hasta constatar que estn por debajo de un nivel de seguridad. La dosis del cido folnico que se emplea como rescate es muy variable, y depender de lo rpidamente que se elimine el metotrexato por el cuerpo a lo largo del tiempo. En el momento actual, el papel fundamental de la radioterapia en el tratamiento del osteosarcoma localizado es el control de la enfermedad irresecable o incompletamente resecada. Enfermedad metastsica Aunque globalmente el pronstico de los pacientes con enfermedad metasttica es pobre, en algunos, el uso de quimioterapia y ciruga puede conseguir una proporcin de supervivientes a largo plazo entre el 10 al 50%. Es requisito para obtener una mayor probabilidad de supervivencia el controlar toda la enfermedad macroscpica mediante la ciruga y/o radioterapia. La localizacin de las metstasis tiene, tambin, significado pronstico. La mayor proporcin de supervivientes se obtiene en el subgrupo de pacientes con metstasis localizadas en el

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pulmn (30-50%). La menor, en los que presentan metstasis seas. No hay una quimioterapia destacable frente a otras. En lneas generales, la probabilidad de respuesta en pacientes con enfermedad diseminada es menor que cuando el tumor se presenta de forma localizada, lo que puede traducir diferencias biolgicas. Algunos investigadores han detectado que el uso de la combinacin de ifosfamida y etopsido pre-operatoria puede ser interesante, especialmente en los pacientes con metstasis seas. Sin embargo, la curacin no es un hecho frecuente, por lo que es necesaria la incorporacin de nuevos frmacos. Actualmente se encuentran en estudio la combinacin de gemcitabina y docetaxel y el uso de trastuzumab en pacientes cuyos tumores poseen rasgos moleculares determinados. Enfermedad recurrente La recada tras un tratamiento multidisciplinario con ciruga y quimioterapia es una situacin de difcil solucin. Cuando la recada es relativamente tarda (por ejemplo ms de un ao despus del tratamiento inicial), siempre hay que valorar la opcin de ciruga. Algunos centros son partidarios del uso de quimioterapia postquirrgica en estos casos, aunque no hay datos que apoyen la necesidad de esta. Actualmente se encuentran en estudio la combinacin de gemcitabina y docetaxel y el uso de trastuzumab en pacientes cuyos tumores poseen rasgos moleculares determinados.

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