Enterografia por TC na avaliao das doenas do intestino delgado Artigo Original Original Article

Enterografia por tomografia computadorizada: experincia inicial na avaliao das doenas do intestino delgado*
CT enterography: a preliminary experience in the evaluation of small bowel diseases
Luciana Costa-Silva1, Tatiana Martins2, Maria do Carmo Friche Passos3

Resumo OBJETIVO: O objetivo deste estudo demonstrar a importncia da enterografia por tomografia computadorizada (entero-TC) e como este exame pode contribuir na elucidao diagnstica e avaliao clnica de pacientes com doenas do intestino delgado. MATERIAIS E MTODOS: Anlise retrospectiva de 35 pacientes submetidos a entero-TC realizadas em aparelho multidetector de 16 canais, entre maio de 2008 e maro de 2009. Utilizou-se meio de contraste iodado venoso e oral neutro (polietilenoglicol). As principais indicaes foram avaliao de doena de Crohn, diarreia de origem indeterminada e suspeita de neoplasias. RESULTADOS: Houve boa correlao dos achados entero-TC relacionados atividade da doena em pacientes com doena de Crohn, quando comparados com dados clnicos, laboratoriais e endoscpicos. Em 15 casos identificaram-se alteraes compatveis com doena de Crohn, 9 deles sugerindo atividade. Dos pacientes com diarreia, o exame elucidou a maioria dos casos. Identificaram-se dois casos de tumor carcinoide. CONCLUSO: A entero-TC mtodo simples e eficaz para estudo das doenas inflamatrias/neoplsicas do intestino delgado, sobretudo na avaliao da doena de Crohn, indicando atividade da doena. Uma de suas principais vantagens a possibilidade de avaliao de alteraes mesentricas e extraintestinais associadas. Unitermos: Enterografia; Tomografia computadorizada; Intestino delgado; Doena de Crohn.

Abstract OBJECTIVE: The present study was aimed at demonstrating the value of computed tomography enterography
(CT enterography) and how this imaging method can be useful in the diagnostic elucidation and assessment of patients with small bowel diseases. MATERIALS AND METHODS: Retrospective evaluation of 35 patients submitted to CT enterography in a 16-row multidetector CT equipment from May/2008 to March/2009. All the patients received intravenous and neutral oral iodinated contrast agents (polyethylene glycol). Main indications were: Crohns disease, diarrhea of undetermined origin and suspicion of neoplasia. RESULTS: A good correlation was observed between CT enterography findings and clinical, laboratory and endoscopic data related to the disease activity in patients with Crohns disease. In 15 cases alterations compatible with Crohns disease were identified, nine of them suggesting disease activity. A diagnosis was achieved in the majority of the patients with diarrhea. Carcinoid tumors were identified in two patients. CONCLUSION: CT enterography is a simple and effective method in the evaluation of inflammatory/neoplastic small bowel diseases, particularly in cases of Crohns disease, indicating disease activity. One of the main advantages of this method is the possibility of evaluating associated mesenteric and extraintestinal alterations. Keywords: Enterography; Computed tomography; Small bowel; Crohns disease.
Costa-Silva L, Martins T, Passos MCF. Enterografia por tomografia computadorizada: experincia inicial na avaliao das doenas do intestino delgado. Radiol Bras. 2010;43(5):303308.

INTRODUO Tradicionalmente, o estudo radiolgico do intestino delgado sempre foi realizado por meio de exames baritados, como a en* Trabalho realizado no Setor de Radiologia e Diagnstico por Imagem do Ecoar Medicina Diagnstica, Belo Horizonte, MG, Brasil. 1. Mestre, Mdica Radiologista, Professora Assistente do Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 2. Especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem, Mdica Radiologista do Ecoar Medicina Diagnstica, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3. Ps-Doutora, Professora Adjunta-2 do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

terclise convencional e o trnsito intestinal, sendo este, por vrios anos, considerado o mtodo de imagem padro ouro(1). No entanto, em virtude dos avanos obtidos com o advento dos tomgrafos multidetectores e da grande variedade de meios de contraste entricos disponveis, a enterografia por tomografia computadorizada (enteroTC) tem-se tornado o mtodo de escolha na avaliao das doenas do intestino delgado,
Endereo para correspondncia: Dra. Luciana Costa Silva. Rua Antnio de Albuquerque, 1021/901, Lourdes. Belo Horizonte, MG, Brasil, 30112-011. E-mail: costaluciana@terra.com.br Recebido para publicao em 17/2/2010. Aceito, aps reviso, em 16/9/2010.

sendo cada vez mais utilizada(2). um mtodo que apresenta alta resoluo espacial e permite a visualizao do lmen e do relevo mucoso, tendo a grande vantagem de ser capaz de avaliar a espessura parietal, alm de eventuais alteraes mesentricas e extraintestinais associadas(3). As principais indicaes de exame so deteco e acompanhamento evolutivo de doenas inflamatrias intestinais, sobretudo doena de Crohn, investigao de tumores do intestino delgado, dor abdominal e diarreia de origem indeterminada e hemorragia digestiva de origem obscura. Permite a identificao de leses hipervascu-

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lares, dilataes, estenoses, fstulas, segmentos intestinais com hiperimpregnao, assim como de outras alteraes abdominais. Dessa forma, a entero-CT tem grande aplicabilidade clnica, sobretudo nos casos de doena de Crohn, podendo dar informaes sobre a atividade da doena e possveis complicaes associadas(2,4,5). O objetivo deste trabalho demonstrar como esse mtodo pode contribuir na elucidao diagnstica e controle clnico de pacientes com doenas intestinais. O intestino delgado sempre foi considerado uma estrutura de difcil avaliao propedutica, em razo de sua grande extenso, da presena de pregas, de sua posio no tubo digestivo entre o estmago e o intestino grosso, da tortuosidade e sobreposio das alas(6). A entero-TC, com seus cortes finos e reconstrues multiplanares, minimiza essas limitaes e fornece, muitas vezes, maior nmero de informaes que outros mtodos de imagem como a cpsula endoscpica e a enteroscopia, retomando o papel dos estudos radiolgicos na avaliao enteral(6,7). Frente simplicidade e rapidez desse exame no invasivo, torna-se fundamental difundir a tcnica, descrevendo seus principais achados. MATERIAIS E MTODOS Foi realizado estudo retrospectivo de exames de 35 pacientes com suspeita de leso no intestino delgado submetidos a entero-TC em instituio privada, entre maio de 2008 e maro de 2009. O estudo no foi submetido a anlise de comit de tica, no existente na Instituio na poca da colheita de dados. A idade mdia dos pacientes foi de 43,46 anos ( 19,18 anos), sendo 62,9% do sexo feminino. Utilizou-se, como protocolo de exame, administrao oral de 70 g de polietilenoglicol diludos em 1.000 ml de gua, dividida em duas doses: a primeira, 40 minutos antes do exame e a segunda, 20 minutos antes. Imediatamente antes da aquisio das imagens, os pacientes foram orientados a ingerir 350 ml de gua, permitindo a adequada distenso do estmago, duodeno e jejuno proximal. As imagens foram adquiridas em aparelho multidetector de 16 canais Philips Brilliance 16 (Philips Medical Systems; Best, Holanda), e em todos os casos

houve injeo intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolvel no inico, na dose variando entre 1,5 e 2,0 ml/kg de peso, com auxlio de bomba injetora a 3 ml/s. Foram realizadas aquisies volumtricas axiais de 1,5 mm de espessura nas fases arterial e entrica (30 segundos e 55 segundos aps o incio da administrao intravenosa do meio de contraste). As principais indicaes foram para avaliao diagnstica ou controle de pacientes com doena de Crohn (n = 14; 40,0% dos casos) e avaliao de dor abdominal de origem indeterminada (n = 11; 31,4% dos casos). Foram realizados exames tambm para investigao de neoplasia, de diarreia crnica de origem indeterminada e para controle de doena celaca em sete, dois e um pacientes, respectivamente. Todos os exames foram interpretados pelo mesmo mdico radiologista, com experincia de 13 anos em imaginologia abdominal, em estao de trabalho. Vrios parmetros foram analisados na entero-TC, entre eles: espessura da parede do intestino delgado, padro de captao do meio de contraste intravenoso, padro de distribuio e aspecto das pregas coniventes, calibre das alas, extenso e localizao de acometimento, alm de alteraes extraparietais como ingurgitamento de vasos, densificao da gordura perientrica e linfonodomegalia. Avaliou-se, ainda, a possibilidade de fstulas, abscessos, estenoses e dilataes intestinais. Considerou-se normal alas intestinais com calibre mdio de 25,0 mm, chegando

a 35,0 mm no jejuno e 30,0 mm no leo, sendo a espessura parietal usual de 1 a 2 mm. Sabe-se que o jejuno apresenta, em mdia, quatro a sete pregas a cada 2,5 cm de comprimento, e o leo, trs a cinco pregas nessa mesma extenso(8). Uma das alteraes pesquisadas na doena celaca foi a inverso desse padro das pregas intestinais. Na avaliao tumoral, avaliou-se a presena de espessamentos focais ou de leses vegetantes. Linfonodos cujo menor eixo media acima de 10 mm foram interpretados como patolgicos. Em relao captao do meio de contraste, buscaram-se diferenas de impregnao entre os diversos segmentos, sendo a hipercaptao um dos principais critrios na determinao de atividade inflamatria da doena de Crohn. Em seguida, foi feita correlao dos achados tomogrficos com os dados clnicos, laboratoriais, endoscpicos e, quando presentes, histopatolgicos, havendo, em todos os casos, discusso do caso com o mdico solicitante. Antes do exame, os pacientes responderam um questionrio sobre os sinais e sintomas que o levaram a submeter-se ao exame. Aps a entero-TC, responderam perguntas sobre a tolerncia e aceitao do mtodo. RESULTADOS Todos os pacientes toleraram bem a execuo do exame, ingerindo adequadamente o meio de contraste, o que permitiu a satisfatria distenso intestinal (Figura 1). Dos 35 pacientes avaliados, 23 apresenta-

Figura 1. Entero-TC, cortes coronais, em paciente do sexo feminino, 30 anos de idade. Exame utilizando meio de contraste oral neutro no absorvvel (polietilenoglicol) demonstrando boa distenso de diferentes segmentos intestinais, desde o jejuno at o leo, com adequada contrastao das paredes intestinais.

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ram alteraes entero-TC. Dos 14 casos cuja indicao foi avaliao de doena de Crohn, observaram-se sinais de atividade da doena em oito (57%), identificando-se espessamento parietal e hiperimpregnao pelo meio de contraste em 100% dos casos (Figura 2). Nos outros seis foram encontrados sinais compatveis com acometimento por doena de Crohn, no entanto, no sugestivos de atividade inflamatria no momento do exame. Evidenciou-se a presena de fstulas em sete pacientes (87% dos casos com atividade) (Figuras 3 e 4). Foram diagnosticados dois casos de tumor carcinoide no suspeitados clinicamente (Figura 4). Os pacientes foram tratados cirurgicamente e essa hiptese foi ento confirmada pelo resultado anatomo-

patolgico. Em um paciente cuja indicao foi doena celaca, a entero-TC evidenciou os achados tpicos da doena, mostrando o clssico aspecto de padro reverso de alas jejunoileais, com aspecto liso e regular das alas jejunais relacionado a atrofia vilosa e aumento da quantidade de vlvulas coniventes no leo, caracterizando padro de jejunizao (Figura 5). DISCUSSO A entero-TC um exame realizado aps obter-se distenso das alas intestinais por meio de contraste oral neutro associado a administrao de meio de contaste iodado intravenoso(9). Difere da tomografia convencional do abdome e pelve principalmente

Figura 2. Paciente de 22 anos de idade, sexo feminino. Protena C reativa levemente aumentada. Espessamento em grau leve a moderado das paredes do leo terminal associado a estratificao parietal e leve aumento do realce pelo meio de contraste intravenoso, indicativo de doena de Crohn com atividade inflamatria leve.

pelo meio de contraste utilizado por via oral(2,3). Dentre os meios de contrastes entricos neutros disponveis temos: gua, polietilenoglicol, lactulose, brio diludo a 0,1% com sorbitol, entre outros. Considerando-se que a distenso intestinal satisfatria indispensvel para a interpretao adequada do exame, a gua no considerada um bom meio de contraste para enterografia, uma vez que ela absorvida rapidamente ao longo do intestino(4). Assim, agentes no absorvveis como o polietilenoglicol so preferidos(10). Macari et al. consideram que h distenso luminal adequada quando o dimetro do intestino delgado ao menos igual a 2 cm(9). Outros autores julgam ideal quando h contraste intraluminal separando as paredes, permitindo a identificao de pregas, sem colapso das alas(11,12). Em todos nossos exames foi obtida distenso intestinal satisfatria com a utilizao do polietilenoglicol via oral, permitindo a avaliao adequada, sem mascarar ou simular alteraes que poderiam fornecer resultados falso-negativos ou falso-positivos. Apesar das controvrsias sobre a melhor via de administrao do meio de contraste, estudos recentes, como o de Wold et al., tm demonstrado que no existem diferenas estatisticamente significativas entre a enterografia e a enterclise em relao distenso de alas intestinais(11). Em relao aceitao da ingesto do meio de contraste, observamos que todos os pacientes estudados toleraram bem a quantidade e o intervalo de administrao do meio de contraste oral, o que est de

Figura 3. Entero-TC, imagem no plano axial, em paciente de 18 anos de idade, com quadro de diarreia e dor abdominal de etiologia indefinida. Espessamento parietal significativo do leo distal, com estratificao parietal e realce aumentado pelo meio de contraste venoso (cabea de seta), associado a fstula em fundo cego (seta) em sua parede medial. Diagnstico definitivo: doena de Crohn.

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Figura 4. Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, portadora de doena de Crohn. Entero-TC demonstra espessamento parietal acentuado do leo distal, com estenose e significativa dilatao a montante. Existe trajeto linear originando-se do segmento acima citado e direcionando-se ao clon transverso, caracterizando fstula enteroclica (setas).

Figura 5. Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, com diagnstico de doena celaca. Entero-TC demonstra padro reverso de pregas de alas jejunoileais, com perda das vlvulas coniventes e atrofia vilosa do jejuno (seta) associada a jejunizao do leo, representada pelo maior nmero de pregas ileais (cabea de seta).

acordo com dados da literatura, fazendo com que a tcnica seja cada vez mais utilizada, em detrimento da enterclise(11,13). No foram avaliados, todavia, pacientes internados, com estado geral muito debili-

tado, o que poderia tornar a tcnica invivel. Nesses casos, poderia ser necessrio realizar o estudo por enterclise, o que tornaria a avaliao intestinal mais demorada, desconfortvel e onerosa para o paciente.

A entero-TC permite a avaliao de cada segmento intestinal sem sobreposio de alas, fornece informaes sobre o acometimento parietal, do mesentrio, da gordura perientrica e de outras estruturas abdominais. A interpretao criteriosa do exame baseia-se na anlise da localizao da leso no intestino delgado, do padro e intensidade da captao parietal do meio de contraste venoso, da extenso do envolvimento, do grau de espessamento parietal, alm de outros achados associados. A entero-TC tem como principal aplicao clnica a avaliao de pacientes com doena de Crohn suspeita ou confirmada(3). A sua principal vantagem no estudo da doena de Crohn em relao ao trnsito intestinal a possibilidade de avaliao da parede e estruturas perientricas, notandose maior acurcia na avaliao de fstulas e abscessos e reprodutibilidade inter e intraobservadores(14). Visto serem os pacientes com as formas penetrante e estenosante da doena de Crohn os que mais geram internaes, sendo os primeiros aqueles cuja reoperao est mais indicada ao longo da evoluo da doena, o reconhecimento precoce de fstulas e abscessos de extrema importncia, na tentativa de reduzir o tempo de internao e de complicaes desses indivduos(15) (Figura 6). Dentre os achados que indicaram atividade foram observados: espessamento parietal, realce aumentado da parede intestinal, estratificao parietal, densificao da gordura mesentrica perientrica, ingurgitamento vascular (vasa recta), linfonodomegalias, fstulas ou abscessos(16) (Figura 7). O espessamento e realce parietal aumentados so os critrios mais sensveis, tendo sido encontrados em todos os pacientes da nossa casustica com doena em atividade(2, 4,17,18) . Ingurgitamento da vasa recta e densificao da gordura perientrica so os achados mais especficos de atividade da doena(18). Outra importante aplicao da enteroTC em pacientes com doena de Crohn cursando com dor abdominal o diagnstico diferencial de estenoses parietais, se de origem fibrtico/cicatricial ou secundrias a edema/espasmo nos casos de atividade inflamatria ativa (Figura 8). Sabe-se que pacientes com doena ativa podem se beneficiar do uso de esteroides, ao passo que
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Figura 6. Entero-TC, plano coronal (A,B) e plano axial (C,D): leso expansiva hipervascular no leo terminal. Linfonodomegalia mesentrica regional. Anatomopatolgico: carcinoide de leo terminal com comprometimento linfonodal.

Figura 7. Doena de Crohn com atividade inflamatria moderada a acentuada. Em A e B observam-se, nos cortes axiais, impregnao parietal aumentada pelo meio de contraste, espessamento e estratificao da parede do leo terminal (relacionada a realce da mucosa e edema da submucosa); em C, densificao da gordura mesentrica perientrica; em D, linfonodomegalia mesentrica reacional; em E, ingurgitamento dos vasos intestinais (vasa recta) relacionado ao segmento acometido, imagem no plano coronal.

naqueles com doena crnica procedimentos intervencionistas ou cirurgia parecem ser a melhor opo(4,19). Apesar da grande aplicabilidade e dos timos resultados da entero-TC na avaliao da doena de Crohn, este mtodo envolve o uso de radiao ionizante. Sabe-se que a doena acomete principalmente adultos jovens que, usualmente, sero submetidos a vrios exames ao longo de suas vidas. Desta forma, outras opes propeduticas como a ultrassonografia ou enterografia por ressonncia podem ser consideradas. Os tumores do tudo digestivo tambm podem ser detectados pela entero-TC. As neoplasias do intestino delgado so raras,
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representando cerca de 3% a 6% de todos os cnceres do trato digestivo(20). Os tumores carcinoides tendem a aparecer como reas de espessamento ou plipos que captam intensamente o meio de contraste, mais frequentemente no leo(2), local onde foram identificados os dois casos de nossa srie. A entero-CT, em razo dos seus aspectos tcnicos relacionados a melhor distenso das alas e maior capacidade de avaliao da impregnao parietal pelo meio de contraste intravenoso, pode melhor demonstrar estes tumores. A doena celaca uma desordem autoimune cujo diagnstico definitivo feito pela bipsia intestinal(21). No entanto, alguns

achados de imagem sugerem a doena, sobretudo nas fases avanadas, em que pode ser identificada a inverso do padro habitual de pregas jejunoileais, mais bem demonstrado nas reconstrues coronais(22). Podem ainda ser observadas alteraes inespecficas, como dilatao de alas, separao das pregas, intussuscepo e alteraes extraintestinais, como linfonodomegalias e mesmo eventuais complicaes da doena(2,21). Outra indicao da entero-TC relatada em alguns estudos a avaliao do foco de hemorragia digestiva. Parece que este mtodo e a cpsula endoscpica tm papis complementares e que, devido s dificul-

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Figura 8. Doena de Crohn. Inflamao ativa (A) versus fibroestenose (B), imagens reformatadas no plano sagital. Realce aumentado na mucosa, edema na submucosa e espessamento parietal (seta em A). Em B nota-se discreto espessamento parietal, no entanto, o realce do segmento acometido semelhante ao das demais alas intestinais adjacentes.

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dades inerentes ao ltimo, como identificao do local da leso, visualizao prejudicada pela presena de fluido e sangue intraluminal ou ausncia de distenso das alas, a entero-CT pode em alguns casos evidenciar leses no detectadas pela cpsula(23,24). So necessrios mais estudos para definir o seu papel na avaliao do sangramento intestinal. CONCLUSO O estudo preliminar permite observar que a entero-TC tem-se mostrado til no diagnstico das doenas do intestino, sobretudo na avaliao do intestino delgado. um exame com custo similar tomografia computadorizada abdominal convencional, rpido e com boa aceitao e tolerncia pelo paciente. Suas aplicaes so crescentes, devendo ser um mtodo cada vez mais utilizado na prtica clnica e radiolgica.
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