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Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra Mestrado em Psicologia Clnica e da Sade Sub-especializao em Intervenes Cognitivo-Comportamentais em Problemas Psicolgicos

e da Sade Terapias Cognitivo-comportamentais em Adultos II Docente: Daniel Rijo

TCNICAS DE EXPOSIO

Juliana Pedro, n2007020271 Renata Miranda, n2007028963 Sabrina Andrade, n2007019538 Vanessa Lopes, n2007019661

Coimbra, 13 de Abril de 2011


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ndice

1. Introduo..3 2. Exposio: definio e conceitos associados3 3. Exposio...4 3.1. Tipos de Exposio 3.1.1 Exposio Gradual5 3.1.2. Imploso...6 3.1.3. Imerso.6 3.1.4. Dessensibilizao Sistemtica.8 3.1.5. Exposio com Preveno da Resposta.8 4. Integrar Procedimentos de Reestruturao Cognitiva nas Sesses de Exposio..9 5. Eficcia10 6. Concluso12 7. Bibliografia.14 8. Anexo...16

1. Introduo A exposio o ingrediente activo de uma srie de tratamentos comportamentais, para medos e fobias (Barlow & Waddel, 1985; Foa & Kozak, 1986; Marks, 1981 cit in Persons, 1989). So exerccios nos quais o paciente exposto ao estmulo temido, de uma forma sistemtica e controlada (Taylor, 2000). Segundo Foa & Kozak (1986), a exposio pode funcionar ainda como uma forma de fornecer ao paciente informao correcta (cit in Taylor, 2000). Esta tcnica pode ser directa ou mediada, em imaginao ou ao vivo, podendo utilizar-se diversas estratgias, tais como: dessensibilizao sistemtica, exposio com preveno da resposta (Barlow & Waddel, 1985; Foa & Kozak, 1986; Marks, 1981 cit in Persons, 1989), exposio gradual (Mirabel-Sarron & Vera, 2004), imploso ou imerso (Gonalves, 1990). 2. Exposio: definio e conceitos associados O tratamento por exposio ajuda a corrigir as crenas que esto subjacentes. Quando os doentes evitam as situaes temidas (comportamento), a ansiedade experimentada (humor), e os medos irracionais relatados (cognies), tendem a ter crenas centrais subjacentes ao longo do tempo. A crena, normalmente, a de que sou um fraco e uma pessoa vulnervel, e no consigo lidar com o stress. O tratamento por exposio eficaz porque proporciona ao paciente uma evidncia que contradiz as suas crenas, no sentido em que corta com os pensamentos automticos patolgicos e com as crenas irracionais (Foa & Kozak, 1986 cit in Persons, 1989). A exposio, para ser eficaz, pode ser vivida de forma gradual ou intensiva, em imaginao guiada ou ao vivo, e pode ainda realizar-se individualmente ou em grupo (Persons, 1989). Existem trs mecanismos que esto tradicionalmente na base da exposio: a extino, habituao e inibio recproca (Kearney, 2005). Atravs da apresentao repetida do estmulo condicionado, na ausncia do estmulo incondicionado, acontece a extino. Esta situao conduz a um enfraquecimento da ligao entre estmulo incondicionado e estmulo condicionado, e ao consequente esbatimento e desaparecimento da resposta emocional condicionada (Gonalves, 1990, p.39). No caso de no ter sido condicionada previamente (Domjan, 1998), a exposio ao estmulo leva habituao. A inibio recproca, por sua vez, refere-se ao enfraquecimento de uma resposta condicionada provocado pela estimulao de uma resposta antagnica (Gonalves, 1990). Neste caso, o sujeito ao ser confrontado com o estmulo aversivo,
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ter uma resposta de ansiedade acompanhada de uma resposta de relaxamento, por exemplo. Desta forma, haver uma diminuio na resposta ansiosa. A exposio com sucesso supe nova informao que seja incompatvel com as percepes e expectativas: o estmulo no perigoso, as reaces emocionais so limitadas no tempo e manejveis, e os resultados catastrficos no vo acontecer. A exposio promove uma reduo de ansiedade de curta durao pela habituao. A longo prazo, o tratamento com exposio requer o desenvolvimento de percepes e expectativas mais realistas e um processamento emocional benfico que facilita o retorno ao funcionamento normal (Kearney, 2005). Existem algumas vantagens em relao aplicao em grupo como a economia de tempo e o suporte por parte dos outros membros do grupo. Por outro lado, pode dificultar o processo devido heterogeneidade dos problemas dos sujeitos (Bellack & Hersen, 1990). Existe, contudo, alguma evidncia emprica de que a exposio ao vivo superior exposio por imaginao, principalmente para alguns problemas como Agorafobia e Perturbao Obsessivo-Compulsiva (Foa & Kozak, 1986 cit in Persons, 1989). 3. Exposio A exposio pode ser realizada em duas vertentes: a estmulos internos (exposio interoceptiva) e/ou a estmulos externos (exposio exteroceptiva). Relativamente primeira, estes exerccios de exposio foram desenhados para induzir estimulao relacionada com as sensaes corporais. Podem ser usados como experincias comportamentais, como tratamento ou ainda para testar as crenas acerca de uma sensao (Taylor, 2000). Por outro lado, na exposio exteroceptiva o paciente encontra repetidamente estmulos externos que provocam medo com o objectivo de desafiar crenas maladaptativas acerca das situaes (e.g. desafiar crenas acerca de resultados catastrficos) (Taylor, 2000).

3.1. Tipos de Exposio


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As formas de exposio incluem exposio assistida ou independente; em imaginao ou ao vivo; gradual ou intensiva; directa ou mediada. Estas formas podem ainda ser combinadas entre si, de modo a que se tornem mais eficazes para o problema especfico de cada doente. A exposio gradual refere-se ao processo em que o paciente trabalha numa hierarquia de situaes cada vez mais ansigenas enquanto na exposio intensiva, como na imerso, acontece exposio a estmulos muito ansiosos, que estariam na exposio gradual classificados no topo da hierarquia (Taylor, 2000). J a exposio assistida diz respeito ao confronto com estmulos por parte do doente na presena de outra pessoa. Na exposio independente a pessoa encorajada a expor-se s situaes/estmulos ansiosos, sozinha, sem o apoio de outro significativo. A exposio em imaginao refere-se ao confronto com estmulos visuais imaginados, sendo depois discutida a ansiedade sentida nestas alturas. Por outro lado, a exposio ao vivo acontece quando o sujeito colocado em contacto (real) com o estmulo receado, tanto em contexto teraputico como no dia-a-dia (Kearney, 2005). As diferentes tcnicas de exposio passam a ser descritas de seguida. 3.1.1. Exposio Gradual A exposio progressiva ao estmulo ansigeno distingue-se da dessensibilizao sistemtica pela ausncia de emergncia de uma resposta antagnica da ansiedade. A tcnica de exposio gradual difere tambm da imerso e da imploso pela ausncia de evocao de ansiedade intensa (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Esta tcnica implica o estabelecimento de uma hierarquia de situaes ansigenas e, posteriormente, a exposio aos estmulos propriamente ditos (MirabelSarron & Vera, 2004). A elaborao da hierarquia realiza-se do mesmo modo que na dessensibilizao sistemtica com uma decomposio progressiva do estmulo ansigeno; to longa e minuciosa que prescinde da existncia de uma resposta antagnica da ansiedade (e.g. resposta fisiolgica de relaxamento). O principal objectivo desta tcnica consiste em prevenir uma resposta de evitamento da situao durante a sesso de exposio (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Pode ser realizada em imaginao, sem aprendizagem de um mtodo de relaxamento. Contudo, a apresentao de cada cena em imaginao ser muito mais duradoura (Mirabel-Sarron & Vera, 2004).
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Segundo a hierarquia estabelecida, a exposio gradual frequentemente posta em prtica na realidade, quer na presena do terapeuta, facilitando a aprendizagem de tcnicas para enfrentar o estmulo; quer na aplicao de uma prescrio do terapeuta que o sujeito realiza sozinho e fora das sesses. Trata-se de um percurso lento que, passo a passo, leva o sujeito a confrontar-se com diferentes situaes ansigenas (MirabelSarron & Vera, 2004). 3.1.2. Imploso Neste mtodo, o sujeito imediatamente exposto, sob a forma imaginria, s situaes que lhe causam mais ansiedade, no havendo possibilidade de fuga. A confrontao prolongada e efectua-se sem o surgimento de respostas antagnicas ao estado ansioso. Pretende-se com esta tcnica uma extino da ansiedade (Joyce-Moniz, 2005). A imploso concretiza-se em trs etapas: (1) elaboram-se hierarquias relativas a estmulos ansigenos existentes em situaes que o doente experienciou; (2) o terapeuta apresenta oralmente as situaes mencionadas na hierarquia (o que deve ser feito da forma mais realista possvel com o intuito de provocar o mximo de ansiedade); (3) aps constatar que os estmulos associados a experincias vividas pelo sujeito deixaram de causar ansiedade, so evocadas de modo imaginrio as situaes hipotticas, exageradas ou no realistas, que permitem uma margem de segurana teraputica (Joyce-Moniz, 2005). 3.1.3. Imerso Designada igualmente por exposio prolongada, nesta variante, o sujeito exposto presena de um estmulo ansigeno mximo. A ansiedade do paciente aumenta at atingir um nvel que ser mantido durante intervalos de tempo variveis. Segue-se a fase da diminuio automtica da ansiedade que concretizada de maneira exponencial. A durao do nvel mximo de ansiedade alcanada determina a durao da sesso de exposio (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Tipicamente usada em conjunto com a preveno de resposta, que requer que a pessoa no entre em processos de evitamento (Beidel & Francis, 1995). Nesta tcnica, prev-se o desaparecimento da ansiedade associada a um estmulo numa nica sesso cuja durao varia de sujeito para sujeito. O paciente vai constatando que a sua ansiedade aumenta e dura cada vez menos; e que diminui cada vez mais
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depressa, at atingir a extino total (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Se sarem da situao sem completarem este processo, o medo pode aumentar (McMullin, 2000). Existem trs perspectivas acerca desta evidncia de diminuio da resposta ansiosa: (1) isto acontece porque a fadiga se emparelha com o estmulo aversivo condicionado, assim contracondicionando-o; (2) o estmulo condicionado eliminado porque o estmulo incondicionado nunca ocorre; (3) ocorre porque a inibio reactiva comea (McMullin, 2000). Na concretizao de exposies graduais ou de imerso, o terapeuta deve ser capaz de gerir a sua prpria ansiedade e a do paciente, ajudando-o a controlar-se de maneira a que a confiana desenvolvida na relao teraputica no seja quebrada (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). O terapeuta fala durante as sesses de exposio realidade, interrogando o sujeito acerca das suas percepes fsicas e emocionais e as suas referncias no meio exterior. De facto, o sujeito em estado de tenso ansiosa consegue percepcionar somente uma sensao imprecisa. Deste modo, pode ser realizada uma reaprendizagem de novas percepes (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Em suma, a imerso e a imploso assemelham-se por implicarem uma exposio imediata do sujeito ao estmulo ansigeno, no havendo possibilidade de evitamento. No entanto, esses dois mtodos distinguem-se em dois aspectos: (1) na imploso, a confrontao implica situaes hipotticas exageradas ou no realistas; por sua vez, na imerso, que pode ser concretizada por imaginao ou ao vivo, a exposio inclui apenas cenas reais que o paciente experienciou; (2) na imploso pretende-se, ao contrrio da imerso, aumentar ou manter a ansiedade a um grau mximo de intensidade durante o maior intervalo de tempo possvel (Joyce-Moniz, 2005).

3.1.4. Dessensibilizao Sistemtica A dessensibilizao sistemtica uma tcnica caracterizada pela inibio recproca (um contracondicionamento da ansiedade) (Mirabel-Sarron & Vera, 2004). Tenta gerar uma resposta alternativa s respostas fbicas, que inibe e pode eliminar a resposta de medo. Esta tcnica centra-se na construo de um processo de aprendizagem que permite estas novas associaes entre estmulo e resposta, em vez de precipitar a
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resposta fbica. O relaxamento seleccionado como resposta inibidora embora outros comportamentos possam ser usados. Este relaxamento ensinado com um exerccio muscular directivo e emparelha-se com o estmulo fbico que alcanado pela imaginao. Neste processo, o cliente guiado a visualizar situaes temidas enquanto est relaxado (Deffenbacher & Suim, 1981). Esta tcnica envolve trs passos: (1) treino de relaxamento, (2) construo da hierarquia das situaes e (3) dessensibilizao. (Deffenbacher & Suim, 1981). Assim, ao doente que teme determinado estmulo/situao, numa primeira fase -lhe pedido que imagine situaes agradveis, at que este se sinta confortvel com o exerccio e perceba o objectivo desta estratgia (Joyce-Moniz, 2005). Depois, e enquanto estiver profundamente relaxado, -lhe pedido para imaginar uma srie de situaes que para ele sejam cada vez mais temidas (Meichenbaum, 1977). Cada item da situao deve ser apresentado at que deixe, por completo, de provocar ansiedade. importante que haja uma dessensibilizao completa antes de se passar ao item seguinte (Joyce-Moniz, 2005). O xito deste mtodo depende da facilidade da pessoa para se envolver em exerccios de imaginao, visualizando claramente os diferentes itens da hierarquia (Joyce-Moniz, 2005). Se, por sua vez, houver dificuldades na imaginao, pode ainda recorrer-se dessensibilizao ao vivo, como nova tentativa da aplicao da tcnica (Joyce-Moniz, 2005). 3.1.5. Exposio com Preveno da Resposta Este tipo de interveno mais aplicado na perturbao obsessivo-compulsiva. Uma combinao da exposio para obsesses com a preveno da resposta para as compulses foi uma abordagem que teve como pioneiro Meyer, em 1966. Neste programa, os rituais so prevenidos enquanto os pacientes permanecem nas situaes e circunstncias que normalmente provocam ansiedade e as consequentes actividades ritualizadas. O tratamento original do Meyer consistia ento em dois componentes bsicos: exposio ao desconforto provocado pelo estmulo e preveno das respostas ritualizadas (Bellack, Hersen & Kazdin, 1990).

4. Integrar Procedimentos de Reestruturao Cognitiva nas Sesses de Exposio


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recomendado, antes da exposio, um resumo das prticas de exposio e do racional. Quando usadas antes da exposio, as intervenes cognitivas tm os objectivos de ajudar o paciente a fazer predies especficas para as exposies que se seguem e ajudar a manejar a ansiedade antecipatria. Pode tambm ser pedido para recordar um evento agradvel antes da exposio ao estmulo ameaador, para tornar o estmulo mais inofensivo (Taylor, 2000). Antes da sesso de exposio, o terapeuta deve questionar o paciente acerca dos aspectos especficos da situao que tem medo. Esses aspectos devem ser includos na sesso (Becker & Heimberg, 2002). Esta reestruturao cognitiva tem como objectivo que o paciente questione os seus pensamentos, que desenvolva formas alternativas de ver a situao e que desenvolva uma capacidade de coping para lidar com os pensamentos negativos nas sesses. Vrios so os passos a seguir antes da exposio: (1) seleccionar a situao; (2) identificar os pensamentos automticos nessa situao (pede-se ao cliente que imagine e antecipe a situao, e de seguida reporte os pensamentos associados); (3) identificar os erros associados a estes pensamentos; (4) questionar e debater os erros nos pensamentos automticos; (5) desenvolver respostas racionais aos pensamentos automticos; (6) obter avaliaes acerca do grau de credibilidade, tanto para os pensamentos automticos como para as respostas racionais; (7) estabelecer objectivos apropriados para o desempenho nas sesses de exposio (Becker & Heimberg, 2002). Nesta fase, pode instruir-se o paciente a fazer um registo do seu grau de ansiedade. tambm realizado um trabalho para ajudar o paciente a desenvolver respostas adaptativas alternativas aos pensamentos automticos que ocorrem durante a exposio e tambm a definir os objectivos comportamentais para a sesso (Becker & Heimberg, 2002). Durante a exposio, as intervenes cognitivas podem ser usadas sob a forma de auto-instrues, como por exemplo, deixar as sensaes acontecer, sem tentar lutar contra elas. Por outro lado, o evitamento pode funcionar como um aviso da necessidade para usar as auto-instrues. A exposio s sensaes de medo fazem com que o paciente aprenda que os resultados temidos normalmente no ocorrem e que quando ocorrem, a experincia no assim to m como o paciente temia (Taylor, 2000). Nesta fase, o paciente deve repetir as respostas racionais e fazer o registo dos nveis de ansiedade, deve tambm usar o debate para questionar os pensamentos
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automticos e usar as respostas racionais quando estes ocorrem e finalmente, manter o foco nos objectivos acordados anteriormente (Becker & Heimberg, 2002). Depois da exposio, as intervenes cognitivas podem ajudar os pacientes a examinar objectivamente o seu desempenho durante o exerccio. Mesmo que a pessoa no consiga permanecer na situao o tempo adequado, pelo menos tentou. E pode aprender com a experincia, que conseguir melhor na prxima vez. Desta forma, esta interveno pode ajudar o paciente a rever as evidncias contra e a favor da sua crena e da alternativa e tambm planear novas sesses de exposio (Taylor, 2000). Assim, depois de exposio, terapeuta e cliente devem rever os objectivos, rever a ocorrncia de pensamentos automticos, rever o uso das respostas racionais, rever a evidncia de outros pensamentos automticos e como o paciente lidou com eles, examinar os registos dos nveis de ansiedade, ter uma avaliao do grau em que acredita nos pensamentos automticos e nas respostas alternativas depois da exposio, e pedir ao paciente um sumrio do que aprendeu com a exposio e com as actividades de reestruturao cognitiva. (Becker & Heimberg, 2002). 5. Eficcia Existem trs regras/factores que determinam a eficcia da exposio, que so: a durao, a frequncia e a abrangncia. Para que a exposio seja eficaz, esta deve ser prolongada. Isto implica que os pacientes permaneam na situao temida at que haja uma diminuio substancial no nvel do medo sentido. Importa lembrar que a menos que a pessoa permanea na situao at que o medo diminua, o seu Sistema Nervoso ir manter a percepo de que estar naquela situao sentir medo e desconforto intenso (Persons, 1989). Este mtodo tem a vantagem de no conduzir tantas vezes desistncia e rejeio (Bellack & Hersen, 1990). No entanto, estudos de follow-up indicam melhores resultados a longo prazo nos casos em que so utilizados mtodos de imerso , no caso do evitamento agorafbico (Fiegenbaum, 1988 cit in Bellack & Hersen, 1990), sendo necessrios apenas cerca de 10 dias, dependendo da durao das sesses individuais. Para que esta tcnica seja eficaz deve ser realizada com frequncia. Muitos pacientes percebem rapidamente que a exposio situao temida levar a uma reduo do medo, mas outros mostram-se mais reticentes. Para encorajar a uma prtica repetida desta tcnica, o terapeuta pode propor ao doente que faa um dirio, no qual registar as experincias de exposio e deve traz-lo para as sesses de terapia para
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analisar (Persons, 1989), j que os pacientes tendem a minimizar os seus ganhos retrospectivamente (Bellack & Hersen, 1990). A abrangncia, por sua vez, refere-se ao facto de que a exposio a todos os aspectos da situao temida deve ser executada. Se a exposio no abrange a globalidade dos aspectos receados, a recada ser mais provvel. Para conseguir alcanar esta abrangncia na exposio, importante estar atento s componentes do humor, cognitivas e comportamentais relativamente ao medo do doente, e o ncleo irracional das crenas que aparecem subjacentes ao medo. Para aceder s componentes cognitivas do medo, o terapeuta tem a necessidade de perceber o significado do medo para o paciente, e ainda as consequncias deste (Persons, 1989). Outro aspecto a ter em conta na exposio diz respeito necessidade de o terapeuta se certificar que o doente no est a utilizar comportamentos de segurana, tais como usar culos e esconder as mos nos bolsos na fobia social e outras actividades mentais de controlo, como por exemplo na Perturbao Obsessivo-compulsiva. As tcnicas de exposio que tm vindo a ser descritas tm sido aplicadas com bons resultados, a diversas perturbaes. Na Agorafobia, as taxas de sucesso so entre 75-80% no final do tratamento, e estudos de follow-up mostram que os ganhos se mantm e que as recadas so raras (Marks, 1987b cit in Bellack, Hersen, 1990). Na Perturbao Obsessivo-compulsiva, foram encontradas cerca de 75% de melhorias significativas na sintomatologia, quando esta tcnica utilizada (Emmelkamp & Kraanen, 1977; Marks, Hodgson & Rachman, 1975 cit in Bellack & Hersen, 1990). Contudo, melhores resultados foram conseguidos com a combinao de exposio ao vivo e imaginada (Foa & Goldstein, 1978 cit in Bellack & Hersen, 1990). A exposio prolongada parece produzir decrscimos na ansiedade (Foa & Chambless, 1978; Kozak, Foa & Steketee, 1988 cit in Bellack & Hersen, 1990). Tambm a imploso se tem mostrado eficaz no tratamento dos comportamentos obsessivo-compulsivos (Stampfl & Levis, 1967 cit in Joyce-Moniz, 2005). Na Fobia Social, faz-se a exposio ao vivo, mas esta torna-se ainda mais eficaz quando combinada com a terapia cognitiva (Mattick, Peters & Clarke, 1989 cit in Bellack, Hersen & Kazdin, 1990). Na Perturbao de Ansiedade Generalizada, a exposio ao vivo tambm a mais eficaz, sendo que a mudana comportamental vista como essencial para alterao das cognies (Bellack, Hersen & Kazdin, 1990).
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De uma forma geral, e a ttulo de exemplo em relao Perturbao de Psstress Traumtico, a terapia implosiva foi utilizada por Fairbank, Gross & Keane (1983) e Black & Keane (1982) assim como nos estudos de McCaffrey & Fairbank (1985) nos domnios de guerra, acidentes rodovirios; Black & Kean (1982) a tcnica de imerso ao vivo para o tratamento de sujeitos com traumas de guerra; em casos de acidentes de aviao foi tambm utilizada a tcnica de exposio autodireccionada ao vivo por Mc Caffrey & Fairbank (1985); Saigh (1986) utilizou o exerccio de imerso por imaginao em sujeitos expostos a situaes de terrorismo (cit in Bellack & Hersen, 1990). Verificamos assim a diversidade de tcnicas e estudos feitos na rea da referida perturbao. 6. Concluso Baseadas na Terapia Comportamental, as tcnicas de exposio foram das primeiras a ser utilizadas, nomeadamente no tratamento de diversas perturbaes da ansiedade. A exposio pode funcionar como uma forma de fornecer ao paciente informao correcta, proporcionando uma evidncia que contradiz as suas crenas, corrigindo-as. A longo prazo, requer o desenvolvimento de percepes e expectativas mais realistas e um processamento emocional benfico que facilita o retorno ao funcionamento normal. Por outro lado, e de acordo com uma viso mais comportamentalista, pode assistir-se a uma reduo da resposta (condicionada) ansiosa devido a processos como habituao, extino e inibio recproca. Importa referir que o objectivo da terapia no chegar a um nvel nulo de ansiedade, mas antes a um grau de medo e arousal apropriado s vrias situaes, sendo por isso necessrio trabalhar as expectativas do doente. Apesar de tudo, existem algumas dificuldades que podem ocorrer com a tcnica de exposio. Alguns doentes ansiosos, por exemplo, podem recusar a exposio, seja ela realizada directa ou indirectamente. Quando isto acontece, o terapeuta deve tentar perceber o porqu dessa resistncia e deve trabalhar no sentido de tentar remover esse obstculo, caso seja possvel. Pode, para isto, utilizar tcnicas de relaxamento ou estratgias mais cognitivas. Tendo em conta todas as vantagens e limitaes que advm desta tcnica, imperativo que se conjuguem as necessidades especficas do doente com as caractersticas do mesmo.
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7. Bibliografia Becker, R. E. & Heimberg, R. C. (2002). Cognitive-Behavioral Group Therapy for Social Phobia: Basic Mechanisms and Clinical Strategies. New York: Guilford Press. Beidel, D. & Francis, G.(1995). Cognitive-Behavioral Psychotherapy. In J. S. March (Ed). Anxiety disorders in children and adolescents. New York: The Guilford Press. Bellack, A., Hersen, M. (1990). Handbook of comparative treatments for adult

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