DR.

Edgar Luna

DEFINICION
Estado de infeccin aguda del parnquima pulmonar que se acompaa de sntomas generales y del tracto respiratorio inferior

EPIDEMIOLOGIA
Las neumonas son la segunda causa de

mortalidad en nuestro pas en <5 aos

Es la sptima causa de muerte en nios entre

55-14 aos
70% de los nios que las padecen tienen <2 aos Predomina en los pases desarrollados

 El mayor ndice de mortalidad ocurre en

lactantes
La mortalidad en nios de 12 meses es 5%
En <3 meses la mortalidad es de 17%

55% de los empiemas son secundarios a

neumona o absceso pulmonar

ETIOLOGIA
AGENTE % 36% 16%

VSR
VIRUS DE LA PARAINFLUENZA 1
VIRUS DE LA PARAINFLUENZA 3 VIRUS DE LA INFLUEZA B

14%

5%

VIRUS DE LA INFLUENZA A CMV

5% 1%

AGENTE

RN

1-3 MESES

4-24 MESES

PREESCOLAR

ESCOLAR

VRS

+++

++++

ADV

++

PARAINFLUENZA

INFLUENZA

++

++

FISIOPATOLOGIA

Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin.

1.

Llegan al pulmn a travs del aire siendo inhalados por la boca o la nariz.
En el pulmn, invaden clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos.

2.

3.

La invasin conduce a la muerte celular (directamente o por medio de apoptosis)

Cuando el sistema inmune responde a la infeccin viral provoca ms dao pulmonar.

Linfocitos activan mediadores qumicos de inflamacin como las citoquinas aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permiten el paso de fluidos.
La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso.

 Las neumonas virales son causadas: Virus de la influenza Virus sincitial respiratorio

Adenovirus
Herpes (RN)

Citomegalovirus (inmunodeprimidos)

VIRUS CAUSANTES DE NEUMONA Agente VRS 36% Nios 5% Adultos

V. Parainfluenza 1
V. Parainfluenza 3 V. Influenza B V. Influenza A

16%
14% 5% 5%

3%
16% 14% 29%

CMV

1%

28%

Clasificacin
En funcin del agente Por el tipo de afectacin

casual:
Neumocccica
Neumona estafiloccica

anatomopatolgica:
Neumona lobar
Neumona multifocal

Neumona por Klebsiella

Legionella...

Neumona necrotizante
Absceso pulmonar Neumona intersticial.

 Las clasificaciones ms importantes se hacen en:

Funcin del husped:
Neumonas en pacientes inmunocompetentes Neumonas en pacientes inmunodeprimidos

Funcin del mbito de adquisicin:

Adquiridas en la comunidad. (neumona neumocccica, la N. por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia). 3-5 adultos por 1.000/ao mortalidad entre 5-15 % Neumonas hospitalarias o nosocomiales. > mortalidad

ES DIFICIL DIFERENCIAR POR EL CC LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLOGICOS, YA QUE TODOS COMPARTEN EN MAYOR O MENOR GRADO: Sx. INFECCIOSO

Fiebre Perdida de peso

Anorexia Vomito Ataque al estado general

SIGNOSY SINTOMAS RESPIRATORIOS

Tos (inicialmente seca y despus productiva) Dolor torcico Expectoracin Signos variables de insuficiencia respiratoria Disnea y Cianosis
Condensacin Rarefaccin Atelectasia Derrame pleural (segn el agente y complicaciones pleuro-pulmonar) Estertores bronquio-alveolares Por complicacin extra pulmonar o enf. de base o subyacente tambin de grado variable y todo ello relacionado con la edad del Px.

Sx. CLINICOS FISICOS

OTROS SINTOMAS

Probable etiologa bacteriana Probable etiologa viral

Fiebre alta

Toxicidad
Rpido inicio Comienzo insidioso

Fiebre moderada
Baja toxicidad

Sntomas respiratorios altos

Silbilancias

Probable etiologa bacteriana

Fiebre alta

Toxicidad
Sx. de condensacin pulmonar (dolor en la punta de
las costillas, tos con o sin expectoracin, disnea, hemoptisis, expansin respi., frmito vocal, matidez, crepitaciones, soplo tubarico, broncofona, pectoriloquia).

Probable etiologa viral

Fiebre moderada

Silbilancias
Estertores hmedos

DIFERENCIA ENTRE NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA

BACTERIANA
INICIO FASCIES TOS Sbita Toxica Productiva

VIRAL
Gradual Buena Paroxstica, no productiva

ESPUTO
TEMPERATURA DERRAME CONSOLIDACION

Purulento
39.4-40 C Frecuente Frecuente

Mucoide
< 39.4 C Raro Raro

LEUCOCITOSIS Y DIFERENCIAL RADIOGRAFIA

>15,000/m3 Neutrofilos Zona de consolidacin

< 15,000/m3 Normal Infiltrado no definido

 Despus de 1-2 das de:

Coriza, hiporexia y fiebre bajas se presenta Un inicio gradual con congestin pulmonar, irritabilidad, vomito, tos y

fiebre.

EF:
Taquipnea

Aleteo nasal

Taquicardia Retracciones

Se puede presentar cianosis durante los eventos de apnea,

de tos o bien sin estos por un importante bloqueo alveolocapilar.

 Nios mayores y adolencentes:

Las manifestaciones son similares al adulto:
Sntomas generales (malestar, mialgias y anorexia). Sntomas respiratorios Pueden presentar escalofros Tos irritativa pero no productiva Temperatura 39 es poco fr. Datos de dificultad respiratoria pero severos que en nios. EF: Estertores crepitantes locales o diseminados.

 Inspeccin:
Disminucin movilidad torcica.

Percusin :
Matidez - Submatidez

Auscultacin:
Ruidos ventilatorios diminuendo Crepitaciones Soplo tubario (condensacin pulmonar) Broncofona (fuerte resonancia de la voz en el interior del pecho)

 Se presenta en < 2 aos. La enfermedad dura de 5-7 das.

Compromiso inicial en va area superior. Invasin a bronquios, intersticial y alveolar.

Prdida de funcin ciliar

Atrapamiento areo. Obstruccin. Hiperinsuflacin

Colapso alveolar

Atelectasia. Falla de ventilacin colat.

 Clnica:

Fiebre Tos Rinorrea Disnea Hiporexia Irritabilidad Apneas (< 6 meses)

Tiros intercostales Polipnea Aleteo nasal Retracciones Quejido Taquicardia Cianosis

Ex pulmonar:
Crepitaciones Sibilancias

Disminucin de movilidad pulmonar

 La presentacin mas caracterstica es el CROUP en cerca del 70% de los casos.

Sx. caracterizado por estridor, tos seca y disfona.

En 15% se presenta como neumona o

bronquiolitis.

 Causa importante de hospitalizacin en < de 5

aos, principalmente en < de 1 ao.

Es fr. la infeccion 2ria con S. Aureus, H.

Influenzae y S. Pneumoniae.
Ya que causa dao en la funcin mucociliar y permite

la adherencia de la bacteria.

 Virus DNA

Mayor incidencia:
6 meses a 2 aos
4 a 10% de neumonas

Transmisin:
Aerea o va fecal - oral

 Clnica:
Fiebre alta

Disnea progresiva
Conjuntivitis Diarrea

Tos persistente Compromiso sensorial Exantema Vmitos

Faringitis.

Examen Pulmonar:
Obstruccin severa + condensacin

Rx de TORAX
infiltrado intersticial en la periferia de los lbulos inferiores -- patrn alveolar

hilios y los lbulos superiores

ETAPAS AVANZADAS imagen de consolidacin alveolar extensa Ocasionalmente puede haber una presentacin nodular o lobar unilateral.

 EVIDENCIA PRESUNTIVA de condensacin

hallazgo del sndrome

puede afectar uno o varios segmentos o lbulos o adoptar una distribucin difusa.

La densidad de las imgenes de condensacin puede ser homognea o heterognea con bordes netos delimitados por la cisura o bien esfumados

BRONCOGRAMA AEREO
signo esencial de afectacin alveolar en el Dx.

imgenes claras tubulares que corresponden a bronquios intrapulmonares con aire en su interior contrastando con el parnquima pulmonar opaco que lo rodea
este signo sugiere una neumona, pero su ausencia no la descarta.

EXAMENES DE LABORATORIO
BENEFICIO distincin entre una bacteriana y una viral, y la identificacin del microorganismo causante

CULTIVO DE ESPUTO

para identificacin del agente causal

El cultivo convencional del esputo es una tcnica de baja sensibilidad y especificidad, con escaso valor predictivo.

Solo debe procesarse muestras que contengan menos de 10 clulas salivales y ms de 25 polimorfonucleares por campo.

 HEMOGRAMA

aumento de los glbulos blancos en respuesta a la infeccin (hasta 15 ooo/mm3) GASES ARTERIALES

disminucin de la oxigenacin sangunea

CULTIVO

etapas tempranas microorganismos vida breve dificulta lograr un cultivo +

La bsqueda del agente etiolgico es imperativa en nios que presentan un cuadro de neumona que requiere internacin por su gravedad clnica. Debe obtenerse por lo menos 2 muestras de sangre para cultivo, con intervalo de 20 a 30 minutos y si fuera posible, antes de la terapia con antibiticos. La siembra inmediata en medios de cultivo adecuados es esencial por la labilidad de las bacterias en estudio.

PUNCION ASPIRACIN-PULMONAR
se limita a pacientes con evolucin aparatosa de

su neumona, con infiltrados extensivos y perifricos pacientes inmunocomprometidos

Es recomendable realizarla bajo control eco o tomogrfico.

Tiene elevada sensibilidad y especificidad, pero requiere capacitacin adecuada.

TRATAMIENTO NEUMONIA VIRAL

Manejo ambulatorio
Medidas generales: Reposo Hidratacin adecuada Alimentacin fraccionada Optimizar la mecnica ventilatoria Antipirticos.

Apoyo respiratorio Exceso de cantidad de secreciones El paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Broncodilatadores existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado.

Antivirales
Influenza
Amantadina y Rimantadina Interfieren con la replicacin de los virus de influenza A Nios de 1 a 9 aos: 5 mg/kg/da en una o dos dosis.

Mximo: 150 mg/da.

Nios de 10 o ms aos: 100 mg dos veces al da.

Tratamiento sin germen aislado

RN Ampicilina + Aminoglucosidos Dicloxacilina

De 3 meses a 5 aos Cefuroxima

Dicloxacilina + Cloranfenicol
Mayores de 5 aos Penicilina G sodica

CRITERIOS DE INGRESO
Estado clnico: Impresin de enfermedad grave. Taquipnea >40 res/ min < o = 1 ao 60 resp/ min Cianosis Radiologa: imagen multifocal derrame pleural patrn intersticial importante Factores de riesgo: Enfermedad de base: Inmunodeficiencias DM Cardiopatia Malnutricin Neumopatia cronica Fibrosis quistica
Situacin social: Deficiente

No responda a l TX

Complicaciones
Derrame pleural Empiema Neumatoceles

Atelectasias.
Neumotrax, en general como complicacin de la

ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria global

Complicaciones extrapulmonares: endocarditis, pericarditis,

meningitis