Evitando la repeticin de eventos significativos mediante la transferencia de experiencia

OPERACIN PROPUESTA: El propsito de la intervencin en el pozo Kome 406 el 5 de agosto de 2012, fue la de recompletar el pozo, adicionando y estimulando nuevos intervalos en las arenas C-15 y C-23. El gas producido por este pozo estaba planificado para abastecer a las turbinas que generan la energa elctrica para el campo Kome. PLANIFICACIN Y PREPARACIN: Despus de considerar las diferentes opciones en las conexiones superficiales para la operacin, el equipo de ingeniera de Schlumberger, selecciono la siguiente configuracin para purgar la presin y matar con salmuera el peso de los fluidos de pozo durante el desplazamiento.

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El propsito de este arreglo de conexiones en superficie era el de pasar los fluidos del pozo a travs de una vlvula de seguridad en superficie y el choke manifold, hasta un tanque con flujo de retorno superior abierto para permitir que el gas escapara a la atmsfera. Este tanque de flujo de retorno superior se refiere comnmente en Kome como un tanque difusor. Fue diseado y construido por el cliente en Kome en 2009 para utilizar como un desgasificador. Una bomba de transferencia elctrica seria utilizada para desplazar los lquidos desde el tanque difusor a un tanque de residuos (Frac tank). Segmento/rea IPM Fecha Septiembre 2012 No.Evento en QUEST 20120806094621 Coordinador de LFI Mauricio Villegas

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Informacin de Fondo
OPERACIN REAL: El WSS saba por experiencia que la bomba de transferencia no tena capacidad suficiente para sacar el aceite del tanque difusor, por lo cual decidi cambiar el arreglo planeado y utilizar un camin de presin y vaco para vaciar el tanque difusor. Durante el desplazamiento, el volumen de lquidos en el tanque difusor iba en aumento por lo que el WSS instruy a los operadores del camin de presin y vaco para prepararse e iniciar la succin del tanque. El WSS realiz una prueba de gas alrededor del tanque difusor y las lecturas fueron negativas. Los operadores del camin de presin y vaco intentan arrancar para iniciar la succin, pero no consiguen una succin adecuada.

RECONOCIENDO EL RIESGO: Qu paso despus? Qu podra salir mal? Peligro Gas en el rea de tanque difusor y camin de presin y vaco en la misma rea Riesgo Potencial Fire / Explosin Actividad Desplazamiento de fluidos del pozo

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DESCRIPCIN DEL EVENTO NO PLANIFICADO: El operador del camin de presin y vacio fue a la cabina del camin para activar el pedal del acelerador, para aumentar la velocidad de la bomba de vaco (compresor). Fracciones pesadas de gas situadas alrededor del tanque difusor entran al compresor de aire del camin de vaco; como resultado del calor y la mezcla de gas / aire (combustin), se origina la explosin. Posteriormente los hidrocarburos dentro del tanque difusor se incendian.

PRDIDA / PRDIDA POTENCIAL: Tres contratistas sufrieron quemaduras severas y uno de ellos falleci posteriormente en el hospital, un contratista fue ligeramente quemado y otro contratista sufri una lesin en el tobillo.

CONTROL DE RIESGOS: Qu podra haber hecho diferente la cuadrilla? Qu habra hecho usted en esta situacin?

Categora de Prdida o Prdida Potencial Quemaduras causadas por la explosin

Incidente o Incidente Potencial Explosin / Fuego

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Lecciones Aprendidas
HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIN: Sentido de urgencia por conseguir que el pozo estuviera activo y obtener gas para las turbinas. No haba un flujograma claro para el desarrollo del trabajo de workover y el programa final sali el mismo da en que el equipo de perforacin lleg al lugar. El tanque difusor haba sido utilizado previamente en pozos similares. El equipo no llev a cabo una evaluacin previa de los riesgos en el trabajo. Las lecciones aprendidas tales como la bomba de transferencia no apta para la instalacin prevista no se haba comunicado al equipo de Ingeniera. La decisin final sobre el equipo a ser utilizado para desfogar y matar el pozo fue tomada por el WSS. Estndar de Manejo del Cambio (MOC) no se sigui. Tres cambios importantes en el programa fueron identificados. Condiciones Ambientales desfavorables: No viento, mucha humedad, el terreno (tanque difusor colocado en una depresin). El camin de presin y vacio se coloco cercano al rea donde era posible que el gas estuviera libre. El detector porttil de gas utilizado se encontraba funcional y sus calibraciones vigentes. Un solo WSS asignado al equipo y haba estado despierto durante 19 horas al momento del accidente. No hay una clara propiedad de algunos equipos y por lo tanto los procedimientos para uso y mantenimiento son inadecuados. El JSA/AST no tomo en cuenta algunos riesgos y algunas medidas de prevencin eficaces. El Tanque difusor y camin de presin y vaco no estaban conectados a tierra en el momento del evento. WSS y personas lesionadas no usaban trajes retardantes de flama. Los primeros auxilios en el sitio podran mejorarse (no haba manta ignfuga). ERP no atiende adecuadamente para la evacuacin mdica internacional de los empleados nacionales y los subcontratistas. Accin Inferior a los Estndares Inadecuada identificacin de perdidas y exposicin, Comunicacin ineficaz entre grupos de trabajo, No uso de MOC. Condicin Inferior a los Estndares Gas en el rea de tanque difusor y el camin de presin y vaco con el motor funcionando en la misma rea.

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Lecciones Aprendidas
LECCIONES APRENDIDAS: -Las evaluaciones de riesgos HARC y los JSA/AST se requerirn sistemticamente antes de cualquier operacin que implique manipulacin de hidrocarburos en la superficie, con nfasis en el riesgo de explosin y fuego, y las medidas necesarias para detectar y controlar la emisin de gases as como de mantenerse alejado de la zona de proceso de fuentes potenciales de ignicin. -Cualquier desviacin del trabajo sobre el programa original debe pasar a travs de una gestin formal del proceso de Manejo del Cambio (MOC). -Los Supervisores de operaciones supervisarn continuamente las condiciones ambientales (intensidad y direccin del viento, iluminacin, configuracin del terreno) y debern tomar las medidas necesarias cuando las condiciones desfavorables incrementen el riesgo de la operacin. - Colocacin de detectores de gas y la responsabilidad por el monitoreo continuo de los niveles de gas en el sitio deben ser designados y debern estar claramente especificados en el programa de intervencin de pozos. -Todo el personal involucrado en este tipo de operaciones, incluyendo contratistas, debern usar overoles retardantes de llamas. -ERPs del proyecto deben realizar una verificacin cruzada contra diferentes tipos de escenarios operacionales incluyendo el trabajo de reparacin de pozos.

SU COMPROMISO: Cmo aplican estas lecciones aprendidas a Usted? Qu hars Usted de forma diferente hoy?
Accin Inferior a los Estndares Inadecuada identificacin de perdidas y exposicin, Comunicacin ineficaz entre grupos de trabajo, No uso de MOC. Condicin Inferior a los Estndares Gas en el rea de tanque difusor y el camin de presin y vaco con el motor funcionando en la misma rea.