Consenso Hipertension

www.nietoeditores.com.
mx
44 Medicina Interna de Mxico Volumen22,Nm.1,enero-febrero,2006
actualizacin del consenso nacional de Hipertensin arterial
Grupo mexicano de Hipertensin
Consenso
med int mex 2006; 22:44-78
la versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
L
a hipertensin arterial sistmica es un pro-
blema de salud pblica de alta prevalencia
e importante repercusin, que ocasiona
complicaciones cardiovasculares y la muerte.
Ante esta situacin es indispensable establecer li-
neamientos adecuados y uniformes de atencin, que
slo se lograrn con el trabajo conjunto y ordenado
de gran nmero de profesionales de la salud que,
cuidadosamente, revisaron la informacin nacional
e internacional disponible para adecuarla en forma
prctica a nuestra realidad nacional para que en ver-
dad les sea til a los mdicos mexicanos en el ejercicio
de su prctica profesional.
Esta actualizacin del Consenso Nacional de
Hipertensin Arterial la realiz el Grupo Mexicano
de Hipertensin, integrado por el Centro Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfer-
medades, Direccin del Programa del Adulto y el
Anciano de la Secretara de Salud, el Instituto Mexi-
cano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado,
la Asociacin Mexicana para la Prevencin de la
Aterosclerosis y sus Complicaciones, la Asociacin
Nacional de Cardilogos de Mxico, el Colegio de
Medicina Interna de Mxico y la Sociedad Mexicana
de Nefrologa Peditrica, en respuesta a su obligacin
con la poblacin mexicana de participar en la detec-
cin, prevencin, estudio, tratamiento, rehabilitacin
e investigacin de esta enfermedad.
El propsito de un consenso es llegar a puntos de
acuerdo entre expertos para la toma de decisiones de
un tema o problema en particular, que al unifcar con-
ceptos y criterios sirva de gua a quien lo consulte.
El contenido de este consenso se dividi en seis
captulos que tratan puntos especfcos de la hiper-
tensin arterial. La fnalidad de esta publicacin es
difundir amplia y sufcientemente el consenso entre
los mdicos mexicanos, sobre todo entre quienes inte-
gran la atencin primaria y las autoridades de salud
y educacin relacionadas con la salud.
informacin general
Este Consenso se actualizar, en promedio, cada
cuatro aos, o antes si suceden cambios que lo justi-
fquen.
La organizacin, estructuracin y logstica est a
cargo del Comit formado por los miembros del Grupo
Mexicano de Hipertensin.
La dinmica de trabajo fue:
a. Grupos de trabajo con temas especfcos, cada
uno se encarg de conformar un documento.
b. Presentacin de cada documento entre los
integrantes del consenso para su discusin y correc-
ciones.
c. Revisin, anlisis y crtica de cada documento
por los expertos nombrados por el Comit.
d. Revisin e integracin del documento fnal por los
coordinadores del Consenso y miembros del Comit.
e. Presentacin del documento fnal a la comuni-
dad mdica.
El documento generado ser propiedad de las
asociaciones, instituciones y sociedades participantes,
con la responsabilidad directa del Comit.
La difusin se realizar en los rganos ofcia-
les que conforman el Comit; cualquier otro tipo de
difusin, parcial o total, deber contar con la auto-
rizacin del Comit.
El Comit tiene el compromiso de poner a con-
sideracin de los titulares de honor y justicia, o sus
equivalentes, cualquier desviacin.
www.nietoeditores.com.mx
En las reuniones acadmicas de los miembros
del Grupo Mexicano de Hipertensin se dar espacio
para la presentacin de este Consenso, en particular
en los congresos nacionales.
clasificacin de recomendaciones
1. Benefcio probado, acuerdo general en que el
procedimiento o teraputica son tiles, efectivos y, por
lo tanto, aceptados.
2. Benefcio discutible con resultados inconsis-
tentes y no bien establecidos, divergencia de opiniones
en la indicacin de un procedimiento o teraputica,
valor del riesgo-benefcio.
3. No indicado, acuerdo general en que el proced-
imiento o teraputica no son tiles, con informacin
insufciente. El riesgo supera al benefcio.
En cada apartado se incluyen las demostracio-
nes.
niveles de hechos comprobados (evidencias)
Apoyados en estudios de investigacin que sirven
de soporte para la utilizacin de las diferentes inter-
venciones.
A. Estudios comparativos, controlados, no hete-
rogneos, multicntricos. Las ventajas claramente
sobrepasan los riesgos.
B. Estudios comparativos, controlados, heterog-
neos, con resultados inconsistentes. Metanlisis.
C. Estudios observacionales, revisin de casos
histricos, reporte de casos, pero hay aceptacin
general en que esa recomendacin es aceptada y
practicada en forma rutinaria.
Se procur que la mayor parte de las recomenda-
ciones se sustentaran en los niveles A y B.
Factores que pueden modifcar o cambiar una reco-
mendacin
Bajo riesgo de eventos.
Mnimos efectos benfcos de la intervencin o
tratamiento.
Estimacin no defnida de la intervencin o
tratamiento.
Resultados poco serios de la intervencin o
teraputica.
Terapia de alto riesgo.
Impacto de la intervencin o tratamiento.
Costo elevado.
Por ltimo, agradecemos a los colaboradores su
enorme trabajo, convencidos de que se convertir en
punto de referencia para la asistencia de enfermos, la
enseanza y la investigacin de la hipertensin arterial
sistmica.
El esfuerzo est hecho, ahora lo presentamos a la
comunidad mdica, estamos ciertos que ser til.
los editores
Dr. Hctor Hernndez y Hernndez
Dr. Eduardo Meaney Mendiolea
Dr. Jos Navarro Robles
Defnicin. Clasifcacin (adultos).
Epidemiologa. Estratifcacin del riesgo. Prevencin primaria
Captulo 1
L
a hipertensin arterial sistmica es un pro-
blema de salud pblica en Mxico. Tiene una
prevalencia ascendente y se distribuye am-
pliamente entre la poblacin.
1,2
Se le reconoce
como un padecimiento con morbilidad y mortalidad
propias y como elemento causal de aterosclerosis. Su
efecto nocivo se potencia cuando se asocia con otros
factores que incrementan el riesgo global.
3,4
Se identifca una tendencia familiar, cuya expresin
clnica est propiciada por algunos factores contribuyen-
tes del estilo de vida. Es susceptible de modifcacin por
medio de educacin higinica apropiada y el pronstico
se puede mejorar con tratamiento farmacolgico.
5
definicin
La hipertensin arterial sistmica es un padecimiento
multifactorial que se distingue por el aumento sos-
tenido de la presin arterial (sistlica, diastlica o
ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg.
clasificacin
La hipertensin arterial sistmica puede clasifcarse desde
dos puntos de vista: por su causa y segn las cifras de
presin arterial.
Clasifcacin etiolgica
3,6-10
Primaria. En la mayora de los casos no existe causa
identifcable. Adems de la herencia, los mecanismos
fsiopatolgicos mejor conocidos son las alteracio-
nes en el sistema nervioso simptico, en el volumen
sanguneo, en el gasto cardiaco, en el estado de las
resistencias arteriolares perifricas, en el sistema re-
nina angiotensina-aldosterona, en la sensibilidad a la
sal y en la resistencia a la insulina, entre otros.
Secundaria. Pueden ser causas renales, vasculares,
endocrinas, inducidas por medicamentos y txicos,
y por el efecto de la gestacin (cuadro 1.1). Las de
origen renal y las causadas por medicamentos son
las ms comunes.
cuadro 1.1. causas secundarias de hipertensin
renales Glomerulopatas, tubulopatas y enfermedades intersticiales
vasculares coartacin de la aorta, hipoplasia de aorta, renovascular (aterosclerosis, 75% o fbrodisplasia muscular, 25%),
trombosis de la vena renal, arteritis
endocrinas enfermedad de la tiroides y las paratiroides; aldosteronismo primario; sndrome de cushing; feocromoci-
toma, etc.
del snc tumores, encefalitis, apnea del sueo
fsicas Quemaduras, ruido
inducidas por medica-
mentos
esteroides suprarrenales, antiinfamatorios no esteroides, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, anfetaminas,
simpaticomimticos (anticongestivos nasales, anorxicos), anticonceptivos orales, ciclosporina, eritro-
poyetina, complementos dietticos
inducidas por txicos cocana, orozus, plomo
por el embarazo con pre-eclampsia o eclampsia
Jos luis moragrega adame, oscar Velzquez monroy (coordinadores).
rafael chvez Domnguez, Hctor Hernndez y H, agustn lara esqueda, Virginia molina cuevas, Jorge
oseguera moguel, abel pava lpez, Juan Verdejo paris
Clasifcacin segn las cifras de presin arterial
El riesgo cardiovascular relacionado con la elevacin
de la presin arterial aumenta en forma continua con
el incremento de sta.
El lmite de las cifras deseables se basa en los valores
habituales encontrados en la poblacin aparente-
mente sana, la coexistencia de sntomas atribuibles
a las complicaciones del padecimiento y, en especial,
al pronstico. Las cifras varan ligeramente en las
diversas clasifcaciones internacionales y los valores
seleccionados forman parte de la defnicin operativa
de hipertensin arterial.
3,9,10
El cuadro 1.2 contiene las modifcaciones de la
clasifcacin para adultos de las Sociedades Europeas
de Hipertensin y de Cardiologa y secundada por
la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad
Internacional de Hipertensin. La clasifcacin para
nios y adolescentes se presenta en el captulo 6.
En caso de encontrar cifras sistlicas y diastlicas
que no concuerden en la misma categora, se clasifca
al enfermo en la categora ms alta.
criterio de hipertensin derivado de la medicin am-
bulatoria de la presin arterial
En el monitoreo ambulatorio de la presin arterial
las cifras vinculadas con incremento en el riesgo
cardiovascular son ligeramente menores a 140/90,
establecidas para las mediciones en el consultorio,
donde 135/85 mmHg es el lmite superior aceptable
durante el periodo de actividad.
Este estudio ha permitido la evaluacin ms adecua-
da de los pacientes en quienes se duda: si el diag-
nstico de hipertensin arterial sistmica es preciso, la
identifcacin de los hiperreactores, la hipertensin de
bata blanca y de los pacientes pseudonormalizados.
Tambin se ha usado para evaluar la efcacia del trata-
miento y los sntomas sugerentes de hipotensin.
11
Estratifcacin del riesgo cardiovascular
El riesgo de morbilidad y mortalidad de la hiperten-
sin arterial sistmica se relaciona con las cifras de
presin arterial y su asociacin con otros factores de
riesgo cardiovascular, con otras enfermedades y con
las complicaciones orgnicas que existan. As, se ha
establecido una estratifcacin de riesgo basado en
el estudio Framingham, cuyas ecuaciones permiten
calcular a 10 aos el riesgo absoluto de enfermedad
cardiovascular, para el riesgo bajo, moderado, alto y
muy alto < 15%, 15 a 20%, 20 a 30% y > 30%, respectiva-
mente, y de acuerdo con la tabla europea SCORE de
riesgo absoluto de muerte cardiovascular de las cuatro
categoras de riesgo, en < 4%, 4 a 5%, 5 a 8 % y > 8%
(cuadro 1.3 modifcado de la referencia nmero 3).
epidemiologa
prevalencia
13
La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000) estim una
prevalencia 30.05%; es decir, que en Mxico existen 15.2
millones de personas entre los 20 y 69 aos de edad con
hipertensin arterial sistmica; sin embargo, a partir de
los 50 aos la prevalencia supera el 50% o, dicho de otra
manera, uno de cada dos mexicanos la padece.

El incremento en la prevalencia se debe a varios
factores: aumento de la poblacin en riesgo, mayor
esperanza de vida y asociacin de otros factores de
riesgo, como: obesidad, tabaquismo, diabetes y factores
genticos.
De acuerdo con la ENSA 2000, la prevalencia de hiper-
tensin arterial sistmica se relaciona directamente con
la edad, y a partir de los 50 aos la prevalencia en la
mujer es mayor.
De todos los pacientes hipertensos, slo una pro-
porcin (39%) tena diagnstico mdico previo y el
resto lo ignoraba (61%). A su vez, de los pacientes con
diagnstico mdico previo, slo 46.9% se encontraba
en tratamiento mdico al momento de la entrevista,
mientras que 53.1%, a pesar de saberse hipertenso, no
tomaba tratamiento. De los hipertensos con tratamiento
farmacolgico 23.9 % se encontraron controlados (<
140/90 mmHg).
cuadro 1.2. clasifcacin segn los niveles de presin arterial
(mmHg)
Categora Sistlica Diastlica
ptima < 120 < 80
adecuada 120 a 129 80 a 84
adecuada alta 130 a 139 85 a 89
Hipertensin 1 (leve) 140 a 159 90 a 99
Hipertensin 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109
Hipertensin 3 (grave) 180 110
sistlica aislada 140 < 90
Se identific a los estados del norte de la Repblica
Mexicana como los de mayor prevalencia de hi-
pertensin arterial sistmica, la ms alta la tuvo
Baja California con 35.1% (de las ms altas en el
mundo). Con excepcin de Tabasco y Yucatn, los
estados del sur mostraron una prevalencia menor
al 30%. Las diferencias en la frecuencia de hiper-
tensin arterial entre los estados han sido grandes,
esto se ha denominado polarizacin, donde el
norte tiene la mayor frecuencia, seguido del centro
y finalmente el sur del pas. Las causas pueden ser
mltiples, pero se ha invocado especialmente el
grado de desarrollo socioeconmico y con ello la
influencia del sedentarismo, la obesidad, la mala
alimentacin rica en alimentos rpidos y el estrs
(cuadro 1.4).
incidencia
14
En el ao 2003 se notificaron 435,579 casos nuevos
de hipertensin arterial con una tasa de 41.9/10,000
habitantes. Se observ incremento con respecto a
los aos 2001 (se notificaron 371,443 casos ) y 2002
(390,664 casos).
Hipertensin arterial y obesidad
La prevalencia de obesidad, con base en el ndice de
masa corporal (IMC) 30, ponderada para la distribu-
cin poblacional y gnero fue del 24.4%. En los obesos
se encontr hipertensin en 46.8%, mientras que la
prevalencia de hipertensin arterial sistmica en la po-
blacin no obesa fue del 24.6%; es decir, hay un riesgo
de aproximadamente 2.56 veces ms de ser hipertenso
si se es obeso. Del total de la poblacin hipertensa, 38%
fue obeso, en tanto que de toda la poblacin no hip-
ertensa 18.6% fue obeso. Hay un incremento notable
en la prevalencia de hipertensin arterial sistmica al
aumentar el ndice de masa corporal.
Hipertensin arterial y proteinuria
La prevalencia de proteinuria en la poblacin total
fue del 9.2%. En sujetos con proteinuria 40% fue
hipertenso, mientras que de toda la poblacin sin
proteinuria la prevalencia de hipertensin arterial
sistmica fue del 29.8%.
Del total de la poblacin hipertensa 11.9% tuvo pro-
teinuria, y del total de la poblacin no hipertensa slo
7.9% tuvo proteinuria. Cuando se es hipertenso hay
cuadro 1.3. estratifcacin del riesgo en hipertensin arterial sistmica
Otros factores de riesgo/enferme-
dades
Adecuada Adecuada alta HAS 1 (leve) HAS 2 (moderada) HAS 3 (grave)
sin otros factores de riesgo promedio promedio Bajo Moderado alto
1 2 factores de riesgo* Bajo Bajo Moderado Moderado muy alto
3 o ms factores de riesgo.
Dao a rgano blanco **
Moderado alto alto alto muy alto
condiciones clnicas *** alto muy alto muy alto muy alto muy alto
*factores de riesgo ** dao a rgano blanco *** condiciones clnicas
Hipertensin arterial sistmica Hipertrofa del ventrculo izquierdo enfermedad vascular cerebral:
Hombres > 55 aos cartida con Gim 0.9 mm o ateroma isqumica o hemorrgica
mujeres > 65 aos creatinina H 1.3 a 1.5; m 1.2 a 1.4 cardiopata isqumica
tabaquismo microalbuminuria insufciencia cardiaca
Dislipidemia: nefropata diabtica
c > 240; c-lDl > 160; c-HDl < 40 insufciencia renal:
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: creatinina H > 1.5; m > 1.4
H < 55 aos; m < 65 aos retinopata iV
obesidad abdominal > 90 cm
12
insufciencia arterial perifrica
protena c reactiva 1 mg/dl Diabetes mellitus
sedentarismo

H = hombres; m = mujeres; Gim = grosor de la ntima media
1.5 veces ms probabilidad de tener proteinuria. La
prevalencia de proteinuria en la poblacin hipertensa
controlada fue del 7.9%, mientras que en la poblacin
hipertensa no controlada fue del 12.6%.
Hipertensin arterial y edad
El anlisis por subgrupos de edad de toda la poblacin
hipertensa (ENSA 2000) demuestra que quiz los me-
canismos fsiopatolgicos y de progresin del dao
vascular son dinmicos y cambiantes. As, entre los 20
y los 40 aos de edad el tipo predominante de hiperten-
sin arterial sistmica fue el de hipertensin diastlica
pura, mientras que, entre los 50 y 69 aos el predominio
fue de hipertensin sistolodiastlica. La hipertensin
sistlica pura represent el porcentaje ms bajo, aunque
su frecuencia aument a partir de los 50 aos.
Hipertensin arterial y su relacin con el gnero
Al igual que en otros pases, la prevalencia de hiperten-
sin arterial sistmica fue mayor en el gnero masculino
(34.2 y 26.3%, hombre y mujer, respectivamente). Los
factores neurohormonales y endocrinos han intentado
explicar la menor prevalencia de enfermedades cardio-
vasculares en la mujer antes de la menopausia.
Hipertensin arterial y diabetes tipo 2
La infuencia en la prevalencia de ambas es bidireccio-
nal, pero no similar, ya que en los hipertensos se asocia
la diabetes en 16.4%, mientras que en los no hipertensos
tan slo 8.2%; es decir, el hipertenso tiene riesgo de ser
diabtico dos veces ms. En los diabticos hay 46.2%
de hipertensos y en los no diabticos 28.1%; es decir, el
diabtico tiene riesgo de ser hipertenso 1.6 veces ms.
La prevalencia de hipertensin arterial en la po-
blacin diabtica tambin estuvo relacionada con la
edad.

Hipertensin arterial y enfermedad cerebrovascular
La informacin epidemiolgica permite asegurar
que la hipertensin arterial es el factor de riesgo ms
importante para padecer enfermedad cerebrovascu-
lar. Este riesgo se refere, por igual, a la enfermedad
cerebrovascular isqumica, a la enfermedad cere-
brovascular hemorrgica y a la isquemia cerebral
transitoria.
La enfermedad cerebrovascular constituye un
problema de salud pblica en nuestro pas, por su
alta prevalencia que genera una notable incapacidad
fsica y laboral; adems de que es responsable de un
importante gasto sanitario por el nmero de recursos
que consume en los sistemas de salud.
Las enfermedades cerebrovasculares ocurren en to-
dos los grupos de edad y en ambos sexos. La incidencia
de los accidentes vasculares aumenta con la edad.
En nuestro pas se registran cada ao alrededor de
25 mil casos de esta enfermedad y muere otro tanto.
mortalidad
15
La mortalidad nacional por hipertensin arterial
sistmica muestra una tendencia ascendente; en 1980
la tasa de mortalidad fue de 4.8/100,000 habitantes y
para el ao 2002 de 9.9 /100,000 habitantes, con au-
mento relativo del 97%. Adems, forma parte de las
causas multifactoriales de la enfermedad cerebrovas-
cular y la cardiopata isqumica. Se considera que est
involucrada en 42% de las muertes por enfermedad
cerebrovascular y en 27% de las debidas a cardiopata
isqumica.
16
En el ao 2002 se registraron 48,573 defuncio-
nes por enfermedades del corazn, con una tasa
de 47.4/100,000 habitantes y 26,583 defunciones
cuadro 1.4. prevalencia de hipertensin arterial sistmica por
estados de la repblica
Estado Prevalencia Estado Prevalencia
Baja california 35.1 chihuahua 32.4
Baja california
sur
34.9 Hidalgo 32.1
sonora 34.8 tabasco 31.3
Jalisco 34.6 Quintana
roo
29.6
Zacatecas 34.5 Guanajuato 29
sinaloa 34.5 michoacn 28.9
coahuila 34.5 campeche 28.1
nayarit 34.3 colima 27.8
aguascalientes 34.1 Estado
de mxico
27.6
nuevo len 34 Distrito
Federal
26.3
Veracruz 33.8 tlaxcala 26.2
Quertaro 33.6 Morelos 26
tamaulipas 33.4 Guerrero 25.3
san luis potos 33.1 oaxaca 24
Durango 32.5 chiapas 23.9
Yucatn 32.4 puebla 23.5
por enfermedad cerebrovascular con una tasa de
25.9/100,000 habitantes.
recomendaciones para la interpretacin de
estos conceptos
La defnicin de hipertensin arterial sistmica sigue
diversos lineamientos y puede ser imprecisa y difcil
de aplicar. La defnicin operativa nace de la necesi-
dad de clasifcar la enfermedad para tomar decisiones
principalmente preventivas y teraputicas, a pesar de
que la presin arterial es un fenmeno inherentemente
inestable y sujeto a mltiples factores de variabilidad
que involucran al paciente, al observador y a los instru-
mentos de medicin. Lo anterior debe considerarse en
forma juiciosa, tanto para establecer el diagnstico como
para decidir el inicio del tratamiento y modifcacin del
mismo. La decisin de administrar o no tratamiento
depende, adems, de las cifras de la presin arterial, de
la repercusin del dao orgnico, la edad y el gnero del
paciente, las enfermedades concomitantes, y del nivel
global de riesgo.
educacin para la salud
La educacin es el principal recurso para evitar y tratar
a tiempo las enfermedades y sus consecuencias. Su
planeacin y direccin es responsabilidad del Sector
Salud, pero participan en ella los sectores pblicos
y privados, principalmente a travs de sus grupos
organizados.
La promocin, como parte de la educacin para la
salud, se lleva a cabo a travs de la comunicacin social,
la elaboracin de material, la capacitacin y el adiestra-
miento. La difusin y aplicacin de las recomendaciones
es tarea de todos.
prevencin primaria
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la pri-
mera causa de mortalidad en Mxico y en casi todos los
pases del mundo y son la causa de importantes y costo-
sas complicaciones individuales, familiares y sociales.
La hipertensin arterial sistmica constituye uno
de los principales factores de riesgo modifcables de
enfermedad cardiovascular y se ha demostrado que la
reduccin de las cifras de presin arterial disminuye los
ndices de mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Desde el punto de vista prctico y econmico es
imposible detectar, tratar y controlar a todos los su-
jetos hipertensos, por ello resulta urgente implantar
medidas de salud pblica tendientes a evitar o retrasar
su aparicin.
La prevencin primaria de la hipertensin arterial
sistmica debe ser parte importante en todo programa
integral y congruente, que tenga como objetivo el
verdadero control de la enfermedad.
La prevencin primaria se refiere al conjunto de
medidas tendientes a disminuir la incidencia (nme-
ro de casos nuevos) de una enfermedad; su objetivo es
adelantarse a la enfermedad, evitar o retrasar su apari-
cin y sus complicaciones. Hoy debemos reori-
entar los esfuerzos en forma prioritaria hacia la
prevencin primaria de esta enfermedad, as como
del resto de los factores de riesgo cardiovascular
conocidos.
bases para apoyar la prevencin primaria
Existen bases sufcientes que avalan la utilidad de
la prevencin primaria de la hipertensin arterial
sistmica mediante modifcaciones del estilo de vida,
que al disminuir la presin sistlica, diastlica y me-
dia, as como la incidencia de hipertensin arterial
sistmica, disminuyen los eventos vasculares coro-
narios y cerebrales. La reduccin de slo 2 mmHg en
la presin diastlica, a nivel promedio poblacional
(no individual), resultar en disminucin del 6% en
el riesgo de enfermedad arterial coronaria y de 15%
en enfermedad vascular cerebral en general. La dis-
minucin progresiva de la presin sistlica tambin es
seguida de mayor descenso en la mortalidad general y
por complicaciones cardiovasculares
17
(cuadro 1.5).
En conclusin, la prevencin primaria de la hi-
pertensin arterial es un componente decisivo en la
cuadro 1.5. Disminucin de la mortalidad (%) a nivel poblacional,
con reduccin de la presin sistlica
Reduccin
presin sistlica
(mmHg)
Enfermedad
vascular
cerebral
Cardiopata
isqumica
Mortalidad
general
2 6 4 3
3 8 5 4
5 14 9 7
disminucin de la incidencia de esta y otras enferme-
dades; esta medida debe basarse, principalmente, en
la educacin de la poblacin en relacin con conductas
sanas, sobre todo para que la alimentacin sea equili-
brada y se incremente la actividad fsica. En apoyo a
esto ltimo, en el Informe sobre salud mundial 2002
de la OMS
18
se seala como principales riesgos de
salud poblacional a la obesidad, la inactividad fsica,
la baja ingestin de frutas y verduras y el abuso de
alcohol, entre otros.
Es obvio que una proporcin importante de perso-
nas llegar a padecer hipertensin arterial o alguna(s)
de las enfermedades cardiovasculares, a pesar de las
medidas antes mencionadas, en este caso el papel
fundamental de los prestadores de servicios de salud
ser la identificacin temprana del padecimiento
para ofrecerle de manera oportuna y adecuada el
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico que
corresponda.
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16. Bustamante mp. el estudio de causa mltiple de muertes
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17. national High Blood pressure education program in primary
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18. organizacin mundial de la salud. informe sobre la salud
del mundo 2002. captulo 2. informe sobre la evaluacin de
los riesgos para la salud. www.who.org
estudio del hipertenso. Historia clnica.
exmenes de laboratorio
Captulo 2
Hctor Hernndez y Hernndez (coordinador), eduardo meaney mendiolea, David skromne Kadlubik
E
l estudio del paciente hipertenso tiene la
finalidad de identificar las causas de la
hipertensin secundaria, valorar el dao
ocasionado a los rganos blanco, conocer la
coexistencia concomitante de otros factores de riesgo
cardiovascular o padecimientos asociados y, con ello,
estratifcar el riesgo y planear el tratamiento ms
adecuado.
1,2
Historia clnica
antecedentes heredofamiliares
Investigar: hipertensin arterial primaria en familiares
de primer grado, enfermedades ligadas a la herencia
(diabetes mellitus, nefropatas, dislipidemias fami-
liares, gota, complicaciones vasculares tempranas y
muerte prematura).
antecedentes personales
Conocer las caractersticas de la alimentacin,
consumo de alcohol, hbito tabquico, grado de ac-
tividad fsica, laboral y recreativa; diabetes mellitus,
intolerancia a los carbohidratos, dislipidemia, obesi-
dad, hiperuricemia, efectos vasoconstrictores de los
frmacos ingeridos (esteroides, anovulatorios, etc.) o
sustancias lcitas (orozus) e ilcitas (cocana) con efecto
presor, antecedentes de enfermedad vascular previa
(cerebrales, oculares, infarto al miocardio o sndromes
anginosos y manifestaciones de aterosclerosis oblit-
erante de los miembros inferiores), endocrinopatas,
nefropatas, hipertensin aguda del embarazo y la
menopausia.
cuadro clnico
La hipertensin arterial puede ser asintomtica o
tener sntomas inespecfcos como: cefalea, mareo,
acfenos, fosfenos y escotomas, parestesias, angustia
y depresin, que no guardan relacin con los niveles
de la presin arterial.
Deben investigarse otros sntomas que expresan
el dao de los rganos blanco o que orientan al diag-
nstico de las formas secundarias (cuadro 2.1).
medicin de la presin arterial sistmica
La deteccin es la actitud de identifcar a los indivi-
duos con alto riesgo de llegar a padecer la enferme-
dad, y a los que ya son hipertensos y no han sido
diagnosticados.
El diagnstico se basa en el promedio de por lo menos
tres mediciones realizadas en intervalos de tres a cinco
minutos, dos semanas despus de la deteccin inicial, con
cifras igual o superiores a 140/90 mmHg (cuadro 2.2).
examen fsico
La obesidad es un problema de salud y un factor de
riesgo cardiovascular superior a lo encontrado en otros
pases.
3
Con el IMC (peso (kg)/ estatura al cuadrado (m
2
)
se determina el sobrepeso, para sujetos de talla normal,
cuando est entre 25 y 26.9; obesidad a partir de 27; para
individuos de talla baja se consideran los lmites 23 y 25,
respectivamente. La obesidad relacionada con la hiper-
tensin arterial y la resistencia a la insulina, es la de tipo
central, establecida con el ndice cintura/cadera (anormal
cuando es mayor de 0.85 en la mujer y 0.95 en el hombre),
4

o con la medicin del permetro abdominal > 90 cm.
5
El examen de la piel y tejido subcutneo puede aportar
signos de hipercolesterolemia (xantelasma y xantomas
eruptivos palmares y tendinosos) o de otras enferme-
dades, como el lupus (eritema facial).
El examen del fondo de ojo es fundamental para de-
terminar la cronicidad y actividad del proceso (cuadro
2.3).
6
En el cuello se debe revisar el latido de las arterias carti-
das (amplitud, forma del pulso, soplos), pltora yugular
cuadro 2.1. manifestaciones clnicas del hipertenso
Manifestaciones clnicas Probable relacin
amaurosis, alteraciones de la agudeza visual, escotomas,
diplopa
retinopata hipertensiva, oclusin de la vena o la arteria central de la
retina, desprendimiento de la retina, retinopata diabtica, hemorragia
vtrea
claudicacin intermitente, gangrena aterosclerosis perifrica
coma, oliguria/anuria, aliento urinoso, escarcha urmica,
palidez, pericarditis
sndrome urmico
crisis adrenales: taquicardia, diaforesis, palidez, piloereccin,
angustia, sncope
Feocromocitoma, crisis de pnico, crisis de angustia
Debilidad muscular, estreimiento y calambres Hiperaldosteronismo
Disfuncin erctil, disminucin de la libido enfermos tratados con diurticos, digital o b bloqueadores
eyaculacin retrgrada enfermos tratados con guanetidina o metildopa
Disnea insufciencia cardiaca diastlica o sistlica
Disuria, polaquiuria, hematuria y nicturia infeccin de vas urinarias (ms frecuente en el diabtico), padecimiento
renal parenquimatoso
Dolor precordial sndromes isqumicos coronarios, aneurisma disecante de la aorta,
pericarditis urmica
edema insufciencia cardiaca congestiva, insufciencia renal, efecto colateral
de algunos medicamentos (vasodilatadores y calcioantagonistas, sobre
todo dihidropiridnicos)
Fatiga muscular insufciencia cardiaca diastlica o sistlica, hipocaliemia, uso de es-
tatinas
Hematuria infeccin de vas urinarias, glomerulonefritis
Hirsutismo, giba dorsal, acn, estras cutneas, fracturas
patolgicas
sndrome de cushing
palpitaciones extrasistles, crisis de taquicardia paroxstica, taquicardia sinusal,
eretismo cardiaco secundario a tono adrenrgico aumentado, hiper-
tiroidismo
sncope, lipotimia crisis vagal, arritmias lentas (bradicadia sinusal, bloqueo auriculo-
ventricular), arritmias rpidas (taquicardia ventricular), por accin de
medicamentos ( bloqueador)
sntomas neurolgicos: afasia, hemipleja, isquemia cerebral
transitoria
enfermedad vascular cerebral
(dato de insuficiencia cardiaca congestivo-venosa),
aumento de volumen de la glndula tiroides, en
el hueco supraesternal un latido vigoroso seala
dilatacin artica o eretismo cardiaco.
En el trax se debe buscar la situacin del latido
apexiano, aumento en la intensidad del compo-
nente artico del segundo ruido cardiaco, galopes
y soplos cardiacos. En la exploracin pulmonar
investigar si hay derrames pleurales y estertores
pulmonares.
En el abdomen descartar la existencia de ma-
sas renales y de aneurisma artico, buscar soplos
sugerentes de enfermedad renovascular.
En las extremidades verificar los pulsos, la
temperatura y la coloracin. El edema puede ser de
origen cardiaco o renal (cuadro 2.1).
exmenes de laboratorio y gabinete
La mayora de los pacientes no requiere una extensa
investigacin de laboratorio y gabinete.
Los exmenes de laboratorio deben realizarse
con tres objetivos: investigar el impacto del proceso
hipertensivo en diferentes rganos de choque, detec-
tar causas probables de hipertensin secundaria y
determinar la existencia de otros factores de riesgo,
cuadro 2.2. recomendaciones para la medicin correcta de la presin arterial
Factor Recomendaciones
condiciones el sujeto no debe consumir productos con cafena (caf, t o refrescos de cola) en la hora previa al
registro, ni fumar o hacer ejercicio intenso media hora antes; deber reposar de preferencia sentado,
por lo menos cinco minutos antes, sin que tenga deseos de orinar o defecar. el ambiente que rodee al
paciente debe ser relajado y tranquilo.
posicin el paciente deber estar sentado, con el brazo desnudo, con el punto medio del mismo a la altura del
corazn, las piernas descruzadas y sus msculos relajados. en la primera evaluacin, la presin arterial
deber medirse en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. la toma debe hacerse con el paciente
sentado, acostado y de pie, con la intencin de descubrir cambios posturales signifcativos.
equipo el esfgmomanmetro de mercurio* es el indicado, el aneroide calibrado es buena opcin, sobre todo por
ser fcilmente transportable. los aparatos electrnicos, por ahora no son confables y no se recomiendan.
el brazalete debe tener para los adultos una anchura de 13 a 15 cm y un largo de 24 cm; los sujetos
corpulentos 17 y 32 cm; los lactantes 3 y 5 cm; los preescolares 5 y 8 cm y los escolares 8 y 13 cm.
tcnica el observador deber mirar a la altura del menisco de la columna de mercurio. Debe asegurarse que
coincida con el cero de la escala antes de la infacin. situar el manguito sobre la arteria humeral, colo-
cando el borde inferior a 2 cm por arriba del pliegue del codo. mientras se palpa la arteria radial se infa
rpidamente el manguito hasta que el pulso desaparece, para determinar palpatoriamente el nivel de
la presin sistlica. Desinfar de nuevo el manguito, colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria
humeral, por fuera del manguito. infar rpidamente el manguito 30 40 mmHg ms arriba del nivel
palpatorio de la presin sistlica y desinfarlo a una velocidad de 2 mmHg por segundo.** la aparicin
del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y el quinto y ltimo de la diastlica.
los valores deben expresarse en nmeros pares. la medicin debe repetirse a los 30 segundos y se
deben anotar los valores promedio.
* por razones ecolgicas, los manmetros mercuriales ya no se fabrican. los nuevos de tipo digital, aprobados por las agencias de salud
de estados unidos y europa, sern los apropiados en el futuro.
** cuando se baja la columna ms rpido, en caso de frecuencia cardiaca 60 por minuto o de arritmias, puede haber un margen de
error > 3 mmHg.
cuadro 2.3. clasifcacin oftalmoscpica de la hipertensin arterial sistmica. Keith, Wagener y Baker
Grado i cambios retinianos con constriccin arteriolar (adelgazamiento de las arterias y aumento del brillo)
Grado ii constriccin arteriolar ms acentuada y cruces arteriovenosos compresivos (signo de Gunn)
Grado iii a lo anterior se agregan exudados algodonosos y hemorragias
Grado iV a lo anterior se agrega edema de papila
cuadro 2.4. exmenes de laboratorio y gabinete para estudio del hipertenso
Indispensables Opcionales Especiales
Hemoglobina y hematcrito
Glucosa sangunea
monitoreo ambulatorio de la presin arterial
radiografa pa de trax
por hipertensin complicada: estudios de corazn, rin,
cerebro
Creatinina
perfl de lpidos: colesterol total,
HDl-c, lDl-c, triglicridos
ecocardiograma
ultrasonido abdominal y vascular
microalbuminuria (en pacientes diabticos)
por sospecha de causa secundaria: catecolaminas,
renina, aldosterona, clulas le, factor reumatoide, arte-
riografas, tomografas, resonancia magntica, etc.
cido rico protena c reactiva (en pacientes con sndrome
potasio srico
examen general de orina
metablico)
electrocardiograma
como: dislipidemia, diabetes o hipertrofa ventricu-
lar, en general son pocos los estudios indispensables
(cuadro 2.4).
1,2
Los pacientes que requieren ser enviados al
segundo nivel de atencin o al especialista se enu-
meran en el cuadro 2.5.
referencias
1. chobanian aV, Bakris Gl, Black Hr, cushman Wc, Green la,
izzo Jl, et al. the seventh report of the Joint national com-
mittee on prevention, Detection, evaluation and treatment of
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3. Velzquez-monroy o, rosas pm, lara ea, pasteln HG, y
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transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en mxico:
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5. tapia cr, Velzquez mo, lara ea, snchez ccp y col. manual
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obesidad, 2004, secretaria de salud.
6. Keith n, Wagener H. the syndrome of malignant hypertension.
arch intern med 1928;41:141-88.
tratamiento
Captulo 3
ernesto Germn cardona muoz (coordinador), Jaime carranza madrigal, Hctor Hernndez y Hernndez
E
l objetivo del tratamiento es evitar la
expresin de la enfermedad, reducir las com-
plicaciones causadas por ella e incrementar
la duracin y calidad de la vida. Si bien la
mayor ventaja por la reduccin del riesgo relativo se
obtiene con el logro de las metas de presin arterial, se
requiere ver al individuo como un todo e intervenir en
forma global los factores de riesgo y las enfermedades
coexistentes para obtener el mximo provecho.
por Qu tratar la Hipertensin arterial
sistmica
La hipertensin arterial sistmica es la causa de ms
prevalencia que explica la mayor parte de los even-
tos responsables de la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular.
La reduccin del riesgo relativo de eventos fatales y
no fatales, al comparar los pacientes tratados vs los no
tratados o con tratamiento placebo es la justifcacin
ms poderosa para tratar la hipertensin arterial sis-
tmica, como se muestra en el cuadro 3.1.
El tratamiento de la hipertensin arterial debe
individualizarse con base no slo en los valores de
la presin arterial, sino de acuerdo con el nivel de
riesgo de cada paciente, para lo cual debe conside-
rarse la relacin entre los valores de la presin arterial,
los factores de riesgo cardiovascular asociados y la
coexistencia de otros padecimientos (cuadro 1.3 del
captulo 1).
a Quin tratar
El tratamiento de la hipertensin arterial sistmica
debe tener como pilar a los procesos educativos, que
lleven al paciente en particular, a su familia y a la
sociedad en lo general a adoptar estilos de vida sana,
puesto que las ventajas de llevarla son evidentes y son
cuadro 2.5. pacientes que requieren evaluacin por el especia-
lista y estudios especiales
1. inicio de la hipertensin antes de los 20 o despus de los 50
aos.
2. cifras igual o mayores a 180/110 mmHg.
3. evidencia de dao a rgano de choque (retinopata, creatinina
mayor de 1.5 mg/dl, sndromes coronarios).
4. sospecha de causa secundaria (soplos abdominales, tirotoxi-
cosis).
5. pobre respuesta teraputica.
el nico recurso realmente til para poder modifcar
la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares
y sus complicaciones, con el mejor costo-benefcio
(cuadros 3.2 y 3.3).
Cuando el estilo de vida de un individuo no rene
los criterios de vida sana se debe recomendar, ase-
sorar y vigilar el cumplimiento de las modifcaciones
al estilo de vida que en cada individuo procedan, para
evitar la aparicin de la enfermedad y, en caso de exis-
tir, evitar el dao orgnico y disminuir la morbilidad
y mortalidad e incrementar la esperanza y la calidad
de vida de la poblacin.
En los individuos de bajo riesgo cardiovascular el
estilo de vida sana puede utilizarse como maniobra
nica de intervencin.
En los pacientes de riesgo bajo o moderado que no
hayan alcanzado su meta de presin arterial despus
de haberse apegado a un estilo de vida sana, y en to-
cuadro 3.1. impacto del tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en la morbilidad y mortalidad. modifcado de la referencia 1
Hipertensin arterial sistmica sistlica y
diastlica
Hipertensin arterial sistmica sistlica
aislada
Reduccin del riesgo
relativo
p Reduccin del riesgo
relativo
p
mortalidad
cardiovascular - 21 % < 0.001 - 18 % < 0.01
total - 14 % < 0.01 - 13 % < 0.02
eventos fatales y no fatales
eVc - 42 % < 0.001 - 30 % < 0.001
Coronarios - 14 % < 0.01 - 23 % < 0.001
cuadro 3.2. modifcaciones del estilo de vida
Deben ser permanentes y recomendados a la poblacin general como la nica medida real de prevencin primaria.
se considera estilo de vida sana cuando se cumplen los siguientes enunciados:
mantener el peso corporal en rangos normales.
realizar actividad fsica dinmica (aerbica) en forma regular, al menos 30-45 minutos continuos 4 a 5 veces por semana.
ingestin de sodio menor a 6 g/da; aun cuando slo 50% de los hipertensos son sensibles a la sal.
evitar o restringir la ingestin de alcohol a no ms de dos onzas de bebidas destiladas, dos vasos de vino de preferencia tinto o dos
botellas de cerveza al da.
evitar o suprimir el tabaquismo activo y pasivo (aunque se carece de demostracin de causalidad con la hipertensin arterial, s
potencia su capacidad para producir dao orgnico y eventos cardiovasculares mayores cuando coexisten).
Dieta rica en potasio (si no hay dao renal).
2
evitar el estrs sostenido
cuadro 3.3. impacto de las modifcaciones del estilo de vida sobre los valores de presin arterial
Intervencin Reduccin de la presin sistlica
reduccin del 10% del peso (en obesos)
3-6
5 - 20 mmHg
Dieta rica en fbra, frutas y vegetales y pobre en grasas saturadas
7,8
8 - 14 mmHg
ejercicio dinmico (aerbico) programado al menos 30 minutos/da,
cinco veces por semana
9,10
4 - 9 mmHg
reduccin de la ingestin de sodio (sal) a no ms de 6 g de cloruro
de sodio por da
11,12
2 - 8 mmHg
moderar la ingestin de alcohol a no ms de 30 ml/da de etanol (slo
si se acostumbra).
13

2 - 4 mmHg
cuadro 3.4. Gua general del plan teraputico de acuerdo con el nivel de riesgo del paciente hipertenso
Nivel de riesgo Tratamiento o intervencin
Bajo modifcar las desviaciones en el estilo de vida sana.
no emplear frmacos de inicio.
Moderado modifcar las desviaciones en el estilo de vida sana.
monitoreo de la presin arterial y factores de riesgo por tres meses.
si no logra su meta, iniciar el tratamiento farmacolgico
alto y muy alto modifcar las desviaciones en el estilo de vida sana.
iniciar el tratamiento farmacolgico de inmediato.
dos los de riesgo alto y muy alto, se requiere indicar
tratamiento farmacolgico. El cuadro 3.4 muestra,
en forma general, a quin debe prescribrsele trata-
miento farmacolgico, de acuerdo con su nivel de
riesgo.
metas teraputicas
Cifras de presin arterial en poblacin de bajo riesgo
< 140/90 mmHg.
Pacientes de alto riesgo (incluyendo diabetes me-
llitus an la no complicada) < 130/80 mmHg.
14-17
Con dao renal o proteinuria < 120/75 mmHg.
18
Aceptar que siempre es mejor la mxima reduc-
cin tolerada de la presin arterial y la supresin o
control de los factores de riesgo y de las condiciones
clnicas asociadas.
1
tratamiento farmacolgico
recomendaciones generales
1. Siempre recomendar un estilo de vida sana.
2. Realizar la disminucin lenta y progresiva de
la presin arterial.
3. Utilizar dosis bajas de frmacos que permitan
su efecto ptimo y reducir al mximo sus efectos co-
laterales.
4. Esperar un mnimo de cuatro semanas para
evaluar la respuesta teraputica efectiva antes de
modifcar la terapia antihipertensiva.
5. Si no se logra el objetivo teraputico con las
dosis recomendadas, combinar con otro frmaco, de
otro grupo farmacolgico.
6. Si no hay respuesta teraputica o no fue tole-
rado, cambiar a otro grupo farmacolgico.
7. Si no se logra el control con dos medicamentos
deber agregarse un tercero.
8. Utilizar preferentemente medicamentos de
accin prolongada con efectos cercanos a las 24
horas.
9. Prescribir el medicamento antihipertensivo
que por sus efectos farmacolgicos adicionales ben-
efcie ms a cada paciente en particular.
estrategia
Deben alcanzarse la meta y los objetivos teraputi-
cos, aunque se requiera utilizar dos o ms frmacos.
En la mayora de los pacientes no se logra la meta
con monoterapia y ms del 30% de los pacientes
requieren tres frmacos para lograr su meta.
19
tratamiento inicial
Es importante considerar las condiciones individuales
de cada paciente para la seleccin del antihipertensivo
inicial, tales como: nivel de riesgo, padecimientos
concomitantes, uso de otros medicamentos, riesgo de
efectos adversos y el costo del tratamiento.
Se puede iniciar con un diurtico, un beta-blo-
queador, un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, un calcioantagonista o un antagonista
selectivo de los receptores AT1 de la angiotensina II,
todos ellos igualmente efectivos en cuanto al control
de las cifras de presin arterial y sin diferencias sig-
nifcativas en pacientes de bajo riesgo.
Al inicio debern prescribirse las dosis teraputicas
ms bajas y mantenerse durante 8 a 12 semanas, antes
de incrementarlas, cambiar o agregar otro medica-
mento. Es preferible la administracin del tratamiento
en una o dos tomas al da, ya que esto contribuye al
apego.
recomendaciones preferenciales (si no hay contrain-
dicacin)
En el caso de pacientes de riesgo medio y alto de-
bern considerarse los factores de riesgo asociados o
sus condiciones comrbidas; para estos casos existen
algunas indicaciones preferenciales.
1. IECA o ARA II en pacientes con sndrome
metablico o diabetes mellitus disminuyen la re-
sistencia a la insulina. Los IECA, ARA II, junto con
calcioantagonistas de accin prolongada, previenen
la expresin clnica de nuevos casos de diabetes.
20-24
2. IECA, ARA II e indapamida en pacientes con
proteinuria, porque reducen la progresin del dao
renal y retrasan la necesidad de dilisis.
25-31
3. IECA o ARA II en los pacientes con disfuncin
ventricular sistlica an asintomtica.
32-34
4. IECA e indapamida en hipertrofa ventricular iz-
quierda (aun cuando todos los grupos farmacolgicos
han demostrado regresin de hipertrofa ventricular,
los IECA son los que tienen mayor grado de regresin
en menor tiempo).
35-40
5. Beta bloqueadores en los pacientes con car-
diopata isqumica, especialmente con infarto con
onda Q, hiperactividad adrenrgica y/o disfuncin
ventricular izquierda.
41-46
6. Diurticos y calcioantagonistas del tipo de las
dihidropiridinas de accin prolongada en pacientes
ancianos o con hipertensin sistlica aislada.
47-50
7. Bloqueadores -1 en pacientes con hipertrofa
prosttica.
Cuando los recursos son limitados debe considerarse
la relacin costo-benefcio del tratamiento, utilizando
medicamentos econmicos en los pacientes de bajo
riesgo,
51,52
situacin que permitir destinar ms recursos al
tratamiento de los pacientes con alto riesgo (cuadro 3.5).
contraindicaciones y precauciones
generales
El cuadro 3.6 resume las principales precauciones y
contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos
ms comnmente utilizados en nuestro medio.
tratamiento subsiguiente
Despus que se consigue el control y la estabilizacin
de la presin arterial en la meta teraputica podr
ajustarse el tratamiento al menor nmero de frma-
cos y las dosis mnimas necesarias para mantener las
cifras deseadas.
Es importante resaltar que el tratamiento es de por
vida y que la estabilizacin de la presin arterial con
el tratamiento puede llevar meses.
Si despus de tres a cuatro semanas de tratamiento
con buen apego al mismo no se alcanzan las metas
establecidas, deber ajustarse el tratamiento, o antes
en pacientes de alto riesgo o cuando sobrevengan
efectos colaterales inaceptables, de acuerdo con las
siguientes opciones:
1. Agregar el segundo frmaco de otra clase; el
diurtico es la opcin preferente.
2. Sustituir el medicamento por otro, de otro grupo
o mecanismo de accin.
3. Incrementar la dosis del frmaco inicial hasta los
niveles recomendados.
4. En caso necesario prescribir tres o ms frmacos, en
general a dosis teraputicas bajas, hasta lograr la meta.
Hipertensin sistlica aislada
Es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad
coronaria o cerebrovascular superior a la hipertensin
diastlica aislada o la hipertensin arterial sistmica
sistolo-diastlica.
49,53-56
La meta del tratamiento es la reduccin gradual y
paulatina de la presin a menos de 140 mmHg, reduci-
endo la presin del pulso (presin arterial sistlica menos
presin arterial diastlica), a menos de 50 mmHg.
Cuando se observa en jvenes obedece general-
mente a un estado hiperdinmico por hiperactividad
adrenrgica, en esos casos debe preferirse el uso de beta
bloqueadores.
cuadro 3.5. costo-benefcio del tratamiento antihipertensivo en
relacin con el nivel de riesgo
Nivel de riesgo NNT para evitar un evento cardiovascular
alto ~ 30
Medio ~ 80
Bajo ~ 350
nnt = nmero de pacientes que requieren tratamiento para evitar
un evento.
En el anciano conviene preferir los diurticos o los
calcioantagonistas.
ajuste o reduccin de la teraputica
La hipertensin arterial sistmica es un padecimiento
que requiere tratamiento de por vida y eso hace que
se requieran evaluaciones y ajustes peridicos, en
promedio cada tres meses.
combinacin de medicamentos
La mayora de los pacientes requerir dos o ms
medicamentos para alcanzar la meta antihipertensiva.
En general, la combinacin ms efectiva es la que
combina medicamentos a dosis bajas y con diferente
mecanismo de accin. Esto permite tener sinergia en
su efecto antihipertensivo, reducir los mecanismos
homeostticos capaces de bloquear el efecto de frma-
cos individuales y minimizar sus efectos indeseables
particulares.
Siempre que no exista contraindicacin deber
considerarse la adicin de un diurtico como primer
frmaco a combinar, agregado al tratamiento inicial
prescrito (fgura 3.1).
Hipertensin resistente
La hipertensin arterial sistmica es resistente
cuando a pesar del manejo adecuado y apego
al tratamiento, no se alcanza la meta de presin
arterial. Estos pacientes debern remitirse al espe-
cialista en hipertensin.
Cuando se trata a un paciente con hipertensin
resistente deben descartarse las principales causas
que la condicionan:
1. Hipertensin reactiva (de bata blanca).
2. Tamao inadecuado del brazalete para toma
de la presin arterial.
3. Hipertensin secundaria.
4. Descontrol de alguna enfermedad coexistente
(diabetes).
5. Progresin o aparicin de enfermedad re-
nal.
6. Ingestin excesiva de alcohol.
7. Incremento de peso.
8. Ingestin excesiva de sal.
9. Ingestin de frmacos pro-hipertensivos (an-
tidepresivos, antigripales, anfetaminas, etc.).
cuadro 3.6. precauciones y contraindicaciones de los antihipertensivos
Frmacos Precauciones Contraindicaciones
bloqueadores Hipotensin ortosttica icc
metildopa Depresin Dao heptico
Verapamilo icc
constipacin
Bloqueo a-V
icc
Dihidropiridinas migraa
constipacin
intolerancia al frmaco
Diurticos
tiazidas
Bloqueador receptores de aldosterona
embarazo
Gota
insufciencia renal
Hipercaliemia
b bloqueadores neumopata obstructiva crnica
intolerancia a la glucosa
Deportistas
Bradicardia de < 50 x
Bloqueo a-V de segundo grado o mayor.
asma
Fenmeno de raynaud
ieca o ara-ii embarazo
estenosis renal bilateral
Hipercaliemia
ieca = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ara-ii = antagonistas del receptor at1 de la angiotensina-ii, icc = insu-
fciencia cardiaca crnica. modifcado de las referencias 1 y 52.
frmacos antiHipertensivos (cuadro 3.7)
diurticos
A dosis pequeas, los diurticos conservan su efcacia
como antihipertensivos y, adems, reducen la morbi-
lidad y mortalidad cardiovascular, particularmente en
ancianos y pacientes diabticos. Son capaces de reducir
la masa ventricular izquierda; algunos, como la inda-
pamida, favorecen la liberacin de factores relajantes
endoteliales.
Adems de ser baratos, incrementan el efecto de
otros frmacos antihipertensivos al combinarse con
ellos.
b bloqueadores adrenrgicos
Son particularmente tiles en hipertensos con angina
de esfuerzo, taquiarritmias e infarto previo y a dosis
bajas en insufciencia cardiaca crnica, en sujetos con
figura 3.1. representacin esquemtica de las combinaciones
teraputicas ms utilizadas.
las fechas continuas indican las combinaciones ms recomen-
dadas.
D = diurtico (tiazidas); b-B = betabloqueador; DHp = calcioan-
tagonista dihidropiridnico; ieca = inhibidor de la eca; ara ii =
antagonista del receptor de at1 de la aG-ii.
sntomas de ansiedad, temblor esencial y migraa.
Deben prescribirse con cuidado en sujetos con dislipi-
demias, sndrome metablico, neuropata diferente al
asma, bradicardia menor de 50 por minuto o disfuncin
ventricular sistlica severa.
inhibidores de la eca
Son bien tolerados, sin efectos indeseables sobre los
lpidos sricos o el metabolismo de la glucosa; incluso
pueden mejorar la sensibilidad a la insulina. Han de-
mostrado reduccin de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Por sus efectos nefro y cardioprotectores
son tiles en hipertensos con insufciencia cardiaca e
hipertrofa ventricular izquierda, as como en diabticos
tipos 1 y 2 con o sin proteinuria.
Sus efectos indeseables ms comunes son: tos, hiper-
caliemia y, en muy raras ocasiones, eritema, edema
angioneurtico y disgeusia. Estn contraindicados en
mujeres embarazadas, en casos de hipertensin reno-
vascular bilateral o en estenosis de la arteria renal con
rin nico.
calcioantagonistas
Reducen la ocurrencia de eventos cardiovasculares en
pacientes con hipertensin esencial no complicada o
con hipertensin sistlica aislada del anciano y en el
subgrupo de pacientes diabticos.
No se recomienda utilizar las presentaciones farma-
cuticas de vida media corta, en virtud de que producen
descensos bruscos y aumentan la variabilidad de la pre-
sin arterial, condiciones relacionadas con incremento
de eventos cardiovasculares. Los calcioantagonistas
dihidropiridnicos de accin prolongada son los antihip-
ertensivos que ms rpido bajan la presin arterial.
1
bloqueadores adrenrgicos
Su prescripcin est limitada por sus efectos adversos y
por la aparicin frecuente de tolerancia farmacolgica.
Tienen efectos favorables sobre los lpidos y la hiperpla-
sia prosttica. No se recomiendan en pacientes con cardi-
opata isqumica o insufciencia cardiaca congestiva.
agentes con accin central
La -metildopa es particularmente til e inocua en el
manejo de la hipertensin durante el embarazo. La
reserpina est prcticamente en desuso.
ara ii ieca
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La hidralazina slo se recomienda en la hipertensin
inducida por el embarazo.
antagonistas del receptor at
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de angiotensina ii
Comparten las ventajas de los IECA. Sus ventajas
en cuanto a preservacin de la funcin renal estn
demostradas, sobre todo en pacientes diabticos, en
la funcin ventricular de pacientes hipertensos con
insufciencia cardiaca clnica o disfuncin ventricular
asintomtica. Sus efectos indeseables son similares
al placebo, sin repercusin en el metabolismo de los
lpidos y carbohidratos. En pacientes con hipertensin
arterial sistmica reducen la aparicin de nuevos ca-
sos de diabetes mellitus. Al igual que los IECA estn
contraindicados en mujeres embarazadas.
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Urgencias hipertensivas. Defniciones. Frmacos antihipertensivos
Captulo 4
Jos navarro robles (coordinador), Jess salvador Valencia snchez, enrique Gmez lvarez, roberto
arriaga nava
E
ntre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hiperten-
sin arterial sistmica llegan a tener urgencia
hipertensiva; sta es ms frecuente en el
hombre de raza negra y entre los grupos de
edad de 40 a 50 aos. Las complicaciones son ms
graves en los normotensos previos. El retraso en el
tratamiento, o la cada brusca de la tensin arterial,
favorece el dao al rgano blanco.
definiciones
Hipertensin descontrolada
Es la elevacin sostenida de las presiones arteriales
diastlicas, sistlicas o ambas, con manifestaciones
menores de dao agudo a rgano(s) blanco (cuadro
4.1), atribuible al descontrol hipertensivo, o por la
coexistencia de indicadores clnicos de riesgo (cuadro
4.2). El control de la presin arterial debe realizarse en
un tiempo no mayor a 12 horas.
urgencia hipertensiva
Es la elevacin sostenida de la presin arterial diastli-
ca, sistlica o ambas, acompaada de manifestaciones
mayores de dao a rgano(s) blanco, atribuible al
descontrol hipertensivo, como: encefalopata hiper-
tensiva, hemorragia intracraneal, infarto agudo de
miocardio (cuadro 4.3), independientemente de los
indicadores clnicos de riesgo. Requiere reduccin
inmediata de la presin arterial. Se procurar evitar
la cada excesiva de la presin arterial.
factores predisponentes (cuadro 4.4)
La prctica diaria ha demostrado que el factor
predisponente ms frecuente es la trasgresin
medicamentosa, hasta la suspensin. Por ello se hace
indispensable la relacin mdico-paciente con miras
a obtener mejor aquiescencia de parte del enfermo
y sus familiares. Se recomienda consultar las causas
de hipertensin arterial resistente en el captulo de
tratamiento de la hipertensin arterial.
tratamiento
Se procurar evitar la cada excesiva de la tensin arte-
rial que pueda precipitar la isquemia cerebral, renal o
coronaria. Se deber reducir la presin arterial media
(PAM), no menos de 15% ni ms del 25%.
1
Clculo de la presin arterial media:

PAS + 2(PAD)
PAM =
______________________
3
donde:
PAM = presin arterial media
PAS = presin arterial sistlica
PAD = presin arterial diastlica
recomendaciones
Descontrol hipertensivo:
a) Colocar al paciente en reposo, en un rea oscura
y tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrar nue-
vamente la presin arterial.
b) Iniciar o ajustar el tratamiento por va oral, que
deber ser individualizado y combinado con medica-
mentos de accin relativamente rpida.
c) El paciente debe mantenerse en observacin hasta
obtener control de la presin arterial.
urgencia hipertensiva
a) Tratamiento por va endovenosa.
cuadro 4.1. manifestaciones menores de dao a rgano blanco
sistema nervioso central cefalea, acfenos, fosfenos, mareo
cardiovasculares cuarto ruido
rin proteinuria
oftlmica retinopata
cuadro 4.2. indicadores clnicos de riesgo
antecedentes de cardiopata isqumica o dao miocrdico
enfermedad vascular cerebral de menos de seis meses
rin nico
aneurisma artico o de vasos cerebrales
uso de anticoagulantes o ditesis hemorrgica
embarazo
ciruga reciente
(cuatro a ocho semanas)
mayor: angiolgica, cardiaca, renal o angiolgica
trasplante renal reciente (hasta ocho semanas)
cuadro 4.3. manifestaciones mayores de dao a rgano blanco
sistema nervioso central encefalopata hipertensiva
Hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa
isquemia vascular aguda
cardiovasculares insufciencia cardiaca aguda
angina inestable o infarto agudo del miocardio
Diseccin artica aguda
rin insufciencia renal aguda
oftlmica edema de papila
Vascular perifrico enfermedad arterial perifrica
b) Tratamiento especfco de acuerdo con las condi-
ciones de cada paciente.
c) La presin arterial deber reducirse en un periodo
menor a una hora.
d) El paciente debe hospitalizarse en una unidad
de cuidados intensivos.
medidas no farmacolgicas
1) Reposo absoluto en fowler/semifowler.
2) Vena permeable.
a. Lnea perifrica
b. Catter central
3) Manejo de la va area
a. Sin insufciencia respiratoria: catter nasal con
oxgeno (3 L/min)
b. Aumento leve a moderado del trabajo respirato-
rio: catter retrofarngeo, presin positiva intermitente
(PRI) o presin positiva al fnal de la inspiracin
(CPAP), con mascarilla.
c. Inconsciente con aumento grave del trabajo res-
piratorio: intubacin traqueal temprana y ventilacin
mecnica asistida.
4) Monitoreo electrocardiogrfco.
5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.
6) Radiografa de trax.
7) Ecocardiograma Doppler color.
8) Monitoreo de la presin arterial individualizado,
se sugiere:
a. Basal despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y
180 minutos. Si el paciente es egresado debe realizarse de-
terminacin de la presin arterial en posicin ortosttica.
b. Lnea arterial en casos de hipertensin de difcil con-
trol con hipotensin secundaria a tratamiento inicial.
cuadro 4.4. Factores predisponentes
trasgresin de medicamentos antihipertensivos (la causa ms
frecuente)
Hipertensin renovascular
eclampsia
Glomerulonefritis aguda
Feocromocitoma
traumatismo craneoenceflico
tumores secretores de renina
enfermedad renal parenquimatosa
Quemaduras extensas
esclerosis sistmica progresiva
lupus eritematoso sistmico
otras vasculitis
Frmacos: inhibidores de la mao, anticonceptivos, antidepresivos
tricclicos, atropina, simpaticomimticos, antiinfamatorios no este-
roides, ergonovnicos.
c. Catter de fotacin en casos de edema agudo pul-
monar con mnima respuesta al tratamiento mdico.
9) Fondo de ojo, tratar de identifcar cambios agudos.
10) Sonda vesical que asegure el drenaje urinario
adecuado en pacientes inconscientes, con edema
agudo pulmonar o insuficiencia renal aguda.
11) En todos los casos: laboratorio que incluya:
qumica sangunea (glucosa, urea, creatinina), elec-
trlitos sricos y examen general de orina. Otros
estudios de acuerdo con cada caso en particular.
farmacos antiHipertensivos
va oral
Nifedipino de accin rpida
Recomendacin 3 (contraindicada), evidencia A.
La administracin sublingual del nifedipino de
accin rpida (10 mg) se ha utilizado ampliamente
para la reduccin a corto plazo de las cifras de tensin
arterial; no obstante, se han reportado efectos adversos
graves con su empleo y, por otro lado, hay difcultad
para controlar el grado de cada de la presin arterial,
situaciones que hacen a este agente no indicado para
el tratamiento de las urgencia hipertensiva.
2-5
Los efectos adversos secundarios ocasionados por
una cada sbita de la presin arterial en el tratamiento
de la urgencia hipertensiva ocurren principalmente a
travs de tres mecanismos: 1) reduccin inadecuada
de la tensin arterial, 2) vasodilatacin perifrica que
produce fenmeno de robo de ciertos lechos vascu-
lares y 3) respuesta de taquicardia refeja y excesiva
liberacin de catecolaminas.
3
El tratamiento por va oral puede iniciarse o
ajustarse con cualquiera de los grupos farma-
colgicos disponibles, de acuerdo con cada caso en
particular. Se deben prescribir medicamentos de
accin relativamente inmediata (20 a 30 min).
Entre las alternativas estn: la administracin de
betabloqueadores, inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina, agonistas alfa
2
adrenrgicos o
calcioantagonistas.
6-8
El captopril por va sublingual, masticado o molido
no es til para el tratamiento de la urgencia hiperten-
siva, ya que el inicio de su efecto es parecido al de la
administracin oral.
6,8
Recomendacin 3, evidencia C
va endovenosa
Nitroprusiato de sodio
Recomendacin 1, evidencia A
Vasodilatador directo arterial y venoso, sin efectos
sobre el sistema nervioso central, la dilatacin venosa
disminuye el retorno venoso, resultando en una cada
del gasto cardiaco a pesar del incremento en la fre-
cuencia cardiaca, la dilatacin arterial contrarresta el
incremento de la resistencia perifrica al caer el gasto
cardiaco. Su accin es inmediata; dura de tres a cinco
minutos; la tolerancia es rara.
1,7,9,10
Dosis: para iniciar con 0.5 g/kg/min, rango: 0.25-
10 g/kg/min.
Indicaciones: urgencia hipertensiva mayor.
Contraindicaciones: hipertensin arterial sistmica
inducida por el embarazo.
Efectos colaterales: nusea, vmito, contracciones
musculares (intoxicacin por tiocianato y cianuros),
cuando se administra por ms de 72 horas.
Antdoto para intoxicacin por tiocianatos: cianoco-
balamina y tiosulfto de sodio.
Nitroglicerina
Vasodilatador venoso, con efecto destacado sobre
arterias coronarias de conductancia, por lo que es til
en el tratamiento de la urgencia hipertensiva, asociadas
con insufciencia arterial coronaria. Su accin se obtiene
entre dos a cinco minutos.
Dosis: 5 g/min. Titular incrementos de 5.0 g cada
tres a cinco minutos, hasta obtener efecto hemodinmico
(disminucin de la tensin arterial sistlica 20 mmHg). Se re-
quieren dosis altas para obtener la dilatacin arterial.
1,7,9,10
Lmites: 5-100 g/min.
Indicaciones: urgencia hipertensiva concomi-
tante con infarto agudo del miocardio, angina y
cualquier forma de insufciencia ventricular izqui-
erda, hipertensin en el posoperatorio de ciruga de
revascularizacin.
Efectos colaterales: taquicardia, cefalea, vmito,
metahemoglobinemia.
Diazxido
Vasodilatador arterial que ha demostrado su
utilidad en diversas formas de urgencias hiper-
tensivas. Inicia su accin en los primeros cinco
minutos.
1,7,9,10
Dosis: 50-100 mg en bolo cada 5 a 10 minutos, hasta
el mximo de 300 mg.
Efectos colaterales: hipotensin, taquicardia, hi-
perglucemia, retencin hdrica, agravamiento de la
angina, evento vascular cerebral, infarto agudo del
miocardio.
1,7,8
Verapamilo
Vasodilatador arterial til en casos de hipertensin
concomitante con miocardiopata hipertrfca obstruc-
tiva, miocardiopata restrictiva, sndrome isqumico
coronario agudo, edema agudo pulmonar secundario
a disfuncin diastlica.
11,12
Dosis: 0.075 a 0.15 mg/kg en cinco minutos e iniciar
inmediatamente infusin en 250 mL de glucosa al 5.0%
a velocidad de 0.005 mg/kg/min por hora.
7,9
Indicaciones: urgencia hipertensiva asociada con
diseccin aguda de aorta, posoperatorio de ciruga
de revascularizacin.
Efectos colaterales: nusea, hipotensin.
Esmolol
Bloqueador adrenrgico beta de accin ultracorta,
con accin inmediata en uno o dos minutos, con du-
racin de accin entre 10 a 20 minutos.
Dosis: 200-500 g/kg/min, posteriormente infusin
de 50-100 g/kg/min.
Diurticos
En general, la urgencia hipertensiva cursa con dis-
minucin de volumen, presumiblemente secundaria a
diresis dependiente de la tensin y con reduccin de
hasta 25% del gasto cardiaco, por lo que no se han con-
siderado como agentes teraputicos en el tratamiento de
la urgencia hipertensiva.
Su uso slo est indicado en estado de hipervol-
emia, como en los pacientes con insufciencia cardiaca
congestiva.
7
Lquidos
La administracin de lquidos slo est indicada en pa-
cientes con hipotensin, presin venosa central (PVC)
o presin capilar pulmonar (PCP) bajas, como efecto
colateral del tratamiento farmacolgico.
casos especiales
a) Feocromocitoma: mesilato de fentolamina, 5-15
mg seguido de nitroprusiato o labetalol en dosis de 2
g/min por va endovenosa o 20 mg cada 10 minutos
hasta un mximo de 80 mg.
7
b) Eclampsia: hidralazina, 10 a 20 minutos, con
duracin de accin entre tres a ocho horas, repetir
cada tres a ocho horas, a esta medida debe asociarse
reposo en cama y sulfato de magnesio.
9
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Hipertensin arterial en nios. Hipertensin arterial en el adulto mayor.
Hipertensin en el embarazo
Captulo 5
luis alcocer Daz Barreiro (coordinador), rodolfo Gordillo de anda, carlos Zamora Gonzlez, margarita
Fernndez lpez
Hipertensin arterial en nios
E
n Mxico se han encontrado cifras de preva-
lencia para la hipertensin en nios que van
del 1 al 10%.
1
El aumento de las tasas de obe-
sidad en los nios y adolescentes mexicanos
predice el aumento en las tasas de hipertensin. Se
debe concientizar al mdico general y al pediatra acerca
de la necesidad de tomar rutinariamente la presin arte-
rial en los nios, utilizando la tcnica adecuada, con el
nio tranquilo y con el brazalete adecuado. El ancho de
ste deber ser del 40% de la circunferencia del brazo, sin
llegar a cubrir el pliegue antecubital
2
y tomando en cuen-
ta, como en el adulto, las fases 1 y 5 de Korotkoff para
medir la presin sistlica y diastlica, respectivamente
(cuadro 5.1). La hipertensin arterial sistmica sistlica
en nios es 3 a 8 veces ms frecuente que la diastlica,
pero no menos importante ya que con ms frecuencia se
asocia con hipertrofa ventricular izquierda.
3
En el recin
nacido es aconsejable utilizar la tcnica de blanquea-
miento con la cual slo se determina la presin sistlica,
sufciente a esta edad. Este procedimiento no es de valor
en casos de anemia e hipotermia.
4
Defnicin
La hipertensin arterial sistmica en el nio consiste
en la elevacin de las cifras sistlicas o diastlicas (o
ambas) por encima del porcentil 95 para la edad y sexo
en al menos tres tomas con intervalo de seis meses
2

(cuadro 5.2). La hipertensin arterial sistmica en el
nio se clasifca por cifras, segn su gravedad, en tres
grupos (cuadro 5.3).
causas
A diferencia de lo que sucede en el adulto, la hip-
ertensin arterial sistmica en el nio es con ms
frecuencia secundaria: en 71% se debe a enferme-
dad renal, en 10% a coartacin de la aorta, en 5%
a endocrinopata, en 7% a enfermedades variadas,
lo que suma 93% y slo en 7% es de tipo esencial
(figura 5.1).
1
El inicio sbito de la hipertensin
arterial sistmica severa sugiere una posible causa
renal, mientras que el inicio progresivo aunado a
hiperuricemia sugiere disfuncin endotelial e hip-
ertensin arterial sistmica esencial.
5,6
deteccin y estudio
Al igual que en el adulto, la hipertensin arterial
sistmica en el nio no produce sntomas por ella
misma; sin embargo, se pueden encontrar los del
padecimiento que la origina, como: debilidad,
ataque al estado general, palidez, detencin del
crecimiento, dolor abdominal, disuria, poliuria u
oliguria y edema concomitante con nefropatas. En
algunas colagenopatas suele haber febre, mialgias,
artralgias y edema; en el feocromocitoma puede
haber cefalea, palpitaciones, sudoracin excesiva y
dolor abdominal.
En todo nio hipertenso debe realizarse una
exploracin fsica minuciosa en la que se consigne
con precisin la toma de la presin arterial en las
cuatro extremidades ya que la diferencia entre la de
miembros superiores e inferiores sugiere coartacin
cuadro 5.1. Hipertensin arterial en nios. metodologa
Edad Anchura del brazalete (cm)
recin nacido 2.5 a 4
lactante 4.0 a 6
escolar 7.5 a 9
adolescente 11.5 a 18
tomado de: pediatrics 1987;79:1.
cuadro 5.2 presin arterial por edad (percentil 90)
Edad en meses
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
nios pas 87 101 106 106 106 105 105 105 105 105 105 105 105
paD 68 65 63 63 63 65 66 67 68 68 69 69 69
nias pas 76 98 101 104 105 106 106 106 106 106 106 105 105
paD 68 65 64 64 65 65 66 66 66 67 67 67 67
Edad en aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
nios pas 105 106 107 108 109 111 112 114 115 117 119 121 124 126 129 131 134 136
paD 69 68 68 69 69 70 71 73 74 75 76 77 77 78 79 81 83 84
nias pas 105 105 106 107 109 111 112 114 115 117 118 122 124 125 126 127 127 127
paD 67 69 69 69 69 70 71 72 74 75 77 78 78 81 82 81 80 80
pas = presin arterial sistlica; paD = presin arterial diastlica.
tomado de: pediatrics 1987; 79: 1.
figura 5.1. causas de hipertensin arterial en nios. Fuente: pediatr clin north am 1984; 4:1274.
71%
7% 7%
5%
10%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
renal esencial miscelnea endocrino Coartacin de la
ahorta
de la aorta; la ausencia de pulsos en algunas de las
extremidades se ve en casos de arteritis inespecfca
de Takayasu (enfermedad sin pulsos). Se deber
buscar tambin soplo abdominal para detectar la
estenosis de la arteria renal. En caso de hipertensin
arterial grave (>20 mmHg por arriba del percentilo
90) debe sospecharse y buscarse hipertensin se-
cundaria (cuadro 5.4).
cuadro 5.4. antihipertensivos para uso oral en el nio
Presentacin Dosis diaria Intervalo dosis
vasodilatador
Hidralazina (apresolina) 10 mg 0.1 a 3 mg/kg c/4 a 6 h
alfa estimulador central
clonidina (catapresan) 0.1, 0.2 mg 0.05 a 2.4 mg c/8 a 12 h
b bloqueador
propranolol (inderalici)
metoprolol (lopresor)
10, 40 mg
50, 100 mg
0.5 mg/kg/da
2 mg/kg/da
c/6 a 12 h
c/12 h
alfa bloqueador
prazosin (minipres) 1, 2 mg 5 mg/kg c/6 a 8 h
inhibidores de la eca
captopril (capotena)
enalapril (renitec)
25, 50 mg
5, 10, 20 mg
lactante: 0.15 a 0.3 mg/kg/da
nios: 0.3 a 0.5 mg/kg/da
lactante: 0.1 mg/kg/da
nios: 0.5 mg/kg/da
c/6 a 8 h
c/12 a 24 h
cuadro 5.3. clasifcacin de hipertensin en nios y adolescentes por grupo de edad (mmHg)
Edad Alta Hipertensin Hipertensin
normal signifcativa grave
percentil percentil percentil
90-94 95-99 > 99
7 das pas 96-105 > 106
8-30 das pas 104-109 > 110
2 aos pas 104-111 112-117 > 118
paD 70-73 74-81 > 82
3-5 aos pas 108-115 116-123 > 124
paD 70-75 76-83 > 84
6-9 aos pas 114-121 122-129 > 130
paD 74-7 78-85 > 86
10-12 aos pas 122-125 126-133 > 134
paD 78-81 82-89 > 90
13-15 aos pas 130-135 136-143 > 144
paD 80-85 86-91 > 92
16-18 aos pas 136-141 142-149 > 150
paD 84-91 92-97 > 98
adaptado del report of the second task Force on Blood pressure control in children-1987.
abreviaturas: pas = presin arterial sistlica; paD = presin arterial diastlica.
cuadro 5.5. prevalencia de hipertensin arterial en ancianos
mexicanos
9
Grupo de edad (aos) Hombres (%) Mujeres (%)
< 65 61 43
65 a 74 53 53
75 a 84 41 56
> 85 20 54
prevalencia por gnero 47 54
Hipertensin arterial en el adulto mayor
Para fnes de este consenso se consider adulto mayor
a la persona mayor de 65 aos de edad.
prevalencia
Algunos estudios efectuados en diferentes pases
muestran que la hipertensin arterial es ms fre-
cuente en sujetos de 60 aos de edad y mayores;
la encuesta NHANES de 1988-1997 encontr 60%
de prevalencia en caucsicos, 71% en negros y 61%
en mxico-estadounidenses;
8
en Mxico Rodrguez
Saldaa inform una prevalencia del 47.0% en hom-
bres mayores de 65 aos, y de 54.0% en mujeres
9
(cuadro 5.5) y en la Encuesta Nacional de Salud 2000,
en personas entre 60 y 64 aos fue de 51.55 % y entre
65 y 69 aos de 57.10%, mayor en el gnero femenino,
ya que entre 60 y 64 aos fue para el hombre de 46.2%
y para la mujer de 56.9%; mientras que entre 65 y 69
aos, 50.5% y 63.7%, respectivamente.
10

tipo de hipertensin arterial
En los ancianos es posible observar: 1) hipertensin
sistlica y diastlica combinadas (presin arterial
140/90), 2) hipertensin sistlica aislada (presin
sistlica 140 y presin diastlica < 90 mmHg).
11
A
mayor edad, la frecuencia de hipertensin sistlica
aumenta. De los 65 a los 85 aos, la presin sistlica
se incrementa en forma lineal con la edad y pasa en
los mexicanos en promedio de 134.2 a 142.0 mmHg
en hombres, mientras que en mujeres el promedio
asciende de 137.1 a 148.9 mmHg. En contraste, la
presin diastlica aumenta con la edad hasta los
65 aos a partir de los cuales empieza a decrecer. A
los 65 aos cerca de dos tercios de los hipertensos
son sistlicos y a partir de los 75 aos aproximada-
mente 25% de los hipertensos no tienen hipertensin
sistlica aislada.
Hipertensin secundaria en ancianos
El tipo ms frecuente es reno-vascular y deber
sospecharse cuando la hipertensin se inicie en una
persona a la edad de 60 aos o ms y lo haga en
forma brusca, sea aguda o resistente al tratamiento
farmacolgico o relacionado con un rpido deterioro
de la funcin renal.
12

caractersticas de la hipertensin del anciano
Los cambios en la elasticidad arterial de la edad
avanzada pueden dar lugar al fenmeno de la pseu-
dohipertensin,
13
que puede originar un diagnstico
incorrecto de hipertensin. Esta afeccin puede diag-
nosticarse mediante la palpacin persistente del pulso
radial cuando los ruidos de Korotkoff desaparecen
(fase 5) durante la oclusin de la arteria humeral con
el brazalete del esfgmomanmetro (maniobra de
Osler). Este fenmeno, aunque raro, debe buscarse
en pacientes con hipertensin resistente o con hipo-
tensin ortosttica.
14
La hipotensin ortosttica (cada de la presin
arterial al ponerse de pie >20 mmHg para la sistlica
o > 10 mmHg para la diastlica) alcanza frecuencias
incluso del 7% en individuos mayores de 70 aos de
edad y representa 64% de aumento de la mortalidad
ajustada, en personas que la sufren.
15
La presin arterial es ms variable en el anciano y
es ms frecuente la hipertensin aislada de consultorio
(fenmeno por la bata blanca), por lo que la medicin
ambulatoria de la presin arterial puede ser de gran
utilidad en este grupo de pacientes.
La presin arterial sistlica predice mejor el riesgo
del adulto mayor, que la presin diastlica o la presin
del pulso.
16
El deterioro de la funcin cognitiva y la demencia
son ms frecuentes en los hipertensos de mayor edad
que en la poblacin general y el tratamiento de la hiper-
tensin detiene el progreso rpido del decaimiento
intelectual.
17
tratamiento
Las ventajas del tratamiento de la hipertensin arterial en
ancianos son importantes para reducir el riesgo cardio-
vascular, an en mayor proporcin que en los jvenes.
En un metanlisis que comprendi ocho estudios contro-
lados contra placebo, en una poblacin de 15,693 adultos
mayores seguidos durante cuatro aos, se demostr que
el tratamiento reduce la incidencia de complicaciones
cardiovasculares, incluida la enfermedad coronaria
(23%), la enfermedad cerebrovascular (30%), las muertes
cardiovasculares (18%) y el total de muertes (13%). Esta
ventaja se hace ms evidente en sujetos mayores de 70
aos.
18
Existen demostraciones de que se obtiene ventaja
del tratamiento hasta la edad de 80 aos.
19,20
Modifcaciones al estilo de vida
Si bien son ms difciles de establecer en este grupo
de edad, se ha observado que el cumplimiento de las
recomendaciones para cambiar los hbitos es mejor en
ancianos que en otros grupos de edad y que la utili-
dad de cada modifcacin se alcanza a menor nivel de
reduccin; las recomendaciones principales incluyen
la reduccin de 5 kg en el peso corporal, limitar el
consumo de sodio a 2 g/da. En el estudio TONE se
demostr que 40% de los pacientes que alcanzan esta
reduccin y realizan a la semana cuatro sesiones de
ejercicio isotnico de 30 minutos de duracin (como
por ejemplo caminata a paso rpido) pueden no re-
querir medicamentos.
21

Es importante garantizar el consumo de potasio,
calcio, magnesio y fbra diettica. La dieta sigue los
mismos lineamientos que en los jvenes; no obstante,
debe tomarse en cuenta que la tendencia al colapso
circulatorio, la hipotensin postural y la deshidratacin
son ms frecuentes con la dieta hiposdica en los ancia-
nos. Las dietas hiposdicas y bajas en colesterol suelen
ser defcientes en calcio, por lo que deber complemen-
tarse este elemento en la forma ms natural posible.
seleccin de tratamiento farmacolgico
La estrategia de tratamiento del anciano sigue las
reglas del tratamiento generales de este consenso, con
sus mismas metas de presin arterial; sin embargo,
el descenso de la presin debe lograrse en una forma
gradual y especialmente cautelosa, sobre todo en pa-
cientes frgiles. Se carece de pruebas de curva J en el
anciano, esto es: no hay aumento de complicaciones al
alcanzar la menor cifra posible que el paciente tolere, a
menos que la diastlica alcance < de 60 mmHg.
22
Para
el mejor resultado con el tratamiento deben tomarse
en cuenta las siguientes peculiaridades del adulto
mayor.
23
1. El riesgo de dao en rganos blanco es mayor
que en otros grupos de edad.
2. La farmacocintica es diferente en ancianos,
sobre todo por alteraciones de la circulacin heptica
y de la funcin renal.
3. Los ancianos son muy sensibles a los efectos
de los frmacos en algunos aparatos y sistemas.
4. La capacidad econmica de los ancianos es
limitada.
5. Se les difculta entender instrucciones com-
plicadas y, en ocasiones, abrir frascos con sistemas
de proteccin para nios.
Los diurticos han demostrado ser particular-
mente tiles.24 Siempre debern prescribirse a dosis
muy bajas pues con ellas se reduce de manera im-
portante el riesgo de eventos vasculares cerebrales.
Pueden producir hiponatremia grave y dao renal
si se asocian con una dieta hiposdica estricta.
La respuesta a los betabloqueadores puede ser
menor en los ancianos que en los jvenes.
Los bloqueadores adrenrgicos alfa, por su
efecto de taquifilaxia y la tendencia a producir
hipotensin postural, se prescriben poco, sobre
todo despus de los resultados del estudio ALL-
HAT, en el que se mostr aumento en la tasa de
insufciencia cardiaca;25 sin embargo, pueden ser
tiles en varones para el tratamiento de problemas
prostticos.
Los calcioantagonistas son inocuos y efcaces y,
sobre todo, tiles cuando se prescriben a individuos
con angina de pecho concomitante. Las difenilalqui-
laminas pueden producir depresin de la funcin
cardiaca, bradicardia y estreimiento, especialmente
en el anciano.
Los inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina son valiosos en ancianos con problemas
concomitantes como insuficiencia cardiaca, asma,
diabetes mellitus y dao renal. No producen
efectos de hipotensin postural u otros efectos
peligrosos.
Los antagonistas de los receptores 1 de angiotensina II
(AA) tienen ventajas en los ancianos, como tasa baja
de efectos colaterales y su efecto nefroprotector.
La mayora de los pacientes requieren ms de
un medicamento para alcanzar las cifras meta del
tratamiento. Las combinaciones fjas en dosis bajas
son una alternativa de reciente aceptacin que pue-
de ser utilizada en ancianos.
Todo tratamiento antihipertensivo requiere ser
personalizado.
Hipertensin durante el embarazo
La hipertensin arterial es el trastorno mdico ms
comn que complica el embarazo. Produce notable
incremento en los riesgos de morbilidad y mortalidad
materna y fetal. En la enfermedad hipertensiva del
embarazo queda incluida la preeclampsia, que es
un sndrome de causa desconocida caracterizado por
edema, hipertensin y proteinuria que sobreviene
despus de la vigsima semana de gestacin y la
eclampsia, en la cual se agregan crisis convulsivas.
En Mxico es la primera causa de muerte materna. Su
frecuencia se calcula entre 8 y 12 % (eclampsia 0.14%,
preeclampsia severa 0.3% y preeclampsia moderada
8%).
El 85 % de los casos suceden en primigrvidas; en
caso de embarazo mltiple la frecuencia alcanza 15
al 20% y sta se incrementa al 30% en enfermedad
trofoblstica y en el hidros fetalis (eritroblastosis fetal).
Esta enfermedad tiene una clara tendencia familiar, de-
bida a la expresin de un gen recesivo, especialmente
cuando el cuadro es grave y repetitivo.
La defnicin de hipertensin arterial durante el
embarazo no es uniforme en los distintos consensos,
nosotros proponemos la misma defnicin que para
la mujer no embarazada (tensin arterial 40/90).
Este consenso propone la siguiente clasifcacin, que
se basa en conceptos del American College of Obste-
tricians and Gynecologist y de Lpez Llera (cuadro
5.6).
26,27
En mujeres embarazadas de alto riesgo para hiper-
tensin o con nivel 1 de hipertensin deben iniciarse
las modifcaciones al estilo de vida sin medicacin. Es
conveniente vigilar el peso corporal y conservarlo den-
tro del intervalo esperado para el embarazo normal; la
dieta ser con contenidos normales de sodio. Se reco-
cuadro 5.6. clasifcacin de la hipertensin en la embarazada
Grupo i Hipertensin crnica: hipertensin antes del embarazo
Grupo ii preeclampsia-eclampsia
preeclampsia leve: presin arterial en el lmite de 139/89 (mmHg) y proteinuria de 1.5 (g/l)
preeclampsia moderada: presin arterial de 140/90 a 159/109 y proteinuria de 1.5 a 3
preeclampsia grave: presin arterial mayor de 160/110 y proteinuria mayor de 3
inminencia de eclampsia: cualquier tipo de preeclampsia con dolor epigstrico, proteinuria mayor de 5, alteraciones
cerebrales o visuales, oliguria o trombocitopenia.
eclampsia: cualquier tipo previo, concomitante con convulsiones o coma.
Grupo iii Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: incremento de 30 mmHg para la sistlica y 15 para la dias-
tlica, sobre la previa al embarazo y proteinuria.
Grupo iV Hipertensin transitoria: elevacin de la presin arterial sin antecedentes de hipertensin arterial durante el embarazo
o posparto inmediato, sin signos de preeclampsia.
mienda, adems, que no sea defciente en magnesio
o calcio. El reposo relativo constituye una maniobra
til de control en hipertensas. En pacientes de alto
riesgo y, en especial, en pacientes con pre-eclampsia
de aparicin temprana (< 28 semanas) se prescriben
dosis bajas de aspirina (60-100 mg).
Si la tensin sistlica o diastlica excede 160/110
mmHg, es conveniente el inicio de antihipertensivos.
Los ms usados son alfametildopa o calcio-antagonis-
tas por va bucal. Los beta-bloqueadores hidrosolubles
constituyen una opcin til, pero son menos efectivos
que los calcio-antagonistas. La hidralazina, que ha
sido muy popular, en especial por va endovenosa,
tiene ms efectos negativos perinatales que los otros
medicamentos. Los IECA y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina estn contraindicados.
Los diurticos no deben prescribirse, pues el volumen
plasmtico est disminuido. Slo se indican cuando
hay oliguria. Los pacientes con presiones 170/110
requieren hospitalizacin y teraputica endovenosa.
El sulfato de magnesio se indica como tratamiento
de convulsiones, pero no debe prescribirse junto con
calcio antagonistas, por su efecto sinrgico peligroso.
Es importante destacar que la aparicin de una exacer-
bacin sola de la hipertensin no constituye indicacin
para interrumpir el embarazo; a menos que se aada
preeclampsia, la cual se manifesta por proteinuria
y elevacin del cido rico.
Antes de indicar cualquier medicamento, primero
deben recordarse los que no deben recetarse y hasta
despus elegir el ms adecuado con base en lo que
se seala en el cuadro 5.7.
28,29
cuadro 5.7. indicacin de antihipertensivos a mujeres embarazadas
Tipo de hipertensin Tipo 1. Preferente Tipo 2. Dudosa Tipo 3. Contraindicado
crnica Metildopa
Hidralazina
nifedipino
Diurticos
Betabloqueadores
ieca
ara ii
propranolol
preeclampsia Hidralazina
nifedipino
Metildopa
ieca
Diurticos
ara ii
eclampsia sulfato de magnesio
Hidralazina
Fenitona
nifedipino
nitroprusiato
Diazoxido
Diurticos
ieca
ara ii
Bloqueadores ganglionares
ieca = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ara ii = antagonistas de los receptores de angiotensina ii.
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Cardiopata isqumica. Insufciencia renal crnica. Diabetes mellitus.
sndrome de resistencia a la insulina. enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Hipertensin renovascular
Captulo 6
emilio exaire murad (coordinador), luis alcocer Daz Barreiro, antonio Gonzlez chvez, elvira Graciela
alexanderson rosas, Jos Z. parra carrillo, Joel rodrguez saldaa
Hipertensin arterial y cardiopata isQumica
L
a enfermedad isqumica coronaria aumenta
con el grado de hipertensin.
1,2
La hipertensin
arterial sistmica concomitante con cardiopata
isqumica incrementa la frecuencia de arritmias
no letales hasta en 86% y letales en 13%, con mayor riesgo
de muerte sbita, lo que puede estar relacionado con la
reduccin de la reserva coronaria e hipertrofa ventricular
izquierda.
3,4
tratamiento no farmacolgico
Las medidas dietticas encaminadas a disminuir la in-
gestin de sodio y grasas saturadas ayudan a disminuir
las cifras de presin arterial y las concentraciones de
lipoprotenas de baja densidad.
tratamiento farmacolgico
El cuidadoso control de las cifras de presin arterial en el paci-
ente isqumico repercute en la preservacin del miocardio.
Diurticos. Han demostrado reduccin de la morbili-
dad y la mortalidad al prescribirlos a dosis bajas.
5,6
Betabloqueadores. En tanto no exista contraindicacin,
es el grupo farmacolgico de eleccin en angina de pecho,
en el sndrome coronario agudo y en el posinfarto.
7,8
Inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina (IECA). No alteran el metabolismo de la glucosa, ni
modifcan las concentraciones de lpidos.
14
Reducen la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular, incluso cuando
existe deterioro de la funcin o dilatacin del ventrculo
izquierdo y previenen la remodelacin posinfarto.
8-11
Calcioantagonistas. Son efectivos en pacientes con
angina de pecho, infarto de miocardio y an en sujetos
con isquemia silenciosa. Tambin se ha invocado su
ventaja al reducir la hipertrofa ventricular izquierda,
as como la reduccin de la resistencia coronaria.
12
Bloqueadores de los receptores alfa adrenrgicos.
Sus efectos colaterales limitan su empleo en pacientes
con cardiopata isqumica aadida.
Medicamentos de accin central (alfa metildopa,
clonidina y reserpina). No han demostrado efecto ben-
fco en pacientes con cardiopata isqumica.
Antagonistas de los receptores AT
1
, de la angiotensina
II (ARA). Comparten con los IECA las caractersticas
cardioprotectoras.
8-11
Los pacientes hipertensos con cardiopata isqumica re-
quieren cumplir estrictamente con las siguientes metas:
1. Lograr y mantener cifras de presin arterial
< 130/80 mmHg.
2. Lograr y mantener concentraciones de LDL-coles-
terol < 100 mg/dL
3. Lograr y mantener concentraciones de triglicridos
< 150 mg/dL.
4. Lograr y mantener concentraciones de HDL-coles-
terol > 40 mg/dL.
5. En caso de diabetes mellitus lograr y conser-
var concentraciones de hemoglobina glucosilada
< 7%.
Hipertensin arterial e insuficiencia renal
crnica
En el paciente con insufciencia renal avanzada, la
coexistencia de hipertensin arterial alcanza incluso
90%; ms de la mitad de estos pacientes fallecen por
complicaciones cardiovasculares.
13

La hipervolemia representa el principal factor
condicionante de la hipertensin arterial, por lo que
se recomienda la prescripcin de diurticos de asa
como la furosemida y la bumetanida. Se indican en
grandes dosis cuando la creatinina plasmtica es
superior a 2.5 mg/dL. El suplemento de potasio y las
sustancias retenedoras de este in estn contraindica-
das en insufciencia renal, aunque sta sea leve.
El control del proceso hipertensivo deber, adems
de controlar la presin arterial sistmica, mejorar la
hemodinmica intrarrenal para evitar el deterioro
anatmico del rin.
14,15
Dado que los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pro-
ducen ambos efectos, se han utilizados en pacientes
con nefropata diabtica; en stos han demostrado
disminuir la proteinuria y el progreso de la insuf-
ciencia renal.
8,11,16,17
En pacientes con estenosis renovascular bilateral
o en rin nico, los IECA inducen insufciencia
renal aguda, quiz debido a una cada importante
de la fltracin glomerular, ya que son abolidas las
resistencias posglomerulares por la disminucin de
la angiotensina II.
En la insufciencia renal crnica, la accin ahorra-
dora de potasio de los IECA puede ocasionar
hipercaliemia.
Los calcioantagonistas han mostrado ser efcaces
e inocuos.
18,19
En estos enfermos el control adecuado de las cifras
de presin arterial deber ser de 130/85 mmHg o
menores.
20
En los pacientes con proteinuria mayor a 1
g/24 h, la meta del tratamiento antihipertensivo ser
alcanzar y mantener cifras < 125/75 mmHg.
Debe restringirse la ingestin de sodio a menos de
100 mmol/da, emplear dietas hipoproteicas y cuidar
el aporte calrico total, para evitar desnutricin. En
pacientes con depuracin de creatinina menor a 30
mL/min es necesaria la restriccin de potasio y fsforo
en la dieta.
Hipertensin arterial y diabetes mellitus
El paciente diabtico es quien ms factores de riesgo
endgeno de padecer enfermedad cardiovascular
tiene; su asociacin sobrepasa en forma amplia lo espe-
rado al azar. La prevalencia de hipertensin es mayor
del 50% en los diabticos.
21
El riesgo cardiovascular en
las personas con diabetes es cuatro veces mayor.
22
La resistencia a la insulina se ha identifcado como
un factor comn a la diabetes tipo 2, a la obesidad y
a la hipertensin arterial esencial, por lo que se ha
propuesto a la hiperinsulinemia como un factor pa-
tognico de riesgo cardiovascular.
23
consideraciones teraputicas
Medidas no farmacolgicas
De capital importancia es el control metablico, la
disminucin de la ingestin de sodio, la adecuacin
del peso y el ejercicio fsico sistemtico.
Medidas farmacolgicas
Es necesario considerar que varios frmacos antihiper-
tensivos desencadenan cambios que interferen con el
control metablico y acrecientan la dislipidemia, como
las tiazidas (excepto la indapamida) que incrementan
en cierto grado la resistencia a la insulina, as como
las concentraciones de colesterol total, triglicridos,
lipoprotenas de baja y de muy baja densidad y de
cido rico. Los betabloqueadores que disminuyen la
secrecin de insulina, la glucogenlisis muscular y la
disponibilidad de sustratos gluconeognicos, por lo
que pueden enmascarar sntomas de hipoglucemia.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) y los antagonistas de los receptores AT1
de AG II, tienen un lugar especial en el tratamiento del
hipertenso diabtico, ya que adems de no modifcar
el metabolismo de lpidos, aumentan la sensibilidad a
la insulina, evitan el desarrollo de microalbuminuria
y disminuyen la proteinuria cuando sta es mani-
festa.
24-26
Los calcioantagonistas de accin prolongada
pueden prescribirse tambin con seguridad en estos
pacientes.
27
La estrecha relacin entre diabetes, hipertensin,
dislipidemia y aterosclerosis obliga al tratamiento
integral simultneo que permita alcanzar metas ms
estrictas, pero siempre relacionadas con las condi-
ciones biolgicas y metablicas del sujeto normal
(cuadro 6.1).
cuadro 6.1. metas en el paciente hipertenso diabtico
Parmetro Meta
presin arterial sistlica < 130 mmHg
presin arterial diastlica < 80 mmHg
Glucemia < 100
Hemoglobina glucosilada < 7
lDl-colesterol < 100 mg/dl
sndrome de resistencia a la insulina
Es un concepto bioqumico-molecular, en el que hay
una respuesta biolgica de la insulina menor a la es-
perada, al actuar sobre sus diversos rganos blanco,
expresada como hiperinsulinemia con hiperglucemia o
como hiperinsulinemia con intolerancia a la glucosa.
La resistencia a la insulina se considera un tronco
fsiopatolgico comn de varias enfermedades, como
la hipertensin arterial, donde aproximadamente
30% de los hipertensos cursan con resistencia a la
insulina,
28
diabetes mellitus, obesidad central, hiper-
uricemia y aterosclerosis entre otras, que ocasionan
aumento importante de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Por su coexistencia y corresponsabi-
lidad se le ha denominado sndrome metablico.
29
La mayor parte de las consecuencias de la resis-
tencia a la insulina se deben al exceso de acciones
no inhibidas de la insulina, que son potencialmente
dainas, como el sobrestmulo simptico, la retencin
de sodio, efectos endoteliales, metablicos sobre lpi-
dos y sobre el sistema renina-angiotensina y efectos
vasculotxicos (cuadro 6.2).
30-32
La resistencia a la insulina puede ser un me-
canismo patognico en algunos casos de hipertensin
arterial primaria y en otros factor contribuyente,
por lo que en todo hipertenso estamos obligados a
buscar otros elementos del sndrome metablico y
a considerar esta posibilidad para ofrecer el trata-
miento adecuado.
Entre las acciones no farmacolgicas a seguir
destaca la realizacin de ejercicio fsico sistemtico,
dieta pobre en grasas saturadas, con pocos carbohi-
dratos simples y alta en fbras, evitar o corregir el
sobrepeso y la obesidad y eliminar el tabaquismo.
Al indicar frmacos antihipertensivos hay que
preferir los que puedan mejorar la sensibilidad a
la insulina o que cuando menos no compliquen
las diversas alteraciones existentes, como los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los bloqueadores de los receptores AT1 y los calcio-
antagonistas; evitar las dosis altas de tiacidas y los
betabloqueadores. Tambin han sido tiles las bi-
guanidas, la metformina
29
y la acarbosa.
33
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cuadro 6.2. efectos de la hiperinsulinemia
retencin renal de sodio (antinatriurtico)
estmulo de la actividad de la bomba na+ - H+
Disminucin de la actividad de la na+ - K+ atpasa dependiente
de calcio
aumento de la expresin del gen de la endotelina-1
aumento de la sntesis del factor de crecimiento semejante a la
insulina-1
activacin del sistema nervioso simptico
estimulacin del sistema renina-angiotensina
crecimiento y proliferacin de las clulas del msculo liso vas-
cular
participacin de varios pptidos
efectos vasculotxicos del endotelio
alteraciones metablicas: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, au-
mento de las lipoprotenas de baja densidad y disminucin de las
de alta densidad.
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Boletn del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A.C.
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