ACTUALIZACIN

Pancreatitis aguda
A. Lpez Martna, J. Mateos Hernndezb, A.M. Garca Albertc, A. Albaladejo Merood y F. Carballo lvarezd
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. b Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara. c Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia. d Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.
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PUNTOS CLAVE Concepto. La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticas en suero Un 20% de los casos es grave, al presentar complicaciones locales y/o sistmicas, incluyendo fallo multiorgnico. Etiopatogenia. Los factores etiolgicos ms frecuentes son la colelitiasis y la ingesta de alcohol Muchos de los casos de origen desconocido son biliares. Diagnstico, clasificacin de gravedad y pronsticos. Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia tipo P son ms especficas que la de amilasemia, aunque esta ltima tambin ofrece un buen rendimiento La extensin de la necrosis, sobre todo infectada, correlaciona bien con la gravedad Los niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de fase aguda como interleucinas 6 y 8, elastasa de los polimorfonucleares, procalcitonina, fosfolipasa A2, pptido de activacin del tripsingeno y protena C reactiva son tiles en la prediccin de gravedad de la pancreatitis aguda La tomografa computarizada con inyeccin de contraste distingue edema de necrosis, cuantificando su extensin La clasificacin de Balthazar, basada en esta prueba, es til para la clasificacin de gravedad. Tratamiento. El objetivo del tratamiento de la pancreatitis aguda es la estabilizacin del paciente, incluyendo el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de los casos graves, la prevencin de las complicaciones y la eliminacin del agente etiolgico para evitar recidivas Ningn tratamiento especfico farmacolgico ha demostrado capacidad de reduccin de mortalidad en la pancreatitis aguda Existe controversia sobre si la profilaxis antibitica de los casos graves mejora su pronstico, pero puede seleccionar microorganismos superresistentes La nutricin enteral y la decontaminacin intestinal, al disminuir la traslocacin bacteriana, son tiles para la disminucin de complicaciones y sepsis.

Concepto
Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la base de su diagnstico. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes. En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote, como a la existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no est completamente dilucidado, s se conocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre las que destacan la colelitiasis y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante, el proceso, una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de esta respuesta determinar la gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin complicaciones, la glndula slo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son graves, presentando complicaciones. Estas complicaciones pueden ser locales o sistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin correlaciona bien con la mortalidad1. En 1992 se celebr en Atlanta un simposio que se ocup de la definicin de la PA de acuerdo con la existencia o no de complicaciones2. Estas fueron descritas de forma concisa pero inequvoca, tal como puede consultarse en la tabla 1. La mayor crtica actual para esta clasificacin es la inclusin del pseudoquiste como complicacin definitoria de gravedad en cualquier caso en que est presente. Recientemente se ha publicado el primer estudio interobservador que muestra un grado de concordancia muy bajo en este sentido cuando se evalan los hallazgos por tomografa computarizada (TC) definidos en esta clasificacin, sobre todo en lo que respecta al tmino pseudoquiste, que establece la presencia de una coleccin de contenido lquido rodeada por una pared sin existencia de necrosis, cuando en realidad estn presentes

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TABLA 1

Propuestas de definicin del Symposium Internacional sobre Pancreatitis Aguda celebrado en Atlanta en 1992
Pancreatitis aguda Proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos Pancreatitis aguda grave Pancreatitis aguda asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la que existe recuperacin completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave Colecciones lquidas agudas Aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizan cerca del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejido fibroso Necrosis pancretica reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociadas a necrosis grasa peripancretica Pseudoquiste agudo Coleccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejido fibroso o de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda, un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica Absceso pancretico Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente prxima al pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico

cularse que anualmente mueren por PA ms de 750 personas, cifra nada despreciable para un proceso agudo. Respecto a la distribucin por sexos, la relacin entre varones y mujeres oscila entre 1:0,3 y 1:5,6 en funcin de las series estudiadas, segn predomine el alcoholismo o la litiasis biliar como la etiologa ms frecuente. En Espaa esta relacin se sita globalmente al 50% para ambos sexos. En cuanto a la edad de presentacin, puede incidir en cualquier poca de la vida, oscilando normalmente entre los 30 y 70 aos, siendo la media alrededor de los 55. Antes de los 50 aos la incidencia es mayor en varones, en relacin con la etiologa alcohlica, mientras que a partir de los 50 aos se presenta con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo debido a litiasis biliar. La enfermedad es infrecuente en la infancia, y cuando aparece en los dos primeros aos de vida es habitualmente debida a anomalas congnitas del sistema biliopancretico. Hoy en da tiende a reconocerse que la causa ms frecuente de PA recidivante en los nios es la pancreatitis hereditaria12.

Etiopatogenia
La lista de factores etiolgicos en PA es extensa, tal como se recoge en la tabla 2. Las dos causas ms frecuentes son las enfermedades de la va biliar y el alcoholismo, responsables de cerca de un tercio de casos cada una, con cifras que oscilan segn las series. Un 10% se debe a causas raras, y en un porcentaje de los casos, que oscila entre un 10 a un 30%, no se llega a identificar la causa, al menos en la aproximacin inicial, por lo que estos casos tienden a ser etiquetados como PA idioptica.

ambos hallazgos. Sera por tanto ms recomendable que los radilogos describieran la presencia de necrosis pancretica, necrosis extrapancretica, presencia de gas, etc.3. En los ltimos aos se han publicado nuevas aproximaciones de consenso a la PA, pero ms desde el punto de vista de las recomendaciones de manejo, que del de la definicin o la clasificacin. Todas estas publicaciones son dignas de ser tenidas en cuenta, y en gran medida son recogidas en esta actualizacin4-9.

Pancreatitis biliar
La enfermedad biliar en forma de barro biliar o colelitiasis, con paso de clculos a travs de la ampolla de Vater, es la primera causa de PA en Espaa. Aunque entre el 35 y el 50% de las pancreatitis agudas tienen su etiologa en la litiasis biliar, slo el 3-7% de los pacientes con clculos biliares desarrolla pancreatitis13, pero la relacin causa-efecto queda claramente apoyada por el hecho de que la colecistectoma y la liberacin de los clculos del conducto biliar comn previenen la recurrencia de los episodios. Aunque el riesgo de desarrollar PA en pacientes con litiasis biliar es mayor en los varones, la presentan, sin embargo, con mayor frecuencia las mujeres, pues la prevalencia de litiasis biliar en ellas es superior respecto de los varones14. En el momento evolutivo en el que se acostumbra realizar la exploracin ecogrfica, los pacientes con este tipo de pancreatitis suelen presentar los clculos en la vescula biliar, siendo mucho ms rara una localizacin persistente a nivel del conducto biliar comn. De hecho, la frecuencia de litiasis impactada en el conducto biliar comn distal, una vez ya diagnosticada la pancreatitis, es solo del 3-5%. Los clculos de menor tamao, y la microlitiasis o barro biliar, son la causa ms comn de obstruccin inicial de la ampolla. El barro biliar o microlitiasis puede describirse como una suspensin viscosa en la bilis de la vescula biliar, que puede contener pequeos clculos menores de 5 mm de dimetro15. La microlitiasis cursa de forma asin-

Epidemiologa
Entre el 0,15 y el 1,5% de los diagnsticos de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias de un hospital corresponden a PA. Un clsico estudio multicntrico internacional realizado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominal agudo, estableci que el 2,3% de los mismos son debidos a enfermedad pancretica aguda10. Es importante tener en cuenta que un cierto nmero de PA, estimado entre el 3,5 y el 19% segn las series, cursan sin dolor, y sobre todo que entre el 13 y el 42% de los casos son diagnosticados slo en la necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnstico11. El impacto de la PA en Espaa puede establecerse en al menos unos 15.000 casos anuales, asumiendo una incidencia media algo superior a 350 casos al ao. Aproximadamente la mitad de las muertes que se producen en el curso de la PA ocurren en las dos primeras semanas y son debidas a fallo multiorgnico. Las restantes suceden ms tardamente a causa de complicaciones asociadas con pancreatitis necrtica. La PA sigue siendo responsable en la actualidad, a pesar de las mejoras diagnsticas y teraputicas, del 1% de la mortalidad hospitalaria. En Espaa puede cal478
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TABLA 2

Principales factores etiolgicos implicados en la pancreatitis aguda

Colelitiasis y otras obstrucciones del conducto pancretico y de la va biliar Colelitiasis (litiasis biliar) Obstruccin del conducto de Wirsung: ascariasis, cuerpo extrao, tumores pancreticos (adenocarcinoma ductal), TPMI y periampulares, metstasis, pncreas divisum, clculos intraductales, estenosis postraumticas Alteraciones duodenales y de la va biliar: divertculos y plipos intraduodenales (yuxtapapilares o periampulares), estenosis duodenal (por retraccin fibrosa de una lcera pptica), reaccin fibrosa del esfnter de Oddi, pncreas anular, pinza aortomesentrica, malrotacin intestinal, intususpeccin gstrica, tumores duodenales (carcinoma, adenomas vellosos, sarcomas), quistes del coldoco, enfermedad de Crohn con afectacin de ampolla de Vater, obstruccin del asa aferente despus de una gastrectoma Abuso de alcohol (ingestin aguda y crnica) Procedimientos mdicos Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Esfinterotoma endoscpica Manometra del esfnter de Oddi Biopsia pancretica Causas metablicas Hiperlipidemia Hipercalcemia-hiperparatiroidismo primario Embarazo Insuficiencia renal Porfiria aguda intermitente Sndrome de Reye Infecciones Virus: parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster, herpes simple Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Hongos: Aspergillus Parsitos: Toxoplasma, Criptosporidium, Ascaris Frmacos Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, didanosina Diurticos: tiazidas, furosemida Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasa Antiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5-ASA Otros: cido valproico, calcio, estrgenos, tamoxifen Txicos y drogas de abuso: metanol, organofosforados, estricnina, veneno de la picadura de escorpin, herona Enfermedad vascular Estados de isquemia-hipoperfusin Ateroembolia Vasculitis y otras enfermedades sistmicas Trombopenias y prpuras angiopticas Hemlisis aguda Hipotermia Traumatismos o heridas abdominales y quemaduras Postoperatoria (ciruga abdominal y no abdominal) Enfermedades hereditarias del pncreas exocrino asociadas con pancreatitis aguda Pancreatitis hereditaria Fibrosis qustica Deficiencia de 1-antitripsina Errores congnitos del metabolismo Enfermedades autoinmunes Enfermedad celaca Pancreatitis aguda idioptica y otras circunstancias asociadas con pancreatitis aguda Pancreatitis aguda idioptica Composicin qumica del agua domstica

tomtica en la mayora de los pacientes. El anlisis microscpico de la bilis en los pacientes con barro biliar a menudo muestra cristales de colesterol monohidratado, grnulos de bilirrubinato clcico y otras sales de calcio, lo que permite el diagnstico de microlitiasis mediante sondaje duodenal, aun en los casos en que el diagnstico ecogrfico no sea claro16. Aunque la asociacin entre barro biliar y PA no est objetivamente demostrada de forma directa, los datos relativos a la disminucin de recidivas tras colecistectoma o despus del tratamiento con cidos biliares en pacientes con microlitiasis son altamente sugerentes de esta relacin15-18. Como se ve, la asociacin de colelitiasis y PA es consistente desde la perspectiva epidemiolgica, pero tambin es evidente que solo la simple presencia de clculos en la vescula no es capaz de desencadenar el episodio. La existencia demostrada de clculos biliares en las heces tras episodios de PA, que no aparecen tras simples clicos biliares, apoya la conviccin de que para que aparezca la pancreatitis es necesario el paso de clculos a travs de la papila duodenal. Tambin se sabe que hay una relacin inversamente proporcional entre el tamao de los clculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo que aade la sospecha de que los clculos que pueden desencadenar el episodio son aquellos que por su tamao migran ms fcilmente desde la vescula. Estos clculos pueden atravesar la papila rpidamente o impactarse en ella transitoria o permanentemente, favoreciendo as el inicio de la PA. Con mucha menor frecuencia cabe citar otras causas obstructivas de PA, como ascaridiasis, cuerpos extraos, tumores duodenales o pancreticos, divertculos periampulares, estenosis duodenal por retraccin fibrosa de una lcera pptica, fibrosis del esfnter de Oddi, pncreas anular, sndrome de la arteria mesentrica superior, o pinza aorto-mesentrica, quistes coledocianos, obstruccin de asa aferente despus de gastrectoma o enfermedad de Crohn. La obstruccin relativa del flujo pancretico a travs de un conducto accesorio de Santorini demasiado angosto en el contexto de un pncreas divisum es tambin una potencial causa de PA. De hecho, en estos casos la intervencin sobre la papila menor mediante esfinterotoma, esfinteroplastia, colocacin de stent o inyeccin de toxina botulnica se acompaa de una clara disminucin de los episodios recurrentes de PA19.

Pancreatitis alcohlica
El etanol es la causa de la PA en aproximadamente un tercio de los casos. Tradicionalmente se ha considerado que en los pacientes con alcoholismo que presentaban clnica de PA subyaca siempre una enfermedad crnica pancretica. Sin embargo, se ha descrito en estudios de seguimiento de pacientes con clnica de PA inducida por alcohol que una minora de los episodios no progresa a pancreatitis crnica, incluso con abuso continuado del txico20. La frecuencia de presentacin de la pancreatitis alcohlica vara segn las reas geogrficas estudiadas, segn el sexo, siendo ms frecuente en los varones, y segn la edad de los pacientes, afectando a individuos ms jvenes respecto de los que sufren ataques de origen biliar. El tiempo medio de consumo abusivo de alcohol antes del primer episodio no suele ser inferior a 5 aos,
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y generalmente la pancreatitis aparece despus de 10 a 20 aos de ingesta continuada. El grado de consumo de alcohol es siempre alto, y es excepcional que la pancreatitis se d en bebedores ocasionales. El alcohol influye sobre la secrecin pancretica favoreciendo la aparicin de tapones proteicos que desempean un importante papel en la patognesis de la pancreatitis crnica. Adems, es capaz de producir toxicidad directa sobre la clula acinar pancretica, as como de inducir cambios en la motilidad en el duodeno, relajar el esfnter de Oddi y alterar la dinmica de los propios conductos pancreticos, de tal forma que favorece la dificultad al flujo desde los conductos pancreticos y el reflujo desde el duodeno y el conducto biliar.

de un episodio agudo, pero s se ha implicado de forma repetida la obesidad como factor pronstico de gravedad de pancreatitis ya establecida, siendo la obesidad troncular la variante clnica relacionada con peor pronstico.

Pancreatitis infecciosa
Es difcil interpretar los numerosos artculos sobre PA infecciosa causada por una amplia variedad de microorganismos, bien porque los criterios diagnsticos para pancreatitis, o los aplicados para identificar el microorganismo agresor, no se ajustaron a los estndares actualmente aceptados, bien porque otras causas conocidas de pancreatitis no fueron adecuadamente excluidas. Aplicando criterios objetivos, Parenti et al han realizado una excelente revisin bibliogrfica de casos previamente descritos21. Los virus que en esta revisin cumplen criterios definitivos para que en algn caso se acepte la relacin con la pancreatitis son el virus de la parotiditis, del que se acumula como es lgico la mxima evidencia, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster y herpes simple. Adems los autores consideran probable la relacin con el virus ECHO, hepatitis A, rubola y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las bacterias encuentran una asociacin definitiva con Mycoplasma, Legionella, Leptospira y Salmonella, y solo probable con Campylobacter y micobacterias. Entre los hongos cumple criterios definitivos el Aspergillus y probables la Candida albicans y el criptococo. Finalmente, Toxoplasma, Cryptosporidium y Ascaris son los parsitos seguros, siendo probables Fasciolia y Schistosoma mansoni.

Pancreatitis postcolangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Durante la realizacin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), especialmente si se practica esfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido a mltiples daos potenciales, de tipo mecnico, qumico, hidrosttico, enzimtico, microbiolgico, alrgico, e incluso trmico, susceptibles de provocar PA. La manometra del esfnter de Oddi es un procedimiento ligado a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE. Tambin se puede producir PA grave, e incluso fatal, al realizar biopsias del pncreas con aguja fina.

Pancreatitis postquirrgica
La PA puede ocurrir despus de una amplia variedad de procedimientos quirrgicos como ciruga del tracto biliar, resecciones gstricas, colectomas, esplenectomas, reparacin de hernias de la lnea media, ciruga de la obesidad, o ciruga vascular abdominal. Despus de trasplante heptico o renal, la pancreatitis puede aparecer tanto en relacin con el procedimiento quirrgico como con la terapia inmunosupresora, las infecciones oportunistas o la aparicin de vasculitis. La ciruga cardaca, incluyendo el trasplante cardaco, tambin es un procedimiento de riesgo para la aparicin de PA.

Pancreatitis en el paciente infectado por el VIH

En los ltimos aos se ha dedicado especial atencin al aumento de la incidencia de PA en pacientes con infeccin por VIH, con una frecuencia descrita entre pacientes infectados por el VIH hospitalizados que oscila entre el 4,6 y el 14%. En estos casos la etiologa de la pancreatitis podra ser debida a la infeccin por el propio VIH, como admiten Parenti et al en el nivel de probabilidad21, pero tambin a complicacin de la terapia antirretrovrica. En otros casos es posible atribuir la pancreatitis al tratamiento de infecciones oportunistas, o considerar el episodio consecuencia directa de la diseminacin de citomegalovirus, criptococo, micobacterias, criptosporidios, o Pneumocystis jirovecci. Tambin es posible la afectacin en el contexto de neoplasias asociadas tipo linfoma no Hodgkin, linforma de Burkitt o sarcoma de Kaposi, incluyendo el efecto de los tratamientos oncolgicos consiguientes.

Trastornos metablicos
La hipertrigliceridemia, siempre que se tengan en cuenta cifras lo suficientemente relevantes desde la perspectiva causal, aparece entre el 1,3 y el 3,8% de los pacientes dados de alta con diagnstico de PA, mientras que en la poblacin general menos de 1 por cada 5.000 individuos presentan concentraciones sricas de triglicridos superiores a 1.000 mg/dl, cantidad a partir de la que se considera que puede aparecer un ataque de PA. Aunque se trata de una complicacin poco frecuente, la hipercalcemia, independientemente de su etiologa, tambin puede ser causa de PA. En cuanto a la obesidad, aunque su prevalencia en los pacientes con PA puede alcanzar el 57%, hasta el presente no se ha establecido claramente que el sobrepeso sea un factor etiolgico en el desarrollo
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Pancreatitis por frmacos

La PA producida por frmacos es poco frecuente, en torno a un 1,5% del total de episodios de pancreatitis y sobre un 0,3% del total de reacciones adversas a frmacos. Son ms de 100 los frmacos que se han descrito como implicados en la aparicin de un episodio de PA, pero siguiendo criterios causales estrictos, de forma similar a lo comentado para las infeccio-

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nes, puede reducirse sensiblemente esta lista. As, entre los antimicrobianos cabra sealar metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato y didanosina; entre los diurticos, tiazidas y furosemida; entre los inmunosupresores, azatioprina y L-asparaginasa; en el campo de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y 5-ASA; y en el grupo miscelneo, cido valproico, calcio, estrgenos y tamoxifen. La relacin sera solo probable para cido etacrnico, glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina, arabinsido-C, octretido, y tan solo posible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiceos, anfetaminas, diazxido, histamina, indometacina, salicilatos, isoniacida, rifampicina y cimetidina.

liar, cuya frecuencia se sita entre el 0,6 y el 1,5%. El origen de la mayora de las pancreatitis hereditarias son las mutaciones del gen catinico del tripsingeno conocidas como R117 y N211. La fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente que afecta al pncreas exocrino. La PA aparece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis qustica.

Pancreatitis aguda idioptica

A pesar de los numerosos factores etiolgicos reconocidos y potenciales que han sido identificados, la causa de la PA es an oscura en un nmero importante de casos. En relacin con la frecuencia, la etiologa idioptica es la tercera causa ms sealada en las series, llegando al 30%, despus de la colelitiasis y el alcohol. Los estudios indican que la mayora de los casos de pancreatitis etiquetada como idioptica fue causada en realidad por barro biliar o microlitiasis. Adems se ha visto que los pacientes con PA idioptica sometidos a una esfinterotoma endoscpica, colecistectoma o tratamiento con cidos biliares, no presentan nueva recurrencia de PA16,17,22.

Pancreatitis en las colagenosis-vasculitis

La isquemia pancretica es poco comn como causa nica inicial de episodios de pancreatitis clnicamente relevantes, debido a la eficiente circulacin sangunea colateral del pncreas, aunque desempea un importante papel en el posterior desarrollo patognico de la lesin y la respuesta inflamatoria. Respecto de las vasculitis y otras enfermedades sistmicas, se ha descrito pancreatitis en casos de lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, prpura trombtica trombocitopnica, la enfermedad de Schnlein-Henoch, hemlisis aguda masiva de diversa etiologa e hipotermia aguda.

Fisiopatologa
El fenmeno fisiopatolgico inicial determinante de la PA es la activacin intrapancretica de enzimas proteolticas con autodigestin enzimtica. Las razones por las que se pone en marcha el proceso de activacin enzimtica intrapancretica de forma inadecuadamente precoz no estn totalmente aclaradas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal en los ductos pancreticos siempre se ha considerado como el ms probable desencadenante inicial. Por otra parte, tanto la bilis como el alcohol son capaces de inhibir la exocitosis de la clula acinar con la consiguiente acumulacin intracitoplasmtica de grnulos zimgenos. Al fusionarse los grnulos con lisosomas ricos en hidrolasas se produce la activacin de los profermentos, inicindose as un fenmeno en cascada y un crculo vicioso de lesin-activacin. Al igual que en condiciones fisiolgicas intraduodenales, la tripsina acta como catalizador en el paso de quimotripsingeno a quimotripsina, procarboxipeptidasa a carboxipeptidasa, proelastasa a elastasa, profosfolipasa a lipasa y calicreingeno a calicrena. La elastasa produce lesin vascular, favoreciendo la hemorragia; la calicrena produce dolor y aumenta la permeabilidad vascular participando activamente en la generacin de shock. La fosfolipasa activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina, que a su vez es capaz de escindir los fosfolpidos generando necrosis por coagulacin. En la PA grave existe adems disbalance proteasas-antiproteasas del que se sigue activacin del sistema del complemento, aumentndose la reaccin inflamatoria intraperitoneal y activndose a nivel srico el sistema de las quininas. Por otra parte la lesin pancretica inicial libera radicales libres oxigenados, que atraen poderosamente por quimiotaxis a macrfagos y leucocitos polimorfonucleares. Estos elementos, cuando ven desbordada su capacidad fagoctica, comienzan a verter en el medio proteasas activas y ms metabolitos oxigenados, cerrndose un nuevo e importante
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Pancreatitis traumtica
Cabe esperar que los traumatismos contusos o penetrantes puedan daar el pncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debido a la localizacin retroperitoneal de la glndula. Adems de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos no penetrantes de la pared posterior del abdomen pueden afectar la porcin transversa del duodeno y la porcin superior de la aorta abdominal, as como el pncreas, generalmente por flexin forzada de estas tres estructuras sobre la columna vertebral. Esta lesin puede conllevar ruptura del conducto pancretico y ascitis. La regeneracin de las lesiones del conducto pancretico puede originar cicatrizacin y estenosis del conducto de Virsung, con el resultado de una pancreatitis obstructiva. El diagnstico de pancreatitis de origen traumtico es difcil y requiere un alto grado de sospecha clnica. Se detectan niveles elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un 17% y clnica de PA hasta en un 5% de los traumatismos abdominales. En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hiperamilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayora de ellos sntomas de PA.

Pancreatitis hereditaria
La pancreatitis hereditaria se define como un tipo de pancreatitis recurrente que se presenta con predisposicin fami-

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crculo vicioso. El metabolito oxigenado ms potente liberado por los leucocitos es el ClOH, mientras que la elastasa leucocitaria, o elastasa de los polimorfonucleares (elastasa PMN), es la enzima ms destructiva liberada. La activacin de los granulocitos y los macrfagos conlleva la liberacin de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF)-, o las interleucinas 1, 6 y 8, as como metabolitos del cido araquidnico como prostaglandinas, factor activador de las plaquetas y leucotrienos, que se suman a los mecanismos inflamatorios ya descritos incrementando la permeabilidad vascular y favoreciendo la trombosis y la hemorragia. En los casos ms graves esta cascada inflamatoria se amplifica hasta provocar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), en paralelo a lo que acontece en la sepsis, que puede dar lugar a fallo multiorgnico y muerte.

pancreatitis grave, siendo estas coloraciones secundarias a la infiltracin hemorrgica del epipln menor, del ligamento redondo y del retroperitoneo. En el trax pueden observarse datos de derrame, con matidez en la percusin y abolicin de ruidos respiratorios, estertores basales de despegamiento alveolar por hipoventilacin o disminucin del murmullo vesicular por atelectasias.

Diagnstico y clasificacin de gravedad

Pruebas analticas
La PA, sospechada por el cuadro clnico, suele diagnosticarse en el laboratorio, basndose en la constatacin de cifras anormalmente altas de enzimas pancreticas en sangre o en orina. La determinacin de amilasemia ha sido tradicionalmente la prueba ms empleada, aunque actualmente se disponga de otras determinaciones biolgicas alternativas. Adems de la amilasa son aplicables al diagnstico urgente la cuantificacin en suero de lipasa y la de isoamilasa pancretica (isoamilasa P). Utilizando estas dos ltimas determinaciones se obvian problemas derivados de la relativa falta de especificidad de la amilasa. Teniendo en cuenta el conjunto de la literatura, la sensibilidad de la amilasa se situara en 83%, la de la isoamilasa P en el 94% y la de la lipasa en el 92%23. Los niveles de amilasa pueden ser normales en pacientes con historia de alcoholismo en los que se produce un episodio de PA, sobre todo si han tenido episodios previos de pancreatitis alcohlica24. Es frecuente la leucocitosis con aparicin de formas jvenes, aun en ausencia de infeccin. En los casos graves el hematocrito puede inicialmente estar elevado por hemoconcentracin, para descender despus marcadamente como seal de mal pronstico. La calcemia tambin disminuye en los casos necrticos. Es frecuente, sobre todo en las formas biliares, que se altere el perfil bioqumico heptico, con elevaciones generalmente discretas de parmetros de colestasis, bilirrubina y transaminasas. La creatinina, la urea o el nitrgeno ureico pueden tambin elevarse si aparece insuficiencia renal. La lactato deshidrogenasa (LDH) aumenta significativamente en los casos con necrosis extensa, siendo otro de los parmetros que mejor marcan la mala evolucin. Un aspecto interesante de las pruebas de laboratorio es su posible contribucin al diagnstico etiolgico. La elevacin de alanina aminotransferasa (ALT) es sugestiva de pancreatitis biliar, con alta sensibilidad para cifras superiores a 150 UI/l, pero baja especificidad25. Por otra parte, se ha descrito que un cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es muy sugerente de pancreatitis alcohlica26. En este mismo cometido, la transferrina deficiente en carbohidratos es probablemente mejor que este cociente, con especificidad y sensibilidad superiores al 80%27.

Manifestaciones clnicas
El sntoma ms constante de la PA es el dolor abdominal. El dolor de la PA es en parte consecuencia de la dilatacin de la cpsula pancretica por el edema, pero tambin aparece por la liberacin masiva de quininas; es agudo y rpidamente progresivo, intenso y localizado en el piso abdominal superior. Generalmente situado en la profundidad del epigastrio, puede irradiarse hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el derecho, aunque la irradiacin ms tpica es hacia ambos hipocondrios simultneamente y de ah hacia la espalda, a modo de cinturn lgico. Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis refiere vmitos, que pueden ser alimentarios, biliosos o gastromucosos. Los vmitos hemticos pueden infrecuentemente aparecer en PA complicadas con hemorragia de la glndula, pero tambin por lesiones agudas de la mucosa gstrica o sndrome de Mallory-Weiss. En la pancreatitis es muy frecuente la existencia de hipomotilidad intestinal, que en ocasiones llega a manifestarse como autntico leo generalizado con distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales; ms frecuentemente el leo es solo regional. Eventualmente el individuo con PA puede referir disnea o presentar taquipnea en la exploracin, muchas veces por la ansiedad, el dolor y la inmovilizacin diafragmtica, pero hay que tener en cuenta que en otras ocasiones esta sintomatologa refleja derrame pleural o incluso sndrome de distrs respiratorio. En el enfermo grave o complicado puede aparecer adems cianosis o signos de deshidratacin y shock. Tambin puede existir subictericia conjuntival, o incluso ictericia franca. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con PA presenta fiebre, que en las etapas iniciales de la enfermedad puede ser simplemente fruto de la reabsorcin tisular sin que indique necesariamente infeccin. En la exploracin fsica el abdomen es tpicamente doloroso a la palpacin, incluso a la exploracin superficial. Aunque generalmente est defendido, no suele presentar rigidez. La posicin antilgica que suele adoptar el paciente es en reposo y flexin ventral (posicin fetal). Es relativamente frecuente encontrar distensin abdominal, e incluso ocasionalmente disminucin franca de los ruidos intestinales. La aparicin de coloraciones azuladas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) indica
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Pruebas de imagen
Entre los mtodos de imagen, la radiografa de trax puede revelar derrame, atelectasias laminares basales o ms rara-

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mente cambios alveolo-intersticiales si existe sndrome de distrs respiratorio del adulto. En la radiografa simple de abdomen pueden observarse calcificaciones si coexiste pancreatitis crnica, signos de leo generalizado, o local (asa centinela), y tambin ocasionalmente el denominado signo del colon cortado, que se caracteriza por la amputacin del luminograma colnico transverso a nivel del ngulo esplnico por afectacin de la serosa del colon. La ecografa abdominal y la TC son tcnicas tiles en el diagnstico etiolgico y en el de las complicaciones. La ecografa abdominal permite la valoracin simultnea de la va biliar, mientras que la TC sirve sobre todo para valorar correctamente la existencia de necrosis y colecciones, como se ver a continuacin. La ultrasonografa endoscpica aporta una gran precisin diagnstica para documentar la presencia de litiasis y otras lesiones orgnicas (tumores); es de gran utilidad en pacientes obesos y con leo asociado, as como para determinar qu pacientes se pueden beneficiar de CPRE teraputica. Se puede aplicar tambin para el drenaje transmural de quistes y abscesos28,29. La CPRE no tiene valor diagnstico, aunque s teraputico como se discutir en el apartado correspondiente. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM) ofrece una fiabilidad diagnstica en PA, en cuanto a las alteraciones de la va biliar y pancretica, similar a la de la CPRE30. A la hora de indicar una u otra, deben distinguirse dos situaciones claramente diferentes. Ante una sospecha de ocupacin litisica de la va biliar en el contexto de una PA grave, la tcnica de eleccin es la CPRE, sin previa CP-RM, ya que el abordaje endoscpico permite la realizacin directa de una esfinterotoma teraputica con extraccin de los clculos y la consiguiente liberacin de la va biliar. Pero cuando de lo que se trata es de investigar lesiones subyacentes en un caso de pancreatitis idioptica, la tcnica de eleccin, por su menor invasividad e ndice de complicaciones, es la CP-RM.

ureico y creatinina. Las complicaciones metablicas se presentan en el contexto de cifras bajas de calcio, pH o albmina. Las neurolgicas incluyen irritabilidad, confusin, o incluso signos de lesin focal.

Criterios pronstico
Escalas pronsticas En 1974 Ranson describi un primer sistema de clasificacin pronstica de gravedad basado en una puntuacin de gravedad obtenida mediante la valoracin de 11 parmetros clnicos y analticos objetivos, disponibles en las primeras 48 horas de evolucin. Este sistema, al igual que sus modificaciones posteriores descritas tanto por el propio Ranson como por el grupo de trabajo de Imrie en Glasgow (tabla 3), presenta en el diagnstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especificidad (70-85%), pero en ninguna de sus versiones su valor predictivo positivo pasa del 60%. Los sistemas de cuantificacin del grado de gravedad general de las enfermedades agudas, cuyo representante ms conocido es el sistema APACHE (acute physiology and chronic health evaluation), se aplican tambin en la evaluacin pronstica de la PA. Aunque el APACHE tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el mismo momento del ingreso hospitalario, as como la de su casi universal aplicacin en los ambientes de cuidados intensivos, su eficacia en el diagnstico de gravedad de la PA no supera la de sistemas clsicos como el de Ranson31. Parmetros biolgicos con valor pronstico Entre los parmetros biolgicos viene ya utilizndose desde hace cierto tiempo con fines pronsticos la determinacin de protena C reactiva (PCR), que en niveles superiores a 120 mg/l correlaciona bien con la existencia de necrosis. En nuestra experiencia es ms eficaz la cuantificacin plasmtica de elastasa PMN. Con valores de corte entre 250 y 300 g/l, el valor predictivo positivo de esta prueba para marcar pancreatitis mortal o complicada es 80% en el ingreso y se acerca al 100% a las 24 y 48 horas de evolucin32. Otras alternativas son las determinaciones de pptido activador del tripsingeno33 e interleucina 634. Algunas otras determinaciones del laboratorio son tambin importantes a la hora de valorar cada episodio y establecer el pronstico como la elevacin de interleucina 8 y procalcitonina como parmetros predictores de gravedad y de infeccin de necrosis. La fosfolipasa A2 est asociada con el desarrollo de necrosis pancretica y fracaso respiratorio. Tomografa axial computarizada y colangiopancreatografa por resonancia magntica La visualizacin de la glndula pancretica mediante mtodos de imagen es una alternativa objetiva para la deteccin de complicaciones locales de la PA, siendo a este respecto la TC el mtodo ms preciso. El anlisis dinmico de la imagen bajo inyeccin intravenosa de medios de contraste (angioTC o TC dinmica) suministra una valiosa informacin adiMedicine. 2008;10(8):477-88

Complicaciones
Ya se ha comentado que la infeccin de la necrosis, parenquimatosa o peripancretica, suma componentes para el desarrollo de nuevas complicaciones locales, tales como abscesos, pero tambin para las sistmicas, favoreciendo el fallo multiorgnico. Adems de estas, a nivel abdominal puede existir leo prolongado o fallo en las funciones intestinales de absorcin, as como manifestaciones de complicaciones locales intestinales propias como obstruccin o hemorragia. En cuanto a las complicaciones sistmicas, la disfuncin cardiovascular se presenta como shock, taquicardia superior a 130 lpm, arritmias o alteraciones en el electrocardiograma (ECG). Las alteraciones pulmonares se manifiestan con disnea, estertores, hipoxemia inferior a 60 mmHg y en los casos ms graves como sndrome de distrs respiratorio del adulto, que es consecuencia de la alteracin del surfactante pulmonar. Las complicaciones renales cursan como insuficiencia renal con disminucin del volumen urinario por debajo de 50 ml/h y aumento de los niveles de urea, nitrgeno

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TABLA 3

Sistemas de clasificacin pronstica de Ranson y Glasgow. En todos ellos se considera grave todo episodio que presente tres o ms criterios
Momento Ranson original, 1974. Adecuado en etiologa alcohlica Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Durante las primeras 48 horas Descenso de hematocrito Calcemia Dficit de base Aumento de urea srica Secuestro lquido PO2 arterial Ranson modificado, 1979. Adaptado a etiologa biliar Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Durante las primeras 48 horas Descenso de hematocrito Calcemia Dficit de base Aumento de urea srica Secuestro lquido Imrie, 1978. Glasgow original* Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Durante las primeras 48 horas Edad PO2 arterial Albmina srica Calcemia Recuento leucocitario AST LDH Glucemia Urea plasmtica Osborne, 1981. Glasgow modificado Aplicable a las 6 horas? PO2 arterial Albmina srica Calcemia Recuento leucocitario AST LDH Glucemia Urea plasmtica Parmetros Descripcin > 55 aos > 16 x 109/l > 10 mmol/l > 150 U USA > 250 U S-F %> 120 UI/l > 10% < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 5 mg/dl >6l < 60 mmHg > 70 aos > 18 x 109/l > 220 mg/dl > 400 UI/l > 240 U S-F % > 10% < 8 mg/dl > 5 mEq/l > 2 mg/dl >6l > 70 aos > 18 x 109/l > 12 mmol/l > 400 UI/l > 240 UI/l > 55 aos > 8 kPa < 32 g/l < 2 mmol/l > 15 x 109/l > 100 U/l > 600 UI/l > 10 mmol/l > 16 mmol/l > 8 kPa < 32 g/l < 2 mmol/l > 15 x 109/l > 200 U/l > 600 UI/l > 10 mmol/l > 16 mmol/l > 3,33 kat/l > 10 kat/l > 180 mg/dl > 45 mg/dl BUN < 8 mg/dl > 1,67 kat/l > 10 kat/l > 180 mg/dl > 45 mg/dl BUN < 60 mmHg < 8 mg/dl < 60 mmHg > 220 mg/dl < 2 mmol/l > 5 mmol/l > 0,5 mmol/l > 250 UI/l > 12 mmol/l < 8 kPa < 8 mg/dl > 4 mEq/l > 1 mmol/l > 180 mg/dl > 350 UI/l Equivalencia

*En 1984 Blamey sugiere eliminar AST. AST: aspartato aminotransferasa; BUN: nitrgeno ureico en sangre; LDH: lactato deshidrogenasa.

cional al permitir claramente la distincin entre reas de edema y necrosis. A efectos pronsticos, la clasificacin ms extendida basada en la TC es la de Balthazar35 (tabla 4). Siguiendo esta clasificacin, los niveles D y E correlacionan con alta morbimortalidad. Para algunos autores, la CP-RM es una tcnica tan buena como la TC en el diagnstico de necrosis pancretica y por tanto en la evaluacin de gravedad de la PA36. Para estos autores la TC es superior slo en la deteccin de burbujas de gas y calcificaciones, mientras que la RM lo es en el diagnstico de litiasis biliar y la caracterizacin de las colecciones pancreticas.
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TABLA 4

Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar, basada en los hallazgos de la tomografa computarizada
Grado A B C D E Normal Aumento de la glndula, colecciones intrapancreticas de pequeo tamao Alguno de los hallazgos del grado B, ms inflamacin peripancretica, con extensin de la necrosis pancretica inferior al 30% Alguno de los hallazgos del grado C, ms una nica coleccin extrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30 y 50% Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas colecciones extrapancreticas, o absceso pancretico, con extensin de la necrosis superior al 50% Hallazgos en la tomografa computarizada

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Tratamiento
El tratamiento de la PA persigue los objetivos de mejora del confort del paciente, curacin completa del episodio, prevencin y tratamiento de las complicaciones, y resolucin del agente etiolgico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluacin del paciente, en la instauracin de medidas generales que intentan mejorar los sntomas y establecer el reposo pancretico, en el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la prevencin y tratamiento intensivo del fracaso multiorgnico, el control y resolucin de las complicaciones locales, y finalmente en la adopcin de medidas que eviten nuevos episodios.

puede llevar a la necesidad de administrar volmenes de hasta 300-500 ml/h, con la subsiguiente necesidad de monitorizar los eventuales desequilibrios hidroelectrolticos secundarios, as como la necesidad de una estrecha vigilancia de una eventual descompensacin cardiocirculatoria.

Sonda nasogstrica
Diversos estudios han demostrado que la aspiracin continua del contenido gstrico a travs de sonda nasogstrica carece de valor teraputico en ausencia de leo37,38. No existe por tanto indicacin de sondaje nasogstrico en los episodios leves. En los graves esta medida est directamente ligada a la necesidad de descompresin del tramo digestivo alto, frecuente en este tipo de enfermos.

Reposo digestivo
El ayuno es una medida aceptada y aplicada de forma sistemtica en la PA; busca el simple reposo funcional del pncreas. Pero adems, el cese de la alimentacin oral es una medida obligada para el control sintomtico de un paciente que tiene dolor abdominal, frecuente interrupcin motora del trnsito y una afectacin inflamatoria, ms o menos grave, del tramo digestivo superior. Si el episodio es leve no hay razn para prolongar el ayuno mucho ms all de 5 das, plazo habitual en el que estos pacientes normalizan las cifras de enzimas pancreticas en suero, se encuentran aliviados de sus sntomas y han reiniciado el trnsito intestinal. Si el episodio es grave, los criterios para reinstaurar la alimentacin oral, contando con que el paciente estar desde el inicio de su episodio con soporte nutricional parenteral o enteral, pasan por la confirmacin de los siguientes puntos: desaparicin del dolor abdominal espontneo y a la palpacin, niveles de amilasa normales, o cercanos a la normalidad, y resolucin clnica de las complicaciones mayores. Los lquidos de reintroduccin de la alimentacin oral deben ser acalricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo de 100 a 300 ml cada 4 horas, las primeras 24 horas. Si la tolerancia es buena se pueden mantener el segundo da los mismos volmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguientes 4 das progresivamente a los alimentos slidos. El contenido calrico inicial no debera sobrepasar las 150 Kcal por toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 Kcal por comida, al final de la reintroduccin. La contribucin calrica de los hidratos de carbono debera ser siempre superior al 50% del aporte total.

Analgesia
El dolor de la PA es muy intenso y su alivio debe ser un objetivo teraputico de primer orden. La estrategia de pautar analgesia a demanda es errnea. La pauta debe ser establecida buscando el control continuo del dolor. En Espaa est muy extendido el uso del metamizol magnsico, que puede ser usado en el dolor leve o moderado a dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 horas. Si no se controla el dolor con esta pirazolona, puede sustituirse, o alternarse, con la administracin de ketorolaco, a dosis de 30 mg por va intravenosa tambin cada 6 horas. En los dolores ms intensos debe emplearse analgesia de perfil opioide: una alternativa en este sentido puede ser tramadol ClH, 100 mg por va intravenosa cada 6 horas, o dolantina, 50 mg por va subcutnea o intravenosa, asimismo cada 6 horas. Respecto al efecto deletreo que los analgsicos opiceos pueden tener sobre el esfnter de Oddi (hipertona), no hay ningn trabajo concluyente que apoye este hecho. La PA grave requiere, adems de las medidas generales, estabilizacin hemodinmica, vigilancia estrecha de las funciones renal, respiratoria y hepatobiliar, prevencin de la extensin e infeccin de la necrosis, soporte nutricional, y el tratamiento de las complicaciones, as como el de algunas situaciones especiales como es la presencia de clculos en la va biliar principal.

Reposicin hdrica parenteral

En la pancreatitis leve, la hidratacin endovenosa del paciente es una medida de soporte elemental, necesaria en tanto el paciente mantiene el ayuno y se recupera del episodio. En los casos graves la estabilizacin hemodinmica, incluyendo especialmente la estrategia de fluidoterapia endovenosa, es parte esencial de la necesaria aproximacin intensiva. La necesidad de reanimacin es independiente de la etiologa y de la gravedad inicial del episodio. Hay que tener en cuenta que en la PA puede estar secuestrado hasta un tercio del volumen plasmtico. La reposicin de lquidos necesaria

Tratamiento farmacolgico
Un primer intento de control teraputico es mejorar el disbalance entre proteasas y antiproteasas propio de la PA. Los ensayos realizados con frmacos con capacidad antiprotesica, como aprotina y gabexato-mesilato, han tenido, en general, resultados negativos. Un segundo planteamiento para el tratamiento mdico ha sido la administracin de frmacos inhibidores de la secrecin pancretica, en la confianza de que este freno funcional favorecera la interrupcin del proceso lesional mediado por las enzimas pancreticas. En este sentido, la accin indirecta de la aspiracin nasogstrica continua, o la administracin de antisecretores de la produccin
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cida del estmago, no han demostrado beneficio alguno. Somatostatina, y con posterioridad su anlogo octretido, han sido, y probablemente siguen siendo en algunos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamiento de la PA. Su mecanismo de accin es complejo, yendo ms all de la simple inhibicin de la secrecin pancretica. Ninguno de los estudios individuales ha conseguido demostrar reduccin de la mortalidad. De forma ms reciente se han investigado frmacos capaces de antagonizar la intensa respuesta inflamatoria sistmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin multiorgnica. Los resultados ms alentadores se consiguieron con lexipafant, un frmaco antagonista del pptido activador plaquetario, pero los ensayos clnicos realizados no han establecido tampoco una clara utilidad del mismo39.

mejora la tasa de mortalidad40. Un tema paralelo al de la profilaxis sistmica de la pancreatitis grave, tambin de gran inters, es el uso de antibiticos por va oral. El fundamento de esta estrategia es el ms que probable papel central que el intestino, a travs de la traslocacin bacteriana, tiene en la patognesis de las complicaciones spticas de la PA. Se ha publicado un estudio que demuestra un claro beneficio en humanos con la decontaminacin intestinal41.

Nutricin enteral
Una razn asociada para seguir trabajando en la evitacin de la traslocacin bacteriana son los buenos resultados que se estn obteniendo con el uso de la nutricin enteral en la PA grave. La nutricin enteral es capaz de disminuir, frente a la parenteral, la intensidad de la respuesta inflamatoria, habindose publicado un ensayo en el que se demuestra autntica reduccin de complicaciones y sepsis42. La gua internacional de prctica clnica elaborada por la Sociedad Europea de Nutricin establece que la nutricin enteral se debera iniciar de forma precoz en estos pacientes43. En una revisin sistemtica44 se concluye que en los pacientes con PA grave este tipo de nutricin modula la respuesta al estrs, facilita una recuperacin ms rpida del proceso inflamatorio y normaliza el incremento de la permeabilidad intestinal. En cuanto al tipo de frmula, parece que la semi-elemental es superior a la polimrica. Recientemente se han publicado ensayos clnicos que muestran la utilidad de la administracin de agentes probiticos (microorganismos vivos con propiedades saludables) en estos enfermos. Su utilidad vendra dada por su accin a nivel de la motilidad intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano, sobre la funcin de barrera mucosa intestinal y sobre el sistema inmune45.

Vigilancia hemodinmica intensiva

La monitorizacin intensiva es la frmula teraputica ms eficaz ante una PA grave, sobre todo en lo que se refiere a evitar la mortalidad precoz ligada a fallo multiorgnico temprano. En la pancreatitis necrtica pueden acumularse grandes cantidades de lquido en el lecho pancretico. El mantenimiento adecuado del flujo renal y de las presiones de llenado cardaco es muy importante en este contexto. Las situaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta pueden dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal de ominoso pronstico. El control de la reposicin debe ser muy ajustado, pues una rehidratacin muy agresiva, no bien monitorizada, puede dar lugar a edema pulmonar sin que se consiga el objetivo perseguido de una mejor perfusin. El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es prcticamente obligado en estas situaciones. A las ms sencillas medidas de sonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis, se suma la implantacin de va central, con control de presiones, llegando si es preciso a la ubicacin de un catter de Swan-Ganz, si el control hemodinmico no se consigue de forma menos invasiva. Dentro de la UCI deben plantearse todas las medidas necesarias para la prevencin y control del fallo multiorgnico, incluyendo la administracin de frmacos vasoactivos, la ventilacin mecnica y la dilisis.

Infeccin intraabdominal
La sospecha de infeccin intraabdominal puede sentarse a partir de criterios de la TC, tal como aparicin de gas extraintestinal, o por criterios clnicos. La sospecha debe confirmarse mediante puncin aspiracin con aguja fina, guiada por TC o ecografa. Una prueba rpida de Gram puede dar el diagnstico genrico, para afinar posteriormente su perfil con el correspondiente cultivo. Si el paciente infectado est recibiendo profilaxis debera considerarse, al confirmar la infeccin de la necrosis, la asociacin de un antifngico como fluconazol, amn de replantear la antibioterapia en su conjunto segn cultivo y antibiograma. No obstante, esta decisin se va a tomar generalmente asociada a la de la indicacin quirrgica para necrosectoma.

Profilaxis antibitica
La probabilidad de muerte est directamente relacionada con la extensin de la necrosis y su infeccin. Con necrosis de ms del 50% la mortalidad se aproxima tambin al 50%. Si la necrosis se infecta, la consecuente sepsis potencia crticamente el fallo multiorgnico de origen inflamatorio. En los ltimos aos se est debatiendo la utilidad de la profilaxis antibitica para prevenir la infeccin secundaria de la necrosis pancretica. En este sentido existen trabajos que concluyen que los pacientes con necrosis pancretica demostrada deberan recibir profilaxis antibitica con imipenem o meropenem. Otros, en cambio, con un diseo metodolgico ms preciso, demuestran que el uso de la profilaxis antibitica en estos pacientes no tiene un resultado beneficioso claro ni
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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Ante una sospecha de pancreatitis biliar con va biliar principal ocupada, basada en la coexistencia de elevacin de aminotransferasas y parmetros de colestasis, junto con ecogra-

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fa, TC o RM compatible, debe realizarse de forma urgente esfinterotoma endoscpica mediante CPRE, con liberacin de la va biliar. Los estudios realizados en este sentido no han sido todos concluyentes con respecto a si esta indicacin de CPRE debera extenderse al conjunto de las pancreatitis, pero no hay duda del beneficio de este proceder en los casos de ocupacin biliar.

Pseudoquistes y abscesos
Los pseudoquistes y abscesos entran ya en el campo tradicional del tratamiento quirrgico de la PA. No obstante, en el caso del pseudoquiste es necesario ser conservador al indicar ciruga en aquellas situaciones de lesin de pequeo y mediano tamao, no infectada y asintomtica. En cualquier caso, en ausencia de infeccin secundaria, el pseudoquiste slo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuadamente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas desde el inicio del cuadro. Si se toma la decisin de drenar un pseudoquiste, las alternativas endoscpicas habituales, en caso de accesibilidad, son la va transgstrica y la transpapilar. Los resultados parecen mejores con la va transgstrica, que debe incluir una cuidadosa valoracin del tejido inflamatorio perigstrico mediante ecoendoscopia, antes de realizar la puncin de la cavidad qustica. Los pseudoquistes, e incluso los abscesos, pueden ser drenados por va percutnea. La recomendacin de realizar este abordaje no puede generalizarse, pues depende de la disponibilidad local y del perfil individual del paciente.

En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos que tratan de aportar estrategias quirrgicas basadas en abordajes mnimamente invasivos. En todas ellas se establece un drenaje percutneo retroperitoneal que facilita el lavado/drenaje de la zona a abordar, minimiza y reduce la necesidad de ciruga posterior as como de controles radiolgicos seriados, y no aumenta la morbimortalidad del proceso de base46. La controversia se centra en la eleccin del momento de la ciruga y el procedimiento a aplicar. No se han aportado datos hasta la fecha que demuestren claramente que los abordajes mnimamente invasivos producen menor morbilidad que la ciruga abierta, por lo que cabe adoptar una actitud cauta y expectante en la aplicacin de estos.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Indicaciones quirrgicas
La ciruga est indicada en la eliminacin de la causa biliar de la PA, en el tratamiento de alguna de sus complicaciones como pseudoquistes y abscesos, as como en el de la necrosis infectada. La colecistectoma, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente recomendada. El momento ideal para realizar la intervencin es inmediatamente despus de la recuperacin del episodio. Abscesos y pseudoquistes pueden habitualmente ser tratados, desde el punto de vista quirrgico, con razonable seguridad y eficacia. El tratamiento de la necrosis es una opcin nunca deseada, aunque a veces imprescindible. La decisin de tratamiento quirrgico por necrosis no infectada no debe plantearse nunca precozmente, salvo que la situacin sea desesperada por completo. Deben agotarse primero las medidas de tratamiento intensivo mdico. Dado que la infeccin de la necrosis suele presentarse evolutivamente no antes de la segunda semana, tampoco suele ser necesaria la ciruga precoz como indicacin de necrosis infectada, que s es una indicacin aceptada de tratamiento quirrgico, salvo ante una excepcionalmente buena respuesta al tratamiento antibitico, en ausencia de fallo multiorgnico. As, el enfoque conservador puede ser efectivo en pacientes con necrosis pancretica infectada cuando su situacin clnica sea estable o con una disfuncin orgnica transitoria con una puntuacin APACHE baja.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

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