Nutricin Enteral y Parenteral

Ignacio De La Torre Universidad De Valparaiso

1. Requerimientos Los requerimientos calricos varan entre distintas personas. Los requerimientos basales (RB) de pacientes en condiciones normales pueden estimarse en base a la siguiente frmula: RB hombre = 665 + 13,8 (peso) + 5,0 + 6,8 (edad) RB mujer = 665 + 9,6 (peso) + 1,9 (talla) - 4,7 (edad) Ahora bien, estos requerimientos basales se modifican en stress; deben multiplicarse por factores de injuria y factores de actividad, para obtener los requerimientos energticos totales. Se conoce que los requerimientos aumentan en los procesos agudos; as, en un paciente post quirrgico simple hay un incremento del 10-15%; en un paciente febril, el incremento es de 5,8 por ada grado de fiebre; en un politraumatizado, del 25%; en un paciente con sepsis severa, del 50%; en peritonitis grave, entre 20-40%; y en un gran quemado, el incremento puede ser de un 100% o un 200% ( asociado a un aumento importante del requerimiento diario de protenas, que es de 0,8grs/kg/da.). Tambin hay aumento en pacientes desnutridos y en aquellos con afecciones tumorales. Las modificaciones en los requerimientos implican, en ocasiones, modificacin en la va de administracin. 2. Desnutricin La desnutricin se evala con parmetros clnicos y de laboratorio: a) Clnica: adelgazamiento evidente, anemia, evaluacin nutricional en el examen fsico. b) Laboratorio: albuminemia (capacidad de regeneracin de los tejidos), transferrina, capacidad de respuesta inmunitaria. Esta evaluacin debe realizarse siempre, aunque no exista diagnstico quirrgico, para determinar que no exista contraindicacin de ciruga u otro tratamiento. Existen diversas causas de desnutricin en un paciente quirrgico. Entre ellas se cuentan: ingesta insuficiente o inadecuada, imposibilidad de alimentarse (afagia, obstruccin intestinal), estados hipercatablicos (sepsis, gran quemado), alteraciones en la absorcin (intolerancias, dficits enzimticos), aumento del consumo (cuadros spticos, neoplasia) 3. Soporte Nutricional Est indicado en: Incapacidad para alimentarse Demandas calricas aumentadas Desnutricin (hipoalbuminemia) Alteracin del tubo digestivo (fstulas, sndrome de intestino corto)

El tipo de soporte a usar se determina en funcin a: a) Tiempo durante el que deber mantenerse b) La cantidad de aporte que el paciente requiere c) Las condiciones del tubo digestivo d) La posibilidad de una ciruga de tracto digestivo superior a) Parenteral Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional. Se usa en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no est funcionando (no es apto). Existen dos modalidades: la nutricin parenteral central (NPC) y la perifrica (NPP). La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (mximo dos semanas). Est indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de malabsorcin, insuficiencia pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones. La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del post operatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCE o UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo, en ocasiones, causarles la muerte. Existen frmulas standard para el aporte central y el perifrico: NUTRIENTES Dextrosa Aminocidos Sodio NPC 10 - 25% 4,25% 36,5mEq/L NPP 5% 4,25% 36,5mEq/L

Adems, se cuenta con soluciones inyectables multivitamnicas, emulsiones de grasas (que aportan ms caloras) y soluciones standard de oligoelementos. El aporte parenteral est indicado en: Gastrectoma total Esofagectoma Mezcla de esofagectoma y gastrectoma Duodenopancreatectoma Colectoma total

Ventajas de la nutricin parenteral: - Absorcin del 100%

- Infusin continua: impide exceso de dficit de algn componente - Muy completa - No usa tubo digestivo, lo que es til en un grupo especfico de pacientes Desventajas de la nutricin parenteral: - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la mucosa y el trnsito intestinal, producindose translocacin bacteriana y problemas en la alimentacin posterior. - Ms cara: requiere mayor manipulacin, monitorizacin y lugar fsico especial. - Sus complicaciones son graves, con infeccin del catter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibiticos de alto costo, desnutricin e incluso la muerte. - Requiere recambio de todo el sistema (catter venoso central). b) Enteral Son preparados lquidos que penetran al tubo digestivo a travs de la cavidad oral mediante sonda. Es un medio ms fisiolgico de aporte, por lo que ofrece ventajas como una mayor estimulacin trfica del tracto digestivo. Adems, es ms barato, ms simple de cuidar y requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente (menor cantidad de inyecciones) Sin embargo, ofrece tambin complicaciones mecnicas (por el dimetro de la sonda), vmitos (en pacientes mantenidos a 30) y diarreas (que se previenen disminuyendo la concentracin de la frmula instalando bomba de infusin con goteo continuo). Frmulas polimricas comerciales: - ADN / ADN fibra - Ensure / Ensure fibra - Osmolite (1cal/cc, baja osmolaridad) - Pulmocare (bajo en H de C, alto en protenas) - Glucal Bott (bajo en H de C) - Nefro, Suplena (nefrpatas) - Advera (1cal/cc) - Alitreg (distress metablico) - Sevite (1cal/cc, baja osmolaridad, se usa para corregir diarrea constipacin) Frmulas modulares: - Mdulo proteico

- Mdulo calrico Los preparados anteriores se pueden entregar a travs de sondas u ostomas. 1. Sondas: Nasogstrica: est, en general, proscrita. Puede usarse, por algn tiempo, en pacientes con problemas neurolgicos sin alteracin del tubo digestivo. Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento, por lo que favorece el reflujo; adems, las alteraciones neurolgicas pueden llevar a neumona por aspiracin. Nasoyeyunal: existen distintos tipos. son ms caras, pero ms duraderas y mejor toleradas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el estmago (esofagectoma o gastrectoma, en que el uso de estmago impedira la correcta formacin de la anastomosis reconstitutiva de trnsito). 2. Ostomas: se mantienen por semanas, meses o incluso aos. Gastrostoma: tiene gran capacitancia, permite utilizar mezclas y preparados de alimento. Yeyunostoma: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con intolerancia a volmenes muy grandes (diarrea, clico), semejante a lo que ocurre con la sonda nasoyeyunal. 4. Nutricin Parenteral Total Se controla con parmetros de laboratorio: electrolitos plasmticos, glicemia, uremia, hemograma, proteinemia, calcemia, fosfemia, cido rico, fosfatasas alcalinas, protrombina. Estos parmetros deben corregirse, evitando excesos o dficits, estableciendo dosis de aporte. Sus complicaciones son: infeccin, remocin o mala fijacin del catter, costo y dificultad de uso de los elementos requeridos para su instalacin y mantencin, y trastornos metablicos como sobre o subhidratacin iatrgena (por falta de regulacin con sed), exceso o dficit de aporte de nutrientes.