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8 bis. Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado en el adulto: Algoritmos de actuaci n

Wifredo Soler Prez. Adjunto del Servicio de Urgencias del HVC El soporte vital avanzado incluye un conjunto de medidas teraputicas que tienen como finalidad la reversin de la parada cardiorrespiratoria (PCR), de tal forma que se logre restaurar la funcin cardiaca y la pulmonar de forma estable y espontnea, procurando igualmente evitar el deterioro de funciones cerebrales superiores En el presente captulo, se tratar de explicar la manera de actuar correctamente en cualquier tipo de parada cardiorrespiratoria, aplicando algoritmos de actuacin que estn ampliamente consensuados por la comunidad cientfica internacional. Dicha comunidad cientfica est representada por diferentes comits de expertos en la materia, pertenecientes a distintos continentes. De todos ellos, la American Heart Association (AHA) fue la primera en constituirse y en emitir sus primeras recomendaciones (ao 1966). Posteriormente han surgido otros, entre ellos el European Resuscitation Council (ERC), fundado oficialmente en 1989. La necesidad de una puesta en comn sobre las recomendaciones emitidas, tanto en cuanto a tcnicas de reanimacin como sobre la enseanza de las mismas, determin que se creara en 1992 el Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), donde estn representados los comits ms importantes en soporte vital y resucitacin cardiopulmonar. Las reuniones de dichos comits son peridicas y las ltimas recomendaciones, avaladas por ILCOR (coincidiendo con la ltima reunin de la AHA) fueron emitidas en el ao 2000. Actualmente, en octubre de 2005, se estn elaborando los protocolos y normas que se publicarn en 2006, por lo que habr que estar atentos para actualizar aquellos aspectos que sean modificados respecto a lo que se explica a continuacin.

Clasificacin de las intervenciones teraputicas

Las actuaciones teraputicas se clasifican segn la evidencia cientfica que existe sobre su utilidad. Se distinguen las siguientes categoras: Clase I: Opcin teraputica indicada, siempre aceptable Considerada til y eficaz Clase II: Opcin aceptable, de eficacia no demostrada y que puede ser controvertida. Dentro de este grupo se distinguen a su vez: Clase IIa: Opcin para la cual el peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia (probablemente til). Clase IIb: Opcin no bien establecida por las evidencias pero que puede resultar til y probablemente no es perjudicial (posiblemente til)

Clase III: Opcin no indicada y que puede ser perjudicial Dicha terminologa, aceptada por ILCOR, permite uniformizar el grado de evidencia de cualquier tipo de actuacin, facilitando igualmente la transmisin de dicha informacin

No olvidar nunca en SVA:

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1. El cerebro: es el objetivo final de toda RCP. La recuperacin de las funciones cerebrales solamente se lograr con el retorno de la circulacin espontnea, y adems es el rgano que marca los tiempos de la RCP. 2. RCP Bsica: es el conjunto de maniobras que anteceden al SVA, que aseguran un aporte de Oxgeno y/o una circulacin sangunea provisional, pero imprescindible porque garantiza la continuidad de la reanimacin entre las diferentes maniobras propias del SVA, ESTANDO PROHIBIDOS LOS TIEMPOS MUERTOS. 3. El tiempo: se estiman en 5-6 minutos la reserva anxica del cerebro. Esto significa que idealmente se debe iniciar la RCP antes de ese tiempo, y la eficacia de las maniobras de soporte vital disminuyen aproximadamente un 10% por cada minuto que se retrasa el inicio de la reanimacin 4. Las causas: deben investigarse causas potencialmente reversibles de PCR y si se encuentran, tratarlas inmediatamente, porque de ello depende en gran manera el xito de la reanimacin. Tener en cuenta que la cardiopata isqumica es la entidad ms frecuentemente implicada en la aparicin de una PCR en el adulto, y la fibrilacin ventricular el mecanismo fisiopatolgico que con mayor frecuencia la ocasiona (85%) 5. Desfibrilacin precoz: es la medida que ms decisivamente influye en las posibilidades de recuperacin de una PCR junto al inicio precoz de maniobras de RCP Bsica. El funcionamiento adecuado de la cadena de supervivencia de la comunidad, es determinante para que esto ocurra

Algoritmo universal de soporte vital avanzado

Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB

Monitor/Desfibrilador Tomar pulso NO FV/VTSP

Valorar ritmo FV/VTSP DF x 3 RCP 1 minuto

RCP AVANZADA:

Intubacin inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenacin efectiva (100%) Obtener va IV Adrenalina / 3 minutos Corregir causas reversibles. Considerar: Bicarbonato, Antiarrtmicos, Atropina

RCP 3 minutos

Causas potencialmente reversibles: 1- Hipoxia. 2- Hipovolemia. 3- Alteraciones del K y desrdenes metablicos. 4- Hipotermia. 5- Neumotrax a tensin. 6- Taponamiento pericrdico. 7- Intoxicciones. 8- TEP

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Dicho rbol de decisiones, engloba a todos los ritmos electrocardiogrficos en dos grupos: 1. Fibrilacin ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVsp) 2. No (FV/TVsp), incluyndose asistolia y Actividad Elctrica sin pulso (AESP) La diferencia estriba en la necesidad de Desfibrilar cuando hay una FV/TVsp, porque en ambos casos se deben realizar maniobras de SVA (intubar, administrar Adrenalina, etc) y buscar causas reversibles para tratarlas. El algoritmo parte de la aparicin de una PCR, debiendo iniciarse precozmente la reanimacin, cuyo desarrollo depender del mbito del suceso. Como norma general, siempre hay que comenzar con el SVB hasta que dispongamos de medios para comenzar el SVA. En este lapso de tiempo inicial, un nico golpe precordial se puede practicar en un ambiente monitorizado, antes de que el desfibrilador sea colocado. Es probable que no sea efectivo en un paro de ms de 30 segundos. En cuanto dispongamos de un monitor-desfibrilador debemos comprobar cul es el rimo que aparece en la pantalla, sin olvidarnos del contexto clnico en el que estamos actuando. En este momento se debe identificar si se trata de una FV/TVsp o no, porque esto determina la necesidad de desfibrilar. Si este es el supuesto, aplicaremos desfibrilacin (DF) en series de 3 choques interrumpidos exclusivamente por el tiempo de carga del aparato y que se llevarn a cabo con la mayor celeridad, siempre que no haya modificacin en el ritmo electrocardiogrfico despus de cualquiera de ellas, o se haya detectado alguna reaccin en el paciente. La dosificacin de las descargas es como sigue: 200 Julios (J) en la primera, 200 J en la segunda y 360 J en la tercera y siguientes. Si no ha habido respuesta despus de las tres primeras, se realiza a continuacin RCP durante un minuto, transcurrido el cual, se vuelve a evaluar el ritmo que muestra el DF (sin olvidarnos del contexto clnico) y se repite la secuencia en caso de que siga presente la FV/TV sp, ya con descargas siempre de 360 J Si al conectar el DF, el ritmo que aparece no corresponde a una FV/TVsp, nuestro esfuerzo se dirigir hacia el resto de maniobras incluidas en el SVA en secuencias de aproximadamente 3 minutos, evaluando al cabo de este tiempo si persiste el ritmo inicial o se ha modificado. Las maniobras de SVA incluyen para cualquiera de los casos: 1. Utilizacin de los dispositivos necesarios para la ventilacin ms apropiada para el paciente: esto incluye las sondas de apertura de va area, la bolsa-mascarilla (amb), la mascarilla larngea e idealmente, la intubacin orotraqueal (recomendacin clase I) 2. Canalizacin de una va venosa: es tambin recomendacin clase I. Se debe buscar en primer lugar una vena perifrica y si esto no esto no es posible, intentar un acceso venoso central o intraseo. Mientras no est canalizada, se pueden administrar drogas a travs del tubo endotraqueal, aumentando la dosis al doble y ayudando con cinco insuflaciones a continuacin de la administracin. 3. Adrenalina: Beneficiosa durante el paro cardiaco por sus efectos alfa adrenrgicos que provocan mejora del a perfusin miocrdica y cerebral. Actualmente la recomendacin es de administrarla en bolos de 1 mg (1 ml de solucin 1:1000) cada 3-5 minutos, seguida de 20 ml de lquido IV para asegurar la llegada del frmaco al compartimento central

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4. Correccin de causas reversibles: que se debern buscar sobre todo en los casos de ritmo distinto a FV/TVsp, para lo cual se deber considerar si dan alguno de los siguientes cuadros: hipovolemia, hipoxia, acidosis metablica, alteraciones hidroelectrolticas, hipotermia, intoxicaciones por drogas, taponamiento pericrdico, neumotrax a tensin, tromboembolismo pulmonar Este algoritmo se mantendr hasta que haya recuperacin de pulso espontneo o hasta que se determine que el paciente ha fallecido.

Especificaciones del algoritmo de FV/TVsp

Golpe precordial: en el instante del reconocimiento de una FV, es una indicacin clase I, ya que puede generar una energa elctrica que es capaz de revertir una TV o una FV aunque sea en un pequeo porcentaje de casos, y que requiere una mnima inversin de tiempo previamente a la desfibrilacin. Secuencia Desfibrilacin RCP Desfibrilacin: Una vez realizada la primera secuencia de descargas, debemos iniciar sin demora las maniobras de reanimacin ya explicadas anteriormente, dedicndole a ello un tiempo aproximado de un minuto, en el transcurso del cual se deber intentar intubar y canalizar una va venosa, si no se haba logrado anteriormente. Adrenalina: inmediatamente despus de la primera secuencia de descargas, se debe administrar el primer bolo de Adrenalina IV, porque se beneficiar del minuto de RCP para circular a travs de la sangre y llegar al circuito central antes de la siguiente secuencia de choques. Si la va venosa no est canalizada, tambin se puede administrar a travs del tubo endotraqueal, administrando el doble de la dosis, seguida de 5-10 emboladas de oxgeno con el amb, para mejorar la difusin del frmaco. Sealar que el efecto esperado de la Adrenalina en la FV/TVsp, es la disminucin del umbral de sensibilidad a la desfibrilacin.

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Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF

Iniciar y no cesar RCP
Intubacin inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenacin efectiva (100%) Obtener va IV

FV / TV en el monitor
PULSO AUSENTE

DESFIBRILAR INMEDIATAMENTE 200, 200-300, 360 Julios

FV / TV sp persistente

Resolucin: Continuar algoritmo que corresponda

Adrenalina: 1 mg IV en bolo/3-5 min, o bien

(Vasopresina: 40 U IV slo una vez)
A los 30-60 seg

DESFIBRILAR 3 x 360 J
FV / TV sp

Perfusin Amiodarona: 1 mg/min x 6 horas seguido de 0'5 mg/min (dosis diaria acumulativa: 2'2 gr)
Si cede

AMIODARONA: 300 mg IV, bolo

A los 30-60 seg

Desfibrilar 3 x 360 J

AMIODARONA: 150 mg IV, bolo (luego repetir cada 10 min)

Otros antiarritmicos: Lidocaina: 1-1'5 mg/Kg en bolo. Repetir a los 3-5 min (dosis mxima 3 mg/Kg). El sulfato de Mg se puede emplear en las torsades de pointes (TV polimorfica) o en la sospecha de hipomagnesemia

Desfibrilar tras cada medicacin o tras cada minuto de RCP

Este bucle de acciones es el soporte fundamental del tratamiento de la FV/TVsp. No obstante, se contempla la utilizacin de frmacos antiarrtmicos. La evidencia que apoya su empleo es insuficiente, sin embargo se debe considerar la Amiodarona en casos de FV/TVsp refractaria a la Desfibrilacin, a partir de la tercera descarga (Clase IIb). Se administrar un primer bolo de 300 mg (completada hasta 20 ml con suero glucosado al 5%) pudindose repetir otro bolo con la mitad de dosis. Si tras su utilizacin hay recuperacin de pulso, la infusin de este frmaco puede ser efectivo para prevenir nuevas recadas (1 mg/min. durante 6h, seguido de 0,5 mg/min. hasta un mximo de 2g). Otros frmacos que se pueden usar (no adems de la Amiodarona): Lidocana: 1-1,5 mg/Kg en bolo, que se pueden repetir cada 5 minutos, hasta alcanzar un mximo de 3 mg/Kg. Procainamida: infusin de 30 mg/min., hasta un mximo de 17 mg/Kg. La necesidad de administracin siempre a travs infusin, y la probabilidad de efectos secundarios, hace a esta opcin la menos favorable en la RCP En los casos de FV/TVsp persistente o recurrente, obligar a reevaluacin detallada de las tcnicas que se est realizando, y a considerar trastornos hidroelectrolticos que favorecen esta situacin (alteraciones del K y del Mg) tratndolos de inmediato si se objetivan: Cloruro clcico (4 mg/Kg) en casos de hiperpotasemia, ClK (10 mEq/30 min.) en hipopotasemias y Sulfato de Magnesio (1-2 g IV lento) en hipomagnasemias.

Especificaciones del algoritmo de Asistolia

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El diagnstico de asistolia habr que confirmarlo en dos derivaciones al menos. Por otro lado, se debe pensar en causas potencialmente responsables: hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, sobredosis de drogas, o hipotermia. La correccin de estas causas reversibles, se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes en el tratamiento de la asistolia La Adrenalina se administrar en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos, aunque se pueden considerar dosis mayores: de 2 a 5 mg en bolo cada 3-5 minutos (Clase IIb). La Atropina (Clase IIb) se puede administrar en una nica dosis de 3 mg en el primer bucle de reanimacin, o como recomienda la AHA, en dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un total de 3 mg.

Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF

ASISTOLIA EN MONITOR

Verificacin en tres derivaciones diferentes. Verificar conexin electrodos

RCP AVANZADA Intubacin inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenacin efectiva (100%) Obtener va IV

CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y TRATARLAS

# # # # # # # # # # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva Hipoxia: Ventilacin-oxigenacin efectiva Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis Neumotrax a tensin: Descompresin Hipotermia: Calentamiento agresivo Embolismo pulmonar: Fibrinolisis Hiperpotasemia: Bicarbonato Acidosis metablica: Bicarbonato Sobredosis frmacos/drogas IAM masivo: Fibrinolisis-Stent

Marcapasos transcutneo Asistolia recientes y presencia de onda P

ADRENALINA 1 mg IV / 3-5 min

ATROPINA 1 mg IV /3-5 minutos (dosis mxima total: 0'04 mg/Kg)

Considerar Bicarbonato (1 mEq/Kg) si: Hiperpotasemia, Acidosis metablica, Sobredosis antidepresivos tricclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis (aspirina, barbitricos...)

El bicarbonato sdico IV, a dosis de 1 mEq/Kg en bolo, es Clase I en caso de hiperpotasemia preexistente, Clase IIa en la asistolia con acidosis preexistente que responde a bicarbonato o cuando interesa alcalinizar la orina en las intoxicaciones medicamentosas. Clase IIb en pacientes intubados o tras recuperar pulso despus de una parada cardiaca de larga evolucin. Y Clase III en la acidosis lctica hipoxmica. Puede ser considerada la utilizacin de marcapasos externo en casos de bloqueo trifascicular, en el que se aprecian ondas P regulares que no se siguen de complejo QRS. Mientras se coloca, la percusin cardiaca (golpes precordiales de menos potencia que la puopercusin) puede generar complejos QRS si la contractilidad miocrdica no est muy deteriorada. En el resto de situaciones de asistolia, no tiene ningn fundamento la utilizacin del marcapasos externo.

Especificaciones del algoritmo de Actividad Elctrica sin pulso (AESP)

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La AESP se define como el tipo de parada cardiaca, caracterizada por la presencia de actividad elctrica organizada en las clulas miocrdicas, pero con ausencia de la contraccin de sus fibras. Incluye un grupo de ritmos de muy diversa morfologa, que tienen en comn el estar asociados a estados clnicos concretos, potencialmente reversibles.

Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF

A.E.S.P.
RITMO EN EL MONITOR SIN PULSO DETECTABLE

RCP AVANZADA Intubacin inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenacin efectiva (100%) Obtener va IV

CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y TRATARLAS # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva # Hipoxia: Ventilacin-oxigenacin efectiva # Hiperpotasemia: Bicarbonato # Hipotermia: Calentamiento agresivo # Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis # Neumotrax a tensin: Descompresin # Embolismo pulmonar: Fibrinolisis # Sobredosis frmacos/drogas # Acidosis metablica: Bicarbonato # IAM masivo: Fibrinolisis-Stent

ADRENALINA 1 mg IV / 3-5 min

Si el ritmo es bradicrdico: ATROPINA 1 mg IV /3-5 minutos (dosis mxima total: 0'04 mg/Kg)

Considerar Bicarbonato (1 mEq/Kg) si: Hiperpotasemia, Acidosis metablica, Sobredosis antidepresivos tricclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis (aspirina, barbitricos...)

La hipovolemia es la causa ms frecuente de AESP. Pero hay que pensar tambin en la hipoxia, el taponamiento cardiaco, el neumotrax a tensin y el embolismo pulmonar masivo, porque su deteccin precoz puede hacer posible su correcto tratamiento. Por eso, debemos pensar en buscar con presteza cul es la causa de la parada, al mismo tiempo que realizamos maniobras de SVA, entre las cuales consideramos la utilizacin de Atropina si el ritmo que aparece en la pantalla del monitor es lento (< de 60 lat/min.).

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Bibliografa Grupo de trabajo de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada de la SEMES. Recomendaciones en Reanimacin cardiopulmonar avanzada. Madrid: Edicomplet; 1999. Consejo Espaol de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado. 2 Ed. Madrid: Masson; 1999. American Herat Association en colaboracin con el Internacional Liaison Comit on Resuscitation (ILCOR). Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Buenos Aires: Waverly hispnica SA; 2000. De la Torre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para un soporte vital avanzado en adultos. Resuscitation 2001; 48: 211-21.

Direcciones de Internet

www.americanheart.org www.erc.edu www.semes.irg http://circ.ahajournals.org www.resus.org

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