6 VAGINITIS

X.L. LPEZ ALVAREZ

INTRODUCCIN ABORDAJE GENERAL VAGINITIS POR CANDIDA ALBICANS VAGINITIS POR TRICHOMONAS CERVICITIS NO GONOCCICA VAGINOSIS BACTERIANA INFECCIN GONOCCICA VAGINITIS ATRFICA CONDILOMAS ACUMINADOS VAGINITIS HERPTICA MOTIVOS DE REVISIN A NIVEL SECUNDARIO DE UNA VAGINITIS

INTRODUCCIN
La vaginitis es una inflamacin de la vagina, parte vaginal del crvix y tejido endocervical ectpico. Las vaginitis son muy frecuentes en la poblacin femenina. Entre un 10-20% de prevalencia. Ms de la mitad de las vaginitis se deben a infecciones y el resto a otros procesos, hacindose notar que no todas las infecciones lo son por enfermedades de transmisin sexual. Existen factores favorecedores como son: la diabetes mellitus, la toma de anovulatorios, portar un dispositivo intrauterino, la mala higiene de la pareja, etc.

ABORDAJE GENERAL DE LAS VAGINITIS

Las vaginitis en general presentan un aumento del flujo vaginal. La mejor forma de distinguir si una vaginitis es de etiologa inflamatoria o no, es realizar una extensin del exudado vaginal sobre un porta. Para ello, haremos 41

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una extensin en fresco, en la que observaremos ms leucocitos que clulas epiteliales, en caso de una infeccin. Aunque la etiologa definitiva de las vaginitis infecciosas se obtiene por cultivo del exudado, tomado en condiciones correctas.

VAGINITIS POR CANDIDA ALBICANS

CLNICA El exudado vaginal habitualmente es de coloracin blanquecina, cremoso y tpicamente produce prurito. Existe casi siempre eritema y tumefaccin de la vulva y los sntomas suelen aumentar en la semana previa a la regla, disminuyendo tras el inicio del sangrado.

EXAMEN EN FRESCO Mediante extensin en el porta de una muestra obtenida de las paredes vaginales a la cual aadimos una gota de una solucin de KOH al 30% para visualizar el hongo. El pH est entre 4-4,5 (normal).

TRATAMIENTO a) De eleccin: Clotrimazol 500 mg, 1 vulo por la noche en dosis nica (pauta corta). Clotrimazol 100 mg, 1 vulo durante 6 das (pauta larga). Se asociar siempre una crema de clotrimazol en vulva y perin en dos aplicaciones al da durante 6 das. Se aconsejar tratamiento del compaero sexual y abstencin de relaciones sexuales hasta el cuarto da despus de iniciado el tratamiento. b) Alternativa: Administrar ketoconazol o nistatina tpicos (ver Vademcum). c) Otros tratamientos: Los derivados iconazlicos y el fluconazol. Nota: En ocasiones se pueden considerar de carcter oportunista y concomitantemente con infeccin polimicrobiana, por lo que ante esta sospecha, tratar con el protocolo de vaginosis bacteriana y valoracin a los 10 das.

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RECIDIVAS Si el tratamiento anterior fue administrado correctamente y las recidivas son frecuentes se pensar en un reservorio intestinal, para lo cual se administrar ketoconazol o itraconazol fluconazol por va oral. Descartar siempre en las recidivas anemia, diabetes o enfermedades crnicas.

VAGINITIS POR TRICHOMONAS

CLNICA Es una ETS producida por un protozoo flagelado. El flujo es muy maloliente, aunque no siempre, espumoso y de coloracin verde amarillento, y puede producirse intenso prurito. Los sntomas ocasionalmente aumentan durante la menstruacin. EXAMEN EN FRESCO La toma se har del fondo del saco vaginal posterior, del cuello del tero, o de la uretra del hombre o la mujer. Se extender en el porta y se aadir una gota de suero salino, observndose la presencia del protozoo y abundantes leucocitos. El pH es de 5 a 7. TRATAMIENTO a) De eleccin: metronidazol 2 g en dosis nica. Si no toleran: 500 mg/12 h/7 das. Este ltimo tratamiento es ms eficaz en los varones. b) Alternativa: tinidazol 2 g en dosis nica, para hombres y mujeres. Amoxicilina ms cido clavulnico durante 8 das. Clotrimazol en vulos, un vulo cada noche durante 10 das (gestantes en el primer trimestre). c) Tratamiento sintomtico: si existe intensa sintomatologa, asociar localmente vulos de metronidazol Se debe de dar el mismo tratamiento a la pareja.

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Siempre se deben descartar por serologa otras enfermedades de transmisin sexual (ETS).

CERVICITIS NO GONOCCICA
ETIOLOGA La ms frecuente es la Chlamydia trachomatis, seguida de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.

CLNICA Habitualmente es asintomtica. Puede existir leucorrea menos aparente que la gonoccica, siendo la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente. La toma para el cultivo de la Chlamydia se realiza al igual que la gonoccica a 2 cm dentro de la uretra, en el endocrvix o en el ano. Igualmente a nivel de las glndulas de Skenne y en la garganta. Para el Mycoplasma y Ureaplasma en la uretra y en el endocrvix. TRATAMIENTO DE ELECCIN a) De eleccin: azitromicina 1 g/una dosis, o doxiciclina de 100 mg cada 12 horas, 8 das. b) Alternativa: clindamicina 300 mg/8 h/8 das oral. Eritromicina 500 mg/6 h/8 das. Quinolonas de segunda generacin. En varones, el mismo tratamiento durante 21 das para erradicar grmenes en las vesculas seminales, prstata, etc.

VAGINOSIS BACTERIANA
ETIOLOGA Gardnerella vaginalis. Otros microorganismos implicados son: mobiluncus, bacteroides, Mycoplasma hominis y peptoestreptococos.

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Es la causa ms frecuente de flujo vaginal anormal. Generalmente cursa con ausencia de inflamacin. Ocurren por un drstico desequilibrio en el ecosistema bacteriano habitual de la vagina.

CLNICA Exudado vaginal maloliente, con olor a pescado al contacto con KOH.

DIAGNSTICO Aparicin de clulas clave en el estudio en fresco (clulas epiteliales con bordes oscurecidos). Presencia de ms de cuatro polimorfonucleares por campo en la tincin de Gram, sin que se vean gonococos. Disminucin de lactobacilos en el flujo vaginal. El cultivo ha de tomarse sobre las paredes vaginales.

TRATAMIENTO Slo cuando hay sntomas: a) De eleccin: Clindamicina en crema vaginal, 1 aplicacin por la noche durante 7 noches consecutivas Clindamicina 300 mg orales/12 horas/7 das consecutivos. b) Alternativa: Metronidazol 500 mg/12 h/7 das. Doxiciclina 100 mg/12 h durante 8 das. Amoxicilina 500 mg/8 h /durante 8 das. Varones: slo se trata si hay sntomas (balanitis) o Gardnerella de repeticin. Mismos frmacos orales y mismas dosis que en la mujer.

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El tratamiento farmacolgico precoz elimina el molesto cuadro sintomtico, evitando otras complicaciones o infecciones posteriores, por lo que est aconsejado el tratamiento emprico cuando no se puedan realizar las determinaciones especficas de diagnstico o se vayan a demorar los resultados. Valoracin a los 10 das.

INFECCIN GONOCCICA
ETIOLOGA N. gonorreae (gonococo)

CLNICA En la mujer es habitualmente asintomtica. DIAGNSTICO Se hace la toma para cultivo 2 cm dentro de la uretra, del endocrvix y del ano. Igualmente a nivel de las glndulas de Skenne y en la garganta. Cultivo en medio Thayer Martin, que tambin permite estudiar la actividad betalactamasa. Se confirma la sospecha clnica por tincin Gram, visualizndose de diplococos intracelulares gramnegativos. El 50% de los pacientes, adems, estn infectados por Chlamydia trachomatis. Siempre se debe hacer serologa para otras ETS.

TRATAMIENTO a) De eleccin: Ceftriaxona 250 mg i.m. Amoxicilina ms probenecid oral (en dosis nicas). b) Alternativa : Quinolonas de 2 generacin u otras cefalosporinas de 3 generacin. Si existe alergia a stas, se dar espectinomicina 2 g en dosis nica al hombre y 4 g a la mujer.

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Se debe de asociar doxiciclina,100 mg cada 12 horas durante 8 das, dada la alta tasa de patgenos no gonoccicos asociados.

VAGINITIS ATRFICA
ETIOLOGIA Por descenso prolongado en los niveles estrognicos (como en el puerperio o ms habitualmente en la menopausia). CLNICA Sequedad vaginal y dispareunia. Exudado escaso, en ocasiones hemorrgico. EXPLORACIN La vagina esta atrfica con alisamiento de los pliegues y el crvix puede tener un punteado hemorrgico. El cultivo presenta una flora habitual y su pH es de 6 a 7, el diagnstico se hace por citologa: ausencia de clulas basales. TRATAMIENTO Estrgenos locales.

CONDILOMAS ACUMINADOS
ETIOLOGA Papiloma Virus Humano (PVH). CLNICA Es una enfermedad de transmisin sexual, carecterizada por una lesin tpica verrugosa en perin, vagina o crvix, tiene un perodo de incubacin de 6 semanas a 8 meses.

48 DIAGNSTICO

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Por la clnica, o por colposcopia si hay afectacin del crvix.

TRATAMIENTO a) De eleccin: solucin de resinas de podofilino 1 apl. top./12 h./3 d. seguidos. b) Alternativa: laserterapia, criocoagulacin, electrocoagulacin.

VAGINITIS HERPTICA
ETIOLOGA Herpes virus tipos 1 y 2.

CLNICA Es una enfermedad de transmisin sexual, que presenta lesiones vesiculosas o pustulosas, dolorosas, localizadas en labios mayores, menores y pubis. Las lesiones vaginales son escasas, con aumento del flujo vaginal y lesin a nivel de crvix. Presentan prurito, eritema y dolor das antes de las lesiones. Las lesiones desaparecen sin dejar cicatriz, en tres semanas. Puede haber presencia de adenopatas inguinales dolorosas. Las vaginitis de repeticin en el 90% de los casos son de herpes virus tipo 2. COMPLICACIONES Infecciones perinatales; carcinoma de crvix.

DIAGNSTICO Citologa: frotis de Papanicolaou. Inmunofluorescencia directa e indirecta. Cultivos. Serologas.

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TRATAMIENTO De eleccin: aciclovir.

MOTIVOS DE REMISIN A NIVEL SECUNDARIO DE UNA VAGINITIS

Sospecha una lesin herptica, ulcerosa o tumoral. Flujo maloliente o persistencia de la sintomatologa despus de una pauta correcta y de repetir el cultivo.