Referncias

1 - MANSFIELD, C.S.; JONES, B.R. Review of feline pancreatitis part 1 the normal feline pancreas, the pathophysiology, classification, prevalence and aetiologies of pancreatitis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.3, p. 117-124, 2001. 2 - JUBB, K.V.F. The pancreas. In: JUBB, K.V.F.; KENNEDY, P.C.; PALMER, N. Pathology of Domestic Animals, San Diego Academic Press, 4thed, p. 407-418, 1993. 3 - WILLIAMS, D.A. The pancreas.In: GUILFORD, W.G.; CENTER, S.A.; STROMBECK, D.R.; WILLIAMS, D.A.; MEYER, D.J. Strombeck's Small Animal Gastroenterology, WB Saunders, 3rded, p.381-410, 1996. 4 - HILL, R.C.; VAN WINKLE, T.J. Acute necrotizing pancreatitis and acute suppurative pancreatitis in the cat: A retrospective study of 40 cases (1976-1989). Journal of Veterinary Internal Medicine, v.7, p.2533, 1993. 5 - SIMPSON, K.W.; SHIROMA, J.T.; BILLER, D.S.; WICKS, J.; JOHNSON, S.E.; DIMSKI, D.; CHEW, D. Ante mortem diagnosis of pancreatitis in four cats. Journal of Small Animal Practice, v.35, p.9399, 1994. 6 - ETUE, S.M.; PENNINCK, D.G.; LABATO, M.A.; PEARSON, S. Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, v.42(4), p.330-336, 2001. 7 - DE COCK, H.E.V.; FORMAN, M.A.; FARVER, T.B.; MARKS, S.L. Prevalence and histopathologic characteristics of pancreatitis in cats. Veterinary Pathology,v.44, p.39-49, 2007. 8 - SCHAER, M. Acute pancreatitis in the cat. Feline Practice,v.19, p.24-25, 1991. 9 STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A. Feline exocrine pancreatic disease. In.: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6thed. Elsevier Saunders, v.2, p. 1489-1492, 2005. 10 WASHABAU, R.J. Feline acute pancreatitis important species differences. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.3, p.95-98, 2001. 11 WEISS, D.J.; GAGNE, J.M.; ARMSTRONG, P.J. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis and nephritis in cats. Journal of Veterinary Medical Association, v.42, p.2036-2048, 1996. 12 - WHITTEMORE, J.C.; CAMPBELL, V.L. Canine and feline pancreatitis. Veterinary Compendium, Oct. p.766-775, 2005.

13 ZORAN, D.L. Pearls of veterinary practice Pancreatitis in cats: Diagnosis and management of a challenging disease. Journal of American Animal Hospital Association, v.42, p.1-9, 2006. 14 - KIMMEL, S.E.; WASHABAU, R.J.; DROBATZ, K.J. Incidence and prognostic value of low plasma ionized calcium concentration in cats with acute pancreatitis: 46 cases (19961998). Journal of American Veterinary Medical Association, v.219, p.1105-1109, 2001. 15 - SWIFT, N.C.; MARKS, S.L.; MACLACHLAN, N.J.; NORRIS, C.R. Evaluation of serum trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. Journal of American Veterinary Medical Association, v.217, p.37-42, 2000. 16 - SIMPSON, K.W. Current concepts of the pathogenesis and pathophysiology of acute pancreatitis in the dog and cat. Compendium of continuing educations for the practicing veterinarian, v.15, p.247-251, 1993. 17 - GERHARDT, A.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A.; KRAMER, S.; FUCHS, C.; JANTHUR, M.; HEWICKER-TRAUTWEIN, M.; NOLTE, I. Comparsion of the sensitivity of different diagnostic tests for pancreatitis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.15, p.329-333, 2001. 18 STEINER, J.M.; WILSON, B.G.; WILLIAMS, D.A. Development and analytical validation of a radioimmunoassay for the measurement of feline pancreatic lipase immunoreactivity in serum. The Canadian Journal of Veterinary Research, v.68, p.309314, 2004. 19 FORMAN, M.A.; MARKS, S.L.; De COCK, H.E.V.; HERGESSEL, E.J.; WISNER, E.R.; BAKER, T.W.; KASS, P.H.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A. Evaluation of serum feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for the diagnosis of feline pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.18, p.807-815, 2004. 20 MARKS, S.L. Dietary management of feline pancreatitis. Waltham Feline Medicine Symposium TNAVC 2000, p.34-36, 2000. 21 WALL, M.; BILLER, D.S.; SCHORING, P.; OLSEN, D.; MOORE, L.E. Pancreatitis in a cat demonstrating pancreatic duct dilation ultrasonographically. Journal of the American Animal Hospital Association, v.37, p.49-53, 2001. 22 FERRERI, J.A.; HARDAM, E.; KIMMEL, S.E.; SAUNDERS, H.M.;VAN WINKLE, T.J.; DROBATZ, K.J.; WASHABAU, R.J. Clinical differentiation of acute necrotizing pancreatitis from chronic nonsuppurative pancreatitis in cats: 63 cases (1996-2001). Journal of American Veterinary Medical Association, v.223, p.469-474, 2003. 23 STEINER, J.M. Diagnosis of pancreatitis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. V.33, p.1181-1195, 2003.

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N8 Agosto/2011

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Pancreatite felina: aspectos diferenciais

Existe uma crescente evidncia de que a pancreatite ocorra muito mais que o estimado, porque mesmo com o diagnstico clnico sendo pouco realizado, o diagnstico post mortem frequente, mostrando a deficincia de diagnstico definitivo desta enfermidade2,4-7. Nenhuma predisposio etria ou sexual foi encontrada em gatos com 1,4,5,8 pancreatite . A idade encontrada varia de cinco semanas de vida at 20 9 anos . A real etiologia da pancreatite felina, em 90% dos casos, permanece incerta, sendo assim considerada idioptica1,9,10. Afeces no trato biliar que se localizem distalmente ao ducto biliar comum (inflamao, infeco, clculos) podem predispor pancreatite aguda em virtude da relao funcional entre o ducto biliar comum e o ducto pancretico no felino10. WEISS e colaboradores referiram a presena significativa de pancreatite e concomitantemente doena inflamatria intestinal (DII) em gatos portadores de colangiohepatite. Traumas como quedas de grandes alturas ou atropelamentos tambm so reconhecidos como causa de pancreatite em felinos, assim como o trauma9. Os achados hematolgicos verificados na pancreatite felina so inespecficos. Esses achados podem incluir discreta anemia (no regenerativa), aumento do hematcrito (em virtude da desidratao), leucopenia ou leucocitose, no necessariamente com neutrofilia. Desvio a esquerda pode ocorrer em casos onde os animais estejam em choque 12 sptico secundrio . A contagem plaquetria no costuma mostrar alteraes, embora os tempos de protrombina e tromboplastina parcial 4 estejam significativamente aumentados em cerca de 20% dos animais . Achados bioqumicos incluem aumento nos valores de bilirrubina, colesterol, alanino aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA), uria, creatinina e hipoalbuminemia12. Embora a amilase e a lipase tenham sido usadas por muito tempo como indicadores diagnsticos de pancreatite, seus valores no tm especificidade ou sensibilidade no diagnstico da doena em gatos. Os nveis podem estar aumentados em doenas renais, corticoideterapia (podendo estar aumentada mais que cinco vezes os valores de referncia), 12,13 doena gastrintestinal, peritonite e desidratao . A amilase e a lipase derivam no somente do pncreas felino, mas tambm de outros rgos do prprio trato gastrintestinal, por exemplo13. A hipercolesterolemia foi encontrada em 64% dos gatos com pancreatite aguda, podendo ser correlacionada com doenas associadas pancreatite, como a lipidose heptica e endocrinopatias4. As anormalidades eletrolticas mais comumente encontradas so a

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hipocalemia e a hipocalcemia . A hipocalcemia um achado associado a 14 um mau prognstico . Cerca de 66% dos gatos com pancreatite aguda so hipocalmicos, mesmo na ausncia de manifestaes gastrintestinais4. Tcnicas de radioimunoensaios espcie-especficas foram desenvolvidas recentemente para a mensurao da imunorreatividade de anticorpos anti-tripsina e anti-tripsinognio em gatos (fTLI). Esse teste visa detectar os nveis de anticorpos contra a tripsina e tripsinognio sricos que, em teoria, aumentariam significativamente em casos de inflamao pancretica e conseqente extravasamento da enzima para o espao extra-vascular. Da compilao experimental de diversos autores, este exame tem sensibilidade entre 33% e 86% em animais com alteraes pancreticas (macroscpicas e microscpicas) confirmadas por histologia15 17. O desenvolvimento e a validao analtica de radioimunoensaio especfico para a mensurao da concentrao da lipase pancretica felina especfica (fPLI) foi realizado por STEINER18. Baseados nesta validao, realizou-se a comparao da sensibilidade e especificidade da 19 fTLI frente fPLI, em estudo realizado com 10 gatos . A sensibilidade da fTLI foi de 80% para animais com p a n c r e a t i t e moderada a severa, e especificidade de 75% para animais s a d i o s , n a dependncia do valor de corte utilizado (com a reduo do valor de corte, os valores percentuais diminuam); a sensibilidade e Foto: arquivo pessoal do autor. especificidade da fPLI FIGURA 1: Aspecto macroscpico de animal com foi de cerca de 100% pancreatite aguda e lipidose heptica, submetido a para ambos. Embora laparotomia exploratria para classificao histolgica e lavagem de cavidade. Observar rgo aumentado de este tenha sido o tamanho, reas com petquias e pontos hemorrgicos. primeiro e nico trabalho avaliando a e f i c c i a d a determinao da fPLI em gatos com pancreatite, e o nmero de gatos tenha sido reduzido, este teste mostrou-se muito superior aos demais, merecendo maiores estudos e testes com um maior nmero de animais. Mesmo com todos esses estudos, o exame ainda considerado gold standard no diagnstico da enfermidade continua sendo a bipsia pancretica, com realizao posterior de exame histopatolgico7,20. O exame ultra-sonogrfico vem se mostrando, cada vez mais, uma ferramenta til no diagnstico da pancreatite felina21. Tendo o examinador o conhecimento da topografia, ecogenicidade e relao anatmica das estruturas, alm de um aparelho com um transdutor de alta resoluo, o exame ganha acurcia e aumento na sua 22 sensibilidade . Diversas alteraes de ecogenicidade pancretica so relatadas em gatos com pancreatite, incluindo um pncreas ultra-sonograficamente normal; rgo hipoecico em virtude de necrose; rgo hiperecico em decorrncia de fibrose e massas; mesentrio hiperecico por esteatonecrose; hipoecogenicidade ao redor do pncreas, por inflamao e edema, e efeito de massa (abscesso pancretico,

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pseudocistos); mudanas nas estruturas biliares (ducto biliar comum dilatado, espessamento da b ile na v escu la b iliar, d u cto pancretico dilatado); dilatao do ducto pancretico por edema do rgo, com conseqente obstruo ductal1,13,21. A manifestao mais comum em gatos com pancreatite a anorexia (100%), seguido por letargia (97%) e 4,14 desidratao (92%) ; no entanto, estes no so patognomnicos de pancreatite, sendo comuns maioria das enfermidades que acometem os felinos. Outros achados de exame fsico so taquipnia (74%), hipotermia (68%), ictercia (64%), taquicardia (48%), dor abdominal (25%), presena de massa em regio epi/mesogstrica (23%), dispnia 4,5,14 (20%), ataxia (15%) e febre (7%) . Uma importante diferena entre gatos e ces com pancreatite, a menor ocorrncia de vmito e dor abdominal. Entretanto, a avaliao da presena de dor abdominal na espcie felina pode ser difcil, podendo tornar subestimado este parmetro na 13 maioria dos trabalhos . 22 FERRERI e colaboradores afirmam que a pancreatite aguda e a crnica no podem ser distinguidas entre si somente pela histria clnica, sintomatologia, tempo de aparecimento, achados do exame fsico, exames laboratoriais, radiogrficos e ultrassonogrficos. So necessrios exames especficos e o histopatolgico. O tratamento da pancreatite felina complexo e envolve ateno frente s muitas facetas da doena. De maneira geral, recomenda-se a reposio de fluidos e correo do desequilbrio cido-base, manejo nutricional, controle do vmito e tratamento analgsico13. Se a causa de base encontrada, tambm deve ser tratada/removida. Os mais importantes indicadores clnicos da gravidade da pancreatite so as mltiplas anormalidades sistmicas, especialmente a 13 hipoalbuminemia e a hipocalcemia . A recomendao de NPO (nil per os, ou nada por via oral) bastante utilizada em ces, para promover a

menor ativao pancretica possvel, com reduo na estimulao e produo de enzimas pancreticas 20. Porm, o jejum prolongado gera imunossupresso,

Foto: arquivo pessoal do autor.

FIGURA 2: Realizao de bipsia pancretica

reduo da cicatrizao de feridas, aumento da translocao bacteriana, atrofia de vilosidades intestinais, sepse e reduo da expectativa de vida12. Gatos no devem ser privados de alimentao, pois no existe nenhum benefcio comprovado do jejum frente pancreatite felina, alm de poder ocorrer a 11,12 exacerbao da lipidose heptica . Se o animal incapaz de se alimentar ou ingerir gua por mais de 2 a 3 dias, vias alternativas de suporte nutricional devem ser consideradas, para prevenir o aparecimento a instalao da lipidose heptica, m nutrio, atrofia de vilosidades e translocao 12,13,20 bacteriana . Alternativas para esta indicao so a sonda nasoesofgica (perodo mximo de cerca de quatro a seis dias), tubo de esofagostomia ou tubo de gastrostomia. Os tubos de esofagostomia e gastrostomia tm boa aplicabilidade e aceitao, com fcil manuseio e entendimento frente ao proprietrio; podem ficar fixados por um longo perodo de tempo. Embora para a maioria dos ces se recomende o jejum como parte do tratamento da pancreatite, gatos tm exigncias nutricionais e metablicas nicas e o jejum/anorexia por mais de trs dias inaceitvel13. importante entender e ressaltar que, mesmo com pancreatite, os gatos podem e devem ser alimentados. Se o gato est com crises emticas de difcil controle ou incoercveis, a jejunostomia ou nutrio parenteral como a nutrio parenteral

parcial (NPP) ou nutrio parenteral total (NPT) devem ser utilizados13. O controle da dor crucial no sucesso do tratamento da pancreatite. A principal opo nesses casos so os opides, tendo como nicos efeitos colaterais a disforia e constipao12,13. Opiides de eleio so o fentanil (24 g/kg em bolus, e aps, 1-4 g/kg/hora em infuso constante), buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg a cada 4-8 horas IV/IM), meperidina (1-2 mg/kg a cada 2-4 horas IM), tramadol ( 2mg/kg a cada 12 horas, IM). A morfina (0,1-0,2 mg/kg a cada 8-12 horas) tambm exerce um timo efeito analgsico, porm como pode produzir nusea, alm de causar espasmo do ducto pancretico, deve ser evitada23. Anti-inflamatrios no esteroidais no so recomendados, devido aos seus efeitos colaterais gastrintestinais e renais, especialmente em animais 13,23 hipovolmicos . Embora bactrias no tenham reconhecidamente um papel primrio no desenvolvimento da pancreatite, a necrose pancretica ocorre em muitos gatos acometidos, ocorrendo a translocao bacteriana e tornando este ambiente ideal para o crescimento bacteriano. Os antibiticos de escolha para gatos com alteraes ultra-sonogrficas sugestivas de abscessos pancreticos, ou em animais com manifestaes sistmicas de sepse (leucocitose com desvio a esquerda, neutrfilos txicos, hipoglicemia, febre) devem ser de amplo espectro e com boa penetrao em tecido pancretico. Opes indicadas so a amoxicilina com cido clavulnico, 13,23 ampicilina e a clindamicina . Outro importante ponto no controle da pancreatite em gatos a terapia medicamentosa no controle da nusea e vmito. A metoclopramida possui ao pr-cintica, til em animais com reduo da velocidade de esvaziamento gstrico ou leo paraltico13. um frmaco de grande valia, porm, no o mais potente dos inibidores do vmito13. Os inibidores da serotonina devem ser os frmacos de primeira escolha, seguidos pela metoclopramida. Os inibidores da serotonina de comum utilizao so a ondansetrona (0,5 a 1 mg/kg a cada 12-24 horas PO ou IV) ou o dolansetron (0,3 a 0,5 mg/kg a cada 12-24 horas, SC ou IV). A associao dos inibidores da serotonina com a metoclopramida tambm indicada (0,2-0,5 mg/kg a cada 8 horas, SC; ou em infuso contnua na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou 0,1 a 0,3g/kg/min)10,13,23. Alguns animais que no respondem a teraputica medicamentosa, e apresentam evoluo desfavorvel do quadro clnico, podem se beneficiar da interveno cirrgica para, alm de realizao de exame histopatolgico, efetuar a lavagem da cavidade, reduzindo com isso a ao degradante das enzimas no peritnio e suas consequncias sistmicas.

Foto: arquivo pessoal do autor.

FIGURA 3: Animal com pancreatite crnica agudizada notar ndulos esbranquiados entremeados por pontos hemorrgicos.