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ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA ENDODONCIA (Castelucci 2) A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia. El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clnico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limit su ejercicio a la endodoncia y acu el trmino endodoncia, del griego endo, dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente. En 1943, un grupo de profesionales se reuni en Chicago, formaron la organizacin American Association of Endodontists. La American Dental Association reconoci a la endodoncia como especialidad en 1963 POCA DEL EMPIRISMO (Siglo 1-1910) En una estela egipcia que data de la poca de construccin de la pirmides de Gizeh, aproximadamente en el ao 3000 aC es donde se menciona por primera vez por su nombre, al primer dentista conocido: Hesi-Re a quien se refieren como "el ms grande de los mdicos que tratan los dientes". En otra inscripcin se encuentra tambin el nombre de Men-Kadure-Ankh "el hombre que cura los dientes". Varios documentos de esta poca evidencian que las enfermedades dentales eran tratadas por mdicos especializados que gozaban de gran prestigio, ya que los egipcios sufran de una variedad de padecimientos bucales; estudios radiogrficos de diferentes crneos de momias, permiten observar que las enfermedades bucales ms frecuentes eran caries, parodontopatas avanzadas, abscesos periapicales y abrasin severa, causada esta ltima por arenisca silcea, proveniente de las ruedas de los molinos de trigo y que permaneca en el pan de la dieta egipcia. Practicaban la trepanacin sea periapical para drenar abscesos. Para alivio de la pulpitis se recomendaba usar una pasta de comino, incienso y cebolla por partes iguales. (Zimbrn, 6) Los romanos heredaron de etruscos y griegos el arte dental que practicaban los mdicos, pues no exista la odontologa como profesin separada (en el latn antiguo no existe una palabra para designar al dentista). Usaban el forceps (tenaculum) para la extraccin; las prescripciones para las odontalgias, que Celsius describe como "el peor de los tormentos", iban desde el uso de la mirra, los enjuagues bucales de vino y la inhalacin de los vapores de belladona, hasta la que recomendaba localizar una rana, (si es a la luz de la luna mejor) abrirle la boca, escupir en ella y soltarla al tiempo que se le gritaba "rana, vete y llvate mi dolor de diente contigo"; adems de otra que sugera morder la cabeza de un ratn vivo. (Zimbrn, 7)

La endodoncia fue practicada desde el siglo 1, cuando Arqugenes describe por primera vez un tratamiento para la pulpitis: extirpacin de la pulpa para conservar el diente. En estos primeros siglos surgi la leyenda de Apolonia, la doncella que por haberse convertido al Cristianismo fue martirizada mediante la extraccin de todos los dientes y quemada viva. Para estudiar ms sobre Santa Apolonia, su historia, reliquias, oraciones, iglesias y su iconografa, vea la pgina la Santa Patrona de los Dentistas y sus pacientes. En el Mxico prehispnico la religin tena gran importancia, al grado que el distinguido arquelogo Alfonso Caso ha expresado que "... su existencia giraba totalmente alrededor de la religin y no haba un solo acto de la vida pblica y privada que no estuviera teido por el sentimiento religioso..." La comprobacin nos la da Sahagn, cuando refiere a XipeTotec, deidad originaria de Tzapotln, Jal. que presida la medicina a la vez que era la deidad de los joyeros, la diosa Centeotl, o madre de los Dioses, a la que rendan culto los mdicos, cirujanos, sangradores y parteras. (Fastlicht, pag. 67) Teotihuacanos Por lo tanto, es de creerse que la prctica de la medicina y la odontologa en el Mxico anterior a la conquista fue una combinacin de magia, supersticin y hechicera, ejercida por el mdico que al mismo tiempo poda desempear las funciones de sacerdote, mago o experto botnico. Hay que sealar que se cuenta con datos concretos que permiten formar un concepto ms completo. De la gran era Teotihuacana (siglos II-IX D.C.), contamos con un importante fresco mural que contiene escenas en donde se hacen curaciones diversas y que decora un edificio de Tepantitla. Un fragmento de este mural muestra a un curandero que en su mano izquierda sostiene un cuchillo de pedernal, con el que probablemente lima los dientes del otro sujeto o lleva a cabo alguna otra intervencin en su boca. Es de notar la voluta de la palabra, indicando que la accin del curandero se acompaa de cierta frmula verbal, tal vez de orden mgico. (Fastlicht, pag. 70) La carrera de Cirujano Dentista de la FES Iztacala ha adoptado este fragmento del mural de Tepantitla dentro de su logotipo que se ilustra en la seccin izquierda de esta pgina. En excavaciones recientes se encontraron dos maxilares con las seis piezas dentales anteriores talladas; se conserva colocada una incrustacin seguramente de pirita, dos cavidades obturadas con un material no identificado, que debio introducirse en estado plstico y solidificarse despus; en el resto se han perdido las obturaciones, observndose la cavidad tpica hecha con un taladro rudimentario, similar a la tcnica maya. (Zimbrn, 25) Mayas Las caries dentales ya eran padecidas por los mayas desde las primeras pocas; del estudio de la morbilidad de caries en dientes de las diferentes etapas del desarrollo cultural maya, se desprende que esta enfermedad pareca ser ms frecuente en el "clsico medio" lo que, aunado a la presencia de mayor cantidad de sarro dental en estos restos, nos hace pensar en el consumo de una dieta desbalanceada, relativamente

blanda, rica en carbohidratos y pobre en protenas. Desde la poca anterior al perodo clsico existan entre los mayas, personas que se dedicaban al trabajo dental: "tenemos oficio notorio; sabemos sacar los gusanos de los dientes", "con el arte que saban le sacaron los dientes". La salud de los dientes era muy importante para ellos: "los dientes que tengo constituyen mi orgullo", "los dientes para nosotros son la vida misma" Los mayas iniciaron desde temprana poca el arte de la incrustacin dental por motivos ornamentales: "mis dientes brillan como piedras preciosas", "mis dientes son de esmeraldas" En la Playa de los Muertos, Honduras, se localiz un fragmento de mandbula de origen maya, aproximadamente del siglo VII, que presenta tres piezas talladas en concha de caracol, colocadas en los alvelos correspondientes a incisivos. El estudio radiogrfico muestra la existencia de tejido seo de neoformacin aldedor del implante, lo que demuestra que fue colocado en vida de la persona. Entre los rabes, Serapin de Alejandra en el siglo X colocaba opio en la cavidad de caries para combatir el dolor. En el siglo XI, Albucasis recomendaba para las afecciones dentarias el uso del cauterio que era introducido a la cavidad bucal a travs de un tubo protector de los tejidos blandos. Abulcasis, - Abu Al Qasim (936 1013), eminente cirujano en el-Andalus, centro intelectual del califato de Crdova escribi el "Al Tasrif" o Vade Mecum, en treinta tomos, donde presenta a todos los conocimientos de anatoma, fisiologa, nosologa y teraputica, en la parte dedicada a la Ciruga, describi el cauterio, la litotomia, herniotomia, hizo trepanaciones, amputaciones, fstulas, aneurismas, disea instrumentos. Sus textos prevalecieron hasta el siglo XVIII; uso las esponjas anestsicas. El dolor era considerado un castigo divino lo que justificaba remedios extraordinarios para las distintas afecciones dentarias como ratas, patas de insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y expulsar el demonio del mal. Este estado de supersticin, trajo como consecuencia lgica la creencia en el poder de los santos para aliviar y curar las afecciones. Entre los santos a los que se imploraba, destaca Santa Apolonia. En 1514, Vesalius evidenciaba por primera vez la presencia de una cavidad en el interior de un diente extrado. Eustaquio, el primero en diferenciar el cemento, seal las diferencias entre los dientes permanentes y temporales. Antony van Leeuwenhoek (1632-1723) construy el primer microscopio y estudi la estructura dentaria haciendo en 1678 una descripcin exacta de los conductillos dentinarios, sealando tambin la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.

Ambroise Par, el ms clebre cirujano del siglo XVI, aconseja el uso del aceite de clavo y ofrece algunas indicaciones para el diagnstico diferencial entre la pulpitis y la periodontitis. En el siglo XVIII, Fauchard "fundador de la odontologa moderna" recolecta todos los datos que existan en aquella poca y los publica en dos volmenes: Le chirugien dentiste o Trait des dents (1728). Este autor recomendaba para las cavidades de caries profundas con dolor, curaciones con mechas de algodn embebidas en aceite de clavo o eugenol. En los casos de abscesos indicaba, la introduccin de una sonda en el conducto radicular para el drenaje del proceso purulento y empleaba para la obturacin de los conductos el plomo en lmina. Bourdet, en 1757, dentista de Luis XV de Francia, empleaba el oro laminado para rellenar la cavidad pulpar, y Edward Hudson, un cirujano dentista de Filadelfia, introdujo esta tcnica en los Estados Unidos en 1809. Shearjashub Spooner en 1836, preconizaba el arsnico para la desvitalizacin de la pulpa. Horace Wells en 1844, descubre la propiedad anestsica del protxido de azoe (xido nitroso) sometindose a una extraccin dental sin dolor. Edwin Maynard, de Washington D.C., en 1838, fabrica el primer instrumento endodncico, partiendo de una cuerda de reloj. S. C. Barnum, en 1864, emplea por primera vez el dique de hule y Delous Palmer en 1882, presenta un conjunto de grapas metlicas para todos los dientes. G.A. Bowman en 1867, emplea por primera vez los conos de gutapercha para la obturacin de los conductos radiculares. En ese mismo ao Magitot sugiere el uso de una corriente elctrica para la prueba de la vitalidad de la pulpa. Adolfo Witzel, en 1876, inicia el mtodo de la pulpotoma empleando el fenol sobre la pulpa remanente. En 1890, surge un nuevo concepto dado que en ese ao Miller evidencia la presencia de bacterias en el conducto radicular y su importancia en la etiologa de las afecciones pulpares y periapicales, inicindose dentro de la primera poca de la historia de la endodoncia, la era germicida. Otto Walkhoff en 1891, propone el empleo del p-monoclorofenol y a partir de all, comenzaron a usarse los ms poderosos medicamentos, como tambin los ms irritantes, inicindose el perodo de las interminables sesiones de curacin de larga duracin.

En 1892, Schreier indica una mezcla de sodio y potasio como auxiliar en el ensanchamiento y la limpieza de los conductos radiculares. Con el mismo propsito Callahan recomendaba el cido sulfrico al 30% en 1894. En 1898 adquiere gran popularidad la pasta Tro a base de formaldehdo recomendada por Gysi. Onderdonk en 1901, recomienda el examen bacteriolgico del conducto radicular antes de su obturacin. En 1904, Buckley introduce el tricresol formol o formocresol como control qumico de los productos gaseosos de descomposicin pulpar y como desinfectante eficaz para el tratamiento de los dientes despulpados. En esta poca, el resultado del tratamiento era juzgado solamente por la presencia o ausencia de dolor, inflamacin o fstula, hasta que tuvimos la primera revolucin en la historia de la endodoncia, con el descubrimiento de los rayos X por Roetgen en 1895 y empleados por C. Edmund Kells en 1899, solamente cuatro aos despus de su descubrimiento, Cirujano Dentista de Nueva Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar si el conducto radicular haba sido bien obturado. Sus radiografas eran obtenidas con un tiempo de 5 a 10 minutos de exposicin y necesitaban de media a una hora para ser reveladas. Muri en 1928 de cncer, provocado por sus precoces experimentaciones con rayos X. En 1908, Meyer L. Rhein, mdico y dentista de Nueva York introdujo una tcnica para determinar la longitud radicular y el nivel de la obturacin.(Castelucci, 3) Este medio de diagnstico, an poco difundido, evidenci una alteracin patolgica hasta entonces desconocida, como eran las lesiones periapicales. De este modo, hasta esa poca, los malos resultados de los tratamientos endodnticos no haban sido criticados, y en 1910 un mdico ingls William Hunter critica violentamente la mala odontologa que se practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infeccin o "sepsis bucal" como la llamaba este autor. Con estas crticas, se iniciaba la segunda poca en la historia de la endodoncia: POCA DE LA INFECCIN FOCAL Y LOCALIZACIN ELECTIVA (1910-1928) Frank Billings en 1921, afirmaba que el diente despulpado era un foco de infeccin y responsable de afecciones sistmicas puesto que aisl estreptococos y estafilococos del conducto radicular, acentuando as la idea de que la incidencia de la "sepsis bucal" de Hunter era un mal universal. Su libro Focal infection se convirti en un clsico. E.C. Rosenow tambin en los Estados Unidos en 1922, exageraba aun ms aquellas crticas lanzando la teora de la localizacin electiva. Desvitaliz la pulpa en perros,

provocando una infeccin artificial. Las bacterias de este foco de infeccin artificial ganaban el torrente circulatorio a travs de una bacteremia, se fijaban en un rgano de seleccin y de menor resistencia y producan all una alteracin patolgica. Estos autores provocaron un verdadero impacto en la poca, inaugurando una fase negra en la endodoncia, o como dice Shad, "implantaron el reino del terror para el diente despulpado". Los mdicos cuando no encontraban una causa para algunas dolencias, ordenaban extracciones en masa, tanto de los dientes despulpados, de aquellos sometidos al tratamiento endodncico, como tambin de los dientes con vitalidad pulpar. En este perodo el diente despulpado pas a ser denominado "diente muerto" no solo entre los legos, sino tambin entre mdicos y dentistas. Estos hechos determinaron una escisin entre los endodoncistas distinguindose tres grupos: 1. Los radicales. Un dentista ingls exhibi, durante la realizacin de un congreso, cuarenta nios, cuyos dientes haban sido extrados como medida profilctica de la "sepsis bucal" de Hunter 2. Los conservadores. Seguan realizando el tratamiento endodncico procurando usar los ms poderosos e irritantes medicamentos que adems de destruir a los microorganismos, destruan tambin a las clulas vivas 3. Los investigadores. Coolidge en 1932 entre otros, mostr la necesidad de un mayor respeto por los tejidos periapicales, de acuerdo con principios biolgicos surgiendo la Era Biolgica dentro de la segunda poca de la historia de la endodoncia. Es en plena Era Biolgica que Walkhoff sustitua el p-monoclorofenol por el pmonoclorofenol alcanforado y en 1929 Coolidge resaltaba las propiedades irritantes del eugenol. Herman en 1920, introduca el hidrxido de calcio en la endodoncia. POCA DEL RESURGIMIENTO ENDODNCICO (1928-1936) Investigadores tales como Callahan, Grove, Coolidge, Fish y McLean, Okell y Elliot, Burchet y Burn, a travs de pruebas radiogrficas, bacteriolgicas e histopatolgicas, trataban de combatir los ideales de los radicales. Las pruebas radiogrficas comprobaron: 1. La mala endodoncia que se practicaba en la poca. 2. Que era imposible realizar un tratamiento endodncico sin el empleo de rayos X 3. Que las lesiones periapicales desaparecan despus de un tratamiento endodncico bien orientado y realizado. Las pruebas bacteriolgicas comprobaron la presencia de bacterias y consiguientemente de la infeccin en la regin periapical de los dientes despulpados.

Las pruebas histolgicas raramente encontraron microorganismos, aun en el caso de lesiones periapicales, aunque encontraron, eso s, seales de inflamacin. POCA DE LA CONCRECIN (AFIRMACIN) DE LA ENDODONCIA (1936-1940) En 1939, Fish produce un foco de infeccin artificial en maxilares de cobayos con estreptococos y estafilococos. Las alteraciones tisulares y seas observadas, fueron encuadradas por el autor en cuatro zonas bien definidas: 1. Zona de infeccin. Caracterizada por la presencia de leucocitos polimorfonucleares, circundando un rea central de bacterias que representaban la infeccin. 2. Zona de contaminacin. No evidenci microorganismos sino toxinas que producan una destruccin celular. Haba en esa zona un predominio de linfocitos y a veces la presencia de piocitos. 3. Zona de irritacin. Tampoco presentaba microorganismos pero s sus toxinas que se encontraban ms diluidas. Esta zona se caracteriza por una activa fagocitosis por la presencia de histiocitos y osteoclastos. 4. Zona de estimulacin. Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. En esta zona las toxinas estaban tan diluidas que, en lugar de irritar, estimulaban a los fibroblastos, constituyendo una verdadera barrera de defensa orgnica. Esas alteraciones periapicales, cuando son de etiologa bacteriolgica, son el resultado del desequilibrio de tres factores que se interrelacionan: Alteraciones periapicales resistencia orgnica = nmero de microorganismos X virulencia

Hess, seala "el papel del endodoncista es el de ayudar a la naturaleza y no el de ignorarla o contrariarla" POCA DE LA SIMPLIFICACIN ENDODNCICA (1940-1990 ) Kuttler dice que la tendencia es revisar y comparar las tcnicas, con la finalidad de elegir las mejores y ms simples, suprimiendo de la prctica endodncica lo superfluo y lo innecesario, para que su realizacin sea ms rpida, menos complicada y ms accesible al profesional y al propio paciente" POCA DE LA TECNOLOGA EN ENDODONCIA (1990...) A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia. El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clnico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limit su ejercicio a la

endodoncia y acu el trmino endodoncia, del griego endo, dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente. En 1943, un grupo de profesionales se reuni en Chicago, formaron la organizacin American Association of Endodontists. La American Dental Association reconoci a la endodoncia como especialidad en 1963 En los ltimos aos ha sido notoria la influencia que la tecnologa ha tenido en la prctica de la endodoncia. A tal grado ha sido as que tanto las tcnicas de procedimientos tan comunes como la conductometra, la preparacin biomecnica como la obturacin de los conductos tienen que ser reaprendidas por los endodoncistas veteranos puesto que la tcnica ha introducido instrumental, aparatologa y materiales novedosos. Baste citar la conductometra electrnica, las aleaciones de nquel titanio, los micromotores de bajsima velocidad con microscopio y los aparatos para reblandecer la gutapercha.

MARCO TEORICO ENDODONCIA La endodoncia es la rama de la odontologa que se encarga del diagnostico, prevencin y e tratamiento de la pulpa y de los tejidos perirradiculares del OD. Un OD es asintomtico y muestra una respuesta transitoria de leve a moderada cuando se le aplica una estimulacin trmica o melectrica; la respuesta remite casi de inmediato al retirar el estimulo El od y su aparato de insercin no producen una respuesta dolorosa cuando se les percute o palpa. Las radiografias revelan por lo general un conducto claramente delineado que se afina hacia el apice. La inflamacin pulpar resulta de una irritacin generalmente: BACTERIANA IRRITANTES MECANICOS IRRITANTES QUIMICOS La irritacin causada por los factores mencionados produce cierto grado de inflamacin. La respuesta de la pulpa depende de la severidad de la agrasion y resultara en inflamacin reversible o irreversible, que eventualmente lleva a una necrosis pulpar. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD PULPAR PULPITIS REVERSIBLE: la pulpa se encuentra inflamada asta el punto que los estimulos trmicos producen una respuesta rpida, aguda e hipersensible que remite apenas cesan; todo irritante capaz de afectar la pulpa puede generar una pulpitis reversible Sintomas: El dolor es leve a moderado, dura solo unos minutos y disminuye tras retirar el estimulo El dolor es difcil de ubicar( la pulpa contiene receptores nociceptivos y no propioceptivos) Imagen radiogrfica normal El OD no es sensible a la palpacin

Tratamiento -Eliminacion de irritantes iniciales y recubrimiento pulpar indirecto

PULPITIS IRREVERSIBLE: Puede ser aguda o crnica; tambin puede ser parcial o total, puede estar infectada o esteril, desde el punto de vista clnico se considera que la pulpa con inflamacin aguda es sintomtica y la crnica es asintomtica.

Sintomas El dolor se puede desarrollar espontneamente, es dolor agudo, pulsatil, lacerante y dura desde minutos a horas Si existe compromiso del ligamento periodontal el dolor es localizable Radiograficamente se aprecia un ensanchamiento del ligamento periodontal en fases avanzadas

Tratamiento -eliminacion de irritantes iniciales y tratamiento de conductos NECROSIS PULPAR: las pulpitis agudas y crnicas, as, como los estados degenerativos de acuerdo con las condiciones intrnsecas pulpares y la intensidad del agente agresor, pueden evolucionar lenta o rpidamente hacia la muerte de la pulpa; lo que significa el cese de los procesos metablicos de este tejido, con la consiguiente prdida de su vitalidad y estructura. Sntomas Por lo general el OD es asintomtico a las pruebas, aunque al aplicar calor puede haber respuesta debido a la acumulacin de gases. Tratamiento Necropulpectomia y tratamiento de conductos

HISTORIA CLINICA La anamnesis es el primer paso para llegar a un diagnostico. Los datos obtenidos rebasan los aspectos de proteccin medico-legal. Una historia clnica completa no determinar el tratamiento, pero influir en las modificaciones que se hagan a las modalidades de tratamiento endodontico. En determinados casos revelara factores que lo contraindican. La historia clnica mdica deber incluir, como referencia signos vitales, proporcionara advertencias iniciales sobre enfermedades generales no sospechadas, y definir los riesgos para la salud personal, a la vez que identificara el riesgo del tratamiento para cada paciente. (Pagina 206 a 208, Ingle, 2004) MOLESTIA PRINCIPAL El padecimiento principal, que suele registrarse segn las propias palabras del paciente, es una descripcin del problema dental por el que se busca atencin. El paciente puede complementar la explicacin del problema con el sealamiento de algunos aspectos generales de este. Una vez que se establece y registra la molestia principal, el proceso de examen continua, por medio de un interrogatorio sobre la enfermedad actual. (Pagina 206 a 208, Ingle, 2004) PADECIMIENTO DENTAL ACTUAL Los antecedentes de la enfermedad actual indicaran la gravedad y urgencia del problema. Si este es crnico, se proceder a formular preguntas detalladas sobre episodios de dolor previos, o edema y cualquier tratamiento que antes se haya aplicado para remediar el trastorno. El dolor suele ser el principal componente del malestar del paciente. Un antecedente de dolor que persiste sin exacerbacin indica que el problema no es de origen dental, tambin hay que preguntar si tolera el dolor, si a tomado analgsico o sedante (automedicado) ya que esto dificulta establecer el diagnostico. Las primeras preguntas ayudaran a establecer dos componentes bsicos del dolor: tiempo (cronicidad) y gravedad (o intensidad). El interrogatorio comienza conpreguntas como: Por cunto tiempo ha tenido el problema? cuan fuerte es el dolor? y con que frecuencia lo siente? Continua el interrogatorio con: en que momento le duele? Cundo se quita la molestia? Qu es lo que le causa el dolor? Qu lo empeora? Y con que se calma o desaparece?

Un antecedente de reacciones dolorosas a cambios trmicos sugiere un problema de origen pulpar, y deber someterse a seguimiento con pruebas trmicas clnicas, utilizando la prueba trmica que reproduzca con mas fidelidad el malestar (frio y caliente). (Pagina 206 a 208, Ingle, 2004) CONSENTIMIENTO INFORMADAO El odontlogo debe: Describir el tratamiento propuesto para que sea comprendido por el paciente Explicar todos los riesgos asociados a dicho tratamiento Discutir el procedimiento o tratamientos alternativos que podran aplicarse al paciente NOTA: Aadir los riesgos asociados a no hacer nada ante su problema. Los tribunales han decidido que un paciente puede dar una vlida o un consentimiento informado para el tratamiento slo despus de recibir toda la informacin. Si un dentista no obtiene el consentimiento informado, l o ella es culpable de negligencia profesional y es responsable de cualquier dao que resulte del tratamiento no autorizado. El dentista debe hacer una lista de otras formas de tratamiento de la enfermedad, as como sus ventajas y desventajas, tales como la extraccin frente a la terapia del conducto radicular. Debe discutir posibles complicaciones, lo que podra salir mal o el hecho de que el tratamiento podra perder su eficacia despus de unos pocos meses. Para que el paciente de su consentimiento, l o ella debe entender lo que el odontlogo dice. Ej. el uso "adormecimiento" en lugar de "parestesia". La explicacin debe estar en el idioma que el paciente entienda. En algunos estados, "garantizar" el resultado de un servicio profesional est en contra de la ley. Un menor de edad nunca deben ser tratados sin el consentimiento escrito de los padres. Se puede encontrar el "menor emancipado", que puede dar su consentimiento.

IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA Asegurar la existencia de pulpa sana, dentro de tejidos perirradiculares y periodontales sanos, antes de intentar restaurar. Proporcionar un mtodo seguro y eficaz para salvar dientes que se perderan. Cuando la pulpa de un diente se ha lesionado o esta enferma y es incapaz de repararse a si misma, se inflama y acaba de morir. Y en ausencia de tratamiento una lesin se puede acumular en la punta de la raz para formar un absceso Con el paso del tiempo, el hueso soporta al diente, se destruye, y esto provoca dolor, tumefaccin. Finalmente se tendra que hacer la extraccin (reabsorcin de hueso, desplazamiento de dientes adyacentes, apiamiento, perdida de la masticacin, antagonistas fuera de oclusin, costosa a largo plazo por colocacin de un puente o injerto) INDICACIONES Hay situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodncico, suponiendo que la habilidad clnica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor: Cuando la pulpa est en un estado de inflamacin irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa. Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminacin de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raz y hemiresecciones O. D Con afeccin pulpar Patologas irreversibles Procesos degenerativos pulpares Endodoncias intencionales Dientes con hipererupcin o dientes inclinados Dientes con manchas por la ingestin de las tetraciclinas Tincin ligera Tincin severa sin bandas

Tincin con bandas Tincin con bandas y afectacin de la superficie del esmalte

Endodoncias prequirrgicas Endodoncias preprotsicas Valorar casos graves de cardiopatas, diabetes, casos terminales como cncer, leucemia, SIDA. Embarazo

CONTRAINDICACIONES

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodncico, debe actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el tratamiento: Enfermedades periodontales no tratables Condicin del resto de la dentadura en deterioro absoluto Fractura vertical Diente no restaurable Diente no apto para ayudar a la prtesis Diente no estratgico Integridad del arco dentario Fijacin de prtesis Esttica Morfologa aberrante Fracaso predecible Limitada accesibilidad CONTRAINDICACIONES Px sistmicamente comprometido, que no este bajo Tx . Px poco cooperadores o con poca atencin al Tx . Px con alteraciones de la coagulacin. La existencia de una patologa periodontal avanzada y que el paciente no este interesado en tratar. Movilidad dental de tercer grado y pobre soporte periodontal. Existencia de comunicacin corona-furca. O.D sin posibilidades de restaurar. O.D con anatoma compleja y obliteracin de los conductos radiculares. O.D con fractura vertical Reabsorcin dentinaria externa o interna excesiva.

Px con patologas cardiacas, o que hayan padecido fiebre reumtica (necesaria antibioterapia). Incapacidad del dentista para realizar el Tx.

ANESTESIA EN ENDODONCIA

En los tratamientos endodnticos, la anestesia local es la principal forma de eliminar el dolor, solo en situaciones muy excepcionales se requiere utilizar procedimientos suplementarios de analgesia y sedacin o incluso anestesia general. TECNICAS ANESTESICAS BASICAS: Anestesia Tpica o de Contacto. Anestesia Infiltrativa: Anestesia Paraapical Supraperiostica Anestesia Troncular o regional. TECNICAS ANESTESICAS COMPLEMENTARIAS: Se usan cuando no se obtienen los resultados deseados con las tcnicas deseadas. Entre ellas tenemos: Anestesia Infiltrativa: Intraligamentosa. Intraosea. Intrapulpar

VENTAJAS DE LA ANESTESIA Anestesia inmediata en un diente. Poca cantidad de anestsico. No entumecimiento de tejidos blandos. Consecuencias post anestsicas inapreciables. CONTRAINDICACIONES Est contraindicada est tcnica en rganos dentarios temporales ( se puede afectar el germen dentarios del permanente). Infeccin periodontal (Riesgo a una osteomielitis)

Pronstico: El pronstico general del tratamiento de conductos, cuando el resultado final se ajusta a los criterios de xito radiolgico enunciado, est por encima del 90-95%, en el caso de los dientes sin imagen periapical previa. El porcentaje de xito en casos con imagen periapical previa desciende a valores de en torno al 85%. Estas estadsticas se refieren a series de tratamientos efectuados en condiciones controladas, y con clnicos expertos. En otras circunstancias estos resultados pueden verse notablemente alterados. Cabe sealar, no obstante, que desde

finales de la dcada de los 80 del siglo XX se ha producido una verdadera revolucin en la tcnica clnica, que alberga esperanzas de, por un lado, mejorar los resultados alcanzados mediante las tcnicas clsicas, y, por otro, permitir el acceso a esas satisfactorias estadsticas a la mayor parte de los clnicos, en la medida que se produzca una adecuada seleccin de casos. Hacen falta no obstante estudios clnicos controlados que confirmen lo que es de momento una mera opinin, y es que los resultados con las nuevas tcnicas clnicas propician una mejora de los resultados en los tratamientos. Podemos por ello afirmar que la endodoncia es no una alternativa de tratamiento, sino la opcin de primera eleccin en aquellos casos en que realizarla es posible. Es especialmente importante resaltarlo en un momento en el que, los malos resultados que algunos obtienen como consecuencia de una mala tcnica por un lado; y la creencia errnea de que los resultados de los implantes son mejores a los de la endodoncia por otro, llevan a muchos profesionales a considerar la endodoncia una opcin sin futuro a medio y largo plazo para la conservacin del diente. PUNTOS A TENER EN CUENTA: Para lograr buenos resultados, es preciso tener en cuenta, entre otras normas:

No trabajar nunca en conductos secos o semisecos. Irrigar copiosamente. Retroceder al instrumento precedente cuantas veces haga falta, si no nos es posible avanzar el instrumento actual. Desechar los instrumentos que presenten espiras desenroscadas, o curvaturas muy extremas. Desechar los instrumentos despus de cada uso, si son de acero inoxidable, o despus de un nmero determinado de usos si son de Ni-Ti (alrededor de diez usos entre los calibres 15 y 30, y veinte del 35 en adelante). No pretender alcanzar un calibre de lima maestra apical ms all de los lmites razonables, que vendrn dados, entre otros factores, por el dimetro inicial del conducto y la curvatura del mismo. No querer avanzar demasiado rpido. Avanzar la lima en sentido apical despacio, con pequeos incrementos, para de ese modo minimizar la tensin acumulada en el instrumento. Con esta tcnica, el precurvado de las limas se hace innecesario, una vez alcanzada la LT con una lima del dimetro 15.

MOVIMIENTOS DE LA INSTRUMENTACIN. Los mtodos de manipulacin que se utilizan para generar o controlar la actividad de una lima endodntica son conocidos como fases del movimiento y son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

limado escariado girar-estirar movimiento de dar cuerda a un reloj conformacin en serie movimientos de fuerza balanceada LIMADO

El trmino LIMAR indica la accin de empujar y de tirar realizada con el instrumento. De todos los movimientos utilizados en la preparacin, estos dos son los ms limitados. La introduccin de una lima tipo K bajo las cargas de trabajo puede daar las paredes del conducto con gran rapidez, incluso con la curvatura ms leve. Durante la penetracin, la accin cortante se realiza por la presin manual al introducir la lima y por la resistencia de los instrumentos a doblarse. Ambas fuerzas se combinan en el ngulo convergente de la punta del instrumento y excavan muy rpidamente las paredes del canal curvado. La mayora de las tcnicas utilizan una fuerza de insercin mnima o un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para colocar un instrumento, continuando con un movimiento de corte al retirar el instrumento del conducto. Ambas tcnicas permiten ensanchar los conductos hasta los dimetros adecuados.

ESCARIADO El trmino ESCARIAR indica la rotacin del instrumento en el sentido de las agujas del reloj o hacia la mano derecha del clnico. La rotacin de cualquier instrumento manual endodncico a la derecha resulta arriesgada, que no se aprecia hasta que el instrumento se fractura. Las puntas de corte de casi todas las limas y ensanchadores tienen forma helicoidal en el sentido de las agujas del reloj sobre su eje.

CORTE DE GIRAR-ESTIRAR El movimiento de CORTE DE GIRAR-ESTIRAR es una combinacin de los movimientos de escariado y limado antes descritos. La lima se inserta con un cuarto de vuelta en el sentido de rotacin de las agujas del reloj y se dirige hacia el interior mediante presin manual. Colocada as en el interior del conducto, a continuacin se tira de la lima efectuando una accin cortante. Durante la colocacin, la rotacin coloca el filo cortante de la lima en la dentina y al retirarla sin rotacin elimina la dentina suelta que se ha depositado en la lima.

CUERDA DE RELOJ

El movimiento de dar CUERDA AL/DE RELOJ consiste en oscilar una lima hacia delante y hacia atrs, 30 a 60 grados a la derecha, 30 a 60 grados a la izquierda, segn se empuja el instrumento en el conducto. Se trata de un avance muy definido del movimiento de la lima y es muy eficaz. Es menos agresivo que los movimientos de un cuarto de giro y tiramiento.

SERIADOS

Movimientos SERIADOS DE CONFORMACIN. La limpieza y conformacin son, dinmicamente hablando, movimientos delicados, fluidos, rtmicos y enrgicos. Existen seis nicos movimientos para las limas que se utilizan para la conformacin seriada, avance, avance y retirada (avance y eliminacin), acarreado (transporte), tallado (esculpir,

formar y amoldar una preparacin cnica con estrechamiento gradual), alisado (limado circunferencial) y depurado (puntos de salida limpios de cualquier resto).

FUERZAS BALANCEADAS

El movimiento de FUERZAS BALANCEADAS es el mtodo ms eficaz para cortar la dentina. Esta tcnica exige que la oscilacin de los instrumentos de la preparacin se realice a izquierda y a derecha con un arco diferente para cada direccin. Es una tcnica que se caracteriza por utilizar limas tipo K con punta no cortante, como las limas Flex-R de Union Broach.

Limpieza y Conformacin de los Conductos Radiculares La Limpieza es la remocin de todo el contenido del sistema de los canales radiculares antes de la conformacin y durante la misma: material infectado, material antignico, sustratos orgnicos, microflora, productos bacterianos, restos de comida, tejidos remanentes, clculos pulpares, sustancias qumicas inflamatorias, materiales de relleno del canal contaminado y detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de conformacin del canal. La limpieza facilita la extraccin mecnica de los contenidos del canal y la disolucin qumica y la salida de las sustancias de la inflamacin y las potencialmente inflamatorias. Una limpieza correcta facilita el uso de los instrumentos para eliminar fsicamente las sustancias, la irrigacin de los sistemas para eliminar los restos de materiales y la disolucin de los contenidos de las zonas inaccesibles gracias a las sustancias qumicas. La Conformacin implica dar una forma nica a cada conducto radicular, no solo relacionado con su longitud, sino tambin relacionado con la posicin y curvatura de cada raz y conducto radicular individual

Es la construccin de una forma cavitaria especfica con cinco objetivos mecnicos. La conformacin o la preparacin radicular permite que los condensadores, los separadores y otros instrumentos y materiales de obturacin se ajusten libremente sin problemas dentro del sistema de los canales radiculares. Estos instrumentos generan las presiones necesarias para transformar y ajustar la obturacin al mximo. Igualmente importante, la conformacin facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso directo y fcil a las limas manuales, los instrumentos rotatorios y las soluciones irrigantes durante el tratamiento. La conformacin incorrecta conduce a una obturacin incorrecta. En un canal con una conformacin pobre, existen superficies que constituyen un lugar para la formacin, la acumulacin y la persistencia de irritantes nocivos. La lenta diseminacin de estas sustancias biolgicamente activas a travs de los puntos de salida no sellados es la causa ms frecuente de los fracasos endodnticos a largo plazo. Cohen menciona que todos los profesionales coinciden en que el sistema de canales radiculares se debe limpiar y conformar, sin embargo contina la controversia con respecto a cul pueda ser el mejor mtodo. Los mtodos, los materiales y las tcnicas cambian, as como un paciente es diferente de otro. Por tanto, el clnico sagaz debe ser experto en una serie de tcnicas de limpieza y conformacin para proporcionar el mejor cuidado posible, sin embargo sea cual sea deber siempre cumplir los objetivos biolgicos y mecnicos de un tratamiento de conducto Independientemente del material de obturacin la limpieza ser igual para todos los casos, sin embargo la conformacin deber adaptarse al material de obturacin. De esta manera durante la ejecucin del tratamiento de conducto surgen dos objetivos fundamentales: El objetivo biolgico de la limpieza y conformacin de los conductos radiculares: dejarlos libres de contenido orgnico y el mecnico: darle forma cnica, uniforme, progresiva y regular, para que pueda ser obturado hermticamente con facilidad. Importancia del Desbridamiento Weine seala que el tratamiento de conducto consiste esencialmente en un proceso de desbridamiento durante el que hay que eliminar los elementos irritantes del conducto y el tejido periapical para obtener resultados satisfactorios. Este desbridamiento puede efectuarse de diferentes maneras, dependiendo de las circunstancias: instrumentacin del conducto, aplicacin de medicamentos e irrigantes, electrlisis o ciruga. En ningn caso se pueden obtener resultados aceptables sin alguna forma de desbridamiento. Cuando se prepara correctamente el conducto, es casi seguro que cualquiera de los mtodos de obturacin aceptados producir unos resultados satisfactorios.

Este trabajo sincronizado (instrumentacin e irrigacin) elimina los restos tisulares, as como reduce en gran parte el nmero de microorganismos remanentes en el conducto. La obturacin hermtica del conducto, preparado y seco, con un material biocompatible, es imprescindible para evitar que la materia orgnica invada los espacios vacos. Conseguir esto no es fcil por la gran complejidad del sistema de conductos: presencia de curvaturas, ramificaciones y deltas apicales. (4) La limpieza y conformacin de los conductos es la fase ms laboriosa e importante del tratamiento endodntico; un conducto correctamente preparado resulta, casi siempre, fcil de obturar hermticamente con cualquier tcnica. (4) Schilder (1974) menciona que una adecuada limpieza y conformacin facilita la desinfeccin y obturacin tridimensional del sistema de conductos radiculares. El autor enfatiza la importancia de estos procedimientos mediante la frase de que lo que se extrae del conducto es tan importante como lo que se introduce en este. Objetivos Biolgicos de la Limpieza y Conformacin de los Conductos Radiculares La consideracin biolgica fundamental al hacer limpieza y conformacin, es que granulomas endodnticos, quistes, abscesos y fstulas son causados por el material tisular necrosado inflamado e infectado dentro del sistema de conductos radiculares. Los cinco objetivos biolgicos de la limpieza y conformacin propician tanto el xito endodntico en general como el bienestar del paciente durante el tratamiento. 1.-La instrumentacin deber limitarse a los conductos radiculares mismos. Instrumentar mas all del pice es innecesario y podra ocasionar inflamacin periapical, as como podra ensanchar y deformar el foramen apical. El paso inadvertido de un instrumento delgado a travs del pice durante la determinacin inicial de la longitud del conducto no genera mayor inflamacin periapical, sin embargo el pasaje repetido de numerosos instrumentos hacia el peripice puede producir inflamacin apical y la produccin de exudado que podra generar incomodidad en el paciente. Baugh y Wallace, mencionan que instrumentar mas all del pice puede promover una inflamacin adicional, as como crear una reaccin de cuerpo extrao. Solo existen dos circunstancias en las cuales se justifica la instrumentacin intencional mas all del pice: en casos de abscesos agudos que no drenan espontneamente luego de la apertura cameral, y en casos donde se sospecha que la lesin periapical sea un quiste

Ricucci,1998

2.-Deber evitarse el desplazamiento del material necrosado mas all del formen apical durante la preparacin del conducto. El material extrudo puede crear una reaccin de cuerpo extrao y generar as una agudizacin post-tratamiento.

Soares y Goldberg, 2002 3.-Deber retirarse cuidadosamente todo resto de tejido del sistema de conducto radiculares. Dado que estos restos son la principal causa de lesiones periapicales, su completa eliminacin es esencial para el xito del tratamiento endodntico. La presencia de tejido necrtico no infectado puede crear lesiones en el rea periapical, ya que los productos de degradacin tisular pueden llegar al peripice bien sea a travs del foramen principal o a travs de formenes accesorios si no se tiene una correcta obturacin

Ricucci,1998 4.-Deber intentarse hacer la limpieza y conformacin de dientes con un solo conducto en una sola cita. Dejar sustrato en conductos necrticos predispone a una complicacin post tratamiento, mientras que su remocin reduce la probabilidad de infeccin o dolor 5.-Deber crearse suficiente espacio durante la preparacin del conducto. Para recibir los medicamentos que se colocarn dentro de este y poder a la vez dar cabida a pequeas cantidades de exudado periapical, si se presenta inflamacin despus de la preparacin del conducto

Soares y Goldberg, 2002 Objetivos Mecnicos de la Limpieza y Conformacin de los Conductos Radiculares Schilder (1974) menciona la aplicacin de cinco objetivos mecnicos para tener xito en la limpieza y la conformacin. Desde su introduccin, los objetivos de diseo han tenido una amplia aceptacin. El uso de cada instrumento tiene un propsito especfico para conseguir la forma ptima del canal.

1.- La preparacin del conducto radicular deber crear un embudo divergente continuamente desde el pice radicular hasta la cavidad de acceso de la corona. El embudo continuamente divergente es necesario para limpiar eficazmente el sistema de conductos radiculares, facilitar la irrigacin y permitir la condensacin de la gutapercha, bien sea con fuerza lateral o vertical. Este tipo de preparacin permite el contacto de los instrumentos a lo largo de toda la superficie del conducto radicular, aumentando as la posibilidad de que todas las paredes queden libres de restos pulpares. El acceso al conducto y la preparacin del canal radicular son continuos. La parte ms estrecha del cono afilado y continuo est localizada en el pex y la ms amplia en la zona coronal. Este objetivo establece como ventaja facilitar la limpieza y la obturacin del conducto.

Ingle, 2004 2.- El corte seccional del dimetro de la preparacin deber ser cada vez mas estrecha en sentido apical y mas amplia en cada punto al acercarse a la entrada de los conductos. El segundo objetivo es un consecuencia del primero. El dimetro se estrecha cuando la preparacin va extendindose hacia el pex. La nica excepcin es un diente con resorcin interna. Este objetivo crea un control y una compactacin en todos los niveles de la preparacin. El segundo objetivo va enfocado para conseguir un sellado hermtico. Para sellar todos los formenes, la preparacin debe conformarse seriada con un adelgazamiento decreciente.

Castellucci, 1993

3.- La preparacin del conducto radicular deber conformarse a la forma original del conducto: Es importante conocer la anatoma de los conductos radiculares. Los canales radiculares dentro de las races curvas tambin son curvos. El tercer objetivo preserva esta curva natural. Debemos respetar la forma original, aunque muchas veces sea difcil de conseguir debido a factores como son una anatoma complicada por la presencia de curvaturas, dilaceraciones, una excesiva longitud o conductos excesivamente finos. El principal problema estriba en la porcin apical del conducto, por lo que deber procederse con mucho cuidado para conservar las curvas en esta regin.

Cohen, 1999 4.-El foramen apical deber conservar su relacin espacial original respecto a la superficie radicular: Si se examinan los canales radiculares de los dientes extrados, pocos de los formenes de salida se localizan en el pex de la raz, sino que suelen estar ubicados al lado del pice. Adems, muchas puntas radiculares tienen varios formenes que se curvan de forma significativa en el tercio apical o, a veces, en el tercio medio. Los formenes delicados pueden perderse durante la preparacin del canal radicular a causa de una secuencia de uso incorrecta de los instrumentos, irrigacin insuficiente, escasa habilidad tctil o una delicadeza inapropiada. Las cavidades de acceso inadecuadas, que restringen el paso de los instrumentos propician el desplazamiento del agujero apical, al igual que la preparacin inadecuada del cuerpo del conducto durante los procedimientos de limpieza y conformacin. Doblar Precurvar ligeramente los instrumentos para conformarse a la forma general de los conductos radiculares antes de su insercin ayuda a reducir considerablemente el desgarre del formen apical y las perforaciones francas. Los formenes pueden desplazarse externa o internamente. El transporte externo se puede producir por precurvar mal las limas, por utilizar instrumentos grandes o por manejarlos con fuerza excesiva. Trayendo como consecuencia prdida de la constriccin apical, escalones o perforaciones. La transportacin interna se produce cuando el

foramen se obtura con barrillo dentinario o dentculos. Estas partculas pueden irritar el aparato ligamentario despus de rellenar el canal o bien las partculas pueden impedir la obturacin de otros formenes apicales que se ramifican a partir del canal principal.

5.-Mantener el foramen apical lo ms pequeo que resulte prctico. Durante los procedimientos de limpieza y conformacin, el formen apical deber conservarse lo mas pequeo que se pueda, la limpieza y conformacin va enfocada a eliminar microorganismos retenidos a este nivel que puedan potencialmente crear inflamacin perirradicular . Los agujeros apicales simplifican la condensacin durante la obturacin evitando la extrusin del material hacia el espacio periapical. Aunque especialmente en casos de necrosis pulpar, deber hacerse el agrandamiento necesario para asegurar la limpieza de la regin, deber evitarse desgastar una cantidad excesiva de tejido dentinario. Buchanan, citado por Baugh y Wallace, seala que el foramen apical se debe limpiar mas no agrandarlo excesivamente ya que se corre el riesgo de crear trasportacin apical o cremalleras apicales (zip). Esto se logra tras una cuidadosa comprobacin radiogrfico y electrnica con el localizador apical. La conformacin correcta y la observacin de los objetivos mecnicos del 1 al 4 producen una constriccin apical de un dimetro mnimo. Al crear un cono afilado y continuo, al precurvar los instrumentos y maximizar la irrigacin, se mantiene el flujo de la preparacin del canal radicular.

Baugh y Wallace , concluyen que la instrumentacin apical hasta limas de gran dimetro no contribuye significativamente al xito de la terapia endodntica. Weine, citado por Baugh y Wallace (9), menciona como gua para la preparacin apical el uso de tres limas mas a la primera lima que tuvo friccin usada para la conductometra.

Cohen, 1999 Uniendo los cinco objetivos mecnicos podemos decir que el objetivo ltimo es producir un adelgazamiento continuo y tridimensional, un cono en mltiples planos desde el acceso cavitario hasta el lmite radiogrfico, mientras se conservan la posicin y el tamao del foramen.

Principios o Normas para la Limpieza y Conformacin de los Conductos Radiculares En base a los objetivos mencionados anteriormente surgen ciertos principios o normas para su cumplimiento durante la preparacin del sistema de conductos radiculares. Diversos autores (Weine 1997) sealan que la preparacin del conducto es la parte ms importante del tratamiento endodncico. Weine divide la preparacin en dos fases: coronaria y radicular. La fase coronaria (apertura cameral) El primer paso hacia la limpieza y la conformacin con xito es conseguir un acceso cavitario apropiado tiene como objetivo proporcionar acceso directo a los agujeros apicales, y no solamente a los orificios de los conductos, para poder limpiar y modelar adecuadamente estas zonas durante la fase intrarradicular. Por consiguiente, todo el tratamiento posterior depender de la exactitud y la idoneidad

del acceso. Si no se prepara un acceso con la posicin, la profundidad o la extensin necesarias, ser muy difcil obtener un resultado satisfactorio. En cuanto al acceso cameral Ingle refiere que el diseo de la cavidad endodntica debe tener la forma y posicin correctas, que permitan el acceso completo para instrumentacin, desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical. La forma del diseo cavitario se establece durante la preparacin proyectando mecnicamente la anatoma interna de la pulpa sobre la superficie externa. Esto slo puede lograrse si se perfora hacia el espacio de la cmara pulpar y se trabaja luego con la fresa desde el interior del diente hacia el exterior, eliminando la dentina que se encuentra en las paredes y el techo pulpar, y que sobresale del piso de la cmara. La forma de diseo de la cavidad endodntica de acceso est determinada materialmente por el tamao de la cmara pulpar. La forma de diseo final reflejar con precisin la forma de la cmara pulpar. Para poder instrumentar cada conducto con eficacia y sin interferencias, suelen ampliarse las paredes de la cavidad a fin de permitir el acceso ilimitado de los instrumentos hasta el agujero apical. Cuando las paredes de la cavidad se extienden para mejorar la instrumentacin, la forma del diseo es materialmente afectada. Este cambio se hace para conveniencia de la preparacin, por lo que la forma de conveniencia regula en parte la forma de diseo final. En la teraputica endodntica, la forma de conveniencia hace ms prctica y (precisa) la preparacin, as como la obturacin del conducto radicular. Mediante las modificaciones a la forma de conveniencia se obtienen cuatro importantes beneficios: 1) 2) 3) 4) Acceso sin obstruccin a la entrada del conducto. Acceso directo al agujero apical. Expansin de la cavidad para ajustarse a las tcnicas de obturacin . Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento.

Weine, seala que para poder conseguir unos resultados idneos en la preparacin de los conductos es necesario seguir algunas normas bsicas. Entre las que destaca que La preparacin debe ensanchar el conducto, manteniendo al mismo tiempo la configuracin preoperatoria general, pero desarrollando al mismo tiempo la forma ms adecuada para la obturacin. Uno de los errores ms comunes que se producen durante la preparacin de los conductos consiste en intentar alterar la forma original del conducto. Un desgaste excesivo, la falta de precurvado de los instrumentos, el uso excesivo de productos quelantes y la falta de seguimiento de la va abierta por los instrumentos de exploracin iniciales puede dar lugar a una preparacin que no se corresponde con los lmites del conducto original. Y en segundo lugar Una vez determinada la longitud de trabajo, los instrumentos deben permanecer dentro de los lmites del conducto. La sobreinstrumentacin, o el empleo continuado de un instrumento a travs del agujero

apical, es una causa frecuente de dolor durante el tratamiento. Si atravesamos reiteradamente la constriccin apical durante la instrumentacin, no quedar suficiente dentina resistente contra la que condensar o aplicar el material de obturacin del conducto. Existen ciertos principios comunes a casi todos los mtodos de preparacin endodncica, entre los que podemos mencionar: -Conformacin apical La conformacin apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en las tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro de la endodoncia, la conformacin y la situacin del foramen apical deben permanecer idnticas. Dado que el cemento es frgil en esta regin, su rotura puede reducir la posibilidad de conseguir una completa obturacin. (Cohen 1999) Se debe intentar conseguir una barrera o tope en la constriccin apical que impida o dificulte la salida al periodonto del contenido del conducto. Los formenes principales, como se ha dicho, suelen estar situados lateralmente y no en el vrtice de la raz. Lograr que el foramen no se desplace es complicado; si ocurre facilita la salida al periodonto del contenido del conducto y dificulta la obturacin hermtica de esta zona. El foramen se desplaza porque los instrumentos son demasiados rgidos (ms cuanto mayor sea el calibre) y porque el acero empleado en su fabricacin tiene memoria, por lo que siguen mallas curvaturas y tienden a enderezar el conducto. En el tercio apical, el desgaste se produce hacia el exterior de la curva; esto provoca una rectificacin de las curvaturas y deja el conducto ms recto. Otra causa de desplazamiento del foramen es la falta de control de virutas de dentina: se debe irrigar frecuente y copiosamente y hacer recapitulaciones con limas muy finas para mantener el conducto permeable. Si se forma un bloqueo apical con dichas virutas los instrumentos irn quedando paulatinamente ms cortos; al forzarlos para recuperar la longitud de trabajo, se producen desplazamientos, escalones o perforaciones. Las desviaciones apicales se deben prevenir no forzando nunca los instrumentos y no ensanchando demasiado la porcin apical, sino terminndola con instrumentos de pequeo calibre, siempre doblados, Cuanto ms grueso sea el instrumento ms desviacin producir; las limas delgadas se doblan con facilidad; a medida que aumentan su grosor tienden a hacer el conducto ms recto y, por lo tanto, a desplazar el foramen rompindolo y perforndolo. Si un conducto se puede terminar a nivel de la constriccin con una lima del calibre 25, no se debe llegar a la del n 30. Si el conducto es ancho ser necesario terminar con nmeros ms gruesos.

-Conformacin del cuerpo Aunque la conformacin ideal para obturar el sistema de los canales radiculares es la continua conicidad, tal conformacin tambin debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobrepreparacin puede debilitar la estructura del diente o perforar la raz. Una conformacin escasa puede dejar restos de tejidos, de sustratos y de contaminacin. As como dificulta la obturacin. (Cohen 1999) El conducto debe quedar con forma cnica, progresiva, regular, uniforme y continua. Su vrtice debe estar en la constriccin apical, no en el pice anatmico ni en el radiogrfico, y con la base en la cmara pulpar. Este cono debe respetar la anatoma del conducto sin deformado y eliminar la menor cantidad posible de estructuras dentarias sanas; generalmente reproduce la forma externa de la raz. La seccin no debe ser circular ms que en las proximidades de la constriccin, el resto debe conservar su forma original que, prcticamente nunca es redonda. Las tcnicas corono- apicales dejan este cono ms centrado en la raz y deforman menos la porcin apical que las pico-coronarias. -Conicidad convergente hacia el pex La combinacin de los cinco objetivos mecnicos describe una preparacin cnica y permite la obturacin total del foramen apical. Independientemente de la tcnica de obturacin que se aplique, esta conformacin constituye la preparacin ms conveniente para un sellado eficaz. (Cohen 1999) -Luz del foramen Para completar eficazmente la regla de oro de la endodoncia, la luz de] foramen es esencial. Gracias a un proceso de limpieza y conformacin diligente y cuidadoso, se mantiene permeable la luz del foramen, asegurando la preservacin de la anatoma apical y dejando un foramen limpio y preparado para la obturacin. (Cohen 1999) -Irrigacin Durante la conformacin de los conductos deben hacerse frecuentes y copiosas irrigaciones. La limpieza de los conductos se consigue con medios qumicos (sustancias irrigadoras), medios fsicos (irrigacin y aspiracin) y medios mecnicos (instrumentacin); todo de modo simultneo. La secuencia es: instrumentacin, recapitulacin con un instrumento muy fino para evitar la acumulacin de barro dentinario y mantener el conducto permeable, e irrigacin. En el complejo sistema de conductos radiculares existen lugares inaccesibles a los instrumentos, los lquidos de irrigacin son los encargados de limpiarlos y desinfectarlos. Las sustancias irrigadoras cumplen importantes funciones fsicas y biolgicas:

1-

Arrastrar mecnicamente el contenido del conducto: accin de conformar genera detritos que junto con restos de tejido infectado tambin pueden provocar una respuesta inflamatoria. La irrigacin por s misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto (1, 4) Eliminar la materia orgnica o inorgnica, segn el lquido elegido Limpiar, desinfectar, neutralizar los antgenos Lubricar el conducto

234-

La capa de barro dentinario o smear Layer queda adherida a las paredes de la dentina y en ella puede haber bacterias, por lo que se debe eliminar. As como para que tambin los materiales de obturacin puedan penetrar en los conductos laterales, incluso en los conductillos dentinarios limpios y permeables. Para disolver el barro dentinario la sustancia ms eficaz es el EDTA 15%. (4) -Determinar La Longitud La longitud de trabajo determina la extensin de la limpieza y de la conformacin, Esta medida limita la profundidad de penetracin de los instrumentos y determina el proceso de conformacin. La limpieza y la conformacin no deben ser ms precisas que la longitud de trabajo. Desde una perspectiva biolgica, la constriccin es el punto ms importante para finalizar la preparacin del canal, ya que la existencia del riego sanguneo funcional controla el proceso inflamatorio. (Cohen 1999) Se debe respetar siempre la longitud de trabajo para no invadir el periodonto apical con instrumentos, lquidos de irrigacin, medicamentos o materiales de obturacin que, como mnimo, empeoran el postoperatorio. El periodonto, rico en vascularizacin, recobrar la salud en cuanto se retiren los irritantes del interior del conducto, los cuales actan como antgenos al periodonto. Hay que trabajar procurando sacar la materia orgnica del interior del conducto sin impulsada al periodonto. Desastrosamente, aun empleando las mejores tcnicas de modo minucioso, es imposible impedir la extrusin de parte del contenido del conducto a travs de foramen apical. Todas las maniobras de preparacin y obturacin deben limitarse al conducto. Es frecuente, sin embargo, que con las tcnicas de termodifusin, el material de obturacin salga por el foramen apical, incluso por los laterales o accesorios, lo que generalmente no influye en el pronstico. A todo esto Rodrguez Ponce seala que para realizar una correcta preparacin de los conductos radiculares hay que seguir una serie de normas fundamentales como las mencionadas anteriormente, en la que coinciden la mayora de los profesionales. Sin embargo agrega:

-Diagnstico: La historia clnica general y dental, la exploracin y, sobre todo, el estudio radiogrfico deben conducirnos al diagnstico de la enfermedad pulpar y al conocimiento de la anatoma interna imprescindible para poder evaluar las dificultades y elegir la tcnica adecuada. -Esterilizacin Del Instrumental: El instrumental de endodoncia debe estar limpio y esterilizado. Los procedimientos de esterilizacin no alteran significativamente las caractersticas de las limas pero, aunque no fuese as, nunca estara justificado no hacerlo. -Aislamiento: El aislamiento del campo operatorio constituye una maniobra quirrgica ineludible. El dique de goma debe usarse siempre, sin excepciones ya que proporciona un campo de trabajo seco, sin la contaminacin del medio bucal, entre otras ventajas. -Instrumentos Precurvados: Todas las limas de acero que se vayan a utilizar dentro del conducto deben estar previamente curvadas y con tope de goma. (4) Objetivos de la Obturacin de los Conductos Radiculares Luego de una correcta preparacin de los conductos radiculares surge la necesidad de obturarlos para mantener los tejidos periapicales en condiciones ptimas. La curacin comienza en el momento en que preparamos correctamente los conductos. No obstante, a menos que obturemos dichos conductos, pueden reaparecer los irritantes, los metabolitos, los microorganismos y dems factores que pueden alterar los tejidos periapicales induciendo una recidiva de la lesin. (3) El objetivo de la obturacin es crear un sellado hermtico a lo largo del sistema de conductos radiculares, desde la apertura coronaria hasta su terminacin apical. Lo que se pretende es hacer un sellado que impida el paso de fluidos o bacterias. La importancia de establecer y mantener un sellado coronario es quizas igual o mas importante que el sellado apical para un xito a largo plazo. Walton y Torabinejad (1997) sealan, aunque no es aceptable como opcin de tratamiento, que una lesin periapical puede cicatrizar despus de una correcta limpieza sin obturacin, esto demuestra el concepto sealado por Schilder que lo que se elimina del sistema de conductos radiculares es mas importante que lo que se introduce en el mismo. De esta forma se evidencia la gran importancia que tiene la fase de limpieza y conformacin durante la terapia endodntica. Cohen menciona que los objetivos de la obturacin del espacio del canal radicular preparado pueden resumirse en: 1Eliminar todas las filtraciones provenientes de la cavidad oral o de los tejidos perirradiculares en el sistema del canal radicular .

2-

Sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante el procedimiento de limpieza y conformacin del canal.

La razn fundamental para estos objetivos es que se sabe que los irritantes microbianos (los microorganismos, las toxinas y los metabolitos), junto con los productos de la degeneracin del tejido pulpar, son la principal causa de la necrosis pulpar y la posterior extensin al tejido perirradicular. Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular son la eliminacin parcial de estos factores etiolgicos y la no prevencin de la posterior irritacin por la va de una contaminacin extendida al sistema del canal radicular. Tambin se le ha dado importancia ala restauracin definitiva del diente tras obturar el conducto. Hay evidencias razonables que sugieren que la filtracin coronal a travs de restauraciones colocadas inadecuadamente tras el tratamiento de los canales radiculares y el fracaso del tratamiento restaurativo o falta de salud del soporte periodontal, son los determinantes finales del xito o del fracaso teraputico.