PERLAS CLNICAS: ENDOCARDITIS.

Los fenmenos inmunolgicos de la endocarditis, son sub-agudos y especialmente del lado izquierdo del corazn. La Endocarditis del lado derecho, puede causar mbolos spticos pulmonares. CRITERIOS DE DUKE. Endocarditis definida. Criterios patolgicos: * Microorganismos en cultivo histologa de una vegetacin vegetacin que haya embolizado muestra tomada en ciruga de absceso lesiones patolgicas confirmadas por histologa. Criterios clnicos: * 2 criterios mayores * 1 mayor y 3 menores * 5 menores. Posible Endocarditis: 1 mayor y 1 menor 3 menores. Si hay bacteremia por un germen altamente productor de endocarditis (S viridans, S bovis, HACEK, S aureus E faecalis) , se tienen en cuenta, especialmente si no hay foco alternativo aparente. Se requieren 2 hemocultivos tomados ms de 12 de horas de diferencia; 3 la mayora de 4 tomados (tiempo entre el primer y ltimo hemocultivo tomado de al menos 1 hora) Cultivo positivo para C burnetti IgG > 1:800. En la ecocardiografa se describe: masa ecodensa, mvil; absceso peri-anular nueva dehiscencia de la prtesis valvular. Criterios menores: - Bacteremia intermitente - Fiebre - Eventos emblicos mayores - Fenmeno vascular no emblico (lesiones de Janeway ndulos de Osler) - Enfermedad valvular previa usuario de drogas IV. * Ecocardiografa. Cundo ecocardiografa tras-esofgica? Si la ventana acstica no es buena; si la sospecha de endocarditis es alta (dada por vlvula protsica, bacteremia por S aureus, bloqueo auriculoventricular reciente); si el paciente tiene vlvula protsica (para observar el rea peri-valvar); si la ecocardio transtorcica fue negativa, pero hay alta sospecha; si se observaron caractersticas ecocardiogrficas de alto riesgo (vegetaciones grandes y mviles; insuficiencia valvular; extensin peri-valvular; disfuncin ventricular secundaria); si el paciente tiene factores de riesgo para la enfermedad (enfermedades congnitas cardacas), soplo cardaco nuevo, falla cardaca.

Cundo est indicada la ciruga? * Vegetacin: - Si persiste despus de embolia sistmica. - Si hay grandes vegetaciones (>10 mm en su dimetro mayor en valva mitral anterior) - Ms de un evento emblico durante las 2 primeras semanas de tratamiento antimicrobiano. * Disfuncin valvular: - Insuficiencia mitral artica agudas con signos de falla cardaca. - Falla cardaca que no responda a la terapia mdica. - Perforacin valvular o ruptura. * Extensin peri-valvular - Dehiscencia valvular, ruptura fstula. - Bloqueo cardaco nuevo. - Grandes abscesos extensin del absceso a pesar de terapia indicada. Cundo repetir la Ecocardiografa? si las imgenes transtorcicas son negativas si se detect en esa ventana extensin peri-valvular; si persiste la sospecha clnica (10 das despus de la ecocardiografa inicial); si se agravan los sntomas clnicos de falla cardaca descompensada. Tambin en ciertas circunstancias de forma intra-operatoria; al finalizar la terapia para establecer la funcin valvular basal y tanto la morfologa como la funcin ventricular. TERAPIA ANTIMICROBIANA. - El conteo del antibitico inicio a partir de la negativizacin del primer hemocultivo, si ste fue positivo. - Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta documentarse aclaramiento de la infeccin. - En paciente con vlvula nativa, que le vaya a ser reemplazada por vlvula protsica, debe darse un esquema de vlvula protsica, no de vlvula nativa en el pos-operatorio. Si el cultivo es positivo de la vlvula resecada, se da curso completo de antibitico desde el principio. - El tratamiento antibitico, si se emplea combinado, debe darse a la hora ms cercana posible uno y otro agente.

PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS.

-- Abscesos, infeccin diseminada a miocardio, vsceras, artritis sptica, osteomielitis ==> S anginosus. -- Bacteremia por S bovis, amerita descartar malignidad en Colon. -- S viridans: Penicilina (4 semanas) Ceftriaxona ms gentamicina (2 semanas). Vancomicina (si alergia a penicilina, 4 semanas). Si es vlvula protsica: hasta 6 semanas. -- Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das); alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das); vancomicina si hay resistencia. Si vlvula protsica: Oxacilina/rifampicina (ms de 6 semanas)/gentamicina (2 semanas). Si resistencia: vancomicina/rifampicina/gentamicina.

-- Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) penicilina con gentamicina (4-6 semanas); Vancomicina con gentamicina (6 semanas). Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella Streptomicina. Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (accin sulbactam resta capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6 semanas ambos) Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos). Si la resistencia es intrnseca: vancomicina y gentamicina, 6 semanas. Si hay resistencia a penicilina, aminoglucsido y vancomicina: * E faecium: Linezolid (8 semanas) * E faecalis: Imipenem y ampicilina (ms de 8 semanas) ceftriaxona ms ampicilina. -- HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). * Ceftriaxona (4 semanas) Ampicilina Sulbactam Ciprofloxacina. -- Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella). * Vlvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6 semanas) Vancomicina (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6 semanas), ms Cipro (4-6 semanas). * Vlvula prosttica <1 ao: Vancomicina (6S), Gentamicina (2S), Cefepime (6S), Rifampicina (6S) * Vlvula prosttica >1 ao: Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona (6S)/Gentamicina (2S) con sin doxiciclina (6S) Si se documento Bartonella: Doxiciclina (6S), Gentamicina (2S). ==== Ceftriaxona: 2 g/24h Gentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus, repartir en 3 dosis) Vancomicina 30 mg/kg/24h. Dividir en dos dosis. Cefazolina 6g/24h. Dividir en 3 dosis. Rifampicina 900mg/24h. Dividir en 3 dosis. Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Dividir en 6 dosis (para Enterococos) PISTAS CLNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGA. -- Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y resistentes), S coagulasa negativo, S beta hemolticos, hongos, bacilos gram negativos aerobios (incluye P aeruginosa), polimicrobiana. -- Dispositivos cardacos: S aureus, S coagulasa negativo, hongos, bacilos gram negativos aerobios, Corynebacterium.

-- Trastornos genito-urinarios (infeccin), manipulacin del tracto genitourinario (embarazo, parto, aborto): Enterococos, Streptococo del grupo B (agalactiae), L monocytogenes, bacilos gram negativos aerobios, N gonorrhoeae. -- Infecciones recurrentes en piel: S aureus; S beta hemoltico. -- Focos spticos dentales: S viridans, HACEK. -- Alcoholismo, cirrosis: Bartonella, Aeromonas, Listeria, S pneumoniae, S beta hemoltico -- Quemados: S aureus, bacilos gram negativos aerobios, hongos. -- Diabetes: S aureus, S beta hemoltico, S pneumoniae. -- <1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, Bacilos gram negativos aerobios, hongos, Corynebacterium, Legionella. -- >1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, S viridans, Enterococus, hongo, Corynebacterium. -- Exposicin a gatos: Bartonella, Pasteurella, Capnocytophaga. -- Contacto con leche contaminada animales infectadas de granja: brucella, Coxiella burnetii, erysipelothrix. -- Habitante de calle, con piojos: Bartonella. -- SIDA: Salmonella, S pneumoniae, S aureus. -- Pneumona y meningitis asociada: S pneumoniae -- Trasplantados: S aureus, Aspergillus, Enterococus, Candida. -- Lesiones gastrointestinales: S bovis, Enterococus.