Es tico el uso de placebo como grupo control en eac?

En general se puede decir que hay dos formas de establecer los efectos de un tratamiento: mediante estudios observacionales o mediante estudios experimentales. Los estudios observacionales son estudios en los que no se asignan los sujetos a una intervencin sino que se observan los desenlaces de los tratamientos y son tiles para establecer pronstico. La principal desventaja que tienen es la posibilidad de diferencias sistemticas entre los grupos observados, diferentes al tratamiento en s, que llevan a conclusiones equvocas acerca de los efectos del tratamiento. Los ensayos clnicos son estudios en los que las condiciones tales como la seleccin de los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, las evaluaciones de desenlace, el seguimiento, son especificados y controlados por el investigador, con el objetivo que las comparaciones no sean sesgadas. Son estudios experimentales similares a los de laboratorio, en los que se pretende mantener constantes todos los factores diferentes a la intervencin para poder medir su efecto real. El efecto total de un tratamiento se podra decir que es debido a la suma de varios factores: a. La historia natural de la enfermedad: Muchas enfermedades tienen una tendencia a la auto-resolucin y este hecho puede influir, al menos parcialmente, en el efecto que tiene un tratamiento sobre dicha enfermedad. b. La "regresin a la media": Los valores extremos en las mediciones que hacemos a los pacientes o en su riesgo de enfermar, tienden a normalizarse en ausencia de un tratamiento. c. El efecto "Hawthorne" o efecto halo: Los sujetos que participan en un experimento reciben una atencin especial y ellos por su parte tienen una tendencia a mejorar su comportamiento ya que reciben tal inters y atencin dentro del estudio, independientemente de la intervencin que estn recibiendo. Los pacientes desean complacer a sus mdicos y hacerlos sentir exitosos. De otra parte los pacientes que aceptan participar desean que se obtengan "buenos" resultados por su participacin. Esto se denomina efecto "Hawthorne" o efecto halo. d. Efecto placebo: Se ha observado que el administrar un placebo con conviccin a un paciente, alivia sntomas severos tales como: dolor postoperatorio, nusea o prurito en cerca de una tercera parte de los pacientes. Este efecto se puede medir solamente si reconocemos todos los dems factores que influyen en el efecto de un tratamiento y que se citaron previamente. Es importante precisar que la nica forma vlida de determinar el "efecto placebo" es una comparacin de los efectos entre

pacientes enmascarados que reciben placebo y aquellos que no recibieron ningn tratamiento (ni medicamento activo ni placebo). (9,10) La utilidad de un tratamiento slo se puede juzgar al comparar sus resultados con los obtenidos con otra alternativa de accin. Un punto crtico a considerar en el diseo del ensayo clnico es el grupo de comparacin.Teniendo en cuenta los factores mencionados en el efecto de un tratamiento, existen varias alternativas de grupo control. 1. No intervencin: Con este grupo se pretende responder la pregunta de si los pacientes que reciben el tratamiento experimental tienen desenlaces diferentes que aquellos que no reciben nada. El comparar un grupo asignado a tratamiento experimental con un grupo asignado a "no tratamiento" permite medir el efecto total del cuidado de salud y sus efectos especficos e inespecficos. Permite tambin medir el efecto del tratamiento por encima del efecto "halo" que hace que los pacientes que participan en un ensayo clnico deseen complacer a sus mdicos e informen mejores resultados. 2. Placebo: Un placebo es una intervencin empleada en un ensayo clnico que se administra con la intencin de simular otra que se desea evaluar, debe tener apariencia idntica en cuanto a color, peso, sabor y olor y no puede contener el medicamento en estudio. Puede ser una tableta "inerte", procedimiento "falso" o una interaccin no-teraputica empleada en un ensayo clnico. 3. Control activo: Se emplea un tratamiento activo de demostrada efectividad para comparar y evaluar los efectos de la nueva intervencin. (1,9)

Qu es un placebo?
Segn la definicin del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, un placebo es "una sustancia que, careciendo por s misma de accin teraputica, produce algn efecto curativo en el enfermo, si ste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal accin." Existe una amplia controversia con relacin a la utilizacin o no de placebo en ensayos clnicos. El placebo se emplea con el fin de "enmascarar" tanto a los pacientes como a los clnicos sobre si el paciente est recibiendo el tratamiento experimental o el tratamiento control. De otra parte quienes lo defienden sustentan que permite determinar la parte del efecto del tratamiento que lo diferencia del cuidado rutinario. La importancia del enmascaramiento es que permite evitar errores sistemticos o sesgos que se pueden presentar al determinar la eficacia de una intervencin.

a. Sesgo de contaminacin: Si los investigadores o los pacientes saben que el paciente est asignado al grupo placebo pueden administrarle adems el tratamiento activo por fuera del ensayo. b. Sesgo de co-intervencin: Cuando los investigadores o los pacientes saben que ste est recibiendo placebo pueden agregar otros tratamientos que pueden mejorar los desenlaces. c. Sesgo de "confirmacin": Si el clnico conoce el grupo al que pertenece el paciente va a estar ms o menos inclinado a buscar y reportar efectos adversos leves, mejora o deterioro clnico. d. Sesgo de informacin: Si el paciente sabe cul es el tratamiento que est recibiendo va a tener mayor o menor inclinacin a informar eventos leves, mejora o deterioro, sntomas y efectos secundarios. Una reciente revisin de la Declaracin de Helsinki (8) plantea: "El uso del placebo o de "no tratamiento", es aceptable en estudios donde no hay una intervencin de comprobada eficacia o en aquellos casos en que por razones contundentes y cientficamente slidas el uso del placebo es necesario para determinar la eficacia o seguridad de una intervencin y que los pacientes que reciben el placebo o no reciben tratamiento no son sujetos a ningn riesgo de dao serio o irreversible." El uso de placebo en un ensayo clnico puede tener ventajas y desventajas: Entre las ventajas est la capacidad de demostrar eficacia; la supuesta capacidad de medir la eficacia y seguridad "absoluta", es decir aquella que se debe solamente a la intervencin; la eficiencia del diseo puesto que permite detectar diferencias con el grupo de tratamiento con tamaos de muestra menores y por ltimo evita los sesgos asociados con el sujeto y el investigador. Entre las desventajas se plantean los aspectos ticos; la reticencia de los clnicos o de los pacientes para reclutar pacientes o la decisin temprana de los pacientes de retirarse del estudio debido a que suponen estar asignados al grupo placebo; la generalizabilidad de los resultados, ya que en estudios controlados con placebo se tienden a incluir sujetos con enfermedades en etapas ms tempranas, leves o con buen pronstico; por ltimo la informacin derivada de comparar un tratamiento nuevo con un placebo no nos responde la inquietud de si ste es superior, igual o peor que la terapia convencional, lo cual es importante en la prctica clnica. A pesar de todas las controversias actuales, un hecho real es que el primero de los estndares requeridos para la validacin de nuevos tratamientos por parte de la FDA es que se demuestre que el tratamiento nuevo es efectivo en el sentido de ser superior al placebo. Teniendo en cuenta que los ensayos que incluyen placebo son ms eficientes, se acelera el proceso de aprobacin por los entes reguladores, lo que los eticistas cuestionan duramente. La controversia tica y epistemolgica continuar antes de abandonar el uso de placebo en los ensayos clnicos o de estudiar en profundidad, como ya se ha empezado a hacer, los mecanismos subyacentes al efecto placebo para potencializarlos en la relacin mdico-paciente y as mejorar los desenlaces tanto en los experimentos como en la prctica clnica. (11-17)

Declaracin de Helsinki (1964). Producto de la 18 Asamblea Mdica Mundial de Helsinki (Finlandia), recoge disposiciones para guiar a los mdicos y a otras personas en la investigacin biomdica que involucre seres humanos. Se incluye la investigacin de material humano o de informacin identificables. Entendindose que la medicina se basa en la investigacin, es claro tambin que sta en muchas ocasiones tiene que recurrir a la experimentacin en seres humanos. Luego, en este tipo de investigaciones la preocupacin principal deber ser siempre el bienestar de los seres humanos, incluso por encima de la ciencia y de la sociedad, aclarndose que el propsito de stas es mejorar los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos, como tambin el comprender la etiologa (origen) y patogenia (origen y desarrollo) de las enfermedades. Esta Declaracin pas a ser la norma internacional sobre tica de la investigacin biomdica que recogi el espritu del Cdigo de Nuremberg para perfeccionarlo desde un punto de vista procedimental y sustantivo. Su origen se debe en parte al Desastre de la Talidomida que en 1962, llev a los principales organismos dedicados al control de medicamentos (entre ellos la FDA estadounidense) a tomar medidas serias para regular ms estrictamente la investigacin clnica, superando la tesis de la autorregulacin como suficiente, asimismo, a incorporar la Enmienda Kefauver-Harris que oblig a la presentacin de pruebas cientficas de eficacia y seguridad para todo producto nuevo que se vaya a utilizar en seres humanos. El aspecto tico incorporado fue, el Consentimiento Informado del Representante legal. En 1975 a raz de las denuncias de Beecher y Papworth (1966-1967), se adicionaron como aspectos ticos los Comits de tica en Investigacin. La Declaracin se constituy en la piedra angular de referencia internacional en tica de la investigacin. La introduccin en la versin de 1975 de la revisin de las investigaciones por comits de tica, as como la inclusin de resguardos para el uso de placebos en la versin de 1996, y finalmente, las garantas de continuidad de tratamiento en la versin del ao 2000, marcaran puntos relevantes de esta norma internacional que tendra un amplio impacto en las normativas de distintos pases y en otras normas internacionales tales como las Guas CIOMS-OMS. Los principios ticos de la Declaracin de Helsinki se resumen en: Diseo cientfico y experiencias previas en animales Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su inters por sobre los de la ciencia y la sociedad Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo.

Ha sido enmendada por la Asamblea 29 Mdica Mundial de Tokio de 1975 (manifiesto sobre proceder mdico ante casos de tortura y otros tratamientos o castigos degradantes, inhumanos o crueles, en relacin con la detencin y prisin de un ser humano); por la Asamblea 35 Mdica Mundial de Venecia Italia de 1983 (es deber del mdico curar, aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de sus pacientes, an en caso de enfermedad incurable o de malformacin); por la Asamblea 41 Mdica Mundial de Hong Kong en 1989 (sobre el maltrato de ancianos); por la Asamblea 48 de Somerset West Sudfrica de 1996 (sobre la planificacin familiar y el derecho de la mujer a la anticoncepcin) y la Asamblea 52 Mdica Mundial de Edimburgo, Escocia de 2000 (uso de placebos en estudios controlados). Tambin se hizo una nota aclaratoria sobre el pargrafo 29 en la Asamblea General de Washington 2002 (La Asociacin Mdica Mundial reafirma su posicin en cuanto al cuidado que se debe tener al utilizar ensayos con placebo y que, en general, esta metodologa slo debera ser utilizada en ausencia de una terapia probada ya existente. No obstante, un ensayo con placebo puede ser ticamente aceptable, incluso si la terapia probada est disponible, siempre que se cumplan condiciones como cuando por razones apremiantes y cientfico-metodolgicas su utilizacin sea necesaria para determinar la eficacia o seguridad de un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico, o cuando se investiga un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico de importancia menor y los pacientes que reciben el placebo no estn sometidos a cualquier riesgo adicional de perjuicio grave o irreversible). Asimismo, hubo aclaracin del Prrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 y revisada en la 59 Asamblea General, Sel. Corea en octubre 2008 relacionado con los aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos

Problemas ticos con estudios pasados Problemas ticos El artculo de Beecher y la mayor conciencia pblica arroj luz sobre problemas ticos en la investigacin, tales como: 1. Falta de consentimiento informado. 2. Coercin o presin excesiva sobre voluntarios (o sobre un padre o madre para que aceptara someter a su hijo a investigacin). 3. Uso de una poblacin vulnerable. 4. Explotacin de una poblacin vulnerable. 5. No proporcionar informacin. 6. No proporcionar el tratamiento disponible. 7. No proporcionar informacin sobre los riesgos. 8. Poner a los sujetos en riesgo. 9. Los riesgos para los sujetos superan los beneficios.

10. Engao. 11. Violacin de derechos. Estudios histricos Cada uno de los siguientes casos mostr tener uno o ms de los problemas ticos enumerados anteriormente. Estudio de la hepatitis de Willowbrook En 1956, en una institucin para nios con retraso mental de Staten Island, Nueva York, se inici un estudio para determinar la historia natural de la hepatitis viral y para probar la eficacia de la globulina gamma como un agente para inocular contra la hepatitis. Se infect deliberadamente a los nios con una forma leve de hepatitis. Los investigadores defendieron el estudio afirmando que la mayora de los nios recin llegados se infectaran de hepatitis dentro de los primeros 6 a 12 meses de estar en la institucin. Si bien se obtuvo el permiso de los padres, stos no fueron plenamente informados de los posibles riesgos que implicaba el estudio. Existe evidencia de que se hizo creer a los padres que si no firmaban el formulario de consentimiento los nios no seran inscritos en la escuela. Problemas ticos: explotacin de un grupo de sujetos vulnerable, no proporcionar informacin sobre los riesgos, coercin o presin excesiva sobre los padres para que aceptaran someter a sus hijos. Munson Estudio de una enfermedad crnica con judos En 1963 se inyectaron clulas cancerosas vivas a pacientes seniles sin su conocimiento, como parte de un estudio de inmunidad al cncer. Como los investigadores crean que las clulas seran rechazadas, decidieron no informar a los pacientes ni buscar su consentimiento, por temor a asustarlos. Problemas ticos: falta de consentimiento informado, uso de un grupo de sujetos vulnerable. Levine Estudio de la anticoncepcin de San Antonio En San Antonio, Texas, cierto nmero de mujeres estadounidenses de origen mexicano particip en un estudio realizado en 1971, cuyo objetivo era determinar los efectos secundarios de un anticonceptivo oral. Las mujeres acudieron a la clnica en busca de anticonceptivos. Sin ellas saberlo, el estudio fue diseado de tal manera que la mitad de las mujeres recibieran anticonceptivos orales durante la primera mitad del estudio y despus se les cambiara a placebo. A las mujeres que inicialmente se les dio placebo se les dio el anticonceptivo oral durante la segunda

mitad del estudio. Diez de las 76 participantes resultaron embarazadas mientras tomaron el placebo. Problemas ticos: falta de consentimiento informado, uso de un grupo de sujetos vulnerable, los riesgos a las sujetos superaron los beneficios. Levine Estudio de intercambio en el saln de t El estudio se plane de tal manera que primero se obtuviera informacin sobre prcticas homosexuales en baos pblicos y luego se llevara a cabo una investigacin sobre los hombres que participaron de los actos. El investigador encubri su identidad y se gan la confianza de los hombres actuando como "vigilante". El investigador identific a 100 participantes activos rastreando los nmeros de las placas de matrcula de sus autos. Un ao despus de completar el estudio inicial de observacin directa de actos homosexuales, el investigador distribuy una "encuesta de salud social" en las comunidades donde saba que vivan los participantes. Problemas ticos: uso de una poblacin vulnerable, refuerzo de la imagen de que los cientficos sociales recurren al engao despreocupadamente cuando realizan investigaciones, falta de consentimiento informado. Warwick Estudio de obediencia a la autoridad (Estudio Milgram) El propsito de este estudio fue determinar la respuesta a la autoridad en humanos normales. Los investigadores les dijeron a los voluntarios reclutados que el propsito del estudio era estudiar el aprendizaje y la memoria. Se le dijo a cada sujeto que enseara a un "estudiante" y que castigara los errores de ste administrando niveles crecientes de choques elctricos. El "estudiante" era cmplice del investigador y fingi ser un mal estudiante y sentir dolor y hasta perder el conocimiento a medida que el sujeto aumentaba la intensidad de los choques elctricos. El 63% de los sujetos administraron choques mortales; algunos incluso despus de que el "estudiante" afirmara padecer del corazn. Algunos de los sujetos, tras ser "interrogados" acerca del estudio, sufrieron crisis emocionales graves. Problemas ticos: engao, daos psicolgicos imprevistos Estudio de la sfilis del Servicio de Salud Pblica (1932-1971) Iniciado por el Servicio de Salud Pblica, este estudio se dise para documentar la historia natural de la sfilis en hombres afroamericanos. Cuando se comenz el estudio no haba ningn tratamiento conocido para la sfilis. Se inscribi en el estudio a cientos de hombres con sfilis y a cientos de hombres sin sfilis (que sirvieron de controles). Se reclut a los hombres sin contar

con su consentimiento verdaderamente informado. Deliberadamente se les inform mal acerca de la necesidad de llevar a cabo ciertos procedimientos. Por ejemplo, se les dijo que era necesario realizar extracciones de lquido de la espina dorsal y que stas eran "tratamiento gratuito". Incluso despus de que, en la dcada de 1940, se encontr que la penicilina era un tratamiento seguro y eficaz para la sfilis, se priv a los hombres del uso de antibiticos. Se sigui estudiando a estos hombres hasta 1972, cuando aparecieron en la prensa nacional los primeros informes pblicos del estudio. El estudio result en 28 muertes, 100 casos de discapacidad y 19 casos de sfilis congnita. Levine Problemas ticos: falta de consentimiento informado, engao, no proporcionar informacin, no proporcionar el tratamiento disponible, poner en riesgo a los hombres y a sus familias, explotacin de un grupo de sujetos vulnerable que no se beneficiara de participar. Los Principios Belmont tica de la investigacin desde la dcada de 1970 El estudio de la sfilis del Servicio de Salud Pblica (PHS por Public Health Service) se encuentra entre los estudios ms influyentes en la conformacin de las percepciones pblicas sobre la investigacin con sujetos humanos. Despus de que la prensa delatara lo ocurrido en dicho estudio, el Congreso de Estados Unidos form un panel que recomend disear e implementar regulaciones federales para proteger en el futuro a los sujetos de investigacin humana. Posteriormente, se promulgaron regulaciones federales, entre las que se incluy la Ley de Investigacin Nacional (National Research Act), 45 Cdigo de Regulaciones Federales 46 y 21 Cdigo de Regulaciones Federales 50. La Comisin Nacional En 1974, el Congreso autoriz la formacin de la Comisin Nacional para la Proteccin de Sujetos Humanos en la Investigacin Biomdica y de Comportamiento, conocida como La Comisin Nacional por la mayora de las personas que participanen investigacin. El Congreso encomend a la Comisin Nacional identificar los principios ticos bsicos que fundamentan la conducta en la investigacin humana; estudiar los escritos y anlisis que se haban producido hasta ese momento y preguntarse: "cules son los principios ticos bsicos que se utilizan para juzgar la tica de la investigacin con sujetos humanos?" El Congreso tambin pidi a la Comisin Nacional que desarrollara pautas para garantizar que la investigacin con humanos se realizara de acuerdo con dichos principios.

El Informe Belmont La Comisin Nacional se reuni y en 1979 public el Informe Belmont. Todo el que realice investigaciones con sujetos humanos tiene la obligacin de leer dicho informe. El Informe Belmont identifica tres principios ticos bsicos que sustentan toda la investigacin con sujetos humanos. Estos principios se conocen comnmente como los Principios Belmont: respeto por las personas, beneficencia y justicia. Respeto por las personas Este principio se encuentra en los escritos del filsofo Emmanuel Kant. Nos exige tratar a los individuos como seres humanos autnomos y no utilizar a las personas como un medio para lograr un fin. Debemos permitir a las personas elegir por s mismas y brindar proteccin extra a aquellos con autonoma limitada. Entre los elementos de la autonoma se incluyen: Capacidad mental, habilidad de comprender y procesar informacin. Voluntariedad, libertad del control o influencia de otro. Por lo tanto, los sujetos tienen autonoma plena cuando tienen la capacidad de comprender y procesar informacin, y la libertad de ofrecerse como voluntarios en investigaciones, sin coercin o influencia indebida por parte de otros. Entre las reglas derivadas del principio del respeto por las personas se incluyen: El requisito de obtener consentimiento informado. El requisito de respetar la privacidad de los sujetos de investigacin. Beneficencia Este principio nos responsabiliza a minimizar los daos y maximizar los beneficios. Entre las reglas derivadas correspondientes se incluyen: El requisito de utilizar el mejor diseo de investigacin posible para maximizar los beneficios y minimizar los daos. Los requisitos de garantizar que los investigadores sean capaces de ejecutar los procedimientos y controlar los riesgos. La prohibicin de realizar investigaciones que carezcan de una relacin riesgo-beneficio favorable. Justicia

El principio de justicia nos exige tratar a las personas justamente y disear investigacin de manera que sus cargas y beneficios sean compartidos equitativamente. Entre las reglas derivadas se incluyen: El requisito de seleccionar sujetos equitativamente. El requisito de evitar la explotacin de poblaciones vulnerables o poblaciones de conveniencia. Equilibrio entre los tres principios La Comisin tuvo la intencin de que cada uno de los tres principios tuviera la misma fuerza moral; lo cual significa que en ciertas situaciones los tres principios podran estar en conflicto entre s. Por ejemplo, se podra derivar del principio del respeto por las personas que se debiera limitar la participacin de nios en investigaciones, porque stos no son capaces de tomar decisiones por s mismos. Sin embargo, del principio de justicia se podra derivar que se debe involucrar a nios en estudios porque as se les brindara la oportundad de beneficiarse de la investigacin. El Informe Belmont afirma que un principio no siempre pesa ms que otro. Ms bien, tenemos que considerar cada caso en particular y basarlo en sus propios mritos a la luz de los tres principios. Normas ticas para la investigacin que nos orientan actualmente En los ltimos aos, informes de estudios poco ticos, entre los que se incluyen investigaciones sobre la transferencia de genes, el cncer e investigaciones psiquitricas, han elevado todava ms la conciencia pblica sobre estos asuntos. A continuacin se presentan dos ejemplos recientes: Muerte de una voluntaria normal El 31 de marzo de 1996, una estudiante asitico-americana de 19 aos de edad, de la Universidad de Rochester, respondi a un anuncio que solicitaba sujetos de estudio que se sometieran a una broncoscopia para cosechar macrfagos alveolares. La broncoscopia fue difcil y requiri numerosas dosis de lidocana tpica. Los investigadores repetidamente preguntaron a la sujeto si deseaba continuar, a lo cual sta responda afirmativamente con la cabeza. El estudio se complet, pero la sujeto regres al hospital con paro cardaco ocasionado por una sobredosis de lidocana, y falleci el 2 de abril de 1996. Una investigacin sobre su muerte revel que el protocolo no limit las dosis de lidocana, que las dosis no fueron documentadas, que la sujeto no fue observada despus de la broncoscopia y que las concentraciones de lidocana fueron aumentadas sin la aprobacin del IRB. Muerte en un ensayo de terapia con genes

En el otoo de 1999, Jesse Gelsinger, de 18 aos de edad, falleci a consecuencia de su participacin en un ensayo de transferencia de genes. Jesse padeca de una afeccin metablica infrecuente llamada "sndrome de deficiencia de transcarbamilasa ornitina" (OTC por ornithine transcarbamylase deficiency), que estaba siendo controlada con medicamento y dieta. Los investigadores estaban probando una tcnica innovadora que utiliza la transferencia de genes de adenovirus. Poco despus del tratamiento, Jesse Gelsinger experiment insuficiencia de varios rganos y posteriormente falleci. Este caso catapult la investigacin con sujetos humanos hacia los medios de comunicacin nacionales. Serias preocupaciones relacionadas con conflictos de intereses, el monitoreo de la seguridad de los datos y el consentimiento informado han hecho del caso Gelsinger una ilustracin contempornea de las dudas continuas en torno a la integridad tica de la investigacin con sujetos humanos. Este caso ha instigado deliberaciones sobre todos estos temas controversiales. Aplicacin de los Principios Belmont La necesidad de proteger a los sujetos humanos por medio de la tica de la investigacin y de regulaciones es tan imperiosa en la actualidad como siempre lo ha sido. La aplicacin de los Principios Belmont a nuestros estudios es un comienzo importante: Del principio de respeto por las personas necesitamos obtener consentimiento informado inicial y continuadamente. Necesitamos evaluar si la investigacin permite a los sujetos retirarse de la misma y si mantiene el bienestar de cada sujeto. Del principio de beneficencia necesitamos evaluar el valor social y cientfico de la investigacin, su validez cientfica y determinar si la investigacin tiene una relacin riesgo-beneficio favorable. Del principio de justicia necesitamos evaluar si existe una seleccin imparcial de sujetos. Tambin necesitamos evaluar los criterios de inclusin y exclusin y los mtodos de reclutamiento. Aplicacin de la tica en la investigacin Entre las consideraciones adicionales sobre la tica de la investigacin se incluyen las siguientes: Relacin del investigador principal (IP) con el personal Un IP responsable: Tendr la habilidad para dirigir a un equipo. Alentar la formulacin de preguntas por parte de colegas y del personal.

Pondr atencin a las preocupaciones del personal de investigacin, ya que ellos podran ser los primeros en identificar problemas del protocolo y de conformidad con las regulaciones. Llegar a un consenso con el equipo de investigacin. Eliminar la intimidacin proveniente de aquellos que estn en puestos de supervisin. Las relaciones de autoridad no estn limitadas al IP y al personal, sino que tambin incluyen la autoridad del patrocinador sobre el IP, la autoridad del IP sobre el sujeto y la autoridad del protocolo sobre el IP. Relacin investigador-sujeto El investigador tiene que proteger los derechos, el bienestar y la seguridad del sujeto por encima de todas las dems preocupaciones personales y cientficas. La relacin entre el investigador y el sujeto es similar a la relacin mdico-paciente, pero se diferencia en los siguientes aspectos: Se requiere consentimiento informado para participar en investigacin. Ejemplo: Supongamos que una paciente insiste en que no desea escuchar sobre los riesgos, beneficios y alternativas de cierto procedimiento mdico propuesto. Insiste que el mdico decida por ella. Muchos diran que es tico que el mdico proceda con el tratamiento, siempre que est convencido de lo que ms conviene a los intereses de la paciente. En la investigacin el asunto es ms complejo y la relacin es ms formal. Si se le da un formulario de consentimiento a un sujeto potencial y ste no desea leer el documento y simplemente pregunta: "dnde firmo?, el investigador debe insistir ticamente que el sujeto ponga atencin a la descripcin del estudio y a otra informacin importante que tiene que darle. El investigador debe insistir que el sujeto potencial lea y comprenda el documento de consentimiento. Si el sujeto se rehsa a leerlo y a escuchar la relacin completa de la informacin sobre la investigacin, entonces el investigador tiene la obligacin tica de prohibir que el sujeto se inscriba en el estudio. Retirarse de un estudio es a discrecin del sujeto. Ejemplo: Un sujeto de investigacin, sano, se inscribe en un estudio farmacocintico de un medicamento que se sabe causa ansiedad y sentimientos de desconfianza. Despus de recibir dos dosis, el sujeto declara que ya no confa en los investigadores e indica que se retirar del estudio. El investigador dice: "El est hablando por efecto del medicamento" e intenta proseguir con el procedimiento. Un investigador tico permitir a los sujetos retirarse por cualquier motivo o sin ningn motivo. Desde luego, un investigador tiene que hacer lo que sea necesario para la seguridad del sujeto; en el ejemplo anterior, el investigador

debera asegurarse de que el equilibrio emocional del sujeto regrese a lo normal. Los investigadores deben ser sensibles a las relaciones de poder. Ejemplo: Es comn en laboratorios de ciencia bsicos obtener sangre de voluntarios normales, generalmente del personal del laboratorio de investigacin. Algunos donadores de sangre tienen venas difciles y se podra requerir pincharlos varias veces para extraerles sangre. A pesar del mayor dolor ocasionado por tener que pincharlos varias veces, los miembros del personal del laboratorio de un investigador podran sentirse obligados a decir: "Pncheme, no me importa; las agujas no me importan". Los investigadores responsables deben reconocer el problema y excusar a tal persona del estudio. El investigador debe decir algo as como: "Ests experimentando ms dao que el sujeto promedio. Buscar a alguien ms para que participe en el estudio; alguien que no experimente la misma ansiedad y dao". El investigador tiene una relacin fiduciaria de carcter moral con el sujeto. Ejemplo: Hay conflictos de intereses tan grandes que hasta un investigador moral tendra dificultad para tomar la decisin correcta. Si hacer lo que sea correcto para el sujeto significa perder 10 millones de dlares, muchos de nosotros podramos ser susceptibles a tomar la decisin equivocada. Depende del IRB detectar y minimizar estos conflictos de intereses. Sin embargo, tambin depende del investigador evitar quedar envuelto en estos conflictos insostenibles. Pauta 11 Eleccin del control en ensayos clnicos Como regla general, los sujetos de investigacin en el grupo control de un ensayo de diagnstico, terapia o prevencin, debieran recibir una intervencin de efectividad comprobada. En algunas circunstancias, puede ser ticamente aceptable usar un control alternativo, tal como placebo o "ausencia de tratamiento". El placebo puede usarse: Cuando no existe una intervencin de efectividad comprobada; cuando la omisin de una intervencin de efectividad comprobada expondra a los sujetos, a lo sumo, a una molestia temporal o a un retraso en el alivio de los sntomas,o cuando el uso de una intervencin de efectividad comprobada como control no producira resultados cientficamente confiables y el uso de placebo no aadira ningn riesgo de dao serio o irreversible para los sujetos. 2. Ensayos clnicos controlados

Se comparan los efectos del nuevo tratamiento con la evolucin de las personas que no han recibido terapia alguna o que reciben placebo o el tratamiento habitual. Se selecciona las personas que reciben el tratamiento experimental y las que constituyen el grupo control. El comparar con placebo (una sustancia o procedimiento farmacolgico o biomdicamente inerte para la condicin del paciente) tiene la finalidad de poner en evidencia un determinado efecto teraputico (generalmente fase II), mientras que comparar con un frmaco activo tiene la finalidad de mostrar una diferencia en la relacin beneficio/riesgo en una situacin clnica concreta (generalmente fase III). Los miembros de un grupo control paralelo deben presentar similares caractersticas: enfermedad, edad, sexo, caractersticas demogrficas y sociales, concurrentes. 3. Ensayos clnicos controlados aleatorizados Una forma de establecer un grupo control es la aleatorizacin, que consiste en la seleccin al azar, aleatoria, de quienes van a estar en el grupo control y de quienes van a beneficiarse de la terapia experimental. El ensayo clnico aleatorio es el artilugio metdico ms representativo de la medicina moderna en su vertiente biolgica. El ensayo supone que se comparan intervenciones, medicamentos o dispositivos en forma tal que pueda aseverarse si una o ms son mejores que sus equivalentes, si agregan alguna ventaja o promueven algn beneficio. Se necesita la comprobacin cientfica de la eficacia de los tratamientos. Se recurre a la medicin comparativa usando la estadstica. Las pruebas clnicas controladas son a veces necesarias para confirmar que un efecto observado, como la reduccin en la mortalidad de una enfermedad, es resultado de una intervencin particular ms que el resultado de una variable desconocida en la poblacin paciente. En pruebas clnicas controladas, un grupo recibe la terapia experimental, mientras que un grupo control recibe no tratamiento, una terapia estndar o un placebo para determinar si la terapia experimental es ms efectiva y segura que la terapia estndar o el placebo. El procedimiento estndar es asignar sujetos al grupo experimental o control al azar para evitar sesgos y otras variables que distorsionen los resultados. Como proteccin adicional se usa la retencin de informacin: el sujeto puede no saber en que grupo est (simple ciego) o ni el sujeto ni el investigador lo sabe (doble ciego). Grado de enmascaramiento Abierto o no ciego: Tanto el sujeto como el investigador conocen el grupo de tratamiento o control al que ha sido asignado Simple ciego: El sujeto desconoce el grupo de tratamiento o control al que pertenece Doble ciego:Tanto el sujeto como el investigador desconocen la asignacin a los grupos de tratamiento o control Evaluacin ciega por terceros: En estos ensayos se recurre, para evaluar

la respuesta, a una persona que desconoce el tratamiento o control que est recibiendo cada sujeto El mdico investigador debe informar de la forma en que se est llevando a cabo la investigacin y obtener consentimiento de los sujetos. En trabajos de esta naturaleza no se puede exponer a placebos o a tcnicas nuevas a personas en las que se presume su agravacin en caso de no usarse la terapia hasta entonces ms eficaz.