Texto - Abordagem Diagnóstica e Terapêutica Do AVC Isquêmico Agudo - HSL

Diretrizes Assistenciais do Hospital Srio-Libans
ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO AGUDO
Documento proposto pelo Comit de Diretrizes Assistenciais do HSL. Verso Inicial preparada pelo Dr. Ayrton Roberto Massaro
Contm alteraes aprovadas na reunio com Corpo Clnico ocorrida em 31-05-2006 (em marca-texto amarelo) Mantida em consulta pblica at 31-07-2006 Opinies e sugestes podem ser enviadas para os e-mails abaixo.
Ayrton Roberto Massaro neurologista consultor Luiz Francisco Cardoso coord. unidade cardiovascular Guilherme Schettino coord. unidade de terapia intensiva Jorge Mattar coord. pronto atendimento Marcos Docema radiologia HSL Renata Lourenzen coord. de enfermagem Francisco Torggler coord. diretrizes assistenciais
massaro@neuro.epm.br uco@hsl.org.br uti@hsl.org.br jorge.mattar@hsl.org.br kamafa@uol.com.br renata.lourenzen@hsl.org.br francisco.torggler@hsl.org.br
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Proposta de Programa de Atendimento Integrado ao Paciente com AVC

Hospital Srio-Libans
Sumrio:
1. Objetivo 2. Nveis de Evidncia das Diretrizes e Recomendaes Internacionais 3. Epidemiologia do AVC no mundo e no Brasil 4. Identificao do paciente com AVC agudo 4.1.Programas Educacionais 4.2.Diagnstico Diferencial de AVC na Emergncia 4.3.Escalas para a identificao de AVC 4.4.Diagnstico diferencial de AVC isqumico e hemorrgico 4.5 Cdigo AVC 5. Suporte Clnico e Neurolgico na Emergncia 5.1.Monitorizao respiratria 5.2.Monitorizao da presso arterial 5.3.Temperatura e glicemia 5.4.Avaliao Clnica e Monitorizao Neurolgica Inicial A. Nvel de conscincia B. Tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico). C. Localizao do AVC isqumico; D. Gravidade do dficit neurolgico do paciente com AVCI. 5.5.Investigao diagnstica na fase aguda do AVC A. Imagem B.Exames Laboratoriais, ECG e RX de trax. 6. Programa de Atendimento Integrado FASE I 6.1 Pr-hospitalar e Sala de Emergncia do Pronto-Atendimento A. Objetivos da equipe B.Necessidades educacionais para as equipes
C.Integrao intra-departamental dos profissionais que atendem o paciente nesta fase. 6.2. Avaliao da isquemia cerebral por mtodos de neuro-imagem A. Objetivos da equipe B. Treinamento C. Integrao intra-departamental dos profissionais 6.3. Orientao para assinatura do termo de consentimento (TCLE) A. Objetivos da equipe B. Treinamento C. Integrao intra-departamental dos profissionais 7. Tratamento especfico do AVC isqumico agudo 7.1 AVC isqumico < 3 horas A. Adminstrao do rtPA B. Protocolo de recanalizao com Doppler transcraniano C. Manejo das complicaes clnicas com o uso de rtPA D.Cuidados especficos para evitar complicaes clinicas e neurolgicas 7.2 Manejo do AVC isqumico entre 3 6 horas 7.3 Manejo do AVC isqumico aps as primeiras 6 horas 7.4 Medidas clnicas que devem ser adotadas na Unidade NCV 7.5. Avaliao do subtipo de AVC isqumico para preveno secundria 7.6 Tratamento intensivo da hipertenso intracraniana 7.7 Alta hospitalar 8. Programa de Atendimento Integrado FASE II 8.1 Unidade NCV e Intensiva Neurolgica 8.2 Integrao intra-departamental da equipe 9. Indicadores de Qualidade do Atendimento 9.1 reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC 9.2 Tempo de Atendimento na fase aguda do AVC 10. Indicadores de Prognstico 11. Metas para atendimento na fase inicial do AVC isqumico 12. Indicadores de Processo
1. Objetivo O objetivo deste documento colaborar para o suporte tcnicocientfico do projeto de capacitao do Hospital Srio-Libans como um centro de alta complexidade para a Preveno e Tratamento de AVC. Desta forma, necessrio implementar um programa interdisciplinar e interdepartamental para todos os nveis de atendimento do AVC. Esta estrutura deve cobrir todos os nveis de atendimento ao paciente neurolgico vascular, desde o atendimento pr-hospitalar at a preveno primria e secundria. Levando-se em considerao as evidncias clnicas, devem ser includos os seguintes objetivos, tanto em nvel intra como interdepartamental do hospital: 1. Avaliao dos recursos profissionais e hospitalares necessrios para cada fase do atendimento; 2. Criao de uma rede integrada de profissionais capacitados; 3. Discusso e aprovao do algoritmo para o atendimento integrado; 4. Elaborao, discusso e aprovao de protocolos para o tratamento da fase aguda do AVC; 5. Integrao das estratgias existentes de preveno de doenas no Hospital; 6. Treinamento das equipes (staff) que compem os setores envolvidos; 7. Desenvolvimento de mtodos para avaliao do programa; 8. Criao de um banco de dados e indicadores de qualidade; 9. Educao continuada para introduo de novas condutas e algoritmos e atualizaes peridicas. CADEIA DE SOBREVIVNCIA - PROGRAMA DE AVC Tratamento Horizontal do Paciente com AVC agudo
Identificao Pr-Hospitalar Emergncia Unidade NCV
Reabilitao
2. Nveis de Evidncia das Diretrizes e Recomendaes Internacionais As bases cientficas dos protocolos sugeridos foram elaboradas com apoio nas diretrizes da AHA (American Heart Association), EUSI (European Stroke Initiative) e Academia Brasileira de Neurologia. American Heart Association: Nveis de Evidncia AHA-I. Dados de estudos randomizados com baixa possibilidade de falso-positivo e falso-negativo. AHA-II. Dados de estudos randomizados com alta probabilidade de falso-positivo e falso-negativo. AHA-III. Dados de estudos coortes no-randomizados. AHA-IV. Dados de estudos coortes no-randomizados com controles histricos. AHA-V. Dados de estudos de casos. American Heart Association: Recomendaes AHA-A. Suporte de evidncia I. AHA-B. Suporte de evidncia II. AHA-C. Suporte de evidncia III, IV ou V. European Stroke Initiative: Nveis de Evidncia EUSI-I: nvel de evidncia mais elevado. Ensaio clnico controlado e randomizado com amostra de tamanho adequado ou meta-anlise de ensaios controlados e randomizados de grande qualidade. EUSI-II: nvel de evidncia intermedirio. Ensaios randomizados de pequena escala ou objetivos secundrios pr-definidos de ensaios controlados randomizados de maior escala. EUSI-III: nvel de evidncia mais baixo. Sries de casos prospectivas com controle concomitante ou histrico, ou anlise Post-Hoc de ensaios controlados randomizados de larga escala. EUSI-IV: nvel de evidncia indeterminado. Pequenas sries de casos no controladas de concordncia geral apesar da falta de evidncia.
3. Epidemiologia do AVC no mundo e no Brasil Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, ocorrem quase seis milhes de mortes/ano relacionadas ao AVC no mundo, sendo a grande parte nos pases em desenvolvimento. O AVC a terceira maior causa de morte no mundo, aps doenas coronarianas (7,2 milhes) e cncer (7,1 milhes), muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhes) e outras doenas infecciosas como tuberculose (1,6 milhes), que recebem a maioria dos recursos mundiais de sade pblica. Apesar de ter sido relatada uma tendncia para a estabilizao da incidncia em pases desenvolvidos, com o aumento da expectativa de vida, estudos epidemiolgicos mais recentes observaram que esta tendncia parece ter sido anulada. H excees: a Rssia apresenta uma das maiores incidncias de AVC no mundo, devido em parte s recentes mudanas socioeconmicas. No Japo a incidncia de AVC ainda se mantm elevada as razes para isto permanecem discutveis, entre elas, fatores ambientais e genticos. Na maioria dos pases desenvolvidos h uma significativa reduo da mortalidade relacionada ao AVC, em especial no Japo, EUA e Europa Ocidental. Como AVC a principal causa de incapacidade funcional, estes dados indicam a necessidade de se reavaliar o planejamento dos sistemas de sade para incluir medidas de preveno, tratamento hospitalar e reabilitao aos grupos de faixa etria mais elevada, o segmento que mais cresce na populao. Poucos foram os estudos que levaram em considerao a complexidade dos subtipos de AVC. Entre estes foi observada uma variao na mortalidade entre os pacientes com AVC isqumico e hemorrgico. Apesar de haver ntidas diferenas na prevalncia e mortalidade entre as diversas regies brasileiras, decorrentes principalmente das influncias tnicas e scio-econmicas, recentes estatsticas brasileiras indicam que o AVC ainda a causa mais freqente de bito em parte desta populao. Cerca de 129.000 mortes relacionadas ao AVC foram constatadas pela Organizao Mundial de Sade no Brasil em 2002. 4. Identificao do paciente com AVC agudo A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar, e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento. Geralmente o paciente ou algum dos seus familiares ou amigos que identificam os sinais e sintomas de um provvel AVC, a maioria das vezes na residncia. Porm muito destes pacientes e seus familiares no
reconhecem os sinais de alerta do AVC e quando o fazem no os caracterizam como uma emergncia mdica. A dificuldade para identificar estes sinais de alerta, por qualquer razo como desconhecimento ou incapacidade funcional, retardar o transporte at o hospital capacitado para o tratamento de AVC e conseqentemente impedir a utilizao do nico medicamento especfico at o momento indicado para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico agudo, o rtPA. Entre as dificuldades para a identificao dos sintomas encontram-se as incapacidades associadas ao dficit neurolgico, como anosoagnosia, ou mesmo dificuldade de deambulao e de contatar o mdico, principalmente quando no houver acompanhantes (nvel de evidncia: EUSI-III). Quando forem identificados os sinais de alerta para possvel diagnstico de AVC, prefervel que o prprio paciente ou seus acompanhantes chamem o servio de resgate hospitalar. O rpido transporte para o hospital deve ser uma prioridade mxima. O transporte em ambulncia reduz o tempo de chegada ao hospital (nvel de evidncia: EUSI-III). 4.1. Programas Educacionais Estes fatos sugerem a necessidade de uma poltica de educao hospitalar e da populao para a identificao dos sinais e sintomas de AVC. Programas educacionais para alertar os sinais e sintomas para o reconhecimento do AVC entre os pacientes do hospital, bem como corpo clnico e profissionais de sade, devem ser priorizados. AVC uma emergncia mdica e o sucesso do tratamento durante a fase aguda se inicia com a identificao pelo pblico e profissionais da sade dos principais sinais e sintomas de alerta, como acontece com o infarto agudo do miocrdio. A maioria dos pacientes com AVC no recebe o tratamento adequado porque no chega aos hospitais capacitados em tempo hbil. Desta forma o sucesso do tratamento depender de 4 pontos: 1. rpida identificao dos sinais de alerta; 2. imediato encaminhamento para o servio de emergncia; 3. priorizao do transporte pr e intrahospitalar para suspeita de AVC; 4. diagnstico e tratamento rpido atravs de protocolos pr-estabelecidos. Devemos utilizar os seguintes materiais para a identificao dos sinais de alerta pelo pblico leigo. SINAIS DE ALERTA PARA AVC: COMO IDENTIFICAR?
1. 2. 3. 4. 5. SORRIA (observar assimetria da face) LEVANTE OS DOIS BRAOS (observar assimetria de fora) DIGA E LEIA UMA FRASE SIMPLES: ABRA OS OLHOS TEM FORMIGAMENTO DE UM LADO DO CORPO? TEM DOR DE CABEA, TONTURA OU ALTERAO VISUAL?
4.2. Diagnstico Diferencial de AVC na Emergncia O diagnstico clnico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar incio sbito de dficit neurolgico focal ou alterao do nvel de conscincia. O erro na interpretao dos sinais e sintomas do paciente com AVC pode impedir o diagnstico, levando, conseqentemente, a um tratamento inadequado. Entre os pacientes que recebem provvel diagnstico inicial de AVC no servio de emergncia, 5 % a 31% apresentam sinais e sintomas que simulam o diagnstico clnico de AVC (stroke mimics). Muitos destes outros possveis diagnsticos podem ser esclarecidos apenas com um simples exame laboratorial (ex. glicemia), enquanto outros so afastados com a utilizao de mtodos de imagem como a tomografia ou RNM de crnio. O rebaixamento do nvel de conscincia, associado a um dficit neurolgico focal, pode estar presente em alguns pacientes com hipoglicemia. A reduo isolada do nvel de conscincia raramente est associada ao AVC. Na presena de um tumor cerebral, o exame neurolgico pode, em alguns casos, no esclarecer o diagnstico, que muitas vezes s poder ser definido, aps a realizao de uma histria clnica detalhada, associada com a informao obtida pelos exames complementares, como a tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia magntica do encfalo. As crises epilpticas, principalmente quando associadas a um fenmeno deficitrio, podem oferecer alguma dvida inicial no diagnstico. Outras condies, como intoxicao exgena, distrbios metablicos, doenas desmielinizantes, sncope, encefalopatia
hipertensiva e paralisia confundidas com AVC.
de
nervo
perifrico,
tambm
podem
ser
A histria clnica e o exame fsico so as bases para o diagnstico clnico e determinam a estratgia teraputica para os pacientes que chegam aos servios de emergncia com suspeita de AVC. As informaes clnicas devem ser obtidas no somente com o paciente, mas tambm com os familiares, ou outros indivduos que presenciaram o incio do evento, inclusive os membros da equipe de resgate. Esta combinao de informao tornar os dados obtidos mais acurados. A presena de dficit focal neurolgico sbito como dificuldade para falar, perda visual, diplopia, formigamento ou dficit motor e vertigem so relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de ataque isqumico transitrio e AVC. Estudos utilizando exames de imagem identificaram que a presena de paresia facial, dficit motor em membro superior e dificuldade na linguagem aumentam muito as chances do diagnstico correto de AVC. A presena de dficit neurolgico leve, quantificado pela escala de AVC do NIH < 5, aumenta a dificuldade do diagnstico diferencial de AVC. A ausncia de dficit motor, quando associada ausncia dos fatores de risco vascular, em um paciente com quadro clnico progressivo, no afasta o diagnstico de AVC, mas exige do mdico uma maior experincia neurolgica para realizar o diagnstico diferencial nesta fase. Desta forma os neurologistas devem ser e estar envolvidos no atendimento emergencial dos pacientes com AVC, pois podem reduzir o nmero de exames subsidirios necessrios e aumentar a agilidade da identificao e tratamento dos pacientes que apresentam maior risco, como os pacientes com AVC e AIT. O AVC isqumico que envolve o territrio carotdeo pode se manifestar com isquemia retiniana e enceflica (com sndromes neurolgicas que associam dficit de funes corticais, como afasia, e dficit motor e/ou sensitivo). J o AVC isqumico do sistema vrtebro-basilar pode apresentar sintomas vestbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentao ocular (diplopia) e dficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, alm das alteraes visuais, como hemianopsia. O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho da leso enceflica. 4.3.Escalas para a identificao de AVC O uso de escalas especficas para o reconhecimento do AVC aumenta a probabilidade do diagnstico correto de AVC. Muitas destas escalas foram idealizadas para o uso pr-hospitalar, com o intuito de auxiliar o rpido reconhecimento e tratamento dos pacientes com AVC, como a escala de Cincinnati, LAPSS, FAST e, mais recentemente, a escala ROSIER. Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos servios de triagem mdica, tanto do hospital, como dos servios pr-hospitalares.
ESCALA LAPSS Los Angeles Prehospital Stroke Screen

CRITRIOS DE SELEO
Idade > 45 anos AUSNCIA de histria de crise epilptica Sintomas neurolgicos iniciaram < 24hs Paciente deambulava antes deste evento
SIM SIM SIM SIM DESCONHECIDO DESCONHECIDO DESCONHECIDO DESCONHECIDO NO NO NO NO
GLICEMIA entre 60 e 400 mg/dl
SIM
NO
EXAME (observar assimetrias)

NL
Face
(sorriso e careteamento)
DIR
Paresia
ESQ
Paresia
Aperto de mo Dficit motor em MMSS
Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida
Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida
Baseado no EXAME, dficit motor unilateral?
SIM
NO
CRIT CRITRIOS SUGEREM POSS POSSVEL AVC

Resposta = SIM (ou desconhecida)
em TODOS os tens acima
Se os critrios forem atingidos acionar cdigo AVC SALA EMERGNCIA SE DUVIDA , PODE AINDA SER AVC OBSERVAO VASCULAR SIM NO
4.4.Diagnstico diferencial de AVC isqumico e hemorrgico O diagnstico diferencial entre AVC isqumico e hemorrgico outra etapa fundamental para o tratamento na fase aguda, devendo ser confirmado obrigatoriamente e no perodo mais rpido possvel pela tomografia computadorizada de crnio ou seqncias especficas de ressonncia magntica. Algumas caractersticas demogrficas e fatores de risco, bem como as formas de apresentao clnica so mais freqentes entre os pacientes que apresentam AVC isqumico quando comparados ao AVC hemorrgico, o que pode ser avaliado atravs de escalas clnicas que auxiliam na triagem at a confirmao diagnstica por imagem. O tratamento de AVC isqumico deve seguir um protocolo, no qual se inclui o uso de rtPA intravenoso se houver critrios especficos e a apresentao clnica tiver durao menor do que 3 horas. J os pacientes com diagnstico de hematoma cerebral necessitam de monitorizao contnua da presso arterial com manejo especfico. Novas oportunidades teraputicas, como o uso do Fator VII ativado, esto em estudo atualmente em ensaios clnicos. 4.5. Cdigo AVC As equipes mdicas e de profissionais da sade envolvidas no atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o incio dos sintomas e a avaliao clnica inicial pode interferir na conduta teraputica adotada posteriormente pelo mdico do paciente com AVC isqumico agudo. O CDIGO AVC um sistema que integra os servios WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 10
hospitalares, inclusive o pr-hospitalar, para permitir a rpida identificao, notificao e transporte do paciente com AVC agudo nas primeiras 6 horas. Assim que o paciente chegar ao Pronto-Atendimento deve ser rapidamente avaliado e o CDIGO AVC deve ser ativado se for identificado possvel diagnstico de AVC nas primeiras 6 horas. Este sistema deve ser ativado mesmo antes da histria clnica completa. Se o reconhecimento do paciente com AVC for em outra unidade intrahospitalar, o CDIGO AVC deve ser ativado e o paciente encaminhado ao Pronto-Atendimento o mais breve possvel. Inicialmente necessrio definir os setores hospitalares que so essenciais para realizar um trabalho de atendimento horizontal ao paciente com AVC, utilizando o CDIGO AVC.
TRIAGEM DO PACIENTE COM AVC
servio pr-hospitalar
residncia
triagem
SUSPEITA DE AVC ?
1. Realizar a Escala LAPSS 2. Estabelecer Horrio de Incio 3. Diagnstico Diferencial de AVC: 9 meningoencefalite 9 crise epilptica 9 encefalopatia hipertensiva 9 hipo ou hiperglicemia 9 enxaqueca com sinais focais 9 esclerose mltipla (surtos) 9 intoxicao exgena (drogas) 9 massas intracranianas (tumor)
Setores do HSL integrados para o atendimento do paciente com AVC
Pronto-Atendimento Centro Diagnstico Ressonncia Magntica Radiologia Vascular Neuro-radiologia Unidade Neurocardiovascular (UNCV) Unidade de Terapia Intensiva Reabilitao
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O sistema necessita de uma equipe integrada para desencadear o atendimento inicial em cada setor pr-definido. Esta equipe deve ser composta por pelo menos um membro de cada setor e estar familiarizada com o protocolo de atendimento ao paciente com AVC. A equipe do CDIGO AVC deve ser integrada atravs de um bip interno e estar disponvel 24 horas por dia, durante os 7 dias da semana em regime de planto. Este sistema de bip interno deve estar ligado a um simples nmero, desta forma poder ser ativado com apenas uma chamada, quando for reconhecido no hospital um paciente com possvel diagnstico de AVC agudo dentro das primeiras 6 horas de incio.
CENTRO DE REFERNCIA
Organizao do Atendimento Integrado
CDIGO AVC
Neuro-imagem
Enfermeira Coordenadora
NEURO-HEMOD
EMERGNCIA
UNIDADE AVC/UTI
5. Suporte Clnico e Neurolgico na Emergncia O objetivo do tratamento na fase aguda do AVC isqumico baseado no conceito de penumbra isqumica. H diferentes definies para a penumbra isqumica, mas a definio clnica mais relevante a de um territrio arterial ocludo com uma rea isqumica enceflica associada a uma reduo significativa do fluxo sangneo, que potencialmente reversvel. Os tratamentos baseados nas janelas teraputicas so dependentes deste conceito e dos mtodos disponveis para tentar individualiz-la. Desta forma, a reduo da rea do infarto, provavelmente depende da manuteno do fluxo sangneo por colaterais, do tempo at a recanalizao completa e da topografia do infarto e territrio arterial envolvido, levando-se em considerao possveis diferenas entre a substncia cinzenta e branca.
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Infelizmente, nem sempre possvel identificar o mecanismo relacionado ao AVC isqumico durante as primeiras horas. As informaes clnicas coletadas e o exame clnico inicial durante esta fase so fundamentais para o diagnstico presuntivo do subtipo do AVC isqumico, que dever ser confirmado atravs dos exames complementares. AVC isqumico atero-trombtico geralmente precedido de ataque isqumico transitrio no mesmo territrio arterial, podendo apresentar flutuao do quadro neurolgico. Estes pacientes apresentam vrios fatores de risco vascular na histria clnica, como hipertenso arterial, tabagismo, diabetes e dislipidemia. O AVC isqumico associado embolia de origem cardaca pode ser identificado no somente pelo modo de apresentao, que na maioria das vezes sbito, mas tambm pela presena de fatores de risco associados como fibrilao atrial ou infarto do miocrdio recente. J o AVC isqumico relacionado doena de pequenas artrias ou lacunas apresentam sndromes clnicas tpicas destas localizaes como sndrome motora pura, sensitiva pura, ou hemiparesia-ataxia etc. Inicialmente, algumas condutas bsicas devem ser tomadas, mesmo antes de serem realizados exames que definam o diagnstico destes pacientes, com o objetivo de prevenir possveis complicaes e evitar a progresso do quadro neurolgico inicial, que pode comprometer o prognstico dos pacientes. Esta avaliao inicial deve acessar o bsico ABC (Airway, Breathing and Circulation). Acessos venosos devem ser rapidamente obtidos (dois) com infuso de soluo salina, evitando solues glicosadas neste momento. Informaes iniciais vitais e bsicas para o tratamento devem ser obtidas, como hora do inicio dos sintomas, presena de trauma, cirurgia ou crise epilptica, medicamentos em uso atual.
SALA DE EMERGNCIA
Suporte clnico inicial
Airways: padro respiratrio

manter vias areas observar aspirao e decbito 9 trauma:cuidado c/ coluna cervical!
9 9
Breathing: suporte respiratrio

observar rebaixamento conscincia oximetria de pulso: Sat O2 < 95% 9 cateter de O 2 3l/min
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Circulation: avaliao hemodinmica

monitorizao da PA no-invasiva a cada 5 minutos 9 Se PA > 180 x 110mmHg: NO tratar at avaliao neurolgica 9 verificar ANEXO: PROTOCOLO PA FASE AGUDA AVCI 9 Se hipotenso arterial: avaliar possvel IAM e realizar reposio volmica 9 realizar ECG e observar presena de arritmias cardacas
9
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Os sinais vitais devem ser avaliados continuamente nas primeiras 48 horas. A monitorizao eletrocardiogrfica deve ser contnua, principalmente porque uma parte significativa destes pacientes apresenta fibrilao atrial intermitente ou mesmo alteraes isqumicas cardacas associadas. Esta monitorizao deve ser mantida por pelo menos 48 horas, especialmente em pacientes com: (nvel de evidncia: EUSI-IV): a. doena cardaca prvia b. histria de arritmia cardaca c. instabilidade da presso arterial d. sinais de insuficincia cardaca e. anormalidades basais no ECG f. isquemia cerebral envolvendo rea da insula cortical 5.1. Monitorizao respiratria A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes pacientes de fundamental importncia, principalmente nos pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. O comprometimento respiratrio est presente principalmente nos pacientes com infartos hemisfricos extensos, infartos do tronco enceflico, ou quando outras condies clnicas estiverem associadas, como crises epilpticas e pneumonias. A SatO2 deve ser mantida 95% (nvel de evidncia: AHA-V). Caso seja estabelecido um diagnstico de insuficincia respiratria aguda, deve ser rapidamente realizada a intubao orotraqueal com suporte ventilatrio mecnico. A hipxia pode comprometer o prognstico destes pacientes e deve ser corrigida o mais rapidamente possvel, contudo no existem dados definitivos demonstrando que a administrao de oxignio atravs de cateter durante a fase aguda do AVC isqumico deva ser um procedimento de rotina para todos os pacientes (nvel de evidncia: AHA-V; recomendao: AHA-B). Cateter O2 3l/min se SatO2 < 95% (nvel de evidncia: EUSI-IV). A intubao no necessria na maioria destes pacientes durante a fase aguda, mas deve ser realizada se houver qualquer sinal de depresso respiratria (recomendao: AHA-C). 5.2. Monitorizao da presso arterial O equilbrio entre a presso de perfuso cerebral e a resistncia cerebrovascular para a manuteno de um fluxo sangneo cerebral adequado estabelecido atravs da auto-regulao cerebral. Normalmente, alteraes da presso de perfuso cerebral tm pouco efeito sobre o fluxo sangneo cerebral. Nos pacientes com hipertenso arterial prvia, so necessrios nveis pressricos arteriais mais elevados para a manuteno da auto-regulao cerebral. Na fase aguda do AVC isqumico pode haver um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando-se WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 14
o fluxo sangneo cerebral dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial. O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico geralmente transitrio e no necessita tratamento. A reduo espontnea da presso arterial pode ser potencializada, quando o paciente for medicado com anti-hipertensivos de ao rpida, levando hipotenso arterial com conseqente reduo da presso de perfuso cerebral e aumento da leso isqumica cerebral, especialmente nos pacientes com comprometimento hemodinmico. Apesar de ser um tema controverso na literatura, prudente retardar o incio do tratamento da hipertenso arterial na fase aguda do AVC isqumico, at que haja uma estabilizao do quadro clnico inicial, levando-se em considerao o subtipo do AVC (recomendao: AHA-C). De acordo com critrios estabelecidos, recomendvel evitar o tratamento da presso arterial elevada, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta) ou na presena de nveis pressricos arteriais extremamente elevados (presso sistlica maior do que 220 mmHg e diastlica maior que 120 mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial (nvel de evidncia: EUSI-IV). Tambm importante identificar os pacientes com ansiedade, dor e aqueles com hipertenso intracraniana, que merecem tratamento especfico. O tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado cuidadosamente, com monitorizao dos parmetros hemodinmicos, em local adequado e monitorizado. Nos pacientes com AVC isqumico que persistam com nveis pressricos extremamente elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e presso diastlica maior que 120 mmHg) devem ser utilizadas, criteriosamente, medicaes parenterais, como por exemplo nitroprussiato de sdio, labetalol intravenoso (quando disponvel), nicardipina intravenosa (quando disponvel), esmolol, ou enalapril. Se o paciente receber tromboltico, o controle dos nveis de presso arterial deve ser realizado de acordo com protocolo estabelecido pela American Heart Association. Aps a estabilizao inicial do quadro clnico em nvel hospitalar e com monitorizao hemodinmica contnua, recomenda-se manter a presso arterial em pacientes hipertensos prvios entre PAS=180 mmHg e PAD=100/105 mmHg, entre PAS=160/180 mmHg e PAD=90/100 mmHg nos pacientes no-hipertensos, e naqueles candidatos a tromblise deve ser evitada PAS > 180 mmHg (nvel de evidncia: EUSI-IV). Dificilmente os pacientes com AVC isqumico apresentam hipotenso arterial ou choque na fase aguda do AVC, mas nestes casos, outras causas podem estar associadas, como por exemplo, infarto agudo do miocrdio e disseco da aorta. Nestes pacientes, geralmente o evento isqumico est associado a um mecanismo hemodinmico e apresenta um padro especfico de infarto nas zonas limtrofes da circulao cerebral. O controle da presso arterial com medicamentos vasoativos e a reposio volmica devem ser realizados em conjunto com a monitorizao cardiovascular do paciente, quando no houver contra-indicao clnica. Desta forma, deveWWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 15
se evitar e tratar a hipotenso arterial, principalmente em pacientes instveis, com expansores de volume e drogas vasoativas (nvel de evidncia: EUSI-IV).
Protocolo para Manejo do Aumento da Presso Arterial na fase aguda do AVC isqumico
Pacientes NO elegveis para tromblise IV (avaliao inicial na emergncia)

Medida da Presso Arterial (mmHg) Tratamento Observar, com exceo se houver leso de rgo-alvo: IAM, disseco de aorta, edema pulmonar etc.
PAS < 220 ou PAD < 120
PAS > 220 ou PAD = 121-140
Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos, repetir a cada 10 minutos (dose max. 300 mg)(se disponvel). Ou Esmolol: 500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min em infuso continua. Ou Enalapril: 0.625 mg IV ataque; 1.25-5mg 6/6hs. Ou Nicardipina: 5 mg/hr IV, aumento de 2.5 mg/hr a cada 5 minutos at max. dose de 15 mg/hr.
PAD > 140
Nitroprussiato de sdio: dose inicial de 0.5g/kg/m IV com monitorizao contnua da presso arterial.
Pacientes elegveis para tromblise IV (pr-tratamento)

Medida da Presso Arterial (mmHg) PAS > 185 ou PAD > 110 Tratamento Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos (se disponvel) Ou Esmolol: 500 g/kg IV
Se Presso no reduzir para nveis inferiores a PAS < 185 e PAD < 110, NO ADMINISTRAR rtPA.
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Pacientes elegveis para tromblise IV (durante e aps tratamento)

MONITORIZAR PA a cada 15 min por 2 horas, 30 min. por 6 horas, e a cada hora por 16 hs
Medida da Presso Arterial (mmHg)
Tratamento Nitroprussiato de sdio: dose inicial de 0.5g/kg/min IV com monitorizao contnua da presso arterial.
PAD > 140 PAS > 230 ou PAD < 121-140
Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos, repetir a cada 10 minutos (dose max. 300 mg)(se disponvel). Iniciar dose contnua de 2 a 8 mg/min Ou Esmolol :500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min infuso contnua. Ou Enalapril: 0.625 mg IV ataque; 1.25-5mg 6/6hs. Ou Nicardipina: 5 mg/hr IV, aumento de 2.5 mg/hr a cada 5 minutos at max. Dose de 15 mg/hr.
PAS=180-230 ou PAD=105-120
Labetalol: 10 mg IV por 2 minutos, repetir a cada 10 minutos (dose max. 300 mg)(se disponvel). Iniciar dose contnua de 2 a 8 mg/min Ou Esmolol: 500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min infuso contnua
OBS: Recomenda-se manter a presso arterial em pacientes hipertensos prvios entre PAS=180 mmHg e PAD=100/105 mmHg. Em no hipertensos manter entre PAS=160/180 mmHg e PAD=90/100mmHg. Em pac. candidatos a tromblise deve ser evitada a PAS > 180 mmHg (nvel de evidncia: EUSI-IV) 5.3. Temperatura e glicemia A temperatura corporal est aumentada na maioria dos pacientes com AVC, e a temperatura cerebral dependente do metabolismo cerebral. Febre um fator independente relacionado a um pior prognstico nos pacientes com AVC isqumico (nvel de evidncia: AHA-1). O tratamento da hipertermia (temperatura axilar > 37,5C) recomendado em todo paciente admitido com diagnstico de AVC (nvel de evidncia: EUSI-IV). Este freqentemente inclui o uso de medicamentos antipirticos, como o acetaminofen ou a dipirona. Quando persistente, deve WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 17
ser investigada a origem da hipertermia nesses pacientes e adequada utilizao de antibiticos fundamental. Cobertores trmicos podem ser indicados nos casos de hipertermia refratria aos anti-trmicos. O controle da temperatura atravs de cateter endovascular ainda est sendo avaliado por ensaios clnicos. Deve-se dar preferncia para a medida da temperatura timpnica. A hipotermia tem sido demonstrada como um potente agente neuroprotetor em estudos experimentais (nvel de evidncia: AHA-III a V). Estudos experimentais com modelos de isquemia cerebral sugeriram que a hiperglicemia est relacionada com aumento de concentrao de lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a leso neuronal, alm disto, pode aumentar o edema, e a fragilidade vascular na rea isqumica. Em pacientes com AVC isqumico h associao da hiperglicemia como fator de pior prognstico e mortalidade e risco de transformao hemorrgica. Apesar de no haver ainda evidncias de eficcia desta teraputica, h recomendaes que sugerem correo cautelosa com insulina da hiperglicemia 200 mg/dl (nvel de evidncia: EUSI-IV) e outras, mais agressivas e atualmente indicadas, que recomendam a correo quando nveis forem superiores a 150 mg/dl. Devem-se monitorizar os nveis glicemicos rigorosamente em intervalos regulares, evitando-se hipoglicemia, e, se necessrio, utilizar insulina com bomba de infuso. 5.4.Avaliao Clnica e Monitorizao Neurolgica Inicial O horrio do incio do AVC, relatado pelos familiares ou por testemunhas e a histria clnica, com especial ateno para a avaliao dos sintomas principais e a evoluo do quadro clnico, so fundamentais para a realizao do tratamento adequado. Durante a realizao da anamnese, os principais fatores de risco vascular devem ser identificados. O exame clnico deve incluir os sinais vitais, em especial a presso arterial. A avaliao cardaca pode identificar a presena de arritmias cardacas (ex. fibrilao atrial) ou doena cardaca concomitante (p.ex. infarto agudo do miocrdio). Se houver febre e sopro cardaco, deve ser considerado o diagnstico de endocardite bacteriana. Sopros cervicais podem sugerir doena aterosclertica carotdea. O exame do fundo de olho pode ser til para o diagnstico diferencial, como por exemplo, na encefalopatia hipertensiva. A avaliao inicial pelo neurologista deve se concentrar em rever 4 pontos: A. nvel de conscincia: Determinar o nvel de conscincia no paciente com AVC crucial, pelo maior risco de complicaes clnicas ou neurolgicas observadas nos pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. Apesar das crticas em relao sua utilizao nos pacientes com AVC, a escala de Glasgow pode ser til para a avaliao seqencial do paciente.
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Escala de Coma de Glasgow

Melhor resposta verbal
Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confusa Orientada
Pontos
1 2 3 4 5
Abertura dos olhos

Nenhuma Resposta dor Resposta fala Espontnea 1 2 3 4
Melhor resposta motora

Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos membros) Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) Retirada Localiza o estmulo doloroso Obedece ao comando verbal 1 2 3 4 5 6
TOTAL
15
B. tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico):

Escala Stroke Data Bank
No Sim Desconhecid o D total
Paciente com mais de 55 anos de idade Sexo masculino Paciente apresentou na histria clnica: AVC ou AIT prvios angina diabetes No incio do quadro clnico o paciente apresentou: dficit focal cefalia vmito Presso arterial > que 200/120 mm Hg Paciente no est alerta Dficit presente ao acordar Uma ou mais das questes acima com resposta D TOTAL 10 at menor ou igual a 2= AVCH >+ 2 at +10= AVCI
0 0
+1,0 -1,0
0 0 0
+2,0 +2,0 +1,5
D D D
0 0 0 0 0 0 0
+2,5 -2,0 -1,5 -1,5 -3,0 +1,0 -1,0
D D D
19
C. localizao do AVC isqumico A escala de Oxfordshire define os seguintes territrios vasculares.
Oxfordshire Community Stroke Project

sndrome da circulao anterior total
paciente apresenta todas as 3 caractersticas
distrbio de funo cortical (afasia, apraxia, agnosia, negligncia, anosognosia, etc.) hemianopsia homnima dficit sensitivo e/ou motor envolvendo pelo menos duas das reas: face, MS, MI
sndrome da circulao anterior parcial

paciente apresenta at 2 das caractersticas acima
sndrome lacunar
paciente apresenta sndrome lacunar tpica
9 hemiparesia motora pura,sndrome sensitiva pura, sndrome sensitivo-motora, ataxia-hemiparesia, disartria-clumsy hand
sndrome da circulao posterior

paciente apresenta qualquer uma das seguintes caractersticas
paresia de nervos cranianos com dficit sensitivo/motor contralateral; dficit sensitivo/motor bilateral; sndrome cerebelar; hemianopsia homnima isolada
D. gravidade do dficit neurolgico do paciente com AVC isqumico: O objetivo principal do uso de escala neurolgica retratar o dficit neurolgico para avaliar dinamicamente a intensidade do dficit durante a evoluo do AVC isqumico. A escala de AVC do National Institute of Health (NIH Stroke Scale) a mais utilizada atualmente, em detrimento de outras, principalmente pela orientao para o uso de tromboltico nos pacientes com AVC isqumico. Pacientes com rpida e significativa melhora ou dficit neurolgico discreto e pouco incapacitantes como discretas dismetrias ou alteraes sensitivas puras no so candidatos ao uso de tromboltico. J os pacientes com importante dficit neurolgico (NIHSS>22) tm pior prognstico, com risco aumentado de complicaes hemorrgicas. Treinamento e certificao da Escala de AVC do NIH - AHA
1. acessar internet: http://asa.trainingcampus.net 2. Login: email address do candidato/escolher a password 3. My courses: iniciar NIH STROKE SCALE - Instructions and Training
4. Realizar a certificao da Escala.
20
ESCALA DE AVC DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH

ORIENTAO
1. nvel de conscincia -Escolher uma alternativa mesmo se avaliao prejudicada por tubo endotraqueal, linguagem ou trauma -Dar 3 somente se no for obtida resposta aos estmulos dolorosos. 1 b. orientao: idade e ms -Resposta tem de ser correta, no h nota parcial. -Paciente com afasia ou com alterao do nvel de conscincia, que no compreendem as perguntas, iro receber 2. -Intubao endotraqueal, trauma, disartria grave ou qq problema no secundrio a afasia 1. 1 c. comandos: Abrir e fechar olhos Apertar e soltar a mo -Realizar com a mo no - partica. -Substitua por outro comando se as mos no puderem ser utilizadas. Crdito se a tentativa for realizada, mas no completada devido ao dficit neurolgico. -Se no responder ao comando deve ser utilizados gestos. 2. Motricidade ocular (voluntria ou olhos de boneca) -Somente olhar horizontal testado. -Se o paciente tem paresia do III, IV ou VI isolada marque 1. Testar em pacientes afsicos. Pacientes com trauma ocular, ou alterao do s campos visuais deve ser testados com movimentos reflexos. -Todos pacientes so testados. 3. Campos Visuais - Se houver cegueira monocular os campos visuais do outro olho devem ser considerados. - Se o paciente for cego por qq outra causa marque 3 - Extino, o paciente recebe 1 e os resultados so utilizados para responder a questo 11. 4. Paresia Facial Considere simetria da contrao facial em resposta aos estmulos Dolorosos nos pacientes com alterao do nvel de conscincia. 0 = normal 1 = paresia mnima (aspecto normal em repouso, sorriso). assimtrico) 2 = paresia/segmento inferior da face 3 = paresia/segmentos superior e inferior da face. 5. Motor membro superior Braos entendidos 90 o (sentado) ou 45 o (deitado) por 10 s. -Iniciar com o lado no-partico. -Paciente afsico utilizar gestos e no utilizar estmulos dolorosos. 0 = sem queda 1 = queda, mas no atinge o leito; 2 = fora contra gravidade, mas no sustenta; 3 = sem fora contra gravidade, mas qualquer movimento mnimo conta 4 = sem movimento. 0 = normal 1 = hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extino; 2 = hemianopsia completa 3 = cegueira cortical 0 = normal 1 = paresia do olhar conjugado 2 = desvio conjugado do olhar. 0 = ambas corretas 1 = uma tarefa correta 2 = ambas incorretas
DEFINIO DA ESCALA
0 = alerta 1 = desperta com estmulo verbal 2 = desperta somente com estmulo doloroso 3 = respostas reflexas ou sem resposta aos estmulos dolorosos 0 = ambas corretas 1 = uma questo correta 2 = ambas incorretas
Pts.
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6 Motor membro inferior elevar perna a 30 o deitado por 5 s.
0 = sem queda 1 = queda, mas no atinge o leito; 2 = fora contra gravidade, mas no sustenta; 3 = sem fora contra gravidade, mas qualquer movimento mnimo conta. 4 = sem movimento.
7 Ataxia apendicular Faa os testes com os olhos abertos. Index-nariz e calcanhar-joelho em ambos os lados. Ataxia considerada somente se for presente. Se o paciente estiver afsico ou plgico no considerar. 8. Sensibilidade dolorosa Afsico ou com rebaixamento do nvel de conscincia. 0 ou 1. AVC de tronco com dficit bilateral =2. Se o paciente no responder e estiver tetraplgico marque 2. Pacientes em coma recebem 2. 9. Linguagem Descrever o que est acontecendo na figura e nomear os objetos em anexo. Deve ler frases O paciente intubado deve ser solicitado para escrever uma frase. O paciente em coma recebe 3. Mutismo que no consegue realizar nenhum comando=3 10. Disartria Ler as palavras em anexo.
0 = sem ataxia (ou afsico, hemiplgico) 1 = ataxia presente em um membro; 2 = ataxia presente em dois membros.
0 = normal 1 = dficit unilateral, mas reconhece o estmulo (ou afsico, confuso) 2 = paciente no reconhecem o estmulo ou coma ou dficit bilateral. 0 = normal 1 = afasia leve-moderada (compreensvel) 2 = afasia severa (quase sem troca de informaes) 3 = mudo, afasia global, coma.
0 = normal 1 = leve a moderada 2 = severa, ininteligvel ou mudo. X = intubado.
11. Extino/negligncia Se houver grave dficit visual e os estmulos sensitivos normais, deve ser considerado normal. Se paciente afsico, mas percebe ambos os lados, considerado normal. A negligencia somente considerada quando presente.
0 = normal 1 = negligncia ou extino em uma modalidade sensorial 2 = negligncia em mais de uma modalidade sensorial.
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VOC SABE COMO. COM OS PS NO CHO. EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO. PERTO DA MESA DA SALA DE JANTAR. ELES O OUVIRAM FALAR NO RDIO NA NOITE PASSADA.
23
MAME TIP-TOP FOTO FOTO TANQUE RICO BERRO TRISTE PROBLEMA
5.5.Investigao diagnstica na fase aguda do AVC Os mtodos de diagnstico devem ser realizados de uma maneira organizada e seqencial durante a fase aguda do AVC. Inicialmente importante avaliar a possibilidade de tratamento com tromboltico. Assim sendo, o servio de pronto-atendimento deve estar organizado com protocolos pr-estabelecidos. a. Imagem Os exames de neuro-imagem so fundamentais, desta forma os servios devem ser integrados geograficamente no hospital para evitar desperdcio de tempo. A tomografia computadorizada de crnio exame fundamental de imagem. Entre as vantagens da tomografia de crnio deve ser valorizada a sua ampla disponibilidade nos servios de emergncia do Brasil. Ela deve ser realizada rapidamente em todo paciente que procura o servio de pronto atendimento com dficit neurolgico agudo e permite afastar a presena de hemorragia e identificar outras etiologias, que podem ser semelhantes ao quadro clnico do AVC, como tumores e hematoma subdural. Ela contribui para o diagnstico correto da suspeita clnica e deve ser exame obrigatrio para a conduta adequada. Pode ainda WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 24
identificar a presena de leses isqumicas antigas, colaborando, deste modo, para o diagnstico etiolgico do AVC. A tomografia de crnio deve ser analisada por examinador treinado em observar sinais discretos de isquemia. Entre estes sinais sugestivos de isquemia destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a perda de definio dos ncleos da base ou dos limites da regio crtico-subcortical. O sinal da artria cerebral mdia hiperdensa representa a presena de trombo ou mbolo intra-arterial. A extenso e intensidade das leses isqumicas precoces devem ser avaliadas cuidadosamente, pois podem representar contra-indicao ao uso de alguns tratamentos especficos, como o tromboltico. Alm disso, a identificao correta destes sinais tomogrficos tem relao direta com o prognstico do paciente. A tomografia de crnio tambm tem importante papel no acompanhamento do paciente com AVC isqumico, permitindo identificar e quantificar as eventuais transformaes hemorrgicas e o edema, alm do efeito expansivo ocasionados por estas complicaes. Quando disponvel, a ressonncia magntica pode ser realizada e deve ser o mtodo de escolha na emergncia do Hospital Srio-Libans. A incluso de estudos angiogrficos ou mesmo de perfuso tanto na tomografia, como na ressonncia magntica, pode ser realizada nesta fase dependendo da estrutura de atendimento do servio. A ressonncia magntica do encfalo mais sensvel para o diagnstico de leso isqumica do que a tomografia de crnio e, em alguns centros de alta complexidade, vem se tornando o exame de escolha na fase aguda. til para identificar leses no territrio vrtebro-basilar, e, em alguns casos, tem papel fundamental no diagnstico, como nas disseces arteriais.
MRA
DW I
PW I
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O uso associado da ressonncia magntica com estudo de difuso e perfuso permite selecionar pacientes candidatos a tromblise, identificando a possvel rea de penumbra (mismatch), bem como avaliar a resposta teraputica. Estas seqncias so particularmente teis para a seleo de candidatos entre 3 e 6 horas de isquemia. Os estudos de difuso por ressonncia magntica tambm contribuem para localizar a topografia e o tamanho da leso isqumica aguda, auxiliando a identificao dos possveis mecanismos envolvidos. Por exemplo, leses pequenas e profundas sugerem comprometimento das artrias perfurantes, enquanto leses isqumicas mltiplas em diferentes territrios sugerem embolia de origem cardaca. Mais recentemente, novas tcnicas utilizadas na fase aguda permitem diferenciar hemorragia e isquemia, condio indispensvel para tornar a ressonncia magntica o mtodo de escolha para a fase aguda do AVC. Estas tcnicas multi-modais permitem selecionar o paciente ideal para o tratamento durante a fase aguda, identificando os pacientes com leso isqumica reversvel e afastando os pacientes com alto-risco de sangramento. A opo para o uso da Ressonncia Magntica Multi-Modal como mtodo de escolha no deve, entretanto, retardar o tratamento com tromboltico dos pacientes elegveis. b. Exames Laboratoriais, ECG e RX de trax. Os exames laboratoriais iniciais devem ser realizados simultaneamente, com o objetivo de avaliar os parmetros hematolgicos bsicos e as possveis contra-indicaes para uso do tromboltico. Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados inicialmente nos pacientes com AVC isqumico: EMERGNCIA (at 15 minutos): Hb, Htc, TP, TTPA, plaquetas; URGNCIA (at 1 hora) Na, K, U, Cr, Glicemia, Fibrinognio, tipagem sangnea. As avaliaes hematolgicas mais especficas devem ser realizadas aps a fase precoce emergencial. Radiografia de trax e ECG tambm devem ser realizados durante a avaliao inicial do paciente no servio de Pronto-Atendimento.
AVC AGUDO
suporte clnico na emergncia
CUIDADOS GERAIS
vias respiratrias presso arterial temperatura glicemia eletrlitos e balano hdrico
DIAGN DIAGNSTICO NA EMERGNCIA

Na, K, U, Cr,Glicemia, hemograma, plaquetas, TP e TTPA ECG e RX de trax CT/ MRI de crnio
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6. Programa de Atendimento Integrado FASE I 6.1 Pr-hospitalar e Sala de Emergncia do Pronto-Atendimento do HSL A. Objetivos da equipe Identificar corretamente os pacientes com AVC Identificar pacientes elegveis para tromblise Excluir pacientes que no iro se beneficiar do trombolitico Ex. AVC hemorrgico Identificar pacientes com ataque isqumico transitrio. B. Necessidades educacionais para as equipes Reforar conhecimento sobre a fisiopatologia do AVC isqumico na fase aguda objetivando aumentar a capacidade de reconhecimento dos sinais clnicos, de prover suporte clnico e treinamento para uso de escalas para avaliao do AVC e nos critrios para tromblise. Treinamento da equipe: Reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC. Identificao de situaes que simulam o AVC: - crise epilptica etc. Diferenciar AVC isqumico de AVC hemorrgico. Diferenciar AIT de AVC isqumico. Reconhecer os subtipos de AVC isqumico. Suporte clnico inicial ao paciente com AVC: Manejo da presso arterial, glicemia e temperatura. Treinamento para o uso de rtPA na sala de emergncia. C. Integrao intra-departamental dos profissionais que atendem o paciente nesta fase Mdico emergencista Enfermeiras: ambulncia, triagem, sala de emergncia Neurologista da retaguarda Mdico do paciente
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6.2 Mtodo de Imagem de Escolha: Ressonncia Magntica A.Objetivos da equipe: Tomografia de Crnio/Ressonncia Magntica Identificar hemorragia intracraniana Identificar sinais precoces de isquemia Excluir leses isqumicas com alto risco de hemorragia Angio-Tomografia ou Angio-Ressonncia: Identificar ocluso arterial Perfuso por Tomografia ou Ressonncia: Identificar mismatch B.Treinamento: Graduao das dificuldades para identificar isquemia e hemorragia C.Integrao intra-departamental dos profissionais: Mdico emergencista Neurologista da retaguarda Neuro-radiologista Mdico do paciente 6.3. Orientao para assinatura do termo de consentimento (TCLE) A.Objetivos da equipe: Discutir seqelas dos pacientes com AVC Discutir risco de hemorragia e piora neurolgica pelo AVC e pelo rtPA Discutir o benefcio do paciente para uso de rtPA B.Treinamento: Conhecer os principais indicadores de prognstico de AVC Conhecer os riscos e benefcios do rtPA C. Integrao intra-departamental dos profissionais: Mdico emergencista
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Neurologista da retaguarda Mdico do paciente 7. Tratamento especfico do AVC isqumico agudo O tratamento do AVC isqumico na fase aguda tem por objetivo uma recuperao neurolgica e funcional do paciente, atuando na reperfuso e proteo da rea isqumica. Este tratamento tem o objetivo de limitar a progresso da ocluso trombo-emblica, tratar as possveis complicaes clnicas e neurolgicas e evitar recorrncia do AVC isqumico. O tempo um fator essencial para o tratamento do AVC isqumico nesta fase, pois pode limitar os benefcios de certas teraputicas. Estabelecer o diagnstico etiolgico do AVC isqumico na fase aguda difcil. Por vezes, entretanto, no possvel determinar a etiologia durante o tratamento inicial, o que exige uma conduta inicial unificada. Por outro lado, a influncia do territrio vascular afetado tambm deve ser lembrada: o infarto de territrio vrtebro-basilar pode apresentar janela teraputica maior, nos casos de apresentao clnica flutuante. Tambm a extenso da rea isqumica deve ser considerada: pacientes com extensas isquemias hemisfricas tero contra-indicao para o uso de trombolticos. Desta forma, a deciso do tratamento do paciente com diagnstico confirmado de AVC isqumico dever ser dependente do tempo de incio dos sintomas. Nas trs primeiras horas dever seguir as recomendaes do tratamento com tromblise (rtPA) intravenosa, entre 3 e 6 horas dever seguir para protocolo intra-arterial e aps 6 horas exceto territrio vrtebrobasilar dever seguir tratamento clnico recomendado para todos os pacientes com diagnstico de AVC isqumico agudo. Antes de discutirmos cada sub-grupo iremos rever alguns conceitos bsicos necessrios para compreender esta subdiviso.
DECISO
Deciso do tratamento adequado deve ser realizada e anotada no pronturio mdico pelo mdico neurologista de planto em conjunto com o mdico titular do paciente ou o neurologista responsvel da retaguarda.
AVC ISQUMICO TRATAMENTO
AVC ISQUMICO < 3 horas
AVC ISQUMICO 3 - 6 horas
AVC ISQUMICO > 6 horas
TROMBLISE IV
TROMBLISE IA
TRATAMENTO CLNICO
exceto territrio vrtebro-basilar
UNCV
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7.1 AVC isqumico < 3 horas Nas primeiras 3 horas do incio dos sinais e sintomas de AVC isqumico o paciente avaliado no Pronto-Atendimento do HSL deve ser submetido aos exames clnicos essenciais descritos anteriormente e ser avaliado quanto possibilidade de receber rtPA intravenoso. Estudos angiogrficos confirmaram a presena de ocluso arterial na fase aguda na maioria dos pacientes com AVC isqumico e tornaram possvel o emprego de medidas teraputicas especficas, como o uso de trombolticos, objetivando a recanalizao da artria, com conseqente reperfuso cerebral. O uso de t-PA intravenoso foi aprovado nos EUA, Brasil e na maior parte do mundo para ser utilizado durante as trs primeiras horas em pacientes selecionados com AVC isqumico. O estudo americano realizou avaliao prvia da dose de t-PA para o tratamento dos pacientes com isquemia cerebral na fase aguda, sugerindo a dose de 0.9mg/kg, que deve ser administrada por via intravenosa em 60 minutos (10% de forma rpida, at 90 mg). Os resultados do estudo do NINDS definiram os critrios adotados para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico na fase aguda com tromboltico por via intravenosa, e demonstraram que necessrio tratar 7 pacientes para prevenir 1 morte ou dependncia. Apesar da janela teraputica ser varivel, no aconselhvel o uso de t-PA intravenoso aps 3 horas de incio do AVC isqumico, de acordo com os critrios adotados pelas Academias Americana e Brasileira de Neurologia e Comunidade Europia (nvel de evidncia: EUSI - I). importante obter dois acessos venosos perifricos antes de iniciar esta medicao. Atravs do estudo europeu ECASS, foi demonstrado ainda que, para serem obtidos benefcios com esta teraputica, devemos obedecer rigidamente os critrios de seleo, para identificar os pacientes que melhor se beneficiaro do tratamento, bem como interpretar corretamente os achados tomogrficos. Em relao aos critrios de seleo, devemos conhecer o tempo exato do incio do quadro clnico e ter condies estruturais para a monitorizao e tratamento destes pacientes, considerando-se especialmente o controle da presso arterial e de possveis complicaes clnicas. Para a avaliao destes pacientes necessrio o uso de escalas neurolgicas especficas, j descritas anteriormente, que permitem a quantificao do dficit neurolgico e contribuem para a seleo e acompanhamento destes pacientes pela equipe neurolgica. Caso haja rpida melhora espontnea dos sinais e sintomas iniciais do AVC isqumico, no dever ser administrado tromboltico. Aps a seleo, o paciente deve ser avaliado clinicamente, durante e aps a administrao do tromboltico. Qualquer piora do quadro clnico deve alertar a equipe clnica para as provveis complicaes hemorrgicas associadas a este tratamento, indicando a realizao de tomografia computadorizada de crnio na urgncia. Os pacientes tratados com tromboltico intravenoso no devem utilizar antiagregantes ou WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 30
anticoagulantes nas primeiras 24 horas. Assim sendo, o uso de t-PA intravenoso est indicado nos pacientes com AVC isqumico agudo, de acordo com as recentes recomendaes da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e com os critrios de incluso e excluso definidos, levando-se em considerao os sinais de alerta para aumento do risco de complicaes, em especial da hemorragia cerebral. Familiares ou representante legal devem ser informados dos riscos e benefcios deste tratamento, com documentao escrita no pronturio mdico do paciente.
TROMB TROMBLISE IV
crit critrio de incluso (TODOS SIM)
Diagnstico clnico de AVCI em qq territrio arterial Persistncia do dficit neurolgico RM/TC de crnio sem contraste sem evidncia de hemorragia Incio dos sintomas < 3 horas
SINAIS DE ALERTA! Idade > 80 anos Dficit neurolgico grave: escala de AVC do NIH > 22
TROMB TROMBLISE IV
crit critrio de excluso (TODOS NO)
1.sintomas leves (escala de AVC do NIH < 4), exceto afasia 2.melhora significativa do dficit neurolgico 3.suspeita clnica de hemorragia subaracnidea, apesar da CT normal 4.sangramento ativo (GI ou urinrio nos ltimos 21 dias) 5.distrbios hemorrgicos conhecidos, incluindo mas no limitado a:
- plaquetas < 100.000/mm3 - uso de heparina nas ltimas 4 horas e TTPA > limite superior - uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP (INR > 1.7)
6.realizao de neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses 7.cirurgia de grande porte ou trauma h 14 dias. 8.puno arterial recente em local no compressvel. 9.puno lombar nos ltimos 7 dias. 10.histria de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral. 11.crise epilptica presenciada no incio do quadro. 12.infarto agudo do miocrdio recente. 13.glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl 14.PA sistlica > 185 mmHg ou diastlica < 110 mmHg ( 3 x com intervalo 10 min) 15.evidncia de pericardite ativa, endocardite, ou mbolo sptico. 16.aborto recente (nas ltimas 3 semanas), gravidez e puerprio.
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O uso da estreptoquinase nos pacientes com AVC isqumico, durante a fase aguda, foi associado a uma elevada freqncia de hemorragia e mortalidade. Provavelmente a dose utilizada foi inadequada para pacientes neurolgicos. Desta forma, a estreptoquinase no indicada para o tratamento de pacientes com AVC isqumico agudo (nvel de evidncia: EUSI I). A. Administrao do rtPA: As equipes de enfermagem devem estar treinadas para a administrao de rtPA IV, que deve ser realizada de preferncia no ProntoAtendimento. Antes da administrao do rtPA o neurologista deve reavaliar os critrios de seleo e o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH) para prosseguir o procedimento. O rtPA deve ser encontrado na farmcia do Pronto-Atendimento e a administrao deve ser supervisionada pela equipe mdica. Se possvel deve ser realizado simultaneamente o Protocolo com Doppler transcraniano para avaliar a recanalizao arterial. Qualquer piora neurolgica deve ser avaliada. Alem disto o paciente deve estar monitorizado e os parmetros clnicos avaliados e tratados de acordo com as recomendaes anteriores.
TROMBLISE IV
Administrao do rtPA
1.Rever critrios de incluso e excluso. 2.Paciente deve estar com monitorizao cardiovascular e oximetria Pronto Atendimento do HSL.
OBS: Monitorizao cardaca deve ser mantida por 48 horas, especialmente naqueles pacientes com miocardiopatia, suspeita de arritmias, PA instvel, e infarto cerebral envolvendo o crtex insular.
3.Preencher consentimento informado sobre riscos e benefcios dos procedimentos. 4. rtPA IV (avaliar o peso do paciente): dose: 0.9 mg/kg (at dose mxima de 90 mgs) dose de ataque em 1 minutos: 10% ; restante da dose IV em 60 5. Anotar inicio e trmino do tratamento. 6. Observar nvel de conscincia e parmetros clnicos. 7. Monitorizao continua com Doppler transcraniano para avaliar ocluso arterial e recanalizao segundo critrios TIBI
PROTOCOLO DE RECANALIZAO
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B. Protocolo de recanalizao com Doppler transcraniano: O uso do Doppler transcraniano na fase aguda do AVC isqumico possibilita o acompanhamento das mudanas ocorridas devido aos vrios fatores que interferem no fluxo sanguneo cerebral. O uso dos critrios TIBI (Thrombolysis in Brain Ischemia) avalia a recanalizao, um dos principais fatores relacionados ao bom prognstico. A escala varia entre 0-5 (Fluxo ausente normal). Este exame deve ser realizado continuamente durante as primeiras horas do evento isqumico para colaborar com a conduta clnica.
grau 0 grau 1 grau 2 grau 3 grau 4 grau 5

O Doppler transcraniano um mtodo til e prtico para avaliar possvel recanalizao beira do leito. Se no houver recanalizao arterial, apesar do uso do tromboltico dentro dos critrios estabelecidos, deve ser avaliada a possibilidade de complicaes secundrias a infartos extensos. Recentes observaes indicam ainda a possibilidade de o ultra-som exercer efeito sinrgico durante a recanalizao com tromboltico. C.Manejo das complicaes clnicas com o uso de rtPA Entre os possveis efeitos colaterais aps o uso de trombolticos, a hemorragia o mais importante e influencia o prognstico destes pacientes. O aumento do risco de hemorragia cerebral est relacionado com a dose utilizada, o tempo do incio do tratamento e ainda presena de outros fatores, como nveis de presso arterial, gravidade do dficit neurolgico, nveis de glicemia, idade e critrios de seleo tomogrficos. Caso seja documentada hemorragia cerebral, com piora neurolgica do paciente, devem ser realizadas avaliaes hematolgica e neurocirrgica. Estas complicaes hemorrgicas pelo uso de trombolticos freqentemente ocorrem nas primeiras 24 horas. Se houver suspeita de piora neurolgica ou evidncia de hemorragia significativa durante a infuso, esta deve ser suspensa. Se houver suspeita de hemorragia devemos realizar os seguintes exames laboratoriais: hematcrito, tempo de protrombina, tempo de WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 33
tromboplastina parcial ativada e fibrinognio. Em seguida deve ser realizada tomografia computadorizada de crnio para confirmar o sangramento, seguida da infuso de crioprecipitado, tentando manter o hematcrito e as plaquetas em nveis normais.
TROMBLISE IV
Complicaes do rtPA
Se piora neurolgica: - suspender administrao do rtPA - realizar tomografia de crnio urgente! - prosseguir para protocolo de sangramento Se sangramento (ou suspeita): - cessar infuso do rtPA a qq sinal de piora neurolgica ou sangramento - sinais sugestivos de hemorragia intracraniana:
piora do dficit neurolgico com diminuio do nvel de conscincia cefalia, nusea e vmito aumento importante da presso arterial
- certificar se est sendo infundido pelas 2 vias endovenosas soro fisiolgico - solicitar exames urgentes: Hb, Htc, TP, TTPA, plaquetas e fibrinognio - aguardar resultado da tomografia de crnio - solicitar avaliao de neurocirurgio se sangramento intracraniano - infundir:
6 a 10 unidades de crioprecipitado ou 2 a 3 unidades de plasma fresco 6 a 8 unidades de plaquetas concentrado de hemcias e reavaliar se Htc adequado
Deve ser tambm avaliada a possibilidade de cirurgia descompressiva. importante salientar que o prognstico est relacionado ao tipo de transformao hemorrgica, sendo imprescindvel classificar o sangramento em infarto hemorrgico I e II, ou hematoma parenquimatoso I e II, de acordo com os critrios do estudo ECASS. Geralmente pacientes com recanalizao envolvendo a regio M1 podem apresentar discreta transformao hemorrgica, classificada como infarto hemorrgico I ou II. Por outro lado, nos casos de sangramento associado a complicaes do rtPA, geralmente encontra-se hematoma com efeito expansivo (hematoma parenquimatoso II, segundo critrios ECASS.
34
D.Cuidados neurolgicas
especficos
para
evitar
complicaes
clinicas
TROMBLISE IV
Cuidados aps rtPA
No utilizar anti-trombticos nas prximas 24 horas aps administrar rtPA. No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24 horas No passar sonda vesical at 30 minutos aps trmino do rtPA IV. Evitar SNG nas primeiras 24 horas. Realizar tomografia de crnio e Hb, Htc, TP, TTPA entre 12-24 horas, para avaliar teraputica anti-trombtica aps 24 horas. Monitorizao da presso arterial utilizar PROTOCOLO PA PS-TROMBLISE. - Monitorizar durante as primeiras 26 horas: a cada 15 minutos por 2 horas a cada 30 minutos por 6 horas a cada hora por 18 horas Temperatura a cada 2 horas e glicemia de 6/6 horas Uso de compresso pneumtica nas primeiras 24 horas para preveno de TVP. Realizar Escala de AVC do NIH a cada 6 horas nas primeiras 24 horas e diariamente aps. Aps tromblise seguir recomendaes do PROTOCOLO DE TRATAMENTO CLNICO, exceto uso de anti-trombticos nas primeiras 24 horas e manejo da presso arterial rigoroso de acordo com os parmetros especficos ps-tromblise.
35
7.2 Manejo do AVC isqumico entre 3 6 horas H um grupo seleto de pacientes que ainda se beneficia do uso de tromblise aps as 3 primeiras horas. H diretrizes indicando a via intraarterial como opo nos pacientes com AVC isqumico em territrio da artria cerebral mdia que apresentem rea vivel (mismatch) pela ressonncia magntica (pelo menos de 20%). O AVC isqumico secundrio a ocluso da artria basilar tem prognstico reservado e deve ser oferecida a possibilidade de tromblise intra-arterial superior a 3 horas. Desta forma, pacientes selecionados para este procedimento devero receber orientaes da equipe de neurologia e neuro-radiologia intervencionista para o procedimento. A seguir, apresentamos um caso onde foi realizado procedimento endovascular e stent para recanalizao arterial da artria basilar.
65 anos sexo masculino Locked-in
angioplastia + stent
rtPA IA tempo de administrao = 9hs
follow-up (2 anos)
7.3 Manejo do AVC isqumico aps as primeiras 6 horas Aps a fase inicial h necessidade de se avaliar a possvel janela teraputica para o uso de tromboltico e todos os pacientes devem seguir as seguintes recomendaes. Caso no haja outras contra-indicaes, os pacientes com AVC isqumico agudo devem receber, o mais rpido possvel dentro das primeiras 48 horas, uma dose de 325 mg de cido acetilsaliclico. De acordo com recomendaes da American Heart Association e da Academia Americana de Neurologia, no h dados suficientes para a WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 36
recomendao de rotina da heparina ou heparina de baixo-peso molecular na fase aguda do AVC isqumico. Persiste a necessidade da avaliao dos riscos e benefcios desta teraputica limitada a grupos de alto-risco, como a presena de risco emblico cardaco. Os pacientes podem ainda se beneficiar de medidas de preveno secundria nesta fase. O paciente deve ser mantido em unidade de monitorizao especfica, que deve centralizar todo o manejo do paciente no Hospital, a Unidade Neurocardiovascular.
TRATAMENTO CL CLNICO AVC isqumico > 6 horas

exceto territ territrio v rtebrortebro-basilar
1.Paciente deve estar com monitorizao cardiovascular e oximetria na Unidade de AVC
OBS: Monitorizao cardaca deve ser mantida por 48 horas, especialmente naqueles pacientes com miocardiopatia, suspeita de arritmias, PA instvel, e infarto cerebral envolvendo o crtex insular.
2.Controle da presso arterial atravs de PROTOCOLO PA (fase aguda ou ps-tromb tromb lise) lise) 3.AAS 325 mg via oral o mais breve possvel (se no candidato a tromblise) 4.Manter com AAS 325 mg ao dia ou Clopidogrel 75 mg ao dia 5.Manuteno com soro fisiolgico S/N 6.Evitar puno venosa no lado partico 7.Uso de protetor gstrico omeprazol. 8.Avaliar preveno de trombose venosa profunda: - meias elsticas
- Clexane: 40 mg SC 1 x ao dia; compresso pneumtica, se risco de hemorragia
9.Avaliao neurolgica com Escala de AVC do NIH a cada 6 horas nas 24 horas e diariamente aps.
7.4 Medidas clnicas que devem ser adotadas na Unidade NCV Est comprovado que o tratamento dos pacientes com AVC em unidades especializadas reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade funcional, comparativamente ao tratamento sem protocolo especfico. As unidades de AVC caracterizam-se por um quadro tcnico formado especificamente para uma abordagem multidisciplinar do tratamento do AVC. Estes protocolos devem ser gerenciados pelo mdico do paciente para que ele consiga dar o melhor atendimento possvel evitando as principais complicaes clnicas e neurolgicas. Existem vrias medidas clnicas e cuidados gerais que podem prevenir complicaes e influir no prognstico dos pacientes com AVCI agudo. Algumas das medidas abaixo dependem da conduta na fase inicial como, por exemplo, evitar o uso de sondas logo aps a administrao de tromboltico. O suporte nutricional deve ser supervisionado para evitar a aspirao, que depende das condies neurolgicas do paciente. Qualquer WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 37
paciente com AVC agudo deve ser avaliado atravs do protocolo de disfagia da enfermagem para evitar aspirao. Se houver dificuldade para deglutio, dever ser utilizada uma sonda nasogstrica. Devem ser tomados cuidados em relao reposio volmica nestes pacientes: a hemodiluio no recomendada e devemos levar sempre em considerao a funo renal e cardaca, freqentemente comprometidas. recomendada a avaliao sistemtica dos eletrlitos, do volume urinrio. O cateterismo urinrio pode ser necessrio em alguns casos em que houver incontinncia ou reteno urinria aps o AVC, mas deve haver cuidados para evitar infeco urinria. A mobilizao do paciente no leito pode ser realizada precocemente, nos casos em que o paciente apresente condies neurolgicas e no haja alterao hemodinmica. Isto permite diminuir os riscos de graves complicaes, como pneumonia e embolia pulmonar. Para reduzir o risco de trombose venosa e subseqente embolia pulmonar, pode ser til o uso profiltico da heparina ou heparina de baixo peso molecular por via subcutnea. Caso haja contra-indicao para o uso destes medicamentos possvel usar compresso pneumtica intermitente nos membros inferiores nos pacientes de alto risco. Medidas fsicas, como meias elsticas de compresso gradual, devem ser mantidas em todos os pacientes. A proteo gstrica tambm recomendada, principalmente nos pacientes com AVCI agudo e histria prvia de lcera pptica ou em tratamento com cido acetil-saliclico, trombolticos ou anticoagulantes. Crises epilpticas geralmente esto relacionadas com AVC hemorrgico ou com AVCI cortical e esto presentes no incio do quadro clnico. O uso profiltico de medicamentos anti-epilpticos no est recomendado nos pacientes com AVC isqumico agudo. Ainda nesta fase inicial, deve ser iniciada a avaliao da equipe de reabilitao multi-profissional que acompanhar o paciente, de preferncia integrada a equipe mdica e de enfermagem em estrutura especfica, como as unidades de AVC. 7.5. Avaliao do subtipo de AVC isqumico para preveno secundria A seguir, devem ser realizados os exames de investigao no-invasiva com o objetivo de avaliar o possvel mecanismo do AVC. A ultra-sonografia das artrias cartidas e vertebrais associada ao Doppler transcraniano possibilita o estudo no-invasivo da circulao cerebral, permitindo, por exemplo, identificar e avaliar hemodinamicamente as estenoses arteriais extra e intracranianas. A ultra-sonografia das artrias cartidas e vertebrais permite avaliar a presena e a caracterstica das placas aterosclerticas, trombos e possveis disseces arteriais. Existe uma relao muito importante entre os eventos vasculares enceflicos e as doenas cardacas. Algumas vezes, o infarto do miocrdio e o AVC isqumico podem ocorrer simultaneamente, e na maioria das vezes os fatores de risco vasculares alteram tanto a circulao cerebral como a WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 38
coronariana. O ecocardiograma transtorcico um exame til, e deve ser realizado inicialmente para avaliar possveis causas emblicas, como as miocardiopatias, ou a presena de alteraes valvares. Caso persista a suspeita de embolia e os demais exames no-invasivos vasculares no evidenciem a etiologia, o ecocardiograma transesofgico est indicado. Este exame til para identificar a fonte de embolia cardaca, especialmente de origem no trio esquerdo e no arco artico. Tambm nos casos suspeitos de embolia paradoxal possvel identificar comunicao direita-esquerda. Esta a fase da avaliao da etiologia do AVC isqumico e a escolha da melhor preveno secundria. Muitos dos eventos podem apresentar uma recorrncia precoce razo da necessidade de se avaliar a etiologia do evento. Utilizamos para isto a escala do estudo TOAST.
CLASSIFICAO TOAST
aterosclerose de grandes artrias
ocluso de pequenas artrias (lacuna) embolia cardaca outras etiologias de AVC isqumico AVCI de causa indeterminada
equioe de reabilitao
TRATAMENTO CL CLNICO AVC isqumico > 6 horas

exceto territrio vrtebro -basilar 1 Avaliao deglutio com fonoaudiologia PROTOCOLO DISFAGIA DISF AGIA 2. Investigao Etiolgica do AVC Isqumico
perfil laboratorial sem gaso, perfil lipidico, marcardores cardaco (se suspeita IAM) coagulograma, dosagem de homocisteina, Protena C reativa, VHS, RSS ressonncia magntica do encfalo com difuso e perfuso angio-ressonncia das artrias cervicais e intracranianas ecocardiograma TT complementar com TE se possvel etiologia emblica- atrial, arco aortico, septal Holter cardaco Raio X de tra x
3. Classificar o AVC isqumico de acordo com os critrios TOAST:

Aterosclerose de grandes artrias, doena de pequenas artrias (lacuna), embolia cardaca, outras etiologias menos freqentes (ex. anemia falciforme, disseco arterial), criptognico ou de etiologia indeterminada
4. Manter antiagregante plaquetrio (AAS ou clopidogrel) ou avaliar uso de anticoagulao (heparina) nos pacientes:
- AVC I secundario a embolia cardacacom alto risco de recorrncia (doenas valvares, fiibrilao atrial, IAM com trombo mural, e trombo em trio esquerdo) - Trombofilias, deficincia protena C S, antitrombina III - Disseco sintomtica das artrias cervicais - Estenoses sintomticas crticas cervicais ou intracranianas
5. Avaliao com equioe de reabilitao
39
7.6 Tratamento intensivo da hipertenso intracraniana Entre as complicaes neurolgicas apresentadas pelos pacientes com AVCI agudo, destacamos a hipertenso intracraniana associada ao edema cerebral nos infartos extensos. O edema cerebral pode aparecer precocemente e atingir o mximo entre 2 a 5 dias, levando ao aumento da presso intracraniana e conseqente desvio das estruturas intracranianas com herniao, compresso do tronco enceflico e morte. Estes pacientes devem ser transferidos da unidade NCV para a unidade de terapia intensiva. A localizao e o tamanho da rea isqumica podem influenciar o prognstico dos pacientes que apresentam extenso edema cerebral. Estes pacientes apresentam AVC isqumico que compromete grandes reas enceflicas, geralmente o territrio completo da artria cerebral mdia por ocluso do seu segmento proximal, decorrente de embolia cardaca ou arterial com pouco suprimento colateral. Nos pacientes com ocluso da artria cartida interna, tambm podem estar envolvidos o territrio da artria cerebral anterior e, raramente, o da artria cerebral posterior. Os pacientes apresentam desvios das estruturas intracranianas com rpido rebaixamento do nvel de conscincia, necessitando muitas vezes de suporte ventilatrio precoce, e podem evoluir, entre 2 a 4 dias aps o incio do AVC, com aumento importante da presso intracraniana e presena de sinais clnicos de herniao transtentorial ou uncal. Pacientes com infarto cerebelar comprometendo principalmente a artria cerebelar psteroinferior podem tambm apresentar edema com efeito expansivo, levando compresso do tronco enceflico e hidrocefalia. O objetivo do tratamento da presso intracraniana nestes pacientes deve ser a manuteno da presso de perfuso cerebral. Ao mesmo tempo, deve ser mantido o tratamento da isquemia cerebral para evitar um aumento do edema cerebral. Algumas medidas clnicas bsicas devem ser utilizadas o mais breve possvel. Deve ser observada a drenagem venosa dos pacientes com hipertenso intracraniana, evitando-se a compresso das veias jugulares e, na ausncia de distrbio hemodinmico, manter a cabea do paciente ligeiramente elevada. No h uma presso arterial ideal nestes pacientes, mas de extrema importncia evitar episdios de hipotenso arterial. Evitar hipovolemia fundamental. Nos pacientes com reduo da resistncia perifrica, o uso de vasopressores pode ser indicado. A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes pacientes de fundamental importncia. O uso da sedao deve ser considerado nestes pacientes. Entre os fatores que limitam o uso dos sedativos nos pacientes neurolgicos nas unidades de terapia intensiva encontra-se a falta do conhecimento farmacolgico adequado em relao ao medicamento de escolha, envolvendo no somente a sua dose e metabolismo, como tambm a interao com outros medicamentos de uso freqente nestes pacientes. Devido necessidade de freqentes avaliaes neurolgicas com suspenso temporria do sedativo escolhido, deve ser WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 40
utilizado aquele que permita o rpido retorno condio basal, como o propofol. A manipulao dos parmetros hemodinmicos deve ser realizada em unidade de terapia intensiva. A hiperventilao pode ser um procedimento eficaz para a reduo da presso intracraniana, quando utilizada corretamente. A reduo da PCO2 para nveis inferiores a 30 mmHg deve ser realizada em casos selecionados, porque pode agravar a isquemia cerebral devido a vasoconstrio excessiva. Uma das primeiras condutas no tratamento do edema cerebral o controle do balano hdrico, evitando-se hidratao hipo-osmolar com soro glicosado a 5%. O uso de solues hipertnicas que elevam a osmolaridade plasmtica, permite um aumento do gradiente osmtico entre o encfalo e os vasos sanguneos. No entanto, a reduo do volume mais eficaz no local onde houver a barreira hemato-enceflica intacta, isto no encfalo normal. O aumento do volume intravascular colabora para a reduo do hematcrito, colaborando para a reduo da viscosidade sangunea. O manitol pode ser utilizado nestes pacientes para reduzir a presso intracraniana e constitui a teraputica mais usada. H inclusive um efeito sinrgico do manitol e da furosemida para a reduo da presso intracraniana. Poucos foram os estudos que realizaram avaliao do uso de solues salinas hipertnicas (7.5%) na fase aguda do AVC isqumico. Os corticosterides no esto indicados na reduo do edema cerebral dos pacientes com AVCI agudo, aumentando o risco de infeco, hiperglicemia e sangramentos gastrointestinais. O uso de barbitricos sugerido para a reduo do metabolismo cerebral e da presso intracraniana. Devido aos potenciais efeitos colaterais esta teraputica introduzida como ultima escolha.
Unidade de Tratamento Intensivo Neurol gico Neurol Neurolgico

INDICAO NEUROLGICA ps-tromblise IV
risco de hemorragia
ps-procedimentos endovasculares
reocluso arterial
AVCI extenso ou em territrio vascular crtico

alterao do nvel de conscincia edema e herniao alteraes hemodinmicas tratamento da HIC e craniotomia descompressiva
dficit neurolgico flutuante ou em progresso

induo de terapia hipertensiva
INDICAO CLNICA
manejo clinico hemodinmico
hipertenso/hipotenso arterial, insuficincia respiratria
complicaes cardacas associadas

IAM, arritmias
41
Apesar de ser utilizada desde a dcada de 30, mais recentemente novos estudos permitiram reavaliar o beneficio do uso da cirurgia descompressiva para os pacientes com infartos extensos do territrio da artria cerebral media. A indicao deste mtodo permitir a expanso do encfalo com edema cerebral evitando a compresso de estruturas vitais intracranianas. Este procedimento permite a reduo da presso intracraniana, o aumento da perfuso cerebral e a preservao de reas enceflicas. A craniectomia descompressiva pode ser uma interveno justificvel, especialmente se realizada precocemente, nos casos de infarto hemisfrico extenso associado a grande efeito expansivo com hipertenso intracraniana, e quando houver expectativa de prognstico favorvel e outras medidas teraputicas realizadas no se mostrarem eficazes. 7.7 Alta hospitalar A alta hospitalar deve ser programada com o mdico do paciente para evitar complicaes e melhorar as informaes necessrias da famlia e do paciente a respeito da doena. Para isto sugere-se organizar um relatrio final com a equipe da Unidade NCV e discuti-lo com os familiares em uma reunio conjunta, cuja coordenao deve ser a do mdico do paciente.
AVC ISQUEMICO Alta Hospitalar

- Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria - Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel) - Nos casos em uso de heparina, iniciar warfarin (manter RNI entre 2-3) - Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina - Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada a etiologia ou complicao secundria como edema. - Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar. - Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda NG ou gastrostomia - Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral - Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar. - Preveno dos fatores de risco vascular:
hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan) dislipidemia: iniciar estatina parar de fumar e beber
- Avaliao com fisiatra para exerccios regulares - Rever com nutrio: dieta saudavel, menos sal, gorduras, aumentar frutas e vegetais e fibras. - Pacientes obesos devem ser orientados para emagrecer com nutricionista. - Terapia de reposio hormonal no est indicada - Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento cirrgico ou endovascular - Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia. - Retorno com mdico clnico aps a alta hospitalar agendado, bem como reabilitao.
42
Orientao para preveno do AVC na alta-hospitalar: Uso de anti-trombticos Uso de anticoagulao para pacientes com fibrilao atrial Tratamento se LDL>100 Tratamento para DM Orientao para parar de fumar Orientao para reduo e controle do peso e exerccios
8. Programa de Atendimento Integrado FASE II 8.1 Unidade NCV e Intensiva Neurolgica Objetivos da equipe Identificar corretamente sinais de hemorragia intracraniana Avaliao contnua do exame neurolgico: escala de AVC do NIH Identificar sinais de edema cerebral Controle e manejo da presso arterial Avaliar critrios de recanalizao arterial Manejo da hipertenso intracraniana 8.2 Integrao intra-departamental da equipe: Enfermeira Unidade NCV e Unidade Terapia Intensiva Mdicos plantonistas Mdicos neurologistas Mdico do paciente Os protocolos sugeridos devero ser integrados entre os servios e serem utilizados de acordo com a necessidade de cada caso. A seguir sugerimos o tempo ideal de internao com a organizao integrada dos diversos protocolos clnicos apresentados.
43
TRATAMENTO DO AVC AGUDO UTILIZA UTILIZAO DOS PROTOCOLOS SUGERIDOS

Tempo Internao
Protocolo PA Protocolo Recanalizao Protocolo Disfagia Imagem Laboratorio US Carotida / DTC Ecocardiograma TT/TE Unidade de NCV Unidade de Internao Protocolo de Alta Hospitalar
X X X X X X X X X
1
X X X X X
2
X X
3
X
4
X
5
X
6
X
7
X
X X
X X
44
9. Indicadores de Qualidade do Atendimento 9.1 reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC - diagnstico atravs das escalas e confirmao com neuro-imagem: pela equipe pr-hospitalar pela enfermeira da triagem pelos mdicos da emergncia e neurologistas 9.2 Tempo de Atendimento na fase aguda do AVC O atendimento e os exames complementares devem ser realizados em tempo determinado para permitir o tratamento especfico do AVC isqumico durante a fase aguda. A seguir citamos a recomendao do NINDS para os pacientes candidatos ao uso de tromboltico. - Admisso at a avaliao mdica no servio de emergncia: o paciente deve ser avaliado pelo mdico da emergncia nos primeiros 10 minutos da chegada; - Admisso at a notificao da equipe de AVC: o neurologista envolvido no tratamento dos pacientes com suspeita de AVC deve ser avisado nos primeiros 15 minutos da chegada do paciente no servio de emergncia; - Admisso at o incio da tomografia de crnio/ressonncia magntica: deve ser iniciada nos primeiros 25 minutos da chegada do paciente na emergncia; - Admisso at a interpretao do exame de imagem: este exame deve ser avaliado por neurologista ou neuroradiologista capacitado e treinado dentro dos primeiros 45 minutos da chegada ao servio de emergncia; - Admisso at o incio do tratamento com tromboltico: se o paciente for selecionado de acordo com os critrios do protocolo deve receber o rt-PA nos primeiros 60 minutos da chegada ao servio de emergncia; - Admisso at o leito em unidade de AVC ou intensiva: o paciente deve ser transferido para leito em unidade capacitada para tratamento de AVC dentro das 3 primeiras horas da chegada a emergncia do hospital. 10. Indicadores de Prognstico: Evoluo na Escala do NIHSS basal at alta hospitalar Escala de Rankin na alta hospitalar mortalidade hospitalar recorrncia precoce (durante hospitalizao) tempo de Internao Hospitalar WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 45
11. Metas para atendimento na fase inicial do AVC isquemico rtPA IV em pacientes que chegam a emergncia < 2 hs: Documentao da no indicao de rtPA Reduzir % de hemorragia sintomtica aps rtPA (ECASS HPII) Utilizao de anti-trombticos < 48 horas de admisso Profilaxia para TVP < 48 horas de admisso 12. Indicadores de Processo Tempos 9 9 9 9 Chegada Chegada Chegada Chegada Laudo de RNM/CT at Avaliao do Neurologista at Incio do Tromboltico at Transf. para Unid. Neurocardivascular Metas (min): 45 45 60 180
at
Concluso diagnstica: (tipos 1, 2, 3 4 ou 5) 1. 2. 3. 4. 5. AVCI elegvel para tromblise AVCI no elegvel para tromblise AVCH com tratamento clnico AVCH com tratamento cirrgico AVC no confirmado
forem conformes)
Feito na Emergncia e durante a Internao: (marcar se todas as condies Paciente foi internado na Unidade Neurocardiovascular Administrado Tromboltico A administrao do tromboltico ocorreu rigorosamente dentro do protocolo Houve hemorragia cerebral em at 48 horas aps tromboltico Houve outras complicaes maiores atribudas ao tromboltico Dextros peridicos foram realizados nas primeiras 24 horas e, se aplicvel, foi feito o controle de hiperglicemia com hipoglicemiantes conforme protocolo Hipertenso Arterial foi avaliada e tratada conforme protocolo Realizado controle peridico de Temperatura e foi administrado antipirtico quando T 38C , conforme protocolo AAS foi iniciado em 48 horas aps incio dos sintomas (s para AVCI)
46
Paciente foi mobilizao e saiu do leito em 48 horas aps incio dos sintomas (se houve contra-indicao sada do leito, marque este item tambm) Paciente foi avaliado para disfagia antes de receber alimentos ou lquidos e isto foi documentado no pronturio Feita profilaxia para Tromboembolismo Venoso e esta foi recomendada aps a alta (se houve contra-indicao, marque este item tambm) Sonda vesical de demora foi utilizada (deve-se evitar em todos os pacientes com AVCI) Imagens de cartidas foram obtidas durante a internao ou foram agendadas para aps a alta e isto est documentado no pronturio. Hiperlipidemia foi avaliada e tratada conforme protocolo Tabagismo foi avaliado e abordado conforme protocolo Paciente, familiares e ou cuidadores receberam orientaes educacionais verbais e impressas antes da alta e isto foi anotado no pronturio
47

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Diretrizes Assistenciais do Hospital Srio-Libans

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO AGUDO

massaro@neuro.epm.br uco@hsl.org.br uti@hsl.org.br jorge.mattar@hsl.org.br kamafa@uol.com.br renata.lourenzen@hsl.org.br francisco.torggler@hsl.org.br

Proposta de Programa de Atendimento Integrado ao Paciente com AVC

Identificao Pr-Hospitalar Emergncia Unidade NCV

hipertensiva e paralisia confundidas com AVC.

ESCALA LAPSS Los Angeles Prehospital Stroke Screen

GLICEMIA entre 60 e 400 mg/dl

EXAME (observar assimetrias)

Aperto de mo Dficit motor em MMSS

Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida

Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida

Baseado no EXAME, dficit motor unilateral?

CRIT CRITRIOS SUGEREM POSS POSSVEL AVC

TRIAGEM DO PACIENTE COM AVC

Setores do HSL integrados para o atendimento do paciente com AVC

Airways: padro respiratrio

Breathing: suporte respiratrio

Circulation: avaliao hemodinmica

Pacientes NO elegveis para tromblise IV (avaliao inicial na emergncia)

PAS < 220 ou PAD < 120

PAS > 220 ou PAD = 121-140

PAD > 140

Pacientes elegveis para tromblise IV (pr-tratamento)

Pacientes elegveis para tromblise IV (durante e aps tratamento)

Medida da Presso Arterial (mmHg)

PAD > 140 PAS > 230 ou PAD < 121-140

Escala de Coma de Glasgow

Abertura dos olhos

Melhor resposta motora

B. tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico):

+2,0 +2,0 +1,5

+2,5 -2,0 -1,5 -1,5 -3,0 +1,0 -1,0

C. localizao do AVC isqumico A escala de Oxfordshire define os seguintes territrios vasculares.

Oxfordshire Community Stroke Project

sndrome da circulao anterior parcial

sndrome da circulao posterior

4. Realizar a certificao da Escala.

ESCALA DE AVC DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH

6 Motor membro inferior elevar perna a 30 o deitado por 5 s.

0 = normal 1 = leve a moderada 2 = severa, ininteligvel ou mudo. X = intubado.

MAME TIP-TOP FOTO FOTO TANQUE RICO BERRO TRISTE PROBLEMA

DIAGN DIAGNSTICO NA EMERGNCIA

AVC ISQUMICO TRATAMENTO

AVC ISQUMICO < 3 horas

AVC ISQUMICO 3 - 6 horas

AVC ISQUMICO > 6 horas

grau 0 grau 1 grau 2 grau 3 grau 4 grau 5

65 anos sexo masculino Locked-in

rtPA IA tempo de administrao = 9hs

TRATAMENTO CL CLNICO AVC isqumico > 6 horas

TRATAMENTO CL CLNICO AVC isqumico > 6 horas

3. Classificar o AVC isqumico de acordo com os critrios TOAST:

5. Avaliao com equioe de reabilitao

Unidade de Tratamento Intensivo Neurol gico Neurol Neurolgico

AVCI extenso ou em territrio vascular crtico

dficit neurolgico flutuante ou em progresso

complicaes cardacas associadas

AVC ISQUEMICO Alta Hospitalar

TRATAMENTO DO AVC AGUDO UTILIZA UTILIZAO DOS PROTOCOLOS SUGERIDOS

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