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PSiCOFÁRM A COS.

r

I

l.

I

Hay que dominar los psicofárrnacos de cara al MIR. Vamos a revisar a quí las características más importantes, prestan- do especial atención a sus efectos secundarios.

ANTIPSICÓTlCOS (AP).

Lo s antipsicóticos clásicos o t í pic o s (neurolépticos-NL-) basan su efecto antipsicótico en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos, sobr e todo los D 2 . Sin embargo, existen an t ipsicóticos atípicos que se dif e rencian de los típicos en lo siguiente:

Bloqueo D2.

Mejora 105

síntomas positivos.

Muchos.

Clozapina, ol a nzapina y quetíapina.

Bloqueo

s

D1 , D2, D4 Y

e roton i nérgico.

Risperidona.

Bloqueo

D2 +

serotoninérgico.

Mejora los síntomas positi v os y negati v os .

Casi nulos.

Pocos.

No es necesario que te sepas la clasificación química, sin embargo, te será de utilidad la clasificación

clínica. Si te das

cuenta, la potencia (inversa de la dosis en mg) se puede equiparar con los efectos extrapiramidales . Los NL más potentes

o "incisivos", como el haloperidol, son los más usados en las urgencias psiquiátricas. La c lorpromacina, el primer neuroléptico en sintetizarse, se corresponde con un perfil má s sedante. Te será útil discriminar estos aspectos de la clasificación clínica de los NL:

Alta potencia = perfil muy incisivo , muchos efectos extrapiramidales, necesaria poca dosis en mg (p.e

haloperidol).

Baja potencia = perfil más sedante, más efectos anticolinérgicos, necesaria más dosis en mg. (p . e. clorprornacina).

Alta potencia:

- Ha l opericlol.

- Pimocide .

- Flufenacina.

Baja potencia:

- Clorpromacina.

- Levopromacina.

- Tioriclacina.

Efectos extrapi ram idales

Efectos

extrapiramiclales

Anticol i nérgicos. Sedación.

H i potensión.

Anticolinérgicos. Sedación. Hipoten s ión.

A continuación, v amos a revisar en forma de esquema sus efectos adversos. Fíjate que dentro de los efectos secunda- rios extrapiramida l es hay distintos cuadros que se caracterizan por el momento de aparición. Fíjate bien en los efectos anticolinérgicos, que también se pueden ver en otros psicofárrnacos (p . e. antidepresiv os tricíclicos) y muchos otros fármacos (antihistamínicos , biperideno , etc.). La intoxicación se reconoce por una exacerbación de los síntomas anticolinérgicos con depresión del SNC y , a veces (tioridacina ) , cardiotoxicidad con una prolongación del complejo QRS (> 12mm).

e> REPASA: [EFECTOS SECUNDARIOS

DE LOS ANTlPSICÓTlCOS F1G. 28 PÁG. t .385 DEL MANUAL eTO T" En.].

Las indicaciones fundamentales de los antipsicóticos son:

1. Esquizofrenia y trastornos delirantes.

2. Episodios maníacos agudos.

3. Depresiones psicótica s y agit a das o c on ideas suicidas , junto a antidepresivos.

4 . Otros : síndrome de G i lles de la Tourette , Corea de Huntington, delirium, agitación extrema ( haloperidol), hipo incoercible postquimioterapia (clorprornacina) , coadyuvante del tratamiento del dolor crónico (Ievopromacina), inducción de anestesia ( droperidol), antiem é tico (clorprornacina) . antivertiginoso (sulpiride, tietilperacina ) , etc.

303

r

!

1 ¿Sabes cuál e s el e fec t o de l a c lozapina?

.

secu n dario

m ás grav e

1

. La agranuloc i t o si s ( la r i spe r idona , l a o l a n zapina y l a qu eti a p ina no lo p r e s e ntan ) ; que se d a e n

 

e

l 1%. Ad e más , ba j a el umbral epileptóge n o .

2 ¿ Sabes cómo se pu e de controlar

.

e l cumplim ie n-

2.

El aumento de los niveles d e prolact i na, la pre-

to en e l tr ata mi en t o

c o n an t i p sicó t i cos típ i c os ?

senc i a de ex t rap iramidali s m o o la p r e senc ia de

=-

304

3. ¿Q u é g r up os de fá rma co s e l ev an los nivele s d e

4

.

liti o?

¿ Qu é hi p n ó t i c os

s el e ct i v os

.

co n oces?

5. ¿ Qué otros trata m ientos s e p o s tul a n para el sí n- dr o me neuroléptico maligno cuando hay re s is- tencia al tratamiento con v enc i onal?

m io s is .

3 D iuré t icos (exc e pto i n h i bid o r e s de l a anhid ra - . sa carbó n i ca y o sm ó ticos ) , A I N Es ( e x c e pto a s p i - rina y paracetamol ), an t ibióticos (te t raciclinas, metronidazol ) e I E C As.

4 , Zo p iclona , zol pi de m y za le p lon .

5 . Amantadina y TEe.

ANTlDEPRESIVOS.

~{

.

' .

.

N o s e l e c tivo s:

IMAO ., . •, , ,,., .,' ;,,:<.

F e ne lc i n a,

Tr a nil c ip ro min a .

S e l ec t i vos: R I M A ( mo c l o b e mida ) .

~

IM A O - B

j

C R AD A C ~

( se leg il in a ) .

M u y ac tiv a d o r es ( m ás ag ita c ión e in s o mn io):

Fl u o x e t i na ,

s e r t r a h na .

Ve lan f axi n a Dul o xet i n a

P oc o activ a d o r e s :

P a r ox et i n a , f lu v oxarntn a, cita l o p r am .

S

E LE C TI VO S

~ , ~

R eb ox e t i n a A t o m o x e t ina

€A P T A C ~

S e da nt es : A m itr ipti l i n a, c l o rimipr a m i na. Act i vad or es : Im i pr a m i n a, d es ip r a m i n a N o r t ri p t i J i n a.

. :

NO S E LE CT I V O S

1 ~.~

B uprop i o n * ( a ct i vad o r )

M i a n ser i n a

y

Mi r t a z a pi n a ( s ed ant e)

Tr a z od o n a

n efa z o d o n a (s e d a nt e )

y

-No dlspomble en Espana comoA D

~

~

T

j . S E N S I BI LI DA D

.

D E REC E P T ORES

0 . 2 p r es in á p t i c o s y ! 3- p o s t s i n á p · ti cos

'

1

INDICACloNES o: .

i '

~ . '

De p r e s i ó n ma y o r y d i s t i m i as

' .> "' . ~< ' ~ ' . " .'

P

r o f i l a xi s

de l tr a s t or n o

p or p á n ic o

( i r ni p r a min a ,

c l o r i mi p r a min a

e I S R S )

T

r as t o rn o o bs e si vo

(c l o m ipra m i n a

o I SR S a d o si s a l t as)

F

o b i a so c ia l

g r a ve

( l M A O

e I S R S )

¡

Qu é

o t r a s i ndi cac i o n es

co n oc es . p a r a in s t a u r a r

un t r a t a mien t o

a n t i d e p r e si v o ?

CD

C u a dr o s de pr es i vos co inc i d e n tes con o tr o s t r a s t o r n o s

 

¡

E n q u é tip o

d e pa c i e n t e

está co n t r ai n d i ca d o

 

.

~

e

l tr a t a mi e nt o

a nti d e p r e si v o

~

co n t r i c í c l ico s?

 

ATe"

ANTICOllNÉRGICOS

 

INTOXICACIÓN

Y

a

v i s t o s co n l o s

 

AGUDA

n

eu r o l é pti c os .

 

¡

Sa b e s c u á l e s s u

 

~

,

c

lí ni ca t í pi ca ?

 

CARDIOVASCULARES OTROS

¡Có m o v al o r a r ía is

l a g r ave d a d

QR S a n c h o , a u m e nt o

del QT y PR , h i p o t en s i ón

postur a

'

,¡, u mb r a l

convulsivo.

de l a int o xic ac i ó n

¡ Q ué a nti a rr í t mi c o

I

e v it a ría

en su tratamiento?

1

d ec ir

EFECTOS ADVERSOS , , ~

s

¡

S ab r í as

e c unda r io

.•~

CRISIS

HIPERTENSIVAS

¡ Co n

q ué el e m e n tos

s e p r o du ce ?

¡Co n qu é o t r os

,.

Hipotensión

postural

H e p a t otox i cid a d ,

i n s o m nio

f á r m a co s int e r a cc i o n a? ¿ C ó m o s e tr a t a n '

las cr i s i s h ipert e n s i v a s?

a l gú n

o tro

e fe c t o

c a r a cter í s ti co ?

Gastrointestinales

ISRS

Sd. serotoninérgico

Disfunción

sexual

Q) Bul i m i a n e r v i osa y ot r o; t rasto r nos del co nt r o l d e l os

m p ul s o s ( l S R S ) , a b s t ine n c i a

i

n

y c l orimip r a min a ).

o ct u rn a

( i m i p r a m i n a )

a l a coca í n a y en u r esis

y do l or c r ó ni co ( am i t r ipt i li n a

(?)

E n p ac i e nt es co n c a rdiop at í a s

d

e a r ri t mi a s m a l i g n as

a s oc i a das a r i es go

Q) S í n to m as a nt ico li n é r g i cos ,

c o n v ul s i o n es .

ar r it mi as y

®

~

Ala r ga m ie nt o

d e l QRS .

Ti po l A ( qu i ni din a ,

d iso pi r a m i d a,

pr oca in a m i d a) .

@

al im e nt os

cur a do s o fe r m ent ad os ( q u e s os , e m b u t id os , co n se r vas, a hu m a d os , ch ocol at e, sal azon e s y b e b i d as a l c oh ó li c a s ) .

Con l os a l ime nt os

ri cos e n t i r a min a :

CV A n tid e p r e si vo s

t r i c íc l ic o s , I S R S , s i mpa ti com i m é t i c o s ,

d r og a s es t im u l a n t es .

® C om o e l feocro mo c itoma ,

c o n fe n to l a min a

o f e n o -

xi b e n z a mi n a ( b lo q uea nt es a d r e n é r g icos ) .

CID Am oxap in a - cua d r os

e x tr ap ir a m id ales ,

m a pr o tili na - co n v uls i o n es.

: - :, .

,

C o m o ve r ás e n e l es qu e m a d e l os an t i d e p r es i v o s , t o d os e ll os , al f i n a l , c o mpa r t e n e l m i s m o m eca n i s m o de a c c i ó n

qu e ta r d a en

p r odu c i r se es t a de se n s i b i l i z ac i ó n exp l i ca e l p e r i o d o d e l a t e n c i a q u e t a rd a n e n act u a r . D u r a n te e s t e t i e mp o p u e d e n t e n e r

un ri esgo a u m e n ta d o d e s u i c i d i o , pu e s l a a n e r g i a e mpi e z a a r e mitir

tri c í c li c o s y l as c r i s i s h i p e r t e n s i v a s d e

l o s I MA O.

( di sm i n u i r l a se n s i b i li d a d d e l o s rec e p t o r e s de n e u r otr a n s mi s o r e s e n e l s i ste m a n e r v i o so c e n tr a l ) . E l t i e mp o

a n t es q u e e l á nim o d e p r e s ivo.

L o m á s im p o r t a nt e e s qu e t e fi j es e n l os efectos ad ve r sos d e l o s a n tid e p r es i v os

E l c ri te ri o a l a h o r a d e e l eg i r u n a n t i d ep r es i v o , p a r ti e n d o

ef e ct os sec u n d a r i o s ( p o r l o qu e e s i m p o r ta n t e co n oc e r l o s)

y

d e l a b a se d e s u ef i ca c i a equ i v a l e n te , se b asa e n e l pe r fi l d e e n la s e x p e ri e n c i as c l í n i ca s p r e v i a s fa v or a b l e s .

1 . ¿ T e ac u erda s de c ó m o s e p a uta n l os ant i d e pre -

2

s i v o s? .

. ¿ Q ué an t idepr e si v os no as oci a rí a s nunca ?

1 . Los I MA O y A TC se d e b e n co men za r . co n d osis

i nic ia le s ba jas , para alc a nzar la d os i s plena e n

1 -2 se manas. Los ISRSse pued e n inic i ar con do si s comple t as . Si obtien es una buena r espue s ta , deberías mantenerlo s 6 meses más. En caso de mala respuesta , se cambia a un antidepre s ivo de otra e/ase , y si tampoco hay respuesta ( " d e-

pr es i ó n r e s i st ente " ), t i ene s v arias op c iones , sin

que ninguna de ellas d es taque s o b r e las de -

m ás : a s ociar li t io , ho r m o n a tiroidea , anfeta -

mina s , otro ant i dep re s i v o o aso c i ar TE

2 . I M AO e ISRS(ó 2 IMAO ' e ntre s í ) .

.

¿ "

,.

"f'-

"

3 . ¿ Qué prec a ución hay que tom a r cuando se t o-

3

. Dejar un tiempo de t ran si c ió n de do s semana s

man IMAOsy se qu i ere cambi a r de antidepresi v o ?

entre

ambos . Si fuera a la i n v ersa , se deberían

dejar

dos semanas si la tran s ición es desde lo s

4 . ¿ Qué antidepresi v o

se asocia a p r i a pismo?

5 . ¿ Qúe i ndic a ciones ti e ne e s p e c ia lm e nte la tera - pia electro c on v u ls i v a ?

tricíc/icos , y cinco semanas si es desde la [tuo - xetina .

4 . Ttazbdona .

5 . La depre s i ó n ma y or re si s te n te y la s d e pr esi o -

ne s m ás g raves ( p st c c t ic os o deliran tes).

S o b r e e l TEC d ebe s s a b e r ú n i ca m e nt e s u s in d i ca c i o n es y s u e f ec t o se c und a rio c a r ac t e r ís tic o ( a mn es i a a nt e r óg r a d a ) . S u s

indic ac i o n e s s o n l a d e pr es i ó n r es i s t e n t e a m e d i c ac ión , l a d e p r e s i ó n p s i có t i c a , d e pr es i ó n c o n a l t o r iesg o s u i c i d a , ag it ac i ó n

o

e s tup o r , m e l a n c olí a in v o lu t i va de l o s a n c i a no s o co n t r a in d i c ac i ó n

p a r a

e l u s o d e a n t i d e p r es i vos . En es qui zo fr e ni a y

m

a

ní a

só l o s e

u s a s i h ay r es i s t e n c i a a l o s t r a t a mi e n t os

co n v e n c i o n a l e s o ca t a t on í a .

L a f o t o t e r a pia se h a u t ili za d o p ar a t r at a r e l t r as to rn o a fect i v o es ta c i o n a !.

BENZODIACEPINAS.

A cc io n es

M

H

ipn ó t i co

i o rr e la j a n t e

A nt i co n v ul s i v a nt e

~ An es t és i c o

I

ndic ac ione s

firm es

e n p s iquiat r í a

- C ri s i s d e pá n i co

A l p r a / d o n a

- p r e v i e n e n

c ri s i s d e p á n i co

Efe c t os

- In s o mn i o

sec und a ri os

- S í n d r o m e p i ern as i nq u i e t as

- S ín d r o m e abs ti n e n c i a a l c o h ó li c a

S

D

ed a ció n e xces i va

e p e n de n cia

y a b u s o

A

m n e s ia a nt e r ógr a d a

Pr o b l e m as ps i co m o t o r es

J . ,

~

305

r

I

1. Q ué benzodi a cep i na

¿

el i g i r ía s para t r a t a r

e l i n-

1

. El fl u race p a m , ya que e s una be n zadi ac epina

s

o mni o por de s p ertar

pr e c o z ?

e vi da me d ia larga .

d

2. E x isten alternat iv as ansi o lític as a l as BZD ?

¿

2.

Busp iro na ( a go ni s ta parcial del r e c ep t or 5HT- 1a ), b et abloqueantes , an tidepresi vo s ( a med i o

p l azo) .

3 ¿ Qu é ri es go tiene la in t o xi cac ión cepinas so l as ?

.

p o r be n z o dia-

3

. B aj o ( s i empre qu e no se mez c l e n c o n ot r os de- presores del S NC )y recuerda q u e el t ratamien-

 

o es e l f lu mace nil o .

t

'

4 ¿ Cuá l es

.

son l as c o ntrai n di c acio n es

m ás de s t a -

4

,

. Miasten i a gr o vis , glaucoma de ángulo cerrado ,

cables de las BZD ?

alcoholismo c rónico ( pero n o el sindrome de

306

ab s tinencia) , insuficiencia r espiratoria e i n te -

racci ó n c on o t r os de p re sor es

del SNC . El emba-

r aza es u na c o ntraindicació n relati v a ( terato-

ge n o: de f ectos d e l cie rr e me dio facia l ).

Clasificación de las benzodiacepinas .

• VIPA i'rfElJlA'

M ID A -

MIDAZOLAM

T

R I A -

t ----- ¡ .

A LPR A -

-Z O L A M

In somnio d e co n ci l i a c i ó n

TRIAZOLAM

- - - - - - - - - - - - - h - ---- - -----

---------- 1

ALPRAZOLAM

P

re ven ir y a b or ta r c ri s i s de p á ni co

1 -----+------,. -- - - - -- -- ---- -- - -- ---- --- - -- - -- - ---- --- -- ----

L ORA -

O XA -

E MA-

T

A

LORACEPAM

bo r ta r cr i s i s p án i c o

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Ú ,

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. LARGA :> 2."', hOTas ,

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CL ONA -

T

E TR A - -CE PAM

N I T RA -

 

~- -

. -

-

- -

-

- -

- -

 

D I A -

F

L U R A -

NO RD I A -

BROM A-

- B A Z AM

" C L O - - R A CE P ATO

- R D I A C E PÓ X I DO

I

I

P

CLONACEPAM

a r as o mnias de l a f ase

N o -REM pierna s in q uiet as,

so

n a mbuli s mo, te rror

n oct u r no

I

Preanestesia

DIACEPAM

I A ntico n v ul s i v ante

I

I

(e pile p s i a m iocló n ica )

CLONACEPAM

 

Mi

o rr e l aja ci ón

~

DIACEPAM y TETRACEPAM

I

n so mnio po r d es pe r t a r pr ec oz ~

FLURACEPAM

I A bo r ta r c ri s i s d e pá ni c o I

• DIACEPAM

CLORACEPATO

lITlO.

H a g a mo s una s p u n t ua l i za c i o nes

s o br e e l es qu e ma

que t e v am os a p r op o n e r.

N o s e r ec o ge e l meca ni smo d e acc i ó n d e l

lit i o p o r que n o e s t á n ada c l a ro , a unqu e p a r ece qu e r e du c e l a exci t a b i li da d

ne r v i os a. Pre s t a e s p e c i a l a te n c i ón a s u s indicacio-

nes y contraindicaciones.

D e las pru e bas d el es tu di o i ni c i al , f íja t e q u e no s e r e a liza n p ru e b as de fu n c i ó n he p á ti c a . Ap r e nd e

también a r eco no ce r

r eco m e nd a d a s.

una d o si s t óx i ca . A d e m ás, e s de l as p oc a s medi cac i o n es '

d

e l as qu e os t e n é i s qu e aprend e r

l as d os i s

,;

¡

Esquema terapéutico del litio.

¿ Con oc es algun a otra

i

nd i cac i ó n

d e l Li t i o? G)

-

In

N

E

Di

s u ficiencia

e f r o p at í a.

m ba r a z o y l acta n c ia .

r e n a l .

d e l

s fur i ci ó n

nodo sinusal.

~

-

emogra m a.

F

E

A

T

H

Bi o qu í m ica

F u n ció n t i r o id ea.

unc ió n r e n a l .

CG. n ális i s d e o ri n a .

e s t de e m b a razo .

co n i o n es .

-

-

L

Na + y K + e n sang r e .

Fun c ió n ti ro i d ea.

item i a .

Cr e a t inin a p ! a s m á t i ca .

A

Pru e b as de

con ce n tr ac i ó n d e o r in a .

Bi o qu í m i c a

n á li s i s d e o r i n a.

co m p l et a

Ca d a 3 ó 6 m eses

"[

' :

. '

 

¡ C ómo

se pa u ta en

 

una m a ní a g r av e ? Q)

 

¿Q u é alt e rn a ti v a s

 
 

co n o ce s?

 

(j )

 

¿Cómo s e a j u s t a l a

 
 

d

o si s ?

@

 

-

:-

'.• ' EFECTO S SE C UN D A RIOS '

 

,'>:

,

. ~ ,:'.,

'

.

.

"

1

. N e u ro l óg ic os :

 

-

T emblo r

fino distal (lo + f r ec . )

-

E x tr ap i r a m i dales

( r a ro )

2

. R e n a l es:

-

D i ab e te s in s íp i d a n e fr óge n a ( l o + f r ec . )

-

Nec r os i s f oc al / f i bros i s

i nt e r s t i c i a l

(

dud o so )

3

, E nd oc ri n o l ógicos :

 

-

H ip o tir o idi s m o

s ubc l í ni co

( l o + f r e c . )

-

H ip e r ti r o idi s m o

( ra r o). B oc i o .

4

. O t r os :

C

o n fr ec u e n c i a

( l e uco ci t os i s ,

ac n é ,

i

n c r em en t o

d e pe s o ) . Tr as to r n os d e la

co n d u cc i ó n

y del r it m o, ag r ava m i ento

Ma nte n im ien t o

F

ao o man í aca a g . ¡d a

~~~~AIT~lt

0, 6 - 1 ,2

1- 1 , 5

 

T óxi ca

 

> ' 1 , 5

 
 

~ '-

'

'.

=, . I N T ER A CC I ON

o·

ES ,

-", .,

{;~~,'

AUM E N T AN

N I VELE S ( T ox i c i dad ) .

-

D i u r ét i cos :

d i u r ét i cos

d e asa

y a h o r rad o r es

t i az i d as, K +

A I N E s ( n o e l AAS n i e l pa r acet a m o l ) .

I

ECAs , m e tr o n ida z o l ,

tet r ac i c lin a s

 

D

I SMINUY E N

N I V E L E S ( s ubt e r a p eúti c o ) :

- Metil xa n tina s .

-

I n hi b idore s

de a nh i dra sa c arb ó ni ca . os m ó ti cos ( rna n itol ) .

-

Diur é tic o s

ne ja r e l te mb l o r

e n a l g ui e n que toma l i t i o? @

.<

<: .

~: ~ ;~.

"">'~~1;~;

e i NT O X¡ C Át í ó N '>~~:,j,

.

,

.' ,

- .:':.' .:!.- .

CA U SAS:

- L o más fr ec u e nt e :

p ér d i da s de N a ya gua .

- Ot ras :

a l t e r ac i ó n

d e l

r

e n al p o r A l N E s , n e f r op a tí a

f l uj o

.

p l a s m á ti c o

S í NT OM AS:

T

v

hi

del

e mb lor

is i ó n

g r ose r o , borr osa ,

n

a usea s y vó m i t os

n

i sta g m o ,

c o n

y

c on

a t ax i a , a l te r ac i ó n a rri t mia s

pe r r efl exia ,

ni ve l

de

co n f u sió n co n c ie n c i a

¿Co noce s alg u n a o t ra in teracc i ón ?

 

c a r d íaca s .

(]

T RAT AMIENTO :

¿

de p s ori as i s y ede m as .

C

s

se r e l ac i o n a n

u s d os e f ec to s sec und a ri os ca ra c te rí s ti co s ? @

o n qu é m ec a n i s mo

f i s i o l óg i c o

-

Ma n te ni mi e n t o

de

las c on s t a nt es

v

it ales .

-

-

L a v ad o g ás t ri c o (s i s o br ed osi s ). Di á l i s i s.

¿Qué ot r a s ca u sas de pé r d i d a

c on o ces ?@

d e s od i o

Re s pue s tas al e s q u ema

de l li t i o :

;:"

)

:.,'

:

r

i

I

1 . E ll i t i o se ha u s ad o como pot e n c iad o r e n e l tratam ie nto d el tr a s torn o depr es i v o re sis tente m a y o r a s oci a-

d o a an t idepr e si v o s . Otras i nd i ca c i o n e s so n l a pr e ven c ión de r e cu r rencias de l t r a s t o rno un ipolar y tras - torn o s esq ui zo a fect iv os y ci c /ot ími c os , el co n trol a n te co n ducta s impu l siv a s y ia cefa l e a e n ra c imo s y el

s ín d r o me de Kl ei ne - L evi n ( hi pe r s o mni a r e cu rre n te).

r

I

2. En una ma n í a a guda , se a soc ia a l t r at a mie n t o con lit io un ne u rolépt i co . La r a zón es el t i empo de l a t e n c i a

d e l l it i o (7 - 1 0 d í as ) , q u e h a c e n e cesar io a p oya r e i trat a m i ento inicia l men t e .

3. Otros estabil i zad o res del humor so n: c a rbamac epi na , ácido valp r oico y e / onacep a m .

4 . De ac u erdo con las li tem i as . El m e jor indica d or d e la con c e ntraci ó n e n el SNCes e l lit i o in traeri t ro ci ta r io .

L as p e r sona s con dis m inuc i ó n d e la f un ci ó n renal , co m o 105 ancian o s , nec es itan un a di s m i n u ción en sus

d os i s p a ra alcanz a r 105 ni v e l es t e ra péut i co s. Las d o sis hab i t u a l e s os c i l an en t r e 60 0 - 1800 m g ! día , sie n do

s u ficientes , a ve c e s , 900 m g / d í a en los ancianos.

5 . L a inter fe r e ncia c on la AD H y la T S H , r espo n sa ble s de la di a bet es in s ípi d a nefro gén ica y d e l hip o ti ro idis -

m o , es d e bida a l a inh ibició n d e la adeni / ato c i e /a sa por e l lit io.

6. Si e s fino d ist al , t r atando el síntoma ( pr op ran o lo l ); si e s groser o e inten s o , indica l a intoxi c ación par

l itio.

7 . E l li t i o pu ed e pot e nc i ar l os e f ectos s ed a n tes d e l a l c ohol , anti h i pe r t en s i vos c e n t r a l e s y o tros dep r eso r e s

d e l SN C .

8 . P é r dida s de sodio pueden oc u rr ir deb id o a la d i eta , l a d es h idratación , l o s diu r éticos , l a f i ebr e y l os vó m i tos. F í jate que un os e f ectos s e cundarios fre cu e nte s co mo l a di ar r e a y l o s vó m i t os fav or ecen una des h i dr atació n y, po r l o t a nt o , l a i ntox i c aci ó n , por l o q u e es i mp resc ind i bl e man t ener u na b u e n a h i dr a - taci ó n e in g esta de s o d i o en l a s i nt o xica c i o nes p o r lit i o .

TEMA 4 .

TRA S TORNOS POR S USTANCIAS .

V a m os a pres t a r es pec i a l a t e n c i ó n a l a s into x i cac i o n es

tratamiento.

y síndr o mes de abs t inencia ,

e n c u a n to a s u clínica

y s u

A LCOHOL .

L

a defini ció n

c l í n ic a d e l a l c o h o li s m o e s " un co n s umo d e a l co ho l e n c u a lqu i er

c antid a d co m o p a r a p r o du c i r pr o b l e -

m a s f a mi li a r es , l ab o r a l es , l eg a l e s o f í s i c o s ( i n c luye n d o sí n t o m as de ab s t in en c i a)" . El c o n s um o ex c e s i v o

g r a m os de a l c o h o l t o t a l es a l dí a o co n e l p o r ce nt a j e

d e ca l o rí as

qu e e l a l co h o l a p ort a a l a di e t a .

s

e v a l o r a s egún l o s

E

n e l s i gu i e nte e s que m a t e simp li f i c amos e l es tu d i o d e l o s t rasto rno s

a l c o h o l .

n eu r ops iq u iá tri c os a s o c i a d os a l co n s um o de

Electos secundarios del consumo de alcohol.

l··

;;

Dep r e s i ó n SNC

CONSUMO AGUDO

-

I nto x i c ac i ó n a g u d a

~

.

Am n es i

l a c un a r

a B l a ck - Out ( P a li mp se st o )

.- A r n n es ia '",,0", ¡:>

-Ó ;

+ v i o l e n c i a ex t r ema

Bo r r ac h e r a p a t o l ógi ca .

( In t o x i c ació n i d iosin c r á t ic a )

CONSUMO AGUDO O CRÓNICO + PREDISPOSICIÓN GENÉrICA

1º

2º

r-:

v

r - ,

i-

E n c e f a l o pa t í a d e W e rnic k e ( c u adr o ag u d o )

P s icos i s d e K o r sako ff ( c o m pli cac i ó n c r ó ni ca )

Co m p li ca c i o n e s

a g ud as

- ,Compli c a c io n es

c r ó n i cas -.

CONSUMO CRÓNICO

E

n c e f a l o p a t í a p o r to - cav a.

C r i s is d e p á ni c o.

A

(c o n v u l s i o n es) .

- Del i r ium tr e m e n s

ta qu e s d e l " ro n "

-

-

( co n v u l si o nes + agitac i ón +

a

l uc in ac i o n es )

A

l u c in o si s (s e n so r i o d es pej a d o )

1 . En c ef a l o p a t í a m i n a r .

2 . E nf e rm e d a d M a r c hi a f av a-Bi g n a ni .

3 . S í n d r o m e d e p r e s i vo.

4 . D e men c i a a l c oh ó l i ca .

5 . D e l iri o p a r a n o ic o ce l ot í p i co.

1. ¿Cuá l es la t r i aca t íp ica de l a encefalopatía Werni c ke?

de

1

. O ftal mopares ia, ata xia y síndr o m e confusiona/.

2. ¿Cómo no tr at arías

la encefalopatía de Wernicke?

2.

Con gluco s a, ya que esto produci rí a u n aumen -

3

.

¿Cuál es la causa más frecuente

e n el alcohól i co? , ¿y l a de mejo r p ro nóstico?, la que tiene una alteración orgánica más carac- terística?

de demenc i a

¿y

4. ¿Qué porcentaje

de pacientes

la Psicosis de Ko r sa k o v ? .

se recupera

de

5. ¿Cómo diferenc ia rías un delir i um tremens de una alucinosis alcohólic a ?

to d el consumo de t i ami n a.An t es de dar la glu-

c o s a debes dar siempre tiamina .

3 . Demencia alcoh ó lica ( ir r eversib l e) ; ps i cosis de

K orsa k off (parcia l mente re v ers ibl e ); enferme-

. dad de M archia f a v a-B ig n a mi ( degeneración del

cue r po callos o y lo com i sura blanca anterior).

4. Un 25% del todo , un 50% parcialment e y un 25 % no se re cupera n .

5 . R e pasa la tabla si g uiente.

DElIRIUM TREMENS

Abstinencia brusca.

.• AllJClNOsís ALCOHÓLICA

.

¡

Aumento o disminución del consumo (s.t. aumento).

Sí (delirium).

No (conciencia clara).

- Visuales (microzoopsias).

- Escenográficas.

Auditivas (insultos).

- Inducibles.

"Ocupacional".

Raro (secundario a las alucinaciones).

Frecuentes.

No.

Alta sin tratamiento.

Rara.

- Asegurar ctes. vitales.

BDZ, clormetiazol.

Evitar NL (sólo tiapride).

Si convulsiones: Mg.

- Suplementos vitamínicos.

-

-

-

-

-

-

Cese del consumo. Haloperidol.

Profilaxis de la abstinencia.

1 . ¿Cómo actúan los fárma c os interdictores?

2 . ¿Qué propiedades tiene el clormetiazol?

3

.

¿Cómo se debe orientar

crisis convulsiva en un alcohólico?

el diagnóstico

de una

1 . Actúan inhibiendo la acetaldehído deshidroge- nasa , provocando una reacción, cuando se toma

alcohol , con rubefacción, sudores, taquicardia ,

Otros fármacos que pro-

vocan un efecto parecido al disulfiram son: me- tronidazol, cloranfenicol, isoniacido, cefaman - dol, cefoperazona, clorpropamida y otros.

hiper o hipotensi ó n

/ 2.

Es un derivado de la vitamina B 1 con poder se- dante yanticonvulsivante.

3. Si es generalizada tónico-clónica ( Gran Mal o "ataque de ron") , es un marcador de gravedad y antecede al síndrome de abstinencia , pero no requiere Te. Si es parcial o [ocal, hay que des - cartar un hematoma subdural y se debe hacer

Te.

309

4

. ¿ Qu é s índ r o m es n e u ro p s i q ui át ric os po dem os e n -

4

. A t aq ue s d e "r on" ( con v u l s i o n es ) y d e l i r iu m t r e -

 

c

ontrar e n un s í n d ro m e

d e abst i n e nci a g r a ve?

me ns ( con f u si ón , agi t aci ó n , con v ul s iones) .

5

.

¿ P o r qué e l úni c o

ne u ro l éptic o

in di c ado e n el

5

. P or que n o ti e ne m e t aboli s mo h epá t ico .

 

tr

a ta mie nto del sín d rome de abstin e nci a alc e -

 

hólica

e s e l tiaprid e ?

 

1

1

DESINTOXICAClÓN y DESHABITUAClÓN.

E l s i g u i e n t e es q u e m a p u e de ay ud a r te a di s t i ng u i r l a desin t o x i ca c i ó n d e l a d es h a b i t u a c i ón :

'--o'.

310

Tratamiento del alcoholismo.

". Il')JTOXICACIÓN·Á-¿ÜD~~c.

"

1 . T rata mient o

de l os s íntoma s :

e pr es i ó n re s p i r a t o r i a

D

Hi p og luc e m i a

H ip ote rmi a

2 . Trat a mien to de complica c i o ne s :

• Ag i t a c i ó n ~ NL se d a n te s , Di ac e p a rn

3 . Ca s os extr e mos :

e r n o d i á l is i s

H

+

LEVE (a m b ul a t o r i o )

GRAVE ( h os p ita l )

1 . B e n zodi a ce pin as

1 . H idr a t ac i ó n

(

1 ª e l e cc i ó n )

2 . Co m p l e j o

B

2

3

. C l o rn et i a zo l . T i a prid e ( N L )

3. S e d a c i ó n i v s i

d e lir iu rn t r e m en s

4 . B Z D , c l o m eti azo l

"0'¡~:

'' - ;-J'

"

.

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I N T ER DI C T ORE S

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PR E V E NC I ÓN FA RM A CO LÓ G I CA DE L A S R E CAí D A S

~~:y'fi~::"C\r a v i n g y r ecaí d a s p o r c o n s u m o es p o r á d i co : Na l t r ex o n a

~

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- - - ---

E C NI CAS

P S I C OSO C l A LE S

( b as e d e l t r ata m i e n t o)

< ,

Men os { 3 . R ec a íd a s p o r r a s go i mp ul s i vo:

I S R S, t op i r o rn at o .

efi c a ce s 4 . R ec a í d as p o r s ín t o m as de a b s ti n e n ci a

p e r s i s te nt es : Ti a p r ide ( N L ).

OPIÁCEOS.

L

o fun d a m e n t a l co n re s p ec to a l os o p i áceos es a p r e nd e r a r e con oc er l a intoxica c i ó n

y s ab e r có m o m a n e j a r l o s .

y s u s índrom e de ab s ti n enci a

1. ¿ E n qu é s ituac i ón puede e x i s tir midria s is en una into x i caci ó n por opi á ce os ?

1. Si el o p i á ceo consumido ha sido meperid i na o ha to m ad o anti c ol i nérgicos , o s i existe una an o x i a i n staurada .

2

.

¿ C óm o es e l t r a t a mien t o dro m e d e absti n encia

ul t r arrá p i do p or opiáceo s

de l sín -

2.

E

s

rar la desin t ox ic a ci ó n de l pa c i en t e , m ini mi za n - do l os efectos s ec u n dar ios .

s l a combinació n de na lo xon a o n a lt r e xon a

y

e dan t es o c l onid i n a , c o n

l a i nt e nc ió n de a c e l e -

Tratamiento del consumo de opiáceos.

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NTO X I CACIÓN '

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"5: A BSTI N E N CI N DES INTOX I CA CI ON

c · . ~·," " , . ~, .Ó ;' .• ;:.

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.•

C AUS A S

- . So b r e d o s i s acci d e n t a l .

Int e nto d e s u i c i di o .

- . A b a n d o no de l c o n s um o . A dm i nis t ración de s u s t a n c i as a n t ago ni s t as,

-

 

a

go n i s tas / an t agoni s t as o a go ni s t as p a r c i ales .

-

-

MIDR IAS I S .

-

H ipe r act i v i d ad a dr e n é r g i c a (d i a r r e a , rin o rr ea . ) D e s e o de consumi r (c r av ín g) .

2 o p c i o n e s :

a) S u s t i tutiv o:

b ) S intom á t i co :

M e ta d o n a a l a d os i s e qui v ale n te

 

-

 

C

LíN I C

A

-

 

-

-

T

RA T AMIENT

O

 

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.

 

.

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. '·f·

MIOS I S .

D ep r es i ón ca r di o rr e s p l r a to r i a .

Al t e r ac i ó n d e l ni v e l d e c o n cie n c i a.

s,

NAL OXONA i . v .

d

e

l c o n s um o y r e du cc ió n g ra d ual

e

n 5 -1 0 dí as ( d e ELECC I Ó N ) . Puede

u

s

a r se c u a l q ui e r o tr o o p iá c eo .

D i s minui r hip er ac ti v i da d s i mpática:

ag o n i s t as a l f a - 2 ( Cl o nidin a ), A I N E s

y a n ti d i a rr e i c o s .

DESH A B I T UAC I ÓN / REH A Bll I T AC lÓ N

I TEST DE N A LO XONA Se . ( co nfirm a r d e s i nt o xic a c i ó n ). I

.>:

------

S u st i t u c i ó n c o n ME TA DONA

'o

,

. ( no ' c ur a t i v o) ' "

\5' .

ABO í m A J E PSI COSO C I A L

. (Si n í á rm acos) ' . · 1, .

M an t e n imie n t o c o n N A L TRÉXONA

: ,."."';. : . f~( c urat i v o) ,

.-;::~:~)J:~~~tk

V ENTA J A S

Es l a B A SE d e c u a l qu i e r t r a ta m i e n to,

co n o s in f á r m aco s .

E v it a e l

s u a c t i vi d ad a go ni s ta). E so r a l .

s í n d r o m e d e a b sti n e n c i a ( po r

S u p ri m e l os e f ec tos d e la dr o ga, s i es c o n s um i da, d e b i do a s u e f ec to

a n tagon i sta ( di s mi nu y e e l r e fu e r z o po s it i v o de l a d r o ga ) . E so r a l .

DES V EN T AJAS

INDI C A C I O N E S

E

s m u y car o .

Tam bi é n p r o du c e d e p e nd e nc i a .

• ' No s i r v e co m o tr a t a m i e nt o de

d es h ab i tu ac i ó n p e r o d i s m i n u ye l a s comp l i c a c i o n es m é d i co -l eg a l es del

c on s um o ( r e h a b i l it ació n ) .

S

iempr e .

• R ie s g o de tr á f i co i l eg a l d e met a d o n a .

• C u a nd o h aya p a t o l ogía o r gá ni c a

s e v e r a .

• Emb ara z a d as y l acta n t es .

• P o li to xi co m a ní as.

• Es t i l o d e v i d a a d a pt ado .

A di cto s g r aves ( f r acasos pr ev i o s) .

E s t il o d e v id a a d a pt a d o. E n fe r m e d a d p si qu i á tri ca g r a v e .

¿C o no c e s a l g un a c o ntr a i ndic a c i ó n a l manten i mi e n to co n N a l t r exo n a? :

T i e n e m e n os é x i t o e n l a

p e r s i s t e n c i a e n s u s p r o gra m as qu e

l

a s u s t i t u c i ó n c o n rn e t a do n a .

Pu e d e d ese n c a d e n a r u n s í n dr o me

de a b sti n e n c i a s i n o e x i s t e una

d es intox i c a c i ó n co mp l e t a . R i e sgo d e intox i cac i ó n.

A l t o n i ve l d e m o ti vac i ó n .

H is t o r ia d e a di cc i ó n br ev e .

Tr a s u n a d esi n t ox i cac i ó n .

. • Pr ofes i o n a l es sa ni t a r i os adicto s.

R e ca íd a tr as l a rg a a b s tin e n c i a .

• A b s ti n e n tes t r as i n g r es o .

E

L a s po li t o x i co m a ní as .

H epatopa t í a .

E nf e r m e d a d p s iqui á tr i ca g r a ve . Ed ad < 18 a ñ os .

l e m bar a zo y l a l ac tan c i a .

'.

.~'j

r"

í

I

r

Fíjate qu e la m etadona

es l a única

que se u sa para

l a d esintoxicación

y l a des h abi tua c i ó n ,

y que l a ú nica i. v. e s

l U n a in d i cac i ó n

a na lox o n a.

nu e v a d e l a n a l o x ona

es l a de s i n t ox i cac i ó n

ul t r a r r á pi d a,

qu e co n s i s t e e n a dmi ni s t r a r

n al ox o n a

i ta mbi é n

. v. ( aunqu e

se pu e d e

u sa r l a nal t r exo na )

j u nt o

a sed a nt es

i .v . en

d os i s a lta s ( b e nzod i a ce pinas ,

b a r b i tú ri c o s)

qu e

i ndu c en a un c oma ( e n

UC I ) y m i nimiz a n

l os efec t os sec u n d a ri o s

de l a d es i ntox i cac i ó n

 

.

 

. NALOXONA

' NALT R E X O NA

 
 

. .

 

M

e ca n is m o de acció n

A n tag o n istas

o pi á c eo s .

 

A

go

ni st a o pi áceo.

 

Vid a -m ed i a

, ' . i'

C o rta .

L a r g a.

L

arg a .

 

Or a l.

O r a l.

 

D

es int oxi ca c i ó n.

 
 

De s h abi t uac i ón.

 
 

R

e hab i l i tac i ó n.

 

COC AÍ NA. A N FET AM IN AS . A lUC l N ÓC E N OS.

 

Va m os

a r ef l e j a r

e n una ta bl a l a c l í ni ca típ i c a

de l a intoxica ció n ,

e l con s umo

cr ónic o y la ab st inencia

a c oca ín a

c o n

s u tra t a mi e nt o .

Al igu a l que e n t o d a s l as d e p e nd e n c i a s ,

l o f u nd a m e n ta l

es e l a b ord aj e

p sico s oc i a l.

I N TO X I CACI Ó N

ABS TIN~~C l A

.

<, - :¡~.".: ,

- Eufo r ia .

:!.'. ' ,";: ;', '' ' ·''''· I- M id r ia s i s r ea c ti v a.

',:';'1D,;",~,ti,d-Aumen t o de fre c u e n c i a ca rdí aca e HT A . - Con v u l s i o n es .

r - A lu c i n ac i o n es

t acti l es o vi s ua l es a d os i s

 

,

a lt as .

 

-

M u e rt e .

".

.

- BOZ, s i agit a ció n

n

· t · · · ·"; " t "'- r a a mlen 0 -'

.~.,'--.~,~.

- H alop e rid o l ,

s i psi cos i s tóx ic a .

. ,>.: - Con t r o l de co nstant es v i tales.

-.' "".

- Rea nim a c i ó n

en UCI .

- D e p r e s ió n ma y o r s e c u n da r ia a l a ab s tinen cia ("c ra s h ") .

- D eseo impe ri o so - de c o n s um i r

( " c r av in g " ).

- Abor da je p s ic osoc i a l .

- A T C ( imip r amin a,

d

es ip r amina ).

- Sínt o m as de p end i e ndo

co n s u m o .

- R i es go d e c a rd i o p atía is q uém i c a y d e A C VA.

- Hip erp r o lact i n e mi a pe r si st e nt e.

- I d eac i ó n para n o i d e.

- Alu c in ac i ones

de la f o r ma de

t a cti l es ( fo rm i cac i ó n

o Sd . d e

Mag n a n ) .

- A b o rd a je ps i co soci a l.

- A g o ni s ta s D A ( br o m o cript i n a) .

L

L

as anfetaminas

a in fe cc i ó n

c u a d r o s p s i q ui átr ico s

p o r Eikenella corrodens es típ i ca de l u s o i n t r avenoso

p r od u ce n

i d é ntico s y co mpl icac i ones

s is t ém i c as s imil a r es

a lo s d e l a c oc aí n a .

t e r a pé uti c a

en

d e l as a n feta m i n a s .

S o n un a in d i cac i ó n

la na rc o l e p si a

y e l tra s t o rno

p o r d é f i c it

d e a t e nc i ó n

e n l o s n iño s .

 

L

o s alu c inógeno s ,

co n e l L SO co m o

m o d e l o ,

son s u s t a nci as p s i co di s l é p t i cas

qu e n o c rean d e p e n d e n c i a

fís ica (l ue go

n

o t i e n e n

sínd r ome

de abs t i n enc i a) ,

per o qu e p r o d u ce n

una r á pida

t o l er a n c i a

de s u s efe cto s ,

qu e e je r c en

a tra v é s d e l

s

i s t e m a se r oto ni né r g i co.

Pose e n 3 ef ec to s f unda m e n t a l es :

" v i a j e" ,

" ma l v i aj e " y " fl a sh-b ac ks " .

E l " ma l v i a j e" ,

s u u r gen c i a

m

á s fr ecue nt e ,

se t r a t a c o n BO Z.

1. ¿Sabes qué es el síndrome . de Magnan ?

1. Corresponde

a alucinaciones táctiles en forma

de insectos que recorren la piel del enfermo. No confund i r con el síndrome de E k bom. Re- cuérdalo pensando en un " Magnate de la coca " .

2

.

¿Cuál es el cu a dro crónico de co c aína?

psiquiátrico

t í pico

del uso

2.

La ps i cosis paranoide.

3.

¿ Qué droga produce típicamente

un " mal v iaje " ?

l.

Los alucinógenos , como el LSD .

TEMA 2 .

t

e adjunt a mos

o d as s u s fa c etas.

T

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

un e sq u e m a

q u e, junt o

A p a rt i r d e l os s ínto m as

a l de los a n t id e presi vos,

co mpl eta

e l enf o qu e

so bre l o s t r as torn os

a fec tivo s e n

d e p r esivos

"co mun e s" se h a n dife r e n c ia do

lo s c u a dr o s

m ás r e l ev a n te s,

con s u s

n

o mb r e s

e qu i v a l en t es

y s u s asp ec t os

di f e r e n c ia l e s ,

s ituan d o

aqu e ll os

q u e s e c a r act e r i za n

por sí ntoma s

m a yores

a la

izquierd

a

y l o s que se ca racteri za n

por s íntomas

menores

a la derecha ,

s i g ui e n do

l a cla s i fic ac i ó n

c l í ni c a a djunta d a

e n

e

l mismo es qu e ma .

La de pre sió n

a tí pi c a se e n co nt r ar í a

e n g r ave d a d

e ntr e l a d e p r e s i ó n

e nd ó gen a y l a di st i mi a / de pr es i ó n

n

e ur ó t ica.

S e o b s er v a ,

a de m ás ,

l a a c ti tud

a nt e l a re c ur r e ncia

y l a r e siste n c i a

de l t r a t a m i ento ,

a sí c o m o

l a s in d i cac i o n es

312

t í p i c as d e l os psicof á r m ac os.

a l a c líni ca,

S i b i e n e n l a c l as if i caci ó n

c

l í ni ca

s e r ec oge l a d e p r esión

d i a gnó s ti c o

y trat a mi e nt o

d e l a m a nía se v e r á má s ade l a nte.

bip o l ar ,

t od o l o r efer e nt e

e n c u a n to

Esquema de los sínciromes Q)~edivos.

Delirios congruentes

estado de ánimo (culpa, ruina,

hipocondriaco,

R a r a m e nte a lu c i nacio n es

auditivas.

con

el

S. Cotard),

DEPRESiÓN UNIPOLAR/BIPOlAR

Unipolar

Bipolar

Factores genéticos

Edad debu t

Adultos t > 30 años).

Jóvenes « 30 años).

Frecuencia

Alta t > 5%).

Baja « ,%).

 

Sexo

Mu je r e s ( 2:1 ) .

N o di f ere nc i a s .

A

nt ec.fam.

Poco free. Iunipolares sólo). Frecuentes (de ambos tipos).

Pers. previa

Clínica

depresiva

Cur so

Normal o melancólica.

Normal o cicloñmica.

- Ag it ac i ó n.

-Ansiedad.

- Síntomas somáticos.

- Pocas recídfvas, pero largas - Free. recidivas, cortas

(

Inhibida.

6 ·9 m. ) .

«

6 m . ) .

 

• 2-3 episodios/vida.

- 9-10 episodios/vida.

S

u icidi o

Raro.

Más frecuente.

Profilaxis

AOT.

u.

. Q \U S ~ MÉDICAS " D~DEPRESIÓN .

' 1, "~",',;\j;;,, ~RASGOS ",

. Síntomas biológicos

invertidos (hiperfagia,

hipersomnia), con

 

anergia extrema y humor reactivo.

.

Tendencia a la cronicidad en el límite con algunas distimias).

(está

¡

' ,'

.'

-, '

:,' DlSTIMIA

y

. rRASTORNOWPRÉSIVO

: :

"'!~Np'R

Con frecuencia la irritabilidad domina el cuaclro clínico. No tienen síntomas biológicos y presentan síntomas neuróticos (depresión

neurótica), ansiedad, fobias Puede presentar un episodio

mayor asociado

(depresión

doble).

Duración:

> 2 años:

distimia

< 2 años:

depresión menor

e . T!3ASTORNQ AFECT.IYO;)i.;:; 'iZi;'.~ST~ClqNAJ.·;'·c~:;;":':

\:;:';: t;:;~r~M'EiAN:Cóúé'6SXQ:~~;.·

 

Ciclos

en verano

 

de manía-

Tristeza vital, mejoría vespertina,

despertar

hipomanía,

 

con

ciclos

precoz, buena respuesta

al tto. con ATC,

depresivos

en

invierno,

y

frecuentes alteraciones biológicas.

clínica

atípica

con anergia

e

 

hipersomnia. Se trata con FOTOTERAPIA.

1 er, episodio

Tto. 6 meses.

ANTIDEPRESIVOS 6-12 meses

2º episodio

Optimizar o pasar

TEC

durante tto.

a resistencia.

PSICOTERAPIA

IndiCaciones Típicas

 

3er. episodio

Tto. indefinido.

(interpersonal y terapia cognitiva)

TEC ó NL + ADT IMAO Psicoterapia±ISRS

 

i®~m~

TEC

RESISTENCIA al 1 er AD

Trás 6 semanas de tratamiento.

J

Combinación

de 2 AD

SUSTITUCIÓN

por otro AD

(De diferente. clase)

NO RESPUESTA

(6 semanas)

QESITNCi0.--------1

~

Potenciación,

Litio, 13,

metilfenidato

313

r

F o r m as d e p r es ent ació n d e l a dep r es i ó n segú n in t e n s i dad / dura c i ó n.

'>"

~

. n

e

- o

.¡;;

Q. Q)

O'"

2 sem an a s

Dep res i ó n men o r

2 a ño s

Du r ación de los síntom a s

F o r mas d e t ra s t o r n os b i p o l a r es seg ún in t e n s i da d / d ur ac i ó n.

'

-

V>

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>

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Ci c l~t¡j ni á .

(; . ,' ( tomb i n iínao ~: c

 

s

í ~ t P . m ~ ;~épre ~ iv o ".s.)

4 d ías

1 sema n a

2 a ñ o s

314

Duración de los sín t omas

1. ¿Qué

datos son típicos de un episodio man í aco ?

1 . Hipertimia con hiperacti v idad , v erborrea y dis-

t roibi l idad , f u ga de ideas, gr a ndios i dad ( d eli- rio de grandeza) , pobre conciencia de enfer - medad y en un 15% de casos g raves p u eden apa-

2. ¿Qué trastor n os orgánicos dan típ i camente ses maníacas?

fa-

2. H ipertiroid i smo, h ipercortiso li smo , esclerosis múlt i ple , neuro s ífilis ( parálisis g e n eral progre- siva) , h e m odiá l isis , isoniacida , estim u lantes ,

a lu ci n óge n os y Corea d e Hun ti n gto n.

TRASTORNO · BIPOLAR .

B i pol a r IV

Dep r e s i ó n m ay o r + 1 ep i so d i o d e m a n í a.

D e p r es i ón n l ayo r + 1 e p i sod i o de h i p o r n a n f a .

Tr as to r no c i c l o tími co.

r

I

Un episodio maníaco exige una semana ( como mínimo , salvo si existe hospitalización) de humor eufórico, expansivo

o irritable. Un episodio hipomaníaco reproduce la clínica maníaca durante al menos 4 días, no llega a precisar ingreso y cursa de manera más leve (no hay clínica psicótica) .

SUICIDIO.

Debes conocer los factores de riesgo asociados a una mayor tasa de suicidios:

• Varones.

o

Mayores de 40 años.

o

Pr o bl e mas sociales o aislaminet o social (Divorciados> Solteros> Casados ) .

o Problemas psiqui a tricos (Depresion > Alcoholismo> Esquizofrenia) . • Problemas médicos.

Su tratamiento consiste en detectarlas, ofrecer ayuda y, si ingresan, tratamiento con fármacos (NL sedantes, TEC).

TEMA 3.

TRASTORNOS PSICÓTICOS.

Vamos a repasar la esquizofrenia y el trastorno delirante crónico como cuadros en los que los síntomas psicóticos son

la clave del diagnóstico, pero síntomas psicóticos también aparecen en otros trastornos (afedivos, cognitivos

).

Sobre la esquizofrenia, has de aprender a diferenciar los cuadros más clásicos. Ten en cuenta que los diagnósticos en psiquiatría son complicados y que los casos clínicos , en general, van a ser claros. Pero para ello, tienes que manejar con soltura los términos básicos de la psicopatología (en especial, los trastornos de la percepción y del pensamiento).

~R[PASA:

[LA FIGURA 14 PÁG. 1.380 MANUAL cro 1 a [D.]

La esquizofrenia, junto a la depresión, son dos de las enfermedades psiquiátricas en las que se ha encontrado mayor evidenciade factores genéticos en su origen. Aparte, debes conocer las hipótesis bioquímicas y alteraciones anatómicas que se resumen en una hipofrontalidad (la cual explica parte de los síntomas "negativos") y una dilatación dellll ventrículo. La prevalencia global de la enfermedad ronda ell % para cualquier raza, sexo, cultura o país.

Repasa los síntomas positivos y negativos y su correlación con otras características de la enfermedad:

Fácil.

Schneider (síntomas de primer rango ) .

Hiperactividad dopaminérgica.

-

- Delirios.

- Conducta extravagante.

- Trastorno form a l del pensamiento.

Alucinaciones.

Difícil por impreciso.

Bleuler ( síntomas primarios).

Hipoactividad fron t al. Neurotransmisores: NA, serotonina.

-

- Afecto inapropiado, ambivalencia.

- Abulia , apatía.

- Asociabilidad.

Alogia.

 

Mucho.

Poco .

.····,~~s~ue~ta·~antipsi¿ói:icos·

Buena.

Mala (quizás clozapina).

315

Esquema de los trastornos pSÍcóticos.

¡ S a b rías de c i r a que tip o de e s qu i zofr e n i a

co r re s po n de

e s t a sin t o m atolog í a? ( i )

D e l i r i o de pe r sec u c ió n o r e fe ren c i a ].

A luc in ac i o ne s a u di ti v a s.

T r asto r no forma l de l p en sam i ent o.

Co n ducta ex t ravagante.

¡Q ué o t r o s t ip o s d e esqu i z o fr e n i a

conoce s ?

lpo r q ué se ca ra cte r iz an ? el)

¡En q ué se diferenci a

de un t r ast or n o

G)

esq u izof r e n ifo rm e?

In i c i o p r ec oz .

I

S

n i c i o in s i d i o so. in fa c tores p r ec ip i tant es . al a a d a pta c i ó n p r e v i a.

M

Nivel d e co n c i e n c i a n o r ma l .

Sign os n e u rol ógic os m e n o r es .

' fami li a rd e es q ui z ofr e n i a .

H

Hª d e l es io n e s p e ri nat a l es .

A

se p a r ados .

p oy o socia l escaso, so l te r o s ,

nt omas ne gativos .

Re c aídas f re c u e nt es .

--

Du r ac ió n ( p r odr o r n os

+ fas e r esi d ual ) m a yo r d e 6 m eses. I n c lu y e n e cesari a men te pe r i odo d e s í ntom as p s i có ti cos d e ' cerca de 1 m es (salvo t r atamiento efica z )1 . Clara r e p e r cu s ió n de l t rasto r n o en e l f u n ci o n amien to socia l , a cadé mi co o l a bor a l del p a c i e nte .

+ ps i co s i s ag u da

TRATAM IENTO

PSICOSOCIAL

NEUROLÉPTICOS

~ - -----

In icio t ar d ío.

In

icio agudo.

F

a c t o r es p r ec i p i ta n t es.

ue n a ad ap t ació n p r ev ia .

í n to m as afectivos.

ín tomas co nf us i onales .

í n to m a s p os it ivos .

B

S

S

S

Hª famil i a r de tra s t o r n o s

a

Bu e n a p oyo so c ia l .

f ec tivos .

¡ C ó m o s e e l i g e u n n eu r o l ép t i co?

¡Qu é esq u i z of r e n ia r esp o n d e

me j o r a fá r m a co s?

®

@

Bu e n a r e spues t a

t

Co n t i n uar tt o . 2 a ñ os m ás

B r o tes s u c es i v os

Mal a r e spuest a

t

Ase g ur ar c um pli m i ent o:

i vel e s pla s m á t i co s

Med ir p r ol act in e mi a

N

M i os is

¡ Qu é o t ras causas so n f r ec ue ntes

E fec t o s ex t ra pi r a m i da l es

e

t P r o s i g u e r esi s te n c i a

n el a b a n do no

del t to . ?@

Cam b i a r a N L d e p o t i . m . 1

+- Pr osi g u e r es i s t e n c i a

C l o z ap in a

(f á rm a c o de r ese r v a)

¡Cu ál es l a evol uc ión d e l a en fe r med a d ?0

Respuestas al esquema.

1. Paranoide.

y

r

i

2. Catatónica: síntomas psicomotores y excelente respuesta al TEC; Hebetrénica: la de inicio más

preco z y la de peor pronóstico , con afecto inapropiado , lenguaje disgregado y conducta absurda con delirios poco sistematizados ; Simple: deterioro progresivo sin brotes previos; Residual: síndrome nega- tivo (deterioro tras brotes previos); Parafrenia: esqutzofretna de inicio tardío con alucinaciones y deli- rio s muy complejos y poco deterioro.

3 . En la duración : el trastorno esquizotrenitorme . dura entre 1 y 6 meses y la esquizofrenia más de 6

meses.

4. En la actualidad se suele utilizar de primera elección un antipsicótico atípico ( salvo la c/ozapina por

el riesgo de ogronuiocitosis),

5. La paranoide y la cata tónica (esta última especialmente al TEC).

6. La falta de conciencia de enfermedad , los efectos secundarios y familias de alta expresividad emocional.

7. 1 / 3 p r esenta un deterioro ligero, 1 / 3 moderado y 1 / 3 gra v e.

316

k. · · ·

TRA S TORNO DELIRA NT E CRÓN I C O (PA RA N O iA ).

Deb e s a prende r a dif e r e nc i a r lo d e l a esqui z ofre ni a y co no cer l o s p ri nc i p a le s t emas del i r a n tes . L o fund a m e n t a l

c ara a l diagnóst i co es l a p r e se n cia d e u n d e l i r io cr ó ni c o.

Pa r a d i st inguirl o de l a es q u izofr e n i a, rep a sa l a t a bla s igu i en t e:

- R a r a (0,0 3%).

- F r ec u e nt e ( 1 %) .

d e

 

-

N o rm a l ( e s q u i z o id e en

 

- P a r anoid e .

a l g un o s ).

I n s idi os o (añ os ) .

- Ag u d o ( m eses) .

Des a rro ll o .

- Pr oce so .

,.;~;/;,.~Zf{Zé~., :-,;\::2; ~;t.;~-S i s t e m a ti zado .

 

G

- rave .

- o s i s t e m a tizad o .

N

•< : ' :"

. ,!' ., ?

.o.' . c - ,,,::,

:, • • . • ",

D e p e r se cución , d e

ce l o s, etc

- e c o n t r o l o

D

i nflu e n c i a .

. ,]';,' ••,,;

• • '.'

:"

N o ( int e rp retac ion e s ).

1.

¿Cu á les son los pr i ncipales t e mas de los delirios

1.

en el trast o rno del i rant e

cr ó nico?

 

2.

2.

¿Qué es la parafrenia?

-

Fr ecue n t es .

- A l go me j o r .

a) De per se cución: el más frecuente ; t ambién se obser v a e n la esquizotrenia paranoide.

b ) De celos o celo típico (síndrome de Otelo ,

relacionado c o n el alcoholismo). c) Erotoman í a c o ( síndrome de Clerambault) . d) De gr andeza ( o jo: si es agudo , piensa más en un episodio maníaco) . e) Somático o hipocondríaco : incluye al síndro - me de Ekbom (delirio de parásitos), y recuerda que r esponde bien a pimocide .

Es una e s quizofrenia de inicio tardío ( " la esqui - zofrenia de los ancianos " ) , con alucinaciones y delirio s muy floridos , pero con po c o deter i oro.

M i ra este esquema:

De t eri o ro

++

 

+

++

+

/ -

++

+

TEMA 5 .

TRASTORNOS CONGNITIVOS.

De es te t ema , t r e s so n l os as pecto s fundamen t ale s :

Re ali z a r e l diagnóstico diferencial e n t r e un s índ r ome co n fus i o n a l ag ud o y d e menc i a .

E n fun c i ó n d e l a cl íni c a d e l a de m e n c i a , pode r c1asificar/a a n ató mi c a m e n te

d e c a d a un a .

y c o n oce r l o s e j em pl o s m ás t ípi cos

• Conocer q u é de m e n c i a s s o n t r ata bl e s/ n o tra t a bl e s e ir re v e r s ibl es / r e v e r s ibl e s.

317

r

¡

I

Diagnóstico diferencial del síndrome confusional aguJo, delirium y las demencias.

D e ter i o r o

d e

( mem o r i a,

[ a F UN C I ÓN

[ NT E L E C TUAL

e tc) +/~ a l t . co n d uct a

+ / - alt . es tad o

d e á nim o.

Pr o l o n ga d a, d e cu r s o es t a b l e.

No rm a l .

N o .

A l z h e i m er ,

LO . ES , i nf ecc io n e s ,

v a sc ul a r e s, m e t a b ó l i c o - t ó x i ca s,

d ege n e rati va s.

D i sm i n u c i ó n

d e l

n i ve l

C O N C I E NCIA .

d e

Co r t a,

d e cur s o

f l u ct u an te .

A f t e r a d a .

n f . mé dic a

ne u r o l óg ic a

bst i n e n c i a

a

E

Fr e cu e n t e s .

o qu i r u r gi ca,

e r - r f

( i rr ita t iv a

o L O E S) ,

o i nto x i cac i ó n .

Clasificación anatomoclínica de las demencias.

LOCALIZACIÓN

1 - Corticales

2- Subcorticales

ClíNICA

.-

"-

A fa s ia , apr a xia , a g n os ia , a c al c ulia.

-

' • . EJE M PLO : ' ;

-3,: , < 'o

Enf : Al z heimer , Pick , va scular ,

(

4 v ec e s A )

C r e ud f eldt-j a k o b , hipoxi a.

Mov. a normal es,

al t . po s tur a l ,

di sartri a ,

Huntinton , Parkin s o n, Wil s on ,

a

lt. p s i c omotr i c es,

d e pr esi ó n.

VIH , v a s cul a r , po s tr a um á ti ta .

1. - ¿Cuál es la demencia más frecuente?

2. ¿Cómo distinguirías una demencia de una pseu- dodemencia depresiva?

1. Enfermedad de Alzheimer ,

seguida de las cau-

sas v asculares y las formas mixtas.

2

. La pseudodetnencia

tiene

un nivel de atención

conservado, es de curso agudo, presenta incon-

 

gruencia entre el deterioro

y la conducta

paciente y puede mejorar sueño.

con

la privac i ón

del del . :

3. ¿Cómo se tratan las demencias?

3.

Tratando su etiología ,

en el caso de las demen-

 

cias tratables, que son pocas. La agitación den- tro de una demencia se trata con antipsicóticos

(haloperidol) .

Los

inti í bi

dor es

de

la

acetilcolinesterasa (donepezilo , rirastigmina, y los antagonistas del receptor gtutoma é rgico

)

NMDA (memantina) son útile s en el tratamien-

to

de los suicomascognttivos

y no cogniti v os

de

la enfermedad de Alzheimer.

 

4. ¿Cuál es el pronostico de la amnesia global tran-

4.

Por definición

tiene que recuperarse por com-

sitoria?

pleto

(suele durar menos de 12 horas).

 

TEMA 1.

TRASTORNOS NEURÓTICOS.

Las neurosis comprenden una serie de trastornos que son el diagnóstico psiquiátrico más frecuente en la población general. ¿Sabes decir cuál de todos estos trastornos es el más frecuente? Fobia simple: pero recuerda que la primera causa de búsqueda de tratamiento urgente es la crisis de angustia.

Fíjate que todos son más frecuentes en mujeres

jóvenes, salvo la fobia social grave ( rn ay o rf a de hombres), el trastorno

por ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo (igualdad en ambos sexos), y que la prevalencia de estos

trastornos va disminuyendo con la edad.

318

I

• C r i si s : B zd (sobr e t o c l o dia ce pam

• Pre v en t i v o :

y l o r ac ep a m ) y contro l a r

l a hiper v e n t i l ac i ó n

.

- Ant i depr e s iv os ( ISRS l o s m ás u s a d o s ).

- Bz d a lt a po t en c i a (a l p r a/c 1 o n a zep a m ) : ri esg o de dep e nd e n c i a .

1. ¿Cómo tratarías un trastorno fóbico?

1. Fundamentalmente, terapia c onductual. En la agorafobia, s e u s an f á rmacos si existe páni c o as o ciado, y en 10 fobia soc i al generalizada, se usan l os ¡MAO y los ¡SRS.

2. ¿En qué caso nos encontramos

con una fobia

. 2

En l a fobia obsesiva (no la co nfundas con la

que

no se refiere a un temor concreto, sin com-

fobia s i mple ) . En es t e c a so , e l temor tiene un

c

luye un componente mág i co que genera ritua-

ponente ansioso y sin conducta acorde con el temor?

componente rac i onal complejo, lo que no e x -

 

les computstv o : independientes del temor ( a dif er encia de las condu c tas evttativos , que si son acordes c o n el temor y s í son ef i caces) .

3. ¿En qué se diferencian la obsesión, la compul- sión, la impulsión y el ritual?

3.

La obsesión es un producto mental (id e as ; imá - genes o pensamientos intrusivo s recurrentes in - deseados ) ; la compulsión es una conducta vo - luntar i a que alivia la a n siedad de la obsesión; el ritual es una compulsión muy elaborada; la impuls i ón es un acto motor involuntario.

4. ¿Qué tratamiento