HISTORIA DE LA CIRUGIA PREHISTORIA: tica de intuicin Prctica mgica causas sobrenaturales

-Ciruga (griego): Kheir: mano Ergon: obra o trabajo -Rama de la medicina que trata los padecimientos por medios manuales e instrumentales -El hombre de Neanderthal con amputacin brazo derecho, se considera la primer operacin de La historia -Enfermedades: infecciosas, degenerativas y congnitas -Cirugas: fracturas, trepanaciones, amputacin, circuncisin EDAD ANTIGUA Mesopotamia; Cdigo de Hammurabi (punzn de bronce) hgado como el rgano vital Egipto; papiros : -papiro Brech -Papiro Ebers: prescripciones teraputicas -Papiro Smith: patologa traumtica (heridas, luxaciones, China; Nai Tsing Circulacin,

400-1300 a, C.

fracturas)

Prohibicin de la mutilacin del cuerpo humano

India; Susruta (s.V d.C.) Realizo descripcin de la seleccin de los instrumentos quirrgicos y diferentes operaciones agrupadas en reseccin de tumores incisin de abscesos, canalizacin de fstulas, y sutura de herida. Hizo cesreos, litotomias y las primeras rinoplastias Griegos; cantos Homericos Ileada y La Odisea Centros de culto a Asclepio Epideuro V, a C. Enfermedades por causas naturales (razn) Observacin Experimentacin

-Alemeon de Trotona; (venas, arterias, rganos - cerebro como rgano de la inteligencia) -Empedocles de Agrigento; los cuatro elementos -Hipocrates de Cos; Corpus Hpocatricum formado por 72 libros reunidos en Alejandra, en la que destaca el tratado de fracturas y luxaciones. Punto de vista tico y moral aporto el Juramento hipocrtico y los aforismos hipocrticos. Alejandria; Alejandro el Grande. Alejandrinas Ptolomeo Filodelfio Escuela quirrgica Bibliotecas Herofilo; Describi la prstata, el duodeno y el hueso hioides y estudios detallados del ojo Erasistrato; Describi la estructura del sistema nervioso y estableci las diferencias entre los nervios y tendones, nervios sensitivos de motores y venas de arterias. Adems, describi el corazn, sus vlvulas, la traquea y aseguro que por las arterias circulaba el neuma. Estos descubrimientos se hicieron por disecciones en cadveres y vivisecciones en animales -Cornelio Celso; Describi las caractersticas de la inflamacin; rubor, dolor, tumor, calor (RUDOTUCA). Describi la rabia atribuyendo la enfermedad a la presencia de un veneno al que llamo virus.

Roma; Galeno de Pergamo (129-199 d.C.) Estableci un principio: toda alteracin de una funcin deriva de la lesin de un rgano. Quiz la mas celebre fue la cicatrizacin de la heridas despus de la supuracin -Antilus cirujano que aporto excelentes descripciones de operaciones de catarata y aneurisma arterial. -La organizacin de la ciruga militar ocupo un sitio importante, se creo la valetudinaria (hospitales de campaa) y tambin los nosocomia (hospitales para pobres) Arabes; Abulcasis Elaboro el primer libro ilustrado de ciruga. Realizo la difusin del hierro candente en la cauterizacin de heridas EDAD MEDIA Dios Hospitales Amor Piedad

Salerno: Primera escuela de medicina, en el sur de Italia, abierta en el S. VIII o IX Sus representantes fueron Rogerio y Rolando, utilizaron la esponja soporfera, para mitigar el dolor. Salerno fue secundada por la escuela de Montpellier, Francia (1200d.C.). Posteriormente aparece la Facultad de Medicina de Paris (1280), seguida por las Universidades de Bolonia y Padua en Italia . Durante el florecimiento universitario, la ciruga era despreciada por el mdico de bata larga que hablaba latn. Los barberos cirujanos vestan bata corta, sin formacin universitaria, ni hablaban latn, cortaban el pelo, hacan sangras, cauterizaban heridas, curaban fracturas y reducan luxaciones. -Henry de Mondeville (1260-1320); Arremeti contra el postulado errneo de la supuracin favorable y recomend usar vino caliente en las heridas -Guy de Chauliac (1300-1370); Poda disecar cadveres, uno por ao, y fue partidario del uso del cauterio, sin embargo favoreci la supuracin de las heridas -Luzzi de Mondino (1275-1326); Realizaba disecciones y publico su Anathoma -Guillermo Salicetti (1201-1277); Intento luchar contra el mtodo del hierro candente y prefiere utilizar el cuchillo -Branca Especialista en nariz -Norsini Especialista en hernias Las universidades accedieron a instruir a los barberos cirujanos, quienes se agruparon en la Cofrada de San Cosme y San Damin en Paris(1258); de este modo se form el primer cuerpo colegiado de cirujanos. RENACIMIENTO Descubrimiento de nuevas tierras, imprenta, disecciones. Estudio mas detallado de las formas humanas Anatoma (Italia) Ambrosio Par Ligaduras No quemar (cauterio) Amputaciones -Leonardo D Vinci Dibujos -Miguel ngel (discpulo de Realdo Colombo anatomista) -Andrs Vesalio (1514-1564). El ms destacado de los anatomistas. Publico su obra De Humanis Corporis Fabrica -Ambrosio Par (1510-1590); Probo, que el uso del cauterio y del aceite hirviendo era la causa de la evolucin desfavorable de las heridas -Ambrosio Par; Padre de la ciruga. Es el primero que utiliza la ligadura arterial en las amputaciones. Realiza la ciruga de hernia inguinal sin daar el testculo -Zambeccari Realiza ciruga experimental en perro, extirpa bazo, riones, vescula biliar, pncreas. -Tagliacozzi Efecta rinoplastias -Wurtz se opone a las amputaciones -Paracelso; Escribe en 1536 Gran ciruga, obra que no reporta ninguna intervencin quirrgica.
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Miguel Gonzlez J. Ivn / 2228

SIGLO XVIII. Aportaciones quirrgicas -Jean Louis Petit (1674-1750); Director de la Academia de Ciruga -John Hunter (17281793); Cirujano prctico precursor del concepto de agresin defensa en la ciruga -Morgagni; Efecta la correlacin de los datos de la historia clnica con los hallazgos de autopsia -Priestley Aporto a la evolucin de la fisiologa -Desaul (1744-1795) Creador de la enseanza clnica dirigida a la cabecera del paciente en el Hotel Dieu, de Pars -Antonio Scarpa (1747-1832) Estudio los aspectos anatmicos clnicos y causales de las hernias -Pierre-Fracois Percy y Dominique Larrey adecuaron carretas a similitud de los que son las ambulancias actuales -Mac Dowell extrae con xito un quiste de ovario -Dupuytren realiza ciruga experimental y describe operaciones, introduce el mtodo anatomoclinico a la ciruga -Theodor Billroth (1829-1894); Realiza la derivacin del transito intestinal, llamada gastroenterostoma -Mac Burney y Halsted Destacan en Estados Unidos -Pirogoff Destaca en Rusia -Duval Representante de la escuela Francesa -Trendelenburg Crea la mesa basculante -Sauerbruch Estudia la fisiologa torcica y disea el sello de agua -Blalock Describe el choque hematgeno -Conrad Rontgen Descubre los rayos X en 1895 -Howell y Holt en 1918 descubrieron la heparina -Alexis Carrel aporto la sutura de los vasos sanguneos Aportaciones de la anestesia -Priestley en 1776 descubre el oxido nitroso -Humprey Davy en 1800 le atribuye propiedades analgsicas al oxido nitroso. -Horace Well en 1844 usa oxido nitroso para extraer piezas dentales -Crawford Long en 1842 utilizo el ter para efectuar pequeas intervenciones -William Morton demostr la utilidad del ter como anestsico -Jakson Qumico que describe las propiedades del ter -Collins Warren Realiza la primer ciruga con xito utilizando ter -Halsted en 1885 comenz a utilizar guantes de caucho que podan esterilizarse Aportaciones de la antisepsia, desinfeccin, esterilizacin -Semmelweiss (1818-1865); Demostr experimentalmente que los medico transmitan la enfermedad de la fiebre puerperal, por o que recomend el lavado preoperatorio -Luis Pasteur (1822-1895); Demostr que algunas enfermedades, como la infeccin de las heridas quirrgicas son causadas por organismos microscpicos -Joseph Lister (1827-1912); Utilizo el cido fenico diluido en el instrumental, en los hilos de sutura, con lo cual disminuyo considerablemente las infecciones, iniciando as la era de la antisepsia. -Von Bergman; Perfecciona la autoclave -Tyndall; Demostr que las partculas que flotan en el aire contienen microorganismos destruibles por una llama

-Lawson Tait ; Exiga la limpieza de los instrumentos y operaba solo con hilo y esponja hervida -Spallanzani; Refuto la llamada generacin espontnea -Volkmann y Billroth Difunden el mtodo antisptico en Alemania -Mickulicz Perfecciona los guantes de caucho CIRUGIA EN MEXICO Precolombina Ciruga Azteca -Uso de la herbolaria con fines terapeuticos -Hbiles reduciendo fracturas: inmovilizaban con productos vegetales emulando al enyesado actual -Suturaban heridas con cabellos -Controlaban el dolor por medio del peyote o el toloache Cirujanos -Dr. Alfonso de Hinojosa y Dr. Garca de Farfan Imprimen cada uno un libro de ciruga en Mxico -Dr. Francisco Hernndez en 1573 experimenta contra el cocolixtli tifo exantemtico; asimismo, publica cuatro libros de plantas y animales de la Nueva Espaa -Dr. Luis Hidalgo y Carpio escribe la Podredumbre de Hospital -Dr. Julin Gonzlez Mndez; Crea la materia de Tcnica y Educacin Quirrgica en la Facultad de Medicina de la UNAM -Dr. Clemente Robles Castillo; Inicio la neurociruga en Mxico -Dr. Daro Fernndez

EL AREA QUIRURGICA
rea no diseada especficamente, como un servicio de urgencias

CIRUGIA

PRIMER NIVEL (de primer contacto) SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

Suturar una herida con piel velluda Servicio de hospitalizacin.

Venodiseccion Colocacin de un catter Cricotiroidotomia

rea diseada exprofeso

Restriccin Transito de: Personas Objetos Materiales Aire

Orden fsico y arquitectnico

Para reducir toda probabilidad de contaminacin e infeccin posperatortia

Accesible DISEO ARQUITECTONICO DEL AREA DE QUIROFANOS

Los pacientes quirrgicos internados Servicios de urgencias Unidad de cuidados intensivos Departamentos de servicios auxiliares del diagnostico Pacientes con enfermedades infectocontagiosas reas spticas Ropera reas muy concurridas Dietoloogia

Laboratorio imagenologia

Alejada

Apartada en el hospital Evitar el transito de personas ajenas a travs de ella Consulta externa Salas de espera Cuneros

Factores como: Cantidad y duracin de operaciones programadas Especialidades con las que se cuenta Numero de camas quirrgicas NUMERO DE QUIROFANOS

Cobra mas vigencia , cuando en el Hospital dan servicio de especialidades quirrgicas

1 sala de operaciones por 20 camas censables En Ciruga ambulatoria, 2 salas de operaciones por 12 camillas Otorrinolaringologa Oftalmologa Proctologa Ciruga reconstructiva Ciruga general (anestesia locorregional)

Debe de establecer un filtro a los factores de contaminacin, que puedan introducirse como:

Personas Materiales Objetos Aire

DISEO DE QUIROFANOS

Separacin de las reas spticas y aspticas dentro de la sala de operaciones facilitando la practica de una buena tcnica que evite la contaminacin Zona negra Zona gris Zona blanca

reas principales de restriccin progresiva

Para eliminar fuentes de contaminacin

Primera zona de restriccin Funciona como zona amortiguadora de proteccin Acceso con bata clnica Es donde el personal coloca el atuendo quirrgico Se comunica con la zona gris a travs de un trampa de botas (para el personal) y una de camillas (para los enfermos). Incluye: Oficinas Admisin quirrgica Baos Vestidores

ZONA NEGRA

Se requiere portar el uniforme completo:

Pijama de algodn Cubrepelo Cubreboca Botas Cuyo flujo de agua se acciona mediante rodilleras o es electrnico, o funciona mediante fotoceldillas, al igual que las jaboneras. Lavabos de acero inoxidable, deben de ser profundos para evitar salpicaduras, la salida del agua es mediante un tuvo curvo y elevado, lo que permite efectuar el lavado manteniendo los antebrazos en posicin vertical. Se incluyen los portacepillos o cepillos desechables que llevan integrado el jabn; los hay con yodopovidona y con hexaclorofeno Almacenamiento de equipos quirrgicos, ropa utensilios estriles, la esterilizacin tendr vigencia de dos semanas. Carros y cajas metlicas, contienen el equipo bsico de anestesiologa Laringoscopios Pilas Conectores Mascarillas Sondas endotraqueales Medicamentos (propios de la anestesia) Gaveta de seguridad para : narcticos, psicotrpicos y estupefacientes Esfigmomanmetros Estetoscopios Unidades de oxigeno y aspiracin Gabinete d medicamentos de urgencias Carro de paro cardiaco Equipo de traqueostoma Monitores de electrocardiograma Desfibriladores Gabinete de enfermera Lavabos Estante para ropa

rea de lavado quirrgico (adyacente a sala de operaciones)

Central de equipos

Cuarto de anestesia ZONA GRIS Secciones

Sala de recuperacin

Jefe de piso Enfermeras Medico anestesilogo

Cuarto de rayos X Cuartos spticos ( equipados con lavabos para el instrumental utilizado en la ciruga) Comunicacin (por medio de un pasillo)

Aparato porttil y el revelador automtico

Laboratorio de anlisis clnicos Banco de sangre Anatoma patolgica

 rea de mayor restriccin Tamao Puertas 36 m (6x6m de superficie) y 3 metros de altura. El de ciruga cardiopulmonar son de 49m (7x7 metros9 de espacio til Corredizas, se eliminan las corrientes de aire, por lo general son de tipo volandero provistas de visor de 25x25cm y de 1.50 de ancho para permitir el paso holgado de las camillas Duros Lisos Resistentes al fuego A prueba de manchas Sin grietas De fcil limpieza Sin brillo Sin colores fatigantes para la vista Absorbentes de sonido Sin repisas o salientes Sin ventanas Recubrimiento de plomo (en salas para procedimientos radiolgicos)

Paredes y techos

Pisos

Resistente al agua Conductor de corriente Esquinas redondeadas

ZONA BLANCA

Ventilacin

Hay que cambiar el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y hacer que el flujo de aire penetrar por filtros de alta eficacia (flujo laminar), las cuales eliminan 99.9% de las partculas mayores de 0.3 micras de dimetro. As ser eliminan hongos y bacterias pero no virus. La mayor parte de las salas de operaciones tiene concentraciones de partculas de 45 a 60 por metro cbico. El tiempo de permanencia de partculas suspendidas depende de su tamao, as las de 100 micras caen en una velocidad de 3 metros en 10 segundos, las de 10 micras pueden permanecer suspendidas durante 17 minutos y las menores a 43 micras pueden estar suspendidas indefinidamente. La presin debe de ser positiva (0.12 a 0.25cm de agua) en relacin con el corredor exterior. Varia de acuerdo con el tipo de ropa quirrgica , pero se indica que de be de ser entre 18 y 26C, tambin de pende del paciente y sus caractersticas. En Mxico se puede establecer una temperatura de 20C con 50% de humedad. Visin clara del campo quirrgico, evita la vista forzada y permite una iluminacin adecuada a la circulante y el anestesilogo. Debe de ser flexible, ajustable y controlable La relacin entre la brillantez del sitio quirrgico, la periferia del mismo y el permetro del mismo debe ser5:3:1, las fuentes de iluminacin no deben de causar destellos o reflejos indeseables.

Temperatura y humedad

Iluminacin

La iluminacin varia segn el cirujano, la especialidad y el procedimiento, aspectos de iluminacin: Distancia focal La direccin del dispositivo luminoso La posibilidad de disminuir las sombras El tamao del campo quirrgico La capacidad de cambiarla posicin del foco de iluminacin en condiciones estriles. Pacientes sometidos a anestesia

Aparatos de calefaccin Perdida de calor por: Radiacin 60% Conduccin 3% Conveccin 12% Evaporacin

Uso de : Colchn de agua caliente Cojines elctricos Cobertura del paciente con frazadas Campos calientes

Riesgos de hipotermia por: Metabolismo basal bajo Abolicin de escalofros por bloqueadores neuromusculares Uso de anestsicos que son vasodilatadores Durante la operacin se elimina todo uso de conducta para conservar el calor.

Contactos bifsicos y trifsicos Fuente de oxigeno Fuente de aspiracin Inyector de aire centrales (Accionar ventiladores automticos) Reloj de pared Metlica, con un colchn cubierto con un caucho conductor, accesorios para colocar en posicin adecuada al paciente y abrazaderas. Regulable a diferentes alturas por medio de un sistema hidrulico o mecnico que pueda suministrar diferentes posiciones. Mesa de operaciones Debe de estar montada sobre ruedas y y se fija por un sistema de frenos Mesa auxiliar o de rin Es usado para colocar ropa, el material e instrumental que se requiere para el procedimiento quirrgico y que no es de uso continuo durante la operacin. De forma rectangular, es de acero inoxidable y se utiliza como recurso de apoyo a la circulante y al anestesilogo De acero inoxidable, lo que le brinda durabilidad y limpieza; se coloca sobre carretillas que facilitan su desplazamiento con el pie. Aqu se depositan los materiales de desecho durante la intervencin quirrgica. Mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente al campo quirrgico Se emplea para colocar los instrumentos que sern de uso continuo durante la intervencin. Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por va endovenosa Tienen carretillas para poder correrlas en la posicin deseada A los tripies se les pueden adaptar la bombas de infusin que regulan la administracin de lquidos, as como la escala para medir la presin venosa central. Son media esferas metlicas cuya concavidad refleja en direccin convergente hacia la regin anatmica los haces luminosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar mas luz con menos calor. Estas lmparas estn sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera mas conveniente hacia el campo operatorio, por mas profundo que este sea Los focos mas usados hoy en da son los de halgeno en algunos casos cuentan con un sistema de control digital. Banco de reposo (para el anestesilogo) Banco de altura para apoyar el pie o elevar la estatura de alguno de los integrantes del equipo quirrgico) Maquina de anestesia Aspirador elctrico Cnulas endotraqueales Laringoscopios Equipo de anestesia general

ACCESORIOS DE LA SALA DE OPERACIONES

Mesa Pasteur Cubeta de patada

Mesa Mayo

Mobiliario
Acero inoxidable, liso, durable y se puede limpiar con facilidad

Tripie o trpoide

Lmpara quirrgica

Adicional

Equipos de anestesia en el quirfano

Unidad de electrocoagulacin

Generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular tejidos. Requiere de vigilancia estrecha

Unidad de rayo lser Unidad de rayos X Usado en ciruga ortopdica y vas biliares

EQUIPOS ADICIONALES

Instrumentos con fuente de poder

Se utilizan para obtener injertos de piel, cortar esternn, realizar procedimientos ortopdicos, y muchos mas. Estos instrumentos pueden introducir contaminacin en el rea quirrgica Ciruga endoscopica (artroscopica, laparoscopica, toracoscopica) Manmetro de insuflador de CO2, que suministra la informacin sobre el gas administrado al paciente, presin del mismo y cantidad total utilizada Oximetros de pulso necesarios para el trabaj del anestesilogo, o en 8 su defecto los capngrafos En hospitales de enseanza, el equipamiento con circuito cerrado.

Monitores

Procedimientos Antimicrobianos La posibilidad de que una infeccin ocurra es inversamente proporcional al apego que se observe en las normas y procedimientos Antisepsia: mtodos o procedimientos para disminuir la poblacin de microorganismos de superficies orgnicas (piel y mucosas). Antisptico: sustancia qumica que acta inhibiendo el desarrollo bacteriano y puede aplicarse con seguridad a piel y mucosas para prevenir infeccin Asepsia: mtodos o procedimientos para preservar la esterilidad Contagio: transmisin de una enfermedad por contacto mediato e inmediato Contaminacin: traspaso de microorganismos de un sitio estril a uno no estril Contaminado: que contiene microorganismos Desinfeccin: destruccin de microorganismos patgenos obtenidos en el ambiente, sustancias, objetos y materiales inorgnicos Desinfectante: sustancia que destruye o neutraliza microorganismos y sus esporas Enfermedad: conjunto de fenmenos que se producen en un organismo que sufre la accin de una causa morbosa y reacciona contra ella Estril: estado libre de microorganismos y sus esporas Esterilizacin: mtodos o procedimientos para destruir todos los microorganismos y esporas contenidos en superficies y objetos Fomite o fomes: sustancia u objeto cualquiera, no alimenticio, que conserva y transmite contagio Infeccin: implantacin y desarrollo de microorganismos patgenos en un ser vivo y accin morbosa consecutiva Pasteurizacin: calentamiento de lquidos por 30 minutos a 68C con objeto de destruir las bacterias vivas. Las esporas no son afectadas por este mtodo, pero se evita su desarrollo por enfriamiento inmediato del liquido a 10C o menos Sanitizacion: medida sanitaria a base de procedimientos fsicos y qumicos de desinfeccin empleada para prevenir epidemias Sepsis: infeccin ptrida Sptico: que contiene microorganismos patgenos, infectado Tindalizacin: mtodo de esterilizacin intermitente que consiste en calentamientos sucesivos de lquidos ente 80 y 100C, con intervalos de 24 horas. Entre uno y otro calentamiento, las esporas se desarrollan 9

hasta alcanzar formas vegetativas, ms fciles de destruir con el siguiente calentamiento.

CALOR HUMEDO VAPOR BAJO PRESION
TINDALIZACION VAPOR A PRESION ADMOSFERICA

FISICOS

FLAMEADO CALOR SECO INCINERACION AIRE CALKIENTE DE BUJIA DE PORCELANA FILTRACION DE DISCO DE ASBESTO DE VIDRIO INCRUSTADO DE MEMBRANA

METODOS DE ESTERILIZACION

RADIACION

IONICA NO IONICA

ESTERILIZACION POR GAS QUIMICOS

OXIDO DE ETILENO FORMALDEHIDO BETAPROPIOLACTONA

ALCOHOLES ALDEHIDOS FENOLES ACIDOS ORGANICOS DATERGHENTES CATIONICOS DETERGENTES ANIONICOS ACEITES ECENCIALES COLORANTES NITROFURANOS HALOGENADOS OXIDANTES METALES PESADOS ACIDOS INORGANICOS

ORGANICOS AGENTES QUIMICOS INORGANICOS

VAPOR A LA PRESION ADMOSFERICA

Aplicar una atmsfera de vapor a 100C durante 1 hora y media. Las sustancias que no se pueden que no se pueden someter a dicha elevacin se someten a la tindalizacin.

Temperaturas de 108 147C CALOR HUMEDO Autoclave Bultos no mayores de 30 x 50 centmetros

Artculos metlicos Vidrio Telas Materiales de curacin Lquidos en envases sellados Medios de cultivo Productos farmacuticos xLentes xInstrumentos con filo

VAPOR BAJO PRESION

Ciclos de esterilizacin

Control de esterilidad Prueba bacteriolgica Bacillus stearothermophilus Cinta de Dowie y Dick (cinta testigo)

Para guantes y sondas 115C a 0.72kg de presin/cm durante 15 minutos Para ropa, material de curacin, botellas e instrumentos metlicos; a 134C y 1.5kg de presin/cm, 15 minutos

Incubacin por 5 das a 55C

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FLAMEADO

Mechero de Bunsen

En laboratorios para esterilizar asas de platino, utilizadas en siembras

CALOR SECO

INCINERACION

Piezas anatmicas Fomites XPlsticos XHule XPVC Temperaturas de 160 a 180C Durante1 hora Vidrio Metal

AIRE CALIENTE

Control de esterilidad Prueba bacteriolgica

Clostridium tetani 37C durante 5 das

De buja

Hechos de tierras diatomceas (fosilizadas de infusorios) se fabrican de asbesto y de yeso

De porcelana FILTRACION De disco de asbesto De vidrio incrustado

Hechos de caoln y arena , con muchos calibres de porosidad Fabricados de crisolita, constituida qumicamente por silicato de magnesio Vidrio finamente molido Porosidad desde 200 a 500micras hasta 0.7 a 5 micras Hechos de esteras, poros de celulosa inerte con dimetro de 5 a 10 micras

De membrana

Usado en laboratorios biolgicos como la industria farmacutica El paso de lquidos a travs de los filtros de esterilizacin se auxilia mediante el uso de presin de aire negativa, cuidadosamente regulada, que genera una bomba de agua o un abomba elctrica de vaci o un abomba compresora cclica que produce presin positiva desde arriba. La presin negativa debe de ser de 200 a 400 mm de mercurio. El control de esterilidad consiste en que los filtros retengan Serratia marcescens, u pequeo bacilo de 0.7 micras, el filtrado se incuba 37C durante 5 das para confirmar esterilidad.

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20 75 milimicras Bacterias Virus Hongos

Rads = 100ergios de E/g d MR

IONIZANTE (esteriliza)

Rayos Gamma Radiacin electrnica de alta energa

2.5 4 megarads ADN

RADIACION

Ultravioleta NO IONIZANTE (desinfecta) Infrarrojos Ncleos celulares

Bacterias Virus Hongos

Gabinetes de laboratorios Depsitos Bodegas de ropa quirrgica Camiones de transporte de ropa hospitalaria Agua

Material quirrgico 190C durante 10 minutos Control mediante tubo de Browne

Muerte por oxidacin

Lentes de endoscopios Metales (Instrumentos con filo) Tela Papel Hule Plstico (Mangueras de anestesia Sondas endotraqueales Circuitos de inhalacin)

Autoclave exprofeso Con un aireador para eliminar residuos

Oxido de etileno
Bacillus globigit [1 milln]
Control destruccin de

til en equipos que se daan con calor hmedo

ESTERILIZACION POR GAS

Formaldehdo

Solo en habitaciones contaminadas Donde han estado internados enfermos infectocontagiosos Estado liquido

Quirfanos reas hospitalarias

Esterilizar Materiales biolgicos Atomizacin con 500 600ml = [2 5mg/l }

Betapropiolactona
Estado gaseoso

Desinfectar equipos mdicos y habitaciones

METODOS QUIMICOS

Esterilizantes Desinfectantes Bactericidas Antispticos

Coagulacin de protenas: se les hace precipitar y ya no hay reacciones enzimaticas Rotura de la membrana celular: no les es permisible al transporte activo Remocin de grupos sulfhdricos libres: los grupos sulfhidrilos son fijados por un agente oxidante Antagonismo enzimtico: impiden reacciones enzimticas

Para un espacio de 0.283 m 4 horas para la desinfeccin

Humedad de 80 90%

AGENTES QUIMICOS

ORGANICOS

ALCOHOLES: antispticos de piel, deshidratan y desnaturalizan protenas, es voltil, efectivo al 70%, tambin se usa para desinfectar estantes e incubadoras ALDEHIDOS: formol o formaldehdo, contra el bacilo de la tuberculosis, virus y hongos, endoscopios, hule y ltex, (mascarillas y sondas de anestesia y en los servicios de inhaloterapia. FENOLES: por destilacin de alquitrn crudo de hulla, acta por coagulacin de protenas de bacterias; clorofenoles, clorxifenoles y bifenoles, cresoles, alquifenoles, , xilenoles. ACIDOS ORGANICOS: cido mandelico y mandelato de metenamina, antispticos de vas urinarias DATERGHENTES CATIONICOS: compuestos e amonio cuaternario; bromuro de cetiltrimetilamonio y cloruro de benzalconio DETERGENTES ANIONICOS: jabones de sodio y potasio ACEITES ECENCIALES: terpenos y alcanfores COLORANTES: de anilina o trifenilmetano, azul de metileno, usado en ciruga plstica y reconstructiva NITROFURANOS: nitrofurantoina en vas urinarias, foranzolidona en infecciones entericas, nitroquinoleina y nitrofurantoina como pomadas para uso local de heridas, infecciones cutneas, oculares y oticas. HALOGENADOS Yodo yodoforos Cloro Sales de mercurio, cobre, pata y zinc Timerosal Mercurocromo Sal cprica de sulfato de cobre Nitrato de plata Sulfato de zinc ACIDOS INORGANICOS

METALES PESADOS

INORGANICOS
OXIDANTES peroxido de hidrogeno permanganato de potasio

cido brico

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PREOPERATORIO
INTRODUCCION Periodo que comprende el estudio y preparacin del enfermo para la intervencin quirrgica. Empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente, que es uno de los puntos estratgicos de la relacin y termina al iniciarse l anestesia en la sala de operaciones. El estudio del paciente quirrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnostico integral, que incluye tanto el conocimiento exacto de la patologa quirrgica que ser tratada mediante la ciruga, como del estado clnico del paciente. Hay que recordar que adems del padecimiento quirrgico, el enfermo puede ser portador de padecimientos asociados o intercurrentes que deben tratarse antes o en el acto quirrgico. No debe olvidarse que durante la entrevista cirujano y enfermo se valoran de manera mutua. La conducta del cirujano es tan importante ara el paciente, como las palabras que elige para explicar cual ser el curso de su accin. Por lo tanto, la valoracin preoperatorio comienza desde el primer encuentro y contina hasta que se concreta la operacin. Durante esta entrevista, el cirujano debe apelar todos los conocimientos que puedan ser necesarios con objeto de influir de manera favorable en su paciente y prepararlo adecuadamente para la intervencin.

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ESTUDIO DEL PACIENTE El conocimiento del paciente por el cirujano comienza con la elaboracin de la historia clnica, que incluye dos grandes captulos: interrogatorio y exploracin fsica.
Nombre Sexo Edad Estado civil Reli gin Ocupacin Lugar de nacimiento Lugar de residencia Bisabuelos Abuelos Padres Hermanos Tos

Ficha de identificacin

Antecedentes heredofamiliares

Enfermedades de transmisin por va gentica Hbitos Alcoholismo Tabaquismo Hogar Alimentacin Convivencia con animales Hacinamiento Promiscuidad Actividades fsicas Actividades soci ales

Antecedentes personales no patolgicos

INTERROGATORIO (DIRECTO O INDIRECTO)

Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes transfucionales

Caractersticas personales Cuadro de vacunacin Enfermedades en su infancia Historia de operaciones previas Traumatismos Uso de drogas Internamientos previos Alergias Enfermedades padecidas hasta la actualidad Menarca Puberca Telarca Inicio de vida sexual Embarazos Partos Cesreas Abortos Alteraciones menstruales Uso de mtodos anticonceptivos

Antecedentes ginecoobsttricos

ESTUDIO DEL PACIENTE

Interrogatorio por aparatos y sistemas Sntomas generales y teraputica empleada Estudios previos Padecimiento actual

Cmo se inicio su padecimiento? Cundo se inicio? A que factor o causa atribu ye este desenlace?

Signos vitales y antropometra EXPLORACIO N FISICA

Tensin arteri a (TA) Pulso (Por frecuen cia cardiaca , FC) Frecuencia respi ratoria (Resp) Temperatura (Temp.) Estatura y peso
Peso r ea l Peso ideal Peso habitual Tal la

Exploracin general sistematizada

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

A travs de: Los sentidos Instrumentos

Cabeza Cuello Trax Abdomen Extremidades Columna vertebral Cavida des

Buca l Vaginal Rectal Cond ucto auditivo externo

tica profesional presente

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A partir de estos datos el cirujano identificara cual o cuales son los aparatos o sistemas mas afectados, agrupara los sntomas, signos y sndromes y con ello establecer la sospecha clnica, esto es, la hiptesis diagnostica. EXMENES DE LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio y de gabinete solo se solicitaran para confirmar un diagnostico

Generalmente, la informacin que se obtiene al momento de concluir l examen fsico proporciona una probabilidad diagnostica, que requiere mayor informacin cualitativa y cuantitativa para acercarse a la certeza diagnostica. Un grupo de exmenes de laboratorio permiten conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los lquidos y principales productos orgnicos que regulan la homeostasis, en algunos textos se mencionan como Exmenes de rutina pero para no crear confusin en cuanto al concepto de enfermos y no enfermedades, se deben de reconocer como Exmenes generales de

laboratorio.

El criterio y la experiencia deben regir la mente del medico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnostico. Ha de tratarse de proporcionarle la siguiente informacin, que resulta valida tanto para estudios de laboratorio como de gabinete. Nombre del estudio solicitado Utilidad del estudio solicitado y, de ser posible, proporcionar una hoja u objeto de informacin Hora y fecha en que deber presentarse en el laboratorio o departamento de imagen Dieta especial previa, si es necesario Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar Estimar tiempo probable para su realizacin Explicar posibles complicaciones inherentes Costo de estudio Recipientes de recoleccin especiales Hora y fecha para acabar resultados

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Tipos de exmenes ms comunes:

Biometra hematica
Oxigenacin sangunea Grado de defensa inmunolgica Plaquetas Grado de maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacion Informa el tipo sanguneo del paciente por algn caso de transfusin Son de 20 a 25 parmetros, evala: Glucosa en sangre Funcin renal Electrolitos sericos Parmetros nutricionales Funcionamiento heptico

Grupo sanguneo y Rh

Qumica sangunea EXAMENES GENERALES DE LABORATORIO

Examen general de orina Tiempo se sangrado y tiempo de coagulacin

Caractersticas microscpicas normales como anormales Depuracin renal de ciertos productos orgnicos Tiempo de trombina, protombrina y tromboplastina Evaluacin de va intrnseca y extrnseca en cuanto a la formacin del coagulo Funcin plaquetaria

ELISA: Como prevencin por manipulacin de sangre y secreciones.

EXAMENES DE GABINETE
Radiografas simples Radiografas con medios de contraste Ultrasonido Tomografa por computadora Resonancia magntica Gammagrafias Estudios con material radiactivo

EXAMENES DE GABINETE
Departamento de imagen

Existen otros estudios que aunque no se realizan en el departamento de imagen son de gran valor, como el electrocardiograma el cual representa el estado funcional del corazn, y otros procedimientos como son la panendoscopia, panvidoendoscopia y la rectosigmoidovideoendoscopia, los cuales consisten en la visualizacin interna del tubo digestivo a travs de un endoscopio rgido o flexible, que puede ser adaptado, sobre todo los modernos, a una cmara de video.
NOTA PREOPERATORIA

DIAGNOSTICO INTEGRAL

Historia clnica adecuada Relacin medico paciente efectiva Estudios de laboratorio y gabinete

Anlisis e integracin de la informacin obtenida

Resumen del expediente clnico Exmenes de laboratorio y de gabinete Impresin diagnostica Plan teraputico

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CIRUGIA URGENTE

La funcin de un rgano o la vida del paciente dependen de su realizacin inmediata Se tienen estudios bsicos Se tiene determinado tiempo para que el equipo multidisciplinario efectu la intervencin bajo las mejores condiciones posibles

Efectiva
CIRUGIA NO URGENTE

(programada)

El tiempo no es determinante para la vida del paciente El paciente puede elegir si se quiere o no someter al procedimiento quirrgico Se cuenta con el tiempo necesario para solicitar estudios complementarios Se puede optar por otras vas teraputicas El paciente tiene la opcin de recabar varias opiniones medicas El tiempo no es determinante para la vida o funcin de algn rgano La patologa puede complicarse de no llevarse acabo la intervencin

Efectiva Necesaria

EL PACIENTE COMO SER HUMANO MASTLOW Necesidades del ser humano EGO: autoestima SOCIAL: aceptacin SEGURIDAD: estabilidad, confort emocional FISIOLOGIA: circulacin, respiracin, digestin, etc. El Equipo multidisciplinarlo medico

Las necesidades son factores que deben controlarse o reorientarse para restaurar la funcin alterada
Relacionadas con la homeostasis: Alimento Agua Oxigeno Sueo Fri Calor Manejo de: Sentimientos Identidad Autovalia Satisfaccin etc. Creencia religiosa
Factores hereditarios Naturaleza de la enfermedad Gravedad de la misma Experiencias personales previas Edad Sexo Capacidad intelectual Alteraciones sensoriales Ambiente Contexto familiar Posicin socioeconmica Religin Cultura general

Fsicas

Debe de tomar a en cuenta los sentimientos y actitudes del paciente que en la mayora de los casos se van a expresar mediante el lenguaje corporal y no el verbal. El carcter y personalidad individual sern bsicos para una adaptacin ante una agresin se ser candidato para una intervencin quirrgica.

Necesidades Psicosociales

La percepcin de estos factores se traducir en cambios de comportamiento fisiolgico y pisicosocial.

Espirituales

FACTORES INDIVIDUALES DE RESPUESTA AL ESTRS.

El reconociemiento del lenguaje corporal del paciente redunda en una mayor adaptacioon y aceptacion de su enfermedad y del tratamiento que para ella requiere

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American Hospital Association Statement (1975 )

El paciente tienen derecho a una atencin cuidadosa y respetuosa Tiene derecho a obtener informacin objetiva, completa y actualizada sobre su diagnostico, tratamiento y pronostico Tiene derecho a recibir del medico la informacin necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de ciruga, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisin) Tiene derecho a rechazar el trata miento y a ser enterado de la s potenciales complicaciones que esto implica Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad Tiene derecho a que su expediente clnico se trate en forma confidencial Tiene derecho a que el Hospital atienda su solicitud de servicio Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigacin Tiene derecho a obtener informacin sobre la relacin de su hospital con otros hospitales Tiene derecho a una atencin continua Tiene derecho a recibir informacin y explicaciones sobre su estado de su cuenta Tiene el derecho a conocer el reglamento del hospital.

Derechos del Paciente

Para una atencin mas adecuada del enfermo

ACEPTACION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA Ventajas Tratamiento quirrgico Desventajas Consentimiento escrito En pleno uso de sus facultades y capacidad mental Proteccin legal para el equipo quirrgico y para el mismo hospital Menores de edad: padres o tutores Analfabeto: huella digital Inconscientes o ebrios: familiar responsable o el directivo en turno Para efectuar el tratamiento quirrgico y la anestesia de eleccin

Proteccin para el paciente de ser sometido a procedimientos no autorizados Aunque se deben contemplar las complicaciones transoperatorias que puedan cambiar el procedimiento. Nombre del paciente Nombra del medico Procedimiento a realizar Fecha Firma de testigos

Hoja de autorizacin

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VALORACION MULTIDISCIPLINARIA Si la enfermedad quirrgica se entiende inmersa dentro de la economa y en interrelacin con los diferentes aparatos y sistemas, sea en forma morfolgica o funcional, podr requerirse de otros mdicos especialistas participen el estudio integral del paciente o en la teraputica. Las interconsultas solicitadas por el medico institucional como el del privado deben racionalizarse de acuerdo con; edad sexo y gravedad del padecimiento. Un regla arbitraria indica que pacientes mayores de 40 aos deben de ser valorados por un medico internista o cardiologo. La finalidad de esto es tener una evaluacin que puedan permitir el descubrimiento de padecimientos ocultos por el problema principal y en el caso de coexistir otras enfermedades, lograr colocar al apaciente en las mejores condiciones posibles para en procedimiento quirrgico. Tambin se requerir de la presencia del especialista durante el transoperatorio y el posoperatorio.
RIESGO QUIRURGICO Enfermos en los extremos de la vida Obesidad Desnutricin Padecimientos cardiovasculares Diabetes mellitus Enfermedades renales Enfermedades respiratorias Tabaquismo Alcoholismo Embarazo Efectos colaterales de ciertos medicamentos Valoracin del anestesilogo: Estado psquico Medicamentos ingeridos y dosis Toxicomanas Antecedentes de anestesias previas Uso de prtesis bucales o problemas dentales Datos de oxigenacin tisular con base en los niveles de Hb y Ht

Riesgo mnimo o habitual

Paciente con lesiones localizadas Sin efectos sistmicos Buenas condiciones generales

RIESGO QUIRURGICO

Riesgo intermedio

Pacientes con edad madura Obesos Con enfermedades sistmicas controladas Que requieren mayores cuidados en el transoperatoreio o posoperatorio para evitar complicaciones Paciente con lesin diseminada o afecciones sistmicas avanzadas Lesiones en varios rganos

Riesgo elevado o mximo

ESTUDIO DEL RIESGO CARDIACO PREOPERATORIO Tipo de intervencin quirrgica Complicaciones cardiacas en Transoperatorio y posoperatorio Si es de urgencia ( aumenta 5 veces el riesgo) Si es torcica o abdominal ( aumenta 3 veces el riesgo)

Valoracin de la necesidad real del procedimiento quirrgico programado Efectuar un procedimiento quirrgico menos extenso Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tratamiento adicional, incluida la revascularizacion coronaria selectiva por angioplastia transluminal percutanea o por puente coronario Valoracin de manera sistmica del riesgo cardiaco segn el medico Historia clnica completa Estudios de laboratorio Procedimientos de gabinete (ECG, prueba de esfuerzo, angiografa coronaria, mtodos radioisotopicos)

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NDICES DE ESTABLECIMIENTO DE RIESGO CARDIACO

ASA I: paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que indica la intervencin quirrgica, sin repercusiones sistmicas ASA II: enfermedad sistmica leve Dipps-American Society of ASA III: enfermedad sistmica grave Anesthesiologists (ASA) ASA IV: enfermedad sistmica que pone en peligro la vida ASA V: paciente moribundo, se espera que no sobreviva mas de 24 horas

en caso de que se una intervencin de urgencia se le agrega un a U a la escala

ndice multifactorial de riesgo cardiaco en intervencin quirrgica no cardiaca Goldman ndice de EAGLE y colaboradores

Marcadores: Edad >70 aos Angina de pecho Infarto de miocardio (por historia clnica u onda Q en ECG) Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes mellitus

Grupos: a. Grupo de bajo riesgo: paciente sin alguno de estos marcadores b. Grupo de riesgo intermedio: paciente con uno o dos marcadores c. Grupo de riesgo mayor: paciente con mas de 2 marcadores

Preparacin psicolgica

La otorgan el medico tratante y el cirujano Deben de disminuir el temor y la ansiedad con base a en orientacin precisa de las medidas que representa el tratamiento quirrgico como solucin a un problema de salud, para ello deben de considerar el nivel sociocultural del enfermo.

Ayuno

El paciente debe de guardar un minino de 6 a 8 horas de ayuno en los casos de ciruga programada, en el caso de una ciruga urgente se coloca una sonda nasogstrica para vaciar el contenido del estomago, si no se hace este tipo de procedimiento corre riesgo la vida del enfermo ante el peligro de una broncoaspiracion masiva El paciente de debe llegar al hospital aseado, mediante bao con agua y jabn en todo el cuerpo, cuando su padecimiento as lo permita, de lo contrario el personal del hospital deber por lo menos asear el rea a operar La valoracin preoperatoria por el anestesilogo y el conocimiento clnico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o dos frmacos preanestesiaos, que tienen como finalidad tranquilizar al paciente, inducirle sueo y disminuir las secreciones, sobre todo del rbol traqueobronquial y elegir el procedimiento anestsico idonico para cada caso Trictomia Camisn de algodn Gorro Botas Medias elsticas antitrombos o vendaje elstico de miembros plvicos , desde pies hasta tercio superior del muslo Sin prtesis dentales, lentes de contacto o postizos, uas pitadas o barnizadas, maquillaje

PREPARACION DEL PACIENTE

Aseo General

Medicacin Preanestesica Restaurado de la regin

Vestido del paciente

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SONDA LEVIN: vaciamiento de estomago, en cirugas urgentes SONDA FOLEY: en ciruga de abdomen o pelvis, sobre todo en casos donde la duracin de la intervencin PREPARACION y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de lquidos, debe instalarse y cuantificarse el ESPECIAL. drenado mediante un sistema recolector o Cisto-flo para comodidad del paciente ENEMA: la enema evacuante o lavativa se realiza en pacientes que se someten a ciruga de colon recto y ano

HISTORIA Y JUSTIFICACION Babilonia Segmentos Ferulacion y drenaje (durante Egipto tubulares de una rinoplastia, indostanos) China carrizo o caa India Sondas metlicas Pompeya, Italia Mayas Cdices, crneos trepanados con tubos incrustados Aztecas Ciruga Magna, intubacin de esfago Lanfranc 1296 Chassaignac Utilizacin de drenajes o tubos de caucho o de vidrio para canalizar lquidos producidos en el abdomen sptico

USOS

Evacuar secreciones, lquidos o gases de rganos o cavidades normales o patolgicas Introducir al organismo diversas sustancias, como, lquidos, electrolitos, vitaminas y alimentos, antispticos, modificadores de pH, material radiopaco para imagenologia contrastada entre otros. Introducir y controlar el flujo de gases o vapores, o favorecer su expulsin de rganos donde se estn colectando (estomago y recto) Dilatar conductos (uretra) o ferularlos (coldoco) Explorar cavidades y obtener muestras anatmicas o de lquidos para su estudio histolgico, citolgico, qumico o bacteriolgico. Cohibir hemorragias por compresin con balones de los vasos sangrantes Preoperatorio-transoperatorio-postoperatorio Situaciones de patologa (oncologa)

Sonda. Tubo flexible de hule, ltex o plstico, empleado para introducir introducir o drenar lquidos o gases de cavidades u rganos con fines diagnsticos y teraputicos (de una o varias vas) Cnula. Instrumento semirrigido, con trayecto interno que se utiliza para par a administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que, para su instalacin, requieren el uso de instrumental equipo quirrgico (laringoscopio, abatelenguas, equipo de traqueotoma). Las hay e hule, plstico o Silastic, y pueden ser de una o dos vas (para insuflar globos) Catter. Estructura tubular delgada, que se utiliza en aparato cardiovascular cardiovascular para administrar lquidos y sustancias endovenosas o intraarteriales, o efectuar mediciones con fines diagnsticos diagnsticos y teraputicos. Los hay de una o varias vas y se fabrican de polietileno y Silastic. Pueden ser radiopacos para su control en imagenologia. Drenes o drenajes. Estructuras tubulares blandas, rgidas o combinadas con perforac iones nicas o mltiples (fenestraciones), que se emplean para facilitar la salida de secreciones secreciones o excreciones de rganos y cavidades. Tambin favorecen la salida de material extrao, cuya acumulacin acumulacin en el organismo puede ser nociva; pueden emplearse como medida teraputica en padecimientos establecidos o para impedir la obliteracin de espacios muertos y prevenir colecciones a ese nivel (hematomas, seromas, abscesos). Los blandos se fabrican de caucho y los rgidos de hule, ltex y plstico, principalmente. Existen en diversidad diversidad de medidas, dimetros y longitudes.

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Materiales

Hule Ltex Plstico

Extremo distal (punta) Sonda Cuerpo Extremo proximal (mas dilatado)

Rizada Cola de cochino Oliva Abotonada Silbato Roma Curva Caodada Ahusada Roma con orificio excntrico

Para poder conectarlo, por medio de un adaptador, a un sistema colector.

Vas

Extraccin Administracin Inflar el globo o baln para su fijacin

Nelaton: Cilndrica, de hule flexible o de plstico desechable. Longitud de 40 cm., calibre de 8 a 30 Fr. El extremo distal presenta un orificio central y el proximal en for ma de cono con conector opcional. Se usa en todas la especialidades quirrgicas. Se utiliza en la aspiracin de flem as y secreciones purulentas de las vas respiratorias superiores, drenaje de vejiga, evacuacin de orina para estudios de laboratorio, en alimentacin por estomas, drenaje gstrico en pediatra, eliminacin de gases del tubo dig estivo terminal, y para canalizar el abdomen sptico insertada en un Penrose SengstakenSengstaken-Blakemore. Sonda de hule o Ltex. Longitud de 95 cm. con marcas. Calibre 1 4 a 20 Fr. Nasogastrica, su extremo distal con orificio central y perforaciones centrales centrales a lo largo de 10 cm. con dos globos, uno chico o gstrico que se localiza a 15 cm. de la punta, con una capacidad de 10 ml, otro esofgico a 5 cm. del gstrico que ocupa una longitud de 20 cm. Presenta 5 marcas, cada una a 5cm para controlar la introduccin . De tres vas, una central para el drenaje y dos para insuflar los balones, por tanto tanto tres conexiones, se utiliza en gastroenterologa. Se utiliza en hemostasia de varices esofgicas sangrantes, drenaje de cavidad gstrica y aplicacin de medicamentos. El baln esofgico de insufla a 40 mmHg de presin, y una vez in stalada, la sonda debe traccionarse. No debe permanecer insuflada ms de 24 hrs., por que la mucosa del esfago esfago se necrosa Patton. Patton. Tubo de hule flexible, longitud de 95 cm. y calibre de 12 a 20 fr. fr. El extremo distal es romo y el proximal tiene tres salidas con conectores. Se usa en hemostasia de var ices esofgicas sangrantes

Aparato Digestivo

Levin. Plstico transparente. Longitud 120 cm. con marcas en su trayecto trayecto la primera a 40 cm. del extremo distal, y despus cada 10 hasta totalizar 5 marcas. Calibre de 12 a 20 Fr. Fr. Nasogastrica, radiopaca, extremo de introduccin o distal en punta roma con orificio concntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles, extremo de conexin (proximal) con adaptador al sistema de aspiracin gstrica. Cir uga gastroenterologica. Se utiliza para evacuar e irrigar la cavidad gstrica, introducir alimentos o medicamentos MillerMiller- Abbot. Abbot. Sonda de hule flexible . Longitud 250 cm., con marcas a los 15 y 30 cm. Calibre vara de 12 a 18 Fr. Extremo distal romo con orificios y proximal con dos salidas. C on instalacin va nasonaso-gastrogastro-intestinal, radiopaca, flexible. Su introduccin debe de controlarse por rayos X por la oliva metlica que lleva en su punta: cercana a esta se encuentra el globo de 50 ml. Es de doble va, una perifrica para introducir el mercurio al globo, la otra va, central para la aspiracin o irrigacin gastrointestinal. El ex tremo proximal tiene dos conexiones, una para insuflar el baln y otra para el aparato de aspiracin. Se emplea para d iagnostico y tratamiento de oclusin intestinal, drenar secreciones, eliminar gases o irrigar el intestino o como recurs o de ayuda en el posoperatorio intestinal, ha sido desplazada por la sonda Levin. Kerr ( sonda T de rama corta) Hule flexible, opaca, longitud de 12 x 30 cm. Se utiliza en vas biliares para derivar la bilis y ferular el coldoco. Calibre de 12 a 20 Fr. Catell ( sonda T de rama larga) Tubo cilndrico de ltex flexible. Longitud de 30 x 30 cm. calibre 12 a 30 Fr. Los mas usados son 14 y 16, son con una sola luz y orificios nicos en los extremos, se usa en ciruga gastroenterolgica, en coledocostomas, en ciruga de esfago cervical, cuando se requiere un drenaje distal o ferulacion de un conducto.

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Guedel. Su utiliza para levantar la lengua en el postoperatorio para evitar evitar la hipoxia. Es de instalacin bucofarngea Cnulas Jackson. Jackson. Es metlica con plata y la constituyen 3 piezas: mandril o gua, exocanula y endocanula. Se utiliza en traqueotomas. La exocanula se fija por por medio de una cinta umbilical al cuello para evitar su salida brusca en un acceso de tos. La endocanula tiene como finalidad permitir su aseo y se cambia cada 48 hrs. Para su desinfeccin. Magill. Magill. Misma funcin que la cnula de Guedel, pero es nasofaringea Rush. Rush. Tubo cilndrico, generalmente Curvo, longitud de 14 a 22 cm., calibre calibre de 22 a 44 Fr adultos y 12 a 20 uso peditrico. Su instalacin traqueal se ll eva a cabo por medio de laringoscopio. Es semirrigida para facilitar la intubacin. De dos vas, punta en bisel, sencilla o doble, con globo de 5nl, este ultimo permite sellar el el conducto traqueal y establecer el circuito cerrado necesario para evitar el escape de d e anestsicos y oxigeno. Se emplea en la aplicacin de anestesia general inhalatoria, para para aspirar secreciones de vas respiratorias y en ventilacin pulmonar asistida con aparatos aparatos mecnicos, sobre todo en situaciones en las que es necesaria la ventilacin asistida del del paciente con presin asistida intermitente. Nelaton. Cilndrica, de hule flexible o de plstico desechable. Longitud 40cm, calibre 8 a 30 Fr. Extremo distal presenta un orificio central y el proximal con conector opcional. Se emplea en la aspiracin de flemas y secreciones purulentas de las las vas respiratorias superiores, drenaje de vejiga, evacuacin de orina. Aspiracin y sello de agua Nasal para oxigeno Catter Retrofarngeo Mascarillas faciales (inhaloterapia (inhaloterapia y anestesia)
Corto: Longitud de 7 cm. gruesos y 3.5 delgados, calibre 14 al 22, se utiliza utiliza para venoclisis (punzocat, angiocat) Largo: Longitud de 40 cm. longitud, algunos son radiopacos, con un mandril mandril metlico para su colocacin, se le adapta un conector para su equipo de venoclisis, se fabrican fabrican de tefln y polietileno, se utilizan en medicin presin venosa central y alimentacin paraenteral (endocat,intracat) (endocat,intracat) Forgaty: Forgaty: Tubo cilndrico, recto , longitud 40 a 80 cm. de longitud, con marcas cada 10 cm. para su control visual y radiopaco. Se trata de una sondasonda-catter intravasculrar semirrigida, radiopaca, de una o dos vas, vas, terminada en punta roma. Existen dos tipos; irrigadora y extractora, extractora, la primera con un orificio en la punta para introduccin de anticoagulante y la segunda, para extraccin extraccin de trombos, provista de un globo a 1cm de la punta obturada. Este globo tiene una capacidad indicada en el mango o extremo de conexin de 0.75 a 2ml, el cual dispone de aletas para una manipulacin mas fcil. El mandril de acero inoxidable contenido en el interior de la sonda , de la misma longitud, le sirve para mantener mantener la forma y rigidez necesaria para su introduccin. Se presenta en cuatro colores: rosa, azul, y verde, verde, la extractora, segn sea el calibre y la amarilla la irrigadora. Utiliza para extraer trombos de los vasos, vasos, restablecer la circulacin venosa o arterial, irrigar sustancias anticoagulantes Mariposa (miniset): Pequeo trocar metlico unido a una estructura plstica con alas. alas. Se utiliza para canalizar pequeos vasos en pediatra y en docencia. SwanSwan-Ganz: Ganz: Tubo cilndrico de 4 vas, fabricado en tefln radiopaco, calibre de 7 Fr. Y longitud de 110 cm. Se utiliza para medir la presin de la aurcula derecha y ventrculo ventrculo derecho, presin de la arteria pulmonar, la presin pulmonar en cua y la temperatura sangunea. sangunea.

Aparato Respiratorio

Sondas

Catter

Aparato Cardiovascular

Equipos de venoclisis y Hickman transfusin

Onfaloclisis

Pevecimetro

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Foley: Foley: De ltex o silicn, son de color mbar. Tubular, flexible, longitud longitud 40 cm., calibre 12 al 30 Fr. Se fabrican de 2 o 3 vas, una menor correspondiente al globo, la central central para su adaptacin al sistema de drenaje y la restante para la introduccin de soluciones o medicamentos, medicamentos, a manera de irrigacin de la vejiga, de uso indispensable en ciruga de prstata. Se emplea en ciruga urolgica, gstrica, cardiaca, neurociruga, ginecologa, oncologa, ortopedia y medicina interna interna para medir el gasto urinario por hora, en el paciente grave. Otros usos son: drenaje vesical, irrigacin continua, introduccin de soluciones o medicamentos en la vejiga Nelaton: Se utiliza para sondeo vesical temporal Aparato Urinario (sondas) Pezzer: Pezzer: Tubo cilndrico de ltex mbar o rojo, flexible, longitud 35 cm., cm., calibre 14 al 30 Fr. Su extremo distal tiene un apunta en forma de hongo o sombrilla, con cuatro cuatro perforaciones para facilitar el drenaje. De una sola va, se introduce con mandril al sistema de irrigacin irrigacin o drenaje. Se utiliza para las mismas especialidades que la sonda Malecot, para drenaje vesical permanente permanente e irrigacin continua postoperatoria en talla suprapbica y perineal Malecot: Tubo cilndrico de ltex rojo o Silastic blanco, flexible, longitud longitud de 40 cm. Y calibre del 14 al 30 Fr su extremo distal termina en una punta roma slida que se continua con cuatro asas para su retencin. Tiene una sola va y se introduce con un mandril metlico metlico o sonda acantilada con objeto de que las asas se estiren y faciliten su introduccin. El extremo proximal proximal es dilatado para adaptarse al sistema de drenaje. Se utiliza en ciruga urolgica , ginecolgica y general general en especial en pacientes femeninas, para drenaje vesical o efectuar irrigacin continua postoperatoria en talla suprapubica y perineal. Tambin se utiliza para ferular estomas (gastrostomia).

Nelaton Penrose Usa para proporcionar una salida de los liquidos o aire para limitar reas de exudado en la herida. Funciona por capilaridad. Es un cilindro de paredes de l tex delgado, dimetro varia de 6 mm a 2.5 cm Drenajes Hemovac Pleurevac Es un sistema que se conecta a la sonda de pleurotomia Drenovac Consta de una sonda rgida conectada al sistema al que se le suministra su ministra presin negativa para aspirar sangre o liquido y poder cuantificarlos Valvula de Pudenz

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TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA INTRODUCCION Ha y dos elementos bsicos que comentar en la practica de la ciruga. El cirujano que la ejerza debe tener, entre otras caractersticas, el conocimiento de la anatoma, ya que toda operacin exige una descripcin detallada y lo mas exacta posible del rgano sobre le cual ha de recaer la intervencin y de la regin en que dicho rgano se haya contenido. Por lo tanto, la anatoma esta estrechamente ligada a la ciruga ay en este sentido se le considera una ciencia aplicada. Por otro lado, durante el acto quirrgico en la regin de trabajo, debe actuarse con movimientos sistemticos y ordenados sobre aquellos tejidos y rganos, incidindolos, separndolos, extirpndolos o reparndolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras. El cirujano revelara a travs de un reporte escrito los hallazgos quirrgicos de la manera ms fidedigna y objetiva posible. De no llevar a cabo una tcnica adecuada (incisin, diseccin, etc.), el cirujano mismo alterara la anatoma y lesionara los tejidos, situaciones que conlleva complicaciones de gravedad y repercusin diversa, desde una infeccin una herida quirrgica hasta la prdida innecesaria de un rgano. Es por ello que, adems del conocimiento de la anatoma, es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica: Incisin, Hemostasia, Exposicin, Diseccin y Sutura de manera precisa. Estos tiempos fundamentales son comunes a toda tcnica quirrgica y a cualquier regin de la economa, independientemente de la especialidad quirrgica. Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecucin, como bisturs y tijeras, pinzas hemostticas, separadores, aspiradores, instrumentos de traccin, portaagujas y materiales de sutura. Los tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica, son; Corte, incisin o diresis. Hemostasia Exposicin (separacin, aspiracin y traccin) Diseccin Sutura o sntesis

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Procedimiento inicial de toda tcnica quirrgica Forma y tamao INSICION, CORTE O DIERESIS Seccin metdica y controlada de los tejidos suprayacentes al rgano por abordar Instrumentos de corte: Bisturs Tijeras Sierras Costotomos Gubias, entre otros. Tipo de tejido y regin anatmica a incidir.

Bisturs

La toma del bistur (tipo de incisin)

Arco de violn: Cortes superficiales y extensos Cuchillo de mesa: cortes regulares y profundos Lpiz: cortes pequeos Nmero Tipo de incisin y nmero de
de mango 3 y 3L 4, 4L 7 hoja Corte fino y profundo Hojas del 10 al 15 Corte grueso y superficial Hojas del 20 al 25 Cavidades profundas y pequeas Hojas de corte fino

La ejecucin de las acciones Delicadeza firmeza Lejos-cerca Se debe de iniciar en un ngulo de 90 Superficie cutnea ntida Uno para piel, para tej. Celular y otro para planos profundos

Tijeras

Curvas: tejido Rectas: hilo Anguladas: vasos sanguneos De botn: vendajes y telas Para retiro de puntos, entre otras Dedo pulgar y el anular en los anillos , el ndice es el gua para el corte, el meique y el medio son para sostener la rama donde esta el dedo anular.

Tipo de tijera Recta de Mayo Curva de Mayo Metzenbaum Puntos (Littauer) Anguladas (Potts) Iris Boton (Lister o Bergman)

Uso Corte de hilo Corte de tejidos (aponeurosis o fibrosos) Corte de tejidos finos y delicados (curva) Hilo (recta) Retiro de suturas Ciruga cardiovascular, incidir arterias y valvulotomias auriculoentriculares Ciruga oftalmolgica, o diseccin de un plano anatmico muy delicado Cortar vendajes y ropa

Longitudinales Direccin (eje del cuerpo o extremidad) TRAZOS DE INSICION QUIRURGICA Trazo
Lneas de Langer y Dupuytren

Transversales Diagonales

Rectas Curvas Mixtas Semicirculares

Segn la circunstancia particular del enfermo que se este tratando No se puede generalizar sobre el tipo de incisin a elegir

Fusiformes

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TEMPORAL (MECANICA)

Digital: presin de un dedo sobre el vaso sangrante DigitoDigito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos Compresin directa: presin con una compresa Compresin indirecta: presin en el trayecto del vaso Pinzamiento: a travs de una pinza hemosttica, como las Kelli, Kelli, Halsted, Halsted, etc. Pinzamiento (forcipresin): con pinzas especiales para no lesionar lesionar el endotelio vascular, el vaso se ocluye en forma transitoria ( Satinsky y Potts) Potts) Ligadura simple, para pequeos vasos Transfixin: fijando la ligadura en tejido adyacente , vasos de grueso calibre y en pediculos. Reconstruccin vascular: en los vasos que no se deben obliterar, obliterar, de grueso calibre (que son vitales). Grapas metlicas : engrapando el vaso como en en neurociruga y ciruga endoscopica. Cera para hueso: don de no es posible hacer ligaduras, se tapona la cavidad. Electrofulguracin Criociruga Rayo lser Mtodos qumicos: gelatinas de celulosa oxidada y colgena cristalizada cristalizada

HEMOSTASIA
Es el procedimiento que se realiza en forma instrumental o manual para cohibir una hemorragia

(Se Se realiza por obliteracin directa y permanente de vasos sangrantes)

DEFINITIVA

Tipo de pinzas Halsted ( mosquito, curvas o rectas con estras transversales en su extremo terminal) 12.5 cm Kelly (curvas o rectas, estras terminales en su extremo terminal) 14 a 16 cm Pean 12 a 14 cm Kocher (tiene bocado con estras terminales y dientes de ratn en la punta)14 a 16 cm Satinsky (bocado atraumatico para no lesionar el endotelio vascular) Potts

Uso Vasos pequeos Vasos de calibre medio Primer pinza automtica

Ciruga arterial
Escapula Davidson Mayo-collins Harrington Bennet Volkmann: Trax y abdomen Richardson Farabeuf Deaver: abdomen

Retractores o separadores manuales

Activa, el ayudante la adapta a las necesidades quirrgicas de manera continua Pasiva, retractores o separadores automticos, cavidades o tejidos profundos.

(retraccin de los tejidos)

Separacin

Adson Planos Weitlaner superficiales Beckman Burford Trax Finochietto Abdomen Gosset Balfour

(limpieza del campo operatorio)

Aspiracin

EXPOSICION
Presentacin de los plano s y estructuras anatmicas de intervencin

Gasas libres o montadas Compresas Aspirador elctrico

Cnulas de aspiracin: Yankahuer Adson Poole Jeringa asepto para irrigacion y lavado

(acceso a las estructuras a operar)

Traccin

Diseccin Sutura Reconstruccin

Pinzas Foerster ( anillos) Pinza Allis Pinza Babcock Pinza Duval Pinza Backhaus (campo)

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Tiempo fundamental de la tcnica quirrgica

DISECCION
Consiste en liberar estructuras anatmicas del tejido conjuntivo

Roma: Se realiza con un instrumento obtuso, p. ej., ej., dorso de bistur, una pinza, una gasa montada en una pinza, poco deseable y poco tcnico. Cortante: Se ejecuta con un instrumento con filo, p. ej., ej., un bistur o tijera.

Procesos inflamatorio agudo (adherencias a liberar son laxas)

Pinzas de diseccin

Intervencin quirrgica

Procesos inflamatorios crnicos (fibrosis , adherencias firmes )

Continuas

Srgete simple Srgete anclado Srgete intradrmico o subdermico Greca Cushing Simples En U (colchonero horizontal) Sarnoff (colchonero vertical) Lembert Halsted En X, en ocho

Hermeticidad del plano que se une (suturas vasculares o peritoneales)

Sutura o Sntesis
La aproximacin de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrizacin

Mayor fuerza tensil

Separadas

Invaginantes Connel-Mayo Jareta

Suturas Agujas Portagujas

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ANESTESIA QUIRURGICA Anestesia: perdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes qumicos y con fines de teraputica quirrgica.

General: SNC, perdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo ANESTECIA Regional: bloqueo a nivel de troncos nerviosos y ocasiona la perdida de sensibilidad en una regin anatmica Local: se bloquean las fibras nerviosas terminales. Inhibe: Tacto Postura Temperatura Dolor VIV VIM V. Inhalatoria

Anestesia general:

Inconciencia

Combinada

Objetivos farmacolgicos: Narcticos Analgesia Administracin de 2 o 3 Relajantes Narcosis Dosis seguras de: Anticolinergicos Abolicin de reflejos del SNA Analgsicos Relajacin muscular Fases: Induccin: estado de anestesia por VIV Conduccin: mantener el estado de anestesia, V. inhalatoria o parenteral. Anestsico ideal; Latencia breve Baja toxicidad Reversibilidad Amplio margen de seguridad Fcil administracin In efectos residuales Versatilidad Econmico No inflamable No irritante Fcil eliminacin

Inhalatoria Tcnicas anestsicas: Endovenosa Intramuscular Balanceada (inhalatoria y parenteral.

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Gases

Oxido nitrosos: olor dulce, no irritante y carece de efectos adv ersos sobre rganos vitales. Gas inorgnico muy verstil,, no es relajante muscular. No inflamable ni explosivo cundo se mezcla con oxigeno. Es compatible con la infiltracin de adrenalina.. Es mal solvente, asegura una induccin rpida y velocidad de recuperacin; la carencia de efectos colaterales lo hacen de gran valor. Debe de administrarse con oxigeno a una concentracin que no baje de 30% y esta mezcla puede emplearse como gas transportador. El oxido nitroso constituye un excelente analgsico.. A pesar de sus ventajas, no es recomendable su uso en pacientes con distensin abdominal o neumotrax. Halotano: no es irritante, explosivo ni inflamable en mezclas con o0xigeno. Es muy soluble en tejidos, produce niveles muy profundos de anestesia con facilidad. Es broncodilatador. Se administra por medio de un vaporizador (fluotec). Este agente d3eprime la ventilacin y la circulacin, y ejerce un efecto directo sobre el miocardio. No es recomendable la infiltracin con adrenalina pues puede llegar a paro cardiaco. Su inhalacin se acompaa de disminucin de la tensin arterial. Es relajante muscular en concentraciones elevadas y es un mal analgsico. La recuperacin de la anestesia es agradable y sin implicaciones aunque mas lenta que la del oxido nitroso. Despus de la exposicin al medicamento puede ocurrir un aumento en el consumo de oxigeno. Se requiere una concentracin de halotano de 2.5% para la induccin y de 0.5 al 1% para la conduccin de la anestesia. Puede producir hepatitis qumica por halotano. Su uso esta contraindicado en pacientes ictericos, con hipoxia tisular preexistente, en personas que ingirieron medicamentos que inducen enzimas microsomales hepticas (barbitricos), obesos y pacientes que se les administro halotano en los ltimos dos meses y en quienes se les requiera infiltra r adrenalina. Enflurano: ter fluorado, olor agradable y no inflamable, concentraciones altas tal ves produzcan depresin respiratoria y del miocardio. Es seguro asociarlo con adrenalina, no se recomienda en pacientes epilpticos y nefrpatas. Isofluorano; isomero del enflurano, vasodilatador, estable, no inflamable, accin parecida al enfluorano solo que no se metaboliza tanto. Metoxiflurano: ter halogenado, no explosivo ni inflamable con oxigeno, soluble en grasa , por lo tanto el tiempo de captacin y recuperacin son prolongados sobre todo en pacientes obesos. La anestesia profunda origina hipotensin moderada y un grado aceptable de relajacin muscular. Hay riesgo establecido a tubulos dstales de rin por iones libres de fluoruro a causa de su metabolismo. En algunas unidades obsttricas usa como analgsico por inhalacin.

Inhalacin

Voltiles

Agentes anestsicos

Intravenosos

Tiopental sodico: anlogo sulfurado del pentobarbital, se administra en solucin al 2.5 % , al igual que oros barbitricos induce sedacion y sueo, no tiene actividad analgsica, y en dosis pequeas es antianalgesico. Deprime el centro respiratorio y disminuye la tensin arteri al, deprime el SNA, y produce hiperactividad parasimpatica, y esta ocasiona espasmo la ringeo, broncospasmo, tos y arqueo durante la induccin. La recuperacin de una sola dosis es rpida, se metaboliza en el hgado, y elimina por el rin, en enfermos con IR el medicamento se debe emplear con precaucin. no se debe de trasfundir en una vena ni de manera subcutnea, es utilizado par a la induccin, es un depresor del centro cardiorrespiratorio en una dosis de 4 a 10mg/Kg. Metohexital sodico: oxibarbiturico usado al 1%, tiempo corto de recuperacin, Etomidato: hipntico potente, no analgsico su presentacin es de 2 mg/ml, se utiliza como inductor de la anestesia en dosis de 0.3mg/kg por VIV, se logra un sueo de aproximadamente 5 minutos, durante el periodo de recuperacin se pueden presentar nauseas y vmitos e (-) la secrecin de cortisol por la suprarrenal. Clorhidrato de ketamina: se utiliza en anestesia diusociativa a dosis de 1 a 2 mg/kg como inductor por VIV y de 6 a 13mg/kg por VIM. En 15 s. disociacin, 30s. Inconciencia que dura de 10 a 15 minutos y la analgesia dura 40 min. La amnesia puede e4videnciasede 1 a 2 horas despus de la inyeccin inicial. Produce mala relajacin y produce acciones violentas en ocasiones, se aconseja su uso en nios, acta en corteza cerebral y sistema limbico. Propofol: (2-6-diisopropilfenol) sedante hipntico para VIV, para induccin y conduccin, se pierde la conciencia en 1 minuto y persiste de 3 a 5 minutos. Efectos secundarios mnimos y recuperacin satisfactoria. Al igual que los ba45biturivcos puede ocasionar parlisis cardiorrespiratoria la dosis usual es de 2 a 2.5 mg/kg, pero en ancianos se recomienda usar 20% menos. Los preparados de propofol es aceite de soja con fosftico de huevo purificado. Propanidida: se utiliza en obstetricia, en ampulas de 10ml que contienen 500mg, a razn de 7mg/kg. Es un anestsico muy rpido y fugaz, su efecto dura 3 a 6 minutos, se usa fundamentalmente como inductor, puede inducir hipersensibilidad, produce menos depresin respiratoria que los barbitricos. Gammahidroxibutirato de sodio: polvo blanco soluble en agua, VIV, inconciencia pero escasa analgsica, se debe de asociar con un analgsico potente, deprime funciones respiratoria, circulatoria, heptica y renal. Dosis de 60mg/kg, contraindicado en eclamcia, hipertensin arterial, bradicardia, epilepsia y delirium tremens. Es un gabamimetico (-) reticular ascendente simulando la accin del mediador fisiolgico cido gamma amino butrico. Flunitracepam: sedante e inductor a dosis de 20 a 50 ug/kg. Sus efectos secundarios son miastenia grave, vomito e hipotensin arterial por depresin circulatoria. Tienen efecto sinrgicos con morfinicos.

Producen un estado de disociacin , por lo general una sensacin placentera, y algunas veces asociada a ansiedad aguda. Neurolpticos
Dehidrobenzoperidol (droperidol): agente antiemtico potente que deprime la zona quimioreceptora desencadenante del mesencefalo y tiene un leve efecto bloqueador adrenergico que se piensa protege la circulacin perifrica contra el choque quirrgico. La dosis es de 5 a 10mg/kg de peso. Puede provocar parkinsonismo y sensacin de desorientacin temporal.

Neuroleptoanalgesia
Estado de inconciencia con analgesia profunda y conducir la anestesia

Analgsicos potentes
La anestesia es mantenida despus con oxido nitroso, oxigeno y un relajante muscular

Citrato de fentanilo: relacionado qumicamente con la petidina y 0.1mg son aproximadamente equipotentes con 10mg de morfina. La analgesia dura 20 a 40min. Produce nausea, vomito, depresin cardiorrespiratoria, junto con la petidina. Fenoperidina: efectos muy parecidos al del fentanilo, la analgesia de 2mg es de 90 min. aproximadamente. Alfentanilo: tiene relacin con fentanilo pero su tiempo de accin es menor, . Es til para mantener la anestesia por VIV en combinacin con medicamentos como althesin, etomidato propofol. Las mezclas de fentanilo con droperidol pueden emplearse para inducir un estado de inconciencia con analgesia profunda y conducir anestesia.

Coloidal: Claudio Bernard en 1875: la aglomeracin reversible de los coloides celulares a nivel del SNC De los lpidos: Meyer y Overton en 1901afinidad de los anestsicos por los lpidos De la tensin superficial o de la absorcin: Traube y Lilie: propiedad de abatir la tensin superficial De la permeabilidad celular: alteran la permeabilidad de la membrana de las clulas del SNC, modificando sus propiedades de despolarizacin. Teoras sobre De la fase acuosa: es la teora de los microcristales de Pauling, propone que es producido por aumento de la el mecanismo impedancia elctrica debida a la formacin de microcristales hdricos. de accin de los De la fase hidrfoba: Mullins y Miller, mencionaba que la anestesia sobreviene cuando una molcula del anestsicos. anestsico se fija a la parte hidrfoba de una lipoprotena de la membrana celular. Neurofisiolgica: disminuyen la transmisin sinptica en el ganglio cervical superior, al mismo tiempo la conduccin axonal queda intacta. Fsica: se relaciona con la actividad termodinmica o el tamao de las molculas del agente De lo inhibidores del SIRA: actan a nivel del mesencefalo sobre la sustancia reticular, emulando la accin 30 del mediador qumico del sistema inhibidor reticular ascendente, es decir, el cido gammaaminobutirico.

Fuente de oxigeno y los gases anestsicos

El oxigeno puede llegar intubado de un deposito central, o tomarse de un cilindro adaptado al aparato. Tiene un regulador de presin y un aforimetro que mide la cantidad de oxigeno que llega al aparato en la unidad de tiempo. Otros aforimetros regulan el paso de los gases anestsicos . Los mas conocidos son los rotameros, en los que la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilndrico y este indica sus contenido. Los vaporizadores son depsitos en los que se volatilizan los anestsicos lquidos y se pueden situar en cualquier punto del circuito respiratorio, existen muchos diseos; de goteo, burbujeo, gasa, mecha y otros mas.

Aparatos de anestesia

Circuito abierto: el gas anestsico mezclado con el aire ambiente o con oxigen llega directamente al paciente, que lo inspira para eliminarlo de forma total al exterior en cada espiracin. Es un procedimiento que produce una gran contaminacin del ambiente con los gases anestsicos espirados Circuito cerrado: todo el volumen de gases expirados pasa a la bolsa d e mezcla o bolsa de reinhalacion; de donde vuelven a ser reinhalados; este circuito no tiene comunicacin con el ambiente exterior. Para este procedimiento es indispensable: agregar oxigeno a la mezcla del circuito para satisfacer el consumo de oxigeno y eliminar el dixido de carbono espirado. Para ello se interpone en el circuito un deposito que contiene cal sodada , cuyos principios activos son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio: estos reaccionan con el dixido de carbono formando carbonato y agua. La cal sodada se debe de cambiar cada dos horas y media de uso efectivo. Circuito mixto: tambin llamado semiabierto o semicerrado, es aquel en el que los gases se eliminan en forma parcial y la mezcla que contiene la bolsa esta compuesta en parte por gases no inhalados aun que provienen del aparato de anestesia, conectado a la fuente de suministro.

Circuito de respiracin

Esta parte esta en relacin con el aparato respiratorio del paciente y tiene por objeto eliminar el CO2. se conocen tres tipos de circuitos:

Mtodo de reinhalacion parcial o total de los gases espirados

Es la introduccin de un tubo de hule en la traquea por va bucal

Intubacin Endotraquieal

Ventajas: Reduce el espacio muerto (30-40%), disminuyendo la posibilidad de hipoxia Asegura el control de la respiracin y remocin de secreciones, (pus, moco, sangre, o vomito) Garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias superiores en cualquier suposicin que se encuentre el paciente Facilita el control de los anestsicos Permite efectuar respiracin asistida con presin positiva de trax abierto y en pacientes curarizados o con parlisis respiratorias o p9or el empleo de relajantes musculares. Indicaciones: Anestesia general Mantenimiento de la va respiratoria Procedimientos quirrgicos de: cabeza, cuello, boca, garganta y nariz Obstetricia y obstruccin intestinal.
Prevencin y solucin: Intubacin endotraqueal Ventilacin asistida precedidas de: aspiracin bucal y farngea Vaciamiento del estomago Uso de anticolinergicos en el preanestesico Una buena Oxigenacin del enfermo Correcta medicacin preanestesica

Laringoscopia. Intubacin de la traquea.

Aspiracin bronquial Laringospasmo Broncospasmo Respiratorias: Paro respiratorio reflejo Obstruccin respiratoria Trastornos del ritmo respiratorio Depresin del miocardio Inmediatas Arritmias cardiacas (de origen vagal (en el acto anestsico) Cardiovasculareso simptico) Vasodilatacion perifrica Hipotensin arterial Neuromusculares Rigidez muscular Hipertermia maligna Vomito Ileon paraltico

Complicaciones de la anestesia general.

Relajantes VIV. Asistencia ventilatoria, (cnula endotraqueal)

Gastrointestinales Mediatas o tardas (al finalizar la anestesia)

Parasimpaticomimeticos

Metablicas (hepticas y renales)

Prevencin por medio de conocimientos farmacolgicos sobre anestsicos

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Valoracin preanestesica
Historia clnica anestsica Medicacin previa Estudios de laboratorio Estudios de gabinete Tcnica y mtodos apropiados de anestesia para cada paciente

Sedar al paciente para evitar ansiedad, miedo y excitacin Antagonizar o prevenir lo efectos txicos de los anestsicos y medicamentos utilizados Disminuir las secreciones respiratorias Medicacin anestesica Bloquear reflejos del sistema nerviosos autnomo Procurar reflejos pos anestsicos indeseables mnimos potenciar a la anestesia y, con base en ello, utilizar la menor actividad posible de anestsico, con la finalidad de que los efectos indeseables se reduzcan Neurolpticos: potencian los anestsicos y los analgsicos y disminuyen el vomito pos operatorio. Por ejemplo las fenotiacinas (efecto bloqueador alfa y anticolinergico) y el dehidrobenzoperidol. Ansiolticos: reducen la ansiedad y producen amnesia; los mas utilizados son benzodiacepinas (diazepam, midazolam, loracepam) y los que menos se usan, los barbitricos y la hidroxicina. Anticolinergicos: disminuyen las secreciones del rbol respiratorio, estimuladas por la capacidad irritante de los anestsicos, reducen la secrecin salival y estimulan el centro respiratorio, por ejemplo la atropina, como sulfato o clorhidrato de aminoxido de atropina, tambin la hioscina y escopolamina. Opiceos; tranquilizan al apaciente, reducen la dosis de anestsico debido a su efecto analgsico, modifican el curso de ala anestesia y deprimen el centro de la tos, los efectos indeseables son; estreimiento bronco constriccin y espasmos de vas biliares. Los de uso mas comn son meperidina y el citrato de fentanilo. Para su uso se requiere receta de narcticos.

Analgesia

De la induccin de la anestesia a la perdida parcial d la conciencia y de la sensibilidad al dolor, con reflejos de defensa presentes. Antes de la analgesia hay un corto periodo de hiperestesia No hay cambios respiratorios ni circulatorios. De utilidad en partos, expulsiones fetales, debridacion de abscesos, punciones, etc.. Los pacientes hablan y se quejan, pero al despertar no lo recuerdan De la perdida de la conciencia a la perdida del reflejo oculo palpebral, haya agitacin y midriasis . Puede prolongarse por premedicacin excesiva que origina depresin respiratoria La induccin es lenta y es acompaa de gritos y agitacin Si se administran pequeas concentraciones de dixido de carbono y oxigeno se estimula la respiracin y se acorta este periodo. Los narcticos voltiles originan tos, apnea, espasmo laringeo y vomito. En el caso de utilizar tiopental y oxido nitroso este periodo pasa con rapidez y sin sntomas desagradables. La excitacin es prolongada en alcohlicos , toxicmanos, sujetos mal premedicados o angustiados. La respiracin se torna irregular, pudiendo cursar con periodos de apnea ; hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. Tambin presentan arritmias. De la perdida del reflejo oculo palpebral hasta la parlisis de los movimientos respiratorios El paciente se haya inconsciente, no experimenta dolor y no reacciona al estimulo. Se divide en cuatro planos Primer plano No hay relajacin muscular Los movimientos oculares persisten No hay parlisis de los movimientos respiratorios El pulso y presin arterial son normales. Segundo plano Hay relajacin muscular Se inicia la parlisis subcostal Disminuyen los movimientos oculares La inspiracin es mas corta que la espiracin Es el plano ideal para efectuar; apendicetoma, hernio plastia, operaciones urolgicas y ginecolgicas, colecistectomia y ciruga torcica,

Delirio o excitacin

Periodos de Anestesia Quirrgico

entre otras.

Tercer plano La respiracin es muy corta Se acenta la parlisis intercostal Las pupilas pierden el reflejo a la luz Hay abolicin del tono muscular. Cuarto plano Inminencia de paro espiratorio Midriasis acentuada Abolicin de reflejos Relajacin muscular total Perdida de la funcin esfinteriana Bradicardia, arritmia y fibrilacin

En este plano se deben de tomar las siguientes medidas Suspender la administracin de frmacos anestsicos Administrar oxgeno por ventilacin asistida con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto De persistir la bradicardia, se administra sulfato de atropina En caso necesario, efectuar maniobras de reanimacin cardiaca (masaje)

Parlisis bulbar

Se presenta paro cardiorrespiratorio

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Bloqueadores Neuromusculares
Estudio inicial Claude Bernard en sus investigaciones sobre el curare, en el cual obtuvo un logro muy significativo en el que el empleo de estos frmacos permite obtener al relajacin muscular necesaria , mientras se utiliza una dosis menor de anestsicos: lo anterior incluye la ciruga mayor, mientras se mantiene al paciente en el primer plano del tercer periodo de la anestesia. Se deben de utilizar bajo estricto control respiratorio con asistencia ventilatoria o mecnica manual con maquina de anestesia o por medio de un ventilador automtico a travs de una cnula endotraqueal. Lo anterior por que la parlisis obtenida por los relajantes neuromusculares incluye a los msculos respiratorios y el paciente se encontrara en paro respiratorio perifrico, esto es , en apnea y si su respiracin no se asiste morir.

Establecen competencia con la ACh por el receptor del la placa terminal y desplazando a este mediador a nivel de la membrana neuromuscular. Tubocurarina: es el prototipo de este grupo cuya estructura aclaro King en 1935 Vecuronio Utilidad en el quirfano No despolarizantes oAtracurio Se administran en bolos cada 20 a 30 competitivos. Pancuronio minutos en el transoperatorio Alcuronio Dimetiltubocurarina Se eliminan parcialmente como metabolitos inactivos por bilis y orina , deben de Fazadinio emplearse con especial precaucin en pacientes con colestasis, cirrticos y Gallamina nefropatas Metocurarina Antibiticos como; estreptomicina, ampicilina y tetraciclina potencian su efecto Mecanismo de accin (a nivel posinaptico)

Neostigmina es uno de sus antagonistas en dosis de 1 a 3 mg IV, o edrofonio, a dosis de 10mg IV. Ambos se pueden asociar a un vagolitico como la atropina para contrarrestar los efectos muscarinicos indeseables de neostigmina.

Succinilcolina
Despolarizantes o No competitivos

Benzoquinonio Decametonio

Prototipo de este grupo Es el bloqueador de accin mas breve debido a su rpida y masiva hidrlisis por la seudocolinesterasa plasmtica y heptica. Sui efecto desaparece a los 5 minutos por eso es que se utiliza en especial para relajar al paciente inmediatamente despus de la induccin anestesica para poder efectuar la intubacin endotraqueal Tambin en este caso, despus de administrar el bloqueador neuromuscualr se ha de brindar asistencia ventilatoria al enfermo. Los efectos secundarios son fasciculaciones de alta frecuencia, dolor y rigidez muscular posoperatoria en nuca y trax.

Falta la parte final de anestesia

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TRANSOPERATORIO
Periodo en el cual transcurre el acto quirrgico y en el que se efecta una serie de cuidados y y controles que tienen como finalidad mantener al paciente en un estado lo mas cercano posible a la homeostasis. Inicia: induccin del anestsico Termina: en la aplicacin del ultimo punto de sutura

Transoperatorio

Quirrgico: aspectos tcnicos que realiza el cirujano. Sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de: Alto riesgo CAR Bajo riesgo CBR

Anestsico: vigila el riesgo quirrgico y anestsico

Control de funcin vital (funcin respiratoria)

Control respiratorio

Permeabilidad de las vas respiratorias superiores: Llegada de oxigeno al alveolo Intercambio alveolo-capilar Transporte de oxigeno por la sangre Intercambio celular Eliminacin de CO2

Evaluacin

Frecuencia Respiratoria. Color de tegumentos y mucosas Color de la sangre Murmullo vesicular (ventilacin del parnquima tisular)

Vigilancia de: Permeabilidad de las vas respiratorias Frecuencia respiratoria 10-20/ min. Administracin de O a la [ ] requerida Ventilacin asistida: mascarilla o cnula endotraqueal con presin + intermitente, ya sea manual o por el anestesilogo o mecnica por en ventilador a presin volumen, tiempo.

Frecuencia cardiaca: ritmo e intensidad de los ruidos del corazn Frecuencia, ritmo y amplitud del pulso.

Estetoscopio precordial Estetoscopio esofgico Estetoscopio monoaural

CONTROL DE Control circulatorio Presin arterial BAJO RIESGO

Llenado capilar Temperatura corporal Estado de conciencia Dimetro pupilar Reflejo palpebral Reflejo foto motor Reflejo consensual Reflejos osteotendinosos Ingresos Egresos

Temporal cartida Axilar Humeral Radial cubital Femoral Popltea Estado hemodinmico Tibial post. Peda Estado circulatorio

Esfigmomanmetro

rea de irrigacin de la arteria palpada oximetro

Perfusin tisular de sangre y oxigeno Termmetro

Bucal Axilar Rectal

Control neurolgico

Periodos y planos de la anestesia

Control de lquidos y electrolitos

Balance final

Control anestsico

CBR CAR

Hoja de anestesia Valor legal

Datos del paciente Medicamentos (dosis, va, hora, respuesta) Incidentes Agentes anestsicos empleados Accidentes que pudieran ocurrir durante la intervencin quirrgica Inicio y termino de la intervencin as como algn tiempo quirrgico relevante (circulacin extracorprea) Control de lquidos

Se grafica Presin arterial Pulso Temperatura Frecuencia respiratoria Reflejos obtenidos ocuares

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CONTROL RESPIRATORIO

Gasometra

Niveles de O en la sangre arterial Presin parcial ndice de ventilacin Captacin de O en la sangre

CONTROL CIRCULATORIO CONTROL DE ALTO RIESGO

Pletismografia: pulso, control de la frecuencia y ritmo del pulso Presin arterial: cateterismo e una arteria Presin venosa central (PVC): cateterizar vena perifrica la vena cava o aurcula derecha, se conecta a un equipo de venoclisis para PVC con una llave de tres vas para pasar el liquido del frasco de la solucin al enfermo. 5 15cm H2O o , 8 12cmH2O valores oiptimos. Cifras bajas volumenes reducidos de liquido circulante, gvalors altos, volumenes circulantes exesivos. Presin en cua de la vena pulmonar: catter Swan-Ganz, por un avena y se aloja en la arteria pulmonar, mide la presin de la aurcula izquierda (25mmHg) Gasto cardiaco: termo dilucin Electrocardiografa: monitor u osciloscopio, conduccin, ritmo frecuencia, alteraciones. Diuresis: 50ml/ hora Reflejos oculares Actividad elctrica del cerebro, EEG

CONTROL NEUROLOGICO

Coloide Cristaloide Sangre

CONTROL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Bombas de infusin, mantener la neutralidad o ligeramente positivo excepto en IR o IC.

Presin parcial mmHg

Oxigeno en sangre arterial

CO2

A nivel del mar Ciudad de Mxico

80 65 - 75 pH: 7.35 a 7.75, promedio 7.4

35 45 30 40

Moderar las actitudes y el lenguaje del equipo humano

Este comportamiento es fiel reflejo del profesionalismo , capacidad tcnica e incluso calidad humana.

CUIDADOS GENERALES DEL ENFERMO EN LA SALA DE OPERACIONES

Se deben de proteger las prominencias y salientes seas, evitar arrugas o cuerpos extraos que presionen la piel y tejidos, en caso de posiciones especiales, evitar la compresin de plexos nervioso o vasculares ; no esta Posicin adecuada y cmoda del permitido recargarse o apoyarse sobre trax y abdomen, as como evitar paciente en la mesa de operaciones distensin de extremidades , como abduccin excesiva del miembro torxico , causa de elongaciones del plexo braquial que producen parecas o parlisis postoperatorias temporales o permanentes. Temperatura corporal Cuidado de ojos y conjuntivas Vigilancia de sondas y catteres Cubrir al paciente con cobertores calientes , y durante la intervencin colocarlo sobre colchones trmicos. Mantener hmedos los globos oculares

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Alteracin hemodinmica caracterizada por hipoperfision tisular con hipoxia tisular consecutiva Cardiogeno: la bomba se vuelve insuficiente , y se produce un colapso circulatorio y hipoperfucion tisular debido a : Inf. al miocardio, Sx de taponamiento, arritmias; TX de la conduccin A V, Tx electriolitocos, miocarditis, etc.
Sintomatologa: Hipotensin arterial Taquicardia Polipnea Palidez Diaforesis Tx. De conciencia Oliguria Acidosis metablica

Disfuncin hemodinmica

Estado de choque

Diagnostico de las condiciones clnicas minuto a minuto durante la intervencin quirrgica COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

Datos clnicos: Elevacin de la PVC ICCV Edema pulmonar por insuficiencia de cavidades izq. Elevacin de la presin en cua pulmonar Quemaduras Pancreatitis Datos clnicos: Hipotensin Art. Y V. Taquicardia Palidez Diaforesis Oliguria Acidosis Postracin cerebral por metabolismo anaerbico

Hipovolemico: disminucin del volumen circulante, por hemorragia o por perdida de lquidos y electrolitos Microvasogeno: choque a nivel de la micro circulacin, se abren los esfnteres capilares y secuestran una cantidad excesiva de volmenes circulantes En todo esta do lo habitual es hipo perfusin tisular con hipoxia tisular; acidosis metablica por efectos anaerbicos
Neurogeno: Cancelar el estimulo vagal Sedar dolor Reposicin de lquidos con control de PVC Equilibrio AC/base Medidas generales

Hipoxia tisular

Disfuncin respiratoria Falta de oxigeno, que impide llevar a cabo el metabolismo celular. Suministro de oxigeno

Consecuencia de: Etapa anestsicos, sedantes y relajantes musculares

Cianosis Sangre obscura Temprana Taquicardia Hipotensin arterial Tx del ritmo cardiaco Bradicardia Midriasis Tarda Hipotensin Art y venosa Parao cardiaco

Tx

Sptico: Corticoides a grandes dosis Anticuerpos contra Gram. Reposicin de lquidos con control de PVC Equilibrio AC/base Bicarbonato de sodio Medidas generales

Anafilctico: Bloquear agente causal Uso de corticoides IV Valorar uso de adrenalina Adm. Antihistamnicos Va respiratoria permeable Lquidos IV Equilibrio Ac/base Bicxarb0nato de sodio Medidas generales

POSICIONES QUIRURGICAS

Evitar posiciones forzadas Exposicin optima de la regin anatmica de la intervencin quirrgica Verificar que no haya ningn obstculo a la respiracin o circulacin Constatar la inexistencia de compresin nerviosa Confirmar la mnima presin sobre la piel Proteger las salientes seas Regin anatmica a operar Preservar los paquetes neurovasculares Procedimiento quirrgico a realizar Resguardar los globos oculares. Va de acceso para la intervencin Tcnica de administracin de anestsico Edad del enfermo Estadio cardiopulmonar del paciente Peso y talla
Se lleva a cabo la induccin anestsica Descansa sobre su dorso con la extremidades superiores a lo largo del cuerpo y las palmas de la a mano hacia abajo Permite el abordaje de las estructuras anteriores del cuerpo y grandes cavidades Variantes Ciruga de tiroides Ciruga de vescula y vas biliares Ciruga de extremidad superior

Decbito dorsal o supino y sus variantes

Trendelenburg

La mitad superior del cuerpo en un plano mas bajo que la pelvis y extremidades inferiores, es decir la mesa de operaciones e inclina 20 al mismo tiempo que se flexiona el ultim0osegmento para doblar ligeramente las rodillas Exposicin del hemiabdomen inferior y pelvis, se reduce la capacidad respiratoria por la compresin de las viseras al diafragma. La cabeza queda mas alta que la pelvis y extremidades inferiores, debe colocarse un pedestal acojinado bajo los pies para evitar deslizamiento, queda expuesto el hemiabdome3n superior , como en la ciruga gstrica, de hiato esofgico y de vas biliares El eje de la columna debe de coincidir con el centro de la mesa de operaciones La extremidad inferior que se apoya en la mesa de operaciones se flexiona y otra queda extendida Despus de colocar al paciente en decbito lateral se flexiona la mesa de operaciones en su articulacin central, a nivel donde se apoya el espacio costo lumbar del sujeto con lo que se logra un a amplia exposicin del espacio opuesto acceso del cirujano para realizar intervenciones en regin lumbar; rin, plexo simptico, tercio superior del urter y pelvis. O ginecolgica, el sujeto descansa sobre su dorso, los muslos se flexionan sobre su abdomen y las piernas sobr sus muslos, las rodillas separadas se mantienen en esta posicin. Sosteniendo las extremidades inferiores unos estribos o en las pierneras colocados a los lados de la mes de operaciones. Para la exposicin del perineo y rganos genital3es externos, para expulsiones del parto, endoscopia uretral y versical

Trendelenburg invertida Decbito lateral

Lumbotomia

Litotoma

Decbito ventral o prono Kraske o navaja Sevillana

Descansa sobre sus regiones anteriores, para columna vertebral. En decbito ventral pero con la articulacin central de la mesa se flexiona 90 y se hace coincidir con la cadera Para cirugas proctolgicas

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TRATAMIENTO EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Teraputica hidroelctrica Agua Solvente universal Preoperatorio Qx urgencia Transoperatorio Posoperatorio Prevenir Diagnosticar Atender Normal Complicada

p. Osmtica Equilibrio Ac/base Regulacin de funciones orgnicas

Distribucin de agua y electrolitos en el organismo humano Agua Naturaleza Organismos vivos Digestin Respiracin Circulacin Excrecin temperatura Acuticos Terrestres Intercambio de materiales nutritivos y de excrecin

Ser humano

Eliminacin

Orina Respiracin Transpiracin Heces

Ambiente seco Calor Ejercicio

Exgeno Endgena

Lquidos absorbidos en ID y plasma por diferencia del gradiente osmtico Combustin de alimentos por medio de la oxidacin 100calorias de: lpidos, Carbohidratos o Protenas

14ml de agua

Consumo total de agua (Individuo de 70 Kg.) 1500ml de lquidos ingeridos 1000ml producto de la oxidacin

Perdida total de agua (individuo de 70 Kg.) 15000ml en orina 250ml en heces 750ml perdidas insensibles Sudor 75% Pulmones 25%

2500ml

2500ml

ACT

Sexo: mujeres (-) % Constitucin Peso: (+) = (-)% 25-30% Edad Recin nacido; 75-80% Nio: 75% Adulto: 47-52%

Aumenta en: Taquipnea Fiebre Ambiente caliente y seco Quemaduras Diabetes mellitus Diarreas Ciruga Vomito Aspiracin gstrica Fstulas entericas Diaforesis Traumatismos Choque Diurticos Insuficiencia suprarrenal Diabetes inspida

LEC; 20% PC. 60% del peso corporal LIC; 40% PC.

LIV: 5% , iones molculas orgnicas e inorgnicas LI:15% , depende de los cambios de presin intravascular as como de la osmtica y onctica Permeabilidad vascular y linftica

37

Solutos de los lquidos orgnicos LEC +[Na y Cl] LIV +[prot] Bomba ATPasa LIC +[K, Fosfatos] LI -[prot]

Presin coloidosmotica u oncotica

Intercambio de agua entre los compartimientos Intercambio Agua Electrolitos Nutrimentos Desechos Homeostasis

Membranas

Intercambio entre el liquido intracelular y extracelular EIC Osmosis EEC

[solutos]

Presin osmtica Agua

[solutos] 300mosm/L isosmolar

+ P. Osmtica OSMOLARIDAD DEL PLASMA

(Na + K) x2 + glucosa + urea 18 6

Intercambio entre los espacios intravascular e intersticial LIV capilares + intercambio Agua y solutos + protenas LI

p. Oncotica Se opone a la presin hidrosttica

38

Coloidales

Soluciones

Peso molecular elevado Son expansores del plasma el tamao de sus molculas impide su filtracin por los capilares Retenidos mayor tiempo en la circulacin Aumentan presin oncotica del plasma Se utilizan en choque hipovolemico o en fuga del espacio vascular al intersticial Dextran 40, Haemaccel y albmina humana Agua + dextrosa (glucosa), electrolitos o sustancias de bajo peso molecular Es solo para administrar agua y electrolitos Soluciones glucosadas, solucin salina isotnica (fisiolgica), solucin mixta la de Hartmann, as como el manitol.

Cristaloides

Hormona antidiurtica Balance de lquidos Egresos Perdidas habituales Patolgicas VO VIV Diuresis Orina, es el vehculo para excretar soluto 500-1200mosm/L 40-50ml/h Respiracin Transpiracin 0.5ml/Kg./h en reposo 750-1000ml en 24 h Oxidacin; 500-1000 Digestin 250ml/dia: evacuacin intestinal + Diarrea fstulas intestinales, aspiracin gstrica

Perdidas insensibles

Ingresos

De volumen: restitucin de volumen cuya composicin electroltica se amas cercana a la plasmtica Hiponatremia: niveles de Na descienden de 135meq/L A causa de perdida de lquidos GI. Se remplazan con lquidos carentes de Na Afeccin del SNC, falta de concentracin, anorexia, nausea y vom ito Hipernatremia , niveles sricos de sodio son + a 145meq/L. Solu ciones glucosadas isotnicas lentamente De la [ ] (Na osmolaridad del LEC) Hipopotasemia, niveles de 3.5meq/L. Por perdidas GI o diurticos Defectos de la contraccin muscular, debilidad y parlisis muscu lar a nivel GI, trastornos de repolarizacion . Dilucin de 60meq en 500ml de sol. Glucosada y administrar 20meq/h bajo control ECG Hiperpotacemia: en IR o estados catablicos graves, el DX es solo con ECG donde se observan ondas T acuminadas de ramas asimtricas y en estado avanzado desaparicin de onda p Tratamiento a base de diurticos (furosemida, gluconato de calcio), soluciones glucosadas con insulina, en estados graves dilisis peritoneal o hemodilisis

TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Acidosis metablica: retencin de cidos fijos o perdida de bicarbonato base, por diabetes mellitus descontrolada, hiperazoemia, acumulacin de Ac lctico, inanicin, trastornos de riego tisular , diarrea fstulas de ID. Compensacin pulmonar por aum ento de frecuencia y profundidad de la respiracin, y renal por la retencin de bicarbonato, se excretan sales cidas aumento en la formacin de amoniaco. Alcalosis metablica: perdida de cidos fijos, ganancia de bicar bonato base , agotamiento de potasio, vomito aspiracin gstrica continua, obstruccin pilorica administracin excesiva de bicarbonato, empleo excesivo de diurticos. Compensacin pulmon ar , disminuye la frecuencia y profundidad de la respiracin, en rin excrecin de bicarbonato y secrecin de sales cidas , formacin de amoniaco. Acidosis respiratoria; retencin de CO2 por ventilacin alveolar disminuida , por depresin del centro respiratorio por frmacos, lesiones del SNC, enfermedades pulmonares que disminuyen la zona de intercambio alveolar como la neumona o la ventilacin con enfisema. Compensacin renal por retencin de bicarbonato se excretan sales cidas y aumenta la formacin de amoniaco. Alcalosis respiratoria: perdida excesiva de CO2 por disociacin de cido carbnico consecutivo al aumento de la ventilacin alveolar. Por hiperventilacin de origen emocional, dolor intenso, descontrol de la ventilacin mecnica, de un paciente, encefalit is. Compensacin renal a aumentando la excrecin de bicarbonato , retencin de sales cidas disminucin de la formacin de amoniaco.

De la composicin Cambios en el pH

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POSOPERATORIO Periodo que sigue a la intervencin quirrgica y durante el cual se continan, de manera decreciente los controles y cuidados instalados durante la misma hasta la rehabilitacin del enfermo
Las primeras 72 horas, lapso en el que Inmediato deben de estabilizarse los reflejos y respuestas homeostticas totalmente POSOPERATORIO (Limites) Del tercero al trigsimo da, periodo Mediato suficiente para dar de alta definitiva al enfermo de la consulta quirrgica

Cuando la evolucin del enfermo es hacia la rehabilitacin y no existe ningn Estable proceso patolgico intercurrente o agregado que lo perturbe POSOPERATORIO (Tipos) Cuando surge un o varias complicaciones agregadas que interfieren en la evolucin Patolgico del enfermo hacia mejora, e incluso, ponen en peligro la funcin de algn rgano, aparato, sistema o la vida misma

Cuidados y controles cuya frecuencia e intensidad es directamente proporcional al tipo de intervencin realizada y a las condiciones clnicas en que se encuentre el paciente Se debe de trasladar a todo enfermo que sale de la sala de operaciones a la sala de recuperacin Cuidados en el aqu el anestesilogo continua como responsable directo de el y los controles de bajo o de alto postoperatorio riesgo que se establecieron en quirfano deben mantenerse y solo en la medida que el enfermo estable o normal establezca sus reflejos y repuestas homeostticas se irn reduciendo paulatinamente. Cuando se considera 2que el control intensivo del enfermo por sus condiciones clnicas debe prolongarse, ser trasladado de forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos.

Varia en la funcin del tipo de procedimiento quirrgico Debe de tenerse presente de manera general los incisos de anotados empezando por vigilancia postoperatorio, medicamentos y medidas generales La vigilancia del paciente era tan intensa como el procedimiento quirrgico, y el estado postoperatorio Se debe de seguir controlando los signos vitales (FC, TA, FR, T emp.), y en su caso presin venosa cada 30 minutos hasta la estabilizacin , luego cada 2 a 4 horas La posicin (inglesa o de Sims, Fowler, decbito dorsal o Trendelenburg) del enfermo debe de permitir la adecuada ventilacin y de requerirlo el uso de cnulas bucofarngeas (Guedel), o nasofaringeas. Es frecuente que en el postoperatorio inmediato de un proceso co n anestesia general se necesite administrar oxigeno por catter nasal o mascarilla para aumentar la presin parcial en el aire alveolar y favorecer la hematosis, acompaado de maniobras que garanticen la permeabilidad de las vas respirator ias, como uso de posicin adecuada, cnulas y aspiraciones, tan frecuentes como sea necesario. Se debe de aclarar la disposicin de la va oral y si la indicacin es ayuno o algn tipo de dieta 8calorias) Cuidado de sondas y canalizaciones adems de las condiciones en las que se encuentran durante el posopoeratorio. Controlo de lquidos, ingresos egresos = balalce, cada 8 horas (enfermeras) Estudios requeridos como histolgicos, biometra hematica, gabin ete, etc. El tipo de venoclisis y el tipo de solucin que se esta transfun diendo, as como la cantidad y el tiempo de administracin. Los tipos de analgsicos, antibiticos; dosis y va de administr acin as como la aclaracin de alguna alergia a algn frmaco, antisptico, alimento, ropa o algn otro. Estado nutricional del paciente En caso de pacientes con enfermedades recurrentes o crnicas deb e de anotarse la patologa y los medicamentos de control.

Expediente clnico postoperatorio

40

1.

2.

Hoja quirrgica a) Diagnostico pre y transoperatorio b) Operacin realizada c) Complicaciones transoperatorias d) Tcnica quirrgica realizada e) Pronostico para la funcin y para la vida f) Equipo quirrgico participante Indicaciones medicas postoperatorias, Vigilancia postoperatoria a) Horarios para la toma de signos vitales b) Controles respiratorios y administracin de oxigeno c) Cuidados de sondas, catteres y canalizaciones d) Control de lquidos e) Estudios auxiliares a efectuar Histolgicos Laboratorio Gabinete f) Teraputica: Lquidos a administrar Cristaloides Coloides Sangre o paquete globular Cantidad Va Velocidad de administracin Analgsicos a administrar Tipo Dosis Horario Va de administracin Antibiticos (si existe indicacin precisa) Tipo Dosis Horario Va de administracin Otros medicamentos (insulina, heparina, vitaminas, digital, etc.) Cuidados generales de enfermera Ayuno o dieta (oral o parenteral) Aseo Bao Posicin del paciente Vendajes Deambulacin

Expediente clnico postoperatorio

g)

h)

i) j)

Complicaciones inmediatas del postoperatorio

Disfuncin hemodinmica (estado de choque) Disfuncin respiratoria Hipoxia tisular

Dficit de los procesos me6tabolicos de tipo aerobio Acidosis (pH= 6.9 muerte cerebral) >cido lctico

41

1.

Fiebre 1. 2. 3.

Atelectasia Reacciones transfucionales Antibitico terapia prolongada

2.

4. Infeccin 5. Tromboflebitis 6. Embolia pulmonar 7. Deshidratacin Taquicardia 1. Ansiedad 2. Hipovolemia 3. Hipoxemia 4. 5. 6. Taquipnea 1. 2. 3. 4. Dolor Arritmias cardiacas Sepsis disnea Ansiedad Atelectasia Neumona Edema pulmonar

3.

4.

Complicaciones en el postoperatorio mediato

5. Embolia pulmonar 6. SIRPA Hipotensin arterial 1. Estados de choque 2. Hipovolemia 3. Insuficiencia cardiaca 4. Sepsis 5. Anafilaxis Oliguria 1. 2. 3. Ictericia 1. 2. 3. 4. 5. Distensin 1. 2. 3. 4. 5. Hipovolemia Insuficiencia renal Obstruccin de las vas urinarias Hemlisis Hepatitis Sepsis Obstruccin biliar Reaccin transfucional abdominal Dilatacin gstrica Obstruccin intestinal leo paraltico Estreimiento Retencin aguda de orina

5.

6.

7.

8.

9.

6. Hipopotasemia Dolor en la herida 1. Infeccin 2. Dehiscencia 3. Isquemia 4. Seromas 5. Hematomas Alteracin mental 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipoxia Sepsis Farmacoterapia Deprivacion del alcohol Accidente vascular cerebral Trastornos hidroelectroliticos Psicosis

42

Respuesta biolgica al traumatismo A diferentes tipos de agresiones, y a travs de estmulos neuroendocrinos, el organismo reacciona con la sntesis y liberacin de sustancias, las cuales tienen como meta inicial la liberacin d3e sustancias, las cuales tienen como meta inicial la obtencin de sustrato energtico en forma de glucosa por medio de la glucogenolisis y gluconeogenesis y el mantenimiento de un volumen circulante adecuado que favorezca un riego tisular satisfactorio. La ciruga de be de considerarse propiamente un traumatismo para el organismo en que se lleva a cabo La intensidad de la respuesta depende del tipo de estimulo que la inicio, el numero de los mismos, su intensidad, su duracin, la repuesta intrnseca del husped, presencia de patologa concomitante y de la administracin de diferentes agentes farmacolgicos. Dicha respuesta s beneficiosa para el organismo cuando los factores que la desencadenan no prolongan excesivamente los cambios endocrinos y metablicos que se presentan, por que cuando los factores estimulantes son demasiado intensos o se prolonga su presencia, como seria el caso de una infeccin postoperatoria, la respuesta es de tal intensidad que puede resultar nociva para el organismo. As mismo es importante entender que aunado a la liberacin de diferentes hormonas, tambin existe la liberacin de citosina, mediadores de las clulas endoteliales y mediadores intracelulares que producen en el organismo un estado de inflamacin sistmica.
Receptor perifrico y centrales Seal aferente SNC Integracin Seal eferente Liberacin de Proveer sustrato energtico sustancias Volumen circulante adecuado Hemorragia Deshidratacin Hipovolemia Inmovilizacin Fiebre Dolor Herida tisular Choque Cambios en el pH Trauma emocional Desnutricin Traumatismos del SNC Infeccin Anestsicos Hipoxia Hipoglucemia Hipotermia Envenenamiento

Homeostasis

Factores que estimulan el reflejo neuroendocrino

Alteracin en el volumen circulante efectivo Alteracin en la concentracin de oxigeno Alteracin en las concentraciones de dixido de carbono Cambios en la concentracin de hidrogeniones Presentacin de dolor Estmulos emocionales alterados Necesidad de sustrato energtico Cambios en la temperatura corporal

Alteraciones en el volumen efectivo

Barorreceptores

Aorta Alta presin Art. Cartidas Art. Renales Aparato yuxtaglomerular Baja presin

< en el volumen circulante Cambios de presin Aurcula Anestsicos locales Lesiones neurales

Estmulos emocionales

Sistema limbico

Liberacin de: ACTH Cortisol Endorfinas Catecolamina Aldosterona

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Sustrato energtico

ACTH Cortisol Glucosa Hormona del crecimiento Endorfinas beta Catecolaminas Glucagon

Gluconeogenesis

Alanina Arginina cido aspartico Asparagina Cistina cido glutmico Glicina Histidina Hidroxiprolina Metionina Prolina Serina Treonina valina

< de estos aminocidos trastorna la disponibilidad de sustrato energtico

Cambios en la temperatura corporal

Hipotlamo Ncleo preoptico

ACTH Cortisol Hormona del crecimiento Aldosterona Tiroxina Catecolaminas

Intensidad Herida Magnitud Tipo

Citosina; TNF ILinf.- gamma

Mecanismos de inflamacin y defensa

Mediadores intracelulares Lecho vascular

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Hormona
Liberadora de corticotropina ACTH

REFLEJO NEUROENDOCRINO Sntesis Liberacin

n. paraventriculares del hipotlamo c. cromofobas de la hipfisis (almacenamiento) + por vas neurogenas + por la hormona liberadora de corticotropina

Acciones
+ liberacin de ACTH + liberacin de cortisol

Cortisol

+ gluconeogenesis por medio de proteolisis y liberacin de aminocidos + lipogenesis por lo tanto > los niveles plasmticos de cidos grasos y glicerol (-) la respuesta inmunitaria e inflamatoria (condiciona desmarginacion de los leucocitos, suprime sntesis de citosina, cininas, proteasas y endorfinas provenientes de los leu.

Hormona liberadora de tirotropina (TRH) TSH

(-) la fosfolipasa A2 por lo tanto limita la produccin de prostaglandinas y leucotrienos Suprime la proliferacin de lin. Y formacin de anticuerpos

Hipotlamo

- T4

+ liberacin de TSH

Hipfisis anterior (almacena)

T3 ( triyodotironina) y T4 (tiroxina)

Glndula tiroides

+ por estrgenos - por T3, corticoides, hormona del crecimiento y somatostatina + TSH

+liberacin de T3 ( triyodotironina) y T4 (tiroxina)

Incrementan el consumote oxigeno, la produccin de calor y la actividad del SNS En exceso gluconeogenesis, proteolisis, produccin de grupo cetonicos condicionan; liplisis y

Hormona liberadora de la Hormona del crecimiento (GHRH) hormona del crecimiento (GH)

+ liberacin de GH

Clulas acidofilas de la hipfisis anterior (almacena)

hormona liberadora de gonadotropinas GnRH FSH y LH

Hipotlamo

+ por GH-RH, adrenergicos alfa, ADH, ACTH, glucagon, testosterona y estrgenos - por la somatostatina, adrenergicos beta, cortisol, hiperglucemia y elevacin serica de cidos grasos Hipotlamo

directa e indirectamente libera somatomedinas es anablica + sntesis e protenas y favorece utilizacin de grasas como sustrato energtico a travs de liplisis

liberacin de FSH y LH

Hipfisis anterior

- por estrgenos, progesterona, andrgenos y prolactina, tambin en respuesta biolgica al traumatismo, las concentraciones plasmticas de

45

Prolactina

Hipfisis

estrgenos y andrgenos Su concentracin plasmtica Se eleva en postoperatorio

nitrgeno

liplisis y promueve la retencin de

Endorfinas

Vasopresina (ADH)

n. supraopticos y paraventriculares del hipotlamo

Catecolamina

Noradrenalina en posganglionares simpticas Adrenalina en g. suprarrenal Capa glomerular de la corteza suprarrenal

+ cambios de osmolridad plasmtica, dolor e hipovolemia - agentes adrenergicos alfa y pptido natri urticos auriculares Se elevan durante la respuesta el traumatismo y median la respuesta del sistema simptico + ACTH(despus de un traumatismo), angiotensina II y hiperpotasemia

Mltiples receptores Aparato cardiovascular Hiperglucemia Suprime al aparato inmunitario

Resorcin de agua en tubulo contorneado distal y colector, tambin produce vasoconstriccin perifrica y en el lecho esplacnico

Adrenalina; glucogenolisis, gluconeogenesis, liplisis y cetogenesis, incrementa la secrecin de tiroxina y triyodotironina, renina y hormona paratifoidea

- la secrecin de aldosterona

aldosterona

resorcin de sodio y cloro en el tubulo contorneado proximal resorcin de sodio y excrecin de de potasio en tubulo contorneado distal y tubulo colector

reninaangiotensina angiotensina II

Pulmn

Despus de un traumatismo la regulacin circadiana de este eje se pierde y se observa la elevacin en los niveles circundantes de renina + la glucemia (-) situaciones de estrs por el SNS, adrenalina, glucagon, somatostatina, hormonas gastrointestinales y endorfinas beta Cortisol, estrgenos y progesterona; impiden la accin de la insulina en tejidos perifricos + hipoglucemia, ejercicio y cambios en los niveles de aminocidos en plasma

aparato cardiovascular

equilibrio hidroelctrico, modulacin hormonal y metabolismo vasoconstriccin, taquicardia, ionotropico +, incrementa permeabilidad vascular, + secrecin de aldosterona y vasopresina

insulina

Clulas beta pancreticas

+ gluconeogenesis y glcogenolisis

anablica por excelencia , almacenamiento de carbohidratos, lpidos y protenas a travs de acciones en hgado, tejido adiposo y msculo esqueltico

en situaciones de estrs (traumatismo) hay un comportamiento bifsico

glucagon

Clulas alfa pancreticas (almacn)

glucogenolisis y gluconeogenesis, cetogenesis y liplisis

somatostatin

Clulas delta pancreticas, neuronas y otras Degradacin de cininogenos por medio de la proteasa calicreina Hipoxia e isquemia

- secrecin de otras hormonas como; gastrointestinales, TSH, renina, insulina y glucagon potente vasodilatador incrementa permeabilidad vascular produce edema induce dolor bronco constriccin hipoglucemia incrementa la retencin de

bradicinina

46

nitrgeno

agua

vaso dilatacin renal reduce flujo sanguneo renal incrementa la formacin de renina incrementa la retensin de sodio y vasoconstriccin bronco constriccin incremento de la agregacin

serotonina

Neurotransmisor derivado del triptofano

+ traumatismo

plaquetaria

miocardio

taquicardia y contractilidad del en receptores de membrana

histamina

celular

miocardio

H1 bronco constriccin Incrementa motilidad intestinal Incrementa contractibilidad del Frec.

Oxido ntrico A partir de la Larginina en clulas endoteliales, neutrofilos, macrfagos, clulas renales y de Kupffer Pptido de 21 aminocidos SNC, aurculas + factor endotelial relajante

H2 secrecin gstrica, Cardiaca ,y funcin inmunolgica

H1 y 2 vaso dilatacin y aumento de la permeabilidad capilar

Vaso dilatacin

Endotelinas

Pptidos natriureeticos auriculares Protenas de la fase aguda de choque Radicales libres del oxigeno

+ traumatismo, IL-1, TNF y endotoxinas Cambos en distensin cardiaca Hipoxia, traumatismo y hemorragia

Potente vasoconstriccin

Inhibidores de la liberacin de aldosterona Mecanismos protectores de las venulas durante las agresiones , favorecen estabilidad de la membrana celular y en el transporte transmembranal

Oxidasa de xantina y de los neutrofilos y clulas de Kupffer

Bacterias endotoxinas y quemaduras

Dao tisular por lipoperoxidacion, consiste en aumento en la permeabilidad de la membrana hasta su lisis celular Destruyen agentes contaminantes presentes como bacterias En liberacin excesiva causan dao en el organismo

Eicosanoides

Productos de cido araquidonico

Ciclooxigenasa; prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos Lipooxigenasa; leucotrienos

Incrementan plaquetaria, adhesividad polimorfo nucleares

agregacin activacin de

Factor agregacin plaquetaria

de

Fosfolipido con potente actividad vaso activa, protrombotica y pro inflamatoria Induce formacin de radicales libres de oxigeno y liberacin de enzimas proteoliticas, interleucinas y TNF de los leucocitos
Macrfagos y linfocitos, clulas endoteliales, queratinocitos y clulas parenquimatosas

Citocinas

Efecto directo y Pueden activar y potenciar la liberacin y accin de otros mediadores inflamatorios

Factor de necrosis tumoral o

Receptores en clulas del sistema retculo endotelial

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caquectina

Activa clulas endoteliales, incrementa la actividad pro coagulante, favorece adhesividad de leucocitos, estimula la liberacin de IL- 1, 8 e incrementa la produccin de radicales libres de oxigeno por los neutrofilos; as tambin, promueve la liberacin de leucotrienos, favorece la fagocitosis y produccin de la fosfolipasa A2 y estimula la liberacin de oxido ntrico

Interleucinas

IL- 1fiebre, anorexia, aumenta el consumo de oxigeno, acta en conjunto con el FNT IL-2 estimula la respuesta leucocitaria y proliferacin de linfocitos T IL- 6 estimula el hgado sntesis de protenas de la fase aguda de choque , as como liberacin de ACTH

Lpidos; fuente primaria de energa despus de la lesin

Fase inicial

Metabolismo durante la respuesta biolgica al traumatismo

Fase tarda

Primeras horas Reduccin del gasto de energa Hiperglucemia Restauracin del volumen circulante efectivo Elevacin de cidos grasos y Riego tisular glicerol en el plasma Catabolismo Aumento del gasto de energa Etapa Balance nitrogenado negativo; degradacin de protena temprana Hiperglucemia; gluconeogenesis y glucogenolisis Das o semanas Perdida d peso Etapa tarda Acumulacin de protenas y grasa Balance nitrogenado positivo Anablica

ACTH Cortisol Catecolaminas Glucagon GH SNS Niveles bajos de insulina

Elevacin de; Catabolismo Alanina Hiperglucemia Gluconeogenesis Despus del Cistina Proteolisis traumatismo Taurina Balance nitrogenado Automticos negativo Glutamina para los enterocitos, linfocitos y fibroblastos Aumento en la produccin de calor corporal Perdida de masa corporal Funcin renal, pulmonar y circulatoria no conservada; alcalosis metablica Retencin de agua Funcin renal pulmonar y circulatoria deteriorada:; acidosis metablica Retencin de sodio Retencin de cloro Excrecin de potasio

48

APOYO NUTRICO AL PACIENTE QUIRURGICO

El Dr. Dudrick en la dcadas de los setenta se refiere al apoyo nutricio o nutricional en pacientes quirrgicos o mdicos. Demostr los beneficios de la tcnica parenteral. Para el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, es indispensable la ingesta de un conjunto adecuado de nutrimentos, tanto en calidad como en cantidad. En la actualidad esta claro que u estado de desnutricin aguda o crnica produce una serie de alteraciones en el funcionamiento y desarrollo del organismo, lo cual condiciona alteraciones en los procesos de regeneracin, cicatrizacin, deterioro de los mecanismos inmunolgicos y en consecuencia una mayor propensin a procesos infecciosos, datos de carencias vitamnicas, entre otros. Folin y Dennis, a principios de siglo administraron hidrolizados de protenas en enema, y demostraron que cierta cantidad de peptonas podan absorberse por esta va. Christopher Wren, creo la jeringa hipodrmica; por el que administraron por va endovenosa diferentes soluciones de valor nutritivo real o imaginaria y de utilidad muy dudosa. A principios de siglo se empleo la administracin de soluciones glucosadas por va endovenosa. En 1909 y 1912 Arbderhalden publicacin del primer caso se administro por va transrectal una solucin de hidrolizado de protena, con lo cual obtuvieron un balance nitrogenado positivo. Henrquez y Andersen, en 1913 nutrieron una cabra al inyectarle casena hidrolizada por va endovenosa. Dudrick en 1966 nutricio a cachorros con soluciones hipertnicas de dextrosa e hidrolizados de fibrina por catteres intravenosos centrales. A partir de esta experiencia lo administra en humanos.

Apoyo Nutricional

Parenteral o Endovenosa

Enteral

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Requiere de ser aplicada por personal con alta capacitacin

Historia clnica nutricional completa Investigacin de estados carenciales vitamnicos Hbitos dietticas Peso corporal actual Cambios en el peso corporal Registro de medidas antropomtricas

Valoracin del estado nutricional del paciente Parenteral o Endovenosa

Peso corporal ideal Peso corporal habitual % de peso corporal ideal % de peso corporal habitual % de cambio de peso talla

Medidas de reserva calorica esttica Valores de reserva proteica esttica Determinaciones de laboratorio

Pliegue cutneo del trceps Pliegue cutneo subescapular Suma de pliegues cutneos circunferencia muscular del brazo

Albmina Transferrina serica Cuenta total de linfocitos Pruebas cutneas con antigenos conocidos la aplicacin de

Valoracin de la funcin inmunitaria del paciente.

Canceres de; Faringe Esfago Estomago Intestino delgado Sx de intestino corto

Padecimientos que impiden la dieta por va oral

Sx de mala absorcin Enf, inflamatoria intestinal Fstulas; Esofgicas Gstricas Entero cutneas Megacolon toxico

Indicaciones energtico elevado

Padecimientos con gasto

Diversos

Anorexia nervosa Ttanos Hipermesis gravidica Fstula linftica Pre y postoperatorio Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca

Respuesta metablica al traumatismo Pancreatitis Quemaduras graves sepsis

Gasto energtico basal (GEB) Ecuacin de Harris-Benedict

Varon: 66.47 + (13.75 x peso) + (5x talla) (6.76 x edad) Mujer; 655.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x talla) (4.68 x edad) Lactantes; 22.1 + (31.05 x peso) + (1.16 x talla) peso en Kg., altura en cm., edad en aos.
Factores de actividad y enfermedad 1.2 1.3 1.2 1.2 1.3 1.3 a 1.6 1.3 a 1.6 1.2 a 2

Caloras

Paciente encamado + 5 a 10 % del valor obtenido para obtener el gasto Paciente deambulando metablico en reposo Posoperatorio Y el valor se va a ajustar con los factores de actividad y Cncer enfermedad La fuente calrica se va a administrar a expensas de grasas y Fracturas mayores Traumatismos mltiples carbohidratos Sepsis 150 Kcal. x g de nitrgeno 100 a 150 g de glucosa al da Quemaduras

Nitrgeno Requerimientos nutricionales

20% esenciales 175mg de nitrgeno por Kg. de peso/ da 1g de nitrgeno = 6.4g de protena Balance + en pacientes hospitalizados no complicados

Agua

1 ml / Kcal. Pacientes mas graves (fstulas entero cutneas, sepsis, etc.) = 30 a 50ml / Kg. / da Liposolubles Hidrosolubles

Vitaminas

Cofactores

Condicionados a perdidas (fstulas entero cutneas, vomito, diarrea, otras) Hierro Zinc Selenio Cobre Aluminio Oligoelementos Nquel Vanadio Esenciales Cromo Estao Manganeso Fluor Cobalto yodo Una unidad de lpidos parenterales a la semana cidos grasos esenciales Aplicacin tpica de aceite de girasol en los muslos

Electrolitos

Electrolitos Sodio Potasio Cloro Fsforo Magnesio Calcio

Meq 50- 120 40 120 50 120 20 60 25 10 - 15

50

Mtodos de preparacin y administracin

En condiciones de asepsia (cubre bocas, bata y gorro) En el interior de una campana de flujo laminar Frascos sellados Primer da; 50 % de las caloras a base de carbohidratos para evitar una hiperglucemia Segundo da; 75 de las caloras Tercer da; 100% de las caloras a base de carbohidratos En caso de hiperglucemia, administrar insulina o incrementar aporte de grasas y reducir la de carbohidratos

Hipertnicas Vena de gran flujo (cava superior o inferior) Puncin en venas perifricas (ceflica, baslica, yugulares interna y externa o en la subclavia) Vas de administracin Insercin del catter por venopuncion Tcnica asptica Control radiolgico para corroborar la localizacin
Evaluacin permanente; estudio clnico diario del paciente Glucemia diaria, conocer la tolerancia a los carbohidratos Biometra hematica Qumica sangunea Electrolitos sericos Fsforo Calcio Magnesio Pruebas de funcionamiento heptico Gases arteriales Pruebas de coagulacin Examen general de orina Osmolaridad serica Protenas totales

Vigilancia del paciente

Cada 48 horas durante la 1 semana 1 ves a la semana si no hay ninguna alteracin Lpidos sericos una ves a al semana

Agua Sodio

Sobre hidratacin; empleo de mltiples medicamentos (antibiticos, bloqueadores H2) Deshidratacin (vomito, diarrea fstulas entero cutneas y quemaduras) Hipernatremia; secundaria a estados de deshidratacin, refleja hiperosmolaridad intracelular en condiciones de deshidratacin intracelular (altas dosis de antibiticos en forma de sales de sodio) Hiponatremia; sobre hidratacin Se elevan sus requerimientos en la alimentacin parenteral, cuando la ingesta calrico es a base de carbohidratos. perdida excesiva de este electrolito como; diarrea, fstulas entero cutneas, diurticos. Hipofosfatemia; mas frecuentes, en balance nitrogenado positivo Deficiencia; desnutridos, trastornos gastrointestinales y alcoholismo Hipermagnesemia; funcin renal inadecuada

Potasio Administracin adicional de K; retencin de nitrgeno administracin de insulina y glucosa, trastornos en los que hay

Complicaciones

Fsforo Magnesio Calcio Cloro

Hipocalcemia; en etapas tempranas como pancreatitis aguda, administracin de sales de fsforo y transfusiones de sangre administrada durante un periodo largo de tiempo Hipercloremia; empleo de soluciones de alimentacin endovenosa en las cuales los aminocidos estn en formas de sales de cloro Hipocloremia; perdidas excesivas de este elemento (aspiracin gstrica y vomito) Coma hiperosmolar no cetosico Hiperlipidemias Hiperamonemia Infiltracin de grasa en el hgado Colestasis Neumotorax Hidrotrax Instalacin del catter Hemotrax Embolia area Manejo : infeccin

Glucosa Hipoglucemia reactiva Metablicas

Catter

51

Dietas enterales
Va digestiva Formulas dietticas por va oral Balance nitrogenado positivo

Dietas enterales

Winitz, Seedman y Graft (1965) administracin de dietas elementales Primera gastrostomia por Verneuil y fue afinada en 1891 por Witzel y Stamm en 1894 Primera yeyunostomia por Gould en 1885 un paciente con carcinoma gstrico Nutrimientos en cantidades; Fijas tiles, en longitud suficiente del intestino (para resorcin de azucares simples y aminocidos) Libre de residuo Bajo contenido en grasas En fstulas entero cutneas Sx de mala absorcin Por va oral o a travs de sondas en estomago, duodeno o yeyuno

Dietas elementales

Menor costo Manejo menos complejo Menos complicaciones VS endovenosa Casi las mismas indicaciones Se necesita que haya por lo menos 60 cm. de superficie de absorcin y un tubo digestivo permeable

Formulas dietticas enterales

Varan en: Densidad calrica Os molaridad Viscosidad Contenido de lactosa Fuente de protena Costo

Necesidades y va de administracin

1 sobre 80.4 g;

Carbohidratos predigeridos Grasas (aceite de cartamo prepurificado L aminoacidos equ. En base libre Dietas elementales (nutrimientos de forma simple Vitaminas y de fcil absorcin) Electrolitos Minerales 300 cal. Oligoelementos
1.71g de nitrgeno disponible Densidad calrico de 1cal./ mil. Volumen total de 300ml En dilucin de 250ml de agua 17.1g Nitrgeno disponible 115g de aminocidos 8.33g de grasas 617g de carbohidratos Vitaminas Minerales Electrolitos Perfil de aminocidos

10 sobres De 80.4 g;

Nutrimi4entos y energa requeridos diariamente por el adulto catablico promedio

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Sencilla; solo requiere de mezclador Preparacin instantnea Condicione s de asepsia Se puede capacitar para su administracin Agua estril a temperatura ambiental Se agrega el contenido de la dieta elemental Agitar vigorosamente durante un minuto hasta que desaparezcan los grumos Tapar para evitar contaminacin y no exponer a los rayos solares o de calor Mantener en refrigeracin Membretar los datos de la mezcla, del paciente, fecha y hora de preparacin No se debe de administrar despus de 48 horas Este tipo de dietas se inicia con un dilucin media (1ml/0.5cal.) Si el paciente tolera la solucin (no hay vomito, diarrea o clicos ) hacerlo a 3/4 Continuar hasta alcanzar la dilucin adecuada

Mtodo de preparacin

Irritacin nasofaringea Obstruccin de la luz de la sonda Mecnicas Erosin de la mucosa esofgica o gstrica Desplazamiento de a sonda Bronco aspiracin Distensin abdominal Gastrointestinales Vomito Diarrea Dolor clico abdominal Deshidratacin Intolerancia a la glucosa Coma hiperosmolar no cetosico Encefalopata heptica Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca

Complicaciones

Metablicas

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Cicatrizacin
Regeneracin
Restitucin del tejido lesionado la solucin de continuidad y puede llevar a cabo de dos diferentes maneras Es la restitucin anatmica y funcional del tejido, es decir, se lleva a cabo con tejido idntico al perdido y no solo cubre el defecto morfolgico, si no tambin subsana la funcin, que se reproduce ad integrum, como la realizaba el tejido anterior. Ej. Parnquima heptico, epidermis y mucosa intestinal.

Cicatrizacin para subsanar

Reparacin

Cubre todo el defecto anatmico pero con tejido de relleno, es decir conjuntivo , que no conserva la funcion anterior y , como su nombre lo indica, solo logra tapar el hueco.

Antecedentes: Hipcrates; cicatrizacin primaria. Edad Media: supuracin de las heridas

Liquido acuoso, pardo, mal oliente, propio de estados septicmicos mortales

y muchas veces

El material purulento, viscoso, relacionado con un proceso infeccioso localizado y encapsulado, como el absceso: era bien recibido por que con frecuencia se segua de drenaje y de la curacin del enfermo en un lapso mas o menos corto.

Cirujanos; cualquier medida que favoreciera la inflamacin y eritema localizado y despus del drenaje; la cicatrizacin secundaria, sugeran la aplicacin local de plastos y pomadas. Henry de Mondeville (de Salerno): lavado de heridas con vino caliente (antisepsia). Semmelweiss, Lister, Holmes , Halsted: tcnicas de asepsia y antisepsia, cicatrizacin rpida y de mejor manera. Ambrosio Pare; supresin de la supuracin como medida para el cierre de heridas. Siglo XX, inflamacin, cicatrizacin con factores biofsicos, bioqumicas, elementos de influencia locales y generales

Generalices Cicatrizacin Atencin cuidadosa de los tejidos durante la intervencin Qx. Estimulo optimo para la inflamacin (corte fri y ntido del bistur)
Manejo brusco

Dr. Dunphy: el dao al tejido causa mas Hemostasia deficiente complicaciones que las bacterias, ocasionado por; Utilizacin inadecuada del material de sutura Rpido Eficaz El apego a estas premisas nos lleva a que la cicatrizacin sea; Menos voluminoso Esttico Circunstancias no Qx: traumatismos. Tipo de cierre Intensidad Inflamacin Extensin Duracin Agente Mecanismo de produccin Volumen Magnitud del dao Efecto esttico Tipo Profundidad

Apego estricto a las reglas de asepsia y antisepsia

Ideal

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Cierre primario;

Aproximacin de los tejido o bordes de la herida de manera inicial Escasa produccin de colgena Engrapadoras, vendoletes o sutura. Cicatrizacin de primera intencin La aproximacin de los bordes se hace varios das de que se produjo la solucin de continuidad Heridas contaminadas Cicatrizacin por segunda intencin o por granulacin Retardamiento de proceso Diferir de sutura, cuidados de limpieza, (control de al contaminacin) Cicatrizacin por tercera intencin, histolgicamente se encuentran elementos de contraccin de herida y epitelizacion.

Tardo o diferido

Resulta la fuerza tensil similar a la del cierre primario Angiogenia; preservacin del aporte sanguneo y oxigenacin tisular Emigracin de leucocitos que destruyen y elimina bacterias - sutura

Cierre de heridas quirrgicas

Cierre secundario: espontneo

Cuando la sutura no se lleva acabo en ningn momento Crecimiento de tejido de granulacin (formacin del puente epitelial Cicatrizacin por segunda intencin Pared abdominal; proceso infeccioso La falta de cierre puede llevar a una herida crnica.

Contraccin de la herida: la heridas cierran de forma espontnea y con formacin de mnima cicatriz, es una forma de miorfilaxis o de remodelacin histica, es un vestigio filogentico. Ej. Pared abdominal, nuca, espalda y glteos, no se observa en piel cabelluda y cara anterior del cuello y es limitada a la pared torcica anterior y en las extremidades plvicas. Es el proceso por el cual ocurre el cierre espontneo de heridas cutneas de espesor total o la constriccin de rganos tubulares como el coldoco, la uretra o el esfago; esta forma de cicatrizacin puede afectarlos funcionalmente ya que su estenosis es un inminente peligro de graves consecuencias clnicas en estos enfermos. Epitelizacion: aporta cierto grado de resistencia a la cicatriz, su propsito es cubrir en forma hermtica la superficie de la herida, en el cierre primario, el puente epitelial es mnimo lo que no se presenta en las grandes heridas, cuyo defecto anatmico ha de cubrirse por un mecanismo mixto de contraccin y epitelizacion, de pende de varios factores (la hipotermia la frena, la hipertermia la acelera y la deficiencia proteica la inhibe). Este es el proceso por el cual migran queratinocitos, que adems se dividen (mitosis) para recubrir la perdida parcial de espesor en la piel y mucosas; heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de cicatrizacin con formacin de neodermis. La sangre y lquidos corporales contienen fibronectina y vitronectina que favorecen la migracin de clulas epiteliales,. Mas aun diversos factores de crecimiento estimulan la migracin y mitosis de queratinocitos. Fibroplastias o deposito de tejido conjuntivo: mecanismo por el cual se incorporan fibroblastos en el sitio de la lesin y producen una nueva matriz de tejido conjuntivo; este proceso es el que proporciona fuerza e integridad de los tejidos reparados.

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Respuesta vascular
(Exudativa, inflamatoria o retardante)

Sustrato:

Respuesta

Vasoconstriccin; dura unos minutos Vasodilatacion; con exudacin de plasma y protenas Aumento de la permeabilidad capilar y exudacin de clulas en la zona de herida Restringe la perdida de sangre Formacin de tapones hemostticos Activacin del sistema cinina-plasmina Hemosttica Aumento de la permeabilidad Plaquetas, adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local Formacin de fibrina, cascada de coagulacin 12 16 horas que la herida que se produjo Leuc PMN (grnulos con enzimas), Mf (fagocitosis), clulas redon das Lyn, Mf, Mo, C. cebadas (liberan polisacridos y enzimas, histamina, enzimas hidroliticas que int ervienen en la absorcin de los residuos y la resorcion de colgena) Las clulas inflamatorias regulan la reparacin del la matriz de l tejido conjuntivo. Das 5 a 20 Comprende los fenmenos de: Contraccin fibroplsatia Epitelizacion La resistencia de tensin de la herida de la piel, aponeurosis y pared abdominal alcanza el 30% del a resistencia original Deposito de tejido conjuntivo

Das 1 a 4 Retraso de la fibroplastia Notable inflamacin Se crea la base o el cimiento que dar paso a la cicatrizacin ideal Su duracin es directamente proporcional a la magnitud del dao Precedida de una respuesta exudativa, demolicin, resorcin y fibroplastia

Respuesta celular

Proliferativa Fases de la (del tejido conjuntivo o cicatrizacin

fibroblastica)

Resistencia en el tejido cicatrizal Mesenquima local (adventicia vascular) Fibroblasto Descrito por Schwann [colgena] y calidad Remodelacin de la herida Se transforma en colgena (glicina, prolina, elastina, hidroxilisina e hidroxiprolina) madura y desaparece como clula

Sntesis de colgena; Resistencia en el tejido cicatrizal Mucopolizacaridos; orientacin de las fibras, polimerizacin. Das 21 hasta varios meses, o mas de un ao Se debe de tomar en cuenta la gravedad de la herida si al cabo d e 100 das los tejidos cicatrzales no recuperan su tensin orig inal Disminuyen las clulas de la inflamacin aguda y crnica, el pe riodo de cicatrizacin histica, angiogenia y la fibroplastia se acaba aqu, se equilibra la sntesis y degradacin de la colgena Entre mas pequea sea la cicatriz, mas fuerte va a ser el tejido Se requieren aos para obtener un perfeccionamiento morfolgico en cuanto a la arquitectura de la colgena, y depende de la magn itud del dao, La colgena se organiza, los fibroblastos y los capilares se red ucen; participan colagenazas proteasas; esto va a influir en el tamao de la cicatriz, color, elasticidad y resistencia de tensin.

Remodelacin
(Resortiva o de diferenciacin)

Colgena Tipo 1; todos los tejidos conjuntivos, excepto en cartlago hialino y membranas bsales Tipo 2: en cartlago Tipo 3; tejido conjuntivo distensible como el de los vasos sangu neos y piel fetal Tipo 4, membranas bsales y en la capa basal de la piel Tipo 5; existe en casi todos los tejidos del organismo

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Citosina Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de crecimiento epidrmico (EGF) IL-1

Es producida: Pl, Mf, y clulas endoteliales Pl, saliva, leche y plasma MF y Lyn

Funcin Proliferacin de fibroblastos, quimotaxis y metabolismo de colgena Formacin de clulas epiteliales fibroblastos y tejidos de granulacin y

Proliferacin de fibroblastos y quimiotaxis de neutrofilos Factor de PL, Neu y Lyn Estimula angiogenia y otros factores de crecimiento, proliferacin de fibroblastos, transformacin del quimiotaxis y metabolismo colgeno. crecimiento Beta (TGF-B) Factor se Pl, Mf, y Quer Estimula la proliferacin de clulas epiteliales y fibroblastos, as como de tejido de transformacin del granulacin crecimiento alfa (TGF-A) Clulas Proliferacin de fibroblastos Factor de necrosis Mf, cebadas y Lyn tumoral (TNF) T Estimula deposito de tejido conjuntivo, la Factor de Cerebro, crecimiento de hipfisis y Mf contraccin de la herida y al angiogenia, as como la proliferacin de fibroblastos y fibroblastos (FGF) clulas epiteliales Estimulacin de la proliferacin de clulas Factor de Fibroblastos epiteliales crecimiento de queratinocitos (KGF) Estimula la sntesis de proteoglicanos Factor de Hgado, y sulfatados, colgena y fibroblastos. crecimiento de plasma fibroblastos insulina 1 (IGF-1) Anabolismo y estimula la IGF-1 Hormona de Hipfisis crecimiento humana (huGH) y Regula la proliferacin y sntesis de colgena. Interferones (IFN) Lyn fibroblastos

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Locales

Manejo brusco Hemostasia deficiente Utilizacin inadecuada del material de sutura Apego estricto a las reglas de asepsia y antisepsia Evitar espacios muertos para la acumulacin de suero o sangre Aporte de oxigeno tisular Drenaje de lquidos En postoperatorio; Evitar contaminacin de la herida Uso de apositos Higiene Apoyo nutricional; favorece la cicatrizacin. La deficiencia de vitamina C inhibe la reparacin (la fase exudativa es mas larga), inhibe la sntesis de colgena Deficiencia de cido ascrbico}; escorbuto,

Elementos que influyen en la cicatrizacin de las heridas

La cortisona inhibe la reparacin por presin de la respuesta inflamatoria y por la Generales reduccin de la procolagena, por lo tanto disminuye la sntesis de colgena por un mecanismo parecido ala de la deficiencia de la vitamina C La vitamina A revierte el efecto de la cortisona y ayuda en la contraccin de la herida Oxigeno; influye de manera positiva en la cicatrizacin Cobre y hierro participan en el metabolismo de la colgena

Cicatrizacin en el menor tiempo posible y conservar tanto la funcin como la esttica Tipo de traumatismo Los mtodo de atencin Magnitud Dao Agente causal Clasificacin desde el punto de vista bacteriolgico

1. Tratamiento de la herida traumtica Tratamiento general 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Verificar si el paciente esta inmunizado contra el ttanos; aplicar dosis de reforzamiento de toxoide o antitoxina Rasurado de zona circundante a la herida, con antisptico leve que no cause dao a los tejidos Aplicar anestesia de eleccin varia en funcin del traumatismo y su extensin ; local, regional, general; segn el caso clnico En caso de hemorragia activa efectuar hemostasia ( en un principio compresin luego; definitiva; ligadura, transfixin o reconstruccin de los vasos lesionaos) Desbridamiento de la herida retirando objetos extraos o tejidos necrosados o infectados, depende de el tipo y extensin de la herida, esta se puede realizar por etapas Irrigar la herida (en caso de infeccin; con solucin salina Cierre primario; cicatrizacin en primera intencin en linea de cabello Valorar la conveniencia de colocar algn tipo de drenaje blando o rgido con aspiracin para evitar la acumulacin de lquidos en espacios muertos Brindar apoyo nutricional necesario y medidas higinicas correspondientes; en caso de administracin de un frmaco elegir el mas adecuado y administrarlo en dosis y por lapsos completos.

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Cicatrizacin excesiva en forma de:

Cicatriz hipertrofica Cicatriz Queloide Estenosis esofgica Estenosis uretral Estenosis coledociana Adherencias intrabdominales Lesiones fibroticas

Cicatrizacin Patolgica

No rebasan los limites de Hipertrofica la herida tienden a ser regresivas con el transcurso del tiempo No remiten y rebasan los limites de las heridas

Prurito Ardor Dolor

Queloide

Faltan resmenes de: Procedimientos y equipos esenciales Suturas Equilibrio cido base

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